QSE-IM-003

FORMULAIRE D’AUTORISATION DE
VISITE VISIT AUTORISATION
V.02 Page
FORM
1/1

Date de Visite/Visit date: 29/01/2021 Heure/Hour : ……………………………………

Nom visiteur / Visitor Name : COULIBALY Ahmed G. Compagnie/Company: FORASOLBTP
Personne visitée / Person to meet : ………………………………………………………………………………………………
Motif de la visite/Purpose of the visit : Depot de materiel de forage et Prospection Geophysique

QUESTIONNAIRE
Vous êtes tenu de remplir le questionnaire suivant avant d’avoir accès au site ; Cette fiche doit être par le Responsable du
site ou le Production avant d’accéder à l’usine ou à la ferme. Merci de cocher la case correspondante.
Please complete this questionnaire prior access into the site.
This questionnaire must be checked by the Production Manager or relevant person before entering in the factory or
visit the farm.
Thank you to tick the appropriate box.
OUI/Y NON/N
ES O
1-Souffrez-vous d'une quelconque maladie respiratoire ?
Do you suffer from any respiratory disease ? NON
2-Etes-vous propriétaire d’une Ferme ?
Do you own a farm ? NON
3- Aviez-vous visité une ferme ces trois (3) dernières semaines ? / type ? / localisation?
Have you visited a farm in the last three weeks? / which type? / which location?
(specify please...................................................................................................................................) NON

4- Aviez-vous visité un atelier de traitement ou de commercialisation de volailles ces trois (3) dernières
semaines ? / Localisation?..............................................................................................................................
Have you visited poultry processing site or a poultry marketing site in the last three weeks? / which NON
location? (specify please....................................................................................................................)
5 -Aviez-vous visité un zoo ces trois (3) dernières semaines ? localization?
Have you visited a zoo in the last three weeks? / which location? (specify please............................) NON
6- Aviez-vous visité un marché à bétail ces trois (3) dernières semaines ? localisation
Have you visited a cattle market in the last three weeks? / which location? (specify please............................) NON
7- Aviez-vous côtoyé une zone endémique ces trois (3) dernières semaines ? zone
Have you rubbed an endemic area in the last three weeks / which area? (specify please NON
..............................................................................................................................................................................
)
8-Aviez-vous participé à une activité en rapport avec la volaille ces trois dernières semaines ? Quelle activité
? Localisation? (prière préciser............................................................................................................)
Have you participated in an activity related to poultry in the last three weeks? which activity? NON
which area? (specify please..................................................................................................................)
NB : Sur le site / on the site
* Les règles d’hygiène et de sécurité doivent être observées / hygiene and safety rules must be observed
during your visit
* Il est interdit de fumer, de manger, de boire et de cracher sur tout le site et dans l’usine / it is forbidden
to smoke, eat, drink and spit on the site and in the factory

Visa Visiteur / Visitor Visa : Représentant su Site / Site Representative

Visite approuvée ?
…………………………………….. OUI/YES NON / NO
Nom :……………………………………………………….
Fonction : ………………………………………..……..
Visa : ……………………………………………………...

NB : Ce questionnaire renseigné doit être archivé par Le responsable ou l’Assistant Qualité Sécurité Environnement /
The filled sheet must be kept by the QSE Manager or Assistant