Isabelle PIEDADE 16 octobre 2014

2.4 LES PLAIES ET LES BRULURES

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sans le consentement de l’auteur est illégale

LE SYSTEME TEGUMENTAIRE

RAPPEL

La peau est l’enveloppe extérieure du corps.

Elle se continue au niveau des orifices naturels avec les muqueuses qui tapissent les cavités du
corps en communication avec l’extérieur.

MARIEB p.119

REVISER 2.1 et 2.2 Système tégumentaire +++

Aspect normale de la peau :

• Rosée,
• Lumineuse,
• Pigmentation homogène,
• Hydratée,
• Fine,
• Souple,
• Sèche,
• Tiède
• Indemne de lésion.

Organe complexe, la peau assure de nombreuses fonctions essentielles à la vie :

• Barrière chimique : sébum, sueur et mélanine

– mélanine : contre les UV
– sécrétion d’un antibiotique naturel

• barrière mécanique : kératine

– résistance aux chocs
– perméabilité partielle (cf. 2.11 S1)
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2.4 LES PLAIES ET LES BRULURES

perméabilité aux produits liposolubles : O2, CO2, vit. A-K-E-D,

stéroïdes…
solvants organiques : acétone, diluants, détergents
sels et métaux lourds (Pb, Hg, Ni)

• Barrière biologique : protection contre les microorganismes environnants cf. système

immunitaire

• Thermorégulation (cf. 2.1/2.2)

• Les sens (cf. 2.1/ 2.2)

• Fonction psycho-socio-sexuelle (cf. 1.1 S1, 3.1) : identité, image de soi, vie sociale,
affectivité

LES PLAIES

DEFINITION

Une plaie est une effraction de la barrière cutanée (saine ou fragilisée) par un agent vulnérant.

Epidémiologie :
En tête des motifs de recours aux services d’accueil des urgences avec 13% des admissions dont
tête 49%, membre supérieur 36%, membre inférieur 13%

Morbidité : 1er motif de consultation au Service d’Accueil des Urgences

Mortalité
Risques de séquelles fonctionnelles, esthétiques
Retentissement sur la vie sociale et personnelle

Grande diversité des situations des plus bénignes à l’urgence vitale :

Nécessité d’une PEC de qualité

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TYPOLOGIE DES PLAIES

Typologie des plaies

(*)National Ulcer Advisory Panel 1989

AIGUE
CHRONIQUE

Inopinée Plaie aigüe qui ne parvient pas à

cicatriser dans un délai de 3 à 6s
Intentionnelle aves des soins adaptés (*)
PROCESSUS ou
TRAUMATIQUE induite par une pathologie
Acte chirurgical (Accident)

Plaies fermées Plaies ouvertes

MECANISMES LESIONNELS

Mécanismes lésionnels Morphologie de la plaie

Mécanismes tranchants/pénétrant
(arme blanche, arme à feu, objet
projeté, bistouri….) Plaie polymorphe en fonction de
l’origine
Mécanismes contondant/choc berges franches à délabrées
mécanique (écrasement, torsion, +/- perte de substance
morsure…)
Exception : la contusion = plaie
fermée
Mécanismes thermiques et
chimiques
+/-Destruction tissulaire

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Il peut exister les lésions associées

La complexité ne préjuge en rien de la gravité tout autant que la simplicité apparente ne

garantit pas la bénignité

CLASSIFICATION DES PLAIES OUVERTES

INCISION AVULSION AMPUTATION

CICAILLEMENT

DÉGANTAGE

PERFORATION
ABRASION LACERATION

Incision : berges franches, plan vertical

Avulsion: déchirement sur le plan horizontal (tangentiel)
Perforation: point d’entrée +/- lésions étendues en profondeur
Abrasion : perte de substance +/- profonde (compression+glissement tangentiel)
Lacération: déchirement sur un plan vertical
Amputation : section partielle ou complète de tout ou partie d’un membre
Cisaillement : déchirure par glissement de deux plans l’un par rapport à l’autre
Dégantage : arrachement de l’enveloppe superficielle de la peau par traumatisme spécifique :
exemple de l’alliance

Présence de corps étrangers

Plaie par arme à feu

Plaie par
injection sous Dégantage
pression

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OBJECTIF DE LA PRISE EN CHARGE

Aboutir à la réparation des tissus lésés en mettant en place :

Evaluation
Détersion et décontamination
Exploration
Aide à la cicatrisation : limiter les conséquences infectieuses, fonctionnelles, esthétiques

La prise en charge conditionne pour une marge part l’évolution ultérieure.

TABLEAU CLINIQUE : caractériser la plaie et pronostiquer ses retentissements

Types de plaie OBSERVATION CLINIQUE ET ANAMNESE :

- Classification (voir mécanismes(s), aspect)

- Localisation : signe de gravité
- Dimensions
- Circonstances de survenue et historique de la prise en charge
- Etat locorégional : aspect périlésionnel (ex : déformation) + coloration du membre et
pouls en aval de la lésion
- Etat général du patient* : ATCD et état actuel du à l’accident
- Douleur

(*) Terrain du patient : pathologie, traitement, allergie, état vaccinal…

+ état général : pâleur, sueur, dyspnée, douleur, tachycardie, conscience…

CRITERES DE GRAVITE

• Mécanisme lésionnel

• Localisation :

- tête et cou : éléments nobles (nerfs, globes oculaires, vaisseaux, muscles releveurs des
paupières, voies respiratoires…), voute crânienne (embarrures, hématomes cerébraux…)
- abdomen : (intestins, rate, vessie, péritoine…) plaies hémorragiques, septiques…
- thorax : cœur, poumons, gros vaisseaux, rachis, diaphagme
- mains et pieds : peau très fine : sections musculotendineuses et vasculaires
- racine des membres : section nerveuses et vasculaires, articulaires

• Présence de signes de détresse vitale :

- Hémodynamiques :
- pâleur
- pouls > 120/ mn (+/- hémorragie extériorisée)
 PEC immédiate (…Bloc opératoire)
- tension artérielle : chute de la tension (état de choc hémorragique)

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- Respiratoires :
- pâleur, sueurs,
- FR>25/ mn
- amplitude respiratoire
- cyanose périphérique
- SpO2<90%
- Neurologiques :
- trouble de conscience
- paresthésie, paralysie

• Troubles en aval de la lésion :

- douleur, froideur, blancheur ou cyanose du membre
- perte des pouls
- paresthésie ou paralysie

• EVA > 6 ou 0 dans les brûlures

• (Syndrome infectieux)

PRISE EN CHARGE IMMEDIATE – ROLE IDE

• SOINS RELATIONNELS
• Installation du patient
Éviter le malaise vagal
Isoler des regards
Position demi-assise et ajuster en fonction du siège des lésions :
o thorax : ½ assis,
o abdomen : allongé sur le dos, jambes relevées
o tête : ½ assis, allongé si coma
o membres : relevér les membres pour réduire l’afflux de sang vers la plaie

• Consentement éclairé
• Prévenir le responsable légal +/- autorisation d’opérer
• Respect des règles d’hygiène et d’asepsie +++
• Prévention risque AES

PREMIERS SOINS

– Ablation des pansements existants:

Évaluer objectivement et description des lésions
Interdiction de MOBILISER le corps étranger ! (branche, métal,
verre…) : Risque d’hémorragie sur levée d’obstacle et donc une
aggravation majeure de l’état de la personne
Cas particulier de l’ŒIL: Pour les petites plaies ou un corps étranger
minime, ne rien faire si ce n’est occlure LES 2 YEUX (stopper le
mouvement des paupières) sans comprimer.

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Avis médical si besoin

TRANSMISSIONS ++
– Dépose des bijoux en aval et sur les zones lésées mise au coffre si nécessaire
– EVA
ANTALGIE (intraveineuse ou MEOPA)PRECOCE selon protocole
Si risque de passage au bloc ou signes de gravité laisser à jeun strict

DÉSINFECTION DE LA PLAIE

Le risque infectieux augmente avec le délai de PEC

• LAVAGE : NaCl 0,9%

• TREMPAGE non recommandé

• BROSSAGE des plaies souillées recommandé mais sous anesthésie

• EAU OXYGÉNÉE spécialité non antiseptique aux propriétés hémostatiques avant la

phase de détersion de la peau lésée bien rincer entre les 2 phases

• RASAGE aboli (tonte autorisée sauf sourcils)

ANTISEPSIE DE LA LESION (Cf. cours sur les antiseptiques)

++ Polyvidone iodé : Bétadine®

la femme enceinte (2ème et 3ème trimestre de grossesse) , allaitement et les patients
souffrants de dysthyroïdie
Risque de passage systémique dans le cas de plaies chroniques
++ Hypochlorite de sodium : Dakin®
Antisepsie des plaies infectées, détersion préalable au savon doux et rinçage
minutieux
+ Chlorhexidine
le cerveau et les méninges, conduit auditif

Cas particuliers :

– Amputation
• Recueillir tous les segments et les placer tel quel dans un sac plastifié
fermé
• Poser SUR de la glace
Pas de garrot, pas de coton, pas d’antiseptique, pas d’éosine…
• Faire un pansement humide au sérum φ compressif sur la plaie.
• Maintenir le membre en position anatomique
• Alerter immédiatement le médecin

– L’accident d’Exposition au Sang : PROCEDURE

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– Les morsures
• Si les plaies ne sont pas trop importantes, Nettoyer avec du savon doux,
bien rincer, désinfection possible au Dakin®
• Faire un pansement humide occlusif
• Recueillir les segments amputés le cas échéant

TRAVAIL EN COLLABORATION :

• PEC de l’urgence vitale

• Pose de voie veineuse périphérique

Jamais en aval d’une plaie de membre
En cas de potentielle intervention chirurgicale: du côté opposé à la plaie

• Examens complémentaires Rx, Scanner

• Tenue de l’opérateur quelque soit le statut infectieux du patient:

Port de gants
Surblouse
Lunettes de protection
Coiffe chirurgicale recommandé
Gants stériles
Masque chirurgical recommandé

• ANALGESIE
– INDICATIONS : lavage, brossage, exploration de la plaie, suture
Examen neurologique médical obligatoire AVANT l’analgésie à la
recherche d’un déficit sensitif ou moteur

– TECHNIQUES :
Recommandations de la Conférence d’Experts de 2002 :
 Anesthésie locale
 Anesthésie locorégionale :
Plaies étendues, plaies de la face et des membres
 Bloc opératoire / anesthésie générale
 Analgésie inhalatoire : MEOPA rôle IDE++
(Mélange Equimolaire Oxygène-Protoxyde d’azote)
Place de choix dans la PEC des plaies qui nécessitent un geste de courte
durée (moins de 30 minutes) modérément douloureux.

• Exploration de la plaie – Conditions de travail Examens clinique médical +

recherche de lésions profondes

Espace suffisant pour circuler autour du patient allongé sur un brancard

Éclairage de qualité et orientable type scialytique
Brancard à hauteur réglable
Matériel de suture à usage unique
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Instruments spécifiques (suture fine, écarteur, coupe hameçon…)

Fils à peau à aiguilles courbes (prévention des AES), colle dermique, sutures
adhésives (strips), agrafeuses automatiques à usage unique
Collecteurs de déchets

APPEL DU SPECIALISTE
– une plaie du globe oculaire est une urgence ophtalmologique
– une embarrure, une extériorisation de substance cérébrale ou une fuite de liquide
céphalo-rachidien imposent le transfert en milieu neuro-chirurgical.
– les plaies des paupières dépassant le plan cutané ou intéressant leur bord libre
– les plaies profondes des joues, les plaies extensives de la langue et de la cavité
buccale
– les plaies transfixiantes de l'oreille et du nez
– les plaies avec perte de substanceµ
– les plaies de la main : SOS MAIN si nécessaire

Avis chirurgical
– Les plaies en regard d’un axe vasculo-nerveux (pronostic vital)
– Les plaies avec lésions tendineuses
– Une plaie axillaire peut aussi concerner le thorax.

PARAGE
Définition:
Élimination des tissus nécrosés ou menaçant de le devenir
(++ tissu adipeux exposé à l’air)
• Pas de perte de substance : Médecin urgentiste
• Parage profond ou étendu : Chirurgien

DRAINAGE
INDICATION : décollement sous-cutané
MATERIEL : Crin de Florence ou autre
Pansement légèrement compressif

SUTURE
Elle permet de maintenir les 2 berges d’une plaie pour faciliter la cicatrisation
– PREPARATION DU MATERIEL
- Matériel: Xylo 1% non adrénalinée, 1 seringue de 10 ou 20ml, 1 aiguille à
intradermique ou S/C, un plateau de suture (chps, pince sans griffe,
ciseaux, porte aiguille)
- En cas d’exploration: 1 pince à disséquer fine, 2 pinces à hémostase de
type Halstead, 1 ciseaux à peau fins, 1 bistouri +/- garrot de doigt à usage
unique
-
+/- Photographie des lésions avant et après

– INSTALLATION DU PATIENT
Allongé sur un brancard, zone lésée libre et dégagée
Respect du confort
Relation de soins, explications, rassurance avant et pendant les soins.
Recherche de la coopération du patient

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– TECHNIQUES :
• Fils à peau : ∅ 6/0 à 0/0 résorbable (4-5 semaines) ou non résorbables
(10-15j) aiguille courbe (médicolégal)

• Colle dermique

AVANTAGES INCONVÉNIENTS

Indolore Plaie linéaire, dermo-épidermique propre

et sans tension

Facilite le suivi Obligation d’une parfaite hémostatique

S’élimine d’elle- Maintien pdt 30s

même

• Agrafes

AVANTAGES INCONVÉNIENTS
Simplicité, rapidité Séquelles esthétiques
Hémostase non
satisfaisante

• Suture adhésive seul ou en complément, sur peau saine et sèche

– Rapprocher manuellement les berges
– Poser, parallèlement au grand axe de la plaie, une bande adhésive
des barreaux d’échelle. Compléter avec 2 nouvelles embases
– Laisser en place plusieurs jours de chaque côté qui sert d’embase
pour réaliser soit des croix soit
– ! ! ! Ne permets pas une désinfection de la plaie

– CICATRISATION DIRIGEE lorsqu’il y a perte de substance

– après parage, pansement gras occlusif sur prescription

IMMOBILISATION (cf 2.4) si besoin

Maintien de la position fonctionnelle des articulations atteintes
Immobilisation des articulations sous et post-traumatisme si possible
L’accès à la plaie aisé

PRÉVENTION DU RISQUE INFECTIEUX

- Antibioprophylaxie : pas d’indication

- TTT antibiotique préemptif de courte durée indiqué dans:

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2.4 LES PLAIES ET LES BRULURES

- les plaies fortement contaminées

- la contamination tellurique ou par des excrétas
- les fractures ouvertes, l’exposition articulaire ou tendineuse

– Prévention du TETANOS 30 Décès/an

Recommandation : Test rapide de détection des anticorps
NB: vaccins et gammaglobulines se conservent au réfrigérateur

– PEC du RISQUE RABIQUE

Contexte de morsure = situation à risque = contact du centre de vaccination anti-
rabique

DEVENIR DU PATIENT

HOSPITALISATION
• Détresse vitale
• Syndrome infectieux systémique
• Infection loco-régionale extensive ou locale non contrôlée par l’antibiothérapie
• Lésion articulaire ou tendineuse
• Morsures complexes

SORTIE coordination des soins ambulatoires

• compte-rendu médical
• conseils de surveillance (fiche)
• ordonnances (antalgiques et soins locaux)
• prescription infirmière (réfection de pansement, ablation de fils)
• certificat descriptif initial systématique
• le cas échéant, certificat d’arrêt-maladie, certificat d’accident du travail, dispenses
• Consultation de contrôle:
– Morsure: à 24h
– Plaies à haut risque infectieux entre 48 et 72 heures

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2.4 LES PLAIES ET LES BRULURES

LES BRULURES

LES OBJECTIFS

• Définir les différents types de brûlures

• Exposer les critères de gravité
• Présenter la conduite à tenir

DEFINITION

La brûlure est une destruction brutale de la peau et des tissus sous-jacents.

La peau étant l’organe le plus étendu du corps et ayant de nombreuses fonctions,
une atteinte peut soit être bénigne, soit constituer une urgence vitale.

3 à 500 000 cas/an

Morbidité
Mortalité
Risques de séquelles fonctionnelles, esthétiques
Retentissement sur la vie sociale et personnelle
Nécessité d’une qualité de PEC

L’étiologie

70% accidentologie domestique

Accidentologie routière

Accident du travail

30% Accident de loisirs

Suicides

Foudre

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LES DIFFERENTS TYPES DE BRULURES : SEMIOLOGIE

CLASSIFICATION SEMIOLOGIQUE : LA PROFONDEUR

Couche basale

CARBONISATION
ou 4ème degré

BRULURES
PEAU SAINE BRULURES SUPERFICIELLES INTERMEDIAIRES BRULURES PROFONCES

1er degré
Atteinte de la couche superficielle de l’épiderme : Respect total de la couche
Erythème douloureux

2nd degré superficiel

Plus difficile à diagnostiquer, il s’agit d’une atteinte de tout l’épiderme sans lésion de la
couche basale:
Présence de phlyctène sous laquelle se trouve la couche basale, rose et suintante (exsudat)
Douleur intense
Persistance des poils
La cicatrisation s’opère plus rapidement pour un 1er degré. Cependant toute brûlure dite
« superficielle » (1er et 2nd degré superficiel) doit cicatriser en moins de 2 semaines
maximum.

Brûlures intermédiaires ou 2nd degré profond

Il existe une atteindre partiellement la couche basale. Difficile à préciser d’emblée, le test de
« pic-touche » permet une première estimation: la personne ne fait plus la distinction
entre une piqûre et une sensation de toucher, il existe une hypoesthésie. Le tissu est plutôt
blanc sous les phlyctènes, atone. La douleur est moins importante au toucher. La prise en
charge se fera comme un équivalent de 3ème degré. Le diagnostic se fera à distance, après
réévaluation à 48h. Ces lésions sont définies par un délai de cicatrisation supérieur à 2 à 3
semaines (2). Il persiste toujours des séquelles cicatricielles.

Brûlures profondes ou 3ème degré

Atteinte de tout le derme : Anesthésie
Aspect plus ou moins cartonné noir, blanc, ivoire, rouge (hémolyse)
Couleur dépend de l’agent causal
Réseau vasculaire coagulé, les poils n’adhérent plus

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2.4 LES PLAIES ET LES BRULURES

Dans ce cas, la cicatrisation spontanée est impossible et nécessite la greffe, donc une prise en
charge en milieu spécialisé.

Carbonisation ou 4ème degré

Les lésions atteignent la couche graisseuse et les muscles, voire les os.

CLASSIFICATION SEMIOLOGIQUE : LES SIGNES CLINIQUES

Classification Brûlures Superficielles Brûlures Intermédiaires

Brûlures
des brûlures
Profondes
nd
2 degré (3éme degré)
Caractéristiques 2nd degré Profond
1er degré Superficiel
(degré 2b)
(degré 2a)
Présente
Présente
Coloration sous-
Phlyctènes Aucune Coloration sous-jacente Aucune
jacente rose et
blanchâtre
suintante
Rouge Rouge Rouge Blanche, brune, noire
Couleur
Vitropression ++ Vitropression + Vitropression +/- Vitropression –

Sécheresse, aspect
Hydratation Sécheresse Humidité Humidité
cuir, induration

Sensibilité Présente Présente Altérée Abolie

Douleur Modérée Intense Diminuée sauf au toucher Absente

La douleur est inversement proportionnelle à la gravité (moins la douleur est importante plus la brulure est grave)

Poils adhérents,
Poils adhérents,
Annexes cutanées épilation Les poils se détachent Détruites
épilation douloureuse
douloureuse
Absence de
Cicatrisation spontanée Séquelles cicatricielles cicatrisation
spontanée

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2.4 LES PLAIES ET LES BRULURES

L’EVALUATION DE LA SUPERFICIE

Très importante par la suite, l’estimation de Surface Corporelle Brûlée permet d’ajuster les
thérapeutiques au patient.
Différentes méthodes. Exemples :

- Règle des 9% de Wallace (Adulte)

Zone corporelle SCB (en %)

Tête + nuque 9
Face antérieure du thorax 9
Face postérieure du thorax 9
Chaque membre supérieur 9
Face antérieure de l’abdomen (abdomen + pelvis + organes génitaux
9
externes)
Face lombaire + fesses 9
Face antérieure de chaque membre inférieur 9
Face postérieure de chaque membre inférieur 9
La surface de la paume de la main 1
Une main (paume, dos et doigts) 3

- Méthode des 1% de la paume de la main du PATIENT

EVALUATION DE LA SITUATION CLINIQUE

ANAMNESE
LES DONNEES CIRCONSTANTIELLES
Attention : ne pas Négliger les données circonstancielles par le patient et ses
accompagnants, Riches d’orientation diagnostiques

• Type de lésions: siège, étendue, profondeur

• Heure de survenue
• Nature de l’agent en cause
• Durée d’exposition
• Lieu de survenue
• Événements: incendie, explosion, lieu clos, AVP, AT…
• Conduite déjà tenue

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2.4 LES PLAIES ET LES BRULURES

LE PATIENT

• Antécédents (ATCD) (traitements, pathologies, allergies, handicap…)

• Prise des paramètres vitaux au regard de la situation et des ATCD
o Constantes : FC , TA , T° , FR , saturation en oxygène
o Évaluation de la douleur ++
• Prise en charge de la douleur
• Evaluation de l’état émotionnel
• Statut vaccinal (tétanos++)
• Autorisation d’opérer pour les mineurs et adultes incapables majeurs
• Carte de groupe sanguin si nécessaire
• Données administratives

LES CRITERES DE GRAVITE

LES CIRCONSTANCES DE
SURVENUE
+
5 PARAMETRES CLINIQUES :
Superficie
Profondeur
Localisation
Lésions / Intoxications associées
Terrain (Age, ATDC)

CIRCONSTANCES DE SURVENUE

Elles peuvent à elles seules représenter un facteur de gravité

Exemples: Temps de contact avec l’agent brûlant

Explosion lésion de blaste, polytraumatisé
Incendie brulures, intoxication aux fumées
Atmosphère confinée intoxication au CO ou cyanure, brûlures repiratoires
Traumatismes associés
… etc

SUPERFICIE

ÉVALUATION DE LA SURFACE CORPORELLE BRULEE = SCB

cf. chapitre plus haut

PROFONDEUR

Difficulté de l’évaluation (évolution des lésions, difficulté de distinction des différents degrés
de profondeur) : expertise nécessaire, diagnostic médical
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EVITER TOUT PRODUIT COLORE

SURVEILLANCE DE L’EVOLUTION

LOCALISATION

• Face-tête-cou : Lésions broncho-pulmonaires, Atteinte des organes sensoriels : risque vital à

évaluer ainsi que le risque fonctionnel (ouïe, vue) ; séquelles esthétiques ++ rechercher la
présence de suie dans la bouche, expectorations, les marines, une modification de la voix, une
toux ou tout signe de dyspnée

• Périnée-organes génitaux : risque infectieux, rétention urinaire par œdème Sonde à

demeure

• Mains-pieds (peau très fine) : Rétractions tendineuses ++, coagulation des vaisseaux :
séquelles fonctionnelles

• Brûlures circulaires : ischémie et compression incision de décharge au bloc opératoire :

séquelles fonctionnelles

• Brûlures articulaires : séquelles fonctionnelles

LESIONS / INTOXICATIONS ASSOCIEES

Pronostic vital :
Électrisation
Détresse respiratoire
Intoxication au CO ou cyanure
TC + PCI
Lésions médullaires Prise en charge prioritaire par rapport à la
Polytraumatisés brûlure elle-même

Pronostic fonctionnel :
Atteinte des articulations
Atteinte des organes des sens

Pronostic « psychique » : Séquelles esthétiques graves, perturbation de l’image corporelle…

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2.4 LES PLAIES ET LES BRULURES

TERRAIN DE LA VICTIME

Un terrain débilité constitue un facteur de risque…

Les 2 extrême d’âges

Potentialisant la gravité des lésions : trouble hémostatique, insuffisance
cardiaque ou rénale…
Influençant la PEC (risque majoré de complications, qualité de la cicatrisation,
réponse au traitement…) : diabète, désordres immunitaires, dénutrition,
artériopathies, corticothérapie, alcoolisme chronique, insuffisance pulmonaire, …

PREMIER SECOURS EN FONCTION DU MECANIME LESIONNEL

Brûlures thermiques
Brûlures chimiques
Brûlures électriques
Brûlures mécaniques
Brûlures par radiations
Brûlures par le froid

1. Brûlures thermiques

Brûlures sèches (ex : métal, cigarette, flamme…)

Brûlures humides (huile, eau…)

Conduite à tenir :
N°1 : REFROIDIR
Règle des trois 15
15 mn
eau à 15°C
15 cm en amont de la plaie

Attention de refroidir la lésion et non le patient !!! : Risque d’hypothermie

avec mise en jeu du pronostic vital

N°2 : Eliminer les sources de compression et de contamination :

– Dépose des vêtements non adhérents
– Dépose des bijoux en aval et sur les zones lésées
– Dépose des appareils dentaires si brûlure de la face ou du cou

Recouvrir de champs stériles en attendant l’évaluation et les prescriptions médicales

Prise en charge
Objectifs :
Stopper la propagation de l’énergie calorique
Evaluer et surveiller l’évolution
Eviter l’aggravation des lésions et les complications
Protéger et favoriser la cicatrisation

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Premier pansement

– Traitement de la douleur précoce : classiquement palier 1 ou 2

– Principes d’hygiène et d’asepsie
Règles d’Asepsie, stérilité, hygiène ++ SOIN STERILE !!! (Lien avec les fonctions de
la peau) :
Champs stériles, compresses stériles, NaCl 0,9% stérile (solution isotonique), gants
stériles, sarrau, calot, topiques stériles et refroidis si possible (frigo)

Nettoyage avec du NaCl 0,9% stérile et compresses stériles

Si besoin : Protection par collyres : yeux, conduit auditif

– Traitement
o Phlyctènes : Ablation ou non (non consensuel) selon prescription
o Applications de topiques locaux en couche épaisse (ex: Biafine®,
Flammazine®…) et parfois tulle gras type Jelonet ®, Urgotul®
Aux extrémités : Séparer chaque doigt et orteils par une compresse
Maintenir le membre en position anatomique, membre surélevé : prévention des œdèmes.
o Pansement occlusif (compresses stériles) et bandes ou filet
Pas d’adhésif sur la peau

Transmissions

Devenir du patient – conseil de sortie

Continuité des soins :

• Hygiène ++ : pas de macération, protection contre les salissures…Surveillance
d’apparition de rougeur, chaleur, pus, odeur inhabituelle, retard à la cicatrisation.
• Prévention des œdèmes : surélevé les membres
• Position anatomiques des articulations atteintes.
• Surveillance (état cutané local, température et adénopathie, douleur)
• Prévention des dyschromies : écran total, vêtement de protection, éviction
solaire pendant 1 an
• Réfection quotidienne des pansements (IDE libérale si besoin)
Soins éducatifs et préventifs si besoin
Certificats médicaux, AT (accident du travail)…

2. Brûlures chimiques

Ces brûlures sont dues soit à l’action caustique d’un acide fort (acide chlorhydrique,
acide sulfurique, acide nitrique) ou d’une base forte (soude et potasse). Certains produits
peuvent, même en quantité moindre, mettre en jeu le pronostic vital.

Gravité: temps d’exposition, toxicité générale du produit

Risque de contamination II°

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2.4 LES PLAIES ET LES BRULURES

Eviter la propagation du produit nocif aux zones saines et

projections aux intervenants

SAUPOUDRAGE de terre de Foulon en cas de produit liquide (sinon avec de la farone,

du talc…)

DESHABILLAGE (enfermer les vêtements contaminés dans un sac hermétique)

DECONTAMINER (rinçage)

Cas particulier : INGESTION DE PRODUIT CHIMIQUE (souvent volontaire : tentative

de suicide) : ne pas faire vomir, laisser à jeun strict

Traitement spécifique en fonction de l’agent vulnérant (centre antipoison) : intérêt d’avoir

l’emballage, l’étiquette du produit en cause

3. Brûlures électriques

Origine: courant électrique (basse ou haute tension) ou foudre

Gravité: Lésions profondes en fonction du type de courant, de l’intensité, de la durée

d’exposition.

Complications évolutives :
musculaires
cardiovasculaires
rénales
neurologiques

SOUSTRAIRE LA VICTIME DE LA SOURCE DE COURANT sans s’électrocuter

quand c’est possible (protection contre la conduction)
Ne pas se mettre en danger (suraccident)

PRODIGUER LES GESTES DE PREMIERS SECOURS (cf. FGSU au S2) en fonction

de l’état du patient (arrêt cardiaque…)

ECG systématique (voire monitorage en cas de trouble du rythme)

Prise en charge au cas par cas (attention les lésions visibles peuvent être minimes alors que
les lésions internes peuvent engager le pronostique vital) en fonction des signes cliniques et
paracliniques.

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Isabelle PIEDADE 16 octobre 2014
2.4 LES PLAIES ET LES BRULURES

4. Brûlures par radiations

Origine: UVA, UVB Coup de soleil

Corps radioactifs Irradiation / Contamination (accident industriel,
terrorisme…)

Coup de soleil : voir brûlures thermiques

Radiodermite (surirradiation en radiothérapie) : prise en charge de la douleur et topiques
locaux

Irradiations ou contaminations autres : Prise en charge du risque NRBC (nucléaire,

radioactif, bactériologique et chimique) (cf AFGSU S2)

5. Brûlures mécaniques

= Écrasement + frottement sur plan dur statique

Gravité: profondeur, perte de substance

Plaies souillées souvent (débris végétaux, terre, bitume…) : risque infectieux,
« tatouage »

DETERSION mécanique au lit du malade (douleur++) ou chirurgicale au bloc opératoire

Traitement
Le traitement est celui des plaies, en fonction des lésions

6. Brûlures par le froid

= Exposition prolongée soit à un froid sec en dessous de 0°C

soit à des températures entre 0°C et 10°C en milieu humide

Les lésions vont de l’atteinte périphérique (ou engelure) à la congélation des tissus

Gravité: Exposition, circonstances étiologiques

NE PAS MANIPULER LES MEMBRES GELES : risque de brisure (irréversible)

Par contre favoriser la circulation sanguine en levant les compressions (desserrer les lacets,
les manches….)

RECHAUFFEMENT PROGRESSIF sur prescription et sous contrôle médical et prise en

charge des défaillances associées au cas par cas

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Isabelle PIEDADE 16 octobre 2014
2.4 LES PLAIES ET LES BRULURES

QUELQUES GENERALITES SUR LES BRULURES GRAVES

CRITERES D’HOSPITALISATION :

• Toutes détresses vitales

• Lésions respiratoires suspectées
• SCB ≥ 10% adulte ; SCB ≥ 5% enfant et Personne Agée
• Localisation
• Traumatismes associés
• Electrisation
• Terrain
• Cas particuliers

PRISE EN CHARGE DE TYPE REANIMATION

Prise en charge complexe en lien avec l’UE 4.3 Soins d’urgence S2 et S4
Transfert sur les urgences, la réanimation ou un centre de grands brûlés en fonction de la
gravité

Risque de défaillance globale de l’organisme

Prise en charge initiale type réanimation (cf. 4.3 S4)

Prise en charge pluridisciplinaire : greffe et cicatrisation, rééducation, PEC
psychologique…

HYPOVOLEMIE (baisse du volume circulant au profit de la constitution d’œdèmes)

DETTE EN OXYGENE (hyper catabolisme)
HYPOTHERMIE (refroidissement par pertes liquidiennes et échec de la barrière
cutanée)
DOULEUR : antalgique de classe III voire analgésie (sédation)
+/- LESIONS ASSOCIEES et Bilan biologique
Surveillance des constantes vitales

EN CAS DE GREFFE
Contrôle entre J3 et J5 : surveillance du greffon et du site de prélèvement dermo-épidermique
Risque de glissement du greffon, de brides vêtement compressif, massage, kiné…
Cas particulier : ADMISSION EN CENTRE DE GRANDS BRULES :

– 24 centres en France
– 3500 hospitalisations/an en centre
– Les cas les + graves (30% d’enfants), Entente préalable
– Prise en charge pluridisciplinaire (greffe, cicatrisation, rééducation, PEC
psychologique…)
– Transfert en SMUR (service médicale d’urgence et de réanimation) avec une
équipe médicalisée

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 Isabelle PIEDADE 16 octobre 2014
2.4 LES PLAIES ET LES BRULURES

LA CICATRISATION

La réparation tissulaire est un processus naturel sous influence !

Il consiste en un processus de division et de migration des cellules

Il y a 2 formes de processus de réparation :

- La régénération : remplacement du tissu lésé par un tissu du même type
- La cicatrisation : remplacement par du tissu cicatriciel (tissu dense = fibrose)

La rapidité et la qualité de la cicatrisation dépendent :

- l’état du patient
- l’étiologie de la lésion
- l’état et la localisation de la plaie ou brûlure
- de la survenue ou non d’une infection

Schématisation du PROCESSUS PHYSIOLOGIQUE DE CICATRISATION

HEMOSTATSE Formation d’un caillot pour obstruer la

ou Phase vasculaire brèche vasculaire croute

PHASE EXSUDATIVE
Phase exsudative (hyperperméabilité capillaire)
Ou phase inflammatoire = détersion
Activation des leucocytes et des macrophages

Fromation de tissu de granulation

transitoire
PHASE DU TISSU DE Angiogénèse à partir des vaisseaux sains en
GRANULATION périphérie de la plaie = néovascularisation
Ou phase proliférative Fabrication de collagène par les fibroblastes
formation de bourgeon charnu
Digestion du caillot par les macrophagocytes
Réduction de la plaie des berges vers le
centre

PHASE DE REGENERATION FIBROSE

Phase de REMODELAGE très longue : ++ en cas d’infection ou de délabrement

différenciation (maturation des fibres de Tissu cicatriciel = tissu conjonctif fibrineux
collagène) jusqu’à épithélialisation sous la
croute. Essentiel à l’aspect esthétique futur.
Remplacement par un épithélium normal

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Isabelle PIEDADE 16 octobre 2014
2.4 LES PLAIES ET LES BRULURES

Capacité de régénération en fonction des tissus lésés :

• régénération facile : tissu épithélial, tissu hématopoïétique, tissu conjonctif aréolaire

(autour des glandes et des vaisseaux)
• régénération limitée : muscles lisses, tissu conjonctif dense
• mauvaise régénération : muscles striés, cartilage
• régénération faible : tissu cardiaque, tissu nerveux du SNC

Le tissu cicatriciel peut nuire au bon fonctionnement d’un organe.

SURVEILLANCE DE L’EVOLUTION DE LA PLAIE

SURVEILLANCE :

- coloration anormale de la plaie ou des extrémités

- douleur
- écoulement de sang, de pus,
- odeur désagréable,
- gonflement,
- fièvre, de frissons, adénopathies
- Désunion des berges

PREVENTION – INFORAMTION – EDUCATION :

- Désinfection, protection des salissures et de l’humidité

- Surveillance et respect des consignes
- Éviction solaire pendant 1 an

Coloration de la plaie

Couleur Signification Description

Rouge Vascularisation ++ Tissu de granulation

(aspect granuleux)
Rose Epithélialisation Epithélium rose nacrée

Blanche Plaie fibreuse Tissu blanchâtre,

adhérent, dur (atonie)
Jaune Plaie fibrineuse Tissu jaunâtres peu
(humide++) adhérent (fibrine)
Verte Infection Sécrétions purulentes de
PRELEVEMENTS jaunâtre à vert, parfois
malodorante
Noire nécrose Plaque noirâtre qui
recouvre tout ou partie
de la plaie

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Isabelle PIEDADE 16 octobre 2014
2.4 LES PLAIES ET LES BRULURES

COMPLICATIONS ET CICATRISATION DE SECONDE INTENSION

FACTEURS DE RETARD DE CICATRISATION :

Vieillissement
Tabac : diminue la microcirculation
Diabète : réduit la microcirculation (artériopathie périphérique) et diminue la phagocytose
Traitements immunosuppresseur, corticoïdes : stoppent la réaction inflammatoire
Pathologies vasculaires : hypoxie
Malnutrition : diminue le collagène
Les infections : dégradent la matrice
Etc…

COMPLICATIONS :

- locales : infection, abcédation, déhiscence (=désunion)

- fonctionnelles : lésions tendineuses ++; conséquence de lésions méconnues
- locorégionales : fasciites, gangrène, ostéite, arthrite
- générales : toute plaie est une porte d’entrée pour une bactériémie
- esthétiques : une cicatrisation anormale conduit à une consultation spécialisée dès la
quatrième semaine.

Un retard ou un problème de cicatrisation conduit à mener une cicatrisation de seconde

intension utilisant des produits spécifiques (cf stage):

Pansements spécifiques
Phase de Types Produits pharmaceutiques Rôles
cicatrisation
Détersion Hydrogels Comfeel®, Duoderm® Ramolir les nécroses
Alginates Algostéril®, Urgosorb® Pouvoir absorbant++, hémostatique et
détersif
Bourgeonnement hydrocellulaires, Absorption, favorise le bourgeonnement
mousses
Hydrocolloïdes Favorisent le bourgeonnement
Pansements gras Vaselitulle® Favorisent le bourgeonnement
Avec un corticoïde :
Corticotulle®
Si infection Pansement à l’argent
Pansement au charbon

Cicatrice chéloïde
(++ Peaux mates)

Suture infectée
Cicatrice hypertrophique

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