509

0810617525203
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Service médical Partenamut - Bd Louis Mettewie 74-76 - 1080 Bruxelles (IND)

Tél. : 02 44 44 185
Mme. KARIN NONWEILER
ESPLANADE DU PONT 51
4101 SERAING

Date Bruxelles, le 1 octobre 2021

Nos réf N.R.N. 810116 164 94/K05072.015/ACAW

Nom : NONWEILER N° registre national : 810116 164 94

Prénom : KARIN N° inscription (OA) : 509/0810617525203
Date de naissance : 16/01/1981
N° dossier : 506201510002552

Demande de rapport

Madame NONWEILER,

Afin de compléter votre dossier médical d'incapacité de travail datant du 06/02/2015, auriez-vous l'amabilité de me
communiquer le rapport suivant :

- Un rapport récent de votre psychiatre/psychologue (Rappel)

Auriez-vous l'obligeance de me faire parvenir ce(s) renseignement(s) le plus rapidement possible?

Nous vous prions de croire en l'expression de nos sentiments les meilleurs.

Dr. Vidick
Médecin-conseil

Signé par le médecin-directeur,

par ordre du médecin-conseil

SIEGE SOCIAL - HOOFDZETEL

Boulevard Louis Mettewielaan 74/76 - 1080 Bruxelles / Brussel
02-44 44 111 - www.partenamut.be
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R Affiliée aux Mutualités Libres - soumise à la loi du 06/08/1990
Aangesloten bij de Onafhankelijke Ziekenfondsen onderworpen
aan de wet van 06/08/1990