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CABINET Forum Med Suisse No 29/30 25 julliet 2001 765

Le vertige positionnel laire périphérique le plus fréquemment diag-


nostiqué [1]. De plus, étant donné la possibi-
lité d’un traitement simple, la connaissance de

paroxystique bénin ce trouble avec son anamnèse et son nystagmus


typiques, revêt une grande importance en par-
ticulier pour le médecin praticien.
La cause de cette maladie vestibulaire qui fut
A. Schade
pour la première fois décrite par Adler en 1897
[2] est restée obscure pendant longtemps. En
1920 déjà, Barany [3] supposa qu’un trouble de
Description de cas la fonction otholithique pouvait être à la base
du vertige positionnel. Mais ce n’est qu’en 1952
Récemment, une patiente de 39 ans consulta le que Dix et Hallpike [4] définirent le vertige po-
service d’urgence ORL en raison d’un violent sitionnel paroxystique du canal semi-circulaire
vertige rotatoire qui se manifesta brusquement postérieur et décrivirent la manœuvre diag-
en se tournant dans le lit. La patiente ne pou- nostique de provocation (appelée manœuvre
vait pas adopter la position de décubitus laté- de Dix-Hallpike). A la suite du rapport de
ral gauche en raison de l’intensité du vertige. Schuknecht [5] qui, en 1969, observa lors de
Le vertige rotatoire apparaissait aussi bien en deux autopsies la présence de dépôts cristallins
se levant qu’en se couchant, mais dans ces sur la cupule du canal semi-circulaire posté-
changements de position il ne durait cependant rieur, l’hypothèse de la cupulolithiase vit le jour.
que quelques secondes et son intensité était net- On pensa dès lors que les cristaux d’un poids
tement moindre. A la marche, légère insécurité spécifique élevé étaient responsables du déboî-
non spécifique. La patiente niait toute hypo- tement de la cupule et provoquaient les crises
acousie ou bourdonnements. Pas de céphalée de vertige rotatoire durant plusieurs secondes.
ni autre trouble neurologique. Comme cette théorie n’expliquait cependant
L’examen clinique révélait un état ORL corres- pas tous les critères du vertige positionnel pa-
pondant à l’âge, en particulier état otologique roxystique bénin, elle fut supplantée par celle
sans particularité. Le test au diapason de de la canalolithiase, selon laquelle des parti-
Weber n’était pas latéralisé et l’audiogramme cules se déplaçant librement dans les canaux
tonal était symétriquement normal. Les tests de semi-circulaires étaient la cause du vertige po-
marche et d’équilibre en station debout, de sitionnel. Cette théorie fut confortée en 1990
même que l’état neurologique sommaire par l’observation per-opératoire de Parnes et
étaient également sans particularité. A l’exa- McClure [6] de particules flottant librement
men au Frenzel, on ne pouvait enregistrer dans les canaux semi-circulaires. Jusqu’à nos
aucun nystagmus, ni spontané ni directionnel. jours, cette dernière théorie a conservé toute sa
A l’examen en position dans le plan horizontal validité. Le vertige positionnel paroxystique du
on observait des deux côtés, mais à gauche plus canal semi-circulaire latéral est connu depuis
qu’à droite, un important nystagmus position- 1985 [7], mais en raison de sa fréquence rare,
nel agéotrope. Le nystagmus apparaissait après il n’a pris de l’importance que depuis ces der-
une brève latence et persistait tant que la posi- nières années.
tion du corps qui l’avait déclenché était main-
tenue.
L’anamnèse et l’examen de la patiente fit
Caractéristiques du vertige
conclure au diagnostic de vertige positionnel positionnel paroxystique
paroxystique bénin du canal semi-circulaire la-
téral. Le traitement consista en la manœuvre de Le vertige positionnel paroxystique bénin se ca-
réduction gauche dite du «barbecue». Lors de ractérise par la survenue de crises de vertige
l’examen de contrôle en position déclenchante, rotatoire d’une durée de plusieurs secondes
il se manifesta non pas un nystagmus position- lors de certains mouvements impliquant un
nel agéotrope, mais géotrope. Pour cette raison changement de position dans l’espace. On
on répéta la manœuvre de réduction et finale- connaît la forme du canal semi-circulaire pos-
ment la position put être adoptée sans vertige térieur et celle du canal semi-circulaire latéral.
ni nystagmus. Trois jours plus tard, la patiente L’existence d’un vertige positionnel du canal
donna de ses nouvelles par téléphone: elle était semi-circulaire antérieur a été revendiquée
Correspondance: asymptomatique. mais elle est controversée.
Dr Annika Schade Typiquement, quelques secondes après une
ORL Klinik
manœuvre de provocation apparaît un vertige
Universitätsspital
Frauenklinikstrasse 24
Introduction rotatoire, respectivement un nystagmus hori-
CH-8091 Zürich zontal (tabl. 1). En règle générale, le nystagmus
Le vertige positionnel paroxystique bénin, avec gagne rapidement en intensité puis disparaît à
annika.schade@orl.usz.ch une proportion de 22%, est le trouble vestibu- nouveau (caractère de crescendo-decres-
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cendo). Il est très important que la phase du- Diagnostic différentiel


rant laquelle le nystagmus est observable soit
temporellement corrélée avec les plaintes ver- L’anamnèse et les constatations cliniques ty-
tigineuses du patient. On explique la latence de piques permettent de différencier facilement le
déclenchement du nystagmus après la ma- vertige positionnel de la neuronite vestibulaire
nœuvre de provocation par le fait que les par- et de la maladie de Ménière. La neuronite ves-
ticules flottant librement dans les canaux semi- tibulaire débute par un vertige rotatoire intense
circulaires doivent y mettre l’endolymphe en persistant et également présent au repos. Le
mouvement, elle-même responsable du déboî- patient se plaint d’une forte sensation de ver-
tement de la cupule. Après la manœuvre de tige rotatoire qui perdure des jours voire des se-
provocation, les particules se rassemblent à la maines et ne faiblit que lentement. Le vertige
partie la plus basse du canal semi-circulaire est si intense que le patient est incapable de
concerné. Lors du retour à la position de dé- marcher dans les premiers jours et par la suite
part, une partie des particules retombent et il existe une nette insécurité à la marche avec
causent assez souvent un nystagmus d’inten- tendance à la chute du côté atteint. En règle gé-
sité plus faible et de sens contraire. En règle gé- nérale, le patient se plaint de symptômes végé-
nérale, si la manœuvre de provocation a été ef- tatifs marqués. Les crises de vertige rotatoire
fectuée correctement, le nystagmus est si pro- extrêmement marqué de la maladie de Ménière
noncé qu’il peut être facilement observé sans surviennent sans phénomène déclenchant ma-
lunettes de Frenzel. Après répétition de la ma- nifeste et peuvent durer d’une quinzaine de mi-
nœuvre de provocation, le nystagmus s’épuise nutes à quelques heures. Les crises vertigi-
lentement. On suppose qu’à la faveur de la ré- neuses sont accompagnées d’une diminution
pétition de la manœuvre de provocation, une passagère unilatérale de l’acuité auditive et
partie des particules sont entraînées hors des d’un tinnitus unilatéral. Durant les crises, il
canaux semi-circulaires. existe aussi des troubles végétatifs importants
En cas de vertige positionnel paroxystique, il est et le patient est contraint à l’immobilité. Il n’est
cependant très important de s’assurer de l’ab- pas rare qu’il se plaigne d’une sensation de
sence de trouble vestibulo-spinal ou auditif. Le pression dans l’oreille atteinte.
status neurologique est toujours normal. Selon
l’intensité des crises, des symptômes végétatifs
plus ou moins prononcés tels que nausées et vo- Traitement
missements peuvent se manifester. Entre les
crises, le patient est asymptomatique et peut en Bien que le pronostic du vertige positionnel soit
règle générale vaquer à ses occupations habi- fondamentalement bon et qu’il ne soit pas rare
tuelles. que les troubles disparaissent sans mesure spé-
Il n’est pas rare qu’un vertige positionnel pa- cifique en l’espace de semaines ou de quelques
roxystique apparaisse suite à un traumatisme mois, on recommande de pratiquer des ma-
crânio-cérébral (mineur), à une infection des nœuvres de réduction. Ces manœuvres sont
voies respiratoires supérieures, à un alitement faciles à exécuter pour le médecin praticien et
prolongé, à une neuronite vestibulaire ou après permettent d’obtenir un soulagement rapide de
une opération. Dans bon nombre de cas, la ce vertige très gênant pour le patient. L’appli-
cause reste cependant inconnue. cation de la manœuvre de réduction est parti-
culièrement importante chez le sujet âgé, car il
n’est pas rare que, chez ces patients, les crises
vertigineuses soient la cause de chutes dange-
reuses. Dans les prochaines sections de cet ar-
ticle, nous expliquons les indications aux diffé-
Tableau 1. Critères diagnostiques.
rentes manœuvres spécifiques de réduction et
décrivons la manière exacte de les effectuer. En
Apparition simultanée d’une sensation vertigineuse rotatoire et d’un nystagmus
déclenchés par des mouvements de la tête ou du corps.
règle générale, la manœuvre de réduction doit
être effectuée une ou plusieurs fois jusqu’à ce
Délai d’installation du vertige rotatoire et du nystagmus par rapport au moment de la
que le patient obtienne une libération complète
position déclenchante (latence).
de ses symptômes. Lors de la manipulation de
Durée limitée du vertige et apparition du nystagmus après la mise en position
réduction il faut toujours veiller à éviter une dis-
déclenchante (moins d’une minute).
torsion de la colonne cervicale; il faut éviter des
Nystagmus horizontal/rotatoire avec un caractère crescendo/decrescendo.
rotations brusques de la tête. Lors d’exécution
Inversion du nystagmus lors du retour à la position de départ. répétée de manœuvres de réduction, il convient
Epuisement du vertige rotatoire et régression du nystagmus après répétition de ré-évaluer ponctuellement le diagnostic et de
des manœuvres de provocation. le confirmer par la manœuvre de provocation,
Aucune évidence de trouble vestibulo-spinal, acuité auditive normale et état neurologique car occasionnellement les particules peuvent
sans particularité. migrer dans un autre canal semi-circulaire à la
faveur d’une réduction.
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Dans de très rares cas et en dépit de ma- la tête (45%), oreille atteinte en bas. Après une
nœuvres de réduction répétées et exécutées latence de quelques secondes on peut observer
correctement, il n’est pas possible de dégager un nystagmus principalement rotatoire avec
les canaux semi-circulaires des particules per- une composante rapide en sens anti-horaire
turbatrices. Dans ces cas qui sont heureuse- pour l’oreille droite et en sens horaire pour
ment l’exception, on peut opter pour un pro- l’oreille gauche. Si le patient revient en position
cédé chirurgical avec deux possibilités: soit de départ, il n’est pas rare d’observer un nys-
l’obturation du canal semi-circulaire par une tagmus rotatoire en direction de l’oreille
voie d’accès transmastoïdienne [8], soit la plus controlatérale.
exigeante section du nerf ampullaire postérieur En cas de vertige positionnel du canal semi-cir-
ou du nerf vestibulaire [9]. Selon la littérature, culaire postérieur, on applique les manœuvres
cette technique s’accompagne dans 8% des cas de réduction selon Epley [11] ou Semont [12],
d’une perte auditive plus ou moins marquée, al- ainsi que les exercices de positionnement de
lant jusqu’à la surdité [10]. Au contraire, l’ob- Brandt-Daroff [13]. Le but de toutes ces ma-
turation du canal semi-circulaire est liée au nœuvres est de libérer le canal semi-circulaire
risque de labyrinthite et de perte auditive qui postérieur des particules libres flottantes. Etant
est cependant réversible. donné que selon notre propre expérience la ma-
nœuvre de Epley montre un taux de succès net-
tement plus élevé que celle de Semont, on n’uti-
Vertige positionnel paroxystique lise plus que la première dans notre Clinique.
bénin du canal semi-circulaire L’exécution correcte de la manœuvre de Epley
est présentée à la figure 1. Observez qu’il faut
postérieur ici respecter une amplitude de mouvement de
révolution de la tête de 270° en raison de la
Le vertige positionnel paroxystique bénin du structure anatomique du canal semi-circulaire
canal semi-circulaire postérieur est de loin la postérieur. Après exécution de la manœuvre de
forme la plus fréquente de vertige positionnel. réduction, on recommande au patient de dormir
Le patient se plaint typiquement de vertige lors- la tête légèrement surélevée les trois nuits sui-
qu’il s’allonge sur le dos dans son lit, lors de vantes et d’éviter l’inclinaison postérieure de la
flexion postérieure de la tête (p.ex. lorsqu’il sus- tête. En règle générale, on obtient une libération
pend du linge) ou lorsqu’il se baisse. La suspi- des symptômes après une à deux manœuvres de
cion peut être confirmée par la manœuvre de réduction. Dans les cas rebelles, il faut enseigner
Dix-Hallpike qui consiste à coucher rapidement les exercices de Brandt-Daroff au patient qui les
le patient sur le côté avec une légère rotation de exécutera lui-même à domicile.

1 4 5 6
Figure 1.
csc ant.
Manœuvre de réduction de Epley
pour l’oreille droite: représenta-
tion des positions du patient avec csc post.
les positions respectives des
csc lat..
canaux semi-circulaires dans
l’espace et représentation des
mouvements des particules
(point noir) à l’intérieur du canal
semi-circulaire postérieur durant 2
la manœuvre de réduction.
csc ant.: canal semi-circulaire
antérieur, csc post.: canal
semi-circulaire postérieur,
csc lat.: canal semi-circulaire
latéral (horizontal)

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Vertige positionnel paroxystique troduction à cet article, observer un nystagmus


bénin du canal semi-circulaire agéotrope. La composante rapide du nystag-
mus dit agéotrope bat non pas en direction
latéral de l’oreille située inférieurement, mais au
contraire en direction de l’oreille supérieure.
Le vertige positionnel paroxystique bénin du Pour expliquer cette forme particulière, on sup-
canal semi-circulaire latéral n’est connu que pose que les particules, au lieu de se trouver
depuis quelques années et nettement plus rare dans le canal semi-circulaire comme c’est gé-
que celui du canal semi-circulaire postérieur. néralement le cas, reposent directement sur la
Les crises de vertige rotatoire sont générale- cupule du canal semi-circulaire latéral, de sorte
ment déclenchées en se tournant dans le lit ou que celle-ci est directement excitée par les par-
par rotation gauche ou droite de la tête. Lors de ticules lors de chaque mouvement de la tête.
rotation latérale rapide de la tête, on observe Contrairement au vertige positionnel du canal
un nystagmus latéral après un court temps de semi-circulaire postérieur, la forme latérale ne
latence. La direction du nystagmus est à droite montre qu’une très faible tendance à l’épuise-
lors de rotation droite de la tête et à gauche lors ment lors de manœuvres de provocation répé-
de rotation gauche de la tête (nystagmus posi- tées.
tionnel géotrope). La durée de la crise de nys- Grâce à la manœuvre dite du «barbecue», les
tagmus est plus longue dans la forme horizon- particules peuvent être évacuées du canal semi-
tale que dans la forme postérieure, mais dans circulaire latéral. Cette manœuvre consiste à
tous les cas elle ne devrait pas dépasser une mi- faire tourner le patient de 540° autour de son
nute. Occasionnellement, on peut observer un propre axe par portions de 90°, en position cou-
changement de direction du nystagmus en chée (fig. 2).
dépit de la conservation de la même position. Dans le cas décrit en introduction à l’article, il
Ce changement de direction n’est pas complè- fut possible de débarrasser la cupule des parti-
tement élucidé. On évoque un nystagmus post- cules lors de la première manœuvre de réduc-
rotatoire ou bien la «chute en arrière» des frag- tion. Etant donné que les particules exerçaient
ments dans le canal semi-circulaire horizontal. alors un effet de courant d’aspiration sur la cu-
Parfois on peut, comme dans le cas décrit en in- pule, lors de la répétition de la manœuvre de

Figure 2.
Manœuvre de réduction du
barbecue pour l’oreille droite: 1 4
représentation des positions du
patient avec les positions respec-
tives des canaux semi-circulaires
dans l’espace et représentation
des mouvements des particules
(point noir) à l’intérieur du canal
semi-circulaire horizontal durant
la manœuvre de réduction.

2 5

csc ant.

csc lat.

csc post.

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provocation la direction du nystagmus s’in-


Tableau 2. Indications à un avis spécialisé. versa en nystagmus géotrope. La seconde ma-
nœuvre de réduction permit ensuite d’évacuer
Les critères diagnostiques ne sont pas remplis. complètement les particules hors du canal
Diminution unilatérale de l’acuité auditive d’apparition brusque, semi-circulaire.
éventuellement avec otalgie. Le vertige positionnel du canal semi-circulaire
Céphalées très intenses et très mauvais état général. latéral est plus résistant au traitement que celui
Etat neurologique pathologique.
du canal semi-circulaire postérieur. Il n’est pas
rare en effet que la manœuvre du barbecue
Lors de la manœuvre de provocation, le patient signale un vertige sans mise en évidence
d’un nystagmus concomitant.
doive être répétée jusqu’à cinq fois pour obte-
nir la disparition définitive de la symptomato-
Manœuvres de réduction répétées infructueuses.
logie.

Vertige positionnel paroxystique


bénin du canal semi-circulaire
antérieur
Quintessence L’existence du vertige positionnel paroxystique
du canal semi-circulaire antérieur est très
 Le vertige positionnel paroxystique bénin fait partie des troubles vestibu-
controversée et a déjà donné lieu à de nom-
laires périphériques les plus fréquents. L’anamnèse donnée par le patient
breuses discussions entre spécialistes, notam-
doit faire d’emblée évoquer ce diagnostic.
ment du fait que cette forme de vertige rotatoire
 Le diagnostic peut être confirmé par une simple manœuvre de provocation étant extrêmement rare, on ne possède presque
et sans moyen auxiliaire important. Si tous les critères diagnostiques sont aucune donnée détaillée à son sujet. Dans cette
réunis, il est recommandé de procéder sans autre aux manœuvres de forme de vertige, il faut s’attendre à une inver-
réduction décrites ci-dessus. sion de la direction de la composante verticale
du nystagmus par rapport à celui du canal
 Si tous les critères diagnostiques ne sont pas réunis ou en cas de per-
semi-circulaire postérieur lors de la manœuvre
sistance de la symptomatologie, il faut demander la collaboration
de Dix-Hallpike. La rareté de la forme anté-
d’un Centre oto-neurologique (tabl. 2).
rieure peut s’expliquer par la position anato-
 Le patient lui-même est naturellement ravi de la rapide délivrance des mique du canal semi-circulaire antérieur. En
symptômes obtenue par la manœuvre de réduction. La plupart du temps, effet, les particules se trouvant dans le canal
une manœuvre de réduction couronnée de succès lui fait l’effet d’une semi-circulaire antérieur peuvent être éva-
guérison miraculeuse! cuées de celui-ci par le simple fait qu’on se
couche chaque jour sur le dos, puis se redresse.

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