AVIS D’EXPERT

La rhumatologie
au Maroc et en France
Comparaison des prises en charge thérapeutiques
Dr Michel Bodin*

Entretien lors des JNR 2016 avec le Pr Najia Hajjaj-Hassouni, rhumatologue, ancien
doyen de la faculté de médecine de Rabat, directrice du centre d’innovation, univer-
sité Mohammed VI des sciences de la santé, Casablanca (Maroc).

Michel Bodin  : L’exercice de la

médecine en France est encadré
par les autorités de santé et les
organismes de sécurité sociale.
Quelles sont les différences
entre votre mode d’exercice au
Maroc et le nôtre ?

Najia Hajjaj-Hassouni  : Il existe

effectivement un certain nombre de
similitudes, mais aussi de très nom-
breuses différences. Nos facultés
enseignent la médecine en français,
par ailleurs de nombreux rhumato-
DR

logues marocains ont soit suivi leur

formation en France pour les plus
anciens, soit y ont fait des stages
de perfectionnement et nous avons
donc coutume de suivre les recom-
mandations françaises. Toutefois,
l’absence de codification stricte au
niveau national fait que, dans cer-
tains cas, notre exercice se pratique
de manière plus individuelle. Une
autre différence majeure est l’accès
des patients aux soins  : l’accès à
une consultation spécialisée est loin
* Griselles
d’être aussi évidente qu’en France,
notamment en dehors des villes.
Et si l’on tente une comparaison, la
population française, à mon sens, ne
se rend pas compte de la facilité avec
laquelle elle peut bénéficier de soins
efficaces et d’avis éclairés.
M.B. : Y a-t-il des organismes de
protection sociale, et lesquels ?
N.H.-H. : Il y en a : nous disposons
par exemple de la Mutuelle des
fonctionnaires. Par ailleurs, le gou-
vernement a mis en place, récem-
ment, le système de l’AMO (Assu-
rance maladie obligatoire) et le
RAMED (Régime d’assistance mé-
dicale aux économiquement dému-
nis). Aujourd’hui, plus de 8 millions
de personnes sont bénéficiaires de
l’AMO et/ou du RAMED, mais plus
de 40  % de la population demeure
exclue du système et il persiste de
très grandes disparités au niveau
des prestations.
M.B. : Ces systèmes sont-ils ca-
pables de subvenir aux besoins ?
Par exemple aux coûts des nou-

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 La rhumatologie au Maroc et en France

« Le nombre de SPA
est plus important au
Maroc qu’en France :
une SPA pour
deux PR. »
veaux médicaments, comme les
biothérapies ?
N.H.-H.  : Les biothérapies com-
mencent effectivement à être em-
ployées au Maroc, mais restent ex-
cessivement chères et la majorité
des patients ne peuvent y recourir.
C’est dire tout l’intérêt du présent
congrès  : abandonnant pour un
temps le domaine sophistiqué des
biothérapies, il fait la part belle aux
médications beaucoup moins oné-
reuses, mais néanmoins efficaces,
utilisables dans nos pays moins ri-
chement dotés. Cela nous donne les
moyens de traiter beaucoup plus de
patients. Pour intéresser davantage
nos autorités de tutelle à la polyar-
thrite rhumatoïde (PR), nous avons
mis en route au Maroc une étude
de cohorte sur la PR avec l’aide des
Pr Maxime Dougados et Bernard
Combe. Les Pr Alain Saraux et Valé-
rie Devauchelle, de Brest, nous ont
aidés à la formation de deux méde-
cins marocains pour la lecture des
clichés.
M.B.  : Quelle était la finalité de
cette étude de cohorte ?
N.H.-H. : Nous avions l’impression
que le profil de la PR dans notre
pays était tout à fait différent  :
elle paraissait moins sévère, avec
moins de manifestations systé-
miques ou extra-articulaires, mais
avec davantage de déformations.
Cette étude a confirmé ces hypo-
thèses et mis en évidence que la
sévérité de la maladie était surtout
liée au retard de diagnostic. Qui dit
retard de diagnostic dit retard de
la mise en route du traitement et
donc pertes de chance pour le ma-
lade. Nous avons constaté qu’une
prise en charge précoce permettait
la mise en route d’un traitement
très efficace dans un grand nombre
de cas. En fait, le méthotrexate
(MTX) et les AINS permettent sou-
vent un bon contrôle de l’affection
et, surtout, une épargne en corti-
cothérapie, dont l’emploi au Maroc
est fort mal contrôlé  : obtenir des
cortisoniques, avec ou sans ordon-
nance, est malheureusement plu-
tôt facile. La consommation abu-
sive de ces traitements, loin d’être
anodins, induit un surdosage cri-
tique chez nombre de nos malades.
Nous essayons de les sevrer, tout
au moins partiellement, mais il est
souvent difficile ultérieurement de
reprendre une thérapeutique plus
logique. Nous avons pu toutefois
publier une série de PR diagnos-
tiquées et traitées de manière
précoce par des rhumatologues,
suivies pendant deux ans et béné-
ficiant d’une évolution favorable,
avec des formes cliniques relative-
ment peu sévères et même un cer-
tain nombre de rémissions.
M.B.  : La PR constitue-t-elle
l’affection la plus fréquente
amenant à consulter ?
N.H.-H. : Comme en France, énor-
mément de consultants souffrent
de lombalgies ou de rachialgies.
La gonarthrose suit en termes
de fréquence et, immédiatement
après, ce sont les rhumatismes
inflammatoires chroniques qui
s’imposent avec, comme partout
ailleurs, la PR en chef de file. Nous
devons cependant noter que le
nombre de spondyloarthropathies
(SPA) est plus important au Maroc
qu’en France : nous estimons que
nous voyons en consultation une
SPA, souvent évoluée, pour deux
PR. Dans les années 1990-2000,
en collaboration avec mon maître
le Pr Bernard Amor, le Pr Maxime
Dougados et le Pr  Pascal Claude-
Pierre, nous avions publié
quelques travaux comparatifs des
SPA vues au Maroc et en France.
Nous avions constaté une sévé-
rité plus importante des formes
marocaines, avec une destruction
plus précoce et plus fréquente des
hanches, survenant de plus chez
des patients jeunes. Cette étude
avait été étendue ultérieurement
à l’ensemble du Maghreb (Algérie
et Tunisie), et nous avions conclu
avec nos collègues français qu’il
existait vraisemblablement un fac-
teur d’environnement défavorable
(absence d’eau courante ou de sys-
tème de réfrigération au domicile
des patients). La possibilité d’in-
fection bactérienne latente avait
été évoquée, mais il n’était pas, à
l’époque, dans nos possibilités de
confirmer ou d’infirmer ces hypo-
thèses. Avec le recul, il n’est pas
impossible que celles-ci aient été
pertinentes  : l’amélioration des
conditions de vie, les possibilités
de diagnostic plus précoce, l’ins-
tauration rapide d’un traitement
efficace, notamment par les AINS,
ont changé le profil et le pronostic
de l’affection. Les formes juvéniles
sont moins fréquentes qu’il y a une
dizaine d’années. Le gouvernement
marocain a fait de gros efforts pour
la distribution en eau courante et
en électricité sur l’ensemble du
territoire, toutes mesures évidem-
ment efficaces sur le niveau de vie
et sur la santé des populations.

Rhumatos • janvier 2017 • vol. 14 • numéro 122 5


« Les formes
juvéniles de PR sont
moins fréquentes
qu’il y a une dizaine
d’années. »
M.B. : Et l’arthrose ?
N.H.-H. : L’arthrose se présente
sous des profils différents. Elle est
évidemment courante en consulta-
tion, mais la population marocaine
reste plus jeune qu’en Europe,
même si on estime que l’évolu-
tion se fait vers le vieillissement et
qu’en 2020, les personnes âgées
de plus de 60 ans représenteront
11,5 % de la population. Au Maroc,
l’arthrose du genou reste la plus
fréquente. Elle concerne principa-
lement les femmes, chez lesquelles
on retrouve très fréquemment des
facteurs favorisants tels que la
sédentarité et le surpoids. Celui-
ci est d’ailleurs en augmentation
régulière dans la population maro-
caine. De plus, l’arthrose du genou,
notamment chez les hommes, ap-
paraît souvent sur des genoux pré-
sentant une déviation axiale princi-
palement en varus. La coxarthrose,
elle, est beaucoup plus rare.
M.B. : Disposez-vous d’un arse-
nal thérapeutique suffisant ?
N.H.-H.  : Nous n’avons pas accès
à un grand nombre de produits, un
certain nombre de laboratoires se
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désintéressant du marché maro-
cain. Nous ne disposons pas par
exemple de l’hexatrione, de l’hy-
droxychloroquine, ni du MTX par voie
orale. Nous avons le MTX par voie
intramusculaire mais pas par voie
sous cutanée. Cette nouvelle forme,
certainement plus confortable pour
le malade, sera peut-être prochai-
nement distribuée chez nous si son
coût n’est pas trop élevé.
M.B. : Comment les médicaments
sont-ils agréés au Maroc ?
N.H.-H.  : C’est un système globa-
lement calqué sur le système fran-
çais : les médicaments sont soumis
à l’avis de commissions dépendant
du ministère de la Santé, sur pro-
position des laboratoires. Si les
spécialités font défaut, dans beau-
coup de cas un certain nombre
de malades trouvent le moyen de
s’approvisionner directement en
France, par l’un ou l’autre moyen.
M.B.  : Les traitements non mé-
dicamenteux sont vraisembla-
blement très utilisés, non ?
N.H.-H.  : Bien sûr, aussi bien en
ville qu’à l’hôpital. Nous avons, à
Salé, une école nationale de kinési-
thérapie qui a formé de nombreux
kinésithérapeutes. Ces dernières
années, ont également été formés
des médecins de médecine phy-
sique et de réadaptation fonction-
nelle. Un certain nombre d’entre
eux a été formé lors du projet Tem-
Rhumatos • janvier 2017 • vol. 14 • numéro 122
pus Meda que nous avions monté
avec la France (Pr François Ran-
nou) et l’Italie (Pr Giuseppe Vita).
En matière de thermalisme, nous
disposons d’une station thermale
d’eaux sulfurées, Moulay-Yacoub,
très connue des Marocains, où de
nombreuses affections (dont l’ar-
throse) sont prises en charge. Mais
nous prescrivons peu de cures
thermales, leur prise en charge
des cures restant dans la majorité
des cas à la charge des patients.
M.B. : Pour finir, peut-on dire un
mot de la pratique de la chirur-
gie du rhumatisme ?
N.H.-H.  : Malheureusement, mal-
gré tous nos efforts, il n’y a pas
encore de collaboration suffi-
samment active entre les rhuma-
tologues et les chirurgiens ortho-
pédistes. C’est sans doute une
des raisons pour lesquelles nous
devrons nous attacher au dévelop-
pement des biothérapies, puisqu’il
a été démontré qu’elles pouvaient
contribuer à diminuer, voire retar-
der, la mise en place de prothèses.
En fait, ce n’est que l’un des nom-
breux travaux que nous devons
encore mettre en chantier… n
✖✖Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
Mots-clés
Maroc, Arthrose, Spondyloarthrites,
Polyarthrite rhumatoïde, Biothérapies,
Méthotrexate