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Université Saad DAHLEB-Blida1-Faculté de Médecine

B.P 270, route de Soumaa, Blida, Algérie

Dr Mouloud ZEMOUCHI
Maître Assistant en Gynécologie – Obstétrique
Faculté de Médecine- Université Saâd DAHLEB , Blida
Clinique Hassiba BEN BOUALI –CHU de Blida
Année univ 2015-2016
E mail : mouloud.zemouchi@live.fr

Le Mécanisme Général de l’Accouchement


Plan

- Généralités
- La filiale osseuse
- Les parties molles
- Le moteur utérin
- Le foetus
. du début du travail à la dilatation complète
. l’expulsion fœtale
. l’expulsion des annexes fœtales ou délivrance
- Conclusion
LE MECANISME GENERAL DE L’ACCOUCHEMENT

GENERALITES
L’accouchement est l’ensemble des phénomènes qui conduisent à l’expulsion du fœtus et des
annexes hors des voies génitales après 28 semaines d’aménorrhées (1,2,3). Ces phénomènes sont
régis par l’adaptation des dimensions des diamètres fœtaux, ceux de la tête fœtale en particulier, à
celles du bassin maternel et des parties molles , permettant au fœtus de traverser la filière génitale ,
et par les contractions utérines du travail qui poussent le fœtus vers le dehors. Autrement dit,
l’accouchement met schématiquement en présence trois éléments :

- la filière osseuse et les parties molles ;


- l’utérus ;
- le fœtus.

L'utérus gravide à terme qui contient le fœtus est situé dans l'abdomen. Pour sortir de l'utérus au
moment de l'accouchement, le fœtus doit franchir un étroit canal qui comprend une partie osseuse,
fixe, inextensible, constitué par le bassin osseux et une partie musculaire étroite mais extensible,
constituée par les muscles du périnée qui ferment en bas la cavité pelvienne.

LA FILIERE OSSEUSE

La filière osseuse peut être comparée à un cylindre coudé ouvert en avant.


Elle est formée par le petit bassin limité en avant par la symphyse pubienne, latéralement par
les os iliaques et en arrière par le sacrum et le coccyx.

Fig 1- Le bassin
Du point de vue mécanique, la cavité pelvienne présente trois étages :
1-un orifice d’entrée ou DS qui doit être conçu non pas comme un anneau mais comme un cylindre
d’une hauteur appréciable d’environ 20 mm, aux parois complexes. Ce cylindre est l’espace compris
entre deux plans habituellement parallèles :
- le plan du DS obstétrical défini par le diamètre transverse maximum et le point le plus saillant de la
face postérieure de la symphyse pubienne. Il coupe le sacrum entre 10 et 20 mm au dessous du
promontoire .C’est le plan d’engagement de la présentation.
- le plan du DS anatomique est celui que l’on construit sur le diamètre promonto-sus pubien
parallèlement au précédent (Fig 2).
C’est sur la paroi de ce cylindre que se les accidents anatomiques qui déterminent l’orientation et
l’engagement de la tête et dont la disposition par rapport à l’axe de poussée utérine commande
l’intensité du traumatisme obstétrical.
Deux formations doivent être décrites :
- en avant , le plan incliné de la margelle du bassin : c’est contre ce plan incliné et non pas en
direction de l’axe du DS que la tête fœtale sera propulsée (Fig 6,7);
-en arrière , les deux spirales des lignes innominées qui se rejoignent sur la ligne médiane au niveau
de la saillie du promontoire (Fig 1,3).
La forme de la courbe du DS varie selon les individus et peut influer sur le mécanisme de
l’engagement en favorisant l’orientation du grand axe de la tête fœtale dans un diamètre privilégié
(Fig 3,4,8,9,10).
Les dimensions relatives des divers diamètres du DS sont en rapport avec sa forme.
Le volume du cylindre d’engagement peut être modifié au voisinage de l’arc postérieur par la
rotation du sacrum autour de l’axe transversal du joint les articulations sacro-iliaques (mouvement
de nutation ou de contre nutation)(Fig 11)
L’orientation de l’axe du cylindre d’engagement est très fortement oblique en bas et en arrière ,
inclinée sur l’axe de la poussée utérine d’environ 55° (fig7,8). La flexion des cuisses détermine
d’abord la nutation qui élève l’arc pubien et ramène cette angulation au dessous de 45°. La flexion
forcée des cuisses efface en partie la lordose vertébrale et permet un gain supplémentaire ce qui
tend à faire mieux coïncider les axes. Il n’est pas indifférent d’insister sur cette position particulière
(et traditionnelle) dite d’ailleurs « position obstétricale »qui facilite le mécanisme de l’engagement et
en réduit le traumatisme.
2-une excavation dont les dimensions sont habituellement très supérieures aux dimensions de la
tête , ce qui présente un intérêt primordial dans l’étude du mécanisme de la rotation . Son diamètre
moyen est d’environ 12cm , avec un léger rétrécissement (10,8cm) à hauteur des épines
sciatiques .La déflexion est fréquente dans cet espace trop vaste , d’autant plus accentuée que les
dimensions relatives du mobile et du canal lui laissent plus de place , et particulièrement lorsque le
sacrum est trop concave (2). Inversement, dans les bassin dits canaliculés, à concavité sacrée peu
accentuée et un cylindre d’engagement de capacité normale, la cavité pelvienne est plus ou moins
réduite, habituellement dans ses dimensions sagittales seulement, mais parfois aussi dans ses
dimensions transversales (bassin dit en entonnoir).
C’est au niveau de l’excavation que se déroule le phénomène de la décente et de la rotation de la
présentation. L’axe de progression est constitué par une courbe à concavité antérieure, reliant le
centre du DS à celui du DI (fig 13,14).
3-un orifice inférieur enfin, à grand axe sagittal, définit comme l’espace compris entre le plan du
détroit moyen et le plan du détroit inférieur (orifice inférieur de FARABEUF). Le volume de cette
espace est grandement modifiable par la rétro-pulsion du coccyx dans le mouvement de nutation
(Fig :12).Cette accroissement de volume porte sur les diamètres longitudinaux (10 à 15 mm et plus ).
C’est là où se réalise le phénomène du dégagement de la présentation.  

Fig
2 : le cylindre du DS Fig – 3 : Diamètres du DS d’un bassin commun

Fig-4 : dimensions du bassin (bassin commun)

1 = promonto-rétro-pubien : 10,5 cm 2 = transverse médian : 12,5 cm


3 = transverse maximum : 13,5 cm 4 = obliques médians : 12 cm
5 = promonto-sus-pubien : 11 cm 6 = mi-sacro-pubien : 12 cm
7 = sous-sacro-sous-pubien : 11,5 cm 8 = sous-coccy-sous-pubien : 8,5 cm
9 = bi-ischiatique : 12,5 cm 10 = bisciatique : 10,5 cm
Indice de Magnin : PRP+TM
Fig : 5 .TDM du bassin (scannopelvimétrie Fig 6 .Direction de la poussée utérine

Fig :7. Axe du DS et axe de la poussée utérine Fig: 8- axe de la poussée utérine et du DS

Force
Forcede
depropulsion
propulsion==Intensité Intensitévraievraie x x Surface
Surfaced’application
d’application
F=p×S
F FF= p×Sestestlalaforce
forceenenNewton
Newton(N),
(N),P Pest
estlalapression
pressionenenPascal
Pascal(Pa)
(Pa)etetS Sest
estlalasurface
surfaceenenmètres
mètres
carrés(m²).
carrés (m²).
Fig : 9a- Bassin androide Fig :9b-Bassin androide

Fig :10a- Bassin ovale Fig :10b-Bassin ovale

Fig :11a – Bassin platypéloide Fig :11b- Bassin platypéloide


Mouvements du bassin :Nutation et contre-nutation

Fig 12 : nutation et contre nutation

Ces mouvements limités permettent de modifier les aires du bassin et favorisent dans
certains cas, l’engagement de la tête fœtale et des épaules (9).

Nutation(5,6,9)

Se produit quant l’individu se penche en avant (nature : saluer)(9)

Rapproche le promontoire du pubis(diminue le PRP) mais recule le sacrum. Augmentant le diamètre


sous-sacro-sous-pubien obtenue par flexion des cuisses.

Agrandit le cylindre d’engagement, ouvre le bi-ischiatique et augmente les diamètres du détroit moyen
le détroit inférieur .

Diminue la lordose

Favorise le dégagement

Peut favoriser l’engagement car aligne l’axe du DS dans l’axe de la poussée, favorise la flexion et
l’accommodation au sinus sacro-iliaque donc asynclitisme .
Cette attitude est utilisée encore pour favoriser le dégagement. Cependant , l’hyper flexion des
cuisses met en tension les muscles périnéaux, ce qui peut gêner le dégagement .

Contre-nutation(5,6,9)

C’est un mouvement de redressement en position verticale(9).

Le bassin bascule en arrière. Agrandit le diamètre antéro-postérieur du DS (PRP) mais ferme le


bassin (diminution du diamètre sous sacro-pubien et bi-ischiatique . Ce mouvement, sur le sujet
couché, est obtenu par l’hyper-extension des cuisses (position de Walcher ) . Cette position peut
augmenter le diamètre antéropostérieur de DS et favorise l’engagement.

Fig 13 : axe de progression de la présentation Fig 14 : axe de progression de la présentation

LES PARTIES MOLLES

La filière des parties molles est constituée par le vagin sur lequel viennent s'insérer les fibres du
muscle releveur de l'anus et les muscles du périnée superficiel.
Ces éléments fibromusculaires sont influencés par les hormones. Ils se laissent distendre et se
transforment en un tube ouvert en avant de 10 cm de diamètre.

Fig :14 : plancher pelvien vu par l’excavation Fig 15 : plancher périnéal

La pression exercée sur le périnée entraîne la propulsion de celui-ci directement vers le bas et la
distension des fibres musculaires des 3 plans qui prennent attache latéralement sur la paroi pelvienne.
Fig 16 :Le plan périnéal avant et au moment du dégagement

Cette distension s’exerce en même temps dans le sens longitudinal et dans le sens transversal , de
telle sorte que la tête se coiffe complètement d’un triple sac constitué de la profondeur vers la
superficie (Fig 13,14):

-par l’ensemble des faisceaux des muscles releveurs (pubo-préanaux, pubo-anaux et pubo-
coccygiens) ;

-par le plan périnéal moyen (transverses profonds ) doublé du plan périnéal superficiel (transverses
superficiels et muscles annexés au bulbe du vagin) .

En même temps que cette distension musculaire , le coccyx s’efface en basculant en arrière sur l’axe
transversal de l’articulation sacro-coccygienne.

Enfin, l’anus se distend et l’on peut voir à travers l’orifice anal la face antérieure du rectum
puissamment appliqué par la tête sur la paroi profonde du sac.

Il n’est pas indifférent de souligner qu’entre les plans moyen et superficiel, l’aponévrose périnéale
moyenne oppose une résistance liée à sa faible capacité de distension :

- chez les primipares, c’est la résistance de l’aponévrose qui prolonge la période de


dégagement :elle entoure en effet complètement la fente des releveurs . Des ruptures interstitielles et
même anatomique en entraîneront l’amincissement, voir même la disparition dans la zone médiane ,
entre anus et vulve.

- chez les multipares , cette région reste affaiblie sinon inexistante . Elle ne s’est pas réparée après
l’accouchement du faite de la rétraction des lambeaux latéraux. C’est ce qui explique que même en
intégrité absolue des plans musculaires , le dégagement est infiniment plus facile chez les multipares
où aucune résistance fibreuse n’accompagne la constitution du sac.

Le moteur utérin
L'utérus s'est laissé distendre tout au long de la grossesse tout en gardant une faible activité
contractile. A terme, c'est un sac musculaire dont les parois sont relativement minces. La contraction
utérine aboutit d’une part , à une élévation de la pression à l’intérieur de la cavité utérine , d’autre
part , à une traction sur les fibres du segment inférieur. Ces deux effets ne jouent simultanément que
lorsque du liquide amniotique est enfermé derrière le fœtus . Le second seul se manifeste lorsqu’il n’y
a plus de liquide amniotique.

Le segment inférieur se forme en fin de grossesse par suite de la distension progressive de la région
isthmique et de la moitié supérieure du canal cervical.
Conformément au principe de Pascal , le liquide amniotique incompressible transmet intégralement
les variations de pression. En l’absence de liquide amniotique , la transmission hydraulique ne se fait
pas. Seul, le raccourcissement des fibres utérines permet la progression fœtale par un mécanisme de
piston, le fond utérin s’abaissant ou tendant à s’abaisser au moment de la contraction. Le rendement
de tel travail mécanique est très mauvais. En effet, les attaches inférieures de l’utérus et du vagin sont
souples et extensibles de telle sorte que les obstacles naturels opposés à l’avancement du fœtus ont
pour conséquence l’ascension du col et du vagin autour de la tête fœtale et non la progression du
mobile. Plus encore, les contractions utérines enserrant le fœtus , les résistances par frottement sont
considérables sans préjudice d’une adaptation de l’utérus aux reliefs fœtaux entrainant
l’enchatonnement et s’opposant à toute mobilisation. Au moment de l’expulsion fœtale, la dystocie est
la règle. L’arrêt de la progression fœtale n’est dû à aucun obstacle pelvien mais simplement aux
conditions défavorables de fonctionnement du moteur utérin(2)

Sous l’effet des modifications segmento-cervicales qui précèdent le travail , le bouchon muqueux
s’élimine . Se dernier , formé par la glaire cervicale qui ferme le col utérin tout au long de la grossesse
se manifeste par une perte glaireuse , rosée , parfois légèrement sanguinolente .Elle précède le début
du travail de quelques heures à quelques jours (en moyenne de 24 à 48 heures)(6).

Les contractions utérines du travail sont cliniquement(6) :

-involontaires ;

-intermittentes et rythmées (chaque contraction étant précédée et suivie d’une période de repos) ;

-progressives dans leur durée et leur intensité ;

-totales et douloureuses ;

Lorsque le travail se déclenche, marqué par des contractions perçues par la mère, le moteur utérin
devra successivement :

 Parfaire la formation du segment inférieur en effaçant le canal cervical restant et en le


transformant en un anneau souple(Fig 18) ;
 Dilater cet anneau jusqu'à un diamètre de 10 cm 
 Fait apparaître une poche dite « des eaux amniotique »dans l’aire de dilatation cervicale;
 Fait rompre les membranes de cette dernière une fois les pressions intra amniotiques
dépasseront leurs résistances ;
 Enfin, expulser le foetus dans le tube utérovaginal ainsi formé.

La palpation abdominale permet d’apprécier la qualité des contractions utérines :le corps utérin se
durcit , son grand axe se redresse et se rapproche de la paroi abdominale antérieure.

Fig :17 Propagation de l’onde contractile


Fig 18 : col de primipare avant le début du travail Fig 19 :schéma de l’incorporation du col au SI
(G1P0)

Fig 20 :effacement et dilatation du col utérin


LE FOETUS

L'élément incompressible est constitué par la tête du foetus, ovoïde avec un grand axe fronto-occipital
de 12 cm et un diamètre bi-pariétal de 9,5 cm.

Fig 21 : diamètre de la tête fœtale Fig 22 : diamètres d’engagement de la tête fœtale

On désigne sous le nom de présentation la région anatomique du fœtus qui tend à s’engagée la
première dans l’excavation pelvienne à travers le détroit supérieur(2).

Pour pouvoir descendre dans l'excavation, la tête du fœtus doit se fléchir (Fig 7,8). Le grand axe
devient vertical. Le diamètre sous-occipito-bregmatique qui correspond à la présentation de la tête
fléchie (sommet) et va du milieu de la fontanelle antérieure à la base de l'occiput est de 9,5 cm.

Des premières contractions à la naissance , l’accouchement va durer plusieurs heures. On le


décompose en quatre phases (1) :

 Depuis le début du vrai travail jusqu’à la fin de la dilatation ( dilatation et l’effacement du col) ;
 L'expulsion (du fœtus) ou naissance proprement dite :engagement, décente et dégagement
des différentes parties du mobile fœtal ;
 La délivrance (l’expulsion des annexes fœtales).
 De la délivrance jusqu’à la stabilisation des constantes maternelles, de durée d’environ 2
heures

1ère phase : du début du travail à la dilatation complète(1,6)

Le début du travail est en général franc. Il est parfois insidieux , marqué dans les jours précédents de
pesanteurs pelviennes , de pollakiurie et surtout de la fréquence et de l’intensité des contractions
utérines de la grossesse , qui peuvent devenir sensible et même douloureuses. La femme se croît en
travail, mais les modifications objectives du col font défaut.

L’écoulement par la vulve de glaires épaisses et brunâtres, parfois sanguinolentes, traduisant la


perte du bouchon muqueux, est, lorsqu’il existe, un signe prémonitoire du travail.

Une fois commencé, le travail est caractérisé par l’apparition de contractions utérines ayant
acquis des caractères particuliers.

Elles sont involontaires .La femme les subit et ne peut les empêcher. Toutefois , certains états
émotionnels peuvent les inhiber provisoirement.
Elles sont intermittentes et rythmées , relativement régulières , séparées par un intervalle de
durée variable , d’abord long au début du travail (15 à 20 mms), puis de plus en plus court(2 à 3 mms
au moment de l’expulsion fœtale)(Fig 23).

Fig 23 :paramètres de la contraction utérine

L’ACTIVITE UTERINE: est définie par le produit de l’intensité vraie par la fréquence des CU. Au cours
de la grossesse, l’activité utérine est faible mais croissante : Activité utérine=Intensité vraie x
Fréquence des CU.

L’ACTIVITE UTERINE: Pendant le travail, elle croît régulièrement du début jusqu’à l’expulsion, soit de
800 à 1500 kPa par 15 min.

LA FREQUENCE : des contractions utérines est calculée par convention sur une période de dix
minutes et est exprimée en nombre de CU par dix minutes ; pour la calculer, on mesure le temps, en
secondes, qui sépare les deux sommets de deux contractions successives (P) et on rapporte ce temps
(période) à 600, selon la formule : Fréquence théorique =600/p

Elles sont progressive dans leur durée , qui de 15 à 20 secondes au début , atteint 30 à 45
secondes à la fin de la dilatation ; dans leur intensité , qui croît du début à la fin de la dilatation .

Elles sont totales , se propageant comme une onde du fond de l’utérus vers le segment inférieur.

Elles sont douloureuses. La douleur commence après une certaine durée de la contraction et se
termine avant ça fin. Elle varie avec l’état psychique de la parturiente et disparaît complètement dans
l’intervalle des contractions. Elle augmente avec la progression du travail , avec la durée et l’intensité
de la contraction . Son siège est en générale abdominal et pelvien, parfois lombaire. La persistance de
douleurs lombaires , plus pénibles et plus rebelles aux antalgiques , est souvent le témoin d’un
mécanisme obstétrical troublé.

Le nombre des contractions utérines pendant le travail varie beaucoup suivant le quantième de la
grossesse , l’eutocie et la qualité du myomètre . Il va de 70 à 180.

Pendant la contraction , le pouls maternel s’accélère . Le corps utérin devient cylindrique , son
grand axe se redresse et se rapproche de la paroi abdominale antérieure. Il durcit progressivement ,
ne permettant plus de percevoir les parties fœtales . E n même temps , la perception des bruits du
cœur fœtal devient difficile. A l’acmé de la contraction , l’utérus s’assouplit , rendant possible la
perception du fœtus.

Enfin la contraction lors du travail de l’accouchement se traduit par des effets :


-formation et ampliation du segment inférieur (Fig 18,19,20,21) ;

-l’effacement et la dilatation du col, suite naturelle du phénomène précédent. Le col souple


en fin de grossesse , il se ramollit encore en début de travail. Sous l’effet des contractions utérines ,
l’orifice interne s’entrouvre d’abord , puis s’ouvre jusqu’à se confondre avec la paroi interne du SI.
Dans un deuxième temps , le col se raccourcit et finit par s’effacer tout à fait , s’incorporant à la partie
basse du segment inférieur(SI) , dont il ne subsiste plus qu’un orifice qui va s’ouvrir progressivement.
Le doigt ne perçoit plus de saillie cervicale , mais seulement le dôme régulier du segment inférieur,
percé au centre d’un orifice à bord mince et régulier . Le col se réduit à la fin de la dilatation à un
diaphragme circulaire, puis à un bourrelet séparant la cavité segmentaire de la cavité vaginale.
L’effacement de ce bourrelet aboutit à la dilatation complète et la constitution d’un canal segmento-
vaginal d’un seul tenant. Se produit ensuite et sous l’’effet des contractions utérines l’ampliation du
fornix vaginal, qui va être franchi par les grands diamètres de la présentation. La marche de la
dilatation n’est pas régulière , plus lente au début qu’à la fin . Il faut autant de temps pour passer de 1
à 4 cm de diamètre que de 4 cm à dilatation complète. On peut ainsi diviser la courbe de la dilatation
en deux phases ( Fig : 24,25)

FIg 24 : courbe de dilatation du col chez la primipare


Fig 25 : courbe de dilatation du col chez la nullipare et la multipare

Fig 26 : évolution de la dilatation et du niveau de la présentation

- la première phase jusqu’à 4-5cm est une phase de dilatation en général lente ;

- la deuxième phase est une phase de dilatation accélérée ; au voisinage de la dilatation complète elle
se ralentit souvent.

Cette évolution est modifiée selon qu’il s’agit d’une primipare ou d’une multipare et selon que les
membranes sont ou ne sont pas rompues. La dilatation est plus rapide chez la multipare. Dans la
deuxième phase, l’accélération est plus grande lorsque les membranes sont rompues.

Au début de la dilatation, l’orifice cervical est en général postérieur, parfois difficile à atteindre ; il se
rapproche du centre avec les progrès de la dilatation. La paroi antérieure du segment inférieur est en
effet plus longue que la postérieure.

Pour faire le diagnostic, c’est à l’effacement et non à la dilatation qu’il faut attacher de

L’importance.

En effet, le col garde de la longueur tant que l travail n’est pas commencé. Au contraire , lorsque le
contenu utérin est volumineux, ou même sans cause apparente chez la multipare, le col peut être
partiellement dilaté. C’est la source de maintes erreurs de diagnostic. Mais le col quoique dilaté, n’est
pas effacé ; l’orifice conserve à son pourtour une saillie en bourrelet.

Chez la primipare, effacement et dilatation son successifs. La deuxième ne commence que quand le
premier est tout à fait terminé. Ainsi le pourtour du col dilaté, en dehors des cas pathologiques, est
toujours mince.

Les contractions utérines peuvent être indolores et aboutir à une expulsion inattendue(6).

-clivage des membranes à la partie inférieure de l’œuf et formation de la poche des eaux.
Cette dernière est la portion membraneuse du pôle inférieur de l’œuf qui occupe l’aire du col dilaté.
Les membranes ( amnios et chorion), tendues par le liquide amniotique en regard de l’aire de
dilatation , font une saillie plus ou moins marquée, presque nulle dans l’eutocie parfaite, importante
lorsque l’accommodation est mauvaise. La rupture de la poche des eaux est due à la hausse de la
pression intra-ovulaire, donc à la contraction utérine. Sa rupture spontanée ou artificielle , laisse
s’écouler le liquide amniotique , d’aspect opalescent; l’écoulement est en général lent et continu, avec
des recrudescences pendant les contractions. S’il était brusque , on devrait vérifier l’absence de
procidence du cordon, et la qualité du rythme cardiaque fœtal.

La rupture à dilatation complète est dite tempestive; à dilatation incomplète , précoce ; avant tout
début de travail, prématurée. La poche des eaux a pour rôles, d’une part, de protéger le fœtus contre
le traumatisme , par le maintien d’une quantité suffisante de liquide amniotique, d’autre part, de
protéger l’œuf contre l’infection. Quant à son rôle mécanique dans la dilatation , il est plus important
en cas de carence de présentation ( présentation transversale)(6).

La rupture de la poche des eaux est indiquée au-delà de 6cm de dilatation, et en l’absence de
procubitus, à chaque fois que la présentation se trouve engagée(8).

Fig 27 : la poche des eaux(PDE) Fig 28 : technique de la rupture artificielle de la PDE

La courbe de Friedman(1) permet de préciser l’allure de la dilatation cervicale. Elle a une forme
sinusoïdale avec :

-une première phase dite de latence jusqu’à 2-3cm : elle succède à l’effacement et peut lui être
parallèle en particulier chez la multipare. Elle dure en moyenne de 8h chez la nullipare et de 5h chez
la multipare ;
-une deuxième phase dite active jusqu’à vers 8cm de dilatation. La dilatation est de l’ordre de 1,5 cm à
2cm par heure. Elle ne doit pas descendre en dessous de 1cm/h chez la primipare et en dessous de
1,5cm/h chez la multipare(Fig 24,25).

La palpation du pôle inférieur de l’utérus apprécie le volume de la tête fœtale et sa situation par
rapport au détroit supérieur. Une tête excentrée du côté d’une fosse iliaque, au dessus du détroit
supérieur, est dite mobile. Si elle est dans l’axe médian, mais aisément mobilisable par une pression
douce des deux mains guides, on dit qu’elle est mobilisable. Enfin, si la tête ne peut être mobilisée
latéralement, elle est dite fixée.

2ème Phase : l’expulsion fœtale(2,6)

Au point de vue physiologique , la contraction a pour effet de pousser le fœtus vers le bas et lui
faire franchir les étages de la filière pelvienne. L’ensemble de cette progression porte le nom de
phénomènes mécaniques de l’accouchement. La présentation procède, à chaque étage, par
accommodations successives. L’accommodation apparaît ainsi comme le résultante entre les forces
propulsives de contraction et les obstacles qui lui sont opposés. A chaque étage l’accommodation
s’opère :

- par orientation, faisant coïncider le plus grand diamètre de la présentation avec celui du plan à
franchir ;

- par amoindrissement, obtenu par la modification d’attitude de la présentation et, de façon


inconstante, par des déformations plastiques de la présentation.

La traversée de la filière comprend trois temps :

- l’engagement, ou le franchissement du détroit supérieur ;

- la descente, qui s’accompagne de rotation ;

- le dégagement, ou franchissement du détroit inférieur.

C’est mécanismes se répètent pour chaque segment du mobile fœtal : tête, épaules, siège, ou
inversement.

Au point de vue clinique , les phénomènes mécaniques sont appréciés par le palper et mieux par
le toucher, difficilement au début à travers le segment inférieur, surtout s’il est épais, plus facilement
lorsque la dilatation progresse, à travers les minces membranes ou directement si la poche des eaux
est rompue. On étudie ainsi la position de la présentation et sa variété, son degré de flexion, son
degré d’inclinaison latéral (asynclitisme), sa situation par rapport aux différents étages du bassin. Le
niveau de la présentation peut être apprécié par la situation de son point le plus bas par rapport au
plan des épines sciatiques qi, par convention, est défini comme étant le niveau zéro (Fig 27,28).
Lorsque la présentation est haute et mobile, elle est à plus de 6 cm au dessus de ce niveau(-6). On
suit ainsi l’évolution mécanique et les différents temps de l’accouchement.

L’engagement 

La poussée utérine applique la présentation contre l’arc antérieur du basin en tend à la faire
glisser derrière le plan incliné ou la margelle antérieure du bassin. En dehors de toute
dysproportion foeto-pelvienne, lorsque la présentation déborde largement au dessus du
détroit supérieur, le mouvement de nutation (Fig 12), obtenu par la flexion forcée des cuisses
modifie l’orientation du plan incliné et rapproche l’axe de poussée de celui du détroit
supérieur (Fig 7,8). Le relief de la tête au-dessus du pubis disparait et l’engagement se
produit sans délai. Cette circonstance est particulièrement fréquente chez les grandes
multipares à lordose lombaire accentuée. La flexion des cuisses permet la terminaison
rapide de l’accouchement(2).

Définition : on dit qu’une présentation céphalique est engagée lorsque la totalité de l’aire
d’engagement se trouve au-dessous du plan du détroit supérieur obstétrical(2). Autrement
dit, la présentation est dite engagée, quand son plus grand diamètre a franchi l’aire du détroit
supérieur(6).

Etude physiologique. Les phénomènes préparatoires à l’engagement sont :

-l’orientation, qui amène le grand axe de l’ovoïde de la présentation dans l’un des grands
diamètres utilisables du détroit supérieur, c’est-à-dire l’un des diamètres obliques en
général ;

-l’amoindrissement, qui s’opère selon des modalités variables avec chaque


présentation(Fig 33)

Diagnostic clinique.

- au palper, en cas de présentation céphalique, la descente du moignon de l’épaule à


moins de 7cm ( trois travers de doigt) du bord supérieur de la symphyse est un signe
d’engagement (signe de Fabre)(1). La difficulté est souvent de repérer le moignon
de l’épaule.

Signe de V. Le Lorier(1) . La présentation ne peut être considérée comme engagée


lorsqu’on peut placer deux travers de doigts entre l’épaule antérieure et le bord
supérieur de la symphyse pubienne.

- au toucher : la tête fœtale est engagée quand seulement 2 doigts trouvent place
entre le pôle céphalique fœtal et le plan sacro-coccygien (signe de Farabeuf).

- Si non, on peut parler d’engagement quand l’index introduit perpendiculairement à la


face antérieure de la symphyse pubienne (parallèlement au bord inférieure de celle-
ci) vient bitter contre la présentation (signe de Demelin).
Le signe de Demelin utilise le cylindre de descente de Hodge et un repère anatomique
fixe (la symphyse pubienne) et semble donc présenter le rapport précision/facilité de
réalisation le plus intéressant. Le pouce est placé contre la symphyse pubienne ; et
l’index, perpendiculaire, va suivre le trajet du deuxième parallèle de Hodge. S’il bute
contre la présentation, alors celle-ci est engagée.

Lorsque le plus grand diamètre de la présentation se trouve au détroit supérieur, son


point le plus bas se trouve alors au niveau des épines sciatiques (niveau 0). Ceci n’est
vrai qu’en l’absence de bosse séro-sanguine.

Fig 29 : diagnostic de l’engagement (1)


Fig 30 : diagnostic de l’engagement (2)

Fig 31 : évolution du niveau de la présentation


Fig 32 –TV : tête non engagé Fig 33 –TV : tête engagée (signe de Farabeuf)

Fig 34 : diagnostic de l’engagement de la tête fœtale(s.de Farabeuf et de Démelin)

Enfin, certain en tenté de parfaire le diagnostic d’engagement en mesurant la distance qui


sépare la paroi périnéale de la présentation fœtale. Lorsque la distance périnée-
présentation fœtale est supérieure à 60mm, la tête fœtale n’est pas engagée
dans la filière pelvienne, avec une spécificité de 89 % et une valeur prédictive
négative de 94,1 %. En revanche, si la distance est inférieure ou égale à 60mm,
la présentation est engagée avec une sensibilité de 97,8 % et une valeur
prédictive positive de 95,6 %. Il est même possible de définir le niveau de la
présentation dans l’excavation puisque les distances sont désormais connues :
partie haute : 50mm, partie moyenne : 38mm, partie basse : 20mm(7).

La descente et la rotation
-Etude physiologique

La descente dans l’excavation pelvienne s’accompagne d’une libération de la tête qui peut
se mobiliser spontanément dans un espace plus vaste que celui de cylindre d’engagement.

Dans le parcours que fait la présentation du détroit supérieur au plan du détroit inférieur, on
distinguera deux phases et un temps complémentaire de rotation.

Dans une première phase, la présentation progresse dans un cylindre de descente dont les
deux bases sont constituées en haut par le plan du détroit supérieur, en bas par celui qui
passe par le bord inférieur de la symphyse pubienne et la deuxième pièce sacrée. L’axe de
progression se continu avec l’axe d’engagement, il est ombilico-coccygien le plus souvent.
Dans les variétés obliques antérieures, le contact permanent avec l’arc antérieur assure la
permanence de la flexion (Fig 31), alors que si elle se trouve en transverse, le contact de
l’arc antérieur n’a plus aucune tendance à la fléchir.

Fig 35: degré de flexion de la présentation

Dans une deuxième phase, la présentation prend contact avec la face antérieure du sacrum
, qu’elle parcourt à partir de ce moment. Mais la progression n’est alors possible qu’au prix
d’un changement d’axe qui devient horizontal , formant avec l’axe ombilico-coccygien un
angle obtus ; il amorce l’axe de sortie. Somme toute, la première phase ne fait que
compléter le mouvement d’engagement, la deuxième phase commence celui de
dégagement(6).

La présentation doit faire une rotation intra pelvienne telle qu’elle amène son plus grand
axe à coïncider avec le plus grand axe du détroit inférieur, le sous-pubo-coccygien(6).
La rotation de la tête est la conséquence de son état de flexion(2). L’axe vertébrale se
trouvant rapporté en arrière, les réactions de l’arc antérieur sur le crâne tendent alors à
ramener l’occiput en avant, et ceci aussi bien dans les occipito-iliaques antérieures que
postérieures.

Autrement dit, la rotation tend à ramener le contour antérieur de la présentation à se caler


sous la symphyse. C’est autour de cette charnière que s’opèrent les mouvements propres au
dégagement.

Toutes les présentations obliques tournent en avant pourvu qu’elles soient fléchies, mais les
présentations postérieures peuvent se défléchir pour peu que le moteur utérin soit incapable de les
appliquer fortement contre l’arc antérieur. La tête fœtale aborde le détroit moyen en transverse.

Si les contractions utérines sont rares et faibles, si la cavité pelvienne est très vaste ou la tête
relativement petite, il peut arriver qu’une présentation en position postérieure se défléchisse, à tel
point que la rotation se fasse en position occipito-sacrée, la réaction de l’arc antérieur s’exerçant en
arrière de l’axe vertébral selon le plus long bras de levier. Le dégagement en occipito-sacrée est
réputé être plus long que en cas d’occipito-pubienne, faisant allongé la durée du travail et menaçant la
vitalité fœtale(6).

La hauteur de la rotation est variable. Souvent, la rotation ne se fait que sur le périnée, après
descente complète. Parfois, les deux phénomènes marchent de pair, la descente se faisant en pas de
vis. Exceptionnellement, la rotation précède la descente comme s’est le cas en cas de présentation de
la face(6).

Le détroit moyen : le dernier obstacle osseux

Les dimensions du détroit moyen sont toujours compatibles avec l’accouchement d’une présentation
correctement orientée. En occipito-pubienne, le bipariétal est toujours en avant des épines sciatiques
et le bitemporal seul se trouve confronté à cette zone parfois rétrécie .C’est faire preuve d’une
considérable ignorance de la mécanique obstétricale que de pratiquer l’opération césarienne pour une
réduction du diamètre bisciatique car même à 8,5 cm, dimension exceptionnelle dans un bassin dont
le détroit supérieur est perméable, le passage n’offre pas la moindre difficulté. Il en est différemment
lorsque le mécanisme de la rotation étant perturbé, la tête aborde le détroit moyen en occipito-sacrée.
Dans ces conditions, en effet c’est le bi-pariétal qui doit passer entre les épines sciatiques. A dire vrai,
la réaction de l’arc antérieur fléchit progressivement la tête pour déplacer vers l’avant le diamètre
excessif. Ce sera cependant au prix d’un allongement du temps de travail. L’extraction à dépression
permet la flexion et de ce faite la rotation en avant sans aucune difficulté. On appliquant sa cupule sur
l’occiput, l’extracteur à dépression (ou ventouse) permet de fléchir la tête pour réduire l’aire
d’engagement. C’est un instrument de flexion et non de traction.

Deux positions sont à éviter: le décubitus dorsal et la position assise tassée, car elles bloquent le
sacrum. La position gynécologique, avec abduction-rotation externe des fémurs est néfaste: le sacrum
est bloqué, les épines sont rapprochées

Diagnostic différentiel du travail (1,6)


- un «faux travail » : les contractions utérines n’ont ni la régularité , ni la constance , ni la
progressivité des contractions du travail. Surtout, elles n’effacent pas le col.

- tout syndrome abdominal douloureux survenant à la fin de la grossesse peut faire


croire à un simple début de travail : appendicite, colique néphrétique , pyélonéphrite,
douleurs utérines du syndrome ostéo-musculo-articulaire abdomino-pelvien.

Le dégagement
On peut définir le dégagement comme la période qui débute lorsque la plus grande
dimension de la tête fœtale ( qui correspond à l’aire d’engagement ) se trouve au- dessous
du plan du détroit moyen(2).

Etude physiologique

- Phénomènes dynamiques (1,2,6)


L’occiput prend alors contact avec le plancher périnéal en un point se trouvant en regard du
noyaux fibreux central du périnée, ou carrément en regard de l’orifice anal lui-même(2).

Le dégagement ne sera possible que lorsque la dilatation passe à complète, la présentation


descendue et orientée, et les membranes rompues(6).

Le franchissement du détroit inférieur ostéo-ligamentaire est caractérisé par :

- l’orientation du plus grand diamètre de la présentation dans l’axe sous-pubo-coccygien ;

- le dégagement de la présentation autour du point fixe sous symphysaire. Alors la


présentation prend progressivement une attitude inverse de celle qu’elle avait lors de
l’engagement et de la descente : le sommet primitivement fléchi se défléchit, la face se
fléchit ; le siège s’infléchit latéralement.
Le franchissement du plancher pelvi-périnéal.

Le périnée postérieur : la pression de la présentation le distend peu à peu et aboutit à la


rétropulsion du coccyx, qui substitue au diamètre coccy-sous-pubien de 9,5cm les 11cm du
diamètre sacro-sous pubien. La résistance même du plan postérieur chasse la présentation
en avant. La tête est fixée par la racine du nez au niveau de la pointe du coccyx et ne peut
remonter entre les contractions utérines.

Le périnée antérieur se laisse distendre. La région ano-vulvaire double de longueur, l’orifice


vulvaire s’agrandit. Le franchissement de la boutonnière musculaire du faisceau élévateur
constitue le temps essentiel du dégagement.

Le périnée superficiel est le dernier obstacle à la sortie de la présentation. L’orifice vulvaire


doit progressivement se dilater aux dimensions de la grande circonférence de la
présentation. C’est à ce moment que se rompent, chez la primigeste, les vestiges
hyméniaux. La distance ano-vulvaire triple ou quadruple , la vulve s’oriente directement « en
avant » ;

FIG 36 : ampliation du périnée

Rotation dite de restitution(1,2)

Tandis que le crâne se dégage en occipito-pubienne, les épaules sont au détroit supérieur dans un
diamètre oblique.

L’élasticité des muscles du cou fœtal va ramener l’occiput du côté du dos: c’est ce qu’on appelle la
rotation de restitution. Une traction vers le bas permet de dégager l’épaule antérieure. Puis une
traction vers le haut permet de dégager l’épaule postérieure. Le dégagement du siège suit
immédiatement et ne pose en général aucun problème.

Lorsque l’expulsion est imminente, on modifie l’inclinaison de la table d’accouchement pour installer la
patiente en position demi-assise(1).

- Phénomènes plastiques. Ce sont les déformations subies par le fœtus lors de son
passage dans toute la filière pelvi-génitale :
1- les unes modifient le volume et la forme de la présentation, ce sont les déformations
intrinsèques :

- certaines ne mettent en jeu que la mobilité articulaire , réduisant sensiblement certains


diamètres, tels que le bisacromial ou le sacro-tibial ;

- d’autres sont de véritables déformations osseuses crâniennes par chevauchement des os ou par
modification de leur courbure. Ils se rencontrent surtout dans les accouchements dystociques.

Fig 37 : chevauchement des os du crane

2- d’autres n’affectent que les plans superficiels. La bosse séro-sanguine est une infiltration
oedémateuse et sanguine de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané, parfois volumineuse, siégeant
sur la partie de la présentation, qui occupe, l’aire de l’orifice de dilatation. Elle n’apparaît qu’après
rupture des membranes.

Etude clinique
La patiente est rasée au niveau des grandes lèvres et du périnée. Cela permet , d’une part de mieux
contrôler le dégagement , et d’autre part de réaliser une épisiotomie , si elle est nécessaire , dans de
bonnes conditions . La vessie doit être vidée préalablement. La contraction s’accompagne du besoin
de pousser(*), qui ne devra débuter que lorsque la présentation sera sur le périnée et bien orientée.
Sous l’influence simultanée de la contraction utérine et de l’effort abdominal, le périnée postérieur se
tend, l’orifice anal devient béant. La progression de la présentation provoque souvent une émission
souvent une émission involontaire d’urine, et, si le rectum n’est pas vide, chasse au dehors le bol
fécal. Après la contraction, la présentation remonte et le périnée se détend, à chaque poussée. Mais,
à chaque poussée, les phénomènes s’accentuent, puis le périnée antérieur se distend à son tour. La
longueur ano-vulvaire augmente progressivement ; de 3 à 4 cm, elle passe à 12-15 cm. La peau
s’amincit. Le périnée bombe à chaque contraction (Fig 34). Lorsque l’expulsion est imminente, on
modifie l’inclinaison de la table d’accouchement pour installer la patiente en position demi-assise(1).

L’orifice vulvaire, de vertical devient horizontal. Il se dilate progressivement, en même temps que s’y
encadre à chaque poussée, une partie de plus en plus grande de la présentation, jusqu’à ce que, les
releveurs franchis, le terrain gagné reste entièrement acquis. A ce moment, un petit écoulement
sanguin traduit, chez la primipare, la déchirure du reste de l’anneau hymenéal.

La dilatation vulvaire se poursuit jusqu’à atteindre les dimensions de la grande circonférence de la


présentation. Celle-ci ayant franchi l’orifice, le retrait du périnée en arrière dégage complètement la
présentation.

En l’absence de surveillance instrumentale, la période de dégagement ne devrait pas dépasser 20mns


chez la primipare. Chez la multipare, elle est beaucoup plus rapide de 5 à 15mns.
Une épisiotomie est parfois nécessaire. Elle est parfois prévisible, et est souvent précédée – en
l’absence d’analgésie péridurale- d’une infiltration du ou des nerfs honteux. Lorsqu’elle est décidée
inopinément, elle doit être exécutée au moment du couronnement périnéal de la présentation.

Conduite à tenir en vue et lors de l’expulsion fœtale


La surveillance des bruits du cœur et des contractions est maintenue et la mise en place d’une scalp-
électrode peut être envisagée en cas de présentation de sommet.

Matériel

Une salle d’accouchement doit être équipée d’arrivée d’oxygène, de prise de vide, de table de
réanimation avec à portée de main le nécessaire pour perfuser et les médicaments courantes.

1- Pour la mère 

Il faut :

. Un plateau stérile contenant :

- une pince de ciseaux droits, longs, bien affutées, à bouts ronds à épisiotomie ;

- deux pinces de Kocher ;

- un paquet de 10 compresses, 10/10 cm ;

- deux couches.

. Un plateau pour le recueil du placenta ;

. U n perce-membrane sous sachets stérile ;

. Une cupule contenant un antiseptique pour la désinfection de la vulve ;

. Un scialytique ;

. Une blouse imperméable, un callot, des lunettes jetables, des gants stériles, des sabots ;

. Un jeu de ventouses et de forceps ;

. Si la patiente est Rhésus négatif, des tubes pour les prélèvements au cordon ( groupage , Rhésus,

Coombs, bilirubinémie).

2- Pour l’enfant

Il faut :

- allumer la lampe chauffante ;

- brancher la sonde à désobstruer à usage unique sur la prise à vide ;

- vérifier le débit d’oxygène, le masque à oxygénation, les sondes d’intubation ;

- préparer un chronomètre ;
- préparer le nécessaire pour les premiers soins ( coton ombilical, clamp de Barr, une pince de
ciseaux stériles, alcool pour désinfecter la tranche du cordon, nitrate d’argent en dose
individuelle ;compresses stériles) ;

- préparer le nécessaire pour une éventuelle intubation endo-trachéale (sondes, laryngoscope


pédiatrique, sparadrap) ;

- vérifier que le pèse-bébé est bien taré afin de prendre le poids du n-né ;

- préparer un mètre-ruban pour prendre les mensurations du n-né ( taille, bipariétal, périmètre crânien
et thoracique) ;

- préparer les bracelets d’identité qui doivent être mis à la naissance devant la mère ;

- préparer les vêtements du nouveau-né ;

Installation de la patiente

- La patiente est rasée au niveau des grandes lèvres et du périnée. Cela permet, d’une part, de mieux
contrôler le dégagement, d’autre part, de réaliser une épisiotomie dans de bonnes conditions. La
vessie doit être vidée en respectant les règles du sondage vésical ;

- La patiente est installée sur une table d’accouchement, avec des repose-jambes, en position demi-
assise ;

- On fait glisser sous les fesses de la patiente un Absorbex® , ou tout simplement un champ stérile et
absorbant ;

- On allume le scialytique et on désinfecte la vulve et le périnée ;

- On approche la table couverte d’un champ stérile sur laquelle se trouve déposer le plateau
d’accouchement.

Technique de poussé 

Les efforts expulsives doivent être concomitants des contractions utérines pour assurer une bonne
descente du mobile fœtal. La patiente doit inspirer, souffler, puis inspirer, fermer sa glotte , bloquer sa
respiration, menton en avant et pousser efficacement vers le bas pendant toute la durée de la
contraction. Le bassin est basculé afin d’obtenir une bonne pression latérale par les muscles
abdominaux. L’utérus se trouve ainsi pris dans un étau entre les abdominaux latéralement, le
diaphragme en haut et le sacrum en arrière, tout le plancher périnéal étant complètement relâché. On
peut également utiliser la technique de la poussée en expiration(1). Habituellement peut favorable à
l’oxygénation materno-fœtale(2). Pour cela, et après quoi, patiente doit se reposer et se détendre
entre chaque contraction utérine en effectuant une respiration ample et profonde. En cas de
souffrance fœtale, on administre de l’oxygène par inhalation à raison de 7 à 8 litres à la minute, en
discontinue(6). Lorsque l’opérateur peut intervenir, la patiente ne doit s’arrêter de pousser afin d’éviter
une expulsion trop brusque qui risquerait d’entraîner des déchirures .Elle doit alors respirer lentement
et profondément. Les efforts expulsifs ne doivent pas excéder 20 minutes. Au-delà, la lactaplasmie
augmente de 2 mmol / l au minimum (seuil pathologique : 3,5 à 4 mmol / l ) (8) .
Fig 38 : technique de la poussée volontaire abdominale

Technique du dégagement

Lorsque le sous occiput est bien fixé sous la symphyse, la tête commence son mouvement de
déflexion. La parturiente est installée en décubitus dorsal, cuisses fléchies .Un bassin est placé sous
le siège de la parturiente qui prend appui sur la plante de ses pieds et, au moment de l’effort
abdominal, saisit ses genoux de chaque mains et fléchit la tête en avant. D’autres préfère la position
gynécologique avec installation sur des portes cuisses. La technique de la poussée est alors
enseignée ou rappelée.

Le périnée bombe, l’opérateur va alors pouvoir contrôler l’expulsion. Une main (la gauche pour les
droitiers) est posée à plat sur le sommet de la tête fœtale pour éviter une sortie brutale de celle-ci.
Puis l’on dégage doucement les bosses pariétales , millimètre par millimètre, en faisant glisser
l’anneau vulvaire de part et d’autre de ces dernières, en imprimant à la tête une succession de
mouvement de flexion-déflexion, tout en demandant à la patiente de garder son calme, de bien
relâcher son périnée et de respirer profondément, jusqu’à dégager les bosses frontales. Le périnée
sera à tout instant contrôlé  jusqu’à l’apparition successivement des yeux, du nez, de la bouche, enfin
du menton.

Quant la tête est totalement dégagée, il faut vérifier qu’il n’existe par d’un enroulement du cordon
autour du cou du fœtus, soit lâche, que l’on peut faire glisser autour du thorax que l’on coupe fœtal,
soit serré que l’on coupe entre 2 pinces Kocher.

Une fois la tête dégagée, il ya désolidarisation entre celle-ci et le tronc fœtal. L’occiput effectue une
rotation de restitution spontanée l’amenant dans le prolongement du cou qui correspond à la rotation
des épaules vers le diamètre antéro-postérieur du détroit inférieur. L’opérateur doit accentuer cette
restitution en amenant l’occiput fœtal à proximité de l’anus maternel( en OS). Ce mouvement permet

aux épaules, après un engagement dans un diamètre oblique du DS puis une descente dans l’axe
ombilico-coccygien, de se retrouver dans un diamètre antéro-postérieur du DS.

L’opérateur tire ensuite doucement vers le bas dans l’axe ombilico-coccygien, lorsque l’épaule
antérieure est fixée sous la symphyse, l’axe devient horizontal, l’épaule postérieure arrive à la
fourchette vulvaire et l’épaule antérieure se dégage. On remonte alors l’enfant progressivement
verticalement et antérieurement en surveillant le périnée pour dégager l’épaule postérieure.

L’expulsion du siège et des membres inférieurs suit sans difficulté. L’enfant, et en l’absence de
souffrance ou d’anémie , sera posé sur le ventre de sa mère, tête en position déclive. Après quoi, il
faut procéder au clampage du cordon à ras de la vulve afin de reconnaître le décollement et la
migration du placenta vers le segment inférieur lorsqu’on verra la pince s’éloigner doucement de la
vulve. En cas de macrosomie fœtale, une saignée est parfois indiquée avant de mettre le deuxième
clamp du côté fœtal.

En cas de placenta praevia hémorragique, l’enfant sera mis momentanément franchement au dessous
du niveau des fesses maternelles avant de procéder au clampage du cordon , dans le but de lui faire
passer une quantité du sang qui se trouve alors dans le placenta et le cordon ombilical.
Fig 39 :dégagement de la tête fœtale(1)
Fig 40 : dégagement de la tête fœtale(2)
Fig 41 : dégagement des épaules

Fig 42 : dégagement de la tête et des épaules


Fig 43: direction de l’expression utérine Fig 44: direction de l’incision d’épisiotomie

La 3ème phase du travail ou délivrance (l’expulsion des annexes fœtales)(1,6,8)

1- Etude physiologique

Dernier temps de l’accouchement, la délivrance est l’ensemble des phénomènes


physiologiques qui aboutissent à l’expulsion du placenta et des membranes. Elle évolue en
trois phases :

-décollement du placenta,

-expulsion du placenta et des membranes,

-hémostase de la zone où s’insérait le placenta.

Elles sont réglées par la dynamique utérine.

1-1 : Phase de décollement. Le décollement est sous la dépendance de la rétarction


utérine qui le prépare, de la contraction utérine qui le provoque.

-Temps préparatoire. La rétraction utérine est un phénomène passif et permanent


caractérisé par la diminution de volume de l’utérus après expulsion du fœtus, compensée
par l’augmentation d’épaisseur de ses parois. Mais, l’épaississement respecte la zone
placentaire, qui reste mince. Il en résulte un enchatonnement physiologique du placenta
(Fig 45). Au fond de la cuvette ainsi circonscrite le placenta est tassé, plissé, étirant les
villosités crampons qui l’amarrent à la caduque, dont le clivage est ainsi préparé. Ce temps
correspond à la phase de rémission clinique.

-Décollement proprement dit. Il est sous l’effet de la contraction utérine, phénomène actif.
Les contractions utérines augmentent d’intensité après 10 à 15 minutes de l’expulsion
fœtale, dite phase clinique de la reprise de la contractilité. La contraction accentue l’effet de
la rétraction. Elle provoque un clivage de la caduque, soit à la jonction des couches
superficielle et profonde, soit à la jonction en pleine zone superficielle, soit irrégulièrement
suivant un trajet qui emprunte ça et là l’un des plans précédents. Le clivage de la muqueuse,
en ouvrant les sinus veineux, détermine des foyers hémorragiques qui confluent en une
nappe sanguine continue :l’hématome rétroplacentaire physiologique , qui, à son tour ,
aide à parfaire le décollement. Celui-ci terminé, la zone pariétale musculaire amincie a
disparu, le corps utérin a partout la même épaisseur.
Fig 45 : enchatonnement physiologique du placenta Fig 46 : technique de la délivrance manuelle(1)

Fig 47 : technique de la délivrance manuelle(2)

1- 2 : Phase d’expulsion. Sous l’influence des contractions utérines puis de son propre
poids, le placenta quitte son lieu d’insertion vers le segment inférieur, qui en se déplissant,
surélève le corps utérin. Les membranes, entraînées à leur tour, se décollent en se
retournant en doigt de gant. Puis la migration se poursuit vers le vagin et l’orifice vulvaire.

Dans les cas habituels où le placenta s’insère au fond de l’utérus ou à son voisinage, il sort
par sa face fœtale, le sang de l’hématome physiologique reste amassé au fond du sac
membraneux retourné. Il S’agit alors d’une délivrance selon le mode décrit par Boudeloque.

Dans les cas où l’insertion était basse et en partie sur segment inférieur, le placenta sort par
un bord ou par la face utérine ; le sang , ayant décollé le petit côté des membranes ,
s’échappe lors même du décollement placentaire. La délivrance paraît plus hémorragique.
C’est le mode de délivrance décrit par Duncan.

1- 3 : Hémostase. Elle est assurée :

1- par la rétraction utérine qui maintenant intéresse la zone placentaire. Les vaisseaux
sont étreints et obturés par les anneaux musculaires de la couche grillagée dite plexiforme,
réalisant le phénomène des ligatures vivantes de Pinard. La rétraction n’est possible
qu’après l’évacuation totale de l’utérus, condition sine qua non d’une hémostase rigoureuse
et durable ;
2 - par la coagulation sanguine, appelée thrombose physiologique, qui obture l’ouverture
utérine des sinus veineux, en mobilisant les facteurs de la coagulation

En résumé, pour que la délivrance soit normale, il faut :

- une dynamique utérine normale ;

- une vacuité utérine complète ;

- un placenta normal et normalement inséré ;

- enfin, une coagulation sanguine parfaite.

Fig 48: forme externe de l’utérus aux différents stades de la délivrance.

En trait gras : le placenta n’est pas décollé ;

En trait plen délié : le placenta décollé est dans le segment inférieur ;

En pointillé : globe de sécurité après évacuation du placenta et de ses membranes.

2- Etude clinique

Elle comprend aussi trois phase :

2–1 : Phase de rémission clinique. Après la naissance de l’enfant, une sensation de bien
être remplace la période de contraction. La femme est soulagée, détendue, pouls et tension
artérielle sont normaux ; l’utérus est de consistance ferme, rétracté, dont le fond se trouve à
2 à 3 cm au-dessous de l’ombilic.

De la vulve, par où s’échappe le cordon, s’écoule encore un peu de liquide amniotique, mais
pas de sang. Cette phase dure en moyenne 15 minutes.

2-2 : Phase de migration du placenta. Les contractions utérines réapparaissent, en


général indolores, donnant la sensation parfois de coliques. Une petite quantité de sang
s’écoule par la vulve.

A l’examen, le fond utérin remonte à 3 ou 4 cm au dessus de l’ombilic, et s’incline vers la


droite. Son diamètre transversal à diminué. Cette ascension traduit le décollement du
placenta et son passage dans le segment inférieur. Ce dernier se déplisse et fait remonter le
fond utérin. Lorsque le placenta passe dans le vagin, le fond utérin s’abaisse à nouveau au-
dessous de l’ombilic.
Le décollement se traduit encore par :

- l’éloignement de la vulve de la pince qui à servie à clamper le cordon à ras de cette


dernière, et le déroulement du cordon hors de la vulve ;

- par le fait que, si la main de l’accoucheur appliquée à plat au-dessus du pubis refoule de
bas en haut le corps de l’utérus, le cordon ne remonte pas dans le vagin. Il remonterait si le
placenta était encore adhérent.

2-3 : Phase d’expulsion. 

L’expulsion du placenta et de ses membranes peut être brusque ou plus ou moins tardive
et spontanée sous l’effet d’une poussée abdominale. Le périnée se distend, l’orifice vulvaire
s’entrouvre, le placenta apparaît comme une masse violacée entraînant après elle les
membranes, flasques ou distendues par l’hématome rétroplacentaire. Le plus souvent, elle
nécessite une aide manuelle de la part de l’accoucheur. Ce dernier, et après avoir fait le
diagnostic du décollement total du placenta, empaume le fond utérin et le pousse vers le bas
en direction de l’orifice vulvaire.

Le placenta se présente habituellement à l’orifice vulvaire par sa face fœtale ( mode


Baudelocque) ; parfois , la face maternelle ou l’un des bords apparaissent en premier
(mode Duncan). 

La quantité de sang perdue pendant la délivrance est considérée comme physiologique tant
qu’elle reste à moins de 500 ml. Chez certaines patientes anémiques, une perte de plus de
300 ml peut être mal supportée et doit être

considérée comme une hémorragie de la délivrance.

Après la délivrance persiste un léger suintement de sang. L’utérus forme une masse ferme,
bien rétractée, dite « le globe de sécurité ».

Le pouls de l’accouchée est en général légèment ralenti, avec une tension artérielle
normale, en dehors de toute spoliation sanguine anormale.

3- Conduite à tenir

3-1 : au cours de la délivrance

- Respecter le mécanisme physiologique :

La phase de rémission clinique pendant laquelle se prépare le décollement placentaire, doit être
respectée. Pendant ce temps, on se contente de surveiller l’état général par la prise du pouls et de la
tension artérielle, et l’état local en s’assurant par la vue de l’absence de saignement, et par la
palpation que l’utérus est bien .

On n’intervient qu’à la troisième phase, lorsque le placenta décollé se trouve dans le vagin .

- Surveiller stricte de l’accoucher, en évaluant :

- les pertes sanguines avec précision en les recueillant ;

- les signes généraux (pouls , pression artérielle, état de conscience , …) ;


- l’utérus ( hauteur utérine et consistance).

- Reconnaître le décollement du placenta. Elle se fond sur plusieurs signes:

- redescente du fond utérin après une ascension momentanée ;

- déroulement du cordon hors de la vulve ;

- la mobilisation utérine vers le haut (en redressant le fond utérin à travers la paroi abdominale)
n’entraîne plus le cordon lorsque le placenta est décollé ;

- enfin, le toucher vaginal pourrait affirmer la présence du placenta dans le vagin.

- Extraction du placenta. Elle s’effectue par une manœuvre douce :

La main gauche empaume le fond utérin (Fig 46), puis exerce une pression modéré de haut en bas.
Le placenta est ainsi refoulé vers l’orifice vulvaire. La main gauche saisit le cordon, non pour exercer
une traction, mais pour diriger la sortie du placenta vers le haut.

Dés que le placenta a franchi la vulve, il tombe de lui-même vers le bas. La main gauche, posée à plat
au-dessus du pubis, déplisse le segment inférieur en remontant le fond utérin (Fig 47). Cette action
libère les membranes, qui glissent hors de la vulve. En cas d’adhérence , pour éviter la déchirure des
membranes, on peut, en plus de la déplission du segment inférieur par une pression sus pubienne ,
soit saisir les membranes avec une pince au ras de la vulve, soit les enrouler en tournant le placenta
sur lui-même.

La main exprime l’utérus pour le vider du sang qu’il peut encore contenir. On ne doit arrêter une
perfusion d’ocytocine préalablement mise en place qu’après la délivrance. Son maintien facilite le
décollement placentaire.

Lorsqu’on veut accélérer la délivrance (délivrance dite dirigée), soit qu’on accélère le débit d’une
perfusion d’ocytocine antérieurement mise en place avant l’expulsion foetale, soit qu’on l’installe
après, à raison de 5 à 10 UI de synthocinon dans 500 ml sérum glucosé à 5%,avec un débit de 20 à
3O gouttes par minutes, soit enfin , on utilise la méthylergobasine (Méthergin®), ou de l’ocytocine
(syntocinon®) . Une injection intraveineuse de 1ml (1 ampoule) de Méthergin® , ou de 5UI en IV lente
(1ampoule de 5UI) de synthocinon® est faite pendant l’expulsion du fœtus, au moment de
l’accouchement des épaules dans les présentations céphaliques, dès après la sortie de la tête dans la
présentation du siège.

L’action de l’utérotonique sur le muscle utérin fait disparaître la phase de rémission clinique, la
descente du placenta dans le segment inférieur et le vagin se faisant quelques minutes après la
naissance de l’enfant. L’hématome rétroplacentaire est ainsi moins abondant que dans la délivrance
spontanée, et, la rétraction utérine étant bien assurée. De ce faite, la perte sanguine est réduite au
minimum.

La méthylergobasine est contre indiquée dans les cas suivant :

- hypertension artérielle, surtout sévère ;

- troubles coronariens ou du rythme cardiaque ;

- traitement en cour par un macrolide ;

- hypersensibilité au dérivés de l’ergo de seigle


L'absence de décollement après 30 minutes n'est pas physiologique et impose une
délivrance artificielle.

3-2 : après la délivrance

- Examen du délivre.

Fig 49 : examen du placenta et des membranes Fig 50 : face fœtale du placenta

Cet examen nécessaire renseigne sur l’intégrité du placenta et des membranes et sur les anomalies
possibles d’ordre pathologique.

Le placenta est d’abord débarrassé des caillots qui le recouvrent. Les faces fœtale et utérine sont
examinées successivement.

Sur la face fœtale, on note le lieu d’insertion du cordon dont on contrôle la présence de deux artères
et d’une veine ; puis une main pénètre dans l’ouverture des membranes, les déploie dans l’écartement
des doigts. Le chorion, tapissé à sa face externe de quelques débris rougeâtres de caduque, se
détache facilement de l’amnios. Parfois les membranes sont incomplètes et déchiquetées, elles
peuvent même manquer complètement : le placenta est dit découronné.

Normalement, le sac membraneux est lisse est avasculaire. L’examen des membranes par
transparence permet de reconnaître les vaisseaux qui chemineraient anormalement à sa surface et de
penser à une rétention d’un cotylédon accessoire à distance de la masse placentaire principale.

La face interne est examinée après retournement du sac. Elle doit être régulière. Les cotylédons se
juxtaposent sans solution de continuité. Une dépression irrégulière doit faire penser à une rétention
partielle des éléments du gâteau placentaire, imposant une révision utérine immédiate. Cependant, la
seule rétention partielle des membranes ne justifie pas cette intervention. Les membranes s’éliminent
d’elles-mêmes dans les suites de couches.

Le placenta ayant été ainsi examiné, on mesure ses deux axes ; puis après avoir sectionné le cordon
et les membranes libres à 2 cm de leur attache, on le pèse. A terme, son poids est environ le sixième
de celui du nouveau-né. Il est proportionnellement plus volumineux lorsque la grossesse est plus
jeune.

On cas de nécessité, un examen anatomo-pathologique et ou bactériologique seront demandés.

- réfection d’une éventuelle épisiotomie ou déchirure.


La quatrième phase du travail

La femme délivrée, le périnée est nettoyé, et la vulve protégée par une garniture stérile. La
surveillance doit s’étalée encore en salle de travail d’une à 2 heures de temps avant décider de
transférer la femme au niveau de l’aile des post-accouchées. Au cours de cette période, la
surveillance porte sur l’appréciation des paramètres de l’état général ( état de conscience, coloration
cutanéo-muqueuse, pouls et tension artériel), l’écoulement sanguin qui doit rester minime, avec à la
palpation du fund utérin, bon globe de sécurité.

On profite de cette période pour inciter la post accoucher à donner le sein à son n-né, tout en mettant
en avant, les vertus de l’allaitement naturelle.

Conclusion.
Importance de la statique pelvienne pendant la grossesse et de la préparation à l’accouchement.

L’accommodation entre le mobile fœtal et la filière pelvienne est une interaction dynamique.

Les modifications de la physiologie et de la mécanique obstétricale restent induites par les pratiques
médicales +++ notamment l’immobilisation, le décubitus dorsal, voir la position de la taille, ainsi que
de l’usage de l’analgésie (péridurale).

Intérêt des changements de posture pendant le travail et l’accouchement.

Enfin, nous insistant sur la connaissance et le respect à tout moment de la physiologie des différents
phénomènes de l’accouchement.

(*) : maître –assistant, chef de l’unité des grossesses à haut risques. Clinique Hassiba BEN BOUALI-CHU de
BLIDA, Année univ 2015-2016
Bibiographie

1-Accouchement, délivrance et suites de couches normales


Pr Jean-Patrick Schaal(1) , Pr Robert MAILLET(2) , Dr Didier Riethmüller(2)
(1) : département d’obstétrique , gynécologie et médecine de la reproduction, CHU Grenoble
(2) : clinique universitaire de gynécologie , obstétrique et de la reproduction , CHU St-Jacques, Besançon
La Rev du Praticien-2004 :54

2-Mécanisme général de l’accouchement


Y.MALINAS(1), M.FAVIER(2)
EMC. Paris . Obstétrique 5017 C10, 4.5.06
1:Professeur de Clinique Obstétricale et Gynécologique ;Grenoble
2:Gynécologue –Accoucheur . Ajoint du CHU de Grenoble

3-Présentation du sommet
G.BODY et J.LANSAC(1). EMC (Paris)5018 B10-12-1988
(1) : département de Gynécologie –Obstétrique et de la Reproduction . CHU Hopital Bretonneau , Tours.

4–La dystocie dynamique


G.MAGNIN (1)– F.PIERRE(2) – B.DUCROZ(3) – G.BODY(2)
EMC(Paris) , Obstétrique, 5064 A10, 5-1989

5-Mécanique de l’accouchement
Pr Laurent Mandelbrot
Service de Gynécologie-Obstétrique , Hopital Louis Mourier, Colombes, France
Université Paris 7 Diderot

6-Précis d’Obstétrique-2001
Robert MERGER(1)-Jean LEVY(2)-Jean MELCHIOR(3)
(1) : Pr à la Faculté de médecine de Paris et membres de l’Académie Nationale de Médecine-France
(2) : Pr à la Faculté de Médecine de Paris
(3) : Chef de Service de 6-Précis d’obstétrique – 5 ème Gynécologie et d’Obstétrique au centre médico-
chirurgical Foch

7-Diagnostic échographique d’engagement de la présentation fœtale. A propos d’une série prospective


préliminaire française.
D. Maticot et coll.. Service de Gynécologie Obstétrique , CHU Saint –Jacques, Besançon, France  

8- Conduite à tenir au cours du travail et de l’accouchement


J.P.Schaal , J.Camponovo , R.Maillet, C.Gay, A.Martin, C.Colette, Ch Quéreux
EMC (Paris-France). Obstétrique , 5-017-K-10, 1992,21p

9-Etude anatomique et radiologique du bassin obstétrical


J.M. Thoulon , C.Welffen-Ekra , P.Arnould , P. Audra
EMC (Elsevier , Paris), Gynécologie – Obstétrique , 5-007-A-10, 1997,8p