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Les manifestations à distance d’origine dentaire

Dr OUERTANI Hend

Plan :
Les septicémies
1- Définition
2- Etiopathogénie
3- Clinique
4- Diagnostic
5-Traitement
L’infection focale :
1- Définition
2- Foyers infectieux buccodentaires primaires
3- Etiopathogénie
4- Le terrain
5- Foyers secondaires (à distance)
1- Pathologie dont l’origine buccodentaire est avérée
2- Pathologie dont l’origine buccodentaire est suspectée

Objectifs du cours :
Définir la septicémie et l’infection focale
Faire le point sur les connaissances actuelles concernant la réalité de
l'implication des foyers infectieux buccodentaires et les localisations
secondaires.
Les septicémies
1- Définition
C’est un état septique généralisé dont l’étiologie peut être dentaire. La bactériémie
provoquée ou spontanée va donner un relargage des germes dans la circulation
sanguine.

2- Etiopathogénie
Suite à une bactériémie : Passage dans la circulation sanguine de germes, saprophytes
ou pathogènes.

3- Clinique
Les septicémies aigues
La température élevée, frissons, céphalées, une tachycardie.
Un rash cutané peut survenir plus tardivement, des adénopathies généralisés et une
hépato-splénomégalie.

4- Diagnostic
- Examen clinique (rechercher les portes d’entrée).
- Des hémocultures répétées (pics fébriles) avant toute antibiothérapie.
- Une fois le germe isolé et identifié un antibiogramme est réalisé

5 – Traitement
Traitement d’urgence pour restaurer les diverses fonctions vitales perturbées et être
ensuite dirigé contre les germes responsables. L’antibiothérapie après identification
du germe et réalisation de l’antibiogramme
Secondairement : le traitement étiologique (ici dentaire) avec éradication du foyer
infectieux.
L’infection focale
Introduction
L'infection focale odontogène se manifeste dans différents sites de l'organisme à partir
d'un foyer initial d'origine bucco-dentaire.
William Hunter en 1911 le premier a parlé de cette théorie.
Le concept d'infection focale, souvent controversé, connaît un regain d'intérêt suite
notamment à des publications récentes, basées sur des données microbiologiques.
1- Définition
L’atteinte à distance d’un organe à partir d’un foyer infectieux dentaire par des
mécanismes particuliers.
Un foyer I aire bucco-dentaire et un foyer II aire à distance
Il faut obligatoirement retrouvé la porte d’entrée (bucco-dentaire)
2- Les foyers infectieux bucco-dentaires primaires:
Tous les foyers infectieux dentaires peuvent être considérés comme responsables
d’infections à distance
Carie dentaire avec inflammation pulpaire et complications périapicales.
Dents incluses : avec complications
Dents enclavées, péricoronarite, kyste marginal
Dents délabrées, nécrosées, racine résiduelle
Parodontopathie : parodontite chronique, poche parodontale…
Iatrogène : après traitement endodontique, au décours d’un traitement
orthodontique, lors de fracture mandibulaire ouverte…
3- Etiopathogénie:
3 principales théories :
Théorie infectieuse :
Bactériémies: passage des bactéries dans le sang de façon spontanée, accidentelle ou
iatrogène. Les germes peuvent se fixer sur les tissus endommagés ou sur les corps
étrangers, ou sur les tissus sains quand les mécanismes de défense sont défaillants.
Théorie immuno-allergique :
les bactéries ou leurs antigènes solubles entrés dans la circulation sanguine réagissent
avec les anticorps circulants. Les complexes immuns peuvent être responsables de
nombreuses réactions inflammatoires aiguës ou chroniques. Les localisations
secondaires peuvent être expliquées par des réactions immunitaires et/ou allergiques.
Les antigènes diffusent à partir des dents infectées et vont sensibiliser l’organe cible. La
richesse en facteurs antigéniques de la maladie parodontale explique sa place
importante dans la maladie focale.
Théorie réflexe ou irritative :
L’infection apico-dentaire pourrait agir par des mécanismes réflexes (troubles
vasomoteurs, sécrétoires ou sensitifs) Notion d’épine irritative
La richesse de la vascularisation et l’innervation de la région cervico-faciale avec
l’abondance des connections entre ces deux résaux. Avec en plus des connexions avec
le système ortho et para sympathique peuvent expliquer ces reflexes dento-faciaux.
Dérèglement du système neuro-végétatif
Difficile à prouver.

Théorie toxinique : L'inflammation métastatique consécutive aux toxines libérées par


les bactéries de la cavité buccale et introduites dans la circulation générale
Les endotoxines et lipopolysaccharides produits par les bactéries Gram – stimulent la
sécrétion de cytokines et proteines de l’inflammation, des radicaux libres, qui vont
favoriser la coagulation et la thrombose, retarder la fibrinolyse, effet sur
l’athérosclérose, la thrombose artérielle, la destruction de la gaine de myéline et
l’apparition de fièvre.
Par contiguïté : L’infection bactérienne peut aussi se propager à partir du site dentaire
par des voies anatomiques. Cette propagation peut être osseuse, sinusienne,
vasculaire, nerveuse ou cheminer le long des aponévroses cervicales qui délimitent les
loges du cou.
Par la déglutition ou l’inhalation de produits contaminés par le foyer bucco-dentaire
(pyophagie)

4- Le terrain :
Patients dont l’état est difficile à cerner
Diabétique
Cardiopathe
Alcoolique, toxicomane
Sous corticothérapie
Irradié …..
Immuno déprimé
Chez les sujets sains :
La présence d’un foyer infectieux n’entraîne pas forcément une manifestation à
distance et chaque sujet a sa propre façon de résister
5- Foyers secondaires (à distance)
1 - Pathologie dont l’origine buccodentaire est avérée
Pathologies cardiaques : L’endocardite infectieuse (d’Osler)
Elle est secondaire à la greffe et à la multiplication d’un agent infectieux au niveau
de l’endocarde valvulaire après une bactériémie provoquée ou spontanée.
Elle représente 36 % des 1 300 endocardites annuelles françaises, avec une
mortalité de 10 %.
Propagation:
Dans la plupart des cas, la bactériémie est provoquée par des soins odonto-
stomatologiques effectués sans antibioprophylaxie, qui ont précédé de quelques
semaines à trois mois le diagnostic d’endocardite.
Bactéries en cause: Streptocoque alpha hémolytique – mutans- viridens-
staphylocoque- enterocoque
Ainsi, on peut observer des hémocultures positives :
– Extraction simple 70 à 75% des hémocultures sont positives
– Soins parodontaux 88% des hémocultures sont positives
– Traitement canalaire avec franchissement apical 90% des hémocultures sont
positives
Patients à risques : Consensus avec des recommandations
Sujet à risque infectieux à distance = cardiopathie à haut risque d’endocardite
(groupe A)
Prothèses valvulaires
Cardiopathies congénitales cyanogènes non opérées et dérivations chirurgicales
(pulmonaire-systémique)
Antécédent d’endocardite infectieuse
Transplantation cardiaque développant une valvulopathie
Gestes avant chirurgie valvulaire de remplacement
Les signes majeurs en sont : l'apparition ou l'aggravation d'un souffle d'insuffisance
valvulaire, la fièvre au long cours avec frissons, anémie, hépatosplénomégalie, des
signes cutanéomuqueux (pétéchies palatines et vélaires).
Deux critères sont à noter : d'une part, l'identité du germe retrouvé à l'hémoculture et
celle du germe décelé au sein du foyer infectieux dentaire et, d'autre part, l’épreuve
du traitement — résultat favorable de l'avulsion d'une dent infectée chez un malade
soumis, sans grand succès, à une antibiothérapie massive.
Protocole thérapeutique recommandé lors d’un acte dentaire à risque chez
un sujet à risque d’endocardite infectieuse.

En ambulatoire
Pas d’allergie aux Béta-Lactamine
Amoxicilline Adulte 2g per os 1H avant le geste
Enfant 50mg/kg
Allergie aux Béta-Lactamine
Clindamycine Adulte 600mg per os 1H avant le geste
Enfant 15mg/kg
Pristinamycine Adulte 1g per os 1H avant le geste
Enfant 25mg/kg
Sous anesthésie générale
Pas d’allergie aux Béta-Lactamine
Amoxicilline Adulte 2g IV dans l’heure qui précède le geste puis 1g 6h après
Enfant 50mg/kg dans l’heure qui précède puis 25mg 6h après
Allergie aux Béta-Lactamine
Vancomycine Adulte 1g IV 1H avant l’acte
Enfant 20mg/kg
Teicoplanin Adulte 400mg IV

5- Foyers secondaires (à distance)


2- Pathologies dont l’origine buccodentaire est suspectée:
- Accidents cardiovasculaires : AVC- maladies coronariennes : mécanisme toxinique,
les parodontopathies sont les plus incriminées
- Infection pulmonaire: Par inhalation ou bactériémie, on peut avoir un abcès
pulmonaire, suppuration aigue ou chronique.
- Le diabète de type I et II par mécanisme toxinique (maladie parodontale)
– Manifestations digestives :Parpyophagie ou par irritation neuro-végétative, on
peut avoir une gastrite ou ulcère
- Manifestations rénales : glomérulonéphrite.
- Manifestations rhumatologiques :Le germe en cause est le plus souvent, le
streptocoque, - infection de prothèse articulaire - ostéite et ostéomyélite - arthrite –
RAA
- Manifestations oculaires : uveite, kératite, conjonctivite (théorie immunoallergique
et réflexe) suite à une épine irritative : névralgies associées ou non à des
reflexesviscéro-moteurs ou sécrétoires lacrymonasales.
- Manifestations cutanées :angio-œdème localisé au visage, la panartérite noueuse
et érythème noueux. Par phénomène réflexe : pelade d’origine dentaire,
homolatérale, herpès, zona, lichen plan
Eczéma et urticaire par phénomène immunoallergique
- Manifestations neurologiques :Névralgie du trijumeau, algie faciale, céphalée,
vertige, abcès du cerveau…
- Fièvre inexpliquée au long cours avec splénomégalie et adénopathie
- Prématurité et/ou hypotrophie
– Complications de voisinage : Homolatérale (cellulite, sinusite, rhinite,
thrombophlébite,….)

Conclusion
Si le diagnostic clinique est souvent évident, il est toujours difficile d’établir une
relation certaine de cause à effet entre le ou les foyers infectieux bucco-dentaires
retrouvés et la pathologie secondaire .
En cas de bactériémie, les hémocultures sont d’un ordre diagnostique évident.
L’élimination radicale et définitive du foyer infectieux bucco-dentaire menant à la
disparition de la symptomatologie secondaire, constitue la seule vraie preuve de
l’étiologie dentaire.
La prévention de toutes ces complications est primordiale.