Thérapeutique Anti Cancéreuse

Université Ferhat Abbas_ Sétif
Faculté de médecine
Département de médecine dentaire
Module : Pathologie et Chirurgie Buccale
Année universitaire 2020/2021
Prise en charge des patients à risque:
patient irradié cervico-facial

Cours à l’usage des étudiants de 4e année
Dr FOUADLA
Introduction
La chirurgie, la radiothérapie et la chimiothérapie

constituent le trépied thérapeutique en cancérologie.
Chacun de ces TRT engendre des effets secondaires sur la

CB et sur le plan général.
L’odontostomatologiste joue un rôle important dans la

prise en charge avant, pendant et après le TRT .
La radiothérapie
Modalité thérapeutique utilisée en cancérologie, destinée à détruire les

cellules tumorales.
Des rayonnements ionisants constitués de particules en
mouvement(électrons, protons) ou d’ondes(photons)ayants une capacité
de pénétration dans les tissus.
Utilisée:
* Seule
*Avant la chirurgie
* Après la chirurgie.
Elle permet de délivrer à la tumeur et à ses extensions une dose précise de

radiations ionisantes.
La radiothérapie Techniques
Radiothérapie externe
La radiothérapie externe ou transcutanée qui utilise une

source de rayonnement placée à distance des tissus irradiés,
et l’irradiation des tissus sains situés sur la trajectoire des
faisceaux ne peut être évitée.
La radiothérapie Modes
Radiothérapie conformationnelle :
Cible la tumeur dans les 3 sens de l’espace en évitant de

léser par irradiation les tissus et organes sains environnant
de la tumeur.
La radiothérapie conformationnelle avec

modulation d'intensité
La RCMI est une radiothérapie conformationnelle 3D dans

laquelle on module la fluence (quantité de photons par unité
de surface) des faisceaux en cours de séance.
La protonthérapie
Permet d'atteindre de façon ultra- ciblée des tumeurs proches

d'organes fragiles comme le cerveau ou la moelle épinière.
Curiethérapie
Consiste à mettre des sources radioactives directement en
contact avec la tumeur.
Tomothérapie
Mise en œuvre en janvier 2007, pour la première fois en

France, la tomothérapie permet de réaliser une distribution
de doses de façon ultra précise dans certains cancers.
La radiothérapie Indication
Curative:
▪ Petites tumeurs, tumeurs radiosensibles ou inopérables.
▪ Récidive locale, métastases ganglionnaires.
Palliative:
▪ Tumeurs volumineuses
▪ Patients inopérables (problème d’ordre général)
La radiothérapie
NOTIONS FONDAMENTALES A RETENIR:
1. Dosimétrie
2. Volume cible
3. Champ d’irradiation
La radiothérapie Notions fondamentales
Dosimetrie
Étude des doses reçues par les différents points des volumes
irradiés. Exprimées en Grays(Gy).
Volume cible
Correspond au volume tumoral devant être atteint par les

rayons dans la même position de telle sorte à contrôler la
régression de la tumeur et limiter les séquelles sur les
tissus bordant.
Champs d’irradiation
Dans le cas des tumeurs des VADS, ils incluent:

✓ Les glandes salivaires
✓ Les maxillaires
✓ Les dents
✓ Les aires ganglionnaires
TUMEURS DE LA CB:
- Maxillaires
- Dents
- Glandes salivaires
TUMEURS DE L’OROPHARYNX:
- Parotides
- Sous maxillaires
- Dents postérieures
TUMEURS DU CAVUM:
- Semblable à celui de l’oropharynx

avec extension plus haute.
TUMEURS DU LARYNX: TUMEURS DE L’HYPOPHARYNX:

- Parotides
- Parotides
- Ganglions rétro pharyngiens
- Parfois les sous max.
Irradiation ganglionnaire:
- Racines des M et PM <
MALADIE DE HODGKIN:
- Glandes salivaires
- ½ racines <
- Germes dentaires <
La radiothérapie Complications et séquelles
 COMPLICATIONS AIGUES  EFFETS TARDIFS
- Réaction cutanée - Limitation de l’OB

- Mucite Rx induite - Caries radio gènes
- Agueusie - Xérostomie
- Hyposialie - Affections parodontales
- Nécrose muqueuse - Œdème sous mental
- Candidoses buccales - Ostéoradionécrose
Complications aigues
La radiothérapie Complications aigues
Complications intéressant le revêtement cutané
A partir de la 3eme semaine, à 20Gys.

Pigmentation, epidermite, prurit de la zone irradiée
Chute des poils.
Réparation 6 semaines
après l’arrêt du TRT.
Complications intéressant la M.B.

La radio mucite
Stomatite iatrogène, algique, induite par des radiations ionisantes.

Signes fonctionnels: douleurs, dysphagie, trouble de l’élocution.

La radio mucite
Délai d’apparition:
10 à 15 jrs après le début du TRT.
Durée:
Persiste 2-3 semaines après
la fin du TRT.

La radio mucite
Physio pathologie:
La mucite est un processus biologique complexe
On décrit 4 phases:
- phase inflammatoire
- phase épithéliale
- phase ulcéreuse
- phase de rémission

La radio mucite
Facteurs de risque:
- Dose et durée de l’irradiation
- L’hyposialie
- La mauvaise HBD
- Le tabagisme

La radio mucite
Évaluation mucosites :
✓ Degré 0: aucune altération
✓ Degré 1: dysesthésie, érythème
✓ Degré 2: érythème, ulcération, alimentation solide possible
✓ Degré 3: ulcération, alimentation liquide seulement.
✓ Degré 4: aucune alimentation n’est possible.

La radio mucite
Évolution des mucosites
- Guérison complète 2 à 3 semaines après le TRT

- Rarement, ulcérations chroniques, nécroses avec
exposition de l’os sous – jacent.

La nécrose muqueuse
- Peut apparaître après une ulcération (irradiation) ou sur une

muqueuse saine.
- Apparaît entre 2 mois et 1 an après la Rx.
- Peut être favorisée par: traumatisme local ou tabagisme
- Elle Peut être le début d’une ORN.

Les candidoses muqueuses
Modifications Qlt, Qtt de la salive

↓
Diminution du PH
↓
Développement d’une flore acidogène
↓
Infections bactériennes et candidosiques
Troubles du goût « Agueusie »

Perturbation de la fonction gustative
S’installe à partir de la 2eme ou 3eme semaine
A partir de 30 Gys.
Irradiation des récepteurs sensoriels de la muqueuse
Sensation de goût métallique
Régression 4 à 6 semaines après la fin du TRT.
Complications salivaires « Hyposialie »
- Conséquence de l’irradiation des glandes salivaires

- A partir de 50 à 70 Gys → salive visqueuse, PH acide
- Sécheresse buccale → difficultés fonctionnels
- L’hyposialie peut être transitoire ou définitive (xérostomie).
Effets tardifs
La radiothérapie Effets tardifs
Complications musculaires: L.O.B
- Relève de 2 causes:
* Fibroses des muscles masticateurs
* Irradiation de l’ATM
- Survient après 3 à 6 mois.

- Perturbation de l’alimentation,
brossage et la réalisation prothétique.
Conséquences sur l’organe dentaire
- Coloration brunâtre ou noire des surfaces

amélo dentinaires
- Agressivité
- Rapidité d’évolution
Xérostomie
- Conséquence de l’atrophie des
glandes salivaires
- Définitive à partir de 65 Gys.
- Sécheresse buccale.
- Troubles de l’élocution et de la déglutition.
- Infections buccales et caries.

Complications osseuses: O.R.N
Définition:
Il s’agit d’une ostéite iatrogène qui apparaît à des doses de radiations

ionisantes = ou > à 40 Gys.
Observée surtout au niveau de la mandibule .

Pathogénie:
o Théorie 2I: *Ischémie,

**Infection.
o Théorie 3H: *Hypo vascularité,

**Hypoxie,
***Hypocellularité.
›› Défaillance métabolique.
›› Baisse significative des capacités de
cicatrisation et de réparation.
Ostéoradionécrose
Spontanée Et/ou Déclenchée : Extractions

Facteurs étiologiques
• Facteurs déterminants: la radiothérapie (> 60Gys)

• Facteurs déclenchants: traumatisme.
• Facteurs favorisants: volume tumoral important,
proximité osseuse.
Aspects cliniques:
▪ ORN aseptique: asymptomatique.
▪ ORN septique: surinfection de l’os.

Classification:
▪ Stade 1: asymptomatique, dénudation osseuse, pas de fracture
▪ Stade 2: symptômes modérés, avec ou sans fracture.
▪ Stade 3: symptômes sévères, fistules, fracture et séquestre.

Aspects Rx:
▪ Raréfaction osseuse,ostéolyse.
▪ Image de séquestre
Évolution:
Extension, surinfection, fistules, fractures pathologiques.
Affections parodontales:
- Diminution de la vascularisation
- Augmentation de l’accumulation de la plaque
- Parodontopathies
Œdème sous mental:

Conséquence de l’irradiation des ganglions
La radiothérapie Complications chez l’enfant
✓ Les mêmes séquelles que chez l’adulte +

✓ *Troubles de la croissance
✓ *Perturbation du développement des dents.
✓ *Micrognathie
✓ *Microdonthie, agénésie.
✓ *Hypoplasie de l’émail.
✓ *Sclérose musculaire → ankylose temporo-
mandibulaire
✓ *Caries, candidoses.
✓ *OPR.
Précautions à prendre Face à la radiothérapie
Avant
 ROLE DE L’ODONTOLOGISTE:
- Faire un bilan initial de l’état bucco dentaire.

- Évaluer le degré de motivation du patient.
- Procéder à une RECB.
- Mettre en œuvre certains actes prophylactiques.
Avant
 REMISE EN ETAT DE LA CB:
- Motivation à l’hygiène.
- Extractions dentaires.
- Évaluation en dentisterie conservatrice.
- Lasérothérapie préventive.
- Réalisation de GPGF.
Pendant
 ROLE DE L’ODONTOLOGISTE:
- Soulager le malade.
- Intercepter ou juguler l’infection bactérienne ou candidosique.
- Maintenir un bon état bucco dentaire.
- Gérer l’urgence.
Pendant
✓ Motivation à l’HBD: brosse à dent souple.

✓ Soins locaux: BDB
✓ TRT général: ATB, antalgiques, antifongiques.
✓ Lasérothérapie curative.
✓ Dépose des prothèses.
✓ Mobilisation mandibulaire.
✓ Extraction si nécessaire.
Pendant
- Vérifier l’HBD.
- Vérifier la fluoro prophylaxie.
- Vérifier les caries et les obturations
Après
 JUGULER LE DEFICIT SALIVAIRE:
- Emploi de substituts salivaires:

- Salive artificielle.
- Prothèse salivaire.
- Autres: huile, beurre, chewing-gum.
- Prescription de sialagogues.
Après
 LUTTER CONTRE LA LOB:
- Massages.
- Mobilisation mandibulaire.
- Exercices de mimiques.
Après
 EXTRACTIONS:
❖ Dans le champ d’irradiation:
- Exo après 6 mois.
- Accord du radiothérapeute
- Couverture ATB 2 jrs avant → cicatrisation.
- Anesthésie sans vasoconstricteur
- Sutures.
❖ En dehors du champ d’irradiation:

Le patient est considéré comme sain.
Après
 PROTHESE:
▪ Réalisée après disparition de tout phénomène réactionnel de
la muqueuse.
▪ Prothèse conjointe: patient motivé, largement denté.
▪ Prothèse adjointe:
▪ Empreinte non compressive.
▪ Occlusion de convenance.
▪ Dents en résine.
▪ Contrôles périodiques.
Après
 TRT MEDICAL DE L’ORN:
(Protocole Barrelier)
❖ 1er mois:
- Logécine…… 250mg 2gélules matin et soir.
- Flagyl………… 1,5g 1cp matin, midi et soir.
- Calcitonine 160 UI 1 inj/j en IM pdt 1mois
- Plus prélèvement bactériologique.
Après
 TRT MEDICAL DE L’ORN:
(Protocole Barrelier)
❖ 2eme mois:
- Même TRT ATB
- Calcitonine 160 UI 1 inj/s en IM pdt 1mois
❖ 3eme mois:
- Même TRT ATB.
- Calcitonine 160 UI 1 inj en IM par mois.
Après
 TRT CHIRURGICAL DE L’ORN:

- S’adresse aux formes sévères.
- Chirurgie limitée: séquestration.
- Chirurgie large: hémi mandibulectomie.
- Chirurgie lambeau.
❑ Oxygénothérapie hyperbare:
- Stimulation de la synthèse de collagène au niveau de l’os.
Après
 ENFANT IRRADIE:
- Surveillance et évaluation de l’HBD.
- Extractions et soins sont réalisés avec les mêmes précautions que
chez l’ adulte.
- Prothèse difficile mais indispensable.
- TRT ODF.
CONCLUSION
Le rôle de l’odontologiste est important dès la prise de décision

thérapeutique et tout au long du TRT.
Une RECB avant le TRT permet une diminution des

complications, un meilleur confort du patient ainsi à
l’amélioration des résultats thérapeutiques.

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Prise en charge des patients à risque:

patient irradié cervico-facial

La chirurgie, la radiothérapie et la chimiothérapie

Chacun de ces TRT engendre des effets secondaires sur la

L’odontostomatologiste joue un rôle important dans la

Modalité thérapeutique utilisée en cancérologie, destinée à détruire les

Elle permet de délivrer à la tumeur et à ses extensions une dose précise de

La radiothérapie externe ou transcutanée qui utilise une

Cible la tumeur dans les 3 sens de l’espace en évitant de

La radiothérapie conformationnelle avec

La RCMI est une radiothérapie conformationnelle 3D dans

Permet d'atteindre de façon ultra- ciblée des tumeurs proches

Mise en œuvre en janvier 2007, pour la première fois en

NOTIONS FONDAMENTALES A RETENIR:

Correspond au volume tumoral devant être atteint par les

Dans le cas des tumeurs des VADS, ils incluent:

- Semblable à celui de l’oropharynx

TUMEURS DU LARYNX: TUMEURS DE L’HYPOPHARYNX:

 COMPLICATIONS AIGUES  EFFETS TARDIFS

- Réaction cutanée - Limitation de l’OB

Complications intéressant le revêtement cutané

A partir de la 3eme semaine, à 20Gys.

Complications intéressant la M.B.

Stomatite iatrogène, algique, induite par des radiations ionisantes.

Complications intéressant la M.B.

Complications intéressant la M.B.

Complications intéressant la M.B.

Complications intéressant la M.B.

Complications intéressant la M.B.

Évolution des mucosites

- Guérison complète 2 à 3 semaines après le TRT

Complications intéressant la M.B.

- Peut apparaître après une ulcération (irradiation) ou sur une

Complications intéressant la M.B.

Modifications Qlt, Qtt de la salive

Troubles du goût « Agueusie »

Complications salivaires « Hyposialie »

- Conséquence de l’irradiation des glandes salivaires

Complications musculaires: L.O.B

- Survient après 3 à 6 mois.

Conséquences sur l’organe dentaire

- Coloration brunâtre ou noire des surfaces

- Définitive à partir de 65 Gys.

- Troubles de l’élocution et de la déglutition.

- Infections buccales et caries.

Complications osseuses: O.R.N

Il s’agit d’une ostéite iatrogène qui apparaît à des doses de radiations

Complications osseuses: O.R.N

o Théorie 2I: *Ischémie,

o Théorie 3H: *Hypo vascularité,

Spontanée Et/ou Déclenchée : Extractions

Complications osseuses: O.R.N

• Facteurs déterminants: la radiothérapie (> 60Gys)

Complications osseuses: O.R.N

▪ ORN aseptique: asymptomatique.

▪ ORN septique: surinfection de l’os.

Complications osseuses: O.R.N

▪ Stade 1: asymptomatique, dénudation osseuse, pas de fracture

▪ Stade 2: symptômes modérés, avec ou sans fracture.

▪ Stade 3: symptômes sévères, fistules, fracture et séquestre.

Complications osseuses: O.R.N

Œdème sous mental:

✓ Les mêmes séquelles que chez l’adulte +