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O.P. OSASUNA PUBLIKOAREN ALDEKO ELKARTEA.

ASOCIACIÓN PARA LA DEFENSA DE LA SALUD PÚBLICA

ARTÍCULO EDITORIAL

REFORMA SANITARIA: DESEOS Y REALIDADES

A partir de enero 1998 ha empezado a ser efectiva la Ley 8/1997 de

Ordenación Sanitaria de Euskadi (LOSE), instrumento clave para la
reforma formulada en el Plan Estratégico “Osasuna Zainduz”. Se supone
que se trata de un cambio fundamental para el futuro de los servicios
sanitarios de carácter público (en consecuencia también para los
privados). Sin embargo, a pesar de su trascendencia, no ha provocado
durante su deliberación, ni existe en la actualidad, debate alguno entre
los profesionales. En este número monográfico de la revista OP-
Koadernoak se recogen diferentes puntos de vista, algunos
complementarios, otros antagónicos, sobre distintas vertientes de un
plan tan amplio como éste. En este artículo introductorio se intenta
reflexionar sobre algunos aspectos que, en nuestra opinión, sería
necesario trascender para progresar en la reforma. Pretende ser un
documento de apoyo para aquellos foros en donde se intente vencer el
desinterés o la desinformación.

El documento “Osasuna Zainduz”, publicado en octubre de 1993,

identificaba amenazas importantes para el futuro del sistema sanitario
público, y básicamente, proponía consolidar un sistema cuyos objetivos
fundamentales serían la Universalidad, la Solidaridad, la Equidad y la
Calidad, mediante la realización de importantes cambios en la
organización. Los instrumentos que serían necesarios para su consecución
fueron enumerados y descritos escuetamente, aunque, por diferentes
motivos, algunas propuestas han sido modificadas sustancialmente en su
desarrollo posterior. Un ejemplo de ello es la pretendida
“laboralización” del personal de Osakidetza: la LOSE finalmente
consolida el régimen estatutario incluso para el personal que
actualmente se encuentra bajo contratación laboral. También se ha
modificado el proyecto según el cual cada centro de gasto (Hospitales,
Comarcas Sanitarias) se constituirían como Entes públicos de derecho
privado, formando Osakidetza un “Holding” o conglomerado de empresas
públicas. La Ley dicta que todo Osakidetza en su conjunto constituirá un
único Ente.

Aunque es difícil no estar de acuerdo con la bondad de los fines

manifestados en el plan, la discusión principal surge cuando analizamos
los medios para su consecución. Hasta ahora se han publicado normas
referentes a la “estructura” de la organización: Ley de Ordenación
Sanitaria, Estatutos Jurídicos del Ente Osakidetza, los Decretos de
estructura de los recursos adscritos a Hospitales y Comarcas, así como
las Leyes de presupuestos de cada ejercicio. Existe un Plan de Salud
aprobado por el Parlamento, y algunos documentos de escasa difusión que
desarrollan elementos técnicos para que el Departamento de Sanidad
contrate intervenciones sanitarias en lo referente a las Enfermedades
Cardiovasculares, SIDA y ETS, Cáncer, o Gestión Clínica. Todavía es
pronto para valorar los aspectos relacionados con el “funcionamiento”
porque aún faltan contenidos teóricos y experiencia práctica
suficientes. Lo que abundan son ideas genéricas, buenas intenciones y
algunos tópicos. En realidad queda aún pendiente el diseño de la mayoría
de los elementos tácticos del proyecto. ¿Será Osasuna Zainduz un
instrumento bueno de cambio?. ¿Conseguirá los fines enunciados?. Todo
depende del camino que siga a partir de ahora. El plan puede haber sido
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una buena idea. Pero de la bondad de una propuesta inicial no se tiene
por qué extraer el que todas las consecuencias sean también igualmente
buenas. Antes de calificarlas deberíamos saber qué es lo que hay detrás
de cada una.

Existen palabras que semiológicamente se asocian con valores o

propiedades consideradas socialmente como positivas ("numen positivo").
Emocionalmente funcionan como palabras mágicas que sacralizan y
convierten en bueno todo aquello que va ligado a ellas. De alguna forma
inconsciente podemos llegar a creer que su mera invocación es capaz de
modificar la realidad, constituyendo así conceptos con atributos
míticos. Por ejemplo, las palabras "descentralización" o
“participación”, impregnan de un barniz ideológico positivo a cualquier
texto. En la práctica, quien las invoca gana legitimidad pública y,
puesto que la bondad de su planteamiento se da por supuesta, cualquier
crítica es rechazable. ¿Quién osaría oponerse a una “Gestión
descentralizada y participativa”?. Pero crean también altas
expectativas, cuya satisfacción exige que en la trastienda exista, por
lo menos, algún contenido formal. Quisiéramos reflexionar sobre algunas
ideas de gran calado que arrastran un carácter mítico: el debate entre
modelos de gestión privada-gestión pública, el papel de la eficiencia
como objetivo del sistema y el rol de los directivos en la reforma.

Es frecuente oír afirmaciones, sin entrar en matices de ningún

tipo, de que la gestión privada es más eficiente que la pública. Esta
última se caracterizaría especialmente por su rigidez administrativa, su
burocratización y su despilfarro de recursos. Como consecuencia de ello,
se propone la incorporación masiva a la administración pública de los
instrumentos de gestión privada, sin entrar en valoraciones sobre su
pertinencia.

Hay que reconocer que sí es cierto que la gestión de nuestros

centros se encuentra en parte “encorsetada” por sus reglamentos, lo que
explica el deseo en los gestores de trascender las limitaciones
derivadas de su carácter administrativo. Pero la realidad es que existen
limitaciones convenientes a la gestión pública, y que explican
precisamente que ésta exista. Y por muchas técnicas de gestión que se
apliquen algunas limitaciones continuarán existiendo.

Los organismos públicos, cualquiera que sea su modelo de gestión,

se deben guiar por principios que, en ocasiones, son diferentes que los
organismos privados. Por ejemplo, el reconocimiento de la asistencia
sanitaria como derecho social, la participación activa en las políticas
de defensa de los consumidores, o el principio de devolución de los
servicios públicos a los contribuyentes, garantizando, por supuesto, el
respeto a los valores de pluralismo y democracia. Además existen
limitaciones que no solamente no deben ser eliminadas, sino que incluso
son convenientes, puesto que satisfacen otros objetivos sociales al
menos tan importantes como la eficiencia. Por ejemplo, el velar por los
derechos constitucionales de los ciudadanos y por los derechos como
usuarios de servicios públicos, la trasparencia y visibilidad de las
decisiones de los gestores y el control jurisdiccional de sus actos (por
ejemplo, garantizando la igualdad de acceso a la función pública).
Pueden existir, además, compromisos gubernamentales que conlleven nuevas
limitaciones, como la política de empleo, políticas de precios públicos,
acuerdos intersectoriales, etc. Así pues, la gestión pública podrá y
deberá mejorar, pero será una realidad diferente a la privada. Si
Osakidetza se llegara a convertir en una empresa más en el mercado
sanitario abandonando cualquier otro tipo de responsabilidades públicas
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¿no sería necesaria una autorización formal y expresa del Parlamento
(que para ésto no ha dado permiso) y, probablemente, una explicación a
los ciudadanos?.

Por otra parte, habría que comparar cosas homogéneas. ¿Hablamos

del mundo industrial de la pequeña y mediana empresa o de empresas de
servicios con miles de trabajadores?. ¿Se trata de instrumentos de
gestión privada o de vencer la fuerza sindical?. En el caso del Hospital
de Basurto, referente como modelo de gestión privada en organismo
público, ha sido prácticamente imposible desplazar a un ambulatorio de
Bilbao a un sólo médico especialista “histórico” con plaza fija sin
contar con su voluntad. Por otra parte, no parece que los médicos que
trabajan para seguros privados deban rellenar menos formularios que los
del sector público. En ocasiones el sector privado puede generar una
burocracia comparable al sector público, y con gran rigidez en cuanto a
la gestión de personal.

A la luz de la experiencia internacional se puede afirmar que la

puesta en marcha de un modelo de gestión privada, en un marco de
descentralización y juego limpio (con contratos-programa realmente
negociados con información y trasparencia) podría agregar más carga
administrativa al sistema e incrementar su burocratización. La
introducción de mecanismos de mercado, las facturaciones, los sistemas
de información y control puede generar gastos administrativos enormes.
En EE.UU. el 25% de todo el gasto sanitario corresponde a gastos
administrativos. En el Reino Unido la reforma Thatcher los multiplicó
por diez. Por otra parte, si existiera desproporción entre los objetivos
y la capacidad administrativa para supervisarlos, las trampas y la
desconfianza serían inevitables, lo que podría hacer fracasar todo el
proyecto.

Otra palabra mítica es la “eficiencia”. Uno de los objetivos

deseados con la reforma (casi parece que el principal) consiste en la
mejora general de la eficiencia del sistema. En términos generales es
incontestable que ésta es mejorable y también es deseable, puesto que,
además de ser un medio de lograr la supervivencia (pues las
organizaciones ineficientes a la larga dejan de funcionar), significa la
utilización prudente de los recursos de la sociedad. La eficiencia,
implícita o explícitamente es uno de los objetivos de todas las
organizaciones. Sin embargo, entre los profesionales, la identificación
entre eficiencia y reducción de costes genera más desconfianza que
adhesión, puesto que, por una parte, a los términos económicos
("eficiencia", "costes", "presupuestos", etc) se asocian emocionalmente
propiedades negativas, y por la otra, el personal sanitario tiene un
sistema de valores que le responsabiliza, sobre todo, ante sus
pacientes.

La nueva normativa sobre gestión de la Seguridad Social permitirá

acelerar la lista de espera para los estudios diagnósticos en
trabajadores en situación de baja laboral, aunque ésto pueda suponer
inequidad para el resto de pacientes. Osteba (unidad de Evaluación de
Tecnologías Sanitarias del Departamento de Sanidad) publica cómo la
implantación del sistema de autoconcertación, aunque ha reducido el
tiempo de espera, no ha disminuido significativamente el número de
pacientes registrados (desde 1993 viene aumentando), algo que ya se
había observado en otros países. La intervención administrativa para
depurar las listas (esto no es oficial) incluye cerrar las agendas en
una fecha determinada: “llame usted a partir de enero para apuntarse en
la lista de espera”. Los Hospitales y las Comarcas se desplazan costes y
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compromisos de gasto de unos a otros, en donde, normalmente, el más
débil lleva las de perder. ¿Es ésto eficiencia?

En rigor eficiencia significa el beneficio máximo, dado un nivel

de costes. Pero, en la práctica, los costes (tangibles) son más fáciles
de medir que los beneficios (intangibles), máxime en nuestros centros,
donde prácticamente no se obtienen ingresos por facturación de
servicios. En consecuencia, la eficiencia muy a menudo se limita a la
reducción de costes. Además, ya que los gastos (costes económicos)
normalmente son más fáciles de medir que los costes sociales
(repercusiones sobre el nivel de salud o el nivel de vida), la
eficiencia tiende con demasiada frecuencia a atribuirse sólo los costes
tangibles, desestimando y aumentando aquellos, que son considerados como
hechos “externos” al sistema: “se trata de problemas sociales”. Se
intentan controlar los costes económicos, mientras los costes sociales
tienden a aumentar. Aunque a veces la reducción en los gastos sí produce
perjuicios tangibles, sus efectos pueden tardar en notarse (por ejemplo,
después de que el directivo o el político haya abandonado el puesto).
Existe la tendencia a hacer caso omiso de todo lo que no pueda ser
medido fácilmente, presumiendo que no es muy importante. En ocasiones se
puede sobrentender que lo que no puede ser medido con facilidad y a
corto plazo no existe realmente.

Cuando asistimos a discusiones sobre la posible introducción de

sistemas de copago, la limitación de la financiación pública de
medicamentos, o cuando somos testigos de un alta hospitalaria
excesivamente precoz, nos preguntamos si, en el fondo, no se desearía
reducir el problema de la sanidad exclusivamente a la gestión y control
de sus gastos. Guiados por un concepto reduccionista de la realidad, la
eficiencia ha venido a representar a los valores económicos. Y como la
formulación de los problemas determina en gran parte la forma en la que
han de resolverse, la exaltación de estos valores puede inhibir la
capacidad de la organización para responder a los problemas sociales,
derivando con demasiada frecuencia, desde este punto de vista, en
consecuencias que, al menos, rozan la inmoralidad. ¿Desde cuándo la
medicina es únicamente una ciencia biológica?. Se puede supeditar de
esta forma la consecución de los demás objetivos a los logros
económicos.

Por este motivo, la gestión de los servicios sanitarios públicos

no debería basarse sólo en la eficiencia, sin negar, por supuesto, que
sería necesario introducir medidas para mejorar el rendimiento
profesional. La LOSE pretende “el cambio de los factores endógenos del
modelo de organización y gestión para permitir el reforzamiento de los
fundamentos ideológicos de nuestro sistema sanitario" (preámbulo de la
Ley). Ahora bien, los “fundamentos ideológicos” de la reforma están
formulados desde 1993 en la primera Línea Estratégica del Plan Osasuna
Zainduz: un sistema Universal, Solidario, Equitativo y de Calidad. Por
lo tanto, en su contratación de servicios, el Departamento de Sanidad
deberá tener en cuenta con el mismo rango de importancia tanto las
necesidades priorizadas por el Plan de Salud como la efectividad de las
intervenciones sanitarias. Además, deberán entrar en el juego otros
aspectos: las políticas de Calidad Total y de personalización de los
servicios, la Carta de Derechos y Deberes de los Usuarios, o la
consideración de los valores y opiniones sociales, creando órganos
formales de participación local en las Areas de Salud.

El Plan Estratégico Osasuna Zainduz pretende modificar, no sólo

las normas administrativas, sino también la cultura organizacional del
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Organismo. En aras de una esperada mejora general, los cambios
propuestos supondrán modificaciones profundas, y en ocasiones duras, de
la situación actual. Representan un gran vuelco a la Organización. No es
raro, por lo tanto, que se esperaran grandes resistencias. Dado que no
sería posible que el propio desarrollo "administrativo" del modelo
produjera por sí mismo los cambios deseados, una parte clave de la
estrategia consiste en la participación comprometida de los directivos.
Tal como se formula en el documento sobre Gestión Clínica, es necesario
un “nuevo estilo de dirección” que ejerza un “fuerte liderazgo”. En
realidad uno de los instrumentos más importantes consiste en el gran
margen de acción que se deja confiadamente en sus manos.

En general, los cambios que incrementan la responsabilidad de la

dirección, “que crean organización”, suelen ser muy costosos, pues van
contra la tendencia general de los sistemas hacia el caos y la
desestructuración. Van contra la corriente de "entropía" del sistema.
Pero, en general, algunos instrumentos “flexibilizadores” han sido
asumidos de forma sorprendentemente rápida por los gestores. Si algo que
se espera que vaya a ser costoso se asume rápida y fácilmente cabe
preguntarse dónde está la ganancia.

Podríamos pensar si tiene que ver con todo ésto la práctica

desaparición del uso de los ratios en los modelos de planificación
(debido a que “son demasiado groseros como instrumentos de medida”). La
dirección puede tomar decisiones discrecionales, sin referencias
deseables, sin comparaciones, sin compromisos previos, sin comprobar las
desigualdades que generan. Cada cosa se negocia y se decide “ad hoc”.
También cabe preguntarse si ésto tiene relación con el hecho de que ya
no parezca adecuado hablar del concepto Zona de Salud. No se mencionan
siquiera en la LOSE ni en el nuevo Decreto sobre la Estructura
Organizativa de la Atención Primaria (En la Ley General y el Decreto de
1984 se vinculaba la designación de Zonas de Salud con la dotación de
Centros de Salud y Equipos de A.P.). ¿Hasta que punto representa ésto un
intento de rehuir los compromisos públicos en la asignación de
recursos?.

Podríamos también cuestionarnos si guarda relación con el mito de

la pretendida "laboralización", basado en la creencia de que el Estatuto
de los Trabajadores permitiría políticas de personal, no más flexibles,
sino más arbitrarias. Uno se pregunta hasta qué punto Osasuna Zainduz ha
legitimado la irresponsabilidad y la arbitrariedad de algunos
directivos. Aunque la reforma propugna que los cambios favorecerán un
acercamiento entre las culturas de los gestores y los profesionales (la
gestión clínica facilitaría su aproximación), si se perdiera el control
sobre el poder de los primeros podría agrandarse la separación entre
ambos.

Aunque en los tiempos de cambio es normal que existan tendencias

alarmistas, algunas situaciones preocupantes que se están dando sólo
pueden ser debidas a falta de supervisión, de información o de
responsabilidad. En una Comarca deciden dejar de financiar los DIU que
utilizan sus servicios de Planificación Familiar. En algunos Centros de
Salud se intenta facturar servicios a pacientes desplazados que se
encuentran de paso por Euskadi con cartilla de la Seguridad Social
vigente. En otros obligan a éstos a empadronarse en la localidad para
ser atendidos por un médico general. En un Hospital deciden que los
Servicios de Atención al Paciente de los Ambulatorios de su dependencia
no admitan quejas y reclamaciones de los centros de Atención Primaria de
su propia Comarca o de otros Hospitales (¿no atenta ésto a los derechos
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ciudadanos?). En muchísimos centros existen listas de espera “opacas” al
sistema de información...

Es una ingenuidad pensar que el desarrollo de un proceso de cambio

vaya a ocurrir espontáneamente como resultado de un pronunciamiento
público a alto nivel, con el uso de indicadores de gestión puros y
duros, o simplemente, con una gestión de servicios de corte burocrático.
El cambio se producirá sólo cuando un número de gente suficiente empiece
a hacer las cosas de forma diferente. Esto conlleva un cambio en la
cultura corporativa cotidiana. Y ésta depende, sobre todo, de la actitud
de la mayoría de los profesionales. Lo que tiene mayor influencia no es
lo que la dirección dice, sino lo que hace. El comportamiento de la
gerencia es el factor más importante, no su lenguaje. Y ésto implica el
compromiso de los directivos. Y puesto que existen múltiples
interdependencias y los cambios afectan a todas las áreas y competencias
de la gestión hace falta compromiso desde la cúpula hasta la base. Pero
para que los directivos realicen gestos inequívocos de compromiso deben
estar convencidos de que se necesita un proceso de cambio. Por ejemplo,
sin poner en duda que los próximos Jefes de Unidad de Atención Primaria
necesitarán disponer de tiempo para las tareas de gestión, no parece
adecuado centrar el debate sobre el número de días semanales que podrán
"liberarse" de la consulta, sin profundizar en los objetivos y los
contenidos de trabajo de los futuros cargos. Descentralización y
burocracia son términos antitéticos.

Las creencias compartidas dadas por supuestas, las

opiniones favorecidas, las normas incuestionadas o el fuerte carisma de
algún cargo político van ejerciendo influencia, inhiben a la gente para
expresar sus dudas e interfieren en la capacidad para pensar
críticamente. Se crea una estructura simple y cerrada en la que, sin
darse cuenta, se van imponiendo procesos conformistas de "consenso
asumido" y de autoafirmación dogmática que restan capacidad de
comprender la realidad y dificultan la innovación. Y tal percepción
puede influir en las actividades profesionales.

La LOSE abre nuevas perspectivas para la gestión de los servicios

sanitarios. Si, además, los cambios aportan soluciones a los problemas,
si sirven para orientar a la organización hacia los objetivos deseados,
y sobre todo, si son realizables, podrían ser también un instrumento de
mejora para los profesionales de Osakidetza. Aún no sabemos qué
desarrollo seguirán los proyectos de Gestión Clínica, el Contrato-
programa, los Consejos Técnicos, los Jefes de Unidad de Atención
Primaria o la Descentralización de la gestión. La viabilidad de la
reforma depende, en gran parte, de la superación de todos los mitos que
limitan su comprensión. Sólo así servirá también para mejorar las
perspectivas de los ciudadanos.

Por la Junta Directiva de O.P. País Vasco:

Pedro Valdés Larrañaga.
Abril 1998
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BIBLIOGRAFÍA
- Berry, Thomas H.: "Cómo gerenciar la transformación hacia la Calidad
Total. McGraw-Hill Interamericana, S.A. 1992. p.25-34

- Decreto 195/96, de 23 de julio, sobre la Estructura Organizativa de

los recursos adscritos a Osakidetza/SVS para la Atención Primaria.

- Gestión Clínica. Serie Osasuna Zainduz Nº 8. Dptº de Sanidad Gobierno

Vasco-Osakidetza/SVS. Abril, 1997.

- Irigoien, Juan "La crisis del sistema sanitario en España: una

interpretación sociológica". Biblioteca de Ciencias Políticas y
Sociología. Universidad de Granada. Serie Estudios nº 12. 1996. p.169-
170

- Ley 8/1997 de 26 de junio, de Ordenación sanitaria de Euskadi.

- Ley 14/1986 de 25 de abril, General de Sanidad.

- Mintzberg, Henry:"El Poder en la Organización". Ariel Economía.

Barcelona 1992. p. 317-324

- Morgan, Gareth: "Imágenes de la Organización". Ed. RA-MA. Madrid,

1990. p.187-198

- Navarro, Vicente: “El debate sobre la separación entre las funciones

de financiación y provisión de servicios en el Estado de Bienestar y su
relevancia en España” En: Salud 2000, Nº 55. Febrero 1996.

- Sánchez, J.L. Alfonso "Servicios de Salud. Técnicas avanzadas de

Marketing y Planificación Sanitaria". Ed.DOYMA. Barcelona, 1991. p.2-23.

- "Osasuna Zainduz. Estrategia de Cambio para la Sanidad Vasca".

Departamento de Sanidad. Gobierno Vasco, 1993.

- “Incentivación en la reducción de las listas de espera”. Osteba

berriak nº 8. Osteba-Evaluación de Tecnologías Sanitarias.
Departamento de Sanidad. Gobierno Vasco. p.3

- Ortún, Vicente: “Formas y Reformas Organizativas. Teoría de la

Organización y Sanidad”. Ponencia presentada en el V Congreso Nacional
de Economía. Las Palmas de Gran Canaria. 5-7 diciembre 1995.

- "Proyecto Plan de Salud. Guía para la contratación territorial de

servicios de salud. Serie Osasuna Zainduz nº 4. Departamento de Sanidad.
Gobierno Vasco, 1995.

- Real Decreto 137/84 de 11 de enero, sobre Estructuras básicas de

Salud.
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RESALTES DE "REFORMA SANITARIA: DESEOS Y REALIDADES"

Aunque es difícil no estar de acuerdo con la bondad de los fines

manifestados en el plan, la discusión principal surge cuando analizamos
los medios para su consecución.

La gestión pública podrá y deberá mejorar, pero será una realidad

diferente a la privada.

Si existiera desproporción entre los objetivos y la capacidad

administrativa para supervisarlos, las trampas y la desconfianza serían
inevitables.

Existe la tendencia a hacer caso omiso de todo lo que no pueda ser

medido fácilmente, presumiendo que no es muy importante.

Lo que tiene mayor influencia no es lo que la dirección dice, sino

lo que hace.