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Allergologie de l’enfant et de l’adolescent

Chez le même éditeur

Dans la collection Pedia


Cardiologie de l’enfant, par R. Henaine, S. Di Filippo et J.-B. Thambo, 2021, à paraître.
La drépanocytose de l’enfant et de l‘adolescent, par M.  de Montalembert, V.  Brousse, M.  Taylor
­Marchetti, S. Allali, 2020, 248 pages.
Néphrologie de l’enfant, par J. Bacchetta et O. Boyer, 2020, 512 pages.
Soins palliatifs du nouveau-né à l’adolescent, par S. Frache et M. Schell, 2019, 368 pages.
La bouche de l’enfant et de l’adolescent, par B. Thivichon-Prince et B. Alliot-Licht, 2019, 356 pages.
Diabétologie de l’enfant, par M. Nicolo et R. Coutant, 2019, 344 pages.
Hépatologie de l’enfant, par A. Lachaux et F. Lacaille, 2018, 288 pages.
Les enfants DYS, par P. Fourneret, D. Da Fonseca, 2018, 296 pages.
Cancérologie de l’enfant, par Y. Pérel et D. Plantaz, 2017, 448 pages.
Troubles des conduites alimentaires chez l’enfant et l’adolescent, par N. Peretti et A. Bargiacchi, 2017,
282 pages.
Pathologie orthopédique de l’enfant, par G. Penneçot et D. Mouliès, 2017, 324 pages.
ORL de l’enfant, par P. Fayoux et V. Couloignier, 2016, 384 pages.

Autres ouvrages
Urgences pédiatriques, 4e édition, par G. Chéron, 2018, 992 pages.
Alimentation de l’enfant de 0 à 3 ans, 3e édition, par P. Tounian, 2017, 224 pages.
Le développement de l’enfant. Du normal aux principaux troubles du développement, par A. de
Broca, 2017, 272 pages.
Réanimation et soins intensifs en néonatologie, coordonné par P.-H. Jarreau, 2016, 776 pages.
Infections néonatales. Bactériennes, mycosiques, parasitaires et virales, par Y.  Aujard, 2015,
272 pages.
Allergologie de l’enfant
et de l’adolescent
Jacques Brouard
Professeur des Universités, praticien hospitalier,
chef de service de pédiatrie médicale du CHU de Caen

Guillaume Lezmi
Maître de conférences des Universités , praticien hospitalier,
Hôpital Necker-Enfants Malades, Paris

Guillaume Pouessel
Praticien hospitalier, chef de service de pédiatrie, Hôpital Victor-Provo, Roubaix

Préfaces
Alain Didier
Jocelyne Just
Pierre Scheinmann
Elsevier Masson SAS, 65, rue Camille-Desmoulins, 92442 Issy-les-Moulineaux cedex, France

Allergologie de l’enfant et de l’adolescent, de Jacques Brouard, Guillaume Lezmi et Guillaume Pouessel.


© 2021 Elsevier Masson SAS
ISBN : 978-2-294-76475-2
e-ISBN : 978-2-294-77026-5
Tous droits réservés.

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Augustins, 75006 Paris. Tél. 01 44 07 47 70.
Table des matières
Liste des collaborateurs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XI
Préface 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XV
Préface 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XVII
Préface 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XIX
Liste des abréviations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XXI

Partie 1 Les fondamentaux en allergologie


Chapitre 1 Définitions utiles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Guillaume Lezmi et Claude Ponvert
Chapitre 2 Physiopathologie de l’hypersensibilité immédiate . . . . . . . . . . . 7
Nhân Pham Thi
Chapitre 3 Épidémiologie des maladies allergiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Guillaume Pouessel et Luciana Kase Tanno
Chapitre 4 Diagnostiquer une allergie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
4.1. Principes généraux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Guillaume Lezmi
4.2. Comment bien conduire l’entretien . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
Pierrick Cros et Lea Gaitan
4.3. La bonne pratique des tests cutanés : modalités,
interprétation et limites – prick tests . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
Tomas Moraly et Christine Delebarre-Sauvage
4.4. Tests épicutanés (patch tests) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
Tomas Moraly et Christine Delebarre-Sauvage
4.5. Intradermoréactions (IDR) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
Tomas Moraly et Christine Delebarre-Sauvage
4.6. Intérêt des outils biologiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
Eva Serrano, Moïse Michel, Anna Abecassis et Joana Vitte
4.7. Tests de provocation par voie orale pour les allergies
alimentaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
Antoine Deschildre

Partie 2 La diversité des maladies allergiques


Chapitre 5 Asthme allergique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
Stéphanie Lejeune, Antoine Deschildre, Caroline Thumerelle,
Jacques Brouard et Caroline Faucon
vi

Chapitre 6 Allergies alimentaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67


6.1. Allergie aux protéines de lait de vache : histoire naturelle,
modalités de réintroduction après une éviction. . . . . . . . . . 69
Étienne Bidat et Grégoire Benoist
6.2. Allergie à l’œuf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
Florence Lageix et Albanne Branellec
6.3. Allergie à l’arachide. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
Elena Bradatan
6.4. Allergie aux fruits à coque . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
Amandine Divaret-Chauveau
6.5. Rosacées et syndrome d’allergie pollens-aliments . . . . 89
Dominique Sabouraud-Leclerc
6.6. Allergie aux crustacés et aux poissons . . . . . . . . . . . . . . . 93
Carine Metz-Favre
6.7. Le Réseau d’Allergo-Vigilance® : banque de données
sur les anaphylaxies sévères . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
Pascale Beaumont, Dominique Sabouraud-Leclerc et Jean-Marie
Renaudin
6.8. Syndrome d’entérocolite induite par les protéines
alimentaires (SEIPA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
Sibylle Blanc
6.9. Œsophagite et pathologies à éosinophiles . . . . . . . . . . . 105
Amandine Divaret-Chauveau et Marjorie Bonneton
Chapitre 7 Rhinite et conjonctivite allergiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
Jean-Luc Fauquert et Jean-Louis Degraix
Chapitre 8 Dermatite atopique et eczéma de contact : quand faire
un bilan allergologique ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
8.1. Dermatite atopique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124
Nathalia Bellon
8.2. Eczéma par allergie de contact dans la dermatite
atopique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128
Annick Barbaud
Chapitre 9 Anaphylaxie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134
Guillaume Pouessel, Étienne Beaudouin et Luciana
Kase Tanno
Chapitre 10 Les nouvelles formes d’allergie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145
10.1. Allergie alimentaire et transplantation hépatique . . . 146
Tamazoust Guiddir et Ariane Nemni
10.2. Syndrome α-gal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
Fanny Morel-Codreanu et Lydie Guénard-Bilbault
10.3. Anaphylaxie induite par l’effort . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152
Étienne Beaudouin, Guillaume Pouessel et Sébastien Lefèvre
vii

Chapitre 11 Hypersensibilités et allergies médicamenteuses . . . . . . . . . . 157


11.1. Toxidermies sévères. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158
Guillaume Lezmi et Claude Ponvert
11.2. Réactions d’hypersensibilité aux antibiotiques
chez l’enfant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162
Guillaume Lezmi et Claude Ponvert
11.3. Réactions d’hypersensibilité aux antalgiques,
antipyrétiques et anti-inflammatoires non stéroïdiens
chez l’enfant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166
Guillaume Lezmi et Claude Ponvert
11.4. Réactions d’hypersensibilité aux vaccins
chez l’enfant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172
Guillaume Lezmi et Claude Ponvert
11.5. Réactions médicamenteuses : évaluer le risque
et savoir adresser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176
Guillaume Lezmi et Claude Ponvert
Chapitre 12 Allergie aux venins d’hyménoptères . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182
François Lavaud et Guy Dutau
Chapitre 13 Ces maladies qui peuvent ressembler à l’allergie . . . . . . . . . . 187
13.1. Syndrome d’activation mastocytaire (SAMA). . . . . . . 189
Christine Bodemer et Laura Polivka
13.2. Angio-œdèmes héréditaires et acquis . . . . . . . . . . . . . . 194
Sébastien Lefèvre et Étienne Beaudouin
13.3. Urticaire chronique de l’enfant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197
Olivier Carpentier
13.4. Syndrome de Lucie Frey . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201
Pierrick Cros
13.5. Intolérance aux FODMAP. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204
Patrice Serge Ganga-Zandzou
13.6. Aspergillose bronchopulmonaire allergique
et pneumopathies d’hypersensibilité . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207
Marie-Laure Dalphin et Alice Ladaurade

Partie 3 Prévention des maladies allergiques


Chapitre 14 Exposome, asthme et maladies allergiques . . . . . . . . . . . . . . . 217
Isabella Annesi-Maesano
Chapitre 15 Microbiote et allergies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224
Stéphane Hazebrouck
Chapitre 16 Histoire naturelle des maladies allergiques . . . . . . . . . . . . . . . 229
Flore Amat
viii

Chapitre 17 Comment prévenir la survenue des maladies


allergiques ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235
Dominique Sabouraud-Leclerc
Chapitre 18 Quelles recommandations sur la diversification
alimentaire ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242
Étienne Bidat et Grégoire Benoist

Partie 4 Vers une prise en charge globale et


personnalisée
Chapitre 19 Rôle de l’évaluation et la prise en charge diététique . . . . . . 251
Angélique Doc, Jean-Marc Rame et Émilie Capelli
Chapitre 20 Immunothérapie orale pour les allergies alimentaires . . . . 259
Stéphanie Wanin et Jocelyne Just
Chapitre 21 Immunothérapie dans l’allergie respiratoire . . . . . . . . . . . . . . 268
Laure Couderc
Chapitre 22 Biothérapies et nouveaux traitements de l’asthme . . . . . . . 274
Fina Agnès et Lisa Giovannini-Chami
Chapitre 23 Induction de tolérance aux médicaments . . . . . . . . . . . . . . . 283
Guillaume Lezmi et Claude Ponvert
Chapitre 24 Accueillir l’enfant avec une allergie alimentaire en
collectivité . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 288
Adjokè Clarisse Santos et Guillaume Pouessel
Chapitre 25 Éducation thérapeutique du patient . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297
Adjokè Clarisse Santos et Françoise Le Pabic
Chapitre 26 Omics . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 303
Karine Adel-Patient
Chapitre 27 Retentissement psychologique des allergies de l’enfant
et de l’adolescent. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309
Mathieu Zannotti
Index. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313
Table des compléments
en ligne
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Figures
Chapitre 7
e-Figure 7.2
Kératoconjonctivite vernale : macropapilles sur la conjonctive tarsale retournée.
e-Figure 7.3
Kératoconjonctivite vernale : grains (flèche rouge).

Chapitre 19
e-Figure 19.1
Exemple de la pâte à tartiner Ovomaltine®.
e-Figure 19.2
Exemple de la pâte à tartiner Banania®.
e-Figure 19.3
Emballage et tableau nutritionnel des Barquettes Lulu® Fraise.
e-Figure 19.4
Liste des ingrédients des Barquettes Lulu® Fraise.
e-Figure 19.5
Emballage et tableau nutritionnel du véritable Petit Beurre® LU.
e-Figure 19.6
Liste des ingrédients du véritable Petit Beurre® LU.

Chapitre 25
e-Figure 25.1
Auto-évaluation enfant.
e-Figure 25.2
Auto-évaluation parents.
X

Tableaux
Chapitre 7
e-Tableau 7.4
DCI des principaux traitements antiallergiques locaux des conjonctivites allergiques.
e-Tableau 7.5
Noms commerciaux des principaux traitements antiallergiques locaux des conjonctivites
allergiques.
e-Tableau 7.6
Larmes artificielles ou substituts lacrymaux (SL).

Encadrés
Chapitre 9
e-Encadré 9.3
Indications absolues et relatives de prescription d’un auto-injecteur d’adrénaline.

Chapitre 19
e-Encadré 19.1
Exemple de mise en situation pour évaluer la capacité de l’enfant à repérer ses allergies ?
e-Encadré 19.2
Exemples de lecture de produits industriels.

Chapitre 25
e-Encadré 25.3
Les membres du GRETAA (2020).
Liste des collaborateurs
Coordinateurs
■■ Jacques Brouard, professeur des Universités, praticien hospitalier, pédiatre,
CHU de Caen, Université de Caen
■■ Guillaume Lezmi, maître de conférences des Universités, praticien hospitalier,
Hôpital Necker-Enfants Malades, AP-HP, Paris
■■ Guillaume Pouessel, praticien hospitalier, pédiatre, pneumologue et allergo-
logue, chef de service de pédiatrie, Hôpital Victor-Provo, Roubaix, Hôpital Jeanne-
de-Flandre, CHU de Lille

Collaborateurs
■■ Anna Abecassis, Aix-Marseille Université, AP-HM, Hôpital de La Conception,
IHU Méditerranée Infection, Marseille
■■ Karine Adel-Patient, PhD, HDR, directrice de recherches, UMR CEA-INRA,
service de pharmacologie et d’immunoanalyse, Laboratoire d’immuno-allergie
alimentaire, Université Paris-Saclay
■■ Flore Amat, praticien hospitalier, pneumopédiatre allergologue, Hôpital
Robert-Debré, AP-HP, Paris
■■ Isabella Annesi Maesano, directrice de recherche INSERM, professeure des
Universités, épidémiologiste, Inserm Université de Montpellier, Institut Desbrest
d’épidémiologie et de santé publique, Montpellier
■■ Annick Barbaud, professeure des Universités, praticien hospitalier, Hôpital
Tenon, Inserm Sorbonne Université, Institut Pierre-Louis d’épidémiologie et de
santé publique
■■ Étienne Beaudouin, praticien hospitalier, médecin interniste et  allergologue,
Hôpital de Mercy, Metz
■■ Pascale Beaumont, allergologue, vice-présidente du Réseau d’Allergo-Vigi-
lance, Saint-Maur-des-Fossés
■■ Nathalia Bellon, praticien hospitalier, dermatologue, allergologue, Hôpital
Necker-Enfants Malades, AP-HP, Paris
■■ Grégoire Benoist, pédiatre, pneumologue et  allergologue, CHU Ambroise-
Paré, Boulogne-Billancourt
■■ Étienne Bidat, pédiatre, pneumologue et allergologue, Paris et CHU Ambroise-
Paré, Boulogne-Billancourt
■■ Sibylle Blanc, praticien hospitalier, pédiatre allergologue, Hôpitaux pédiatriques
de Nice CHU-Lenval, Nice
XII

■■ Christine Bodemer, professeure des Universités, praticien hospitalier, derma-


tologue, Hôpital Necker-Enfants Malades, Paris, Inserm, Université Paris-Centre,
Paris, CEREMAST, Hôpital Necker-Enfants Malades, AP-HP, Paris
■■ Marjorie Bonneton, praticien hospitalier, pédiatre gastro-entérologue, CHRU
de Nancy
■■ Elena Bradatan, pédiatre, pneumologue et  allergologue, CHR de Namur,
Belgique
■■ Albanne Branellec, praticien attaché, allergologue, Hôpital Necker-Enfants
Malades, AP-HP, Paris
■■ Jacques Brouard, professeur des Universités, praticien hospitalier, pédiatre,
CHU de Caen, Université de Caen
■■ Émilie Capelli, diététicienne nutritionniste, Conseil départemental du Doubs
■■ Olivier Carpentier, praticien hospitalier, dermatologue, CH Victor Provo, Roubaix
■■ Laure Couderc, praticien hospitalier, pédiatre, pneumologue et allergologue,
Hôpital Charles-Nicolle, Rouen
■■ Pierrick Cros, praticien hospitalier, pédiatre, pneumologue et  allergologue,
Hôpital Morvan, CHRU de Brest
■■ Marie-Laure Dalphin, praticien hospitalier, pédiatre, CHRU de Besançon
■■ Jean-Louis Degraix, ORL, service d’explorations orofaciales, Hôpital Édouard-
Herriot-HCL, Lyon
■■ Christine Delebarre-Sauvage, chef de service, praticien hospitalier, hôpital
Saint-Vincent-de-Paul, Lille
■■ Antoine Deschildre, pédiatre pneumologue, allergologue, Hôpital Jeanne-de-
Flandres, CHU de Lille, Université de Lille, INSERM, Lille et Institut Pasteur, Lille
■■ Amandine Divaret-Chauveau, maître de conférences des Universités, prati-
cien hospitalier, pédiatre allergologue, Hôpitaux de Brabois, CHRU de Nancy
■■ Angélique Doc, diététicienne, spécialisée dans les allergies alimentaires, CHRU
Besançon
■■ Guy Dutau, professeur émérite, Toulouse
■■ Caroline Faucon, pédiatre, allergologue, chef de clinique assistant des hôpitaux,
CHU de Caen
■■ Jean-Luc Fauquert, praticien hospitalier, CHU Estaing, Clermont-Ferrand
■■ Agnès Fina, chef de clinique assistant des hôpitaux, pédiatre, Fondation Lenval,
CHU de Nice
■■ Lea Gaitan, chef de clinique assistant des hôpitaux, Hôpital Morvan, CHRU
de Brest
■■ Patrice-Serge Ganga-Zandzou, praticien hospitalier, pédiatre gastro-entéro-
logue, Hôpital Victor-Provo, Roubaix
■■ Lisa Giovannini-Chami, professeure des Universités, praticien hospitalier,
pédiatre, pneumologie et allergologue, Fondation Lenval, CHU de Nice
■■ Lydie Guénard-Bilbault, praticien attaché, allergologue, Illkirch et Hôpitaux
universitaires de Strasbourg
XIII
XIII

■■ Tamazoust Guiddir, praticien hospitalier, CHU Bicêtre, Le Kremlin-Bicêtre


■■ Stéphane Hazebrouck, chercheur, CEA, INRAE, service de pharmacologie et
d’immunoanalyse, Laboratoire d’immuno-allergie alimentaire, Université Paris-
Saclay
■■ Luciana Kase Tanno, professeure, CHRU Montpellier et Université de Sor-
bonne-Montpellier, Inserm Paris
■■ Alice Ladaurade, chef de clinique assistant, pédiatre, CHRU de Besançon
■■ Florence Lageix, praticien hospitalier, pédiatre, Hôpital Necker-Enfants
Malades, AP-HP, Paris
■■ François Lavaud, praticien hospitalier honoraire, rédacteur en chef de la Revue
Française d’Allergologie, Reims
■■ Sébastien Lefèvre, praticien hospitalier, allergologue, Hôpital de Mercy, Metz
■■ Stéphanie Lejeune, maître de conférences des Universités, praticien hospitalier,
pédiatre, pneumologue, allergologue, Hôpital Jeanne-de-Flandre, CHU de Lille,
Université de Lille, INSERM et Institut Pasteur de Lille
■■ Françoise Le Pabic, praticien hospitalier attaché, pédiatre, pneumologue
et allergologue, Groupement Hospitalier de Bretagne, Lorient
■■ Guillaume Lezmi, maître de conférences des Universités, Hôpital Necker-
Enfants Malades, AP-HP, Paris
■■ Carine Metz-Favre, praticien hospitalier, pneumologue et allergologue, CHU
de Strasbourg et CHR de Haguenau
■■ Moïse Michel, Aix-Marseille Université, IHU Méditerranée Infection, Marseille,
CHU deNîmes,Nîmes
■■ Tomas Moraly, Hôpital Saint-Vincent-de-Paul, Lille
■■ Françoise Morel-Codreanu, allergologue, CH de Luxembourg-Kanner Klinik,
Luxembourg
■■ Ariane Nemni, praticien hospitalier, centre hospitalier intercommunal Robert-
Ballanger, Aulnay-sous-Bois
■■ Nhân Pham Thi, pédiatre pneumologue, allergologue, Institut de recherche
biomédicale des armées, Brétigny-sur-Orge, et École Polytechnique, Palaiseau
■■ Laura Polivka, chef de clinique assistant, dermatologue, Hôpital Necker-
Enfants Malades, AP-HP, Paris
■■ Claude Ponvert, Hôpital Necker-Enfants Malades, AP-HP, Paris
■■ Guillaume Pouessel, praticien hospitalier, pédiatre, pneumologue et allergo-
logue, Hôpital Victor-Provo, Roubaix, hôpital Jeanne-de-Flandre, CHU de Lille
■■ Jean-Marc Rame, allergologue, RAFT et CHRU de Besançon
■■ Jean-Marie Renaudin, praticien hospitalier, allergologue, président d’honneur
du Réseau d’Allergo-Vigilance, centre hospitalier E.-Durkheim, Épinal
■■ Dominique Sabouraud-Leclerc, praticien hospitalier, pédiatre, pneumologue
et  allergologue, présidente du Réseau d’Allergo-Vigilance, American Memorial
Hospital, CHU de Reims
XIV

■■ Adjokè Clarisse Santos, praticien hospitalier attaché, pédiatre, pneumologue


et  allergologue, Hôpital Jeanne-de-Flandre, CHU de Lille, hôpital Victor-Provo,
Roubaix
■■ Eva Serrano, Aix-Marseille Université, AP-HM, Hôpital de La Conception, IHU
Méditerranée Infection, Marseille
■■ Caroline Thumerelle, pédiatre, pneumologue, allergologue, Hôpital Jeanne-
de-Flandre, CHU de Lille, Université de Lille, INSERM et Institut Pasteur de Lille
■■ Joana Vitte, Aix-Marseille Université, APHM, IHU Méditerranée Infection,
Marseille
■■ Stéphanie Wanin, praticien hospitalier, Hôpital Armand-Trousseau, Paris
■■ Mathieu Zannotti, psychiatre de l’enfant et de l’adolescent, Institut de l’enfant,
Boulogne-Billancourt
Préface 1
La parution de cet ouvrage médico-scientifique sur l’allergologie de l’enfant et de
l’adolescent s’imposait pour de nombreuses raisons.
Tout d’abord, elle vient opportunément combler un long vide éditorial car,
depuis le traité d’allergologie édité en 2003 sous la houlette des professeurs
Antoine Magnan et Daniel Vervloet et dont la couverture rouge illumine encore
quelques bibliothèques, nous ne disposions plus d’un livre de référence dans le
domaine de l’allergie. Il n’échappera à personne le paradoxe de cette situation
alors que l’allergologie a acquis, depuis 2017 et la mise en place de la réforme du
troisième cycle, le statut de spécialité à part entière. On imagine sans peine le
succès que devrait rencontrer cet ouvrage très complet pour ne pas dire exhaus-
tif auprès des étudiants et des enseignants engagés dans tout ce qui concerne la
formation à la prise en charge des maladies allergiques.
L’évolution des connaissances en allergologie a été, ces dernières années, éton-
nante dans tous les domaines, qu’ils soient fondamentaux, diagnostiques, théra-
peutiques mais aussi sur le terrain de la pratique avec l’avènement de la e-santé
dont notre spécialité a su saisir les enjeux pour l’avenir. Au fil du temps, chacun
d’entre nous s’est intéressé selon sa sensibilité et son mode d’exercice, à tels ou tels
aspects ; cependant, disposer d’un document unique donnant accès à une vision
moderne de chacun de ces chapitres est une aubaine renforcée du plaisir encore
irremplaçable de tourner les pages d’un vrai livre.
Mettre le projecteur sur l’enfant et l’adolescent est une démarche logique car
l’histoire de l’allergique, cette fameuse « Marche allergique » ou Atopic March de
la littérature anglo-saxonne, commence dès les premières semaines de vie, voire
avant – dans l’espace douillet du cocon utérin déjà soumis à l’influence de l’envi-
ronnement. Cet environnement ou plutôt ces environnements ne vont pas cesser,
par la suite, d’interférer avec le jeune atopique pour moduler l’expression clinique
des symptômes, leur sévérité, l’atteinte préférentielle de tel ou tel organe dans
un ballet complexe où interviennent aussi, tout au long de la vie, les acteurs du
système immunitaire et endocrinien sans parler des possibilités de plus en plus
nombreuses d’interventions thérapeutiques à visée préventives ou curatives. La
lecture du sommaire de l’ouvrage illustre à elle seule la richesse et la complexité
du monde de l’allergie et devrait aiguiser l’appétit de tous ceux que l’allergologie
intéresse.
Enfin, ce livre coordonné par les trois experts allergo-pédiatres que sont Jacques
Brouard, Guillaume Lezmi et Guillaume Pouessel met aussi en exergue le caractère
XVI

transversal voire pluri-professionnel de la discipline allergologique. On remar-


quera, en effet, que pour chaque chapitre, la collaboration des auteurs les plus
pertinents sur le sujet a été sollicitée sans se limiter à la sphère allergo-pédiatrique.
Cet aspect collaboratif, transversal et décloisonné constitue indiscutablement un
enjeu majeur et un atout du métier d’allergologue de demain.
Remercions donc nos trois mousquetaires pour cette belle initiative et souhaitons
beaucoup de succès à ce livre qui devrait rapidement devenir un bestseller dans
l’univers francophone allergologique.
Amis allergologues lecteurs, à vos pages…
Alain Didier
MD, PhD, professeur des universités, praticien hospitalier
Président de la Société française d’Allergologie
Hôpital Larrey, CHU de Toulouse
Préface 2
L’allergologie est devenue une spécialité à part entière en décembre 2017 et avec
d’autres, je me suis battue pour cela car cette discipline le mérite, tant elle se
décline au présent et au futur avec les changements de notre environnement
et les avancées de l’immunologie. Cette spécialité est riche, multidisciplinaire et
transversale ; elle est le lien entre de nombreuses spécialités : pédiatrie, dermato-
logie, pneumologie, ORL, ophtalmologie, gastro-entérologie, médecine interne,
immunologie…
Cet ouvrage de référence en allergologie pédiatrique n’a pu se concrétiser qu’avec
le concours de Jacques Brouard, Guillaume Pouessel et Guillaume Lezmi, qui ont
conçu les contenus et les objectifs, ont articulé le plan, centré sur les développe-
ments les plus récents sur le plan clinique et thérapeutique de la discipline. Ce livre
va apporter aux étudiants les bases des connaissances les plus récentes de l’aller-
gologie pédiatrique en matière de description clinique, mais aussi de constats épi-
démiologiques et d’avancées diagnostiques et thérapeutiques en immunologie.
Cependant, il faudra encore et toujours se former à l’allergologie, car l’environne-
ment modèle les allergies qui deviennent de plus en plus complexes. Les allergies,
témoin d’une bonne santé au début du siècle dernier, deviennent multiples et
de pronostics de plus en plus réservés. L’histoire naturelle des allergies change,
comme en témoignent les allergies respiratoires de plus en plus précoces, les aller-
gies alimentaires qui perdurent dans l’enfance au lieu d’évoluer vers la guérison
naturelle.
Les allergies sont maintenant un problème majeur de santé publique en lien avec
notre environnement délétère (réchauffement climatique, orages, allongement
de la pollinisation, pollution atmosphérique, mégapole, exode rural) et c’est aux
futurs allergologues d’observer ces liens entre l’expression des allergies et l’environ-
nement, et d’être les médecins d’alerte pour les autorités qui nous gouvernent.
Prenez du plaisir à apprendre grâce à cet ouvrage collectif d’allergologues experts
et de différents horizons sur les avancées actuelles en allergologie pédiatrique.
Jocelyne Just
MD, PhD, professeure des universités, praticien hospitalier
Past-présidente de la Société française d’Allergologie, du collège des enseignants en
allergologie et du Conseil national professionnel en Allergologie
Vice-présidente de la Fédération française d’Allergologie
Hôpital Armand-Trousseau, Paris
Préface 3
L’extraordinaire évolution des concepts physiopathologiques permettant de
passer de la clinique-phénotypes aux mécanismes-endotypes, la prise en compte
de l’hétérogénéité des maladies allergiques conduisant à une médecine de pré-
cision et aussi à une prise en charge individualisée, tous ces bouleversements
récents justifient ce livre consacré à l’allergologie de l’enfant et de l’adolescent.
Les études épidémiologiques, les suivis longitudinaux de cohortes depuis la
naissance, et même avant, jusqu’à l’adolescence, et bien au-delà, démontrent
l’influence déterminante de l’enfance sur l’histoire de l’allergie. En parallèle, les pro-
grès en génétique sont incessants, comme ceux en épigénétique. Ainsi est mise
en exergue cette ancienne notion chère aux allergologues, celle des liens entre
« terrain » et « environnement ».
Le livre montre bien l’importance des équipes multidisciplinaires, impliquées dans
la recherche fondamentale et la prise en charge, au quotidien, des enfants aller-
giques et de leurs familles.
Certaines techniques thérapeutiques, certains médicaments sont et resteront
utiles, indispensables. S’y ajoutent les avancées en immunologie –  immunité
acquise et innée, les différentes populations lymphocytaires, les allergies IgE
dépendantes et les autres –, la biologie moléculaire, les biothérapies qui toutes
ont, auront un impact direct sur la prise en charge des enfants malades. Et, on l’es-
père, sur la prévention. L’irruption relativement récente des outils informatiques
(e-médecine, télémédecine, intelligence artificielle, big data) contribue à faire de
l’allergologie une science d’avenir passionnante. Les relations médecins-malades
seront transformées.
La raison d’être des allergologues est de permettre à l’enfant allergique de vivre
« normalement » aussi bien à son domicile qu’à l’école, de faire du sport, de se
nourrir, de faciliter son insertion sociale, de protéger son développement pul-
monaire dont il aura tant besoin à l’âge adulte. Les allergologues ont une mis-
sion de vigilance, d’alerte, tant les bouleversements environnementaux, respira-
toires et autres, les changements climatiques, les modifications des microbiomes
risquent de fragiliser, d’altérer les fonctions de barrière des tissus respiratoires (nez,
bronches), oculaires, cutanés, digestifs.
L’allergologie est une science transversale visant à une prise en charge globale
du patient dans son environnement. À l’aube du xxie  siècle, l’allergologue est
ainsi la liaison directe avec les différentes spécialités et facettes de la médecine
XX

d’adulte et de la pédiatrie, en contact étroit avec l’évolution de notre mode de vie.


L’allergologie associe science et conscience, transmission du savoir et savoir-faire
au nom impérieux de l’éthique.
Pierre Scheinmann
Professeur de médecine
Service de pneumologie et allergologie pédiatriques,
Hôpital Necker-Enfants Malades, Paris
Liste des abréviations
AA allergie alimentaire
AAIE anaphylaxie alimentaire induite par l’effort
ABPA aspergillose bronchopulmonaire allergique
ADO allergènes à déclaration obligatoire
AEG altération de l’état général
Af Aspergillus fumigatus
α-gal galactose-α-1,3-galactose
AGCC acides gras à chaîne courte
AIA auto-injecteur d’adrénaline
AIE anaphylaxie induite par l’effort
AINS anti-inflammatoire non stéroïdien
AMM autorisation de mise sur le marché
ANSES  Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de
l’environnement et du travail
AoH angio-œdème héréditaire
APLV allergie aux protéines du lait de vache
APSI allergènes préparés spécialement pour un individu
ATB antibiotique
BDLA bronchodilatateur de longue durée d’action
BL bêtalactamines
BSE batterie standard européenne
BUT break up time (temps de rupture du film lacrymal)
C1 Inh C1 inhibiteur
CA conjonctivite allergique
CAP conjonctivite allergique perannuelle
CAS conjonctivite aiguë et saisonnière
CI contre-indication
CIM Classification internationale des maladies
CMH complexe majeur d’histocompatibilité
COV composés organiques volatils
COX cyclo-oxygénase
CPA cellule présentatrice d’antigène
CSI corticostéroïde inhalé
CSO corticothérapie orale
CVF capacité vitale forcée
DA dermatite atopique
DGS Direction générale de la santé
XXII

DNAA diététicien nutritionniste spécialisé en allergie alimentaire


DRESS drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms
EAACI European Academy of Allergy and Clinical Immunology (Académie
européenne d’allergie et d’immunologie clinique)
EAC eczéma par allergie de contact
ECA enzyme de conversation de l’angiotensine
ECP eosinophil cationic protein
ED eliciting dose
EDN eosinophil-derived neurotoxin
EFR exploration fonctionnelle respiratoire
EIM effets indésirables des médicaments
EMP exanthème maculopapuleux
EnvWAS Environment-Wide-Association Study
EPO eosinophil peroxydase
ESPGHAN European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and
Nutrition
ETP éducation thérapeutique du patient
EVA échelle visuelle analogique
FAC fruits à coque
FcεRI récepteur de haute affinité immunoglobuline de type E
FMC formation médicale continue
FODMAP  fermentescible, oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides, and
polyols
GINA Global Initiative for Asthma
GM-CSF granulocyte macrophage-colony-stimulating factor
GRETAA Groupe de réflexion en éducation thérapeutique dans l’allergie alimentaire
GWAS Genome-Wide Association Study
HDJ hôpital de jour
HRC hyperréactivité conjonctivale
HS hypersensibilité
HS non-I hypersensibilité non immédiate
HSI hypersensibilité immédiate
IDR intradermoréaction
IEC inhibiteur de l’enzyme de conversion
Ig immunoglobuline
IgEs immunoglobuline spécifique de type E
IL interleukine
IM intramusculaire
INCO information du consommateur
IPP inhibiteur de la pompe à protons
IRM imagerie par résonance magnétique
ISAAC International Study of Asthma and Allergies in Childhood
XXIII
XXIII

IT induction de tolérance
ITA immunothérapie allergénique
ITO immunothérapie orale
ITSC immunothérapie sous-cutanée
ITSL immunothérapie sublinguale
KCA kératoconjonctivite atopique
KCV kératoconjonctivite vernale
KL kit-ligand
KPS kératite ponctuée superficielle
LB lymphocyte B
LBA lavage bronchoalvéolaire
LCI index de clairance pulmonaire
LDV lait de vache
LO lipo-oxygénase
LT leucotriène/lymphocyte T
LTP protéines de transfert lipidique
LV lait de vache
mAb anticorps monoclonaux
MBP major basic protein
MI microbiote intestinal
NABM nomenclature des actes de biologie médicale
NE nécrolyse épidermique
NK cellules natural killer
NO2 dioxyde d’azote
NORA® Network for Online Registration of Anaphylaxis
O3 ozone
OE œsophagite à éosinophiles
OMS Organisation mondiale de la santé
ORL otorhinolaryngologiste
PAF platelet-activating factor
PAI projet d’accueil individualisé
PAS pression artérielle systolique
PDM produits de la mer
PEAG pustulose exanthématique aiguë généralisée
PG prostaglandine
PHS pneumopathie d’hypersensibilité
PID pneumopathie interstitielle diffuse
PLV protéines de lait de vache
PM10 particules respirables d’un diamètre inférieur à 10 μm
PM2,5 particules fines d’un diamètre inférieur à 2,5 μm
PNE polynucléaire éosinophile
PR-10 pathogenesis related protein-10
XXIV

PT prick test
PVA parvalbumine
r Ara h  recombinant Arachis hypogaea (allergène moléculaire de l’arachide –
Arachis hypogaea)
r Bet v 1 
recombinant Betula verrucosa numéro 1 (allergène moléculaire du
bouleau – Betula verrucosa)
RA rhinite allergique
RAV Réseau d’Allergo-Vigilance®
RCA rhinoconjonctivite allergique
RCP réunion de concertation pluridisciplinaire
RGO reflux gastro-œsophagien
ROAT Repeated Open Application Test
ROR rougeole-oreillon-rubéole
RV rhinovirus
SA sérum albumine
SAMA syndrome d’activation mastocytaire
SAOS syndrome d’apnées obstructives du sommeil
SAPA syndrome d’allergie pollens-aliments
SCF stem cell factor
SDRA syndrome de détresse respiratoire aiguë
SEIPA syndrome d’entérocolite induite par les protéines alimentaires
SFA Société française d’allergologie
SI système immunitaire
sIgG IgG spécifiques
SO syndrome oral
SSJ syndrome de Stevens-Johnson
TAB test d’activation des basophiles
TC test cutané
TCR T cell receptor
TEWL trans-epithelial water loss
TH transplantation hépatique
Th2 T helper de type 2
TLCO transfert pulmonaire du monoxyde de carbone
TM tropomyosine
TNF tumor necrosis factor
TP test de provocation
TPC test de provocation conjonctivale
TPN test de provocation nasale
TPO test de provocation oral
TSLP thymic stromal lymphopoietin
VEMS volume expiré maximum par seconde
VRS virus respiratoire syncytial
PARTIE
1
Les fondamentaux
en allergologie
CHAPITRE

1
Définitions utiles

Guillaume Lezmi et Claude Ponvert

■ Allergène : antigène causant une réaction allergique. Un allergène est dans la


majorité des cas une protéine d’origine animale ou végétale.
■ Allergène majeur : allergène contre lequel au moins 50 % des individus aller-

giques sont sensibilisés. Par exemple, r Bet v 1 est un allergène majeur du pollen
de bouleau car la plupart des individus allergiques à ce pollen sont sensibilisés à
cet allergène.
■ Allergène mineur : allergène contre lequel moins de 50 % des individus aller-

giques sont sensibilisés.


■ Allergène moléculaire : protéine allergisante au sein d’une source allergénique.

Les allergènes moléculaires sont identifiés par leur nom latin, suivi de leur ordre de
découverte. Ils sont précédés de la lettre r (pour recombinant, lorsqu’ils sont pro-
duits par recombinaison à partir de l’ADN), ou de la lettre n (pour naturel lorsqu’ils
sont obtenus par purification de la source allergénique). Par exemple, 17 protéines
allergisantes ou allergènes moléculaires sont décrites actuellement dans l’arachide
(Arachis hypogaea) et sont identifiés ainsi : Ara h 1 à 17. Les allergènes moléculaires
ou recombinants sont classés par famille ayant des fonctions similaires, conser-
vées entre les espèces végétales (voir famille d’allergène moléculaire). Les protéines
d’une même famille ont une structure très similaire expliquant les réactions croi-
sées entre des allergènes de différentes sources. L’utilisation des allergènes molécu-
laires a également permis de mieux interpréter les polysensibilisations.
■ Allergie : hypersensibilité médiée par des mécanismes immunologiques spé-

cifiques d’un allergène. L’allergie peut être médiée par des anticorps (par exemple,
IgE spécifiques dans l’allergie IgE-médiée), ou par des cellules (par exemple, lym-
phocytes  T-mémoires). Les réactions allergiques surviennent obligatoirement

Allergologie de l’enfant et de l’adolescent


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4 Les fondamentaux en allergologie

chez des sujets sensibilisés préalablement à l’allergène (voir ci-dessous) et ne


peuvent avoir lieu lors de la première exposition à l’allergène.
■ Anticorps : immunoglobuline ayant la propriété de se lier de façon spécifique

à un antigène.
■ Antigène : substance pouvant générer la production d’anticorps spécifiques.

■ Atopie : propension des sujets prédisposés à fabriquer de manière anormale

des IgE spécifiques contre un allergène donné. L’existence d’une atopie est docu-
mentée par la mise en évidence d’IgE spécifiques dans le sérum ou par la positivité
des prick tests.
■ Dysbiose : déséquilibre de l’écosystème microbien.

■ Endotype  : mécanisme physiopathologique (cellulaire, moléculaire, etc.)

caractérisant un profil de patients partageant un phénotype comparable. Par


exemple, dans l’asthme, différents mécanismes physiopathologiques sont à l’ori-
gine de symptômes comparables. L’approche endotypique permet d’envisager un
traitement personnalisé, adapté au profil du patient, dans le cadre d’une méde-
cine de précision.
■ Épitope  : site d’un antigène reconnu par un anticorps. Plusieurs épitopes

peuvent exister sur un antigène. Les épitopes peuvent être conformationnels


(liés à la structure tridimensionnelle native de l’antigène), ou linéaires (séquence
d’acides aminés) apparaissant après dénaturation de l’antigène (par chauffage ou
dégradation notamment).
■ Famille d’allergènes moléculaires :

● les allergènes moléculaires sont classés par familles aux fonctions conser-

vées. Parmi les sources végétales, on distingue 4  grandes familles  : les profi-
lines (protéines du cytosquelette, participant au transport intra cellulaire), les
PR-10 (pathogenesis related protein-10, impliquées dans la réponse contre les
pathogènes et les fonctions de reproduction), les protéines de transfert lipi-
dique (LTP, impliquées dans le transfert de phospholipides et la défense) et les
protéines de stockage (albumine, vicilline, légumines) ;
● exemples de famille d’allergènes moléculaires :

Famille source Profilines PR-10 LTP Protéines de


stockage
Arachide Ara h 5 Ara h 8 Ara h 9 Ara h 1,2,3,6
Noisette Cor a 1 Cor a 8 Cor a 9,14
Cajou Ana o 1,2,3
Soja Gly m 3 Gly m 4 Gly m 5,6,8
Pomme Mal d 4 Mal d 1 Mal d 3
Bouleau Bet v 2 Bet v 1
Définitions utiles 5

● certaines protéines dites « panallergènes » sont ubiquitaires, car présentes


dans plusieurs sources différentes, expliquant des réactions croisées. Ainsi, des
PR-10 sont présentes dans les pollens de bouleau, les rosacées, la noisette ou
l’arachide. Les allergènes moléculaires appartenant aux PR-10 et aux profilines
sont fragiles, détruits facilement par la chaleur ou l’acidité, et donc générale-
ment responsables de réactions allergiques peu sévères, souvent limitées à la
sphère orale. Les allergènes moléculaires appartenant aux LTP ou aux protéines
de stockage sont à l’inverse très résistants et potentiellement responsables
de symptômes plus sévères. Au sein d’une source allergénique, les allergènes
moléculaires peuvent appartenir à plusieurs familles. L’Ara  h  8 et le Bet  v  1
appartenant à la même famille, ils ont une structure proche. Les IgE spécifiques
anti-Bet v 1 peuvent donc reconnaître Ara h 8 expliquant ainsi les réactions
croisées entre ces deux sources allergéniques (bouleau et arachide). Ce type de
mécanismes explique également les allergies croisées bouleau-pomme, bou-
leau-noisette ou bouleau-rosacées.
■ Haptène  : petite molécule qui à elle seule, ne peut générer une réponse

immunitaire, mais qui peut former, lorsqu’elle est liée de façon covalente à une
protéine, un complexe antigénique « haptène-protéine » capable de déclencher
une réponse immunitaire spécifique. À titre d’exemple, l’amoxicilline est un hap-
tène qui peut se lier à l’albumine sérique pour former un complexe antigénique
pouvant déclencher de réactions médiées par des IgE ou des lymphocytes T spé-
cifiques.
■ Hypersensibilité : réaction anormale et reproductible à une substance don-

née. Elle peut être d’origine immunologique (allergique) ou non.


■ Immunothérapie allergénique  : procédure thérapeutique consistant à

exposer au long cours un patient allergique à des doses généralement faibles de


l’allergène responsable, dans le but de réduire la réactivité ou d’induire une tolé-
rance prolongée à l’allergène. Les modifications de la réactivité à l’allergène sont
médiées par des mécanismes immunologiques. L’immunothérapie allergénique
peut être utilisée notamment en cas de rhinoconjonctivite allergique, d’asthme
allergique, d’allergie alimentaire IgE-médiée, et d’allergie aux venins d’hyménop-
tères. En pratique, le terme « désensibilisation » est souvent utilisé pour désigner
l’immunothérapie allergénique.
■ Induction de tolérance : induction d’un état de tolérance temporaire à un

médicament ou à une substance biologique responsable de réaction allergique ou


d’hypersensibilité.
■ Maladies allergiques ou atopiques  : il s’agit de l’allergie alimentaire IgE-

médiée, de l’asthme allergique, de la rhinoconjonctivite allergique et de la der-


matite atopique. Les allergies alimentaires non-IgE médiées ou l’asthme non aller-
gique, ne sont pas des maladies « atopiques ».
6 Les fondamentaux en allergologie

■ Réaction immédiate  : réaction survenant immédiatement après l’exposi-


tion à l’allergène. La définition du caractère immédiat des réactions est cepen-
dant variable  : ≤  2  heures pour un aliment, ≤  1  heure pour un médicament,
≤ 1–4 heures pour les vaccins. Une réaction de chronologie immédiate évoque
un mécanisme IgE-médié. Cependant, des mécanismes non IgE-médiés sont pos-
sibles et certaines réactions immédiates résultent d’une hypersensibilité non aller-
gique.
■ Réaction retardée  : réaction survenant dans les heures ou les jours qui

suivent l’exposition à l’allergène, parfois après plusieurs semaines dans les toxider-
mies sévères. Une réaction de chronologie retardée n’évoque pas un mécanisme
IgE-médié, mais un mécanisme cellulaire, notamment lymphocytaire T.
■ Réactivité croisée  : phénomène immunologique survenant lorsque qu’un

anticorps spécifique d’un allergène reconnaît des allergènes d’autres sources par
homologie de structure (épitopes conformationnels ou linéaires). Ces structures
sont souvent conservées entre protéines ayant des fonctions similaires.
■ Sensibilisation : processus physiopathologique au cours duquel une réponse

immunitaire spécifique d’un allergène est générée : production d’IgE spécifiques,


de lymphocytes T mémoires ou autre. Le processus de sensibilisation précède
obligatoirement toute réaction allergique. La sensibilisation a lieu lors des pre-
mières expositions à l’allergène. En pratique courante, lorsqu’un patient possède
des IgE spécifiques contre un allergène, il est dit sensibilisé à cet allergène.

Pour en savoir plus


Johansson SG, Bieber T, Dahl R, et al. Revised nomenclature for allergy for global use : Report of the
Nomenclature Review Committee of the World Allergy Organization. J Allergy Clin Immunol
2004 ; 113 : 832‒6.
Muraro A, Werfel T, Hoffmann-Sommergruber K, et al. EAACI food allergy and anaphylaxis guidelines :
diagnosis and management of food allergy. Allergy 2014 ; 69 : 1008‒25.
Pichler WJ. Immune pathomechanism and classification of drug hypersensitivity. Allergy 2019 ; 74 :
1457‒71.
Sampson HA, Aceves S, Bock SA, et al. Food allergy : a practice parameter update-2014. J Allergy Clin
Immunol 2014 ; 134 : 1016‒25.e43.
Werfel T, Asero R, Ballmer-Weber BK, et al. Position paper of the EAACI : food allergy due to immuno-
logical cross-reactions with common inhalant allergens. Allergy 2015 ; 70 : 1079‒90.
CHAPITRE

2
Physiopathologie
de l’hypersensibilité
immédiate

Nhân Pham Thi

PLAN DU CHAPITRE
■■ Introduction

■■ Phase de sensibilisation 

■■ Phase effectrice

■■ Conclusion

POINTS CLÉS
■ La phase de sensibilisation survient chez des sujets prédisposés et se
caractérise par la production d’IgE spécifiques (sIgE) contre des subs-
tances de l’environnement.
■ L’exposition ultérieure à l’allergène induit la dégranulation des masto-

cytes (tissulaires) et basophiles (sanguins) libérant des médiateurs pré-


formés (histamine, sérotonine, tryptase, etc.) et la production rapide des
médiateurs « néoformés » (prostaglandines et leucotriènes) responsables
d’une réaction immédiate.
■ L’activation de ces cellules induit également la production de cytokines et
chémokines induisant une réponse inflammatoire tardive.

Allergologie de l’enfant et de l’adolescent


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8 Les fondamentaux en allergologie

Introduction
L’hypersensibilité immédiate correspond la physiopathologie de l’allergie IgE-
médiée. Elle comporte une première phase de sensibilisation ayant lieu lors des
premières expositions, parfois dès la période anténatale, au cours desquelles les
sujets prédisposés fabriquent de façon anormale des sIgE contre un ou plusieurs
allergènes.
Les sIgE ne franchissent pas la barrière placentaire. Elles peuvent être détectées dès
les premiers jours de vie.
Les sIgE se fixent sur leur récepteur de haute affinité (FcεRI), situés sur la surface
des mastocytes tissulaires et des polynucléaires basophiles sanguins.
Lors d’une exposition ultérieure chez les sujets préalablement sensibilisés, une
réaction allergique immédiate survient. Les réactions sont systématiques en cas
d’exposition. Il existe néanmoins un seuil déclenchant, variable d’un individu à
l’autre et variable chez un même individu selon le contexte (infection, menstrua-
tions, effort, consommation d’alcool, prise d’anti-inflammatoires non stéroïdiens,
stress, etc.), et l’allergène impliqué (quantité, propriétés, matrice, etc.).

Phase de sensibilisation 
Elle survient lors du ou des premiers contacts avec l’allergène, chez les sujets pré-
disposés.
L’allergène est capté au niveau de l’épithélium ou la muqueuse sous-jacente par des
cellules dendritiques ou cellules présentatrices d’antigènes (CPA). La CPA interna-
lise l’allergène et le modifie (processing), en migrant vers le ganglion lymphatique
locorégional. Dans le ganglion lymphatique locorégional, la CPA présente l’aller-
gène aux lymphocytes T CD4 naïfs. Le peptide antigénique est présenté par une
molécule du complexe majeur d’histocompatibilité (CMH) de type 2 au récep-
teur du lymphocyte T : T cell receptor (TCR).
Sous l’influence du milieu, riche en cytokines « pro-allergisantes » dites Th2 (T hel-
per de type 2), notamment interleukine (IL)-4 et IL-13, la présentation du peptide
antigénique au lymphocyte T naïf induit sa différenciation en lymphocyte Th2,
sécréteur d’IL-4 et d’IL-13. La présentation du peptide antigénique au Lympho-
cyte B (LB) par la CPA induit, sous l’influence de l’IL-4 et de l’IL-13, la synthèse
anormale d’sIgE contre l’allergène par le LB différencié en plasmocyte, par commu-
tation isotypique des IgM en IgE.
Les IgE se fixent via leur fragment constant (Fc) à la surface des mastocytes (tis-
sulaires) et des polynucléaires basophiles (sanguins) sur leur récepteur de haute
affinité aux IgE (FcεRI).
Les mastocytes et les basophiles contiennent des granules remplis de médiateurs
préformés : histamine, sérotonine, enzyme protéolytique (tryptase, chymase), IL-4
(tableau 2.1).
Physiopathologie de l’hypersensibilité immédiate 9

Tableau 2.1. Médiateurs de la zone effective, immédiate (d’après [1]).


Médiateurs préformés Médiateurs néoformés
Histamine Leucotriènes
Perméabilité vasculaire : œdème, urticaire Perméabilité vasculaire
Bronchoconstriction : asthme Bronchoconstriction
Vasodilatation : érythème Induction IL-4, IL-5, IL-13
Stimulation terminaisons nerveuses : prurit.
Sécrétion glandes muqueuses.
Tryptase, chymase Prostaglandines
Dégradation tissulaire : diffusion de l’œdème Bronchoconstriction
Sécrétion de mucus Constriction muscle intestinal
Vasodilatation
IL-4 Platelet-activating factor
Synthèse IgE spécifique Perméabilité vasculaire
Réponse Th2 Bronchoconstriction
Sérotonine
Vasoconstriction
Tachycardie
Bronchospasme
Contraction intestinale : diarrhée, vomissement, douleur
IL : interleukine, Th2 : T helper 2.

Phase effectrice
Lors d’une exposition ultérieure, l’allergène se fixe sur les sIgE présentes sur la sur-
face des mastocytes et des polynucléaires basophiles.
Cette fixation induit une cascade d’activation intracellulaire (voir tableau  2.1)
conduisant à :
■ la dégranulation des mastocytes et basophiles avec libération des médiateurs

préformés : histamine, tryptase, chymase, sérotonine ;


■ la synthèse rapide de médiateurs néoformés dérivés de l’acide arachidonique :

prostaglandines (PG), leucotriènes (LT) ; et du platelet-activating factor (PAF) ;


■ la production de cytokines, chémokines et facteurs de croissance (tableau. 2.2).

Réponse précoce, immédiate


Les médiateurs préformés (histamine, sérotonine) et néoformés (PG et LT) sécré-
tés en excès sont responsables de la réaction précoce de la phase effectrice. Ils
induisent :
■ une vasodilatation et une augmentation de la perméabilité capillaire, respon-

sables d’urticaire, d’œdème, d’érythème, voire d’hypotension définissant le choc


anaphylactique ;
■ une bronchoconstriction responsable de crise d’asthme ;
10 Les fondamentaux en allergologie

Tableau 2.2. Molécules produites par le mastocyte après activation par l’allergène.
RANTES et éotaxines : recrutement des lymphocytes T et des
Chémokines éosinophiles
IL-3 Différenciation, migration des éosinophiles
IL-4 ↑ synthèse IgE, ↑ locale de molécules d’adhésion vasculaire, ↓ seuil de
dégranulation des mastocytes, inhibition des lymphocytes T régulateurs
IL-5 Prolifération des éosinophiles
IL-13 Hyperréactivité bronchique, sécrétion de mucus, bronchoconstriction,
inflammation éosinophilique, remodelage
IL-33 Bronchoconstriction, sécrétion de mucus, activation des mastocytes
SCF Facteur de croissance mastocytaire
GM-CSF Facteur de croissance de cellules myéloïdes
Source : G. Lezmi.

■ une hypersécrétion des glandes muqueuses provoquant une rhinorrhée, un


larmoiement et un asthme sécrétant ;
■ une stimulation des terminaisons nerveuses (histamine) responsable d’un

­prurit ;
■ une anomalie du péristaltisme intestinal (sérotonine) responsable de douleurs

abdominales, de vomissements, de diarrhée.

Réponse retardée
La réponse retardée survient dans les heures suivant la phase précoce. Elle est liée
à l’infiltration tissulaire par les leucocytes circulants recrutés par chimiotactisme et
activés localement. Ainsi, les éosinophiles activés sécrètent de la MBP (major basic
protein), de l’ECP (eosinophil cationic protein), de l’EPO (eosinophil peroxydase) et
de l’EDN (eosinophil-derived neurotoxin) ; les lymphocytes Th2 activés produisent
des cytokines de type Th2 (IL-4 et IL-5 notamment), les neutrophiles libèrent de
l’élastase. Cette inflammation tissulaire peut être chronique en cas d’exposition
persistante et s’associer à un remodelage tissulaire.

Conclusion
L’allergie IgE-médiée implique un contact préalable au cours duquel le patient se
sensibilise, c’est-à-dire fabrique des sIgE contre un allergène. En cas d’allergie IgE-
médiée les réactions sont systématiques. La physiopathologie permet de rendre
compte de la chronologie immédiate des réactions IgE-médiées et de leur nature :
cutanéomuqueuse, respiratoire, digestive, voire anaphylactique.
Physiopathologie de l’hypersensibilité immédiate 11

Référence
[1] Burton OT, Oettgen HC. Beyond immediate hypersensitivity : evolving roles for IgE antibodies in
immune homeostasis and allergic diseases. Immunol Rev 2011 ; 242 : 128‒43.

Pour en savoir plus


Bradding P, Arthur G. Mast cells in asthma-state of the art. Clin Exp Allergy 2016 ; 46 : 194‒263.
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Galli SJ, Tsai M. IgE and mast cells in allergic disease. Nat Med 2012 ; 18 : 693‒704.
LoVerde D, Iweala OI, Eginli A, et al. Anaphylaxis Chest 2018 ; 153 : 528‒43.
CHAPITRE

3
Épidémiologie des
maladies allergiques

Guillaume Pouessel et Luciana Kase Tanno

PLAN DU CHAPITRE
■ Allergies respiratoires

■ Allergies alimentaires

■ Anaphylaxie

■ Allergie et hypersensibilité médicamenteuses

■ Autres allergies

■ Nouvelle classification internationale des maladies allergiques et


d’hypersensibilités

POINTS CLÉS
■ En France, la prévalence cumulée de l’asthme est estimée entre 7 et 11 %
des enfants de tout âge.
■ La prévalence de la rhinite allergique est proche de 7 % chez les enfants et

de 15 % chez les adolescents et semble en augmentation dans les pays en


développement.
■ La prévalence des allergies alimentaires, difficile à déterminer, semble

être en augmentation au cours des 20  dernières années dans les pays
développés.
■ Les suspicions d’hypersensibilité médicamenteuse sont fréquentes mais

les allergies ou hypersensibilités confirmées sont rares, et principalement


liées aux bêtalactamines.

Allergologie de l’enfant et de l’adolescent


© 2021 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
Épidémiologie des maladies allergiques 13

Allergies respiratoires
Asthme
En France, l’asthme concerne 3,5 millions de personnes dont un tiers d’enfants.
Sa prévalence cumulée (crise d’asthme au cours de la vie) est estimée entre 7 et
11 % des enfants de tout âge [1]. La prévalence des « sifflements » chez le nour-
risson varie entre 15 % et 34 % et la prévalence de « l’asthme diagnostiqué par
un médecin » varie de 2 % à 11 %. Dans l’enquête ISAAC-1 effectuée en 1995, la
prévalence cumulée de l’asthme chez les adolescents (13 à 14 ans) variait de 10 %
à Strasbourg à 15 % à Bordeaux. La prévalence cumulée de l’asthme chez le jeune
enfant (6 à 7 ans) était de 7 % à Strasbourg et de 9 % à Bordeaux [2].
La prévalence de l’asthme a augmenté graduellement depuis 20 ans dans les pays
développés. L’asthme atteint davantage les garçons que les filles jusqu’à l’âge de
10 ans (trois garçons atteints pour deux filles environ). Après cet âge, le rapport
garçon et fille s’égalise puis s’inverse définitivement.
L’asthme et l’atopie sont très liés chez l’enfant. Les facteurs de risque sont géné-
tiques (allergie et asthme chez les parents) et surtout environnementaux.

Rhinite allergique (RA)


La RA débute pendant l’enfance : 40 % des cas apparaissent avant 6 ans et un
enfant sur cinq développe les symptômes entre 2 et 3 ans. La RA débutant chez
les enfants d’âge préscolaire est un facteur prédictif d’asthme. Chez le nourrisson,
les symptômes peuvent être plus difficiles à reconnaître. La RA est donc sous-
diagnostiquée. La prévalence de la RA à 2 ans dépend de la définition retenue,
variant de 1 % à 30 %. Plus globalement, elle est de 7 % chez les enfants et de 15 %
chez les adolescents.
Les facteurs prédictifs de persistance de la RA sont les suivants  : sexe féminin,
niveau socio-économique élevé, positivité des prick tests aux pneumallergènes,
asthme parental [3]. Dans l’étude ISAAC, il existe une augmentation des symp-
tômes de RA dans l’intervalle de deux enquêtes (1990-1994 et 2010-2012) chez
l’enfant (6-7  ans) [2]. Cette augmentation semble se poursuivre dans les pays
développés dans le temps et dans les autres tranches d’âge.

Allergies alimentaires
La prévalence des allergies alimentaires (AA) est difficile à déterminer compte
tenu des limites des études épidémiologiques (hétérogénéité des définitions,
méthodes et critères diagnostiques, spécificités géographiques ou liées à l’âge,
etc.) avec, le plus souvent, une surestimation par les familles.
14 Les fondamentaux en allergologie

Il semble exister une augmentation de la prévalence au cours des 20  dernières


années, notamment dans les pays développés et pour certains aliments, en par-
ticulier l’arachide. En Europe et aux États-Unis, la prévalence de l’AA est estimée
entre 6 et 8 % des enfants avant l’âge de 18 ans [4].
Tous les aliments peuvent donner lieu à une allergie alimentaire, mais les plus
fréquents sont le lait de vache, l’œuf, l’arachide, les fruits à coque, les crustacés et
le poisson. La fréquence de ces allergies varie selon les pays, les tranches d’âge, les
habitudes alimentaires et aussi dans le temps. La prévalence de l’AA prouvée par
un test de provocation orale [4] serait :
■ pour le lait de vache : de 0,6 % (IC 95 % : 0,5-0,8) ;
■ pour l’œuf : de 0,2 % (IC 95 % : 0,2-0,3) ;
■ pour le blé : de 0,1 % (0,001-0,2) ;
■ pour le soja : de 0,3 % (0,1-0,4) ;
■ pour l’arachide : de 0,2 % (0,2-0,3) ;
■ pour les fruits à coque : de 0,5 % (0,08-0,8) ;
■ pour le poisson : de 0,1 % (0,002-0,2) ;
■ et pour les crustacées : de 0,1 % (0,006-0,3).
Dans la cohorte de naissance européenne EuroPrevall (12 049 enfants), l’incidence
de l’allergie aux protéines de lait de vache est de 0,54 % (IC 95 % : 0,41-0,70), et
celle de l’œuf entre 0,1 % à 2 % [5]. Dans la cohorte australienne HealthNuts (5 276
enfants), à l’âge de 4 ans, la prévalence de l’AA est de 3,8 % avec des prévalences
pour l’arachide de 1,9 % (IC 95 % : 1,6-2,3) et pour l’œuf de 1,2 % (IC 95 % : 0,9-1,6)
[6]. Aux États-Unis, la prévalence de l’AA à l’arachide est estimée à entre 4,6 et 6 %
des enfants, et au Royaume-Uni entre 1,3 et 2,5 %.
Les comorbidités atopiques sont fréquentes chez les patients avec une AA. Dans
l’étude MIRABEL portant sur 785 patients (86 % de moins de 16 ans) allergiques
à l’arachide, 95  % ont au moins une comorbidité (dermatite atopique  : 66  %  ;
asthme : 58 % ; RA : 49 % ; sensibilisation alimentaire associée : 62 %) [7].
Les études portant sur l’AA aux fruits à coque prouvée par un test de provocation
orale, en Europe et aux États-Unis, rapportent une prévalence de moins de 2 %.
Les fruits à coque les plus représentés sont la noisette, la noix de Grenoble, la noix
de cajou, la pistache et la noix de pécan. La prévalence de l’AA varie de 0 à 7 %
pour le poisson et de 0 à 10,3 % pour les crustacés.

Anaphylaxie
En Europe, l’incidence de l’anaphylaxie est estimée de 15 à 79 cas/million d’habi-
tants/an et la prévalence à 0,3 % (IC 95 % : 0,1-0,5) [8]. L’anaphylaxie est de plus
en plus fréquemment diagnostiquée à tout âge, particulièrement chez le jeune
enfant et pour les causes alimentaires.
Épidémiologie des maladies allergiques 15

La cause principale d’anaphylaxie chez l’enfant est l’AA. Les principaux aliments
impliqués sont les laits de mammifères (vache, brebis, chèvre) et l’œuf chez l’en-
fant de moins de 2 ans ; l’arachide, la noisette et la noix de cajou après l’âge de
2 ans. L’anaphylaxie alimentaire touche préférentiellement le garçon avant l’âge de
10-15 ans puis la fille à l’adolescence. Au cours des 20 dernières années, l’incidence
de l’anaphylaxie alimentaire a augmenté trois fois plus vite chez l’enfant par rap-
port à l’âge adulte. Elle a augmenté de façon plus importante chez le jeune enfant,
avant l’âge de 5 ans.
La mortalité par anaphylaxie est rare en pédiatrie, moins de un cas par million
d’enfant/an et stable dans le temps dans la plupart des pays développés [9]. Selon
les pays, la cause de l’anaphylaxie létale est le plus souvent un aliment (arachide,
lait de mammifère et fruit à coque), parfois un médicament (antibiotiques, anes-
thésiques, anti-inflammatoires non stéroïdiens [AINS]). L’asthme est un facteur de
risque de survenue de réactions récurrentes et de gravité de l’anaphylaxie.

Allergie et hypersensibilité médicamenteuses


L’incidence rapportée des effets indésirables des médicaments (EIM) dans la
population pédiatrique est considérée comme inférieure à celle des adultes ; 0,4 %
à 10,3 % de toutes les hospitalisations pédiatriques seraient liées à des EIM (2,9 %
d’incidence globale) et 0,6 % à 16,8 % des enfants exposés à un médicament pen-
dant leur séjour à l’hôpital pourraient souffrir d’un EIM [10, 11].
Plus de 50 % des EIM chez les enfants hospitalisés et environ 35 % des EIM chez
des enfants vus aux urgences sont supposés allergiques. La proportion d’allergie
ou d’hypersensibilité médicamenteuse (HS) confirmée n’est que de 4 à 10 % après
évaluation diagnostique.
Les jeunes enfants semblent être plus à risque de développer des EIM que les
enfants plus âgés. Le risque augmente avec le nombre de médicaments pris. La
plupart des éruptions cutanées survenant pendant le traitement par des bêta-
lactamines (BL) semblent liées à l’infection elle-même. Les infections virales sous-
jacentes peuvent également agir comme cofacteurs chez des individus sensibles.
Les réactions d’HS dans l’enfance sont principalement causées par les antibio-
tiques (BL le plus souvent) puis les AINS. Les antibiotiques peuvent représenter
27 à 85 % des HS. Une HS aux BL, principalement à l’amoxicilline (± acide clavula-
nique), est suspectée chez 1,5 à 12 % des enfants, tandis que les céphalosporines
de troisième génération sont moins fréquemment impliquées.
Les réactions les plus fréquentes sont les exanthèmes maculopapuleux, les urti-
caires et angio-œdèmes ; l’anaphylaxie est rare. Des réactions cutanées graves, peu
fréquentes chez l’enfant, peuvent survenir comme le DRESS (drug reaction with
eosinophilia and systemic symptoms), la pustulose exanthème aiguë généralisée, le
syndrome de Stevens-Johnson ou la nécrolyse épidermique toxique.
16 Les fondamentaux en allergologie

Autres allergies
Allergie au latex
L’incidence de l’allergie au latex dans la population générale est de 1 à 2 % et la
prévalence de la sensibilisation au latex varie selon la population étudiée [11].
Il existe divers facteurs de risque qui augmentent la sensibilisation au latex, tels
que le risque génétique, l’atopie et les chirurgies multiples. Les sous-populations
d’enfants à risque particulier comprennent les patients atopiques, les personnes
atteintes de spina bifida, les enfants subissant une intervention chirurgicale pen-
dant la période néonatale et les personnes qui ont eu fréquemment besoin de
dispositifs chirurgicaux implantables.
La prévalence de l’allergie au latex chez les enfants atteints de spina bifida (myélo-
méningocèle) varie de 20 à 67 %, et le risque d’anaphylaxie en salle d’opération est
500 fois plus élevé que celui des groupes témoins.
La mise en œuvre de procédures « bloc opératoire sans latex » au niveau national
a considérablement réduit la sensibilisation et les cas d’allergie au latex.
On estime que 50 à 70 % des personnes allergiques au latex ont des anticorps IgE
réagissant de manière croisée aux antigènes provenant de certains aliments végé-
taux. Les fruits sont particulièrement connus pour leur fréquente réactivité croi-
sée (syndrome latex-fruit).

Allergie aux vaccins


Les réactions d’hypersensibilité associées aux vaccins ne sont pas rares [12].
Cependant, les réactions systémiques graves, à début aigu, sont considérées
comme extrêmement rares. Le risque d’anaphylaxie après un vaccin est estimé à
1,31 (IC à 95 %, 0,90-1,84) par million de doses administrées.

Nouvelle classification internationale des maladies


allergiques et d’hypersensibilités
La Classification internationale des maladies (CIM), mise à jour par l’Organisation
mondiale de la santé, fournit un langage commun à utiliser dans le monde entier
comme outil de diagnostic et de classification pour l’épidémiologie, les objectifs
cliniques et la gestion de la santé. La version actuelle de la CIM (CIM10) ne permet
pas un suivi adéquat des maladies allergiques.
Depuis 2013, l’initiative ALLERGY in ICD-11 anime une collaboration internatio-
nale réunissant l’ensemble des grandes sociétés savantes d’allergologie et déve-
loppe les efforts nécessaires pour une meilleure représentation des allergies dans
la CIM-11. Il existe désormais une section nommée «  Maladies allergiques et
d’hypersensibilité » dans la CIM-11. Les règles de codage de la mortalité ont été
Épidémiologie des maladies allergiques 17

améliorées, en incluant l’anaphylaxie comme cause sous-jacente de décès dans les


certificats de décès officiels. En mai 2019, lors de l’Assemblée mondiale de la santé,
la CIM-11 a été validée à l’échelle mondiale.

Références
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asthma and allergies in childhood (ISAAC). Eur Respir J 1998 ; 12 : 315‒35.
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rhinitis in adolescence : a prospective cohort study. J Allergy Clin Immunol 2012 ; 129 : 397‒402.
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[5] Xepapadaki P, Fiocchi A, Grabenhenrich L, et  al. Incidence and natural history of hen’s egg
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[6] Peters RL, Koplin JJ, Gurrin LC, et al. The prevalence of food allergy and other allergic diseases in
early childhood in a population-based study : HealthNuts age 4-year follow-up. J Allergy Clin
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[8] Panesar SS, Javad S, de Silva D, et al. The epidemiology of anaphylaxis in Europe : a systematic
review. Allergy 2013 ; 68 : 1353‒61.
[9] Turner PJ, Campbell DE, Motosue MS, et al. Global Trends in Anaphylaxis Epidemiology and
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Pediatric Anesthesia 2009 ; 19 : 313‒9.
[12] Nilsson L, Brockow K, Alm J, et  al. Vaccination and allergy : EAACI position paper, practical
aspects. Pediatr Allergy Immunol 2017 ; 28 : 628‒40.
Pour en savoir plus
Gomes ER, Brockow K, Kuyucu S, et al. On behalf of the ENDA/EAACI Drug Allergy Interest Group.
Drug hypersensitivity in children : report from the pediatric task force of the EAACI Drug
Allergy Interest Group. Allergy 2016 ; 71 : 149‒61.
CHAPITRE

4
Diagnostiquer une
allergie

PLAN DU CHAPITRE

4.1 Principes généraux


■ Allergies IgE-médiées

■ Allergies non IgE-médiées

■ Conclusion

4.2 Comment bien conduire l’entretien


■ Évaluer le terrain familial

■ Évaluer les expositions : environnement, conditions de vie

■ Antécédents personnels

■ Anamnèse

■ Conclusion

4.3 La bonne pratique des tests cutanés : modalités, interprétation et


limites – prick tests
■ Généralités

■ Modalités

■ Interprétation

■ Valeur diagnostique

■ Conclusion

4.4 Tests épicutanés (patch tests)


■ Introduction

■ Principes généraux

Allergologie de l’enfant et de l’adolescent


© 2021 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
Diagnostiquer une allergie 19

■ Modalités de réalisation des patch-tests médicamenteux

■ Modalités de réalisation des patch-tests alimentaires

■ Les ROAT (repeated open application tests)


■ Interprétation, limites, complications

4.5 Intradermoréactions (IDR)


■ Généralités

■ Interprétation

■ Conclusion

4.6 Intérêt des outils biologiques


■ IgE spécifiques d’allergènes (sIgE)

■ IgG4 spécifiques d’allergènes (sIgG4)

■ Dosage des IgE totales (tIgE)

■ Exploration des cellules de l’allergie

■ Conclusion

4.7 Tests de provocation par voie orale pour les allergies alimentaires
■ Introduction

■ Indications d’un TPO

■ Modalités

■ Interprétation

■ Conclusion

4.1. Principes généraux


Guillaume Lezmi

POINTS CLÉS
■ Les réactions allergiques se caractérisent par leur chronologie et leur
nature.
■ La chronologie correspond au délai entre l’exposition à l’allergène et le

début des symptômes.


20 Les fondamentaux en allergologie

■ Le diagnostic d’une allergie repose la présence de manifestations cli-


niques évocatrices associée à la mise en évidence d’une réactivité immu-
nologique contre une substance suspectée.
■ Lorsque l’existence d’un mécanisme immunologique spécifique n’est pas
démontrée, le diagnostic d’allergie ne peut être retenu.

Allergies IgE-médiées
Il peut s’agir d’allergies alimentaires, respiratoires, médicamenteuses, ou aux
venins. Les allergies IgE-médiées surviennent immédiatement après exposi-
tion. Les symptômes sont définis comme immédiats lorsqu’il débutent dans
les 2  heures suivant l’exposition (allergies alimentaires), ou dans un délai
de 1  heure (allergies médicamenteuses) à 4  heures (allergies aux vaccins)
(figure 4.1, tableau 4.1).
Les symptômes évocateurs d’une allergie IgE-médiée sont  : cutanéomuqueux
(urticaire, angio-œdème), respiratoires (asthme, rhinoconjonctivite), digestifs
(douleur abdominale, vomissements, diarrhée), anaphylactiques.
En présence de symptômes évocateurs, le diagnostic d’une allergie IgE-médiée
est porté lorsqu’il existe une sensibilisation contre un allergène suspecté. La sen-
sibilisation est mise en évidence en première intention par la positivité des prick
tests, la présence d’IgE sériques spécifiques d’une source allergénique ou d’aller-
gènes moléculaires, ou par la positivité d’intradermoréactions à lecture immédiate
(médicaments, hyménoptères).
Les tests d’activation des basophiles sont à la fois sensibles et spécifiques pour le
diagnostic de certaines allergies alimentaires IgE-médiées et l’allergie aux venins
d’hyménoptères. Ils ne sont pas indiqués en première intention, mais sont de plus
en plus utilisés dans les centres spécialisés en particulier dans les situations dou-
teuses. L’allergie alimentaire à l’α-gal, bien qu’IgE-médiée, fait exception, car elle se
manifeste par des réactions retardées (voir chapitre 10).

Figure 4.1. Diagnostiquer une allergie.


Source : G. Lezmi.
Diagnostiquer une allergie 21

Tableau 4.1. Reconnaître une allergie alimentaire IgE-médiée.


Histoire naturelle Chronologie Symptômes
Précoces sauf : < 2 heures Cutanéomuqueux
– Exposition tardive Sauf α-gal (2 à 6 heures) Respiratoires
– SAPA Digestifs
– AIE Anaphylaxie
– Cutanéomuqueux (80 %) : urticaire, angio-œdème
– Respiratoires (20 %) : sifflement, rhinoconjonctivite
– Digestifs (18 %) : vomissement, diarrhée, nausée, douleur abdominale
AIE : anaphylaxie induite par l’effort ; SAPA : syndrome d’allergie pollens-aliments.
Source : G. Lezmi.

Allergies non IgE-médiées


Il peut s’agir d’allergies alimentaires ou médicamenteuses (toxidermies), le plus
souvent médiées par des lymphocytes T mémoires (voir figure 4.1, tableau 4.2).
Les manifestations surviennent dans les heures ou les jours suivant l’exposition.
Les allergies alimentaires retardées se présentent sous deux formes :
■ aspécifique : retard de croissance staturopondéral, reflux gastro-œsophagien per-
sistant, anomalies chroniques du transit, ballonnements, dermatite atopique sévère ;
■ spécifique  : syndrome d’entérocolite induite par les protéines alimentaires,
proctocolite allergique, œsophagite à éosinophiles.
En cas de symptômes évocateurs d’allergie alimentaire retardée, en particulier
en cas de manifestations aspécifiques, les patch-tests pourraient être utiles au
diagnostic, leur positivité confirmant l’implication d’un mécanisme lymphocy-
taire T. Ils ne sont cependant pas standardisés dans cette indication et ne sont
pas recommandés. Le plus souvent, la responsabilité d’un aliment dans le déclen-
chement des allergies alimentaires retardées aspécifiques est démontrée grâce à
l’épreuve éviction (2 à 4 semaines) suivie d’une réintroduction. Cette épreuve ne

Tableau 4.2. Reconnaître une allergie alimentaire non IgE-médiée.


Histoire naturelle Chronologie Manifestations
Précoce > 2 heures Non spécifiques
Chronique Spécifiques
– Présentation spécifique : dermatite atopique sévère, diarrhée chronique, RCSP, troubles du
transit, ballonnement, RGO sévère
– Présentation spécifique : SEIPA, OE, proctocolite allergique
– Manifestations aspécifiques : patch-tests (non recommandés) et éviction-réintroduction
(n’identifie pas le mécanisme)
– SEIPA : diagnostic clinique ; OE : dysfonction œsophagienne + hyperéosinophilie œsopha-
gienne, protocolite : diagnostic clinique
OE : œsophagite à éosinophiles ; RCSP : retard de croissance staturopondéral ; SEIPA : syndrome d’entérocolite
induite par les protéines alimentaires.
Source : G. Lezmi.
22 Les fondamentaux en allergologie

permet pas d’identifier un mécanisme immunologique, et ne permet donc pas,


en principe, de porter le diagnostic « d’allergie » retardée.
En cas de réaction retardée à un médicament, la positivité des intradermoréac-
tions à lecture retardée et/ou des patch-tests permettent de confirmer le dia-
gnostic d’allergie retardée. Ces tests ne sont néanmoins validés que pour les bêta-
lactamines et leur indication doit être discutée en tenant compte du contexte et
de la gravité de la réaction index.

Conclusion
Le diagnostic d’allergie exige la présence de symptômes évocateurs et la mise en
évidence d’un mécanisme immunologique spécifique. Les tests disponibles sont
globalement sensibles pour mettre en évidence une sensibilisation IgE alimentaire,
aux venins, ou à des aéroallergènes (ils le sont beaucoup moins pour les médica-
ments), et nettement moins sensibles pour mettre en évidence un mécanisme
non-IgE médié.
En cas d’allergie, les symptômes sont systématiques après exposition. Les seuils
déclenchants et l’intensité des symptômes varient cependant d’un individu
à l’autre, et chez un individu donné, car ils dépendent de nombreux facteurs
propres à l’allergène (charge, matrice, etc.), à l’individu (infection, menstruation,
consommation d’alcool, d’anti-inflammatoires non stéroïdiens, effort, privation de
sommeil, etc.) et du type d’exposition (orale, contact, inhalation, etc.).

4.2. Comment bien conduire


l’entretien
Pierrick Cros et Lea Gaitan

POINTS CLÉS
■ L’interrogatoire en allergologie est complexe, transversal et long.
■ Ses objectifs sont  : d’évaluer les antécédents et l’environnement  ; de
construire des hypothèses diagnostiques grâce à une anamnèse pré-
cise ; de rechercher les comorbidités, les complications et les situations à
risque ; d’évaluer le retentissement psychologique, social et sur qualité de
vie, l’efficacité de la prise en charge et l’observance ; et de s’assurer de la
compréhension de la maladie et de la prise en charge.
■ La présence d’une pathologie IgE-médiée doit les faire toutes rechercher.
Diagnostiquer une allergie 23

Évaluer le terrain familial


Le terrain atopique prédisposant un individu à développer des maladies aller-
giques IgE-médiées est identifié par la présence des maladies atopiques chez les
parents au premier degré (composante génétique de la prédisposition). Le terrain
prédisposant aux pathologies non IgE-médié est moins connu.
Les maladies atopiques, c’est-à-dire impliquant des mécanismes IgE-médiés, sont
l’allergie alimentaire IgE-médiée, la rhinoconjonctivite allergique, l’asthme aller-
gique et la dermatite atopique (voir chapitre 1).
Le risque d’allergie IgE-médiée chez l’enfant est inférieur à 5 % dans la population
générale. Il est de 30-40 % si l’un des deux parents est atopique, de 50-60 % si les
deux parents sont atopiques, et de 80 % si les deux parents ont la même allergie.
L’eczéma de contact, l’allergie médicamenteuse, les allergies alimentaires non IgE-
médiées, l’intolérance alimentaire comme l’intolérance au lactose, les rhinites ou
les asthmes non allergiques ne sont pas atopiques, et n’augmentent pas le risque
de développer des maladies allergiques chez l’enfant.

Évaluer les expositions : environnement, conditions


de vie
■ Logement  : salubrité, humidité, moisissures, cafards, acariens (moquette,
peluches, literie, coussins, sofas, etc.), chauffage, cheminées, polluants inté-
rieurs (encens, bougies, etc.), nombre de personnes dans le logement, notam-
ment dans la chambre à coucher.
■ Animaux domestiques : chat, chiens, oiseaux (pneumopathies d’hypersensibi-
lité), paille des litières d’animaux.
■ Tabagisme actif, passif.
■ Composition familiale : fratrie, famille recomposée avec plusieurs lieux de vie.
■ Vacances, loisirs : la présence d’acariens diminue au-dessus de 800 mètres d’alti-
tude, calendrier pollinique du lieu de vacances.

Antécédents personnels
La présence d’une pathologie IgE-médiée doit les faire toutes rechercher. Il
convient de rechercher les éléments d’orientation vers un diagnostic différentiel
(désordres mastocytaires, urticaire chronique), un déficit immunitaire (syndromes
hyper IgE).
24 Les fondamentaux en allergologie

Anamnèse
La chronologie et la nature des symptômes doivent être relevés systématique-
ment.
■ Allergie alimentaire :
● rechercher les signes cliniques d’allergies IgE ou non IgE-médiées ;

● identifier l’aliment responsable et évaluer la dose ingérée déclenchant les

symptômes : description précise du repas, marques des produits consommés ;


● rechercher la consommation ultérieure ou récente, ou la dernière prise acci-

dentelle si l’allergie est connue ;


● rechercher les réactions croisées ;

● analyser les réactions/la tolérance des autres familles d’aliments de façon

systématique, en différenciant les formes crues et cuites pour les protéines de


lait de vache et l’œuf ;
● rechercher les facteurs aggravant les réactions IgE-médiées  : infection,

menstruation, prise d’alcool, d’anti-inflammatoires non stéroïdiens, effort


privation de sommeil ;
● analyser les traitements effectués, vérifier l’existence d’un plan d’action

écrit ;
● éducation/compréhension  : symptômes, traitements, situations à risque,

utilisation des traitements (adrénaline auto-injectable, chambre d’inhalation),


lecture d’emballage ;
● site utile : Openfoodfacts (https://fr.openfoodfacts.org/) pour la composi-

tion des produits industriels ;


● scolarité : PAI, panier-repas.

■ Rhinoconjonctivite allergique :
● rechercher les symptômes, classer selon les critères ARIA, évaluer les com-

plications, s’aider d’échelle numérique ou EVA ;


● caractère perannuel/saisonnier  : faire préciser le/les mois concernés, la

majoration en présence de poussière ou le matin (acariens), d’animaux, lors de


loisirs ;
● calendrier pollinique, consultable en ligne www.pollens.fr;

● évaluer les traitements et leur efficacité ;

● évaluer le retentissement sur le sommeil, la qualité de vie, et les complica-

tions (odorat, kératoconjonctivite).


■ Asthme allergique :
● évaluer le traitement actuel : observance et technique de prise, plan d’ac-

tion écrit ;
● évaluer les symptômes : crise et contrôle, scores de contrôle ;
Diagnostiquer une allergie 25

● identifier les facteurs déclenchants : pollen/saison, virus, animaux, humidité,


froid, effort, polluants/tabac ;
● relever les hospitalisations, les recours aux services d’urgences ou les consul-

tations d’urgence ;
● relever l’absentéisme scolaire et parental ;

● relever, dans le cadre des explorations fonctionnelles respiratoires récentes :

le VEMS, la réversibilité, la fraction expirée du monoxyde d’azote (FeNO) ;


● relever et prendre en charge les comorbidités : allergiques et non-allergiques

(RGO, obésité, SAOS, syndrome hyperventilation) ;


● scolarité : PAI.

■ Allergies aux venins d’hyménoptères :


● relever la présence d’un dard (abeille) ;

● évaluer la réaction locale (large ou non), systémique (anaphylactique ou

non) ;
● relever les facteurs de risque de piqûres et de sévérité : apiculteurs, mode de

vie, désordres mastocytaires.


■ Allergies médicamenteuses :
● relever la date, la chronologie et la nature de la réaction, les médicaments

tolérés depuis, la durée ;


● signaler la présence ou l’absence de signes d’alerte ;

● évaluer le risque en cas de réexposition : faible ou moyen-élevé.

■ Dermatite atopique :
● évaluer le traitement (émollients, dermocorticoïdes), l’observance, le

nombre de tubes de dermatocorticoïdes utilisés/mois, ainsi que le risque de


corticophobie ;
● rechercher des évictions alimentaires spontanées (parentales) ou injus-

tifiées. La dermatite atopique est un acteur de risque de sensibilisation et


d’allergies alimentaires IgE-médiées en particulier pour les formes modérées à
sévères ;
● elle est parfois, associée à des allergies alimentaires retardées responsables

de sévérité ou de persistance des symptômes sous traitement (PLV, œuf, blé


notamment).

Conclusion
L’interrogatoire est la première étape de la prise en charge. Il est transversal. Le
clinicien doit y consacrer du temps, afin de rechercher des éléments les plus précis
possible, permettant de construire des hypothèses diagnostiques solides, d’éva-
luer de façon complète et transversale le poids de la maladie et l’efficacité de
la prise en charge. Il s’inscrit dans une dimension dynamique pour anticiper les
risques futurs.
26 Les fondamentaux en allergologie

4.3. La bonne pratique des tests


cutanés : modalités, interprétation
et limites – prick tests
Tomas Moraly et Christine Delebarre-Sauvage

POINTS CLÉS
■ Les prick tests (PT) sont indiqués en première intention pour diagnosti-
quer une allergie IgE-médiée.
■ Ils sont très sensibles et modérément spécifiques pour le diagnostic d’al-
lergie IgE-médiée aux allergènes courants alimentaires et respiratoires.

Généralités
Les prick tests (PT) sont indiqués en première intention pour rechercher une
sensibilisation IgE-médiée à un allergène alimentaire, respiratoire, médicamenteux
ou aux venins d’hyménoptères.
Ils consistent à faire pénétrer l’allergène dans le derme superficiel, pour le mettre
au contact des mastocytes. En cas de sensibilisation, la fixation de l’allergène sur
les IgE-spécifiques à la surface des mastocytes induit la dégranulation locale des
mastocytes. La libération locale d’histamine provoque une vasodilatation, une
augmentation de la perméabilité vasculaire et une stimulation des fibres ner-
veuses, se traduisant par une réaction locale incluant papule, érythème et prurit.
La positivité des PT indique que le patient est sensibilisé à l’allergène testé. Ils
peuvent être réalisés dès les premiers jours de vie.

Modalités
Les PT sont pratiqués sur la face antérieure de l’avant-bras ou sur le dos (plus
sensible). Le matériel nécessaire et la procédure sont détaillés dans le tableau 4.3.
Les conditions de réalisation sont les suivantes :
■ 4-6 semaines après une réaction immédiate ;
■ jamais en cas de grossesse ou sur des lésions actives d’eczéma ;
■ ≥ 7 jours après l’arrêt des antihistaminiques (desloratadine) ;
■ > 7 jours après l’arrêt dermocorticoïdes sur la zone de test.
Diagnostiquer une allergie 27

Tableau 4.3. Matériel et procédure de réalisation des prick tests.


Matériel – Extraits allergéniques standardisés manufacturés : disponibles pour la
plupart des aéroallergènes, les venins, certains aliments (arachides, fruits à
coque, blé cabillaud, œuf de poule, blé)
– Allergènes natifs à préparer pour certains aliments (lait de vache-chèvre-
brebis, fruits, légumes, crustacés, œufs de poule)
– Médicaments injectables à diluer selon les recommandations internatio-
nales
– Témoins positifs : histamine, phosphate de codéine
– Témoins négatifs : solvant des extraits allergéniques standardisés manu-
facturés ou solvant utilisé pour la préparation de l’allergène natif (sérum
physiologique), afin de vérifier l’absence de dermographisme
– Pointes : lancettes métalliques (ALK® Lancet) 1 mm, ou Stallerpoint® (Stal-
lergenes Green®) 1 mm plastique. Les aiguilles sous-cutanées 26-28 G sont
surtout utilisées chez l’adulte
Procédure – Nettoyer et désinfecter la zone de test à l’alcool.
– Marquer un repère, pour identifier l’endroit où la solution sera déposée
– Respecter un espacement ≥ 2 cm entre chaque PT, et une distance de
2-3 cm par rapport aux plis du coude et du poignet
– Déposer une goutte de la solution (20-30 μl) de la solution à tester sur la
peau
– Pricker immédiatement avec une lancette perpendiculairement à la
surface cutanée pendant 1 seconde
– Répéter la procédure avec les autres allergènes à tester, avec une nouvelle
lancette
– Essuyer sans attendre, en évitant de mélanger les gouttes de solution
Source : G. Lezmi.

Interprétation
La lecture se fait 15 à 20 minutes après la réalisation du test (figure 4.2) :
■ mesurer le plus grand diamètre de la papule, en millimètres ; ne pas faire de
rapport avec la taille du témoin positif ;
■ un test est positif s’il mesure 3 mm ou plus que le témoin négatif. La taille de
l’érythème n’est pas prise en compte ;
■ lorsque le témoin négatif est positif, il existe un dermographisme rendant
impossible l’interprétation du test ;
■ lorsque le témoin positif est < 3 mm, la peau est peu/non réactive, rendant
impossible l’interprétation du test, une prise d’antihistaminiques doit être recher-
chée.
28 Les fondamentaux en allergologie

Figure 4.2. Interprétation des prick tests.


Patient sensibilisé à DT : la papule est mesurée à 7 mm, à 15–20 minutes. La taille
de l’érythème n’est pas prise en compte. + : témoin positif ; – : témoin négatif ; DT :
Dermatophagoides pteronyssinus.
Source : G. Lezmi.

Valeur diagnostique
La taille de la papule obtenue est généralement associée à la réactivité clinique
mais pas à la sévérité de la réaction.
■ Allergie alimentaire IgE-médiée  : la sensibilité des PT pour le diagnostic
d’une allergie IgE-médiée aux protéines de lait de vache, œuf de poule, arachide,
fruits à coque est d’environ 90 %. Il y a donc peu de faux négatifs. Leur spécificité
est plus faible, d’environ 60–70 %, le risque de faux positifs est donc important. La
sensibilité des PT est comparable à celle du dosage des IgE-spécifiques d’extraits
(hors allergènes moléculaires) pour le diagnostic d’allergie IgE-médiée à ces ali-
ments. La spécificité des PT est cependant plus élevée.
■ Rhinoconjonctivite allergique : la sensibilité des PT est d’environ 85 % et la
spécificité de 77 %, par rapport au test de provocation nasal comme gold stan-
dard diagnostique.
■ Allergies IgE-médiées aux venins d’hyménoptères, aux médicaments et
vaccins : la sensibilité des PT est faible, inférieure à celles des intradermoréactions
(voir chapitres 11 et 12).

Conclusion
Les PT ne doivent pas être pratiqués en l’absence de manifestations cliniques évo-
catrices d’allergie IgE-médiée. Leur réalisation est codée FGRB003 (28,80 euros) ou
FGRB004 pour les aliments natifs (37,02 euros).
Diagnostiquer une allergie 29

4.4. Tests épicutanés (patch tests)


Tomas Moraly et Christine Delebarre-Sauvage

POINTS CLÉS
■ Les tests épicutanés (patch-tests) permettent l’exploration d’allergies
retardées, médiées par les lymphocytes T.
■ Ils sont indiqués et standardisés pour l’exploration des toxidermies

sévères et des dermites de contact.


■ Ils sont parfois utilisés pour le diagnostic d’allergie alimentaire retardée

lorsque la présentation est aspécifique mais ne sont pas recommandés


dans cette indication.

Introduction
Les tests épicutanés (patch-tests) peuvent être utiles dans l’exploration de l’aller-
gie médiée par les lymphocytes T. Ils reproduisent un eczéma de contact lors de
l’exposition à un allergène.
Ils sont indiqués pour l’exploration des toxidermies sévères (voir chapitre  11,
« Toxidermies sévères »), et des dermites de contact. Ils sont également utilisés
par certaines équipes pour l’exploration des allergies alimentaires retardées, en
particulier lorsque la présentation est aspécifique, mais ne sont pas recommandés
dans cette indication du fait de leur manque de standardisation et de leur faible
sensibilité (voir chapitre 4, « Principes généraux »).
Les produits testés sont les suivants :
■ allergènes standardisés commercialisés  : batterie standard européenne avec
29 allergènes (tableau 4.4) ; autres batteries (cosmétique, coiffure, bâtiment, etc.) ;
■ produits suspectés apportés (parfums, savons, boutons de vêtement, bijoux,
etc.) ;
■ médicaments ;
■ aliments natifs.

Principes généraux
Les principes généraux consistent à mettre au contact la peau avec des allergènes
suspectés, sous occlusion.
Les patch-tests se posent en peau saine, le plus souvent dans le dos ou éven-
tuellement sur les bras, après arrêt des corticoïdes généraux (ou dose < 20 mg/j
équivalent prednisolone) ou des dermocorticoïdes dans la zone des tests depuis
30 Les fondamentaux en allergologie

Tableau 4.4. Batterie standard européenne.


Métaux Chrome, nickel, cobalt
Marqueurs d’allergie pour plantes et Baume du Pérou, fragrance mix 1 et 2, lactone mix,
parfums lyral, colophane, primine
Composants de caoutchouc Mercapto mix, mercaptobenzothiazole, thiu-
ram mix, PPD
Résines de colles et plastiques Epoxy, pf BPF
Conservateurs Formaldéhude, parabens, clioquinol, quater-
nium 15, methylchlorothiazolinone et méthyliso-
thiazolinone
Excipient Lanoline
Colorant Para-phénylènediamine
Corticoïdes Budésonide, tixocortol pivalate
Autres Néomycine, benzocaïne

au moins 7 jours. Les traitements immunosuppresseurs contre indiquent généra-


lement les tests. L’omalizumab ne contre indique pas la réalisation des patch-tests.
Le jour de la pose, il faut éviter l’application de crème sur la zone testée.
Lorsque les patch-tests sont posés, il faut éviter de les mouiller, éviter le sport et
porter de préférence un T-shirt ample ou une chemise en lin ou en coton.
La lecture et l’interprétation des patch-tests s’effectuent en consultation.

Modalités de réalisation des patch-tests


médicamenteux
La procédure est résumée dans l’ encadré 4.1.
Les médicaments sont préparés selon les recommandations internationales,
idéalement par les pharmacies hospitalières pour obtenir des préparations plus
homogènes et standardisées.
Les patch-tests se posent à distance de la phase aiguë de la toxidermie suspectée
(voir chapitre 11, « Toxidermies sévères »). En cas d’érythème pigmenté fixe, les
patch-tests se posent également sur la lésion suspecte.
Une première lecture est réalisée lorsque les patch-tests sont retirés à 48 heures,
une deuxième lecture à 96 heures puis une troisième lecture au septième jour. Si
seule une lecture peut être réalisée, celle-ci se fera à 72 heures.

Modalités de réalisation des patch-tests alimentaires


La préparation de l’aliment à tester n’est pas standardisée.
Diagnostiquer une allergie 31

Encadré 4.1
Procédure de réalisation des patch-tests médicamenteux
■ Utiliser les médicaments en solution, la poudre des solutions injectables ou des
gélules. Les comprimés pelliculés sont broyés après que leur pellicule a été retirée.
■ Diluer les médicaments dans de la vaseline à 10 et/ou 30 %.
■ Déposer les allergènes dans les chambres occlusives (Finn Chambers®) de 8  mm
de diamètre (surface = 0,5  cm2) ou chambre en polypropylène Van der Bend® (sur-
face = 0,65 cm2) disposés sur un sparadrap hypoallergénique.
■ La dose d’allergène déposée par unité de surface est d’environ 40 mg/cm2, soit pour
les médicaments solides dilués dans la vaseline : 20 mg (Finn Chambers®) ou 25 mg
(chambre de Van der Bend®). Pour les allergènes en solution, le volume à déposer est
de 30 μl/cm2 soit 20 μl (chambre de Van der Bend®) ou 15 μl (Finn Chambers®).
■ Le témoin négatif est constitué uniquement du solvant (vaseline ou sérum physio-
logique).
■ Laisser en place 48 heures, puis retirer et repérer les zones patchées sur la peau.
Source : G. Lezmi.

En pratique, il est habituel de prendre l’aliment sous forme de farine si disponible


(blé), ou de le broyer jusqu’à l’obtention d’une poudre. Quelques milligrammes
de l’aliment sont ensuite déposés dans un petit récipient et mélangés à quelques
gouttes d’eau stérile ou de sérum physiologique. Le lait cru frais peut être utilisé
pur.
Le mélange obtenu est prélevé à l’aide d’une spatule ou d’une seringue de 1 ml, et
déposé sur le patch-test, l’excédent est retiré.
Une première lecture est réalisée lorsque les patch-tests sont retirés à 48 heures,
une deuxième lecture est effectuée à 72 heures.

Les ROAT (repeated open application tests)


Ce sont des tests d’application répétés. Ils sont réalisés au pli du coude, une appli-
cation le matin et le soir pendant 7 jours. Ils sont fortement recommandés pour
la recherche d’une allergie aux collyres ou aux cosmétiques.

Interprétation, limites, complications


La figure 4.3 indique les critères d’interprétation.
Certains des produits testés sont irritants et exposent au risque de faux positifs.
La sensibilité des patch-tests pour le diagnostic des toxidermies sévères est de
30 à 50 % ; elle serait d’environ 50 % pour le diagnostic des allergies alimentaires
retardées.
32 Les fondamentaux en allergologie

Figure 4.3. Interprétation des patch-tests.


1. ± érythème isolé = résultat douteux ; 2. + érythème avec papule ; 3. ++ réaction
vésiculeuse ; 4. +++ réaction bulleuse.
Source : T. Moraly, C. Delebarre-Sauvage.

Les complications peuvent être des irritations, une réactivation transitoire de


l’eczéma, des folliculites du dos, des troubles persistants de la pigmentation
(> 7 jours).

4.5. Intradermoréactions (IDR)


Tomas Moraly et Christine Delebarre-Sauvage

POINTS CLÉS
■ Les intradermoréactions (IDR) sont indiquées pour l’exploration de réac-
tions d’hypersensibilités (HS) médicamenteuses, et des réactions systé-
miques aux venins d’hyménoptères.
■ Elles sont habituellement effectuées dans les centres spécialisés en aller-

gologie.
■ Leur sensibilité est plus élevée que celle de prick tests (PT) et du dosage

des IgE-spécifiques dans les réactions IgE-médiées aux antibiotiques et


aux venins.

Généralités
Les IDR sont indiquées dans l’exploration des réactions d’HS médicamenteuses
immédiates essentiellement, et dans l’exploration des réactions systémiques aux
venins d’hyménoptères. Leur réalisation nécessite une expertise, en particulier
chez le jeune enfant. Les IDR sont chronophages, parfois complexes à interpréter.
Les IDR exposent à un risque rare de réaction systémique parfois anaphylac-
tique. Ils sont effectués dans des centres spécialisés. Une trousse d’urgence avec
Diagnostiquer une allergie 33

Encadré 4.2
Procédure de réalisation des IDR
■ Nettoyer la zone de test avec une solution alcoolique.
■ Utiliser une seringue à la tuberculine de 0,5 ml à 1 ml. La taille de l’aiguille doit être
de 25, 27 ou 30 G.
■ Injecter un volume de 0,02 ml de solution, correspondant à une papule en « peau
d’orange » de 3-5 mm. Mesurer le diamètre de la papule obtenue (figure 4.4).
■ L’injection s’effectue selon un angle de 10-15 degrés par rapport à la surface
cutanée.
■ Mesurer le diamètre de la papule d’injection (Di) en mm. Si la papule n’est pas
ronde, mesurer la longueur et la largeur perpendiculaire et diviser leur somme par 2 :
Di = (L + l) ÷ 2.
■ Espacer les injections de 2 cm au minimum.
■ Ne passer à la concentration suivante (supérieure) qu’en cas de négativité à la
concentration testée, mesurée à 20 minutes.
Source : G. Lezmi.

antihistaminiques et auto-injecteur d’adrénaline par voie intramusculaire doit être


disponible. Les antihistaminiques H1 de dernière génération et les dermocorti-
coïdes (sur la zone de test) doivent être stoppés 7 jours avant leur réalisation.
Les IDR sont effectuées avec des médicaments injectables, dans des conditions
stériles, ou avec les venins d’hyménoptères dilués dans leur solvant phénolé. En
cas de suspicion d’allergie IgE-médiée, les IDR sont réalisées après PT négatifs. Les
sites préférentiels sont l’avant-bras, le haut du bras voire le dos.
La procédure est détaillée dans l’encadré 4.2 et la figure 4.4.

a b
Figure 4.4. Injection d’un volume de 0,02 ml (a) produit une papule d’environ
5 mm (b).
Source : T. Moraly, C. Delebarre-Sauvage.
34 Les fondamentaux en allergologie

Interprétation
La lecture immédiate des IDR s’effectue 15-20  minutes après l’injection. Dans
certains cas d’HS médicamenteuse retardée, la lecture peut également être faite
6-8  heures après l’injection (lecture semi-retardée), 48-72  heures après (lecture
retardée), voire plus tard (lecture hyper-retardée) selon la chronologie de la réac-
tion index.
■ Positivité :
● lecture immédiate : papule > 3 mm de plus que papule initiale en présence

d’un érythème ;
● lecture retardée : papule > 5 mm en présence d’un érythème.

■ Sensibilité, spécificité :
● HS médicamenteuses : la valeur des IDR a surtout été évaluée pour les péni-

cillines. La sensibilité des IDR pour l’exploration des HS aux pénicillines serait
d’environ 30 %. Il existerait donc de très nombreux faux négatifs. La spécificité
est cependant plus élevée, proche 95 %, il y aurait donc peu de faux positifs ;
● allergie aux venins d’hyménoptères : la sensibilité des IDR est élevée (proche

de 90 %). La spécificité est inconnue ;


● les indications des IDR sont discutées dans les différents chapitres en lien ;

● les concentrations à utiliser pour l’exploration des HS médicamenteuses

sont standardisées uniquement pour les bêtalactamines. Elles sont standardi-


sées pour l’exploration des HS aux venins d’hyménoptères.

Conclusion
Les IDR sont des outils diagnostics des allergies IgE et non-IgE médiées dans cer-
taines conditions et sont habituellement pratiquées par des allergologues en
centres spécialisés.

4.6. Intérêt des outils biologiques


Eva Serrano, Moïse Michel, Anna Abecassis et Joana Vitte

POINTS CLÉS
■ Les outils biologiques complètent la démarche clinique, en apportant des
informations distinctes.
■ Leur développement est continu en raison de la progression des connais-
sances sur les mécanismes des maladies allergiques et une recherche
translationnelle très active.
Diagnostiquer une allergie 35

IgE spécifiques d’allergènes (sIgE)


Généralités
Le sérum du patient est mis en contact avec l’allergène suspect. Les éventuelles
sIgE fixées sur l’allergène sont révélées par un anticorps couplé à un système fluo-
rescent, chimioluminescent et/ou enzymatique.
Il existe trois grandes catégories de méthodes pour l’évaluation des sIgE : méthodes
unitaires ou « singleplex », méthodes multiplex ou micropuces (« biopuces »), et
des méthodes de dépistage multiallergénique.

sIgE sériques unitaires


Le dosage des sIgE sériques est l’examen biologique le plus souvent prescrit en
allergologie.
La méthode considérée comme référence est ImmunoCAP® (Thermo Fisher
Scientific), automatisée. Le dosage des sIgE peut être réalisé avec un extrait, une
molécule allergénique, un mélange :
■ sIgE d’extraits allergéniques (par exemple, sIgE arachide, sIgE lait de vache, sIgE
blatte) :
● les extraits allergéniques sont obtenus à partir des sources allergéniques et

contiennent principalement des protéines hydrosolubles, parmi lesquelles des


allergènes caractérisés. La teneur des extraits en allergènes est contrôlée ;
● le dosage des sIgE d’un extrait met en évidence une sensibilisation contre

une ou plusieurs protéines de cet extrait. Son caractère quantitatif est utile
pour le suivi ;
● la sensibilisation vis-à-vis d’un extrait ne renseigne pas sur les allergènes

moléculaires impliqués.
■ IgE spécifiques d’allergènes moléculaires (par exemple, sIgE Ara h 1, sIgE caséine,
sIgE Der p 1) :
● l’utilisation de sIgE d’allergènes moléculaires permet de préciser le diagnos-

tic (sensibilisation vraie si IgE contre un allergène spécifique d’espèce versus


réaction croisée si IgE contre une famille allergénique à forte homologie de
structure), d’évaluer le pronostic (risque, évolution), d’étayer un diagnostic dif-
férentiel, de choisir ou suivre une immunothérapie allergénique (ITA) en cas de
polysensibilisation, de suivre l’évolution ;
● la concentration des sIgE vis-à-vis des allergènes moléculaires majeurs ou

spécifiques d’une source allergénique pourrait être prédictive de sévérité, car


elle augmente avec la sévérité des symptômes ;
● le profil de sensibilisation moléculaire aide à la décision d’initier une ITA et

au choix de l’extrait à utiliser.


36 Les fondamentaux en allergologie

sIgE multiplex
Deux méthodes sont disponibles sur le marché français : ISAC® (Thermo Fisher,
112 allergènes moléculaires) et ALEX® (MADx, 300 extraits et allergènes molécu-
laires).
Les indications sont :
■ allergies multiples : lorsque le substrat moléculaire reste inexpliqué malgré une
exploration unitaire, ou lorsqu’il il faudrait tester plus de 15 allergènes unitaires
d’emblée, ou pour juger du risque de réactions croisées ;
■ interprétation des profils moléculaires non accessibles à l’exploration unitaire
(allergènes majeurs indisponibles comme Ses i 1 pour le sésame ou Act d 1 et
Act d 5 pour le kiwi) ;
■ jeunes enfants, car le volume de sérum nécessaire est faible (30–100 μl, voire
prélèvement capillaire).
Limites : la quantité d’allergènes étant très faible, toutes les sIgE ne sont pas for-
cément détectées ; il existe une interférence importante avec les IgG de même
spécificité ce qui peut conduire à une sous-estimation des niveaux d’IgE, voire
à de faux négatifs. Ces particularités expliquent que les résultats soient semi-
quantitatifs.

Dépistage multiallergénique
Les extraits allergéniques sont associés sur le même support. Selon la méthode, le
résultat peut être exprimé pour chaque extrait (tests multiallergéniques à réponse
multiple) ou pour l’ensemble (mélange d’allergènes à réponse unique). Il existe un
intérêt potentiel lorsque l’orientation diagnostique est imprécise.
Le Trophatop Enfant® explore les aliments les plus couramment impliqués dans
les allergies alimentaires de l’enfant en associant trois mélanges :
■ blanc d’œuf, lait de vache, arachide et moutarde ;
■ poisson, noisette, soja et blé ;
■ crevette, kiwi, bœuf et sésame.
Réponse globale et qualitative : positive ou négative.
Cet examen n’est pas recommandé pour le diagnostic d’une allergie, mais peut
orienter le diagnostic. Toute suspicion d’allergie alimentaire doit être confirmée
par un prick test ou un dosage de sIgE.

Coût et remboursement
Le dosage unitaire des sIgE d’un allergène (mélange, extrait ou molécule) est coté
50 B (valeur de la lettre clé B des examens de biologie : 0,27 euro, données 2020).
Les sIgE unitaires sont classés en catégories : allergènes alimentaires, respiratoires,
médicamenteux, venins d’hyménoptères, professionnels (dont latex).
Diagnostiquer une allergie 37

Selon la Nomenclature des actes de biologie médicale (NABM), le cumul maximal


autorisé sur une même ordonnance est de 5 allergènes alimentaires, 5 allergènes
aéroportés, 5 allergènes médicamenteux, 5 allergènes d’hyménoptère et 1 aller-
gène du latex. Cette règle de cumul est antérieure à l’apparition des allergènes
moléculaires.
Les tests à réponses multiples sont cotés 80 B.
Le dosage multiplex des IgE spécifiques n’est pas remboursé actuellement, mais
inscrit sur la «  liste complémentaire » de la NABM pour une valeur de 800  B
(216  euros) et de ce fait pris en charge par certains établissements hospitaliers
(250 à 350 euros ailleurs selon le laboratoire).

IgG4 spécifiques d’allergènes (sIgG4)


Les IgG4 sont la sous-classe d’IgG la moins abondante dans le sérum (< 5 % des IgG).
Les sIgG4 augmentent lors d’une exposition chronique à un antigène et sont sou-
vent associées à un état de tolérance, notamment au décours d’une ITA. Leur
dosage n’est actuellement pas recommandé pour le diagnostic ou le suivi des
patients allergiques.
Concernant leur coût, les sIgG4 ne sont pas inscrites à la NABM, mais peuvent
être cotées par assimilation. Les modalités de prise en charge diffèrent entre
laboratoires.

Dosage des IgE totales (tIgE)


Inutile pour le diagnostic d’une allergie. Il est utile pour le diagnostic de l’aspergil-
lose bronchopulmonaire allergique, ou avant de débuter un traitement par oma-
lizumab, pour déterminer la posologie.
Le rapport sIgE/tIgE est parfois utilisé en pratique pour interpréter les sensibilisa-
tions.
Concernant son coût, pour la NABM, le dosage des tIgE n’est pas cumulable avec
celui des sIgE unitaires. Il est coté 40 B (données 2020).

Exploration des cellules de l’allergie


Exploration de l’anaphylaxie : dosage de la tryptasémie
La tryptasémie est actuellement le seul marqueur mastocytaire disponible pour
le diagnostic in vitro, le dosage de l’histaminémie n’étant plus utilisé en pratique.
Il existe une sécrétion constitutive de tryptase, sous une forme immature (zymo-
gène), et une sécrétion de la forme mature, induite par l’activation du mastocyte.
La sécrétion constitutive est évaluée par la tryptasémie basale, en dehors d’un acci-
dent allergique. La sécrétion inductible est évaluée par deux dosages séquentiels
38 Les fondamentaux en allergologie

de tryptasémie « aiguë » et « basale ». Une seule méthode (ImmunoCAP® Tryp-


tase, Thermo Fisher) est disponible pour le dosage de la tryptasémie.
L’utilisation de la tryptasémie basale comme marqueur prédictif du risque de surve-
nue et de gravité de réactions à certains allergènes est en développement. Ce risque
augmente lorsque la tryptasémie basale est supérieure à 5 μg/l, la médiane des valeurs
dans la population générale étant de 3,4 μg/l, le 90e percentile d’environ 8 μg/l et la
limite supérieure des valeurs de référence, fixée au 95e percentile, de 11 μg/l.
La tryptasémie «  aiguë  » est prélevée au décours immédiat (30  minutes à
2-3  heures) d’une réaction d’hypersensibilité immédiate. Une fois libérée par le
mastocyte, la tryptase, tétramère volumineux, traverse les tissus avant d’atteindre
la circulation sanguine. Il est donc important de respecter un intervalle de
30 minutes entre le début des symptômes et le prélèvement sanguin, afin d’éviter
de faux négatifs.
Le caractère transitoire est établi grâce au dosage de la tryptasémie basale au
moins 24 heures après la résolution des symptômes.
Les deux dosages (aigu et basal) sont nécessaires pour affirmer la dégranulation
mastocytaire, car l’élévation transitoire peut ne pas dépasser le 95e percentile (cas
de plus de 50 % des anaphylaxies), et une tryptasémie aiguë élevée peut ne pas
être transitoire mais liée à une anomalie mastocytaire chronique.
Une dégranulation mastocytaire est confirmée si la tryptasémie aiguë est > tryp-
tasémie basale × 120 % + 2 μg/l.
La tryptasémie peut être augmentée en cas d’urticaire chronique, de pathologies
mastocytaires, dans certains cancers hématologiques, en cas d’insuffisance rénale
chronique, etc.
Concernant son coût : le dosage de tryptasémie est inscrite à la NABM avec une
cotation de 80 B.

Exploration des éosinophiles : dosage de l’ECP et de l’EDN


L’exploration des éosinophiles peut être réalisée par le dosage de ces protéines gra-
nulaires et témoigne de l’activité de ces cellules. Jusqu’à présent, le seul marqueur
disponible était le dosage de la protéine cationique des éosinophiles (eosinophil
cationic protein [ECP]), grevé par des contraintes de prélèvement, de conservation
et de transport qui limitaient sa faisabilité.
Depuis 2020, le dosage de l’EDN (eosinophil-derived neurotoxin, encore appelée
eosinophil protein X [EPX]), est disponible avec la méthode ImmunoCAP®. Le
dosage de l’EDN pourrait contribuer à l’évaluation du contrôle de l’asthme chez
l’enfant et chez l’adulte, de l’activité, de la sévérité et de la réponse thérapeutique
des œsophagites à éosinophiles.
Concernant son coût et son remboursement, l’ECP est inscrite à la NABM avec
une cotation de 100 B. L’EDN n’est pas encore inscrite à la NABM.
Diagnostiquer une allergie 39

Tests fonctionnels cellulaires : activation des basophiles,


activation des lymphocytes
Les tests cellulaires sont des tests fonctionnels, avec analyse par cytométrie en flux
de l’activation induite par l’allergène.
Ils mettent en évidence la capacité d’un extrait ou d’une molécule allergénique
à activer des cellules effectrices de l’hypersensibilité immédiate (basophiles) ou
retardée (lymphocytes mémoire).
■ Test d’activation des basophiles (TAB) : les basophiles expriment à leur surface le
récepteur de haute affinité pour les IgE (FcεRI) et peuvent dégranuler en présence
d’un allergène. Le TAB mesure l’activation des basophiles exposés à plusieurs
concentrations de l’allergène testé. L’interprétation prend en compte la propor-
tion de basophiles activés, l’intensité d’expression des marqueurs membranaires,
les concentrations d’allergène induisant une activation minimale et maximale. Le
TAB est très spécifique (peu de faux positifs) et pourrait aider en cas de discor-
dance entre l’anamnèse et les tests cutanés/dosage des sIgE, ou lorsque l’extrait
n’est pas disponible pour les tests cutanés et/ou dosage de sIgE, en remplacement
de certains tests de provocation, ou encore pour débuter une ITA ou biothéra-
pie et suivre la réponse. Techniquement, le TAB a de nombreuses contraintes,
notamment la réalisation sur un prélèvement frais (<  24  heures et idéalement
< 4 heures) et la nécessité d’une expertise et validation locales. Il est réalisé uni-
quement dans certains centres spécialisés, universitaires le plus souvent. Des amé-
liorations récentes pourraient conduire à une diffusion plus large.
■ Test d’activation lymphocytaire : seul test fonctionnel pour les hypersensibilités
retardées, principalement aux médicaments, pratiqué dans un nombre très res-
treint de laboratoires.
Concernant leur coût, aucun de ces tests n’est inscrit à la NABM. Le TAB figure
dans le référentiel des examens innovants hors nomenclature et, à ce titre, peut
être pris en charge par certains laboratoires hospitaliers.

Conclusion
La pratique de l’allergologie en 2020 requiert le maniement des outils biologiques
développés au cours des deux dernières décennies pour apporter des éléments
complémentaires à la démarche clinique.
Les tests biologiques dont dispose l’allergologue en 2020 permettent de poser
un diagnostic moléculaire utile pour le choix thérapeutique (allergènes molécu-
laires et ITA), d’orienter vers le diagnostic étiologique en cas de réaction sévère
d’hypersensibilité (tryptase et anaphylaxie), et de pallier la disparition d’outils pour
l’exploration clinique.
40 Les fondamentaux en allergologie

4.7. Tests de provocation par


voie orale pour les allergies
alimentaires
Antoine Deschildre

POINTS CLÉS
■ Le test de provocation par voie orale (TPO) est l’examen de référence
pour poser le diagnostic de réactivité ou de tolérance à un aliment.
■ Il est pratiqué dans le cadre des allergies IgE-médiées ou des SEIPA.
■ Ces indications sont : 1) établir le diagnostic, 2) établir la guérison ou la

tolérance d’un aliment sous une forme particulière (cuite par exemple),
3) établir un seuil réactogène ou une dose tolérée, notamment dans le
cadre d’une immunothérapie.
■ Le TPO est positif en cas de survenue de symptômes objectifs.

Introduction
Le test de provocation par voie orale (TPO) aux aliments est le gold standard pour
poser le diagnostic de réactivité ou de tolérance à un aliment.
Il est pratiqué dans le cadre des allergies alimentaires IgE-médiées et du syndrome
d’entérocolite induite par les protéines alimentaires (SEIPA). Le TPO consiste à
donner au patient l’aliment testé en quantité contrôlée (mg ou ml), croissante,
jusqu’à une dose totale correspondant à une quantité proche de celle consom-
mée pour l’âge.
Le TPO est le plus souvent réalisé en ouvert. Le TPO en double aveugle est l’exa-
men de référence, notamment pour la recherche. Les modalités de réalisation
dépendent de la nature de l’allergie testée et des risques potentiels : anaphylaxie
(allergie IgE-médiée), déshydratation voire choc hypovolémique (SEIPA).
Au décours du TPO, la stratégie de prise en charge est habituellement adaptée.

Indications d’un TPO


Établir un diagnostic
Il convient de confirmer ou d’exclure le diagnostic d’allergie IgE-médiée
(tableau 4.5) en cas de :
■ discordance entre anamnèse et tests (prick tests ou PT, IgE spécifiques ou sIgE),
ou situations douteuses ;
Diagnostiquer une allergie 41

Tableau 4.5. Indications du TPO aux aliments.


Indication Commentaire
Diagnostic Allergie IgE-médiée : en cas de discordance clinique-tests, ou doute
diagnostic
SEIPA : en cas de doute diagnostic
Guérison/tolérance Tolérance des formes cuites en cas d’allergie IgE-médiée aux protéines
de lait de vache et à l’œuf
Guérison d’une allergie IgE médiée aux protéines de lait de vache et
à l’œuf
Autres allergies IgE-médiées : selon l’évolution des sensibilisations
(par exemple, environ 20 % de guérison naturelle en cas d’allergie à
l’arachide)
SEIPA, 12-18 mois après la dernière réaction
Immunothérapie TPO initial = confirmation du diagnostic et ajustement du protocole
d’immunothérapie
TPO de contrôle = évaluation de l’efficacité

■ sensibilisation (PT et/ou sIgE positifs) sans consommation, en particulier dans


la dermatite atopique modérée à sévère avec risque accru d’allergie IgE-médiée à
l’œuf et à l’arachide ;
■ recherche de réactions croisées à des aliments non consommés, en particulier
en cas de sensibilisation faible (par exemple, arachide-fruits à coque) ;
■ découverte fortuite d’une sensibilisation ayant conduit à l’exclusion prolongée
d’un aliment préalablement toléré ;
■ confirmation du diagnostic de SEIPA en cas de doute.
Le TPO à visée diagnostique n’est pas indiqué en cas de :
■ allergie IgE-médiée confirmée : réaction clinique typique + sensibilisation ;
■ consommation récente (< 3 mois) sans réaction chez un patient sensibilisé ou
non ;
■ absence de consommation et absence de sensibilisation ;
■ présentation de SEIPA typique.

Établir la guérison ou tolérance


En cas d’allergie IgE-médiée, il convient de distinguer deux cas :
■ les allergies IgE-médiées aux protéines de lait de vache et à l’œuf de poule gué-
rissent naturellement avant 5–6 ans dans 60 à 80 % des cas. Le TPO est indiqué
lorsque l’acquisition de la tolérance est probable en raison de l’âge, de la décrois-
sance des sIgE, de la réactivité cutanée des PT, ou en cas d’exposition accidentelle
à de petites quantités sans symptôme ;
■ les allergies IgE-médiées aux autres aliments sont en général persistantes. Un
TPO est indiqué pour confirmer l’acquisition de la tolérance, lorsque celle-ci est
42 Les fondamentaux en allergologie

suspectée (consommation accidentelle sans réaction, diminution franche des sIgE


ou de la réactivité des PT).
En cas de SEIPA : le TPO est indiqué pour affirmer l’acquisition de la tolérance à
l’aliment, 12 à 18 mois après la dernière réaction.

Établir un seuil réactogène


Un TPO est indispensable avant de débuter une immunothérapie afin de confir-
mer la réactivité clinique et déterminer le seuil réactogène de base.
Un TPO de contrôle est indiqué au cours du suivi d’une immunothérapie afin
d’évaluer le degré de « désensibilisation », c’est-à-dire la dose tolérée après plu-
sieurs semaines ou mois de maintenance. Un TPO « de vraie vie », où le patient
ne prendra qu’une dose équivalente à une quantité déterminée susceptible d’être
consommée, ou un TPO évaluant la guérison après suspension pendant quelques
semaines de l’immunothérapie, pourront être proposés. Ces indications sont dis-
cutées au cas par cas.
Un TPO est parfois effectué pour ajuster la prise en charge (trousse d’urgence,
degré d’éviction, panier repas) en cas d’allergie alimentaire IgE-médiée persistante.

Modalités
Le TPO est effectué dans des conditions optimales de sécurité  : présence d’un
médecin senior qualifié en allergologie sur place, personnel entraîné, réanimation
proche (encadrés 4.3 et 4.4).
Les moyens de surveillance (scope cardiorespiratoire, tensiomètre, oxymètre de
pouls, débitmètre de pointe ± spiromètre, stéthoscope) et un chariot d’urgence
complet et adapté à la pédiatrie doivent être disponibles et régulièrement
contrôlés.
Avant de débuter : le médecin qui assure la surveillance du TPO effectue un exa-
men clinique complet : le TPO doit être réalisé en situation clinique stable, à dis-
tance d’une affection aiguë (infection, crise d’asthme).
■ À l’issue de l’examen clinique, le médecin valide ou annule la réalisation du
TPO, rédige le protocole de montée de dose et de traitement en cas de réaction.
■ Les antihistaminiques doivent être stoppés avant 3 jours pour la lévocétirizine,
7 jours pour la desloratadine.
■ Le traitement de fond de l’asthme doit être poursuivi. En cas de dermatite
atopique, le contrôle doit être optimal.
La pose d’une voie veineuse est généralement recommandée, car des réactions
mêmes sévères peuvent survenir de façon imprévisible, et nécessiter des traite-
ments intraveineux (remplissage vasculaire, anti-émétiques). Cette mesure peut
être discutée au cas par cas.
Diagnostiquer une allergie 43

Encadré 4.3
Modalités de réalisation de TPO
Aliment
■ Testé sous la forme consommée par le patient (par exemple : cacahuète grillée) ou
sous la forme la plus allergénique quand il est consommé sous plusieurs formes (par
exemple : œuf cru), ou sous une forme adaptée à l’objectif du TPO (par exemple : ali-
ment cuit).
■ En cas d’allergie IgE-médiée aux PLV ou à l’œuf de poule, la forme cuite de l’aliment
(30 minutes à 180 °C ; gâteaux du commerce) est tolérée dans environ 70 % des cas. Des
TPO avec des gâteaux contenant du lait ou de l’œuf cuits peuvent donc être prescrits
pour évaluer leur tolérance et élargir le régime, ou en cas d’immunothérapie.

Choix du véhicule
■ En cas de TPO en ouvert, il doit permettre de rendre l’aliment acceptable par
l’enfant.
■ En cas de TPO en aveugle, il a pour but de dissimuler l’aliment.

Progression des doses


■ En cas d’allergie IgE-médiée :
– dose initiale, dépend de l’aliment et des indications, peut être très faible (< 1 mg
d’aliment) ;
– doses croissantes délivrées toutes les 20 à 30 minutes, en l’absence de réaction ;
– dose cumulée  : correspond à une quantité normalement ingérée pour l’âge.
Cette dose est atteinte en 5-8 prises. Aucun protocole universel n’est disponible, les
protocoles varient généralement d’une équipe à l’autre (tableau 4.6) ([1][2] ; ).
■ En cas de SEIPA (en l’absence de sensibilisation IgE) :
– protocole standardisé proposé par l’EAACI (voir tableau 4.8) [3]  : 0,3  g de
protéines/kg en 3 parts égales toutes les 30 minutes avec une surveillance de 4 à
6 heures, sans dépasser une dose totale de 3 g de protéines ou de 10 g d’aliment
(100 ml de liquide).

Surveillance après la dernière dose (ou la réaction)


■ En cas d’allergie IgE-médiée :
– habituellement 2 heures au moins en l’absence de réaction immédiate ;
– au moins 4 heures en cas de réaction ;
– hospitalisation : si réaction anaphylactique sévère, si TPO à répéter sur plusieurs
jours, si éventualité de réaction tardive.
■ En cas de SEIPA, la surveillance est de 4 à 6 heures en l’absence de réaction.
EAACI : European Academy of Allergy and Clinical Immunology ; SEIPA : syndrome
d’entérocolite induite par les protéines alimentaires  ; TPO  : test de provocation par
voie orale.
44 Les fondamentaux en allergologie

Encadré 4.4
Aspects pratiques de la réalisation du TPO (d’après [1])
Avant le test
■ Vérification de l’éviction de l’aliment à tester
■ Arrêt des médicaments interférant avec le TPO (antihistaminiques)
■ État clinique stable (asthme, eczéma), absence d’infection récente
■ Programmation d’une hospitalisation, le plus souvent de jour
■ Personnel infirmier et médical entraîné
■ Conditions de sécurité réunies

Le jour du test
■ À jeun (> 2 heures)
■ État clinique stable
■ Recueil du consentement éclairé
■ Pose d’une voie veineuse (à discuter)
■ Vérification du protocole de provocation et des modalités de surveillance
■ Vérification du protocole de traitement en cas de réaction
■ Test débuté sur avis médical, médecin senior qualifié présent sur le lieu du TPO
■ Sortie autorisée après conclusions et sur avis médical

Tableau 4.6. Exemple de progression des doses pour l’allergie IgE-médiée et le


SEIPA.
Situation clinique Progression
Allergie IgE-médiée 1*, 3, 10, 30, 10, 300, 1 000, 3 000 mg de protéine de l’aliment (pro-
tocole PRACTALL pour le TPO double aveugle) [2].
1 mg*, 5 mg, 10 mg, 50 mg, 200 mg, 500 mg, 1 000 mg, 2 000 mg et
5 000 mg de l’aliment, protocole Société française d’allergologie [1]
SEIPA** 0,3 g de protéines/kg en 3 parts égales données toutes les
30 minutes avec une surveillance de 4 à 6 heures. Dose totale de
3 g de protéines ou 10 g d’aliment (100 ml de liquide) [3] ; surveil-
lance de 4 à 6 heures
Administration au domicile un autre jour, consécutif ou non, sous
surveillance parentale d’au moins 4 heures, d’une dose correspon-
dant à 50 % d’une portion habituelle pour l’âge puis un 3e jour
consécutif ou non d’une dose correspondant à une portion
complète pour l’âge
*La première dose peut être inférieure, selon l’indication.
**Le protocole et les modalités de surveillance sont adaptés au cas par cas en fonction de l’histoire clinique.
Diagnostiquer une allergie 45

Interprétation
Lors de la réalisation d’un TPO, des symptômes subjectifs ou objectifs peuvent
survenir.
Un TPO est positif en cas de symptômes objectifs cutanés, respiratoires, digestifs,
ou anaphylactiques. Dans ce cas, il doit être stoppé et la réaction traitée.
L’interprétation des symptômes subjectifs peut poser problème. En cas de symp-
tômes subjectifs persistants ou récidivants, le TPO peut être considéré comme
positif. Chez l’enfant, la présence de symptômes subjectifs associés à des modifica-
tions du comportement pourrait être un signe précoce de réactivité, voire d’une
réaction plus sérieuse, anaphylactique.
En cas de symptôme subjectif, il peut être plus prudent d’allonger la période
d’observation avant de poursuivre le TPO avec une dose plus élevée et/ou de le
poursuivre en redonnant une dose identique (tableau 4.7).
Lorsqu’il n’est pas possible de conclure sur la positivité ou négativité d’un TPO
réalisé en ouvert, la réalisation d’un TPO en double aveugle peut être proposée.
Le TPO permet de définir la dose réactogène, c’est-à-dire la dose à laquelle sur-
vient la réaction, et la dose cumulée réactogène. Ces doses sont mesurées en mg
ou ml d’aliments, et idéalement en mg de protéines.
Il n’est pas possible de prédire la dose réactogène ni la nature des symptômes. Des
réactions anaphylactiques peuvent survenir pour les premières doses, y compris
chez les patients peu sensibilisés. Des cofacteurs peuvent influencer la dose réac-
togène et la nature des symptômes : activité physique, prise d’alcool, traitement
par anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), privation de sommeil, infection,
menstruations (tableau 4.8).
Des doses déclenchantes (eliciting doses [ED]) ont été décrites pour divers ali-
ments. L’ED05 correspond à la dose de protéine déclenchant des symptômes
objectifs chez 5  % des sujets allergiques. La reproductibilité de ces seuils d’une
population à l’autre fait l’objet d’étude. Pour l’arachide et l’œuf, l’ED05 se situerait
autour de 1,5 mg de protéines, pour le lait de vache elle serait d’environ 1 mg de
protéines, pour la noisette de 0,3 mg et pour la noix de cajou entre 0,9 et 7 mg
de protéines. La connaissance de tels seuils permettrait d’identifier les enfants les
plus à risque de réaction.

Conclusion
Le TPO est le gold standard pour confirmer l’existence d’une réactivité à un ali-
ment. Il est indiqué à pour confirmer un diagnostic douteux, déterminer la tolé-
rance, ou un seuil réactogène notamment dans le cadre d’une immunothérapie.
En raison du risque imprévisible de réaction sévère, il doit être effectué par une
équipe expérimentée, dans un environnement sécurisé. Son résultat modifie la
prise en charge du patient.
46 Les fondamentaux en allergologie

Tableau 4.7. Symptômes observés lors du TPO (d’après [4]).


Signes Signes subjectifs Signes objectifs
Dermatologiques Prurit :
– isolé, généralisé
– palmoplantaire
Érythème
Rash maculopapuleux
Urticaire
Angio-œdème
Poussée d’eczéma
Digestifs Prurit isolé : labial, oral, vélopa- Syndrome oral
latin, pharyngé
Dysphagie Enanthème
Œdème de la luette
Douleurs abdominales :
Isolées Répétées, intenses ou associées
Nausées, un seul vomissement Vomissements répétés
en fin de test
Diarrhée
Respiratoires Conjonctivite
Rhinite ; éternuements répétés ;
obstruction nasale ; rhinorrhée
aqueuse
Modification de la voix.
Dyspnée laryngée, stridor
Toux, sifflements, dyspnée, crise
d’asthme
Diminution du VEMS > 15 %
Diminution du DEP > 20 %
Généraux Fatigabilité Pâleur anormale
Changement du comporte-
ment, léthargie, enfant « trop
calme »
Céphalées
Appréhension, refus de prendre Accélération du pouls > 20 %
la dose suivante Diminution de la TA > 20 mmHg
Diminution de la SaO2
Malaise
Choc anaphylactique
Diagnostiquer une allergie 47

Tableau 4.8. Exemple de la gradation du niveau de gravité de la réaction (d’après [5]).


Classification Niveau de gravité Signes
Grade 1 Douleurs abdominales résolutives sans traite-
ment, rhinoconjonctivite, urticaire avec moins de
10 papules, rash cutané
Grade 2 Un seul organe atteint parmi : douleurs abdomi-
nales + traitement, urticaire généralisée, angio-
œdème non laryngé, crise d’asthme légère
Grade 3 2 organes atteints
Grade 4 3 organes atteints ou crise asthme nécessitant
un traitement ou angio-œdème laryngé ou
hypotension
Grade 5 Symptômes respiratoires ou cardiaques nécessi-
tant une hospitalisation en soins intensifs
D’après [6] Léger Symptômes cutanées ou cutanéomuqueux
(urticaire, angio-œdème, flush), gastro-intestinaux
(douleurs modérées et/ou vomissements), ou
respiratoires (voies aériennes supérieures ; gêne ou
sifflements sans retentissement) légers
Modéré (symp- Dysphagie ; gêne laryngée ou stridor ; gêne respi-
tômes légers ratoire, sifflements, signes de lutte ; crampes abdo-
et symptômes minales, vomissements importants et récurrents ;
suggérant une sensation de malaise
situation de gravité
modérée)
Sévère (hypoxémie, Cyanose ou SaO2 ≤ 92 % ; hypotension ; confu-
hypotension, symp- sion ; incontinence ; perte de conscience ; choc
tômes neurolo-
giques)

Références
Tests de provocation par voie orale pour les allergies alimentaires
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chez l’enfant. Quand, pour qui et comment ?. Interprétation Rev Fr Allergol Immunol Clin 2006 ;
46 : 670‒4.
[2] Bousquet PJ, Rance F, Deschildre A, et al. Les conditions de sécurité pour la réalisation des tests
de provocation en allergologie. Rev Fr Allergol Immunol Clin 2007 ; 47 : 323‒32.
[3] Hourihane JO, Allen KJ, Shreffler WG, et  al. Peanut Allergen Threshold Study (PATS) : Novel
single-dose oral food challenge study to validate eliciting doses in children with peanut allergy. J
Allergy Clin Immunol 2017 ; 139 : 1583‒90.
[4] Deschildre A, Rancé F, Santos C, et  al. Test de provocation par voie orale aux aliments chez
l’enfant. Quand, pour qui et comment ?. Conséquences Rev Fr Allergol Immunol Clin 2006 ; 46 :
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[6] Muraro A, Roberts G, Clark A, et al. EAACI Task Force on Anaphylaxis in Children. The manage-
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Pour en savoir plus


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Sicherer SH. Food allergy. Lancet 2002 ; 360 : 701‒10.
Comment bien conduire l’entretien
Nemni A, Tome P, Billard-Larueb C, et al. Questionnaire d’aide au diagnostic des allergies alimentaires
IgE-médiées de l’enfant. Rev Fr Allergol 2020 ; 60 : 138‒42.
La bonne pratique des tests cutanés : modalités, interprétation et limites. Prick tests
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World Allergy Organization position paper. World Allergy Organ J 2020 ; 13 : 100080.
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PARTIE
2
La diversité des
maladies allergiques
CHAPITRE

5
Asthme allergique

Stéphanie Lejeune, Antoine Deschildre, Caroline Thumerelle, Jacques Brouard


et Caroline Faucon

PLAN DU CHAPITRE
■ Généralités sur l’asthme

■ Poids de l’allergie dans l’asthme de l’enfant

■ Notion d’endotypes et phénotypes

■ Particularités de l’asthme préscolaire

■ Traitement de fond

■ Asthmes difficiles et sévères

■ Interactions virus et asthme

POINTS CLÉS
■ Quatre-vingts pour cent des asthmes de l’enfant de plus de 6 ans sont
d’origine allergique. Les sensibilisations précoces et multiples sont asso-
ciées au développement, à la persistance et à la sévérité de l’asthme.
■ Différents mécanismes physiopathologiques, ou endotypes, sont à l’origine
de l’asthme allergique. Une meilleure connaissance de ces mécanismes
pourrait permettre de cibler les patients pouvant bénéficier de thérapies
personnalisées.
■ Les appellations de bronchiolites à répétition, bronchites sifflantes, doivent
être abandonnées. Le diagnostic de l’asthme de l’enfant préscolaire doit
être porté sur l’association de signes cliniques évocateurs, la réponse au
traitement et l’absence de diagnostic différentiel.
■ L’asthme sévère de l’enfant est défini par la persistance de manifestations
et/ou d’exacerbations malgré une forte pression thérapeutique. L’allergie
et/ou les exacerbations fréquentes sont des caractéristiques majeures de
l’asthme sévère de l’enfant.
Allergologie de l’enfant et de l’adolescent
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54 La diversité des maladies allergiques

■ Les infections virales sont la cause principale des exacerbations asthma-


tiques. La physiopathologie de l’inflammation viro-induite souligne l’hé-
térogénéité existant au sein des phénotypes d’asthme.

Généralités sur l’asthme


Stéphanie Lejeune, Antoine Deschildre et Caroline Thumerelle
L’asthme se manifeste par la survenue de crises (ou exacerbations quand les symp-
tômes durent plus de 24 heures) qui s’expriment par des épisodes de gêne respi-
ratoire (dyspnée) sifflante ; parfois la toux est le seul symptôme. Entre les crises,
la respiration est en principe normale. L’asthme est une maladie inflammatoire
chronique des voies aériennes. Elle se caractérise par une obstruction diffuse et
réversible des voies aériennes. Les crises résultent de l’inflammation bronchique,
d’une hypersécrétion muqueuse et d’une bronchoconstriction. Entre celles-ci, il
peut persister une inflammation chronique à l’origine de symptômes persistant,
comme une toux chronique ou à l’effort. Sur le plan fonctionnel, l’asthme se tra-
duit par un trouble ventilatoire obstructif, variable dans le temps et réversible
après administration de β2-mimétiques de courte durée d’action.
L’asthme est la maladie chronique la plus fréquente de l’enfant avec une préva-
lence en constante augmentation. En France, à partir de questionnaires distribués
en milieu scolaire (classe de CM2 et de troisième), elle est estimée à environ 11 %,
avec une augmentation significative entre 2005–2006 et 2012–2013 [1]. C’est
une maladie polygénique et multifactorielle. On distingue l’asthme de 3 groupes
d’âges : l’enfant d’âge préscolaire (1 à 5 ans), l’enfant d’âge scolaire (6 à 11 ans) et
l’adolescent (12 à 17 ans). Cette distinction est importante car les mécanismes
sous-jacents, facteurs favorisants et les modalités de prise en charge thérapeu-
tiques sont différentes.

Poids de l’allergie dans l’asthme de l’enfant


Stéphanie Lejeune, Antoine Deschildre et Caroline Thumerelle
L’asthme allergique est défini par l’association d’un asthme et d’une atopie, c’est-à-
dire d’une sensibilisation à un ou plusieurs allergènes, habituellement respiratoires.
La prévalence de l’asthme allergique augmente avec l’âge avec une progression
des sensibilisations pendant l’enfance et une stabilisation à l’adolescence.
On estime ainsi qu’au moins 80 % des asthmes de l’enfant et de l’adolescent sont
allergiques. Les sensibilisations concernent le plus souvent les acariens, les pha-
nères d’animaux (allergènes per-annuels) et les pollens (allergènes saisonniers) [2].
L’apparition précoce de sensibilisations aux aéro-allergènes et la polysensibilisa-
tion sont des facteurs de risque de développement, de persistance, de sévérité de
l’asthme, d’exacerbations et d’altération de la fonction respiratoire à long terme.
Asthme allergique 55

L’impact des allergènes sur le déclenchement de symptômes aigus est difficile à


mettre en évidence chez l’enfant, chez qui les infections virales ont un rôle majeur. La
mise en place d’une éviction allergénique peut permettre de prévenir les récidives.
L’asthme est fréquemment associé aux autres maladies allergiques chez l’enfant,
comme la rhinite allergique, la dermatite atopique et/ou les allergies alimen-
taires IgE-médiées. La rhinite allergique survient le plus souvent chez le grand
enfant et l’adolescent, parfois après l’installation de l’asthme, et peut contribuer
au mauvais contrôle et à la sévérité de l’asthme. L’association asthme et allergie
alimentaire IgE-médiée confère aux deux maladies un potentiel synergique de
sévérité.
En conclusion, l’atopie est un facteur pronostique et peut participer au dévelop-
pement, à la persistance et à la sévérité de la maladie, notamment en cas d’asso-
ciation avec d’autres maladies allergiques. Une sensibilisation allergénique doit
donc être recherchée devant un asthme de l’enfant dès l’âge préscolaire [3].

Notion d’endotypes et phénotypes


Stéphanie Lejeune, Antoine Deschildre et Caroline Thumerelle
Classiquement, l’asthme allergique se traduit par des étapes physiopathologiques
distinctes, qui traduisent une réponse anormale du système immunitaire à un
allergène (figure 5.1) [4].
Lors de la phase de sensibilisation, l’allergène localisé dans les voies aériennes est
présenté aux lymphocytes T par les cellules dendritiques. Les lymphocytes T vont
produire une réponse de type Th2, dont les principales cytokines sont l’interleu-
kine (IL)-4, l’IL-5 et l’IL-13. Celle-ci va activer la prolifération de lymphocytes B pro-
ducteurs d’immunoglobulines de type  E (IgE), spécifiques de l’allergène, qui se
lieront secondairement à la surface de mastocytes.
Lors d’un nouveau contact avec l’allergène, les IgE reconnaissent l’allergène au sein
des voies respiratoires, entraînant la dégranulation des mastocytes. Les médiateurs
libérés, vaso-actifs (histamine, leucotriènes, etc.), induisent une réponse immé-
diate aiguë et une bronchoconstriction. De façon retardée et sous l’influence
des médiateurs et cytokines Th2, des cellules inflammatoires vont être recrutées,
comme des lymphocytes T, des éosinophiles et des neutrophiles. Celles-ci sont à
l’origine de l’inflammation chronique et du remodelage bronchique.
D’autres cellules vont participer à ces processus, comme les cellules de l’immu-
nité innée, en particulier les cellules épithéliales qui produisent les alarmines
pro-Th2 IL-25, IL-33 et thymic stromal lymphopoietin (TSLP), et les cellules lym-
phoïdes innées de type  2. Cette stimulation directe par l’épithélium via les
alarmines explique certains asthmes éosinophiliques non allergiques. D’autres
mécanismes complexes, en particulier impliquant les cellules natural killer (NK),
les lymphocytes de type  Th17 ou les neutrophiles, parfois indépendants de la
56
La diversité des maladies allergiques

Figure 5.1. Étapes physiopathologiques de la réponse du système immunitaire de l’asthmatique.


Source : [4]. Reproduction autorisée.
Asthme allergique 57

reconnaissance d’un allergène, peuvent induire une inflammation chronique des


voies aériennes.
Ces mécanismes physiopathologiques distincts, appelés endotypes, pourraient
distinguer des types d’asthme différents [5, 6]. À ces mécanismes différents, pour-
raient correspondre des présentations cliniques, ou phénotypes d’asthme égale-
ment différentes. Ceux-ci ont été mis en évidence au cours des deux dernières
décennies par les études de cohortes [7].
À l’heure actuelle, les principaux critères cliniques intervenant dans ces phéno-
types sont l’atopie, l’éosinophilie et la sévérité, avec une distinction en fonction
des groupes d’âge. Ces recherches sont en constante progression et certains
sous-types d’asthme pourraient être précisés et modifiés dans les années à venir.
Une meilleure connaissance de cette diversité et de l’évolution à long terme des
patients pourrait permettre de mieux cibler les patients qui bénéficieraient de
nouvelles thérapeutiques, en particulier les biothérapies, dans le cadre d’une
médecine personnalisée.

Particularités de l’asthme préscolaire


Stéphanie Lejeune, Antoine Deschildre et Caroline Thumerelle
L’asthme débute souvent chez le jeune enfant, la moitié des adultes asthma-
tiques présentait des symptômes dans l’enfance [3]. Une des difficultés princi-
pales chez les enfants de moins de 6 ans est de différencier les sifflements liés aux
infections, très majoritaires, d’un authentique asthme persistant. Le traitement et
la prise en charge de ces enfants font l’objet de recommandations françaises [8]
et étrangères [3].

Critères diagnostiques
La définition initiale de Tabachnik posait le diagnostic d’asthme chez le jeune
enfant ayant au moins trois épisodes de sifflement avant l’âge de 3 ans. Depuis
cette définition, des travaux sur l’asthme des enfants préscolaires ont permis une
approche plus précise des critères de diagnostic. Les EFR à cet âge de la vie sont
difficilement réalisables.
On doit aujourd’hui évoquer un asthme chez les enfants préscolaires si [3, 8] :
■ il survient au moins deux épisodes d’exacerbations sifflantes, attestées par un
médecin, y compris dans un contexte d’infection virale ;
■ ou si les symptômes sont fréquents (≥ 8 jours/mois).
Les symptômes compatibles avec l’asthme sont :
■ toux sèche récurrente ou persistante, notamment la nuit et à l’effort (rires),
isolée ou accompagnée de sifflements ;
■ dyspnée d’effort : limitation des activités, fatigabilité rapide.
58 La diversité des maladies allergiques

Le diagnostic d’asthme est conforté par la réponse au traitement : β2-mimétiques


à courte durée d’action sur les sifflements et/ou corticothérapie inhalée poursui-
vie 2 à 3 mois en test thérapeutique.

Quand évoquer un diagnostic différentiel ?


À cet âge de la vie, il faut être particulièrement attentif aux diagnostics différentiels
[3, 8]. Toute atypie doit alerter vers un possible diagnostic différentiel :
■ signe de gravité : hypoxémie en dehors des exacerbations, hippocratisme digi-
tal, déformation de la paroi thoracique antérieure, cassure de la croissance statu-
ropondérale, symptômes présents dès la sortie de maternité ;
■ anomalie de la radiographie thoracique ;
■ asymétrie auscultatoire/souffle cardiaque ;
■ toux grasse chronique (≥ 4 semaines), bronchorrhée ;
■ wheezing constant, absence d’intervalle libre ;
■ infections récurrentes avec pneumopathie ;
■ troubles de déglutition ;
■ anomalie des voies aériennes supérieures : stridor, cornage ;
■ échec de traitements bien conduits.
Quel bilan proposer ?
■ La radiographie thoracique reste un élément fondamental dans la démarche
diagnostic. Elle doit être normale dans l’asthme.
■ Le bilan allergologique n’est pas indispensable d’emblée. Pour les enfants
âgés de moins de 3 ans, la recherche de sensibilisation ne concernera que les
asthmes sévères ou les enfants avec une atopie d’expression multiple : eczéma,
rhinite persistante et/ou conjonctivite, allergies alimentaires associées. À par-
tir de 3  ans, l’exploration allergologique devient systématique. L’enquête se
fera initialement vers les pneumallergènes les plus fréquents (acariens, chat,
chien, pollens de graminées), les trophallergènes ne seront testés qu’en cas de
symptômes évocateurs d’allergie alimentaire (lait de vache, œuf, arachide, soja,
morue, noisette). Les tests cutanés seront réalisés en première intention ; si leur
réalisation n’est pas possible, les tests sanguins multiallergéniques à réponse
globale seront effectués. En cas de positivité, l’enquête allergologique sera
poursuivie.

Phénotypes
Les études de cohorte, notamment celle réalisée à Tucson nous apprennent que
60  % des enfants «  siffleurs  « avant l’âge de 3  ans ne le seront que transitoire-
ment [9]. Au niveau individuel, la principale limite de ces classifications épidé-
miologiques est la difficulté à définir en temps réel l’appartenance aux différents
groupes phénotypiques. Dans toutes les études de cohorte, les polysensibilisations
Asthme allergique 59

précoces sont un des principaux facteurs de risque de pérennisation de l’asthme


et de sévérité de la maladie si multiples.

Qui adresser au spécialiste ?


Il convient d’adresser à un spécialiste un enfant qui correspond aux cas suivants :
■ suspicion de diagnostic différentiel ou doute diagnostique ;
■ survenue de plus de deux exacerbations sévères, c’est-à-dire justifiant d’une
corticothérapie générale ou d’une hospitalisation, ou persistance de symptômes
fréquents (≥ 8/mois) malgré un traitement de fond par corticothérapie inhalée
bien conduit ;
■ survenue d’un épisode d’asthme aigu grave.

Traitement de fond
Stéphanie Lejeune, Antoine Deschildre et Caroline Thumerelle
Pour tous les patients, le diagnostic d’asthme sous-entend la prescription systé-
matique de β2-mimétiques à la demande avec un plan d’action écrit, des mesures
d’environnement avec éviction de toute exposition au tabac.
Le traitement inhalé par spray induit l’utilisation constante d’une chambre d’inha-
lation avec masque pour les plus jeunes et via l’embout buccal à partir de 4 ans,
si l’enfant réalise correctement la manœuvre. Le but du traitement est l’obtention
du contrôle de l’asthme (tableau 5.1).
Les indications du traitement de fond sont [3, 8] :
■ asthme non contrôlé ;
■ et/ou exacerbations fréquentes (≥ 3 par an ou 2 sur une saison) ;
■ et/ou exacerbation sévère (hospitalisée et/ou justifiant d’une corticothérapie
générale) dans les 12 derniers mois.
Tableau 5.1. Définition du contrôle selon GINA, 2020 (d’après [5]).
Bon contrôle Contrôle partiel Non contrôlé
Symptômes d’asthme de plus de
quelques minutes en journée
> 1/semaine* ou 2/semaine**
Limitation des activités liée à l’asthme
Traitement de secours 0 item 1 à 2 items 3 à 4 items
> 1/semaine* ou 2/semaine**
(en dehors des prises préventives)
Réveils ou toux nocturnes
> 1/mois
*Chez l’enfant ≥ 6 ans.
**Chez l’enfant < 6 ans.
60 La diversité des maladies allergiques

Enfant de 1-5 ans avec diagnostic d’asthme

Symptômes légers Symptômes persistants


et intermittents Ou exacerbations modérées à sévéres

β2-mimétiques de courte action Traitement quotidien par faible dose de corticoïdes


À la demande β2-mimétiques de courte durée d’action à la
Aggravation
Et éducation de l’asthme demande
Et éducation de l’asthme

Réponse insuffisante

Doubler la dose de corticoïdes

Réponse insuffisante

Adresser au spécialiste

Figure 5.2. Algorithme de traitement de l’asthme préscolaire.

Toutes les recommandations sont homogènes avec un traitement préférentiel par


la corticothérapie inhalée en première intention, avec le souci de recherche de la
dose minimale efficace (figure 5.2). Les paliers de traitement sont de 2 à 3 mois.
Les β2-agonistes de longue durée action n’ont pas d’autorisation de mise sur le
marché avant l’âge de 4 ans.

Asthmes difficiles et sévères


Stéphanie Lejeune, Antoine Deschildre et Caroline Thumerelle
La grande majorité des enfants asthmatiques présente un asthme léger à
modéré répondant au traitement par la corticothérapie inhalée à dose faible à
moyenne ± traitement associé. Toutefois, environ 5 % d’entre eux présentent un
asthme sévère. L’asthme sévère de l’enfant est défini par la persistance de manifes-
tations, d’anomalies fonctionnelles et/ou d’exacerbations malgré une forte pression
thérapeutique (GINA, 2019). Bien que rare (probablement < 5 % des enfants asth-
matiques), il concentre une grande partie des dépenses de santé liées à l’asthme.

Asthme sévère de l’enfant : une définition pédiatrique


Depuis 2010, l’asthme sévère pédiatrique est défini selon la pression thérapeu-
tique, les symptômes persistant, les exacerbations et la fonction respiratoire [10].
Asthme allergique 61

Une forte pression thérapeutique repose sur :


■ une posologie élevée de corticoïdes inhalés (≥ 800 μg/j équivalent budésonide) ;
■ avec un traitement associé par β2 de longue action et/ou antileucotriènes
(voire théophylline).
Et malgré ce niveau de traitement, au moins un des critères suivants :
■ symptômes chroniques, quasi quotidiens (depuis plus de 3  mois), avec un
impact sur la qualité de vie ;
■ et/ou des exacerbations nécessitant :
● ≥ 2 traitements/corticothérapie générale dans l’année ;

● ≥ 2 hospitalisations avec traitement intraveineux dans l’année ;

● un antécédent d’asthme aigu grave traité en unité de soins intensifs ;

■ et/ou une obstruction bronchique persistante, au décours d’un test aux corti-

coïdes (z score du volume expiratoire maximum seconde, ou VEMS < –1,96 DS) ;


■ et/ou traitement de fond par corticoïdes généraux.

Asthme problématique sévère : difficile ou résistant au


traitement ?
Le qualificatif d’asthme problématique induit une évaluation d’expert avec une
démarche diagnostique rigoureuse, à la recherche d’un contexte « difficile » ou
d’une authentique résistance au traitement.
L’asthme difficile correspond à un asthme non contrôlé malgré une forte pres-
sion thérapeutique, associé à des facteurs améliorables dont leur prise en charge
pourrait permettre l’obtention du contrôle  : mauvaise technique d’inhalation,
mauvaise observance, contexte psychosocial difficile, environnement défavorable,
comorbidité non contrôlée (GINA, 2019 ; [10]).
Dans tous les cas, la démarche doit être rigoureuse avec évaluation de tous ces
facteurs, et également la recherche de tout diagnostic différentiel.

Une démarche rigoureuse


La démarche diagnostique requiert une période d’observation de plusieurs mois
(figure 5.3) [3, 10].
Elle est complétée par un diagnostic éducatif et la mise en place d’un programme
d’éducation thérapeutique. Les objectifs sont l’absence de symptôme clinique et
une fonction respiratoire normale. Ils doivent être définis avec le patient et sa
famille avec appréciation du retentissement sur la qualité de vie. Il faut évaluer
et prendre en charge le milieu de vie (allergènes, tabac, polluants, humidité, moi-
sissures, etc.), mais aussi l’ensemble des comorbidités susceptibles d’aggraver les
manifestations de l’asthme.
Les comorbidités à rechercher sont  : l’existence d’autres maladies allergiques, le
syndrome d’apnée du sommeil, le syndrome d’hyperventilation, une dysfonction
62 La diversité des maladies allergiques

Asthme non contrôle

Diagnostic différentiel?
= explorations

• Techniques d’inhalation
• Observance, milieu de vie
• Diagnostic éducatif
• Comorbidité allergique/non allergique
• Évaluation psychologique
• Explorations respiratoires
• Ajustement du traitement
• Évaluation de la corticosensibilité
Phase d’observation environ 6 mois

Diagnostic
• Asthme non contrôlé mais contrôlable
• Asthme difficile (observance, environnement, comrbidités, etc.)
• Asthme sévére (pression thérapeutique trés forte)
• Asthme résistant au traitement

Traitement personnalisé

Figure 5.3. Démarche diagnostique de l’asthme sévère (d’après [10]).

des cordes vocales, la désadaptation à l’effort, et des facteurs extra-respiratoires


(obésité, reflux gastro-œsophagien, troubles psychologiques, etc.).
La démarche diagnostique passe également par des examens complémentaires :
■ explorations fonctionnelles respiratoires complètes avec exploration de la

réponse aux β2-agonistes. Une évaluation de la cortico-sensibilité par un test par


voie générale peut compléter les EFR lorsqu’il existe un syndrome obstructif non
réversible ;
■ épreuve d’effort : utile en cas de dyspnée d’effort invalidante et/ou de projet de

réhabilitation ;
Asthme allergique 63

■ tomodensitométrie thoracique surtout pour éliminer un diagnostic différentiel ;


■ fibroscopie bronchique évaluant l’inflammation (dont lavage broncho-alvéolaire
et examen microbiologique) et éliminant un diagnostic différentiel.

Particularités de l’asthme sévère de l’enfant par rapport à


l’adulte
L’asthme sévère de l’enfant est différent de l’adulte. Il s’agit d’un asthme de début
précoce dès les premières années de la vie, caractérisé par la fréquence et le poids
de l’allergie (sensibilisations multiples et/ou inhabituelles, coexistence d’une aller-
gie alimentaire IgE-médiée, d’une rhinite allergique, d’une dermatite atopique),
plutôt que les comorbidités non allergiques ou la polypose. Dans l’asthme sévère,
le poids de l’atopie se traduit aussi par la fréquence de l’hyperéosinophilie, et par
le niveau souvent élevé du NO bronchique exhalé malgré un traitement par cor-
ticoïdes inhalés.
Les exacerbations sévères pouvant justifier l’hospitalisation, y compris en unité
de soins intensifs, sont une caractéristique forte de l’asthme sévère de l’enfant. À
l’adolescence, l’asthme sévère peut être particulièrement actif.
Sur le plan fonctionnel, des paramètres tel que le VEMS, peuvent initialement
rester à des niveaux élevés, « normaux ». Le retentissement fonctionnel apparaît
davantage sur les volumes, sur les petites voies aériennes, mais aussi sur l’impor-
tance de l’hyperréactivité bronchique, et finalement une tendance au déclin pré-
coce de la fonction respiratoire.

Interactions virus et asthme


Jacques Brouard et Caroline Faucon
Rôle des infections virales dans l’étiopathogénie de l’asthme
L’immaturité immunitaire physiologique de la prime enfance rend compte de la
vulnérabilité aux pathogènes respiratoires.
La plupart des études épidémiologiques soulignent l’association entre une symp-
tomatologie sifflante secondaire à une infection virale durant l’enfance et le risque
ultérieur de développer un asthme. La gravité de l’atteinte respiratoire semble être
un facteur prédictif de survenue d’asthme. Une méta-analyse de 15 études épidé-
miologiques comparant le devenir des nourrissons hospitalisés pour bronchiolite
à virus respiratoire (VRS) positif versus ceux VRS négatif souligne une élévation
significative de l’incidence d’asthme infantile dans le groupe infecté [11]. Parmi ces
enfants hospitalisés la première année de vie, plus d’un sur cinq développera un
asthme dans ses cinq premières années ; la différenciation de la seule causalité du
virus de celle secondaire à la sévérité clinique initiale de l’atteinte reste débattue.
64 La diversité des maladies allergiques

Le VRS est l’agent majeur des bronchiolites hospitalisées, mais une sémiologie
identique d’atteinte par les rhinovirus (RV) a un poids prédictif supérieur sur la
survenue d’un asthme.
L’analyse de données de patients hospitalisés pour atteintes respiratoires sifflantes
avec une stratification selon l’âge et le mois de survenue ainsi que le statut ato-
pique a permis d’identifier deux populations. L’une par les enfants de moins de
3 ans qui sont principalement hospitalisés entre décembre et mars, avec un taux
d’identification virale supérieur à 80 % où le VRS domine sans que ces patients
soient plus atopiques que les témoins. La seconde, ceux âgés de 3 à 18 ans qui
sont hospitalisés particulièrement de septembre à novembre où l’identification
virale est plus faible autour de 60 %, quasiment exclusivement RV, et où, par rap-
port aux témoins, le terrain atopique prédomine (taux IgE totales et sensibilisa-
tion spécifique) [12].
L’existence d’une période de vulnérabilité respiratoire des atteintes virales est pro-
bable. Des modèles animaux ont démontré l’impact des agressions virales pré-
coces sur la maturation immunitaire et l’atteinte de la fonction respiratoire.
L’importance quantitative des infections est suggérée dans la cohorte allemande
MAS suivie jusqu’à l’âge de 13 ans, les enfants ayant plus de 2 et surtout plus de 4
infections des voies aériennes basses avant l’âge de 3 ans ont significativement un
plus grand risque de développer un asthme à l’âge de 7 ans [5].
Toutes les études de cohortes néonatales montrent que les sifflements durant la
prime enfance sont fréquents lors des infections respiratoires, que ceux-ci sont le
plus souvent transitoires mais que certains présenteront un phénotype clinique
persistant indicateur d’un asthme précoce et que ce phénotype est clairement
associé à une sensibilisation précoce voire préexistante aux aéro-allergènes [9].
L’explication alternative de ces études est que ces infections virales précoces ne
seraient que le marqueur d’une prédisposition sous-jacente à l’asthme secondaire
à une fonction pulmonaire anormale précoce et/ou des facteurs génétiques et
moins le facteur clé du développement de l’asthme.
La fusion de deux grandes cohortes néonatales distinctes, l’une américaine
(COAST), la seconde danoise (CoPSAC), a permis d’identifier une association
entre une variation génétique dans le locus 17q21 et les sifflements induits par
les infections à RV [13]. Par ailleurs, il a été évoqué un déficit de l’immunité innée
chez l’asthmatique expliquant ce lien apparent entre infection virale et asthme.
L’immunité innée, représentée par la production d’IFN, a été étudiée lors de
pathologies respiratoires sifflantes [9].

Conséquence d’une infection virale chez l’asthmatique


Les virus, particulièrement RV, sont les principaux déclencheurs d’une exacerba-
tion. Il existe une synergie entre exposition allergénique et virus augmentant le
risque d’admissions hospitalières.
Asthme allergique 65

Une réponse antivirale altérée chez les patients asthmatiques a été démontrée
mais les mécanismes responsables restent débattus. Celle-ci est caractérisée par
une altération de la fonction des récepteurs aux motifs moléculaires associés aux
pathogènes avec des niveaux inférieurs d’IFN-γ dans le plasma et les expectora-
tions ainsi qu’un processus inflammatoire neutrophilique des voies respiratoires
à l’état de base. La réplication virale entraîne une atteinte de l’épithélium respi-
ratoire avec altération des battements ciliaires, elle s’accompagne d’une cascade
de phénomènes inflammatoires complexes aboutissant à l’afflux et l’activation
de nombreuses cellules dont les polynucléaires éosinophiles et neutrophiles [4].
Ces derniers libèrent des substances altérant le tissu conjonctif et induisent une
hypersécrétion de mucus, l’élastase jouant un rôle amplificateur par la libération
d’IL-8 par les cellules épithéliales.
Les infections virales peuvent stimuler le système nerveux autonome non adré-
nergique non cholinergique et induire une baisse des récepteurs β2-agonistes.
Parallèlement, il existe une modification de la réponse immunitaire par activation
des lymphocytes cytotoxiques CD8 ainsi que la synthèse d’IgE antivirales.
Certaines études in vitro ont démontré la cortico-résistance de cellules infectées
par RV  ; cela pourrait expliquer les difficultés à juguler les exacerbations viro-
induites par la corticothérapie inhalée aux posologies usuelles. La perte d’effica-
cité des β2-agonistes peut être secondaire à la réduction d’accès aux récepteurs
des muscles lisses (obstruction, hypersécrétion de mucus).

Références
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jeune enfant en France. Rev Mal Respir 2017 ; 34 : 525‒34.
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boys atopic multiple-trigger and girls nonatopic uncontrolled wheeze. J Allergy Clin Immunol
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has-sante.fr/jcms/c_796722/fr/asthme-de-l-enfant-de-moins-de-36-mois-diagnostic-prise-en-
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66 La diversité des maladies allergiques

[9] Martinez FD. Development of wheezing disorders and asthma in preschool children. Pedia-
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Pour en savoir plus


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children : neutrophilic airway inflammation and alteration of virus sensors characterize a
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Ducharme FM, Dell SD, Radhakrishnan D, Grad RM, Watson WT, Yang CL, et al. Diagnosis and mana-
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Society position paper. Paediatr Child Health 2015 ; 20 : 353‒71.
Illi S, von Mutius E, Lau S, et al. Early childhood infectious diseases and the development of asthma
up to school age : a birth cohort study. BMJ 2001 ; 322 : 390‒5.
CHAPITRE

6
Allergies alimentaires

PLAN DU CHAPITRE

6.1 Allergie aux protéines de lait de vache : histoire naturelle, modalités


de réintroduction après éviction
■■ Check-list préalable

■■ Modalités de réintroduction selon le tableau clinique d'après les


recommandations d'experts
■■ Conclusion

6.2 Allergie à l’œuf


■■ Épidémiologie

■■ Formes cliniques

■■ Les allergènes de l’œuf : Gal d (Gallus domesticus)

■■ Démarche diagnostique de l'allergie IgE-médiée

■■ Évolution

■■ Traitement

■■ Cas de la vaccination

■■ Conclusion

6.3 Allergie à l'arachide


■■ Épidémiologie

■■ Diagnostic

■■ Prise en charge

■■ Conclusion

Allergologie de l’enfant et de l’adolescent


© 2021 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
68 La diversité des maladies allergiques

6.4 Allergie aux fruits à coque


■■ Épidémiologie

■■ Classification et réactivité croisée

■■ Diagnostic

■■ Prise en charge thérapeutique

■■ Prévention primaire

■■ Conclusion

6.5 Rosacées et syndrome d'allergie pollens-aliments


■■ Rosacées (Rosaceae) : définition et description

■■ Syndrome d'allergie pollens-aliments (SAPA) – définition, épidémiologie,


physiopathologie
■■ PR10

■■ Manifestations cliniques de l'allergie aux rosacées

■■ Savoir y penser, le bilan, la prise en charge

■■ Conclusion

6.6 Allergie aux crustacés et aux poissons


■■ Les différentes formes cliniques

■■ Diagnostics différentiels

■■ Épidémiologie

■■ Allergènes impliqués dans les allergies immédiates IgE-médiées

■■ Outils diagnostiques disponibles

■■ Traitement

■■ Conclusion

6.7 Le Réseau d'Allergo-Vigilance® : banque de données sur les


anaphylaxies sévères
■■ Historique

■■ Fonctionnement

■■ Cadre juridique

■■ Missions du RAV

■■ Quelques données

■■ Site internet Allergy Vigilance

6.8 Syndrome d'entérocolite induite par les protéines alimentaires (SEIPA)


■■ Définition

■■ Formes cliniques
Allergies alimentaires 69

■■ Démarche diagnostique

■■ Aliments impliqués

■■ Tests allergologiques

■■ Prise en charge thérapeutique

■■ Évolution

■■ Conclusion

6.9 Œsophagite et pathologies à éosinophiles


■■ Œsophagite à éosinophiles

■■ Autres pathologies digestives à éosinophiles

■■ Conclusion

6.1. Allergie aux protéines de


lait de vache : histoire naturelle,
modalités de réintroduction après
une éviction
Étienne Bidat et Grégoire Benoist

POINTS CLÉS
■ L'allergie aux protéines du lait de vache (APLV) concernerait 1,8 à 7,5 %
des enfants avant 1 an selon les pays.
■ La réintroduction des PLV est proposée à un âge spécifique selon la

forme clinique initiale, au domicile ou à l'hôpital, sous la forme cuite et/


ou crue, éventuellement après avis spécialisé. Une check-list est à réaliser
au ­préalable.
■ L'immunothérapie orale pour le lait de vache améliore la qualité de vie

des enfants non encore guéris et accélérerait la guérison.

Histoire naturelle
■ L’APLV débute habituellement avant l’âge de 6 mois. Elle guérit le plus souvent
avant l’âge de 3 ans, d’autant qu’elle aura débuté précocement et que la réintroduc-
tion sera faite à l’âge habituel de tolérance en fonction de chaque forme clinique.
70 La diversité des maladies allergiques

■ Il est rapporté un risque de 10 à 15 % de passage d’une forme non IgE-médiée


à une forme IgE-médiée au cours du suivi.
■ L’allergénicité des PLV est modifiée par la cuisson et la matrice alimentaire ; le

lait cuit est plus rapidement toléré. La caséine est plus résistante à la chaleur ; un
taux d’IgE spécifiques caséine élevé indique une probable absence de guérison.
■ Selon le tableau clinique initial, l’évolution des résultats des tests et le rapport d’ac-

cident récent, la réintroduction des PLV est proposée à un âge spécifique, au domicile
ou à l’hôpital, sous la forme cuite et/ou crue, éventuellement après avis spécialisé.
■ En cas de persistance de l’allergie, l’immunothérapie orale améliore la qualité

de vie de ces enfants. La consommation de lait de vache cuit en petites quantités


favoriserait ainsi l’acquisition de la guérison.

Check-list préalable
■ Reprendre l’histoire allergologique : tableau clinique et résultats des tests aller-
gologiques, durée d’éviction des protéines du lait de vache (PLV), prises acciden-
telles ayant été éventuellement tolérées.
■ En cas de forme non IgE-médiée : s’assurer de l’absence de passage à une forme

IgE-médiée par la réalisation de prick-test au lait et/ou dosage des IgE spécifiques.
En cas d’apparition d’une sensibilisation, ou de manifestations IgE-médiées lors
d’une prise accidentelle, suivre la prise en charge d’une allergie IgE-médiée.
■ Réintroduction à différer en cas de : réaction allergique récente suite à une prise

accidentelle, maladie intercurrente notamment digestive.


■ Lors de la réintroduction des PLV, ne pas introduire d’autres aliments simulta-

nément afin de pouvoir interpréter les signes cliniques sans ambiguïté.

Modalités de réintroduction selon le tableau


clinique d'après les recommandations d'experts
Proctocolite allergique
■ Clinique : filets de sang dans les selles sur une période > 4 jours (si < 4 jours :
colite néonatale transitoire) chez le nouveau-né ou le jeune nourrisson, bonne
croissance pondérale, examen clinique normal [1–3].
■ Réintroduction dès l’âge de 4 mois et/ou 2 mois après éviction, au domicile,

progressive (tableau 6.1).


■ En cas de récidive des signes : reprise du régime d’éviction, nouvel essai 2-3 mois

plus tard.

Allergie aux protéines de lait de vache (APLV)


non IgE-médiée de forme légère à modérée
■ Clinique : signes digestifs ou cutanés non sévères, sans retentissement pondéral
ni altération de l’état général (AEG).
Allergies alimentaires 71

Tableau 6.1. Exemple de protocole de réintroduction des protéines du lait de vache


(PLV) pour les formes retardées non sévères chez l’enfant diversifié [4].
Semaine 1 Lait de vache cuit
Biscuits industriels : Véritable Petit Beurre Lu®(= 1,4 ml)
1⁄4 unité puis 1⁄2 unité puis 1 unité (paliers de 2 jours)
N.B. : écraser les biscuits chez les plus petits
Beurre (30 g = 6,5 ml)
1 noisette de beurre dans les plats cuisinés le week-end
Semaines 2 et 3 Lait de vache fermenté1
– Kiri® crème, portion 20 g (= 55 ml)
1⁄4 unité puis 1⁄2 unité puis 1 unité (paliers de 2 jours)
– Danonino® aux fruits, portion 50 g (= 97 ml)
1⁄2 unité puis 1 unité (paliers de 2 jours)
Yaourt nature Danone®, portion 125 g (= 152 ml)
1⁄2 unité puis 1 unité (paliers de 2 jours)
Semaine 4 Lait de vache « liquide »1,2
Lait infantile adapté à l’âge
1 cuillère-mesure, puis 2, puis 3, etc. (paliers de 2 jours)
Versus lait de substitution jusqu’à remplacement complet
(­uniquement pour les biberons donnés au domicile)
1Prise de lait de vache cuit possible y compris dans le même repas.
22Prise de lait de vache fermenté possible mais à un autre repas (par exemple goûter).

■ Réintroduction après 4 à 6  mois d’éviction, au domicile, progressive (voir


tableau 6.1).
■ En cas de signes retardés légers en phase d'augmentation, revenir à la dose

antérieure tolérée puis progresser avec des paliers plus longs  ; en cas de signes
digestifs à la phase de lait cru, essayer un lait sans lactose (possible intolérance au
lactose transitoire).
■ En cas de signes retardés notables ou persistants malgré ces conseils : reprendre

le régime d’éviction et nouvel essai 4-6 mois plus tard.

Entéropathie allergique ou dermatite atopique sévère


■ Clinique : signes digestifs avec retentissement pondéral ou AEG, dermatite ato-
pique sévère non contrôlée malgré un traitement par dermocorticoïdes bien conduit.
■ Réintroduction dès l’âge de 9-12  mois et après 6  mois de régime d’éviction.

Selon avis spécialisé : à domicile d’emblée, parfois test de provocation par voie
orale (TPO) initial, progressive (tableaux 6.1 et 6.2).
■ En cas de récidive des signes, prendre un avis spécialisé.

■ Surveiller attentivement la croissance pondérale dans les 6 mois suivant la réin-

troduction.
72 La diversité des maladies allergiques

Tableau 6.2. Équivalences en lait de vache.


Aliment du commerce Portion Équivalence en Autre(s)
lait de vache allergène(s)
Lait de vache Petite Madeleine la vraie 15 g 0,75 ml Blé
cuit recette Saint-Michel® Œuf
Véritable Petit Beurre Lu® 8,33 g 1,45 ml Blé
Barquette Lulu Chocolat 6,66 g 3,28 ml Blé
noisette Lu® Œuf
Noisette
Pain au lait Pasquier® 35 g 3,5 ml Blé
Œuf
Lait de vache Beurre 30 g 6,5 ml
cru fermenté
Apericube® (Bel) 5,2 g 19 ml
Petit Filou® tub's 37 g 42 ml
Kiri® crème 20 g 55 ml
La Vache Qui Rit® 16,6 g 58 ml
Actimel® nature sucré 100 mg 91 ml
Flamby® Nestlé 100 g 97 ml
Danonino® aux fruits 50 g 97 ml
panachés (Danone)
Danette® crème dessert 125 g 114 ml
vanille (Danone)
Velouté Fruix Danone® 125 g 125 ml
Activia® saveur vanille 125 g 140 ml
(Danone)
Mini-Babybel® (Bel) 22 g 147 ml
Petit suisse nature Gervais® 60 g 170 ml
(Danone)
Fromage blanc nature 100 g 210 ml
Jockey® 3 % MG (Danone)
Emmental, gruyère, comté 30 g 250 ml
Quantités de lait calculées en 2020, corrections ciblées en 2021 avec données du groupe Allergodiet.

Syndrome d'entérocolite induite par les protéines


alimentaires (SEIPA)
■ Critères diagnostiques : 1 majeur (vomissements 1 à 4 heures après ingestion
de PLV sans signe cutané ni respiratoire, pas de sensibilisation allergique avec
valeur des IgE spécifiques normale) et ≥ 3 critères mineurs.
Allergies alimentaires 73

■ Réintroduction environ 12-18 mois après la dernière réaction, en milieu hospi-


talier sauf exceptions, selon un protocole spécifique au SEIPA.
■ En cas de récidive, reprise du régime d’éviction et nouvel essai 12-18 mois

plus tard.

APLV IgE-médiée
■ Clinique : signes immédiats (< 2 heures), cutanés, respiratoires, digestifs, voire
anaphylaxie.
■ Réintroduction [3] selon diminution des tests cutanés et des valeurs d'IgE spé-

cifiques, dès l’âge de 12 mois et après 6 mois de régime d’éviction, par TPO en
milieu hospitalier.
• Si l’évolution du profil de sensibilisation est très favorable : TPO lait cru.
• Si le TPO est négatif : réintroduction progressive mais rapide au domicile
(voir tableau 6.1, en débutant d’emblée à l’étape de remplacement des cuil-
lères-mesure).
• Si le TPO est positif : reprise du régime d’éviction ou immunothérapie
par voie orale (ITO) lait cuit ou fermenté selon dose réactogène et manifes-
tations, en débutant à une dose inférieure à celle ayant déclenché la réac-
tion (10 % de la dose réactogène).
• En cas d'anaphylaxie au diagnostic ou de réaction récente après prise acci-
dentelle de lait non cuit, ou encore de taux de caséine élevé : TPO lait cuit avec
biscuits industriels pour débuter éventuellement une ITO.
• En l’absence de diminution de la sensibilisation allergologique (prick tests
et/ou IgE spécifiques) : TPO à différer de 6 mois, surtout si jeune nourrisson
âgé de 12 à 18 mois ; TPO lait cuit à envisager chez les enfants plus âgés, pour
débuter une ITO.
■ ITO.

• Début au décours d'un TPO lait cuit ou cru positif (exceptionnellement


après un accident récent qui permet de préciser la dose réactogène, après avis
d'expert).
• Début sans TPO préalable plus rarement et après avis d’expert, en cas de
manifestations initiales mineures, si le profil de sensibilisation s'améliore très
nettement voire si le taux des IgE spécifiques devient inférieur au seuil de
détection, et en l'absence de réaction récente après prise accidentelle.
• S'aider d'un tableau d’équivalences en lait cuit, fermenté et cru, en débutant
par de faibles doses (voir tableau 6.2), paliers d'augmentation des doses et lieu
selon les situations, après avis d'experts (pas de consensus).
• Conditions : famille formée à l'utilisation d'une trousse d'urgence (dont
auto-injecteurs d'adrénaline).
• En cas de réaction : traiter selon le protocole d'urgence et prévenir le méde-
cin référent.
74 La diversité des maladies allergiques

Conclusion
Les données récentes sur l'APLV permettent de proposer des modalités de réin-
troduction individualisées tenant compte des formes cliniques, du phénotype et
de l’évolution des marqueurs biologiques.
Ces attitudes font l'objet d'un consensus d'experts français récent. Elles devront
cependant être évaluées dans le temps, confrontées à l’évolution des données
scientifiques, des recommandations et des pratiques.

6.2. Allergie à l’œuf


Florence Lageix et Albanne Branellec

POINTS CLÉS
■ L’allergie à l’œuf est habituellement une allergie de la petite enfance
(2–5 ans).
■ La guérison survient habituellement pour la moitié des enfants aller-

giques avant l’âge de 3 ans, et chez deux tiers avant l’âge de 5 ans.
■ Le traitement repose sur l’éviction de l’allergène et l’éducation thérapeutique
(lecture des étiquettes, trousse d’urgence, projet d’accueil individualisé, etc.).
■ Une immunothérapie orale, notamment pour l’œuf cuit, est envisagée

habituellement en cas d’allergie persistante.

Épidémiologie
La prévalence de l’allergie pour l’œuf de poule est comprise entre 1,6 % et 2,6 %
chez l’enfant, variable selon les pays et les modalités du diagnostic [1].
C’est la deuxième cause d’anaphylaxie chez les enfants de moins de 2 ans après
l’allergie aux protéines de lait de vache.
En France, chez les enfants allergiques alimentaires âgés de 2 à 14 ans, l’œuf repré-
sente 9,4 % des allergènes impliqués [2, 3].
La présence et la sévérité d’une dermatite atopique augmentent le risque d’allergie
à l’œuf.

Formes cliniques
Les allergies IgE-médiées sont la forme habituelle de l’allergie à l’œuf. Les mani-
festations cliniques sont immédiates (< 2 heures après l’exposition) et non spé-
cifiques : cutanées (urticaire, œdème), respiratoires (bronchospasme, toux, gêne,
Allergies alimentaires 75

dyspnée laryngée, etc.), digestives (crampes abdominales, diarrhée, vomissement),


voire anaphylaxie.
Des réactions de contact sont possibles : érythème, urticaire, œdème de contact
(notamment avec l’œuf cru). Elles sont limitées à la zone de contact, ne présa-
geant pas de la sévérité lors de l’ingestion et sont en partie liées à la forte teneur
en histamine de l’œuf.
Les allergies non IgE-médiées sont l’œsophagite à éosinophiles et la dermatite ato-
pique.

Les allergènes de l’œuf : Gal d (Gallus domesticus)


Les allergènes sont surtout contenus dans le blanc d’œuf : les allergènes majeurs
sont l’ovomucoïde (Gal d1), l’ovalbumine (Gal d2), l’ovotransferrine (Gal d3) et
le lysozyme (Gal d4). Gal d1 (ovomucoïde) possède la plus forte activité allergi-
sante ; elle est résistante à la chaleur et à la digestion. Gal d2, d3 et d4 sont ther-
mosensibles ce qui explique la tolérance fréquente de l’œuf sous forme cuite alors
que l’allergie persiste pour la forme crue.
L’allergène majeur du jaune d’œuf est Gal d5 (α-livétine), impliqué dans la réac-
tion croisée œuf-oiseau (allergie croisée entre les œufs de poule, de dinde, d’oie
et de cane).
La coquille de l’œuf n’est pas allergisante.

Démarche diagnostique de l’allergie IgE-médiée


Il convient de suivre les étapes suivantes :
■ identification de l’œuf dans les aliments consommés 2 heures avant la réaction

(réactions IgE-médiées), et du degré de cuisson de l’œuf (cru, peu cuit, cuisson


industrielle, etc.) ;
■ reproductibilité de la réaction lors d’une éventuelle consommation ultérieure ;

■ tranche d’âge compatible.

Le bilan allergologique comprend les tests suivants :


■ prick tests avec l’aliment natif : blanc (± jaune) d’œuf cru (± cuit) à préférer aux

extraits allergéniques, en raison de meilleures sensibilité/spécificité. Pas de corréla-


tion entre la taille du prick test et la sévérité des signes cliniques ;
■ IgE spécifiques  : œuf total, blanc d’œuf (±  jaune d’œuf), et allergènes molé-

culaires (ovomucoïde, ovalbumine). Le dosage des IgE spécifiques ovomucoïde


(± ovalbumine) donne une indication sur le risque de sévérité des réactions acci-
dentelles (taux élevé associé à la sévérité), utile pour le suivi (tous les 6 mois à
1 an) car sa diminution est souvent associée à une tolérance pour la forme crue.
Les valeurs des prick tests et des IgE spécifiques ne sont pas corrélées à la réactivité
clinique et ne permettent pas à elles seules d’adapter le régime d’éviction ; elles
peuvent guider le moment de la réalisation d’un TPO.
76 La diversité des maladies allergiques

■ Test de provocation par voie orale (TPO) : avec l’œuf (jaune + blanc) cru ou cuit,
dans un but diagnostique en cas de doute, pour confirmer l’acquisition de tolérance,
pour déterminer un seuil de réactivité en vue de débuter une immunothérapie orale
(ITO) ou pour évaluer l’évolution de la réactivité au cours d’une ITO.

Évolution
L’évolution est généralement favorable avant l’âge de 5 ans : 50 % des enfants aller-
giques guérissent avant l’âge de 3 ans, et 66 % avant l’âge de 5 ans [4].
La persistance d’une allergie à l’œuf au-delà de 5 ans est corrélée au développe-
ment d’autres maladies allergiques dont l’asthme.
Le suivi des taux des IgE spécifiques blanc d’œuf et ovomucoïde permet d’appré-
hender le moment de l’acquisition de la tolérance à l’œuf et de guider le moment
du recours à un TPO. Lorsque les IgE ovomucoïde sont < 1 KU/l, l’œuf cuit est
généralement bien toléré, tenant compte des différentes modalités de cuisson
possibles et du phénotype individuel.
Une ITO avec une consommation régulière et progressive de petites quantités
d’œuf cuit permettrait d’accélérer l’acquisition de la tolérance à l’œuf cru [5].

Traitement
Il convient de procéder à une éviction de l’allergène et de tous les produits conte-
nant de l’œuf cru et cuit initialement, en tenant compte de l’âge et des consom-
mations antérieures d’œuf cuit éventuellement tolérées.
L’œuf, sous forme crue ou cuite, est un aliment à étiquetage obligatoire. Une éduca-
tion thérapeutique, notamment l’apprentissage à la lecture des étiquettes, est indis-
pensable, dans l’idéal guidée par une diététicienne. Les mentions suivantes corres-
pondent à la présence d’œuf : albumine, livétine, lysozyme, ovalbumine, meringue.
Une trousse d’urgence doit être préparée, dont le contenu est personnalisé et
inclut un protocole d’urgence écrit ; elle doit être associée à une éducation théra-
peutique et à la mise en place d’un projet d’accueil individualisé pour la collecti-
vité tenant compte de la tolérance ou non de l’œuf sous forme cuite.
Une ITO pourra être proposée en fonction de l’évolution de l’allergie, du patient
et des souhaits de la famille [6, 7], en cas d’allergie à l’œuf persistante après l’âge
de 4-5 ans, selon les recommandations européennes. Une ITO pour l’œuf sous
forme cuite est souvent proposée plus tôt, dans le but afin d’augmenter le seuil de
réactivité ; elle pourrait accélérer l’acquisition de la tolérance [8].

Cas de la vaccination
Il n’y a pas de contre-indication à la vaccination antigrippale (voir chapitre  11,
« Réactions d’hypersensibilité aux vaccins chez l’enfant ») :
■ en l’absence d’anaphylaxie à l’œuf, la vaccination se fait en une seule dose dans

les conditions habituelles ;


Allergies alimentaires 77

■ s’il y a un antécédent d’anaphylaxie à l’œuf, la vaccination a lieu en consultation


ou en hôpital de jour, en une dose, avec surveillance médicale d’une heure [9].
La vaccination par ROR se fait selon les recommandations habituelles [10].
La vaccination contre la fièvre jaune nécessite des tests cutanés préalables pour
le vaccin :
■ si les tests cutanés sont positifs, la vaccination a lieu en hôpital de jour selon un

protocole d’induction de tolérance ;


■ si les tests cutanés sont négatifs, la vaccination se fait dans les conditions habituelles.

Conclusion
L’allergie à l’œuf est fréquente, parfois responsable d’anaphylaxie. Il existe une tolé-
rance naturelle acquise pour un grand nombre d’enfants avant 5 ans. Une ITO peut
être proposée, notamment pour l’œuf cuit, au cas par cas, chez un enfant dont
l’allergie persiste, dans des modalités qui ne sont pas actuellement consensuelles.

6.3. Allergie à l’arachide


Elena Bradatan

POINTS CLÉS
■ L’arachide est une légumineuse responsable d’allergies alimentaires fré-
quentes chez l’enfant, et parfois d’anaphylaxie sévère voire létale.
■ Cette allergie débute tôt dans la vie ; elle persiste le plus souvent à l’âge

adulte, avec des récurrences fréquentes et un impact néfaste sur le plan


psychosocial.
■ L’utilisation des IgE spécifiques d’allergènes moléculaires recombinants

(notamment r  Ara  h  2 et 6) pour l’allergie à l’arachide a pour but de


mieux identifier le phénotype, d’estimer le risque individuel de réaction
allergique et d’améliorer la description des profils de réactivité croisée.
■ Chez l’enfant avec une allergie à l’arachide IgE-médiée persistante, une

immunothérapie orale peut être envisagée à partir de l’âge de 4–5 ans,


comme traitement optionnel pour augmenter le seuil de réactivité
(désensibilisation), dans des centres experts en allergologie.

Épidémiologie
La cacahuète, appelée «  arachide » en raison de son nom latin Arachis hypogaea,
appartient à la famille des légumineuses. Elle est utilisée dans l’alimentation humaine
78 La diversité des maladies allergiques

sous différentes formes : huile ou beurre, farine, arachide en coque ou décortiquée,


grillée pour apéritif ou confiserie, sauce saté, sauce à la pâte d’arachide, purée d’ara-
chide. Une cacahuète contient 250 à 300 mg de protéines d’arachide.
La prévalence de l’allergie à l’arachide est variable selon les modalités du diagnos-
tic, à travers le monde et selon les tranches d’âge. Elle est plus élevée aux États-
Unis, au Royaume-Uni, au Canada et en Australie (1 à 6 % chez l’enfant) [1, 2]. Elle
est plus faible en Europe (0,4 % à 1,6 %) et notamment en France (0,2 à 1 % des
enfants scolarisés en 2002) [3, 4]. Les données sont discordantes sur l’évolution de
cette prévalence dans le temps.
L’étude LEAP (Learning Early about Peanut Allergy) a montré les avantages de
l’introduction précoce de l’arachide dans une population d’enfants à risque (avec
dermatite atopique modérée à sévère et/ou allergie à l’œuf)  : l’introduction de
l’arachide entre 4 et 11 mois serait associée à une diminution du risque d’allergie
à l’arachide à 5 ans [5].
Cette allergie survient tôt dans la vie. Dans l’étude MIRABEL portant sur
785 patients (86 % < 16 ans), le diagnostic était porté dans 80 % des cas avant
l’âge de 6 ans [6]. Aux États-Unis, dans une cohorte de 713 enfants allergiques à
l’arachide, l’âge moyen de la première réaction était de 2 ans (âge médian : 1 an) et
88 % des enfants avaient une première réaction avant 3 ans [7].
Cette allergie a tendance à persister ensuite. L’étude Healthnuts en Australie
(156 nourrissons de 1 an allergiques à l’arachide) décrit une guérison spontanée à
4 ans pour seulement 22 % des enfants [8].
L’arachide est impliquée dans les anaphylaxies, parfois létales, y compris en milieu
scolaire. Dans le registre européen des 1 970 cas d’anaphylaxie pédiatrique, c’est
l’allergène alimentaire le plus fréquemment en cause (27 % des cas d’anaphylaxie
alimentaire) [9]. Elle est souvent associée aux décès par anaphylaxie alimentaire,
chez l’enfant et l’adulte, dans de nombreux pays, comme en France [10].
En dépit des efforts d’éviction stricte, les expositions « accidentelles » associées à
la récurrence de réactions allergiques, y compris d’anaphylaxie, sont fréquentes.
Aux États-Unis, parmi 525 enfants allergiques à l’arachide, 21 % rapportaient au
moins une nouvelle consultation pour réaction allergique sur une période de
5 ans et un tiers de ces réactions étaient une anaphylaxie [8].
L’allergie à l’arachide a un impact sanitaire et socio-économique important dans
le monde entier, mais aussi un impact sur le plan psychologique, émotionnel avec
une altération de la qualité de vie des patients et de leur entourage.

Diagnostic
Présentation clinique et allergies croisées
Les signes cliniques de l’allergie IgE-médiée à l’arachide sont variables en intensité,
allant de symptômes légers à une anaphylaxie sévère, voire létale. L’arachide est
Allergies alimentaires 79

aussi impliquée dans des réactions à médiation non-IgE ou mixtes (IgE et non-
IgE), telles que la dermatite atopique (DA) et l’œsophagite à éosinophiles.
Le diagnostic repose sur une histoire clinique évocatrice et la positivité du bilan
allergologique  : prick tests (PT) et/ou des IgE spécifiques (sIgE) et/ou d’aller-
gènes moléculaires, éventuellement complétés par un test de provocation
orale (TPO).
En cas d’allergie à l’arachide, il est important de rechercher par l’interroga-
toire et, le cas échéant, par des examens complémentaires, une sensibilisa-
tion/allergie aux autres légumineuses (notamment soja, pois, lentilles, fèves,
haricots, lupin), au sésame et aux fruits à coque (FAC). Les allergies croisées
entre légumineuses sont globalement peu fréquentes (8  %), mais variables
selon les aliments, plus fréquentes pour le soja (6 à 15 %) et le lupin (4 à 28 %).
En revanche, une allergie croisée aux FAC est fréquente (30 %). Dans l’étude
MIRABEL, 37 % des patients avaient au moins une sensibilisation ou une aller-
gie à un FAC (15 % à la noix, 13 % à la pistache, 12 % à la noix de cajou, 11 %
à la noisette) [6].
Les examens complémentaires seront réalisés seulement pour les aliments
responsables d’allergie croisée non habituellement consommés par l’enfant
pour chercher une sensibilisation et donc identifier un risque de réaction
allergique.

Examens biologiques (prick tests, IgEs, allergènes


recombinants)
Prick tests et IgE spécifiques arachide
Les PT avec un extrait commercial ou, mieux, avec l’arachide native et/ou les IgEs
arachide sont utiles pour le diagnostic et le suivi.
Une valeur de PT pour l’arachide > 8 mm a une valeur prédictive positive (VPP)
d’allergie de 95 % chez des enfants > 4 ans ; une valeur de PT ≥ 4 mm a une VPP
de 100 % chez les enfants de ≤ 2 ans. Cependant, ces seuils sont à utiliser avec
précautions et doivent tenir compte de l’âge du patient, de son phénotype, de la
zone géographique.
Plusieurs études ont cherché à définir les valeurs seuils optimales d’IgEs arachide
pour le diagnostic de l’allergie, mais ces seuils ne sont pas utilisables en pratique
clinique car ils dépendent des caractéristiques de la population testée, du phé-
notype des patients, de la zone géographique, des méthodes utilisées pour la
réalisation des tests [11]. Ces seuils cherchent à réduire le recours au TPO à visée
diagnostique mais ne permettent pas d’appréhender la dose réactogène.
Il n’y a pas de corrélation directe entre les valeurs du PT, des IgEs arachide et le
risque de réaction sévère bien que le risque de réactivité clinique paraisse d’autant
plus élevé que les valeurs des tests sont élevées.
80 La diversité des maladies allergiques

IgE spécifiques d’allergènes moléculaires pour l’arachide


L’utilisation des IgEs d’allergènes recombinants pour l’allergie à l’arachide a pour
but de mieux identifier le phénotype, d’estimer le risque individuel de réaction
allergique et de mieux caractériser les profils de réactivité croisée.
Dix-sept recombinants de l’arachide sont identifiés et certains sont accessibles en
France : r Ara h 1, 2, 3, 6, 8 et 9 (tableau 6.3).

Tableau 6.3. Caractéristiques des allergènes de l'arachide (adapté d'après [9]).


% de sensibi-
lisation chez
les patients
Famille Thermos- Implication Réactivité allergiques à
Allergène protéique tabilité clinique croisée l'arachide
r Ara h 1 Exemples : Importante Oui Faible, avec 26 à 92 %
Protéine de FAC et légu-
stockage mineuses
Globuline 7S
r Ara h 2 Albumine 2S Importante Oui Faible, avec 60 à 100 %
Protéine de Marqueur FAC et légu- (Europe, États-
stockage de sévérité mineuses Unis)
60 % (pourtour
méditerranéen)
r Ara h 3/4 Globuline 11S Importante Oui Faible, avec 20–80 %
Protéine de FAC et légu-
stockage mineuses
r Ara h 5 Profiline Non Non Importante,
avec pollens
r Ara h 6 Albumine 2S Oui Oui Faible, avec 60 à 100 %
Protéine de FAC et légu-
stockage mineuses
r Ara h 7 Albumine 2S Pas de Pas de Avec FAC et
Protéine de données données légumi-
stockage neuses
r Ara h 8 PR10 Non Faible Importante, 17 %
Homologue avec pollens
de r Bet v 1 et autres
PR10
r Ara h 9 LTP Oui Oui, pour- Importante, 62 %
tour médi- avec FAC et
terranéen légumi-
surtout neuses
r Ara h Oléosines Oui, réac- Avec FAC et
10,11, 14 tions sévères légumi-
et 15 neuses
FAC : fruits à coque.
Allergies alimentaires 81

Recombinant r Ara h 2
Le recombinant r Ara h 2 est une protéine de stockage (albumine 2 S), résistante à
la chaleur et à la digestion, allergène majeur de l’arachide, associée à un risque de
réaction clinique élevé.
La corrélation entre la concentration des IgEs de r Ara h 2 et le risque de sévérité
de la réaction reste débattue, avec des résultats discordants entre les études. Envi-
ron 80 % des patients allergiques à l’arachide sont sensibilisés à r Ara h 2.
Dans une revue systématique (22 études dont 21 en population pédiatrique), le
dosage des IgE r Ara h 2 a les meilleures performances diagnostiques par rapport
au PT, au dosage d’IgEs arachide et aux autres recombinants de l’arachide [12],
mais il existe des exceptions.
La valeur seuil pour les IgEs r Ara h 2 ayant le meilleur rapport sensibilité-spéci-
ficité chez l’enfant serait de 0,35 kUA/l (84 % et 89 %, respectivement) selon une
méta-analyse récente incluant 19 études [13].
Dans une étude comparant 166  patients allergiques à l’arachide à 61  patients
tolérant l’arachide mais sensibilisés aux pollens et 10  patients sans atopie, une
valeur des IgEs r Ara h 2 de 0,23 kU/l permettait un diagnostic d’allergie avec une
sensibilité de 93 % et une spécificité de 96 % ; la combinaison des dosages des
IgEs r Ara h 2 + r Ara h 6 avec le seuil de 0,1 KU/l avait une sensibilité de 98 % et
une spécificité de 85 % pour le diagnostic d’allergie à l’arachide [14].
Le dosage d’IgEs r Ara h 6 permet aussi d’améliorer le diagnostic de l’allergie à l’ara-
chide car certains enfants peuvent être sensibilisés à r Ara 6 avec des IgEs Ara h 2
non détectées [14].

Recombinant r Ara h 8
Le recombinant r Ara h 8 est une protéine homologue de la protéine de bou-
leau r  Bet  v  1. Sa thermolabilité la rend a priori peu pourvoyeuse de symp-
tômes sévères, le plus souvent sous la forme d’un syndrome d’allergie pollens-
aliments.
L’étude EuroPrevall a montré que la sensibilisation envers r Ara h 1, 2 et 3 était le
plus souvent acquise pendant l’enfance et que les personnes tolérantes vis-à-vis
de l’arachide étaient plus souvent sensibilisées à r Ara h 8 ou 9, mais pas envers les
protéines de stockage (r Ara h 1, 2, 3, 6).
Le dosage des IgEs r Ara h 2 et 6 semblerait être le plus pertinent pour le diagnos-
tic positif d’allergie à l’arachide.
Des approches combinant les valeurs des PT, des IgEs et/ou des allergènes recom-
binants ont été évaluées et pourraient permettre d’améliorer la prédiction dia-
gnostique et le risque de réaction sévère (figure 6.1).
Histoire clinique
82

Histoire convaincante Histoire douteuse Sd d’allergie pollens-aliments

PT et/ou IgEs PT et/ou IgEs PT et/ou IgEs PT et/ou IgEs PT et/ou IgEs PT et/ou IgEs
positifs négatifs positifs négatifs positifs pour négatifs pour
arachide ET arachide ET
Allergie graminées graminées
improbable

r Ara h 2 r Ara h 2 r Ara h 2 r Ara h 2 r Ara h 2


positifs négatifs positifs négatifs négatifs ET
r Arah 8
r Ara positifs
r Ara
La diversité des maladies allergiques

h1, h1,
3, 6, 3, 6, Sd d’allergie
Allergie
8, 9 8, 9 pollens-aliments
improbable
probable
Allergie probable Allergie probable

Valeur > seuil Valeur < seuil Valeur > seuil Valeur > seuil
TPO TPO
95% VPP 95% VPP 95% VPP 95% VPP

Allergie Allergie
+ − + −
confirmée confirmée

Allergie Allergie
improbable improbable

Figure 6.1. Allergie à l'arachide.


Approches combinant les valeurs des prick tests (PT), des IgEs et/ou des allergènes recombinants. IgEs : immunoglobulines spécifiques ; Sd :
syndrome ; TPO : test de provocation orale ; VPP : valeur prédictive positive.
Allergies alimentaires 83

Test de provocation orale pour l’arachide


Le TPO reste le gold standard pour le diagnostic de réactivité clinique en cas de
doute, mais aussi pour évaluer l’acquisition d’une tolérance naturelle éventuelle,
pour déterminer un seuil de réactivité, adapter éventuellement le régime alimen-
taire et/ou dans la cadre d’une immunothérapie orale (ITO).

Phénotypes et gravité de l’allergie à l’arachide


Les enfants avec une allergie à l’arachide ont, le plus souvent, une ou des comor-
bidités atopiques. Dans l’étude MIRABEL, un antécédent d’asthme ou de DA était
identifié dans 58 % et 66 % des cas, respectivement, 62 % avaient une autre allergie
alimentaire et 37 % une sensibilisation ou une allergie à un ou plusieurs FAC [6].
Seuls 5 % des enfants n’avaient aucune comorbidité atopique.
L’étude MIRABEL objective la survenue de réactions sévères chez 30  % des
patients, avec une dose déclenchante dans la vie courante < 100 mg de protéines
d’arachide (environ un tiers de cacahuètes) chez 43 % des patients [6]. L’associa-
tion entre comorbidités atopiques et sévérité de l’allergie à l’arachide est suggérée
par différentes études. Dans l’étude MIRABEL, 3 clusters phénotypiques ont été
identifiés :
■ cluster 1 (50  % des patients)  : allergie sévère (dose déclenchante médiane

de 235  mg de protéines d’arachide), peu de multimorbidités allergiques


(asthme + DA = 2 %) ;
■ cluster 2 (25 % des patients) : allergie sévère (dose déclenchante médiane de

112 mg de protéines d’arachide), avec de fréquentes multimorbidités allergiques


(DA + asthme : 100 %) ;
■ cluster 3 (25 % des patients) : allergie légère voire sensibilisation à l’arachide

(dose déclenchante médiane de 770 mg de protéines d’arachide) et faible pour-


centage de multimorbidités allergiques (asthme + DA + allergies alimentaires
multiples : 48 %).
Les facteurs de risque associés à la survenue de réactions sévères étaient : réaction
par voie inhalée ou contact (p < 10–3), antécédent d’asthme (p = 0,033), absence
d’antécédent de DA (p = 0,036) [6].
Dans une cohorte néonatale suédoise BAMSE, 2 phénotypes étaient identifiés :
■ phénotype 1 : allergie à l’arachide à début précoce associée à une polysensibili-

sation aux protéines de stockage notamment r Ara h 2, prédictifs de la persistance


de l’allergie à l’adolescence ;
■ phénotype 2 : allergie à l’arachide débutant plus tard dans l’enfance associée à

une sensibilisation r Ara h 8 sans symptômes systémiques associés [15].


84 La diversité des maladies allergiques

Prise en charge
Prévention, éviction alimentaire et trousse d’urgence
La prise en charge repose classiquement sur une approche préventive : éviction
de l’aliment (autorisant les huiles et, plus souvent, les « traces » et les étiquetages
de précautions), régime alimentaire adapté au cas par cas tenant compte des
expositions, des éventuelles réactions allergiques survenues en vraie vie ou lors
d’un TPO et du bilan allergologique (sensibilisations et/ou allergies croisées), prise
en charge des comorbidités atopiques (asthme et rhinite allergique au premier
plan), prévention en milieu scolaire, prescriptions d’une trousse d’urgence (le plus
souvent avec auto-injecteurs d’adrénaline) et gestion d’urgence d’une éventuelle
réaction allergique.
L’arachide est un allergène à déclaration obligatoire dans le règlement européen
n° 1169/2011 (dit INCO) concernant l’information du consommateur sur les den-
rées alimentaires.
Dans l’idéal, cette approche doit être multidisciplinaire (diététicienne, psycho-
logue, allergologue, etc.), dans le cadre d’une éducation thérapeutique. Un suivi
allergologique doit être envisagé sur le long terme permettant une réévaluation
pluridisciplinaire régulière et la prise en charge des comorbidités dont l’asthme.

Immunothérapie dans l’allergie à l’arachide


L’immunothérapie est envisagée par voie orale (ITO) essentiellement, la voie épi-
cutanée est en cours de développement.
Les recommandations de l’Académie européenne d’allergie et d’immunologie cli-
nique encadrent la pratique de l’ITO alimentaire (allergies IgE médiées) [16]. Chez
l’enfant avec une allergie à l’arachide IgE-médiée, l’ITO peut être envisagée à partir
de l’âge de 4–5 ans, comme traitement optionnel pour augmenter le seuil de réac-
tivité (désensibilisation), dans des centres experts en allergologie. L’ITO requiert
une information et un consentement éclairés, une participation motivée de
l’enfant et sa famille, une éducation thérapeutique.
En phase d’escalade, habituellement, les premières doses administrées quotidien-
nement sont déterminées par rapport à la dose cumulée réactogène recherchée
lors d’un TPO initial. L’augmentation des doses est ensuite réalisée, à l’hôpital ou
à domicile, toutes les 2-4 semaines pour une durée variable (moins d’un an en
général) jusqu’à une dose d’entretien quotidienne.
Une fois la phase d’entretien atteinte, l’éviction de l’arachide en dehors des doses
de l’ITO et la trousse d’urgence avec adrénaline sont maintenues. Les consignes
actuelles sont, dans la plupart des cas, de poursuivre à vie une consommation
régulière (tous les jours) de l’arachide, pour éviter une récidive des symptômes,
en poursuivant la trousse d’urgence avec adrénaline [17]. Dans une étude
concernant des enfants de 9 mois à 3 ans, une dose d’entretien quotidienne de
Allergies alimentaires 85

300 mg de protéines d’arachide est aussi efficace pour désensibiliser que celle de
3 000 mg [16]. Cependant, il n’existe pas de protocole unique consensuel et l’ITO
doit rester une prise en charge personnalisée, tenant compte de nombreux fac-
teurs qui modifient la réponse au traitement (objectifs de l’ITO, phénotype et
motivation du patient, effets indésirables, modalités de l’administration de l’aller-
gène, dose d’entretien, durée des phases d’induction et d’entretien, etc.).
En France, les pratiques de l’ITO pour l’arachide développée depuis plusieurs
années dans certaines équipes, sont diverses : en ambulatoire ou hôpital de jour
pour l’augmentation des doses en phase d’escalade, nature de l’arachide (produits
industriels – biscuits soufflés, confiseries –, poudre ou arachide coque), durée de
la phase d’escalade, dose en phase d’entretien, etc.
L’AR101 (Palforzia® Aimmune Therapeutics), médicament biologique standardisé
contenant des protéines d’arachide, a obtenu une autorisation de mise sur le mar-
ché (AMM) aux États-Unis pour le traitement de l’allergie à l’arachide (ITO). Il
permet une forme de standardisation de la pratique. Une AMM européenne cen-
tralisée a été obtenue en décembre 2020 ; une commercialisation en Europe serait
prévue en 2021 (achat par Nestlé de Aimmune Therapeutics).
L’immunothérapie épicutanée (par patch contenant de faibles doses d’arachide)
est en cours d’évaluation, permettrait de limiter les effets indésirables par rapport
à l’ITO, et contribue également à la standardisation des procédures d’immuno-
thérapie. Elle pourrait être utile avant l’ITO, en cas de seuil réactogène initial très
bas, de réactions allergiques initiales sévères, ou de mauvaise tolérance de l’ITO.
L’immunothérapie par voie sublinguale est à considérer dans le cadre d’études
cliniques.
Les réactions allergiques lors d’une ITO à l’arachide sont fréquentes (80 %), prin-
cipalement lors de la phase d’escalade, avec souvent des signes digestifs et cuta-
néomuqueux. Les réactions anaphylactiques sous ITO concernent environ 25 %
des patients et 15  % d’entre eux utilisent l’adrénaline pour traiter une réaction
allergique [7]. Les familles doivent être informées de l’impact possible des cofac-
teurs susceptibles d’aggraver les réactions allergiques lors de l’ITO : effort physique,
fatigue, menstruations, asthme ou rhinite non contrôlés, ingestion concomitante
d’alcool, prise d’anti-inflammatoires non stéroïdiens et inhibiteurs de la pompe à
protons, infection virale/fièvre, saison pollinique, etc.
Dans l’allergie à l’arachide, l’ITO est efficace pour désensibiliser (jusque dans 75 %
voire 90 % dans les études), c’est-à-dire réduire le seuil réactogène, ce qui permet
au patient de consommer une quantité plus importante d’arachide et réduit le
risque d’anaphylaxie. La désensibilisation dépend notamment de la dose consom-
mée, de la durée et de la fréquence d’administration ; une interruption ou une
modification de l’ITO expose à un risque de nouvelle réaction allergique par perte
de l’hyporéactivité transitoire obtenue.
La tolérance n’est acquise que pour un faible nombre d’enfants, avec des
arrêts d’ITO fréquents liés aux effets secondaires (digestifs), au dégoût, aux
86 La diversité des maladies allergiques

contraintes et à la lassitude des prises alimentaires quotidiennes. Le diagnostic


d’œsophagite à éosinophiles après ITO à l’arachide a été rapporté chez 0,3 à
4 % des patients [18].
Les études évaluant l’impact sur la qualité de vie sous ITO pour l’arachide laissent
penser que la qualité de vie s’améliore surtout pour l’entourage et non pour l’en-
fant.
Des études évaluant l’intérêt de biothérapies dont l’omalizumab comme traite-
ment adjuvant à l’ITO rapportent des résultats prometteurs avec pour objectifs
de réduire la fréquence des réactions allergiques sévères au cours de l’ITO, de
débuter la phase d’escalade chez certains enfants avec des seuils réactogènes très
bas, et permettrait une désensibilisation plus rapide. D’autres études sont cepen-
dant nécessaires pour déterminer les patients à cibler par ces biothérapies et son
utilisation dans ce contexte doit être restreinte aux centres experts, dans une
approche de médecine personnalisée.

Conclusion
L’allergie à l’arachide est fréquente, responsable d’un impact sanitaire, médico-
économique, et psychologique important à travers le monde.
L’ITO à l’arachide est une approche prometteuse dans le cadre d’une médecine
personnalisée mais différentes questions restent non résolues.
Il est indispensable de mieux caractériser le phénotype des patients pour lesquels
l’ITO peut être envisagée et les modalités optimales des protocoles d’immunothé-
rapie éventuellement associée à des thérapies adjuvantes.

6.4. Allergie aux fruits à coque


Amandine Divaret-Chauveau

POINT CLEFS
■ Les fruits à coque (FAC) regroupent la noix de cajou, la pistache, l’amande,
la noix de Grenoble, la noix de pécan, la noisette, la noix de macadamia et
la noix du Brésil.
■ La noix de cajou et la noisette sont le plus souvent en cause dans les ana-
phylaxies sévères, avec des doses réactogènes parfois faibles.
■ Il existe une réactivité croisée plus importante entre la noix de cajou

et la pistache d’une part, et la noix de Grenoble et la noix de pécan


d’autre part.
Allergies alimentaires 87

■ Le dosage des IgE spécifiques pour les protéines de stockage fait partie
de la démarche diagnostique et leur positivité est associée à la sévérité de
l’allergie.
■ Le traitement actuel repose sur l’éviction alimentaire et le port de la

trousse d’urgence, mais l’immunothérapie orale se développe au sein


d’équipes spécialisées.

Épidémiologie
La prévalence de l’allergie aux FAC semble être en augmentation. En Australie, il
s’agit de la 2e allergie la plus fréquente, après l’arachide, chez les jeunes adolescents
(2,7 %), avec par ordre de fréquence : noix de cajou, pistache, noix et noisette,
suivies des noix de macadamia et pécan puis de l’amande et de la noix du Brésil
[1]. Près de 50 % des adolescents ayant une allergie à au moins un FAC sont aussi
allergiques à l’arachide. D’après une étude européenne récente, le taux de co-aller-
gie entre arachide, FAC et sésame est de plus de 60 % [2].
Les FAC sont, après l’arachide, les allergènes alimentaires les plus souvent en cause
dans les anaphylaxies de l’enfant de plus de 2 ans, avec par ordre de fréquence :
noix de cajou, noisette puis noix [3, 4].

Classification et réactivité croisée


Les FAC proviennent de différentes familles botaniques : les Juglandaceae pour la
noix et la noix de pécan ; les Anacardiaceae pour la noix de cajou et la pistache ;
les Rosaceae pour l’amande, les Betulaceae pour la noisette.
Il existe une forte homologie de structure entre les protéines de la noix et la noix
de pécan ainsi qu’entre la noix de cajou et la pistache [2].
Une sensibilisation à la noisette et un syndrome d’allergie pollens-aliments pour
la noisette crue sont très fréquents chez les patients allergiques aux pollens de
bouleau via une allergie aux protéines thermolabiles de la famille PR-10.

Diagnostic
Le diagnostic d’allergie aux FAC repose sur une histoire clinique probante associée
à une sensibilisation évaluée par les prick tests cutanés (PT) et/ou le dosage des
IgE spécifiques. Comme pour toute allergie alimentaire, le test de provocation
orale (TPO) reste le test de référence pour confirmer ou non la réactivité clinique.
En cas d’allergie à un des FAC ou à l’arachide, il convient de rechercher une sensi-
bilisation pour tous les FAC non habituellement consommés.
Les PT seront de préférence réalisés avec l’aliment natif. La noisette pourra être
testée sous forme crue et grillée pour évaluer le profil de sensibilisation.
88 La diversité des maladies allergiques

Le dosage des IgE spécifiques est possible pour chaque FAC et pour les recombi-
nants de certaines protéines (noisette, noix, noix de cajou, noix du Brésil).
Les protéines de stockage pour lesquelles un dosage des IgE spécifiques est dispo-
nible en 2020 sont les suivantes :
■ r Cor a 9 (légumines 11S) et r Cor a 14 (albumine 2S) pour la noisette ;

■ r Jug r 1 (albumine 2S) pour la noix ;

■ r Ana o 3 (albumine 2S) pour la noix de cajou ;

■ r Ber e 1 (albumine 2S) pour la noix du Brésil.

Ces protéines de stockage, résistantes à la chaleur et à la digestion, sont souvent


responsables de symptômes sévères. Une sensibilisation à une de ces protéines est
en faveur d’une allergie.
Parmi les autres recombinants, on recense les protéines de la famille des PR-10
(Cor a 1 pour la noisette), le plus souvent responsables de symptômes modérés
avec les FAC crus, et les LTP (Jug r 3 pour la noix, Cor a 8 pour la noisette).
Bien que les seuils de 8 mm pour les PT et de 15 kU/l pour les IgE spécifiques
soient décrits comme étant associés à une probabilité élevée d’allergie, la réalisa-
tion d’un TPO est nécessaire au diagnostic en cas de sensibilisation sans consom-
mation antérieure. Selon les recommandations PRACTALL, la dernière dose devra
être d’au moins 2 g de protéines pour éviter les faux négatifs [5]. La teneur en
protéines de chaque FAC est disponible sur le CIQUAL [6].

Prise en charge thérapeutique


Comme pour toute allergie alimentaire, la prise en charge thérapeutique associe
éviction alimentaire, prescription d’une trousse d’urgence et éducation thérapeu-
tique. Les FAC font partie des 14 allergènes à déclaration obligatoire, ce qui faci-
lite le régime d’éviction. Devant la fréquence des anaphylaxies dues aux FAC, la
trousse d’urgence devra comporter deux auto-injecteurs d’adrénaline.
L’immunothérapie orale (ITO) commence à se développer dans les centres spécia-
lisés, notamment pour la noisette [7].

Prévention primaire
Les résultats des études interventionnelles sur l’introduction précoce de l’arachide
laissent penser que l’introduction précoce des FAC, dès l’âge de 4 mois, permet-
trait de prévenir l’allergie aux FAC dans des populations à risque en particulier [8].
Il convient de se concentrer sur les FAC les plus fréquemment en cause en France
(noisette, noix de cajou, voire noix) tout en s’assurant que la consommation de
ces FAC fait partie des habitudes alimentaires familiales afin qu’ils puissent être
fréquemment consommés au domicile par la suite.
Allergies alimentaires 89

Conclusion
Les FAC sont parmi les allergènes alimentaires les plus fréquents, souvent associés
à des réactions sévères.
Une allergie à l’un des FAC ou à l’arachide nécessite de rechercher une sensibilisa-
tion aux autres FAC non habituellement consommés.
Sur le modèle d’autres aliments, certaines équipes spécialisées développent une
ITO pour les FAC dont l’impact reste à évaluer de façon plus large.

6.5. Rosacées et syndrome


d’allergie pollens-aliments
Dominique Sabouraud-Leclerc

POINTS CLÉS
■ Les allergies alimentaires aux rosacées se manifestent le plus souvent par
un syndrome oral, bénin, dans le cadre d’un syndrome d’allergie pollens-
aliments (SAPA).
■ Le SAPA le plus connu est le syndrome bouleau/pomme. Il est dû à une

allergie croisée entre les PR10 des rosacées et des pollens de bétulacées.
■ Le plus souvent les manifestations allergiques sont bénignes mais des

anaphylaxies peuvent survenir, surtout en présence de cofacteurs.


■ L’évaluation en consultation d’allergologie permet de poser les indica-

tions d’une immunothérapie spécifique aux pollens d’arbres, de la mise


en place ou non d’une trousse d’urgence, voire d’une immunothérapie
orale à la pomme.

Rosacées (Rosaceae) : définition et description


C’est une famille botanique réunissant environ 3  370  espèces réparties en plus
d’une centaine de genres. Elle comprend des plantes herbacées vivaces, des
arbustes et des arbres.
Elle a une grande importance économique à travers la commercialisation de
nombreux fruits comestibles :
■ abricot, cerise, amande, pêche, prune (genre Prunus) ;

■ pomme (genre Malus) ;

■ poire (genre Pyrus) ;


90 La diversité des maladies allergiques

■ framboise, mûre (genre Rubus) ;


■ fraise (genre Fragaria) ;
■ coing (genre Cydonia) [1].

Les allergènes des fruits de la famille des rosacées sont en majorité des protéines
PR10 ou pathogenesis-related proteins (de la famille de Bet v 1), des profilines,
des protéines de transfert lipidique (LTP), des thaumatine like. Il existe d’autres
familles de protéines impliquées comme les oléosines, ou les protéines régulées
par la gibbérelline (gibberellin-regulated proteins) (syndrome cyprès-agrumes,
cyprès-pêche) [1].

Syndrome d’allergie pollens-aliments (SAPA) –


définition, épidémiologie, physiopathologie
Le syndrome d’allergie pollens-aliments ou pollen food syndrome est lié à une réac-
tion croisée entre pollens et aliments.
En cas d’allergie aux rosacées, le syndrome oral est majoritairement lié à une réac-
tion croisée pollens/aliments via les PR10. Le syndrome oral (SO) le plus connu est
le syndrome bouleau/pomme.
Plus rarement, les SO aux rosacées sont liés aux profilines (via les pollens de gra-
minées).
Les fortes homologies de séquence et de structure (épitopes communs) entre
les PR10 des bétulacées et les PR10 des rosacées expliquent les réactions après
consommation alimentaire par le biais de la sensibilisation respiratoire préexis-
tante aux bétulacées [1].
La sensibilisation respiratoire aux PR10 s’exprime cliniquement ou non, par une
rhinite allergique (RA) saisonnière voire de l’asthme survenant en début de prin-
temps.
En cas d’allergie aux bétulacées, la prévalence du SAPA est estimée à 70 % chez
l’adulte et autour de 20 % chez l’enfant, en Italie du Nord [1, 2].

PR10
Ce sont des panallergènes retrouvés en abondance dans le règne végétal, de poids
moléculaire entre 16,6 et 17,6 kDa [1].
Il s’agit de protéines de défense végétale, exprimées lors des agressions des plantes
(protéines de stress). Ce sont des protéines dites à faible potentiel allergique, mais
à fort potentiel de sensibilisation [1].
On trouve des PR10 dans de nombreux aliments végétaux dont les rosacées mais
aussi dans certains légumes (céleri, carottes, soja), la noisette, l’arachide, le kiwi, etc.
Allergies alimentaires 91

La sensibilisation aux PR10 est mise en évidence par le dosage des IgE spécifiques
(IgEs) des PR10 (IgEs des allergènes moléculaires) :
■ r Bet v 1 du pollen de bouleau ;

■ r Pru p 1 de la prune et des rosacées ;

■ r Mald d 1 de la pomme ;

■ r Cor a 1 de la noisette ;

■ r Ara h 8 de l’arachide ;

■ r Gly m 4 du soja ;

■ r Api g 1 du céleri ;

■ r Act d 8 du kiwi.

Manifestations cliniques de l’allergie aux rosacées


Les premiers cas de SAPA ont été décrits chez l’adulte par Amelot et al. [3]. Les
SAPA sont de plus en plus fréquents, chez des enfants de plus en plus jeunes, en
raison de l’augmentation des pollinoses liées aux modifications de l’environne-
ment (pollution, réchauffement climatique) [1, 2].
Une des manifestations cliniques les plus fréquentes du SAPA est le SO dû à une
réaction de contact, IgE dépendante, entre l’aliment (rosacées) et la muqueuse
orale et pharyngée.
Le plus souvent, les symptômes du SO sont légers à modérés, limités à la sphère
orale (prurit buccal, œdème des lèvres, voire prurit pharyngé) et surviennent dans
les minutes suivant la consommation de l’aliment cru.
Du fait du désagrément buccal, le patient arrête en général la consommation de
l’aliment et les symptômes sont limités à la sphère buccale. Bien qu’il s’agisse de
réactions bénignes, la qualité de vie du patient peut être altérée, celui-ci ne pou-
vant plus manger de nombreux fruits, riches sur le plan nutritionnel et agréables
au goût.
Les protéines PR10 sont en général détruites par la chaleur (et l’acidité gastrique),
d’où la tolérance des aliments sous forme cuite (compotes, tartes, confitures, etc.).
Plusieurs classifications cliniques pour ces manifestations de SAPA ont été propo-
sées : léger (grade I), modéré (grade II) ou sévère (grade III) [1].
La classification d’Ortolani repose sur quatre stades :
■ grade I : SO simple ;

■ grade II : SO + symptômes digestifs ;

■ grade III : SO + symptômes systémiques ;

■ grade IV : SO + symptômes sévères (œdème laryngé ou asthme par exemple).

La classification de Bergmann s’appuie sur 18  symptômes depuis le prurit des


lèvres (I) ou de la langue (I), de la bouche (I) jusqu’à la chute de tension (IV).
92 La diversité des maladies allergiques

Des anaphylaxies sont décrites dans le cadre de SAPA en présence de cofacteurs


ou facteurs aggravants :
■ importante quantité absorbée par le biais de jus de fruits frais ou de smoo-

thies ;
■ effort concomitant ;

■ ingestion de l’aliment en saison pollinique ;

■ stress ;

■ épisode infectieux concomitant ;

■ prise d’aspirine ou d’anti-inflammatoires non stéroïdiens ;

■ ingestion d’alcool chez l’adolescent ;

■ comorbidités atopiques dont asthme non contrôlé [4].

Savoir y penser, le bilan, la prise en charge


Il faut rechercher un SAPA chez un enfant présentant des symptômes de RA sai-
sonnière ou de pollinose à l’aide de questions simples :
■ Manges-tu régulièrement des pommes, des poires, des pêches, etc. ? Si non,

pourquoi ?
■ Est-ce que parfois ça te pique ou ça te gêne dans la bouche ?

Il est alors important de préciser avec la famille, le calendrier des symptômes et


de le comparer au calendrier des pollens (saisons des bétulacées en début de
printemps).
Le bilan allergologique :
■ prick tests pour objectiver les sensibilisations respiratoires (bétulacées et faga-

cées positifs), et alimentaires (faits de préférence avec des fruits frais) ;


■ on peut demander des IgEs pour les principales PR10 :

• r Bet v1 pour les bétulacées ;


• r Pru p1 pour les rosacées voire r Mal d1 pour la pomme.
La consultation d’allergologie permet d’évaluer l’ensemble des sensibilisations et
de proposer une prise en charge adaptée au patient [1] :
■ indications d’un traitement de fond de la RA et/ou de l’asthme selon les résul-

tats de la clinique et du bilan ;


■ immunothérapie allergénique éventuelle aux pollens d’arbres ;

■ indication ou non d’une trousse d’urgence avec adrénaline, prescription fré-

quente d’un antihistaminique par voie orale ;


■ proposition ou non d’une immunothérapie orale aux rosacées (pomme) [5] ;

■ conseils de prévention de l’anaphylaxie adaptés au patient, le cas échéant

(informations sur les cofacteurs).


Allergies alimentaires 93

Conclusion
Les SAPA concernant les allergies croisées rosacées et bétulacées via les PR10 sont
des pathologies de plus en plus fréquentes chez l’enfant dans les régions riches en
bétulacées (Nord et Est de la France). Elles touchent des enfants de plus en plus
jeunes. Il importe de savoir les repérer et les prendre en charge.
Si, dans le cadre d’un SAPA, les manifestations systémiques suite à l’ingestion d’un
fruit ou légume cru restent peu fréquentes, elles ne sont plus exceptionnelles,
favorisées par la présence de cofacteurs. Les patients doivent en être informés.

6.6. Allergie aux crustacés et aux


poissons
Carine Metz-Favre

POINTS CLÉS
■ L’allergie IgE-médiée est la principale forme d’allergie aux crustacés et aux
poissons ; elle est le plus souvent sévère et a tendance à persister.
■ Plusieurs allergènes sont en cause pour ces deux sources allergéniques

dont les principaux sont des pan-allergènes, responsables de réactivités


croisées rendant l’interprétation du bilan allergologique, parfois difficile.
■ Les IgE spécifiques pour les allergènes moléculaires complètent l’arsenal

des outils diagnostiques. Cependant, elles ne résolvent pas la difficulté


d’interprétation des réactivités croisées. Le test de provocation orale reste
un outil indispensable.
■ Le régime d’éviction est souvent large dans les formes IgE-médiées

contrairement au syndrome d’entérocolite induite par les protéines ali-


mentaires.

Les différentes formes cliniques


L’allergie alimentaire (AA) immédiate IgE-médiée aux poissons et aux crustacés est
de loin la forme la plus fréquente, allant du syndrome oral à l’anaphylaxie sévère.
L’anaphylaxie alimentaire induite par l’exercice est décrite avec la crevette. L’allergie
par procuration a également été rapportée [9].
94 La diversité des maladies allergiques

L’allergie aux produits de la mer (PDM) peut survenir également après contact
cutané ou inhalation d’aérosols ou de vapeurs de cuisson, s’exprimant alors par
une dermite ou une urticaire de contact, une rhinite, un bronchospasme voire
une anaphylaxie.
Il existe aussi des AA aux œufs de poissons [6]. Celle-ci peut ne concerner qu’une
espèce de poisson et n’est pas associée à l’allergie à la chair du poisson.
Le syndrome d’entérocolite induite par les protéines alimentaires (SEIPA) est une
autre forme clinique [8].

Diagnostics différentiels
Les symptômes rapportés ci-dessus peuvent être confondus avec des réactions
toxiques ou secondaires à des contaminations microbiennes. Elles sont à évoquer
en présence d’un cas similaire ayant consommé le même plat ou de conditions
sanitaires non optimales.
La scromboïdose est secondaire à la transformation par une bactérie de l’histidine
des muscles du poisson en histamine.
Les coquillages peuvent être à l’origine de troubles digestifs aigus du fait d’une
contamination par des biotoxines issues de plantes marines ou du staphylocoque
doré [7].
Une allergie à l’Anisakis simplex peut à tort faire évoquer une AA aux PDM.

Épidémiologie
La prévalence de l’AA IgE-médiée aux PDM est en augmentation dans le monde.
Elle est estimée pour les poissons entre 0,1 et 3 % et pour les fruits de mer entre
0,1 et 7 %. Elle est plus importante chez l’adulte et prédomine en Chine, au Japon
et aux États-Unis. En Europe, le Portugal, l’Espagne et les pays scandinaves sont les
plus touchés.
Cette allergie débute le plus souvent dans l’enfance ; peu de patients acquièrent
spontanément une tolérance en grandissant [12]. La sensibilisation à des pro-
téines allergéniques très résistantes et à un nombre plus important d’épitopes
allergéniques, chez les jeunes patients en comparaison avec leurs aînés, pourrait
expliquer cette tendance [12].
Cette allergie est responsable de 10 % des décès par AA chez l’enfant de moins de
16 ans au Royaume-Uni [11].
Allergies alimentaires 95

Allergènes impliqués dans les allergies immédiates


IgE-médiées
Allergènes des poissons
La β-parvalbumine (β-PVA) sensibilise plus de 90 % des patients. C’est une pro-
téine résistante à tous les types de cuisson, aux différentes transformations culi-
naires et à la digestion. Le haut degré d’homologie entre les β-PVA explique une
très forte réactivité croisée entre les poissons mais également avec les amphibiens
et les volailles [2]. Cependant, il en existe différentes isoformes dont l’expression
est variable selon les espèces de poissons, ce qui se traduit par un potentiel aller-
génique différent [3]. Une sensibilisation à la β-PVA induit principalement une
AA aux poissons osseux riches en muscles blancs, comme le cabillaud, la plie,
la carpe et beaucoup moins au thon, à l’espadon ou au maquereau, plus riches
en muscles foncés, pauvres en β-PVA [3]. Cette sensibilisation peut également
se manifester par une AA restreinte aux salmonidés [3]. Les poissons cartilagi-
neux (raie et requin) expriment surtout de l’α-parvalbumine qui partage moins
de 60 % d’homologie avec la β-PVA ; ils sont moins souvent responsables d’AA.
La β-enolase et l’aldolase sont d’autres allergènes identifiés dans les muscles
blancs de certains poissons ; ils peuvent sensibiliser respectivement 62 et 50 % des
patients. Ils sont responsables de la réactivité croisée entre plusieurs espèces de
poissons et avec les viandes de volaille [4].
Le collagène de type 1 (gélatine issue des muscles et de la peau) est aussi un
allergène du poisson. D’autres allergènes mineurs sont mis en évidence dans
certaines espèces. La vitellogenine est l’allergène responsable de l’AA aux œufs
de poissons [6].

Allergènes des crustacés


La tropomyosine (TM) sensibilise 85  % des patients allergiques aux crustacés.
Elle est hautement conservée et ubiquitaire chez les invertébrés et les vertébrés.
C’est donc un panallergène, responsable de réactivité croisée entre les crustacés
(homologie > 98 %), mais aussi avec les mollusques (homologie > 61 %), les aca-
riens (75–80 %), les blattes (80 %), et l’Anisakis simplex (74 %) [5]. Si la TM des
vertébrés présente une certaine homologie avec celle de la crevette, la traduction
clinique de cette réactivité croisée est encore débattue. La TM résiste à tous les
procédés de cuisson et à la digestion, mais son allergénicité peut aussi varier en
fonction des procédés culinaires entraînant parfois l’exposition de néo-épitopes.
L’arginine kinase, l’hémocyanine et la protéine sarcoplasmique liant le calcium
sont des allergènes mineurs dont rôle clinique est démontré.
La plupart de ces allergènes impliqués dans l’AA aux PDM sont également respon-
sables des allergies aéroportées ou manuportées.
96 La diversité des maladies allergiques

Outils diagnostiques disponibles


La présence d’allergènes croisant et la variabilité des extraits allergéniques com-
merciaux des PDM peuvent compliquer l’interprétation des investigations aller-
gologiques.
Pour les prick tests, il est préférable d’utiliser les aliments natifs cuits et crus. Cepen-
dant, ils doivent être réalisés avec prudence, des anaphylaxies ayant été rapportées
en cours de tests [1]. Seul un prick test > 7 mm et réalisé avec de la crevette cuite
serait prédictif d’un test de provocation orale (TPO) positif [10].
Les IgE spécifiques permettent de définir la sensibilisation sérique de 29 espèces
de poissons et 14 espèces de fruits de mer.
Des dosages unitaires d’IgE spécifiques d’allergènes moléculaires sont disponibles :
2 β-PVA (cabillaud et carpe) et la TM de crevette. Avec les techniques multiplex,
sont aussi dosables : les IgE pour 2 allergènes de l’Anisakis, la troponine C et la
chaîne légère de la myosine de la crevette, plusieurs β-PVA (hareng, maquereau,
saumon, espadon et thon), l’β-parvalbumine de raie, l’aldolase et la β-enolase du
cabillaud avec la puce ALEX® et l’arginine kinase et protéine sarcoplasmique liant
le calcium avec la puce ISAC®.
Des IgE spécifiques cabillaud > 20 kU/l auraient une valeur diagnostique prédic-
tive positive de réactivité clinique de 95 %. Parmi des patients non sensibilisés aux
acariens et allergiques à la crevette, des IgE spécifiques de la crevette > 3,55 kU/l
auraient une sensibilité de 100 % et des IgE Der p 10 > 3,98 kU/l une spécificité de
100 % dans une population texane âgée de moins de 18 ans [10].
Le raisonnement allergologique à l’échelle moléculaire a permis de mieux com-
prendre les phénomènes de réactivité croisée au sein des PDM. Cependant, le
recours au TPO est souvent nécessaire pour lever ou élargir un régime d’éviction.

Traitement
L’éviction alimentaire reste la principale option. Pour le SEIPA, l’éviction ne
concerne que l’espèce à l’origine des symptômes. Pour les allergies IgE-médiées,
du fait des réactivités croisées entre poissons mais surtout entre crustacés, attei-
gnant respectivement 50 % et 75 %, le régime d’éviction s’étend, le plus souvent,
à l’ensemble de la famille. Mais des allergies spécifiques d’espèces sont décrites au
sein des poissons et des fruits de mer.
En fonction des patients, des investigations allergologiques plus poussées permet-
tront éventuellement élargir le régime.
Des immunothérapies orales aux PDM sont décrites et des essais avec une parval-
bumine hypoallergénique semblent prometteurs chez la souris.
Ces allergènes alimentaires sont volontiers cachés dans de nombreux plats industriels
ou cuisinés en dehors du domicile (surimi, sauces, garnitures de salade, gélatine de
poisson), mais aussi dans des médicaments ou des cosmétiques. Les huiles de pois-
sons hautement purifiées ne devraient pas contenir des protéines allergéniques.
Allergies alimentaires 97

Comme pour les autres AA, la prescription d’une trousse d’urgence, une préven-
tion en milieu scolaire, une éducation thérapeutique et un suivi allergologique
seront mis en œuvre dans un projet de soins personnalisés.

Conclusion
Les allergies alimentaires aux PDM sont le plus souvent persistantes dans le temps
et le régime d’éviction est le plus souvent large en raison de sensibilisations croi-
sées très fréquentes.
Les conseils d’éviction alimentaire seront adaptés prenant en compte les résultats
d’une exploration allergologique, et le plus souvent, des TPO séquentiels selon les
ressources locales et le souhait des patients.

6.7. Le Réseau d’Allergo-


Vigilance® : banque de données
sur les anaphylaxies sévères
Pascale Beaumont, Dominique Sabouraud-Leclerc et Jean-Marie Renaudin

POINTS CLÉS
■ Le Réseau d’Allergo-Vigilance® (RAV) est un réseau d’allergologues assu-
rant depuis 2002 de multiples fonctions : veille sanitaire et épidémiolo-
gique, analyse des cas d’anaphylaxie sévère et de ses particularités, en lien
avec certaines institutions françaises (ANSES, DGS) et affilié depuis 2007
au NORA®, organisation de réunions et congrès scientifiques, outil de for-
mation médicale continue.
■ Chez l’enfant, le RAV a, depuis 2002, colligé 1 184 cas d’anaphylaxie dont
1 077 cas de cause alimentaire (arachide, noix de cajou et lait de vache
pour les 3  premiers allergènes), 78 liés aux médicaments et 29 liés aux
hyménoptères.

Historique
Le Réseau d’Allergo-Vigilance® (RAV) est une association loi de 1901, fondée
en 2001 par le professeur Denise-Anne Moneret-Vautrin†, sur un concept d’al-
lergo-vigilance [1–3], afin de recenser les cas d’anaphylaxie sévère alimentaire,
98 La diversité des maladies allergiques

médicamenteuse, ou liée aux hyménoptères. Ses membres adhérents sont tous


des médecins spécialisés dans le domaine de l’allergologie.
Le RAV est à ce jour la seule banque de données française sur l’anaphylaxie sévère,
puisqu’il n’existe aucun registre national colligeant ces données.

Fonctionnement
Le RAV est doté d’un conseil d’administration et d’un conseil scientifique. Des
médecins validateurs attitrés à chaque domaine (aliments, médicaments/allergo-
anesthésie, hyménoptères) relisent, valident et parfois commentent les cas adres-
sés par les membres déclarants avant leur enregistrement.
Les cas déclarés, sur des fiches dédiées, doivent être des cas sévères (grade 2 ou
plus selon la classification de Ring et Messmer). Pour les hyménoptères, c’est la
classification de Müller qui est utilisée.
Les données analysées sont l’âge, le sexe, les signes cliniques, les circonstances de
survenue, le délai de réaction, la prise en charge thérapeutique en urgence (lieu,
traitement administré), le ou les allergènes responsables, les cofacteurs éventuels,
le bilan allergologique (tests cutanés, IgE spécifiques, tryptase sérique, etc.), la
conduite tenue à l’issue de ce bilan.
Les cas validés sont diffusés par mail, de manière anonymisée, plusieurs fois par
semaine, à tous les membres du réseau.

Cadre juridique
Étant un organisme d’hébergement de données de santé à caractère privé (DSCP),
régi par les décrets du 4 janvier 2006 et du 4 mars 2011, le RAV doit respecter
le secret médical, la confidentialité, et offrir une garantie en matière de sécurité,
d’archivage, de protection, de conservation et de restitution des données. Par
conséquent :
■ chaque cas déclaré reste avant tout la propriété du médecin déclarant ;

■ les cas diffusés ne peuvent en aucun cas être utilisés à des fins de publica-

tion ou scientifiques (présentations, réunions de formation médicale continue


–  FMC) sans que soit demandé l’accord au RAV, qui demandera l’accord du
médecin déclarant.

Missions du RAV
Le RAV est un outil de veille sanitaire et épidémiologique, permettant l’identifi-
cation des allergènes à haut risque, des allergènes émergents, rares ou nouveaux.
Il permet d’analyser la prise en charge diagnostique et thérapeutique de l’anaphy-
laxie [4]. Il étudie les particularités de l’anaphylaxie sévère dans différents milieux
(scolaire, transports, etc.) [4–6].
Allergies alimentaires 99

Il a collaboré au dernier rapport de l’ANSES en 2018 sur les allergies alimentaires


(ANSES, 2018), a répondu aux sollicitations de la DGS et est affilié depuis 2007 au
réseau NORA®.
Il souhaite promouvoir un meilleur étiquetage des allergènes alimentaires à haut
risque (notamment laits de chèvre et de brebis, farine de pois), actuellement mas-
qués et/ou ne faisant pas partie des 14 allergènes à étiquetage obligatoire [7, 8].
Il participe à des congrès, à des publications nationales et internationales.
C’est un outil de FMC performant et rapide pour ses membres, par la lecture en
quelques minutes, plusieurs fois par semaine, des cas diffusés et de leurs com-
mentaires.

Quelques données
De 2002 à mi- novembre 2020, le RAV a colligé 3 190 cas d’anaphylaxie sévère :
■ alimentaire : 2 323 cas (dont 50,7 % cas pédiatriques) ;

■ médicaments/allergo-anesthésie : 635 cas (dont 12,4 % cas pédiatriques) ;

■ hyménoptères : 232 cas (dont 12,5 % cas pédiatriques).

Cent soixante-quinze aliments différents sont répertoriés comme responsables


d’anaphylaxie.
Les 23 décès par anaphylaxie (dont 10 chez des enfants ≤ 16 ans) sont liés pour
35 % à l’arachide, 13 % aux fruits à coque (FAC) (cajou, noisette, noix), 9 % au lait
de brebis, 9 % au lait de vache.

Allergènes alimentaires émergents


Laits de chèvre et de brebis  ; sarrasin  ; légumineuses, dont le pois blond  ;
α-galactose des viandes de mammifères ; sésame ; anisakis simplex ; pignon de pin.

Allergènes alimentaires nouveaux, rares


Quinoa ; amarante ; graine de courge ; noix de macadamia ; champignons ; téné-
brion ; rocou ; baie de Goji ; fruit du dragon ; lait d’ânesse, etc.

Données chez l’enfant


Chez l’enfant, l’anaphylaxie alimentaire est beaucoup plus fréquente que l’anaphy-
laxie aux médicaments ou aux hyménoptères.
L’arachide et le groupe des FAC (noix de cajou en premier lieu) sont à eux seuls res-
ponsables de 46,5 % des anaphylaxies alimentaires sévères de l’enfant (tableau 6.4).
100

Tableau 6.4. Principaux allergènes identifiés dans les cas d'anaphylaxie sévère pédiatrique par le Réseau d'Allergo-Vigilance® depuis 2002.
Nombre Nombre de Nombre
Aliments de cas Médicaments cas Hyménoptères de cas
Total 1077 % des cas Total 78 % des cas Total 29 % des cas
(aliments) (médica- (hyménop-
ments) tères)
Arachide 259 24 Amoxicilline 11 14,1 Abeille 17 59
Noix de cajou 148 13,7 Ibuprofène 10 12,8 Vespula 11 38
Lait de vache 81 7,5 Paracétamol 7 9 Abeille + Vespula 1 3
Laits de 50 4,6 Aspirine 5 6,4
La diversité des maladies allergiques

chèvre/brebis
Noisette 46 4,3 Ceftriaxone 5 6,4
Œuf de poule 44 4,1 Autres 40 51,2
Soja 29 2,7
Crevette 26 2,4
Noix 25 2,3
Kiwi 24 2,2
Pignon de pin 22 2
Farine de blé 21 1,9
Autres 302 28
Allergies alimentaires 101

Site internet Allergy Vigilance


L’adresse du site est la suivante : https://www.allergyvigilance.org. Il propose dif-
férents outils :
■ publications scientifiques sur l’anaphylaxie ;

■ forum de questions/réponses ;

■ mise à disposition de fiches pratiques d’aide au diagnostic et à l’éducation thé-

rapeutique des patients pour les régimes d’éviction.

6.8. Syndrome d’entérocolite


induite par les protéines
alimentaires (SEIPA)
Sibylle Blanc

POINTS CLÉS
■ Le syndrome d’entérocolite induite par les protéines alimentaires (SEIPA)
est une allergie non IgE-médiée touchant principalement le nourrisson.
■ La forme aiguë est caractérisée par des vomissements typiques car itéra-
tifs et incoercibles, survenant 1 à 4 heures après l’ingestion de l’aliment
incriminé, sans atteinte cutanée ni respiratoire, et pouvant être associés à
une pâleur, une hypotonie, une léthargie, une déshydratation et/ou une
diarrhée.
■ L’aliment le plus souvent impliqué est le lait de vache chez l’enfant.
■ Les tests allergologiques (prick test, IgE spécifiques) sont le plus souvent

normaux.
■ Le traitement aux urgences repose sur le remplissage vasculaire par du

sérum salé isotonique et l’administration intraveineuse d’ondansétron.

Définition
Le syndrome d’entérocolite induite par les protéines alimentaires (SEIPA) est
une forme d’allergie alimentaire non IgE-dépendante dont les manifestations
cliniques sont essentiellement digestives. Il touche plus souvent le nourrisson
et peut prendre une forme aiguë sévère, avec déshydratation voire choc hypo-
volémique [1].
Il y a presque 10 ans, l’incidence cumulée des SEIPA au lait de vache (LDV) était
de 0,34 % en Israël et de 0,5 % pour les allergies IgE liées au LDV. Plus récemment,
102 La diversité des maladies allergiques

l’incidence cumulée des SEIPA, tout aliment confondu, était de 0,015 % en Aus-
tralie et de 0,7 % en Espagne.
La physiopathologie est encore largement méconnue.

Formes cliniques
Dans sa forme aiguë, le SEIPA se caractérise par des symptômes «  caractéris-
tiques » à type de vomissements alimentaires itératifs, incoercibles, survenant
1 à 4 heures après l’ingestion de l’aliment, associés souvent à une léthargie, une
hypotonie et une pâleur [2]. Dans 50  % des cas, des diarrhées peuvent surve-
nir, en moyenne 6 heures plus tard. Ces symptômes sont déclenchés lors de la
réintroduction de l’aliment après une période d’exclusion. Ce tableau clinique est
stéréotypé reproduisant systématiquement les mêmes symptômes à l’ingestion
de l’aliment incriminé [1].
Des formes chroniques sont décrites, précédant la forme aiguë lorsque l’enfant
consomme l’aliment régulièrement. Elles se caractérisent par des diarrhées chro-
niques parfois glairosanglantes et/ou des vomissements chroniques, un ballon-
nement, voire des signes de malabsorption. Une mauvaise prise pondérale peut
être observée.
Dans l’évolution de certains patients avec un SEIPA, des manifestations allergiques
de forme IgE-médiée associées à des marqueurs de sensibilisation peuvent appa-
raître. À l’inverse, il existe dans certaines allergies cliniques de forme IgE-médiée
l’apparition de manifestations d’allergie de forme SEIPA [3].
Le diagnostic de SEIPA est clinique, suspecté par la répétition des manifestations
stéréotypées, en lien avec la consommation d’un ou de plusieurs aliments, dans
les formes aiguës. Le diagnostic est souvent plus difficile et donc retardé dans les
formes chroniques.

Démarche diagnostique
En 2017, des critères cliniques diagnostiques ont été publiés (tableau 6.5) [4]. Le
diagnostic de SEIPA aigu est certain si le critère majeur (vomissements itératifs
1 à 4 heures après l’ingestion de l’aliment) est présent, associé à au moins trois
critères mineurs parmi les neuf. Si le patient n’a fait qu’un seul épisode aigu, ou ne
présente pas tous les critères requis, un test de provocation orale (TPO) à visée
diagnostique, en milieu hospitalier, doit être envisagé.
Pour le diagnostic de SEIPA chronique, le critère le plus important est la réso-
lution des symptômes en quelques jours après l’éviction de l’aliment incriminé
ainsi que la survenue de symptômes aigus typiques récurrents quand l’aliment
est réintroduit.
Sur le plan biologique, les mêmes anomalies s’observent dans les formes aiguë et
chronique : hyperpolynucléose neutrophile, thrombocytose, acidose métabolique.
Allergies alimentaires 103

Tableau 6.5. Critères diagnostiques pour les patients présentant une suspicion de
SEIPA dans sa forme aiguë et dans sa forme chronique.
Forme aiguë de SEIPA
Critère majeur Critères mineurs
Vomissements itératifs 1 – Nouvel épisode de vomissements itératifs après l'ingestion de
à 4 heures après l'inges- l'aliment incriminé
tion de l'aliment – Vomissements itératifs 1 à 4 heures après l'ingestion d'un autre
aliment
– Léthargie extrême lors de la réaction
– Pâleur lors de la réaction
– Nécessité d'une consultation aux urgences lors de la réaction
– Nécessité d'une réhydratation intraveineuse
– Diarrhée dans les 24 heures (le plus souvent 5-10 heures)
– Hypotension
– Hypothermie
Forme chronique de SEIPA
Forme modérée Forme sévère
Quand l'allergène est Quand l'allergène est consommé régulièrement (formule infan-
consommé en faible tile) : vomissements intermittents et de plus en plus importants,
quantité (solides, allaite- et diarrhée (parfois sanglante) ± déshydratation et acidose
ment maternel) : vomis- métabolique
sements intermittents
et/ou diarrhée, souvent
avec mauvaise prise de
poids, sans déshydrata-
tion ni acidose

Dans la forme aiguë, une méthémoglobinémie est décrite. Une hypoalbuminémie


et des signes biologiques de malabsorption peuvent être décrits dans les formes
chroniques sévères.

Aliments impliqués
Tous les aliments peuvent provoquer un SEIPA, avec des variations selon l’âge et
les zones géographiques, probablement en lien avec les habitudes alimentaires.
L’aliment le plus fréquemment en cause chez l’enfant est le LDV. Dans les pays
anglo-saxons, les préparations à base de soja, ainsi que le riz et l’avoine sont fré-
quemment identifiés ; en Italie et en Espagne, ce sont le poisson et l’œuf.

Tests allergologiques
Bien que le diagnostic soit clinique, la réalisation de tests allergiques est habituelle.
Dans la forme classique de SEIPA, les prick tests et IgE spécifiques sont normaux.
Cependant, il peut exister une sensibilisation allergique (prick tests, IgE spécifiques)
104 La diversité des maladies allergiques

dans des SEIPA alors considérés comme « atypiques » [3]. Il n’y a cependant pas de
lien entre les marqueurs de sensibilisation et l’évolution ou le phénotype.

Prise en charge thérapeutique


Dans la forme aiguë, le traitement en urgence repose sur la restauration de la volé-
mie. Il existe des troubles hémodynamiques sévères dans 15 % des formes aiguës
de SEIPA [4]. Dans les formes aiguës plus légères prises en charge au domicile, le
soluté de réhydratation orale et l’allaitement maternel doivent être privilégiés.
Pour les patients admis aux urgences, une injection intraveineuse ou intramus-
culaire d’ondansétron (0,15 mg/kg, maximum 16 mg, pour les enfants > 6 mois)
peut être indiquée pour son efficacité sur les vomissements, associée à un rem-
plissage vasculaire en cas de troubles hémodynamiques (10 à 20 ml/kg de sérum
salé isotonique ou Ringer Lactate par voie intraveineuse voire intra-osseuse).
Dans les formes sévères, une injection intraveineuse de corticoïdes (méthylpre-
dnisolone 1 mg/kg, maximum 60 mg) pourrait permettre de diminuer l’inflam-
mation cellulaire. Les éventuels troubles hydroélectrolytiques liés aux pertes
digestives, ainsi que l’acidose métabolique et une éventuelle méthémoglobinémie
doivent être corrigés [4].
Dès le diagnostic, le médecin doit remettre à la famille un protocole de soins en
cas de réaction aiguë [5].
Une étude récente a montré l’efficacité potentielle de l’ondansétron per os dans la
survenue de symptômes aigus lors de TPO chez 6 enfants âgés de 17 mois à 13 ans [6].
Sur le plan nutritionnel, le régime d’éviction de l’aliment impliqué reste la base de
la prise en charge. Pour les enfants avec un SEIPA au LDV, un hydrolysat extensif
de protéines de lait de vache doit être prescrit en première intention. Chez ces
enfants, dans les pays anglo-saxons, il est conseillé d’attendre l’âge de 1 an pour
introduire les céréales [4]. Une formule d’acides aminés est recommandée dans
les formes d’emblée sévères de SEIPA au LDV (mauvaise prise pondérale, choc
hypovolémique, etc.).

Évolution
Les enfants avec un SEIPA au LDV ou à l’œuf semblent avoir un meilleur pronostic
que ceux avec un SEIPA au poisson.
La recherche d’acquisition de tolérance se fait, le plus souvent, par un TPO en
milieu hospitalier, avec la pose d’une voie veineuse périphérique et une surveil-
lance prolongée, habituellement 12 à 18 mois après la dernière réaction [4].
Les protocoles de réalisation des TPO ne sont pas standardisés. Une récente étude
a proposé un protocole consistant en l’administration du tiers de la dose normale
pour l’âge en hôpital de jour. En l’absence de réaction, l’augmentation des quanti-
tés pourrait ensuite être réalisée au domicile, sur 7 à 10 jours [7].
Allergies alimentaires 105

Conclusion
Si les allergologues connaissent désormais bien le SEIPA, cette entité reste mécon-
nue de nombreux pédiatres et urgentistes. Il reste des interrogations sur les moda-
lités optimales du diagnostic (TPO) et l’évolution des formes cliniques, notam-
ment vers des formes IgE médiées.

6.9. Œsophagite et pathologies à


éosinophiles
Amandine Divaret-Chauveau et Marjorie Bonneton

POINTS CLÉS
■ L’œsophagite à éosinophiles (OE) touche préférentiellement l’enfant et
l’adulte jeune, avec chez l’enfant une prédominance masculine.
■ Son diagnostic est suspecté en cas de reflux gastro-œsophagien résistant
aux inhibiteurs de la pompe à protons (IPP), ou sur la présence de symp-
tômes de dysfonction œsophagienne, variables avec l’âge.
■ Il est confirmé lorsque ces symptômes sont associés à une infiltration

éosinophilique (>  15 éosinophiles/champ, × 400) sur les biopsies œso-


phagiennes étagées et multiples.
■ En première intention, il existe trois options thérapeutiques : IPP, corti-

coïdes déglutis et régime d’éviction alimentaire.


■ L’efficacité thérapeutique doit être évaluée sur le plan clinique et endos-
copique.

Œsophagite à éosinophiles
Diagnostic
Les critères diagnostiques de l’œsophagite à éosinophiles (OE) sont la présence
de symptômes de dysfonction œsophagienne associés à une hyperéosinophilie
œsophagienne. Les symptômes de dysfonction œsophagienne varient avec l’âge :
■ chez le jeune enfant, vomissements et douleurs abdominales chroniques,

reflux gastro-œsophagien sévère, résistant aux inhibiteurs de la pompe à protons


(IPP), toux chronique et/ou cassure staturo-pondérale ;
■ chez le grand enfant et l’adulte, dysphagie, blocage alimentaire mais aussi

vomissements, douleurs abdominales ou rétrosternales chroniques, reflux gastro-


œsophagien sévère ;
106 La diversité des maladies allergiques

■ différentes stratégies d’adaptation sont mises en place  : mastication excessive,


lubrification (consommation de liquide pour faciliter le passage du bol alimentaire),
découpe de petits morceaux, fractionnement ou allongement de la durée des repas.
L’éosinophilie œsophagienne est définie par la présence d’au moins 15  éosino-
philes/champ uniquement au niveau de l’œsophage (biopsies étagées et mul-
tiples, grossissement × 400), après avoir éliminé une autre cause d’éosinophilie
œsophagienne [1]. Les autres critères histologiques majeurs d’OE sont des micro-
abcès à éosinophiles et des signes de dégranulation des éosinophiles.
Les autres causes d’hyperéosinophilie œsophagienne sont :
■ le reflux gastro-œsophagien sensible aux IPP ;

■ l’achalasie ;

■ la maladie de Crohn ;

■ la maladie cœliaque.

L’identification du ou des aliments responsables d’une OE est difficile, possible


dans moins de 50 % des cas [2]. Les aliments le plus souvent impliqués sont le
lait de vache, le blé, l’œuf, les légumineuses, les viandes, les poissons, les céréales.
Chez l’enfant, un seul aliment est identifié dans 35 à 70 % après une réintroduction
séquentielle [2].
Des cas d’OE sont décrits lors de la mise en œuvre d’une immunothérapie orale ali-
mentaire (de 1 à 5 % des patients recevant une immunothérapie orale alimentaire).
Le bilan allergologique (prick tests, IgE spécifiques, patch tests) manque le plus sou-
vent de sensibilité et spécificité et ne permet pas de guider les régimes d’éviction.

Physiopathologie et épidémiologie
La physiopathologie des OE repose sur quatre concepts : exposition environne-
mentale périnatale, dysfonction de la barrière épithéliale œsophagienne, suscep-
tibilité génétique et sensibilisation allergénique avec inflammation de type Th2.
Plus de la moitié des patients avec une OE ont un terrain atopique (asthme, rhi-
noconjonctivite ou allergie alimentaire IgE médiée) [3]. Des exacerbations saison-
nières en lien avec des allergies respiratoires sont rapportées. Un bilan allergologique
détaillé chez les patients atteints d’OE permet d’éliminer un facteur d’exacerbation
et de prendre en charge d’autres manifestations atopiques éventuelles.
Les OE touchent principalement les enfants et les adultes jeunes, préférentiellement
de sexe masculin, et sa prévalence augmente, surtout dans les pays industrialisés [4].

Prise en charge thérapeutique


Tout au long de la prise en charge, il est important d’évaluer la balance bénéfice/
risque entre abstention thérapeutique et effets indésirables potentiels des traite-
ments au long cours, qu’ils soient médicamenteux (corticoïdes ?) ou diététiques
(carences ?).
Allergies alimentaires 107

Depuis 2018, les recommandations valident trois options thérapeutiques en pre-


mière intention, selon la préférence du patient : IPP, stéroïdes topiques et régime
d’éviction.
■ IPP  : posologie recommandée de 1–2  mg/kg/j chez l’enfant. Ce traitement

serait efficace dans environ 50–60 % des cas sur les symptômes et la réduction de
l’éosinophilie œsophagienne.
■ Stéroïdes topiques pour 4 à 12  semaines au minimum, voire de façon très

prolongée : budésonide visqueux (2 mg par jour pour les enfants avant 10 ans ;
4 mg par jour après 10 ans), avec pour consigne de ne pas boire ni manger dans
les 30 minutes suivant la prise. Une forme sublinguale est en cours de dévelop-
pement. Il est aussi possible de proposer la déglutition de formes inhalées telles
que le propionate de fluticasone. L’efficacité histologique/clinique est analysée de
façon variable selon les études qui sont très hétérogènes mais serait > 50 % des
patients dans les méta-analyses.
■ Régime d’éviction alimentaire : le choix du type de régime d’éviction pourra

être orienté en fonction de l’âge, de la sévérité des symptômes cliniques et de


l’histologie.
• Une diète élémentaire (consommation exclusive d’acides aminés) sera plus
facilement proposée à un nourrisson, mais il est difficile de la poursuivre de
façon prolongée et chez l’enfant plus grand. Ce régime est efficace dans plus
de 90 % des cas, mais il expose à un risque de carences et n’est pas souhaitable
au long cours.
• Un régime d’éviction empirique des 6 aliments les plus souvent en cause
(produits laitiers, blé, œuf, arachide/légumineuses, fruits à coque, poissons) est
privilégié pour obtenir une rémission rapide [5]. Son efficacité est d’environ
70-80 %, mais il est également très contraignant et à risque de carences.
• Un régime empirique 2-4-6 (lait et blé, puis œuf et légumineuses, puis pois-
sons, crustacés, mollusques et fruits à coque) permettrait un diagnostic étio-
logique plus rapide qu’avec un régime d’éviction des 6 aliments d’emblée, tout
en conservant un taux de rémission histologique élevé.
Les anti-IL-5 et anti-IL-13 semblent être efficaces sur le plan clinique et histolo-
gique. L’efficacité des anti-IgE et anti-TNFα semble être plus faible. Cependant, les
preuves scientifiques permettant de proposer une prise en charge consensuelle
sont insuffisantes pour chacun des traitements proposés et sortent du champ
des AMM [6].

Suivi et évolution
La rémission clinique (disparition des symptômes de dysfonction œsophagienne)
et histologique (diminution du taux d’éosinophiles en dessous de 15 par champ,
voire 0), doit être évaluée, mais leur corrélation est souvent faible [7].
108 La diversité des maladies allergiques

En cas de rémission clinique/histologique, il est recommandé de poursuivre le trai-


tement au long cours, à la dose minimale efficace. En l’absence de rémission, une
des 2 autres alternatives thérapeutiques doit être proposée. En cas de sténose, une
dilatation endoscopique doit être réalisée. En cas de rémission histologique sans
sténose et avec persistance des symptômes, le diagnostic initial doit être réévalué.

Autres pathologies digestives à éosinophiles


Contrairement à l’OE, la gastrite, l’entérite et la colite à éosinophiles sont des enti-
tés rares, en particulier chez l’enfant (Cianferoni et Spergel, 2018). Les symptômes
sont variés et aspécifiques : douleurs abdominales chroniques, troubles du transit,
perte de poids.
Le nombre moyen d’éosinophiles par champ augmente physiologiquement
depuis l’œsophage jusqu’au cæcum, pour ensuite diminuer jusqu’au rectum.
Un critère diagnostique proposé est une infiltration éosinophilique dépassant
50 éosinophiles par champ en l’absence de toute autre cause d’éosinophilie intes-
tinale et d’infiltration éosinophilique de tout autre organe extra-digestif.
Les options thérapeutiques sont les régimes d’éviction, les corticoïdes et les bio-
thérapies, mais ne sont pas consensuelles.

Conclusion
De nombreuses études cherchent à identifier des phénotypes d’OE afin de
mieux comprendre les mécanismes en jeu et de proposer une thérapeutique
personnalisée.
Il est important de réaliser un bilan allergologique chez les patients atteints d’OE
afin d’éliminer un facteur d’exacerbation et de rechercher d’autres manifestations
atopiques pour les prendre en charge.
En 2021, seule la fibroscopie digestive haute avec biopsies étagées est validée pour
le suivi de l’OE.
D’autres outils sont évalués (impédance-métrie, vidéo-capsules pour analyse micros-
copique, marqueurs biologiques, etc.) mais aucun n’est validé pour le moment.
La place des biothérapies pour les patients non-répondeurs aux traitements
usuels doit être évaluée.

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112 La diversité des maladies allergiques

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Pour en savoir plus


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CHAPITRE

7
Rhinite et conjonctivite
allergiques

Jean-Luc Fauquert et Jean-Louis Degraix

PLAN DU CHAPITRE
■ Mécanismes allergiques en cause au niveau des voies aériennes supérieures

■ Aspects cliniques

■ Prise en charge

■ Traitements symptomatiques

POINTS CLÉS
■ Les conjonctivites allergiques les plus fréquentes sont bénignes et IgE-
médiées.
■ Devant une conjonctivite supposée allergique, la présence de photo-

phobie, de troubles de la vue, des sécrétions épaisses, ou des douleurs


oculaires font suspecter une kératoconjonctivite et imposent un examen
ophtalmologique urgent.
■ En cas de rhinite supposée allergique, l’existence d’une anosmie, de sécrétions

hémorragiques, ou des troubles de l’audition imposent un recours à l’ORL.


■ Le traitement de la conjonctivite allergique saisonnière et de la conjonc-

tivite allergique perannuelle est fondé sur les collyres antidégranulants et


antihistaminiques.
■ La prescription de collyres corticoïdes doit être réservée à l’ophtalmolo-

giste.
■ Les rhinites allergiques les plus fréquentes sont bénignes et habituelle-

ment soulagées par un traitement symptomatique.


■ Les manifestations ORL telles que récidive d’hypertrophie adénoïdienne

ou ethmoïdite imposent la pratique d’un bilan allergologique.

Allergologie de l’enfant et de l’adolescent


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114 La diversité des maladies allergiques

Mécanismes allergiques en cause au niveau des


voies aériennes supérieures
La rhinite allergique (RA) est la conséquence d’une hypersensibilité immédiate
(HSI) IgE-médiée.
La conjonctivite allergique (CA) est le plus souvent la conséquence d’une HSI
IgE-médiée pour les formes bénignes d’allergie oculaire : conjonctivite aiguë et sai-
sonnière (CAS) et conjonctivite allergique perannuelle (CAP). Les formes sévères,
kératoconjonctivite vernale (KCV) et kératoconjonctivite atopique (KCA), sont
parfois liées à une HSI, parfois à une hypersensibilité non IgE-médiée (HS non-I)
ou même sans mécanisme allergique décelé.
Les CA sont plus rarement liées à une HS non-IgE médiée : blépharoconjonctivite
et conjonctivite allergique de contact [1].

Aspects cliniques
Formes isolées et bénignes
Rhinite allergique
Son diagnostic est clinique : rhinorrhée claire, éternuements, prurit, obstruction
nasale, voire hyposmie (tableau 7.1) [2].

Tableau 7.1. Signes d’appel et signes de gravité de la rhinite et de la conjonctivite


allergiques.
Rhinite allergique (RA) Conjonctivite allergique (CA)
Signes d’appel de la RA (P.A.R.E.O.) Signes d’appel de la CA (P.L.Oe.R.)
Prurit nasal Prurit oculaire
Anosmie Larmoiement clair
Rhinorrhée claire Œdème palpébral ou conjonctival
Éternuements Rougeur oculaire
Obstruction nasale
Signes évocateurs de diagnostic différentiel Signes de gravité de la CA
de RA
Obstruction nasale majeure Photophobie
Altération de la qualité de vie Douleur oculaire
Anosmie Sécrétions
Rhinorrhée claire unilatérale Troubles de la vue
Éternuements absents
Rhinite et conjonctivite allergiques 115

Intermittente Persistante
≤ 4 jours par semaine > 4 jours par semaine
OU ET
≤ 4 semaines par an > 4 semaines par an

Légère Modérée à sévère : ≥ 1 critère


Sommeil normal Sommeil perturbé
Activités sociales et sportives normales Activités sociales et sportives perturbées
Activités scolaires normales Activités scolaires perturbées
Symptômes peu gênants Symptômes gênants

Figure 7.1. Classification ARIA de la rhinite allergique.

Les signes locaux particuliers à la RA de l’enfant sont les suivants :


■ l’enfant se frotte le nez intensément de bas en haut (pli cutané sus-lobulaire
au-dessus de la pointe du nez) ;
■ œdème palpébral inférieur ;
■ hemmage : raclements de gorge répétitifs qui participent aux troubles de l’at-
tention et au retentissement sur la qualité de vie.
Les signes généraux sont les suivants : irritabilité, fatigue, troubles de l’attention et/
ou symptômes d’autres organes (œil, poumons, etc.).
Il faut évaluer la RA selon la classification ARIA (figure 7.1) : RA intermittente ou
persistante, légère ou modérée à sévère [3]. Les RA intermittentes ou persistantes
peuvent être perannuelles ou saisonnières.
La fréquence de la RA est élevée chez l’enfant et augmente avec l’âge. Elle peut atteindre
le jeune enfant et même le nourrisson en particulier en présence d’un asthme [4].

Conjonctivite allergique
La conjonctivite allergique (CA) s’exprime par des symptômes au niveau de la
surface oculaire : prurit oculaire constant, larmoiement et rougeur oculaire fré-
quents. Un œdème peut atteindre la conjonctive (chémosis) ou les paupières
(voir tableau 7.1).
La conjonctivite allergique saisonnière (CAS), forme la plus fréquente, peut don-
ner des symptômes dès le début de l’année civile et persister jusqu’à l’automne.
La conjonctivite allergique perannuelle (CAP) s’exprime par les mêmes symp-
tômes associés à une hyperréactivité conjonctivale non spécifique et peut simuler
une pathologie de type œil sec : prurit oculaire, sensation de sable dans les yeux,
larmoiement, œil sec, œdème palpébral.

Rhinoconjonctivite allergique (RCA)


La RCA, forme clinique la plus fréquente, associe les deux entités précédentes et touche
jusqu’à 25 % de la population pédiatrique, surtout le grand enfant et l’adolescent.
116 La diversité des maladies allergiques

Les symptômes doivent être quantifiés et suivis à l’aide d’une échelle visuelle ana-
logique ou une application mobile d’autoévaluation et l’impact sur la qualité de
vie doit être évalué par un questionnaire comme RQLQ [2, 5].
La recherche étiologique doit être systématique en précisant le caractère récur-
rent, saisonnier, perannuel, ou perannuel avec aggravation saisonnière [2].

Formes graves ou compliquées


La rhinosinusite allergique
La rhinosinusite allergique est très rare chez l’enfant dont les sinus ne sont pas
individualisés.
Ses symptômes sont ceux d’une RA avec une congestion céphalique aggravée :
céphalées, catarrhe tubaire, troubles de concentration.
Cependant, l’allergie respiratoire peut aggraver certains cas d’infection rhinosinu-
sienne aux limites de la classe d’âges. Chez le petit enfant, une ethmoïdite peut
être favorisée par une allergie respiratoire, souvent perannuelle. Chez le grand
enfant, après 16  ans, une pollinose nasale peut aussi se compliquer d’infection
rhinosinusienne, en particulier avec certains pollens (ambroisie, frêne, etc.).

Formes graves de conjonctivite allergique


Les formes graves (tableau 7.2) associent une atteinte de la cornée (kératocon-
jonctivites) et sont relativement rares (3 à 5  % de conjonctivites allergiques de
l’enfant) [1].
La KCV (ou kératoconjonctivite printanière) s’exprime surtout en période
chaude, et prédomine chez le garçon. Les symptômes s’atténuent à l’approche
de la puberté. La photophobie est majeure. La baisse de l’acuité visuelle et les
troubles de la vision altèrent souvent la vie sociale et la qualité de vie de ces jeunes
enfants. La KCV se présente soit sous la forme d’une atteinte palpébrale avec sur la
conjonctive tarsale supérieure éversée des papilles dites « géantes » (e-figure 7.2),
soit par une atteinte limbique, avec agrégats cellulaires appelés grains de Trantas
(e-figure 7.3) ou un bourrelet gélatineux limbique circonférentiel. L’atteinte cor-
néenne s’exprime le plus souvent par une kératite ponctuée superficielle (KPS),
parfois par un ulcère cornéen, voire une plaque vernale. À terme, le pronostic
visuel peut être engagé par l’atteinte cornéenne (néovascularisation, opacités stro-
males, taie cornéenne) ou par les effets secondaires de la corticothérapie locale
(glaucome, cataracte).
La KCA, plus rare encore chez l’enfant, atteint les adolescents avec un antécédent
de dermatite atopique majeure. Il existe des formes de passage à l’âge adulte entre
KCV et KCA. Elle associe les symptômes d’une KCV et des signes palpébraux. Elle
expose à des complications chroniques majeures à type de fibrose conjonctivale.
Le pronostic visuel est souvent engagé.
Tableau 7.2. Aspects cliniques des conjonctivites allergiques de l’enfant.
Conjonctivite aiguë Conjonctivite allergique Kératoconjonctivite Kératoconjonctivite Blépharoconjonctivite de
et saisonnière perannuelle vernale atopique contact
Fréquence +++ + ± – ±
Mécanisme HSI HSI HSI/HS non I HSI/HS non I HS non I/Irritant
Terrain Atopique Atopique Enfant ± atopique Eczéma +++
Symptômes Signes cardinaux (PLOER) Signes cardinaux (PLOER) + signes de gravité
Paupières ± Œdème palpébral Eczéma + blépharite Blépharite
Conjonctive Follicules Papilles et/ou follicules Papilles géantes, fibrose Papilles géantes ± conjonctivite
Limbe Nodules de Trantas, limbe épaissi
Cornée ± KPS KPS ± ulcère ± plaque Ulcère, opacités, néovas-
vernale cularisation
Rhinite et conjonctivite allergiques
117
118 La diversité des maladies allergiques

La blépharoconjonctivite, rare chez l’enfant, est une allergie de contact comme


l’eczéma de contact. En cas de conjonctivite, la rougeur oculaire prédomine
volontiers à la partie inférieure de la conjonctive bulbaire.

Prise en charge
Bilan allergologique
Il est inutile de faire un bilan allergologique pour les RA, CA et RCA rapidement
résolutives et ne récidivant pas sous traitement symptomatique, ou dont la cause
est évidente après éviction de l’allergène responsable [6].
En dehors de ce cadre, le bilan allergologique doit être systématique et éven-
tuellement répété. Il repose sur les prick tests réalisables à tout âge, éventuel-
lement complétés par les IgE spécifiques. Les tests de dépistage multiallergé-
niques (Phadiatop®) peuvent être utilisés en l’absence d’accès aux tests cutanés.
Les autres maladies atopiques (asthme) doivent être recherchées au cours de
l’interrogatoire.
La pertinence du bilan est analysée en fonction de la forme clinique, du contexte
environnemental, en particulier de la survenue de symptômes en cas d’exposition
allergénique.
La pratique d’un test de provocation allergénique est justifiée lorsqu’il existe un
doute sur la pertinence de la sensibilisation allergénique, en cas de polysensibilisa-
tion, ou lorsqu’un allergène est fortement suspect mais que le bilan n’identifie pas
de sensibilisation (« allergie locale ») [7] :
■ le test de provocation nasale  (TPN) est évalué sur le décompte des symp-
tômes après administration locale de l’allergène ou par une rhinomanométrie ;
■ le test de provocation conjonctivale (TPC) est bien codifié [8]. Il reproduit les
symptômes de l’HSI et confirme ainsi le lien entre l’allergène testé et les symptômes.
Il peut être pratiqué en ambulatoire et évalué alors sur le prurit conjonctival.
Dans les formes graves de CA (KCA et KCV), le bilan mérite d’être confié à une
équipe pluridisciplinaire (allergologue, ophtalmologiste). Les principaux allergènes
impliqués sont des pneumallergènes :
■ ce sont principalement des acariens, des pollens, des phanères d’animaux, des
moisissures ;
■ dans certains cas particuliers, le patient peut souffrir de :
● RA par allergie à la blatte ;

● RA et CA aux moisissures ;

● RA et CA dans le cadre d’une allergie alimentaire, en plus de symptômes

orofaciaux ;
■ les allergènes de contact peuvent être responsables de poussées de conjonc-
tivite, de blépharoconjonctivite et d’eczéma des paupières. Chez l’adolescent, il
Rhinite et conjonctivite allergiques 119

s’agit surtout de cosmétiques appliqués sur le visage ou les mains, parfois d’aller-
gènes professionnels chez l’étudiant ou d’additifs de collyres.

Quel enfant adresser à l’ORL ?


L’examen clinique effectué par l’allergologue ne permet pas d’investiguer le cavum,
les méats sinusiens ou les tympans. Le recours à l’ORL est justifié dans de multiples
situations (tableau 7.3) pour pratiquer une endoscopie nasale et éliminer un dia-
gnostic différentiel [2, 9].

Tableau 7.3. Quand adresser à l’ORL un enfant suspect de rhinite allergique.


Symptômes justifiant le recours à l’ORL Pathologie à rechercher
Obstruction nasale majeure Hypertrophie des végétations adénoïdiennes
associée
Troubles du sommeil, apnées du sommeil,
réveils nocturnes, ronflements
Altération importante de la qualité de vie
Malocclusion dentaire
Déformation du massif facial
Troubles auditifs associés Complication par une otite séreuse
Rhinorrhée claire unilatérale ou Fuite de LCR
positionnelle
Rhinorrhée claire bilatérale isolée Rhinite vasomotrice de l’enfant
(exceptionnelle)
Suppuration locale Rhinite bactérienne ou virale
Rhinorrhée purulente unilatérale Corps étranger des fosses nasales
Œdème inflammatoire de l’orbite Ethmoïdite
Anosmie ou des troubles qualitatifs de Pathologie de l’appareil olfactif
l’olfaction
Anosmie franche avec suspicion de poly- Rhinosinusite œdémato-purulente dans:
pose (scanner) Mucoviscidose
Pathologie ciliaire primitive
Déficit immunitaire
Épistaxis sévères et fréquentes Tumeur du cavum
120 La diversité des maladies allergiques

Quel enfant adresser à l’ophtalmologiste ?


Le recours à l’ophtalmologiste est nécessaire en cas de signe de gravité ou de
doute diagnostique :
■ photophobie et blépharospasme : évaluer l’atteinte cornéenne ;
■ troubles de la vision et douleur oculaire : examen ophtalmologique en urgence
pour une évaluation diagnostique et thérapeutique. L’ophtalmologiste vérifie
aussi l’absence de séquelles cornéennes, de zones de fibrose ou d’atrophie (KCA)
ainsi que la qualité de la réfraction, de l’équilibre oculomoteur ;
■ blépharite : l’avis est nécessaire pour différencier la blépharite de contact chez
l’adolescent du dysfonctionnement meibomien, responsable d’une inflammation
du bord libre de la paupière, d’une rosacée oculaire, qui nécessite de simples soins
de paupières ;
■ résistance au traitement symptomatique de première intention ;
■ dans des formes graves (KCV et KCA)  : prélèvement de larmes ou de tissu
conjonctival, éventuel TPC pour décider une immunothérapie allergénique [8].

Traitements symptomatiques
Le traitement des RA et des CA repose en premier lieu sur l’éviction des allergènes
et sur un traitement symptomatique.

Traitement symptomatique de la rhinite allergique


Les recommandations ne font pas de préférence pour l’un ou l’autre des traite-
ments (antihistaminiques par voie orale versus corticoïdes nasaux) en fonction
de la sévérité ou du retentissement de la rhinite [10] :
■ lavage nasal au sérum physiologique, essentiellement après exposition allergé-
nique en période de pollinose dans tous les cas, pluriquotidien ;
■ antihistaminiques par voie orale, non sédatifs. Ils représentent la première
ligne de traitement chez l’enfant dès l’âge de 1  an et sont indiqués dans la
RA légère ou intermittente ou pour les enfants plus grands qui redoutent les
soins locaux ;
■ antihistaminiques par voie locale peu utilisés chez l’enfant ;
■ corticoïdes nasaux : ils peuvent être utilisés dès l’âge de 2 ans en cas de RA
modérée à sévère, éventuellement associés aux antihistaminiques par voie orale,
surtout en cas d’obstruction nasale ;
■ corticoïdes oraux : ils peuvent être utiles en cure courte en cas de symptômes
sévères, en particulier s’il s’agit d’obstruction nasale avec gêne respiratoire noc-
turne ;
■ les vasoconstricteurs sont formellement contre-indiqués chez l’enfant.
Rhinite et conjonctivite allergiques 121

Traitement symptomatique de la conjonctivite allergique :


les collyres
Pour éviter l’apparition d’allergie non immédiate aux additifs, les formes de collyre
sans conservateur seront privilégiées [11, 12], sous forme de dosettes uniques ou
dont le flacon possède un système de réabsorption des additifs – tels que Abak®,
Comod®, etc. (e-tableaux 7.4 à 7.6) :
■ lavages oculaires de sérum physiologique (limite le contact avec l’allergène et
élimine les sécrétions) : de façon systématique, à répéter autant que nécessaire au
cours de la même journée tant que les symptômes sont présents ;
■ larmes artificielles (rôle protecteur en restituant un film lacrymal) : le patient
instille les larmes 4 à 6 fois par jour selon la formule choisie ;
■ stabilisants de la membrane  : ils inhibent la dégranulation du mastocyte et
donc la libération de médiateurs pro-inflammatoires. Leur durée d’action courte
impose de nombreuses instillations quotidiennes. Ils ont peu d’effets secondaires ;
■ antihistaminiques en collyres : ils ont un effet plus rapide et plus intense que
les formes systémiques, et peu ou pas d’effet secondaire (parfois réaction locale
transitoire après l’instillation) ;
■ collyres à double action, à la fois anti-H1 et antidégranulants : leur action est
rapide et leur bonne tolérance permet d’améliorer l’observance thérapeutique ;
■ corticoïdes locaux : ils seront prescrits, après élimination d’une infection locale,
par un ophtalmologiste qui veillera à donner des conseils d’utilisation et assurera
le suivi : risque de complications iatrogènes graves (glaucome et cataracte).
Les formes bénignes (CAS et CAP) justifient les traitements symptomatiques
locaux. Les antihistaminiques par voie générale peuvent être associés en cas de
résistance au traitement de compliance difficile, ou de rhinite associée.

Traitement de fond
Le traitement doit associer un traitement de fond prescrit par le spécialiste :
■ immunothérapie allergénique dans les formes bénignes, persistantes ou récidi-
vantes (RA, CA et RCA), par voie sublinguale le plus souvent, dès l’âge de 5 ans ;
■ traitements d’épargne cortisonique sous surveillance ophtalmologique dans
les formes graves (KCV et KCA) : ciclosporine, FK-506, voire biothérapies.

Références
[1] Leonardi A, Bogacka E, Fauquert JL, et al. Ocular allergy : recognizing and diagnosing hypersensi-
tivity disorders of the ocular surface. Allergy 2012 ; 67 : 1327‒37.
[2] Crampette L, Coste A, Didier A, et al. Prise en charge diagnostique et thérapeutique des rhinites
allergiques par l’ORL. In: SFORL, Rhinites allergiques, Rapport 2019 de la Société française d’ORL
et de chirurgie cervico-faciale. Paris Elsevier Masson ; 2019.
122 La diversité des maladies allergiques

[3] Bousquet J, Arnavielhe S, Bedbrook A, et  al. The Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma
(ARIA) score of allergic rhinitis using mobile technology correlates with quality of life : The
MASK study. Allergy 2018 ; 73 : 505‒10.
[4] Bousquet J, Hellings PW, Agache I, et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) Phase
4 (2018) : Change management in allergic rhinitis and asthma multimorbidity using mobile tech-
nology. J Allergy Clin Immunol 2019 ; 143 : 864‒79.
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ren with asthma. PLoS One 2014 ; 9 : e97236.
[6] Fauquert JL. Diagnosing and managing allergic conjunctivitis in childhood : The allergist’s pers-
pective. Pediatr Allergy Immunol 2019 ; 30 : 405‒14.
[7] Eguiluz-Gracia I, Pérez-Sánchez N, Bogas G, et al. How to diagnose and treat local allergic rhinitis
: a challenge for clinicians. J Clin Med 2019 ; 8 : 1062.
[8] Fauquert JL, Jedrzejczak-Czechowicz M, Rondon C, et al. Conjunctival allergen provocation test :
guidelines for daily practice. Allergy 2017 ; 72 : 43‒54.
[9] Brown T. Diagnosis and management of allergic rhinitis in children. Pediatr Ann 2019 ; 48 : e485‒8.
[10] Leonardi A, Doan S, Fauquert JL, et  al. Diagnostic tools in ocular allergy. Allergy 2017  ; 72  :
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[12] Leonardi A, Silva D, Perez Formigo D, et al. Management of ocular allergy. Allergy 19 mars 2019.
doi:10.1111/all.13786.

Pour en savoir plus


Scadding GK. Optimal management of allergic rhinitis. Arch Dis Child 2015 ; 100 : 576‒82.
Rhinite et conjonctivite allergiques 122.e1

e-Figure 7.2. Kératoconjonctivite vernale : macropapilles sur la conjonctive tarsale


retournée.

e-Figure 7.3. Kératoconjonctivite vernale : grains (flèche rouge).


122.e2

e-Tableau 7.4. DCI des principaux traitements antiallergiques locaux des conjonctivites allergiques.
DCI Présentation Posologie/jour Enfant
Collyres antidégranulants Acide cromoglicique collyre à 2 % 1/œil × 2 à 6 oui
Acide nédocromil collyre à 2 % 1/œil × 2 à 4 oui
NAAGA/Ac. spaglumique collyre à 4,9 % 1/œil × 2 à 6 oui
Collyres antihistaminiques Lodoxamide collyre à 0,1 % unidose 1/œil × 3 à 4 oui
H1
Lévocabastine collyre à 0,05 % (gtes) 1/œil × 2 oui
La diversité des maladies allergiques

unidose à 0,05 % (gtes)* 2/œil × 2 oui


unidose à 0,05 % (gtes)* 1/œil × 2 oui
Collyres double action Azélastine collyre à 0,05 % 1/œil × 2 > 6 ans
collyre à 0,05 % (gtes) 1/œil × 3 à 4 > 4 ans
Epinastine collyre à 0,05 % (gtes) 1/œil × 1 > 12 ans
Kétotifène collyre à 0,25 mg/ml* 1/œil × 2 > 3 ans
collyre à 0,25 mg/ml* unidose 1/œil × 2 > 3 ans
collyre à 0,25 mg/ml* 1/œil × 2 > 3 ans
collyre à 0,25 mg/ml 1/œil × 2 > 3 ans
Olopatadine collyre 1 mg/ml 1/œil × 2 > 3 ans
* Collyres sans conservateur.
e-Tableau 7.5. Noms commerciaux des principaux traitements antiallergiques locaux des conjonctivites allergiques.
DCI Nom commercial Présentation Posologie/jour Enfant
Collyres antidégranulants Acide Cromoglicique OPTICRON® collyre à 2 % 1/œil × 2 à 6 oui
OPTICRON unidoses®
CROMEDIL unidoses®
OPHTACALM®
OPHTACALMFREE®
OPHTACALM unidoses®
CROMOPTIC®
CROMOPTIC unidoses®
CHROMOFREE®
CROMABAK®
ALLERGOCOMOD®
CROMADOSES unidoses
HUMEX unidoses®
CROMEDIL unidoses®
MULTICROM®
MULTICROM unidoses®
Ac. Nédocromil TILAVIST® collyre à 2 % 1/œil × 2 à 4 oui
NAAGA/Ac. spaglumique NAABAK® collyre à 4,9 % 1/œil × 2 à 6 oui
Rhinite et conjonctivite allergiques

(suite)
122.e3
122.e4

e-Tableau 7.5. Noms commerciaux des principaux traitements antiallergiques locaux des conjonctivites allergiques.  (Suite)
DCI Nom commercial Présentation Posologie/jour Enfant
Collyres anti histaminiques H1 Lodoxamide ALMIDE® collyre à 0,1 % unidose 1/œil × 3 à 4 oui
Lévocabastine LEVOPHTA® collyre à 0,05 % (gtes) 1/œil × 2 oui
LEVOFREE® unidose à 0,05 % (gtes)* 2/œil × 2 oui
ALLERGIFLASH® unidose à 0,05 % (gtes)* 1/œil × 2 oui
Collyres double action Azélastine ALLERGODIL® collyre à 0,05 % 1/œil × 2 > 6 ans
collyre à 0,05 % (gtes) 1/œil × 3 à 4 > 4 ans
Epinastine PURIVIST® collyre à 0.05 % (gtes) 1/œil × 1 > 12 ans
La diversité des maladies allergiques

Kétotifène KETOTIFENE THEA® collyre à 0,25 mg/ml* 1/œil × 2 > 3 ans


MONOKETO® collyre à 0,25 mg/ml unidose* 1/œil × 2 > 3 ans
ZALERG® collyre à 0,25 mg/ml* 1/œil × 2 > 3 ans
ZALErGONIUM® collyre à 0,25 mg/ml 1/œil × 2 > 3 ans
Olopatadine OPATANOL® collyre 1 mg/ml 1/œil × 2 > 3 ans
* Collyres sans conservateur.
Rhinite et conjonctivite allergiques 122.e5

e-Tableau 7.6. Larmes artificielles ou substituts lacrymaux (SL).


Propriétés Dénomination Nom commercial
SL newtoniens Viscosité faible mais Sérum physiologique Larmabak®, Phylarm®,
stable Unilarmes®, LA Mar-
tinet®
Polymères de vinyl Dulcilarmes®, Flui-
dabak®, Nutrivisc®,
Unifluid®, Refresh®
SL rhéoflui- Viscosité élevée mais Dérivés cellulosiques Artelac®, Celluvisc®
difiants (non qui diminue sous
Carbomères Aquarest®, Lacrifluid®,
newtoniens) l'effet du cisaillement
Lacrigel®, Lacrinorm®,
clignement
Lacryvisc®, Liposic®,
Siccafluid®, Gel larmes®,
Civigel®
Hyaluronate de Na Hyabak®, Hyaline®,
(HS) Hylocomod®, Hylovis®,
Vismed®, Olixia®,
Vitadrop®
SL à seuil Très rémanents, mais Hydroxypropyl-Guar Systane®
d’écoulement génèrent des troubles
Émulsions lipidiques Aquarest®, Cationorm®,
ou « gélifiés » de la vue
Liposic®, Sytane®
Osmorégulateur Optive®, Thealoz®
CHAPITRE

8
Dermatite atopique et
eczéma de contact :
quand faire un bilan
allergologique ?

PLAN DU CHAPITRE

8.1 Dermatite atopique


■■ Définition, physiopathologie et phénotypes cliniques de la dermatite atopique

■■ Quelles sont les indications du bilan allergologique respiratoire et alimentaire


dans la dermatite atopique de l’enfant ?

8.2 Eczéma par allergie de contact dans la dermatite atopique


■■ Fréquence de l’eczéma par allergie de contact chez les enfants avec une
dermatite atopique
■■ Quels sont les allergènes de la batterie standard les plus souvent en cause ?

■■ Quand proposer une exploration par patch-tests chez un enfant avec une
dermatite atopique ?
■■ Difficultés dans l’interprétation des patch-tests chez les enfants avec une
dermatite atopique
■■ En pratique, quels patch-tests ?

■■ Conclusion

Allergologie de l’enfant et de l’adolescent


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124 La diversité des maladies allergiques

POINTS CLÉS
■ La dermatite atopique (DA) est une maladie chronique d’origine multi-
factorielle, de prédisposition génétique.
■ Son évolution est dans la majorité des cas indépendante des sensibilisa-

tions ou comorbidités atopiques associées.


■ La réalisation d’un bilan allergologique doit être réservée à des cas parti-
culiers et orientée par la clinique et l’interrogatoire.
■ L’éducation thérapeutique est la pierre d’achoppement de la gestion de

la DA et le traitement repose sur les traitements locaux (émollients systé-


matiques, dermocorticoïdes en première intention).
■ La corticophobie et/ou la sous-consommation de dermocorticoïdes sont
les causes les plus fréquentes d’échec de traitement de la DA.
■ Un tiers des enfants avec une DA qui ont eu des patch-tests ont une aller-
gie de contact, associée.
■ Les indications d’exploration par patch-tests dans la DA de l’enfant sont

limitées. La batterie standard européenne (moins 3 haptènes) constitue


la batterie de référence pour réaliser ces patch-tests dont l’interprétation
nécessite une expertise allergologique.

8.1. Dermatite atopique


Nathalia Bellon

Définition, physiopathologie et phénotypes


cliniques de la dermatite atopique
Définitions et physiopathologie
La dermatite atopique (DA) est une maladie inflammatoire cutanée chronique
fréquente évoluant par poussées, qui revêt différents aspects selon l’âge et le ter-
rain. Elle est souvent associée à un terrain de prédisposition à l’atopie qui concerne
environ un enfant avec DA sur 3, avec de grandes disparités selon les études [1].
La prévalence de la DA est d’environ 20 % chez les enfants [2].
Des études ont montré que les phénotypes de DA peuvent être individualisés selon
l’âge, la chronicité, l’ethnie, le statut filaggrine et le taux d’IgE circulantes. Le terrain
génétique (endotype) fait le lit des aspects cliniques différents (phénotypes) [3].
Les anomalies de la barrière cutanée à l’origine de la DA sont déterminées par le
terrain génétique en fonction des mutations ou polymorphismes dans certains
Dermatite atopique et eczéma de contact : quand faire un bilan allergologique ? 125

gènes, ou des susceptibilités génétiques liées à certains loci. Les gènes concernés
sont principalement la filaggrine (10 à 40 % des patients avec une DA), la loricrine
et la périplakine.
Ces particularités génétiques entraînent des altérations de la barrière cutanée
pouvant se traduire par des altérations du TEWL (trans-epithelial water loss), fai-
sant le lit des sensibilisations par voie cutanée [4].
Les mutations de type perte de fonction filaggrine sont à l’origine :
■ d’anomalies de la fonction barrière cutanée ;

■ de l’augmentation des sensibilisations ;

■ de l’augmentation du risque d’asthme ;

■ de l’augmentation du risque d’allergies alimentaires et d’allergies de contact ;

■ de formes plus sévères et chroniques ;

■ de risque accru d’infections cutanées bactériennes et herpétiques [5].

Le déficit en filaggrine se traduit par une xérose cutanée intense, un aspect


d’ichtyose vulgaire prédominant aux jambes (« peau de serpent ») et une hyper-
linéarité palmoplantaire marquée.
En cas de déficit en filaggrine, les facteurs environnementaux favorisant ou aggra-
vant la DA seraient :
■ la place dans la fratrie (le dernier né a plus de risques, théorie microbiolo-

gique) ;
■ l’exposition aux phtalates (notamment via l’exposition à la poussière) ;

■ l’exposition précoce aux poils de chat et la qualité de l’eau (l’eau très calcaire

peut favoriser l’eczéma chez un patient prédisposé).


Une plus longue durée d’allaitement maternel apparaît comme facteur protec-
teur [6].

Phénotypes pédiatriques de la dermatite atopique


On peut individualiser quatre principaux phénotypes pédiatriques de DA :
■ les DA précoces persistantes qui sont plus sévères, chroniques, et nettement

associées aux comorbidités atopiques comme l’asthme et les allergies alimen-


taires ;
■ les DA précoces transitoires où le risque d’asthme et d’allergie alimentaire est

plus modéré ;
■ les DA tardives (> 2 ans) avec risque de rhinite allergique ;

■ les DA tardives isolées sans comorbidité atopique.

On constate qu’au-delà l’âge de 13 ans, la proportion de DA persistante est simi-


laire à celle de l’adulte. Ainsi, le sous-groupe DA précoce persistante est un sous-
groupe particulièrement à risque de comorbidités atopiques et de persistance au
cours de la vie, qui peut inciter plus particulièrement à la réalisation d’explorations
allergologiques [7, 8].
126 La diversité des maladies allergiques

Quelles sont les indications du bilan allergologique


respiratoire et alimentaire dans la dermatite
atopique de l’enfant ?
Le diagnostic d’allergie est défini par l’association de symptômes cliniques évoca-
teurs et de sensibilisations allergiques mises en évidence par des tests allergolo-
giques (cutanés et/ou sanguins) et concordants avec la clinique.
La réalisation de tests allergologiques ne doit donc pas être systématique, mais
guidée par la clinique (figure 8.1).

Quel bilan d’allergie respiratoire ?


La recherche de symptômes d’asthme lors de l’interrogatoire doit être systéma-
tique à tout âge. Une exploration fonctionnelle respiratoire (EFR) sera réalisée au
moins une fois chez tout enfant avec une DA sévère en tenant compte de l’âge et
des ressources locales pour la réaliser.
La recherche de sensibilisations aux aéro-allergènes (acariens, moisissures, pollens) est
indiquée en cas rhinoconjonctivite allergique ou d’asthme. Cependant, l’immunothé-
rapie spécifique aux aéro-allergènes n’a pas sa place dans le traitement de la DA [9].
L’intérêt de ce bilan allergologique est donc limité pour un patient avec DA sans
comorbidité, mais peut éventuellement inciter à proposer des mesures d’éviction
anti-acariens chez des enfants présentant une DA modérée à sévère avec des
antécédents familiaux d’asthme, en cas de sensibilisation.

Cause contact : Eczéma


patch-tests Eczématisation
cosmétiques, Autre pathologie
traitements locaux sous-jacente

Signes d’allergie Dermatite atopique


pneumallergènes :
prick-tests
(IgE) Courbe staturo-pondérale
Désensibilisation ? Normale Anormale

Signes d’allergie Pas de signes d’allergie Signes d’allergie Pas de signes


alimentaire alimentaire, bonne alimentaire d’allergie alimentaire
réponse au Symptômes
traitement bien associés ?
IgE médiée : Non IgE conduit
IgE, prick-tests médiée : Minimal :
IgE, prick-tests,
Évictions évictions- malabsorption,
FOGD (EoE ?)
réintroductions inflammatoire
Évictions
STOP Selon orientation :
immunologique,
maladie cœliaque, etc.

Figure 8.1. Arbre décisionnel aidant à l’orientation d’un bilan allergologique dans le
cadre d’une dermatite atopique.
Dermatite atopique et eczéma de contact : quand faire un bilan allergologique ? 127

Quel bilan d’allergie alimentaire ?


Environ 37 % des enfants avec DA ont une sensibilisation alimentaire, mais la plu-
part ne sont pas allergiques [4, 10].
Les indications d’un bilan allergologique alimentaire, orienté en fonction de l’inter-
rogatoire, sont résumées dans l’encadré 8.1.
Ce bilan comportera la réalisation de prick tests et d’IgE spécifiques en cas de
symptômes immédiats évoquant une allergie IgE-médiée. Les allergènes ali-
mentaires les plus fréquemment impliqués sont le lait de vache, le blé, l’œuf et
l’arachide.
La réalisation de tests épicutanés (patch-tests) alimentaires en cas de symptômes
d’allergie retardée est plus débattue, et actuellement rarement pratiquée, mais
peut être utile en cas de symptômes évocateurs : troubles digestifs importants,
mauvaise prise pondérale, DA sévère précoce mal contrôlée (encadré 8.2).
Chez le nourrisson, une DA précoce et sévère doit faire évoquer une allergie aux
protéines de lait de vache non IgE-médiée et faire discuter une épreuve éviction-
réintroduction [11].
Le diagnostic d’allergie alimentaire non IgE-médiée, à l’origine des symptômes de
DA, sera posé sur les critères d’amélioration sous régime d’éviction associée à une
ré-aggravation à la réintroduction de l’aliment (sans modification des traitements
locaux par ailleurs).
Des éruptions cutanées plus fugaces, prurigineuses, volontiers urticariennes, liées à
la consommation d’un aliment ne sont pas exceptionnelles chez l’enfant avec DA,
et peuvent être observées avec des aliments riches en histamine ou histamino-
libérateurs comme le chocolat, le poisson, la tomate, etc. Le caractère non systé-
matique ou aléatoire de ces éruptions est évocateur de réactions histaminiques.
Un bilan allergologique alimentaire élargi ne sera envisagé que dans des situa-
tions exceptionnelles de DA sévère associée à un retentissement sur la croissance

Encadré 8.1
Quand penser à une allergie alimentaire dans la dermatite
atopique ?
■ Suspicion d’allergie IgE-médiée :
– réaction immédiate évocatrice cutanée, respiratoire, digestive ;
– anaphylaxie.
■ Suspicion d’allergie non IgE-médiée :
– troubles digestifs importants : reflux gastro-œsophagien sévère, douleurs abdo-
minales avec réveils nocturnes, troubles du transit, ballonnements ;
– mauvaise prise de poids ;
– dermatite atopique sévère, précoce, mal contrôlée par le traitement bien
conduit.
128 La diversité des maladies allergiques

Encadré 8.2
Quand penser à l’eczéma de contact ?
■ Atteinte palmoplantaire chez l’enfant (inhabituelle) : talons, avant-pieds, pulpaire,
etc.
■ Atteinte péribuccale résistante au traitement.
■ Atteinte péri-ombilicale (en cas d’allergie au nickel : bouton pression).
■ Atteinte du siège chez le nourrisson : penser à l’allergie aux couches (caoutchouc) ;
le siège est classiquement respecté dans la DA du nourrisson donc cette localisation est
atypique.

staturopondérale isolé. La mise en évidence de polysensibilisations alimentaires


IgE ne doit en aucun cas conduire à des évictions alimentaires non justifiées, res-
ponsables de potentielles carences et aggravation de l’hypotrophie.

8.2. Eczéma par allergie de contact


dans la dermatite atopique
Annick Barbaud

Fréquence de l’eczéma par allergie de contact chez


les enfants avec une dermatite atopique
Environ un tiers des enfants avec une DA explorés par des patch-tests ont une
allergie de contact [1, 2].
Une méta-analyse (74 études dont 24 en pédiatrie) a montré une prévalence de
sensibilisation de contact accrue chez les patients avec DA par rapport à la popu-
lation générale [3].

Quels sont les allergènes de la batterie standard les


plus souvent en cause ?
Les allergènes identifiés par les patch-tests chez les patients atteints de DA sont
le plus souvent [1]  : nickel, cobalt, dichromate de potassium, lanoline, néomy-
cine, formaldéhyde, mélange lactone sesquiterpénique, mélange des composées,
marqueurs des allergies aux parfums (par exemple, les fragrances mix  I et II, le
Dermatite atopique et eczéma de contact : quand faire un bilan allergologique ? 129

Myroxylon balsamum variété pereirae ou baume du Pérou et l’hydroxyisohexyl-


3-cyclohexenecarboxaldéhyde – Lyral®).
Cependant, une étude a montré que l’incidence de la sensibilisation au nic-
kel chez les enfants avec ou sans DA n’était pas différente [2]. Dans une étude
chinoise où la fréquence des allergies au cobalt était plus élevée chez les enfants
avec une DA par rapport aux enfants sans DA, les auteurs soulignaient l’impor-
tance de l’exposition au cobalt dans l’environnement des enfants (ordinateurs
portables, bijoux fantaisie, boutons, boutons pressions, fermetures éclairs et cuir
des chaussures) [4].
La sensibilisation au « fragrance mix » (marqueur de l’allergie aux parfums) semble
plus fréquente chez les enfants avec une DA que chez ceux sans DA [2]. Mais
d’autres études n’ont pas confirmé que l’allergie aux parfums soit plus fréquente
chez les enfants avec une DA. Cependant, les enfants atopiques étaient plus sou-
vent sensibilisés à l’Amerchol L101 (émollient parfois retrouvé dans les savons,
shampooings, huiles pour bébés, crèmes) mais pas à la lanoline. Les composants
des émollients pourraient donc être en cause dans certaines sensibilisations de
contact chez les enfants atopiques. Une étude pédiatrique rétrospective néer-
landaise a néanmoins révélé que les enfants atteints de DA avaient une réactivité
considérablement accrue à la lanoline et aux parfums [5].

Quand proposer une exploration par patch-tests


chez un enfant avec une dermatite atopique ?
Les cinq indications sont résumées dans l’encadré 8.3.

Encadré 8.3
Cinq indications des patch-tests en cas de dermatite atopique
■ Aggravation de la dermatite atopique, résistance aux traitements topiques bien
expliqués et bien appliqués ou rechute dès leur arrêt, modification de la topographie
de l’eczéma.
■ Topographie atypique des lésions eczémateuses ou pour laquelle la topographie
des lésions évoque une dermatite de contact (par exemple paupières, tête et cou, main
et pied, régions péri-orales et péri-orbitaires).
■ Eczéma des mains de rythme professionnel chez un patient ayant une dermatite
atopique.
■ Dermatite atopique apparaissant à l’adolescence sans aucun antécédent d’eczéma
précoce.
■ Dermatite atopique sévère ou généralisée qui nécessitera un traitement systémique
immunosuppresseur.
130 La diversité des maladies allergiques

Difficultés dans l’interprétation des patch-tests chez


les enfants avec une dermatite atopique
Il est difficile de tester un patient ayant une DA sévère à distance de toute admi-
nistration d’un traitement immunosuppresseur systémique ou topique.
Les patients atteints de DA ont un seuil d’irritation inférieur à celui des personnes
ayant une barrière épidermique normale. Il existe donc un risque de réactions
irritantes ou de faux positifs (surtout métaux, parfums, formaldéhyde et lanoline).
Chez des patients traités, la lecture des patch-tests peut être difficile. Le risque de
faux négatifs augmente avec la sévérité de la DA. Des réactions faibles ou irritantes
peuvent être interprétées comme de vrais positifs, mais, à l’inverse, certains patch-
tests peuvent être faussement négatifs, en cas de DA en poussée.

En pratique, quels patch-tests ?


Patch-tests de la batterie standard
Il est recommandé de réaliser la batterie standard européenne (BSE) en suppri-
mant 3 haptènes fortement réactogènes (sauf en cas de forte suspicion) et qui
ont peu de pertinence chez l’enfant : paraphénylènediamine (PPD), résine Epoxy
et 2-hydroxy-éthylméthacrylate (2-HEMA) [6].
Une batterie «  ajouts » est proposée en plus en cas de suspicion d’allergie de
contact aux cosmétiques utilisés  : parfums (limonène peroxyde et linalol
peroxyde) ou haptènes souvent retrouvés dans les topiques et cosmétiques [6].
D’autres batteries complémentaires peuvent être utiles en testant surtout les pro-
duits manipulés (jouets, matériel sportif, cosmétiques comme les émollients, anti-
septiques et topiques appliqués pour le traitement).

Quels haptènes rechercher en fonction de la topographie


de l’eczéma par allergie de contact ?
■ Devant un eczéma du visage, il faut rechercher :
● un contact direct (produits de toilette, cosmétiques, produits capillaires,

topiques utilisés pour traiter la dermatose initiale en particulier une allergie aux
corticoïdes) ;
● une exposition aéroportée aux produits parfumés, aux peintures murales

qui contiennent des isothiazolinones, aux colles, résines ou vernis manipulés


lors de jeux ;
● un photoallergène  : anti-inflammatoire non stéroïdien topique pouvant

être appliqué à distance du visage ou filtres solaires chimiques.


■ Devant une chéilite, il faut évoquer :
● une sensibilisation aux cicatrisants de certains baumes pour les lèvres

comme le baume du Pérou (Myroxylon pereirae) ou la cire d’abeille, aux


Dermatite atopique et eczéma de contact : quand faire un bilan allergologique ? 131

conservateurs (gallates, bisabolol), aux filtres solaires contenus dans les sticks
(Parsol® SLX), aux dentifrices ;
● un contact manuporté : chaîne ou élastique de tresse portées à la bouche,

crayon grignoté, anche de clarinette par exemple ;


● une dermite de contact aux protéines alimentaires [7].

■ Devant un eczéma des mains, il faut rechercher :


● un contact direct avec des produits professionnels chez les apprentis (amé-

lioration spontanée lors des congés  ?), avec les produits manipulés lors des
loisirs, les gants, les crèmes barrières ou émollientes, les produits de toilette et
les topiques utilisés pour traiter la dermatose initiale ;
● une dermite de contact aux protéines  : il s’agit d’un eczéma en regard du

contact avec une protéine mais dont le diagnostic repose non sur les patch-tests
mais sur les prick tests. Cette cause est rare chez le jeune enfant et il faut l’évoquer
chez l’adolescent en apprentissage dans les métiers de bouche, les principaux
allergènes étant alors les protéines comestibles animales ou végétales [7].
■ Devant un eczéma des pieds, il faut évoquer :
● une allergie aux constituants des chaussures dont le tannage du cuir

(chrome hexavalent, cobalt), les agents de vulcanisation du caoutchouc (Mer-


capto-mix, mercaptobenzothiazole), la colle des cuirs (résine butylphénol for-
maldéhyde), les colorants, l’acétophénone-azine des tongs [8], les thiourées
des chaussons de plongée en néoprène, les produits ajoutés pour éviter les
moisissures lors du transport précommercialisation des chaussures (dimé-
thylfumarate), les produits pulvérisés pour désodoriser les chaussures et les
topiques médicamenteux comme les corticoïdes ou les antimycosiques ;
● les vêtements et protections utilisés lors des activités sportives peuvent entraî-

ner des eczémas en leur regard : acétophénone azine dans les protège-tibias [8]
ou thiourées dans le matériel en néoprène utilisé pour les sports nautiques.

Conclusion
Les enfants avec dermatite atopique sont fréquemment sensibilisés aux allergènes
alimentaires mais très peu ont effectivement une réelle allergie alimentaire.
Les allergies IgE- et non IgE-médiées ne doivent être recherchées qu’en cas de
symptômes évocateurs.
Les dermites de contact sont fréquentes en cas de dermatite atopique et doivent
être recherchées en cas de symptômes évocateurs.

Références
Dermatite atopique
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Dermatite atopique et eczéma de contact : quand faire un bilan allergologique ? 133

Pour en savoir plus


Dermatite atopique
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CHAPITRE

9
Anaphylaxie

Guillaume Pouessel, Étienne Beaudouin et Luciana Kase Tanno

PLAN DU CHAPITRE
■ Épidémiologie

■ Diagnostic

■ Les allergènes impliqués dans l’anaphylaxie

■ Cofacteurs et facteurs d’aggravation

■ Traitement de l’anaphylaxie en urgence

■ Trousse d’urgence, précautions et conseils après l’anaphylaxie

■ Conclusion

POINTS CLÉS
■ L’anaphylaxie est une réaction d’hypersensibilité systémique, immédiate,
potentiellement grave, dont le diagnostic est clinique.
■ Les aliments sont le principal facteur déclenchant de l’anaphylaxie chez

l’enfant.
■ L’adrénaline par voie intramusculaire dans la face antéro-externe de la

cuisse est LE traitement de l’anaphylaxie en pratique courante.


■ L’adrénaline doit être utilisée précocement, dès les premiers signes

d’anaphylaxie, en utilisant les auto-injecteurs s’ils sont disponibles, et


renouvelée après 5 à 10 minutes si les signes persistent.
■ Après une anaphylaxie, sans attendre l’avis de l’allergologue, une trousse

d’urgence et des mesures de prévention doivent être mises en œuvre.

Allergologie de l’enfant et de l’adolescent


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Anaphylaxie 135

L’anaphylaxie est une réaction d’hypersensibilité immédiate, systémique, grave, et


qui peut mettre en jeu le pronostic vital. L’anaphylaxie « grave » se caractérise par
une atteinte potentiellement mortelle des voies respiratoires et/ou cardiovascu-
laires et peut survenir sans atteinte cutanéomuqueuse ni choc [1].

Épidémiologie
En Europe, l’incidence globale de l’anaphylaxie est estimée de 15 à 79 cas/million
d’habitants/an et la prévalence à 0,3 % (IC 95 % : 0,1-0,5) [2].
L’anaphylaxie est de plus en plus fréquente à tout âge et particulièrement chez
l’enfant et pour les causes alimentaires [3].
Le taux de mortalité par anaphylaxie est stable dans la plupart des pays pour les-
quels ces données sont disponibles, estimé à moins de 1 cas/million d’habitants
au cours des 20 dernières années [4].

Diagnostic
Définitions
La définition de l’anaphylaxie est clinique (encadré 9.1) [5]. Elle insiste sur la notion
de rapidité de l’installation de signes systémiques respiratoires et/ou cardiovas-

Encadré 9.1
Définition de l’anaphylaxie (d’après [5])
Une réaction anaphylactique est très probable dans l’une des trois situations suivantes :
1. Début aigu (quelques minutes-quelques heures) avec atteinte de la peau et/ou des
muqueuses ET au moins un des éléments suivants :
a. atteinte respiratoire (stridor, bronchospasme, hypoxémie, dyspnée) ;
b. diminution de la pression artérielle ou symptômes faisant évoquer une dysfonc-
tion des organes cibles (hypotonie, syncope, incontinence).
2. Présence de deux des éléments suivants survenant rapidement (quelques minutes-
quelques heures) après l’exposition à allergène potentiel :
a. atteinte de la peau et/ou des muqueuses ;
b. atteinte respiratoire (stridor, bronchospasme, hypoxémie, dyspnée) ;
c. diminution de la pression artérielle ou symptômes faisant évoquer une dysfonc-
tion des organes cibles (hypotonie, syncope, incontinence) ;
d. symptômes gastro-intestinaux persistants (crampes, vomissements répétés).
3. Diminution de la pression artérielle après l’exposition à un allergène connu. Normes
définissant la diminution de la pression artérielle systolique :
a. âge de 1 mois à 1an : PAS < 70 mmHg ;
b. âge de 1 à 10 ans : PAS < 70 mmHg + (2 × âge en année) ;
c. âge après 10 ans : PAS < 90 mmHg ou chute de plus de 30 % de la pression
artérielle de base.
136 La diversité des maladies allergiques

culaires et/ou cutanéomuqueux et/ou digestifs après une exposition à un aller-


gène connu ou non, voire de signes cardiovasculaires ou respiratoires isolés après
contact avec un allergène connu. Il existe actuellement une réflexion des experts
pour envisager une simplification de la définition et un besoin d’harmonisation
sur ce sujet.
L’atteinte cutanéomuqueuse, observée dans plus de 90 % des cas, n’est pas indis-
pensable au diagnostic.
Le délai de survenue de l’anaphylaxie alimentaire après une exposition orale est en
moyenne de 30 minutes (5 minutes-2 heures), plus rarement au-delà [6].
Les réactions biphasiques (résolution complète des signes suivie de la réapparition
de nouveaux signes d’allergie) sont rares (< 5 % des cas).
Les classifications (Ring, Astier, Müller, Brown, Sampson, etc.) utilisées pour esti-
mer la gravité de l’anaphylaxie ont un intérêt épidémiologique mais n’ont pas
d’intérêt lors du traitement d’urgence de l’anaphylaxie. La promotion d’une classi-
fication de gravité unique et utilisable au plan international est nécessaire.

Formes cliniques
Il existe des formes cliniques particulières de l’anaphylaxie :
■ anaphylaxie induite par l’effort dont l’anaphylaxie alimentaire induite par l’ef-
fort est une forme spécifique ;
■ anaphylaxie liée à une allergie à l’α-galactose ;
■ anaphylaxie alimentaire chez l’enfant porteur d’une transplantation hépatique
traité par tacrolimus.

Diagnostics différentiels
Les diagnostics différentiels dépendent de l’âge et du contexte clinique : infections
virales, désordres mastocytaires, angio-œdème héréditaire, sepsis sévère, dysfonc-
tion laryngée épisodique, crise d’angoisse, malaise vagal.

Les allergènes impliqués dans l’anaphylaxie


Chez l’enfant, les aliments sont les principaux facteurs déclenchant l’anaphylaxie,
avant les causes iatrogènes (médicaments), les venins d’hyménoptères ou le latex
[3, 7].
Malgré une expertise allergologique, certaines situations compatibles avec une
anaphylaxie restent sans cause identifiée (« idiopathiques ») ; la fréquence de ces
anaphylaxies idiopathiques est diversement évaluée dans la littérature.
Anaphylaxie 137

Aliments
Les aliments impliqués dans l’anaphylaxie varient selon l’origine géographique,
l’âge, les habitudes de consommation et aussi dans le temps.
En Europe, les données du registre des cas pédiatriques d’anaphylaxie montrent
que les principaux allergènes alimentaires sont : arachide, lait de vache, œuf, fruits
à coque (pistache, noix de cajou, noisette) [7].
En France, d’après les données du Réseau d’Allergo-Vigilance®, 70 % des cas d’ana-
phylaxie alimentaire chez l’enfant sont liés à 5 allergènes : arachide, fruits à coque,
lait de vache, lait de chèvre/brebis et œuf (< 5 ans : principalement, lait de vache
et œuf ; ≥ 5 ans : principalement, arachide et fruits à coque).
Tous les aliments sont susceptibles de provoquer une anaphylaxie, parfois sévères
notamment les laits de mammifères (chèvre, brebis surtout) et le soja.
Les aliments (notamment arachide, fruits à coque, laits de mammifères) sont par-
ticulièrement en cause dans les décès par anaphylaxie chez l’enfant dans la plupart
des pays [4].

Médicaments
Les principaux médicaments responsables d’anaphylaxie sont, en premier lieu :
■ les antibiotiques (pénicillines et céphalosporines, principalement) ;
■ les anti-inflammatoires non stéroïdiens ;
■ et les antipyrétiques.
Les principaux autres médicaments sont :
■ les anesthésiques utilisés par voie générale (curares, hypnotiques) ;
■ les produits de contraste iodés ;
■ les chimiothérapies utilisées en cancérologie.
La fréquence de ces médicaments varie selon les pays, les habitudes d’utilisation,
le mode de recueil des informations.

Venins d’hyménoptères
Dans le registre européen des cas d’anaphylaxie, 19 % des 1970 cas colligés étaient
liés aux venins d’hyménoptères mais cette fréquence est très variable selon les
pays, plus faible en France [7].
La recherche d’une élévation de la tryptase sérique de base et de désordres mas-
tocytaires sous-jacents est indispensable en cas d’anaphylaxie aux venins d’hymé-
noptères.

Cofacteurs et facteurs d’aggravation


Des facteurs d’aggravation et cofacteurs d’anaphylaxie grave sont décrits [8].
138 La diversité des maladies allergiques

Les antécédents d’asthme sont fréquemment identifiés chez les patients décédés
d’une anaphylaxie alimentaire (dans près de deux tiers des cas) [4]. Chez l’enfant,
les décès par anaphylaxie alimentaire surviennent le plus souvent par atteinte
respiratoire, bronchospasme et angio-œdème laryngé, plutôt que par atteinte
cardiovasculaire.
L’adolescent et le jeune adulte sont particulièrement à risque de réactions plus
graves, probablement en raison de plusieurs facteurs intriqués, non expliqués
encore, physiologiques et psychologiques [4].
Les désordres mastocytaires sont un facteur aggravant de l’anaphylaxie liée aux
venins d’hyménoptères.
Les autres cofacteurs sont l’alcool, la consommation médicamenteuse (anti-
inflammatoires non stéroïdiens, statines, bêta-bloquants, inhibiteurs de l’enzyme
de conversion, etc.), l’effort, les facteurs endocrinologiques [8].

Traitement de l’anaphylaxie en urgence


Adrénaline par voie intramusculaire
L’adrénaline injectée dès que possible, par voie intramusculaire (IM), est le traite-
ment de première intention de l’anaphylaxie en pratique courante [9].
L’injection sera réalisée dans la partie moyenne de la face antéro-externe de la
cuisse, dans l’idéal chez un enfant déshabillé, en tenant le membre inférieur pour
éviter tout mouvement de retrait, en position allongée en cas d’atteinte circula-
toire, en position demi-assise en cas d’atteinte respiratoire.
La prise en charge de l’anaphylaxie en pratique courante est résumée dans la
figure 9.1 [9]. La prise en charge de l’anaphylaxie péri-opératoire n’est pas abordée
dans ce chapitre.
En l’absence d’amélioration rapide, une deuxième injection IM d’adrénaline doit
être réalisée à la même posologie (voir figure 9.1) [9].
En pratique courante, la voie IM doit être privilégiée à la voie sous-cutanée, en
raison d’une meilleure pharmacocinétique, et à la voie intraveineuse en raison du
risque de troubles du rythme (en dehors de l’anaphylaxie péri-opératoire où cette
voie est préférée).
Les auto-injecteurs d’adrénaline (AIA) (Anapen®, Emerade®, Epipen®, Jext®)
doivent être privilégiés pour une meilleure sécurité d’utilisation en pratique cou-
rante (tableau 9.1) [10].
Il n’existe aucune contre-indication pour l’utilisation d’adrénaline par voie IM dans
l’anaphylaxie. Le bénéfice est supérieur au risque, y compris en cas de maladie
cardiovasculaire.
Il faut néanmoins avertir le patient et son entourage des symptômes ressentis
fréquemment mais brièvement après l’injection d’adrénaline (tremblements, nau-
sées, pâleur, céphalées, etc.).
Anaphylaxie 139

Anaphylaxie cliniquement probable

Arrét Atteintes cardio-vasculaire ou respiratoire non


cardiaque
(AC) oui
1ère ligne thérapeutique

Symptômes
oui oui gastro-intestinaux
Adrénaline IM • Persistants
0,01 mg.kg-1, maximum 0,5 mg discuter • Importants
Appliquer les Auto-injecteur : 150 μg (7,5 kg á 25 kg), 300 μg (> 25 kg) → d’autant plus si :
recommandations • Allergène identifié
sur la prise en • Antécédent d’asthme
charge de IAC Eviction de l’allergène si identifié • Anaphylaxie antérieure

Détresse cardio-vasculaire Détresse respiratoire

Eviction de • O2 (SpO2 > 95%)


• O2 (SpO2 > 95%) Eviction de
I’allergène • Trendelenburg
• Position demi-assise l’allergène
si identifié x1 • Sérum salé isotonique 20 mL.kg-1 si identifié
ET surveillance
Pas de réponse à 5-10 minutes
Voies aériennes Voies aériennes
Titration : bolus 1-2 min supérieures inférieures
Adrénaline IV direct adulte 50 μg
Aérosol Aérosol
2ème ligne

ou continue (IVSE) enfant 1 μg.kg-1


adrénaline β2-mimétiques
± Poursuite de IVSE
I’expansion volémique adulte 0,05-0,1 μg.kg-1.min-1
enfant 0,1 μg.kg-1.min-1
Pas de réponse
Pas de réponse ©SFMU\CREF
Discuter
Adrénaline IV continue nouvelle adrénaline IM
→ Appel réanimateur
Poursuite des aérosois
↑ des posologies d’adrénaline → Appel réanimateur
± Noradrénaline IVSE Anticiper l’abord sous-glottique

3ème ligne Antihistaminiques, corticoïdes

Figure 9.1. Traitement de l’anaphylaxie en pratique courante (hormis anaphylaxie


péri-opératoire).
Source : Gloaguen et al., 2016. Reproduction autorisée.

Tableau 9.1. Posologie des auto-injecteurs d’adrénaline disponibles en France,


selon le poids.
Autorisation de mise sur le marché Recommandations des experts
0,15 mg 15–30 kg 7,5–25 kg
0,30 mg > 30 kg > 25 kg
0,50 mg* Adolescents > 60 kg ou adultes Adolescents > 60 kg ou adultes
* Les dosages à 0,15 mg et 0,30 mg d’adrénaline sont commercialisés pour tous les auto-injecteurs. Le dosage
0,50 mg est disponible seulement pour Emerade® et Anapen® à ce jour.
140 La diversité des maladies allergiques

En cas de persistance des signes après 5 à 10  minutes, il convient de faire une
nouvelle injection d’adrénaline IM, avec un nouvel AIA, à la même posologie [9].
Certaines réactions anaphylactiques nécessitent plus d’une dose d’adrénaline
(jusqu’à 10 %).
Les secours (15, ou 112 à l’étranger) doivent être appelés pour un transfert
médicalisé immédiatement après l’injection d’adrénaline, afin de poursuivre la
prise en charge en milieu hospitalier et réévaluer le contexte de survenue de
l’allergie.

Autres traitements
En cas de bronchospasme associé, les β2-mimétiques d’action rapide par voie
inhalée (salbutamol en aérosol par exemple) doivent être débutés rapidement, en
complément de l’adrénaline par voie IM (figure 9.2) [9]. Ils ne doivent pas retarder
l’utilisation d’adrénaline.
Les antihistaminiques par voie orale et les corticoïdes par voie intraveineuse ou
orale n’ont pas montré d’efficacité dans le traitement de l’anaphylaxie ou la pré-
vention des complications sont des traitements de 3e ligne (figure 9.1).
Les antihistaminiques améliorent seulement les signes cutanéomuqueux.

Installation, examens complémentaires et surveillance


Sans retarder l’injection d’adrénaline, le patient doit être installé [9] :
■ en position de Trendelenburg stricte si instabilité hémodynamique ou malaise
sans mobilisation ni relevage intempestifs ;
■ en position demi-assise en cas de détresse respiratoire ;
■ en position latérale de sécurité en cas de troubles de la conscience.
Un abord vasculaire, veineux voire intra-osseux, doit être mis en place en l’absence
d’amélioration rapide après 1 ou 2 injections d’adrénaline.
Un dosage de tryptase sérique doit être réalisé systématiquement entre 30 minutes
et 2 heures après le début des premiers signes. Le résultat sera analysé a posteriori
et comparé à un taux de base (prélevé > 24 heures après). Aucun autre examen
biologique n’est nécessaire en l’absence de complication. Le diagnostic d’anaphy-
laxie est avant tout clinique.
La surveillance hospitalière doit être continue avec scope, SpO2 et mesure de la
pression non invasive toutes les 1 à 5 minutes. La durée de cette surveillance est
variable selon la gravité de la réaction et l’évolution : 6 heures au minimum pour
une réaction rapidement résolutive, voire 12 à 24 heures pour une réaction plus
sévère.
Anaphylaxie

Figure 9.2. Conduite à tenir d’urgence en cas d’allergie alimentaire actualisée par la Société française d’allergologie.
Source : [11] Reproduction autorisée.
141
142 La diversité des maladies allergiques

Encadré 9.2
Précautions et conseils médicaux après une anaphylaxie
■ Fournir à la famille un compte-rendu clair et précis des circonstances de
l’anaphylaxie : contexte, allergènes (le plus précisément possible), chronologie, signes,
traitement, examens réalisés.
■ Indiquer le ou les allergènes à éviter jusqu’à la consultation de l’allergologue.

■ Indiquer si un dosage de tryptase sérique (en pic) a été réalisé lors de l’anaphy-
laxie et comment accéder aux résultats à distance.
■ Prescrire une trousse d’urgence avec deux auto-injecteurs d’adrénaline (sauf en

cas de réaction liée à un médicament clairement identifiable où l’indication est discu-


tée au cas par cas).
■ Montrer le maniement de l’auto-injecteur d’adrénaline prescrit, remettre une
notice de son utilisation et faire manipuler avec un dispositif factice (trainer).
■ Fournir une conduite à tenir personnalisée en cas de réaction allergique.
■ Rappeler à la famille et à l’enfant que la trousse d’urgence doit être disponible à

proximité en toutes circonstances, y compris dans les déplacements notamment au


restaurant ou en milieu scolaire.
■ Rappeler que l’éviction du ou des allergènes doit être respectée jusqu’à la consulta-
tion de l’allergologue qui réévaluera ensuite le diagnostic, les mesures de prévention et
le risque allergologique.
■ Rappeler à la famille qu’il est nécessaire de vérifier la date de péremption de

l’auto-injecteur d’adrénaline, la couleur et la limpidité du liquide régulièrement et


avant son utilisation.
■ Informer la famille que l’auto-injecteur d’adrénaline se conserve à l’abri de la lumière,
à température ambiante (moins de 25–30 °C), sans réfrigération.
■ Inciter la famille à prendre rendez-vous avec un allergologue (dans l’idéal, dans

une filière de soins organisée au préalable).


■ Mettre en place un projet d’accueil individualisé une fois le diagnostic d’allergie
confirmé, tenant compte des recommandations nationales.

Trousse d’urgence, précautions et conseils après


l’anaphylaxie
Précautions et conseils médicaux
Après une anaphylaxie, certaines précautions et conseils médicaux sont néces-
saires pour une prise en charge adéquate (encadré 9.2).
Une éducation thérapeutique minimale est nécessaire après une anaphylaxie, dès
la prise en charge aux urgences :
■ avertir le patient de la nature de(s) allergène(s) en cause ;
■ remettre une ordonnance pour deux AIA selon une posologie adaptée au
poids (sauf après une anaphylaxie médicamenteuse, à discuter au cas par cas) ;
Anaphylaxie 143

■ montrer l’utilisation de l’AIA et des dispositifs prescrits (chambre d’inhalation


par exemple) ;
■ remettre une conduite à tenir en cas de réaction allergique (figure 9.2) [11].
Les indications absolues et relatives pour la prescription des AIA ont fait l’objet de
recommandations de la SFA (e-encadré 9.3).

Trousse d’urgence
Outre les AIA, la trousse d’urgence comportera habituellement un antihistami-
nique H1 de deuxième génération par voie orale.
La prescription de bronchodilatateurs de courte durée d’action inhalés chez les
enfants avec un antécédent d’anaphylaxie (y compris sans antécédent d’asthme)
se justifie par la survenue très fréquente d’un bronchospasme dans l’anaphylaxie
alimentaire sévère. Cependant, cette attitude n’est pas consensuelle et certains
allergologues préfèrent prescrire les bronchodilatateurs inhalés seulement chez les
enfants avec un antécédent d’asthme.
Les corticoïdes oraux (ou même par voie intraveineuse) ne sont pas utiles dans
le traitement de l’anaphylaxie et n’ont pas fait la preuve de leur efficacité pour
réduire le risque de réaction biphasique [12]. Sauf exception, ils ne seront donc
pas prescrits dans la trousse d’urgence.

Conclusion
L’anaphylaxie est un thème de recherche épidémiologique, clinique et fondamen-
tal d’intérêt pour lequel de nombreuses questions restent à résoudre.
La nouvelle classification internationale des maladies CIM-11 est une opportunité
pour améliorer la lisibilité de cette problématique parmi les maladies allergiques
dans le monde.
Il existe des enjeux de santé publique et sanitaires importants dans le but d’iden-
tifier les patients les plus à risque de développer des formes graves voire létales
et de leur proposer une prise en charge personnalisée dans des centres experts.

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Anaphylaxie 144.e1

e-Encadré 9.3
Indications absolues et relatives de prescription d’un
auto-injecteur d’adrénaline
L’association de deux indications relatives ou plus doit faire prescrire un AIA.
■ Indications absolues :
– anaphylaxie liée à un aliment, le latex ou un aéroallergène ;
– anaphylaxie induite par exercice ;
– anaphylaxie idiopathique ;
– allergie alimentaire* et diagnostic d’asthme ;
– allergie aux venins d’hyménoptère en cas de réaction systémique chez l’adulte et
en cas de réaction systémique autre que cutanéomuqueuse chez l’enfant ;
– antécédent de mastocytose ou élévation de tryptase de base sérique et réaction
systémique aux piqûres d’insectes (y compris pour ceux recevant une immunothé-
rapie).
■ Indications relatives :
– réaction allergique légère à modérée liée à l’arachide ou un fruit à coque* ;
– réaction allergique légère à modérée liée à des faibles quantités d’aliments* ;
– allergie alimentaire chez l’adolescent ou adulte jeune* ;
– éloignement de structure médicale et réaction allergique légère à modérée liée à
un aliment, un venin, le latex ou un aéroallergène.
* En dehors du syndrome d’allergie pollen-aliment.
CHAPITRE

10
Les nouvelles formes
d’allergie

PLAN DU CHAPITRE

10.1 Allergie alimentaire et transplantation hépatique


■ Introduction

■ Physiopathologie

■ Consultation d’allergologie en prétransplantation

■ Consultation d’allergologie en post-transplantation

■ Prise en charge allergologique en pré- et post-transplantation

■ Conclusion

10.2 Syndrome α-gal


■ Physiopathologie

■ Épidémiologie

■ Manifestations cliniques

■ Diagnostic

■ Diagnostic différentiel

■ Prise en charge

■ Conclusion

10.3 Anaphylaxie induite par l’effort


■ Introduction

■ Épidémiologie

■ Manifestations cliniques

Allergologie de l’enfant et de l’adolescent


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146 La diversité des maladies allergiques

■ Particularités cliniques de l’AAIE

■ Singularités de l’AAIE due au blé

■ Physiopathologie

■ Diagnostic

■ Prise en charge de l’AIE

■ Conclusion

10.1 Allergie alimentaire et


transplantation hépatique
Tamazoust Guiddir et Ariane Nemni

POINTS CLÉS
■ Suivi allergologique spécialisé avant et après la greffe hépatique chez
l’enfant, du fait d’un risque d’allergie alimentaire IgE-médiée.
■ Intérêt d’un interrogatoire et d’explorations allergologiques systématisés.
■ Pas de consensus pour les explorations allergologiques ni les mesures pré-
ventives.
■ Éviction des allergènes responsables ou suspects et prescription d’une

trousse d’urgence avec auto-injecteurs d’adrénaline.

Introduction
La première transplantation hépatique (TH) chez l’enfant a eu lieu en 1984 en
France.
Depuis, près de 2 000 enfants ont été transplantés. Le pronostic à long terme a été
amélioré par l’arrivée de nouveaux traitements immunosuppresseurs tels que le
tacrolimus.
Plusieurs cas d’allergies alimentaires (AA) et d’anaphylaxie ont été rapportés. Leur
prévalence en post-TH est estimée entre 6 et 38 % selon les études.

Physiopathologie
La physiopathologie est peu connue et pourrait impliquer la transmission passive
d’IgE du donneur via le greffon ou le rôle du traitement immunosuppresseur utilisé.
Le tacrolimus, inhibiteur de calcineurine, est utilisé en association avec le
basiliximab, un anticorps monoclonal anti-CD25 qui bloque les récepteurs de
Les nouvelles formes d’allergie 147

l’IL-2. C’est le traitement de première intention dans toutes les greffes d’organes
solides dont le cœur et les reins. Cette association pourrait modifier la tolérance
immunitaire en modulant les lymphocytes T régulateurs FoxP3 et la perméabi-
lité intestinale. Le tacrolimus induirait une orientation des cellules lymphocy-
taires vers un profil Th2 avec augmentation des concentrations sériques d’IgE
spécifiques.
Cependant, il n’a pas été montré d’augmentation des cas d’AA IgE-médiées chez
les patients transplantés cardiaques ou rénaux traités par tacrolimus.
D’autres facteurs liés à la pathologie hépatique (cholestase chronique, insuffi-
sance hépatique), à l’état nutritionnel des enfants (malabsorption, dénutrition), à
une alimentation peu diversifiée en pré-TH avec un microbiote digestif altéré ou
encore à un terrain atopique familial prédisposant, pourraient également jouer
un rôle.

Consultation d’allergologie en prétransplantation


Interrogatoire
Les enfants recevant une TH doivent avoir un suivi allergologique systématique en
pré- et en post-transplantation, en collaboration avec les hépatologues.
La consultation d’allergologie repose sur un interrogatoire systématisé  : anté-
cédents personnels et familiaux d’atopie, histoire clinique des réactions éven-
tuelles d’AA de l’enfant pré-TH (date, lieu, aliments consommés, délai entre
l’ingestion et la réaction, description clinique et gravité à coter selon la classifica-
tion d’Astier), traitement immunosuppresseur utilisé en post-TH, interrogatoire
diététique.
L’objectif est de mettre en évidence tous les aliments consommés sans réaction,
ceux ayant provoqué des réactions allergiques, les aliments en cours d’éviction qui
n’ont jamais été consommés ou déjà consommés par le passé.

Explorations allergologiques
Il n’y a aucune recommandation consensuelle sur les explorations allergologiques
à réaliser. Certains services proposent des explorations systématiques pré- et post-
TH par prick tests et dosage d’IgE spécifiques.

Consultation d’allergologie en post-transplantation


■ Une consultation systématique un mois après la transplantation est utile ; une
autre peut ensuite être proposée en cas de réaction.
■ Des séances d’éducation thérapeutique sont mises en place avec une infir-
mière coordinatrice.
148 La diversité des maladies allergiques

■ Un protocole d’urgence écrit est remis au patient, ainsi qu’une ordonnance de


trousse d’urgence, en double pour la collectivité et le domicile de l’enfant, conte-
nant notamment 2 auto-injecteurs d’adrénaline.

Prise en charge allergologique en pré- et


post-transplantation
La prise en charge est multidisciplinaire : hépatologue, allergologue, infirmière de
coordination des TH, diététicien(ne), psychologue, orthophoniste, etc.
Il n’y a pas de consensus pour la prise en charge préventive des AA dans la TH.
Dans le service d’hépatologie pédiatrique du Kremlin-Bicêtre, le protocole est le
suivant.
■ Chez les enfants < 5 ans sans sensibilisation ni allergie en pré-TH, un programme
de réintroduction progressive, est proposé. Les six premiers mois post-transplan-
tation, les légumes, viandes, poissons et œufs sont réintroduits progressivement.
Les aliments les plus allergisants sont proposés après les six premiers mois de TH
selon un calendrier progressif.
■ Chez les enfants présentant une sensibilisation sans AA en pré-TH :
● lorsque l’allergène est consommé sans réaction, il est proposé de poursuivre

la consommation régulière pour entretenir la tolérance ;


● si le ou les allergènes ne sont pas consommés, une éviction est préco-

nisée, dans le doute, avec discussion de réintroduction à l’hôpital (test de


provocation) en fonction de la cinétique des IgE spécifiques et des recombi-
nants ;
● un traitement en première intention par ciclosporine se discute chez les

enfants polysensibilisés et/ou avec des concentrations élevées d’IgE spécifiques


en pré-TH.
■ Chez les enfants avec un diagnostic confirmé d’AA IgE-médiée en pré-TH,
l’éviction de l’allergène est poursuivie avec surveillance des IgE spécifiques. Une
réintroduction en milieu hospitalier se discutera en fonction de l’évolution des IgE
spécifiques et des recombinants.
■ En cas d’accident allergique survenant en post-TH, un régime d’éviction de
l’allergène est mis en place. L’enfant est alors adressé en consultation d’allergologie
pour estimer le risque, rechercher d’autres allergies alimentaires croisées, et la prise
en charge. Le tacrolimus est alors changé pour la ciclosporine.

Conclusion
Le risque d’allergie alimentaire IgE-médiée après une transplantation hépatique
requiert un suivi allergologique avant et après la greffe, dans le cadre de centres
spécialisés. La prise en charge de ces patients n’est pas consensuelle.
Les nouvelles formes d’allergie 149

10.2 Syndrome α-gal


Fanny Morel-Codreanu et Lydie Guénard-Bilbault

POINTS CLÉS
■ Le syndrome α-gal (allergie α-gal) se manifeste par des réactions aller-
giques alimentaires retardées, habituellement 2 à 6 heures après l’inges-
tion de viande rouge ou des réactions médicamenteuses immédiates.
■ La sensibilisation allergique initiale survient par la piqûre de tiques, nour-
ries de sang de mammifères, dont la membrane des globules rouges est
riche en α-gal.
■ Le dosage d’IgE spécifiques α-gal (ImmunoCAP™) est très sensible.
■ Le syndrome α-gal doit être évoqué en cas d’anaphylaxie ou d’urticaire

inexpliquées.

En 2006, le cetuximab, anticorps monoclonal chimérique, a déclenché des cas


d’anaphylaxie sévère, notamment lors de la première injection, dans le Sud-Est des
États-Unis. Certains patients déclaraient des réactions quelques heures après la
consommation de viande de porc ou de bœuf. En 2009, également aux États-Unis,
Collins et al. ont rapporté des cas d’anaphylaxie et urticaire retardés à la viande
rouge liés à des IgE dirigées contre un oligosaccharide, le galactose-α-1,3-galactose
(α-gal), présent chez les mammifères non primates.

Physiopathologie
L’épitope α-gal et le seul carbohydrate à l’origine de réaction allergique alimen-
taire. Il est exprimé en abondance chez les mammifères, mais il est absent chez
l’homme, les grands singes et les primates.
La sensibilisation est secondaire à l’inoculation d’α-gal par morsure de tiques,
Amblyomma americanum (Amérique du Nord), Ixodes ricinus (Europe), Ixodes
holocyclus (Australie) et Amblyomma testudarium (Japon).
La tique se nourrit de sang de mammifères dont la membrane des globules rouges
est riche en α-gal. Lors de la morsure, elle régurgiterait une partie de son bol ali-
mentaire provoquant la sensibilisation. Si la morsure de tique est retrouvée chez
presque tous les patients allergiques en Australie et aux États-Unis, elle est identi-
fiée dans moins de la moitié des cas en France.
Les anticorps monoclonaux utilisés en thérapeutique humaine sont produits par
les cellules eucaryotes de mammifères. La capacité de produire des résidus α-gal
dépend de la lignée cellulaire utilisée et pour pouvoir réagir avec les IgEs, la glyco-
sylation doit porter sur le fragment Fab ; le risque de réaction allergique concerne
essentiellement le cétuximab et l’infliximab.
150 La diversité des maladies allergiques

Épidémiologie
Il n’existe pas de donnée sur la prévalence de l’allergie à α-gal, mais des cas sont
rapportés dans le monde entier.
Les adultes sont majoritairement touchés, mais les enfants et les adolescents sont
également atteints. Une étude récente a rapporté 261 cas d’allergie à α-gal dont
13,5 % étaient des enfants de 5 à 18 ans (âge médian : 13 ans) [1].

Manifestations cliniques
Allergie alimentaire
L’allergie alimentaire à α-gal se manifeste par des réactions retardées à type
d’anaphylaxie, d’urticaire ou de symptômes gastro-intestinaux parfois isolés,
2 à 6 heures après l’ingestion de viande rouge (classiquement le bœuf, le veau
et le porc en Europe, également l’agneau, le lapin, le cheval et le kangourou)
[2, 3].
Des réactions plus précoces, dans les 1 à 2 heures, sont rapportées après consom-
mation d’abats (rognons de porc) ou en cas de cofacteurs (effort, prise médica-
menteuse, alcool, etc.) [2].
Une enzyme de conversion de l’angiotensine I (ACE I) et une aminopeptidase N
(AP-N) ont été identifiées comme de potentiels allergènes dans le rognon de
porc [4].
La gélatine d’origine porcine et bovine (dans certaines sauces ou bonbons)
contient de l’α-gal : un tiers des patients avec un syndrome α-gal et allergiques
aux viandes réagiraient aussi à la gélatine.
Les produits laitiers contiennent aussi l’α-gal en faible quantité (la crème davan-
tage que le lait) et certains enfants peuvent être allergiques au lait par l’α-gal, avec
souvent un début tardif après 5 ans [5].

Allergie médicamenteuse
Les allergies médicamenteuses à l’α-gal surviennent immédiatement après l’injec-
tion médicamenteuse : classiquement avec les anticorps monoclonaux, les col-
loïdes dérivés de la gélatine bovine (Gelofusine®, Plasmion®), exceptionnellement
avec les vaccins (rougeole-oreillons-rubéole, varicelle) voire les produits dérivés de
mammifères (héparine intraveineuse en forte quantité, bioprothèses valvulaires
cardiaques, protéines recombinantes humaines comme le facteur VII, antivenins,
enzymes pancréatiques, etc.) [2].
Les sujets du groupe sanguin B semblent moins affectés par l’allergie α-gal du fait
d’une homologie de structure entre l’α-gal et l’antigène B et la protection conférée
par les anticorps anti-B. Il n’y a pas d’association entre allergie α-gal et atopie.
Les nouvelles formes d’allergie 151

Diagnostic
Le diagnostic repose sur la concordance de l’histoire clinique et les résultats de
l’enquête allergologique. Il existe des patients sensibilisés à l’α-gal sans allergie
(jusqu’à 15 % dans certaines régions) [2].
Les prick tests seront réalisés en natif avec la viande incriminée, les rognons, et la
gélatine car leur sensibilité est supérieure à celle des prick tests réalisés avec les
extraits commerciaux.
Les intradermoréactions réalisées avec des colloïdes dérivés de la gélatine bovine
sont positives dans 75 % des cas. Les IgEs sont souvent positives pour les viandes
de porc et de bœuf et sont fréquemment négatives avec la gélatine. Le dosage
d’IgEs α-gal (méthode ImmunoCAP™) est très sensible et un taux > 2 KU/l a une
excellente valeur prédictive positive.
Le test d’activation des basophiles n’est pas réalisé en pratique courante.
Le test de provocation orale peut être proposé mais n’est pas standardisé (ali-
ment, dose, intervalles) et nécessite une surveillance prolongée ; il existe un risque
de faux négatif en l’absence de cofacteurs.
En résumé : en cas d’histoire clinique compatible, des prick tests aux rognons de
porc ou bœuf et des IgEs α-gal seront réalisés en première intention.

Diagnostic différentiel
L’allergie primaire au bœuf est rare et décrite chez de jeunes enfants le plus sou-
vent allergiques aux protéines de lait de vache, liée à la sérumalbumine (SA)
bovine (Bos d 6) et à l’immunoglobuline bovine (Bos d 7).
L’allergie aux viandes peut également être la conséquence d’une sensibilisation
aux albumines par voie respiratoire. Le classique syndrome porc-chat touche des
patients allergiques au chat qui présentent des réactions allergiques à l’ingestion
de viande de porc. Les manifestations sont immédiates.

Prise en charge
La prise en charge repose, pour tous les patients, sur l’éviction alimentaire des
abats et des viandes de mammifères (celles incriminées dans l’allergie et celles
pour lesquelles une sensibilisation est identifiée), mais 5 à 20  % des patients
doivent aussi réaliser une éviction des produits laitiers et des gélatines alimen-
taires, en tenant compte de l’histoire clinique et d’éventuelles sensibilisations
allergiques [2].
Il convient d’avertir les patients qui continuent à manger des viandes et des pro-
duits laitiers du risque d’aggravation possible d’une réaction en cas de nouvelle
morsure de tique ou de cofacteurs (effort, aspirine ou anti-inflammatoires non
stéroïdiens, etc.). En l’absence de nouvelle morsure de tique, le taux d’IgEs α-gal
152 La diversité des maladies allergiques

diminue généralement avec le temps et certains sujets pourraient à nouveau tolérer


les viandes de mammifères après une période d’éviction d’une à plusieurs années.
La délivrance d’une carte d’allergie médicamenteuse à l’α-gal (notamment pour le
risque liée aux solutés de remplissage à base de gélatine) est prévue.
De même, on prescrira une trousse d’urgence incluant 2  auto-injecteurs
d’adrénaline.

Conclusion
Le syndrome α-gal décrit il y a une dizaine d’années reste une entité rare, mais
rapportée sur tous les continents. Le médecin doit y penser même si le diagnostic
est souvent difficile et requiert un avis d’expert. Il se distingue des autres formes
d’allergie alimentaire par ses caractéristiques :
■ sa survenue tardive dans l’enfance ;
■ son apparition après une morsure de tique ;
■ le fait que l’épitope est un oligosaccharide ;
■ le délai inhabituellement long entre l’ingestion de viande de mammifères et la
survenue des symptômes.

10.3 Anaphylaxie induite par l’effort


Étienne Beaudouin, Guillaume Pouessel et Sébastien Lefèvre

POINTS CLÉS
■ L’anaphylaxie induite par l’effort (AIE) et l’anaphylaxie alimentaire induite
par l’effort (AAIE) sont des situations cliniques d’anaphylaxie peu fré-
quentes chez l’enfant.
■ Les circonstances cliniques et la chronologie des événements de l’AAIE

orientent le clinicien.
■ En cas d’AAIE, l’aspirine et l’alcool constituent des cofacteurs aggravant.
■ Le blé et les crevettes sont fréquemment impliqués, mais d’autres ali-

ments peuvent déclencher une AAIE.


■ Le mécanisme physiopathologique de l’AIE et de l’AAIE est mal connu.
■ En cas d’AAIE, le traitement préventif repose sur l’éviction de l’aliment 4 à
6 heures avant l’exercice.

Introduction
L’anaphylaxie induite par l’effort (AIE) est une situation peu fréquente caractérisée
par la survenue d’une anaphylaxie déclenchée par l’exercice physique [1].
Les nouvelles formes d’allergie 153

Deux sous-groupes sont identifiés :


■ l’anaphylaxie induite exclusivement par l’effort indépendamment d’une prise
alimentaire ;
■ l’anaphylaxie induite par l’effort, après consommation d’un aliment habituelle-
ment toléré en dehors de l’effort. Cette entité clinique constitue alors l’anaphylaxie
alimentaire induite par l’effort (AAIE).

Épidémiologie
L’AIE représente 5 à 15 % de toutes les anaphylaxies et l’AAIE un tiers à la moitié
des AIE [2, 3]. L’AIE et l’AAIE affectent les patients de tout âge [1].
Une étude par questionnaire auprès de 317 écoles primaires de Yokohama por-
tant sur 170  146 enfants (6–14  ans) a permis de suspecter 33  cas d’AAIE avec
seulement 8 observations confirmées après explorations (7 garçons/1 fille). La pré-
valence estimée dans cette population était de 0,0047 % soit 1/20 000 enfants [4].
Les épisodes étaient récurrents dans près de deux tiers des cas (5/8).
Cette même équipe japonaise a analysé la prévalence déclarée de l’AAIE chez
76 534 étudiants de Yokohama. Le nombre d’AAIE était de 14 cas (1 garçon/1 fille)
soit une prévalence de 0,018 % [4]. Des épisodes récurrents étaient observés dans
2/3 des cas (9/14).

Manifestations cliniques
L’AIE et l’AAIE se caractérisent par la survenue d’une anaphylaxie lors d’un exercice
ou dans les 1 à 4 heures suivant son interruption [1].
La survenue des épisodes d’AIE ou d’AAIE n’est pas prévisible  ; le seuil d’effort
déclenchant est propre à chaque patient, variable dans le temps et pour un même
individu [5]. La course, la marche, la danse sont fréquemment en cause plutôt que
le vélo, la natation ou le ski de descente.
Des facteurs environnementaux influencent l’AIE : chaleur ou froid, humidité.
En cas d’AAIE, l’identification de cofacteurs permet d’expliquer un seuil déclen-
chant moindre de l’anaphylaxie  : consommation d’alcool, prises médicamen-
teuses (anti-inflammatoires non stéroïdiens, β-bloquants, inhibiteurs de l’enzyme
de conversion, anti-acides gastriques), pathologies infectieuses intercurrentes,
menstruations, exposition pollinique.

Particularités cliniques de l’AAIE


Les critères cliniques caractéristiques permettant d’évoquer le diagnostic de l’AAIE
sont [1, 6, 7] :
■ des symptômes d’anaphylaxie apparaissant durant l’exercice (généralement
dans l’heure qui suit le début d’effort) lorsqu’ils sont précédés de l’ingestion de
l’aliment suspecté dans un délai de 4 heures au maximum ;
154 La diversité des maladies allergiques

■ aucun symptôme d’anaphylaxie n’est déclenché en cas d’exercice non pré-


cédé de l’ingestion de l’aliment ou lors de la consommation de l’aliment en l’ab-
sence d’effort. Dans certains cas, la prise d’aspirine ou d’alcool peut se substituer
à l’exercice.
L’aliment responsable doit être consommé dans les 4 heures précédant l’exercice
ou exceptionnellement après [7].
Les aliments les plus fréquemment impliqués dans l’AAIE sont le blé et les crus-
tacés, mais d’autres allergènes sont rapportés : fruits à coque (noix, pistache, noi-
sette, etc.), légumineuses (arachide, soja), fruits et légumes (raisin, pêche, pomme,
orange, chou, etc.), sésame, pignon de pin, riz, maïs, orge, sarrasin, paprika, mou-
tarde, poivre, oignon, ail, œuf, etc.
Très exceptionnellement, c’est la consommation simultanée de 2 aliments avant
un exercice qui déclenchera l’AAIE.

Singularités de l’AAIE due au blé


Le blé est l’aliment le plus fréquemment et le mieux étudié [7].
L’allergène principalement en cause est l’ω-5-gliadine (Tri a 19), plus rarement la
LTP du blé (Tri a 14) voire d’autres protéines comme les gluténines de haut et bas
poids moléculaires [7, 8].
La prise préalable d’aspirine diminue le seuil déclenchant de la quantité de blé.
L’angio-œdème des paupières constitue une expression clinique évocatrice lors
de l’ingestion de blé.

Physiopathologie
La physiopathologie de l’AIE et AAIE est mal connue. L’AIE et l’AAIE résulteraient
d’une activation des mastocytes. Certaines hypothèses sont proposées [9] :
■ augmentation de l’absorption digestive des allergènes par altération de la
perméabilité de la muqueuse mais non suffisante lors de l’exercice (cofac-
teurs) ;
■ augmentation de l’activité de la transglutaminase responsable de la formation
d’agrégats avec la gliadine et d’une liaison accrue avec les IgE spécifiques ;
■ augmentation de l’osmolalité lors de l’effort induisant une libération du
contenu des polynucléaires basophiles ;
■ redistribution vasculaire viscérale intestinale lors de l’exercice vers les muscles,
le cœur et la peau accélérant le transport des allergènes du tube digestif vers ces
organes contenant des mastocytes ;
■ acidose induite par l’effort favorisant possiblement la dégranulation mas-
tocytaire.
Les nouvelles formes d’allergie 155

Diagnostic
La démarche diagnostique est celle de l’exploration d’une anaphylaxie.
Les tests cutanés (prick tests) orientés par les données de l’interrogatoire sont
complétés dans un troisième temps par un bilan biologique : dosage de la tryptase
sérique basale, des IgE spécifiques et/ou des allergènes recombinants. Si les LTP des
végétaux sont classiquement incriminés, l’implication des PR10 est possible.
La réalisation d’un test de provocation (TP) peut s’avérer nécessaire.
Si la séquence «  prise alimentaire suivie d’un test d’effort » est positive, cela
confirme le diagnostic. Toutefois un TP négatif ne permet pas d’exclure le dia-
gnostic, situation observable dans au moins un tiers des cas [7]. De plus, le TP
est d’autant plus positif que le test d’effort fait appel à la course plutôt que sur
bicyclette ergométrique.
Le TP peut être « sensibilisé » par un cofacteur comme l’alcool ou l’aspirine [10].

Prise en charge de l’AIE


Le traitement d’urgence de l’AIE et de l’AAIE ne diffère pas de celui des autres
anaphylaxies.
La prévention de l’AIE repose sur certaines mesures et doit faire l’objet d’une édu-
cation thérapeutique [7] (encadré 10.1).

Encadré 10.1
Consignes de prévention en cas d’anaphylaxie alimentaire
induite par l’exercice
■ Interrompre immédiatement l’effort en cas d’apparition de symptômes identifiés
par le patient.
■ Disposer d’un auto-injecteur d’adrénaline ainsi que d’un téléphone portable lors des
séances de sport idéalement accompagnées.
■ Assurer une éviction de l’aliment en cause 4 à 6 heures avant un effort.
■ Discuter la contre-indication de certains médicaments : β-bloquants, inhibiteurs de
l’enzyme de conversion, aspirine et anti-inflammatoires non stéroïdiens, etc.

Conclusion
L’AIE et l’AAIE sont des entités qui doivent être connues, non seulement des aller-
gologues mais aussi de l’ensemble des médecins, des urgentistes en particulier,
pour réduire le délai de prise en charge en raison du risque d’anaphylaxie sévère,
voire létale.
Son diagnostic est cependant parfois difficile et les protocoles de TP ne sont pas
standardisés.
156 La diversité des maladies allergiques

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Pour en savoir plus


Allergie alimentaire et transplantation hépatique
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CHAPITRE

11
Hypersensibilités
et allergies
médicamenteuses

PLAN DU CHAPITRE

11.1 Toxidermies sévères


■■ Introduction

■■ DRESS

■■ Nécrolyses épidermiques toxiques

■■ Pustulose exanthématique aiguë généralisée

■■ Conclusion

11.2 Réactions d’hypersensibilité aux antibiotiques chez l’enfant


■■ Introduction

■■ Principes généraux de l’exploration allergologique

■■ Exploration des réactions immédiates

■■ Exploration des réactions retardées bénignes

■■ Réactivité croisée

■■ Conclusion

11.3 Réactions d’hypersensibilité aux antalgiques, antipyrétiques et


anti-inflammatoires non stéroïdiens chez l’enfant
■■ Épidémiologie

■■ Physiopathologie et aspects cliniques

■■ Démarche diagnostique

Allergologie de l’enfant et de l’adolescent


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158 La diversité des maladies allergiques

■■ Prévention des récidives

■■ Conclusion

11.4 Réactions d’hypersensibilité aux vaccins chez l’enfant


■■ Introduction

■■ Réactions locales

■■ Réactions systémiques

■■ Allergie à l’œuf et vaccination

■■ Conclusion

11.5 Réactions médicamenteuses : évaluer le risque et savoir adresser

11.1. Toxidermies sévères

Guillaume Lezmi et Claude Ponvert

POINTS CLÉS
■ Les toxidermies sévères sont des réactions adverses cutanées d’hypersen-
sibilité (HS) médicamenteuse rares.
■ Il s’agit d’HS retardées, médiées par les lymphocytes T (LT).
■ Elles regroupent essentiellement le drug reaction with eosinophilia and

systemic symptoms (DRESS), les nécrolyses épidermiques (NE) et la pus-


tulose exanthématique aiguë généralisée (PEAG).
■ Les toxidermies sévères sont à risque élevé de mortalité (NE et DRESS) et
de séquelles.
■ Les médicaments les plus fréquemment impliqués chez l’enfant sont les

antibiotiques, les antiépileptiques aromatiques, et les AINS.

Introduction
Devant toute éruption retardée, des signes de danger/gravité évocateurs de toxi-
dermie sévère doivent être systématiquement recherchés [1] (encadré 11.1).
Si les signes de danger sont présents, une prise en charge spécialisée urgente est
nécessaire.
Les tests cutanés ne sont généralement pas effectués avec le ou les médicaments
suspects lorsque l’anamnèse est très évocatrice et que l’imputabilité des molé-
cules est forte. La sensibilité des tests cutanés dans les toxidermies sévères est
faible, l’éviction des médicaments suspects est donc souvent large.
Hypersensibilités et allergies médicamenteuses 159

Encadré 11.1
Signes de danger/gravité évocateurs de toxidermie sévère
(d’après [1])
■ Suspicion/risque de NE :
­– lésion douloureuse ;
­– cocarde ;
­– érosion des muqueuses ;
­– décollement/bulles, signe de Nikolsky.
■ Suspicion/risque de DRESS :
­– extension > 50 % de la surface corporelle ;
– œdème facial ;
– adénopathie.
■ Suspicion/risque de vascularite :
– purpura/nécrose.

DRESS
La physiopathologie implique les LTCD8+ et LTh2, les interleukines 4, 5 et les éosi-
nophiles, ainsi que des réactivations virales à herpès virus (HHV 6-7), EBV, CMV.
Il survient typiquement 2-8 semaines après le début de l’exposition.
Il se caractérise par une combinaison variable de symptômes (encadré 11.2).
Le score RegiSCAR (de – 4 à 9) permet de définir des cas possible (score = 2–3),
probable (score = 4–5), certain (score > 5). S’il est < 2, le diagnostic est exclu.
La mortalité serait d’environ 5 %. Il existe un risque de séquelles auto-immunes
(thyroïdite, diabète, lupus, sclérodermie) justifiant un suivi au long cours.

Encadré 11.2
Symptômes de DRESS (d’après [2])

Atteinte cutanée :
– étendue (> 50 %) ;
– prolongée (> 15 jours) ;
– polymorphe (maculopapuleuse, avec infiltration cutanée, desquamation
épaisse, purpura, cloques), œdème facial, atteinte muqueuse (orale, lèvres, voire
ophtalmique, génitale).
■ Fièvre > 38,5 °C.
■ Adénopathies.
■ Hyperéosinophilie > 700/mm3.
■ Atteinte organique  : foie dans 80  % des cas (cytolyse hépatique), rénale (protéi-
nurie), cardiaque (myocardite, péricardite), pulmonaire (toux, dyspnée, pneumonie à
éosinophile, SDRA), pancréatite, plénique.
■ Lymphocyte atypiques et autres anomalies de la NFS.
160 La diversité des maladies allergiques

Les patch-tests peuvent être effectués au moins 6 mois après disparition des symp-
tômes, en raison du risque de récidive, et après vérification par PCR de l’absence
de réactivation des herpès virus (HHV6-7, EBV, CMV). Leur sensibilité est de l’ordre
de 40 %.
Les intradermoréactions (IDR) aux médicaments suspects sont contre-indi-
quées.

Nécrolyses épidermiques toxiques


Les nécrolyses épidermiques (NE) incluent le syndrome de Stevens-Johnson (SSJ),
le syndrome de Lyell (NET) et le syndrome de chevauchement (SSJ-NET). Les NE
sont de cause médicamenteuse dans 85 % des cas.
La physiopathologie implique les LTCD8+ cytotoxiques, les cellules NK et la
destruction des kératinocytes. Le diagnostic est clinique, il n’existe pas de score
diagnostique.
Les NE surviennent 4-28 jours après exposition. Les symptômes sont décrits dans
l’encadré 11.3.
Selon l’importance de la surface cutanée décollée/décollable, on distingue le
SSJ (< 10 %), la NET (surface décollée ≥ 30 %), le syndrome de chevauchement
(surface décollée de 10 à 29 %).
La mortalité chez l’enfant serait de 3–5 %. La prise en charge aiguë est souvent
réanimatoire, multidisciplinaire, en lien avec un centre de référence. Il existe un
risque de séquelles cutanées (cicatrices, alopécie, perte des ongles), ophtalmiques

Encadré 11.3
Symptômes de nécrolyse épidermique (d’après [2])
Prodromes : syndrome grippal, atteinte ophtalmique et ORL, douleur cutanée.
Atteinte cutanéomuqueuse : débutant que la face, la partie haute du tronc, les plis.
■ Cutanée :
­– érythème et macule de forme irrégulière, à type de pseudo-cocardes ;
­– extension rapide en quelques jours par confluence ;
­– suivie de décollement cutané important (bulles) révélant le derme ;
­– signe de Nikolsky positif ;
­– purpura.
■ Muqueuse :
­– précède souvent l’atteinte cutanée ;
– érosion de 2 muqueuses ou plus : buccale (lèvres, lésions hémorragiques, endobuc-
cales, croûtes), ophtalmiques (hyperhémie conjonctivale, érosions, chémosis, larmoie-
ment, photophobie, ulcérations cornéennes, uvéites purulentes), génitales, anales.
Altération de l’état général, atteintes respiratoire, hépatiques, rénales, digestives.
Hypersensibilités et allergies médicamenteuses 161

Encadré 11.4
Symptômes de pustulose exanthématique aiguë généralisée
(d’après [2])
■ Fièvre
■ Micropustules (< 5 mm) stériles :
–­ initialement sur fond érythémateux et œdémateux
– sur les zones des plis (aine et aisselles) et du tronc
– parfois confluentes induisant un signe de Nikolsky
■ Éryhrodermie possible
■ Atteinte des muqueuses (orale le plus souvent) dans 20 % des cas
■ Atteinte viscérale rare
■ Régression spontanée en moins de 15  jours après l’arrêt des médicaments avec
desquamation superficielle

(synéchies, anomalie de vision, symblépharon, syndrome sec), anomalies dentaires,


synéchies et sécheresse génitales, respiratoires, psychologiques.
Les patch-tests peuvent être effectués, généralement au moins 6 mois après dispa-
rition des symptômes. La sensibilité des patch-tests est de l’ordre de 10–20 %. Les
IDR avec les molécules suspectes sont contre-indiquées.

Pustulose exanthématique aiguë généralisée


La physiopathologie implique les LT CD8+, l’IL-8, et les neutrophiles. Elle survient
classiquement entre 1 et 11 jours après l’exposition. Les symptômes sont décrits
dans l’encadré 11.4.
La sensibilité des patch-tests est d’environ 50 %. La valeur des IDR est inconnue
mais elles sont classiquement contre-indiquées.
L’éviction des médicaments suspects est donc souvent large.

Conclusion
Les toxidermies sévères doivent être prises en charge précocement en centre
expert. Un suivi prolongé est indispensable en raison du risque de séquelles.
L’interrogatoire porte sur l’ensemble des médicaments pris dans les 2 mois précé-
dents, ceux stoppés avant et ayant une longue demi-vie, l’imputabilité du médi-
cament.
Des photographies sont indispensables dans la démarche diagnostique.
162 La diversité des maladies allergiques

11.2. Réactions d’hypersensibilité


aux antibiotiques chez l’enfant
Guillaume Lezmi et Claude Ponvert

POINTS CLÉS
■ De 5 à 10 % des enfants sont étiquetés « allergiques aux antibiotiques »,
aux β-lactamines le plus souvent.
■ Après évaluation médicale, une allergie/hypersensibilité est confirmée

dans 10 % des cas environ.


■ La majorité des réactions attribuées aux médicaments est liée aux infec-

tions ayant motivé le traitement.


■ Les réactions les plus fréquentes sont retardées et sans critère de gravité.
Elles s’explorent désormais par un test de provocation direct, sans test
cutané préalable.
■ Toute suspicion d’allergie aux antibiotiques doit être évaluée et le plus

souvent explorée.

Introduction
Les réactions d’hypersensibilité (HS) se caractérisent pas leur chronologie et leur
nature :
■ réactions immédiates : < 1 heure suivant la dernière prise. Elles sont potentiel-

lement IgE-médiées, et à risque d’anaphylaxie lors d’une exposition ultérieure ;


■ réactions retardées : > 1 heure après le début du traitement (dans les heures

ou jours suivant la prise). Elles sont généralement médiées par des lymphocytes T
(LT) ;
■ réactions IgE-médiées : symptômes immédiats cutanés (urticaire, angio-œdème

≈ 75 %), parfois respiratoires, rarement anaphylactiques, exceptionnellement digestifs ;


■ réactions médiées par les LT  : symptômes retardés, le plus souvent à type

d’urticaire ou d’exanthème maculopapuleux (EMP) sans signe de gravité.

Principes généraux de l’exploration allergologique


Toute suspicion d’HS/allergie aux antibiotiques indispensables comme les
β-lactamines, doit être évaluée, et le plus souvent explorée. Être étiqueté « aller-
gique » aux antibiotiques (ATB) conduit à la prescription d’ATB souvent moins
efficaces, est associé au portage de germes multirésistants, à une morbidité
accrue, et à un coût de santé plus élevé.
Hypersensibilités et allergies médicamenteuses 163

Encadré 11.5
Interrogatoire d’un patient ayant présenté une réaction
d’hypersensibilité médicamenteuse
■ Chronologie de la réaction après la première prise et après la dernière prise.
■ Nature des réactions (urticaire, exanthème maculopapuleux le plus souvent).
■ Existence de signes d’alerte. La présence de signe d’alerte exige une prise en charge
spécialisée en urgence.
■ Contexte de survenue : fièvre, infection.
■ Durée des symptômes.
■ Médicaments associés (en particulier paracétamol-AINS).
■ Médicaments tolérés depuis la réaction (autres antibiotiques, paracétamol-AINS).
■ Sensibilisation antérieure. Une sensibilisation IgE-médiée peut se développer lors
d’un premier traitement, si celui-ci est prolongé (> 10–15 jours).

L’exploration est idéalement effectuée 3-6 semaines après la réaction (sauf pour


certaines toxidermies sévères).
L’interrogatoire est, si possible, aidé de photographies (encadré 11.5).
■ Tests cutanés (TC) :

● les prick tests (PT) et les intradermoréactions (IDR) à lecture immédiate

sont indiqués en cas de réaction immédiate afin de mettre en évidence un


mécanisme IgE-médié ;
● les IDR à lecture retardée et les tests épicutanés (patch-tests) sont indiqués

pour mettre en évidence un mécanisme médié par les lymphocytes T. Ils ne


sont cependant plus indiqués pour l’exploration des réactions retardées sans
critères de sévérité (urticaire ou EMP isolés). Ils sont utiles pour l’exploration de
réactions retardées (potentiellement) sévères (voir chapitre 11, « Toxidermies
sévères ») ;
● les TC sont utiles pour l’étude des réactions croisées ;

● seuls les TC aux β-lactamines sont validés.

■ Tests in vitro (dosage d’IgE spécifiques, tests d’activation de basophiles, test

de prolifération lymphocytaire) : ils ne sont pas validés et peu utiles en pratique


courante.
■ Tests de provocation (TP) :

● ils permettent de confirmer ou d’exclure le diagnostic d’HS ;

● les TP ne sont pas standardisés chez l’enfant. Ils sont désormais proposés en

première intention, sans TC préalable, en cas de réaction retardée sans carac-


tère de gravité, ou après des TC négatifs en cas de réaction immédiate.
L’évaluation allergologique doit permettre de proposer des alternatives pour le
choix d’autres ATB.
164 La diversité des maladies allergiques

Réaction

Immédiate Chronologie Non-immédiate

Prick-tests Exanthème léger* (Potentiellement**)


IDR (urticaire, œdème) Sévère

+
– IgE IDR
spécifiques Patch
TPO

Figure 11.1. Algorithme de prise en charge des réactions d’hypersensibilité aux


antibiotiques (d’après [1]).
IDR : intradermoréactions (possibles seulement si la forme soluble de la molécule est
disponible) ; TPO : test de provocation orale.
* Absence de signe d’alerte.
** Présence de signe d’alerte.

Exploration des réactions immédiates


Le protocole recommandé est le suivant (figure 11.1) :
■ TC (prick tests et IDR ) à lecture immédiate, en première intention, avec la

molécule incriminée. La sensibilité des prick tests et des IDR à lecture immédiate
serait de 30-40 % pour les réactions immédiates aux β-lactamines  ;
■ TP : après TC négatifs, en hôpital de jour (HDJ) en raison du risque d’anaphylaxie.

■ La sensibilité des IgE spécifiques est faible ; ils sont peu utiles et rarement

demandés en pratique.
L’interprétation est la suivante :
■ TC et TP négatifs : une HS/allergie est exclue ;

■ TC positifs : le diagnostic d’allergie IgE-médiée est confirmé ;

■ TC négatifs et de TP positif : le diagnostic d’HS immédiate est confirmé.

En cas d’allergie/HS immédiate confirmée, la molécule incriminée doit être contre-


indiquée définitivement. Cette contre-indication doit être notifiée par écrit pour
la famille et le médecin, dans le carnet de santé.

Exploration des réactions retardées bénignes


Il s’agit le plus souvent d’urticaire/angio-œdème ou d’EMP isolés, sans signe de
gravité (voir chapitre 11, « Toxidermies sévères »).
Un TP direct avec la molécule incriminée, sans TC préalable, est le plus souvent
recommandé car la sensibilité des IDR et des patch-tests est faible (≤ 30–40 %)
Hypersensibilités et allergies médicamenteuses 165

dans cette indication, les réactions survenant lors des TP sont rares (environ 10 %),
et sont bénignes dans l’immense majorité des cas. Les TP directs sont habituelle-
ment débutés en HDJ ou en consultation.
L’interprétation est la suivante :
■ TP négatif (environ 90 % des cas) : absence d’HS . La molécule peut être réin-

troduite ultérieurement sans précaution préalable ;


■ TP positif (environ 10 % des cas) : HS confirmée. Une perte de sensibilisation à

la molécule incriminée est cependant possible avec le temps.


Les modalités pratiques (posologie, durée) de réalisation du TP sont débattues.
Des réactions retardées peuvent être induites par un TP de 1 jour. Certains préco-
nisent un TP plus long pour augmenter sa performance diagnostique.

Réactivité croisée
En cas d’HS, il convient de proposer des alternatives tenant compte des médicaments
tolérés depuis la réaction, des besoins du patient, des risques de réactivité croisée.
Il existe un risque de réactivité croisée entre ATB de structure proche.

Hypersensibilité aux pénicillines


Le risque de HS aux pénicillines est plus élevé pour les réactions IgE-médiées que
non IgE-médiées (figure 11.2) :
■ risque élevé d’HS aux autres pénicillines (amoxicilline, ampicilline, pénicilline V,

pénicilline G) en raison d’une chaîne latérale R1 identique ou très proche ;

HS pénicilline

Immédiate Retardée non


sévère

– Alternatives : ATB ≠ bêta-lactamines Alternatives : C2G, C3G


– Autoriser autres pénicillines, C2G ou sans TC ou TP préalables
C3G si TC et TP négatifs

Figure 11.2. Hypersensibilité (HS) à une pénicilline et choix des molécules


alternatives (d’après G. Lezmi).
ATB : antibiotique ; C2G : céphalosporine de 2e génération ; C3G : céphalosporine de
3e génération ; TC : tests cutanés ; TP : tests de provocation.
166 La diversité des maladies allergiques

■ 1–2 % de réactivité croisée avec les céphalosporines de 2e et 3e générations.


Ces molécules peuvent être prescrites d’emblée comme alternatives en cas d’HS
retardée non sévère aux pénicillines ;
■ en revanche, en cas d’HS immédiate aux pénicillines , elles ne peuvent être

utilisées qu’après TC et de TP négatifs.

Hypersensibilité aux céphalosporines


Il existe un risque élevé de réactivité croisée entre ceftrixaone, cefotaxime, cefta-
zidime, cefpodoxime, cefepime. Il existe également un risque de réaction croisée
entre aztréonam et ceftazidime en raison d’une chaîne latérale R1 identique.

Hypersensibilité aux macrolides


Il n’existe pas de réactivité croisée entre macrolides car leur structure chimique
diffère. En cas d’HS à un macrolide, un autre macrolide peut donc être utilisé et il
n’est pas habituellement nécessaire d’explorer la molécule incriminée.

Conclusion
Les authentiques réactions d’HS/allergie médicamenteuses sont rares. Les HS
immédiates, potentiellement à risque d’anaphylaxie en cas de ré-exposition,
imposent une exploration par TC suivie en cas de négativité par un TP en HDJ.
Les réactions retardées sans gravité sont évaluées et le plus souvent explorées par
un TP direct.
Les modalités pratiques de réalisation des TP chez l’enfant ne sont pas consensuelles.

11.3. Réactions d’hypersensibilité


aux antalgiques, antipyrétiques et
anti-inflammatoires non stéroïdiens
chez l’enfant
Guillaume Lezmi et Claude Ponvert

POINTS CLÉS
■ Les réactions peuvent résulter d’une hypersensibilité (HS) allergique, le
plus souvent IgE-médiée, ou d’une HS non allergique liée à l’inhibition
pharmacologique de la cyclo-oxygénase-1 (COX-1).
Hypersensibilités et allergies médicamenteuses 167

■ Les (HS) allergiques et non allergiques ont la même présentation clinique.


Les toxidermies sévères ne relèvent que d’une HS allergique retardée.
■ Le diagnostic repose sur l’anamnèse et le résultat des tests de provocation.
■ Les tests cutanés ont une faible sensibilité et n’explorent que les HS non

allergiques.

Épidémiologie
Les hypersensibilités (HS) aux antalgiques/antipyrétiques sont la deuxième cause
d’HS médicamenteuse chez l’enfant après les antibiotiques. Les suspicions d’HS
à ces médicaments sont fréquentes mais rarement confirmées après évaluation.

Physiopathologie et aspects cliniques


Les réactions aux AINS et au paracétamol se caractérisent par leur chronologie
et leur nature.
■ Chronologie immédiate (≤ 1 à quelques heures après la prise) ; ou non immé-

diate (> 1 à quelques heures).


■ Les réactions les plus fréquentes sont cutanées (urticaire, œdème, touchant le

visage notamment), puis respiratoires (rhinite et/ou bronchospasme).


■ Les AINS et le paracétamol sont l’une des trois premières causes d’anaphylaxie

médicamenteuse et de toxidermies sévères chez l’enfant.


On distingue les HS allergiques et les HS non allergiques (classification – tableau 11.1).
■ HS allergiques :

● elles sont le plus souvent IgE-médiées, immédiates (< 1 heure). Elles sont

plus rarement médiées par les lymphocytes T mémoires, retardées ;

Tableau 11.1. Classification des AINS.


Groupes DCI Nom commercial
Salicylés Aspirine Aspégic®
Para-aminophénol Paracétamol Doliprane®
Acides propioniques Ibuprofène Advil®
Kétoprofène Profenid®
Naproxène Apranax®
Acides acétiques Diclofénac Voltarène®
Indométacine Indocid®
Acides fénamiques Acide niflumique Nifluril®
Acides énoliques Oxicam Brexin®, Feldène®
Inhibiteur séléctif COX2 Celecoxib Célébrex®
168 La diversité des maladies allergiques

Tableau 11.2. Classification des réactions d’hypersensibilité (HS) aux antalgiques,


antipyrétiques et AINS, adaptée à l’enfant (d’après Cousin et al., 2006).
Chrono- Facteurs de Réactivité
Réaction Clinique logie risque croisée Mécanisme
HS allergique Urticaire/ Immédiate ND Molécule IgE-médiée
immédiate œdème, ana- (≤ 1 h) même
phylaxie groupe
HS allergique Variée (urti- Retardée ND Non Lymphocytes 
non caire/œdème, (≥ 24 h) T-médiée
immédiate syndrome de
Stevens-Johnson
/nécro-
épidermolyse
toxique,
érythème pig-
menté fixe)
HS non Urticaire/ Rapide Urticaire Réactivité Inhibition de
allergique œdème, rhinite/ (immé- chronique à plusieurs COX-1
conjonctivite, diate à Asthme AINS et
anaphylaxie plusieurs Polypose naso- paracétamol
heures) sinusienne
COX-1 : cyclo-oxygénase-1 ; ND : non déterminé.

● elles sont spécifiques à un médicament (réactions croisées possibles avec


des médicaments du même groupe chimique, par exemple ibuprofène,
naproxène, kétoprofène) (tableau 11.2).
■ HS non allergiques (figure 11.3) :
● l’inhibition de la COX-1 par les AINS /paracétamol induit une augmenta-

tion des leucotriènes (LT) , responsable de symptômes semblables à ceux de

Phospholipides membranaires
Phospholipase A2
Acide arachidonique

Voie de la cyclo-oxygénase
Voie de lipoxygénase
AINS-paracétamol

Leucotriènes : Prostaglandines
• Vasodilatation, perméabilité vasculaire
• Bronchoconstriction
• Pro-inflammatoire

Figure 11.3. Effets des AINS et du paracétamol sur le métabolisme de l’acide


arachidonique.
Source : G. Lezmi.
Hypersensibilités et allergies médicamenteuses 169

Tableau 11.3. Activité inhibitrice de la cyclo-oxygénase-1 de la plus faible vers la


plus forte (d’après [1]).
DCI Noms commerciaux
Coxibs Celebrex®
Meloxicam Mobic®
Paracétamol Doliprane® Efferalgan®
Diclofénac Voltarène®
Acide méfénamique Ponstyl®
Piroxicam Feldène®
Acide niflumique Nifluril®
Ibuprofène Advil®, Antarène®
Naproxène Apranax®, Naprosyne®
Aspirine Aspégic®
Indométacine Indocid®
Kétoprofène Profénid®, Toprec®, Ketum®
Flurbiprofène Antadys®, Cébutid®, Strefen®
Kétorolac Formes locales seulement

l’allergie IgE-médiée. Le pouvoir inhibiteur de la COX-1 est élevé pour le kéto-


profène et l’aspirine, intermédiaire pour l’ibuprofène , plus faible pour le para-
cétamol (tableau 11.3). À posologie identique, les forts inhibiteurs induisent
donc une augmentation plus forte des LT que les faibles inhibiteurs, provo-
quant des symptômes plus sévères ;
● en cas d’HS non allergique par inhibition de la COX-1, des réactions à des

AINS de groupes différents et au paracétamol sont possibles. Les molécules


peu inhibitrices ne sont parfois pas tolérées. Les anti-COX 2 (coxibs) inhibent
peu ou pas la COX-1 et sont donc, en théorie, bien tolérés.
■ Les facteurs de risque d’HS confirmée, allergique ou non, sont la précocité (≤ 1 à

quelques heures) et la sévérité de la réaction (anaphylaxie , toxidermie sévère).

Démarche diagnostique
Anamnèse
L’anamnèse détermine :
■ la chronologie ;

■ la nature de la réaction ;

■ la tolérance des autres AINS et du paracétamol depuis la réaction index (en

particulier des AINS fortement inhibiteurs de la COX-1) ;


170 La diversité des maladies allergiques

■ les réactions éventuelles à différents AINS ;


■ les circonstances de survenue des réactions (infections) ;
■ les antécédents (asthme et atopie, urticaire chronique, polypose nasosinu-

sienne).

Tests cutanés
Les tests cutanés (TC) sont peu utiles en pratique. Les TC à lecture immédiate
(prick tests, intradermoréactions (IDR) ou retardée (IDR, patch-tests) ont une
faible sensibilité, et sont négatifs en cas d’HS non allergique. Non indiqués en pre-
mière intention, les TC pourraient être utiles en cas d’anaphylaxie ou de toxider-
mie sévère.

Tests de provocation
Les tests de provocation (TP) sont habituellement prescrits première intention,
en hôpital de jour lorsque les réactions sont immédiates. Trois types de TP sont
réalisés (figure 11.4) :

TP diagnostique : AINS impliqué Négatif : absence d’HS

Positif

TP mécanisme : aspirine
(lbuprofène si paracétamol impliqué)

Négatif Positif

HS allergique HS non allergique

TP alternatifs

Molécules du même groupe AINS peu inhibiteurs de la COX-1

Figure 11.4. Algorithme diagnostique proposé par l’ENDA/EAACI chez les enfants
et adolescents rapportant des réactions présumées liées à une hypersensibilité
(HS) aux anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS).
HS : hypersensibilité; COX : cyclo-oxygénase ; TP : test de provocation.
Source : G. Lezmi.
Hypersensibilités et allergies médicamenteuses 171

■ TP « diagnostic » : avec la molécule incriminée. Si le TP est positif, le diagnostic


d’HS est confirmé et la molécule est contre-indiquée. Si le TP est négatif, le dia-
gnostic d’HS est exclu et la molécule pourra de nouveau être utilisée ultérieure-
ment ;
■ TP « mécanisme » avec un fort inhibiteur de la COX-1 : aspirine, ou ibupro-

fène (si réaction index au paracétamol). Si le TP est positif, le diagnostic d’HS


non allergique est retenu. Si le TP est négatif, le diagnostic d’HS allergique est
porté ;
■ TP «  alternative »  : en cas d’HS allergique, un TP avec des AINS du même

groupe chimique (ibuprofène-naproxène-kétoprofène, par exemple) peut être


proposé tenant compte du contexte et des besoins pour l’enfant. En cas d’HS non
allergique, un TP avec des molécules faiblement ou non inhibitrices de la COX-1
(coxibs) est proposé pour déterminer les médicaments tolérés.

Prévention des récidives


La contre-indication définitive du ou des médicaments déclenchants est déter-
minée après l’évaluation allergologique et le recours à une ou des molécules alter-
natives, identifiées après la réalisation de TP ou tolérées depuis la réaction index.
■ HS allergique : prescription des médicaments des autres groupes chimiques.

Les médicaments du même groupe peuvent être prescrits si leur tolérance a été
confirmée sur la base de l’histoire clinique (tolérance depuis la réaction index) ou
par un TP.
■ HS non allergique  : recours aux médicaments faiblement inhibiteurs de la

COX-1. Ils peuvent néanmoins induire des réactions lorsqu’ils sont administrés
à fortes doses ou en contexte infectieux. En cas de réactions bénignes ou peu
sévères, la prescription d’antihistaminiques et/ou d’antileucotriènes réduirait le
risque de survenue et la sévérité des réactions.

Conclusion
Les HS aux AINS sont de deux types : allergique (IgE-médiée le plus souvent) ou
non allergique par inhibition de la COX-1.
Elles sont explorées le plus souvent par un TP en première intention. L’explora-
tion a pour objectif de confirmer l’existence d’une HS par un TP avec la molé-
cule incriminée, de déterminer le mécanisme suspecté, après un TP avec une
molécule d’un autre groupe et plus fortement inhibitrice de la COX-1, puis
de proposer une ou des molécules alternatives, par un TP avec des molécules
peu inhibitrices en cas d’HS non allergique, ou du même groupe en cas d’HS
allergique.
172 La diversité des maladies allergiques

11.4. Réactions d’hypersensibilité


aux vaccins chez l’enfant
Guillaume Lezmi et Claude Ponvert

POINTS CLÉS
■ Les réactions aux vaccins se caractérisent par leur chronologie (immé-
diate : < 4 heures, ou retardée) et leur extension (locale ou systémique).
■ Les réactions locales sont les plus fréquentes, elles ne justifient aucun

bilan, ne sont pas une contre-indication aux rappels du vaccin incriminé,


ou aux injections d’autres vaccins.
■ Les réactions immédiates et systémiques sont rares et peuvent être IgE-

médiées. Elles nécessitent un bilan allergologique. La revaccination n’est


pas contre-indiquée mais s’effectue en hôpital de jour, en une ou deux
doses (si tests cutanés négatifs) ou selon un protocole d’accoutumance
(si tests cutanés positifs).
■ L’allergie à l’œuf n’est pas une contre-indication à la vaccination anti-grip-

pale ou par un vaccin rougeole oreillons rubéole.

Introduction
Les composants non infectieux (formaldéhyde, antibiotiques, etc.) sont le plus
souvent impliqués dans les réactions (encadré 11.6).
Les réactions post-vaccinales s’analysent selon leur chronologie et leur extension :
■ chronologie : immédiate (< 4 heures, potentiellement IgE-médiées) ; retardée

(non IgE-médiées) ;

Encadré 11.6
Composition des vaccins
■ Ovalbumine  : grippe et vaccin rougeole-oreillons-rubéole (Priorix®) en quantités
infimes (< 1,2 μg/ml) ; fièvre jaune à plus forte concentration (< 4,42 μg/l).
■ Aluminium (adjuvant)  : DTCaPHib (Infanrix®), DTCa (Boostrix®), pneumocoque
(Prevenar®), HPV (Gardasil®).
■ Formaldéhyde (inactivateur)  : DTCaPHib (Infanrix®), DTCa (Boostrix®), grippe
(Fluarix-tetra®), fièvre jaune (Stamaril®).
■ Antibiotiques (tétracycline, kanamycine, néomycine, gentamycine, streptomycine,
polymixine  B)  : vaccin rougeole-oreillons-rubéole (Priorix®), grippe (Fluarix-tetra®),
vaccins méningococciques (Bexsero®), fièvre jaune (Stamaril®).
Source : G. Lezmi.
Hypersensibilités et allergies médicamenteuses 173

■ réaction locale  : autour du point d’injection. Elles sont bénignes. Lorsqu’elles


dépassent l’articulation la plus proche ou durent > 3 jours, elles sont définies comme
sévères, mais leur pronostic est identique à celui des formes moins étendues ;
■ réaction systémique  : à distance du point d’injection (par exemple urticaire

diffuse, anaphylaxie).
L’incidence de l’anaphylaxie après vaccination est d’environ 1 cas par million de
doses injectées. Les décès sont extrêmement rares. Les principaux inducteurs
d’anaphylaxie sont les anatoxines.

Réactions locales
Ce sont les réactions les plus fréquentes.
■ Douleur, érythème et/ou œdème de chronologie <  72  heures et de durée

< 72 heures :
● par inflammation non spécifique : souvent liées aux anatoxines ou à l’alumi-

nium, peuvent survenir après n’importe quelle injection. Les rappels sont bien
tolérés sans précaution notable ;
● par phénomène d’Arthus  (encadré  11.7)  : une sérologie post-vaccinale

montrant une concentration élevée d’anticorps vaccinaux confirme le dia-


gnostic. Au moment du rappel, si les concentrations d’anticorps sont protec-
trices, l’injection du vaccin est reportée dans un délai tenant compte du délai
de protection apporté par les concentrations d’anticorps (1 à 5  ans le plus
souvent).
■ Nodules sous-cutanés persistants (>  6  mois) prurigineux  : jusqu’à 1  % des

enfants après injection de vaccins contenant de l’aluminium. Ils sont plus fré-
quents en cas d’injection sous-cutanée ; ils apparaissent après plusieurs semaines,
sont volontiers plus prurigineux/inflammatoires lors des infections et sont sou-
vent associés à une hypertrichose et à un eczéma local. Ils peuvent persister plu-
sieurs années et aucune investigation ni contre-indication des vaccins contenant
de l’aluminium ne sont nécessaires.

Encadré 11.7
Phénomène d’Arthus
■ Classiquement observé après les 4e ou 5e injections.
■ Hyper-immunisation IgG par des injections antérieures de vaccin.
■ Lors du vaccin suivant, les sIgG des composants du vaccin se lient aux antigènes
vaccinaux localement et forment des complexes antigènes-anticorps.
■ Les complexes activent le complément, conduisant à une activation locale des
mastocytes et au recruteent de polynucléaires neutrophiles.
sIgG : IgG spécifiques.
174 La diversité des maladies allergiques

■ Œdème extensif des membres : > 10 cm, extension au-delà du coude ou du


genou, peut survenir à tout âge, après n’importe quel vaccin, fréquemment dans
les 24 premières heures, généralement indolore. Une extravasation est possible.
Il disparaît spontanément en quelques heures à jours. Une prévention par une
injection intramusculaire profonde est recommandée en purgeant au minimum
afin d’éviter que des gouttes de vaccins ne se déposent sur l’aiguille puis dans le
tissu sous-cutané lors de l’injection.

Réactions systémiques
Les réactions systémiques sont beaucoup plus rares que les réactions locales. Les
réactions systémiques et immédiates sont potentiellement IgE-médiées, elles
exposent au risque anaphylactique lors des injections de rappel. Les réactions sys-
témiques non immédiates, notamment les toxidermies sévères post-vaccinales,
ont été rapportées mais sont exceptionnelles.
Les réactions systémiques immédiates sont explorées par tests cutanés (figure 11.5) :
■ prick test pur, puis intradermoréactions (IDR) (1/100, puis si négatif 1/10) ;

■ si les tests cutanés sont négatifs, les injections suivantes sont effectuées en

hôpital de jour (HDJ) en deux doses : 10 % de la dose totale, puis, 30 minutes plus
tard, en l’absence de réaction, 90 % de la dose totale (tableau 11.4) ;
■ si les tests cutanés sont positifs et l’injection de rappel nécessaire, les injections

suivantes sont effectuées en HDJ selon un protocole d’induction de tolérance


(voir tableau 11.4).

Réaction post-vaccinale

Locale Immédiate

Aucun bilan Tests cutanés


+ sérologies (report du vaccin ?)

+ –

En hôpital de jour
Vaccinations à poursuivre Induction de tolérance pas d’anaphylaxie : 1 dose
en hôpital de jour Anaphylaxie : 2 doses (10 %-90 %)

Figure 11.5. Démarche diagnostique en cas de réaction post-vaccinale (d’après [1]).


Hypersensibilités et allergies médicamenteuses 175

Tableau 11.4. Protocole-type d’induction de tolérance aux vaccins (d’après [2]).


Injection n° Dilution Dose
1 1/1000e (si anaphylaxie) 0,1 ml
1’ 1/100e 0,1 ml
2 1/10e 0,1 ml
3 Non dilué 0,1 ml
4 Non dilué 0,2 ml
5 Non dilué 0,2 ml
Observations :
– il faut 2 ampoules-seringues/flacons : l’un pour les dilutions et le second pour les injections
de vaccin non dilué ;
– les injections sont effectuées toutes les 30 minutes ;
– le protocole peut être modifié en fonction de la tolérance (ou non) de l’injection précé-
dente.

Allergie à l’œuf et vaccination


La plupart des vaccins anti-grippaux et les vaccins rougeole-oreillons-rubéole
contiennent de l’ovalbumine mais en quantité infime (< 1,2 μg/ml). Les vaccins
contre la fièvre jaune en contiennent à plus forte concentration (< 4,42 μg/ml).
■ Vaccins rougeole-oreillons-rubéole  : aucune contre-indication vaccinale,

même en cas d’antécédent d’anaphylaxie à l’œuf. Vaccination selon les recom-


mandations habituelles.
■ Vaccination anti-grippale : aucune contre-indication vaccinale, même en cas

d’antécédent d’anaphylaxie à l’œuf. Vaccination selon les recommandations habi-


tuelles en une dose, en consultation (ou en HDJ), suivie généralement d’une sur-
veillance d’une heure après l’injection.
■ Fièvre jaune  : prick tests et IDR préalables. Si les tests cutanés sont positifs,

la vaccination est réalisée selon un protocole d’induction de tolérance (voir


tableau 11.4). Si les tests cutanés sont négatifs, la vaccination est réalisée selon les
recommandations habituelles.

Conclusion
Les réactions immédiates et systémiques après une vaccination nécessitent une
exploration allergologique.
En cas de tests cutanés positifs, la vaccination ultérieure est possible, selon un
protocole d’induction de tolérance.
L’allergie à l’œuf, même sévère, ne contre-indique pas la vaccination antigrippale
ou par les vaccins rougeole-oreillons-rubéole ; mais des précautions sont néces-
saires en cas de vaccination contre la fièvre jaune.
176 La diversité des maladies allergiques

11.5. Réactions médicamenteuses :


évaluer le risque et savoir adresser
Guillaume Lezmi et Claude Ponvert

■ Les éléments à relever systématiquement en cas de réaction présumée à un


médicament sont résumés dans l’encadré 11.8.
■ Ils permettent de classer les réactions présentées selon le risque en cas d’expo-

sition ultérieure (voir encadré 11.8).


■ Certaines situations ne sont pas considérées à risque allergique et ne justifient

aucune exploration. La prise ultérieure de la molécule est possible dans les condi-
tions habituelles.
■ Les réactions à risque moyen ou élevé sont à explorer, si la molécule est jugée

indispensable, avec un service rendu élevé, et en l’absence d’alternative crédible


(tableau 11.5 et figure 11.6).

Encadré 11.8
Éléments à relever systématiquement en cas de suspicion
d’effets indésirables liés à un médicament (d’après [1])
■ Date de la réaction
■ Nom du médicament
■ Motif de la prescription du médicament : infection, douleur, autre
■ Prise concomitante d’autres médicaments
■ Chronologie de la réaction
■ Nature des symptômes
■ Durée de la réaction
■ Traitement de la réaction
■ Antécédent  : en particulier urticaire chronique et asthmes réaction aux AINS-
paracétamol
Hypersensibilités et allergies médicamenteuses 177

Tableau 11.5. Stratification du risque d’allergie/hypersensibilité et conduite à tenir


en cas de suspicion d’effets indésirables après un médicament (d’après [1]).
Risque faible Risque moyen Risque élevé
Aucune réaction mais antécédent Symptômes cutanés isolés : urticaire, Anaphylaxie
familial de réaction exanthème maculopapuleux
Symptômes non allergiques : Réaction immédiate cutanée Signes d’alerte
céphalées, symptômes gastro-intes- et toxidermies
tinaux, prurit isolé, fièvre simple sévères
Chronologie incompatible Réactions impliquant des
β-lactamines ou AINS-paracétamol,
anti-épiléptiques
Aucun adressage Molécule indispensable, service rendu élevé, absence
Aucune exploration d’alternative crédible
Adressage à l’allergologue (et/ou dermatologue si
toxidermie) pour exploration
Alternatives et contre-indications, en attendant les explorations
– Réaction immédiate/anaphylaxie à une pénicilline ou céphalosporine : contre-indiquer les
β-lactamines
– Réaction retardée non sévère à une pénicilline : autoriser céphalosporine 2e ou 3e généra-
tion
– Réaction retardée non sévère à une céphalosporine 2e ou 3e génération : autoriser péni-
cilline
– Réaction au paracétamol : contre-indiquer AINS et paracétamol
– Réaction à un AINS : contre-indiquer AINS, autoriser paracétamol avec trousse d’urgence
(antihistaminiques ± corticoïdes)
– Réaction à un anti-épiléptique aromatique : contre-indiquer tous les anti-épiléptiques
aromatiques
178 La diversité des maladies allergiques

Dans quels cas NE PAS explorer ?

Cas sans lien de causalité (signes non


compatibles, chronologie non compatible,
médicament repris depuis, réaction sans
lien avec les médicaments)

Diagnostic différentiel (urticaire


chronique, infection, etc.)

Réactions sévères
(pour les TPO)

NE PAS explorer
a

Dans quels cas explorer ?

Hypersensibilité
médicamenteuse ?

Médicament nécessaire
sans alternative d’efficacité
comparable

Balance bénéfice/risque
en faveur

A priori explorer

Figure 11.6. a. Dans quels cas ne pas explorer. b. Dans quels cas explorer.
TPO : tests de provocation orale.
Hypersensibilités et allergies médicamenteuses 179

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CHAPITRE

12
Allergie aux venins
d’hyménoptères

François Lavaud et Guy Dutau

PLAN DU CHAPITRE
■ Généralités

■ Classification des réactions et facteurs de risque de sévérité

■ Démarche diagnostique

■ Traitement

■ Conclusion

POINTS CLÉS
■ Les réactions les plus fréquentes sont locales et ne nécessitent aucune
exploration.
■ Les réactions systémiques sont rares chez l’enfant. Elles sont cutanées dif-

fuses dans 60 % des cas, et anaphylactiques dans 40 % des cas.
■ Un bilan allergologique est proposé principalement en cas d’anaphylaxie,

lorsqu’une immunothérapie est indiquée.

Allergologie de l’enfant et de l’adolescent


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Allergie aux venins d’hyménoptères 183

Généralités
Les hyménoptères responsables de réactions d’hypersensibilité par injection de
venins sont les abeilles et les guêpes vespula et polistes (sud de la France), et plus
rarement les frelons.
Les allergènes majeurs des venins d’hyménoptères sont :
■ abeille (Apis mellifera) : phospholipase A2 (Api m1), hyaluronidase (Api m2) ;
l’icarapine (Api m10) est un allergène mineur utile au diagnostic sérologique ;
■ guêpe vespula (Vespula vulgaris) et poliste (Poliste dominula)  : phospholi-
pase A1 (Ves v1) et l’antigène 5 (Ves v5) ; antigène 5 (Pol d5).
Une sensibilisation au venin apparaît chez 10–40 % des enfants après une première
piqûre et disparaît dans 30 à 50 % des cas, en 5 à 10 ans, en l’absence de nouvelle piqûre.
Les venins d’hyménoptères sont la 2e cause d’anaphylaxie (19 %) chez l’enfant en
Europe. La mortalité est faible (inférieure à 1 cas par million d’enfants/an en Europe).

Classification des réactions et facteurs de risque


de sévérité
Classification des réactions
■ Réactions locales : ce sont les plus fréquentes. Les réactions locales étendues
mesurent > 10 cm et durent > 24 heures. Leur prévalence serait de 2–25 % chez
l’enfant.
■ Réactions systémiques : à distance de la piqûre. Leur prévalence est de moins
de 1 % de l’ensemble des réactions chez l’enfant. Elles sont légères dans 60 % des
cas (cutanées à type d’urticaire diffuse), ou modérées à sévères (anaphylaxie) dans
40 % des cas.

Facteurs de risque de sévérité


■ Mode de vie exposant aux piqûres répétées : apiculteurs.
■ Les antécédents atopiques dont l’asthme non contrôlé seraient associés à des
réactions systémiques.
■ Désordres mastocytaires : un dosage de tryptasémie basale est indispensable
en cas de réaction systémique modérée à sévère.
■ Comorbidités cardiovasculaires, traitements (β-bloquants, inhibiteur de l’en-
zyme de conversion IEC) plus fréquents chez l’adulte.

Piqûre antérieure et risque ultérieur


Le risque de réaction systémique en cas de nouvelle piqûre est <  10  % en cas
de réaction antérieure locale étendue, d’environ 10–15  % en cas de réaction
184 La diversité des maladies allergiques

antérieure systémique légère, et de 30–60 % en cas de réaction antérieure systé-


mique modérée à sévère (anaphylaxie).

Démarche diagnostique
Un bilan allergologique est indiqué seulement en cas de réaction systémique. Il
permet d’identifier l’allergène responsable. Sauf si l’insecte est clairement identifié,
les venins d’abeille et de guêpe sont systématiquement testés, dont polistes selon
la région où on la trouve.
Il est effectué dans l’idéal 6 à 8 semaines après la piqûre, à répéter 2 mois plus tard
si négatif.
Les doubles positivités abeille/guêpe ou vespula/poliste sont fréquentes et rendent
parfois difficiles le choix du venin à inclure dans l’immunothérapie allergénique.

Anamnèse
■ Identifier l’insecte : seule une piqûre par une abeille laisse un dard.
■ Réaction présentée (chronologie, nature)  : identifier les réactions systé-
miques.
■ Rechercher la notion de piqûres antérieures et ultérieures.
■ Rechercher des facteurs de risque de sévérité.
■ Évaluer le risque de nouvelle piqûre : habitat rural, apiculture, loisirs (activités
nautiques, randonnée, scoutisme, etc.), mode de garde, séjours en vacances.

Tests cutanés
Prick tests (PT) : 1 puis 10 puis 100 mg/ml.
Intradermoréactions (IDR), en cas de PT négatifs : de 0,001 mg/ml (0,0001 mg/ml
en cas de réaction très sévère) à 1 mg/ml.
La sensibilité des PT est de 50 %, celles des IDR à 1 mg/ml est supérieure à 90 %. La
taille des tests n’est pas corrélée à la sévérité de la réaction.

IgE spécifiques (sIgE)


■ sIgE venin entier : sensibilité inférieure à celle des IDR.
■ sIgE recombinants : en seconde intention, après un bilan initial ne permettant
pas d’incriminer le venin responsable.
La combinaison du dosage des sIgE Api m1 et Api m10 a une sensibilité d’environ
85–90 %, celle de Ves v1 et Ves v5 est supérieure à 90 %.
Les valeurs des dosages des sIgE et des recombinants ne sont pas corrélées à la
sévérité de la réaction.
Allergie aux venins d’hyménoptères 185

Autres examens
Le test d’activation des basophiles et les techniques d’inhibition des dosages des
sIgE peuvent être une aide à l’interprétation des doubles positivités, dans certains
centres très spécialisés disposant de ces outils biologiques.
Concernant le dosage de la tryptase sérique, une valeur élevée (> 13,5 mg/l) lors
d’un accident sévère est un argument pour une cause allergique. Un dosage de la
tryptasémie basale permettant de comparer le taux en pic et le taux en base est
indispensable en cas de réaction systémique.

Traitement
Symptomatique
■ Réactions locales ou cutanées : antihistaminiques.
■ Réaction systémique ou en présence facteur(s) de risque (famille d’apiculteurs,
désordres mastocytaires) : prescription d’auto-injecteurs d’adrénaline.
■ Contrôle des facteurs de risque : éloignement des ruches, arrêt si possible de
l’apiculture, destruction des nids.

Immunothérapie allergénique (ITA) aux venins


■ Indications : voir encadré 12.1.
■ Modalités : progression des doses (ultra rush, rush, cluster) en centre spécialisé
jusqu’à la dose d’entretien de 100 mg soit de 2 piqûres d’abeille et de 5 piqûres de
guêpes.
■ Injections sous-cutanées toutes les 4 semaines la 1re année, puis 6 semaines la
2e année, puis 8 semaines dès la 3e année.
■ Durée = 3–5 ans.
■ Efficacité : 80 % pour les venins d’abeille, 95 % pour les venins de guêpe, obte-
nue dès la fin de la phase de progression des doses. L’efficacité est meilleure chez
l’enfant que l’adulte : une réaction systémique légère survient chez moins de 5 %
des enfants en cas de nouvelle piqûre après l’arrêt de l’ITA.
Les effets secondaires sont rares, ce sont essentiellement des réactions locoré-
gionales. Ils justifient une surveillance médicale d’au moins 30  minutes après

Encadré 12.1
Indications de l’immunothérapie allergénique aux venins
d’hyménoptères chez l’enfant
■ Anaphylaxie
■ Réaction systémique légère si le risque de piqûre est élevé (enfants d’apiculteurs)
■ Réaction systémique légère et désordres mastocytaires
186 La diversité des maladies allergiques

chaque injection. En cas de mauvaise tolérance de l’ITA l’omalizumab est parfois


proposé hors AMM.
Au cours de l’ITA, la trousse d’urgence avec auto-injecteurs d’adrénaline et d’autres
mesures de prévention sont maintenues.

Conclusion
Les réactions systémiques après piqûre d’hyménoptères sont essentiellement
cutanées chez l’enfant.
L’exploration allergologique s’envisage lorsqu’une immunothérapie allergénique
(ITA) est indiquée, et a pour but pour d’identifier l’insecte responsable.
L’ITA est indiquée en cas de réaction anaphylactique. Une réaction systémique
cutanée n’est une indication à l’ITA que dans un contexte d’expositions fréquentes
ou de terrain à risque (désordres mastocytaires).

Pour en savoir plus


Alvaro-Lozano M, Akdis CA, Akdis M, et  al. EAACI Allergen immunotherapy user’s guide. Pediatr
Allergy Immunol 2020; (Suppl. 25) : 1‒101.
Bilo MB, Rueff F, Mosbech H, et al. EAACI interest group on insect venom hypersensitivity. Diagnosis
of hymenoptera venom allergy. Allergy 2005 ; 60 : 1339‒49.
Bilo MB, Pravettoni V, Bignardi D, et al. Hymenoptera venom allergy : management of children and
adults in clinical practice. J Investig Allergol Clin Immunol 2019 ; 29 : 180‒205.
Birnbaum J, Lavaud F, Van der Brempt X. et le groupe de travail insectes SFA/ANAFORCAL. Allergies
aux insectes : hyménoptères, moustiques et taons. Paris: Stallergènes ; 2012.
Dhami S, Zaman H, Varga EM, et al. Allergen immunotherapy for insect venom allergy : a systematic
review and meta-analysis. Allergy 2017 ; 72 : 342‒65.
Droitcourt C, Ponvert C, Dupuy A, et al. Efficacy of a short pretreatment with omalizumab in children
with anaphylaxis to hymenoptera venom immunotherapy : A report of three cases. Allergol Int
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Golden DB, Kagey-Sobotka A, Norman PS, et al. Outcomes of allergy to insect stings in children with
and without venom immunotherapy. N Engl J Med 2004 ; 351 : 668‒74.
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European Anaphylaxis Registry. J Allergy Clin Immunol 2016 ; 137 : 1128‒37.e1.
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British Society for Allergy and Clinical Immunology (BSACI) guidelines. Clin Exp Allergy 2011 ;
41 : 1201‒2.
Sturm GJ, Varga EM, Roberts G, et al. EAACI guidelines on allergen immunotherapy : hymenoptera
venom allergy. Allergy 2018 ; 73 : 744‒64.
Tankersley MS, Ledford DK. Stinging insect allergy : state of the art 2015. J Allergy Clin Immunol Pract
2015 ; 3 : 315‒22.
CHAPITRE

13
Ces maladies qui
peuvent ressembler à
l’allergie

PLAN DU CHAPITRE

13.1 Syndrome d’activation mastocytaire (SAMA)


■ État des lieux des connaissances actuelles

■ Quand penser au SAMA idiopathique?

■ Caractéristiques cliniques du SAMA idiopathique

■ Comment confirmer le diagnostic de SAMA idiopathique ?

■ Prise en charge thérapeutique du SAMA idiopathique

■ Conclusion

13.2 Angio-œdèmes héréditaires et acquis


■ Introduction

■ Présentation en pédiatrie

■ Démarche diagnostique

■ Traitement

■ Conclusion

Allergologie de l’enfant et de l’adolescent


© 2021 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
188 La diversité des maladies allergiques

13.3 Urticaire chronique de l’enfant


■ Introduction

■ Physiopathologie

■ Diagnostic

■ Prise en charge

■ Conclusion

13.4 Syndrome de Lucie Frey


■ Introduction

■ Clinique

■ Étiologies

■ Diagnostic

■ Évolution

13.5 Intolérance aux FODMAP


■ Introduction

■ Définitions

■ Digestion et absorption des glucides

■ Aliments contenant des FODMAP

■ Aspects cliniques

■ Moyens diagnostiques

■ Diagnostic différentiel

■ Traitement

13.6 Aspergillose bronchopulmonaire allergique et pneumopathies


d’hypersensibilité
■ Aspergillose bronchopulmonaire allergique

■ Pneumopathie d’hypersensibilité
Ces maladies qui peuvent ressembler à l’allergie 189

13.1. Syndrome d’activation


mastocytaire (SAMA)
Christine Bodemer et Laura Polivka

POINTS CLÉS
■ Le syndrome d’activation mastocytaire (SAMA) à début pédiatrique est
une entité peu connue avec un retard diagnostique majeur.
■ Il n’existe aucun test diagnostique spécifique.
■ Y penser devant tout tableau mimant une allergie IgE-médiée sans aller-
gène identifié.
■ Les symptômes peuvent évoluer par poussées avec des intervalles libres

asymptomatiques ou de façon plus chronique.


■ Dans la majorité des cas, le taux de tryptase sérique n’augmente qu’au

moment des poussées.


■ La prise en charge consiste en l’association d’antihistaminiques H , H et
1 2
d’antileucotriènes en première intention.

État des lieux des connaissances actuelles


Définition
Le syndrome d’activation mastocytaire (SAMA) représente un groupe hétéro-
gène de situations cliniques dans lesquelles les mastocytes libèrent de manière
excessive et inappropriée des médiateurs chimiques lors de la dégranulation mas-
tocytaire [1].
■ Cette libération chronique entraîne des symptômes ressemblant à ceux de
l’allergie IgE-médiée, et notamment des anaphylaxies sévères.
■ Contrairement aux mastocytoses, il n’y a pas d’anomalie quantitative du mas-
tocyte dans le SAMA [2].

Diagnostic de SAMA
En l’absence de test diagnostique spécifique, il repose sur un faisceau d’arguments
[3, 4] :
■ symptômes liés à l’activation des mastocytes impliquant au moins 2 organes :
peau (flush, urticaire, angio-œdème, prurit), système respiratoire (prurit nasal,
rhinorrhée, œdème laryngé, wheezing), système digestif (diarrhées), système
vasculaire (tachycardie, hypotension) et/ou neurologique (céphalées) ; et qui ne
peuvent être attribués à une autre maladie (tableau 13.1) ;
190 La diversité des maladies allergiques

Tableau 13.1. Principaux symptômes cliniques de syndrome d’activation


mastocytaire.
Urticaire ++ Gonflement de gorge ±
Flush + Enrouement ±
Prurit + Céphalées ±
Angio-œdème + Malaise avec hypotension ±
Congestion nasale ± Tachycardie/palpitation ±
Prurit nasal ± Crampes abdominales ±
Wheezing + Diarrhées ±
Autres signes observés
– Cutanés : éruption non spécifique péribuccale (ou plus étendue) dans les heures suivant un
repas
– Digestifs : reflux gastro-œsophagien dès les premiers jours de vie
– Multiples réactions alimentaires le plus souvent retardées
– Douleurs ostéoarticulaires ou musculaires mal systématisées diffuses d’horaire mécanique
– Asthénie chronique, troubles du sommeil (multiples réveils nocturnes, sommeil agité)
– Pollakiurie
+ : modérément spécifique ; ++ : très spécifique ; ± : peu spécifique.

■ si l’on considère que la valeur de base pour un même individu est relativement
stable une dégranulation mastocytaire est confirmée lorsque la tryptasémie en
pic est égale ou supérieure à 2 μg/l + 120 % de la tryptase basale ;
■ réponse au traitement réduisant les conséquences de la dégranulation masto-
cytaire (antileucotriènes et antihistaminiques).
On distingue les SAMA primaires (ou clonaux) associés à la mutation D816V du
gène KIT (± associés à une mastocytose), les SAMA secondaires à des patholo-
gies inflammatoires, tumorales ou allergiques et les SAMA dit idiopathiques sans
mutation du gène KIT, les plus fréquents [5].
Une mutation somatique gain de fonction dans le gène KIT, codant pour le récep-
teur à activité tyrosine kinase KIT, est retrouvée dans plus de 85 % des mastocy-
toses et dans environ 10 % des SAMA chez l’adulte (SAMA dits clonaux).

Quand penser au SAMA idiopathique ?


Des signes chroniques ou récidivants, mimant une allergie alimentaire IgE- et/ou
non IgE-médiée (diarrhées, vomissements, RGO sévère, éruption cutanée diffuse
ou localisée peu spécifique, rhinorrhée, prurit nasal, sensation de blocage laryngé,
respiratoire ou digestif) sans aucun allergène retrouvé, peuvent conduire à ce
diagnostic.
Avant qu’il ne soit confirmé, d’autres diagnostics sont souvent évoqués : troubles
somatoformes, polyallergies alimentaires (IgE-médiées ou syndrome d’entérocolite
Ces maladies qui peuvent ressembler à l’allergie 191

induite par les protéines alimentaires SEIPA), syndrome de fatigue chronique,


fibromyalgie, maladie de Lyme chronique, maladie d’Ehlers-Danlos, hypochon-
drie, dépression atypique, etc.

Caractéristiques cliniques du SAMA idiopathique


Les enfants avec SAMA idiopathique semblent se répartir en trois grands groupes :
■ nourrisson avec réactions retardées (quelques heures) après consommation d’ali-
ments, le plus souvent riches en histamine ou histamino-libérateurs (tableau 13.2).
Il peut s’agir d’éruptions peu spécifiques non urticariennes, diffuses ou localisées
(péribuccale), de flushs, de diarrhées liquidiennes parfois glaireuses, de reflux gas-
tro-œsophagien (précoce dès les premiers jours de vie et important), d’irritabilité,
de brusques accès de fatigue, de douleurs mal systématisées, de troubles du som-
meil etc. Les symptômes sont le plus souvent améliorés par le régime d’éviction ;
■ enfants avec anaphylaxies répétées séparées d’un intervalle libre sans symp-
tôme, sans allergène identifié ;
■ adolescent avec antécédent de traumatisme psychologique présentant des
symptômes cutanés (urticaire chronique, œdème du visage ou des membres
inférieurs, flush, éruptions au changement de température), neuropsychologiques
(asthénie chronique), douleurs diffuses ostéoarticulaires et parfois musculaires
très mal systématisées avec bilan radiologique normal.

Tableau 13.2. Liste non exhaustive des facteurs déclenchants des crises
mastocytaires (d’après www.afirmm.com).
Médicaments Salicylés ; anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) ; morphine ;
codéine ; protamine
Amphétamines
Macromolécules : gélatine modifiée, dextran
Produits de contraste iodés
Antibiotiques : polymyxine B, colimycine, néomycine, vancomycine
Anti-hypertenseurs : réserpine, hydralazine
Divers : thiamine ; quinine ; scopolamine ; pilocarpine ;
chymotrypsine ; ACTH
Traumatismes Interventions chirurgicales, coups, changements de température
(bain, effort physique), stress et émotions
Piqûres de guêpe et d’abeille, morsures de serpent
Aliments histamino- Alcool, crustacés, tomates, épices, blanc d’œuf, bananes, ananas,
libérateurs fruits exotiques, cacahuètes, noix, noisettes, chocolat
Aliments riches en Vin, choucroute, fromages fermentés, charcuterie, charcuterie,
histamine conserves (notamment de poisson et de petits pois), fruits de mer
Du fait du nombre et de la diversité de ces facteurs, variables d’un patient à l’autre, la liste
proposée n’est donc ni exhaustive, ni valable pour l’ensemble des patients.
192 La diversité des maladies allergiques

L’examen clinique élimine l’existence de signes en faveur d’un SAMA secondaire ou clo-
nal, notamment des lésions cutanées de mastocytose, des arguments pour une patho-
logie auto-inflammatoire (notamment fièvre récurrente) ou une pathologie tumorale.
Environ 20 % des patients présenteraient des troubles du spectre de l’hypermobi-
lité sans syndrome d’Ehlers-Danlos avéré. Les formes familiales semblent relative-
ment fréquentes (10–20 %) sans que l’origine génétique ne soit connue.

Comment confirmer le diagnostic de SAMA


idiopathique ?
■ Manifestations cliniques évoquant un SAMA (figure 13.1, voir tableau 13.1).
■ Élimination des diagnostics différentiels (allergie IgE-médiée ou retardée, œso-
phagite à éosinophiles, maladie cœliaque, dysthyroïdie, etc.).
■ Test thérapeutique : amélioration des signes sous traitement. L’absence d’amé-
lioration sous traitement doit faire rechercher un diagnostic différentiel.
■ En cas de tryptase élevée (> 11,4 mg/l), une exploration médullaire sera systéma-
tiquement réalisée avec un phénotypage mastocytaire et un séquençage du gène
KIT pour éliminer une mastocytose médullaire pure (exceptionnelle chez l’enfant).

Prise en charge thérapeutique du SAMA


idiopathique
■ Traitements médicamenteux de première intention :
● association de trois classes de médicament :

– antihistaminique H1 de deuxième génération (efficace sur les manifesta-


tions cutanées) ;

Figure 13.1. Manifestations cutanées du syndrome d’activation mastocytaire


(érythro-œdème palpébral, flush, urticaire superficielle, œdème des lèvres, etc.).
Source : L. Polivka, C. Bodemer.
Ces maladies qui peuvent ressembler à l’allergie 193

– antihistaminique H2 : cimétidine ou famotidine (efficace sur les manifes-


tations cutanées et digestives) ;
– antileucotriènes : montélukast (efficace sur les manifestations urinaires
et ORL) ;
● supplémentation en vitamine D systématique (afin de ne pas ajouter

une autre cause d’ostéopénie), inhibiteur de la pompe à protons si RGO


avéré.
■ Traitements médicamenteux de deuxième ou troisième intention :
● stabilisateur de la membrane mastocytaire  : cromoglycate de sodium, si

signes digestifs ;
● omalizumab : 75 à 300 mg selon le poids et le dosage des IgE totales par

voie sous-cutanée toutes les 4 semaines, à valider en réunion de concertation


pluridisciplinaire (hors autorisation de mise sur le marché).
■ Trousse d’urgence avec deux auto-injecteurs d’adrénaline si antécédent d’ana-
phylaxie.
■ Prise en charge non médicamenteuse  : après avoir éliminé à l’interrogatoire
une allergie IgE-médiée (± après réalisation de prick tests et/ou dosage d’IgE spéci-
fiques), les réintroductions alimentaires s’envisagent progressivement au domicile
aliment par aliment sous traitement antihistaminique efficace.
■ Précautions à prendre :
● en cas d’anesthésie générale, se référer aux protocoles de la Société fran-

çaise d’anesthésie et de réanimation, qui dépendent du type de chirurgie, de la


pathologie, de l’âge de l’enfant [6, 7] ;
● liste des facteurs déclenchants (voir tableau 13.2). La consommation d’ali-

ments (riche en histamine ou histamino-libérateurs) n’entraînant pas de réac-


tion est poursuivie. En cas de diversification en cours, ces aliments à risque sont
introduits avec prudence ;
● le schéma vaccinal est identique à celui de la population générale.

■ À qui adresser les patients avec une suspicion de SAMA ?


Il existe un centre de référence pédiatrique de la mastocytose et du SAMA, le
CEREMAST, à l’hôpital Necker-Enfants malades à Paris, au sein du service de der-
matologie du professeur Christine Bodemer.

Conclusion
Le SAMA à début pédiatrique reste méconnu par la population médicale avec
une prévalence largement sous-estimée. Les signes cliniques peu spécifiques et
l’absence de test diagnostique biologique rendent le diagnostic complexe. La prise
en charge consiste en l’association d’antihistaminiques H1, H2 et d’antileucotriènes
en première intention.
194 La diversité des maladies allergiques

13.2. Angio-œdèmes héréditaires


et acquis
Sébastien Lefèvre et Étienne Beaudouin

POINTS CLÉS
■ Les angio-œdèmes héréditaires (AoH) et acquis sont des maladies rares.
■ La présentation clinique de ces maladies est différente de celle des angio-
œdèmes histaminiques.
■ La démarche diagnostique repose sur le dosage pondéral et fonctionnel

du C1 inhibiteur.
■ Il existe un enjeu diagnostique majeur car les crises atteignant la sphère ORL
peuvent être fatales, alors que des traitements médicamenteux existent
tant pour traiter la crise que pour la prophylaxie.
■ Les traitements par adrénaline, corticoïdes et antihistaminiques n’ont pas
d’efficacité en urgence dans les AoH.

Introduction
Les angio-œdèmes héréditaires (AoH, ou angio-œdèmes bradykiniques)
entraînent des œdèmes affectant classiquement les extrémités, la face et la sphère
ORL, les organes génitaux ou l’intestin [1] (encadré 13.1). Les crises entraînent une

Encadré 13.1
Classification des angio-œdèmes héréditaires (AoH)
Angio-œdèmes (Ao) associés à un déficit en C1 inhibiteur (C1 inh)
■ AoH : maladies génétiques, avec une prévalence estimée à 1 pour 50 000 habitants
[2]. La transmission est autosomique dominante, la plupart des cas sont hétérozygotes. :
– AoH de type 1 avec déficit pondéral C1 inh : 85 % des cas ;
– AoH de type 2 avec déficit fonctionnel en C1 inh : 15 % des cas.
■ Ao associés à une dysglobulinémie monoclonale indéterminée ou acquis auto-
immun : rares chez l’enfant.

Ao avec C1 inh normal


■ AoH de type 3  : certains sont associés à des mutations gain de fonction du
facteur XII.
■ Ao médicamenteux : prise d’inhibiteurs d’enzyme de conversion de l’angiotensine.
Chez la femme, l’Ao peut être acquis œstrogéno-dépendant (contraceptifs oraux, gros-
sesse).
Ces maladies qui peuvent ressembler à l’allergie 195

diminution importante de la qualité de vie et peuvent être fatales en cas d’atteinte


laryngée [3, 4].
Le déficit pondéral ou fonctionnel entraîne une augmentation de la bradykinine,
vasodilatateur puissant responsable d’une augmentation de la perméabilité capil-
laire, d’une constriction des muscles lisses et d’une stimulation des récepteurs à
la douleur [2].

Présentation en pédiatrie
Un des parents est atteint d’un AoH. Le diagnostic est alors plus aisé mais le pro-
blème du traitement est soulevé.
Il n’y a pas d’AoH connu, et il s’agit d’une forme de novo ; le diagnostic est alors
plus compliqué et il convient d’y penser en fonction des signes cliniques décrits
ci-dessous. Ces AoH de novo représentent 25 % des AoH [5].
Cliniquement, il s’agit d’un œdème périphérique ou atteignant la face, non
inflammatoire, blanc, circonscrit, non prurigineux et persistant 48 à 72 heures. Les
œdèmes peuvent toucher les voies digestives entraînant un syndrome de pseudo-
occlusion intestinale avec parfois ascite et choc hypovolémique. L’œdème laryngé
peut mettre en jeu le pronostic vital avec un risque de décès de 25 % en l’absence
de traitement approprié [3]. L’âge moyen de la première crise est compris entre 5
et 11 ans. Le retard au diagnostic est fréquent, surtout si les manifestations initiales
sont des crises abdominales douloureuses favorisant les errances diagnostiques.
Un AoH doit être suspecté lors de la survenue d’un angio-œdème :
■ s’il n’existe ni urticaire, ni conjonctivite, ni bronchospasme associés à l’examen
ou dans les antécédents ;
■ si les traitements des formes d’allergies histaminiques dont l’anaphylaxie (adré-
naline voire antihistaminiques, et corticothérapie) sont inefficaces ;
■ si l’on retrouve dans les antécédents des épisodes récurrents d’angio-œdèmes
cutanés (membres, fesses, organes génitaux, etc.) ou de douleurs digestives de
cause indéterminée.
■ s’il existe des antécédents familiaux d’AoH.

Démarche diagnostique
Le diagnostic repose sur le dosage du C1 inh. Un dosage du C4 doit être associé
car un taux de C4 bas est un élément en faveur du caractère pathologique du
taux abaissé du C1 inh, tandis qu’une discordance impose un contrôle.
En cas de déficit en C1 inh, une recherche de mutations du gène SERPING1 (SEr-
protease inhibitor G1 ; 11q12-q13-1 codant pour le C1 inh) devra être effectuée.
En l’absence de contexte familial, la recherche d’un déficit acquis en C1 inh devra
être discutée en fonction du contexte, couplée à la recherche d’une baisse du
C1q et/ou de la présence d’anticorps anti-C1 inh. La recherche des mutations du
196 La diversité des maladies allergiques

gène SERPING1 sera également effectuée afin de ne pas méconnaître une forme
de novo.
Si les dosages du C1 inh et de C4 sont normaux, un contexte familial doit faire
rechercher une mutation du gène du facteur XII, la prise d’inhibiteur de l’enzyme
de conversion, une contraception orale.

Traitement
Les traitements par adrénaline, corticoïdes et antihistaminiques n’ont pas d’effi-
cacité en urgence dans les AoH à la différence des angio-œdèmes histaminiques.
Il convient d’individualiser les molécules utilisées pour le traitement de la crise et
celles pour le traitement prophylactique à long terme (tableau 13.3).
Une prophylaxie sera envisagée en cas d’antécédent d’accès sévères (laryngés, abdo-
minaux compliqués ou récurrents), si les crises sont fréquentes (>  1/mois), et en
fonction des difficultés d’accès aux soins d’urgence (éloignement géographique, etc.).
Une éducation thérapeutique du patient et de sa famille est indispensable (carte
de soins et d’urgence avec plan d’action, technique injection sous-cutanée, etc.),
certains sites internet aident cette prise en charge :
■ Centre national de référence des angio-œdèmes à kinines  : CREAK (https://
www.angioedemexpert.com) ;
■ Association internationale de malades atteints de déficits en C1-INH (HAEI)
(http://www.haei.org).

Tableau 13.3. Options thérapeutiques.


Molécules Nom commercial Prophylaxie Traitement de la crise
Acide Exacyl® Enfant et adolescent
tranexamique (hors AMM)
Concentré de Berinert® Enfant et adolescent, Enfant et adolescent,
C1 inh 20 UI/kg, 2 fois par 20 UI/kg, voie intravei-
semaine neuse
C1 inh Cinryze® Enfant de plus de Enfant de plus de 2 ans,
6 ans, 1000 UI, 2 fois 1000 UI, voie intravei-
par semaine neuse
C1 inh Ruconest® Enfant de plus de 12 ans,
recombinant voie intraveineuse
Lanadelumab Takhzyro® 2e intention Enfant de plus de 12 ans,
(anticorps 300 mg, 2 fois par semaine,
monoclonal) voie sous-cutanée
Icatibant Firazyr® Enfant de plus de 2 ans,
antagoniste des 0,4 mg/kg en stylo auto-
récepteurs B2 de la injecteur voie sous-cutanée
bradykinine
Ces maladies qui peuvent ressembler à l’allergie 197

Conclusion
L’allergologue est essentiellement confronté aux angio-œdèmes histaminiques
mais il ne doit pas méconnaître les angio-œdèmes héréditaires dont l’enjeu
est un diagnostic rapide pour une prise en charge thérapeutique adaptée, en
urgence et en prophylaxie, compte tenu du pronostic vital parfois engagé.

13.3. Urticaire chronique de l’enfant


Olivier Carpentier

POINTS CLÉS
■ Une urticaire chronique se définit par la persistance de lésions d’urticaire
au-delà de 6 semaines, sur un mode permanent ou récidivant. Elle est rare
chez l’enfant.
■ On distingue les formes inductibles diagnostiquées par l’interrogatoire et
l’examen clinique, de l’urticaire chronique spontanée sans cause.
■ Le traitement de première intention repose sur les antihistaminiques par voie
orale.

Introduction
L’urticaire chez l’enfant est le plus souvent aiguë, essentiellement d’origine virale
(ou présumée comme telle), plus rarement alimentaire ou médicamenteuse. L’ur-
ticaire chronique se définit par la persistance des lésions au-delà de 6 semaines sur
un mode permanent ou récidivant [1].
La prévalence de l’urticaire chronique pédiatrique est évaluée entre 1 et 2 % [2].

Physiopathologie
L’urticaire résulte de l’activation des mastocytes. L’activation par voie immunolo-
gique médiée par les IgE concerne l’urticaire aiguë d’origine allergique. Dans l’urti-
caire chronique, l’activation mastocytaire dépend de mécanismes non allergiques
par l’intermédiaire de stimuli multiples via des récepteurs transmembranaires ou
intracellulaires.
L’activation mastocytaire s’accompagne de la libération d’histamine et d’autres
médiateurs de vasodilatation responsables des manifestations cliniques. L’urticaire
chronique spontanée survient sur un terrain favorisant, notamment atopique ou
en cas d’auto-immunité.
198 La diversité des maladies allergiques

Diagnostic
Positif
Urticaire superficielle
C’est une éruption papuleuse, œdémateuse et érythémateuse, classiquement
fugace (< 24 heures) et migratrice (figure 13.2). Elle disparaît sans laisser de cica-
trice, le prurit est d’intensité variable, son aspect souvent annulaire, en « carte
de géographie » mais parfois purpurique ou ecchymotique chez le jeune enfant.

Angio-œdème
C’est une forme d’urticaire profonde, il n’y a pas de prurit, il est associé ou non à
l’urticaire superficielle. L’œdème est dermique ou hypodermique, souvent localisé
en région acrale, la lèvre, la langue et les paupières.

Diagnostic différentiel (liste non exhaustive)


L’urticaire chronique doit être différenciée :
■ d’un érythème polymorphe ;
■ d’une mastocytose, d’une urticaire pigmentaire ;
■ d’une pemphigoïde au stade prébulleux ;
■ d’une vasculite urticarienne avec existence de plaques fixes au-delà de
24 heures et des sensations de brûlures ;
■ d’un rash maculopapuleux ;
■ d’une cryopyrinopathie liée à des mutations du gène NLRP3 (urticaire familiale
au froid, syndrome CINCA, syndrome de Muckle-Wells, etc.) ;
■ d’un angio-œdème bradykinique.
Si nécessaire, en cas de doute, la biopsie cutanée permet de redresser certains
diagnostics.

Figure 13.2. Urticaire typique, lésions papuleuses et érythémateuses du tronc.


Source : O. Carpentier.
Ces maladies qui peuvent ressembler à l’allergie 199

Diagnostic étiologique
Le diagnostic étiologique repose sur l’interrogatoire et un examen clinique afin
de préciser les antécédents personnels et familiaux (atopie, etc.), l’ancienneté,
la durée, l’intensité d’évolution et des poussées, les éventuels facteurs déclen-
chants, l’association avec un angio-œdème, l’efficacité des traitements antihis-
taminiques.
Il sera recherché des signes en faveur d’une maladie auto-immune ou inflamma-
toire  : urticaire syndromique caractérisée par des lésions de vascularite urtica-
rienne fixe et une symptomatologie associée (maladie de Still, syndrome CINCA,
syndrome hyper IgD, Muckle et Wells, etc.). L’interrogatoire recherchera des prises
médicamenteuses favorisantes (inhibiteur de l’enzyme de conversion, anti-inflam-
matoires non stéroïdiens, aspirine, etc.).
Enfin les éléments en faveur d’une urticaire inductible seront analysés
(tableau 13.4).
D’après le consensus français de 2003, une urticaire chronique ne justifie pas d’in-
vestigations complémentaires [3]. Une exploration est indiquée après échec d’un
traitement antihistaminique conduit 4 à 8 semaines. Dans ce cas, après révision
des éventuels facteurs déclenchants (stress, infection virale, médicaments, etc.), il
convient de réaliser les examens suivants : numération formule sanguine, dosages
de la CRP et de la vitesse de sédimentation, anticorps antithyroperoxydase en cas
d’anomalie de la TSH.
Les autres explorations seront réalisées selon l’examen clinique et l’interrogatoire :
biopsie cutanée en cas de lésion fixe évoquant une vascularite, dosage de l’inhibi-
teur de la C1 estérase en cas d’angio-œdème, bilan allergologique en cas d’allergie
suspectée en particulier alimentaire.

Prise en charge
Une évaluation de la répercussion et de la qualité de vie sera faite par l’interroga-
toire et la mesure d’un score d’activité selon l’âge de l’enfant (par exemple Urtica-
ria Activity Score).
Des causes sous-jacentes et des facteurs favorisants seront éliminés tandis que des
mesures appropriées seront suivies en cas d’urticaire inductible.
Le traitement de première intention repose sur les antihistaminiques de seconde
génération (surtout rupatadine et desloratadine avant 12 ans), à dose minimale
efficace, et ce aussi longtemps que nécessaire [3]. Ils doivent être évités en cas de
QT long congénital.
Les anti-H2, le montelukast, la corticothérapie systémique, les psychothérapies
et régimes d’éviction alimentaires systématiques ne sont pas recommandés. Si la
causalité d’une allergie alimentaire est certaine, l’existence d’angio-œdème notam-
ment laryngé nécessitera la prescription d’auto-injecteurs d’adrénaline.
200 La diversité des maladies allergiques

Tableau 13.4. Diagnostic des urticaires inductibles.


Type Test Clinique
Dermographisme Provocation avec une pointe Urticaire sur la zone frottée en
mousse quelques minutes (figure 13.3)
Au froid Appliquer un glaçon dans un sac Apparition rapide après contact
plastique sur l’avant-bras ± test avec le froid, avec possibilité de
d’immersion de la main 15 minutes réaction systémique
dans de l’eau à 5-10 °C (figure 13.4)
Au chaud Appliquer un tube en verre rempli Éruption en regard de la source
d’eau chaude (> 44 °C) pendant de chaleur (petites papules urti-
5 minutes sur l’avant-bras cariennes)
Retardée à la Poids pendant 30 minutes sur Érythème et œdème dermique
pression l’épaule et lecture à 30 minutes, et douloureux sur les zones de pres-
jusque 24 heures sion (retardé de 12 heures, dure
24 heures ou plus). Exemple : sac à
dos, montre, etc.
Cholinergique Effort physique de 15-30 minutes Petites papules (5 mm) du haut
du corps liées à l’augmentation de
la température corporelle
Vibratoire Utiliser un objet vibrant 5 minutes Rare chez l’enfant
Solaire Exploration photobiologique (en Urticaire des zones photo-
centre spécialisé) exposées quelques minutes après
l’exposition
De contact Tests épicutanés (patch-tests) Apparition en moins de
30 minutes après application d’un
agent causal
Aquagénique Compresse humide (37 °C) dans le Petites papules lors du contact
dos 30 minutes avec l’eau

Figure 13.3. Dermographisme. Figure 13.4. Urticaire au froid.


Source : O. Carpentier. Source : O. Carpentier.
Ces maladies qui peuvent ressembler à l’allergie 201

Les recommandations 2019 du Centre de preuves en dermatologie (https://www.


sfdermato.org) pour le traitement de l’urticaire chronique sont fondées sur trois paliers :
■ « palier 1 » anti-H1 deuxième génération simple dose par jour ;
■ en cas d’échec, anti-H1 dose simple passage « palier 2 » avec augmentation
progressive sur 1 à 4 semaines jusqu’à 4 doses par jour ;
■ enfin, en l’absence de contrôle, passage pour les patients âgés de 12 ans et plus
au « palier 3 » par omalizumab 300 mg/4 semaines au long cours ou ciclosporine
3-5 mg/kg/j pendant 6 mois. Ce dernier palier ne pourra être appliqué pour les
enfants de moins de 12 ans qu’après avis spécialisé.

Conclusion
L’urticaire chez l’enfant est le plus souvent aiguë. La prévalence de l’urticaire chro-
nique est rare, entre 1 et 2 %. Il est indispensable de distinguer une urticaire chro-
nique d’une urticaire associée à une maladie chronique.

13.4. Syndrome de Lucie Frey


Pierrick Cros

POINTS CLÉS
■ Le syndrome de Lucie Frey est une pathologie méconnue conduisant à
une errance du diagnostic.
■ Le diagnostic est clinique et l’évolution est bénigne.

Introduction
Le syndrome de Lucie Frey, ou syndrome du nerf auriculotemporal, est une patho-
logie bénigne neurovégétative causée par une lésion du nerf auriculotemporal. Il
est bien connu des chirurgiens ORL et des chirurgiens maxillofacial car il est l’une
des complications des parotidectomies, mais il existe aussi de façon plus rare en
pédiatrie où il reste méconnu.
La physiopathologie n’est pas certaine, l’hypothèse la plus probable est celle d’une
lésion traumatique ou inflammatoire des fibres végétatives, suivie d’une régéné-
ration axonale aberrante [1]. L’hétérogénéité clinique et la dissociation des symp-
tômes évoquent l’existence de plusieurs mécanismes.
L’âge de survenue correspond le plus souvent au moment de la diversification
(4 à 6 mois) mais peut être plus tardif. Deux explications peuvent être données :
période de latence correspondant à la régénération des fibres, introduction de
202 La diversité des maladies allergiques

stimuli gustatifs particuliers (aliments de saveur sucrée et acide) et nécessitant la


mastication [2].

Clinique
■ Apparition en quelques secondes à quelques minutes après l’ingestion des ali-
ments d’un érythème le plus souvent unilatéral, linéaire allant de la commissure
labiale à la région prétragienne, mais pouvant atteindre le menton, la région zygo-
matique, l’orbite, le pavillon de l’oreille et la région temporale (figure 13.5).
■ Disparition spontanée entre 5 et 120 minutes.

Figure 13.5. a-g. Syndrome de Lucie Frey chez un nourrisson de 5 mois.


Source : Blanc et al. [2]. Reproduction autorisée.
Ces maladies qui peuvent ressembler à l’allergie 203

■ Les symptômes associés sont rares : chaleur, hypersudation locale.


■ Absence de prurit, de papules urticariennes, de trouble digestif ou respiratoire
et de malaise.
Dans 15 % des cas environ l’atteinte est bilatérale. L’interrogatoire doit être minu-
tieux à la recherche de signes fonctionnels pour exclure une origine allergique.
Pour cette forme clinique un bilan allergologique est souvent réalisé, conduisant
à une errance diagnostique.

Étiologies
Traumatiques
■ Traumatisme obstétrical lors de l’accouchement (extraction instrumentale) :
57 % en post-natal.
■ Traumatisme post-parotidectomie : 10 % ; de curage ganglionnaire : 1 % ; frac-
ture de mandibule : 1 %.

Médicales
■ Origine infectieuse : 2 % (zona du nerf auriculotemporal, varicelle anténatale).
■ Origine tumorale : 3 % (neurofibromatose de type I).
■ Origine malformative (condyle mandibulaire trifide) : 1 %.
■ Origine familiale : 3 %.
■ Origine idiopathique : 23 %.

Diagnostic
Le diagnostic est clinique, apporté par l’interrogatoire et l’examen clinique. Les
photographies sont une aide au diagnostic. L’errance diagnostique médicale est
en moyenne de 36 mois. Il est possible de réaliser en consultation l’ingestion des
aliments incriminés : déclenchement dès les premières bouchées, pour disparaître
rapidement après la fin de celle-ci.
Les diagnostics différentiels sont rares chez l’enfant : les flushs d’origine néopla-
sique, le syndrome de Claude Bernard-Horner, les mastocytoses mais surtout une
allergie alimentaire sont évoqués par la relation temporelle entre l’éruption et le
repas [3].

Évolution
Peu de données de suivi sont disponibles. Les symptômes s’atténuent entre 2 et
5 ans, en fréquence, en intensité et par rapport aux facteurs déclenchants.
204 La diversité des maladies allergiques

L’abstention thérapeutique est l’attitude principale en pédiatrie. Plus rarement,


des traitements sont proposés comme l’injection de toxine botulique, les médi-
caments anticholinergiques voire la chirurgie.

13.5. Intolérance aux FODMAP


Patrice Serge Ganga-Zandzou

POINTS CLÉS
■ Les FODMAP sont des glucides non absorbés et fermentescibles.
■ La malabsorption des FODMAP est responsable des symptômes de
l’intolérance.
■ La confirmation diagnostique repose sur la réalisation de tests respira-

toires.
■ Le régime d’exclusion des FODMAP constitue le principal traitement.

Introduction
Les intolérances aux hydrates de carbone fermentescibles sont relativement fré-
quentes et de plus en plus évoquées dans la population générale. Leur fréquence
réelle reste méconnue du fait de la difficulté de faire réaliser des tests diagnos-
tiques appropriés à tous les patients. Ces intolérances sont souvent associées au
syndrome de l’intestin irritable.

Définitions
Les FODMAP (fermentescible, oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides,
and polyols) sont des glucides à courtes chaînes, peu absorbés et fermentescibles
par la flore intestinale qui désignent des molécules de types monosaccharides
(comme le glucose, le galactose ou même le fructose), disaccharides (comme le
lactose, le saccharose ou le maltose), oligosaccharides (comme le fructane et le
galactane) et polyols (comme le mannitol, le sorbitol, le xylitol, le maltitol, l’actitol
et l’isomalt).

Digestion et absorption des glucides


Les glucides alimentaires sont nécessaires à l’énergie du corps, devant au préa-
lable être digérés puis absorbés. Après une transformation en oligosaccharides,
Ces maladies qui peuvent ressembler à l’allergie 205

mécanique par mastication puis enzymatique digestive, ces molécules vont être
hydrolysées en monosaccharides au niveau de la bordure en brosse intestinale
qui seront exclusivement absorbés dans le duodénum et le jéjunum. La capacité
d’absorption du fructose limitée chez l’être humain est médiée par le GLUT 5 et
variable selon les individus [1].
Les monosaccharides mal absorbés par l’intestin grêle produisent un effet osmo-
tique et sont fermentés par les bactéries de la flore intestinale en produisant des
gaz intestinaux responsables de ballonnements et douleurs abdominales [2].

Aliments contenant des FODMAP


■ Fructose  : surtout les fruits (bananes mûres, cerises, mangues, pommes,
poires, etc.), les légumes (artichauts, asperges, etc.), ou les sirops d’agave, de
miel.
■ Lactose : lait maternel, lait de vache, de brebis, de chèvre et leurs dérivés.
■ Fructanes : blé, seigle, orge, ail, poireaux, chocolat, oignons, choux, topinam-
bours, artichauts, asperges, etc.
■ Polyols : dans les fruits ou certains végétaux. Ainsi, le sorbitol est retrouvé dans
les  fruits secs et à noyaux (comme abricots, dattes, figues, nectarines, pêches,
etc.).

Aspects cliniques
L’intolérance provoque des douleurs abdominales, ballonnements abdominaux,
gaz intestinaux, diarrhée et inconfort digestif.
Au cours des années 2000, Sheperd et Gibson ont décrit des facteurs nutrition-
nels impliqués dans la survenue du syndrome de l’intestin irritable [3]. Ce syn-
drome touche entre 7 et 30 % de la population mondiale, et 8 à 25 % de la popu-
lation pédiatrique, et constitue une cause fréquente de consultation médicale.
Les mécanismes de survenue sont multifactoriels impliquant des facteurs géné-
tiques, des troubles de la perméabilité intestinale, de la motricité intestinale et de
la sensibilité viscérale, inflammation, dysbiose, infection, dysfonctionnement de
l’axe cerveau-intestin, etc.
Le diagnostic repose sur les critères de Rome IV, établi chez un patient qui présente
une douleur abdominale récurrente, survenant au moins une fois par semaine
depuis les trois derniers mois avec au moins deux des critères suivants : douleur
lors de la défécation, changement de fréquence des selles, changement de forme
(apparence) des selles.
206 La diversité des maladies allergiques

Moyens diagnostiques
La confirmation diagnostique repose sur la réalisation des tests respiratoires
au fructose ou au lactose. Après un recueil initial de l’air expiré, le fructose ou
le lactose est administré par voie orale, et toutes les 30 minutes pendant 3 à
4 heures sont recueillis des échantillons de gaz expirés.
Sur chaque échantillon expiré recueilli sont mesurées les concentrations d’hydro-
gène (H2) et de méthane (CH4). Les résultats suivants sont considérés comme
positifs  : augmentation de 5  ppm sur 3  recueils consécutifs, ou supérieures à
20 ppm d’H2 ou 10 ppm de CH4, ou à plus de 15 ppm d’H2 et de CH4 par rapport
aux valeurs de base [4].

Diagnostic différentiel
Le diagnostic différentiel comprend : allergies alimentaires, maladie cœliaque et
sensibilité au gluten non cœliaque.

Traitement
Mise en route de régimes pauvres en FODMAP [5] : la consommation d’aliments
à forte teneur en sucres à courtes chaînes doit être évitée. Le régime pauvre en
FODMAP entraîne une diminution de la production d’histamine et une augmen-
tation de la richesse et diversité des actinobactéries.
La mise en route du régime pauvre peut se faire en plusieurs étapes. La phase 1
consiste à retirer les aliments riches en FODMAP de l’alimentation, pendant 6
à 8 semaines et permet de confirmer ou non leur implication dans les troubles
intestinaux observés avant de réintroduire des FODMAP dans l’alimentation caté-
gorie par catégorie (phase 2). Ceci permet de tester la tolérance de chaque caté-
gorie d’aliments et d’éviter les restrictions inutiles.
Cependant, ces régimes restrictifs en FODMAP ne sont pas dénués de risques :
retentissement sur la vie sociale, troubles du comportement alimentaire, risques
de carences en fibres, vitamines, minéraux, calcium, protéines, et modification du
microbiote.
Chez l’enfant, les données disponibles, encourageantes, nécessitent un complé-
ment d’informations sur l’efficacité et les risques liés à ces régimes restrictifs.
Ces maladies qui peuvent ressembler à l’allergie 207

13.6. Aspergillose
bronchopulmonaire allergique et
pneumopathies d’hypersensibilité
Marie-Laure Dalphin et Alice Ladaurade

POINTS CLÉS
■ L’aspergillose bronchopulmonaire allergique (ABPA), est une maladie
respiratoire chronique secondaire à une réaction d’hypersensibilité com-
plexe (type 1, 2 et 4) contre Aspergillus fumigatus (Af).
■ L’ABPA survient le plus souvent sur des terrains prédisposés (asthmes

sévères mal contrôlés, mucoviscidose) liée à la présence d’un champi-


gnon ubiquitaire, l’Af, dans l’arbre trachéobronchique.
■ Les complications sont les bronchectasies, la fibrose, l’insuffisance respi-

ratoire avec cœur pulmonaire droit.


■ La pneumopathie d’hypersensibilité (PHS) est une maladie immunoaller-

gique. L’enquête environnementale soigneuse est essentielle à la recherche


de l’élément déclencheur (oiseaux, moisissures, etc.).

Aspergillose bronchopulmonaire allergique


Introduction
L’aspergillose bronchopulmonaire allergique (ABPA) résulte d’une réaction immu-
nitaire contre Aspergillus fumigatus (Af) impliquant la voie Th2 avec production
d’anticorps IgE [1, 2].
Ses facteurs favorisant sont  : génétiques (HLA), terrain atopique, sévérité et
ancienneté de la maladie respiratoire sous-jacente.
L’ABPA est souvent sous-estimée. La prévalence de l’ABPA en France est évaluée à
145/105 en population [3]. Chez l’asthmatique la prévalence oscille entre 1 et 2 %
des patients avec une fréquence plus élevée chez l’adulte que chez l’enfant [4]. Elle
complique l’évolution de 5 et 15 % des patients atteints de mucoviscidose [5]. Au
sein d’une cohorte d’ABPA, une mutation F508del du gène CFTR est retrouvée
chez plus de 10 % des patients ayant bénéficié d’une étude génétique [6].

Diagnostics clinique et différentiel


Les symptômes peuvent être sévères :
■ respiration sifflante ;
208 La diversité des maladies allergiques

■ toux productive ;
■ wheezing ;
■ douleur thoracique ;
■ hémoptysie ;
■ exacerbation ne répondant pas au traitement habituel ou avec des signes
généraux (fièvre, perte de poids, malaises et fatigue) [1].
Dans la mucoviscidose, on retrouve :
■ déclin de la fonction pulmonaire ;
■ chute du VEMS ;
■ expectoration de bouchons muqueux ;
■ augmentation du nombre d’hospitalisations.
Les diagnostics différentiels sont :
■ pneumonie chronique à éosinophiles ;
■ syndrome de Churg et Strauss ;
■ syndrome hyper-IgE ;
■ asthme avec troubles de ventilation ;
■ parasitoses pulmonaires.
Il n’y a pas de biomarqueurs spécifiques de l’ABPA. Le diagnostic repose sur l’asso-
ciation de résultats cliniques radiologiques et immunologiques. La Cystic Fibrosis
Foundation a proposé en 2003 des critères au cours de la mucoviscidose ; en 2013,
l’International Society for Human and Animal Mycology (ISHAM) les a simplifiés
(encadré 13.2) [7].
De nouveaux tests diagnostiques sont à l’étude : tests d’activation des basophiles
et des lymphocytes, test immunochromatographique de détection des anticorps

Encadré 13.2
Critères diagnostiques de l’aspergillose bronchopulmonaire
allergique par l’ISHAM, ABPA working group (d’après [7])
■ Facteurs sous-jacents
– Asthme, mucoviscidose
■ Critères obligatoires
– Positivité d’un prick test aspergillaire ou présence d’IgE spécifiques aspergillaires
contre Aspergillus fumigatus
– IgE totales > 1 000 KU/l
■ Associés à au moins deux de ces critères
– Présence d’AC précipitants ou d’IgG envers Aspergillus fumigatus
– Infiltrats radiologique évocateur d’ABPA (transitoires/persistants/dilatations des
bronches)
– Éosinophilie > 500 mm3 (en l’absence d’imprégnation par des corticoïdes)
Ces maladies qui peuvent ressembler à l’allergie 209

anti-Aspergillus, IgE spécifiques des allergènes moléculaires (pour distinguer l’ABPA


de la sensibilisation à Aspergillus).

Imagerie
Le scanner thoracique en coupes millimétriques est l’examen clé : infiltration ini-
tiale de la paroi bronchique avec formation d’impactions mucoïdes, puis de bron-
chocèles péri-hilaires évoluant en bronchectasies centrales pathognomoniques
de l’ABPA.
Le HAM sign (high-attenuation mucus), défini comme un mucus visuellement
plus dense que le muscle squelettique paraspinal, est un autre signe spécifique
de l’ABPA.
L’IRM présente une spécificité élevée mais une sensibilité et une valeur prédictive
négative moindres.

Traitement
Les mesures environnementales sont l’éviction des sources fongiques (travaux,
milieux poussiéreux) et des activités entraînant l’inhalation de spores d’Aspergillus
(jardinage, agriculture).
L’objectif du traitement est d’atténuer la réponse immunologique et l’inflamma-
tion et de réduire la charge des antigènes d’Aspergillus dans les voies respiratoires.
Les deux molécules de première ligne sont les glucocorticoïdes systémiques et les
antifongiques azolés, pendant 4 à 6 mois.
Le phénotypage des patients permettra à terme de mettre en place une médecine
personnalisée et de définir l’intérêt de biothérapies pour certains patients. Une
analyse génétique du gène CFTR est envisagée chez un patient avec une ABPA
dont le test de la sueur est cependant normal, surtout avec atteinte rhinosinu-
sienne associée.

Pneumopathie d’hypersensibilité
Introduction
La pneumopathie d’hypersensibilité (PHS) est provoquée par l’inhalation de subs-
tances antigéniques d’origine organique ou non organique, chez des individus
génétiquement prédisposés.
Le diagnostic étiologique est difficile et nécessite un interrogatoire minutieux
à la recherche d’agents environnementaux (oiseaux, moisissures, chimiques et
récemment e-cigarette, etc.) [8]. La pollution pourrait être un facteur de risque
aggravant.
210 La diversité des maladies allergiques

La prévalence de la maladie est estimée à 4 cas par million d’enfants. La PHS repré-
sente entre 2 et 25 % des cas de pneumopathies interstitielles diffuses. Des cas
familiaux ont permis d’identifier des facteurs héréditaires tels que la présence de
l’antigène HLA-DQW3.

Diagnostic
Les symptômes et signes pulmonaires sont non spécifiques et associent : toux,
dyspnée, perte de poids, fièvre, crépitants.
Certaines formes aiguës se présentent sous la forme d’un syndrome pseudo-grip-
pal apparaissant quelques heures après le contact antigénique ou plus fréquem-
ment (du fait du retard diagnostique) de façon subaiguë et d’aggravation progres-
sive se répétant à chaque contact antigénique.
La maladie peut évoluer vers une forme chronique avec fibrose pulmonaire.

Évaluation paraclinique
La radiographie pulmonaire révèle des opacités en verre dépoli bilatérales et
diffuses prédominant dans les régions péri-hilaires et basales avec un syndrome
micronodulaire, mais elle est le plus souvent insuffisante.
Le scanner thoracique en coupes millimétriques est l’examen de référence. Il
montre des opacités en verre dépoli bilatérales dans 75 à 90 % des formes graves
prédominant dans les zones péri-hilaires et basales associées à des micronodules
flous de types centrolobulaires avec parfois un aspect de carte de géographie
et des hyperclartés. Dans les formes chroniques, on peut observer des opacités
réticulaires, des images kystiques parfois regroupées en « rayon de miel » dans les
bases, associées à des signes de rétraction.
Les explorations fonctionnelles respiratoires recherchent un trouble ventilatoire
restrictif et une diminution de la compliance. L’anomalie fonctionnelle la plus sen-
sible est la diminution du TLCO. L’index de clairance pulmonaire (LCI) est diminué
dans plus de 90 % des cas. Cette évaluation peut être complétée pour le suivi par
une épreuve d’effort et un test de marche de 6 minutes.
Le lavage bronchoalvéolaire (LBA) met en lumière le profil cellulaire avec une
hyperlymphocytose supérieure à 20 % et un rapport CD4/CD8 inférieur à 1.
Les sérologies et recherche de précipitines sériques soulignent une sensibilité et
une spécificité très variables. La méthode ELISA est la plus utilisée avec une posi-
tivité dans près de 90 % des cas chez l’enfant (tableau 13.5).
Il convient de faire une échographie cardiaque en cas de suspicion d’hypertension
artérielle pulmonaire.
On prescrira des biopsies pulmonaires au cas par cas, après évaluation par le
centre de références.
Ces maladies qui peuvent ressembler à l’allergie 211

Tableau 13.5. Pneumopathies d’hypersensibilité « domestiques » rencontrées chez


l’enfant (d’après [8]).
Réservoir antigénique
Dénomination habituel Antigènes présumés
Alvéolites aviaires Tourterelles, perruches, – Protéines aviaires (IgA)
domestiques inséparables, perroquets, – Mucines intestinales
colombes, canaris, plumes – « Substances » aviaires
d’oie ou de canard dans les indéterminées
oreillers ou duvets, etc.
Maladie des climatiseurs Système de climatisation – Actinomycètes thermophiles :
ou des humidificateurs et/ou d’humification, ou T. vulgaris, S. rectivirgula
domestiques système de ventilation ou de – Micromycètes : Penicillium sp.,
chauffage par air pulsé Alternaria sp., Aureobasidium
pullulans, Cephalosporium
acremonium
Alvéolites dues à diverses Toits, sous-sols, caves, salles Epicoccum nigrum
moisissures domestiques de bains et dans toute zone Penicillium expansum
confinée, humide et mal
ventilée (circonstances
aggravantes fréquentes :
inondation, fuites d’eau, etc.)
Fièvre d’été (Japon) Poussières de maison Trichosporon cutaneum
Cryptococcus albidus
Poumon des jacuzzis Filtres et circuits d’eau Mycobacterium avium
intracellulare

Traitement
La Haute autorité de santé a émis des recommandations pour le diagnostic et
le suivi [9]. Le traitement repose sur l’éviction antigénique complète et défi-
nitive (dans tous les lieux de vie : travaux, séparation des oiseaux en cause) et
sur la corticothérapie orale en premier lieu (prednisolone per os, 0,5 à 1 mg/
kg/jour pendant plusieurs semaines). Ponctuellement, des posologies plus éle-
vées avec recours à des bolus de corticoïdes par voie intraveineuse ont été
rapportées.
Le pronostic de la PHS chez l’enfant est excellent avec une guérison clinique et
fonctionnelle dans la grande majorité des cas après l’éviction antigénique.
Certains auteurs ont rapporté l’utilisation d’immunosuppresseurs (hydroxychlo-
roquine, azathioprine ou ciclosporine) lorsqu’aucune amélioration n’était obte-
nue après 2 à 3 mois de corticothérapie ou lorsqu’il existait une rechute. L’utilisa-
tion des immunosuppresseurs n’a fait l’objet d’aucun essai thérapeutique et doit
212 La diversité des maladies allergiques

donc être discutée au cas par cas. Une évolution défavorable peut être marquée
par la survenue d’une fibrose pulmonaire.
La prise en charge est multidisciplinaire et doit se faire dans l’un des centres de
référence RespiRare [9]. La qualité de vie de ces enfants doit aussi être évaluée.

Références
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Pour en savoir plus


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PARTIE
3
Prévention des
maladies allergiques
CHAPITRE

14
Exposome, asthme et
maladies allergiques

Isabella Annesi-Maesano

PLAN DU CHAPITRE
■ Introduction

■ Le concept d’exposome

■ Conclusion

POINTS CLÉS
■ L’asthme et les maladies allergiques sont le résultat d’interactions entre
de multiples facteurs génétiques, épigénétiques, environnementaux et le
comportement individuel.
■ L’«  exposome » relate l’ensemble des facteurs environnementaux aux-

quels un organisme est exposé tout au long de sa vie.


■ L’exposome agit sur l’individu à partir de la préconception.

■ Parmi les facteurs de l’exposome, le climat joue un rôle clé à la fois direc-

tement et indirectement.

Introduction
Selon les dernières données de l’Organisation mondiale de la santé (OMS), près
de 300 millions de personnes dans le monde souffrent actuellement d’asthme,
plus de 300 millions de rhinites allergiques et on estime qu’environ la moitié de
la population mondiale souffrira d’une forme d’allergie d’ici 2050. L’asthme et les
maladies allergiques sont le résultat d’interactions entre de multiples facteurs
génétiques, épigénétiques, environnementaux et le comportement individuel.

Allergologie de l’enfant et de l’adolescent


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218 Prévention des maladies allergiques

La simple présence de facteurs génétiques de prédisposition ne peut expliquer


l’augmentation de ces pathologies observée dans les dernières décennies.

Le concept d’exposome
Le terme « exposome  » définit l’ensemble des facteurs environnementaux aux-
quels un organisme est exposé tout au long de sa vie [1].
Il est divisé en trois domaines: l’exposome « extérieur, spécifique  », l’exposome
« extérieur, non spécifique », l’exposome « intérieur » (figure 14.1).
L’exposome extérieur spécifique comprend les expositions extérieures spécifiques
(radiations, contaminants chimiques, biocontaminants, agents infectieux, régime
alimentaire), liées au mode de vie (tabac, alcool, etc.), à la profession et les inter-
ventions médicales.
L’exposome extérieur non spécifique ou général auquel l’individu est exposé dans
la communauté dont il fait partie comprend les influences sociales, économiques
et psychologiques (capital social, éducation, statut financier, stress psycholo-
gique et mental), l’environnement urbain-rural, le climat, la biodiversité, l’activité
physique.
L’exposome intérieur, spécifique à chaque individu, comprend les processus bio-
chimiques qui se déroulent dans l’organisme sous l’effet de l’exposome extérieur
en fonction de l’âge, du sexe, de l’état de santé, de la morphologie et des facteurs
épigénétiques et génétiques, qui peuvent être évalués, par exemple, par la mesure
des métabolites, des protéines, des médiateurs et par l’application des outils
actuellement disponibles pour l’étude des branches dites « omiques «.
L’exposome agit sur l’individu à partir de la préconception et tout au long de la vie.
La vie précoce est d’une importance absolue pour favoriser la sensibilisation aller-
gique et ainsi enclencher la réponse allergique [1, 2]. La démarche exposomique
tient compte des interactions entre les expositions à la fois dans les différents
environnements fréquentés (maison, écoles, travail, ville, etc.) et les périodes de
la vie [1].
Le lien entre l’exposome et la maladie est investigué par une approche statistique
de type EnvWAS (Environment-Wide-Association Study) permettant de considé-
rer des données massives représentées par l’ensemble des expositions vie entière.
L’approche exposomique peut mener à une compréhension plus complète du
développement et de l’augmentation de l’asthme et des allergies.

L’exposome extérieur spécifique


Bien que le rôle de l’exposition aux aéroallergènes dans le déclenchement des exa-
cerbations, le développement de l’asthme et des allergies soit reconnu, les méca-
nismes d’interaction entre exposition allergénique, sensibilisation et apparition de
Épigénome
Génome

Interactions
gènes-environnement
Extérieur spécifique
Tabac in utero, polluants chimiques,
biocontaminants (virus, etc.), allergènes,
nutrition, médicaments, etc.

« Omiques »
Transcritomique
Adductomique
Métabolomique
Protéomique
Etc.

Extérieur non spécifique


Climat, biodiversité (espaces verts, etc.),
environnement urbain, mobilité, exercice,
dimension sociale
Exposome
intérieur

Exposome
extérieur
Asthme
Rhinite allergique
Dermatite atopique
Allergie alimentaire
Exposome, asthme et maladies allergiques

Figure 14.1. Exposome impliqué dans l’asthme et les allergies (d’après [1]).
219
220 Prévention des maladies allergiques

l’allergie sont largement méconnus. Ces processus impliquent la présence d’aller-


gènes dans l’environnement et d’autres facteurs, comme le moment du contact,
sa durée, le degré de sensibilisation allergique de l’individu, etc.
Différents modèles de sensibilisation semblent influencer le risque de développer
des maladies allergiques [1]. L’exposition précoce et à des concentrations élevées
aux aéroallergènes jouerait un rôle crucial, comme dans le cas de pollinose au
cèdre du Japon (cryptomeria japonica) qui a augmenté de façon spectaculaire
(3 à 4 fois au cours des 30 dernières années) après la politique de reboisement de
cet arbre à Tokyo depuis 1970. La gravité des symptômes était significativement
plus élevée chez les personnes nées après 1973 que chez les individus plus âgés
et le risque était plus élevé pour ceux nés en mars suggérant ainsi un lien avec
l’exposition au pollen pendant la période périnatale et les premiers mois de vie.
Le niveau d’humidité dans les environnements intérieurs a augmenté en raison
de la multiplication des inondations dans diverses régions du monde et de l’uti-
lisation croissante du chauffage et de l’électricité. La contamination des environ-
nements intérieurs par des espèces fongiques est devenue très fréquente. Grâce
à leur petite taille (1-20 μm de diamètre), les spores de moisissures peuvent faci-
lement atteindre les petites voies de l’arbre bronchique. Les résultats de l’étude
BAMSE portant sur les cohortes d’enfants suédois suivis de la naissance à l’ado-
lescence ont montré que l’exposition à l’humidité et aux moisissures pendant
l’enfance est associée à un risque accru de développer de l’asthme et des allergies
à l’âge de 16 ans, ce qui confirme les résultats d’autres études dans d’autres parties
du monde.
Les allergènes d’intérieur des acariens jouent certainement un rôle clé dans la
promotion des maladies allergiques. Une sensibilisation précoce (avant l’âge de
5 ans) à Der p1, Der f1 et Der p2 serait un facteur de risque de développement de
l’asthme à l’âge scolaire. De plus, la présence d’une sensibilisation à de multiples
allergènes de Dermatophagoides pteronyssinus est plus fréquente chez les enfants
asthmatiques allergiques aux acariens que chez les enfants allergiques non asth-
matiques.
Les polluants atmosphériques sont parmi les facteurs les plus impliqués dans
l’augmentation de la prévalence de l’atopie et de l’asthme [1, 2]. Parmi ceux-ci, les
plus importants sont le dioxyde d’azote (NO2), l’ozone (O3), les composés orga-
niques volatils (COV). Plusieurs études ont montré que l’exposition à PM2,5 (par-
ticules fines ≤ 2,5 μm de diamètre), PM10 (particules respirables ≤ 10 μm), NO2 et
O3, entraînait une recrudescence des symptômes asthmatiques, un recours accru
aux traitements médicaux et une aggravation de la dermatite atopique [3, 4]. De
nombreuses études ont établi un lien entre l’exposition aux polluants atmosphé-
riques et le développement de l’asthme en particulier la pollution atmosphérique
due au trafic routier, qui semble également liée au développement des maladies
allergiques et à la sensibilisation allergique [3–5]. Les polluants représentent aussi
un facteur de risque pour les maladies de la peau telles que la dermatite atopique,
Exposome, asthme et maladies allergiques 221

dont l’apparition pourrait être liée à l’exposition à de nombreux polluants comme


la fumée de cigarette, les COV, le NO2 , les particules. Là encore, le mécanisme
sous-jacent semble être lié au stress oxydatif qui, en induisant des dommages épi-
théliaux, affecterait l’intégrité de la barrière [6].
Enfin, des composés chimiques industriels tels que les phtalates, couramment uti-
lisés dans la plastification, ont montré un rôle néfaste dans l’asthme et la derma-
tite atopique [7]. Tous les effets sont observés même à de faibles concentrations
atmosphériques, parfois même en dessous des niveaux standards de qualité de
l’air, et sont plus graves chez les sujets déjà prédisposés à l’atopie [3, 4].
Des données récentes font état de l’existence d’une interaction entre pollution
atmosphérique et pollens [1]. La pollution atmosphérique semble accroître les
effets des pollens. Elle pourrait contribuer à l’accroissement de la période de pol-
linisation et rendre les pollens plus allergéniques.
Le rôle des nouveaux « nanomatériaux » est en cours d’exploration.

Exposome extérieur non spécifique


Le climat est un des facteurs de l’exposome extérieur non spécifique qui joue
un rôle clé, car il peut agir à la fois directement et indirectement [1]. Le change-
ment climatique influe sur la distribution de la flore et sa diversification et ainsi
sur la distribution géographique des allergènes polliniques et leur concentration
atmosphérique. On observe une tendance à l’augmentation du nombre de pol-
lens pour plusieurs arbres tels que le bouleau, le chêne, l’olivier et les graminées.
Celle-ci semble s’associer à une période de floraison plus précoce et donc une
durée de dissémination du pollen plus longue. Néanmoins, le projet européen
HIALINE (European Union-funded Health Impacts of Airborne Allergen Information
Network) a montré qu’il n’y a pas de corrélation entre les concentrations quoti-
diennes de pollen et le contenu allergénique, la «  puissance pollinique », pour
Phl p 5, Ol 1 et Bet v 1.
Cette tendance à la hausse de la croissance a été observée également pour les
espèces fongiques (Alternaria alternata, Aspergillus niger, etc.).
Enfin, le changement climatique participe à l’augmentation de la pollution atmos-
phérique. Et vice versa, la pollution atmosphérique contribue au réchauffement
climatique.
Les espaces verts pourraient aussi jouer un rôle important dans le développe-
ment de l’asthme et les allergies indépendamment de leur impact globalement
positif sur la santé générale. Dans l’étude HEALS (Health and Environment-wide
Associations based on Large population Surveys), le fait de résider à proximité de
forêts de conifères était associé à une respiration sifflante, à l’asthme et à la rhinite
allergique, du fait sans doute de pollens, moisissures ou de composés organiques
volatils biogéniques [8], dont l’α-pinene qui, combiné avec l’ozone, est à l’origine
de particules fines secondaires.
222 Prévention des maladies allergiques

Connexions entre les exposomes


La biodiversité du microbiote extérieur (présent dans le sol, l’eau, les plantes et les
animaux) ainsi que la variété et la qualité du microbiote « intérieur » (présent au
niveau de la peau, des voies respiratoires et des intestins) pourraient être étroi-
tement liées puisque le microbiote intérieur est continuellement colonisé par le
microbiote extérieur.
L’appauvrissement de la biodiversité de la flore, de la faune, des micro-organismes
environnementaux induirait donc un appauvrissement progressif de la variété
microbienne avec laquelle l’organisme humain entre en contact. Cela entraîne-
rait une stimulation microbienne insuffisante pour favoriser la bonne activation
des voies de régulation immunitaire. L’état d’immunodéficience qui en résulterait
serait caractérisé par une réduction constante des niveaux basaux de facteurs
anti-inflammatoires et par la création d’un milieu inflammatoire, dans lequel la
croissance et la survie des bactéries microbiennes mucocutanées résistantes aux
seuls médiateurs de l’inflammation seraient facilitées, ce qui déclencherait un
cercle vicieux.
Cette théorie, appelée de la perte de la biodiversité [9], a été étayée par plusieurs
études de population [1]. Elle peut être explorée d’une façon plus exhaustive par
une approche exposomique reliant l’exposome intérieur avec l’exposome exté-
rieur faisant intervenir tous les facteurs impliqués.

Conclusion
L’environnement contribue au développement de l’asthme et des maladies
allergiques.
Les études soulignent l’importance du concept d’exposome et son rôle dans l’étio-
pathogenèse de l’asthme et des maladies allergiques.
L’étude des mécanismes complexes d’interaction entre l’environnement et
l’homme tout au long de sa vie devrait fournir de nouvelles stratégies de préven-
tion, principalement dans les domaines socio-économiques et du mode de vie.
Cette démarche doit être réalisée dans le cadre de la santé planétaire dans laquelle
la biodiversité est cruciale.

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Exposome, asthme et maladies allergiques 223

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Pour en savoir plus


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CHAPITRE

15
Microbiote et allergies

Stéphane Hazebrouck

PLAN DU CHAPITRE
■■ Études épidémiologiques observationnelles

■■ Dysbioses du microbiote intestinal

■■ Études mécanistiques chez la souris

■■ Une intervention thérapeutique sur le microbiote intestinal ?

■■ Conclusion

POINTS CLÉS
■ Les microbiotes intestinaux d’enfants allergiques diffèrent de ceux d’en-
fants sains. Cette dysbiose est observée avant l’âge de 1 an et elle précède
l’établissement de la pathologie allergique.
■ Les études chez la souris ont montré le rôle du microbiote intestinal dans
la maturation et la régulation du système immunitaire et dans la préven-
tion du développement d’une allergie.
■ Le microbiote et ses produits métaboliques stimulent l’induction et l’acti-
vation de cellules immunitaires impliquées dans la tolérance aux anti-
gènes microbiens et alimentaires.

Allergologie de l’enfant et de l’adolescent


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Microbiote et allergies 225

Études épidémiologiques observationnelles


L’augmentation récente de la prévalence des maladies allergiques est le reflet
de l’évolution de nos modes de vie. Selon l’hypothèse hygiéniste, une moindre
exposition aux microbes de l’environnement et une faible diversité des micro-
organismes qui colonisent nos muqueuses, en particulier ceux du microbiote
intestinal (MI), ne permettent pas une maturation optimale du système immuni-
taire (SI) (encadré 15.1).
Plusieurs facteurs environnementaux pourraient influencer le développement des
allergies en altérant la composition du MI :
■ le mode d’accouchement. La naissance par voie naturelle provoque un premier

ensemencement du nouveau-né par les bactéries vaginales et intestinales mater-


nelles. Lors d’une naissance par césarienne, ce transfert n’a pas lieu. La composi-
tion du MI néonatal est ainsi altérée, avec en particulier une plus faible abondance
des Bacteroides [1] ;
■ l’alimentation des nouveau-nés. Le lait maternel est riche en oligosaccharides

qui favorisent la croissance des bactéries capables de les fermenter (bifidobacté-


ries, Bacteroides, Lactobacillales, etc.). Le lait humain contient aussi des anticorps
maternels et des molécules antimicrobiennes (lysozyme, lactoferrine, etc.) qui
limitent la croissance des pathogènes opportunistes. Le lait maternel contient des
bactéries intestinales de la mère qui représentent jusqu’à 25 % de celles colonisant
le nourrisson [2] ;
■ les traitements antibiotiques et antiacides. La prise fréquente d’antibiotiques et

d’inhibiteurs de la pompe à proton ou d’antihistaminiques H2 durant les six pre-


miers mois de vie est associée à un risque plus élevé de développer des maladies
allergiques [3] ;

Encadré 15.1
Le microbiote intestinal (MI)
■ Le MI est un écosystème riche de 40 000 milliards de micro-organismes. Outre les
bactéries (les plus étudiées), il comprend également des champignons, des virus et des
archées.
■ Avec en moyenne 150 à 170 espèces bactériennes différentes, la composition du MI
est unique pour chaque individu.
■ Les phyla dominants sont ceux des Firmicutes (Faecalibacterium, Clostridium, Lac-
tobacillus, etc.) et des Bacteroidetes (Bacteroides, Prevotella, etc.), qui représentent plus
de 90 % des bactéries de l’intestin. On y trouve également des actinobactéries (Bifido-
bacterium, etc.), des protéobacteries (Eschericchia, Shigella, etc.) et des Verrumicrobia-
ceae (Akkermansia, etc.).
■ L’interaction entre l’individu, son alimentation et son microbiote étant unique, il est
impossible de définir une composition du MI optimale pour tous.
226 Prévention des maladies allergiques

■ la diversification alimentaire. La nutrition est le facteur le plus influent de la


composition du MI du nourrisson. L’arrêt de l’allaitement, plus que l’introduction
des aliments solides, est le principal moteur de la maturation du MI [4] ;
■ l’environnement immédiat. Les enfants vivant dans un environnement fermier

et en contact avec des animaux sont mieux protégés des maladies allergiques que
les enfants des villes. Être né au sein d’une famille nombreuse ou avoir un animal
de compagnie peut également influencer le développement des maladies aller-
giques [5].
Cependant, les études épidémiologiques donnent des résultats contradictoires
et l’impact de ces différents facteurs et leurs mécanismes doivent encore être
démontrés.

Dysbioses du microbiote intestinal


Les études souffrent d’une hétérogénéité importante au niveau de la population
étudiée, des critères de diagnostic, des méthodes de caractérisation du MI et
des niveaux taxonomiques considérés. Les associations observées entre la com-
position du microbiote et le devenir allergique des enfants sont donc parfois
contradictoires.
Certaines tendances se dégagent néanmoins :
■ pour environ la moitié des études, le MI des enfants de moins de 1 an présente

une plus faible diversité bactérienne chez ceux qui deviendront plus tard aller-
giques [6] ;
■ l’allaitement interfère avec la diversité bactérienne du MI en favorisant l’expan-

sion de certaines bactéries (bifidobactéries, etc.). L’utilisation d’un lait infantile


accélère la maturation du MI mais si celle-ci est trop précoce, elle est alors associée
à un risque plus élevé d’allergies [1] ;
■ chez les futurs enfants allergiques, le MI présente une plus forte abondance en

Bacteroidaceae, Clostridiaceae, Enterobacterioceae et une plus faible abondance


en Lactobacillaceae vers l’âge de 1  mois. Plus tard, on y détecte une plus forte
abondance en Clostridiaceae et une plus faible abondance en Bacteroidaceae et
en Lactobacillaceae [6].
En règle générale, les dysbioses les plus significatives sont observées avant l’âge de
3 à 6 mois et disparaissent vers l’âge de 1 an.

Études mécanistiques chez la souris


En absence de MI, les souris axéniques développent spontanément une hyper-
production d’IgE sériques. Seule une colonisation précoce de l’hôte par un micro-
biote diversifié permet de corriger ce biais immunitaire [7]. Les souris axéniques
Microbiote et allergies 227

développent également des niveaux de sensibilisation plus élevés que les sou-
ris conventionnelles dans les modèles d’allergie [8]. Au moment du sevrage, la
composition du MI est profondément altérée par l’expansion de nouvelles bac-
téries. En réponse, le SI stimule la production de cellules  T régulatrices (Treg)
Foxp3 + RORγt + au niveau du côlon. Cette réaction est nécessaire à la matu-
ration du SI et à la prévention de diverses pathologies [9]. Des souches de clos-
tridiales et de bacteroïdales, sont particulièrement compétentes pour induire les
Treg. Inoculées aux souris, ces souches « potentiellement probiotiques » protègent
leur hôte contre le développement d’une allergie expérimentale. Via l’activation
des cellules lymphoïdes innées de type 3, les Clostridia améliorent les fonctions
de barrière de l’épithélium intestinal en stimulant la production de mucus, de
peptides antimicrobiens et en diminuant sa perméabilité [10]. L’expansion des cel-
lules Treg est induite en présence de métabolites bactériens, dont les acides gras à
chaîne courte (AGCC), produits de la fermentation des fibres alimentaires par des
bactéries intestinales (Clostridia, Bacteroides, etc.). Un régime riche en fibres pro-
tège les souris de l’allergie en stimulant la production d’AGCC qui s’accompagne
d’une activation des cellules dendritiques protolérogènes et de la différenciation
des cellules Treg [11].

Une intervention thérapeutique sur le microbiote


intestinal ?
L’Organisation mondiale de l’allergie reconnaît un potentiel effet bénéfique, avec
un faible niveau de certitude, de certaines souches probiotiques sur la prévention
de la dermatite atopique [12]. L’utilisation des probiotiques serait recomman-
dable pour les femmes à risque d’avoir un enfant allergique, en fin de grossesse
et pendant l’allaitement, et chez l’enfant allaité. Mais aucun effet des probiotiques
n’est observé chez la mère pendant la grossesse sur la survenue d’asthme ou d’al-
lergie alimentaire chez l’enfant à naître. Les autres institutions internationales ne
reconnaissent aucune donnée probante quant à l’utilisation de probiotiques pour
la prévention des maladies allergiques.

Conclusion
Des interventions sur la composition du microbiote intestinal via une alimen-
tation plus équilibrée (plus de fibres et moins de graisses), l’utilisation de pro-
biotiques mieux caractérisés de seconde génération, de prébiotiques stimulant la
croissance de bactéries bénéfiques, de métabolites bactériens, voire la transplan-
tation d’un microbiote fécal sont autant de pistes à explorer pour la prévention et
le traitement des maladies allergiques.
228 Prévention des maladies allergiques

Références
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sity Guidelines for Allergic Disease Prevention (GLAD-P): Probiotics, World Allergy Organ J
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CHAPITRE

16
Histoire naturelle des
maladies allergiques

Flore Amat

PLAN DU CHAPITRE
■■ Introduction

■■ Histoire naturelle de la dermatite atopique

■■ Histoire naturelle de l’asthme

■■ Histoire naturelle de l’allergie alimentaire

■■ La marche atopique

■■ En pratique: vers une prévention primaire de la marche atopique ?

■■ Conclusion

POINTS CLÉS
■ La dermatite atopique (DA) est considérée comme la porte d’entrée dans
la marche atopique, précédant les autres manifestations allergiques.
■ Les facteurs de risque sont la précocité et la sévérité de la DA, le sexe

masculin, l’association avec une sensibilisation précoce et multiple. Des


facteurs de risque génétiques ont également été décrits dont l’existence
d’une mutation de la filaggrine.
■ Il n’existe pas de moyens à ce jour de prévenir efficacement la marche

atopique, mais la prévention primaire constitue une voie de recherche


active.

Allergologie de l’enfant et de l’adolescent


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230 Prévention des maladies allergiques

Introduction
Le concept d’atopie (du grec a-topos, « qui n’est pas à sa place », « différent ») a
été proposé initialement en 1923 pour désigner l’asthme et la rhinite allergique, la
dermatite atopique (DA) ayant été ajoutée dans ce spectre de maladies en 1933
en raison de l’association fréquente de celle-ci avec l’asthme. Le terme d’atopie est
progressivement devenu associé aux pathologies pouvant être IgE-médiées (DA,
asthme, rhinite allergique, allergie alimentaire).
L’atopie est actuellement définie comme la propension des sujets prédisposés à
fabriquer de manière anormale des IgE spécifiques contre un allergène donné.

Histoire naturelle de la dermatite atopique


La DA est une pathologie cutanée très fréquente chez l’enfant, affectant jusqu’à
20 % d’entre eux.
Elle peut apparaître de façon très précoce, le plus souvent avant l’âge de 5 ans. La
DA disparaît généralement dans l’enfance. Dans l’étude allemande MAS réalisée
en population générale, 40 % des enfants ayant une DA avant l’âge de 2 ans étaient
en rémission complète à l’âge de 3 ans [1]. La sévérité initiale de la DA était le
principal facteur de risque de persistance.
Les données de la cohorte multicentrique européenne PASTURE portant sur la
relation entre pathologies atopiques et environnement rural indiquaient que la
présence d’antécédents parentaux d’atopie était un facteur de risque de DA pré-
coce et persistante. La précocité de la DA était également un facteur de risque de
persistance à l’âge de 6 ans [2].

Histoire naturelle de l’asthme


Plusieurs études se sont intéressées à l’histoire naturelle de l’asthme et ont permis
d’identifier cinq phénotypes  : sifflements épisodiques, sifflements viro-induits
précoces et transitoires, sifflements viro-induits précoces et persistants, siffle-
ments de début intermédiaire liés à l’atopie et sifflements à début tardif liés au
tabac [3].
Les individus ayant des sifflements persistants pendant l’enfance étaient plus à
risque d’avoir une fonction respiratoire altérée à l’âge adulte. Environ 30  % des
enfants asthmatiques le seront encore à l’âge adulte. Dans une étude japonaise
récente incluant 1 443 patients, les patients ayant un asthme évoluant depuis l’en-
fance avaient un asthme plus sévère et une altération de leur fonction respiratoire
plus importante par rapport aux asthmes débutant à l’âge adulte [4].
Des antécédents familiaux d’atopie, l’association avec d’autres maladies ato-
piques semblent être des facteurs prédictifs importants d’asthme persistant à
l’âge adulte.
Histoire naturelle des maladies allergiques 231

Histoire naturelle de l’allergie alimentaire


Les allergies alimentaires IgE-médiées débutent en général dans la petite enfance,
dès les premières expositions.
Il y a des exceptions  : allergies croisées comme syndrome d’allergie pollens-ali-
ments, anaphylaxie alimentaire induite par l’exercice, aliments pas ou très rare-
ment consommés dans l’enfance (huîtres, etc.).
À l’échelle d’une population, environ 80 % des allergies IgE-médiées aux protéines
du lait de vache ou à l’œuf disparaissent avant 5 ans, alors que 80 % environ des
allergies aux fruits à coque et à l’arachide persistent à l’âge adulte.
L’âge de guérison semble être plus tardif au cours du temps par rapport à ce qui a
été décrit dans les décennies précédentes [5].

La marche atopique
Le terme « marche atopique » (figure 16.1) illustre l’hypothèse d’une progression
chronologique des symptômes d’atopie au cours de l’enfance, la DA précédant
les autres manifestations d’atopie : la DA serait la porte d’entrée dans la marche
atopique menant à l’allergie alimentaire puis respiratoire. Les données récentes
suggèrent plutôt de considérer la marche atopique comme une progression de
pathologies ayant des facteurs prédisposants génétiques communs générant une
hyper-réactivité à des facteurs environnementaux et faisant intervenir une dys-
fonction épithéliale et une dysrégulation de la voie Th2.

Rhinite
allergique

Dermatite
atopique
Prévalence

Asthme

Allergie
alimentaire

0 0,5 1 3 6-7 15
Âge en années
Figure 16.1. Représentation schématique de la marche atopique.
232 Prévention des maladies allergiques

La marche atopique ne concerne pas tous les patients atteints de DA. En effet,
cette évolution péjorative ne concernerait finalement qu’un tiers voire la moitié
des enfants présentant une DA.

Facteurs de risque de la marche atopique


Début précoce de la DA
Un début précoce de la DA est un facteur de risque d’asthme à l’âge scolaire. Von
Kobyletzki et al. ont trouvé un risque d’asthme 3 fois supérieur en cas de début de
la DA avant l’âge de 1 an. Dans la cohorte norvégienne Prevention of Allergy among
Children in Trondheim (PACT), le risque d’asthme était inversement corrélé à l’âge
de début de la DA, particulièrement en cas d’âge de début inférieur à 3 mois [6].
Mais tous les asthmatiques n’ont pas nécessairement eu une DA ; ceux avec une
DA précoce ou sévère constitueraient un phénotype particulier.

Sévérité de la DA
Le risque d’asthme à l’âge scolaire semble directement corrélé à la sévérité de la
DA. On retrouve par exemple dans la cohorte MAS un risque 6  fois supérieur
d’asthme à l’âge scolaire chez les enfants ayant une DA sévère [1]. Enfin, dans une
étude prospective suédoise portant sur 123 enfants atteints de DA âgés de moins
de 2 ans, la sévérité de la DA était non seulement associée à un risque plus élevé
d’asthme à l’âge de 10 ans (p = 0,01), mais aussi à un risque plus élevé de rhinite
allergique [7]. De même, la sévérité de la DA est associée à un risque plus élevé
d’allergie alimentaire.

Sexe masculin
Au sein de la Melbourne Atopic Cohort Study (MACS), une cohorte néonatale
incluant 620 enfants avec antécédent parental d’atopie, Lowe et al. ont retrouvé
une marche atopique uniquement chez les garçons [8]. Selon les auteurs, une
explication de ce résultat pouvait être une sévérité plus importante de la DA chez
les garçons. Cet effet était plus fort en cas de DA précoce et/ou sévère.

Sensibilisation précoce et multiple


Dans l’étude ORCA, incluant des enfants avec DA précoce (avant l’âge de 1 an)
modérée à sévère, une sensibilisation initiale multiple aux trophallergènes était le
facteur le plus fortement associé au risque de sensibilisation aux pneumallergènes
à l’âge de 6 ans. Par ailleurs, le groupe d’enfants ayant une DA plus sévère et un
taux élevé de sensibilisation allergénique, particulièrement multiple, était le plus
à risque d’être associé à l’asthme allergique à l’âge de 6 ans [9]. L’âge d’apparition
de la sensibilisation multiple semble affecter la sévérité des symptômes respira-
toires ultérieurs. Les enfants ayant des sifflements persistants, des exacerbations
Histoire naturelle des maladies allergiques 233

d’asthme fréquentes et plusieurs marqueurs atopiques d’apparition précoce ont


une fonction respiratoire abaissée au cours de l’enfance [10].

Rôle des facteurs environnementaux dans l’association


DA-asthme-allergie respiratoire
Leur rôle précis dans le déclenchement de la marche atopique n’est pas encore
bien établi. Les études sur l’exposition aux phanères d’animaux, aux acariens et sur
l’allaitement maternel montrent des résultats divergents. Des études ont montré
un effet délétère de l’exposition à la fumée de tabac, aux composants organiques
volatils, au formaldéhyde, au toluène, au dioxyde de nitrogène et aux particules
fines.

Facteurs de risque génétiques de marche atopique


L’expression de la filaggrine, protéine clé de la couche cornée, est diminuée dans
la DA. Des mutations génétiques ont été décrites à l’origine d’un risque augmenté
de DA sévère, de sensibilisation allergénique (pour les pneumallergènes ou les
aliments) et d’allergie alimentaire.
Une vaste étude de génome menée sur la DA et le risque d’asthme ultérieur de
l’enfant a permis d’identifier 7 loci de susceptibilité pouvant être impliqués dans
la marche atopique [11] :
■ EFHC1 sur le chromosome 6p12.3 ;

■ locus entre TMTC2 et SLC6A15 sur le chromosome 12q21.3 ;

■ FLG sur le chromosome 1q21.3 ;

■ IL-4/KIF3A sur le chromosome 5q31.1 ;

■ AP5B1/OVOL1 sur le chromosome 11q13.1 ;

■ C11orf30/LRRC32 sur le chromosome 11q13.5 ;

■ et IKZF3 sur le chromosome 17q21.

Un polymorphisme du gène de barrière cutanée SPINK5 est associé à la fois à une


DA et une allergie alimentaire.

En pratique : vers une prévention primaire de la


marche atopique ?
L’effet préventif de l’application d’émollients a été récemment évalué [12]. Un essai
multicentrique en double aveugle contre placebo a inclus plus de 1 000 nouveau-
nés avec antécédents parentaux d’atopie, à l’âge de 2 ans :
■ aucune différence significative entre les deux bras sur la fréquence de la DA ;

■ aucun résultat robuste pour un éventuel effet sur la marche atopique (risque

de sifflements récurrents et allergie alimentaire).


234 Prévention des maladies allergiques

Conclusion
La dermatite atopique doit dorénavant être considérée comme une pathologie
complexe nécessitant une approche transversale.
En pratique clinique, il est important de connaître les phénotypes particuliers
pouvant être associés à un risque élevé d’asthme ou d’allergie alimentaire.
L’ensemble des résultats des études plaident pour une prise en charge « agressive »
de la DA, particulièrement si celle-ci est sévère, à début précoce et associée à des
antécédents parentaux et à une sensibilisation allergénique précoce et multiple.
Ces enfants devraient pouvoir être adressés facilement dans un centre expert,
surtout lorsque ce phénotype de DA est associé à des sifflements précoces.

Références
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[12] Chalmers JR, Haines RH, Bradshaw LE, et al. Daily emollient during infancy for prevention of
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CHAPITRE

17
Comment prévenir la
survenue des maladies
allergiques ?

Dominique Sabouraud-Leclerc

PLAN DU CHAPITRE
■ Pourquoi une prévention ?

■ Quelles mesures de prévention ?

POINTS CLÉS
■ La fréquence des maladies allergiques (dermatite atopique, allergies ali-
mentaires et asthme) a augmenté dans des proportions importantes au
cours des 20 dernières années.
■ La prévention doit être globale, dès la grossesse.

■ L’environnement respiratoire est important : pas de tabac, le moins de

polluants possible, une exposition limitée aux acariens et aux moisissures.


■ L’allaitement maternel est recommandé pendant 4 à 6 mois.

■ Diversification alimentaire dès 4 mois pour tous les nourrissons.

■ Il est primordial de traiter précocement et activement toute dermatite

atopique du nourrisson.

Allergologie de l’enfant et de l’adolescent


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236 Prévention des maladies allergiques

Pourquoi une prévention ?


Les données épidémiologiques
La prévalence des maladies allergiques augmente retentissant sur la qualité de vie
et la morbidité [1] : la prévalence de la dermatite atopique (DA) est d’environ 10 %
chez l’enfant en France [2] ; celle des allergies alimentaires (AA) est estimée entre 4
et 8 % [3]. La prévalence de l’asthme chez l’enfant, en France, était estimée à 10 %
en classes de CM2 et de 3e entre 2007 et 2009.
La cohorte PARIS a recruté plus de 3 800  nouveau-nés de Paris et la banlieue
proche. À 8-9 ans (en 2015), la prévalence de la dermatite atopique était de 12,8 %,
celle de la rhinite allergique de 8,6 % et celle de l’asthme allergique de 11,3 % [4].

Une prévention pour tous


Le risque atopique est défini par l’existence d’au moins un antécédent familial
d’atopie (parents, fratrie). Environ 30 % des nouveau-nés ont au moins un antécé-
dent atopique familial, 5 % en ont deux et environ 65 % n’en ont pas.
Une prévention uniquement destinée aux enfants à risque atopique, déterminé
par les antécédents familiaux, ignorerait la moitié des enfants nés de parents non
atopiques qui développeront une atopie. D’où la proposition d’experts de pro-
poser les mesures de prévention à tous les enfants à naître, quels que soient les
antécédents familiaux [5].

Une prévention globale


L’objectif de la prévention est d’éviter l’apparition des différentes manifestations
d’atopie  : la DA, l’allergie alimentaire IgE médiée, l’asthme allergique, les rhino-
conjonctivites allergiques. La marche atopique peut être complète (10  % des
atopiques) ou dissociée, dépendant de l’importance du terrain atopique person-
nel de l’enfant. Il est préférable de parler de phénotypes atopiques car certaines
études remettent en cause cette notion de marche atopique [2].

Quelles mesures de prévention ?


Les mesures préventives doivent être précoces et envisagées dès la grossesse pour
permettre une prévention globale. Il semble exister une fenêtre d’opportunité
pour la prévention des maladies allergiques in utero et dans les premiers mois
de vie. Les mesures de prévention concernent l’environnement, la protection de
la barrière cutanée et le mode d’alimentation du nouveau-né puis du nourrisson
(encadré 17.1).
Comment prévenir la survenue des maladies allergiques ? 237

Encadré 17.1
Prévention des maladies allergiques : synthèse
■ Éviter le tabagisme pendant la grossesse et la première année de vie.
■ Limiter l’exposition aux polluants intérieurs et extérieurs.
■ Limiter l’exposition aux acariens et moisissures.
■ Absence de recommandations sur la présence ou pas d’un animal au domicile familial.
■ Alimentation équilibrée de la mère pendant la grossesse et l’allaitement.
■ Préférer un accouchement par voie basse.
■ Privilégier l’allaitement maternel pour ses bienfaits sur la santé de l’enfant (pas dans
un but de prévention de l’allergie), pas de place pour les laits « hypoallergéniques ».
■ Éviter l’utilisation de paracétamol et d’antibiotiques pendant la grossesse et la

première année de vie.


■ Traiter précocement toute dermatite atopique.
■ Diversification alimentaire dès 4 mois (voir chapitre 18).

Pendant la grossesse
Le tabagisme maternel pendant la grossesse influe directement l’apparition d’un
asthme du nourrisson [6].

Alimentation de la femme enceinte


La consommation maternelle de légumes verts cuits, de légumes crus, d’œufs et
de graines aurait une action préventive bénéfique sur l’apparition d’un asthme
voire d’une rhinite allergique ; de même, une alimentation riche en oméga 3, mais
cela reste discuté [7].
Une consommation importante de viande au moment de la période péricon-
ceptionnelle augmenterait le risque de rhinite allergique, d’asthme et dermatite
atopique. Les données de la cohorte Eden indiquent qu’il n’y a pas d’effet de la
consommation de poisson ou de fruits sur le risque de maladies allergiques chez
l’enfant à 3 ans (étude des consommations alimentaires des femmes, un an avant
et durant la grossesse) [8] ; pas de rôle non plus d’une supplémentation en vita-
mine D [9].
Une supplémentation par probiotiques à la fois chez la femme enceinte, pen-
dant l’allaitement et chez le nourrisson diminuerait le risque de DA ; l’effet serait
moindre par une supplémentation uniquement chez la mère ou chez l’enfant, il
serait plus marqué avec certains mélanges de souches de probiotiques. Cette sup-
plémentation serait bénéfique à la fois chez les enfants à risque atopique et pour
ceux de la population générale [10].

À la naissance
Accouchement par voie basse si possible : l’exposition du nouveau-né à la
flore vaginale semble bénéfique par son action sur le microbiote intestinal. La
238 Prévention des maladies allergiques

prévalence de l’asthme est ainsi plus forte chez les enfants nés par césarienne [11].
A également été démontrée une association, dépendante de l’âge, entre les ano-
malies du microbiote et la survenue ultérieure de sensibilisations alimentaires [12].

Les premiers mois et années


L’environnement respiratoire
La qualité de l’air au domicile dépend de la présence de polluants intérieurs, mais
aussi de la pollution extérieure, le cas échéant.
Le tabac est un polluant intérieur majeur, si présent. Le tabagisme maternel pendant
la grossesse est la principale source d’exposition prénatale au tabac. Il influe directe-
ment sur l’apparition d’un asthme du nourrisson alors que le tabagisme post-natal
influe plus sur le développement d’un asthme chez l’enfant plus grand [6].
Le rôle des composés organiques volatils est évoqué, de nombreux matériaux
utilisés à domicile (peinture, colle des meubles neufs, produits d’entretien, etc.)
pouvant libérer dans l’atmosphère des composés irritants tels de l’acétone, du
benzène, du formaldéhyde, etc.
Enfin, certains modes de chauffage (bois en foyer ouvert, etc.) peuvent également
être irritants.
Il est donc logique d’éviter l’exposition du nourrisson à ces produits, d’autant
plus qu’il a été démontré un effet facilitant d’un air intérieur riche en polluants
sur la sensibilisation aux pneumallergènes (acariens), et donc sur la survenue
d’allergies [13].
De plus, vivre à proximité d’un grand axe de circulation routière est associé à un
risque augmenté d’asthme, d’allergies et de sensibilisation pour l’enfant et cela dès
la période prénatale [14].
La relation entre l’importance de l’exposition aux acariens dans les premières
années, puis la sensibilisation et la survenue d’asthme (et sa sévérité) a été démon-
trée, mais cela n’est pas le cas pour l’exposition aux pneumallergènes d’origine
animale [15, 16].
Ainsi, une revue portant sur plus de 22 000 enfants d’âge scolaire provenant de
11 cohortes de naissance européennes n’a pas retrouvé de lien entre l’exposition
aux animaux au domicile familial dans les premiers mois de vie et une prévalence
plus forte ou plus faible d’asthme [17].
De plus, une cohorte finlandaise, portant sur 3 781 enfants, montre qu’avoir un
chien ou un chat dans la première année de vie pourrait protéger de la survenue
d’asthme et d’allergies à l’âge de 5 ans [16]. Enfin, les enfants exposés à plus de
deux chats ou chiens seraient moins allergiques que les enfants n’ayant pas d’ani-
maux domestiques [18].
De même, l’exposition aux endotoxines (vie en milieu rural) semble protéger de
l’asthme [19].
Comment prévenir la survenue des maladies allergiques ? 239

En ce qui concerne l’exposition aux moisissures, il a été montré que celle-ci favo-
rise l’apparition d’un asthme chez des enfants à risque [20].
Les études de prévention primaire globale de l’asthme chez des nourrissons à
risque atopique sont déjà anciennes (réduction de l’exposition aux acariens, allai-
tement maternel, diversification alimentaire retardée, voire pas d’exposition aux
poils d’animaux ni au tabagisme passif). Leurs résultats sont contrastés et ne sont
pas suffisants pour imposer des recommandations contraignantes.

La protection de la barrière cutanée


La première année de vie est une période cruciale dans l’apparition des allergies via
l’altération de la fonction de la barrière cutanée (sensibilisation par voie cutanée,
rôle d’un déficit en filaggrine, dermatite atopique). L’étude BEEP chez des nou-
veau-nés à risque de DA n’a pas montré d’effet préventif de l’application quoti-
dienne d’un émollient sur l’incidence de la DA, ni dans l’apparition de sensibili-
sations alimentaires ou respiratoires, dans les deux premières années de vie [21].
Cependant, les auteurs s’accordent sur la nécessité de traiter précocement et acti-
vement toute dermatite atopique dans le but d’éviter une sensibilisation par voie
cutanée aux trophallergènes et/ou aux pneumallergènes [22]. L’impact négatif de
la présence dans l’environnement de trophallergènes (arachide, amande, noix) sur
la sensibilisation par voie cutanée est démontré, d’où l’importance d’éviter l’expo-
sition du nourrisson par voie cutanée à ces allergènes et de préférer leur introduc-
tion précoce par voie digestive [23, 24] (voir chapitre 18).

L’alimentation du nourrisson et du jeune enfant


L’allaitement maternel est à privilégier du fait de sa composition adaptée aux
besoins nutritionnels et immunologiques du nourrisson, mais non dans un but de
prévention des allergies. La durée recommandée de l’allaitement est d’au moins
4 mois, si possible 6 mois [7]. En cas d’allaitement maternel exclusif, il faut éviter
absolument les compléments de lait 1er âge (sensibilisants) en attendant la mon-
tée de lait. En contexte atopique et/ou en cas d’antécédents familiaux d’allergie
aux protéines du lait de vache (recommandations d’experts), on pourra proposer
un allaitement mixte dès les premiers jours de vie dans le but d’induire une tolé-
rance précoce au lait de vache [25].
En l’absence d’allaitement maternel, choisir un lait 1er âge : ni les hydrolysats exten-
sifs de protéines de lait de vache, ni les hydrolysats partiels de protéines du lait de
vache n’ont fait preuve de prévention de l’allergie [26].

Autres conseils de prévention


L’utilisation d’antibiotiques et de paracétamol pendant la grossesse et la 1re année
de vie semble être associée à l’apparition d’asthme [27].
240 Prévention des maladies allergiques

Il n’y a pas de données suffisantes à l’heure actuelle pour privilégier la collectivité


comme mode de garde des enfants en bas âge : l’hypothèse hygiéniste est remise
en question. Elle tentait d’expliquer l’augmentation des allergies par la moindre
fréquence des infections chez l’enfant en lien avec une meilleure hygiène, l’usage
fréquent des antibiotiques et les politiques de vaccination (la balance TH1/TH2).
De plus, il a été montré que l’exposition précoce aux infections virales (VRS
notamment) provoque des changements immunitaires et structuraux au niveau
respiratoire favorisant l’apparition d’asthme [7].

Références
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CHAPITRE

18
Quelles
recommandations
sur la diversification
alimentaire ?

Étienne Bidat et Grégoire Benoist

PLAN DU CHAPITRE
■■ Comment ont évolué les pratiques ?

■■ Quelles recommandations retenir ?

■■ Que conseiller en pratique en France en 2020 ?

POINTS CLÉS
■ Les modalités de diversification alimentaire ne sont que l’un des éléments
contribuant à la prévention des allergies alimentaires.
■ Les mesures de prévention, dont celles concernant la diversification ali-

mentaire, sont à conseiller chez tous les enfants à naître. Des mesures
complémentaires sont possiblement à envisager dans les populations à
haut risque d’allergie.
■ La diversification doit être précoce, sans restriction, même pour les ali-

ments à risque, en respectant les habitudes culturelles.

Allergologie de l’enfant et de l’adolescent


© 2021 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
Quelles recommandations sur la diversification alimentaire ? 243

Les connaissances scientifiques récentes ont bouleversé nos habitudes dans la


prévention des allergies et tout particulièrement pour l’alimentation [1].

Comment ont évolué les pratiques ?


De l’eminence-based à l’evidence-based medicine
Jusqu’aux années 2000, la prévention primaire de l’allergie alimentaire reposait sur
le dogme de l’éviction. On retardait le plus possible l’introduction des aliments,
surtout ceux considérés allergisants. Ces recommandations étaient empiriques ou
reposaient sur des convictions personnelles. Depuis, des études ont montré que
l’allergie est une non-acquisition, ou une perte de tolérance, vis-à-vis d’un aller-
gène [2]. Les mesures préventives reposent sur l’induction d’une tolérance.
Le contact avec l’allergène doit avoir lieu au moment optimum ; on parle de « fenêtre
de tolérance ». Pour les aliments autres que le lait de vache, celle-ci se situe classi-
quement entre les âges de 4 et 6 mois. Ce moment opportun pour l’introduction
des aliments varie cependant en fonction d’autres facteurs (­encadré 18.1). Certains
facteurs favoriseraient le développement des allergies alimentaires : l’exposition aux
allergènes alimentaires par voie cutanée ou inhalée, la modification du microbiote
digestif, le faible apport en vitamine D.
Les mesures de prévention doivent concerner tous les enfants. Le seul ciblage des
enfants « à risque » (père, mère, fratrie avec antécédents atopiques) ferait ignorer
près de la moitié des futurs allergiques.

Analyse scientifique et habitudes culturelles


Dès 2008, à Londres, le groupe de Gideon Lack suggérait que l’exposition à l’aller-
gène alimentaire par voie cutanée ou inhalée favoriserait le développement de

Encadré 18.1
Développement d’une allergie alimentaire : facteurs en jeu
■ Génétique
■ Facteurs maternels anténataux, mode de naissance
■ Allaitement maternel (durée)
■ Exposition allergénique orale, respiratoire, cutanée
■ Alimentation (allergènes, matrice, cuisson, contenu nutritionnel, etc.)
■ Hygiène, environnement microbien, pH gastrique
■ Modification du microbiote digestif (rôle de l’alimentation, de l’hygiène, des
médicaments)
■ Âge de diversification
244 Prévention des maladies allergiques

sensibilisations alors que l’exposition orale faciliterait l’acquisition de la tolérance.


En Israël, la consommation d’arachide est fréquente et notable dès les premiers
mois de vie sous forme de Bamba® (l’équivalent français du Curly®). En Angleterre,
suite aux recommandations alors en vigueur, la consommation d’arachide dans
la population était très faible dans les premiers mois de vie, alors que l’allergène
circulait aux domiciles sous différentes formes (cacahuète ou snack). Les enfants
israéliens étaient ainsi exposés à l’arachide précocement et sous forme orale, alors
que les enfants anglais juifs (choisis pour limitation du biais génétique) n’étaient
pas exposés par voie orale à l’arachide, mais surtout sous forme inhalée ou par
contact cutané (poussière, lit). Cette enquête, observationnelle, montrait qu’entre
les âges de 4 et 11 ans, la prévalence de l’allergie à l’arachide était de 0,17 % en Israël
et de 1,85 % en Angleterre. Ces conclusions ont conduit à l’étude LEAP dont les
résultats ont entraîné la modification des recommandations de nombreux pays
avec la préconisation de l’introduction précoce d’arachide dans l’alimentation,
notamment dans les populations « à risque » d’allergie [3].
En Asie, la prévalence de l’allergie alimentaire est très faible malgré l’introduction
tardive des aliments, particulièrement de l’arachide, fruits de mer et œuf. Le res-
pect des habitudes alimentaires culturelles ne doit pas être contrarié.

L’introduction précoce d’un seul aliment a des effets limités


Des études observationnelles se sont intéressées à l’œuf, au blé et au lait de
vache. Des études prospectives ont porté sur l’œuf et l’arachide. Leur introduc-
tion précoce a parfois mais inconstamment un effet préventif sur le dévelop-
pement de l’allergie pour l’aliment introduit, surtout dans les populations «  à
risque » d’allergie [4].
L’impact de l’introduction de l’œuf ou de l’arachide avant l’âge de 12  mois en
population générale ou en population « à risque » d’allergie n’est pas similaire [5].

Pour l’œuf
■ En population générale, avant l’âge de 6 mois, 1 enfant sur 200 est déjà aller-
gique à l’œuf avant la première prise et présentera une réaction allergique lors de
cette introduction ; la prise précoce de l’œuf préviendrait le développement d’une
allergie IgE-médiée à cet aliment chez seulement 3 % des enfants.
■ Dans une population avec un eczéma modéré ou sévère, avant l’âge de 6 mois,

30 % des enfants sont déjà allergiques à l’œuf et présenteront une réaction aller-
gique lors de l’introduction ; la prise précoce de l’œuf préviendrait le développe-
ment d’une allergie IgE-médiée à cet aliment chez 19 % des enfants.
Quelles recommandations sur la diversification alimentaire ? 245

Pour l’arachide
■ En population générale, avant l’âge de 6 mois, 1 enfant sur 200 est déjà aller-
gique à l’arachide avant la première prise et présentera une réaction allergique
lors de cette introduction ; la prise précoce préviendrait le développement d’une
allergie IgE-médiée à cet aliment chez seulement 2 % des enfants.
■ Dans une population avec eczéma modéré ou sévère, avant l’âge de 6 mois, 10 %

des enfants sont déjà allergiques à l’arachide avant la première prise et présenteront
une réaction allergique lors de l’introduction ; la prise précoce de l’arachide prévien-
drait le développement d’une allergie IgE-médiée à cet aliment chez 11 % des enfants.
■ L’introduction précoce de l’arachide a un effet préventif sur le développement

d’une allergie alimentaire à l’arachide, plus particulièrement en population dite « à


risque », mais cet effet ne concerne que cet allergène, pas les autres aliments. Elle
n’a pas d’effet sur la prévention d’un eczéma, d’une rhinite, d’une conjonctivite ou
d’un asthme.

Une diversification étendue a des effets importants


Dès 2012, l’étude de suivi de la cohorte PASTURE, montre que la dermatite ato-
pique entre 1 et 4 ans est d’autant moins fréquente que les nourrissons ont béné-
ficié d’une diversification étendue dans la première année de vie. Six groupes d’ali-
ments étaient étudiés : légumes et fruits, céréales, pain, viande, gâteau, yaourt. Plus
les nourrissons ont introduit de groupes d’aliments, moins ils ont d’eczéma. En
2014, la poursuite de l’étude montre que plus la diversité alimentaire est impor-
tante avant l’âge de 1 an, moins les enfants développent de l’asthme, de sensibili-
sations et d’allergies alimentaires jusqu’à l’âge de 6 ans. En 2019, la même équipe
montre qu’une consommation variée de fromages entre les âges de 12 et 18 mois
s’accompagne d’une diminution de l’eczéma atopique à l’âge de 6 ans et des aller-
gies alimentaires. Le mécanisme évoqué est un effet sur le système immunitaire
par le bais des composants microbiens et les propriétés anti-inflammatoires des
acides gras à courtes chaînes contenus dans les fromages.
Dans la cohorte finlandaise de Nwaru, une faible diversité alimentaire aux âges de
3 et 4 mois n’a pas d’effet sur le développement des manifestations allergiques ;
si cette faible diversité persiste à l’âge de 6 mois, les enfants ont plus souvent une
rhinite allergique à l’âge de 5 ans ; et si elle persiste à 12 mois, les enfants ont plus
souvent un asthme (atopique ou non) et une rhinite allergique à l’âge de 5 ans.
L’étude prospective EAT, en population générale, montre que l’introduction pré-
coce de 6  aliments, dès l’âge de 3  mois, chez des nourrissons allaités, n’est pas
efficace dans la prévention du développement d’une allergie pour ces aliments
à l’âge de 3 ans. Néanmoins une analyse secondaire suggère qu’un effet préventif
est possible si l’aliment, et tout particulièrement l’œuf et l’arachide, est consommé
précocement à dose suffisante.
246 Prévention des maladies allergiques

Ces études sont en faveur d’une diversification alimentaire précoce, large, à partir
de 4-6 mois, avec un effet possible sur la prévention d’un eczéma, de rhinite ou
d’asthme.

Quelles recommandations retenir ?


Recommandations internationales
L’encadré 18.2 présente les recommandations européennes et anglaises.
En population générale, il est conseillé une diversification entre 4 et 6 mois, sans
limite.
Dans les populations à risque atopique, les modalités d’introduction de l’arachide
et de l’œuf sont variables. Les recommandations restent partagées sur le bilan à
effectuer avant d’introduire l’œuf et l’arachide dans ces populations « à risque ».
Les recommandations anglaises considèrent qu’il existe un risque de réaction aller-
gique dans cette population ; mais les accidents à l’introduction ayant été limités
jusqu’à présent, ils estiment excessif de pratiquer un bilan avant l’introduction.

Encadré 18.2
Recommandations concernant la diversification (d’après [2, 6, 7])
ESPGHAN, 2017
■ Population générale
– Diversification ≥ 4–6 mois
– Aliments allergisants ≥ 4 mois
– Prise en compte des traditions et modes d’alimentation de la population
■ Nourrissons à haut risque d’allergie à l’arachide (eczéma grave, allergie à l’œuf ou
les deux)
– Introduction de l’arachide entre les âges de 4 et 11 mois après évaluation par un
professionnel dûment formé.

British Society for Allergy and Clinical Immunology/British Dietetic


Association, 2018
■ Population générale
– Diversification (y compris aliments allergisants) à partir de 6 mois environ
■ Nourrissons à haut risque atteints d’eczéma (en particulier eczéma d’apparition pré-
coce ou modérée à sévère) ou d’allergie alimentaire
– Introduction de l’œuf et de l’arachide à partir de 4 mois
– Bénéfices de sécurité de la pratique de tests d’allergie avant l’introduction de l’œuf
et de l’arachide à mettre en en balance avec le risque d’une introduction retardée
u
Quelles recommandations sur la diversification alimentaire ? 247

u
EAACI, 2020
Population générale et à haut risque d’allergie
■ Introduction de l’œuf bien cuit (sous forme d’œuf dur) à encourager entre les âges
de 4 et 6 mois
■ Introduction de l’arachide (sous une forme adaptée à l’âge de l’enfant) à encourager
entre les âges de 4 et 6 mois (dans les populations à forte prévalence d’allergie à l’ara-
chide ; pour les autres, suivre les habitudes alimentaires et recommandations locales)
■ Pas d’intérêt en termes de prévention des allergies alimentaires démontré pour :
supplémentation en vitamines ou huile de poisson, pré-/pro-/symbiotiques

Les autres recommandations, européennes, américaines, asiatiques préconisent


un bilan (prick test et/ou IgE spécifiques) avant d’introduire l’œuf et l’arachide
pour ces enfants.

Perspectives ?
En dehors d’un guide australien de 2017, aucune recommandation n’a conseillé de
diversification large avec plusieurs groupes d’aliments.
La composition des préparations alimentaires pour nourrisson évoluera possible-
ment selon les résultats complémentaires des études de prévention.
Les principaux allergènes alimentaires d’une population donnée pourraient être
introduits, en quantité suffisante, dans des préparations pour nourrissons, et ce
quotidiennement.

Que conseiller en pratique en France en 2021 ?


La diversification doit être précoce, sans restriction, même pour les aliments à
risque, en respectant les habitudes culturelles.
Une diversification précoce, entre 4 et 6 mois est souhaitable, avec introduction
également des aliments considérés à risque allergique, si le nourrisson est prêt en
termes d’oralité, à dose suffisante, et si ceux-ci sont consommés par la famille,
après enquête allergique chez les enfants « à risque ».
Les autres recommandations générales sont rappelées dans l’encadré 18.3.
248 Prévention des maladies allergiques

Encadré 18.3
Autres conseils sur la diversification (d’après [6])
■ Le gluten peut être proposé dans l’alimentation entre 4 et 12  mois, toutefois sa
consommation en grande quantité doit être évitée dans la petite enfance.
■ Les nourrissons doivent pouvoir avoir accès à une variété importante de goûts et
de textures, y compris, par exemple le goût amer de certains légumes verts.
■ Les aliments devraient avoir une texture et consistance adaptées à l’âge et donc
au développement de l’enfant ; par exemple, à 8–10  mois, les morceaux fondants
devraient venir remplacer les aliments en purée.
■ Ne pas saler ou sucrer les aliments des nourrissons. Éviter les jus de fruits ou les
boissons sucrées.
■ Tous les nourrissons devraient recevoir une alimentation diversifiée riche en fer
(dont la viande et les aliments enrichis en fer).
■ Les régimes végétaliens ne peuvent être suivis que sous une supervision médicale
ou diététique, (apports suffisants en vitamine B12, vitamine D, fer, zinc, folate, acides
gras oméga 3, protéines, calcium, calories).

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pai.13496.
PARTIE
4
Vers une prise en
charge globale et
personnalisée
CHAPITRE

19
Rôle de l’évaluation
et la prise en charge
diététique

Angélique Doc, Jean-Marc Rame et Émilie Capelli

PLAN DU CHAPITRE
■ Prise en charge diététique optimale : définition

■ Modalités de la prise en charge

■ Étiquetage et règlementation vis-à-vis des allergènes

■ Équivalences alimentaires : quelques exemples

■ Conclusion

POINTS CLÉS
■ La prise en charge des allergies alimentaires requiert une approche mul-
tidisciplinaire et une expertise diététique, dans l’idéal par un diététicien
nutritionniste spécialisé en allergie alimentaire.
■ Le diététicien réalise un bilan initial sur prescription médicale, avec une

enquête allergologique, puis s’approprie les prescriptions nutritionnelles


de l’allergologue et les adapte aux besoins et aux habitudes alimentaires
de l’enfant et sa famille.
■ Il participe à l’éducation thérapeutique (éviction et réintroduction ali-

mentaires, pièges, lecture de l’étiquetage des allergènes, etc.) et à la mise


en œuvre d’une immunothérapie orale, le cas échéant.

Allergologie de l’enfant et de l’adolescent


© 2021 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
252 Vers une prise en charge globale et personnalisée

Prise en charge diététique optimale : définition


La prise en charge diététique optimale d’un enfant présentant des allergies ali-
mentaires (AA) repose principalement sur la coopération étroite entre l’enfant,
ses parents (voire d’autres membres de la famille), l’allergologue et le diététicien
nutritionniste spécialisé en allergie alimentaire (DNAA).
Le DNAA aide l’enfant et sa famille à s’approprier les propositions thérapeutiques
nutritionnelles prescrites par l’allergologue, en les adaptant à ses besoins et ses habi-
tudes alimentaires. Cette prise en charge vise à autonomiser l’enfant et sa famille.
Lorsque l’enfant a accès à la collectivité, les personnels des collectivités sont inclus
dans la prise en charge. Ils doivent être informés du suivi de l’enfant allergique,
afin d’offrir un accueil sécurisé et non discriminant. Il en est de même pour les
personnels encadrant l’enfant dans ses activités extra-scolaires ou en vacances.
Le projet d’accueil individualisé (PAI) est l’outil d’intégration de l’enfant allergique
auquel il conviendrait d’ajouter la formation des personnels concernés, ainsi que
la possibilité constante d’un dialogue entre les personnels et les référents : allergo-
logue et DNAA.

Modalités de la prise en charge


Bilan diététique et enquête alimentaire
L’intervention du DNAA requiert une prescription médicale d’un bilan diététique.
La demande précise l’histoire clinique (manifestations cliniques, doses réacto-
gènes, tests de provocation) et le bilan allergologique (prick tests, IgE spécifiques).
Le DNAA réalise une enquête alimentaire permettant :
■ d’évaluer le risque d’exposition de l’enfant aux allergènes le concernant ;
■ de connaître les habitudes alimentaires de la famille et le mode de vie de l’en-
fant (moyen de garde, activités extrascolaires, restauration collective, etc.) ;
■ d’évaluer les apports nutritionnels et le risque carentiel.
Il réalise le diagnostic éducatif, en évaluant la capacité de l’enfant à connaître ses
évictions et les respecter, à savoir reconnaître visuellement l’allergène et le repérer
sur des étiquettes et des menus, reconnaître les situations à risque.
Il surveille la croissance staturopondérale et donne au besoin des conseils d’enri-
chissement nutritionnel.
Il organise en pratique l’éviction et/ou la réintroduction alimentaire prescrite par
l’allergologue en fonction de la prescription médicale.

Conseils diététiques dans l’éviction alimentaire


En pratique, le DNAA participe à l’éducation de l’enfant et de son entourage aux
règles de lecture des étiquetages des allergènes, avec des exemples concrets d’éti-
quettes et de menus (e-Encadré 19.1).
Rôle de l’évaluation et la prise en charge diététique 253

Le DNAA recense ensuite avec l’enfant et sa famille les aliments contenant l’aller-
gène et les aliments qui n’en contiennent pas.
Le DNAA peut apporter des conseils nutritionnels pour limiter le risque de
carence.
Les situations à risque de contact avec l’allergène sont abordées : comment gérer
les repas en milieu scolaire ou en centre de loisirs, les goûters d’anniversaire, les
buffets, les repas au restaurant, les en-cas sur les foires et fêtes foraines, etc.
Le groupe de travail des DNAA (Allergodiet) a élaboré des fiches d’éviction par
allergène. Ces fiches sont disponibles sur le site de la Société française d’Allergo-
logie (https://sfa.lesallergies.fr.), elles sont remises à l’enfant et à sa famille à l’issue
de la consultation.

Immunothérapie orale et réintroduction alimentaire


L’allergologue prescrit les modalités de la réintroduction des allergènes dans l’ali-
mentation (fréquence, doses, modalités de cuisson, etc.).
Le DNAA propose des équivalences à l’aide de produits manufacturés et/ou de
produits faits maison. La diversité de ces produits, quand elle existe, et la possi-
bilité de les masquer dans un véhicule (compote, purée, etc.), contribuent à en
améliorer l’acceptabilité voire la tolérance.
Le DNAA explique et remet un protocole personnalisé et illustré avec les équiva-
lences en allergène, adaptées en fonction des habitudes alimentaires et des éven-
tuelles aversions alimentaires de l’enfant.

Étiquetage et règlementation vis-à-vis des allergènes


L’étiquetage permet de connaître parfois avec précision la quantité d’allergène
auquel l’enfant a été exposé, d’éviter l’allergène ou au contraire de faire consom-
mer une quantité prédéterminée d’allergène en cas de réintroduction ou d’immu-
nothérapie.
La réglementation vis-à-vis de l’étiquetage varie selon qu’il s’agit d’une denrée pré-
emballée ou non préemballée [1].

Pour les produits préemballés


La réglementation européenne INCO (pour Information Consommateurs) a été
introduite en 2011 [2]. Elle ne concerne pas seulement les allergènes. L’étiquetage
comprend 12 mentions obligatoires, dont :
■ la quantité de certains ingrédients ou catégories d’ingrédients ;
■ la quantité nette de la denrée alimentaire ;
■ le classement des ingrédients en fonction de leur quantité, du plus représenté
au plus rare, le pourcentage des plus représentés étant fréquemment noté ;
254 Vers une prise en charge globale et personnalisée

■ la liste des 14 ingrédients susceptibles de provoquer des intolérances ou des allergies


(tableau 19.1), appelés allergènes à déclaration obligatoire (ADO). Clairement identi-
fiables, ils sont notés en gras, majuscule, italique, de couleur différente ou soulignés.
Récemment, les mentions règlementaires de certains ADO ont été précisées [3] :
■ la nature des céréales doit être précisée (blé, orge, seigle, avoine, etc.), comme
pour le gluten dont il convient de mentionner la céréale dont il est issu (gluten de
blé, etc.) ;
■ la mention «  œuf  » concerne tous les oiseaux d’élevage (œuf de poule, de
caille, d’oie, etc.). Les mentions suivantes correspondent à la présence d’œuf : albu-
mine, livétine, lysozyme, ovalbumine, meringue, etc. ;
■ la mention « lait » concerne tous les animaux d’élevage (chèvre, brebis, cha-
melle, jument, ânesse, etc.). La dénomination « fromage » ou « crème », fait réfé-
rence au lait, il n’est donc pas exigé de mentionner « lait ». Les mentions suivantes
correspondent à la présence de lait : caséine, lactosérum, lactalbumine, lactoglo-
buline, lactoferrine, etc. ;
■ la mention précise du fruit à coque doit être précisée (pistache, noix de cajou, etc.).
Une taille minimale pour les caractères doit être respectée pour une meilleure
lisibilité.
La liste des ingrédients est fréquemment complétée par un étiquetage de précaution
(« fabriqué dans un atelier qui utilise… », « traces possibles de… », « peut conte-
nir… », etc.), réalisé à l’initiative de l’industriel, et qui ne répond à aucune norme
et n’apporte aucune protection complémentaire au consommateur. Les patients
allergiques peuvent dans la grande majorité des cas consommer ces produits.

Pour les produits non pré-emballés


Depuis 2015 [1], les denrées non préemballées sont concernées par l’affichage des
ADO, dans tout type de restauration et vente à emporter (producteurs, distribu-
teurs, détaillants, restaurateurs, commerces de bouche spécialisés ou généralistes,
cantines, etc.), à l’exception des ventes de charité, foires ou réunions locales, et des
soupes populaires.
Cet affichage concerne « l’utilisation dans la fabrication ou la préparation d’une denrée
alimentaire de tout ingrédient ou auxiliaire technologique ou dérivé d’une substance
ou d’un produit énuméré à l’annexe II du règlement (UE) n° 1169/2011 du Parlement
européen et du Conseil du 25 octobre 2011 » soit, les 14 ADO (voir tableau 19.1).
Cet affichage se fait « dans les lieux où sont proposés des repas à consommer sur
place, sous forme écrite, de façon lisible et visible des lieux où sont admis le public »
(figure 19.1). La forme est donc laissée libre, mais l’accès à cette information par tout
moyen dématérialisé ne peut se substituer à cet affichage sur place. L’étiquetage de
précaution n’est pas concerné.
Le professionnel peut se dispenser de cet affichage (art.  R.  112-14), s’il est en
mesure de questionner préalablement à toute consommation, la totalité de ses
Rôle de l’évaluation et la prise en charge diététique 255

Tableau 19.1. Liste des 14 allergènes à déclaration obligatoire (d’après [2]).


Allergènes Exclusions
Céréales contenant du gluten (blé, Sirops de glucose à base de blé, y compris le
seigle, orge, avoine, épeautre, kamut ou dextrose
leurs souches hybridées) et produits à Maltodextrines à base de blé
base de ces céréales Sirops de glucose à base d’orge
Céréales utilisées pour la fabrication de distillats ou
d’alcool éthylique d’origine agricole pour les bois-
sons spiritueuses et d’autres boissons alcooliques
Crustacés et produits à base de crustacés
Œufs et produits à base d’œufs
Poissons et produits à base de poissons Gélatine de poisson utilisée comme support pour
les préparations de vitamines ou de caroténoïdes
ou ichtyocolle utilisée comme agent de clarification
dans la bière et le vin
Arachides et produits à base d’arachide
Soja et produits à base de soja Huile et graisse de soja entièrement raffinées
Tocophérols mixtes naturels
Phytostérols et esters de phytostérol dérivés
d’huiles végétales de soja
Ester de stanol végétal produit à partir de stérols
dérivés d’huiles végétales de soja
Lait et produits à base de lait (y compris Lactosérum utilisé pour la fabrication de distillats
de lactose) alcooliques, y compris d’alcool éthylique d’origine
agricole
Lactilol
Fruits à coque (amandes, noisettes, Fruits à coque utilisés pour la fabrication de
noix, noix de cajou, pécan, macadamia, distillats alcooliques, y compris éthylique d’origine
du Brésil, du Queensland, pistaches) et agricole
produits à base de ces fruits
Céleri et produits à base de céleri
Moutarde et produits à base de
moutarde
Graines de sésame et produits à base
de graines de sésame
Anhydride sulfureux et sulfites en
concentration de plus de 10 mg/kg ou
10 mg/l (exprimés en SO2)
Lupin et produits à base de lupin
Mollusques et produits à base de
mollusques
256 Vers une prise en charge globale et personnalisée

Figure 19.1. Exemple d’affichage des ADO dans les collèges du département du
Doubs.
Source : A. Doc, J.-M. Rame, E. Capelli.

éventuels usagers sur leur refus de consommer l’un des 14 ADO, et qu’il conserve
de manière écrite trace de ces refus pendant 3 ans. Cette procédure n’est donc
habituellement réalisée que dans de rares cas d’usagers captifs.

Affichage des allergènes à déclaration obligatoire : où en


sommes-nous ?
En 2015, la Direction générale de la concurrence, de la consommation et de la
répression des fraudes (DGCCRF) a réalisé une enquête sur l’affichage des denrées
alimentaires.
Concernant les produits préemballés, il existe globalement une application satisfai-
sante du règlement. Concernant les produits non pré-emballés, la réglementation
est moins suivie avec des situations très contrastées [4]. La restauration collective a
semblé particulièrement en retard bien que des formations efficaces soient mises
en place par certaines collectivités [5].
Même une parfaite éducation de l’enfant allergique et de sa famille aux règles d’éti-
quetage ne leur garantit donc pas une sécurité totale. Il est indispensable d’appeler à
la plus grande prudence en cas de consommation de denrées fabriquées par des non-
professionnels, ou dans des circonstances où l’affichage des ADO n’est pas requis.
Les professionnels de la restauration doivent également maîtriser le risque de
contamination croisée entre allergènes en appliquant les bonnes pratiques en
matière d’hygiène (système Hazard Analysis Critical Control Point [HACCP] et le
Plan de maîtrise sanitaire [PMS]).

Allergies aux allergènes non ADO


Un enfant peut être allergique à un allergène ne figurant pas dans liste des 14 ADO.
Il conviendra dans ce cas de se méfier des mentions génériques comme « épices »
Rôle de l’évaluation et la prise en charge diététique 257

(pouvant masquer la présence d’une épice non ADO comme le fenugrec), « pro-
téines végétales » (pouvant masquer la présence d’une fabacée non ADO comme
le pois ou les fèves) ou encore « blé noir » pour le sarrasin.

Équivalences alimentaires : quelques exemples


À quoi servent les équivalences alimentaires ?
Les équivalences permettent de déterminer :
■ la dose d’allergène à laquelle l’enfant a été exposé lors d’une réaction allergique.
En cas de réaction clinique modérée, cela peut être assimilé à une détermination
de seuil réactogène au même titre que celui déterminé par un TPO. A contrario, en
l’absence de réaction clinique, cela confirme la tolérance de cette quantité d’aller-
gène. Dans ces situations, il est important que la famille conserve l’emballage ou
une photo du produit en question ;
■ les « équivalences » alimentaires lors d’une réintroduction alimentaire, afin de
faire consommer à l’enfant une dose croissante et déterminée d’allergène.

Comment calculer des équivalences ?


Il est nécessaire de connaître :
■ le poids de la portion, retrouvé dans le tableau des valeurs nutritionnelles. Il est
possible de le calculer en divisant le poids total du paquet par le nombre de por-
tions ou soit en faisant une moyenne sur un panel de portion pesée une à une ;
■ le pourcentage d’allergène du produit retrouvé dans la liste des ingrédients.
Des calculs similaires peuvent être réalisés avec des recettes maisons pour peu que
l’on connaisse la quantité de chaque ingrédient et le pourcentage de chaque portion.
L’allergologue sera aussi sensible au calcul des allergènes en équivalent de mg de
protéines alimentaires (notamment pour l’immunothérapie orale). Ainsi, 100 mg
d’arachide contiennent 25,9 mg de protéines d’arachide, 100 g d’œuf contiennent
12 g de protéines d’œuf, et 100 ml de lait de vache demi écrémé contiennent 3,3 g
de protéines de lait de vache (e-Encadré 19.2).

Choix du produit dans la pratique des réintroductions


alimentaires
Plusieurs critères doivent être respectés pour l’utilisation du produit d’équivalence :
■ être consommable régulièrement par l’enfant (quantité, texture, attractivité) ;
■ son accès doit être fiable et stable dans le temps (produit de marque de grande
diffusion) ;
■ être abordable du point de vue financier ;
■ contenir un pourcentage d’allergène fiable dans le temps ;
■ présenter une homogénéité de poids et de présence d’allergène.
258 Vers une prise en charge globale et personnalisée

Recommandations particulières dans l’utilisation des


produits d’équivalence
Il est habituel de demander à l’enfant et sa famille de toujours respecter les
marques des produits utilisés mais il existe des changements fréquents de com-
position et de poids des produits. Le calibre du produit peut également être diffé-
rent, ce qui rend le calcul obsolète.
L’existence des équivalences permet d’évaluer le seuil de tolérance. Il est pos-
sible de trouver certains documents ressources (fiches d’éviction, brochures sur
l’accueil des enfants allergiques alimentaires en restauration collective) auprès du
groupe de travail Allergodiet.

Conclusion
Une approche multidisciplinaire, et notamment diététique, est indispensable
chez l’enfant qui présente une allergie alimentaire. Le DNAA occupe une place
prépondérante dans la démarche diagnostique et thérapeutique.
Des outils consensuels (conseils d’éviction, documents d’équivalence, etc.), desti-
nés à améliorer la prise en charge des allergies alimentaires au quotidien, ont été
élaborés au plan national. Ces outils évolueront au fil des avancées scientifiques et
des nouvelles réglementations.

Références
[1] Décret n° 2015-447 du 17 avril 2015 relatif à l’information des consommateurs sur les allergènes et
les denrées alimentaires non préemballées.
[2] Règlement (UE) n° 1169/2011 du parlement européen et du conseil du 25 octobre 2011.
[3] Commission européenne, communication du 13 juillet 2017 relative à la fourniture d’informa-
tions sur les substances ou produits provoquant des allergies ou des intolérances, énumérés à
l’annexe II du règlement (UE) nº 1169/2011 concernant l’information des consommateurs sur les
denrées alimentaires.
[4] Ministère de l’Économie. Étiquetage des denrées alimentaires : contrôle de l’application du règle-
ment « INCO ». https://www.economie.gouv.fr/dgccrf/etiquetage-des-denrees-alimentaires-
controle-lapplication-reglement-inco.
[5] Capelli E, Rame JM, Doc A. Règlement INCO : application en restauration collective : exemple des
collèges du Doubs. Rev Fr Allergol 2019 ; 59 : 196‒8.

Pour en savoir plus


Doc A, Capelli E. groupe de travail « Allergodiet » de la Société française d’allergologie, et al. ALLER-
GODIET : Un groupe de travail de diététiciens nutritionnistes en allergologie. Rev Fr Allergol
2020 ; 60 : 143‒9.
HAS. Éducation thérapeutique du patient (ETP). 13 nov 2007 ; mis à jour 25 fév 2013. https://www.
has-sante.fr/jcms/r_1496895/fr/education-therapeutique-du-patient-etp.
Rôle de l’évaluation et la prise en charge diététique 258.e1

e-Encadré 19.1
Exemple de mise en situation pour évaluer la capacité de
l’enfant à repérer ses allergies ?
Un enfant allergique à la noisette peut-il consommer ces pâtes à tartiner ? (e-figures
19.1 et 19.2) L’enfant doit pouvoir exprimer son raisonnement, en justifiant sa réponse.

e-Figure 19.1. Exemple de la pâte à tartiner Ovomaltine®.

e-Figure 19.2. Exemple de la pâte à tartiner Banania®.

Réponses
e-Figure 19.1 : non, la noisette est présente dans la liste des ingrédients (elle n’apparaît
pas en photo et n’est pas mentionnée sur l’emballage).
e-Figure 19.2 : oui (la noisette n’est mentionnée que dans l’étiquetage de précaution).
258.e2 Vers une prise en charge globale et personnalisée

e-Encadré 19.2
Exemples de lecture de produits industriels
Exemple avec l’œuf dans un produit industriel : Barquette Lulu® Fraise,
120 g
Poids d’une barquette = 6,66 g (indiqué dans le tableau nutritionnel (e-figure 19.3).

e-Figure 19.3. Emballage et tableau nutritionnel des Barquettes Lulu® Fraise.

Il est également possible de le calculer  : poids du paquet (120  g) ÷  nombre de


barquettes dans le paquet (ici 3 sachets de 6 barquettes) : 120 g ÷ (6 ×  3) = 6,66 g.
Le pourcentage d’œuf est indiqué dans la liste des ingrédients (e-figure 19.4) : 16,8 % (le
pourcentage traduit la quantité d’œuf présente pour 100 g de barquette).

e-Figure 19.4. Liste des ingrédients des Barquettes Lulu® Fraise.

Calcul à faire  : 6,66 g ×   16,8  % = 1,1  g (soit poids de la barquette × le pourcentage
d’œuf).
Il y a donc 1,1 g d’œuf dans une barquette.
Par ailleurs, 100 g d’œuf contiennent 12 g de protéines d’œuf. Une barquette de
1,1 g contient donc (1,1 ×  12 ÷ 100 = 0,132) 132 mg de protéines d’œuf.
En pratique  : un enfant présentant une allergie à l’œuf qui a consommé par erreur
3 barquettes a donc ingéré environ 3,3 g d’œuf cuit. Pour un enfant chez qui une réin-
troduction alimentaire est débutée, la dose de 3  g d’œuf peut être apportée par la
consommation de 3 barquettes environ.
Rôle de l’évaluation et la prise en charge diététique 258.e3

Exemple avec l’arachide dans un produit industriel : Curly Vico®


Pour connaître le poids moyen d’un curly : il est nécessaire de réaliser une moyenne
des poids des Curly pesés un à un à l’aide d’une balance de précision. Dans notre expé-
rience, sur 61 curly, le poids moyen est estimé à 490 mg (360 mg-680 mg).
Le pourcentage d’arachide indiqué dans la liste des ingrédients est de 30 %. Calcul à
faire : 30 % ×  490 mg = 147 mg.
Donc 1 Curly = 147 mg d’arachide en moyenne, avec une teneur en arachide variable
entre 110 mg à 205 mg.
Par ailleurs, 100 mg d’arachide contient 25,9 mg de protéines d’arachide donc
1 Curly contient (25,9  ×  147/100 = 38) 38 mg de protéines d’arachide. En pra-
tique, lors d’une réintroduction alimentaire, il est conseillé de ne pas consommer les
trop petits ou les trop gros Curly surtout en début de protocole.

Exemple avec le lait de vache dans un produit industriel : Le véritable


Petit Beurre®
Poids d’un petit beurre = 8,3 g (indiqué dans le tableau nutritionnel (e-figure 19.5).

e-Figure 19.5. Emballage et tableau nutritionnel du véritable Petit Beurre® LU.

Pourcentage de lait : ici les protéines de lait vache sont apportées dans la liste des ingré-
dients (e-figure 19.6) par :
■ le beurre : 13,6 % : 13,6 g pour 100 g de petit beurre donc pour 8,3 g de petit beurre
il y a : 13,6 % ×  8,3 g = 1,1288 g de beurre ;
■ le lait écrémé en poudre : 1,3 % : 1,3 g de poudre de lait écrémé pour 100 g de petit
beurre donc pour 8,3 g de petit beurre il y a : 1,3 % ×  8,3 g = 0,108 g de poudre de lait
écrémé.

e-Figure 19.6. Liste des ingrédients du véritable Petit Beurre® LU.


258.e4 Vers une prise en charge globale et personnalisée

Les données du CIQUAL (Centre d’information sur la qualité des aLiments faisant par-
tie de l’unité Observatoire de l’Anses) permet de connaître la composition nutrition-
nelle des aliments :
■ le beurre contient 0,77 g de protéines pour 100 g, donc pour 1,129 g il y a 0,009 g de
protéines ;
■ le lait écrémé en poudre contient 35,3 g de protéines pour 100 g donc pour 0,107 g
il y a 0,038 g de protéines.
Donc 1 petit beurre contient :
0,009 g + 0,038 g = 0,047 g de protéines de lait de vache. 100 ml de lait de vache demi-
écrémé contiennent 3,3 g de protéines (donnée CIQUAL).
100 ml ×  0,047 g ÷ 3,3 g = 1,42 ml
Donc 1 petit beurre = 1,42 ml de lait.
CHAPITRE

20
Immunothérapie orale
pour les allergies
alimentaires
Preuves d’efficacité, indications,
sélection des patients, réalisation,
surveillance et suivi

Stéphanie Wanin et Jocelyne Just

PLAN DU CHAPITRE
■■ Preuves d’efficacité, indications, sélection des patients, réalisation, surveillance
et suivi
■■ Introduction

■■ Indication, sélections des patients, mise en place et contre-indication

■■ Déroulement pratique de l’immunothérapie orale

■■ Preuve d’efficacité de l’immunothérapie orale selon les allergènes

■■ Surveillance et suivi d’une immunothérapie orale

■■ Conclusion

Allergologie de l’enfant et de l’adolescent


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260 Vers une prise en charge globale et personnalisée

POINTS CLÉS
■ L’immunothérapie orale (ITO) peut être recommandée chez l’enfant avec
une allergie IgE-médiée persistante pour le lait de vache, l’œuf ou l’ara-
chide, à partir de 4-5 ans, dans des centres experts.
■ La prise en charge doit être personnalisée tenant compte du phénotype

(âge, aliment, sévérité clinique, comorbidités, biomarqueurs, etc.), des


objectifs de l’ITO et des souhaits de l’enfant et de sa famille.
■ L’ITO requiert une motivation, une adhésion et une compréhension de

l’enfant et sa famille, une information éclairée de l’allergologue puis une


éducation thérapeutique et un suivi diététique régulier.
■ Il existe des effets secondaires fréquents au cours de l’ITO, souvent légers,
parfois graves.
■ Les protocoles d’ITO ne sont pas actuellement standardisés et les pra-

tiques de l’ITO sont variées.

Introduction
Le traitement de l’allergie alimentaire (AA) IgE-médiée repose classiquement sur
l’éviction stricte de l’allergène ou des allergènes identifié(s). Cette éviction est par-
fois difficile à respecter, et elle n’élimine pas complètement le risque d’exposition.
Des réactions le plus souvent accidentelles, et parfois graves, altèrent la qualité de
vie, peuvent induire des carences nutritionnelles et même retarder l’acquisition
d’une tolérance immunologique pour l’aliment.
Le principe de l’immunothérapie orale (ITO) est d’exposer l’enfant allergique
à l’allergène, de façon répétée et prolongée, dans le but de réduire la réactivité
clinique à l’allergène.
L’efficacité de l’ITO s’évalue selon deux paramètres :
■ la «  désensibilisation » correspond à l’augmentation de la dose réactogène,

en cours d’ITO (phase d’entretien). Elle permet de limiter la survenue d’accidents


allergiques graves notamment liés aux expositions accidentelles ;
■ la «  tolérance », dans l’idéal prolongée voire permanente (sustained unres-

ponsiveness), permet à un enfant de reconsommer un aliment à distance de l’arrêt


d’une ITO.

Indication, sélections des patients, mise en place et


contre-indication
Indication, âge, aliments
L’Académie européenne d’allergie et d’immunologie clinique (EAACI) pro-
pose d’attendre l’acquisition naturelle possible d’une tolérance spontanée pour
Immunothérapie orale pour les allergies alimentaires 261

certaines allergies IgE-médiées avant de commencer une ITO et de ne l’envisager


qu’à partir de 4-5 ans, au cas par cas [1].
Les aliments concernés sont le lait de vache, l’œuf et l’arachide. Pour les autres ali-
ments, il n’existe pas de recommandations en l’absence de données scientifiques
suffisantes.
Les objectifs d’une ITO sont d’augmenter le seuil réactogène à l’aliment res-
ponsable d’allergie afin de réduire les risques de réaction parfois graves en cas
d’exposition, de permettre la consommation d’une certaine quantité d’ali-
ment voire d’acquérir une tolérance, d’améliorer la qualité de vie de l’enfant
et sa famille, et de réduire d’éventuelles carences nutritionnelles induites par le
régime d’éviction.

Prérequis familiaux
Les enfants et leurs familles doivent être motivés, adhérents et capables d’admi-
nistrer un traitement d’urgence (y compris l’adrénaline intramusculaire) en cas de
réaction allergique : l’éducation et l’accompagnement thérapeutiques jouent un
rôle clé.
Les allergologues doivent informer l’enfant et sa famille des modalités de l’ITO
(étapes, durée, effets secondaires), de son déroulement. Ils délivrent aux patients
une information claire leur permettant d’accepter le traitement de façon éclairée.
Ils définissent des objectifs précis.
L’ITO est pratiquée dans des centres experts, en équipe pluridisciplinaire, avec la
possibilité de traiter des réactions allergiques grave qui pourraient survenir lors de
la prise en charge.

Contre-indications
■ Absolues : faible adhésion et absence de consentement, asthme non contrôlé
ou sévère, néoplasie(s) maligne(s) active(s), troubles systémiques et auto-immuns
actifs, œsophagite à éosinophiles active ou autre pathologie gastro-intestinale à
éosinophiles, grossesse.
■ Relatives : maladie systémique grave ou affections médicales graves telles que

les maladies cardiovasculaires, troubles auto-immuns systémiques en rémission/


spécifiques à un organe (par exemple, la thyroïdite), dermatite atopique active
non contrôlée/eczéma, urticaire chronique, β-bloquants, inhibiteurs de l’enzyme
de conversion angiotensine, mastocytose, œsophagite à éosinophiles.

Particularités de mise en place selon le phénotype


Les modalités de l’ITO (allergène administré cru/cuit, dose initiale, durée des
phases d’escalade et d’entretien, dose d’entretien, etc.) doivent être discutées selon
262 Vers une prise en charge globale et personnalisée

le phénotype du patient et les objectifs, puis adaptées selon le déroulement et les


éventuelles réactions et la motivation de l’enfant et sa famille.
Le début de l’ITO peut être envisagé avec l’aliment sous une forme peu réacto-
gène telle que le lait cuit ou l’œuf cuit si la dose réactogène est faible.
Certains phénotypes semblent plus à risque de réactions sévères lors de l’ITO
voire d’échec de l’ITO : sensibilisation initiale forte (IgE spécifiques, recombinants,
prick tests), réaction sévère lors d’un test de provocation orale (TPO) initial ou
seuil réactogène bas, antécédent d’asthme ou de polyallergie alimentaire [2].
Un score individuel composite (taille du test cutané, taux d’IgE spécifiques, valeur
du seuil réactogène, aliment, etc.) pourrait permettre d’évaluer un risque de réac-
tion sévère lors de l’ITO. Aucun score validé n’existe actuellement.

Déroulement pratique de l’immunothérapie orale


La réalisation d’un TPO avant le début de l’ITO est indispensable pour confirmer
la réactivité clinique à l’aliment, évaluer le seuil réactogène initial et définir la dose
initiale de l’ITO.
La première phase de l’ITO est une phase d’escalade, c’est-à-dire d’augmentation
progressive des doses consommées par voie orale. La consommation de l’aller-
gène est quotidienne. Les doses sont le plus souvent augmentées toutes les 2 à
4 semaines, jusqu’à atteindre une dose d’entretien si possible préétablie.
Les quantités consommées initialement s’appuient habituellement sur les résul-
tats TPO initiaux (1/10e de la dose réactogène), plus rarement sur les données en
vie réelle.
L’aliment est pris sous forme crue ou cuite. L’AR101, médicament contenant des
quantités standardisées et fixes de protéines d’arachide a obtenu en 2019 une
autorisation de mise sur le marché aux États-Unis pour le traitement de l’aller-
gie à l’arachide (ITO), mais n’est pas commercialisé en Europe. Ce médicament
a bouleversé la pratique de l’ITO en la rendant plus standardisée. Les doses sont
augmentées sous surveillance clinique hospitalière, selon une progression fixe ou
déterminée de façon individuelle. Comme pour l’ITO non médicamenteuse, l’aug-
mentation des doses doit être ajustée selon la tolérance et la survenue éventuelle
de réactions allergiques.
La seconde phase de l’ITO est la phase d’entretien (maintenance) au cours de
laquelle la dose d’entretien, est prise de façon quotidienne (voire plusieurs fois par
semaine parfois), pendant plusieurs années, voire toute la vie. La dose d’entretien
est déterminée de façon individuelle tenant compte de l’aliment, de l’histoire aller-
gique, des objectifs et de la tolérance.
En phase d’entretien, l’aliment est administré à domicile comme un médicament,
avec des précautions à expliquer à l’enfant et sa famille (voir plus bas).
Après plusieurs mois de maintenance, un TPO peut être proposé pour évaluer
l’efficacité de l’ITO en comparant le seuil réactogène sous ITO au seuil initial.
Immunothérapie orale pour les allergies alimentaires 263

Les protocoles d’ITO ne sont pas standardisés et il existe en Europe et en France


une hétérogénéité importante des pratiques.

Preuve d’efficacité de l’immunothérapie orale selon


les allergènes
Une induction de tolérance durable après une ITO de 1 à 4 ans est obtenue chez
38 à 75 % des patients souffrant d’une allergie aux protéines lait de vache (PLV)
et aux œufs [3, 4].
Une récente méta-analyse pédiatrique a montré un bénéfice de l’ITO aux PLV, à
l’œuf, et à l’arachide essentiellement sur un objectif de désensibilisation, par rap-
port au placebo ou au régime d’éviction. Cette méta-analyse suggérait l’absence
de réponse prolongée après l’arrêt de l’ITO [5]. Sur le devenir à long terme, 30 à
70 % des patients traités par ITO perdent la tolérance à l’arrêt intentionnel ou non
de l’ITO ou par mauvaise observance [1].
Les bénéfices sur l’amélioration de la qualité de vie du patient sous ITO ont été
peu étudiés et demeurent incertains.

Pour les protéines animales


Lait de vache
Les protocoles publiés d’ITO aux PLV montrent que la dose de maintenance la
plus fréquemment proposée est de 200  ml de lait cru (soit environ 6-7,5  g de
protéines de lait), prise en une ou plusieurs fois par jour. Cette dose doit être per-
sonnalisée et le lait peut être administré sous forme crue ou cuite selon l’expertise
allergologique et la tolérance individuelle.
La tolérance de 200-250 ml est considérée comme permettant d’atteindre une
tolérance durable.
Chez les patients présentant des facteurs de risque (antécédent d’anaphylaxie,
dose réactogène initiale basse), une dose finale de lait de 15 ml peut être envisa-
gée, car elle permettrait une désensibilisation durable et satisfaisante [6].

Œuf
Une étude a évalué l’efficacité d’une ITO à l’œuf suggérant qu’une dose de
300  mg de blanc d’œuf en poudre ou son équivalent suffirait à maintenir la
protection contre une ingestion accidentelle, une contamination ou une erreur
d’étiquetage.
La plupart des protocoles d’ITO à l’œuf sont établis pour obtenir une désensibi-
lisation pour une portion « normale » (1 œuf entier soit environ 30 ml de blanc
d’œuf, 45-50 ml d’œuf entier, 10 g d’œuf entier pasteurisé, ou 3,6 g de protéines de
blanc d’œuf) [7].
264 Vers une prise en charge globale et personnalisée

Pour les protéines végétales


Arachide
Un premier essai randomisé en double aveugle contrôlé par placebo a montré un
taux de désensibilisation de 84 % (16/19) dans un groupe de 28 enfants allergiques
à l’arachide (âge : 1-16 ans) traités par ITO (dose de maintenance de 4 000 mg de
protéines d’arachide) contre 0 (0/9) dans le groupe placebo. La désensibilisation a
été définie comme l’absence de réaction à un TPO à la dose de 5 g de protéines
d’arachide en fin d’ITO pendant 52 semaines [8].
Un essai multicentrique de phase 3 évaluant l’ITO avec l’AR101 (dose d’entretien
de 300 mg de protéines d’arachide) a inclus 551 patients allergiques à l’arachide
(4-55 ans) dont un groupe de 496 enfants (4-17 ans) [9]. Les sujets inclus avaient
un seuil réactogène bas (≤  100  mg de protéines d’arachide). Après 6  mois de
maintenance, 67,2 % des enfants traités par AR101 étaient désensibilisés, c’est-à-
dire capables de tolérer 600 mg (1043 mg cumulés) de protéines d’arachide lors
d’un TPO final, contre 4 % dans le groupe placebo [9].
L’efficacité de l’ITO à l’arachide a également été analysée en vie réelle : une désen-
sibilisation était obtenue chez 81 % (211/262) des enfants (4-18 ans) ayant une
dose d’entretien quotidienne de 3 000 mg de protéines d’arachide (correspondant
à environ à 10-12 cacahuètes), parmi ceux-ci, presque tous toléraient une dose de
6 000 mg d’arachide lors d’un TPO final [10].

Peut-on espérer une tolérance durable avec une


immunothérapie orale à l’arachide ?
Peu d’études sur l’ITO à l’arachide ont examiné la durée de la sustained unresponsi-
veness (tolérance durable voire définitive) après l’ITO.
La faible qualité méthodologique et le faible effectif de ces études ne permettent
pas de conclure sur l’efficacité de l’ITO dans cet objectif.

Apport des biothérapies


Plusieurs études ont évalué l’intérêt d’une biothérapie (anticorps anti-IgE : omali-
zumab) au cours d’une ITO alimentaire. L’omalizumab permettrait une réduction
du nombre de réactions sévères et accélérerait l’acquisition de la désensibilisation
lors d’une ITO. Son utilisation doit encore être évaluée pour mieux déterminer
le phénotype des patients qui pourraient en bénéficier, la durée du traitement
optimale. L’omalizumab doit être réservé à des situations exceptionnelles, au cas
par cas, dans des centres experts.
Immunothérapie orale pour les allergies alimentaires 265

Surveillance et suivi d’une immunothérapie orale


Conseils pour le suivi des malades
Les consignes et l’éducation des familles doivent être rigoureuses et données
par écrit, réexpliquées régulièrement : prendre la dose quotidiennement, ne pas
prendre la dose à jeun, ne pas aller se coucher dans l’heure qui suit la prise de la
dose, ne pas faire d’exercice dans les 2 à 3 heures qui suivent la prise d’une dose,
réduire ou ne pas donner la dose en cas d’infection, de signes d’asthme, de pro-
blèmes digestifs, ou de menstruations.
L’allergie persiste sous ITO, l’éviction allergénique en dehors des doses de l’ITO est
la règle.
L’entourage doit pouvoir joindre l’allergologue le plus vite possible pour adapter
les doses en cas de problèmes.
Les patients doivent être revus régulièrement, dans l’idéal en équipe pluridiscipli-
naire (diététicienne, allergologue), pour augmenter les doses (en hôpital de jour
ou à domicile) avec une stratégie claire et écrite, et évaluer la tolérance de l’ITO.
L’adaptation de l’ITO doit être individualisée, tenant compte des difficultés à la
prise du médicament-aliment, des réactions éventuelles et des souhaits de l’enfant
et sa famille.
Les consultations régulières avec l’allergologue et la diététicienne se poursuivront
aussi en phase d’entretien.

Biomarqueurs de suivi lors d’une immunothérapie orale


IgE et IgG4
La baisse des IgE spécifiques et l’augmentation des IgG4 spécifiques reflètent l’ac-
quisition de tolérance. Ce sont des IgG4 spécifiques d’allergènes moléculaires qui
n’étaient pas présentes avant l’ITO.
L’éviction des allergènes ne modifie pas les répertoires d’anticorps spécifiques à
l’arachide, très stables, chez les patients allergiques à l’arachide. En revanche, l’ITO
induit des changements dynamiques et individualisés des schémas de liaison des
IgE et des IgG4, avec un effet minimal sur l’affinité des anticorps.

Tests d’activation des basophiles


Une étude a retrouvé une corrélation entre la décroissance précoce du test d’acti-
vation des basophiles r Ar ah 2 et la réponse à l’ITO [11].
Cependant, ce test n’est pas disponible en routine et reste un outil de recherche
dont l’intérêt doit encore être évalué.
266 Vers une prise en charge globale et personnalisée

Tolérance de l’immunothérapie orale : effets secondaires


Les réactions allergiques lors d’une ITO sont fréquentes (80 % des patients) mais
généralement légères (cutanées et digestives surtout) et se produisent principa-
lement lors de la phase d’escalade. Elles peuvent aussi se produire lors de la dose
d’entretien.
Le dégoût et la lassitude des prises alimentaires quotidiennes sont responsables
d’arrêts fréquents au cours des ITO pour l’arachide.
Dans une revue systématique portant sur l’ITO au lait de vache, le risque de réac-
tions allergiques était augmenté lors de l’ITO versus une éviction : prurit labial et/
ou buccal (RR : 34,4), érythème ou urticaire généralisée (RR : 12,1), troubles diges-
tifs (RR : 16,6), laryngospasme léger (RR : 40,9), bronchospasme léger (RR : 10,0), et
recours à l’adrénaline (RR : 5,8) [12].
Les réactions anaphylactiques sous ITO concernent environ 25 % des patients et
15 % d’entre eux utilisent l’adrénaline pour traiter une réaction allergique.
Une méta-analyse de 12 essais randomisés (ITO arachide versus placebo/éviction)
a montré que les patients sous ITO font trois fois plus d’anaphylaxie que les sujets
contrôles sous placebo ou éviction [13].
Il faut avertir l’enfant et l’entourage du risque de réactions allergiques lors de l’ITO,
y compris en phase d’entretien, dans certaines circonstances favorisantes : dose
prise à jeun, infections ou fièvre ou signes d’asthme, activité physique dans les
2-3 heures suivant la prise, menstruations.
Une œsophagite à éosinophiles associée à l’ITO est décrite dans 0,3 à 3 % des cas
et il faut rechercher les signes cliniques évocateurs lors du suivi de l’ITO [14].

Conclusion
L’immunothérapie orale (ITO) a désormais sa place dans l’arsenal thérapeutique
de la prise en charge de certaines allergies alimentaire IgE-médiées, dans le respect
des recommandations.
Cette pratique requiert une réelle expertise en allergologie et une équipe idéale-
ment pluridisciplinaire. Les études actuelles permettent d’avancer dans la standar-
disation de cette pratique. L’ITO est efficace pour induire une désensibilisation
dans un grand nombre de cas et est de plus en plus répandue pour l’allergie aux
PLV et à l’œuf.
Des questions restent non résolues : indication de l’ITO en fonction du phéno-
type, place de l’ITO dans l’arsenal des immunothérapies, durée optimale de l’ITO,
âge de début de l’ITO, dose à atteindre pour obtenir une protection durable, etc.
Il est indispensable d’avancer dans la détermination de phénotypes des patients,
utilisant de nouveaux biomarqueurs, afin de cibler ceux qui répondront le mieux
à l’ITO et proposer une médecine personnalisée.
Immunothérapie orale pour les allergies alimentaires 267

Références
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CHAPITRE

21
Immunothérapie dans
l’allergie respiratoire

Laure Couderc

PLAN DU CHAPITRE
■ Introduction

■ Indications

■ Contre-indications

■ Immunothérapie sublinguale

■ Tolérance

■ Efficacité

■ Conclusion

POINTS CLÉS
■ L’immunothérapie allergénique (ITA) peut modifier l’histoire naturelle
allergique de l’enfant.
■ L’ITA est indiquée dans la rhinite et la rhinoconjonctivite allergique asso-

ciées ou non à un asthme.


■ Les ITA aux acariens et aux pollens de graminées sont les principales

indications.
■ La voie sublinguale est la voie de choix en pédiatrie.

■ L’ITA est le seul traitement potentiellement curatif dans l’allergie

respiratoire.

Allergologie de l’enfant et de l’adolescent


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Immunothérapie dans l’allergie respiratoire 269

Introduction
L’immunothérapie allergénique (ITA) appelée aussi désensibilisation ou immu-
nothérapie spécifique a pour but de diminuer la sensibilisation allergénique de
l’enfant allergique.
Elle modifie le système immunitaire avec une désensibilisation des basophiles et
des mastocytes et s’accompagne d’une réponse accrue des lymphocytes T régu-
lateurs.
Elle consiste en la prise régulière d’extrait allergénique par voie sublinguale pen-
dant plusieurs années. La voie sous-cutanée n’est plus utilisée en France depuis
son déremboursement et l’arrêt de production en 2018.

Indications
L’ITA est indiquée à partir de l’âge de 5 ans dans la rhinite, la rhinoconjonctivite
allergique (RA, RCA) modérée à sévère après échec ou dépendance aux traite-
ments symptomatiques médicamenteux [1] et si l’éviction de l’allergène n’est pas
possible.
L’ITA peut également être prescrite en cas d’allergie aux acariens et/ou aux pollens
se manifestant à la fois par une RA et un asthme.
L’identification précise de l’allergène doit être établie par un bilan allergologique
(prick tests et/ou IgE) avant de débuter toute ITA [2]. La pertinence clinique
c’est-à-dire le lien entre la sensibilisation allergénique et les symptômes doit être
démontrée avant de prescrire une ITA. La simple sensibilisation n’est pas une indi-
cation à l’ITA.
L’ITA aux phanères d’animaux (chat) et aux moisissures (Alternaria) est possible
mais plus discutée. L’éviction reste la première étape. La polyallergie pour les pneu-
mallergènes n’est pas une contre-indication à l’ITA.
Les allergènes de la même famille (homologues) peuvent être mélangés (par
exemple les pollens de graminées et de bouleau) dans la même préparation. Dans
le cas contraire, le patient peut prendre deux ITA distinctes.

Contre-indications
L’absence de contre-indication (CI) est recherchée avant d’initier une ITA [3].
■ Les CI absolues sont :
● enfant de moins de 2 ans ;

● hypersensibilité à l’un des excipients ;

● états inflammatoires de la cavité buccale associés à des symptômes sévères ;

● affections malignes ou maladies systémiques affectant le système immuni-

taire telles que maladies auto-immunes ou déficits immunitaires ;


270 Vers une prise en charge globale et personnalisée

● asthme non contrôlé ou sévère (chez l’enfant défini par un VEMS inférieur
à 80 % de la valeur théorique après traitement médicamenteux adapté).
■ Les CI relatives sont :
● asthme partiellement contrôlé ;

● âge de 2 à 5 ans (utilisation à limiter à des cas particuliers) ;

● traitement par β-bloquants.

Immunothérapie sublinguale
Il existe actuellement deux laboratoires qui commercialisent les produits d’ITA par
voie sublinguale (ALK et Stallergènes Greer).
Les produits disponibles sont :
■ les comprimés sublinguaux ;
■ les extraits allergéniques liquides appelés APSI (allergènes préparés spéciale-
ment pour un individu). Les APSI ne sont pas des spécialités pharmaceutiques et
ne font pas l’objet d’une AMM. Les APSI ne sont pas délivrés en pharmacie mais
distribués sur prescription par les laboratoires.
Sauf pour certains comprimés, le traitement est débuté à doses progressivement
croissante pendant la première phase dite phase d’initiation (sur moins d’une
semaine habituellement) jusqu’à atteindre la dose d’entretien. Au cours de la
phase suivante dite d’entretien la dose est fixe est maintenue pendant plusieurs
années (habituellement de 3 à 5 ans).
Quel que soit l’allergène, la dose d’entretien doit être prise pendant au moins 3 ans.

Immunothérapie sublinguale (ITSL)


Le profil de sécurité de l’ITSL est plus favorable que pour ITSC [2]. L’ITSL consiste
en la prise sublinguale quotidienne du produit (comprimés ou solution APSI).
Pour les acariens, le traitement par ITSL est continu et perannuel sans interrup-
tion. Il peut être débuté à n’importe quel moment de l’année.
Pour les pollens, il est essentiellement pré- et co-saisonnier (2 à 4 mois avant et
pendant la saison pollinique).
La durée de l’ITSL est d’environ 6 mois par an pour les pollens de bouleaux et
d’environ 9 mois par an pour les pollens de graminées.
L’ITSL impose une adhésion et une observance thérapeutique de la part de l’en-
fant et de sa famille. La dose est prise avant le repas et doit être maintenue sous
la langue. L’ITSL est disponible sous forme de solutions liquides ou de comprimés.

Comprimés d’ITSL
Cette forme galénique en comprimé simplifie la délivrance et la prise du traitement.
Le premier comprimé doit être pris au cabinet d’un médecin. La surveillance après
Immunothérapie dans l’allergie respiratoire 271

la prise du premier comprimé est de 30 minutes. La poursuite du traitement se


fait ensuite à domicile.

Comprimés d’ITA anti-pollens de graminées


Disponibles en officine depuis 2011. Il en existe deux sur le marché pour la
population pédiatrique, le Grazax® à base d’extrait de pollen de fléole des prés et
l’Oralair® composé des 5 pollens de graminées.
Ils ont l’AMM dans la rhinite allergique aux pollens de graminées, avec ou sans
conjonctivite, chez les adolescents et les enfants (à partir de 5  ans) ayant une
symptomatologie clinique avec confirmation diagnostique par le bilan allergolo-
gique [4].

Comprimé d’ITA anti-acariens


L’Acarizax® a été commercialisé plus récemment et est indiqué chez les adoles-
cents (âgés de 12 à 17 ans) et adultes ayant une histoire clinique évocatrice et un
test de sensibilisation aux acariens positif, et présentant une rhinite allergique aux
acariens persistante, modérée à sévère insuffisamment contrôlée par les traite-
ments symptomatiques.
Il est actuellement uniquement remboursé chez l’adulte et les enfants à partir de
l’âge de 12 ans.

Tolérance
L’ITSL est bien tolérée [1]. Elle peut entraîner la survenue de réactions oropha-
ryngées avec un œdème buccal, un prurit et/ou un érythème de la muqueuse
buccale.
Les troubles gastro-intestinaux comme les douleurs abdominales sont aussi sus-
ceptibles de survenir avec l’ITSL et disparaissent si le patient recrache le produit
liquide après l’avoir gardé 2 minutes sous la langue.
Les effets indésirables de l’ITSL sont transitoires, apparaissent en début de traite-
ment et disparaissent en quelques jours ou quelques semaines lors de la pour-
suite du traitement. Ils peuvent cependant entraîner un arrêt du traitement et la
famille doit donc être informée de l’existence de ces effets indésirables qui restent
inconstants. La prise concomitante d’un antihistaminique lors de l’initiation de
l’ITA pourrait réduire ses effets indésirables.

Efficacité
En cas de rhinite allergique
Les indications de l’ITA en cas de RA ont fait l’objet de recommandations récentes
de l’EAACI (European Academy of Allergy and Clinical Immunology) [5].
272 Vers une prise en charge globale et personnalisée

L’indication de choix de l’ITA est la RA aux pollens, pour ses bénéfices à court
terme (durant l’ITA) et à long terme (> 1 an après l’arrêt de l’ITA).
Dans la rhinite perannuelle (acariens), les preuves d’efficacité sont moindres chez
l’enfant et l’adolescent, et ne permettent pas de conclure à un éventuel bénéfice
dans cette population. L’ITA n’a pas fait la preuve d’efficacité en cas d’allergie au
chien et est exceptionnellement prescrite en cas d’allergie au chat.
L’ITA est le seul traitement capable de modifier l’évolution naturelle de la maladie
allergique. Elle diminue l’hyperréactivité bronchique et pourrait diminuer le risque
de nouvelles sensibilisations.
L’efficacité sera évaluée dès la fin de la première année (acariens) ou de la pre-
mière saison (pollens) de traitement. Son évaluation est faite sur les seuls critères
cliniques  : amélioration des symptômes ressentis par le patient, qualité de vie,
réduction des prises de traitements symptomatiques. L’utilisation d’échelle analo-
gique pourrait être utile pour évaluer l’efficacité de l’ITA.
Il faudra s’assurer de l’observance régulière et de la prise adéquate du traitement
par un suivi régulier de l’enfant :
■ en cas d’inefficacité clinique après une voire deux années de traitement, l’ITSL
sera interrompue ;
■ en cas d’efficacité, le traitement sera prescrit pendant 3 ans. Il peut être pour-
suivi 4 à 5 ans si l’amélioration est partielle.
L’ITA est le seul traitement potentiellement curatif de la RA. Elle a un effet réma-
nent et reste efficace sur les symptômes de rhinite allergique après l’arrêt du
traitement.

En cas d’asthme
L’hétérogénéité des études rend difficiles les conclusions sur l’asthme [6].
Une méta-analyse récente indique que le bénéfice de l’ITA est identique au pla-
cebo sur la réduction des traitements de l’asthme, mais que l’ITA pourrait amé-
liorer la fonction respiratoire à 6 et 24 mois [7]. Des études effectuées à partir de
bases de données de pharmacies et utilisant des proxy pour définir l’asthme et la
RA, indiquent que l’ITA anti-graminées pourrait réduire la prescription de traite-
ments anti-asthmatiques [8].
L’EAACI recommande l’utilisation de l’ITA anti-acariens, dans l’asthme de l’enfant,
pour son potentiel bénéfice sur les symptômes et la réduction des traitements
anti-asthmatiques avec un niveau de preuve et un grade de recommandation
faibles [9].

Dans la prévention de l’asthme


Un enfant atteint de RA a trois fois plus de risque de développer un asthme que
la population pédiatrique générale [10].
Immunothérapie dans l’allergie respiratoire 273

Chez les enfants et les adolescents atteints de RA ou de RCA et non asthmatiques,


l’ITA, en particulier vis-à-vis des graminées, pourrait réduire le risque d’apparition
d’un asthme [4, 6].
L’ITA diminue le risque de survenue d’une nouvelle sensibilisation allergénique [6].

Conclusion
Seule l’ITA vis-à-vis des acariens et des pollens a démontré un niveau suffisant de
preuves d’efficacité. L’ITA est le seul traitement capable de modifier l’évolution
naturelle de la maladie allergique.

Références
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allergy : A systematic review and meta-analysis. Pediatr Allergy Immunol 2017 ; 28 : 18‒29.
CHAPITRE

22
Biothérapies et
nouveaux traitements
de l’asthme

Fina Agnès et Lisa Giovannini-Chami

PLAN DU CHAPITRE
■ Introduction

■ Biothérapies ayant une autorisation de mise sur le marché en pédiatrie


■ Biothérapies en cours de développement

■ Conclusion

POINTS CLÉS
■ Chez l’enfant et l’adolescent, le choix de la biothérapie est discuté après
confirmation du diagnostic d’asthme sévère en centre spécialisé, en fonc-
tion du phénotype du patient.
■ L’omalizumab (dès 6 ans), le mépolizumab (dès 6 ans) et le dupilumab

(dès 12 ans) sont les trois biothérapies ayant une autorisation de mise sur
le marché (AMM) pédiatrique.

Allergologie de l’enfant et de l’adolescent


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Biothérapies et nouveaux traitements de l’asthme 275

Introduction
Asthme sévère et biothérapie
L’asthme sévère non contrôlé concernerait moins de 5  % des enfants asthma-
tiques. L’utilisation des biothérapies s’envisage comme traitement additionnel
chez l’enfant de plus de 6 ans avec un asthme non contrôlé sous traitement de
palier 5 de GINA, c’est-à-dire une forte dose de CSI associée à un BDLA ± antileu-
cotriènes, après prise en charge dans un centre spécialisé confirmant l’indication
(si possible réunion de concertation pluridisciplinaire [RCP]).
Le terme biothérapie regroupe les molécules pharmaceutiques conçues à partir
d’un organisme vivant ou de ses produits. Les biothérapies utilisées dans l’asthme
sévère sont des anticorps monoclonaux ciblant des acteurs clés des voies phy-
siopathologiques de l’inflammation bronchique (figure 22.1). Il est nécessaire au

 
Allergènes Pollution, microbes, glycolipides, etc.
Cellules
caliciformes
 
Épithélium  
respiratoire   Macrophages
IL-33 IL-33 
Cellules
 
IL-25  IL-25 
dendritiques
 
TSLP TSLP 
 
Tezepelumab Lymphocytes
  T
Tezepelumab  Cellules NK

naïfs IL-13
ILC2

Lymphocytes
Dupilumab  IL-4,  TH2 
IL13
Lymphocytes
  Mepolizumab  
B IL-5 IL-5 
Benralizumab  
Éosinophiles  Reslizumab  
Omalizumab  

IgE 

Y Y 

Mastocytes 
IL-13 
 
Basophiles IL-13 

Histamine  Surproduction de mucus
LTC4  Hypertrophie du muscle lisse
PGD2 
Protéase
  Fibrose remodelage 

  allergique
Inflammation éosinophilique     éosinophilique
Inflammation       non allergique

Cibles des biothérapies : 
• omalizumab = IgE 
• mépolizumab, benralizumab, reslizumab = IL-5
• dupilumab = IL-4-IL-13
• tezelumab = TSLP

Figure 22.1. Inflammation dans les phénotypes éosinophiliques de l’asthme.


Source : J. Brouard.
276 Vers une prise en charge globale et personnalisée

préalable d’éliminer les possibles diagnostics différentiels de l’asthme et de traiter


les comorbidités et les facteurs aggravants. L’utilisation des biothérapies a consi-
dérablement élargi la prise en charge de ces patients auparavant en impasse thé-
rapeutique. Leur efficacité dépend du phénotype.

Phénotype et endotype
Avant toute prescription, il est nécessaire de caractériser le phénotype du patient, en
fonction de ses caractéristiques cliniques (allergique, exacerbateur fréquent, obstructif,
etc.) et du type d’inflammation bronchique (voie inflammatoire Th2, Th1 ou Th17) à
l’aide de biomarqueurs (tels que le taux de PNE sanguin, la concentration d’IgE totales,
la FeNo, ainsi que le compte et la formule cellulaire au LBA, voire l’analyse des biopsies
de muqueuse bronchique). Ces informations sont essentielles afin de cibler au mieux
le mécanisme physiopathologique en cause afin de mettre en place une biothérapie
personnalisée au patient : profil de sensibilisation/allergie et éosinophilie.

Biothérapies ayant une autorisation de mise sur le


marché en pédiatrie
Ces biothérapies sont indiquées dans le tableau 22.1.

Omalizumab
L’omalizumab (Xolair®) est une IgG1 monoclonale anti-IgE qui, en se liant aux IgE
circulantes, empêche la formation de complexes immuns antigène-anticorps et
l’activation des cellules immunitaires, mastocytes et basophiles en particulier.

Études cliniques
L’omalizumab est la seule biothérapie pour laquelle des études cliniques spécifique-
ment pédiatriques, dont en vie réelle, afin d’évaluer son efficacité et sa tolérance.
L’étude pédiatrique en vie réelle [1] réalisée sur 104 enfants asthmatiques multialler-
giques a montré que l’omalizumab réduisait après 12 mois de traitement le nombre
de crises sévères de 72 % (88 % de réduction des crises nécessitant une hospitalisa-
tion), une amélioration du contrôle, et une diminution des doses de CSI d’environ
30 %. Un arrêt de la corticothérapie orale prolongée a été possible chez 6 enfants. La
fonction respiratoire s’est également améliorée avec augmentation de 5 % du VEMS
à un an. Ces effets ont été observés dès 4 à 6 mois après initiation du traitement.
L’omalizumab semble plus efficace chez les patients avec une comorbidité allergique
(dermatite atopique, allergie alimentaire) quel que soit le niveau d’hyperéosinophilie.
D’un point de vue biologique, une valeur élevée de FeNo et des taux élevés d’éosino-
philie étaient associés à une meilleure réponse thérapeutique. Par ailleurs, une amé-
lioration de l’immunité innée antivirale a été observée dans une étude, via la restau-
ration de la production d’interféron, diminuant ainsi les exacerbations viro-induites.
Biothérapies et nouveaux traitements de l’asthme 277

Tableau 22.1. Biothérapies dans l’asthme ayant une AMM pédiatrique (palier 5
GINA).
Molécule Caractéristique Indications Âge AMM Posologie
Omalizumab Anti-IgE circulante Asthme sévère ≥ 6 ans Sous-cutanée
Anticorps recombi- allergique à 75 à 600 mg
nant humanisé de pneumallergène toutes les 2 ou
type IgG1 perannuel 4 semaines : fonc-
IgE initiales entre tion du poids et
30 et 1 500 UI/ml du taux initial IgE
Mepolizumab Anti-IL-5 circulante Asthme sévère ≥ 6 ans Sous-cutanée
Anticorps mono- réfractaire – 6-11 ans :
clonal humanisé Éosinophilie ≥ 40 mg toutes les
300/μl dans les 4 semaines
12 derniers mois – ≥ 12 ans :
et nécessité d’une 100 mg toutes les
corticothérapie 4 semaines
orale (≥ 2 exa-
cerbations ou
corticothérapie
prolongée)
Dupilumab Anti récepteur IL-4 Asthme sévère ≥ 12 ans – 600 mg puis
(récepteur partagé Éosinophilie 300 mg toutes
par IL-4 et IL-13) > 150/μl et/ou les 2 semaines si
Anticorps humain fraction monoxyde asthme + cortico-
d’azote expiré thérapie continue
> 20 ppb ou eczéma associé
– 400 mg puis
200 mg toutes
les 2 semaines si
asthme sévère isolé

Toutes les études tendent à montrer la bonne tolérance de cette biothérapie en


pédiatrie. Contrairement aux études adultes, le risque d’anaphylaxie n’a pas été
observé. Des effets secondaires mineurs (douleur au point d’injection, réaction
cutanée) ont été observés dans l’étude en vie réelle.
Concernant l’arrêt du traitement, l’étude XPORT [2] a permis de montrer que
celui-ci était envisageable après une durée prolongée de traitement (> 3 ans), en
cas de bon contrôle de l’asthme avec fonction respiratoire conservée, sous réserve
de l’absence de comorbidités allergiques multiples. Une réévaluation régulière est
indispensable après cet arrêt.

Modalités de prescription
L’omalizumab est recommandé chez l’enfant de plus de 6 ans asthmatique sévère,
allergique (défini comme une sensibilisation prouvée à au moins un allergène
278 Vers une prise en charge globale et personnalisée

perannuel), résistant à un traitement de fond stade  4/5 GINA (Global Initia-


tive for Asthma, 2019) qui présentent une réduction de la fonction pulmonaire
(si > 12 ans), des symptômes diurnes ou des réveils nocturnes fréquents, et des
exacerbations sévères.
La dose et la fréquence d’administration sont déterminées en fonction de la
concentration initiale d’IgE mesurée avant le début du traitement et du poids
corporel de l’enfant. En fonction de ces mesures, une dose de 75 à 600  mg
d’omalizumab en 1 à 4 injection(s) sous-cutanée(s) est prescrite toutes les 2 à
4 semaines.
Il s’agit d’un médicament soumis à une prescription initiale hospitalière annuelle.
La prescription médicale est faite sur des ordonnances de médicament d’excep-
tion. La prescription initiale et le renouvellement sont réservés aux spécialistes en
pneumologie, en pédiatrie après validation de l’indication dans un établissement
spécialisé.

Mépolizumab
Le mépolizumab est un anticorps monoclonal humanisé (IgG1, kappa), qui cible
l’interleukine-5 (IL-5) humaine, cytokine impliquée dans la croissance, l’activation
et la maturation des éosinophiles. Son indication concerne les asthmes sévères
éosinophiliques, avec ou sans allergie.

Études cliniques
Les données concernant les adolescents sont issues des essais cliniques MENSA
(NCT01691521), DREAM (NCT01000506) et MUSCA (NCT02281318) (inclusion
dès l’âge de 12 ans). Elles montrent une diminution du taux d’exacerbation et une
amélioration des symptômes respiratoires, sans réelle amélioration de la fonction
respiratoire. Ces études retrouvent une amélioration de la qualité de vie rapide et
persistante dans le temps. L’effet du mépolizumab sur la tranche 6-11 ans a été
précisé [3]. Malgré la petite taille de l’échantillon (36 enfants), les auteurs décrivent
une réduction des exacerbations sévères et une amélioration du contrôle de
l’asthme. Une analyse post hoc des études DREAM et MENSA a montré qu’un
taux de PNE élevé (> 500/mm3) était prédictif d’une meilleure efficacité du mépo-
lizumab [4].
La plupart des études suggèrent que les phénotypes les plus sévères d’asthme
éosinophilique répondent le mieux au mépolizumab. L’hyperéosinophilie est un
biomarqueur clé prédictif de la réponse au traitement. Dans les différents essais,
la tolérance clinique du mépolizumab est bonne, sans cas décrit d’anaphylaxie.

Modalités de prescription
Le mépolizumab (Nucala®) a obtenu en 2019 une AMM dès l’âge de 6 ans et le
remboursement en 2020. Il est indiqué en traitement additionnel chez l’enfant
Biothérapies et nouveaux traitements de l’asthme 279

asthmatique sévère réfractaire, éosinophilique (> 300/mm3 au cours des 12 der-


niers mois) et ayant eu :
■ au moins deux épisodes d’exacerbations asthmatiques ayant nécessité un trai-
tement par corticoïde oral (≥ 3 jours chacun) dans les 12 derniers mois malgré un
traitement de fond stade 4/5 GINA ;
■ ou un traitement par corticothérapie orale (CSO) sur une période prolongée.
Les dosages préconisés sont de 40  mg en injection sous-cutanée toutes les
4 semaines pour les 6-11 ans, et 100 mg toutes les 4 semaines pour les plus de
12 ans.
Ce médicament est soumis à prescription initiale hospitalière annuelle. La pres-
cription initiale et le renouvellement sont réservés aux spécialistes en pneumolo-
gie après validation de l’indication en RCP asthme sévère dans un établissement
spécialisé.

Dupilumab
Le dupilumab (Dupixent®) est un anticorps monoclonal entièrement humain
dirigé contre la sous-unité commune au récepteur à l’IL-4 et IL-13.

Études cliniques
Les données pédiatriques du dupilumab sont extraites de l’étude QUEST
(NCT02414854) [5], incluant 107  adolescents de plus de 12  ans asthmatiques
sévères. Ils recevaient 200  mg ou 300  mg de dupilumab (ou 200  mg/300  mg
de placebo) toutes les 2  semaines. Les adolescents traités par dupilumab pré-
sentaient une amélioration rapide de leur fonction respiratoire (+ 0,36 l dans le
groupe 300 mg et + 0,27 l dans le groupe 200 mg). Une réduction du nombre des
crises sévères était également observée dans les deux groupes. Des facteurs asso-
ciées d’efficacité ont pu être identifiés dans cette étude : une éosinophilie plasma-
tique > 300/mm3 ou un FeNo > 50 ppb étaient des biomarqueurs prédictifs d’une
bonne réponse au traitement.
Par ailleurs, plusieurs études ont montré l’efficacité du dupilumab dans le traite-
ment de la dermatite atopique modérée à sévère de l’adolescent et de l’adulte,
ainsi que dans le traitement de la rhinite allergique perannuelle.

Modalités de prescriptions
Le dupilumab a obtenu une AMM en 2019 puis une extension de prise en
charge en 2020 chez les adolescents de plus de 12  ans asthmatiques sévères
stade  4/5 GINA ayant un profil inflammatoire Th2, caractérisé par une éosi-
nophilie sanguine ≥ 150/mm3 et/ou une fraction de monoxyde d’azote expiré
(FeNO) ≥ 20 ppb. L’AMM a été également obtenu pour la dermatite atopique
modérée à sévère de l’adolescent, âgé de 12 ans et plus, qui nécessite un traite-
ment systémique.
280 Vers une prise en charge globale et personnalisée

La dose recommandée chez l’adolescent est :


■ pour ceux atteints d’asthme sévère traités par CSO ou atteints d’asthme sévère
associé à une dermatite atopique modérée à sévère ou associé à une polypose
nasosinusienne sévère : dose initiale de 600 mg (soit 2 injections de 300 mg), suivie
d’une dose de 300 mg administrée toutes les 2 semaines, en injection sous-cuta-
née ;
■ les autres situations d’asthme sévère : dose initiale de 400 mg (soit 2 injections
de 200 mg), suivie d’une dose de 200 mg administrée toutes les 2 semaines en
injection sous-cutanée ;
■ les schémas dans le cadre d’une dermatite atopique sévère résistant aux traite-
ments sont fonction du poids du patient (< 60 kg : 400 mg puis 200 mg/2 semaines ;
≥ 60 kg : 600 mg puis 300 mg/2 semaines).

Biothérapies en cours de développement


Reslizumab
Le reslizumab, comme le mépolizumab, est un anticorps monoclonal inhibiteur
de l’interleukine 5 (Cinqaero®). Il a été évalué en étude phase III chez les adultes
et adolescents de plus de 12 ans asthmatiques non contrôlés malgré de moyenne
à forte doses de CSI, associés à une hyperéosinophilie ≥ 400/mm3 et au moins
une crise sévère dans l’année précédant la mise sous traitement [6]. Ils recevaient
3 mg/kg de reslizumab en intraveineuse toutes les 4 semaines. Les patients traités
par reslizumab avaient moins d’exacerbations que dans le groupe placebo. Une
analyse post hoc montre une réduction des exacerbations de 72 % chez les asth-
matiques de palier 5 GINA, versus 53 % chez les asthmatiques de palier 4 GINA.
D’autres études retrouvent une amélioration de la qualité de vie et de la fonction
pulmonaire sous reslizumab. Les profils de tolérance dans les différentes études
sont rassurants (3 cas d’anaphylaxie décrits dans les études publiées).
En 2017, le reslizumab a obtenu l’AMM dans l’asthme sévère de l’adulte réfractaire
éosinophilique (> 400/mm3) non contrôlé mais n’a pas d’AMM européenne ou
française pédiatrique.

Benralizumab
Le benralizumab (Fasenra®) est un anticorps monoclonal dirigé contre la sous-
unité α du récepteur à l’IL5. Il a été étudié chez l’adulte et l’adolescent de plus
de 12  ans en traitement additionnel dans les études de phase  III SIROCCO
(NCT01928771) et CALIMA (NCT01914757) : des patients asthmatiques sévères
non contrôlés recevaient en traitement additionnel 30  mg benralizumab par
voie sous-cutanée toutes les 4 ou 8 semaines versus placebo. Une amélioration
du taux d’exacerbation étaient observé dans les sous-groupes «  exacerbations
Biothérapies et nouveaux traitements de l’asthme 281

fréquentes  >  3/an » et «  hyperéosinophilie initiale élevée ». Par ailleurs, l’étude


ZONDA (NCT02075255) a mis en évidence une épargne des CSI d’environ 75 %
chez les patients traités par benralizumab toutes les 4 à 8 semaines en comparai-
son à groupe placebo. En 2018, le benralizumab a obtenu une AMM chez l’adulte,
en traitement additionnel de l’asthme sévère éosinophilique (> 300/mm3) non
contrôlé, mais n’a pas d’AMM pédiatrique.

Tézépélumab
Le tézépélumab est un anticorps dirigé contre la thymic stromal lymphopoietin
(TLSP), une protéine épithéliale de la famille des alarmines, libérée par l’épithélium
altéré par les virus, les allergènes, les polluants et médiateurs précoces de la voie
inflammatoire de type Th2. Les essais cliniques concernant cette biothérapie ont
été réalisés chez des adultes asthmatiques modérés à sévères non contrôlés avec
hyperéosinophilie sanguine et élévation du FeNo [7]. Le taux d’exacerbation était
réduit dans le groupe traitement versus placebo. Une amélioration de la fonction
respiratoire était également observée. Une étude complémentaire de phase  III
(SOURCE) n’a pas démontré de réduction de la corticothérapie systémique chez
les patients sous corticoïde oral et traitement inhalé. Il n’a pas d’AMM française
comme européenne, chez l’adulte et chez l’enfant (décembre 2020).

Conclusion
Les biothérapies sont des traitements additionnels permettant de contrôler des
patients avec un asthme sévère réfractaire et s’envisagent dans un contexte de
médecine de précision, personnalisée par rapport au phénotype/endotype du
patient.
L’omalizumab est la seule biothérapie pour laquelle ont été réalisées des études
cliniques spécifiquement pédiatriques évaluant son efficacité et sa tolérance, avec
un recul de plus de 15 ans.
Les études ayant évalué l’efficacité et la tolérance du mépolizumab et du dupi-
lumab n’ont à ce jour inclus que quelques dizaines d’enfants et adolescents. Des
études pédiatriques notamment en vie réelle semblent donc indispensables pour
évaluer la place spécifique de chacune de ces biothérapies.

Références
[1] Deschildre A, Marguet C, Salleron J, et al. Add-on omalizumab in children with severe allergic
asthma : a 1-year real life survey. Eur Respir J 2013 ; 42 : 1224‒33.
[2] Ledford D, Busse W, Trzaskoma B, et al. A randomized multicenter study evaluating Xolair per-
sistence of response after long-term therapy. J Allergy Clin Immunol 2017 ; 140 : 162‒9.e2.
[3] Yancey SW, Ortega HG, Keene ON, et al. Efficacy of add-on mepolizumab in adolescents with
severe eosinophilic asthma. Allergy Asthma Clin Immunol 2019 ; 15 : 53.
282 Vers une prise en charge globale et personnalisée

[4] Yancey SW, Bradford ES, Keene ON. Disease burden and efficacy of mepolizumab in patients
with severe asthma and blood eosinophil counts of ≥150-300 cells/μL. Respir Med 2019 ; 151 :
139‒41.
[5] Castro M, Corren J, Pavord ID, et  al. Dupilumab Efficacy and Safety in Moderate-to-Severe
Uncontrolled Asthma. N Engl J Med 2018 ; 378 : 2486‒96.
[6] Castro M, Zangrilli J, Wechsler ME, et al. Reslizumab for inadequately controlled asthma with
elevated blood eosinophil counts : results from two multicentre, parallel, double-blind, rando-
mised, placebo-controlled, phase 3 trials. Lancet Respir Med 2015 ; 3 : 355‒66.
[7] Corren J, Parnes JR, Wang L, et al. Tezepelumab in Adults with Uncontrolled Asthma. N Engl J
Med 2017 ; 377 : 936‒46.
CHAPITRE

23
Induction de tolérance
aux médicaments

Guillaume Lezmi et Claude Ponvert

PLAN DU CHAPITRE
■■ Généralités

■■ Indications

■■ Précautions et déroulement

■■ Induction de tolérance aux antibiotiques

■■ Induction de tolérance aux anticorps monoclonaux (mAb)

■■ Conclusion

POINTS CLÉS
■ L’induction de tolérance permet d’induire une tolérance transitoire à un
médicament ou substance biologique responsable de réactions d’hyper-
sensibilité (HS) allergique ou non.
■ Cette procédure permet l’administration d’un traitement lorsque celui-ci
est indispensable et en l’absence d’autres alternatives thérapeutiques.
■ Elle est standardisée pour les antibiotiques, les anticorps monoclonaux,

les chimiothérapies.
■ C’est une procédure à risque, réservée à des équipes spécialisées, dans un
cadre sécurisé.
■ Elle peut être pratiquée en cas de réaction immédiate (IgE et non IgE-

médiée) et pour certaines réactions retardées. Elle est contre-indiquée en


cas de réaction d’HS retardée sévère.

Allergologie de l’enfant et de l’adolescent


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284 Vers une prise en charge globale et personnalisée

Généralités
L’induction de tolérance (IT) est une procédure permettant de faire tolérer de
façon temporaire (quelques heures à quelques jours) un médicament ou subs-
tance biologique responsable d’hypersensibilité (HS) allergique ou non allergique.
Elle consiste à administrer le médicament à doses progressivement croissantes,
sur une à plusieurs heures, jusqu’à la dose thérapeutique maintenue pendant la
durée du traitement.
Lorsque plusieurs cures sont nécessaires, la procédure est répétée pour chaque
cure de façon itérative. Des protocoles existent pour les antibiotiques, les anti-
corps monoclonaux et les chimiothérapies. L’IT est possible par voie orale, intra-
veineuse et sous-cutanée.

Indications
L’IT est indiquée lorsque le médicament est indispensable au patient, irrempla-
çable, plus efficace que les alternatives ou qu’il n’existe pas d’alternative.
L’IT peut être proposée en cas de :
■ réactions immédiates IgE-médiées et non IgE-médiées (prick tests, intradermo-

réactions – IDR – négatives) par activation directe des mastocytes et des baso-
philes (par exemple : fixation directe des dérivés des quinolones sur le récepteur
mastocytaire MRGPRX2) ou par activation indirecte de ces cellules (réactions
IgG-médiées ; relargage de cytokines IL-6 et TNF-α lors de traitements par anti-
corps monoclonaux ou certaines chimiothérapies) ;
■ réactions retardées bénignes, comme un exanthème maculopapuleux.

LIT est contre-indiquée en cas de toxidermie sévère.

Précautions et déroulement
Les protocoles classiques (encadré 23.1) utilisent 3 à 4 dilutions et 12 à 16 étapes.
La dose initiale tient compte de la sévérité de la réaction :
■ le plus souvent 10–4 à 10–2 de la dose thérapeutique (parfois 10–6) ;

■ les doses sont doublées toutes les 15–20 minutes, jusqu’à la dose thérapeutique.

Encadré 23.1
Précautions avant mise en route d’une induction de tolérance
■ Évaluer au préalable le rapport bénéfice/risque.
■ L’induction de tolérance doit être réalisée par des équipes entraînées, sous surveil-
lance stricte, avec matériel de réanimation disponible, idéalement en hôpital de jour
d’allergologie.
■ Une voie veineuse périphérique est systématiquement posée.
■ Le patient est scopé et monitoré de façon rapprochée.
■ Des protocoles décrits et validés doivent de préférence être utilisés.
■ Le patient et son entourage sont informés des risques, un consentement est signé.
Induction de tolérance aux médicaments 285

La prémédication administrée 30–60 minutes avant la première dose comprend :


antihistaminiques (prévention des symptômes cutanés), antileucotriènes (préven-
tion des symptômes respiratoires), aspirine (prévention des flushs), paracétamol
et/ou corticoïdes (prévention de la fièvre), benzodiazépines (prévention de l’anxiété).
Des réactions peuvent survenir, souvent au cours de la première IT, et sont généra-
lement moins graves au cours des procédures successives. Ces réactions semblent
dose-dépendantes. En cas de réaction, la procédure est interrompue et les symp-
tômes traités. La procédure est reprise, en ajoutant éventuellement des étapes
intermédiaires.

Induction de tolérance aux antibiotiques


L’indication principale de l’IT pour les antibiotiques est l’allergie IgE-médiée confir-
mée ou fortement suspectée. La voie orale, plus sûre que la voie intraveineuse,
doit être privilégiée.
La plupart des données publiées concernent les β-lactamines.
Le tableau 23.1 décrit le protocole standardisé d’IT aux pénicillines. Ce protocole
permet d’atteindre la dose cible dans 99 % des cas et provoque dans moins de
20 % des cas la survenue de réactions légères n’empêchant pas la poursuite de la
procédure.

Tableau 23.1. Protocole d’induction de tolérance orale à une pénicilline


(d’après [1]).
Pénicilline Quantité Dose administrée Dose cumulée
Étapes (mg/ml) administrée (ml) (mg) (mg)
1 0,5 0,1 0,05 0,05
2 0,5 0,2 0,1 0,15
3 0,5 0,4 0,2 0,35
4 0,5 0,8 0,4 0,75
5 0,5 1,6 0,8 1,55
6 0,5 3,2 1,6 3,15
7 0,5 6,4 3,2 6,35
8 5 1,2 6 12,35
9 5 2,4 12 24,35
10 5 4,8 24 48,35
11 50 1 50 98,35
12 50 2 100 198,35
13 50 4 200 394,35
14 50 8 400 798,35
286 Vers une prise en charge globale et personnalisée

Induction de tolérance aux anticorps monoclonaux


(mAb)
Les mAb sont des protéines, contrairement à la plupart des autres médicaments,
donc à plus fort potentiel immunogène. Les mAb chimériques (humaine + murine ;
-ximab) sont plus immunogènes que les mAb humanisés (-zumab, à 90 % humaine ;
-umab, à 99 % humaine).
Les réactions immédiates aux mAb peuvent être :
■ IgE-médiées : rituximab, infliximab, tocilizumab ;

■ cytokiniques (rituximab) : elles peuvent survenir lors de la première exposition

et sont liées à la destruction rapide des cellules cibles et à la libération de cyto-


kines, notamment IL-6 et TNF-α. Les symptômes sont aspécifiques (fièvre, frissons,
céphalées, flush, dyspnée, serrement gorge, hypotension/hypertension, troubles
digestifs, douleurs dorsales), atténués par la diminution du débit de perfusion et
une prémédication par le paracétamol et les corticostéroïdes. Le mécanisme peut
être confirmé par une élévation du taux plasmatique d’IL-6. Ces réactions sont
habituellement de moins en moins intenses lors des expositions ultérieures ;
■ mixtes : IgE et cytokiniques ;

■ IgG-médiées (infliximab) : les IgG anti-mAb peuvent se fixer sur leurs récep-

teurs sur les macrophages, basophiles et neutrophiles, activer le complément, et


induire des symptômes ressemblant aux réactions IgE-médiées.
Les réactions immédiates sont évaluées selon leur gravité en grades :
■ grade 1 (légère) : 1 organe atteint (éruption cutanée, douleur dorsale) ;

■ grade 2 (modérée) : ≥ 2 organes (flush, dyspnée) sans hypotension ni désatu-

ration ;
■ grade 3 (sévère) : ≥ 2 organes et hypotension ou désaturation.

En cas de réaction immédiate non IgE-médiée de grade 1, un test de provocation


peut être préféré. En cas de réaction de grade 3, l’IT est indiquée. En cas de réac-
tion de grade 2, les deux options sont envisageables. Les réactions retardées aux
mAb sont rares (maladies ou pseudo-maladies sériques).
Les protocoles les plus étudiés comportent 3 dilutions et 12 étapes (tableau 23.2).
Des réactions surviennent dans 30 % des cas, le plus souvent au cours de la dernière
étape, et sont généralement légères. Le protocole est alors stoppé, les symptômes
traités et le protocole le plus souvent repris après disparition des symptômes.

Conclusion
L’induction de tolérance est efficace et permet l’administration d’un médicament
auquel l’enfant est allergique/hypersensible, lorsque ce traitement est indispen-
sable et en l’absence d’autre alternative. L’utilisation de protocoles standardisés
dans un cadre sécurisé et au sein d’une équipe spécialisée en allergologie est indis-
pensable. La tolérance induite est cependant transitoire.
Induction de tolérance aux médicaments 287

Tableau 23.2. Protocole d’induction de tolérance à l’infliximab (d’après [2]).


Dose cible 400 mg
Solution 1 0,016 mg/ml
Solution 2 0,16 mg/ml
Solution 3 1,587 mg/ml
Volume Dose
Débit Durée administré administrée Dose cumulée
Étape Solution (ml/h) (mn) (ml) (mg) (mg)
1 1 2 15 0,5 0,008 0,008
2 1 5 15 1,25 0,02 0,028
3 1 10 15 2,5 0,04 0,068
4 1 20 15 5 0,08 0,148
5 2 5 15 1,25 0,20 0,348
6 2 10 15 2,5 0,40 0,748
7 2 20 15 5 0,80 1,548
8 2 40 15 10 1,6 3,148
9 3 10 15 2,5 3,969 7,117
10 3 20 15 5 7,937 15,054
11 3 40 15 10 15,874 30,928
12 3 80 174,4 232,5 369,072 400

Références
[1] Castells M, Khan DA, Phillips EJ. Penicillin allergy. New Engl J Med 2019 ; 381(24) : 2338‒43.
[2] Picard M, Galvão VR. Current knowledge and management of hypersensitivity reactions to
monoclonal antibodies. J Allergy Clin Immunol Pract 2017 ; 5 : 600‒9.

Pour en savoir plus


Cernadas JR, Brockow K, Romano A, et al. General considerations on rapid desensitization for drug
hypersensitivity-a consensus statement. Allergy 2010 ; 65 : 1357‒66.
Cernadas JR. Desensitization to antibiotics in children. Pediatr Allergy Immunol 2013 ; 24 : 3‒9.
de Las Vecillas Sánchez L, Alenazy LA, Garcia-Neuer M, et al. Drug hypersensitivity and desensitizations :
mechanisms and new approaches. Int J Mol Sci 2017 ; 18 : 1316.
Scherer K, Brockow K, Aberer W, et al. Desensitization in delayed drug hypersensitivity reactions-an
EAACI position paper of the Drug Allergy Interest Group. Allergy 2013 ; 68 : 844‒52.
CHAPITRE

24
Accueillir l’enfant avec
une allergie alimentaire
en collectivité

Adjokè Clarisse Santos et Guillaume Pouessel

PLAN DU CHAPITRE
■■ Introduction

■■ Projet d’accueil individualisé : aspects juridiques et cadre administratif

■■ Indications du PAI et de la prescription d’adrénaline chez l’enfant allergique

■■ Restauration collective

■■ Règlement INCO et restauration scolaire

■■ Rôles de l’allergologue (ou du médecin prescripteur)

■■ Rôles du médecin de l’Éducation nationale

■■ Actualités

■■ Conclusion

POINTS CLÉS
■ Le projet d’accueil individualisé (PAI) a pour objectif de favoriser l’accueil
des enfants avec une problématique de santé, notamment pour l’allergie
alimentaire.
■ La mise en place du PAI pour allergie alimentaire nécessite une évaluation
rigoureuse s’appuyant un diagnostic allergologique précis : allergène(s),
conseils d’éviction et modalités de la restauration, estimation du risque
allergique, intérêt d’une trousse d’urgence (avec ou sans auto-injecteur
d’adrénaline).

Allergologie de l’enfant et de l’adolescent


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Accueillir l’enfant avec une allergie alimentaire en collectivité 289

■ Les indications de mise en place d’un PAI pour allergie ont été actuali-
sées et précisent les situations relevant de la prescription d’une trousse
d’urgence (avec ou sans adrénaline).
■ La Société française d’Allergologie a proposé une actualisation de la

conduite à tenir en cas d’allergie alimentaire.

Introduction
Environ 10  % des anaphylaxies alimentaires surviennent en milieu scolaire [1].
Le Réseau d’Allergo-Vigilance® (RAV) a recensé, entre 2005 et 2017, 79 cas d’ana-
phylaxie alimentaire survenus en milieu scolaire, dont 2 décès [2]. Les allergènes
étaient principalement l’arachide, le lait de chèvre/brebis, le soja et le kiwi. Les
réactions anaphylactiques en milieu scolaire sont inaugurales de l’allergie dans 25
à 50 % des cas [3].
Le projet d’accueil individualisé (PAI) est le dispositif qui encadre l’accueil de l’en-
fant allergique en collectivité.

Projet d’accueil individualisé : aspects juridiques et


cadre administratif
La circulaire du 10 novembre 1999 du ministère de l’Éducation nationale favorise
l’accueil et l’intégration des enfants et adolescents atteints de maladie chronique,
notamment d’allergie alimentaire, par la mise en place d’un PAI.
La circulaire interministérielle n° 2003-135 du 8 septembre 2003 permet d’élargir
cette intégration aux temps préscolaire et périscolaire. Elle est applicable dans les
écoles, les établissements publics locaux d’enseignement relevant du ministère
de l’Éducation nationale et du ministère de l’Agriculture, les établissements privés
sous contrat. Elle sert de cadre de référence aux établissements d’accueil de la
petite enfance (crèches, haltes garderies et jardins d’enfants) et aux centres de
vacances et de loisirs.

Dans les écoles et les établissements scolaires relevant


du ministère de l’Éducation nationale et du ministère de
l’Agriculture
Le PAI est mis au point à la demande de la famille, ou en accord et avec la partici-
pation de celle-ci, par le directeur ou le chef d’établissement (figure 24.1).
290

Directeur de l’école Médecin de PMI ou


Demande de la famille
ou chef d’établissement médecin prescripteur

Demande
Régime Conduite à tenir
Ordonnance d’aménagements
alimentaire en cas d’urgence
spécifiques

Le médecin de l’Éducation nationale ou Infirmière de la collectivité


Vers une prise en charge globale et personnalisée

le médecin désigné par l’établissement d’accueil

Aménagements à mettre Directeur de l’école


en place ou chef d’établissement

Figure 24.1. Schéma d’organisation du projet d’accueil individualisé.


Accueillir l’enfant avec une allergie alimentaire en collectivité 291

La demande est réalisée à partir des besoins thérapeutiques établis par le médecin
qui suit l’enfant dans le cadre de sa pathologie et transmise sous pli cacheté au
médecin de la collectivité d’accueil.
Elle est réalisée en concertation étroite avec, selon le cas, le médecin scolaire la
Protection maternelle et infantile ou le médecin ou l’infirmier(ère) de la collecti-
vité d’accueil.
Dans ce cadre, le médecin prescripteur devra adresser :
■ l’ordonnance pour les médicaments qu’il convient d’administrer ;

■ les demandes d’aménagements spécifiques ;

■ la prescription ou non d’un régime alimentaire ;

■ le protocole d’urgence (voir chapitre 9).

Dans les centres de vacances et les centres de loisirs sans


hébergement
L’ensemble des prescriptions dans le cadre d’un PAI ne peut s’appliquer tel quel
aux centres de vacances et de loisirs. Cependant, des recommandations ont été
conçues en concertation avec les organisateurs de centres de vacances et de loisirs
et leurs sont destinées ainsi qu’aux directeurs de séjour.

Dans les structures d’accueil des jeunes enfants


Dans le cas d’un accueil régulier de type crèche, le médecin attaché à l’établisse-
ment donne son avis lors de l’admission. Dans le cas d’un accueil dans une struc-
ture de 20 places au plus, l’avis médical peut être donné par le médecin traitant
de l’enfant. Il en est de même pour un accueil occasionnel, de type halte-garderie,
pour lequel aucun avis médical n’est exigé par la réglementation.

Indications du PAI et de la prescription d’adrénaline


chez l’enfant allergique
En 2016, la Société française d’allergologie (SFA) a proposé une actualisation des
recommandations en individualisant 4 groupes (tableau 24.1) [4] :
292 Vers une prise en charge globale et personnalisée

Tableau 24.1. Indications du projet d’accueil individualisé (PAI) et de la


prescription d’adrénaline.
Groupe I 
Cas où le PAI doit être accompagné de la prescription d’adrénaline
Anaphylaxie liée à un aliment, le latex ou un aéro-allergène
Anaphylaxie induite par exercice
Anaphylaxie idiopathique
Allergie alimentaire* et asthme modéré ou sévère non contrôlé
Allergie aux venins d’hyménoptère en cas de réaction systémique autre que cutanéomu-
queuse chez l’enfant
Antécédent de mastocytose ou élévation de tryptase de base sérique associé à une réaction
systémique aux piqûres d’insectes (y compris pour ceux recevant une immunothérapie)
Groupe II 
Cas où le PAI doit être accompagné d’une trousse d’urgence dont le contenu est prescrit
selon l’expertise allergologique au cas par cas
Réaction allergique* légère à modérée liée à l’arachide ou à un fruit à coque
Réaction allergique légère à modérée liée à des faibles quantités d’aliments*
Allergie alimentaire chez l’adolescent ou adulte jeune
Éloignement de structure médicale et réaction allergique légère à modérée liée à un aliment,
un venin, le latex ou un aéro-allergène
Groupe III 
Cas où le PAI est prescrit pour éviction allergénique simple
Allergie alimentaire ou au latex donnant des symptômes sans gravité (syndrome oral,
poussées d’eczéma sur dermatite atopique), ou déclenchée par des quantités importantes
(symptômes digestifs chroniques ou récidivants avec allergie alimentaire)
Groupe IV 
Ne relève pas de demande de PAI
Sensibilisation à des allergènes découverts lors de bilans systématiques sans symptôme
clinique associé
Symptômes digestifs chroniques ou récidivants pour lesquels la procédure diagnostique a
éliminé une allergie alimentaire
Allergie alimentaire de la petite enfance cliniquement guérie
Allergie aux venins d’insecte révélée par des réactions cutanées locales ou locorégionales
Allégations d’allergie alimentaire par l’entourage familial pour lesquelles l’enquête diagnos-
tique ne confirme pas l’existence d’une allergie alimentaire
*En dehors du syndrome d’allergie pollen-aliment et de certaines formes d’allergies (dermatite atopique, troubles
digestifs chroniques comme constipation, œsophagite à éosinophiles, etc.).

Restauration collective
L’inscription à la cantine des écoles primaires, lorsque ce service existe, est un droit
pour tous les enfants scolarisés (art L. 131-13 relatif à la fréquentation des cantines
scolaires).
Accueillir l’enfant avec une allergie alimentaire en collectivité 293

La circulaire interministérielle du 8 septembre 2003 prévoit qu’en cas de besoin


d’un régime alimentaire particulier, tout enfant puisse bénéficier des services de
restauration collective :
■ soit les services de restauration fournissent des repas adaptés au régime particulier ;

■ soit l’enfant consomme, dans les lieux prévus pour la restauration collective, le

repas fourni par les parents, respectant les règles d’hygiène et de sécurité.
Dans le cas où l’alimentation en restauration collective serait impossible, sous ces
deux formes, il convient d’organiser les modalités au niveau local.
Dans les cas où un régime spécifique ne peut être mis en place par le service de
restauration, les paniers repas peuvent être autorisés.
Pour les établissements scolaires publics, la responsabilité de la restauration sco-
laire relève de la commune pour les écoles primaires, du conseil départemental
pour les collèges et du conseil régional pour les lycées. Les établissements d’ensei-
gnement privés sous contrat ont, quant à eux, la responsabilité de déterminer les
modalités de gestion de leur service de restauration.

Règlement INCO et restauration scolaire


Le règlement européen n° 1169/2011 dit INCO pour INformation du COnsom-
mateur impose l’étiquetage obligatoire d’une liste de 14 aliments (encadré 24.1).

Encadré 24.1
Liste des allergènes à déclaration obligatoire prévue dans le
règlement INCO
■ Céréales contenant du gluten (blé, seigle, orge, avoine, épeautre, kamut ou leurs
souches hybridées) et produits à base de ces céréales
■ Crustacés et produits à base de crustacés
■ Œufs et produits à base d’œufs
■ Poissons et produits à base de poissons
■ Arachides et produits à base d’arachide
■ Soja et produits à base de soja
■ Lait et produits à base de lait (y compris de lactose)
■ Fruits à coque (amande, noisette, noix de Grenoble, noix – cajou, pécan, macada-
mia, du Brésil, du Queensland –, pistache, et produits à base de ces fruits)
■ Céleri et produits à base de céleri
■ Moutarde et produits à base de moutarde
■ Graines de sésame et produits à base de graines de sésame
■ Anhydride sulfureux et sulfites en concentration de plus de 10 mg/kg ou 10 mg/l
(exprimés en SO2)
■ Lupin et produits à base de lupin
■ Mollusques et produits à base de mollusques
294 Vers une prise en charge globale et personnalisée

L’obligation de mentionner la présence d’allergènes s’applique également aux pro-


duits non pré-emballés.
En France, le décret n° 2015-447 du 17 avril 2015, précise les modalités d’indica-
tion des allergènes dans les produits non pré-emballés. Les règles s’appliquent
à toutes les denrées alimentaires destinées au consommateur final, y com-
pris celles servies par les collectivités et notamment la restauration scolaire.
­L’indication de la présence d’allergènes doit se faire obligatoirement sous
forme écrite, de façon lisible et visible sans que le consommateur n’ait à en
faire la demande [5].
L’information n’est pas requise lors de la fourniture du repas lorsque, dans le cadre
de la restauration collective, un dispositif permet à un consommateur d’indiquer,
avant toute consommation, qu’il refuse de consommer un allergène dans le pro-
duit fini.
Cependant, le PAI allergie alimentaire ne dispense pas de l’obligation d’informa-
tion écrite de la restauration scolaire, sauf si le menu spécifique des enfants aller-
giques est prévu par la cantine. Ce règlement n’est pas encore appliqué dans de
nombreuses restaurations scolaires.

Rôles de l’allergologue (ou du médecin prescripteur)


Poser l’indication du PAI
■ Éliminer les demandes non justifiées : fausses allégations, régimes végétariens,
etc.
■ Éliminer les pathologies digestives sans mécanisme d’allergie immédiate ou

retardée.
■ Éliminer les diagnostics de sensibilisation allergique sans relevance clinique.

■ Ne pas proposer de renouveler le PAI si l’allergie est guérie.

Définir et préconiser les modalités de la restauration


scolaire et des goûters
Restauration scolaire
■ Restauration scolaire sans panier repas :
● elle est autorisée sous couvert de la lecture des menus par la famille et

l’enfant, facilitée par le règlement INCO pour les 14  allergènes à déclaration
obligatoire ;
● dans le restaurant scolaire, un affichage à proximité du lieu de distribution

doit permettre d’informer les élèves des allergènes présents dans chaque plat
Accueillir l’enfant avec une allergie alimentaire en collectivité 295

servi ce jour-là. Il peut être également possible d’accéder à l’information sur les
menus mis à disposition sur internet ;
● mais un enfant peut être allergique à des allergènes qui ne sont pas à décla-

ration obligatoire ;
● OU repas sans allergène garanti par la restauration ;

● OU éviction simple de l’allergène par l’enfant, pour les allergènes dont l’évic-

tion est facile à réaliser (kiwi, fruits crus, petits pois par exemple).
■ Restauration sur place avec un panier repas fourni par la famille :
● dans le cas des allergènes ubiquitaires difficiles à éliminer et à haut potentiel

anaphylactique ou en cas de polyallergies alimentaires.


■ Restauration scolaire non autorisée :
● dans le cas exceptionnel des allergènes ubiquitaires à fort risque en cas d’in-

halation de particules d’allergènes ou de vapeurs de cuisson.

Goûters
■ Goûters avec éviction du ou des allergènes par la collectivité.
■ Goûters autorisés pour les seuls aliments fournis par la famille.
■ Goûters non autorisés.

Établir la conduite à tenir d’urgence et prescrire les


médicaments de la trousse d’urgence
Il convient de proposer une conduite à tenir écrite, claire, facile à lire pour des
personnels non soignants en cas de réaction allergique. La SFA a proposé une
actualisation de la conduite à tenir en cas d’allergie alimentaire [6] ; voir chapitre 9,
« Anaphylaxie » (voir figure 9.2).
Le Conseil national de l’Ordre des médecins (avis du 30 août 2000) autorise les
personnels de la communauté éducative à utiliser l’auto-injecteur d’adrénaline.
La circulaire du 8 septembre 2003 stipule de tout mettre en œuvre pour que le
traitement injectable puisse être administré en attendant l’arrivée des secours.

Modalités de la restauration scolaire et contenu de la


trousse d’urgence
Le panier repas et la prescription d’adrénaline doivent être réservés aux cas les plus
sévères : antécédent d’anaphylaxie, polyallergie alimentaire, allergène ubiquitaire
(lait, œuf, blé, etc.), allergène à haut risque (arachide, laits, fruits à coque, etc.) ou
difficile à identifier, réactions antérieures pour de faibles quantités, pathologies
associées notamment l’asthme, facteurs psychosociaux et difficultés relevées lors
des séances d’éducation thérapeutique.
296 Vers une prise en charge globale et personnalisée

Rôles du médecin de l’Éducation nationale


Du fait de ses missions, le médecin de l’Éducation nationale fait le lien entre la famille,
le médecin prescripteur du PAI, l’établissement scolaire et les collectivités territoriales.
Il encadre la mise en place du PAI selon la prescription du médecin qui suit l’enfant
et va juger de la faisabilité des préconisations du médecin prescripteur.
Il peut être sollicité par les membres de l’équipe éducative, pour des conseils sur
les sorties et les voyages scolaires, les stages.
Il assure, en lien avec l’infirmier de l’Éducation nationale de l’établissement scolaire,
la formation des personnels à la pratique des gestes d’urgence.

Actualités
Une note adressée en septembre 2019 par le directeur général de l’enseignement
scolaire demande qu’une dotation non nominative d’auto-injecteurs d’adrénaline
soit disponible dans tous les collèges et lycées en France. Cette disposition per-
mettra aux personnels dans le second degré de traiter une anaphylaxie inaugurale
(en dehors d’un PAI existant) après un avis médical auprès du SAMU.
Une nouvelle circulaire portant sur l’organisation des soins et le protocole d’ur-
gence en milieu scolaire est parue au Journal Officiel le 14 avril 2021 (PAI-RS 14
avril 2021, https://www.education.gouv.fr/bo/21/Hebdo9/MENE2104832C.htm).

Conclusion
Le projet d’accueil individualisé a pour but l’intégration optimale de l’enfant aller-
gique en collectivité.
La restauration scolaire sans panier repas devrait être possible dans de nombreux
cas, en prenant en compte les antécédents de l’enfant, la nature de l’allergène, le
contexte, l’application du règlement INCO.
Une meilleure formation de tous les acteurs dans ce domaine est primordiale.

Références
[1] Grabenhenrich LB, Dölle S, Moneret-Vautrin A, et al. Anaphylaxis in children and adolescents :
The European Anaphylaxis Registry. J Allergy Clin Immunol 2016 ; 137 : 1128‒37.
[2] Sabouraud-Leclerc D, Pouessel G, Beaudouin E, et  al. Urgences anaphylactiques en milieu
­scolaire : quelle gestion en pratique ? Rev Fr Allergol 2017 ; 57 : 481‒6.
[3] Pouessel G, Lejeune S, Dupont MP, et al. Individual healthcare plan for allergic children at school :
Lessons from a 2015–2016 school year survey. Pediatr Allergie Immunol 2017 ; 28 : 655‒60.
[4] Pouessel G, Deschildre A, Beaudouin E, et  al. Conditions d’établissement du projet d’accueil
individualisé pour l’enfant allergique. Rev Fr Allergol 2016 ; 56 : 434‒40.
[5] Décret n° 2015-447 du 17 avril 2015. relatif à l’information des consommateurs sur les aller-
gènes et les denrées alimentaires non préemballées. Journal Officiel 19 avril 2015. http://www
.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000030491684&categorieLien=id.
[6] Pouessel G, Morisset M, Schoder G, et al. Actualisation de la conduite à tenir en cas d’urgence
allergique chez l’enfant et l’adolescent. Rev Fr Allergol 2020. doi:10.1016/j.reval.2019.10.008.
CHAPITRE

25
Éducation thérapeutique
du patient
Intérêt et modalités dans
l’allergie alimentaire

Clarisse Santos et Françoise Le Pabic

PLAN DU CHAPITRE
■ Introduction

■ Qu’est-ce que l’ETP ?

■ Élaboration d’un référentiel de compétences : apports du GRETAA

■ Démarche éducative en ETP dans l’allergie alimentaire

■ En pratique : comment faire de l’éducation à l’allergie alimentaire ?

■ Élaboration des outils d’ETP en allergie alimentaire – apports du GRETAA

POINTS CLÉS
■ L’éducation thérapeutique du patient (ETP) constitue un temps long
mais essentiel dans la prise en charge de l’allergie alimentaire.
■ Elle doit être centrée sur le patient et son entourage, personnalisée, négo-
ciée, structurée, formalisée, intégrée dans les soins et évaluée.
■ Les objectifs de sécurité sont incontournables respecter les évictions,

reconnaître les signes de l’allergie et leur gravité, utiliser la trousse d’ur-


gence (dont l’auto-injecteur d’adrénaline) de façon adéquate et appeler
un adulte référent ou les secours.

Allergologie de l’enfant et de l’adolescent


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298 Vers une prise en charge globale et personnalisée

Introduction
La prévalence de l’allergie alimentaire (AA) dans la population européenne et
nord-américaine est estimée entre 4 et 8 % chez l’enfant et a beaucoup augmenté
depuis 20 ans avec des formes graves d’anaphylaxie également plus fréquentes [1].
L’AA a un retentissement psychosocial important, à l’origine d’une altération de la
qualité de vie, avec notamment une angoisse fréquente de l’enfant et son entou-
rage.
Bien que l’immunothérapie alimentaire ouvre aujourd’hui des perspectives de
traitement intéressantes, l’éviction alimentaire reste l’option de prise en charge
primordiale.
L’éducation thérapeutique du patient (ETP) est un axe important de la prise en
charge des patients avec une AA, recommandée dans la plupart des consensus.

Qu’est-ce que l’ETP ?


L’ETP s’adresse aux patients atteints de maladie chronique. C’est un processus
continu intégré aux soins et centré sur le patient qui comprend des activités orga-
nisées de sensibilisation, d’information, d’apprentissage et d’accompagnement
psychosocial concernant la maladie, le traitement prescrit (définition de l’Organi-
sation mondiale de la santé).
Son objectif est de permettre aux patients d’acquérir et de conserver les com-
pétences dont ils ont besoin pour vivre de manière optimale avec leur maladie,
afin d’améliorer leur qualité de vie. L’ETP ne consiste pas à donner de l’informa-
tion, mais à la transmettre de façon à ce que le patient se l’approprie et sache
l’utiliser.
En France, l’article 84 de la loi hôpital, patients, santé et territoires reconnaît l’ETP
et l’intègre dans la prise en charge et le parcours de soins [2].

Élaboration d’un référentiel de compétences :


apports du GRETAA
Le Groupe de réflexion en éducation thérapeutique dans l’allergie alimentaire
(GRETAA) a établi un référentiel de compétences pour une démarche éducative
commune [3, 4].
Ce référentiel définit les compétences d’auto-soins (pratiquer, faire) et d’adapta-
tion (faire face, décider, résoudre un problème) à atteindre pour les enfants et
leurs parents. Ces compétences tiennent compte des capacités d’apprentissage
des enfants et sont calquées sur les cycles scolaires : maternelle (4-6 ans), primaire
(6-11 ans), collège et lycée (plus de 11 ans). Les objectifs de sécurité sont résumés
dans l’encadré 25.1.
Éducation thérapeutique du patient 299

Encadré 25.1
Objectifs de sécurité en éducation thérapeutique chez
l’enfant avec une allergie alimentaire
Les objectifs de sécurité sont incontournables.
L’enfant et ses proches doivent être capables :
■ de respecter les évictions en toute circonstance ;
■ de reconnaître les signes de l’allergie alimentaire et leur gravité ;
■ d’utiliser la trousse d’urgence en fonction des signes et au besoin appeler le SAMU ;
■ d’utiliser l’auto-injecteur d’adrénaline ;
■ d’avoir recours à un adulte référent.

Démarche éducative en ETP dans l’allergie


alimentaire
Selon les recommandations de la Haute autorité de santé, l’ETP doit reposer sur
une démarche éducative structurée en 4 étapes formant un cycle.

Diagnostic éducatif ou bilan éducatif partagé


Ce diagnostic ou bilan permet de connaître le patient et sa famille, d’identifier ses
besoins, ses attentes et sa réceptivité à la proposition de l’ETP. C’est le préalable
indispensable aux séances éducatives.
Il s’agit d’un entretien individuel écrit, avec un dialogue structuré, fait au moyen de
questions ouvertes (encadré 25.2).

Encadré 25.2
Éléments du diagnostic éducatif en allergie alimentaire
■ Qui est le patient ? (enfants et parents)
■ Que fait-il ? (informations socio-économiques : âge, mode de vie, etc.)
■ Qu’a-t-il ? (informations médicales)
■ Que sait-il sur son allergie alimentaire ? (connaissances, éviction alimentaire, signes
de l’allergie, composition et utilisation de la trousse d’urgence, etc.)
■ Quel est son ressenti de la maladie ? (acceptation, anxiété, répercussions sociales,
etc.)
■ Quel est son projet ? (intégrations sociale et scolaire, qualité de vie, etc.)
■ Le diagnostic éducatif permet également de repérer les facteurs facilitant l’ETP
(compréhension, acceptation de la maladie, etc.) et, au contraire, les facteurs la limitant
(phobies alimentaires, refus de socialisation de l’enfant, repli sur soi, etc.) ?
300 Vers une prise en charge globale et personnalisée

Alliance thérapeutique ou contrat d’éducation


Au terme du diagnostic éducatif sont formulées avec le patient et sa famille les com-
pétences d’auto-soins et d’adaptation à acquérir ou à consolider. Ce diagnostic éduca-
tif servira de première évaluation des connaissances et des compétences du patient.
C’est un document écrit, consigné dans le dossier éducatif de l’enfant. Il doit être
actualisé régulièrement et systématiquement lors de la survenue de tout élément
nouveau [2].

Mise en œuvre de l’apprentissage


La mise en œuvre peut se faire en consultation éducative individuelle ou en
séances collectives.

Évaluation des compétences


L’évaluation des compétences est pluridimensionnelle et concerne le fonction-
nement du programme et son adéquation aux objectifs prédéfinis ainsi que les
effets du programme sur le patient.
Elle est présente à toutes les étapes de la démarche éducative :
■ au moment du diagnostic éducatif : évaluation des besoins (évaluation pro-
nostique) ;
■ durant l’apprentissage : évaluation formative ;
■ à la fin du programme d’ETP : évaluation sommative.
Les outils d’évaluation apprécient l’acquisition ou non de l’ensemble des compé-
tences [5, 6] :
■ le savoir : connaissances, niveau d’interprétation des données, niveau de réso-
lution de problèmes (test vrai/faux, technique du récit, jeux, études de cas et
mises en situation) ;
■ le savoir-faire : évaluation des gestes grâce à des outils spécifiques adaptés à
l’âge des patients (auto-injecteur d’adrénaline de démonstration, technique d’in-
halation d’un bronchodilatateur, etc.) ;
■ le sentiment d’auto-efficacité : c’est-à-dire la croyance que le patient a de pou-
voir agir sur les événements qui le concernent et de réussir (étoiles d’auto-évalua-
tion) (e-figures 25.1 et 25.2).
Des questionnaires spécifiques évaluent la qualité de vie [7].

En pratique : comment faire de l’éducation à


l’allergie alimentaire ?
Parmi les prérequis pour faire de l’ETP en AA, il est important d’être formé à l’ETP,
de bien connaître la pathologie et d’être rompu à la pédagogie de l’enfant et du
duo « parents-enfants » [2].
Éducation thérapeutique du patient 301

Les compétences requises pour les praticiens de l’ETP sont classées en trois
domaines  : techniques (connaissance de la maladie, des traitements), relation-
nelles et pédagogiques (écoute/compréhension, échanges/argumentation,
accompagnement, animation/régulation) et organisationnelles (planifier, coor-
donner, conduire un projet) [8].
L’ETP peut se faire de façon individuelle et/ou collective, ces deux approches
étant complémentaires. Elle sera réalisée par le professionnel de santé lui-même
et/ou par une équipe multiprofessionnelle (médecin, infirmière, diététicienne et
psychologue).
La consultation éducative individuelle permet de prendre en compte de façon
spécifique la problématique du patient et de sa famille (déni, craintes, idées
reçues, difficultés de compréhension, etc.). Elle constitue idéalement le pre-
mier temps de l’ETP avec réalisation du diagnostic éducatif. Elle réévalue les
comportements et compétences après des accidents de parcours (anaphy-
laxie) et retravaille les objectifs de sécurité. De nombreux outils peuvent être
utilisés  : photos d’emballage avec étiquettes plastifiées, menus de restaura-
tion scolaire, récipients contenant des fruits à coque, auto-injecteurs factices
d’adrénaline, etc.
Ainsi, le premier lieu d’ETP est le cabinet de l’allergologue. L’allergologue peut éga-
lement adresser son patient pour des séances collectives à un centre dont le pro-
gramme a été validé par l’agence régionale de santé (liste des centres disponible
sur internet et sur le site de l’association Asthme et allergies).
Les séances éducatives collectives regroupent les enfants en fonction de leur âge
et incluent les parents. Elles font appel à des outils pédagogiques variés, ludiques
pour les enfants et laissent un temps de parole important aux parents. Elles offrent
l’avantage de partager le vécu de façon conviviale et de diminuer cette sensation
d’isolement et d’exclusion si souvent perçue.

Élaboration des outils d’ETP en allergie alimentaire –


apports du GRETAA
Le GRETAA (e-encadré 25.3) a mis au point deux diagnostics éducatifs (enfant
et parent), des outils pédagogiques et des outils d’évaluation adaptés à l’âge de
l’enfant et aux objectifs à atteindre [6–9].
La « boîte à outils » permet de travailler les objectifs de sécurité selon l’âge de
l’enfant. Chaque outil est présenté avec son « conducteur » ou mode d’emploi.
Les outils d’évaluation précisent l’acquisition ou non des compétences du référen-
tiel. Les différents documents, disponibles sur le site internet de la Société fran-
çaise d’Allergologie et celui de l’association Asthme et allergies, sont réunis dans
un classeur.
302 Vers une prise en charge globale et personnalisée

Références
[1] Khayath N, de Blay F. Épidémiologie des allergies alimentaires. In: Allergies alimentaires –
Nouveaux concepts, affections actuelles, perspectives thérapeutiques. Paris: Elsevier Masson ;
2017. p. 3‒11.
[2] HAS - Haute autorité de santé, INPES. Structuration d’un programme d’éducation thérapeu-
tique du patient dans le champ des maladies chroniques Guide méthodologique ; Juin 2007.
[3] Bidat E, Clorennec C, Rossignol B, et al. Éducation de l’allergie alimentaire sévère. Rev Fr Allergol
2007 ; 47 : 112‒5.
[4] Le Pabic F, Sabouraud-Leclerc D, Castelain C, et al. Éducation thérapeutique en allergie alimen-
taire. Les compétences à acquérir par les patients et les familles. Rev Fr Allergol 2009 ; 49 : 239‒43.
[5] HAS. Éducation thérapeutique du patient : évaluation de l’efficacité et de l’efficience dans
les maladies chroniques. 29 novembre 2018. https://www.has-sante.fr/jcms/c_2884714/fr/
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Fr Allergol 2011 ; 51 : 437‒8.
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programme  ; Juin 2013. https://www.chu-bordeaux.fr/Professionnels-recherche/Education-
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[9] Castelain-Haquet C, Anton M, Bocquel N, et al. Éducation thérapeutique en allergie alimentaire :
les outils éducatifs. Rev Fr Allergol 2011 ; 51 : 664‒8.
Éducation thérapeutique du patient 302.e1

Auto-évaluation enfant
GRETAA

Je sais quand et comment


prendre ma Ventoline

Prénom, nom : Je dis aux autres que j’ai une


allergie alimentaire
………………………………………

Date :

………………………………………

Remarques : (allergènes, etc) Je sais refuser un


aliment interdit ou
………………………………………
inconnu

Je connais les aliments Je parle facilement de


auxquels je suis allergique mes émotions (peur,
colère, tristesse, joie)

Je sais où est ma trousse Sur les étiquettes, je suis


d’urgence (école, maison) capable de trouver les
ingrédients que je ne peux
pas manger

Je reconnais les signes


d’allergie et si c’est grave Je préviens un adulte si je ne me
sens pas bien

Je connais le nom des médicaments


de ma trousse d’urgence

e-Figure 25.1. Auto-évaluation enfant.


Source : GRETAA.

Auto-évaluation parents
GRETAA

Je me sens capable
de repérer les signes

ð positionnez-vous
Je me sens capable de
d’allergie de mon enfant.
Pour faire le point repérer les situations à risque
Je me sens capable de
et de prendre les précautions
repérer les signes de gravité
nécessaires.
de la crise d’allergie.
sur cette étoile

Je me sens capable de
manipuler l’Adrénaline
Je me sens capable de repérer
pour faire l’injection à
les aliments interdits à partir de
mon enfant.
la lecture des étiquettes.

Je pense bien connaître les Je me sens capable


allergènes auxquels mon de faire l’injection
enfant est allergique. d’Adrénaline à mon
enfant.

Je pense bien connaître les


médicaments de la trousse Je me sens capable de
d’urgence et je sais quand donner la ventoline avec
les utiliser. la chambre d’inhalation.

Prénom, nom :
Je pense savoir que faire en Autres attentes : j’aimerais savoir,
………………………………………
cas de signes de gravité comprendre…………………
Date :

……………………………………… La trousse d’urgence est toujours à proximité de


mon enfant (maison, école, sortie…).

e-Figure 25.2. Auto-évaluation parents.


Source : GRETAA.
302.e2 Vers une prise en charge globale et personnalisée

e-Encadré 25.3
Les membres du GRETAA (2020)
■ F. Le Pabic (coordinatrice du GRETAA, Lorient)
■ M. Anton (Nantes)
■ N. Bocquel (Lorient)
■ C. Castelain (Lille)
■ V. Cordebar (Nancy)
■ M. Debons (Nantes)
■ A. Doc (Besançon)
■ A. Hoppé (Angers)
■ A. Juchet (Toulouse)
■ C. Karila (Paris)
■ B. Michaud (Paris)
■ I. Molle Le Vaillant (Nantes)
■ R. Pontcharraud (Toulouse)
■ C. Ridray (Paris)
■ C. Rolland (Paris)
■ D. Sabouraud-Leclerc (Reims)
■ C. Santos (Lille)
CHAPITRE

26
Omics

Karine Adel-Patient

PLAN DU CHAPITRE
■ Introduction

■ Que sont les « omics » ?

■ Une approche intégrée de la complexité du vivant

■ « Omics » et allergie

■ Focus sur métabolomique et allergie

■ Intégration « multi-omics » : rêve ou réalité ?

■ Conclusion

POINTS CLÉS
■ La prise en charge individuelle du patient allergique (médecine person-
nalisée) nécessite de caractériser finement les mécanismes physiopatho-
logiques impliqués chez ce patient et responsables de son phénotype
clinique.
■ Les approches « omics » ont pour objectif de décrire, à différents niveaux

moléculaires, les signatures biologiques associées à une présentation


clinique donnée, permettant de stratifier les patients et d’identifier des
biomarqueurs spécifiques aidant au diagnostic, mais également des bio-
marqueurs prédictifs de réponse au traitement ou de trajectoire naturelle.
■ Ces approches à haut débit sont génératrices de grandes quantités de don-

nées, dont l’intégration (approches « multi-omics ») et l’interprétation


via des analyses statistiques et modèles mathématiques sophistiqués, en
regard de la clinique, restent un vrai challenge.

Allergologie de l’enfant et de l’adolescent


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304 Vers une prise en charge globale et personnalisée

Introduction
Le diagnostic reposant sur le dosage des IgE et les tests cutanés, bien qu’essentiel,
a une valeur prédictive limitée.
Une «  médecine personnalisée » nécessite la définition précise du phénotype
clinique mais aussi de l’endotype du patient. En effet, les maladies allergiques
regroupent un large éventail de phénotypes, et un même phénotype peut pré-
senter une large variabilité interindividuelle car :
■ un même phénotype clinique peut regrouper différents mécanismes et acteurs
physiopathologiques, ou endotypes ;
■ chaque endotype est défini par une signature biologique spécifique.
La définition des endotypes nécessite une approche globale (ou holistique), non
ciblée, permettant d’analyser les acteurs moléculaires et cellulaires impliqués dans
la pathologie sans a priori, d’apprécier comment ces facteurs interagissent à dif-
férents niveaux moléculaires, ceci dans un environnement donné. De telles ana-
lyses sont désormais envisageables par la combinaison d’approches « omics » qui
peuvent permettre de générer de nouvelles hypothèses mécanistiques et identi-
fier des « biomarqueurs » spécifiques.

Que sont les « omics » ?


Les «  omics » reposent sur la mise en œuvre de techniques à haut-débit pour
analyser un ensemble de molécules dans un des grands domaines de la biolo-
gie (tableau 26.1) [1] : ces approches vont permettre de définir les endotypes à
différentes échelles, depuis l’ADN jusqu’aux microbiotes avec lesquels nous inte-
ragissons, ceci dans un « environnement » donné qui sera approché par l’analyse
« exposomique ».
Les analyses à haut débit bénéficient largement des avancées technologiques
dans différents domaines (miniaturisation, vitesse d’acquisitions de données, trai-
tement du signal, stockage, etc.), permettant désormais des analyses en quelques
heures à des coûts « raisonnables ».
Chacune de ces approches génère un grand nombre de données (big data) : la
bio-informatique peut être considérée comme l’étape ultime et incontournable
de ces approches « omics ».

Une approche intégrée de la complexité du vivant


L’étude du génome consiste en l’analyse de la combinaison de 4 bases nucléoti-
diques, la protéomique en celle de 20 acides aminés.
Le degré de complexité augmente avec la métabolomique : on estime que plus
de 100 000 métabolites sont détectables à un instant T chez un individu, résul-
tat de l’expression finale de ses gènes dans un environnement et dans un état
physiopathologique donné. La présence de ces métabolites résulte également
Omics 305

Tableau 26.1. Les champs des « omics » (d’après [1]).


« Omic » Éléments analysés
Génomique Séquence des gènes et variabilité génétique (variants, mutations)
Épigénomique Modifications influençant l’expression des gènes sans en modifier
la séquence (méthylation de l’ADN, modification des histones,
micro-ARN, etc.)
Transcriptomique Ensemble des ARN résultant de l’expression des gènes
Protéomique Ensemble des protéines et peptides produits ou modifiés au sein d’un
organisme (mais aussi analyse des allergènes et de leurs épitopes :
« allergénomique »)
Métabolomique Ensemble des métabolites (molécules de poids moléculaire
< 1 000-1 500 Da, incluant les acides aminés, lipides, sucres, vitamines,
nucléotides, xénobiotiques, etc.) présents dans un liquide biologique
Microbiomique Ensemble des micro-organismes (bactéries, virus, champignons) vivant
sur nos surfaces/muqueuses (peau, intestin, poumons, muqueuses
nasales et vaginales, etc.) et de leurs fonctions
Exposomique Ensemble des expositions environnementales (alimentation, contaminants,
médicaments, pathogènes, pollution, radiation, mode de vie, climat,
stress, etc.) subies par un individu tout au long de sa vie

d’expositions à des facteurs externes (xénobiotiques) et des interactions avec nos


microbiotes (par exemple métabolites bactériens).
La réalisation des analyses « omics » et leur interprétation nécessitent en amont
de bien poser la question à laquelle on veut répondre (choix des échantillons bio-
logiques pertinents, issus de patients bien caractérisés cliniquement, conditions
de prélèvements, de stockage et d’analyse).
Il est nécessaire d’analyser de larges cohortes de patients (n  >  100), limitant la
découverte de « faux positifs liés aux hasards » du fait de la quantité de données
entrées bien supérieures au nombre d’individus.
Une cohorte de « découverte » et une cohorte de « validation », indépendante
de la première, valideront les signatures biologiques identifiées pour chaque phé-
notype clinique.

« Omics » et allergie
L’apport des approches omics pour différentes maladies allergiques a été récem-
ment revu par différents auteurs (par exemple [2]), soulignant l’intérêt de :
■ la génomique telle que les analyses GWAS (Genome-Wide Association Study)
dans la prédiction de l’asthme, de ses exacerbations et de la réponse au traitement
ou pour la mise en évidence des loci partagés par différentes maladies allergiques ;
■ l’épigénétique pour obtenir un marqueur de l’acquisition de la tolérance ou de
désensibilisation dans le cadre de l’allergie alimentaire ;
306 Vers une prise en charge globale et personnalisée

■ la transcriptomique dans le contexte de la dermatite atopique ou de l’œsopha-


gite à éosinophiles, permettant à la fois de mieux comprendre ces pathologies et
de proposer des outils d’aide au diagnostic ;
■ la protéomique, par exemple dans l’asthme et la dermatite atopique ;
■ la métabolomique, une discipline relativement récente qui peut révéler de
façon intégrée les voies altérées par des pathologies complexes.

Focus sur métabolomique et allergie


La métabolomique est l’analyse qualitative/semi-quantitative, non sélective, de
l’ensemble des métabolites (composés organiques <  1 000-1 500  Da) présents
dans un système biologique (fluides, tissus, etc.) à un instant donné.
En intégrant les interactions entre l’hôte et son environnement (y compris ses
microbiotes), on considère que le métabolome est le reflet le plus proche du phé-
notype. À titre d’exemple, la métabolomique a montré son intérêt dans diffé-
rentes pathologies allergiques.
■ La métabolomique de l’air exhalé (breathomics) permet une analyse non inva-
sive des composés organiques volatiles intrinsèques et extrinsèques (bactériens)
pouvant aider au diagnostic, à la stratification et au suivi des patients asthma-
tiques [3]. Les asthmatiques ont par ailleurs un métabolome circulant qui les dis-
tingue de témoins, avec différents métabolites identifiés, qu’ils soient endogènes
ou exogènes, dérivant du microbiote intestinal ou dérivant de xénobiotiques,
notamment de l’alimentation [4].
■ Dans le contexte de l’allergie alimentaire, nous avons pu mettre en évidence
une signature métabolomique spécifique dans le plasma d’enfants souffrant de
syndrome d’entérocolite induite par les protéines alimentaires (SEIPA), les discri-
minant de ceux souffrant d’allergie IgE-médiée ou devenus tolérants [5]. Un profil
métabolomique spécifique, impliquant notamment la voie des sphingolipides, a
été mis en évidence dans le sérum d’enfants souffrant d’allergie alimentaire, profil
qui prédomine en cas d’asthme associé [4]. Dans cette même étude, des altéra-
tions spécifiques sont associées à la sévérité des réactions.
■ Des altérations dans le métabolisme lipidique local, notamment des céra-
mides, ont été mis en évidence dans la dermatite atopique [6].

Intégration « multi-omics » : rêve ou réalité ?


C’est finalement l’intégration de données issues de différentes « omics », et l’ana-
lyse de leur interaction qui va permettre d’identifier les réseaux et voies biolo-
giques impactés par la pathologie et de définir de façon très fine la signature bio-
logique de cette pathologie (figure 26.1).
L’acquisition de ces données hétérogènes puis leur analyse par des approches
intégrées, restent un frein à une telle approche  : elles nécessitent des outils
Medecine
Analyses « omiques » « personnalisée » :
prise en charge et suivi
individuel
Phénotypes cliniques Génome
Traitement 1
Épigénome
Métabolome Interactome
Traitement 2
Phénotype 1
Allergie Transcriptome
Phénotype 2 Échantillons Protéome
• Respiratoire Traitement 3
biologiques
• Alimentaire ...
(local/systémique ?)
Phénotype X Science Traitement 4
• Cutanée
mathématique
Endotypes

• Médicamenteuse et informatique
• Etc. Microbiome
Pas de traitement
Signatures biologiques

Exposome

Figure 26.1. Du phénotype clinique à la médecine personnalisée : rôle des analyses « omiques ».
Source : K. Adel-Patient.
Omics
307
308 Vers une prise en charge globale et personnalisée

bio-informatiques très puissants et sophistiqués, ainsi que des outils de visuali-


sation pour identifier de façon intuitive, des métabolites, protéines et des gènes
co-régulés dans une pathologie allergique donnée.
Peu d’études ont pour le moment associé des données issues de différentes
« omics », avec pour but essentiellement d’éclairer les mécanismes physiopatho-
logiques de différentes maladies allergiques.
■ L’analyse intégrée du métabolome sérique et du microbiote oropharyngé
révèle des signatures et des connexions microbiote local-métabolites circulants
spécifiques chez les enfants asthmatiques sensibilisés aux acariens [7].
■ Le projet MeDALL (Mechanisms of the Development of Allergy, intégrant
14 cohortes de naissance européennes) a eu pour objectif de combiner des données
cliniques avec des données génomiques (GWAS), épigénétiques (méthylation de
l’ADN), transcriptomiques et de protéomiques ciblées (dosages d’IgE par microarrays
et de certains facteurs immuns) et d’exposition aux polluants de l’air liés au trafic [8].

Conclusion
Les approches « omics » ont pris et vont encore prendre de l’ampleur pour carac-
tériser finement les patients et optimiser leur prise en charge et leur suivi. Pour
générer ces données et exploiter au mieux leur incroyable potentiel, ces approches
nécessitent de faire travailler ensemble cliniciens, biologistes, mathématiciens et
statisticiens, au bénéfice du patient.

Références
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perspectives. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2020 ; 20 : 155‒61.
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atopic dermatitis : a road map to precision medicine. Front Immunol 2018 ; 9 : 2727.
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CHAPITRE

27
Retentissement
psychologique des
allergies de l’enfant et
de l’adolescent

Mathieu Zannotti

PLAN DU CHAPITRE
■ Introduction

■ La relation à l’environnement

■ La relation à l’autre

■ La relation à soi

■ Conclusion

POINTS CLÉS
■ La souffrance psychique peut être polymorphe et les mécanismes psy-
chiques de contrôle sont fréquents.
■ La vulnérabilité somatique fonde une fragilité narcissique à rechercher

dans l’atteinte de l’estime de soi.


■ Entendre les angoisses parentales et les accompagner est nécessaire pour
le bien de l’enfant et pour son autonomie.
■ Entendre les angoisses du milieu scolaire l’est tout autant, impliquant un tra-
vail de liaison avec les enseignants au-delà du projet d’accueil individualisé.
■ Il est indispensable de voir l’enfant seul car la consultation collective

étouffe la prise de parole de l’enfant.

Allergologie de l’enfant et de l’adolescent


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310 Vers une prise en charge globale et personnalisée

Introduction
Pour tout clinicien, le constat empirique de conséquences psychologiques des
allergies en population pédiatrique semble une évidence, confortée par une rare
littérature qui évoque une incidence et une prévalence plus élevées de troubles
psychiques structurés chez les enfants allergiques [1–3].
Cependant, la nature de ces conséquences, les mécanismes de corrélation poten-
tielle et le causalisme direct ne sont pas solidement établis. C’est donc sur le
retour d’expérience que nous pouvons illustrer la problématique de ces troubles
psychiques.
Une approche phénoménologique naïve montre l’allergie comme une singula-
rité dans la relation de l’être avec son environnement. Environnement tant animé,
dans les impacts sur les relations sociales, qu’inanimé dans les complexes rap-
ports avec les allergènes. Les relations sociales se trouvent obérées par les interdits,
règles et limites prescrites par le soma, les études de qualité de vie des jeunes aller-
giques sont éloquentes quant à l’impact des allergies dans le champ psychosocial,
notamment comparées à d’autres maux chroniques: diabète ou maladies rhu-
matologiques [1, 4–6]. Ce « vivre avec les autres » altéré ne fera pas, pour autant,
oublier le vivre avec l’allergique pour les parents et la fratrie également marqués
par la singularité. Quant à la relation avec l’inanimé, elle s’inscrit dans un contrôle
à visée d’autoprotection contre le milieu, contrôle incompréhensible par le non
allergique pour lequel ce milieu est simplement naturel.

La relation à l’environnement
L’enfant, par ses allergies, est confronté à une relation viciée avec ce qui l’entoure.
La nature lui est potentiellement agressive, toxique ou dangereuse. Ce déter-
minisme spécifique que l’allergique porte en lui à propos de la relation avec
ce qui l’entoure, impacte les interrelations qui fondent les expériences de vie.
Elles-mêmes sont nécessaires à l’incorporation et la compréhension par l’enfant
du monde qui l’environne. La meule de foin n’est pas le matelas sur lequel on
va sauter à s’époumoner mais un étouffoir où le souffle devient court, le cœur
se serre et l’oppression suscite l’angoisse ; il n’en faut pas plus pour que l’enfant
comprenne qu’il laissera cela aux autres et que lui ira jouer seul dans son coin.
À l’identique, le cheval ou le chien réputé « meilleur ami de l’homme » devient
un ennemi, qu’il ne peut pas combattre mais juste fuir, pour l’enfant qui y est
allergique.
L’allergie induit une « a-naturalité » de la relation qui rebat les cartes des évidences
et met à mal les mécanismes tant de découverte que de transmission de l’expé-
rience, mécanismes pourtant fondateurs des apprentissages, tout comme le prin-
cipe essai-erreur difficile à appliquer quand l’accident allergique peut le sanction-
ner. Les conduites d’évitement peuvent alors se substituer à des apprentissages
Retentissement psychologique des allergies de l’enfant et de l’adolescent 311

plus opérants, la construction des néophobies alimentaires chez des enfants souf-
frant ou ayant souffert de ces allergies en sont un paradigme éloquent [7–10].

La relation à l’autre
De la peau de pêche à l’eczéma, il y a un univers qui les sépare et difficile à franchir
qui compromet la caresse et le câlin de l’aveu de certaines mamans, tout comme,
plus âgé, les premières amitiés: « Tu as quoi là… ? C’est moche ! », lance le copain
d’école partagé entre sa curiosité et le dégoût que lui inspire la plaque eczéma-
teuse. Que dire du « morveux aux yeux rouges comme un lapin albinos » quand il
souffre de sa rhinite allergique alors vite identifié par ses camarades à Mimi Cracra.
La problématique psychosociale de la relation à l’autre de l’enfant allergique ne
s’arrête pas à l’apparence, elle touche le vivre avec les autres qui confine souvent
au vivre sans les autres. Le corps est en défaillance potentielle de par des aller-
gies qui limitent son adaptabilité ou ses performances constituant une forme de
handicap social. « J’en ai marre d’être différent » clament ces enfants, différence
vécue et partagée par la famille de l’enfant [1, 4, 6, 11]. En aparté sur la famille,
le praticien prendra garde d’écouter les fantasmes parentaux et grand-parentaux
quant aux responsabilités « génétiques » de transmission de l’atopie qui sournoi-
sement rongent le tissu familial et ouvrent vers des conflits autour des soins et
des régimes.
L’angoisse parentale préside à une forme « d’aliénation sociale » de l’enfant tout
comme celle des différents éducateurs de sa vie. L’isolement au cours des repas en
collectivité va ainsi d’être seul à une table à part, jusqu’à une exclusion totale du
lieu, voire du temps, de restauration. Dès lors, les classes transplantées ou les colo-
nies de vacances sont fortement compromises ainsi que les simples invitations à
dormir ou, modestement, simplement à goûter chez des amis dont leurs parents
préfèrent éviter la responsabilité d’une situation qu’ils comprennent comme étant
à risque. Insistons là sur le fréquent phénomène « d’amplification sécuritaire » issu
des parents face à la prescription médicale, qu’ils ont entendue et malheureuse-
ment élargie, tout autant préoccupant que les classiques difficultés d’observance
apparemment bien plus saillantes. Ce dernier point introduit des spécificités de la
psychodynamique des adolescents.
La mauvaise observance signe, notamment, des conduites à risque ou des trans-
gressions tout comme le désir d’être comme tout le monde en « oubliant » les
traitements d’urgence à la maison, ces motions psychiques sont normales pour
l’âge mais se télescopent violement avec les règles que l’allergique doit tenir et
l’inscrit dans un risque et un danger bien réel. Au même titre la vie amoureuse
des adolescents allergiques, en particulier alimentaires, caricaturée par l’interdit
du baiser, mérite une attention redoublée du praticien, alors même qu’en chemin
d’être adultes, ces jeunes patients risquent d’être perdus de vue dans un moment
existentiel pour le moins compliqué par les allergies.
312 Vers une prise en charge globale et personnalisée

La relation à soi
La dichotomie soma/psyché est exacerbée par les troubles somatiques chroniques ;
les allergies sont, à ce titre, identifiées comme particulièrement délétères [4].
L’enfant allergique est forcé de constater la défaillance de son corps, injuste trahi-
son dans l’inévitable et naturelle comparaison aux autres. Cette défaillance s’asso-
cie à une vulnérabilité spécifique qui atteint le narcissisme de l’enfant comme de
l’adolescent aux prises avec la constatation, dans le réel, d’un soi moins estimable
que ses pairs. Le pédiatre saura être vigilant pour dépister et accompagner de
telles blessures narcissiques.

Conclusion
Le jeune allergique vit la relation à ce qui l’entoure comme une sentinelle qui ne
doit pas et surtout ne peut pas baisser la garde.
L’adversité est l’apprentissage préférentiel de son mode de vie et sa psyché s’orga-
nise autour de cette nécessaire défiance afin de fonder, malgré tout, son autono-
mie pour pouvoir s’éloigner de ses protecteurs et affronter seul ses risques.

Références
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mother’s psycho-socio-economic variables. J Psychosom Res 2018 ; 104 : 48‒54.
Index
A Anti-inflammatoires non stéroïdiens, 22, 45,
Acariens, 235 92, 137, 151–152, 153, 167–169, 171, 199
Acides gras à chaîne courte, 226–227 Antileucotriènes, 190
Adrénaline, 85, 138, 196, 292 Arachide, 3, 45, 77–78, 85, 107, 127, 137, 154,
––auto-injectable, 24 243–244, 261, 295
Aéro-allergènes, 54 Aspergillose bronchopulmonaire allergique, 37, 207
ALEX®, 36 Aspergillus fumigatus, 207
Aliments, 136 Aspirine, 168–169
Allergène, 3, 35, 75 Asthme, 2, 12–13, 15, 42, 54, 118, 217,
––à déclaration obligatoire, 84, 88, 254 235–237, 239–240, 269, 275, 306
––majeur, 3, 75 ––allergique, 24–25
––mineur, 3 Atopie, 4, 54
––moléculaire, 3, 4–5, 20, 35, 79, 91, 96 Auto-injecteur d’adrénaline, 73, 84, 88, 138,
––recombinant, 80 148, 152, 193, 199, 295
Allergie, 3–4, 164 B
––alimentaire, 12–15, 93, 101, 146–148, 150,
203, 235, 236, 243, 252, 260, 276, 289, 306 Basophiles, 8, 9
–– – IgE-médiée, 40, 42, 55, 106, 147 Batterie standard européenne, 29, 30, 128
–– – retardée, 29 Bêta-lactamines, 162, 164, 285
––aux protéines de lait de vache, 127 Bêta-parvalbumine, 95
––IgE-médiée, 20, 40–41, 44 Bétulacées, 90
––médicamenteuse, 25 Biomarqueurs, 265, 304
––non IgE-médiée, 21 Biothérapies, 57, 86, 108, 121, 209, 264, 275
––retardée, 29 Blé, 154, 244
Alpha-gal, 20, 149 Blépharite, 120
Amoxicilline, 165 Blépharoconjonctivite, 114, 118–119
Anaphylaxie, 3, 14–15, 37, 40, 73–74, 78, Bradykinine, 195
92–93, 135, 146, 149, 167, 169–170, 175, 183, Bronchectasie, 207, 209
189, 277, 289 C
––alimentaire induite par l’effort, 136, 153
C1 inhibiteur, 194
––idiopathique, 136
Céphalosporines, 166
––induite par exercice, 292
Classification internationale des maladies, 16
––induite par l’effort, 21, 136, 152
Clostridia, 226
––liée à une allergie à l’α-galactose, 136
Cofacteur, 45, 153
Anesthésiques, 137
Colite, 70
Angio-œdème, 164, 198
––à éosinophiles, 108
––bradykinique, 198
Conjonctivite
––héréditaire, 136
––aiguë et saisonnière, 114
Anisakis simplex, 95
––allergique, 114
Antibiotiques, 137, 162–163, 165, 285
–– – de contact, 114
Anticorps, 4
–– – perannuelle, 114
––monoclonal, 149, 284, 286
Corticoïdes, 120, 143
Antigène, 4
Crustacés, 93, 107, 154
Antihistaminiques, 120–121, 140, 225
Cyclo-oxygénase-1, 166, 169, 171
314 Index

D G
Dermatite atopique, 2, 25, 41–42, 55, 71, 74, Galactose-α-1,3-galactose (α-gal), 149
78, 78–79, 124, 220–221, 235–236, 245, 261, Gastrite, 108
276, 292, 306 Gélatine, 150
Dermite de contact, 29 Génomique, 305
Désensibilisation, 42, 85, 260, 269 Gibbérelline, 90
Désordres mastocytaires, 136, 183 Glucides, 204
Diététicien nutritionniste, 148, 252, 265 Gluténines, 154
Diversification, 245 Graminées, 269
––alimentaire, 235 Grossesse, 235–237, 239
Dose Groupe de réflexion en éducation thérapeutique
––cumulée, 45 dans l’allergie alimentaire, 153
–– – réactogène, 84
––réactogène, 45 H
Drug reaction with eosinophilia and systemic Haptène, 5, 130
symptoms (DRESS), 161 Histamine, 7, 9, 197
Dupilumab, 279 Hyménoptères, 25, 97–98, 136–137, 183
Dysbiose, 4, 224 Hypersensibilité, 5, 162–163, 165–167, 169,
171, 284
E ––allergique, 167–168, 171
Eczéma, 118–119, 131 ––immédiate, 8, 38, 164, 166
––par allergie de contact dans la dermatite ––médicamenteuse, 12, 15
atopique, 128 ––non allergique, 168–169, 171
Éducation thérapeutique, 61, 76, 84, 88, ––retardée, 39, 166
142–143, 147, 155, 196
Endotype, 4, 57, 124, 276, 304 I
Entéropathie allergique, 71 Ibuprofène, 168–169, 171
Entretien, 22 IgE
Éosinophiles, 38 ––sériques spécifiques, 20
Épigénétique, 217, 305 ––spécifiques, 36–37, 39–42, 75, 80, 91, 184
Épigénomique, 305 –– – positifs, 41
Épitope, 4 ––totales, 37, 37
Étiquetage, 76, 252, 293–294 IgG4, 37
Éviction, 21–22, 69, 71, 76, 78, 243 ImmunoCAP®, 35, 37–38
––alimentaire, 252, 289 Immunothérapie, 40, 42, 289
––allergénique, 55 ––allergénique, 5, 35, 92, 121, 184–186, 269
––anti-acariens, 126 ––orale, 69, 73, 75, 83, 88, 92, 96, 106,
––des sources fongiques, 209 253, 260
Exanthème maculopapuleux, 162–163 ––spécifique, 126, 269
––isolé, 164 Induction de tolérance, 5, 174–175, 284
Exploration fonctionnelle respiratoire, 126 Inflammation, 54
Exposome, 217 Information du consommateur, 84, 293–294
Exposomique, 304–305 Inhibiteurs de la pompe à protons, 105, 225
Extraits allergéniques, 35 Interrogatoire, 22, 147
Intradermoréaction, 20, 22, 28, 32–34, 151,
F 160–161, 163–165, 170, 174–175, 184, 284
Fibrose, 207 ISAC®, 36
Fièvre jaune, 175
Filaggrine, 5, 124–125 K
Flore intestinale, 204 Kératoconjonctivite, 116
FODMAP, 204 ––atopique, 114
Fruits à coque, 3, 79, 86, 107, 137, 154, 295 ––vernale, 114
Index 315

L Pénicillines, 165, 166


Lait de vache, 3, 41, 69, 101–102, 106, 137, Phase
243, 261 ––de sensibilisation, 37
Latex, 16, 136 ––effectrice, 9
Lecture immédiate, 164 Phénomène d’Arthus, 173
Légumineuses, 79, 106 Phénotype, 2, 57, 73, 80, 124, 261, 275–276, 304
Leucotriènes, 7, 9, 168–169 Phtalates, 221
Livétine, 75 Pistache, 86
Lyell, syndrome de, 160 Pneumopathie d’hypersensibilité, 207, 209
Lysozyme, 75, 225 Poisson, 93, 103, 106
Polluants, 220–221
M PR10, 88, 90, 155
Macrolides, 166 Prévention, 235–237, 239, 243
Maintenance, 262 Prick test, 247
Maladies allergiques (atopiques), 5, 23 Probiotiques, 226–227
Marche atopique, 3, 5 Proctocolite, 21, 70
Mastocytes, 8, 9, 197 Produits de contraste iodés, 137
Mastocytose, 198, 203, 261, 292 Profilines, 90
Médecine personnalisée, 304 Projet d’accueil individualisé, 24–25, 252, 289
Médiateurs Prostaglandines, 7, 9
––néoformés, 7, 9–10 Protéines
––préformés, 7, 9–10 ––de lait de vache, 70, 74
Médicaments, 136 ––de stockage, 88
Mépolizumab, 278 ––de transfert lipidique, 88, 90, 154
Métabolomique, 304–305 Protéomique, 304–305
Microbiomique, 305 Pustulose exanthématique aiguë généralisée,
Microbiote, 206, 222, 224, 237–238, 243, 158, 161
304–305 Q
Moisissures, 209, 220, 235, 269
Qualité de vie, 86, 310
N
R
Nanomatériaux, 221
Nécrolyse épidermique, 158, 160 Réaction
––toxique, 160 ––biphasique, 143
Noix de cajou, 86 ––croisée, 163
––immédiate, 6, 162, 164
O ––locale, 172–173
Œdème, 195 ––retardée, 6, 20, 162, 165
Œsophagite à éosinophiles, 21, 38, 74, 78–79, Réactivité croisée, 6, 95, 165–166
85–86, 105, 261, 266, 292, 306 Récepteur de haute affinité, 39
Œuf, 3, 41, 74, 103, 106, 137, 175, 244, 261 Recombinant
Oligosaccharide, 149 ––r Ara h 2, 81
Omalizumab, 29–30, 185–186, 276 ––r Ara h 8, 81
Oméga-5-gliadine, 154 Reflux gastro-œsophagien, 105
Omics, 304–305 Réintroduction, 21–22, 69–70
Ovalbumine, 75 Réseau d’Allergo-Vigilance®, 97, 137, 289
Ovomucoïde, 75 Rhinite, 269
––allergique, 2, 12–13, 55, 90, 114, 125
P Rhinoconjonctivite allergique, 24, 115, 269
Pan allergène, 95 Rhinosinusite allergique, 116
Paracétamol, 167–169, 171 ROAT, 31
Patch-test, 22, 29, 61, 127, 161, 164 Rosacées, 89
316 Index

S