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SAAT-F007

DÉCLARATION RELATIVE AUX


ANTÉCÉDENTS JUDICIAIRES
Direction des ressources humaines, des communications et des affaires juridiques
 Service attraction et acquisition des talents 

Toute personne qui exerce ou qui désire exercer des fonctions ou sa profession au sein de notre
établissement, à titre d’employé syndiqué ou non et toute personne qui agit à titre de bénévole, cadre,
travailleur autonome, contractuel :

Veuillez compléter cette déclaration en prenant soin d’écrire lisiblement en caractères d’imprimerie.

SECTION I – Identification de la personne


Nom de famille (si vous portez plus d’un nom de famille, veuillez inscrire vos noms dans leur ordre usuel) :

Prénom (1) : Prénom (2) :

Date de naissance : N° de Téléphone :


(AAAA/MM/JJ)
Adresse actuelle (n°, rue, ville) :

Province : Pays : Code postal :

Adresse précédente (n°, rue, ville) (si depuis moins de 5 ans à l’adresse actuelle) :

Province : Pays : Code postal :

Tous les antécédents judiciaires doivent être déclarés. Toutefois, seuls les antécédents judiciaires qui ont un
lien avec l’exercice des fonctions ou de la profession seront considérés.

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SECTION II – Déclaration relative aux antécédents judiciaires


ANTÉCÉDENTS JUDICIAIRES :
Définition : Une déclaration de culpabilité pour une infraction pénale ou criminelle commise au Canada ou à
l’étranger, sauf si un pardon a été obtenu pour cette infraction, une ordonnance judiciaire subsistant au
Canada ou à l’étranger, une accusation pendante pour une infraction pénale ou criminelle commise au
Canada ou à l’étranger.
A. INFRACTIONS CRIMINELLES
Définition : Infraction sanctionnée par la législation fédérale pour les conduites les plus graves qui portent
atteinte aux valeurs fondamentales de la société canadienne. Par exemple, le Code criminel et la Loi
réglementant certaines drogues et autres substances prévoient de telles infractions.
Je n’ai pas été déclaré coupable d’une infraction criminelle au Canada ou à l’étranger ou, si j’ai été
déclaré coupable d’une telle infraction, j’en ai obtenu la suspension de mon casier judiciaire
« pardon »
OU
J’ai été déclaré coupable au Canada ou à l’étranger, de l’infraction ou des infractions criminelles
suivantes :
Nature, lieu et date de Date de la décision de Lieu de l’infraction et, le cas échéant,
l’infraction culpabilité du tribunal

B. INFRACTIONS PÉNALES
Définition : Infraction sanctionnée par la législation fédérale ou provinciale pour un comportement qui
contrevient à l’intérêt public. Par exemple, la Loi sur l’assurance-emploi, la Loi canadienne sur la protection
de l’environnement, le Code de la sécurité routière, la Loi sur la protection de la jeunesse.
Je n’ai pas été déclaré coupable d’une infraction pénale au Canada ou à l’étranger ou, si j’ai été déclaré
coupable d’une telle infraction, j’en ai obtenu la suspension de mon casier judiciaire « pardon »
OU
J’ai été déclaré coupable au Canada ou à l’étranger, de l’infraction ou des infractions pénales
suivantes:
Nature, lieu et date de Date de la décision de Lieu de l’infraction et, le cas échéant, du
l’infraction culpabilité tribunal

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SECTION III – Déclaration relative aux accusations pendantes


ACCUSATION PÉNALE OU CRIMINELLE PENDANTE :
Définition : Accusation pénale ou criminelle portée devant une instance judiciaire qui n’a pas encore rendu
sa décision.
A. INFRACTIONS CRIMINELLES
Définition : Infraction sanctionnée par la législation fédérale pour les conduites les plus graves qui portent
atteinte aux valeurs fondamentales de la société canadienne. Par exemple, le Code criminel et la Loi
réglementant certaines drogues et autres substances prévoient de telles infractions.

Je ne fais pas l’objet d’une accusation pendante pour une infraction criminelle au Canada ou à
l’étranger.
OU
Je fais l’objet d’une ou plusieurs accusations pendantes, au Canada ou à l’étranger, pour l’infraction
ou les infractions criminelles suivantes :
Nature de l’infraction Date de l’infraction Lieu de l’infraction

B. INFRACTIONS PÉNALES
Définition : Infraction sanctionnée par la législation fédérale ou provinciale pour un comportement qui
contrevient à l’intérêt public. Par exemple, la Loi sur l’assurance-emploi, la Loi canadienne sur la protection
de l’environnement, le Code de la sécurité routière, la Loi sur la protection de la jeunesse.
Je ne fais pas l’objet d’une accusation pendante pour une infraction pénale au Canada ou à l’étranger.
OU
Je fais l’objet d’une ou plusieurs accusations pendantes, au Canada ou à l’étranger, pour l’infraction
ou les infractions pénales suivantes :
Nature de l’infraction Date de l’infraction Lieu de l’infraction

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SECTION IV – Déclaration relative aux ordonnances judiciaires


Ordonnance judiciaire :
Définition : Décision d’un juge qui enjoint à une personne de respecter certaines conditions. Il peut s’agir d’un
engagement en vertu de l’article 810 et suivants du Code criminel, d’une ordonnance de probation, d’une
ordonnance d’interdiction de conduire, d’une ordonnance d’interdiction de posséder des armes à feu, d’une
ordonnance de dédommagement ou d’une ordonnance d’interdiction d’entrer en contact avec des personnes
de moins de 14 ans ou de se trouver dans un endroit susceptible de les côtoyer. Cette liste n’est pas limitative.
Au sens du Code criminel, l’absolution est considérée comme une ordonnance judiciaire.
Je ne fais pas l’objet d’une ordonnance judiciaire qui subsiste contre moi au Canada ou à l’étranger.
OU
Je fais l’objet d’une ou plusieurs ordonnances judiciaires qui subsistent contre moi au Canada ou à
l’étranger, soit:
Nature de l’ordonnance Date de l’ordonnance Lieu de l’ordonnance

SECTION V – Engagement
Je suis informé (e) et je reconnais que toute fausse déclaration, omission ou tout refus de remplir la déclaration
relative aux antécédents judiciaires pourrait entraîner le rejet de ma candidature ou engendrer l’imposition
d’une mesure administrative (annulation du contrat de travail ou congédiement) à l’endroit d’une personne
exerçant ses fonctions ou sa profession au Centre intégré universitaire de santé et services sociaux de la
Mauricie et du Centre-du-Québec (CIUSSS MCQ).
Je certifie que tous les renseignements fournis dans cette déclaration sont exacts et complets.
Je m’engage, en cour d’emploi, à déclarer à la direction des ressources humaines, des communications et
des affaires juridiques (DRHCAJ) tout changement relatif à mes antécédents judiciaires dans les 10 jours de
leur occurrence (la DRHCAJ transmet alors à la personne le formulaire de déclaration des antécédents
judiciaires).
Je m’engage à remplir le formulaire et à le retourner à la DRHCAJ dans les 10 jours de sa transmission.
Je, soussigné (e) : - consens que le CIUSSS MCQ peut communiquer et recevoir tout renseignement nécessaire
à la vérification de ma déclaration, qui sera traité en conformité avec les règles de la
confidentialité;
-
comprends que le CIUSSS MCQ peut faire des vérifications aléatoires des dossiers
judiciaires.
Cette entente est valide pour toute la durée du lien de service que j’ai avec le CIUSSS MCQ.
J’ai signé, ce à
(aaaa-mm-jj) (lieu)

Signature du déclarant

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