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AC K NO W L E DG M ENT AC K NO W L E DG M ENT

Rec e i ve d c as h/c h e qu e ( Rs …… … …… … …… … …… … …. .… … …. . Rec e i ve d c as h/c h e qu e (Rs …… … …… … …… … …… … …. .… … …. .


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f rom the …… … …… … …… … … … . …. …… .. … .. i n p a ym e nt o f m y b i l l f rom the …… … …… … …… … … … . …. …… .. … .. i n p a ym e nt of m y b i l l
No … …… …. .. .. . …d at e d t h e …… … …… … …… …. .2 0 o n ac c ou n t of No … …… …. .. .. . …d at e d t h e …… … …… … …… …. .2 0 on ac c o u nt of
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St a ti o n: S ig n at ur e: St a ti o n: S ig n at ur e:
Da te : Des i gn a ti o n: Da te : Des i gn a ti o n:
Nam e of m es s e ng er t o whom Nam e of m es s e ng er t o whom
pa ym en t is t o b e m ad e … … …… … …… … …… …… … …… … … … . …… .. pa ym en t is t o b e m ad e … … …… … …… … …… …… … …… … … … . …… ..
S ig n at ur e or t hum b im pr es s i o n of m es s e ng er S ig n at ur e or t hum b im pres s i o n of m es s e ng er
( To b e t ak e n by t he A ud i t O ff ic er) (To b e t ak e n by t he A ud i t O ff ic er)
N B: G o v er nm ent ac c ep ts n o r es p o ns ib i l i t y f o r a n y f ra ud or N B: G o v er nm ent ac c ep ts n o r es p o ns ib i l i t y f o r a n y f ra ud or
m is ap pr o pr i at i on i n r e s pec t of m one y or c h e qu es m ad e o ver m is ap pro pr i at i on i n r e s pec t of m one y or c h e qu es m ad e o ver
to a m es s e ng er . to a m es s e ng er .

AC K NO W L E DG M ENT AC K NO W L E DG M ENT

Rec e i ve d c as h /c h e qu e ( Rs …… … …… … …… … …… … …. .… … …. . Rec e i ve d c as h/c h e qu e (Rs …… … …… … …… … …… … …. .… … …. .


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St a ti o n: S ig n at ur e: St a ti o n: S ig n at ur e:
Da te : Des i gn a ti o n: Da te : Des i gn a ti o n:
Nam e of m es s e ng er t o whom Nam e of m es s e ng er t o whom
pa ym en t is t o b e m ad e … … …… … …… … …… …… … …… … … … . …… .. pa ym en t is t o b e m ad e … … …… … …… … …… …… … …… … … … . …… ..
S ig n at ur e or t hum b im pr es s i o n of m es s e ng er S ig n at ur e or t hum b im pres s i o n of m es s e ng er
(To b e t ak e n by t he A ud i t O ff ic er) (To b e t ak e n by t he A ud i t O ff ic er)
N B: G o v er nm ent ac c ep ts n o r es p o ns ib i l i t y f o r a n y f ra ud or N B: G o v er nm ent ac c ep ts n o r es p o ns ib i l i t y f o r a n y f ra ud o r
m is ap pr o pr i at i on i n r e s pec t of m one y or c h e qu es m ad e o ver m is ap pro pr i at i on i n r e s pec t of m one y or c h e qu es m ad e o ver
to a m es s e ng er . to a m es s e ng er .