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Prurit anal
P. Godeberge

Présent lors de 25 % des consultations de proctologie, le prurit anal peut être isolé. La première cause est le
prurit anal essentiel. Cette affection, de mécanisme incomplètement élucidé, est une maladie bénigne dont
la chronicité habituelle et la localisation anale de la démangeaison dégradent la qualité de vie. Il y a peu
de données scientifiques mais le contact avec les matières fécales paraît être le mécanisme déclencheur
prédominant. Le traitement de référence en première ligne est l’application locale d’un corticoïde de
classe forte et le respect prolongé de règles hygiénodiététiques. Ce traitement ne résume pas la prise
en charge ; il faut chercher des facteurs d’entretien d’une macération. À la moindre hésitation, soit par
manque d’expertise, soit du fait de difficultés diagnostiques induites par le grattage lui-même, il faut
revoir le patient après traitement pour détecter des lésions sous-jacentes et faire une biopsie cutanée au
moindre doute. Parmi les autres affections possibles, les dermites de contact, toxiques ou allergiques, sont
non seulement fréquentes mais peuvent s’associer au prurit essentiel. Toutes les maladies proctologiques
associées à un suintement peuvent déclencher un prurit, notamment les formes mineures d’incontinence
anale. Le lien avec la maladie hémorroïdaire n’est patent que dans les formes prolabées ; dans les autres
cas, il faut rester prudent notamment sur la rétrocession du prurit après le traitement instrumental ou
chirurgical. Une approche par étape avec le minimum d’examens complémentaires est souvent suffisante
pour une pathologie où il existe une forte participation psychique dans le déclenchement ou l’entretien
des symptômes.
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Mots-clés : Prurit anal ; Eczéma ; Dermocorticoïdes ; Sémiologie proctologique ; Candidose ; Intertrigo

Plan marge anale. Ce symptôme est très fréquent, présent chez un


patient sur quatre consultant pour un symptôme anorectal [1] . Si la
■ Introduction 1 démangeaison peut être désagréable par ses conséquences sociales
ou du fait de lésions induites par le grattage, elle se différencie de
■ Physiopathologie du prurit anal 2 la douleur qui est d’emblée une expérience sensorielle et émo-
Pourquoi un prurit ? 2 tionnelle désagréable, associée à un dommage tissulaire présent
Pourquoi un prurit localisé à l’anus ? 2 ou potentiel.
■ Prurit chronique sur anus normal 3 Aborder le prurit anal par l’exposé de toutes ses étiologies dont
Position du problème 3 certaines sont exceptionnelles, c’est se confronter à un long cata-
Diagnostic de prurit anal essentiel 3 logue inutilisable en pratique.
Traitement de première ligne 3 Il faut distinguer le prurit sur anus normal et le prurit associé
Évolution du prurit chronique sur peau saine 4 à des lésions. En cas de lésion, il faut déterminer son rôle dans la
■ Prurit chronique sur peau lésée 4 démangeaison. Car, comme le symptôme est très fréquent, il peut
Il s’agit quand même d’un prurit anal essentiel 4 s’agir d’une association fortuite ; le prurit étant alors un mode de
Traitement du prurit anal essentiel sur peau lésée 5 découverte d’une lésion anale dont le rôle pathogénique est nul
Rôle du psychisme 6 ou aléatoire.

En pratique, la situation est facilement complexe parce que le
Les critères du prurit anal essentiel ne sont plus remplis 7
grattage peut induire par lui-même des lésions ou parce que le
Maladies dermatologiques 7
patient a pu appliquer un topique qui modifie l’aspect de la peau
Maladies proctologiques prurigineuses 9
(dermite de contact). Enfin douleur et prurit peuvent coexister ou
■ Conclusion 10 se succéder.
Mais en l’absence de cause précise, il peut résumer la maladie
qui prend le nom de prurit anal idiopathique ou prurit essentiel.
Il s’agit d’une maladie orpheline dans la mesure où, en l’absence
 Introduction d’évaluation systématique, le niveau de preuve de la littérature est
faible. Les référentiels qui en découlent ont une portée limitée.
Le prurit anal se définit comme la survenue d’une sensation Beaucoup de publications se citent les unes les autres, compi-
intense et irrépressible de grattage au niveau de l’anus et de la lant des recommandations non validées. Il s’agit pourtant d’une

EMC - Gastro-entérologie 1
Volume 11 > n◦ 4 > octobre 2016
http://dx.doi.org/10.1016/S1155-1968(16)62916-4

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9-083-A-10  Prurit anal

affection fréquente ; il touche 1 à 2 % de la population. Elle précisément une nociception contrairement à d’autres organes.
s’observe surtout entre 40 et 60 ans et près de quatre fois plus Quand un stimulus douloureux se développe sur une certaine
souvent chez les hommes [1, 2] . surface, les neurones intermédiaires de la moelle possèdent une
Le prurit anal peut être chronique ou aigu. Dans ce dernier cas, capacité inhibitrice sur les zones les plus périphériques de la
le contexte est souvent évident (diarrhée profuse aiguë, période douleur qui est alors ressentie et localisée au point où elle est
postopératoire, radiothérapie). On s’intéresse ici exclusivement au maximale. Cette inhibition de la zone périphérique n’est pas
prurit anal chronique, constituant le motif premier de la consul- mise en jeu quand le stimulus est très localisé (comme lors d’une
tation, qu’il soit permanent ou intermittent. piqûre). L’hypothèse physiopathologique du grattage est que la
nociception qui engendre le prurit est constituée d’une stimula-
tion localisée de plusieurs fibres C de façon plus ou moins alternée.
 Physiopathologie du prurit anal Ce caractère localisé ne permet pas au processus d’inhibition péri-
phérique de se mettre en route. Le grattage, en étalant la zone
La peau du périnée (marge anale et sillon interfessier) est de stimulation, voire en induisant une douleur, permet le sou-
soumise à un environnement particulier. Elle est exposée à des lagement par le recrutement des processus inhibiteurs. D’ailleurs
traumatismes spécifiques, soit physiologiques (frottements méca- douleur et prurit sont véhiculés par les mêmes fibres et sont des
niques, essuyage post-défécatoire), soit plus particuliers (sexualité processus proches mais dont la régulation induit une différence
anale, activité sportive). Ces traumatismes expliquent que cer- de perception. Ainsi l’injection de morphine en épidural à visée
taines affections (psoriasis, eczéma, herpès) peuvent prendre antalgique s’accompagne de l’apparition d’un prurit dans le terri-
un aspect « atypique » en position anale. Plusieurs éléments toire où la douleur disparaît [4] .
favorisent le maintien d’une humidité locale et donc d’une
macération : conformation anatomique, surpoids, position assise
prolongée, présence de poils (avec leurs pathologies spéci- Pourquoi un prurit localisé à l’anus ?
fiques : folliculite, furoncle), abondance des glandes sudoripares,
y compris apocrines. Cette peau enfin entre en contact avec une La raison de la localisation du prurit à la région anale n’est pas
flore microbienne abondante, que ce soit dans le cadre d’un univoque. Elle est souvent un objet d’interrogation de la part des
contact fécal ou d’une infection sexuellement transmise. Tous patients. Ce qui traduit le fait que la région anale n’est pas une
ces éléments peuvent générer, entretenir ou concourir à un prurit zone comme les autres, au plan physiologique mais aussi social et
localisé à la région anale et périanale. psychique.
La contamination fécale de la marge – c’est-à-dire la persis-
tance de matière fécale – est un facteur de prurit. Le contact est
Pourquoi un prurit ? inévitable mais le contact persistant est pathogène. Dans une
étude ancienne, l’application d’un patch de selles autologues
La physiopathologie du prurit n’est pas encore élucidée et il induisait un prurit chez 30 à 50 % des sujets [5] . Le lavage
n’existe pas de schéma univoque intégrant l’ensemble des méca- enlevait le symptôme, ce qui évoque un processus plus imitatif
nismes pouvant générer un prurit. qu’immunoallergique. La peau de la marge anale reste particu-
Un certain nombre de substances déclenchent un prurit quand lière car le même patch appliqué sur le bras induisait beaucoup
elles sont appliquées sur ou dans la peau. Elles ont été repérées plus rarement un prurit. La durée du contact devait être prolon-
notamment lors de la recherche de composants solubles dans gée (> 6 h). On peut lister plusieurs raisons favorisant un contact
les tissus inflammatoires. En effet, parmi les phénomènes qui fécal prolongé avec la peau de la marge anale :
peuvent aboutir au prurit, l’inflammation est le mieux connu et • défaut d’hygiène ;
beaucoup de ces substances prurigineuses sont des médiateurs • pilosité périnéale importante ;
pro-inflammatoires. Ce qui ne signifie pas que l’inflammation • mode de toilette (savon ou gel douche sans savon) ;
soit la cause exclusive ou essentielle du prurit. Ainsi dans les • consistance des selles (les patients qui ont un prurit sont rare-
peaux crevassées, squameuses ou sèches, on peut noter un pru- ment constipés) [6] ;
rit sans qu’aucun de ces médiateurs ne soit mis en évidence. • difficultés à vider le canal anal soit du fait d’une constipation
Des mécanismes physiques ou osmotiques peuvent potentielle- distale sur selles molles, soit à cause d’une déformation post-
ment intervenir pour stimuler les terminaisons nerveuses, point chirurgicale. Il y a une rétention de matières en intracanalaire
de départ du prurit. Le stimulus nociceptif prend naissance dans avec échappement secondaire ;
la peau au niveau des terminaisons nerveuses libres de fibres • troubles de la continence fécale : gaz souillant, incontinence
non myélinisées de type fibres C. L’information est transportée anale en cas de selles molles, suintement passif (en sachant que
jusqu’au niveau de la corne postérieure de la moelle pour être le suintement peut être présent sans pour autant être perçu,
intégrée dans le cortex sensitif comme une sensation de prurit. notamment au cours des souillures de faibles abondances).
Cette question sur l’origine du prurit est importante mais difficile Smith et al. ont ainsi retrouvé au cours des prurits anaux 50 %
en l’absence de modèle animal. d’incontinence fécale et 41 % de suintement [7] .
La substance la plus connue est l’histamine qui agit sur des Tous les patients souffrant de prurit ne sont pas des incontinents
récepteurs de la peau, comme les récepteur H1 et H2 mais seul le mais les pertes anales peuvent passer inaperçues car modérées
H1 est associé au prurit. De façon cohérente, les antihistaminiques et intermittentes. Leur conséquence peut être entretenue par le
de type H1 atténuent la démangeaison ; mais cette atténuation grattage.
n’est pas constante [3] . À cause d’un processus de tachyphylaxie, Le déficit de continence n’est pas nécessairement relié à une
l’implication de la stimulation des récepteurs H1 par l’histamine baisse de la tonicité du sphincter mais à une altération de son
dans le prurit chronique est improbable. D’autres substances fonctionnement.
peuvent par elles-mêmes entraîner une libération d’histamine Farouk et al. ont réalisé des manométries anorectales
(C5a, tachykinine, substance P). Certaines substances ont une ambulatoires sur 24 heures. Ils ont montré qu’un réflexe
action complexe. Par exemple, l’injection d’acétylcholine induit d’échantillonnage était plus fréquent en cas de prurit, qu’il soit
une douleur chez le sujet normal et un prurit chez le sujet ato- inadapté ou prolongé [8] .
pique. Certains médiateurs agissent indirectement comme les Au plan pratique, il est recommandé de rechercher devant un
prostaglandines qui par elles-mêmes ne déclenchent pas un prurit. prurit des signes ou des facteurs de risque de souillures et/ou
Mais si on « prétraite » par prostaglandines, le seuil de déclenche- d’hypocontinence fécale :
ment du prurit par l’histamine est abaissé. Des substances comme • incontinence anale aux gaz ;
la capsaïcine déplètent les stocks de neuropeptides des terminai- • gaz souillants ;
sons nerveuses et en application topique détruisent près de 80 % • urgences défécatoires ;
de ces fibres. • difficultés d’essuyage ;
La sensation irrépressible de démangeaison aboutit à un grat- • selles pâteuses ou liquides ;
tage salvateur. La peau a la particularité de pouvoir localiser • antécédent de chirurgie anorectale ;

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Prurit anal  9-083-A-10

• il existe une corrélation entre des épisodes de tension psychoaf-


fective et la survenue du symptôme. Cette corrélation peut
disparaître dans les prurits chroniques qui deviennent auto-
nomes, indépendants de la vie psychique. La localisation anale
n’est pas neutre à la fois en termes d’évacuation et en termes éro-
gènes. Une conception psychanalytique a conduit à considérer
le prurit anal essentiel comme l’expression d’une insatisfaction
sexuelle, voire professionnelle dont il constituerait un plaisir
compensatoire. Cette fixation anale du symptôme serait alors
associée à des traits pathologiques de la personnalité comme
une méticulosité ou une propreté excessive, une tendance à la
rationalité et aux doutes. Cette approche n’est pas retrouvée par
tous les auteurs [7] ;
• la peau est normale ;
• il n’y a pas d’autre cause patente de prurit sur peau saine.

Traitement de première ligne


Figure 1. Nævus de découverte fortuite au cours d’un examen pour
prurit essentiel. Le traitement a pour objectif de mettre le patient en rémis-
sion, de l’éduquer à la manipulation des dermocorticoïdes et de
prévenir la rechute.
• incontinence urinaire ;
• constipation à rectum plein (toucher rectal).
L’alimentation pourrait intervenir ; soit en accélérant le tran- Topiques corticoïdes
sit (café), soit du fait de produits riches en histamine (bière, Le traitement initial utilise un corticoïde fort (classe ≥ 3) en
choucroute, fromages fermentés, etc.) ou histaminolibérateurs pommade. Il est souvent rapidement efficace. Mais le patient doit
(œuf, chocolat, tomate, fraise, coquillages, alcool, nombreux colo- être éduqué pour sa manipulation afin d’éviter les écueils que
rants ou conservateurs alimentaires). Mais le niveau de preuve est sont :
faible ; la prescription d’un régime en cas de prurit anal n’est pas • une atrophie cutanée induite par une application trop prolon-
validée. gée ;
• la corticodépendance, conséquence d’applications brèves et
 Prurit chronique sur anus normal répétées ;
• les complications infectieuses (principalement une mycose).
Les règles sont alors celles de toute corticothérapie cutanée :
Position du problème • application par cures avec respect d’intervalles libres ;
Il faut distinguer le prurit survenant sur un anus normal et le • chaque cure est prolongée au-delà de la période symptomatique
prurit associé à des lésions, dermatologiques ou proctologiques. (habituellement traitement de deux semaines minimum) ;
Si on constate une anomalie, le problème est de déterminer son • application une seule fois par jour en phase d’attaque ;
rôle exact dans la survenue du symptôme. Une telle association • décroissance progressive avec espacement des applications sur
peut être fortuite, d’autant plus que le prurit est un symptôme une semaine.
fréquent et qu’il peut n’être alors que le mode de découverte d’une
anomalie au rôle incertain (Fig. 1). Règles hygiénodiététiques
Un prurit sans cause évidente sur peau saine est appelé pru-
rit anal essentiel [9] . Exclusivement clinique et anamnestique, ce Afin de maintenir la rémission, il est habituel de lister des
diagnostic autorise un traitement de première ligne sans examen conseils et des traitements faisant une large part à l’expérience
complémentaire. Sur une peau saine, la biopsie n’a pas d’intérêt. de chaque praticien et de chaque patient.
L’objectif est de mettre le patient en rémission de son prurit.
L’application régulière de ces règles peut prolonger la mise en
Diagnostic de prurit anal essentiel (Fig. 2) rémission sans traitement.
Le symptôme est souvent vécu par le patient comme anodin,
voire dégradant. Sa demande se résume alors à un soulagement Limiter la macération
rapide et durable, par un moyen simple et peu contraignant, Un pli doit être sec ; on insiste sur la nécessité d’un essuyage
comme l’application d’une pommade. Au contraire, le praticien post-défécatoire correct et d’un séchage rigoureux après la toilette
doit s’attacher à préciser les circonstances de survenue du symp- locale [10] . L’essuyage peut être douloureux (à cause d’excoriations
tôme, son historique et les pathologies associées, y compris dans de grattage) ou peut déclencher la démangeaison (frottement).
la famille. En effet, si l’étiologie la plus fréquente de prurit sur On peut proposer le séchage avec un séchoir à cheveux en début
peau saine est le prurit anal essentiel, il faut éliminer les très nom- de traitement. En dehors du domicile, le patient peut recourir à
breuses affections organiques qui peuvent induire un prurit anal. des lingettes humides. On recommande des sous-vêtements non
Mais leur relative rareté fait qu’en pratique, on ne les recherche serrés, composés de matières non allergisantes (coton).
devant un prurit sur une peau saine que si l’on dispose d’éléments
d’orientation ; sinon on serait amené à pratiquer de nombreuses Limiter les contacts bactériens
analyses coûteuses et peu rentables en termes diagnostiques. Il faut traiter une diarrhée ou des selles molles associées à une
Le diagnostic de prurit anal essentiel repose sur les arguments colopathie fonctionnelle. La vidange rectale, même en l’absence
suivants : de constipation, doit être favorisée.
• le prurit est souvent ancien et intermittent ; il est fréquemment
chronique (> 6 mois) ; Supprimer les facteurs traumatiques ou allergisants
• il est typiquement localisé à la marge anale ou à son voisinage On déconseille l’utilisation de savons antiseptiques comme
immédiat ; une diffusion intracanalaire, vulvaire ou scrotale est mode d’hygiène corporelle habituel, agressifs de par leur acidité
possible ; ou leur composition (sels de métaux lourds). Les protections pério-
• il prédomine le soir ou la nuit. Le patient peut se réveiller diques en cellulose doivent être portées uniquement si nécessaire
le matin et prendre conscience qu’il s’est gratté dans la nuit. et non par mesure « de précaution ». L’assise au travail peut être
La démangeaison peut débuter dès l’alitement et entraver modifiée de même que les vêtements pour la pratique du vélo ou
l’endormissement ; de la gymnastique en salle.

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Figure 2. Arbre décisionnel. Prise en charge du


Consultation prurit anal essentiel (PAE).
pour prurit

S'agit-il d'un
PAE ?

Oui J'ai un doute Non

La plupart des critères sont


Tous les critères Il y a des lésions spécifiques
présents, mais il y a un doute,
sont présents Une autre localisation de
notamment à cause de
Pas de doute diagnostique dermite
lésions de grattage

Je suis sûr Je ne suis pas Prise en charge


de mon expertise, certain spécifique
c'est un PAE avec
des lésions induites

+/-

Deuxième avis
Traitement de première
Examens complémentaires
ligne
Biopsie cutanée

Rechute Remise en cause


de diagnostic

Traitement de deuxième
ligne

Traiter une éventuelle composante psychogène en bas âge, un traitement peut être tenté mais sans aucun niveau
(primitive ou secondaire) de preuve, idéalement après un scotch-test et sans oublier de
Il faut rassurer le patient sur la bénignité des troubles sans en traiter impérativement toutes les personnes vivant au foyer ;
nier l’inconfort. Malgré un faible niveau de preuve, il est classique • les maladies générales : hémopathie, endocrinopathie, insuffi-
d’induire un sommeil de meilleure qualité avec un hypnotique sance rénale, hépatopathie. Il est rare en pratique qu’elles soient
en cure courte et/ou de prendre l’anxiété en charge (hydroxyzine, révélées par un prurit anal totalement isolé ; un bilan biologique
benzodiazépines) [11] . suffit ;
• les médicaments : quinidine, colchicine, télaprévir, supposi-
toires divers.
Évolution du prurit chronique sur peau saine
La rechute est un mode évolutif habituel du prurit anal essen-  Prurit chronique sur peau lésée
tiel. Si le traitement initial a été efficace, on peut le renouveler
mais le risque est d’induire une peau cortisonée, caractérisée par sa Le problème est plus complexe car il faut faire la distinc-
finesse, sa fragilité et sa susceptibilité aux infections. Tout dépend tion entre une authentique dermatose et un prurit anal essentiel
de la tolérance du traitement, de la durée de la rémission et de compliqué soit de lésions de grattage chroniques, soit d’une
l’intensité des symptômes. Si la rechute reste d’intensité modérée pathologie organique venue se surajouter (dermite toxique ou
et de survenue rare, avant de renouveler l’application d’un corti- infectieuse par exemple).
coïde, on peut tenter l’association de soins locaux (aussi efficace
au début qu’un corticoïde) avec une protection cutanée locale par
une pommade à base de vitamine A [10] . Il s’agit quand même d’un prurit anal
On recherche une origine à la rechute ou à une résistance au essentiel
traitement. La première cause est la mauvaise observance : trai-
tement mal appliqué ou rapidement interrompu. C’est l’occasion Les critères du prurit anal essentiel (cf. supra) sont toujours pré-
d’insister sur le respect des règles hygiénodiététiques. Le maintien sents, sauf que la peau n’est plus normale. Le grattage chronique
en rémission peut faire appel à une crème hydratante ou à un cor- par lui-même peut induire des lésions, surtout s’il est prolongé et
ticoïde appliqué de façon espacée (hebdomadaire par exemple). vigoureux. La peau devient inflammatoire (érythème) ; elle peut
À ce stade, on peut étayer le diagnostic en éliminant les autres être lésée superficiellement (excoriation) ou plus profondément
causes de prurit sur peau saine : (ulcération). Les lésions sont souvent multiples, linéaires, parse-
• l’oxyurose : elle est souvent évoquée et traitée sans preuve. Si un mant la région périanale. Une lichénification apparaît avec un
contexte familial existe ou bien si le foyer comporte des enfants épaississement superficiel, recouvert de squames blanchâtres. Les

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“ Point fort
Conseils habituels pour éviter les rechutes de pru-
rit anal essentiel
• Lutte contre le contact avec les matières fécales : éviter
le nettoyage systématique sans savon, améliorer l’hygiène
défécatoire par la réduction du nombre d’évacuation, raf-
fermissement de la selle en cas de selles molles ou pâteuses,
toilette post-défécatoire attentive, régularisation du transit
tout particulièrement en cas de troubles de la continence.
• Éviction des allergisants et toxiques potentiels :
sous-vêtements synthétiques (allergie), tout topique
notamment à base d’anti-inflammatoire non stéroïdien ou
d’anesthésiques locaux, produits cosmétiques divers (par-
fum, savons colorés ou parfumés), vêtements colorés et
peut-être les tomates, le thé, le café, le chocolat, l’alcool.
• Lutte contre les facteurs de macération en évitant : les Figure 3. Lichen simplex.
sous-vêtements occlusifs (privilégier les vêtements aérés
notamment la nuit), l’essuyage humide exclusif (risque
de macération) sans séchage, l’application de pommades
grasses.
• Lutte contre les facteurs d’irritation mécaniques ou chi-
miques : éviter les toilettes excessives et répétées (il existe
donc un équilibre à trouver entre une hygiène post-
défécatoire ne laissant pas de résidus fécaux sur la marge et
des soins excessifs d’hygiène au point d’en devenir trauma-
tiques), le papier toilette rugueux, le recours à des savons
corrosifs ou acides, la mise en place systématique de ser-
viettes hygiéniques en cellulose et s’assurer du rinçage
correct des lessives.

“ Point fort
Bilan biologique minimal en cas de prurit rebelle
• Numération-formule sanguine, C reactive protein (CRP) Figure 4. Érythème allergique induit par une pommade antihémorroï-
• Glycémie (HbA1c ) daire prescrite pour prurit essentiel.
• Thyroid stimulating hormone (TSH)
• Créatininémie • de faire un prélèvement microbiologique (cf. infra) ;
• Uricémie • de faire une biopsie cutanée, soit du fait de récidives incessantes,
• Anticorps anti-endomysium soit du fait du terrain (femme âgée, sujet positif au virus de
• Dosages vitamines A et D, folatémie l’immunodéficience humaine [VIH]).
La reprise chronologique de l’histoire clinique et de
l’application des différents topiques permet de retracer les
circonstances d’apparition du prurit et leur ancienneté. Il faut
plis radiés de l’anus deviennent épais et anfractueux. On parle insister sur la nécessité de revoir le patient en consultation après
de lichen simplex (Fig. 3). Une dépigmentation est possible tout application du traitement, même si les symptômes disparaissent,
comme une surinfection (pyodermite, impétiginisation) favorisée afin de vérifier au minimum la récupération complète de la peau,
par une corticothérapie locale mal maîtrisée. mais surtout pour vérifier qu’il n’existe pas de lésion sous-jacente,
Le patient peut ne consulter qu’à ce stade, après avoir appli- calmée par le traitement, mais masquée par les lésions de grattage,
qué divers topiques qui ont pu par eux-mêmes aggraver la et interprétée comme un prurit essentiel.
situation, voire surajouter une pathologie de type toxique ou aller- Sur ces prurits parfois très invalidants, il faut évaluer le reten-
gique (Fig. 4). On cite notamment les dermites induites par les tissement sur le travail et les activités quotidiennes.
anesthésiques locaux, les pommades antihémorroïdaires ou les
pommades grasses qui favorisent une macération. L’intrication
des différentes causes de prurit peut rendre difficile le diagnos- Traitement du prurit anal essentiel sur peau
tic de prurit anal essentiel. Pour démembrer les différentes causes lésée
possibles, on peut être alors amené à proposer :
• d’arrêter l’application de toute pommade pour réaliser une Une fois éliminé le diagnostic de dermite associée (toxique,
fenêtre thérapeutique afin de pouvoir évaluer une éventuelle allergique ou infectieuse), l’objectif du traitement est d’obtenir
composante toxique. Le diagnostic est parfois délicat car au une cicatrisation de la peau, ce qui nécessite le contrôle de
moment de l’application proprement dite, il existe un soula- l’inflammation ; puis dans un deuxième temps, le contrôle du
gement avec un effet astringent ; tandis que l’effet toxique prurit et le maintien en rémission.
s’exprime de façon retardée conduisant à une nouvelle applica- En cas de lichen simplex, le corticoïde ne pénètre pas en pro-
tion, de fait inappropriée ; fondeur et l’inflammation persiste. Il faut réduire l’épaisseur par

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Figure 6. Marisques florides (maladie de Crohn).

Figure 5. Marisques banales non prurigineuses.

l’application préalable d’une pommade kératolytique (compor-


tant un dérivé salicylé). En cas de lésions excoriées et suintantes,
on a recours à des soins antiseptiques locaux doux (chlorhexidine
diluée) et un colorant asséchant type éosine. En cas de lésion suin-
tante, on utilise initialement une crème plutôt qu’une pommade
afin de limiter la macération par effet couvrant.
Au plan thérapeutique, sans raison patente, certains prurits res-
tent désespérants du fait de la résistance thérapeutique ou de
récidives incessantes.
Dans une étude randomisée portant sur 44 malades,
l’application en topique de capsaïcine est significativement plus
efficace que le placebo, même si au cours du suivi, 66 %
des patients ont besoin d’un traitement d’entretien [12] . Le
composé chimique capsaïcine est le composé actif du piment dont
l’application aboutit, par une désensibilisation chimique de méca-
nisme non élucidé, à la disparition des sensations de prurit. Le bleu
de méthylène en injection cutanée obtient le même effet mais Figure 7. Hypertrophie papillaire (rôle discutable).
au prix d’une destruction des terminaisons nerveuses et d’une
hypoesthésie marginale, en règle transitoire. L’injection comporte
du bleu de méthylène (5 à 10 ml à 1 %) seul ou associé à de objet la crainte compulsive d’être atteint d’un cancer, infecté par
l’hydrocortisone et de la lidocaïne. Même si des séries non contrô- un parasite, un champignon ou une maladie vénérienne. Dans ce
lées donnent plus de 80 % de bons résultats, l’indisponibilité dernier cas, une infection réelle a pu précéder ; alors que le patient
du produit ne permet pas de recourir en pratique à cette tech- est guéri, il reste demandeur d’explorations, souvent en associa-
nique [13, 14] . tion au mythe de la punition quand l’infection initiale était liée à
Le rôle d’éventuelles excroissances marginales est difficile à des rapports extraconjugaux ou à une expérience homosexuelle.
déterminer (hypertrophie papillaire, marisque) (Fig. 5). Leur abla- Le diagnostic de pathomimie repose sur l’association d’un pru-
tion systématique n’apporte pas de bénéfice [15] . On peut évoquer rit et de lésions de grattage « qui ne ressemblent à rien », mais
leur implication dans le prurit s’il existe un suintement ou des qui « résistent à tout », pendant plusieurs semaines ou mois
souillures, des difficultés d’essuyage, voire une corrélation entre (Fig. 8). Difficile à prouver, le diagnostic suppose l’élimination
la topographie du prurit et l’excroissance (Fig. 6, 7). S’il est décidé d’une atteinte organique ; le contexte personnel ou familial peut
de retirer ces formations, il faut rester très prudent sur le bénéfice aider [16] .
à terme, y compris en cas de fissure anale idiopathique avérée.
Prurit dû à une dermatose organique
mais influencé par des facteurs émotionnels
Rôle du psychisme
Plusieurs affections dermatologiques ont une évolution influen-
La difficulté de quantifier ou de systématiser le rôle du psy- cée par des facteurs émotionnels, comme le psoriasis, l’herpès, le
chisme laisse la place à de nombreuses interprétations, souvent lichen scléreux ou la dermite atopique [17, 18] . Le niveau de preuve
défendues fermement y compris par les patients, persuadés du rôle de cette constatation est inégal selon les maladies et reste globa-
de leur stress ou de leur environnement affectif dans la survenue lement faible.
de symptôme.
Dermopathie entretenue ou initiée
Prurit, conséquence directe d’une maladie par des facteurs psychiques
psychiatrique Entre obsession et affection organique, le prurit peut être une
Le prurit peut être l’expression d’une phobie sans qu’il y ait à des composantes d’un tableau clinique associant un prurit sans
proprement parler de lésion cutanée. La phobie peut avoir pour cause, sans lésion organique du moins au départ et sans affection

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Figure 9. Dermite complexe (diarrhée aux sels biliaires sur maladie


de Crohn opérée, sujet positif au virus de l’immunodéficience humaine,
application de nombreux topiques, surinfection mycotique).

Figure 8. Pathomimie.

psychiatrique. Quand la démangeaison est féroce et prolongée,


elle peut induire des troubles psychiques : irritabilité, troubles
du sommeil [19] . La tolérance du prurit peut fluctuer en fonction
des contraintes sociales, personnelles ou émotionnelles. C’est tout
particulièrement le cas du prurit anal essentiel.

 Les critères du prurit anal Figure 10. Dermite de contact (plusieurs pommades dont un
dermocorticoïde).
essentiel ne sont plus remplis
Le diagnostic peut être évident du fait de lésions dermatolo- la peau, on parle de dermite de contact. Le mécanisme de cette der-
giques ou proctologiques spécifiques dont le prurit est un mode mite peut être non allergique (on parle alors d’irritation) comme
d’expression isolé ou associé à d’autres symptômes. Ailleurs, la dermite induite par le parabène ou la lanoline, ou allergique.
il s’agit d’une association pathologique complexe mais pour On parle alors de dermite allergique de contact.
laquelle les critères de prurit anal essentiel ne sont plus appli- Le plus souvent, la dermite allergique de contact forme une
cables (Fig. 9). L’examen physique ne permet plus de trancher lésion associant érythème, œdème, lésions papulovésiculeuses
soit d’emblée, soit après l’échec du traitement de première ligne. prurigineuses. Cette lésion prend le nom d’eczéma. C’est la pré-
Il ne faut pas hésiter à faire une biopsie cutanée ; seul ce geste sentation la plus courante des dermites allergiques de contact ;
simple, en consultation, permet de ne pas laisser passer les diag- c’est pourquoi les termes d’allergie de contact, dermite de contact
nostics de maladie de Bowen ou de maladie de Paget. On se méfie et eczéma de contact sont souvent employés de façon équivalente.
particulièrement des prurits qui résistent aux dermocorticoïdes ou Le terme de dermite renvoie à un mécanisme (inflammation),
qui rechutent invariablement dès l’arrêt du traitement. Les exa- eczéma à une lésion et allergie à une cause.
mens à ce stade dépendent du praticien et de la confiance qu’il Les dermites de contact allergiques peuvent se traduire par un
a dans son examen. Soit le diagnostic est certain et les explora- simple érythème ou la présence de quelques érosions (Fig. 10) ;
tions sont inutiles, soit le praticien n’a pas confiance, notamment soit parce qu’il s’agit d’une forme peu sévère, soit parce qu’elle
parce que la maladie n’entre pas dans son champ d’expertise, et a été atténuée par l’application préalable d’un dermocorticoïde.
un minimum d’examens peut être utile. Elles atteignent la marge mais également le pli interfessier et les
convexités. L’interrogatoire recherche l’utilisation d’un topique
antihémorroïdaire, un antiseptique mercuriel ou acide, un anes-
Maladies dermatologiques thésique local ou antibiotique (néomycine). Mais la liste est assez
longue (crème, pommade, savons, lingettes humides, topiques
Dermites de contact avec dérivés nitrés ou anesthésiques locaux, colorant de papier
L’inflammation de la peau (dermite) peut être due à une réaction toilette). D’où le conseil d’arrêter l’application de toute substance,
induite par un agent externe ou interne. Quand elle est due à un même si leur effet astringent initial peut apporter un soulagement
agent extérieur (substance ou matériel) qui entre en contact avec transitoire.

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Figure 11. Psoriasis.

Les tests épicutanés ont été décrits comme positifs dans 69 %


des cas ; dans la majorité, il s’agit d’agents thérapeutiques. Ces
agents peuvent être présents dans les crèmes corticoïdes [20] . Rap- Figure 12. Maladie de Bowen.
pelons que les dermocorticoïdes sont des produits de synthèse
et que le développement d’une réaction cutanée allergique est
possible.
Les produits de lavage insuffisamment rincés pourraient jouer
un rôle comme certains colorants et des dérivés des aldéhydes
utilisés pour obtenir un aspect de pli durable du linge, sans parler
du latex qui est un allergène connu [21, 22] . Des substances allergi-
santes ont été aussi détectées dans certains vêtements de jogging
ou à base de néoprène (pour sauna, piscine ou pour le cyclisme).
Les dermites irritatives ou toxiques sont moins connues. Le rôle
de certains vêtements a été évoqué. L’humidité et la chaleur sont
deux facteurs potentialisateurs du prurit ; il est donc souvent
recommandé d’utiliser des vêtements aérés.
Dans tous les cas, le traitement repose sur l’éviction, après iden-
tification, de l’agent toxique/allergisant.
Enfin certaines dermites allergiques peuvent survenir en dehors
de tout contact, du fait d’un agent endogène comme un médica-
ment ; la présentation la plus sévère est le syndrome de Lyell, qui
ne se traduit pas par un prurit anal chronique.

Autres dermatoses prurigineuses non infectieuses


À côté des eczémas de contact, d’autres affections dermatolo-
giques peuvent s’accompagner d’un prurit. Mais la localisation
périnéale peut en modifier l’aspect du fait de grattage, de
l’essuyage et de la macération. Le diagnostic est facilité quand
il existe d’autres localisations de la maladie où qu’il existe un
antécédent évocateur. Figure 13. Maladie de Paget.
• L’eczéma atopique : il s’agit d’une affection qui apparaît dans
l’enfance, qui peut disparaître ou s’atténuer à l’âge adulte. Il est
caractérisé par des lésions d’eczéma dans les plis ; cette patho- avoir un antécédent de lésion du col ou de condylomes géni-
logie liée aux immunoglobulines E (IgE) est associée à d’autres taux. Elle réalise une plaque rouge, plane, parfois légèrement
maladies de la même lignée (rhinite allergique et asthme). squameuse.
• La dermite séborrhéique : cette pathologie d’origine inconnue • La maladie de Paget : la maladie de Paget extramammaire est
touche les glandes sébacées qui deviennent croûteuses, jau- une pathologie rare qui touche la femme âgée au niveau du
nâtres et qui s’exfolient. Elle touche surtout le cuir chevelu périnée, y compris la marge anale (Fig. 13). Le diagnostic est
(aspect de pellicule). porté sur la biopsie qui met en évidence des cellules de type
• Le psoriasis : c’est la plus fréquente (Fig. 11). Un psoriasis a adénocarcinomateux. L’aspect rouge, croûteux et extensif de la
été décrit entre 5 à 55 % des cas de prurit ; cet écart signi- lésion est difficile à discerner des maladies de Bowen.
fie non pas une variation de diagnostic mais la médiocrité des • Le lichen scléroatrophique : de mécanisme inconnu, cet infil-
études sur lesquelles sont basés ces chiffres [7] . Il est constitué tration lymphocytaire, en règle bénigne, touche le périnée et
de plaques arrondies, rouges, squameuses et sèches. Il touche le principalement la vulve en formant des papules violines, non
cuir chevelu, les surfaces convexes des membres (coude, genou) squameuses, prurigineuses (Fig. 14). Le diagnostic est histolo-
contrairement à l’eczéma, la région lombosacrée, les organes gique.
génitaux et parfois la marge anale et le sillon interfessier. Mais d’une façon générale, notamment pour les affections les
• La maladie de Bowen : cette dysplasie sévère de la marge en plus rares, il faut passer par la biopsie pour faire le diagnostic et
zone cutanée s’observe typiquement chez la femme âgée ou guider le traitement. Le problème n’est donc pas uniquement de
l’homosexuel masculin positif pour le VIH (Fig. 12). Il peut y reconnaître la lésion sur un aspect clinique souvent très variable

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Figure 15. Candidose anale.

Figure 14. Lichen scléroatrophique.

mais de déterminer le moment de la biopsie. La simplicité du geste


fait qu’au moindre doute, un prélèvement est effectué avec un
punch biopsy avec ou sans anesthésie locale. Un prurit qui résiste
chez une femme âgée doit conduire impérativement à une biopsie.

Dermatoses infectieuses
Lorsqu’une infection est responsable d’un prurit isolé, celui-ci
est apparu plus récemment qu’au cours du prurit anal essentiel
(quelques jours à quelques semaines). Il s’agit le plus souvent
d’une candidose qui est la cause infectieuse la plus fréquente [7] .
Au point qu’en pratique, le diagnostic est souvent porté par excès. Figure 16. Corynébactériose.
Les facteurs favorisants sont :
• obésité ;
• celles qui ne grattent pas ;
• diabète ;
• celles qui grattent peut-être.
• déficit immunitaire ;
• corticothérapie locale ou générale ;
• savons acides ; Celles qui grattent certainement
• tout facteur de macération ; Ce sont celles dont la présence est anormale et dont le trai-
• antibiothérapie. tement fait disparaître le prurit. On cite : les fissures anales, les
L’érythème est intense avec un aspect papuleux formant un pla- fissurations (de toutes origines, y compris infections sexuellement
card vernissé dont les berges périphériques sont fragmentées et où transmissibles), les hémorroïdes prolabées et d’une façon générale
siègent de petites vésicules (Fig. 15). La mise en évidence d’un Can- les affections qui suintent (fistules chroniques, tumeur prolabée,
dida albicans sur un prélèvement doit être interprétée en fonction gros condylomes, carcinome anal [Fig. 17 à 19]). Il faut toujours
du contexte clinique car il est un commensal de la marge et peut explorer le rectum à cause des tumeurs villeuses et des cancers
être retrouvé en dehors de toute situation pathologique. L’aspect du rectum parfois révélés par un prurit, conséquence d’un écou-
est celui d’un intertrigo qui déborde souvent la marge anale pour lement anal. Le prurit n’est pas nécessairement au premier plan.
s’étendre dans les plis inguinaux et sur le scrotum ou la vulve. Il Compte tenu des associations possibles, il faut toujours être très
faut lutter contre les facteurs favorisants et appliquer un antimy- prudent dans le contrat thérapeutique et ne pas garantir que la
cotique à large spectre (car efficace sur les dermatophytes) en gel guérison de la lésion anale va faire disparaître le prurit. Une fois la
ou en crème. La décontamination digestive n’est utilisée qu’en cas situation proctologique résolue, un prurit anal essentiel masqué
de mycose récidivante ou de lésions étendues multifocales. par la part du prurit secondaire à la lésion proctologique peut
D’autres germes ont été trouvés ; les dermatophytes sont les persister. La recherche d’un long passé de prurit isolé préalable est
plus impliqués dans le prurit [23] . Les prélèvements peuvent aussi alors primordiale.
mettre en évidence Corynebacterium minutissimum (Fig. 16) ou
un streptocoque bêtahémolytique (surtout chez l’enfant). La pré- Lésions qui ne grattent pas
sence d’un staphylocoque même doré n’a pas de rôle démontré
dans le prurit et l’intérêt de son éradication est très discuté [24] . Ces lésions sèches sont variées : les lipomes, les angiomes, les
kystes sébacés (Fig. 20), l’endométriose. Elles sont découvertes à
l’occasion du prurit. Les hémorroïdes de bas grade (grade 1) res-
Maladies proctologiques prurigineuses ponsables seulement d’un saignement ne sont pas à l’origine d’un
prurit ; les traitements instrumentaux (sclérose ou infrarouges) ne
On peut classer les maladies proctologiques en trois groupes : modifient pas l’histoire du prurit (en dehors d’un effet placebo
• celles qui grattent certainement ; toujours possible) [25] .

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Figure 17. Hémorroïdes et hypertrophie papillaire.

Figure 20. Kystes sébacés.

Pathologies qui grattent parfois


La maladie hémorroïdaire, par sa fréquence, constitue une vraie
difficulté, tout particulièrement dans sa forme de grade inter-
médiaire (grade 2 à 3) car son lien avec un prurit n’est pas
facile à déterminer. Le traitement par chirurgie ou ligature élas-
tique ramène l’incidence du prurit dans le groupe traité à celui
du groupe témoin dans une étude ancienne à faible niveau de
preuve [26] . De toute façon, la réduction des soins locaux exces-
sifs, l’amélioration de l’hygiène défécatoire et la régularisation du
transit intestinal sont à ce stade le seul traitement validé [27, 28] .

 Conclusion
En conclusion, la prise en charge du prurit anal essentiel est
Figure 18. Maladie de Verneuil. dominée par la fréquence du prurit essentiel. Elle ne doit pas se
résumer à l’application directe d’un dermocorticoïde, mais relève
d’une stratégie diagnostique et thérapeutique.
Lorsqu’un patient consulte pour un prurit anal chronique et
que cette plainte constitue le motif principal de la consultation, la
première question que doit se poser le praticien est de déterminer
s’il s’agit ou non d’un prurit anal essentiel. Si tous les critères sont
remplis et qu’il n’y a pas de lésion anale, il n’est pas nécessaire
d’effectuer des examens complémentaires et le patient peut être
traité directement. Il doit être informé du risque de récidive et au
fur et à mesure des consultations, il doit être éduqué pour la mise
en place de l’ensemble des règles hygiénodiététiques qui peuvent
limiter le symptôme ou éviter sa récidive.
A contrario, s’il existe une lésion dermatologique ou procto-
logique connue pour générer un prurit ou manifestement très
spécifique et pathologique, la prise en charge sera adaptée au
diagnostic ; des examens complémentaires pouvant être alors
nécessaires mais non obligatoires.
La situation intermédiaire est plus difficile. Elle correspond
dans la majorité des cas à la présence de lésions non spécifiques,
combinant une pathologie dermatologique et des lésions procto-
logiques peu importantes. La plupart des critères de prurit anal
essentiel sont présents y compris des facteurs favorisants. Soit le
praticien a confiance dans son expertise et il peut débuter direc-
tement un traitement de première ligne ; soit les atypies sont
trop nombreuses par rapport à son expérience et il fera des exa-
mens complémentaires a minima. C’est souvent dans de tels cas
que la prise en charge du prurit anal essentiel peut nécessiter
Figure 19. Cancer de l’anus. plusieurs séquences thérapeutiques car des associations patholo-
giques sont possibles (comme une dermite de contact sur un prurit

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essentiel). On rapproche de ce cas les formes récidivantes initia- [13] Mentes BB, Akin M, Leventoglu S, Gultekin FA, Oguz M. Intradermal
lement simples ou les formes résistantes ; avant de renouveler methylene blue injection for the treatment of intractable idiopathic
indéfiniment les traitements et notamment les dermocorticoïdes, pruritus ani: results of 30 cases. Tech Coloproctol 2004;8:11–4.
il faut savoir remettre le diagnostic en doute et faire une biopsie [14] Botterill ID, Sagar PM. Intra-dermal methylene blue, hydrocortisone
cutanée. Ce geste simple évite d’ignorer des diagnostics difficiles and lignocaine for chronic, intractable pruritus ani. Colorectal Dis
car rares ou de présentation atypique. 2002;4:144–6.
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placebo controlled, crossover study. Gut 2003;52:1323–6. 18–20.

P. Godeberge (philippe.godeberge@wanadoo.fr).
Institut mutualiste Montsouris, 42, boulevard Jourdan, 75014 Paris, France.
Université Paris V, 12, rue de l’École-de-Médecine, 75006 Paris, France.
10, rue Jean-Richepin, 75116 Paris, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Godeberge P. Prurit anal. EMC - Gastro-entérologie 2016;11(4):1-11 [Article 9-083-A-10].

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