REPUBLIQUE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE

MINISTERE DE L’EDUCATION NATIONALE

DIRECTION DE L’EDUCATION
DE LA WILAYA DE Tizi-Ouzou

INSPECTION DE L’ENSEIGNEMENT MOYEN

Tizi-Ouzou / ANGLAIS

Fiche de Renseignements

Etablissement :……………………………………. Commune :………………………Daïra : …………………
Téléphone :……………………………………….Adresse : ……………………………………………………..
Nom et prénom: …………………………………….. Née : ………………………Etat civil : ……………........
Date et lieu de naissance :……………………………………………..Nationalité : ………………………...........
Grade :………………………………Catégorie : …………………………..Echelon : …………………………..
Qualité (1) : Titulaire – Stagiaire – Suppléant(e)
Date d’affectation au poste actuel :……………………..Ancienneté générale dans l’enseignement : …………..
Date de stagiarisation :……………………………………………………………………………………………
Date de titularisation :……………………………………………………………………………………………
Dernière inspection subie le :………………………………………………..Note obtenue :……………………
Echelon :…………. Date d’effet : …. ..………………………………………………………………………….
Profession du conjoint : ………………………………E-mail : ………………………………………………..
Titre(s) et diplôme(s) :
Nature des titres Lieu d’obtention Date d’obtention

………………………………………. ………………………….. ………………………..

……………………………………….. ………………………….. ………………………
……………………………………… ………………………….. ……………………….

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Sunday

Monday

Tuesday

Wednesday

Thursday

Signature de l’intéressé (e) 

(1) Rayer les mentions inutiles