PHOTO PHOTO PHOTO UBA Photograph Photograph Photograph MAL I CARTON DE SIGNATURE SIGNATURE CARD COMPTE N° eed Tote BanqueTBankade Code guheUBanch ce THmero de cmptfaccunt Hamber EBIRey INTITULE DU COMPTE / account Name: ‘ADRESSE POSTALE / Postal adress ‘ADRESSE BUREAU / office adress: 'N°DE TEL FIXE// Telephone n* ~ ~ nn - N° DE CELLULAIRE / GsM Phone n°: E-MAIL: CARTON DE SIGNATURE SIGNATURE Signatory type Signature 1.NOM / ame | A x FONCTION aston 2.NOM / Nae ; FONCTION / ton 3.NOM / ame FONCTION / Peston Réservé a UBA / Forbankuse Mode de fonctionnement Gestionnaire de compte | Sce lientéle | Date Mandate Date/Nomet signature | Inita/date | d’ouverture ‘MOinitiak/dote csuinias/date | Account opening date NOM / FONCTION / Name /Position in full Cachet de la société exigé Company Stamp required oul NON Yes No Pour plus de trois signatures, veuilez utilise espace au verso ‘f more than tree signatories, use space provided overleafPHOTO / photograph PHOTO / photograph PHOTO / photograph 1 Signataire /1signatory 1 Signataire /1*signatory 2 Signataire / 2” signatory 3 Signataire /3* signatory Nom Tlastrame Nom /tastname Nom tastvame (1* Prénom 7 first name T*Prénom [fist name TF Prénom [ist name [2 Prénom Middle name 2 Prénom 7 Middle name 2 Prénom / Middle name iGtégore ABC latégoie A BC (ategore ABC Ges Gategoy Gaegey Signature Signature signature PHOTO phtoraph PHOTO photograph PHOTO photograph “4 Signataire / 4° signatory 5° Signataire /5* signatory 6" Signataire / 6° signatory Nom / Last name Nom / Lastname Nom / Last name I" Prénom / first name T® Prénom / first name ‘1 Prénom / first name [2 Prénom Wide vane = Prénom [Wide rane 2 Prénom / wide vane lctégoie ABCC categorie A BOC (Catégorie ABCC Caeser aegey Category Signature Signature Signature impGeaphiue nds SA- Te: +223 2079 3000- Bara -Mal