Radiothérapie.

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  Définir le concept de radiothérapie :
La radiothérapie est une méthode de traitement locorégional des cancers, utilisant des radiations
pour détruire les cellules cancéreuses en bloquant leur capacité à se multiplier.

 But de l’irradiation :
L'irradiation a pour but de détruire toutes les cellules tumorales tout en épargnant les tissus sains
périphériques.

 Les différentes méthodes d’irradiation :

1. Radiothérapie externe ou radiothérapie transcutanée  :

C'est l'ensemble des techniques où la source d'irradiation est placée à l'extérieur du malade et
généralement à une certaine distance de lui. Elle utilise des accélérateurs linéaires.

2. Curiethérapie :

C'est l'utilisation de sources radioactives scellées (iridium, césium) placées au cours d'une
intervention dans les tissus tumoraux ou dans une cavité naturelle (vagin-utérus).

3. Radiothérapie métabolique :

C'est l'utilisation de sources radioactives généralement injectables (non scellées) qui vont se fixer
grâce à leur métabolisme sur les cellules cibles (iode 131 et thyroïde- phosphore 32 et maladie de
Vaquez).
Elle est du ressort de la médecine nucléaire et n'appartient pas au sens courant du terme à la
radiothérapie.

 La différence entre la chimiothérapie et la radiothérapie  :

Une radiothérapie pour cancer délivre des rayonnements ionisants afin de tuer les cellules tumorales
avec une marge thérapeutique étroite entre l’efficacité anti tumorale et tolérance.

Si l'effet toxique d'une chimiothérapie (CT) est, par définition, généralisé à tout l’organisme après la
perfusion, celui de la RT est exclusivement localisé au volume irradié.

La deuxième différence fondamentale est qu’une CT s’administre plusieurs fois dans le temps
(mensuel ou hebdomadaire), alors qu’une RT ne s’administre qu’une fois sur un à deux mois et
délivre d’emblée la dose totale efficace et maximale tolérée par les tissus.

L'intensité de la RT est ainsi différente si l'objectif visé est la qualité de vie ou la "guérison".

 Intérêt de la radiothérapie :
Conservation de l’organe (anatomie et fonctionnalité).

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  Indication de la radiothérapie :

1) A visée curative  :

Objectif= guérison.
- La RT exclusive pour des tumeurs en places : prostate, larynx, ...
- RT « adjudante » après la chirurgie pour prévenir la récidive : sein

2) A visée palliative  :

 Objectifs :
- Augmentation de la durée de vie
- Diminution de la douleur
- Visée décompressive (moelle, veine cave,..)
- Visée hémostatique.

 Les techniques de la radiothérapie :

1. Radiothérapie externe :

- Le patient est allongé sur une table à un mètre de l’accélérateur linéaire (indolore).
- Sous forme de séance de 10 min chacune.
- 25 à 40 séances selon le cas.
- 5 à 8 semaines.

Des faisceaux d’irradiation convergent vers la tumeur et délivrent une dose d’irradiation relativement
homogène dans la zone d’intersection des faisceaux.

2. Curiethérapie :

- Une des sources radioactives est placées dans (ou au contact) de la tumeur.
- Technique invasive, le plus souvent sous AG.
- Une seule implantation (le + souvent).
- Hospitalisation de quelques jours.

Très haute dose au contact de la source radioactive.

Décroissance rapide de la dose selon l’inverse du carré de la résistance à la source radioactive.

a) Indication de la curiethérapie :
 Petite tumeurs :
- Bien limitées
- Sites accessibles (cavité buccale, oropharynx, sein, utérus, peau, canal anal, bronches,
œsophage, cerveau,…).

Préopératoire, préopératoire, postopératoire.

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  Matériel utilisé  :

Utilise un implant radioactif :

- Via un moule au contact de la tumeur : utérus
- Via des gaines plastiques, dans la tumeur : ORL, sein, cérébral
- Directement dans la tumeur : prostate.

b) Définition de la curiethérapie :
- Fils radioactifs au contact de la tumeur : curiethérapie interstitielle.
- Fils radioactifs dans une cavité via un moule : curiethérapie endocavitaire ou
plésiocuriethérapie.
- Fils d’iridium 192 ou de grains d’or radioactifs : curiethérapie implantée.

c) Déroulement d’une curiethérapie :

- Sous AG
- Durée une heure
- Mise en place des gaines/du moule
- Clichés avec des sources factices
- Dosimétrie prévisionnelle
- Mise en place des fils radioactifs

d) Dosimétrie prévisionnelle :
- Calcul de la longueur des fils
- Calcul de la dose
- Calcul du temps de traitement

Une fois le matériel radioactif installé le patient EST radioactif.

Bases radio physiques et radiobiologie de la radiothérapie.

1. Objectifs de la radiothérapie :
- Doses minimales dans les organes à risque de toxicité toxicité minimal
- Dose maximale dans la tumeur  Contrôle local maximal

Les faisceaux d’irradiation convergent vers la tumeur : dose maximal à l’intersection des faisceaux.

2. Utilisation des rayonnements  :

- A titre diagnostique.
- A titre thérapeutique  Radiothérapie métabolique, externe, intra cavitaire (curiethérapie).

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 3. Bases biologiques de la radiothérapie :
La radiothérapie utilise des radiations dites ionisantes dans un but thérapeutique.

Fondement: Réside sur une différence de sensibilité entre le tissu sain et les tissus pathologiques.

La tumeur est entourée de tissus sains, le traitement va s’efforcer de faire quoi?

Classification radiations ionisante : Les médecins qui avaient accès à ces découvertes ont très vite
observé que les rayonnements X et gamma produisaient des effets sur les tissus vivants et, en
particulier, avaient la propriété de faire régresser les tumeurs cancéreuses et, dans certains cas, de
les stériliser. C'était le début de la radiothérapie. La radiothérapie, comme d'autres disciplines
médicales ayant un volet technique important, a souffert durant très longtemps des possibilités
limitées de la technologie et de la physique. Il a fallu attendre les années 50 pour que le
radiothérapeute dispose de méthodes d'irradiation sélectives et précises grâce à l'introduction des
rayonnements de haute énergie. Avant cette époque, la radiothérapie était limitée dans ses
applications par la difficulté de pouvoir irradier de manière homogène, et à dose suffisante, la
tumeur sans irradier exagérément les tissus sains qui l'entourent. Deux techniques d'irradiation
étaient disponibles : les rayons gamma du radium et les rayons X produits à partir de différences de
potentiel (« voltage ») pouvant atteindre 200 kV (kilovolt). Les rayons X de cette énergie avaient un
trop faible pouvoir de pénétration dans les tissus et ne permettaient pas d'irradier de manière
satisfaisante des tumeurs situées à plus de 5 cm en profondeur. Leurs indications étaient donc
essentiellement limitées aux tumeurs de la peau, du sein, certaines tumeurs ORL, et aux traitements
palliatifs et antalgiques. L'augmentation de la différence de potentiel, au delà de 200 kV, améliorait
quelque peu la situation, mais la technologie des tubes à rayons X ne permettait pas de dépasser 400
kV. La situation s'est complètement transformée à la fin des années 50/début des années 60 avec
l'arrivée des rayonnements “de haute énergie”.

Les rayonnements "de haute énergie" sont ceux dont l'énergie dépasse 1MeV (million
d'électronvolt). Ils sont émis par des appareils ("bombes") de cobalt-60, des bétatrons ou des
accélérateurs linéaires. Grâce à ces nouveaux équipements, il devenait désormais possible d'irradier
correctement tous les types de tumeurs même les plus profondes. Le bénéfice était vite évident et
les résultats cliniques se modifièrent complètement!! À partir de ce moment, les progrès de la
radiothérapie ont été constants jusqu'à ce jour, comme le montrent les rapports des différents
centres et des organisations nationales et internationales. Ils sont dus, en grande partie, au
développement simultané de la dosimétrie physique, de l'imagerie, de la technologie des
accélérateurs et à l'introduction des contrôles de qualité. Une meilleure connaissance de l'histoire
naturelle des cancers et de leur mode d'évolution, ainsi que l'analyse critique des résultats obtenus
grâce aux diverses modalités thérapeutiques ont également contribué de manière significative à
l'amélioration de l'efficacité de la radiothérapie. Vers de nouveaux types de rayonnements Malgré les
progrès techniques constants de la radiothérapie "conventionnelle" par photons de haute énergie, sa
plus grande précision et sa meilleure fiabilité, ses limites commencent à se dessiner, en partie liées
simplement à la physique des faisceaux de photons .

Différentes approches sont utilisées aujourd'hui pour améliorer l'efficacité de la radiothérapie, par
exemple:
- Adapter, individuellement pour chaque malade, le nombre de séances et la dose,
- Associer les rayons à des drogues radio sensibilisatrices pour les cellules cancéreuses (ou
radio protectrices pour les tissus sains).
- Une autre approche particulièrement prometteuse est la mise en œuvre de nouveaux types
de rayonnements.

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Dans cette optique, on peut identifier trois voies possibles :
- les faisceaux de neutrons rapides,
- les faisceaux de protons et
- les faisceaux d'ions lourds.

Exploration des différents rayonnements:

1. Les radiations ionisantes non chargées :

a) Electromagnétiques :

Photons (X,Gamma)

o Ce sont les principales particules utilisées en radiothérapie.

o Il s’agit de particules électromagnétiques qui n’ont pas de masse.
o Dans la matière, la dose qu'ils distribuent décroît de façon "pseudo-exponentielle" à partir de
la source et sont indirectement ionisants car non chargés.

Ceux la sont:
o les rayons X. Ils sont caractérisés par une énergie variant de 4 à 25 MV (MégaVolt). Les
rayons X sont produits freinage d’un faisceau d’électrons (par exemple dans du tungstène).
o les rayonnements gamma issus des désintégrations nucléaires de certains isotopes (Césium,
Iridium, Cobalt…).

Pour les photons, la dose en profondeur augmente avec l'énergie.

Des énergies au moins égales à celles du cobalt-60 sont nécessaires pour une thérapie efficace (>70
% de la dose à 5 cm).

Par ailleurs, la peau et les tissus sous-cutanés sont mieux protégés aux hautes énergies, ce qui rend
possible une intervention chirurgicale qui s'imposerait ultérieurement

b) Particulaires :

Neutrons

 Les neutrons rapides  :

Parmi les rayonnements "non-classiques", les neutrons rapides furent les premiers à être utilisés en
clinique.

L'introduction des neutrons se justifiait à partir d'arguments radio biologiques développés dès les
années 50-60, mais qui n'ont jamais été démentis par des observations radio biologiques plus
récentes.

On peut résumer ces arguments comme suit.

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Les neutrons rapides sont des rayonnements à Transfert d'Energie Linéaire (TEL) élevé ; ils sont
spécifiquement efficaces contre :
o les cellules hypoxiques (mal oxygénées), résistantes aux rayons X, et qui se trouvent, en
proportion variable, dans toutes les tumeurs cancéreuses ;
o les cellules se trouvant dans certaines phases du cycle cellulaire résistantes aux rayons X
(p.ex., phase S) ;
o les cellules cancéreuses douées d'un grand pouvoir de réparation.

A dose égale leur efficacité biologique est trois fois plus élevée que celle des radiations
électromagnétiques

2. Les radiations ionisantes CHARGEES

a) RAYONNEMENT BETA  IODE 131 - STRONTIUM 89

- Pénétration moyenne.
- Les particules bêta moins sont des électrons.
- Cependant, chargés électriquement, ils vont être arrêtés par la matière et les champs
électromagnétiques environnants.
- Une feuille d’aluminium de quelques millimètres peut arrêter les électrons.
- Un écran d'un centimètre de plexiglas arrête toutes les particules bêta d'énergie
inférieure à 2 MeV.
- Iode 131 est une solution injectable qui va se fixer dans les tissus thyroïdiens
néoplasiques.
- Le strontium 89 est une solution IV qui va se fixer au niveau des métastases osseuses.

b) ELECTRONS ACCELERES :

Les électrons : c’est la particule produite dans la quasi-totalité des accélérateurs pour la
radiothérapie, qui sert de source pour la production des photons mais qui est également utilisée
directement pour le traitement, dans le traitement de tumeurs peu profondes.

Leur énergie se situe dans la gamme 4 à 25 MeV.

Pour les électrons (particules chargées), la pénétration en profondeur est limitée et peut être réglée
en ajustant l'énergie.
Le recours aux électrons permet d'éviter les tissus sains situés plus profondément, en aval de la
tumeur mais pas la peau.

c) RAYONNEMENT ALPHA 

- Particules lourdes chargées positivement : noyau hélium.

- Émission spontanément par noyaux instables
- Mis en mouvement des électrons et des protons
- Parcours de qq mm
- Mais efficacité bio 5-10x Rx et photons
- Leur faible pénétration ne permet pas de les utiliser en clinique.
- Une feuille de papier les arrête…

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 d) PROTONS (cyclotrons) :

Les caractéristiques physiques des faisceaux de protons leur donnent un avantage spécifique par
rapport aux photons.

Lorsqu'ils pénètrent dans les tissus, les protons déposent une grande partie de leur énergie à une
profondeur donnée, au niveau du "pic de Bragg".

La profondeur du pic de Bragg dans les tissus dépend de l'énergie et peut donc être ajustée en
fonction de la profondeur de la tumeur à irradier.

Au-delà, la dose décroît de manière abrupte, ce qui protège totalement les structures saines qui se
trouvent derrière la tumeur.
La distribution de la dose est donc quasi optimale avec les faisceaux de protons.

Sur le plan radio biologique, les protons produisent, à dose égale, les mêmes effets biologiques que
les photons.
Aucun bénéfice n'est donc à attendre du point de vue de l'amélioration de "l'effet radio biologique
différentiel".
Le bénéfice des protons est lié uniquement à leur meilleure sélectivité physique (ou "balistique").

Les indications cliniques des faisceaux de protons découlent de leurs caractéristiques physiques.
Il s'agit de tumeurs radio résistantes situées au voisinage ou au contact de structures saines critique
radiosensibles :
o certaines tumeurs cérébrales,
o tumeurs de la base du crâne,
o tumeurs proches de, ou accolées à la moelle épinière,
o mélanomes de la choroïde,
o tumeurs de l'enfant, surtout neurologiques

e) IONS LEGERS (synchrotrons).

Pénétration identique aux protons, efficacité bio. Identique aux neutrons.

3. Action biologique et radiologique des rayonnements ionisants  :

La radiothérapie agit par l’intermédiaire de radiations ionisantes.

L’action des radiations est physique, chimique puis biochimique.
Les radiations ionisantes ont la capacité de pénétrer dans la matière et d’y déposer de l’énergie le
long de leur parcours.

Ce dépôt d’énergie se fait :

- Soit par l’action directe de particules incidentes chargées avec le milieu (électrons, protons),
- Soit indirectement par la mise en mouvement d’électrons du milieu par des particules non
chargées (photons, neutrons).

a) Interactions des radiations ionisantes avec les tissus   :

TROIS PHENOMENES:

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• UNE PARTIE DU RAYONNEMENT EST ABSORBEE.
• UNE AUTRE EST DEVIEE DE SA TRAJECTOIRE (DIFFUSION).
• UNE DERNIERE PARTIE EST TRANSMISE SANS INTERACTION

INTERACTIONS DES RADIATIONSELECTROMAGNETIQUES AVEC LES

TISSUS.

• Aspect mécanique

 INTERACTIONS DES ELECTRONS AVEC LES TISSUS.

• Aspect électrostatique et non mécanique

b) Rayonnement utilisés en médecine  :

ELECTROMAGNETIQUES (PHOTONS):
• RAYONS X, GAMMA

 CORPUSCULAIRES:
• RAYONS ALPHA, ELECTRONS ,RAYONS BETA,
PROTONS, … .

Distribution de dose : PHOTONS 

- La profondeur du maximum de dose augmente avec l’énergie du rayonnement.
- La dose diminue avec la profondeur de pénétration du faisceau.
- Les photons ont un parcours infini.
- La dose est délivrée sous forme d’un pic (avant et après le pic peu et pas de dose) ?????
- Les protons ont un parcours fini.

Distribution de dose : ELECTRONS 

- La profondeur du maximum de dose augmente avec l’énergie du rayonnement.
- La dose diminue avec la profondeur de pénétration du faisceau.
- Les électrons ont un parcours fini.

4. Définition de la radiobiologie :

Etude des effets des radiations ionisantes (RI) sur les êtres vivants et leurs constituants.

a) Intérêts de la radiobiologie  :
- Optimiser le fractionnement, l’étalement et la dose totale :
 par rapport à la tumeur
 par rapport aux tissus sains
- Augmenter l’effet des rayonnements ionisants en combinant des drogues avec l’irradiation.
- Définir des règles de radioprotection (risque de tumeurs radio-induites).

b) Mécanisme d’action des  : rayons X, gamma, des rayonnements corpusculaires.

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Quatre phases :
- Physique
- Physico chimique
- Chimique
- Histopathologique

La première étape est l’ionisation de l’eau qui par des réactions chimiques et biochimiques en chaîne
va produire des radicaux libres.
Les radicaux libres les plus réactifs sont ceux qui sont formés via l’interaction avec l’oxygène (O2).
Ceux-ci vont interagir avec les molécules cellulaires et principalement l’ADN qui est la cible principale
des rayonnements ionisants.

A. Physique : Interaction des photons avec la matière  c’est la phase d’absorption de l’énergie
du rayonnement pendant laquelle il se produit une série d’ionisation et d’excitations.

B. Physico-chimique : En 10 exposant 10 secondes le produit de la radiolyse de l’eau aboutit à

la formation de différent radicaux libres.

C. CHIMIQUE :
- Les radicaux libres sont les médiateurs principaux de l’effet biologique des radiations
ionisantes
- Les effets biologiques sont liés principalement aux réactions chimiques entre les radicaux
libres et l’ADN des cellules
- Aux doses usuelles utilisées en radiothérapie anticancéreuse, il y a peu de modifications du
cytoplasme et des membranes cytoplasmique et nucléaire.

 Effet direct: théorie de la cible

 Effet indirect: théorie du milieu

Ces interactions vont produire diverses lésions de l’ADN: altérations de bases, pontages protéine-
ADN, pontage ADNADN, cassures simple-brin ou double brin.

Bien que de loin les plus rares, ces dernières sont responsables de la mort cellulaire car leur
réparation n’est pas possible.

D. Les conséquences de l’irradiation sur l’ADN  :

- Cassure double brin (principales responsables de la létalité).
- Cassure simple brin
- Altération des bases
- Destruction des sucres
- Formation de pontage (inter-brins, intra-brins ou ADN-protéines..)

E. La sensibilité des cellules à l’irradiation dépend de plusieurs facteurs  :

- la phase du cycle, les cellules en phase G2-M sont les plus radiosensibles
- de la concentration en oxygène
- des capacités de réparation
- de la sensibilité intrinsèque

F. Phase histopathologique  :

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 - Lésions cellulaires
 Trois types de lésions :
o Létales
o Sub-létales : elles sont réparables à moins d’être accumulées en nombre tel que
les capacités de réparations ne soient débordées.
o Potentiellement létales : réparables si conditions favorables c’est-à-dire avant un
cycle.
- Lésions tissulaires
- Action sur l’organisme entier.

Rem  : le potentiel de réparation des cellules saines est supérieur à celles des cellules tumorales

5. Conséquences de l’irradiation : la mort cellulaire

A. Définition  :
o Perte irréversible de la capacité de prolifération
o Pas nécessairement immédiate ou souvent après quelques heures
o Notion de délai entre irradiation et régression clinique du volume tumoral (pfs des jours, des
semaines ou des mois)

Le nombre de cellules « tuées » est proportionnel :

 À la dose reçue
 Au volume tumoral
 Au type histologique

L’effet des radiations est probabiliste :

- A très forte dose (notion de pycnose : on meurt à l’instant même)
- A dose moyenne
o Mort différée = incapacité des cellules à former une colonie > des lésions
irréparables ou mortelles
o Atteinte des deux brins
o Mitose mort immédiate
o Phase de repos mort tardive ou différée qd > des lésions réparables
o Mutation chromosomique
- A faible dose

B. Apoptose  :
On nomme apoptose (ou mort cellulaire programmée, ou suicide cellulaire), le processus par lequel
des cellules déclenchent leur auto destruction en réponse à un signal.
C'est une mort cellulaire physiologique, génétiquement programmée, nécessaire à la survie des
organismes pluricellulaires.
Elle est en équilibre constant avec la prolifération cellulaire.
Contrairement à la nécrose, elle ne provoque pas d'inflammation : les membranes plasmiques ne
sont pas détruites, et la cellule émet des signaux qui permettront sa phagocytose par les globules
blancs notamment les macrophages.

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 C. Lésions tissulaires. (Radiosensibilité

 Loi de Bergonie et Tribondeau  :

Loi stipulant que les cellules composant les tissus d'un organisme sont d'autant plus sensibles aux
rayons que ceux-ci agissent:
- sur des cellules en pleine activité reproductrice
- que leur avenir caryocinétique (multiplication cellulaire) est plus élevée
- enfin que leur morphologie (nature définitive) et leurs fonctions ne sont pas définitivement
arrêtées (plus elle est définie, moins elle est radiosensible).

En 1906, Bergonie et Tribondeau ont montré que la radiosensibilité d'une cellule varie:
- proportionnellement à sa capacité de division ;
- inversement proportionnellement à son degré de différenciation.

 L’évolution  :
Par l'étude des courbes de survie, on remarque aussi que plus un organisme est évolué plus il est
radiosensible.

 La phase du cycle cellulaire  :

La radiosensibilité est maximale au cours de la phase M de mitose et minimale au cours de la phase S
de duplication du matériel génétique.

Remarque  : Les cellules d’une tumeur en cours d’irradiation continue à se diviser et le nombre total
de cellules qui doit être détruit lors d’un traitement n’est pas le nombre initialement présent au début
du traitement.
Cette prolifération peut s’accélérer en cours de traitement
 intérêt d’accélérer l’irradiation  : en effectuant deux séances/ jour permettant de diminuer
l’étalement  : RT bifractionnée accélérée.

 La distribution de la dose dans le temps  :

Le fractionnement de la dose et la diminution du débit de dose permettent, à dose équivalente,
d'augmenter la survie cellulaire.

 L’environnement cellulaire  :
- L’oxygène est un radio sensibilisant et ce, d'autant plus que le rayonnement est faible.
- Ceci s'explique par l'augmentation de radicaux libres en présence d'oxygène
- Le « degré » d’oxygénation des cellules tumorales est un facteur important de
radiosensibilité
- L’hypoxie diminue la radiosensibilité
- L’Oxygène Enhencement Ratio est l rapport entre les doses qui donnent la même survie
cellulaire en absence et en présence d’O2

6. Unité de mesures en radiothérapie :

 Le becquerel (Bq) :

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Un échantillon radioactif se caractérise par son activité qui est le nombre de désintégrations de
noyaux radioactifs par seconde qui se produisent en son sein.

• L’unité d’activité est le becquerel, de symbole Bq.

• 1 Bq = 1 désintégration par seconde.
• Cette unité est très petite. L’activité desources radioactives s’exprimera donc le plus souvent en
multiples du becquerel :
• le kilobecquerel (kBq) = 1 000 Bq,
• le mégabecquerel (MBq) = 1 million de Bq,
• le gigabecquerel (GBq) = 1 milliard de Bq,
• le térabecquerel (TBq) = 1 000 milliards de Bq.

Dose absorbée  :

 Le gray (Gy) :

Cette unité permet de mesurer la quantité de rayonnements absorbés – ou dose absorbée – par un
organisme ou un objet exposé aux rayonnements.
• 1 gray = 100 rads = 1 joule par kilo de matière irradiée.
• Le gray est cent fois plus grand que l'ancienne unité, le rad, qu'il a remplacé en 1986, 1 Gy = 100
rad.

 Le sievert (Sv) :

• Les effets biologiques des rayonnements sur un organisme exposé (selon sa nature et les organes
exposés) se mesurent en sievert et s’expriment également en “équivalent de dose”.
• L’unité la plus courante est le millisievert ou millième de sievert.

Cette image permet de symboliser la relation entre les trois unités de mesure de la radioactivité : un
enfant lance des objets en direction d’une camarade.

• Le nombre d’objets envoyés peut se comparer au becquerel (nombre de désintégrations par

seconde) ;
• le nombre d’objets reçus par la camarade, au gray (dose absorbée) ;
• les marques laissées sur son corps selon la nature des objets, lourds ou légers, au sievert (effet
produit).

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  Syndrome aigu d’irradiation globale  :

Irradiation supérieures à 1 Gy en peu de temps

- 2 à 4 Gy : Lymphopénie, thrombopénie,anémie maximale 3 semaines après l’exposition.
Nausées, vomissements très précoces (2h).
- 4à 6 grays : Syndrome hématopoïétique grave.
Hémorragie, aplasie. DL50 : 4 à 4.5 Gy.
Latence de 3 semaines.
- 6 à 7 Gy : syndrome gastro-intestinal : diarrhée, vomissement, hémorragie. Atteinte
médullaire grave. Greffe de moelle osseuse.
- 7 à 10 Gy : lésions combinées intestinales, pulmonaire et hématopoïétique gravissimes. La
mort survient en l’absence de greffe de moelle osseuse en 1 à 2 semaines.

>10 Gy atteinte cérébral, coma, mort en 14 à 36h.

 Irradiation accidentelle  :

• Chez l’homme dose 50% léthale = 5 GY, dose 100% léthale= 7,5 GY.
• 1000 GY : nécrose brutale de toute les cellules
• 120-500 GY: mort nerveuse qq. Min - heures.
• 6-120 GY: mort par synd. gastro-intestinal, diarrhées profuses en 4-7 jours.
• 3-6 GY: mort médullaire = hémorragies, anémie, infections 8-30 jours

 Appareils de mesure  :

 Dosimètres :
Un dosimètre est un instrument de mesure destiné à mesurer la dose radioactive ou l'équivalent de
dose reçus par une personne exposée à un rayonnement ionisant.

7. Quelques lois fondamentales :

 Les corps radioactifs :

- Dans la nature les atomes sont stables .
- Dans atomes radioactifs il existe des phénomènes appelés désintégration.
- Notion de demi-vie: Exemples: cobalt 60, césium, irridium 192.

 Loi du carré de la distance  :

- Le rayonnement se fait autour d’une source dans toute les directions, donc, sur une surface
de plus en plus grande au fur et à mesure que l’on s’éloigne de la source.
- Le débit ou la quantité de rayonnement décroît de façon proportionnelle au carré de la
distance.

 Distribution du rayonnement en profondeur.

- Pour rayons X et gamma de faible énergie.
- Pour les rayonnements de haute énergie.
- Pour les électrons.

 Les courbes iso doses  :

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 - Facteur géométrique.
- Facteur d’absorption.
- Facteur de diamètre ou grandeur de champ irradié.

 Intérêts de l’utilisation des rayonnements Ɣ et de haute énergie en thérapeutique (photons)   :

- Réaction a la peau moindre
- Doses plus élevées
- Opération fin de traitement
- Ré irradiation possible peau abîmée.

 Distribution et signification thérapeutique de la dose  :

Deux paramètres importants de la distribution de la dose dans le temps sont:
- Le fractionnement.
- L’étalement.

Remarque : La radiothérapie utilise différents types de rayonnements dont la caractéristique

commune est de produire des ionisations dans le milieu qu’ils traversent et de provoquer la mort
cellulaire par atteinte de l’ADN (mécanisme le plus important).

Le facteur temps est fondamental en radiothérapie et il faut distinguer:

- l’étalement (temps écoulé entre le début et la fin de l’irradiation) ,
- et le fractionnement (nombre de séances de traitement).

La dose délivrée dans une tumeur n’a de sens que si elle est associée à un étalement et à un
fractionnement (pour permettre aux tissus sains de réparer les lésions sublétales induites par
l’irradiation entre 2 séances, ce que ne peuvent pas faire les tissus tumoraux).

La marge est extrêmement faible entre:

- les doses nécessaires pour la destruction de la tumeur ,
- et les doses suffisantes pour provoquer des complications irréversibles au niveau des tissus
sains.

 Le fractionnement de l’irradiation en plusieurs séances  :

1. Permet une réparation partielle des lésions sub-létales ( càd devenant létales en cas
d’accumulation) produite à chaque séance et entraine une protection relative des cellules
saines qui peuvent tolérer une importante accumulation de ces lésions et les réparer, ce qui
n’est pas le cas des cellules tumorales .
2. Permet la ré oxygénation des cellules hypoxiques.Les cellules bien oxygénées sont tuées par
l’irradiation et éliminées; les cellules hypoxiques vont alors bénéficier d’une oxygénation
correcte et redeviennent radiosensibles,
3. La redistribution des cellules dans le cycle cellulaire: L’irradiation provoque en effet un
blocage transitoire en G2, phase connue pour sa grande radiosensibilité,

 L’étalement de l’irradiation dans le temps.

- Permet aux cellules survivantes de se multiplier et favorise les tissus dont ce renouvellement
est plus rapide.
- L’effet biologique d’une dose donnée dépend de sa distribution dans le temps en raison de la
réparation et de la multiplication cellulaire.

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Remarque en ce qui concerne les deux aspecst:

 Fractionnement  :
A égalité d’effet pour les réactions précoce , l’utilisation de faibles doses par fraction permet de
réduire les réactions tardives et améliore la tolérance au traitement et la réponse au traitement
puisque la dose est plus élevée au total.

 Etalement  :
- Si on augmente la durée totale de l’irradiation pour le même nombre de séances et donc
l’intervalle entre les séances, l’effet de l’irradiation diminue … !
- Notion de temps de doublement.

L’expérience a permis de déterminer la dose nécessaire pour un taux de stérilisation maximal avec :
- Le fractionnement idéal ( nb de séances)
- L’étalement nécessaire ( nb total de jours)
Et cela pour chaque type de cancer.

8. Règles de conduites pour éviter la survie des cellules tumoral.

 Règle 1:
Plus le volume tumoral est élevé, plus la dose au sein de la tumeur doit être élevée car il y a au sein
de ces tumeurs des cellules mal oxygénée, donc plus résistantes !!!!

Idée d’irradier en « surdosage » mais en prenant garde au facteur de tolérance des tissus sains
environnants pour ne pas causer de dégâts irréversibles.

 Règle n°2:
Veiller a une irradiation uniforme dans le volume cible.
Si il y a des zones sous dosée il risque de rester des cellules survivantes qui peuvent recommencer a
proliférer

 Règle n° 3:
Certain mauvais résultats dans certain groupes de malades ( plus âgés, alcoolique, dénutri) soient dûs
à une mauvaise tolérance des tissus sains.

 Règle n°4:
Si une tumeur est mal vascularisée et donc moins bien oxygénée, elle comporte des cellules
résistantes à l’irradiation.

 Règle n°5:
La rémission clinique ( ou disparition de la tumeur) peut être de durée variable suivant le taux de
doublement ou la vitesse de croissance.
Cette rémission peut être brève pour le lymphosarcome, plus longue pour les adénocarcinomes du
sein, de la thyroïde

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9. Radiations utilisées à titre thérapeutique :

Deux types d’effets :

 Effets précoces : ils se réparent rapidement et complètement
 Effets tardifs : ils ne se réparent pas

L’importance et le délai d’apparition de ces effets vont dépendre de :

 La dose délivrée
 De l’étalement
 Du fractionnement
 Et de la spécificité du tissu irradié

Les effets aigues :

 Sont liés à la déplétion du compartiment de prolifération (cellules basales) au sein des tissus
hiérarchisés (épithélium)
 Le délai d’apparition des manifestations aigues est rapide (2 semaines). Leur durée est de 3
mois
 La cicatrisation est généralement complète et est obtenue en quelques semaines après
l’irradiation

Les effets tardifs :

 Sont liés aux pertes cellulaires au sein des tissus dont le taux de prolifération est bas
 Le délai d’apparition des lésions est long (>6 mois)
 Les lésions sont généralement définitives

 Radiothérapie interstitielle et endocavitaire( curiethérapie)

 Radiothérapie externe: contact thérapie; accélérateur linéaire; cobalt thérapie.
 Radiothérapie métabolique ( isotopes)

 Tissu normal.

 La peau:
Effets précoces +/- 15 jours.
Les rayons sont plus pénétrants que ceux du soleil. La peau est souvent "agressée" à l'endroit traité :
elle devient rouge et sensible, comme lors d'un coup de soleil.

Quelques conseils :
- se laver à l'eau tiède, au savon de Marseille,
- ne pas frotter la peau,
- ne pas se raser,
- ne pas mettre de déodorant ni de parfum
- ne pas se mettre au soleil et porter des vêtements en coton doux
- Effets tardifs après 3 mois.

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Les muqueuses:

• Effets précoces
• Effets tardifs

Organes hématopoiétiques et le sang.

• Effets précoces.
• Effets tardifs.

Glandes génitales.

• Testicules; ovaires
• Foetus
• Os

Tissus nerveux.

Appareil urinaire.
Poumons.
Cœur

→ La tête, la bouche et le cou

Chute de cheveux temporaire ou définitive, altération du goût, difficultés à avaler par sécheresse de
la bouche et manque de salive, voire perte d'appétit si les doses sont fortes.

Quelques conseils :

• boire souvent,
• sucer des sorbets, des glaçons, mâcher des chewinggums pour la salivation,
• éviter les aliments irritants, acides,
• supprimer alcool et tabac,
• faire des bains de bouche (en suivant la prescription du médecin).

→ Thorax et abdomen

Vomissements, diarrhées, nausées, crampes et gaz pour la région de l'estomac et de l'intestin, sont
très fréquents.

Quelques conseils :

• faire des repas fractionnés et faciles à avaler,

• boire beaucoup (environ 1,5 litre d'eau par jour) pour éviter la déshydratation,
• prendre des anti-nauséeux et des anti-diarrhéiques (demandez à votre médecin),
• éviter de manger quelques heures avant et après la séance.

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→ Bassin

Les patients peuvent ressentir des troubles urinaires (brûlures ou gêne) et avoir peut être des
difficultés à aller à la selle. Les rapports sexuels peuvent être douloureux.

En cas de constipation :

• boire beaucoup (environ 1,5 litre d'eau ou de jus de fruits par jour) pour ramollir les selles,
• privilégier les aliments riches en fibres (céréales, fruits et légumes secs), les féculents (pâtes, riz),
les légumes verts ainsi que les laitages.

La fatigue

En fonction de l'étendue de l'irradiation, elle peut apparaître après quelques séances, dans les jours
suivants. Il est recommandé d'alléger son activité quotidienne et d'adapter son activité
professionnelle si nécessaire.

• La plupart des symptômes disparaissent avec la fin du traitement.

La radiothérapie peut parfois laisser des séquelles.

A titre d'exemple :

• modification progressive de la teinte et de la consistance d'un sein irradié,

• gêne persistante à la déglutition, manque de salive ou changement de la voix après irradiation du
cou,
• troubles urinaires et rectaux après irradiation du bassin.

Pour les éviter, il faut signaler au médecin radiothérapeute et au personnel de la radiothérapie les
effets secondaires qui peuvent survenir et ne pas attendre qu'ils deviennent trop importants.

Facteur influençant la tolérance des tissus sains  :

Facteurs liés au traitement :

Dose total
Dose par séance
Intervalle de temps entre chaque séance
Durée du traitement
Volume traité
Traitement associés :

-Chimiothérapie
-Chirurgie

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Facteurs liés au patient  :

 Age
 Tabac
 Diabète
 Maladie de système : augmente l’effet tardif
 Maladie inflammatoire du tube digestif

Description de la préparation et de la réalisation de la radiothérapie  :

La consultation :

Permet de définir l’état général du patient

-Position couchée possible

-Durée prévisible de la position couchée
-Anesthésie possibles

Permet d’orienter le traitement

-RT externe/curiethérapie
-Choix de l’énergie et du type de rayonnement
-Dose d’irradiation, fractionnement
-Volume à irradier
-Curratif, palliatif
-Explication précises sans faire peur.

Préparation d’une irradiation conformationnelle  :

Etape 1  :

Le patient à initialement un TDM en position de traitement

Des lasers permettent d’aligner le patient
Des points de tatouage sont réalisés (permettant de repositionner le patient)

(Parfois une contention est nécessaire)

Etape 2  :

Simulation virtuelle et calcul de distribution de doses sur les images TDM

-Reconstruire en 3D les volumes anatomiques (volumes cible tumoral et organes à risque de toxicité)
-Simuler/proposer des faisceaux d’irradiation convergeants vers la tumeur

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-Calculer une distribution de dose résultante

Etape 3  :

Séances sous l’appareil de traitement (accélérateur linéaire)

-Le patient est repositionné comme au scanner à l’aide de laser et des points de tatouage
-La bonne position du patient est contrôlée par TDM (intégré à l’accélérateur)
-Le patient est traité conformément aux faisceaux définis lors de la stimulation
-La séance (indolore) dure quelques minutes.

Traitement  :

Tous les faisceaux sont traités par jours

Mises en place + traitement = 5 minutes
Irradiation= 30 secondes
Durée moyenne d’un traitement= 15 minutes

Conclusion  :

-Traitement conservateur de cancer

-Combiné aux autres thérapeutiques
-Innovations techniques récentes permettant d’augmenter la dose dans le cancer et de diminuer la
dose dans les organes sains
-Contrôle de qualité rigoureux (sécurité des traitements).
-Implique : radiothérapie, physicien, manipulateur, radiologue, ingénieurs biomédicaux,
informaticiens.

Les isotopes :

Définition  :

• En physique nucléaire et en chimie, deux atomes sont dits isotopes s'ils ont le même nombre de
protons mais un nombre de neutrons différent.
• Le nombre de protons dans le noyau d'un atome est désigné par le numéro atomique Z.
• Deux isotopes ont le même Z.
• Ce qui distingue deux isotopes est qu'ils ont une masse atomique A différente.
• La masse atomique d'un atome est le nombre de nucléons que contient le noyau de cet atome.
• La différence de masse atomique est donc due à une différence dans le nombre de neutrons N.
• En mots plus simple, ce sont des atomes qui se différencient uniquement par leur nombre de
neutrons, exception faite des cas d'ionisation (où on a aussi des nombres d'électrons différents).
• Il existe isotopes stables et instables.
• Les isotopes instables se désintègrent, ils sont dits radioactifs.
• Ils peuvent être naturels ou artificiels

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Intérêt médical des isotopes radioactifs  :

A titre diagnostique:

• On peut les suivre à la trace grâce à leur émission de rayonnement.

Caractéristiques des rayons :

– Énergie pas trop faible.

– Énergie pas trop forte.
– Pas d’interférence.
– Demi-vie plus courte possible.

Examens isotopiques diagnostiques ( scintigraphie).

Principe:

Administration d’un radio-isotope qui pourra après distribution dans l’organisme être visualisé par
l’intermédiaire d’une gamma caméra.

Gamma caméra  :

Matériel & manipulation.

• Sources scellées ou non.

• Sélectivité

Précautions de manipulation:

• Augmenter la distance.
• Vitesse.
• Écrans.

Si non scellée:

• Gants
• Lavage mains et local.
• Interdit de ?
Précaution pour le malade.

Condition de la substance émettrice.

Caractéristique du marqueur:

• Doit être facilement détectable.

• Ne peut interférer avec le métabolisme
• Administré en quantité suffisante.
• Reconnu par l’organisme.

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Avantages de la technique.

• Relative innocuité.
• Étude fonctionnelle des organes.
• Allergie extrêmement rare.

Le cerveau:

• L'HMPAO est un complexe liposoluble qui est rapidement assimilé après injection intraveineuse.
• Il traverse librement la barrière hémato-encéphalique et reste piégé au niveau du cerveau du fait
de sa transformation en un complexe hydrosoluble.
• Son taux de fixation est directement proportionnel à celui du débit sanguin cérébral régional.
• Il est marqué par un traceur radio-isotopique courant en médecine nucléaire, le Tc-99m

Les poumons:

• Étude soit perfusion; soit ventilation.

Le squelette:

• Repère des lésions osseuses précoces.

• Meta osseuses.
• Ostéodensitométrie

Le coeur:

• Avantages.

• Le foie.
• La rate.
• Les reins:

Indications.

Isotopes utilisé à titre thérapeutique.

I 131:
• Demi-vie: 8 jours.

Indications:

• Dans l’hyperthyroïdie.
• Dans les cancers thyroïdiens.

Strontium Sr 89:

• Pour les métastases.

• Antalgique.
• Rm:

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Précautions de manipulation.

• Interdiction de trav. Si < 18 ou enceinte.

• Vitesse.
• Distances.
• Ecrans.
• Tabliers.
• Masque.
• Pas manger, ni fumer, ni boire.
• gants
• La demi-vie des produits radioactifs utilisés est en général très courte décontamination facile.
• Les malades qui reçoivent des radio-isotopes à titre diagnostique ne doivent prendre aucune
précaution.
Il n’y a aucun risque pour eux ni pour leur entourage

Précautions avec isotopes thérapeutique I 131.

• Récolter les urines pendant 2 jours.

• Malade isolés en chambre spécial.
• Selles rarement radioactives.
• Crachats; vomissements; transpiration.
• Bains.
• Lingerie.
• Matériel solide contaminé.
• Rem: 48 h sonde urinaire pq?

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