Dr A.

Lakhdari Alger12/04/2020

Traitement anti infectieux en

hématologie

Les antibiotiques
1-definition
Les antibiotiques sont des molécules possédant la propriété de tuer (bactéricide) ou de limiter la
propagation (bactériostatique) des bactéries

2-mode d’action
Inhibent la synthèse de la paroi bactérienne ; interfèrent avec le ribosome et empêchent la
traduction des ARN messagers en protéines 

Bloquent la sous-unité 50S du ribosome procaryote en inhibant sa translocation ou la

peptidyl-transférase

 Empêchent la réplication de l'ADN bactérien en bloquant l'ADN gyrase et

le topoisomérase II

 Inhibent la formation de la paroi bactérienne en bloquant la synthèse des peptidoglycanes ;

Bloquent la peptidyl-transférase du ribosome bactérien

 Inhibent la fixation des ARN de transfert sur le complexe ribosome-ARN messager,

et perturbent la traduction.

3-classification
3-1. Les antibiotiques bactéricides

Les bêta-lactamines
Les aminosides 

Les imidazoles

Les macrolides 

Les fosfomycines

Les quinolones 

Les glycopeptides 

Les polypeptides.

3-1. Les antibiotiques bactériostatiques

Les phénicols

Les tétracyclines 

4- éléments pour le choix des antibiotiques

4-1-CRITERES BACTERIOLOGIQUES

4-1-1 Détermination de la bactérie en cause

Le choix initial d'un antibiotique dépend de la bactérie Reconnu responsable.

Le prélèvement doit être pratiqué dans les conditions requises. Le respect de
techniques précises permet d'éviter le risque de contamination. Néanmoins, le
praticien peut être amené pour des raisons diverses, à prescrire une
antibiothérapie probabiliste ; dans ce cas, un diagnostic clinique précis permet
de présumer l'étiologie la plus probable de certaines infections
communautaires. Le prélèvement bactériologique demeure obligatoire lorsque
l ' infection est sévère, le sujet est fragile (immuno-déprimé...), les germes
responsables sont variés ou de sensibilité inconstante aux antibiotiques
(suspicion de bactériémie, infection urinaire haute, collections suppurées…) ;
dans ce cas, le prélèvement est pratiqué avant toute antibiothérapie.

4-1-2 Détermination de la sensibilité

Le choix de l'antibiotique dépend ensuite de la sensibilité de la bactérie en
cause. Le phénomène de résistance aux antibiotiques est en progression
constante et impose au praticien la prise en compte de l'incidence des souches
bactériennes ayant acquis une résistance. Outre cette résistance acquise, la
plus fréquemment rencontrée en clinique, la résistance naturelle des espèces
bactériennes à certains antibiotiques prescrits en médecine de ville doit être
également connue du praticien : résistance des streptocoques aux aminosides,
des Klebsiella aux amino-pénicillines.

Pour être efficace, la prescription d'une antibiothérapie probabiliste par le

praticien nécessite en outre, de bonnes connaissances à la fois du spectre
d'activité, des données épidémiogiques sur la résistance aux antibiotiques du
germe présumé responsable de l'infection.

La résistance naturelle des espèces bactériennes à certains antibiotiques

prescrits en médecine de ville doit être également connue du praticien

4-2 CRITERES PHARMACOLOGIQUES ET STRATEGIQUES DU CHOIX

D'UN ANTIBIOTIQUE
4-2-1 Arsenal

L'antibiotique sera choisi au sein de l'arsenal disponible e dans la nomenclature nationale des
médicaments.

4-2-2 Spectre d'activité

Le choix doit se faire en priorité pour des antibiotiques à spectre étroit : oxacilline pour une infection
staphylococcique, pénicilline G pour une angine streptococcique. L’ utilisation des antibiotiques à
large spectre fortement inducteurs de résistance doit être Absorption et diffusion

4-2-3 La connaissance de critères d'absorption et de diffusion

Permettent le choix d'un antibiotique efficace au niveau même du site de l'infection. Les sites les
plus difficiles d'accès pour les antibiotiques sont le LCR, l'os, la prostate et les milieux oculaires.

4-2-4 Demi-vie sérique

La demi-vie sérique de l'antibiotique choisi doit être connue du praticien,

L’immuno-déprimé
L'antibiotique choisi doit être bactéricide : un déficit des facteurs de défense de l'organisme
entraîne une infection sévère.
CHOIX D'UNE MONOTHERAPIE OU ASSOCIATION
Une monothérapie est la règle pour traiter la plupart des infections courantes rencontrées
en médecine de ville. Le choix d'une association d'antibiotiques doit rester l'exception et
réservé aux patients hospitalisés. Il a pour objectif d'obtenir un effet synergique, d'élargir le
spectre antibactérien en cas d'infection polymirobienne

5-les effets indésirables

La plupart des effets indésirables imputables aux antibiotiques sont rapidement réversibles à l’arrêt du
traitement. Il existe toutefois des situations de toxicité irréversible comme l’ototoxicité sous
aminosides, ou les toxidermies bulleuses (syndromes de Stevens-Johnson et de Lyell) sous sulfamides,
notamment.

,
Classes Nature de l’effet indésirable Gravité

Pénicillines - Choc anaphylactique - Modérée à sévè

- Maladie sérique - Modérée
   
- Eruption cutanée - Modérée

Céphalosporines - Manifestations d’hypersensibilité - Modérée à sévè

   
   
- Néphrotoxicité - Modérée à sévè
   
- Colite pseudomembraneuse - Modérée à sévè
  - Modérée à sévè
- Convulsions

Aminosides - Néphrotoxicité - Sévère

- Ototoxicité - Modérée à sévè
   
- Manifestations d’hypersensibilité - Modérée à sévè

Macrolides - Troubles du tractus digestif - Faible à modéré

- Troubles hépatobiliaires - Modérée à sévè

Quinolones et Fluoroquinolones - Tendinopathie et arthralgie - Modérée à sévè

- Troubles neurologiques - Modérée à sévè
- Troubles gastro-intestinaux - Mineure
- Réactions cutanées - Modérée à sévè
 Sulfamides - Eruptions cutanées - Modérée à sévè
- Maladie sérique - Modérée
- Néphrotoxicité - Modérée à sévè

Tétracyclines - Troubles du tractus digestif - Modérée

- Dyschromies dentaires  
  - Modérée
- Phototoxicité  
- Modérée à sévè

6-Resistance aux antibiotiques

La résistance aux antibiotiques est un phénomène aussi ancien que l’apparition des
antibiotiques. Aujourd’hui, souvent d’origine synthétique et produits par l’homme

La résistance naturelle ou intrinsèque

C’est un caractère d’espèce qui touche toutes les bactéries de l’espèce considérée. Elle est stable,
transmise à la descendance (elle a pour support génétique le chromosome bactérien) mais elle n'est
pas ou peu transmissible sur un mode horizontal (d’une bactérie à l’autre au sein d’une même
espèce ou entre espèces différentes). Exemple de résistances naturelles :

1/ Klebsiella spp. Produit naturellement des bêta-lactames

2/ les bactéries anaérobies sont naturellement résistantes aux aminosides car le passage des
aminosides à travers la membrane cytoplasmique nécessite un système de transport actif absent
chez les anaérobies.

Résistances acquises
Il s’agit d’un caractère qui ne concerne alors que quelques (ou parfois de nombreuses) souches
d’une espèce donnée.

La résistance acquise est moins stable, mais elle se propage souvent de façon importante dans le
monde bactérien.
 La résistance acquise résulte d’une modification du capital génétique de la bactérie, lui permettant
de tolérer une concentration d’antibiotique plus élevée que celle qui inhibe les souches sensibles de
la même espèce.

La résistance acquise a été observée dès le début de l’antibiothérapie mais sa fréquence était
initialement faible. La généralisation de l’utilisation des antibiotiques a conduit à une sélection des
souches résistantes.

Ce phénomène a atteint une telle ampleur que la seule identification bactérienne ne permet plus de
prédire le comportement d’une souche isolée vis-à-vis des antibiotiques d’où l’intérêt et la nécessité
de réaliser des antibiogrammes.

Les antifongiques

1 -Définition 
Les antifongiques ou fongicides sont des médicaments possédant la capacité de traiter
les mycoses

Ils s’administrent par voie générale, capsules, comprimés ou suspension buvable et

formes à usage local

2-la famille des antifongiques et leur cible

Classe pharmacologique Médicaments (dci) mécanisme d’action

Polyènes Amphotéricine B conventionnelle action sur la membrane

fongique

Amphotéricine B formulation lipidique

Azolés Fluconazole    action sur la membrane

fongique

Itraconazole  

Voriconazole 

Antimétabolites Flucytosine 
Echinocandines Caspofungine action sur la paroi

fongique

Micafungine

Anidulafungine

3-le spectre d’activité des antifongiques

Classe Médicaments (dci) U

pharmacologique

Polyènes Amphotéricine B conventionnelle Traitement de première intention des

mycoses systémiques et profondes ;
aspergilloses, candidoses.

Amphotéricine B formulation lipidique Traitement des mycoses systémiques et

profondes si intolérance à
l'Amphotéricine B conventionnelle ou
au voriconazole.

Azolés Fluconazole    Cryptococcoses neuro-méningées,

candidoses systémiques

Itraconazole   Aspergillose invasive

Voriconazole  Traitement de première intention de

l’aspergillose invasive ; infections
invasives graves à mycoses rares

Antimétabolites Flucytosine  Candidoses. Toujours utilisé en

association. Usage limité
(émergence de résistances et
toxicité hématologique)

Echinocandines Caspofungine Traitement de recours des aspergilloses

invasives si intolérance ou échec des autres

antifongiques
 Micafungine

Traitement des candidoses

invasive

Anidulafungine

4-les voies d’administration et les effets indésirables

Amphoterecine

Suspension perf en iv

Cp vaginale

Suspension buvable. Gel .lotion .poudre

Toxique pour les reins

Fluconazole et verocnazole

Par voie iv ou per os

Toxicité rénale et hépatique

Troubles digestifs

Troubles visuel et hallucination

5-durée du traitement des candidoses invasives

- Ablation de tout cathéter veineux central
Durée de traitement : au moins 14 jours après dernière hémoculture positive, > 6 semaines
pour infections profondes

Les antiviraux
1-definition
Un antiviral est une molécule perturbant le cycle de réplication d'un ou de plusieurs
virus, permettant ainsi de ralentir mais rarement d'arrêter une infection virale

2-principaux antiviraux en hématologie

2-1Aciclovir 
L'aciclovir est un puissant inhibiteur de l’ADN POLYMERASE virale

Indiqué pour le traitement de l’herpès et le zona extensif de l’immunodéprimé et la

varicelle
Il provoque des troubles nerveux si administré par voie veineuse

2-2 Ganciclovir et Valganciclovir

Analogues nucleosidiques qui bloquent la réplication de l'ADN viral

Indiqués en prophylaxie pour des infections a CMV chez le transplanté

Ils provoquent une aplasie médullaire

3-2 Foscavir et Ciclofovir

Homologues structural de l'anion pyrophosphate qui inhibe sélectivement le site de liaison au
pyrophosphate sur l'ADN polymérase virale

Indiqués en thérapie pour les infections à CMV par voie veineuse

Avec un effet toxique sur les reins

Les antiviraux  virostatiques actifs sur les virus des hépatites B (adefovir, lamivudine,
entecavir) et C (ribavirine et interféron).
Indiqué chez les patients candidat à une greffe de moelle osseuse
Stratégie du traitement anti infectieux en
hématologie

– nécessité de toujours couvrir:

• les streptocoques (flore oropharyngée)
• les entérocoques (flore digestive)
• les entérobactéries (flore digestive)
• les bacilles gram négatifs “hospitaliers” (Pseudomonas) –
-d’emblée ou en cas de point d’appel cutané
• les staphylocoques
•les corynebactéries
– en cas de mucite sévère, de douleurs abdominales ou de cellulite périnéale
• les anaérobies
-en cas de pneumopathie
• les germes atypiques
– Traitement toujours empirique

• doit être rapidement bactéricide

• doit couvrir les germes les plus fréquemment retrouvés

• ne doit pas trop sélectionner de mutants résistants

– Eventuellement secondairement adapté à l’antibiogramme

– Première ligne – Evaluation

– Seconde ligne – Evaluation – ...

Première ligne
• Pas de suspicion de Staphylocoque
– association uréidopénicilline + inhibiteur de pénicillinase
+ Aminoside
– TAZOCILLINE + GENTAMYCINE •
Suspicion de Staphylocoque
 + VANCOMYCINE

Seconde ligne
• Elargissement du spectre sur les bacilles gram négatifs hospitaliers (Pseudomonas)
Céphalosporine de 3eme génération
+ Aminoside
– FORTUM + AMIKLIN
• Problème de la VANCO en seconde ligne
– C3G anti pyocyaniques ne couvrent pas les streptocoques
– Rajouter VANCO en cas de mucite importante

Troisième ligne
• Rajouter VANCO et AMPHO B (risque fongique)

• Elargissement spectre antibactérien (TIENAM) indiqué uniquement en cas de signes de gravité

(sélection de bactéries multiresistantes +++)

Traitement des infections fongiques

• traitements empiriques:
– AMPHO B (tolérance, toxicité rénale)
– AMBISOME (forme liposomale, prix)
– caspofungine (CANCIDAS ™): risque de selection de mutants resistants, spectre?
– FLuconazole (TRIFLUCAN) uniquement si aplasie inferieur a 07 jours

• traitements curatifs
– AMPHO B
– voriconazole (VFEND™) –
caspofungine (CANCIDAS™)

-neutropénie fébrile à faible risque 200<PNN

Après avis téléphonique auprès du médecin évaluation de la tolérance et élimination de signes de

gravité
-Persistance d’une fièvre en sortie d’aplasie
• Foyer profond collecté

• Infection de catheter
• Candidose hépatosplénique
• Thrombophlébite profonde
• Infection à CMV
• Fièvre aux antibiotiques
• Foyer profond collecté → echographie, scanner
• Infection de catheter → hémocultures, ablation et culture
• Candidose hépatosplénique → echographie, scanner, hémocultures
• Thrombophlébite profonde → echodoppler
• Infection à CMV → virémie CMV
• Fièvre aux antibiotiques → fenêtre thérapeutique

Examens de routine en période d’aplasie

• Examens à visée de documentation microbiologique

– Hémocultures sur catheter et en périphérie si fièvre

– ou systématiques si patient sous corticoïdes

– ECBU

– coprocultures systématiques + recherche de Cl. difficile au moindre doute

– antigénémie aspergillaire si plus de 7 jours de PNN

• Surveillance des signes biologiques évocateurs d’infection

– bilan hépatique (cholestase septique)
– baisse du rendement transfusionnel plaquettaire
– surveillance de la CRP, intérêt de la proCT
• radiographie thoracique hebdomadaire
• en cas d’orientation clinique
– scanner thoracique (diagnostic indirect d’aspergillose)
– fibroscopie bronchique avec lavage broncho-alvéolaire
– échographie / TDM abdominale au moindre doute (douleur abdominale, apparition de
perturbations du bilan hépatique)

Utilisation de facteurs de croissance hématopoiétiques

• G-CSF 5µg/kg/j en SC ou IV – filgrastim (NEUPOGEN®) – lenograstim (GRANOCYTE®)
• stimulation des précurseurs myéloides
• raccourcissement du temps de maturation et délai d’apparition des neutrophiles circulants
• effets indésirables:
– douleurs osseuses (fréquent)
– fièvre, rash
– douleurs au point d’injection
– syndrome de Sweet, vascularites (rare)
– thrombopénie
– ostéoporose
Plusieurs études ont analysé l’intérêt des FCH pour réduire les périodes d’aplasie, les
complications infectieuses en aplasie, ...
• résultats discordants mais vont dans le même sens:
– PAS D’INTERET A L’UTILISATION SYSTEMATIQUE DES FCH DURANT LES APLASIES POST
CHIMIOTHERAPIE

Traitements anti-infectieux prophylactiques

• Aplasies courtes / faible risque
– risque bactérien – pas de prophylaxie
– traitement empirique de la fièvre (antibiotiques)
• Aplasie longues / haut risque – risque bactérien, fongique et viral
– décontamination digestive
• colonisation bactérienne (BGN : tobra+colimycine)
• colonisation par les levures (Candida: fungizone per os)
– Place de la prophylaxie antibactérienne ou antifongique systémique?
– prophylaxie antivirale (herpes simplex: aciclovir)
– traitement empirique de la fièvre (antibiotiques, antifongiques)