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28/02/2014
MOHAMMEDI Neyla L2
Nutrition
Pr Darmon
16 pages
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Plan
A. Définition
B. Pourquoi ne s'occupe-t-on pas de la dénutrition ?
C. Les causes de la dénutrition
I. La dénutrition s’installe et/ou s’aggrave au cours du séjour
II. Les causes de la dénutrition
D. Dénutrition : bases physiopathologiques
E. Conséquences médicales de la dénutrition
F. Dépistage et diagnostic
I. Dépistage
II. Diagnostic
G. Stratégie de prise en charge nutritionnelle
A. Définition
La dénutrition est un état pathologique provoqué par l’inadéquation persistante entre les besoins métaboliques
de l’organisme et les apports et/ou l’utilisation de ces apports, en énergie et/ou protéines et/ou micronutriments.
Elle peut être liée à une diminution des apports ou à une augmentation des besoins métaboliques.
Elle se caractérise par une perte de masse maigre (c’est ce qui définit sa gravité) et souvent de masse grasse en
particulier chez l’enfant et chez l’adulte.
Elle induit des changements mesurables des fonctions corporelles physiologiques responsables d’une
aggravation du pronostic des maladies.
Remarque : La dénutrition est une problématique que l’on retrouve à l’hôpital mais aussi en extérieur. On
retrouve une dénutrition chez les patients atteints de cancer, du SIDA, en insuffisance rénale ou respiratoire…
Les patients en insuffisance respiratoire peuvent être obèses et dénutris…
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Nutrition – Physiopathologie et sémiologie de la dénutrition
Composition corporelle
Il y a des preuves qui soutiennent que soigner la dénutrition améliore le pronostic et la qualité de vie des
patients dénutris, pourtant il y a peu de dépistage et de prise en charge : 50 à 100% des patients dénutris ne
sont pas dépistés !
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Nutrition – Physiopathologie et sémiologie de la dénutrition
• La maladie
• Les traitements
• La douleur
• Le jeûne partiel ou total
• L’augmentation des besoins énergétiques et protéiques (stress lié à la maladie, ex : fièvre)
→ Tout ceci entraîne une consommation alimentaire inférieure aux besoins de l’organisme.
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Nutrition – Physiopathologie et sémiologie de la dénutrition
Situations à risque :
• Inappétence chez les patients alités, polymédiqués, ou qui ont des régimes restrictifs
• Douleur
• Handicap : tétraplégie, insuffisants moteurs cérébraux, maladies psychiatriques
• Trouble de déglutition : fausse route, toux, suffocation
• Détérioration de l’état buccal :
- L’édentation, qui conduit à une diminution des capacités masticatoires
- Les mycoses qui entraînent des douleurs à la mastication et à la déglutition
• Modes alimentaires restrictifs :
- Rites idéologiques (ex : végétalisme)
- Rites religieux (difficile à respecter en restauration collective)
- Tabou ou peur alimentaire
• Problèmes socio-économiques (beaucoup chez les sujets âgés)
• Alcoolisme
• Négligence, maltraitance (qu’on peut voir en institution de personnes âgées…)
• Refus alimentaire (anorexie mentale, grève de la faim…)
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Nutrition – Physiopathologie et sémiologie de la dénutrition
Du domicile à l’hôpital, il existe plusieurs facteurs de diminution des apports en nourriture avec :
• Un changement d’environnement, horaires de repas (repas du soir très tôt ce qui va faire un espacement
avec le petit déjeuner très important ce qui est extrêmement mauvais d'un point de vu métabolique), des
habitudes alimentaires,
• un choix alimentaire limité, un menu peu explicite
• des couverts mal adaptés, peu ou pas d’aide au repas
• une multiplicité des acteurs et des difficultés de coordination
• une dispersion des responsabilités…
→ En fonction des services, 11 à 35% des patients consomment moins que leurs besoins énergétiques.
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Ils dépendent du sexe, de l’âge, de la taille, de la composition corporelle, de l’activité physique, des maladie et
d'éventuels traitements…
La calorimétrie indirecte est la référence pour calculer la DER. On évalue les échanges respiratoires (en O2 er
CO2) et à partir de là on détermine la dépense énergétique de repos et le quotient respiratoire. Le patient est au
repos, allongé , à jeûn, respire dans le masque pendant une demi-heure.
Mais il faut moduler la DER : si le est patient sportif ou agressé, les valeurs ne seront pas les mêmes.
L’estimation des besoins énergétiques se fonde sur des équations prédictives. Formule la plus connue : la
Formule de Harris et Benedict qui prend en compte l’âge, le poids, la taille et le sexe.
Pour renourir un individu on est entre 20 et 35 Kcal/kg/jour (en dehors du cas particulier de l’obèse).
→ L’organisme essaie de protéger le muscle (« la masse noble ») au maximum et d’éviter la protéolyse qui va
finir par se stabiliser dans le temps.
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Nutrition – Physiopathologie et sémiologie de la dénutrition
Les différences majeurs par rapport au jeûne normal sont une cétogenèse qui va être peu importante du fait d'un
hyperinsulinsime et un catabolisme musculaire compensatoire. On va avoir une diminution importante de la
masse maigre.
Déficit en micronutriments
Les déficits en micronutriments sont fréquents chez les malades dénutris mais il est difficile d’en quantifier
l’ampleur.
Les stocks sont rapidement épuisés :
• Zinc : cicatrisation, anabolisme, fonction thyroïdienne, défense immunitaire
• Sélénium : défense anti-oxydante, immunité
• Vitamines du groupe B : la carence expose aux neuropathies, aux anémies (folates B9, B12) et à
l’encéphalopathie carentielle.
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La cachexie est une interaction complexe entre l'hôte et la tumeur. La tumeur va être
responsable de conséquences métaboliques et nutritionnelles. Dans le syndrome
cachexique (syndrome paranéoplasique multifactoriel) on observe :
• une perte de poids, des nausées…
• une inflammation et des dysfonctions digestives
• des aversions alimentaires
• des modifications du goût et de l’odorat
• une dépression, de l’anxiété
• des douleurs
Implications métaboliques
Grande différence entre cachexie et jeûne : le
patient cachexique perd beaucoup plus de
muscle, la dégradation des protéines est très
forte (elle n’existe pas chez le patient qui jeûne
car son organisme S’ADAPTE). C’est ce qui fait
la gravité de la maladie.
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Nutrition – Physiopathologie et sémiologie de la dénutrition
Il y a 5 fois plus de risques d’attraper une infection nosocomiale quand on est dénutri.
Il y a une diminution de la réponse à la chimiothérapie et augmentation des risques de toxicité induits par la
chimiothérapie.
Chez des malades ayant bénéficié d’une chimiothérapie pour une LAL (leucémie aiguë lymphoblastique), on
observe une diminution de la survie de 5 ans.
Chez le sujet âgé : la mortalité est multipliée de 2 à 4 (susceptibilité aux chutes, fractures, infections, baisse de
l'autonomie et des difficultés de cicatrisation)
Sur une étude sur 850 patients, toutes spécialités, dont 20% de dénutris, on a remarqué que les dénutris restaient
en moyenne 3 jours hospitalisés et font beaucoup plus d’infections.
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Nutrition – Physiopathologie et sémiologie de la dénutrition
Détermination de la taille :
• interroger la personne, ou son entourage
• utiliser une toise
• consulter la carte nationale d’identité
• estimer la taille par la distance talon-genou
Puis on calcule l’IMC (poids en kg / taille² en m)
Formules données à titre purement indicatif
Évaluation clinique
• Cheveux rares, fins, secs, décolorés, présentant un défaut de résistance à l’arrachage
• Visage amaigri, globes oculaires saillants
• Pâleur cutanéo-muqueuse
• Lèvres fissurées, chéilite
• Langue lisse, atrophiée, dépapillée
• Caries, hypoplasie de l’émail
• Atrophie cutanée, dermatoses diverses
• Oedèmes des chevilles
• Recherche d’une fonte adipo-musculaire (jambes fines ++)
• Hypotension, bradychardie, parfois hypothermie
Le marasme Le Kwashiorkor
• C'est une forme de dénutrition chronique , • On le trouvait principalement chez des enfants
progressive, le patient mange peu africains qui n'étaient plus nourris au sein
• Albuminémie normale • Hypoalbuminémie, oedèmes
• MPE équilibré, adaptation physiologique • Carence progressive, agression secondaire à la
MPE = Malnutrition Protéino-énergétique. maladie, cachexie
→ Continuum physiologique entre ces 2 formes.
F. Dépistage et diagnostic
I. Dépistage
Il n’existe pas actuellement de méthode simple et précise réalisable en pratique clinique courante dont la mise
en œuvre pourrait être recommandée chez tout malade hospitalisé.
Chaque marqueur nutritionnel pris isolément manque de sensibilité et de spécificité et seul le recours à des
combinaisons de marqueurs permet de repérer le maximum de patients dénutris ou à risque de dénutrition.
Dans l'idéale, il faudrait que les outils de dépistage de la dénutrition et du risque nutritionnel soient simples et
pratiques à mettre en œuvre, rapides à réaliser, sensibles, spécifiques, utilisables par le personnel du service,
faciles à interpréter, peu onéreux et qu'ils soient validés, c’est à dire que leur intérêt de leur utilisation ait été
démontré.
Critères anthropométriques :
➢ Plis cutanés
La mesure des plis cutanés reflète la masse grasse. Elle est très opérateur-dépendante. On utilise un compas
de Harpenden.
Elle est mesurée au niveau : du biceps, triceps, fosse sous-scapulaire, en supra iliaque.
Cette mesure a de bonnes indications pour les insuffisants rénaux dialysés, les insuffisants hépatocellulaires.
Il existe des valeurs normales (pour le Pli Cutané Tricipital : 11,5 ± 1, 5 mm pour les hommes et 17,5 ± 1,5 mm
pour les femmes) → Il y a épuisement de la masse grasse quand les valeurs sont diminuées de 50%.
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À titre informatif :
CMB en cm = CB en cm – (π x PCT en mm)
VN : Hommes = 25 ± 1cm ; Femmes = 21,5 ± 1,5cm
➢ L’albumine
L’albumine a beaucoup d’intérêt pour une utilisation chronique, mais pas d’intérêt à court terme. Elle a un
grand intérêt pronostic.
La concentration plasmatique normale est de 35 à 50 g/L
Son taux varie lentement (elle a une demie-vie de 21 jours).
L’albumine est le seul marqueur retenu par les conférences de consensus.
Le taux d’albumine dépend de la synthèse, de la dégradation et de la distribution-extravasation.
➢ La préalbumine (=transthyrétine)
C‘est une protéine de PM égal à 55 kDa, formée de 4 sous-unités. ½ vie : 2 Jours
Elle est vectrice de la Vitamine A, des hormones thyroïdiennes. Elle est synthétisée par le foie principalement et
un peu par le pancréas.
C'est un marqueur très sensible qui permet notamment le dépistage d'une dénutrtion récente et doit être corrélée
aux autres marqueurs.
Sa spécificité est influencée par l’inflammation, l’insuffisance rénale et les hépatopathies. Sa sensibilité est très
importante : elle dépiste la dénutrition récente, mais elle doit être corrélée à d’autres marqueurs. Elle a un grand
intérêt pronostic.
Comme c’est un indicateur rapide (car a une demie vie courte) des variations en apports protéino-
énergétiques, elle a une grande utilité lors de la renutrition.
Sa concentration dépend de l'âge et du sexe et varie de 250 à 350 mg/l
– quand elle est comprise entre 100 et 200 mg/l on à faire à une dénutrition modérée
– quand elle est < 100 mg/l, on a une dénutrition sévère
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Une dénutrition doit être évoquée sur la présence d’un ou plusieurs des critères cliniques ou biologiques
suivants (2 catégories : les plus et moins de 70 ans) :
/!\ Il faut tenir compte des œdèmes, de l’inflammation et un patient obèse peut être dénutri !
Recueil d’information
Il se réalise auprès de la personne soignée et/ou de son entourage. Il concerne les habitudes alimentaires de la
personne :
• Goûts et aversions alimentaires
• Textures alimentaires
• Régimes spécifiques
• Allergies et intolérances
• Nombre et répartition des repas
• Equilibre des repas et quantité
• Qui prépare les repas…
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Observation :
• Des changements des fonctions corporelles
• De l’état buccal (mauvaise dentition, appareil dentaire non adapté, présence de mycose, d’aphtes, de
sécheresse…)
• Du comportement de la personne au moment du repas (attitude, aspect relationnel…)
• De la consommation du plateau repas
• Des ingesta sur 3 jours (sur prescription médicale)
→ Enrichissement de l’alimentation
Poudre de lait, lait concentré sucré, fromage râpé, crème fraîche, poudre de protéines industrielles.
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Nutrition – Physiopathologie et sémiologie de la dénutrition
Parfois on n’arrive pas à corriger la dénutrition avec les aliments, donc on prescrit des compléments
nutritionnels oraux. On favorise les produits hyperénergétiques (> 1,5 kcal/mL ou g) et/ou hyper
protidiques (>7g/100mL ou g ou < 20% des AET). Il faut qu’ils apportent au moins 400Kcal ou 30g en plus.
Ils doivent être pris EN PLUS et non à la place des repas ou en collation. La prescription initiale doit être d’une
durée d’un mois maximum. Il est très important d’opérer des réévaluations.
Ce peut être des jus de fruits, boissons lactés, crèmes desserts, potages, repas mixés, mélanges polymériques,
hypercaloriques. Avec ou sans lactose, enrichis en fibres ou non…
Une bonne adhésion conduira à une amélioration du statut nutritionnel.
Il faut faire attention car ces compléments peuvent très souvent donner lieu à une lassitude qui peut être causée
par des troubles du goût, des aversions spontanées ou induites…
Si un jeûne total ou partiel de plus d’une semaine est prévisible, il faut mettre en place une assistance
nutritionnelle, de préférence par voie entérale.
• La nutrition entérale doit si possible être adaptée à la poursuite d’une alimentation orale (elle est
donc plutôt nocturne).
• Dans tous les cas, l’assistance nutritionnelle pourra être totale ou partielle, temporaire ou définitive.
• On peut associer nutrition entérale et parentérale.
• La nutrition parentérale exclusive doit être réservée aux seuls cas de contre-indication absolue de la voie
digestive.
Si la nutrition entérale est prolongée au-delà d’un mois, on met en place une stomie (sonde transcutanée
directement dans l’estomac ou le jejunum).
La nutrition entérale est privilégiée car elle est plus physiologique et elle protège la trophicité de
l’intestin. Sa mise en œuvre et sa surveillance est plus facile, moins invasive. Elle est également moins
risquée sur le plan infectieux, moins coûteuse et aussi efficace sur le plan métabolique.
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Complications de la NP :
• Dues à la voie veineuse :
- Mécaniques
- Septiques
- Thrombotiques
• Dues à la NP
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La bioimpédance électrique (BIA) : elle permet la détermination de l’eau corporelle totale, de la masse non
grasse sèche et de la masse grasse. On étudie la résistance des tissus biologiques au passage d’un courant
alternatif de faible intensité. Technique simple, rapide, précise, non invasive et peu coûteuse.
Absorptiométrie biphotonique (DEXA : Dual X ray Absorptiométry) : permet d’évaluer avec précision la
masse osseuse, maigre et grasse. Faible irradiation. C'est de la densitométrie.
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