Caso Clínico: 16 Mes/Ano: Agosto-Setembro/2002

QUADRO CLÍNICO:

Paciente do sexo feminino, com 15 anos de idade, chegou ao pronto-

socorro com queixa de dor abdominal intensa. Ao exame físico a
temperatura foi de 38,5°C, e foram solicitados hemograma, parcial de
urina e urocultura, além de um teste de gravidez. Na anamnese a paciente
relatou ter iniciado sua vida sexual há cerca de 2 anos, e que
recentemente começara a sair com um novo namorado. Nunca utilizou
preservativos nas relações. O exame pélvico revelou hipersensibilidade do
abdome e uma secreção cervical purulenta, tendo sido obtidas amostras
da secreção para exame bacteriológico.

HEMOGRAMA: URINÁLISE: UROCULTURA:

Valores observados: Aspecto Límpido Negativa
Leucócitos:12.700/µl Cor Amarelo-claro pH 6,0
Neutrófilos: 7.500/ml Proteínas +
Eosinófilos: 200/µl Glicose 0
Plaquetas:350.000/µl Corpos cetônicos 0
Hemoglobina: Pigmentos biliares 0
15,0g/dl Leucócito-esterase Positiva
VHS: 40 mm' Hematúria 0
Nitritos Negativo Leucócitos +++
Cilindros Ausentes Hemácias Ausentes
Cristais Ausentes
Bactérias (Gram UNC) BNV UNC = urina não-
centrifugada;
BNV = bactérias não-visualizadas.

BACTERIOSCOPIA DA CULTURA DA SECREÇÃO PROVA DA OXIDASE

SECREÇÃO ENDOCERVICAL EM MEIO SELETIVO DAS COLÔNIAS
-> 1. Que tipos de exames devem ser solicitados para a amostra
endocervical?

Resposta:

1. A presença de secreção endocervical purulenta indica uma suspeita de gonococcia,

portanto devem ser solicitados para a amostra endocervical bacterioscopia e cultura
para Neisseria.

-> 2. Baseado na coloração de Gram, qual microrganismo deve ser o

agente da infecção?

Resposta:

2. A coloração de Gram evidencia a presença de uma reação leucocitária considerável

e cocos gram-negativos extra-celulares, o que dificulta o diagnóstico, uma vez que
outras bactérias pertencentes à microbiota normal do trato genital feminino, como
Acinetobacter spp, têm morfologia semelhante às neisserias.

-> 3. Qual a confiabilidade do Gram para o diagnóstico desta infecção na

mulher?

Resposta:

3. A sensibilidade do Gram para o diagnóstico da gonorréia em uma amostra

endocervical cuidadosamente coletada está entre 50 e 70%, dependendo da qualidade
da amostra e da população de pacientes. Em mulheres com outros sinais e sintomas de
infecção gonocócica, onde sejam vistos DGN intracelulares, o Gram tem alto valor
preditivo

-> 4. Os resultados da urinálise e do parcial de urina são compatíveis com

esta doença?

Resposta:

4. Os resultados da urinálise e da urocultura revelam uma provável infecção onde não

se conseguiu isolar o agente infeccioso. Isto é compatível com a suspeita de gonorréia,
uma vez que o gonococo não cresce nos meios usados rotineiramente para urocultura
(CLED, MacConkey e ágar-sangue).
-> 5. Quais as exigências nutricionais e ambientais para o crescimento
desta bactéria?

Resposta:

5. As neisserias requerem meios enriquecidos com sangue aquecido (para liberação de

fatores de crescimento), ferro e vitaminas, ambiente rico em CO2 e umidade.

-> 6. Quais os meios de cultura mais indicados para o isolamento desta

bactéria em amostras genitais femininas?

Resposta:

6. Os meios com sangue aquecido, como o ágar-chocolate, são próprios para o

crescimento das neisserias, porém em materiais clínicos com microbiota normal
contaminante, o acréscimo de antibióticos para inibir os contaminantes melhora
substancialmente o isolamento dos patógenos. Sendo assim, meios como o Thayer-
Martin e o Martin-Lewis, que contêm uma mistura de antibióticos que inibe a
microbiota normal do trato genital feminino, são os mais indicados.

-> 7. Baseado na morfologia colonial, qual a provável bactéria envolvida

no processo?

Resposta:

7. A morfologia colonial em ágar-chocolate (colônias médias, lisas, opacas, bege-

amareladas) reforça a suspeita de Neisseria.

-> 8. Quais provas bioquímicas são necessárias para confirmar a

identificação da espécie?

Resposta:

8. A identificação do gênero Neisseria é possível realizando-se uma coloração de Gram

das colônias (diplococos gram-negativos) e uma prova de oxidase (positiva). A
confirmação da espécie se faz pela prova de utilização de carboidratos, sendo que a N.
gonorrhoeae utiliza somente a glicose, e não utiliza sacarose, maltose, frutose e
lactose.
-> 9. Seria necessário realizar antibiograma para esta bactéria?

Resposta:

9. A N. gonorrhoeae é tradicionalmente sensível à penicilina, no entanto uma

proporção relativamente alta de gonococos apresenta atualmente um plasmídeo que
codifica uma beta-lactamase que inativa os antibióticos beta-lactâmicos. Uma vez que
o antibiograma de Neisseria é uma técnica de difícil padronização, e a demanda dos
laboratórios geralmente não justifica os esforços nesse sentido, a pesquisa de beta-
lactamase pelo disco de Nitrocefin®, é suficiente para predizer a suscetibilidade da
cepa à penicilina e cefalosporinas.

-> 10. Qual o agente antimicrobiano indicado para o tratamento desta

infecção?

Resposta:

10. Devido à resistência disseminada à penicilina, a terapia inicial recomendada para a

gonorréia não é mais a penicilina, como no passado, mas uma cefalosporina resistente
à beta-lactamase, a ceftriaxona, por via intramuscular. A terapia oral em dose única
também é eficaz, e a ciprofloxacina e a cefixima encontram-se disponíveis nesta
apresentação.

-> 11. Qual o mecanismo de virulência responsável pelos sintomas?

Resposta:

11. Os gonococos não secretam exotoxinas, portanto é mais provável que os danos
sejam causados pelo lipopolissacáride e outros componentes da parede celular
bacteriana, como por exemplo o peptidoglicano.

-> 12. Por que não foi desenvolvida uma vacina para esta infecção tão
comum?

Resposta:

12. O principal problema reside na variação antigênica de um dos principais

componentes antigênicos dos gonococos, a proteína pilina dos pili. Além disso, para
ser eficaz, uma vacina deve desencadear a imunidade humoral.
-> 13. Supondo que a paciente tenha doença inflamatória pélvica, como
ela deve ter adquirido esta patologia?

Resposta:

13. Uma vez introduzidos na vagina através do contato sexual, os gonococos procuram
as células epiteliais colunares do colo uterino, fixando-se à sua superfície,
multiplicando-se e desencadeando uma acentuada resposta inflamatória. A ascenção
do microrganismo no trato genital superior feminino resulta em infecção e inflamação
do útero e das trompas de Falópio, causando a doença inflamatória pélvica (DIP

-> 14. Se a paciente realmente tiver DIP, que outros microrganismos

deveriam ser suspeitos?

Resposta:

14. Além dos gonococos, outros microrganismos implicados em DIP podem ser as
clamídias e bactérias anaeróbias.

-> 15. O uso de preservativo teria evitado a infecção?

Resposta:

15. Com certeza, pois evitaria a inoculação do microrganismo no trato genital

feminino, porta de entrada da infecção, como também evitaria a transmissão de
outras doenças sexualmente transmissíveis, como a AIDS.