techniques et

complications
▪ Extraction=exodontie=avulsion
▪ Geste très fréquent souvent mal vécu par les patients
▪ Les indications sont multiples mais doivent être rationnelles
▪ Des précautions sont à prendre dans certaines circonstances et pour certains terrains
▪ Il n’y a pas de « petite opération »
▪ Une extraction jugée au début simple peut devenir compliquée
▪ Les préalables à cette intervention sont: interrogatoire, examen clinique +/-
biologique, examen radiologique
▪ Les impératifs de cette intervention sont grosso modo une asepsie rigoureuse et une
instrumentation appropriée.
 Toute extraction banale soit elle nécessite au préalable de tenir compte de
certains paramètres à savoir:

▪ Les contre indications locales et/ou générales, transitoires ou formelles

▪ Les précautions à prendre pour certaines situations particulières et ceci en pré ou en
post opératoire
interrogatoire
❖ Antécédents médicaux:
▪ Pathologies cardio vasculaires: HTA, IDM, Troubles du rythme, valvulopathies…
▪ Troubles métaboliques: diabète, hyper ou hypothyroidie, insuffisance surrénalienne…
▪ Affections rénales: néphrite chronique, greffe rénale, dialyse périodique…
▪ Troubles neurologiques: épilepsie, myasthénie…
▪ Pathologies rhumatismales: rhumatisme articulaire aigu avec ou sans anomalies
valvulaires sous jacentes, PAR…
▪ Troubles allergiques: asthme, allergie médicamenteuse…
▪ ATCDs de radiothérapie cervico-faciale
❖ Prise médicamenteuse:
anti vit k, antiaggrégants plaquettaires, corticothérapie à long cours, bisphosphonates oraux
ou IV, immunomodulateurs…
prémédication sédative
Elle n’est pas systématique et reste acte et patient dépendant:
▪ Acte opératoire prévu long et difficile
▪ Patient anxieux et pusillanime
▪ Hypersensibilité neurovégétative (patient vagotonique avec ATCD de
malaises à l’anesthésie)
▪ Certains enfants
▪ La prémédication améliore les conditions de travail: le patient devient
calme et docile, sans reflexe nauséeux avec une salivation réduite
▪ Elle peut être hypnotique (phénobarbital), vagolytique (atropine),
antalgique (paracétamol, AINS)
▪ Administrée la veille et/ou une heure avant l’intervention
antibioprophylaxie
➢ indiquée dans le cadre d’extraction dentaire chez un patient à risque infectieux per ou
post opératoire:
▪ Patient porteur de cardiopathie à risque d’endocardite infectieuse
▪ Patient immunodéprimé: diabète mal équilibré, patient sous corticothérapie à long
cours ou immunosuppresseurs, chimiothérapie en cours, hémodialyse…
▪ Patient ayant été irradié pour un cancer de la sphère orofaciale
▪ Patient ayant été traité par bisphosphonates ou se traitant par bisphosphonates
➢ Chacune de ces indications nécessite un protocole spécifique d’antibioprophylaxie:
flash ou protocole standard
examen radiologique
permet d’avoir une idée sur:
➢ La morphologie des racines
➢ La présence de lésion apicale chronique: granulome, kyste
➢ Le degré d’inclusion des dents de sagesse
➢ Le rapport des apex de la dent avec le sinus, le canal mandibulaire et les racines de
voisinage…etc
Cet examen est l’examen clé pour établir un score de difficulté de l’intervention.
Les causes des extractions dentaires peuvent être multiples :
▪ Délabrement important de la couronne
▪ Péricoronarite sur une dent de sagesse
▪ infection périapicale,
▪ mobilité dentaire,
▪ fracture de racine,
▪ motif orthodontique,
▪ dent incluse, etc.
1- dent ankylosée: le plus souvent dévitalisée (en général une molaire). C'est-à-
dire que le ligament qui l'entoure normalement, a fini par s'ossifier, rendant ainsi
son extraction plus délicate.

2- Dent très délabrée dont il ne persiste que les racines plus ou moins
profondément enfouies. Ces racines ont aussi tendance à s'ankyloser.

3- Extractions multiples

4- kyste plus ou moins volumineux appendu à la dent en question.

5- patient sous traitement anti-agrégant (Aspégic*, Kardégic*, Plavix*) ou

anticoagulant (Préviscan*, Sintron*) qui augmente les risques de complications
hémorragiques.

Ces différentes conditions sont bien souvent intriquées les unes aux autres.
▪ Lavage des mains

▪ Port de gans et de masque

▪ Le patient fait un rinçage préopératoire par une solution antiseptique

▪ Assurer la relaxation du patient
▪ Assurer le confort du travail pour le praticien
▪ Position semi assise du patient pour les dents mandibulaires
▪ Position allongée pour du patient les dents maxillaires
▪ Praticien position entre 9h et 12h selon le secteur de travail
 Dent sur Dent délabrée, Dents
l’arcade non Dent ankylosée enclavées/
délabrée, non (ttt endo), incluses (dents
ankylosée, Racines de sagesse+++)
Extraction simple

Extraction difficile

chirurgicale
Extraction d’emblée
avec coudées et/ou
morphologie divegentes
radiculaire
favorable Extraction
simple
devenue
compliquée
Séringue à carpule
Comporte un corps muni d’un cylindre dans lequel est enfilée la carpule; un piston se
rabat sur l’extremité de la carpule et la simple pression fait pénetrer le liquide dans le
tissu via une aiguille à double branche vissée à l’extrémité libre du corps de la séringue
Carpules d’anesthésie

Les doses maximales pour un adulte en bon état de 70 kg

▪ Articaine avec vaso 7mg/kg max 500mg 7 ampoules à 1,7ml
▪ Articaine sans vaso 4mg/kg max 300mg 4 ampoules à 1,7mll
▪ Mépivacaine avec ou sans vaso 3,5 amp à 1,8ml
Aiguilles d’anesthésie

▪ Sont des aiguilles stériles à usage unique de différentes longueurs selon l’usage:
longues pour l’anesthésie locorégionale et moyennes à courtes pour les infiltrations
locales
▪ Une hémostase peropératoire munitieuse assurée par un aspirateur chirurgical à
canule fine est indispensable si un saignement modéré à sévère est prévu,
▪ Un champs de préference stérile doit couvrir cou, épaules et la totalité du torse du
patient afin d’éviter tout contact des vetements du patient avec les instruments et
mains du praticien, surtout si on prévoit des sutures du site opératoire
▪ On peut se servir d’un chariot pour les grandes interventions (extraction chirurgicales)
sinon un champs sur la tablette du fauteuil ou même un plateau stérile peuvent servir
de support pour les instruments
techniques d’anesthésie
▪ L’anesthésie tronculaire à l’épine de spix est pratiquée uniquement pour les molaires
inférieures associée à une infiltration locale du nerf buccal
▪ Pour les autres dents une infiltration en vestibulaire et en lingual/palatin para apicale
associée ou non à une intraseptale s’avère suffisante,

Anesthésie Anesthésie Anesthésie

loco- locale para locale
régionale apicale intraseptale
ou
tronculaire
technique
▪ Consiste à sectionner l’attache
épithéliale et le ligament
alvéolodentaire en insérant la pointe
du syndesmotome entre la dent et la
gencive jusqu’au contact osseux,
▪ Le syndesmotome est tenu comme un
stylo et on prend appui par les autres
doigts sur les dents voisines pour
éviter tout dérapage
 instrument

▪ C’est un instrument tranchant doté de

différentes formes:
▪ Les synd droit pour les dents max et
coudé pour les dents mand ne sont plus Synd. faucille
utilisés
▪ Les syndesmotomes de bernard à
différentes orientations sont aussi
délaissés pour ne servir que pour luxer
les bouts d’apex résiduels Synd. coudé Synd. droit
▪ Le principal synd est le synd faucille qui
jouera outre son rôle propre un rôle non
négligeable dans la luxation de certaines
dents

Synd. De bernard
technique
Si on doit extraire une seule dent:
▪ il faut faire attention pour ne pas luxer la dent voisine
▪ Prendre un point d’appui ferme sur l’os vestibulaire du coté mésial et faire un demi
tour de rotation de l’instrument dans le sens inverse des aiguilles d’une montre en
poussant l’élévateur vers l’arrière et recommencer le même mouvement
▪ La dent aura tendance à se mobiliser dans le sens MD
▪ Si deux dents adjacentes sont à extraire, on pourra prendre appui sur les deux dents
à la fois au niveau de l’embrasure interdentaire et faire des mouvements de rotation
▪ Le point d’appui doit être dans la mesure du possible du côté mésial
▪ Si on a plusieurs dents adjacentes à extraire il faut toujours commencer par la dent la
plus distale afin de garder toujours un point d’appui mésial pour la dent suivante
instruments Élévateurs droits:
différents diamètres
▪ Est tenu la manche dans la paume de la
main; la concavité de sa partie active est
orientée vers la face proximale(généralement
mésiale) de la dent à luxer
▪ Différents types d’élévateur:
➢ L’élévateur droit est de loin le plus utilisé
➢ L’élévateur de roy (droit en baillonette)
Élévateurs
servira pour les dents les plus postérieures de Roy
➢ L’élévateur de winter n’est utilisé que
rarement pour luxer les racines résiduelles
➢ Les élévateurs coudés trouvent leur
indication pour luxer les bouts d’apex
inaccessibles

Élévateurs
coudés Élévateur de Winter
instruments et techniques
▪ Certaines extractions simples peuvent être achevées uniquement par
un syndesmotome ou élévateur droit; autrement on aura toujours
besoin d’un DAVIER
▪ De même les dents mobiles seront extraites directement par le davier
de même que les dent de lait
▪ Le davier est une pince comportant deux parties réunies par une
charnière:
✓ Les mors: partie active servant à tenir fermement la dent, convexe en
dehors et concave en dedans. La concavité interne comporte des
stries afin d’améliorer la retention
✓ Les branches: partie passive que l’opérateur tient dans la paume de la
main pour agir à volonté sur les mors
▪ Pour chaque dent, il existe un type de davier parfaitement adapté à la
place de la dent sur l’arcade et à la morphologie de la couronne et des
racines
quel davier pour quelle dent?
Règle d’or

▪ Pour le maxillaire: les mors et le branches sont situés dans une même ligne

▪ Pour la mandibule: les deux parties forment entre elles un angle droit
quel davier pour quelle dent maxillaire?

Daviers droits Daviers coudés Daviers coudés Davier pour dent Davier pour bout
pour incisives et en S pour les pour molaires de sagesse en de racine en
canines (mors ne prémolaires droite et gauche baillonette et à baillonette à mors
se touchent pas) (le mor mors symétriques effilés et jointifs
vestibulaire et non jointifs
présente un
éperon s’adaptant
à la furcation
entre les 2
racines vest)
quel davier pour quelle dent mandibulaire?

Daviers pour Daviers pour Daviers pour Davier pour dent

incisives et canine et molaires le mors de sagesse
racines à mors prémolaires à symétriques à 2 avec mors en
effilés et jointifs mors larges et éperons vest et continuité avec
non jointifs ling s’adaptant à les branches et
l’espace coudés à leurs
interradiculaire extrémités
▪ 1. dents monoradiculée
▪ 2. dent à l’état de racine
▪ 3. molaire maxillaire
▪ 4. molaire inférieure
▪ Davier tenu entre pouce et paume de la main

▪ la main libre écarte la joue et/ou la lèvre, tient les deux

corticales entre pouce et indexe ou alors tient la mandibule
lors de l’extraction des dents mand
▪ Insérer les mors du davier le plus profondément possible sous
la gencive écartée pour rapprocher le levier au maximum du
centre de la dent
▪ Mouvement de rotation alternée droite et gauche pour les
monoradiculées
▪ Mouvements de latéralité dans le sens vestibulo lingual (très
peu recommandé) et de circumduction (rotation plus ample
pour dilater l’alvéole et rompre les fibres desmodontales) pour
les bi et tri radiculées
rotation circumduction
▪ L’extraction des dents de lait est facile et l’utilisation de davier est réservée pour les
dent dont la mobilité est limitée malgré que l‘âge de son remplacement est arrivé
▪ Des daviers droits en haut et coudés en bas en miniature sont utilisés
 Règles du curetage

▪ N’est indiqué que lorsque la dent présente une affection apicale visualisée
préalablement à la radio
▪ Une dent sans atteinte parodontale apicale ou marginale ne nécessite pas de
curetage alvéolaire. Exemple: dent saine extraite pour des raisons endodontiques,
dent de sagesse saine sur l’arcade
▪ Le curetage doit être prudent à proximité du plancher sinusien et du canal
mandibulaire
▪ La curette doit être bien affutée pour être efficace
curette alvéolaire
▪ Droites ou coudées
▪ Petites, moyennes ou grosses
▪ Simples ou doubles pour permettre d’accéder à toutes les parties de l’alvéole
▪ Pour cela on applique une compresse de gaze stérile sur le site d’extraction sur
laquelle le patient devrait mordre pendant 20 à 30 minutes tout en avalant la salive
▪ Ne fumez pas,
▪ ne rincez pas votre bouche abondamment,
▪ ne buvez pas avec une paille pendant 24 heures.
▪ Toutes ces pratiques créent une dépression en bouche, qui peut déplacer le caillot
sanguin et retarder la cicatrisation ou vous refaire saigner
▪ Evitez les boissons alcoolisées ou les bains de bouche contenant de l’alcool pendant 24
heures ;
▪ Limitez les activités physiques intenses pendant 24 heures après l’extraction
▪ Ne pas cracher car cela favorise le saignement ;
▪ Privilégier une alimentation mixée ;
▪ Ne rien boire ou manger de trop chaud ;
▪ Dormir la tête surélevée ;
▪ Antibiotiques: pour les extractions simples ne sont prescrit que pour les terrains
prédisposés à l’infection
▪ Antalgiques palier 1
▪ Bain de bouche antiseptique
techniques et
complications
extractions multiples
▪ L’extraction de plusieurs dents adjacentes devrait être suivis par une régularisation de
la crete et élimination des septa ossseux et des épines osseuses vestibulaires par
une pince gouge et un rape à os
extractions de bout d’apex
▪ Utilisation des élévateurs coudés, syndesmotome de chompret, racleur

Racleur dans le
canal pulpaire

Élévateurs
coudés/syndesmotome
de chompret
séparation des racines
Indications:
▪ Dents pluriradiculées délabrées et/ou avec des racines divergentes
Molaire mandibulaire

winter

Fraise zekrya pour

séparation de racines
Molaire maxillaire
▪ Au cours des extractions dentaires, on peut rencontrer de nombreuses complications,
parfois sans gravité, plutôt des incidents, les autres peuvent être graves, voire
mortelles
▪ De toute manière, il faut les connaitre, pour les éviter et les gérer si jamais elles
arrivent

Complications
Per opératoires

Post
opératoires
lors de l’anesthésie
▪ Un bris de l’aiguille: rare, survient surtout si l’aiguille est fine, extirper le morceau
cassé sous bon éclairage
▪ Douleur passagère par blessure d’un filet nerveux lors du passage de l’aiguille; par
injection rapide d’un produit
▪ Paralysie faciale transitoire sans gravité par injection très postérieure de
l’anesthésique gagnant la loge parotidienne lors d’une anesthésie tronculaire.
▪ Toxicité par surdosage (concentration élevé du produit, injection rapide, injection dans
du tissu inflammatoire très vascularisé, injection intravasculaire) réellement rare
▪ Lipothymie ou malaise vagal (facteur stress, position assise, injection rapide), voire
syncope pour les patients connu vagotoniques ou porteurs de cardiopathie
ischémique
▪ l’échec de l’anesthésie locale dans un tissu infecté
 accidents muqueux

Lésion de la brulure Dérapage

commissure labiale instrumental

plaie de la muqueuse
vestibulaire sans
Par traction importante et Mauvaise utilisation de la
conséquences sérieuses
prolongée sur la pièce à main sans
et linguale pouvant léser
commissure labiale à protection de la lèvre
le nerf lingual en
l’aide de l’écarteur anesthésiée
postérieur et le plancher
buccal en antérieur

Prise d’un point d’appui

lors de l’incision du
protection de la lèvre par décollement et la luxation
vaseline sur la lèvre un écarteur
Éviter la force exagérée
en absence de bon point
d’appui
accidents dentaires
Fracture de la couronne
par un mauvais choix du point
d’appui à l’élévateur ou
simplement sur une dent
fragilisée par la carie ou
même sur une dent ankylosée
Insérer l’instrument sur un appui
solide et le profondément
possible
Fracture ou mobilisation
d’une dent voisine ou
d’une obturation sur dent
voisine
Par appui de l’élévateur sur la
dent voisine avec des
mouvements de luxation non
contrôlés
Prévenir par prise d’appui sur le
septum interdentaire mésial
Faire une contention et
immobilisation de la dent luxé
Fracture d’un apex
lors de la luxation par l’élévateur
ou davier en cas de coudure
apicale, racines grèles, dent
avec ttt canalaire ancien,
racines divergentes des
pluriradiculées
Prévenir par séparation des
racines
Retirer l’apex si mobile et/ou
accessible
S’abstenir si apex profond avec
necessité de fraisage osseux
important ou proximité d’un
obstacle anatomique (sinus,
canal mand)
accidents nerveux
▪ Lésion du nerf alvéolaire inférieur
▪ En cas de tentative d’extraction d’un
apex fracturé à proximité du canal
mand
▪ Manque d’exploration radiologique de
l’orientation et du rapport de la dent de
sagesse inférieure avec le canal
▪ Hypoesthésie labio mentonnière
homolatérale
Projection d’une dent hors de son alvéole

▪ Projection dans les voies digestives:

surveillance
▪ Projection dans les voies aériennes:
accident grave, situation d’urgence,
manœuvre de Heimlich si détresse
respiratoire et impossibilité d’expulsion
du fragment par la toux
▪ Projection d’une dent ou d’un fragment
de dent maxillaire dans le sinus
maxillaire: dent antrale, tentative
d’extraction d’un apex fracturé.
Il faut le localiser par radio et essayer de
l’aborder via l’alvéole sinon extirpation
par abord sinusien
accidents osseux
Fracture de la
tubérosité
Luxation forçée à
l’élévateur
CAT: Éliminer le fragment s’il
est mobile et de petite taille
Réappliquer le fragment par
suture s’il est de grande taille
et encore adhérant à la
muqueuse
Fracture de
Fracture de l’os
l’angle alvéolaire
mandibulaire vestibulaire
Mandibule atrophique Paroi alvéolaire fragile
Luxation mal contrôlée
Dent profondément incluse
Luxation forçée à l’élévateur
Prévention: Section de la
dent pour la retirer en
morceaux Prévention: Section de la
Éviter un fraisage important dent pour faciliter son retrait
de l’os en morceaux
Coronectomie avec racines
laissées en place
▪ Emphysème: par infiltration de l’air dans les tissus celluleux sous cutanés par utilisation
d’instruments rotatifs pour séparation des racines ou dégagement osseux. Se manifeste
par une tuméfaction génienne brusque et sensation crépitations neigeuses à la palpation
CAT Rassurer le patient, la résorption sera spontanée après quelques heures

▪ Communication bucco-sinusienne:
• Dent avec des racines qui émergent dans le sinus
• Lésion apicale communiquant avec le sinus
• Expulsion accidentelle de dent ou fragment dans le sinus
• Curetage intensif du fond de l’alvéole de dent antrale
• CAT: nettoyage de la plaie et fermeture de la communication par traction de lambeau
vestibulaire