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Cours d’anatomie radiologique.

3è graduat biomédicale
Par

Dr Serge MALENGA MPAKA

Spécialiste en Imagerie Médicale

Edition 2012.
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CONTENU DU COURS

GENERALITES

CHAP. I L’APPARIELLAGE.

CHAP.II ANATOMIE RADIOLOGIQUE OSTEO-ARTICULAIRE.

CHAP.III ANATOMIE RADIOLOGIQUE DU RACHIS.

CHAP.IV ANATOMIE RADIOLOGIQUE DU THORAX.

CHAP. V ANATOMIE RADIOLOGIQUE DES ORGANES CREUX DU TUBE DIGESTIF.

CHAP.VI ANATOMIE RADIOLOGIQUE DES VISCERES PLEINS DU TUBE DIGESTIF.

CHAP.VII ANATOMIE RADIOLOGIQUE GYNECOLOGIQUE ET OBSTETRICALE.

CHAP. VIII ANATOMIE RADIOLOGIQUE DES VOIES URINAIRES.

CHAP. IX ANATOMIE RADIOLOGIQUE STANDARD DU CRANE.

CHAP.X ANATOMIE RADIOLOGIQUE EN SCANNER CEREBRAL.

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INTRODUCTION

Définition

L’imagerie médicale c’est l’utilisation d’images et documents obtenus par la technique de la


radiologie, de l’échographie, de la tomodensitométrie (Computer tomography scanner), la
radiographie numérisée, la résonance magnétique nucléaire (magnetic resonance Imaging),
de la scintigraphie (isotope scanning) et la thermographie ; cette définition regroupe donc
l’ensemble des techniques permettant d’obtenir l’image anatomique in vivo.
La lecture ou l’interprétation d’informations hétéroclites contenues dans ces documents
nécessite l’initiation préalable du lecteur à l’anatomie radiologique normale.

But du cours d’imagerie médicale.

L’anatomie en imagerie médicale est relativement différente de l’anatomie de la dissection ;


l’image anatomique en radiologie conventionnelle correspond par exemple à une ombre
chinoise à deux dimensions, alors que le corps humain est une réalité anatomique
tridimensionnelle ; ce cours se fixe donc comme objectifs :

- Rappeler les notions physiques de base en imagerie médicale.


- Rappeler les bases physiques de la matérialisation d’un document en imagerie
médicale.
- Familiariser l’étudiant en médecine à l’anatomie en imagerie médicale.
- Familiariser l’étudiant aux nombreuses variantes anatomiques en imagerie médicale.
- Faire ressortir les possibilités et les limites de chaque méthode d’imagerie médicale,
afin de guider l’étudiant vers un choix judicieux de la méthode d’investigation la plus
apte à résoudre son problème diagnostic.

HISTORIQUE DE LA RADIOLOGIE

a) La radiologie conventionnelle.

Ces rayons X qui portent le nom de « X » car de nature inconnue à l’époque furent
découverts le 08 novembre 1895 par le physicien allemand Wilhelm Conrad
Roentgen ; Professeur de physique théorique et directeur de l’institut de recherche
physique de Würzburg en Allemagne (Prix Nobel de physique 1901).

Wilhelm Conrad Roentgen découvrit fortuitement lors d’une étude portant sur les décharges
électriques produites dans le tube de Crookes, qu’un écran de platino-cyanure de baryum qui
se trouvait placé par hasard sur une table voisine s’illuminait au passage du courant.

Le même phénomène se reproduisit même si le tube était enveloppé d’un carton épais ; ainsi
le savant se rendit rapidement compte qu’il venait de découvrir un rayonnement mystérieux
provenant du tube de Crookes, capable de traverser le carton, le bois, certains métaux et
même le corps humain.

Ensuite il réalisa la radiographie de sa propre main ainsi que celle de sa femme et publiât ses
observations à la société de Médecine de Würzburg de 28 décembre 1895.
Quelques semaines après la découverte des rayons X par le physicien Allemand Wilhelm
Roëngten Conrad en 1895 (prix Nobel de physique 1901), le monde entier salua le génie de
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la découverte ; puisque pour la première fois un praticien pouvait voir se qui se passait à
l’intérieur de son patient.

En l’espace de quelques mois, le rayon X vit donc son utilisation se diversifier notamment
dans le traitement des cancers, d’arthropathies et certaines affections cutanées ;
malheureusement l’engouement suscité au départ par ce rayonnement inconnu va
rapidement ternir lorsque différents utilisateurs eurent constatés sur eux même, l’apparition
des lésions inflammatoires cutanées, ainsi que la prévalence du cancer qui devint alors dix
fois plus fréquente en cas d’expositions répétées.

b) La radiothérapie et la médecine nucléaire.

C’est en examinant les premiers clichés réalisés à l’époque à l’aide des rayons X en 1896,
qu’Henri Becquerel décida d’élucider les mécanismes qui étaient à l’origine de ces
rayonnements inconnus ; il parvint deux mois plus tard à démonter qu’un élément naturel en
occurrence l’uranium émettait également des rayonnements assimilables aux rayons X ; ainsi
fut découverte la radioactivité naturelle, à partir de laquelle sortira tour à tour le radium
(Pierre et Marie Curie en 1898.), ses applications médicales, la radiochimie et les isotopes
artificiels.

Les recherches de Pierre et Marie Curie, Rutherford, Fréderic Soddy ouvrirons


finalement la voie aux applications médicales des radio-isotopes ; George Von Vevesy sera
en particulier le premier à suivre le cheminement d’un isotope chez les végétaux et chez les
animaux en procédant au dosage du taux de sa radioactivité dans l’organisme.

c) Les techniques digitales.

La découverte de l’électron par Joseph John Thomson en 1897, sera à l’origine de


l’électronique moderne et de ses applications médicales.
Ainsi donc en trois ans, de la découverte de Wilhelm Roëngten Conrad en 1895 jusqu’à celle
de Joseph John Thomson en 1897, naquirent les trois découvertes qui allaient bouleverser
l’histoire du 20è siècle.
Au début des années 1960, les premiers appareils d’échographies furent leur apparition ;
cette nouvelle méthode réputée inoffensive suscitera un intérêt particulier pour l’examen de
la grossesse.
L’ère de l’informatique va bouleverser profondément la radiologie au début des années 1970,
de laquelle sortira tour à tour la tomodensitométrie en 1972 par Sir G. Hounsfield et Alain
Gormack (prix Nobel 1979) et l’imagerie par résonance magnétique nucléaire en 1973.
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RADIOPROTECTION EN MÉDECINE.

L’usage des rayons X entraine des effets biologiques selon les mécanismes suivants :
- Effets non stochastiques : sont des effets qui entrainent directement la mort cellulaire
et apparaissent à des doses dépassants un certains seuil.
- Effets stochastiques : sont des effets qui entrainent des modifications de la structure
des cellules (modification du patrimoine génétiques).
Les effets stochastiques se manifestent après une période de latence avant que les
conséquences néfastes comme la cancérisation n’apparaissent. D’autres effets nocifs comme
les tares chromosomiques peuvent par exemple survenir sur les générations futures.
La commission internationale de protection radiologique (CIPR) recommande dans sa
publication n° 60 de 1990, ce qui suit :
- Toute irradiation comporte un risque pour la santé car il est impossible d’éliminer
totalement les effets cancérigènes des rayonnements ionisants.
- Ne recourir à la radiologie que lorsque le bénéfice escompté compense les
inconvénients potentiels.
- N’utiliser que les doses limitées au strict minimum nécessaire.

Cette notion de dose radiologique implique donc nécessairement la quantification de celle-ci


à l’aide des dosimètres, la protection du personnel médical par l’usage du diaphragme, des
tabliers plombés et paravents plombés, la protection de l’environnement par l’érection
d’installations radiologiques dans les enceintes en béton armé ; la protection du malade par
l’utilisation rationnelle des rayons X (ne réservant par exemple l’irradiation qu’aux seules
parties de l’organisme à explorer et en masquant volontairement d’autres parties de
l’organisme à l’aide des caches plombées).

La 1ère radiographie :la main de Mme Roentgen


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CHAPITRE I.

L’APPREILLAGE.

1. 1.LA RADIOLOGIE CONVENTIONNELLE.


Les radiographies simples d’organes représentent environ 2/3 de l’ensemble d’investigations
en imagerie médicale ; ces radiographies sont obtenues grâce au passage du faisceau des
rayons X à travers l’organisme du patient.

1.1.1.) LES COMPOSANTS DU TUBE RADIOGÈNE.

En radiologie médicale, les rayons X sont produit dans un tube cylindrique en verre, dans
lequel on a crée un vide poussé.
A l’intérieur de ce tube se trouvent disposés respectivement la cathode et l’anode à l’opposé
l’une de l’autre.
Le tube radiogène est alimenté par un double circuit électrique, il s’agit respectivement du
circuit de la basse tension qui sert essentiellement à l’échauffement du filament de tungstène
qui se trouve au niveau de la cathode et du circuit de la haute tension destinée
essentiellement à relier la cathode à l’anode.

a) la cathode
La cathode est constituée d’un filament en tungstène alimenté par un courant de basse
tension d’une dizaine de volts et de quelques ampères.
L’échauffement de ce filament occasionné par la fermeture du circuit de la basse tension est
à l’origine de la formation d’un nuage électronique autour du filament.
En faisant varier le courant dans le circuit de la basse tension, on occasionne en
conséquence une variation du nombre d’électrons émis en unité de temps (milliampères par
seconde).
Il existe en outre une pièce métallique en cupule adossée au filament et contrairement à ce
dernier, ce dispositif métallique est branché au circuit de la haute tension.
La forme en cupule de la cathode permet :
- D’éviter la déformation du filament qui pourrait éventuellement être attiré par les
parties positives du tube.
- De focaliser les électrons vers un seul point d’impact sur l’anode.

b) L’anode
L’anode est disposée à l’intérieur du tube à l’opposé de la cathode, elle est principalement
constituée par des métaux lourds qui résistent fortement à la chaleur ; son rôle consiste à
arrêter la migration du flux électronique provenant de la cathode.
Il existe deux types de tubes : les tubes à anode tournante et les tubes à anode fixe.

- L’anode tournante est conçu pour les appareils destinés à produire des puissances
élevées sur des foyers d’anodes fins ; sa finalité est de répartir la charge thermique
du foyer sur une large surface circulaire en tungstène-rhénium, qu’on fait tourner à
une grande vitesse(3000 à 9000 tours par minute).La majorité des tubes à rayon X
sont équipés de deux foyers ; ils sont dans ce cas constitués respectivement de deux
filaments de tungstène au niveau de la cathode et de deux foyers d’impacts sur
l’anode, de dimension et inclinaison différentes.
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- L’anode fixe est généralement destinée aux installations de faible puissance comme
la radiographie dentaire, la radiothérapie de contact et les appareils de
mammographie. Les appareils de mammographie disposent généralement d’anodes
fixes tapissées des métaux plutôt légers comme le Molybden.

C) la gaine du tube à rayon X


Lors de la production des rayons X, les protons X sont émis dans toutes les directions ; pour
éviter donc cette dispersion inutilement nuisible des rayonnements, le tube à rayon X est
toujours disposé à l’intérieur d’une gaine plombée et immergé dans l’huile minérale.
Cette gaine est étanche aux rayons X ; à l’exception d’une petite fenêtre aménagée sur sa
paroi, le seul endroit qui permet le passage des rayonnements utiles au diagnostic.

1.1.2.) PRODUCTION DES RAYONS X.

Pour produire les rayons X dans un tube radiogène, deux étapes sont indispensables ; la
première consiste d’abord à brancher le circuit de la basse tension pour provoquer
l’échauffement du filament de tungstène qui se trouve au niveau de la cathode et induire en
conséquence la formation du nuage électronique autour de ce filament.
La seconde étape consiste à fermer le circuit de la haute tension qui relie la cathode à
l’anode, ce qui occasionne une attraction du nuage électronique de la cathode vers l’anode, il
s’en suit en conséquence une migration brutale du nuage électronique de la cathode vers
l’anode ; c’est finalement la collusion brutale de ce nuage électronique sur l’anode qui est à
l’origine de la production des rayons X.
Toutefois 99% de l’énergie cinétique dégagée par cette collusion brutale du nuage
électronique sur l’anode se transforme en chaleur et seulement moins de 1% serviront
réellement à la production des rayons X.
Cette transformation d’environ 99 % d’énergie cinétique en chaleur pose donc ici le
problème de l’échauffement du tube radiogène, à l’origine de sa détérioration rapide.
Ainsi pour résoudre la difficulté, chaque tube radiogène dispose d’un système de
refroidissement permettant de dissiper la chaleur, c’est pourquoi le tube radiogène se trouve
généralement immergé l’intérieur d’une gaine métallique remplie d’huile minérale.
L’ultime invention pour contrer la chaleur avait également consisté à introduire l’usage de
l’anode tournante, ce qui permet de dissiper la chaleur sur une grande surface.
Lors de la production des rayons X, les protons X sont émis dans toutes les directions, pour
éviter donc cette dispersion inutilement nuisible des rayonnements, il fallait donc disposer le
tube radiogène à l’intérieur d’une gaine plombée et prévoir une fenêtre à travers laquelle
peuvent passer les rayonnements utiles au diagnostic.
En résumé nous retiendrons :
- La fermeture du circuit de la basse tension est un préalable incontournable pour la
production du nuage électronique induite par l’échauffement du filament de tungstène
disposé au niveau de la cathode.
- Le mouvement d’électrons ne peut avoir lieu qu’à l’occasion de la fermeture du circuit de la
haute tension entre la cathode et l’anode, ce qui induit à la fois l’attraction et la migration
brutale du nuage électronique de la cathode vers l’anode et sa collusion violente contre
l’anode.
- Plus de 99 % de l’énergie dégagée par cette collusion brutale du nuage électronique contre
l’anode se transforme en chaleur et seulement moins de 1% induit production des rayons X.

1.1.3.). PROPRIÉTÉS DES RAYONS X

a) les rayons X sont des ondes électromagnétiques (non corpusculaires) comme la lumière
du soleil ; ils n’ont donc pas besoin de support pour se déplacer.
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b) Les rayons X sont définis par une vitesse égale à celle de la lumière, une fréquence et une
longueur d’onde de l’ordre de 10 -8 A°.
c) Les rayons X sont invisibles à l’œil humain.
d) Les rayons X disposent d’un grand pouvoir de pénétration dans la matière (pouvoir que le
rayon solaire ne dispose pas).
e) Les rayons X induisent la fluorescence ou la luminescence de certains sels minéraux
comme le sulfure de Zinc.
f) Les rayons induisent l’ionisation de certains gaz (propriété exploitée dans les dosimètres
de chambre à gaz).
g) Les rayons X peuvent engendrer des effets biologiques soit néfastes (somatiques ou
génétiques), soit bénéfiques (radiothérapie).
h) Les métaux lourds comme le plomb arrêtent totalement la progression des rayons X.

1.1.4.) LA DISPERSION ET L’ATTÉNUATION DES RAYONS X.

a) Le faisceau incident de rayons X.


Le faisceau des rayons X produit par le tube radiogène est homogène et divergeant à partir
du foyer du tube radiogène ; adoptant volontiers une forme conique.
Ce faisceau est généralement collimaté à la sortie du tube radiogène à l’aide d’un
diaphragme qui élimine la partie la plus périphérique du faisceau conique (susceptible
d’induire la formation des rayonnements diffusés et source d’irradiations inutiles pour le
patient) ; pour ne laisser passer que la partie du faisceau centré sur l’objet et utile au
diagnostic.

b) Atténuation des rayons X


En radiologie conventionnelle, l’image radiologique est obtenue à la faveur du passage d’un
faisceau des rayons X (RX) à travers le corps humain.
Au cours de ce passage à travers le corps humain, ces RX sont partiellement absorbés ou
atténué par le tissu humain selon la densité atomique du tissu traversé ; l’image sur un film
radiologique ne résulte finalement que du gradient d’absorption ou d’atténuation entre
différents tissus traversés par le rayons X.
L’atténuation du faisceau des rayons X est proportionnelle à 3 facteurs suivants :
- l’épaisseur de l’objet.
- Le nombre atomique (nombre Z) des composants de l’objet.
- La densité physique des composants de l’objet.

- L’épaisseur de l’objet : plus l’objet traversé par les rayons X est épais, plus le faisceau du
rayonnement est atténué ; autrement dit plus l’individu est obèse, plus des rayonnements
sont utilisés pour son exploration.

- Le nombre atomique : plus le nombre atomique Z du constituant d’un tissu est élevé, plus
ce constituant absorbe le faisceau des rayons X ; les métaux lourds comme le calcium par
exemple (constituant du squelette), le produit de contraste positif (sulfate de baryum, l’iode)
et le plomb (tablier plombé, index de plomb), sont beaucoup plus absorbants et radio
opaques.
Par contre les tissus mous comme le foie, la rate, les reins et les muscles ; constitués de
carbone, d’hydrogène, d’oxygène et de par le nombre Z de chacun de ces constituants
atomiques, atténuent moins le rayon X par rapport à l’os.

- La densité physique des composants de l’objet : l’absorption dépend aussi de la teneur


d’atomes rencontré quelque soit leur nombre Z ; l’os comporte par exemple une forte teneur
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en calcium qui justifie son grand pouvoir d’atténuation des rayons X ; toutefois le calcium
qu’on rencontre en faible teneur dans tous les muscles de l’organisme n’occasionne pas un
accroissement du pouvoir d’atténuation des muscles vis-à-vis des rayons X.
Ainsi l’eau et les muscles absorbent moins des rayons X par rapport à l’os ; la graisse
absorbe moins des rayons X par rapport aux muscles ; l’air absorbe encore beaucoup moins
des rayons X par rapport à la graisse.

c) le faisceau résiduel de rayons X.


Après atténuation des rayons x au cours de son transit à travers l’organisme, le photon X
résiduel qui sort de l’organisme aura ainsi moissonné l’information anatomique qu’on peut
rapporter sur un support d’imagerie médicale.
Ce faisceau résiduel est hétérogène proportionnellement avec l’épaisseur du tissu traversé,
son nombre atomique et sa densité atomique.
Pour que ce faisceau résiduel conserve l’intégrité de l’information anatomique qu’il renferme,
il faut absolument qu’il soit le plus près possible du support sur lequel l’information
anatomique sera imprimée, ce qui permettra d’éviter l’agrandissement géométrique et le flou
géométrique.

1.1.5.). LES SUPPORTS D’IMAGES EN RADIOLOGIE CONVENTIONNELLE.

En radiologie conventionnelle, l’information anatomophysiologique est soit directement


imprimée sur un film radiographique, soit rapportée sur un amplificateur de brillance
(amplificateur de luminance).

a) le film radiographique

Le film photographique est composé d’un support en polyester d’une épaisseur d’environ
180µ. Sur les deux faces de ce support en polyester (film bicouches) ou sur une de ses
faces(film monocouche), on induit une fine couche d’émulsion photographique de bromure
d’argent(AgBr). Cette émulsion est finalement protégée par une couche protectrice
antiabrasive et antistatique.
En règle générale, le faisceau des rayons X résiduel qui parvient au film après avoir subit des
diverses atténuations lors de leur passage dans l’organisme, devient tellement faible et
incapable d’émulsionner le film photographique.
A l’exception donc de la mammographie, on recourt en pratique radiologique à l’usage
d’écrans renforçateurs à base de substances fluorescents comme le sulfure de Zinc par
exemple ; ce faisceau de rayons X résiduels de faible intensité qui parvient donc à la cassette
radiographique, provoque la luminescence d’écrans renforçateurs entre lesquels se trouve
placé en contact étroit le film radiographique.
C’est donc beaucoup plus la luminescence d’écrans renforçateurs qui finalement émulsionne
le film photographique.
Il est capital de souligner que le film radiographique donne une image négative ; une
émulsion photographique non sensibilisée à cause d’une forte atténuation des rayons X
(radio opaque) donne une image photographique blanche et lumineuse après le
développement du film ; puisque les sels d’argent du film photographie non émulsionnés
tombent au cours du développement du film.
Au contraire une émulsion photographique trop sensibilisée à l’occasion d’une faible
atténuation des rayons X (radio transparence), donne une image photographique sombre et
noire après le développement du film.
En conséquence, la zone blanche d’un film est appelée « opacité » puisqu’elle représente
une structure anatomique opaque aux rayons X ; la zone sombre est appelée
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« transparence » puisqu’elle correspond à une structure anatomique transparente aux


rayons X.
Formation de l’image latente : Après l’exposition d’un film photographique aux rayons X,
l’atome de bromure d’argent qui se trouve sous forme cristalline Ag+Br- est excité en
libérant les électrons par effet photo-électrique.
Cette libération des électrons provoque finalement la transformation de l’ion Br- en atome de
brome ; tandis que l’ion Ag+ se transforme en argent métal.
Plus l’exposition aux rayons X sera élevée, plus de cristaux de bromure d’argent seront
excités, et plus d’atomes d’argent métal seront formés.
L’image radiologique imprimé sur le film se trouve à l’état latent. Ce qui exige un traitement
chimique pour rendre visible cette image.
Ce traitement consiste d’abord à immerger le film exposé aux rayons X dans le bain de
révélateur, ce qui permet de réduire la totalité des ions Ag+ suivant la réaction :
Réducteur + Ag+͢͢͢͢͢―
͢͢͢͢͢ ――― Ag+ Réducteur oxydé

Après le premier bain, le film est introduit dans le bain intermédiaire pour arrêter l’action du
révélateur
Ensuite le film est introduit dans le bain de fixateur qui est composé de solution d’hyposulfite
de soude, qui permet de dissoudre les cristaux résiduels de bromure d’argent non excités et
d’éliminer les sels d’argent non fixés.

b) l’amplificateur des brillances.

L’amplificateur de brillance tend depuis les années 1980 à supplanter l’usage du film
radiographique ; finalement l’impression d’une image sur un film radiologique ne devient
qu’un geste photographique de seconde intention, accomplit uniquement si le besoin se fait
sentir (par exemple lorsque le patient doit se déplacer d’un centre hospitalier vers un autre).
Les rayons X résiduels qui contiennent l’information anatomique dans ce cas, tombent
directement sur l’amplificateur de brillance sans émulsionner le film radiologique.
L’amplificateur de brillance correspond grossièrement à un dispositif conique à deux orifices ;
l’orifice d’entré proche de l’objet radiographié est bouché par un petit écran primaire
fluorescent alors qu’à l’opposé se trouve disposé l’écran secondaire.
L’image primitive est d’abord formée au niveau du petit écran primaire, au contact duquel se
trouve accolée la proto-cathode qui convertit l’image fluorescente en image électronique.
L’accélération et concentration de ces électrons à l’intérieur du tube de l’amplificateur de
brillance, occasionnent une amplification de l’image électronique multipliée par un facteur
d’environ 5000 fois.
L’image électronique ainsi magnifiée dans l’amplificateur de brillance est projetée sur un
écran secondaire fluorescent (de petite dimension par rapport à l’écran primaire), qui devient
luminescent sous l’impact des électrons.
La camera qui trouve enfin disposé au niveau de l’orifice de sorti peut convertir l’image
visuelle de l’écran secondaire en signal VTR qui finalement aboutit au moniteur de télévision.
L’amplificateur de brillance offre l’avantage d’une importante réduction des doses de rayons
X et dispose d’une très bonne résolution spatiale de l’image radiologique.
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1.1.6) BASES PHYSIQUES DE L’INTERPRÉTATION EN RADIOLOGIE


CONVENTIONNELLE.

a) Échelle des densités.


Il existe 4 types de densité en rapport l’atténuation des rayons X, il s’agit en ordre
décroissant respectivement de la densité osseuse (P15 et Ca20), de la densité hydrique (eau,
tissu mou, muscles viscères pleins), de la densité graisseuse et de la densité aérique.

b) la loi de la relativité des densités.


A épaisseur égale, une structure n’est visible que si elle possède une densité radiologique
très différente par rapport au tissu adjacent, sinon elle se confondra avec le tissu
environnant.
La visibilité d’une structure est donc respectivement fonction de sa densité radiologique et de
son environnement ; par exemple on ne peut spontanément visualiser les différentes cavités
du cœur sur un cliché du thorax, autant un abcès musculaire ne donne pas lieu à une
ombre radiologique différente de celle du muscle, alors que l’abcès pulmonaire est
radiologiquement visible puisque entouré par un parenchyme pulmonaire qui contient de
l’air.

c) loi de la projection conique.


Lorsque l’objet et le plan du film sont parallèles, la forme de l’objet est conservée même si
son image aura subit un agrandissement géométrique ; en revanche si l’objet et le film ne
sont pas disposés sur les plans parallèles, il s’en suit une déformation conique de l’image.

d) loi de l’agrandissement géométrique.


L’agrandissement géométrique est d’autant plus important que l’objet à radiographier se
trouve éloigné du film ou qu’il se trouve trop rapproché de la source des rayonnements ; par
exemple on réalise la radiographie du thorax en position postéro antérieure et dans cette
position le cœur se trouvant plus proche du film subit moins d’agrandissements
géométriques.
Pour contourner l’agrandissement géométrique dans certains cas comme la radiopelvimétrie,
on recourt par exemple au principe d’isométrie qui consiste à placer une règle radio-opaque
dans le même plan que l’objet et les radiographier ensemble ; dans ce cas l’image de règle
radio-opaque sur le cliché subira un agrandissement proportionnel à l’agrandissement de
l’objet ; on peut ainsi utiliser l’image de la règle radio-opaque pour mesurer les dimensions
réelles de l’objet.
Pour mesurer les dimensions sagittales d’un bassin par exemple, on place la règle radio-
opaque entre les cuisses de la parturiente.

e) le flou géométrique.
Plus l’objet se trouve éloigné du film, plus le flou et l’agrandissement de l’image sont
importants ; l’image aura donc perdue sa résolution spatiale.

f) la loi des tangentes.


Les contours d’une structure anatomique ne sont visibles que lorsque les rayons incidents
abordent tangentiellement l’interface séparant deux structures anatomiques de densité
radiologique différentes ; en conséquence seuls les contours anatomiques abordés
tangentiellement par les rayons X sont visibles sur un cliché radiologique.
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Par exemple, une fracture de l’os pariétal peut ne pas se voir sur un cliché de face du crâne,
en revanche le cliché de profil du crâne aura toutes les chances de pouvoir le démontrer.
Sur un cliché de thorax de face, on voit communément l’image de la petite scissure puisque
cette structure disposée presque horizontalement est la seule scissure abordée
tangentiellement par les rayons X.

g) loi de la confusion des plans.


L’image radiographique est une réalité physique à deux dimensions alors que l’organisme est
une réalité anatomique tridimensionnelle ; un cliché radiologique restitue donc par
superposition et sous forme d’un plan unique, les différents plans de l’objet.
C’est pourquoi l’interprétation d’une entité anatomique nécessite souvent l’utilisation de
plusieurs incidences.

h) L’isométrie.
Pour contourner l’agrandissement géométrique occasionné par la distance objet-film comme
en cas de radiopelvimétrie, on recourt au principe d’isométrie qui consiste à disposer l’objet
et son instrument de mesure dans le même plan, de manière à les radiographier ensemble.
L’image ainsi obtenue de la projection de l’objet subit un agrandissement proportionnel à
l’agrandissement de l’image obtenu de l’instrument de mesure ; en conséquence on peut
utiliser l’image de cet instrument de mesure pour calculer les dimensions de l’objet en
grandeur nature. Pour mesurer par exemple les dimensions sagittales d’un bassin, on place
la règle radio-opaque entre les cuisses de la parturiente.

1.1.7.) PRINCIPES DE LA TOMOGRAPHIE CONVENTIONNELLE

La radiologie conventionnelle standard réalise communément une sommation des détails


anatomiques des différents plans d’un objet sur une image à deux dimensions ; la
tomographie conventionnelle était donc destinée à réaliser une coupe analytique de l’organe
en essayant autant que possible de masquer les détails anatomiques se trouvant au dessus
et au dessous de ce plan de coupe.
En pratique, au cours de la réalisation d’une coupe anatomique quelconque, le tube
radiogène et le film réalisent simultanément un mouvement en sens inverse l’un de l’autre,
alors que l’axe de rotation qui régente ces mouvements se trouve disposé au même niveau
que le plan de coupe anatomique qu’on explore ; en conséquence tous les détails
anatomiques se trouvant au dessous ou au dessus du plan de translation seront voilés ;
seuls subsisterons sur le film les détails anatomiques se trouvant au même plan que le plan
de translation.

1.2. LES TECHNIQUES DIGITALES.


Toutes les techniques digitales sont analogues au début de l’examen ; une vraie image
digitale nécessite d’abord la capture du signal de luminance sous forme « analogique »,
ensuite l’enregistrement de ce signal sur un support informatique appelé « matrice
informatique » et sa conversion sous forme « digitale », grâce au dispositif de conversion
analogique/digital. L’information digitale est finalement déversée dans le disque magnétique
(de la même manière que la musique enregistrée sur une cassette), pour libérer la matrice
pour une utilisation ultérieure lors de la prochaine exposition.
Finalement le contenu de la bande magnétique peut à la demande être reconverti en signal
analogique sous forme de luminance pour être affiché sur un écran, éventuellement imprimé
sur papier, sur film laser ou exploité en télé radiologie.
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1.2.1. LA RADIOGRAPHIE NUMERISEE.

Les recherches relativement récentes des firmes comme « Siemens, Philips, General
electrics » sont arrivés à mettre au point le « système à plaque » qui tend actuellement à
remplacer définitivement le couple « écran renforçateur Ŕ film » et qui n’a point besoin d’un
quelconque traitement chimique (chambre noire).
Ce système est constitué d’un support flexible d’épaisseur inférieure à 1mm, constitué d’une
mince couche des cristaux de phosphores photostimulables dans une base organique. Ce
système est utilisé exactement de la même manière que le couple « écran renforçateur-
film » et se trouve disposé à l’intérieur d’une cassette métallique.
Ces plaques fonctionnent de la manière suivante :
- après exposition, les rayons X résiduels tombent sur la « plaque-image » ; ce qui
occasionne la luminescence des cristaux de phosphores. Ces cristaux qui se
comportent comme une mémoire manuelle vont stocker momentanément l’image
radiologique.
- Ainsi placé dans un lecteur approprié et stimulé à nouveau par des radiations visibles
(un faisceau de laser Hélium-Néon d’une longueur d’onde de 633 nanomètres) ou par
des infrarouges, ces cristaux vont émettre des radiations lumineuses proportionnelles
à l’énergie qu’ils ont préalablement absorbée.
- Ce lecteur va ainsi lire les informations point par point et les convertit aussitôt en
signal d’abord analogique, puis digital et stocké dans l’ordinateur.
- Ces informations peuvent ultérieurement être restituées sous forme d’énergie
lumineuse sur support film laser ou sur papier d’une imprimante ordinaire.
- La plaque image ainsi exploitée sera réutilisée pour d’autres expositions après qu’elle
ait été exposée à une lumière uniforme qui la débarrasse de toute trace d’information
résiduelle.

1.2.2. LA TOMODENSITOMÉTRIE (CT scanner).

Inventé en 1970 par un ingénieur électronicien britannique du nom de Sir Godfred


Hounsfield ; au même moment que la grande vague artistique du célébrissime groupe
musical britannique dénommé « The Beatles » envahit le monde entier.
Le hasard de l’histoire a bien voulu rattacher le « The Beatles » au « CT scanner », tout
simplement par le fait que c’est la même société « EMI » producteur du « The Beatles » qui
finançait le projet du scanner dont les travaux à l’époque semblaient ne pas aboutir
rapidement.
Cet appareil qui utilise les rayons X est basé sur deux principes :
- La mesure du degré d’absorption des rayons X par les tissus biologiques ;absorption
dont la densité est exprimée en unité Hounsfield(HU).
- La reconstruction de l’image d’une coupe anatomique grâce à l’ordinateur et après la
rotation du tube à rayons X de 360° autour de l’organe concerné à partir des
différentes projections transversales des rayons X.

1.2.2.1. CONSTITUTION DE L’APPAREIL DE SCANNER.

L’appareil comporte trois parties principales, il s’agit respectivement de la console destinée


aux commandes de l’appareil, du gantry destiné à l’acquisition des données (lit d’examen,
tube radiogène, bloc de détecteur du signal) et de l’ordinateur destiné au traitement logique
de l’image.
14

Le système d’acquisition comporte :


- Le tube à rayon X.
- Les générateurs des tensions.
- Les détecteurs.
- Le lit sur lequel on fait coucher le patient à examiner.
A l’intérieur du statif(Gantry), se trouve montés ensemble le tube à rayon X et les
détecteurs, disposés de manière à ce que l’un soit à l’opposé de l’autre durant tout le cycle
de la rotation du système autour du patient.
Il existe 3 types physico-chimiques de détecteurs :
- Ceux constitués des cristaux photoluminescents (iodure de sodium, iodure de
caesium, germanate de bismuth).
- Ceux constitués des chambres d’ionisation au xénon
- Ceux constitués des semi-conducteurs (cadmium de tellure ou iodure de mercure).
Le but principal de n’importe quel détecteur est de recevoir les photons résiduels et les
transformer en photons lumineux qui seront captés ensuite par une photocathode et qui les
convertit aussitôt en signal électronique.
Le montage de détecteurs diffère d’une génération d’appareil à une autre.
- la 1è génération d’appareil ne disposait que d’un seul détecteur, solidaire au tube
avec lequel il effectuait le mouvement de rotation autour du malade.
- La 2è génération fut équipée d’un tube et de plusieurs détecteurs qui effectuaient les
mouvements de translation-rotation autour du patient.
- La 3è et la 4è génération ont quasiment apparut au même moment et comportent
chacune 512 à 1024 détecteurs. La 3è génération est équipée en particulier d’un bloc
de détecteur solitaires au tube à rayon X.
- La 4è génération est en particulier équipé d’un montage des détecteurs fixes,
disposés sous forme de couronne et à l’intérieur duquel tourne le tube à rayon X.
15

a) Acquisition des données (Gantry).


Cette partie de l’appareil est constituée d’un tube radiogène et d’un bloc des détecteurs ; au
début du processus d’acquisition des données, le tube radiogène accomplit une rotation de
360° autour du corps ou de la région à examiner pendant 1 à 3 secondes, en lâchant
plusieurs impulses successives d’irradiations.
Cette salve d’impulses à rayon X va subir l’atténuation par absorption ou par diffusion lors de
la traversée de l’organisme. Cette atténuation des rayons X est respectivement fonction de
l’énergie des rayons X, de la composition atomique de l’objet traversé et de la densité
physique des composants de cet objet.
A l’opposé du tube radiogène et à chaque position du tube radiogène au cours de sa
rotation, se trouve le bloc des détecteurs qui mesurent l’atténuation des rayons X résiduels
après leur transit à travers l’organisme humain ; comme en radiologie conventionnelle, le
patient demeure immobile.
Le bloc des détecteurs est composé des cellules à gaz rare (qui tire profit du pouvoir
d’ionisation des gaz par les rayons X) ou des cristaux liquides.

b) Traitement logique de l’image (Ordinateur).


Le traitement logique de l’information et la reconstruction de l’image se fait grâce à
l’ordinateur, dans lequel se trouvent la matrice informatique et le logiciel de reconstruction
de l’image.

La taille d’une matrice informatique est exprimée en nombre des voxels (volume élément) et
chaque voxel est représenté en image par un élément d’image appelé « pixel =picture
element ».

La taille et localisation spatiale d’un pixel sur l’image reflètent proportionnellement à la taille
et la localisation du voxel dans une matrice informatique.
L’information provenant du bloc des détecteurs est traitée sous forme d’un signal logique
dans l’ordinateur, qui déduit par calcul matriciel l’absorption moyenne de chaque voxel.
16

Exemple : soit une matrice simple de 2 x 2 voxels et 2 positions du tube radiogène A et B ; après
atténuation des rayons X ; les différentes valeurs prélevées au niveau des détecteurs correspondent
respectivement à 1 et 1 pour la position A, et 2 et 0 pour la position B ; on peut donc à l’image des
mots croisés, restituer à chaque voxel le coefficient d’atténuation qui lui convient.

Acquisition des données Reconstruction de l’image

A
Tube

Objet

2 2
B 1 1
0 0
0 0

1 1

Détecteurs 1 1
Ordinateur
Pour calculer l’unité d’atténuation d’un voxel précis, l’ordinateur calcule l’atténuation de ce
voxel par la moyenne des valeurs obtenues à chaque position du tube radiogène au cours de
sa rotation.

Chaque pixel est représenté en image en échelle des gris, proportionnelle au degré
d’atténuation du voxel sur la matrice ; le pixel représentant une grande atténuation du voxel
(par exemple l’os) est brillant, alors que celui correspondant à une faible atténuation est
sombre (par exemple l’eau) ; l’image en TDM ne correspond finalement qu’à la juxtaposition
des plusieurs pixels d’échelles des gris diverses.

Le degré d’atténuation de chaque voxel est exprimé en unité Hounsfield (HU), l’échelle des
gris s’étale de -1000 HU pour l’air à 1000 HU pour l’os, l’eau étant par convention la densité
de référence égale à 0 ; l’ordinateur dispose donc de 2000 niveaux de densité qu’il traduira
sur l’image en noir et blanc par des teintes extrêmement variées allant du « noir » (-1000
HU) au « blanc » (+1000 HU).

La résolution spatiale de l’image est fonction de la taille du voxel, du pixel et de l’épaisseur


de la coupe ; plus le voxel est petit plus la résolution spatiale est élevée et plus la coupe est
fine plus la résolution spatiale est élevée.
La taille de la matrice est variable de 256 x 256 à 1024 x 1024 voxels ; tandis que la surface
de chaque pixel est égale ou inférieure à 0,5 x 0,5 mm.

Le dernier né de la génération des scanners correspond au scanner spiralé, capable des


d’effectuer des coupes continues durant un temps très bref et à réaliser les reconstructions
tridimensionnelles.
17

1.2.3. ANGIOGRAPHIE NUMÉRISÉE (Digital substruction angiography D.S.A.).

Ce procédé utilise également les rayons x ; il consiste d’abord à procéder à l’enregistrement


de l’image anatomique sur une matrice d’ordinateur avant l’injection endovasculaire du
produit de contraste.

La seconde étape consiste à enregistrer la même image anatomique après injection du


produit de contraste ; l’étape ultime consistera à réaliser soustraction de la première image
anatomique à la seconde à l’aide de l’ordinateur ; il en résulte enfin que seuls les vaisseaux
contenant le produit apparaîtront sur le support d’imagerie médicale ; ce procédé permet
donc une meilleure analyse de l’anatomie vasculaire.

1.2.4. LA SCINTIGRAPHIE (Radio-isotope scanning).

La radiologie conventionnelle et la médecine nucléaire ont certes en commun l’utilisation des


rayonnements ionisants ; toutefois l’image radiographique est basée sur la détection des
rayons X résiduels qui ont traversés l’objet examiné, tandis que la scintigraphie tire profit de
la détection des radiations émises par des radioéléments de l’intérieur de l’organisme.
Les radioéléments émettent des rayonnements suivants :
- Particules α : correspondent au noyau d’hélium de faible pénétration.
- Particules β : correspondent aux électrons et de faible pénétration.
- Photons δ : (photons gamma) correspondent aux rayonnements électromagnétique
de forte énergie et grand pouvoir de pénétration.
Injecté par voie intraveineuse, le radioélément idéal doit être distribué de manière sélective
dans l’organe à examiner, il peut être injecté seul ou couplé à une molécule transporteuse
(carrier).
Le détecteur utilisé dans la scintigraphie est appelé gamma camera, l’enregistrement extra
corporelle de la radioactivité des radioéléments injecté dans l’organisme, permet l’acquisition
d’informations fonctionnelles de l’organe exploré.
La scintigraphie scanner procède pour le reste de la même manière que le CT scanner, de
par la rotation du gamma camera autour du patient et le traitement logique du signal par
ordinateur.
18

Gamma caméra.

1.2.5. L’IMAGERIE PAR RESONANCE MAGNETIQUE NUCLEAIRE (IRM ou MRI).

L’IRM n’utilise ni les rayons X, ni les rayons δ ; il tire plutôt profit des propriétés physiques
d’un noyau d’atome quelconque, comme l’atome d’hydrogène.
Il est classiquement démontré que la rotation de la terre autour de son axe bipolaire
détermine autour de la planète terre un champ magnétique quantifiable exprimé en unités
tesla, de la même manière la rotation du noyau d’un atome autour d’un axe bipolaire définit
également un petit champ magnétique autour de l’atome ; ce champ magnétique est
géométriquement définit par un vecteur dipolaire.
Les noyaux à nombre impairs de protons et de neutrons peuvent présenter un champ
magnétique détectable et parmi les noyaux les plus simples, l’hydrogène qui ne comporte
qu’un seul proton est le plus généralement rependu dans l’organisme ; il est donc le seul
noyau dont les propriétés physiques sont actuellement exploitées en IRM.

LES PRINCIPES PHYSIQUES DE L’IRM.

A. LES PROPRIÉTÉS DU CHAMP MAGNÉTIQUE D’HYDROGÈNE

Le noyau d’hydrogène est animé d’un mouvement de rotation rapide sur lui-même appelé
« Spin : to spin=tourner » ; la rotation de la charge électrique du proton induit la formation
d’un champ magnétique microscopique appelé dipôle magnétique ou vecteur dipolaire qui
comporte un nord et un sud.
A l’état naturel la distribution et la direction des différents vecteurs dipolaires sont aléatoires,
désordonnées et arbitraires de sorte que la résultante de tous les vecteurs est nulle ; à l’état
naturel le corps humain ne détermine donc aucun champ magnétique autours de lui.

a) La magnétisation.
Lorsque le patient est placé à l’intérieur d’un puissant champ magnétique, tous les petits
dipôles magnétiques d’hydrogène s’alignent dans le sens ou en contre sens du champ
magnétique prépondérant, de la même manière que l’aiguille du compat utilisé dans la
navigation s’aligne sur le champ magnétique terrestre ; ce phénomène est appelé la
magnétisation.
Ce champ magnétique prépondérant appelé champ magnétique principal Bo est produit par
un courant électrique circulant dans un solénoïde au centre duquel est placé le patient ; La
19

puissance de ce champ magnétique est de l’ordre de 500 à 2000 gauss ou 0,05 à 2 tesla
(pour rappel le champ magnétique terrestre n’est que 0.5 gauss).
En réalité, les Spins ou dipôles magnétiques ne s’alignent pas strictement de manière tout à
fait parallèle à l’axe du champ principal, ils tournent plutôt autours du champ avec une
vitesse angulaire Wo, proportionnelle à la puissance du champ magnétique principal B o ; ce
mouvement M du Spin est appelé la précession.
Au total donc durant la magnétisation, le noyau d’hydrogène accomplit un double
mouvement de rotation, d’abord autour de lui-même et autour d’un axe vertical définit par le
champ principal Bo, selon un certain angle α.
La vitesse angulaire de précession Wo des Spins répond de l’équation Wo=YBo (Bo =
puissance du champ magnétique, Y= constance gyromagnétique propre au proton
d’hydrogène).
La fréquence Fo de cette précession est équivalente à la fréquence de LARMOR égale à Fo =
Wo / 2π ; elle vaut 6.4 mégahertz pour un proton d’hydrogène, dans un champ magnétique
de 0,15 tesla.
Dès lors que les Spins sont alignés dans le sens du champ magnétique principal Bo, la
résultante de leur sommation n’est plus nulle ; cette dernière est matérialisée par un vecteur
M orienté dans la direction de Bo, qui tourne autour de lui selon un mouvement identique à
celui des Spins.
Le vecteur M est définit dans l’espace respectivement par les coordonnées longitudinales MZ
et par les cordonnées transversales MXY.

b) La résonance magnétique nucléaire.


La résonance correspond à un principe physique qui consiste à mettre deux systèmes en
compétition de manière à leur permettre d’échanger des énergies.
L’échange de cette énergie n’est possible que lorsque les deux systèmes sont accordés ; par
exemple lors d’un tremblement de terre ; certains bâtiment s’écroulent alors que certains
autres subsistent ; ça signifie que les bâtiments qui s’écroulent sont ceux dont la fréquence
de résonance correspond à la fréquence de l’onde tellurique.
Ce principe de la résonance est également valable pour le Spins ; en effet lorsqu’on soumet
à un groupe des Spins préalablement magnétisés par le champ Bo, un deuxième champ
magnétique B1 de faible puissance par rapport au champ Bo (mille fois plus faible que Bo) et
perpendiculaire par rapport à ce dernier, on peut obtenir un transfert d’énergie du champ B 1
au Spins.
Ce transfert d’énergie est maximal si la fréquence de B1 est égale à la fréquence de
précession des protons.
Le champ magnétique B1 correspond en pratique à une onde radio émise dans la une bande
de fréquence correspondant à celle de la précession des protons.
Cette onde radio de radiofréquence spécifique (RF), provient d’une antenne émettrice placé
perpendiculairement au champ Bo.
Grâce au phénomène de résonance, ces brèves impulsions RF de quelques millisecondes,
vont forcer tous les Spins se trouvant dans ce plan Bo, d’adopter une rotation pour s’aligner
dans l’axe du champ B1 ; ce phénomène est appelé la résonance magnétique.

c) La relaxation.
A l’arrêt du stimulus RF, les spins couchés en cohérence de phase avec le champ B 1 vont
progressivement regagner leurs états initiaux pour se mettre en cohérence de phase avec le
champ Bo ; c’est la relaxation.
C’est au moment de la relaxation que le proton dégage l’énergie sous forme d’un faible
signal électrique détectable appelé « free induction decay » (FID).
La durée de la relaxation est fonction des liaisons atomiques et spécifique pour chaque
substance de l’organisme.
20

-Temps de relaxation longitudinale (T1).


Correspond au temps du retour de M du plan transversal XOY vers l’axe longitudinal OZ ; il
s’ensuit une repousse ou une remagnétisation assez lente de MZ (de MZ 2 à MZ1.) qui croit
jusqu’à retrouver sa valeur d’origine en rapport avec le plan du champ B o (axe OZ).
T1 correspond au temps de repousse de l’aimantation longitudinale MZ1 pour atteindre 63%
de sa valeur initiale.
Cette repousse de l’aimantation traduit le retour de l’équilibre qui se fait par dissipation
d’énergie dans le milieu ambiant ; elle dépend pour une large par de la viscosité du milieu en
question.
Le T1 de la graisse est court ; celui des solides est un peu plus long ; celui des liquides est
très long.

- Temps de relaxation transversale (T2).


Au moment que se fait la repousse de l’aimantation longitudinale MZ1 pour atteindre 63%
de sa valeur initiale, il s’accomplit concomitamment une démagnétisation rapide de M par
rapport au stimulus B1 pour atteindre 37% de sa valeur originale ; autrement dit au moment
même où M subit une remagnétisation aux dépens de Bo, il s’accomplit une démagnétisation
M en défaveur du plan transversal B1.
Cette démagnétisation T2 est liée à la perte de la cohérence des protons qui s’effectue lors
de l’arrêt du stimulus RF ; cette perte de cohérence est rapide dans les solides et longue
dans le liquide.

B. LES SÉQUENCES D’ACQUISITION

Contrairement aux autres procédés d’imagerie médicale, l’image obtenue dépend de la


séquence choisie pour effectuer l’acquisition de l’image, la plus grosse difficulté réside donc
dans le choix du temps d’acquisition des données en fonction des caractéristiques physico-
chimiques du tissus examiné ; ces différents paramètres d’acquisition permettent donc
réaliser le contraste tissulaire conformément au temps de la relaxation des différents tissus ;
il s’agit respectivement du temps de répétition TR et du temps écho TE.

a) Le temps de répétition TR et contraste en T1

Si au lieu d’émettre une seule impulsion de RF, on émet une salve d’impulsions pendant un
temps de répétition TR, l’aimantation longitudinale MZ 1 , n’aura pas eu le temps de
s’accomplir entre 2 impulses RF, en conséquence le signal électrique attendu du processus
de la relaxation diminue.
Si l’on raccourcit le temps TR, seuls les tissus disposant d’un temps de relaxation T1 très
court auront la possibilité d’accomplir l’aimantation longitudinale MZ 1 et par conséquences les
seuls susceptibles d’émettre un signal électrique mesurable ; ils apparaissent alors intenses
ou blancs sur l’image.
C’est ainsi que la graisse et le sang qui disposent d’un temps T1 très court inférieur à ½
seconde, donnent une image blanche (hypersignal). A l’inverse l’eau et l’œdème des cellules
tumorales dont le temps T1 est de l’ordre d’une seconde donnent une image sombre
(hyposignal).
21

b) Le temps d’écho TE (temps d’écoute) et contraste en T2

Le temps écho TE représente le temps entre l’impulsion RF et la lecture ou temps d’écoute


du signal.
Si ce délai est court, tous les tissus émettent alors un signal, dans ce cas le contraste ne
dépend pas du temps T2. Par contre lorsque ce delai est long (de l’ordre des 1/10 secondes
par exemple), seuls les tissus dont la relaxation transversale T2 est suffisamment longue
donneront un signal mesurable.
Les tissus dont les temps T2 sont les plus long sont les oedèmes et les liquides organiques, ils
apparaissent blancs ou intenses en sur l’image pondérée en T2 alors qu’ils paraissent plutôt
sombres en image pondérée en T1

C. LES DIFFÉRENTES TONALITÉS DE L’IMAGE EN IRM.

L’intensité du signal recueilli est proportionnelle à la teinte des gris sur l’écran d’ordinateur ;
la teinte blanche est appelée hypersignal alors que la teinte noire est appelée hyposignal ;
l’échelle des gris est établie en ordre du plus fort au plus faible.
En IRM, le contraste dépend de multiples facteurs à la fois tissulaires et techniques dont :

- La densité en protons des tissus.


- Le temps T1 et T2 des tissus.
- La séquence d’acquisition employée (image réalisée en T1 ou en T2).
- Le déplacement chimique des protons au sein des tissus.
- Le flux des protons au sein des tissus.
- L’usage éventuel d’un contraste magnétique.

- la densité tissulaire des protons.


L’IRM tire profit à ce jour des propriétés des protons d’hydrogènes ; en conséquence plus le
tissu est riche en hydrogène, plus le signal sera intense ou blanc (hypersignal).
Parmi les différents types des protons de l’organisme, les plus visibles en IRM sont ceux qui
constituent les molécules d’eau et les chaînes lipidiques ; les moins visibles sont ceux qui
sont peu ou pas mobile dans leur environnement.
Même si la densité des protons d’hydrogène justifie bien le contraste en IRM ; il n’est
cependant pas le seul facteur important ; puisque la matière blanche et la substance grise
cérébrale sont bien différentiées en IRM grâce à leur temps de relaxation notablement
différent et malgré le fait qu’il sont pauvre en noyaux d’hydrogène.
La notion fondamentale à retenir est que chaque tissu est caractérisée par un T 1 et T2
relativement spécifiques, qui sont interdépendants. T 1 et T2 reflètent donc la composition
moléculaire de chaque tissu, fonction du type des noyaux, de l’environnement électronique
et des différentes combinaisons chimiques ambiantes.

- Déductions pratiques
Un tissu organique peut produire un hypersignal en T 1 et générer un hyposignal en T2, le
parenchyme cérébral par exemple donne un hypersignal en T 1 par rapport au LCR alors que
ce dernier donne un hypersignal en T2 par rapport au parenchyme cérébral ; on assiste donc
à une inversion des contrastes pour une même structure lorsqu’on passe de la pondération
T1 à la pondération T2 .Le tableau ci-dessous fournit quelques indications concernant
quelques observations réalisées pour divers tissus de l’organisme :
22

Tissu Exemple Image pondérée en T1 Image pondérée en T2


Tissu compact pauvre en H 2 Cortex osseux Hyposignal Hyposignal
Calcification
Fibrose
Graisse (T 1 court, T2 long) Tissu graisseux Hypersignal Hypersignal
Moelle osseuse
Tissu cellulaire Cerveau, foie, Intermédiaire Intermédiaire (hypersignal pour les tumeurs)
Pancréas, muscle,
Tumeurs solides
Liquide (T1 long, T2 court) Urine, kyste, LCR, Hyposignal Hypersignal (le liquide flashent en T2)
Oedème, liquide
Air (sans hydrogène) Hyposignal Hyposignal

D. LE PRODUIT DE CONTRASTE UTILISÉ EN IRM.

On utilise comme moyen de contraste, des substances paramagnétiques capables


d’augmenter la valeur locale du magnétisme en influant sur T1 ou T2 , il s’agit principalement
du fer, du manganèse et du gadolinium ; comme pour toute image en IRM, le contraste est
fonction de la séquence utilisée.

E. INDICATIONS

Dans l’exploration des processus dégénératifs, malformatifs ou tumoraux du système


nerveux central et du canal rachidien. IRM occupe également une place de choix dans
l’exploration des pathologies musculaires et oséo-articulaires, dans l’exploration des viscères
pleins de l’abdomen, le poumon, le cœur et les gros vaisseaux.

F) AVANTAGES, INCONVENIENTS ET CONTRE INDICATIONS DE L’IRM

Avantages :
-N’utilisant pas les radiations ionisantes, l’IRM est classiquement inoffensive.
-La discrimination tissulaire est meilleure en IRM qu’en TDM.
-L’IRM fournit aussi bien des coupes transversales que les sagittales, frontales et para
axiales, contrairement au TDM qui ne fournit que des coupes axiales.

Inconvénients :
Appareillage gigantesque et très coûteux, prix de l’examen onéreux.
Contre indications :
Corps étranger métallique comme le stimulateur cardiaque, les prothèses métalliques ou clips
vasculaires magnétique (en Nickel par exemple) ; à l’exception de l’or qui n’est pas
ferromagnétique.
23

L’appareil d’I.R.M.

1.2.6. PRINCIPES DE L’ECHOGRAPHIE.

En imagerie médicale, l’échographie est utilisée pour deux raisons majeures, il s’agit
respectivement de l’imagerie échographique et de la mesure de la vélocité d’un liquide par
l’effet Doppler.
Cette technique réputée inoffensive, n’utilise ni rayonnements ionisants, ni produits de
contraste iodé.
L’échographie utilise les sons inaudibles à l’oreille humaine, d’une fréquence de 2000.000 à
10.000.000 Hertz (2 à 10 Mégahertz).

A) PRINCIPES PHYSIQUES

L’ultra-sonographie est la conséquence de la transmission du son produit à l’aide d’un


transducteur à travers l’organisme et l’enregistrement par le transducteur du son réfléchi par
les tissus d’impédances acoustiques différentes.
Le transducteur tire profit des propriétés physiques piézo-électriques(décrites par Paul
LANGEVIN en 1935) propre à certains cristaux comme le quartz ou certaines céramiques ; en
effet l’application d’un potentiel électrique au cristal de quart occasionne une déformation
mécanique qui se traduit par la vibration du cristal, inversement lorsqu’on soumet le cristal
de quartz à une contrainte mécanique, on induit la formation d’un courant électrique.
Le transducteur est donc composé du cristal de quartz qui soumit à un potentiel électrique,
se met en vibrer en générant des sons d’une fréquence proportionnelle à la résonance du
cristal.
24

Le son réfléchi ou écho atteint le transducteur occasionnant une vibration mécanique du


cristal qui génère à son tour un signal électrique de fréquence proportionnelle à la fréquence
de l’écho.
En définitive, le transducteur est à la fois émettrice et réceptrice des sons ; il émet environ
1000 impulses par secondes.

B) ATTÉNUATION ET RÉFLEXION.

Au cours de la progression du son dans l’organisme, son intensité est graduellement


atténuée à la fois par absorption tissulaire et par réflexion.
Cette réflexion n’est possible que lorsque le son rencontre une résistance dans sa
progression, ainsi la propagation du son dans l’organisme est fonction de la nature du tissu
(densité tissulaire et élasticité).
L’impédance acoustique de l’air est très faible et celle de l’os est très élevée ; comme
l’amplitude des échos réfléchis est fonction de la différence d’impédance acoustique entre
deux milieux contigus, les interfaces air-tissus mous et os-tissus mous occasionnent une
réflexion de l’entièreté du son, autrement dit l’os et air constituent un obstacle
infranchissable à la progression du faisceau ultrasonore.
L’existence d’une grande impédance acoustique entre l’air et les tissus mous justifie
finalement le fait qu’on ne peut réaliser l’échographie que moyennant l’interposition d’un gel
de contact entre le transducteur et la peau de la région à explorer.

C) DIFFERENTS TYPES DE SONDES.

Les sectorielles
- La sonde sectorielle classique correspond à un dispositif à balayage mécanique,
composé de 1, 3 ou 5 cristaux montés sur une roue rotatoire ; le tout est immergé
dans un liquide approprié.
- La sonde sectorielle hybride est composée d’un cristal fixe qui émet parallèlement à
la peau et d’un miroir oscillant cycliquement.

Les barrettes
- Ce type de sonde est formé de plusieurs cristaux alignés sur une seule couche, qui
fonctionnent selon une « mise à feu » séquentielle. Cette sonde se trouve doté d’une
commande électronique disposant d’une alimentation séquentielle de balayage.
- Il existe deux types de barrette : la barrette linéaire et la barrette courbe.

Choix des sondes selon leurs fréquences.


Il existe actuellement en vente des sondes multifréquences, c'est-à-dire qu’un seul
transducteur est désormais capable de produire plusieurs gammes de fréquence des sons ;
nous reprenons toutefois à titre indicatif les sondes les plus utilisées selon leurs indications :

Fréquence de la sonde Indications


2,5 Mhz Abdomens des obèses, les macrosomies et les grossesses
gémellaires
3,5Mhz Abdomen adulte, grossesse

5 Mhz Abdomen enfant


7 Mhz Tissu mou (thyroïde, parotide, testicule, muscles,
tendons…)
10 Mhz Surtout l’œil, quelques fois la thyroïde, parotide, testicule
25

D) FORMATION DE L’IMAGE ULTRASONORE.

L’image est formée selon le principe du sonar utilisé dans la Marine ; lorsque un navire veut
apprécier la distance qui le sépare du fond marin par exemple, il émet un son qui se propage
en ligne droite dans le milieu liquide ; au contact du fond marin, ce son sera réfléchit vers le
sonar, sachant donc la vitesse de propagation et le temps aller retour du son, on peut de
déduire la profondeur du fond marin.
De la même manière, la chauve souris ne s’oriente la nuit que moyennant l’émission d’un son
qui au contact d’un obstacle, lui revient sous forme d’écho, ce qui lui permet de rectifier sa
trajectoire.
L’image échographique n’est finalement que la matérialisation du temps aller retour du son
sur un moniteur TV ; cette matérialisation se fait selon les modes classiques suivants :

-Mode A ou modulation d’amplitude : C’est la représentation la plus simple, la sonde est


fixe, l’interface d’impédance acoustique se matérialise électroniquement sous forme d’un pic
d’oscillation dont la hauteur est proportionnelle à l’amplitude du signal reçu, ainsi donc
l’amplitude de l’impédance est représentée en ordonnée, la distance séparant deux
interfaces est reprise en abscisse.

-Mode B ou modulation de brillance : il dérive du mode A, chaque pic qui représente


l’interface acoustique est matérialisé sous forme de point de sur l’écran, de tonalité
proportionnelle à l’amplitude du signal reçu, de la teinte blanche à la teinte sombre et en
rapport avec l’échelle des gris. La juxtaposition des plusieurs points de brillance permet
finalement la reconstitution des différentes coupes anatomiques.

-Mode TM (temps mouvement ou time motion) : si l’interface est mobile et que l’on
déroule dans le temps les différents points de brillance correspondants aux différents
interfaces, les structures fixes apparaîtront linéaires, alors que les structures mobiles
apparaîtront sous forme de sinusoïde ; ce mode est utilisé en cardiologie. Contrairement au
mode A, l’abscisse en mode TM est fonction du temps.

-Temps réel : Le temps réel est au mode B ce que la radiographie est à la radioscopie, le
temps réel octroi donc le mouvement au mode B, en utilisant une sonde constituée des
nombreux cristaux excités électroniquement de manière séquentielle ; contrairement au
mode B la matérialisation de l’image ne se fait pas sous forme de point de brillance mais
plutôt sur un tube TV, l’image n’est donc plus figée mais plutôt mobile ; on peut ainsi
observer les mouvements des structures anatomiques.

-Mode Doppler : Lorsque qu’un son rencontre une structure mobile, il est réfléchit en
subissant un changement de sa longueur d’onde, proportionnel à la mobilité de l’interface qui
a généré l’écho. L’onde ainsi réfléchit est ré analyse par le transducteur. En écho doppler le
son est émis par un transducteur alors que les globules rouges circulants dans les vaisseaux
constituent les différentes interfaces qui génèrent l’écho. Le couplage du temps réel avec
l’étude par effet Doppler permet finalement les différentes explorations vasculaires. En
pratique courante on réalise les différentes explorations par Doppler pulsé, le Doppler
continu, le Doppler couleur et le Doppler énergie. Le mode Doppler permet le dépistage des
occlusions et sténoses vasculaires, puisqu’une sténose entraîne en conséquence une
augmentation ponctuelle de la vitesse des globules rouges circulant et donc une majoration
du Doppler shift.
26

E) DANGER DES ULTRASONS

Aux intensités très élevées supérieures à 1 Watt/cm² utilisées en thérapeutique(et non en


imagerie échographique),les effets biologiques ont été observés :
- Effets destructeurs (sur les hématies)
- Effets thermiques : par transformation du son en chaleur sauf si les tissus sont bien
vascularisés(les vaisseaux permettent l’évacuation rapide de la chaleur)
- Les effets de cavitations : les ultrasons exercent une oscillation des cellules qui induit
la création d’une pression mécanique simultanément positive et négative lors du
passage des ultrasons.
A des doses utilisées en ultrasonographie diagnostique, aucun effet nocif n’a jamais été
prouvé jusqu’à ce jour ; l’échographie est donc un examen inoffensif et écologique.

F) AVANTAGES, INCONVÉNIENTS ET INDICATIONS DE L’ÉCHOGRAPHIE.

-Avantages : L’échographie est un procédé peu onéreux, classiquement inoffensif,


aisément reproductif, de réalisation rapide et permet l’étude dynamique des structures
anatomiques.
-Désavantages : L’os et l’air sont des obstacles infranchissables, en conséquence l’examen
ne peut permettre par exemple de réaliser les coupes anatomiques de la moelle, des
poumons ou du cerveau, à l’exception du cerveau d’un nourrisson avant la soudure des
fontanelles.
Les renseignements anatomiques obtenus sont opérateurs dépendants, basés sur
l’expérience et l’habileté de l’observateur.
Les coupes anatomiques réalisées sont certes belles mais non standardisées, puisqu’elles
dépendent fortement des détails que l’opérateur veut bien démonter en fonction de la
pathologie rencontrée.
-Principales indications : Cœur, vaisseaux, abdomen, gynécologie et obstétrique, tissus
mous, encéphale du nouveau-né.

Mode A mode B mode M


27

Spectre artériel spectre veineux

Doppler couleur.

Appareil d’échographie
28

CHAPITRE II ANATOMIE RADIOLOGIQUE OSTÉO-ARTICULAIRE.

2.1. GÉNÉRALITÉS

La charpente osseuse est composée des multiples pièces osseuses dont certaines
comportent des revêtements cartilagineux à leurs extrémités ; c’est donc l’os et le cartilage
qui constituent ensemble le squelette.

-Fonctions de l’os : l’os procure à l’organisme sa morphologie générale et en particulier sa


forme érectile ; des nombreuses pièces osseuses sont destinés à supporter le poids de
l’organisme et assurer sa locomotion, d’autres comme le crâne, la clavicule et les côtes
garantissent plutôt la protection des structures anatomiques précieuses, d’autres encore
comme les os de la main sont beaucoup plus outillés dans l’exécution des certaines fonctions
complexes.
-Formes des os : il existe 3 types d’os, il s’agit respectivement des os long, des os courts et
des os plats.
-Les os longs : forment le squelette des membres ; de morphologie généralement
tubulaire, chacun d’eux est formé d’une médullaire qui comporte un tunnel central appelé
cavité médullaire.
Cette cavité est entourée d’un tissu osseux dense appelé cortex osseux, beaucoup plus épais
au milieu de l’os et mince aux extrémités de l’os.
Les extrémités des os longs sont généralement plus évasées et destinées à assurer
l’attachement des ligaments, permettrent en général les mouvements entre différentes
pièces osseuses.
-les os courts : représentés par les carpes et les tarses, ils sont formés d’os spongieux,
entouré d’une mince couche compacte.
-Les os plats : ces os sont généralement destinés à la protection des structures
anatomiques délicates, il s’agit principalement des os du crâne qui sont formés de deux
couches minces d’os compact appelées tables interne et externe, séparées par une couche
plate d’os spongieux d’épaisseur variable appelé diploé ; ces os donnent généralement
insertions à plusieurs structures ligamentaires.

A. MATURATION DU SQUELLETTE

La maturation du squelette osseux correspond à la transformation des différentes pièces


mésenchymateuses en pièces osseuses en passant par le stade cartilagineux.
Le squelette en général est d’origine mésodermique, son développement débute
précocement vers 3 semaines et demie de la vie ; l’ossification proprement dite de os passe
en général par 3 stades successifs à savoir : la matrice mésenchymateuse, la matrice
cartilagineuse et enfin l’ossification de la matrice cartilagineuse.
En particulier l’ossification du squelette au niveau des os longs se fait de manière
proximo-distale, allant de la diaphyse vers les extrémités.
De manière générale, les noyaux d’ossifications épiphysaires de os longs ne sont pas calcifiés
à la naissance ; on ne voit donc du squelette du nouveau-né que les pièces osseuses
calcifiées constituées essentiellement des portions diaphysaires des os longs (à l’exception de
l’épiphyse distale fémorale et de l’épiphyse proximale tibiale visibles avant le terme de la
grossesse).
L’ossification des métatarses, métacarpes et phalanges se fait un peu plus tard vers la fin du
3è mois et au 4è mois de la vie intra-utérine ; d’autres noyaux épiphysaires apparaissent de
29

manière progressive après la naissance ; chez l’enfant par exemple, l’ossification du noyau
épiphysaire proximal du fémur se fait vers l’âge de 6 mois, celui du grand trochanter à 4 ans
et celui du petit trochanter vers l’âge de 10 ans
De manière générale, les différents noyaux d’ossifications épiphysaires aux seins des
ébauches cartilagineux.
Ces noyaux d’ossifications s’agrandissent progressivement au cours de la croissance alors
qu’on assiste à un modelage des métaphyses, avant de se souder à la diaphyse après
l’ossification du cartilage de conjugaison.
Ce processus de soudure des différents noyaux épiphysaires va s’étendre progressivement à
tous les noyaux cartilagineux jusqu’à la fin de la croissance.
La fin de la croissance est finalement marquée à 18 ans par la soudure du dernier noyau
l’ossification de la crête iliaque au corps de l’os iliaque.
On peut donc à partir de l’inventaire des différents noyaux cartilagineux calcifiés et sachant
leurs différentes dates d’apparition et soudures (retrouvées sur différentes tables),
déterminer l’âge osseux d’un individu.
On appelle « âge osseux », la détermination du degré de maturation du squelette chez un
individu ; en pratique courante, on fait usage des clichés radiographiques des coudes et
mains pour déterminer l’âge osseux.
La détermination de l’âge osseux permet éventuellement d’apprécier la gravité d’une
pathologie endocrinienne ou alimentaire à l’origine d’un retard de croissance du squelette et
de suivre son évolution ; elle peut également permettre la détermination de l’âge civil d’un
enfant adopté lorsque sa date de naissance est inconnue ou encore permettre la
détermination de l’âge d’un individu dans un but médico-légal.

B. RADIO-ANATOMIE DES OS LONG

L’os long est constitué de deux extrémités proximale et distale appelées épiphyses, entre
lesquelles s’interpose la diaphyse ; la jonction diaphyso-épiphysaire est appelée métaphyse.
30

La diaphyse
Est radiologiquement formée de 2 bandes opaques appelées cortex, séparées par une bande
centrale relativement transparente appelée médullaire.
En réalité, la bande transparente centrale sur un cliché radiologique représente non
seulement la médullaire de l’os, mais aussi les corticales osseuses se trouvant en avant et en
arrière de la médullaire.
Le cortex osseux visible sur un cliché radiologique ne correspond finalement qu’aux portions
périphériques de l’os enfilées ou abordées tangentiellement par les rayons X.
En conséquence une lésion osseuse se projetant au niveau la médullaire peut bien siéger soit
dans la médullaire, soit dans le cortex osseux se trouvant en avant et en arrière de la
médullaire, d’où l’intérêt d’au moins deux projections perpendiculaires (de face et de profil).
Le périoste normal et le cartilage sont de densité hydrique ; ils ne sont donc pas
radiologiquement visibles.
Les canaux de Havers du cortex osseux ne sont pas non plus visibles radiologiquement à
cause de leur extrême finesse, sauf lorsqu’ils sont agrandis par les techniques radiologiques
spéciales.

L’épiphyse
Correspond à l’extrémité proximale ou distale d’un os long, il est constitué d’un os spongieux
fait d’un lacis des fines poutrelles osseuses, donnant radiologiquement une image à mailles
fines.
Cet os spongieux épiphysaire est finalement entouré d’une fine lame d’os compact, qui
Abordée tangentiellement par les rayons X donne radiologiquement une ligne opaque très
fine comparable à une ligne tracée au crayon.

La métaphyse
Correspond à la jonction diaphyso-épiphysaire ; cette zone de transition est caractérisée par
un évasement et un amincissement progressif du cortex osseux de la diaphyse vers
l’épiphyse de l’os.
Ce cortex métaphysaire amincis se continu au niveau de l’extrémité distale avec la mince
lame d’os compact qui entoure l’épiphyse.
La région métaphysaire présente un intérêt particulier en pathologie osseuse puisqu’elle
correspond en pratique au site préférentiel des nombreuses lésions osseuses.
C’est également au niveau de cette région où trouve le cartilage de croissance chez l’enfant..
Le cartilage de croissance encore appelé cartilage de conjugaison, donne radiologiquement
une image en bande transparente disposée transversalement, qui s’interpose entre
l’épiphyse et l’évasement métaphyso-diaphysaire ; à ne pas confondre avec une fracture.
A l’âge adulte, on peut bien reconnaître chez certains individus la présence des vestiges de
ce cartilage de croissance, sous forme de stries opaques transversales localisées au niveau
de la métaphyse.

Les canaux vasculaires


Les artères nourricières de la moelle osseuse accèdent à la cavité médullaire après la
traversé de la corticale de l’os à travers les canaux vasculaires.
Ces canaux vasculaires apparaissent radiologiquement sous forme de traits sombres ou radio
transparents à bords rectilignes et condensés, traversant obliquement la corticale osseuse
d’un seul côté, à ne pas confondre avec un trait de fracture.
La disposition topographique de ces canaux vasculaires au niveau des os longs en particulier
s’inscrit dans une logique anatomique précise et invariable ; cette disposition obéît à la
logiquement anatomique des épiphyses fertiles situées « loin du coude et près du genou ».
En effet chez l’embryon le canal nourricier se trouve au voisinage du 1/3 moyen de l’os ; au
cours de la croissance qui se fait « loin du coude et près du genou », l’os néoformé glisse
31

dans le manchon périosté immobile dont l’orifice externe de l’artère nourricier solitaire du
manchon périosté va être entraînée loin de l’extrémité fertile de l’os « loin du coude et près
du genou ».
C’est finalement cette migration de l’orifice externe qui justifie l’obliquité obligatoire du canal
de l’artère nourricière.
Ces canaux vasculaires sont donc obliques en bas et en dehors respectivement pour le
fémur, le radius et le cubitus ; obliques en haut et en dehors pour l’humérus, le tibia et le
péroné.

C. RADIO-ANATOMIE DES ARTICULATIONS

Le cartilage articulaire constitue le revêtement des surfaces articulaires ; ne contenant donc


ni de calcium ni de phosphore, ce tissu de densité hydrique donne radiologiquement une
ombre radio transparente.
La capsule articulaire, le ménisque, la synoviale et les ligaments sont également de densité
hydrique et donnent radiologiquement une ombre radio transparente de même densité que
le cartilage articulaire.
En conséquence on ne voit de l’articulation sur un cliché radiographique simple que les
épiphyses articulaires séparées par une interligne radio transparente.
Cette interligne articulaire radio transparente qui s’interpose entre deux cortex épiphysaires
voisins correspond en réalité à deux couches de cartilages articulaires contiguës (celle
revêtant l’épiphyse proximale et celle revêtant l’épiphyse distale), séparées par une interligne
articulaire virtuelle.

D. LES TECHNIQUES D’EXPLORATIONS DU SQUELETTE

a) Radiographie standard
La radiographie standard permet de manière générale de réaliser l’exploration de tout le
squelette osseux à l’exception du tissu mou.
32

Le cliché radiographique simple de l’articulation ne permet donc que l’appréciation de la


largeur de l’interligne articulaire ; l’observation d’un pincement de l’interligne articulaire seul
suppose donc la présence des lésions du cartilage articulaire.
A souligner toutefois que le diagnostic correct d’un « vrai pincement » de l’interligne
articulaire ne peut se faire que lorsque le faisceau de rayons X abordent tangentiellement les
surfaces articulaires épiphysaires, autrement dit l’interligne radiologique vraie n’apparaît que
lorsque ce faisceau est strictement perpendiculaire à l’articulation.
Au contraire lorsque le faisceau des rayons X aborde obliquement l’articulation, l’image
radiographique donne lieu à un « faux pincement ».

b) L’arthrographie

L’interligne articulaire vraie (virtuelle à l’état normal) n’est donc pas radiologiquement visible
sur un cliché radiographique simple ; sa visualisation nécessite l’injection intra articulaire
d’un produit de contraste, ce qui permet éventuellement de démasquer les culs de sac
synoviaux, les contours des cartilages articulaires et les ménisques articulaires pour les
articulations qui en possèdent.

c) L’échographie
Les ultrasons sont certes arrêtés totalement par les rayons X, toutefois cette technique
permet de mener une étude satisfaisante des éléments musculaires, tendineux et
ligamentaires, de détecter des épanchements intra-articulaires, des épaississements
synoviaux, des lésions tendineuses et ligamentaires superficielles et permet éventuellement
de réaliser des ponctions guidées et d’infiltrations médicamenteuses ; en tout cas sa
sensibilité est de loin supérieure dans la mise en évidence des érosions articulaires par
rapport à la radiographie conventionnelle.

d) Le scanner (TDM)
Permet de visualiser des structures jusque là invisibles en radiographie conventionnelle
comme les muscles, les fascias, les disques intervertébraux et les racines nerveuses.

c) L’IRM
L’IRM est un examen extrêmement performant en pathologie ostéo-articulaire ;
malheureusement son coût est très élevé et d’accès limité ; en pratique l’ IRM est
généralement requise dans l’exploration des tumeurs osseuses, des lésions ligamentaires et
musculaires, ses performances sont en tout cas inégalables en ce qui concerne l’exploration
du rachis et de la moelle épinière.

d) La scintigraphie
La sensibilité de la scintigraphie est très grande dans le bilan des lésions inflammatoires, des
nécroses osseuses et dans la recherches des lésions métastatiques, elle permet en particulier
l’étude de l’entièreté du squelette en un seul examen ; malheureusement l’examen en moins
spécifique.
33

2.2 LA CEINTURE SCAPULAIRE

2.2.1 Les techniques d’exploration de l’épaule

-Les incidences de Face

Anatomiquement, l’interligne articulaire scapulo-humérale est orientée obliquement d’arrière


en avant et du dehors en dedans ; en conséquence la réalisation d’une radiographie de face
de l’épaule nécessite la prise du cliché le patient disposé en rotation externe d’environ 40°
autour de son axe longitudinal (soit une oblique antérieure droite pour l’épaule gauche et
une oblique antérieure gauche pour l’épaule droite), ce qui permet d’aborder
tangentiellement l’interligne scapulo-humérale.
L’exploration de la pseudo-articulation acromio-humérale se fait sur un cliché de l’épaule de
face comme pour l’articulation scapulo-humérale, patient disposé en rotation externe
d’environ 40° autour de son axe longitudinal, rayon X directeur abordant tangentiellement
l’interligne scapulo-humérale et angulé caudalement de plus ou moins 20°.
L’étude comparative de la pseudo-articulation acromio-humérale d’un côté par rapport à
l’autre, permet donc de mesurer l’épaisseur du défilé sous acromial qui est d’autant plus
réduite que la coiffe des rotateurs est amincie.

-L’incidence axiale (de JACOBSON)


C’est le vrai profil de l’articulation acromio-claviculaire ; cette projection est réalisée l’épaule
en abduction, la cassette radiographique placée au dessous du creux axillaire et le tube
orienté caudalement à l’aplomb de la voûte acromio-claviculaire ou inversement la cassette
au contact de la voûte acromio-claviculaire, tube radiogène orienté vers la tête et centré au
creux axillaire.
Cette incidence est utilisée dans l’étude des rapports anatomiques existants entre la glène et
la tête humérale dans le plan transversal.
34

- Le profil trans-thoracique
Ce profil est réalisable sans mobilisation préalable de l’épaule ; le bras exploré demeure en
adduction alors que les rayons traversent transversalement le patient de par en par ; il est
donc évident que la superpositions de plusieurs structures anatomiques est assez gênante
pour la lecture de l’image.
Cette projection est donc réservée au bilan des fractures de l’extrémité supérieure de
l’humérus et seulement lorsque le patient ne peut mobiliser son bras.

2.2.2 Radio-anatomie

A. Les os de l’épaule

-La tête humérale


La tête humérale est fortement asymétrique avec présence d’un massif osseux arrondi
saillant correspondant au trochiter latéralement, du contour régulier de l’ovoïde de la tête
fémorale en haut et du contour interne du col chirurgical en dedans.
Sur un cliché de face de l’épaule, on peut nettement distinguer la densification en écharpe
du col anatomique, le trochin en bande dense, la gouttière bicipitale en rainure claire
longitudinale.
-La cavité glénoïdale
Est communément vu en oblique ; son bord postérieur net et tranchant est perçu à travers la
tête fémorale ; son bord antérieur est mousse et parfois mal visible et bien dégagé de
l’acromion.
-L’omoplate :
L’omoplate est bien visible au niveau du col de l’os, son bord axillaire est épais et dense, la
racine de l’épine est visible sous forme d’une ligne dense remontant obliquement en dedans
et haut.
-La voûte acromio-claviculaire
Est vue plus ou moins obliquement, l’apophyse coracoïde est généralement mal dégagée,
son ombre est indistincte, son extrémité distale se superpose constamment sur la cavité
glénoïdale.
35

A. Les articulations de l’épaule.


La ceinture scapulaire comprend 2 articulations principales et 3 articulations accessoires à
savoir :

a) Les articulations principales

-L’articulation gléno-humérale : communément appelée articulation de l’épaule, elle relie


la glène de l’omoplate à l’ovoïde humérale ; il s’agit d’une vraie articulation formée de 2
surfaces cartilagineuses, d’un interligne articulaire et d’une cavité synoviale.
-L’articulation acromio-humérale : ne correspond pas réellement à une vraie articulation
puisqu’elle ne comporte aucune surface articulaire ; il s’agit pourtant de la seconde
36

articulation d’importance capitale dans les mouvements d’adduction de l’épaule : sa


pathologie est de loin plus fréquente en pratique clinique que celle de l’articulation scapulo-
humérale
Cette articulation assure fonctionnellement le glissement entre l’humérus et la coiffe des
rotateurs se trouvant sous l’auvent acromio-deltoïdien, grâce à la bourse coulissante appelée
« bourse sous acromio-deltoïdienne », qui s’interpose entre l’humérus et la coiffe des
rotateurs.
Cet espace est anatomiquement constitué d’une mince bourse sous acromio-deltoïdienne,
d’un mince cartilage de recouvrement de la tête humérale et de la coiffe des rotateurs
constituée de 3 muscles à savoir : le sus-épineux, le sous-épineux et le petit rond qui
s’insèrent sur le trochiter huméral.

b) Les articulations secondaires


Sont des articulations très peu mobiles. Il s’agit respectivement des articulations acromio-
claviculaire, sterno-claviculaire et omo-thoracique

2.3. LE BRAS

A. Techniques d’explorations
La radiographie du bras se fait selon deux incidences orthogonales perpendiculaires, de face
et de profil, les clichés doivent bien visualiser les articulations sus et sous-jacentes.

B Radio-anatomie de l’humérus :
L’humérus répond de la définition classique d’un os long formé de 2 épiphyses et d’une
diaphyse.
On reconnaît au niveau de l’épiphyse proximale l’ovoïde de la tête humérale entourée d’une
fine corticale, son col anatomique et son col chirurgical, le trochin et le trochiter.
La diaphyse comporte un canal médullaire et les corticales osseuses nettement délimités.
L’épiphyse distale exhibe son condyle, son épicondyle, sa trochlée et son épitrochlée ainsi
que la fosse olécranienne.

2.4. LE COUDE

A. Les techniques d’exploration du coude


La radiographie du coude se fait selon deux incidences fondamentales de face et de profil.
37

L’incidence de face se fait le patient en position assise, avec un avant bras en extension
complète, en supination et reposant sur la table d’examen, rayon directeur vertical centré à 2
cm au dessus du pli cutané du coude.
Le profil est réalisé patient en position assise, avant bras en flexion de 90° et en demie
pronation avec pouce au zénith, rayon directeur vertical centré sur l’épicondyle.
Le coude comprend 2 articulations à savoir : l’articulation huméro-cubitale entre la trochlée
humérale et la fosse olécranienne et l’articulation huméro-radiale entre la condyle humérale
et la tête radiale.

B Radio-anatomie du coude

a) Coude de l’adulte
L’extrémité distale de l’humérus comporte plusieurs saillies osseuses pour la plupart bien
visibles sur le cliché ; on reconnaît latéralement la masse globuleuse du condyle qui s’articule
avec la tête radiale, l’épicondyle qui fait suite au bord externe de la diaphyse humérale, la
trochée en bas et en dedans dont la partie moyenne est assombrie par la superposition de
l’olécrane, la lèvre interne de la trochée nettement visible, la saillie volumineuse de
l’épitrochlée en dedans se continuant au dessus avec le bord interne de l’humérus.
Anatomiquement, le cliché de profil du coude permet l’étude de la minceur de la pellette
humérale, qui répond de la région supra-condylienne correspondant respectivement à la
fossette coronoïde en avant et à la fossette olécranienne en arrière.
La palette humérale représente la zone fragile du coude et le siège habituel des fractures
surtout chez les enfants.
Sur les faces antérieure et postérieure de cette palette humérale se trouvent plaquées les
bourses graisseuses localisées immédiatement en dehors de la cavité synoviale et
radiologiquement non visibles dans les conditions physiologiques.
La visibilité d’une ombre graisseuse (de faible tonalité que le muscle), convexe et bombant
devant ou en arrière de la palette humérale signe l’existence d’un liquide intra-articulaire.

b) le coude en période de croissance


Le coude comporte 6 noyaux d’ossifications épiphysaires et apophysaires dont l’ossification
s’étale de 1 à 11 ans, Il s’agit respectivement des noyaux du condyle, du trochlée, de
l’épitrochlée, de l’épicondyle, du noyaux radial et du noyaux olécranien.
38

La radiographie du coude est donc assez largement utilisée pour déterminer l’âge osseux
entre 8 et 15 ans.
A signaler en particulier que sur un cliché de profil et quelque soit l’âge et le degré de flexion
du coude, l’axe longitudinal du milieu de la diaphyse radiale passe normalement par le
centre de l’épitrochlée; si tel n’est pas le cas on peut bien retenir l’hypothèse de luxation ou
de subluxation de la tête radiale.

2.4 LE POIGNET ET LA MAIN

2.4.2 Les techniques d’exploration du poignet et de la main


La face est réalisée la main en pronation (paume de la main au contact du film), doigts
étendus et écartés, le rayon directeur vertical et centré sur la tête du 3è métacarpien.
En rhumatologie en particulier, l’examen se fait de manière comparative les deux mains
disposées côte à côte sur le film, rayon directeur vertical et centré entre les deux pouces.
L’incidence spéciale du scaphoïde se fait la main en demie pronation, poing demi fermé,
poignet en inclinaison cubitale, rayon directeur centré sur la tabatière anatomique.
Le profil est réalisé la main disposée perpendiculairement au film, le bord cubital au contact
du film, doigts allongés et en superposition, le pouce en pronation et parallèle au plan du
film, le rayon directeur centré sur la tête du 2è métacarpien.

2.4.2 Radio-anatomie du poignet et de la main

a) Poignet et main de l’adulte


Les 8 os carpiens sont d’ordinaire faciles à identifier sur un cliché radiographique de la main.
Sur cliché de face, la rangée distale des carpes est formée allant du pouce vers l’annulaire
par le trapèze qui s’articule avec le pouce, du trapézoïde partiellement visible en
surimpression sur le trapèze, suivit du grand os au milieu et enfin de l’os crochu facilement
reconnaissable par son apophyse unciforme qui paraît sous forme d’image ovalaire visible en
surimpression sur l’os crochu.
La rangée proximale est formée allant du radius vers le cubitus respectivement par le
scaphoïde et l’os semi lunaire qui s’articulent avec le radius, l’os pyramidal et enfin l’os
pisiforme visible en surimpression sur l’os pyramidal.
L’espace de tissu mou situé entre la styloïde cubitale et l’os pyramidal est occupé par le
ligament triangulaire du carpe séparant l’articulation radio-carpienne et radio-cubitale.
39

A signaler en particulier la présence de 2 sésamoïdes au niveau de l’articulation métacarpo-


phalangienne du pouce, qu’on ne peut confondre avec une quelconque anomalie.
Sur un profil du poignet, on peut facilement reconnaître la colonne centrale représentée
par le semi-lunaire qui s’articule avec le radius du côté proximal et le grand os en forme de
bouchon de champagne du côté distal.
Sur la colonne antérieure (palmaire), on peut reconnaître le trapèze au contact du 1 é
métatarsien et le trapézoïde qui s’y projette partiellement en surimpression, ainsi que le
scaphoïde partiellement inséré dans l’espace définit entre le semi-lunaire et le trapèze.
Les autres carpes sont difficilement indentifiables sur le profil.
L’incidence spéciale du scaphoïde permet de réaliser un étalement du scaphoïde et une
bonne visibilité de l’os, on peut donc démontrer sur cette projection une fracture du
scaphoïde non visible sur d’autres incidences.

b) le poignet en période de croissance

Les 8 noyaux d’ossification de la main apparaissent généralement à un âge stéréotypé et


presque toujours le même pour la majorité d’enfants ; le noyau d’ossification du grand
apparaît le premier à 6 mois alors que l’os pisiforme d’ossifie à 10 ans.
De la naissance jusqu’à l’âge de 6 ans apparaît au moins 1 noyau d’ossification par année;
on peut donc retenir de manière générale, que l’âge de l’enfant équivaut au nombre des
noyaux osseux carpiens visibles moins une année, sachant que le grand os est le seul qui
apparaît avant l’âge d’une année.
L’ossification des carpes commence à l’age de 6 mois par le grand os et se poursuit dans le
sens anti-horaire selon l’ordre ci après :
- 1 an : l’os crochu
- 2 ans : pyramidaux
- 3 ans : semi-lunaire
- 4 ans : scaphoïdes
- 5 ans : trapèze
- 6 ans : trapézoïdes
- 10 ans : pisiformes.
40

Il est également intéressant de noter que les cartilages de croissance occupent une position
distale au niveau des métacarpes et proximale au niveau des phalanges sauf le premier
métacarpien dont le cartilage de croissance est proximal ; le cartilage de l’épiphyse distale
radiale apparaît au début de la première année alors le cartilage de l’épiphyse distale
cubitale apparaît à 6 ans c'est-à-dire au même moment que celui de l’os trapézoïde.

2.5 BASSIN ET HANCHE

2.51. Les techniques d’exploration du bassin et de la hanche


La radiographie du bassin est réalisé le patient disposé symétriquement, en décubitus dorsal
ou en debout, les membres inférieurs en extension, pieds en rotation interne de 15° ; le
rayon directeur centré sur la ligne sagittale et à 2 cm au dessus du pubis.
Concernant la hanche en particulier, outre l’incidence de face réalisée de la même manière
que le cliché pelvien global excepté le centrage du rayon directeur ; on recourt
communément à l’incidence axiale de hanche.
L’incidence axiale de hanche est réalisée en position couchée avec hanche en abduction,
flexion et rotation externe, le bassin en discrète rotation externe d’environ 10° au
maximum.

2.5.2 Radio-anatomie du bassin et de la hanche

a) le bassin
La ceinture pelvienne est formée par les os coxaux latéralement et en avant, le sacrum et les
pièces du coccyx en arrière.
L’aile iliaque est limitée en haut par la convexité supérieure de la crête iliaque, ces ailes sont
beaucoup plus évasées chez la femme que chez l’homme.
Sur la face antérieure de l’os iliaque, on reconnaît facilement la présence de deux saillies
osseuses répondant respectivement des épines iliaques antéro-supérieure et antéro-
inférieure.
41

L’os coxal est formé respectivement par la fusion de l’ilion, de l’ischion et du pubis, au
carrefour desquels est situe l’acétabulum encore appelé cotyle ; cette cavité acétabulaire
correspond à un ceux dans lequel s’emboîte la tête fémorale pour former l’articulation coxo-
fémorale.
Le sacrum est un os grossièrement triangulaire à sommet renversé et concave en avant, il
comporte 4 trous sacraux de chaque côté ; cet os s’articule latéralement de chaque côté
avec les os coxaux par les articulations sacro-iliaques.
L’articulation sacro-iliaque est anatomiquement disposée obliquement du dedans en dehors
et d’arrière en avant, elle n’est donc pas abordée tangentiellement sur un cliché de face
strict du bassin ; on conséquence on ne peut voir de cette articulation que la lèvre
antérieure latéralement et sa lèvre postérieure, alors que son interligne articulaire paraît
plutôt masquée.
Le trou obturateur correspond à une cavité creusé dans l’os coxal ; il est délimité en haut par
la branche horizontale du pubis, en bas et en dedans par la branche ischio-pubienne, en bas
et dehors par l’ischion, en haut et au milieu par le bord inférieur du cotyle.

Le cintre cervico-obturateur sur un cliché de face du bassin correspond par définition à une
ligne anatomique régulière et convexe en haut, passant respectivement par le bord inférieur
et interne du col fémoral et par le contour supérieur du trou obturateur ; la rupture du cintre
cervico-obturateur signe l’existence d’une luxation ou subluxation de la hanche avec ou sans
fracture du cotyle.

b) La hanche
L’étude de la hanche englobe celle de la cavité acétabulaire et celle de la tête fémorale ; la
tête fémorale s’emboîte dans l’acétabulum ou cotyle pour former l’articulation de la hanche.
Dans des conditions physiologiques normales, l’interligne articulaire coxo-fémorale est
symétrique et mesure environ 4 mm d’épaisseur.
42

- la cavité acétabulaire ou cotyle


Dans le creux acétabulaire, seule la surface articulaire périphérique est garnie de cartilage
articulaire.

Ce cartilage adopte volontiers une forme de croissant appelé facies lunata c'est-à-dire en
forme de lune ; il comporte une échancrure en bas occasionnée par le ligament transverse
de l’acétabulum.
Le centre du creux acétabulaire appelé arrière fond cotyloïdien est beaucoup plus en retrait
par rapport à la surface articulaire proprement dite de la hanche (ce creux est visible
radiologiquement sur la face sous forme d’une dépression interne du cotyle) ; l’arrière fond
cotyloïdien répond donc d’une surface non articulaire correspondant au niveau du versant
endo-pelvien à la lame quadrilatère.
La cotyle est limitée en arrière par la lèvre postérieure et en avant par la lèvre antérieure, la
lèvre postérieure de la cotyle descend beaucoup plus bas que la lèvre antérieure ; il est
donc facile de les reconnaître sur un cliché de face du bassin.
Le toit de la cotyle est relativement horizontal sur un cliché de face et se termine par le
sourcil cotyloïdien.
43

-La tête fémorale


Le 1/3 proximal du fémur comprend la tête fémorale, le col anatomique, le col chirurgical, le
grand trochanter et le petit trochanter.
La tête fémorale se présente sous forme d’une ovoïde comportant une dépression centrale
appelée fovéa capitis.
Le grand trochanter s’implante sur le versant latéral du fémur alors que le petit trochanter
s’implante sur le versant postéro interne du fémur
Le col et la diaphyse fémorale déterminent un angle d’ouverture variable appelé angle
cervico-diaphysaire qui mesure 130°.
L’ouverture excessive de angle cervico-diaphysaire à plus de 140° est appelée coxa valga ;
au contraire la fermeture de cet angle à moins de 120° est appelée coxa vara.

A signaler également que le cliché réalisé en incidence axiale permet de bien dégager l’aile
iliaque, la partie postérieure de la cotyle, la diaphyse fémorale de profil y compris le petit
trochanter et la tête fémorale ; il permet en particulier l’étude du quadrant antéro-supérieur
de la tête fémorale, site préférentiel d’ostéonécroses aseptiques de la tête fémorale ; en
revanche, l’interligne articulaire de la hanche et le cotyle ne sont pas vu de profil puisque le
bassin ne subit qu’une rotation minime.

c) Le bassin en période de croissance

En période croissance, les trois portions de l’os coxal en occurrence l’ilion, l’ischion et le
pubis demeurent séparées par un cartilage de croissance non calcifié appelé « cartilage en
44

Y» ; à la naissance en particulier le noyau épiphysaire du fémur n’est pas encore calcifié et


par conséquent non visible sur un cliché radiographique.
Le noyau épiphysaire du fémur n’apparaît qu’à l’âge de 6 mois, celui du grand trochanter à
plus ou moins 4 ans.
Durant l’adolescence apparaissent d’autres noyaux apophysaires secondaires comme ceux de
l’ischion, du petit trochanter, de l’épine iliaque antéro-supérieure et enfin ceux des crêtes
iliaques (la soudure du noyau apophysaire de la crête iliaque au corps de l’ilion marque la
fin de la croissance).
Les paramètres anatomo-radiologiques qui peuvent permettre d’exclure ou de confirmer la
présence d’une luxation congénitale chez l’enfant sont guidés par les considérations
suivantes:
1. mesure de l’angle acétabulaire : mesure l’angle formé entre l’axe horizontal (axe Y)
passant par le cartilage en Y et la tangente passant par le toit acétabulaire, sa valeur
normale est de 30° environ à la naissance et environ 20° à 6 mois ; cet angle est supérieur à
30° en d’insuffisance cotyloïdienne.
2. Repérage d’une luxation congénitale de hanche : en procédant au traçage de deux lignes
perpendiculaires à l’axe Y passant l’une et l’autre par le sourcil cotyloïdien, on subdivise ainsi
la hanche en 4 cadrans ; dans les conditions physiologiques normales, le noyau épiphysaire
fémorale se trouve obligatoirement localisé dans le cadran inféro-interne de la hanche.

Au contraire en cas de luxation congénitale de la hanche lorsque, ce noyau ce trouve localisé


ailleurs que dans le cadran inféro-interne de la hanche.
45

2.6 LE GENOU

2.6.1. Les techniques d’explorations du genou


Le cliché de face est réalisé le patient en décubitus dorsal, les membres inférieurs en
extension et en rotation neutre ou en discrète rotation interne, pied à l’équerre et le rayon
directeur centré sur la ligne médiane au dessous de la pointe de la rotule.
Le profil est réalisé en décubitus latéral sur le côté à explorer, le genou en légère flexion sur
son bord externe.
Le rayon directeur est centré sur le milieu de l’interligne et incliné de 6 à 8° vers la tête de
façon à mieux dégager l’interligne articulaire, puisque le condyle fémoral interne descend
toujours plus bas que le condyle externe.

2.6.2 Radio-anatomie du genou


Le cliché de face permet une bonne visualisation de l’interligne radiologique du genou ;
l’ombre de la rotule se projette généralement en surimpression entre les deux condyles
fémoraux.
Au regard des condyles fémoraux se trouvent les plateaux tibiaux.
Ces plateaux tibiaux sont d’orientation divergente l’un par rapport à l’autre ; en conséquence
celui abordé tangentiellement par le rayon directeur apparaît sous forme d’une ligne, alors
que l’autre abordé obliquement apparaît forcement ovalisé ; en particulier le plateau tibial
interne est plus concave que l’interne et donc souvent ovalisé.
Entre les deux plateaux tibiaux se trouvent implantées 2 épines tibiales, l’une interne et
l’autre externe.
Le profil permet une bonne visualisation des contours condyliens et du profil de la rotule ;
cette incidence est très utile dans l’étude du tissu mou, rendue possible par la présence
d’une graisse abondante qui entoure le genou ; fournissant ainsi un contraste naturel.
Cette graisse se trouve entre le tendon du quadriceps et le fémur, en arrière du tendon sous
rotulien ou bourse graisseuse de Holfa (ce qui d’ailleurs permet de délimiter les tendons
rotuliens) et l’arrière de l’articulation du genou.
46

-La goniométrie du genou : la goniométrie est un cliché global des membres inférieurs en
réalisés en debout ; elle consiste à mesurer l’alignement mécanique fémoro-tibiale.
On procède d’abord par le traçage des axes mécaniques du fémur (celui joignant le centre
de la tête fémorale au milieu du genou) et du tibia (celui joignant le milieu du genou au
centre de la cheville) ; on mesure enfin l’angle formé par les deux axes mécaniques.
Dans des conditions physiologiques normales, il existe un alignement de l’axe mécanique
fémoro-tibial sinon un valgum physiologique de 2° chez l’homme et 3 à 4° chez la femme.
On appelle donc « Genu varum » (varum comme roue d’une voiture), une angulation
fémoro-tibiale à sommet externe ; au contraire est appelé « Genu valgum » une angulation
fémoro-tibiale à sommet interne.

Chez l’enfant, l’axe mécanique fémoro-tibiale passe par plusieurs stages successifs à savoir :
- A la naissance : genu varum physiologique
- Vers l’age de 1 année et demie : l’alignement fémoro-tibial provisoire
- Vers 2 ans et demie : genu valgum.
- Vers l’age de 4ans : d’alignement fémoro-tibial définitif.
47

2.7 LA CHEVILLE ET LE PIED

2.7.1 Les techniques d’explorations de la cheville et du pied


Le cliché de face de la cheville est réalisé patient assis ou allongé sur la table, membres
inférieurs allongés, pied en équerre, rayon directeur centre à 2 cm au dessus de l’horizontale
passant par la pointe de la malléole externe.
La malléole externe se trouvant plus postérieure par rapport à la malléole interne, le cliché
de face exige que le cliché soit réalisé en légère rotation interne (d’environ 5°) de manière
à ce que l’articulation soit enfilée par le rayon directeur.
L’incidence de profil de la cheville est réalisée en décubitus latéral, jambe rigoureusement de
profil, le bord externe du pied reposant sur le film, rayon directeur centré à 1 cm au dessus
de la pointe de la malléole interne.
La face du pied est réalisée la plante du pied reposant à plat sur le film, rayon directeur
perpendiculaire au dos de du pied et centre sur la base du 2 è métatarsien.
Le profil du pied est réalisé du pied est réalisé presque de même manière que le profil de la
cheville, sauf que le rayon directeur est centré sur le tubercule du scaphoïde.
L’incidence oblique ou pied déroulé : pour obtenir un bon déroulement des os du pied sans
empiètement des métatarsiens et une bonne visibilité de la scaphoïde, du cuboïde et des
cunéiformes, on recourt généralement à l’incidence oblique ou pied déroulé, réalisée le pied
reposant sur son bord interne alors que la plante du pied fait un angle d’environ 30 à 40° par
rapport au plan du film.

2.7.2 Radio-anatomie de la cheville et du pied

a) La cheville
L’incidence de face de la cheville réalisée pied en discrète rotation interne permet une bonne
visualisation de l’articulation tibio-astragalienne.
Dans des conditions physiologiques normales, il existe toujours un empiètement distal du
tibia sur le péroné d’environ 8 mm sur le cliché de face de la cheville, selon 3 lignes
correspondant respectivement de dehors en dedans au tubercule antérieur du tibia et au
contour interne du interne du péroné et au tubercule postérieur du tibia ; l’absence de cet
48

empiètement du tibia sur le péroné signifie l’existence d’une luxation ou d’un diastasis tibio-
péronier.
L’incidence de profil de la cheville visualise l’articulation tibio-astragalienne ; les malléoles
(l’interne est antérieure de projetant sur l’astragale, l’externe est postérieure), le sinus du
tarse, le tendon d’Achille en arrière de la graisse pré-achilienne.

b) le pied
L’incidence du pied de face dégage mieux les phalanges et des têtes des métatarsiens ainsi
que les 1è et 2è cunéiformes ; toutefois les bases des 3è, 4è, 5è métatarsiens ainsi que les le
cuboïde, le scaphoïde et le 3è cunéiforme sont visibles en superposition.
A signaler la présence de deux sésamoïdes se projetant sur la tête du 1è métatarsien.
L’incidence oblique ou pied déroulé : au delà de tout ce qu’on voit sur la face simple,
l’incidence de ¾ permet de mieux visualiser les cunéiformes et les têtes des métatarsiens

L’incidence de profil strict du pied permet une bonne étude statique de la voûte du pied et
des rapports anatomiques inter tarsiens ; on peut effectuer sur ce cliché les mensurations
anthropométriques suivantes :
-L’angle de BÖHLER : cet angle est formé par deux lignes ; la première passant
respectivement par la grosse tubérosité du calcanéum et le sommet du calcanéum, la
seconde passant respectivement par le sommet du calcanéum et le bec antérieur de
l’apophyse du calcanéum.
Cet angle mesure normalement 25° à 40° ; en cas d’enfoncement ou de fracture par
tassement du calcanéum, la valeur de cet angle devient nulle et parfois même négative.

-L’angle du sommet de l’arche du pied : cet angle est formé par deux lignes ; la première
passant respectivement par le bord inférieur du sésamoïde du gros orteil et le bord inférieur
de l’articulation astragalo-scaphoïdienne et le seconde passant respectivement par le bord
inférieur de l’articulation astragalo-scaphoïdienne et le bord inférieur de la grosse tubérosité
du calcanéum.
Cet angle mesure environ 125° ; le pied est considéré comme « pied plat » lorsque la valeur
de cet angle est égale ou supérieure à 135°, au contraire le pied est considéré comme « pied
creux » lorsque la valeur de cet angle est égale ou inférieure à 115°.
49
50

CHAPITRE III LE RACHIS

GÉNÉRALITÉS

Le rachis est formé des vertèbres empilées les unes sur les autres et séparées par les
disques intervertébraux.
La vertèbre type est composée schématiquement du corps vertébral en avant et de l’arc en
postérieur (pédicule et isthme, apophyses articulaires, lames et apophyse épineuse), de
développement variable selon la région du corps.
Le corps vertébral représente généralement la portion la plus volumineuse de la vertèbre et
en conséquence la plus facilement visible sur un cliché radiographique, sous forme d’un
rectangle à grand axe transversal.
Vu de profil, le rachis comporte anatomiquement 4 colonnes distinctes ; il s’agit
respectivement d’avant en arrière de la colonne des corps vertébraux, celle des pédicules,
celle des articulaires et celle des lames et épineuses.

Sur la face, le rachis se présente comme un empilement rectiligne des corps vertébraux de
forme rectangulaire, débordés latéralement par les apophyses transverses.
Les bases d’insertions des pédicules forment les yeux de la vertèbre sur un cliché de face ;
les autres éléments constitutifs de l’arc postérieur se présentent grossièrement sous forme
d’une image en aile de papillon.
On parle de scoliose dextro-convexe (ou sinistro-concave) lorsque le rachis présente une
déviation latérale droite sur le plan frontal (cliché de face) ; il s’agit au contraire d’une
scoliose sinistro-convexe (ou dextro-concave) lorsque le rachis présente une déviation
latérale gauche sur le plan frontal.
Le rachis présente sur le profil un certain nombre des courbures physiologiques, il s’agit
respectivement de la lordose céphalique, de la cyphose dorsale et de la lordose lombaire ;
l’exagération la lordose est appelée « hyperlordose », alors que l’exagération de la cyphose
porte le nom de « hypercyphose ».
Le canal rachidien ou vertebral foramen est délimité en avant par la face postérieure du
corps vertébral, latéralement et arrière par l’arc postérieur ; son calibre transversal
correspond à la distance inter- pédiculaire sur un cliché de face.
51

Le calibre antéropostérieur du canal rachidien sur cliché de profil correspond à la distance


qui va de la face postérieure de la vertèbre à la jonction des lames avec la base de
l’épineuse.

3.1 LE RACHIS CERVICAL

Particularités anatomiques du rachis cervical

Au nombre de 7 pièces, ces vertèbres sont les plus petites et les plus mobiles de la colonne
vertébrale ; elles disposent chacune d’apophyses transverses proéminentes perforées par les
trous transversaires qui livrent passage aux artères vertébrales d’un côté et de l’autre.
La première vertèbre cervicale appelée atlas diffère des autres en ce qu’elle ne possède ni
corps vertébral, ni épineuse ; l’atlas correspond donc grossièrement à un renflement des
massifs latéraux reliés en avant par un court arc osseuse et en arrière par un long et courbe
arc osseux.
L’atlas s’articule par son arc antérieur avec l’apophyse odontoïde de la deuxième vertèbre
cervicale.
La deuxième vertèbre cervicale est appelée ; elle est facilement reconnaissable des autres
vertèbres cervicales de par la présence de l’apophyse odontoïde qui pousse comme une dent
sur le bord supérieur de son corps vertébral ; autour de laquelle tournent l’atlas et la tête.
De manière générale, les plateaux supérieurs des vertèbres cervicaux sont légèrement
concaves en haut, ils se relèvent en pente douce latéralement et en arrière pour former 2
crochets appelés « uncus », mieux visibles sur le cliché de face.
52

Les plateaux inférieurs des vertèbres cervicaux sont plutôt convexe en bas et comportent
des échancrures latérales destinées à s’articuler avec les uncus sous-jacents.
Les apophyses épineuses des vertèbres cervicales sont généralement courtes, bifides, et peu
inclinées vers le bas.
Les trous de conjugaison sont disposés obliquement d’arrière en avant et du dedans en
dehors, ce qui d’ailleurs justifie qu’ils ne soient visibles que sur le cliché oblique ou incidence
de ¾.

3.1.1. La charnière cervico-occipitale

a) Les techniques d’exploration de la charnière cervico-occipitale

Le cliché de face est réalisé en incidence transbuccale, le patient assis en antéropostérieure,


bouche grandement ouverte, tête légèrement fléchie, rayon directeur horizontal centré à ras
des incisives supérieures.
Le cliché de profil est réalisé le patient assis de profil, rayon directeur centré à 2 cm en
arrière de l’angle de la mandibule inférieure.

b) Radio-anatomie de la charnière cervico-occipitale


L’incidence transbuccale permet une bonne visibilité de l’atlas (C1) et de l’axis (C2) ; le corps
vertébral de C1 est visible sous forme d’un arc très mince dont on ne voit que le bord
supérieur et le bord inférieur ; l’apophyse odontoïde de C2 est bien visible au milieu ainsi
que les interlignes articulaires atloïdo-axoïdiennes latéralement

.Le cliché de profil permet en particulier une bonne visibilité de l’articulation atloïdo-
axoïdienne de profil et des rapports anatomiques de la charnière cervico-occipitale ; sur ce
cliché on peut effectuer des mensurations anthropométriques suivantes:
53

-L’interligne atloïdo-axoïdienne : cet interligne mesure normalement 1 à 2 mm sur le profil.


-La ligne de Chamberlain : qui relie l’extrémité postérieure du palais osseux au bord
postérieur du trou occipital.
3.1.2 Le rachis cervical standard (global)

a) Les techniques d’investigations du rachis cervical standard (global)


La face est réalisée patient assis en antéropostérieure, tête en légère déflexion, épaules
tombantes, rayon directeur ascendant de 15 à 20° et centré sur la pomme d’Adam du
cartilage thyroïde.
Le profil est réalisé le patient assis de profil strict, épaules tombantes avec mains agrippées
au siège, rayon directeur horizontal centré à mi distance de l’angle mandibulaire et de
l’épaule.
L’incidence de ¾ est réalisée patient assis et disposé obliquement d’environ 55°, tête
défléchie, rayon directeur ascendant de 20°, centré sur le cartilage thyroïde.

b) Radio-anatomie du rachis cervical (global)

-L’incidence classique de face ne dégage que partiellement le rachis cervical, la charnière


cervico-occipitale est plutôt masquée en entièreté par l’ombre mandibulaire ; cette Incidence
ne permet donc en définitive que l’étude des corps vertébraux, des disques intervertébraux
et des articulations unco-vertébrales de C3 à C7.
Sur la face, les limites externes des corps vertébraux sont mal définies et noyées dans
l’ombre des apophyses articulaires et transverses, ce qui confère à la colonne cervicale un
contour latéral festonné.
Les pédicules des vertèbres cervicales sont courts et noyés dans l’ombre des masses
latérales, ils ne sont donc pas par visibles sur une radiographie de face.
Les apophyses épineuses bifides se projettent plus ou moins au bord inférieur de chaque
vertèbre correspondante.
-L’incidence de profil démontre bien les 4 colonnes vertébrales classiques de C 3 à C4, faites
respectivement de la colonne des corps vertébraux et disques, de celle des pédicules, de
celle des masses articulaires et de celle des lames et épineuses.
Sur le profil, les corps vertébraux adoptent généralement une forme trapézoïdale légèrement
inclinée en avant et en bas, à grand axe antéropostérieur ; sa marge antéro-supérieure est
relativement ronde et rabattue alors que sa marge antéro-inférieure est plutôt pointue.
54

C2 est très bien visible de par son corps volumineux avec son apophyse odontoïde ; son
apophyse épineuse est plus longue et large.
C7 est bien facilement reconnaissable, de par son épineuse très volumineuse et longue, ainsi
que par la présence de la clavicule avec laquelle ils s’articulent.
Les masses articulaires présentent sur le profil une forme losangique, leurs interlignes sont
obliques en arrière et en bas.
La colonne des lames et épineuses est moins massive, la limite postérieure du canal
rachidien osseux est nettement visible sous forme d’une fine ligne opaque courbe et convexe
en avant, marquant la séparation entre les lames de chaque vertèbre et son apophyse
épineuse
-L’incidence de ¾ : est recommandée pour l’exploration des trous de conjugaison qu’on ne
voit ni sur la face, ni sur le profil ; le trou de conjugaison se présente classiquement sous
forme d’un trou de serrure, plus large au dessus et légèrement étranglé au milieu.
C’est donc par ces trous que s’échappent les racines nerveuses provenant de la moelle
cervicale.
55
56

3.2 LE RACHIS DORSAL

a) Les techniques d’investigations du rachis dorsal

-L’incidence de face : réalisée le patient en débout et symétriquement de face, bras le long


du corps, rayon directeur horizontal à centrage médio-sternal, bien diaphragmé latéralement.
-L’incidence de profil : réalisée de profil et en débout, les bras croisés en avant, rayon
directeur horizontal centré au niveau de D6-D7.

b) Radio-anatomie du rachis dorsal.

Sur cliché de face : le corps vertébral est visible sous forme d’un rectangle à grand axe
transversal.
Les 2 pédicules (yeux de la vertèbre) sont bien visibles près de l’angle supérieur du rectangle
d’un côté et l’autre, contrairement au rachis cervical où les pédicules sont plutôt noyés dans
l’ombre des masses latérales.
L’arc postérieur est visible sous forme « d’aile de papillon » débordant latéralement le cadre
rectangulaire formé par les contours du corps vertébral ; il est constitué d’éléments
anatomiques suivants :
En haut et latéralement, le cadre rectangulaire du corps vertébral est débordé par les saillies
des articulaires supérieures, entre lesquelles se trouve une profonde échancrure limitée d’un
côté et de l’autre par les bords supérieurs des lames.
Latéralement ce cadre rectangulaire est débordé par les saillies des apophyses transverses.
En bas, les apophyses articulaires inférieures débordent latéralement le cadre osseux et se
prolongent médialement en bas pour former l’apophyse épineuse dont l’extrémité inférieure
se projette généralement sur le corps du vertèbre sous jacent.

Les côtes s’articulent doublement à la vertèbre, d’abord avec le bord supérieur de l’apophyse
transverse par l’articulation costo-transversaire et ensuite avec les contours latéraux des
corps vertébraux sus et sous-jacents par l’articulation costo-vertébrale.
57

Les côtes flottantes XI et XII ne s’articulent exceptionnellement qu’avec les articulations


costo-vertébrales correspondantes de D11 et D12 (c’est donc une exception).
Sur cliché de profil : les pédicules beaucoup sont plus longs que ceux du rachis cervical et
s’insèrent au coin postéro supérieur de chaque vertèbre ; ils sont bien visibles en
superposition sur le profil.
Le bord supérieur du pédicule est relativement horizontal (il forme le contour inférieur du
trou de conjugaison sus-jacent), son bord inférieur fortement concave vers le bas (il forme le
toit du trou de conjugaison sous-jacent).
Le trou de conjugaison est limité .en haut par le contour inférieur du pédicule sus-jacent, en
bas par le contour supérieur du pédicule sous-jacent , en avant par les faces postérieures
des corps vertébraux sus et sous jacents et en arrière par les massifs articulaires.
Il est intéressant de noter ici que les trous de conjugaison du rachis dorsal sont
anatomiquement dirigés du dedans en dehors dans un plan strictement frontal ; ils peuvent
donc être abordés tangentiellement sur une incidence de profil et en conséquence on ne
peut les rechercher sur le profil
L’interligne articulaire inter-apophysaires est bien visible sur le profil entres les masses
articulaires sus et sous-jacents, sous forme d’une mince fente fortement oblique en bas et en
arrière.
L’épineuse fortement oblique en arrière et en bas se raccorde en arrière avec les articulaires.

3.3 LE RACHIS LOMBAIRE

a) Les techniques d’investigations du rachis lombaire.

-L’incidence de face : patient symétriquement en débout, rayon directeur centré sur la ligne
médiane 2 à 3 cm au dessus de la ligne passant par les crêtes iliaques.
-L’incidence de profil : patient en debout de profil strict, bras croisés sur la poitrine, rayon
directeur centré 2 à 3 cm au dessus du milieu de la crête iliaque.
58

b) Radio-anatomie du rachis lombaire

Le rachis lombaire présente des nombreuses similitudes anatomiques avec la vertèbre type
classique décrite plus haut et comporte 5 vertèbres (L1-L5) ; on peut toutefois relever les
particularités suivantes :

De face :
Le corps vertébral du rachis lombaire est le plus volumineux et le plus massif de toute la
colonne vertébrale ; sur le cliché de face, le corps vertébral prend la forme d’un rectangle
comportant deux plateaux et un arc postérieur bien visible en superposition.
L’arc postérieur comporte un long pédicule ; son épineuse est haute et longue se projetant
généralement de face à hauteur du plateau inférieur de la vertèbre correspondante.
L’apophyse transverse de L3 est généralement la plus longue de toutes les vertèbres du
rachis.
L’arc postérieur de L5 est généralement moins développé et parfois même absent ; on parle
dans ce cas de « spina bifida ».
L5 est généralement le siège d’anomalie transitionnelle ; de manière générale ce vertèbre se
projette en dessous de la ligne bi-iliaque, on dit dans ce cas que L5 est encastré ; au
contraire lorsqu’il se projette au dessus de la ligne bi-iliaque, on dit que L5 est désencastré
(à l’origine d’arthroses précoces).
Dans bien des cas la vertèbre L5 peut présenter des larges apophyses transverses qui
fusionnent avec le sacrum sous-jacent, on parle dans ce cas de sacralisation de L5.
Au contraire S1 peut se développer comme une vertèbre lombaire et disposer d’apophyses
transverses autonomes, on parle dans ce cas de lombalisation de S1.
Contrairement au rachis dorsal, les interlignes articulaires du rachis lombaire sont orientées
frontalement de dedans en dehors et ne sont bien visibles que sur le cliché de face ou de ¾.

De profil :
Le corps vertébral adopte un aspect cunéiforme, plus haut en arrière qu’en avant ; ses
plateaux paraissent légèrement ovalisés.
Le corps de L5 est beaucoup plus incliné en avant alors que les restes des corps vertébraux
lombaires sont relativement horizontaux.
Le trou de conjugaison est bien visible sur le profil comme pour le rachis dorsal.
59

La hauteur du disque intervertébral est variable, on considère à l’état normal que l’épaisseur
du disque augmente légèrement de L1L2 à L4L5, à l’exception du disque L5S1 généralement
plus mince et qui correspond à un disque transitionnel ; autrement dit le disque L4L5 est le
plus épais de tous les disques de la colonne vertébrale.
Le disque L5S1 est incliné d’environ 30° de haut en bas d’arrière en avant, alors que le
disque L4L5 est presque horizontal.

Cliché de ¾ :
Les arcs postérieurs se distinguent généralement par un important développement de
l’isthme, correspondant à la jonction entre les articulaires supérieures et inférieures, on parle
alors de l’isthme inter-apophysaire.
L’arc postérieur détermine sur le cliché de ¾ une image appelée « image de petit chien »
formée des éléments anatomiques suivants :
-Le museau : apophyse transverse du côté exploré.
-L’œil : le pédicule du côté exploré.
-Les oreilles : les articulaires supérieures du côté exploré.
-Le cou : l’isthme inter-apophysaire du côté exploré.
-Le train avant : les articulaires inférieures du côté exploré.
-Le ventre : lame vertébrale du côté exploré
-La racine du train arrière : le pédicule du côté opposé vu en coupe.
-le train arrière : les articulaires inférieures du côte opposé.
-La queue : l’apophyse articulaire supérieure, l’apophyse transverse ou l’apophyse épineuse
du côté opposé ; selon que le petit relève sa queue ou non.
L’isthme inter-apophysaire de L5 est le plus sollicité par le poids corps et c’est généralement
celui qui se fracture le plus souvent, on parle alors de « spondylolyse ».
A la suite d’une spondylolyse bilatérale, il peut survenir un glissement vers l’avant du corps
de la vertèbre concernée par la spondylolyse, par rapport au corps vertébral sous-jacent, on
parle dans ce cas de « spondylolisthésis ».
60
61

CHAPITRE IV. RADIO-ANATOMIE DU THORAX

L’investigation du thorax se fait par des procédés ci-après cités en ordre décroissant, du plus
simple au plus élaboré :
-La radiographie simple du thorax (RX thorax face et profil)
-La radioscopie
-La tomographie.
-La bronchographie.
-L’angiographie pulmonaire.
-La scintigraphie pulmonaire.
-La tomodensitométrie pulmonaire (CT Scanner).
-La résonance magnétique nucléaire (IRM ou MRI).
-La ponction biopsique guidée.

Ne seront abordés dans le cadre de ce cours que les détails anatomiques du thorax de face,
de profil et les projections obliques.

4.1 LA RADIOGRAPHIE SIMPLE DU THORAX.

La radiographie simple du thorax est un examen de routine sollicité à l’admission de tout


patient en milieu hospitalier, elle permet non seulement d’exclure la présence d’affections
graves, mais également de réaliser le bilan pré opératoire des patients.
La lecture d’un cliché du thorax nécessite une connaissance approfondie de l’anatomie
normale des poumons, des bronches, du médiastin et du gril costal.

4.1.1 CLICHÉ DU THORAX DE FACE

Nous rappellerons que le cliché du thorax est un négatif ; les champs pulmonaires paraissent
sombres ou noire sur un cliché du thorax à cause de l’air qu’ils contiennent.
Notons pour mémoire que l’air atténue très peu les rayons X, autrement dit les champs
pulmonaires sont transparentes aux rayons X et par conséquent une plage noire sur un
cliché du thorax est appelée radiotransparence.
Au contraire le cœur formé par un tissu mou atténue beaucoup plus les rayons X par rapport
au poumon, autrement dit le cœur est opaque est rayons X et donne lieu sur le cliché du
thorax à une plage blanche, par conséquent une plage blanche est appelée opacité.
Le squelette du thorax donne lieu à une ombre opaque sur un cliché radiologique, on peut
donc aisément reconnaître sur un cliché du thorax les ombres opaques des côtes, du
sternum, des clavicules, des omoplates et du rachis cervico-dorsal.

a) Le gril costal

Le gril costal comprend les côtes, les clavicules, le rachis et les articulations des épaules ; les
superpositions osseuses sur l’image du poumon représentent environ 80% de la surface
totale des champs pulmonaires et seraient à l’origine des nombreux pièges dans
l’interprétation du thorax.
Nous retiendrons toutefois que les arcs costaux postérieurs sont horizontaux et s’articulent
directement avec les vertèbres correspondantes du rachis dorsal ; en conséquence ils sont
radiologiquement visibles en entièreté.
Par contre, les arcs costaux antérieurs sont obliques de haut en bas, du dehors en dedans ;
leurs extrémités antérieures se continuent en avant avec les cartilages costaux non calcifiés
avant l’âge de 35 ans (le cartilage étant radiologiquement radio transparente) ; en
62

conséquence seules les portions calcifiées des arcs costaux antérieurs sont radiologiquement
visibles.

Après l’âge de 35 ans, les calcifications des cartilages costaux peuvent se présenter sous un
aspect différent selon le sexe ; en effet la calcification du cartilage costal est à prédominance
centrale chez la femme alors qu’elle est périphérique chez l’homme.

b) Les champs pulmonaires.

A l’état normal et sur un cliché symétrique, la transparence pulmonaire est parfaitement


symétrique, c’est-à-dire que le noircissement du côté droit est exactement le même que celui
du coté gauche.
Les vaisseaux pulmonaires ou plus précisément leurs gros troncs sont visibles en
surimpression sur ces plages pulmonaires noire sous forme de lignes opaques, puisque les
vaisseaux correspondent radiologiquement aux structures de densité aqueuse, enchevêtrées
au sein d’un tissu pulmonaire qui contient de l’air.
Ces vaisseaux sont encore mieux visualisés lorsqu’on injecte le produit de contraste, qui
comme on le sait contient de l’iode qui atténue encore d’avantage les rayons X.
Les bronches ne sont pas visibles spontanément sur les plages noires du parenchyme
pulmonaire puisqu’ils contiennent de l’air ; de la même manière que le parenchyme
pulmonaire environnant, autrement dit le contenu bronchique et le contenu alvéolaire
disposent du même pouvoir d’atténuation vis-à-vis des rayons X.
Seules donc les parois bronchiques sont de densité hydrique, malheureusement à l’état
normal, ces parois sont tellement minces qu’ils ne donnent pas lieu à une image radiologique
opaque sur un parenchyme pulmonaire sombre.
Les champs pulmonaires sont divisés arbitrairement en champ supérieur, champ moyen et
champ inférieur.
Par convention le champ supérieur correspond à la portion du poumon se trouvant au dessus
de la ligne horizontale passant par le 2è arc costal antérieur y compris l’apex pulmonaire
(l’apex correspond à la partie du poumon se trouvant au dessus de la clavicule).
Le champ moyen s’étend de la ligne horizontale passant par le 2è arc costal antérieur jusqu’à
la ligne horizontale passant par le 4è arc costal antérieur.
Le champ inférieur se trouve compris entre le 4è arc costal antérieur et le contour de l’hémi
coupole diaphragmatique.
63

- La plèvre et les scissures.


Les poumons sont entourés d’un double feuillet de tissu mésothélial (plèvres viscérale et
pariétale), se réfléchissant l’un sur l’autre au niveau des hiles, ces feuillets délimitent ainsi
une cavité virtuelle à pression négative et qui à l’état normal n’est pas radiologiquement
visible
La plèvre viscérale d’insinue entre les divisions lobaires pour former les scissures qui en
définitive sont constituées par la réflexion d’un double feuillet viscéral.
Chaque poumon comporte une grande scissure non visible radiologiquement, orientée
obliquement de haut en bas et d’arrière en avant.
La petite scissure n’existe que du côté droit, elle s’interpose entre le lobe supérieur droit au
dessus, les lobes inférieur et moyen au dessous ; cette scissure dirigée presque
horizontalement d’arrière en avant et susceptible d’être abordé en enfilade par le faisceau
des rayons X demeure la seule scissure radiologiquement visible à l’état normal, aussi bien
sur la face que sur le profil.
La petite scissure est généralement visible à l’état normal sous forme d’une fine ligne opaque
semblable à une ligne tracée au crayon fin.
Les sinus costo-phréniques correspondent aux parties les plus déclives de la grande cavité
pleurale, en conséquence tout un épanchement pleural liquidien si petit soit-il aura tendance
à combler d’abord le sinus costo-phrénique ; on ne peut donc terminer la lecture d’un thorax
sans jeter un regard attentif sur les sinus costo-phréniques.
A signaler toutefois que chez les obèses, une collection graisseuse extrapleurale peut être
visible le long de la face interne de la cage thoracique ; ainsi donc la présence d’opacités
marginales symétriques chez un sujet obèse alors que les sinus costo-phréniques sont libres
ne doit nullement conduire au diagnostic d’épanchement pleural.
64

- les lobes des poumons


Le poumon droit comporte 3 lobes alors que le poumon gauche n’en comporte que 2, il s’agit
respectivement du lobe supérieur, du lobe moyen et du lobe inférieur à droite et du lobe
supérieur et du lobe inférieur à gauche.
Le lobe supérieur droit correspond topographiquement à la clarté pulmonaire localisée au
dessus de l’opacité de la petite scissure.
Le lobe moyen se trouve en dedans et en dessous de la petite scissure droite, sa
topographie est similaire à celle du segment lingulaire du lobe supérieur gauche.
Le lobe inférieur droit intéresse toute la base du poumon droit et déborde le dôme
diaphragmatique en bas ; il déborde également l’opacité de la petite scissure au dessus,
puisque le segment de Nelson ou l’apex du lobe inférieur remonté toujours beaucoup plus
haut en arrière par rapport au plan de la petite scissure.

La topographie des lobes pulmonaires à gauche est quasiment la même qu’à droite, à
l’exception du fait que le poumon gauche ne dispose pas d’un lobe moyen ; autrement dit la
grande scissure ne sépare que le lobe supérieur du lobe inférieur.
65

- Les scissures accessoires et la scissure azygos

La scissure azygos n’existe qu’à droite ; c’est une variante anatomique de la normale assez
fréquemment rencontrée dans environ 1% de la population, il s’agit d’une migration
ectopique congénitale de la veine azygos.
En effet au cours de la vie embryonnaire, la veine azygos de situation externe et
extrapleurale, peut au cours de sa migration ectopique entraîner les feuillets pleuraux dans
sa descente vers le bas et en dedans en entaillant l’apex du poumon droit ; il s‘agit en
définitive d’une pseudo scissure faites de 2 feuillets viscéraux et de 2 feuillets pariétaux alors
qu’un vraie scissure n’est formée que de 2 feuillets viscéraux.
La scissure du segment apical parfois visible sur la face et le profil du poumon droit ; elle
est formée de 2 feuillets viscéraux et sépare anatomiquement le segment de Nelson des
autres segments du lobe inférieurs droit ; cette scissure est radiologiquement visible sous
forme d’une fine ligne opaque horizontale se projetant au dessous de la petite scissure.
La scissure du segment para-cardiaque ne se voit qu’à droite sur le cliché de face ;
cette scissure formée également de 2 feuillets viscéraux sépare le segment para-cardiaque
des autres segments du lobe inférieur droit.
Elle se présente radiologiquement sous forme d’une courte entaille radio opaque orientée
obliquement de bas en haut, de l’extérieur vers l’intérieur et prenant appuis sur la coupole
diaphragmatique droite.

c) La silhouette cardio-médiastinale.

- Le cœur et les gros vaisseaux


L’opacité cardio-médiastinale est composée par le cœur, les gros vaisseaux, les nerfs et les
organes du tissu lymphoïde comme les ganglions et le thymus ; il s’agit concrètement d’une
superposition des détails anatomiques du cœur droit sur ceux du cœur gauche comme
décomposés ci-dessous.
66

La silhouette cardio-médiastinale comporte 2 arcs à droite et 3 arcs à gauche.


-L’arc supérieur droit est généralement formé par le contour latéral droit de la veine cave
supérieure.
-L’arc inférieur droit est formé par le contour de l’oreillette droite.
-L’arc supérieur gauche correspond au bouton aortique.
-L’arc moyen gauche est formé en haut par l’artère pulmonaire gauche et le tronc commun
de l’artère pulmonaire, en bas par l’auricule de l’oreillette gauche.
-L’arc inférieur gauche est formé par le contour latéral gauche du ventricule gauche.
67

Radiologiquement on voit aussi en surimpression sur l’ombre médiastinale, les clartés


occasionnées par la trachée, les bronches souches et la carina, ainsi que l’opacité de la
crosse de la veine azygos insérée dans l’angle trachéo-bronchique droit.
La silhouette cardiaque est classiquement beaucoup plus étendue à gauche qu’à droite et la
poche à air gastrique se trouve toujours au dessous de la coupole gauche du diaphragme ;
toutefois on doit se souvenir qu’il existe bien des cas de dextrocardie même s’ils sont rare,
c’est pourquoi l’usage de l’index de plomb indiquant le côté droit est toujours recommandé.
La lecture de la silhouette cardio-médiastinale s’attellera donc à dépister
systématiquement toute anomalie de la silhouette cardiaque, toute anomalie
topographique des lignes para médiastinales et à calculer l’index cardio-
thoracique (ICT).
Le calcul du rapport cardio-thoracique (ICT), permet de dire rapidement s’il existe une
cardiomégalie ou pas.
Chez un sujet normal, on considère généralement que le rapport entre le diamètre
transversal de la silhouette cardiaque et le diamètre transversal de la cage thoracique doit
être inférieur ou égal à 0.52.
En pratique on procède d’abord au traçage d’une ligne verticale passant par les apophyses
épineuses du rachis dorsal ; on trace ensuite 2 segments A et B perpendiculaires à la ligne
sagittale, l’un dirigé à droite vers le point le plus éloigné de la silhouette cardiaque à droite
(segment A) et l’autre dirigé à gauche vers le point le plus éloigné de la silhouette cardiaque
à gauche (segment B) ; la sommation arithmétique simple des segments A et B permet donc
de calculer le diamètre transversal de la silhouette cardiaque.
Le calcul du rapport arithmétique entre le diamètre transversal de la silhouette cardiaque et
le plus large diamètre transversal de la cage thoracique (côtes non inclus) permet de déduire
l’ICT.
68

Chez l’enfant en particulier, l’ICT est beaucoup plus élevé par rapport à celui d’un adulte,
autrement dit le rapport de 0,52 n’est pas applicable à l’enfant puisque son cœur est
relativement plus grand par rapport au thorax ; en pratique clinique on se réfère donc aux
abaques pour apprécier radiologiquement la silhouette cardiaque d’un enfant et confirmer
éventuellement la présence d’une cardiomégalie.
On doit également se souvenir que le médiastin supérieur du jeune nourrisson est toujours
plus large, à cause de la présence du thymus qui n’accomplit son involution qu’au delà de
l’age de 6 mois de la vie.
-Les lignes médiastinales
La plèvre médiastinale enveloppe intimement les contours du médiastin ; sur un cliché de
face, certaines parties de la plèvre médiastinale sont parfaitement tangentes aux rayons X
qu’elles peuvent radiologiquement donner lieu aux lignes opaques appelées lignes
médiastinales.
Les principales lignes médiastinales sont :
- La ligne aortico-pulmonaire.
- La ligne para vertébrale gauche
- La lige para aortique gauche
- La ligne para trachéale droite
- La ligne para azygosienne.
- La ligne para vertébrale droite.
- La ligne para oesophagienne.
- La ligne para veineuse inférieure.
69

-La trachée et les bronches.


La trachée est facilement identifiable sur un cliché de face, sous forme d’une structure
transparence longitudinale se projetant sur l’ombre médiastinale supérieure.
La trachée se divise au niveau de la carina à hauteur de D5 ou D6, pour donner lieu à deux
bronches souches gauche et droite également identifiables sur un cliché de face, les deux
formant un angle ouvert en bas d’environ 41 à 74 °.
La bronche souche gauche est relativement horizontale, alors que la bronche souche droite
est plutôt verticale ; cette particularité anatomique explique donc pourquoi les corps
étrangers inhalés ont-ils tendance à migrer beaucoup plus à droite par rapport au côté
gauche.

d) Les hiles des poumons


Les hiles radiologiques des poumons livrent passage aux artères pulmonaires, aux bronches,
aux vaisseaux lymphatiques et aux nerfs ; le hile gauche est généralement situé à 2 cm plus
haut par rapport au hile droit et jamais à l’état normal le hile gauche ne peut se retrouver
plus bas situé par rapport au hile droit.
On doit toujours se souvenir que les veines pulmonaires ne sont pas parties intégrantes du
hile radiologique puisque les convergences des veines pulmonaires avec l’oreillette gauche se
font topographiquement à un niveau beaucoup plus bas par rapport aux hiles radiologiques.
D’après donc l’orientation et la direction des vaisseaux particulièrement aux bases, on peut
préciser la nature d’une structure vasculaire observée sur un cliché du thorax de face ; car
les veines prennent une orientation plus ou moins horizontale et se dirigent vers l’oreillette
gauche situé au dessous de la carina et du hile radiologique, alors que les artères émergent
du hile radiologique et adoptent une distribution en éventail .

e) Les coupoles diaphragmatiques


De face les coupoles adoptent une silhouette convexe vers le haut, le dôme diaphragmatique
de chaque côté est situé au 1/3 moyen de la convexité définie par chaque coupole.
La coupole droite est généralement plus haut située par rapport à la coupole gauche et
radiologiquement visible en entièreté, alors que la coupole gauche est généralement plus bas
située par rapport à la coupole droite et ne se voit que partiellement sur un cliché du thorax,
puisqu’elle est partiellement effacée dans sa portion interne par l’ombre cardiaque (on parle
alors de silhouettage de la coupole gauche par le cœur).
70

En dessous de la coupole droite du diaphragmatique, on reconnaît l’ombre hépatique de


densité hydrique (opaque), alors qu’au dessous de la coupole gauche se trouve la clarté de
la poche à air gastrique et l’ombre de densité hydrique de la rate.

4.1.2 CLICHẾ DE THORAX DE PROFIL

Le profil du thorax est un complément logique du cliché de face, il permet généralement de


préciser la nature des détails anatomiques observés sur le cliché de face ; en conséquence
on ne peut le demander sans avoir demandé au préalable le cliché de face.
ç
a) Les champs pulmonaires

Il existe une superposition des champs pulmonaires gauche et droit sur le profil qui rend
difficile la lecture des détails anatomiques des poumons, ce cliché sert donc à analyser les
régions pulmonaires masquées ou mal vues sur le cliché de face comme les fenêtres rétro-
cardiaque et rétro-sternale.
Sur ce cliché on peut également démontrer la présence d’un épanchement liquidien de la
grande scissure qu’on peut ne pas voir de manière évidente sur un cliché de face.
Ce cliché permet également de préciser la situation exacte une anomalie observée sur le
cliché face, on peut par exemple préciser s’il s’agit d’une anomalie topographiquement
localisée au niveau du rachis, du poumon, du médiastin, ou du sternum.

b) La silhouette cardio-médiastinale.
La silhouette cardio-médiastinale est limitée en avant par le contour antérieur du ventricule
droit et l’infundibulum du ventricule droit, en arrière et en haut par le contour postérieur de
l’oreillette gauche, en arrière et en bas par le contour postérieur du ventricule gauche et
beaucoup plus en bas par le bord postérieur de la veine cave inférieure.
La crosse aortique est bien visible sur le cliché de profil sous forme d’une opacité circulaire
convexe en haut, orientée d’avant en arrière et croisant en son milieu le clarté occasionnée
par la trachée.
Les bronches souches ne sont pas visibles sur le profil, seule la bronche lobaire supérieure
gauche est abordée en enfilade par les rayons X et par conséquent la seule visible
radiologiquement sur le profil.
L’artère pulmonaire droite qui adopte une direction frontale, de gauche à droite dans un plan
strictement frontal est généralement prise en enfilade par les rayons X et donne une image
d’opacité arrondie nettement délimitée et de topographie antérieure.
L’artère pulmonaire gauche qui adopte une trajectoire d’avant en arrière forme une crosse
passant au dessus de la bronche souche gauche.
Beaucoup d’autres structures vasculaires du thorax ne sont pas aisément identifiables sur le
profil.
71

c) Les coupoles diaphragmatiques


Les coupoles se superposent sur le profil ; on peut toutefois retenir ce qui suit :
-La coupole gauche est plus bas située que la coupole droite.
-La poche gastrique se trouve au dessous de la coupole diaphragmatique gauche.
-La coupole gauche est partiellement silhouettée en avant par l’opacité cardio-médiastinale
alors que la coupole droite est visible en entièreté.
-Le cliché étant réalisé le coté gauche au contact avec le film, les arcs costaux gauches
seront moins agrandis par rapport aux arcs costaux droit, en conséquence le sinus costo-
phrénique qui sera moins agrandis correspond au sinus costo-phrénique gauche.

4.1.3 LES INCIDENCES OBLIQUES

Les projections obliques gauche et droite sont généralement réalisées en complément des
clichés de thorax de face et de profil.
Ces clichés sont communément réalisés en débout, en inspiration profonde, en apnée et en
projection postéro antérieure. La position de la poche gastrique permet d’identifier le côté
droit du côté gauche puisque la poche à air gastrique se trouve immédiatement sous la
coupole diaphragmatique gauche. On recourt également aux projections obliques dans
l’exploration barytée de l’œsophage.
72

4.2 APPROCHE SEMIOLOGIQUE DU THORAX

a) Considérations techniques

Le cliché du thorax de face est classiquement réalisé en incidence postéro antérieure


(c'est-à-dire le tube regardant le dos du patient alors que son sternum est plaqué contre le
film), en débout, de manière symétrique, en inspiration profonde et en apnée.
Comme pour le cliché de face, le profil est également réalisé en inspiration profonde et en
apnée.

Un cliché est considéré comme symétrique lorsque les extrémités internes des clavicules
sont équidistantes de la ligne sagittale passant par les apophyses épineuses.
Le cliché asymétrique est impropre à la lecture puisqu’il induit une différence de
transparence entre les deux plages pulmonaires.
Un cliché est considéré comme réalisé en inspiration profonde lorsque le dôme
diaphragmatique se trouve au niveau ou au dessous de l’extrémité antérieure du 6e arc
costal antérieur.
L’inspiration profonde forcée peut occasionner un étirement exagéré des cordons
d’amarrages musco-aponévrotiques du diaphragme, à l’origine d’un aspect hérissé ou
festonné des contours du diaphragme ; qu’on ne doit pas confondre avec les adhérences
pleuro-diaphragmatiques.
Un cliché obtenu avec une exposition correcte doit bien visualiser les vaisseaux
pulmonaires jusque dans les 2 /3 internes de chaque plage pulmonaire, les marges para
spinales, ainsi que le contour diaphragmatique gauche à travers l’ombre cardiaque.
Dans des conditions physiologiques normales, les vaisseaux des lobes inférieurs
sont toujours plus larges par rapport aux vaisseaux des lobes supérieurs dans un
rapport de 2 sur 1, suite aux phénomènes hydrostatiques occasionnés par la
position érectile.
En projection postéro antérieure, le cœur se trouvant plus proche du film ne subit presque
pas d’agrandissement géométrique, autrement dit c’est seulement sur cette projection qu’on
peut apprécier objectivement L’ICT d’un individu.
Chez certains patients cependant, on ne peut finalement se contenter que des clichés
réalisés en incidence antéropostérieure (par exemple un malade alité) ; on doit donc se
souvenir dans ce cas que le cœur subit nécessairement un agrandissement géométrique,
l’ombre de la veine azygos d’agrandit également, pendant que les diamètres des vaisseaux
des champs pulmonaires supérieurs et inférieurs s’égalisent suite à la variation des
phénomènes hydrostatiques occasionnée par la position couchée.
73

Dans certains cas, un cliché expiratoire peut être demandé, on doit donc se souvenir dans ce
cas que la silhouette cardiaque s’élargit sans que cela ne soit forcement anormal, alors que
la transparence pulmonaire diminue également de manière symétrique sur un cliché
expiratoire.
Un cliché surexposé donne un film trop sombre dans son ensemble, les vaisseaux
pulmonaires cessent d’être visibles.
Un cliché sous exposé paraît trop grisâtre ; les vaisseaux pulmonaires deviennent trop
apparents, les détails du médiastin et les structures rétro cardiaques deviennent illisibles.
Si la lecture d’un cliché légèrement surexposé peut être améliorée moyennant une source
lumineuse relativement puissante, il n’y a par contre rien à faire pour améliorer la lecture
d’un cliché mou ou cliché sous exposé.

b) Les pièges dans l’interprétation d’un cliché du thorax.

Il existe des nombreuses structures anatomiques thoraciques ou des structures extra


thoraciques qui peuvent se projeter sur les détails cardio-pulmonaires d’un cliché du thorax ;
il s’agit principalement du gril costal, des côtes cervicales, des l’ombres des seins chez la
femme qui occasionnent une diminution de la transparence pulmonaire aux bases, de
l’ombre des muscles pectoraux qui peuvent induire une diminution de la transparence des
portions corticales des champs pulmonaires moyens, des ombres des muscles sterno-cléido-
mastoïdiens sur les apex pulmonaires, des calcifications des cartilages costaux, de l’opacité
en virgule renversée occasionnée par l’entaille de la veine azygos sur le sommet du lobe
supérieur droit, des tumeurs cutanées et même des tresses des cheveux ou des chéloïdes.

Outre les pièges dus par les superpositions, il convient de signaler en particulier un détail
anatomique appelé « signe de la lunette borgne » ou « caverne de l’étudiant en médecine ».
74

Nous savons en effet que dans le poumon, les bronches sont satellites des artères
pulmonaires ; dans ce cas lorsque la lumière d’une bronche est prise en enfilade par les
rayons X sur une distance relativement longue (lorsque la bronche adopte une trajectoire
antéropostérieur dans l’axe des rayons X), la paroi bronchique peut devenir visible sous
forme d’une clarté arrondie nettement délimitée par un fin liséré opaque (à cause de
sommation des ombres de la paroi trachéale enfilé par les rayons X).
Puisque la bronche est satellite de l’artère pulmonaire, on peut donc reconnaître à côté de ce
cercle bronchique sombre, la présence d’un cercle opaque contigu correspondant à l’artère
pulmonaire satellite de densité hydrique ; cette contiguïté de la clarté bronchique et de
l’opacité due à l’artère satellite porte donc le nom de « signe de la lunette borgne ».
Pour compter les côtes, il faudra nécessairement se méfier des arcs costaux des premières et
deuxièmes côtes qui sur le cliché de face ont tendance à se superposer.
On doit également se souvenir que les arcs costaux postérieurs sont toujours horizontaux et
visibles en entièreté jusqu’au niveau du rachis, alors que les arcs costaux antérieurs sont
obliques de haut en bas, du dehors en dedans et se continuent avec le cartilage costal qui
avant l’âge de 30 à 35 ans demeure non calcifié.

c) Lecture systématique d’un cliche du thorax.

Le côté droit d’un cliché est généralement indiqué par un index en plomb ; le cliché est
disposé sur le négatoscope de manière à ce que le côté droit du patient soit disposé du côté
gauche de l’examinateur, comme si le patient et l’examinateur se regardaient les yeux dans
les yeux ; l’interprétation consiste à dégager soigneusement tout détail qui ne cadre pas
avec l’anatomie radiologique normale du thorax.
Il est généralement conseillé de procéder à la lecture d’un thorax selon un schéma précis
qu’on doit toujours respecter ; on commence presque toujours la lecture d’un thorax par les
plages pulmonaires et sa trame vasculaire, ses différentes scissures et sinus costo-
phréniques et ensuite la silhouette cardio-médiastinale et enfin le gril costal, le rachis et le
tissu mou thoracique.
On doit toujours se souvenir que la plage pulmonaire droite est toujours plus étendue par
rapport à la plage gauche.
La lecture d’un cliché du thorax se fait toujours de manière comparative, on compare
systématiquement la transparence du poumon gauche par rapport à celle du poumon droit
ou inversement et d’un champ pulmonaire quelconque par rapport à son équivalence du côté
opposé ; en conséquence l’existence d’une différence de transparence d’un côté par rapport
à l’autre doit obligatoirement interpeller le lecteur.
Le poumon contient de l’air, en conséquence on ne peut y voir autre chose que les vaisseaux
(communément appelés trame vasculaire), qui doivent être clairement vus et distribués en
éventail à partir du hile.
On doit toujours se souvenir que le hile radiologique gauche se trouve toujours haut situé
par rapport au hile droit et que l’inversion de ce rapport peut faire suspecter par exemple
une atélectasie ou une embolie pulmonaire.
Ne jamais oublier non plus que le calibre vasculaire diminue à chaque division
vasculaire, au fur et à mesure que les vaisseaux progressent du hile vers les
portions périphériques des plages pulmonaires de sorte que dans les 1/3
externes du poumon (ou cortex pulmonaire), la trame vasculaire cesse d’être
visible ; une trame pulmonaire visible jusqu’au niveau du cortex pulmonaire peut être
considérée comme anormale et peut par exemple suggérer le diagnostic d’une pneumopathie
interstitielle.
On doit également se souvenir qu’en debout, les vaisseaux pulmonaires ont normalement un
calibre deux fois plus gros aux bases par rapport aux lobes supérieurs.
75

A savoir également qu’environ 40% du tissu pulmonaire se projette derrière ou devant le


médiastin, autrement dit tout détail anatomique anormal se projetant sur l’ombre
médiastinale n’est pas forcement d’origine médiastinale.
On ne peut terminer l’examen des plages pulmonaires sans regarder les sinus costo-
phréniques et la topographie des différentes scissures inter lobaires.
Outre la lecture soigneuse de la silhouette cardio-médiastinale, l’index cardio-thoracique
(ICT) sera systématiquement calculé pour chaque patient
Le bilan du squelette comprendra la recherche des côtes cervicales, des fractures, des
déformations ou malformations costales éventuelles, des côtes manquantes, des lésions
ostéolytiques ou ostéo condensantes.
Ne jamais oublier que les extrémités antérieures des côtes sont cartilagineuses et par
conséquents non visibles radiologiquement avant l’âge de 35 ans.
L’ombre du sternum se confond généralement à l’ombre cardio-médiastinale ; il ne sert donc
à rien de demander un thorax de face pour analyser le sternum.
Le bord interne de l’omoplate se projette communément sur le champ pulmonaire supérieur,
on doit donc apprendre à le reconnaître pour ne pas le confondre avec un pneumothorax.

Cliché du thorax en incidence de face


76

CHAPITRE V ANATOMIE RADIOLOGIQUE DES VISCERES CREUX DU TUBE


DIGESTIF.

GÉNÉRALITÉS

a) Les différentes techniques d’investigation

Le choix d’un examen du tube digestif se fait conformément à l’interrogation du clinicien


concernant chaque patient et en rapport avec les performances diagnostiques attendues de
chaque procédé d’investigation du tube digestif.
On recourt communément aux techniques ci-après, prescrites individuellement ou en
complément les unes des autres:
-L’abdomen à blanc (AAB) ou l’abdomen sans préparation (ASP).
-L’examen du tube digestif à l’aide d’un produit de contraste disposant d’un poids atomique
très élevé comme le sulfate de Baryum (BA56).
-L’échographie : surtout indiquée dans l’exploration des viscères pleins comme le foie, la
rate, les reins, le pancréas ; (à savoir que l’air contenu dans la lumière des viscères creux
arrête totalement la progression du son ; il ne sert donc à rien de demander une
échographie pour confirmer par exemple une gastrite, une entérite ou une colite).
-L’artériographie.
-La cholangio-wirsungographie rétrograde.
-La scintigraphie.
-La TDM et l’IRM (généralement sollicitées en complément d’un bilan échographique du tube
digestif).
Pour rappel la fibroscopie est un examen réalisé en endoscopie, ce n’est donc pas un
examen d’imagerie médicale ; la fibroscopie est généralement sollicitée en complément d’un
examen radiologique du tube digestif réalisé avec un produit de contraste ; sa fiabilité serait
même meilleure par rapport aux procédés radiographiques.

b) Choix d’un examen radiologique du système digestif

On ne demandera pas par exemple un cliché d’AAB pour confirmer un abcès du foie ou une
cirrhose, puisque le foie occasionne toujours une opacité homogène sur un cliché d’AAB, qu’il
s’agisse bien d’un foie normal ou d’un foie pathologique ; c’est plutôt l’échographie hépatique
qu’il faut demander.
Toutefois un OED peut être demandé pour confirmer par exemple la présence des varices
oesophagiennes occasionnées par une cirrhose hépatique.
Les motivations d’un examen du tube digestif sont donc extrêmement variées, chaque
procédé d’investigation a ses performances et ses limites que le clinicien doit connaître.
Il faudra également se rappeler que les effets des rayons X sont cumulatifs, en conséquence
le choix d’un examen doit être judicieux.

c) Principes de base

L’étude du système digestif englobe celle des viscères pleins et celle des viscères creux
(pharynx, œsophage, estomac, grêle, colon et rectum).
On doit cependant souligner de manière générale, que l’exploration radiologique des
viscères creux ne se fait habituellement que par des procédés de la radiographie
conventionnelle.
On doit également savoir que l’examen radiographique d’un viscère creux nécessite
généralement l’usage d’un produit de contraste, car sur un cliché d’abdomen à blanc, on ne
77

peut dissocier l’ombre de la paroi d’un viscère creux de densité hydrique, de celle de son
environnement tissulaire également de densité hydrique.
Dans certaines circonstances, on peut bien observer la présence d’air dans certains viscères
creux comme la poche à air de l’estomac et des petites quantités d’air réparties de manières
discontinue dans le grêle et le colon sans que cela ne soit forcement pathologique.
A l’état naturel, on peut également observer la présence des gouttières pariéto-coliques sur
un cliché d’AAB ; ce phénomène est dû au fait que certains segments du tube digestif
comme le colon ascendant et le colon descendant sont entourés de la graisse pro
péritonéale (de densité graisseuse) ; l’interposition de cette couche graisseuse entre deux
structures anatomiques contiguës de densité hydrique crée donc un gradient de densité qui
permet de voir radiologiquement les contours de ces structures voisines sur un cliché d’AAB.
L’étude des viscères creux requiert en règle générale l’usage d’un produit de contraste
comme le sulfate de baryum (BA56) par ingestion orale ou après remplissage rétrograde du
viscère par voie anale.
Après ingestion orale du BA56 (RX Transit OED), on peut suivre à l’aide d’une scopie télévisée
la progression du produit de contraste tout le long de son parcours de hypo pharynx
jusqu’au sphincter iléo-caecale en passant par l’œsophage, l’estomac et le grêle.
Au contraire lorsque le remplissage rétrograde du tube digestif est requit notamment en cas
de colon baryté, on peut observer la réplétion respectivement de l’ampoule rectale, de la
portion du colon sigmoïde, du colon descendant, du colon transverse, du colon ascendant et
même dans certains cas la réplétion de l’appendice et de la dernière anse iléale.
L’examen du tube digestif à l’aide d’un produit de contraste est un examen dynamique
réalisé sous scopie, on doit toutefois souligner que l’examen du tube digestif ne permet que
l’opacification de la lumière d’un viscère creux, autrement dit on ne peut tirer des
conclusions utiles concernant un viscère creux quelconque que dans mesure où le processus
pathologique concerné occasionne des répercussions sur la lumière du viscère creux ; par
exemple une ulcère occasionne une perte de substance de la paroi gastrique , en
conséquence la baryte qui se trouve dans la lumière du viscère creux va remplir cette lacune
pariétale occasionnée par l’ulcère.
D’autre part la réalisation d’un examen à l’aide de la scopie télévisée permet d’observer le
comportement dynamique d’un viscère creux c’est-à-dire sa manière de se distendre, sa
souplesse et son péristaltisme.

LES TECHNIQUES D’EXPLORATION DES VISCÈRES CREUX DU TUBE DIGESTIF

5.1. L’ETUDE DU LARYNGO - PHARYNX ET DE LA DÉGLUTITION

L’étude radiologique du carrefour laryngo-pharyngé ne nécessite pas forcement l’usage d’un


produit de contraste positif, car l’air qui s’y trouve à l’état normal permet l’étude de ses
contours et de ses principaux détails anatomiques, on recourt généralement à deux
projections perpendiculaires (de face et de profil).

A. La radiographie de profil

Sur un cliché de profil on peut identifier à hauteur de l’oropharynx, la mandibule, l’os hyoïde,
la base de la langue et l’épiglotte.
La base de la langue décrit une ombre opaque convexe en haut, se raccordant au pied de
l’épiglotte par 3 plis courbes superposés appelés replis glosso-épiglottiques, qui forment les
vallécules.
Les vallécules se continuent en arrière et en haut avec l’épiglotte ; cette dernière se continue
en bas et arrière par le repli ary-épiglottique.
78

Au dessous de l’épiglotte, la région laryngo-pharyngée est divisée en compartiment


postérieur appelé hypopharynx et en compartiment antérieur appelé larynx ; sur lesquels se
superposent les cartilages thyroïde et cricoïde.
A signaler qu’à l’état normal seul le cartilage thyroïde est calcifié et donc le seul visible
radiologiquement ; le cartilage cricoïde n’étant que pauvrement calcifié.
A hauteur du 1/3 inférieur du cartilage thyroïde, il existe une clarté en bande plus ou moins
transparente, ovalaire et à grand axe horizontal correspondant à l’espace glottique encore
appelé ventricule de Morgani.

L’espace de Morgani correspond à une clarté aérique qui s’interpose entre les fosses cordes
au dessus et les vraies cordes vocales au dessous ; cet espace sépare donc l’étage sus-
glottique au dessus, de l’étage sous-glottique au dessous.
Au dessus et en arrière du bord supérieur du cartilage thyroïde, se profilent les éminences
aryténoïdes se raccordant à l’épiglotte par les replis aryténo-épiglottiques.
Les sinus piriformes correspondent aux gouttières latéro-pharyngées quasiment virtuellement
en respiration neutre et se superposant sur un cliché de profil ; ils sont situés en dehors des
replis aryténo-épiglottiques (entre lesquelles le bol alimentaire passe pour atteindre la
bouche oesophagienne) ; à l’état normal les sinus piriformes ne sont donc pas visibles sur
une radiographie simple du laryngo-pharynx.
L’inspiration forcée avec nez pincé, combinée à une contraction des muscles expirateurs du
thorax (manœuvre de Valsalva), occasionne quelques modifications anatomiques ; en effet la
distension aérique secondaire du laryngo-pharynx occasionnée par le manœuvre de Valsalva
permet la visualisation des sinus piriformes sur un cliché de profil du laryngo-pharynx.

B. Radiographie de face
L’ombre de la colonne cervicale masque largement les détails anatomiques du laryngo-
pharynx sur un cliché de face ; en conséquence l’étude du laryngo-pharynx de face ne peut
se faire de manière satisfaisante que sur les clichés tomographiques frontales.
On peut reconnaître assez distinctement sur un cliché de face les ailes du cartilage thyroïde
qui se projettent latéralement sous forme de 2 lignes parallèles verticales, disposées d’un
côté et de l’autre de la ligne sagittale.
Les 3 replis glosso-épiglottiques sont disposés sur le cliché de face l’un au milieu en position
médiane et les deux autres latéralement ; ils définissant les deux vallécules qui prennent la
forme des nids de pigeon accolés, de même dimensions et profondeurs, séparés sur la ligne
sagittale par le repli glosso-épiglottique médian.
79

La fente glottique apparaît à hauteur de la 5è vertèbre cervicale, sous forme d’une étroite et
courte bande verticale transparente, de situation médiane, localisée au dessus de l’ogive
trachéale qui correspond à la portion initiale de la trachée.

En général, l’étude détaillée de la glotte nécessite les clichés tomographiques frontales,


réalisées en phonation (émission du son ééé ) et en inspiration profonde.
Sur les clichés tomographiques en phonation on peut très bien démontrer la fente du
ventricule de Morgani, les fosses cordes au dessus et les vraies cordes au dessous.
En inspiration profonde cependant, la saillies anatomiques occasionnées par les cordes
vocales s’effacent, c’est finalement en confrontant les clichés réalisés en phonation et ceux
réalisés en inspiration profonde qu’on peut apprécier la souplesse des tissus et poser par
exemple le diagnostique d’une paralysie du nerf récurrent.

C. L’étude de la déglutition
L’étude de la déglutition se fait après ingestion d’une suspension de baryte, qui sur la face
permet l’opacification des vallécules en haut et au milieu (sous formes de nids de pigeon
accolés), ainsi que celle des sinus piriformes latéralement et en bas (en forme goutte).
De profil on voit au cours de la déglutition la bascule en arrière de l’épiglotte, qui recouvre le
vestibule laryngé, au même s’accomplissent le relâchement du muscle crico-pharyngien et
l’ouverture de la bouche oesophagienne.
La déglutition est un processus complexe qui nécessite une harmonisation neuromusculaire
parfaite consistant à :
- Une bascule en arrière de l’épiglotte pour obturer la voie aérienne.
- Une élévation de la voile du palais et de la luette pour obstruer le rhino-pharynx et
empêcher le bol alimentaire de remonter vers les fosses nasales.
- Un recul de la langue associé à une ascension du larynx, ce qui permet de propulser le bol
alimentaire vers la bouche oesophagienne.

5.2 L’ŒSOPHAGE

5.2.1 Considérations techniques générales

L’étude de l’œsophage se fait obligatoirement après ingestion d’un produit de contraste qui
permettra l’opacification de toute la lumière du viscère, de la bouche oesophagienne
jusqu’au cardia ; l’examen se fera sous scopie télévisée et s’intéressera particulièrement à
80

étudier la souplesse du viscère, son plissement muqueux, son extensibilité et sa manière de


se vider.
5.2.2 Radio-anatomie de l’oesophage

L’orifice supérieur de l’œsophage correspond au sphincter supérieur, formé par le muscle


crico-oesophagien.
Le calibre de l’œsophage est variable selon que le cliché est réalisé au cours de la déglutition
ou en collapsus (après la déglutition).
L’opacification de l’œsophage en collapsus permet en particulier d’étudier le dessin muqueux
oesophagien, qui normalement est composé de 2 ou 3 plis muqueux longitudinaux minces.
L’œsophage est formé de 3 portions principales à savoir : les portions cervicale, thoracique
et abdominale ; il comporte également 3 rétrécissements anatomiques correspondant
respectivement au rétrécissement cricoïdien à son origine, au rétrécissement dû à l’encoche
du bouton aortique à son tiers moyen et au rétrécissement distal occasionné par le hiatus
diaphragmatique.

A. La portion cervicale
Elle fait suite à l’hypopharynx, elle est courte, de topographie pré-vertébrale et de forme
cylindrique ; son opacification est fugace à cause du passage rapide du bol baryté à son
niveau.

B. La portion thoracique
La portion thoracique est communément explorée sur la projection oblique antérieure droite
comme démontrée sur le schéma ci-après.

De topographie médiane ou à peine déviée à gauche, l’œsophage thoracique présente sur


son contour latéral gauche du 1/3 moyen (cliché de face), 2 empreintes extrinsèques
physiologiques (sous forme d’image de soustraction), l’une constante due au bouton aortique
et l’autre inconstante occasionnée par la bronche souche gauche qui longe l’œsophage
d’avant en arrière et de droite à gauche.
Plus bas au 1/3 inférieur, on peut reconnaître l’empreinte occasionnée par l’oreillette gauche
surtout lorsqu’elle est dilatée (on doit se souvenir que l’oreillette gauche est la seule cavité
du coeur qui se trouve beaucoup plus en postérieur par rapport aux autres cavités
cardiaques et par conséquent lorsqu’elle est dilatée, elle peut occasionner une compression
extrinsèque de l’œsophage).
81

C. La portion abdominale
C’est une courte portion longue d’environ 3 cm, de situation rétro-péritonéale, elle prend
origine à partir du hiatus oesophagien, se dirige vers le bas et à gauche et se termine au
niveau de la jonction oesogastrique par le cardia.

a) Le hiatus oesophagien
Le hiatus oesophagien est formé par le croisement des piliers du diaphragme sur une
longueur d’environ 2 cm.
Le pilier diaphragmatique droit en particulier est à l’origine de la formation d’un anneau
musculaire cravatant l’œsophage, dont la contraction en inspiration profonde contribue à la
fermeture de la portion trans-diaphragmatique de l’œsophage, d’où le nom de « pince
diaphragmatique » donné à cet anneau musculaire.
L’existence de cette pince diaphragmatique explique la présence occasionnelle d’une
dilatation oesophagienne sus diaphragmatique, parfois assez volumineuse appelée
ampoule épiphrénique, apparaissant en inspiration profonde et qu’on ne peut confondre avec
une hernie hiatale.
La limite supérieure de cette ampoule épiphrénique est marquée par la présence de deux
encoches latérales sous forme d’un rétrécissement annulaire, correspondants au sphincter
inférieur de l’œsophage.
-Anomalie du hiatus oesophagien.
lorsque l’orifice du diaphragme devient béant, cette situation peut entraîner une remontée
partielle de la poche gastrique à travers le hiatus appelée hernie gastrique trans-hiatale,
puisque le diaphragme cesse alors de jouer son rôle naturel de pince diaphragmatique.

b) La jonction oesogastrique.
Le bord gauche de l’œsophage forme avec le contour supéro-interne de la grande tubérosité
gastrique un angle aigu ouvert en haut appelé angle de HISS.
L’accolement du bord gauche de l’œsophage avec le contour supéro-interne de la grande
tubérosité gastrique constitue une sorte de valvule appelé valvule GUBAROF, qui permet
d’éviter le reflux gastro-œsophagien ou la progression rétrograde du bol alimentaire.
- Anomalies de l’angle de HISS :
cet angle est certes d’ouverture variable selon les individus mais demeure toujours aigu ou
pointu ; l’observation d’une ouverture exagérée de cet angle (qui de ce fait devient obtus)
favorise la survenue des reflux gastro-oesophagiens puisque l’angle de HISS joue en quelque
sorte le rôle d’un clapet.
82

5.3 LE TRANSIT OED ET LE COLON BARYTẾ

5.3.1 Considérations techniques générales


On recourt à deux techniques de base pour l’opacification de l’estomac et du colon ; il s’agit
respectivement des techniques en simple contraste et en double contraste.

A. La technique en simple contraste

On utilise dans ce cas une suspension de baryte mélangée dans l’eau ; ingérée par voie
buccale lorsqu’un transit OED est requit ou par voie rétrograde anale lorsqu’un colon baryté
est demandé.
Cette technique se déroule en trois phases :

a) La couche mince :
-RX transit OED : on fait d’abord ingérer au patient une petite gorgé du produit de contraste
alors que le viscère demeure toujours collabé ; cette étape réalisée avant la réplétion
complète de la poche gastrique permet l’étude du dessin muqueux de l’estomac.
-RX colon baryté : l’étude du dessin muqueux du colon se fait en collapsus, après évacuation
du produit de contraste et bien après la réplétion rétrograde complète du colon.

b) La distension : à ce stade on étudiera l’expansibilité de l’organe et la souplesse de ses


parois, il s’agit donc d’une radiologie des contours et non des faces (on doit souligner qu’en
réplétion complète, on ne peut pas faire l’étude du dessin muqueux d’un viscère creux).

c) La compression : la compression après réplétion du viscère chasse la baryte de la


région comprimée et permet l’étude des faces du viscère ; ainsi peut-on mieux étudier le
dessin ou plis muqueux et d’éventuelles anomalies endo-luminales.
Les plis du dessin muqueux en relief paraîtront ainsi sous forme de bandes transparentes,
alors que les sillons du dessin muqueux comblés par la baryte paraîtront plutôt sous forme
de bandes opaques.

B. La technique en double contraste

Comme son nom l’indique, cette technique fait à la fois usage d’un produit de contraste
positif comme la baryte et d’un contraste négatif comme l’air ou le CO2.
La technique en double contraste permet à la fois l’imprégnation de la paroi et la distension
aérique du viscère creux, l’image obtenu ressemble à verre à travers lequel on peut voir tous
les détails concernant les contours (parois) et les faces (plissement muqueux) du viscère
creux ; de cette manière on combine donc en quelque sorte, les avantages de la réplétion et
celle de la compression réalisée au cours d’un examen en simple contraste.
On procède en pratique de cette manière :

-le colon baryté en double contraste : l’air est insufflé dans la lumière du colon par la
canule du lavement et à l’aide d’une poire, bien après la réplétion barytée rétrograde du
colon.

- Le transit OED en double contraste : on fait simultanément ingérer au patient une


suspension baryté homogène et un comprimé effervescent ; arrivé dans la poche gastrique,
le comprimé effervescent au contact du contenu gastrique se dissout et produit le gaz.
83

L’étude de l’estomac et celle de la première portion du grêle sont intimement liées et


inséparables en pratique clinique de sorte que le vocable transit oesogastroduodénal (RX
transit OED) est finalement consacré par l’usage.

5.3.2 Radio anatomie de l’estomac

A. Les portions de l’estomac

L’estomac examiné en debout comporte radiologiquement 3 portions principales :


-La première portion verticale et descendante, presque parallèle au bord latéral gauche
du rachis dorsolombaire est appelée corps de l’estomac ; son extrémité supérieure est
formée d’un renflement moulé sous la coupole diaphragmatique gauche appelé grande
tubérosité gastrique. La grande tubérosité contient la poche à air gastrique puisqu’en
débout elle correspond à la portion la plus haute de la poche gastrique.
-La seconde portion est presque horizontale, elle croise transversalement le rachis et
forme le bas fond de l’estomac ; cette portion correspond à la partie la plus déclive de la
poche gastrique.
-La troisième portion légèrement oblique ascendante, qui fait suite à la portion
horizontale est appelée l’antre pylorique ; elle se termine par le pylore.
84

B. Les contours de l’estomac

-Le bord interne de l’estomac est appelé petite courbure gastrique dont la direction est
d’abord verticale et ensuite horizontale.
-Le bord externe de l’estomac est appelé grande courbure gastrique ; il comporte sur sa
portion horizontale des grandes indentations et encoches occasionnées par la tonicité
variable des fibres musculaires arciformes de l’estomac, à ne pas confondre avec des niches
ulcéreuses.
-La portion angulaire de la petite courbure gastrique marque la jonction entre la portion
verticale et la portion horizontale de la petite courbure gastrique, cette portion présente un
intérêt particulier puisqu’elle correspond en clinique au site préférentiel des ulcères et des
néoplasies gastriques.

C. Les variations morphologiques de l’estomac selon les positions.

- Clichés réalisés en débout : les clichés réalisés en débout se distinguent par la présence
d’un niveau liquide horizontal dans la poche à air gastrique, qui correspond anatomiquement
à la grande tubérosité gastrique, située juste au dessous de la coupole diaphragmatique
gauche.
- Cliché en procubitus : le cliché réalisé en procubitus se distingue également par la
présence de l’air dans la grosse tubérosité gastrique qui en procubitus sera en position plus
haute par rapport au reste de la poche gastrique ; il est évident dans ce cas que l’air aura
tendance à migrer vers la poche à air gastrique, pendant que la baryte occupera le reste du
viscère.
85

De manière synthétique on peut donc retenir que les clichés réalisés en débout ou en
procubitus ont en commun le fait que l’air migre normalement dans la grande tubérosité
gastrique, à la seule différence que le niveau liquide horizontal ne se voit que sur un cliché
réalisé en débout
Cette différence ne signifie pas l’absence d’un niveau liquide horizontale en procubitus ; en
effet le niveau liquide horizontal ne peut être radiologiquement visible que lorsque le
faisceau des rayons X l’aborde tangentiellement, c’est ce qui arrive lorsque le cliché est
réalisé en débout ; au contraire lorsque le cliché est réalisé en couché, le niveau liquide
horizontal abordé perpendiculairement par le faisceau des rayons X devient radiologiquement
invisible.

- Cliché en décubitus dorsal : le cliché réalisé en décubitus dorsal se distingue par la


présence de l’air dans l’antre gastrique ; ce phénomène est dû au fait qu’anatomiquement la
grande tubérosité gastrique se trouve en postérieur par rapport au reste de la poche
gastrique (voir profil) ; en conséquence lorsque l’examen est réalisé en couché, la baryte
aura tendance à remplir d’abord la grande tubérosité qui sera alors en position déclive par
rapport au reste de la poche gastrique, occasionnant de ce fait un déplacement de l’air
contenu dans la grande tubérosité vers l’antre gastrique.

- Cliché en oblique antérieure gauche : cette projection dégage mieux le versant


postérieur de la grande courbure et le versant antérieure de la petite courbure ; elle permet
également une bonne visibilité du pylore et du cadre duodénal.
86

- Cliché en oblique antérieure droite : dégage le versant postérieur de la petite courbure


et le versant antérieur de la grande courbure, il offre également une bonne vue de face du
pylore et du premier segment duodénal.

D. Les variations morphologiques de l’estomac selon l’habitus du patient.

La forme et la situation de l’estomac sont extrêmement variables d’un individu à un autre,


conformément à son habitus et à sa musculature abdominale.
De manière générale, le dôme de la grosse tubérosité gastrique demeure chez un individu
normal toujours accolé à la coupole diaphragmatique gauche.
Chez les individus à musculature abdominale faible, l’estomac adopte volontiers une forme
en J majuscule en débout ; dans ce cas le bas fond gastrique peut bien se retrouver au
niveau des crêtes iliaques, ce qui oblige l’antre gastrique d’adopter une orientation plutôt
verticale.
Chez les individus musclés et les obèses, la poche gastrique adopte volontiers une forme
horizontale croisant transversalement le rachis en débout ; ce qui donnerait l’impression que
la portion angulaire gastrique n’existait pas ; la face antérieure de l’estomac devient alors
convexe et bombant en avant, pendant que la face postérieure décrit un creux postérieur qui
scinde la poche gastrique en deux portions, l’une horizontale convexe en haut formant le
plancher de la grande tubérosité et l’autre verticale correspondant au corps de l’estomac.
Examiné en débout, l’estomac disposé horizontalement peut donner lieu à 2 niveaux liquides
horizontaux, dont l’un se trouve dans la grande tubérosité et l’autre dans le corps gastrique ;
cet aspect particulier est appelé « estomac en cascade ».
L’antre gastrique peut dans ce cas masquer le bulbe duodénal qui finalement ne peut être
mieux dégagé que sur le cliché de profil.

E. La motricité de l’estomac

Le transit OED réalisé sous scopie télévisée s’attellera à observer le remplissage et le vidange
de l’estomac et du duodénum ; ce qui permet également d’étudier la souplesse de leurs
parois et d’apprécier les contractions musculaires de la poche gastrique appelées ondes
péristaltiques.
Ces ondes péristaltiques qui apparaissent de manière plus ou moins régulière, obligent
finalement le contenu gastrique de franchir le pylore avant de se déverser dans le bulbe et le
grêle.
A signaler en particulier que ces ondes péristaltiques sont beaucoup plus profondes au
niveau de l’antre pré pylorique que dans le reste de la poche gastrique ; ceci est dû au
renforcement des fibres musculaires circulaires au niveau de la région antrale.

5.3.3 Radio-anatomie du duodénum

L’étude du cadre duodénal se trouve généralement couplée à celle de l’estomac et réalisée


après ingestion orale d’une suspension de baryte.
Le duodénum fait suite au pylore ; l’ensemble du viscère décrit un anneau rond composé de
4 portions distinctes qui entourent la tête du pancréas.
87

- La première portion : mobile, non fixée au rétropéritoine est composée de 2 parties ; il


s’agit respectivement du bulbe et du segment post-bulbaire.
Le canal pylorique débouche au centre de la base bulbaire, alors que le sommet du bulbe fait
jonction avec le segment post-bulbaire.
Le bulbe adopte généralement une forme en cône tronqué d’aspect triangulaire plus ou
moins allongé ; son contour supéro-interne est appelé petite courbure bulbaire, son contour
inféro-externe est appelé grande courbure bulbaire.
Le segment post-bulbaire est plus ou moins horizontal et ascendant, il fait finalement
jonction avec la deuxième portion duodénale selon un angle aigu fixé au rétropéritoine
appelé genu superius.

- le deuxième segment duodénal : Le deuxième segment duodénal est vertical et


descendant, il se projette à droite du rachis et fait suite au genu superius.
C’est au niveau de ce segment que se déverse le contenu de l’ampoule de Vater, provenant
concomitamment du cholédoque et du canal de Wirsung.
L’ampoule de Vater donne radiologiquement une petite image lacunaire au niveau du versant
interne du deuxième segment duodénal.
Le deuxième segment fait jonction en angle droit avec le troisième segment par le genu
inferius.
- Le troisième segment : représente la plus longue portion du duodénum, elle débute à
partir du genu inferius jusqu’à la jonction du 3e segment au 4è segment ; sa trajectoire est
horizontale dirigée du côté droit vers le côté gauche, croisant transversalement le rachis.

- Le quatrième segment : fait suite au troisième segment duodénal ; sa trajectoire est


oblique ascendante orientée du côté droit vers le côté gauche, il remonte en arrière de
l’estomac dont il est séparé par l’arrière cavité des épiploons et aboutit à l’angle de TREITZ
qui marque la jonction entre le duodénum et le jéjunum.
L’angle de TREITZ se projette généralement sur le cliché de face derrière l’estomac qui le
masque complètement ; toutefois dans certains cas, cet angle peut être visible dans la
concavité de la portion angulaire gastrique.
Le duodénum présente généralement des plis transversaux assez épais séparés par des
sillons, conférant à l’image radiologique une alternance des bandes claires (plis) et des
bandes opaques (sillons).
88

5.3.4 Radio-anatomie du grêle

Le transit du grêle dure environ 30 minutes à 3 heures et se termine au niveau de la valvule


iléo-caecale ; le grêle comprend respectivement le jéjunum et l’iléon.

A. Les parties du grêle

a) Le jéjunum
Le jéjunum fait suite au duodénum, avec lequel ils font jonction au niveau de l’angle de
TREITZ.
Le jéjunum se trouve situé en grande partie dans l’hypochondre gauche, ses anses sont
relativement larges, son calibre mesure environ 25 à 30 mm ; cette portion du grêle est
morphologiquement caractérisée par des nombreux plis occasionnés par les valvules
conniventes.
L’image radiologique du jéjunum est variable selon le degré de la réplétion du viscère ; en
demie réplétion le dessin muqueux du jéjunum prend volontiers un aspect en « boa de
plume ».
En collapsus son dessin muqueux prend la forme d’un ruban opaque traversé par des fines
bandes transparentes et en fin de transit il se présente sous forme d’une image en « flocon
de neige ».

b) L’iléon

L’iléon se trouve en grande partie dans le flanc droit et partiellement amassé dans le pelvis, il
se termine au niveau de la valvule iléo-caecale ; son calibre mesure environ 15 à 20 mm de
diamètre.
Les plis muqueux de l’iléon sont moins nombreux et moins marqués que dans le jéjunum ;
sous compression, la valvule iléo-caecale donne une image lacunaire au niveau du versant
interne du bas fond caecal.

B. Variante anatomique du grêle

- Le mésentère commun : c’est une variante de la normale facilement détectable en


radiologie, il s’agit d’une anomalie congénitale caractérisée par une malrotation du tube
digestif, dans ce cas le grêle se retrouve en entièreté dans l’hypochondre et le flanc droit
alors que le colon se trouve en entièreté dans l’hypochondre et le flanc gauche.
En cas de mésentère commun, l’appendice se trouve à gauche et la veine mésentérique
supérieure se trouve à gauche de l’artère mésentérique supérieure.
89

5.3.4 Radio-anatomie du colon

L’étude du colon se fait par opacification rétrograde de la lumière du viscère, après


administration anale d’une suspension barytée à l’aide d’une canule ; on opacifie ainsi
respectivement l’ampoule rectale, le sigmoïde, le colon descendant, le colon transverse, le
colon ascendant et parfois même l’appendice et les dernières anses iléales.

Le sigmoïde est généralement de calibre et longueur variables d’un individus à un autre, de


manière générale, le sigmoïde comporte une bouche isolée assez large qui peut remonter
jusqu’au niveau des crêtes iliaques ; dans certains cas on peut également observer plusieurs
bouches amassées dans le petit bassin.
En cas de dolicho-méga-sigmoïde, le sigmoïde est anormalement long de sorte qu’il peut
décrire une longue bouche qui remonte jusqu’à l’angle splénique.
Le bas fond caecal est de topographie très variable, tantôt de situation pelvienne
débordant largement la crête iliaque droite en dessous , tantôt de situation moyenne et
localisé au niveau de la fosse iliaque ou encore localisé sous le foie.
90

L’appendice solitaire du caecum participe à sa manière à tous ces caprices


topographiques du caecum ; elle est donc tantôt de topographie médiane, tantôt rétro-
cæcale, tantôt pelvienne ou encore sous hépatique.
L’image radiologique d’un colon en réplétion est celle d’un large ruban opaque marqué par la
présence des sillons inter-haustraux ou semi-lunaires.
Ces sillons inter-haustraux se distinguent du fait qu’ils n’entourent que partiellement la
circonférence de la lumière colique ; contrairement aux valves conniventes du grêle qui
encerclent la totalité de la circonférence du viscère.
La valve de BAUHIN comme indiqué plus haut se voit sous forme d’une image lacunaire
au bas fond caecale.
La présence d’une image lacunaire ailleurs qu’au niveau du caecum doit faire évoquer la
présence soit d’un fécalome (image lacunaire mobile), soit encore la présence d’une tumeur
endo-luminale (image lacunaire fixe).
91

CHAPITRE VI ANATOMIE RADIOLOGIQUE DES VISCERES PLEINS DU TUBE


DIGESTIF.

6.1. LE FOIE

6.1.1 Considérations techniques

Le foie est une structure de densité hydrique qu’on ne peut explorer par la radiographie
conventionnelle ; il ne sert donc à rien de demander un examen d’abdomen à blanc pour
confirmer une cirrhose ou un abcès hépatique, car les nodules cirrhotiques ou les abcès
absorbent les rayons X de la même manière que le parenchyme hépatique normal ; par
conséquent un abcès ou un nodule hépatique ne donnent pas lieu à une ombre radiologique
différente de celle d’un parenchyme hépatique normal.
La radiographie conventionnelle peut donc à la limite permettre de voir les contours de
l’opacité hépatique et de démontrer éventuellement la présence des lésions calcifiées.
L’échographie, technique d’exploration inoffensive et très efficace demeure actuelle la
méthode de choix dans la mise au point d’affections du foie ; on peut donc par cette
technique réaliser des coupes anatomiques du foie selon diverses orientations et étudier
l’échostructure du tissu hépatique, la perméabilité de la veine porte et des voies biliaires.
L’artériographie est d’un apport indispensable surtout dans le bilan des lésions tumorales en
ce qu’elle permet de déterminer avec précision le segment du foie intéressé par le processus
pathologique.
La TDM et L’IRM sont des techniques de seconde intention, sollicitées généralement en
complément de l’échographie.

6.1.2. Radio anatomie foie

Le foie comporte macroscopiquement 4 lobes ; il s’agit des lobes gauche, droit, caudé (ou
lobe de Spiegel) et du lobe carré.
Du point de vu vasculaire cependant, il n’existe que les lobes droit et gauche, séparés
anatomiquement par le plan passant par la veine sus-hépatique moyenne.
Le plan passant donc respectivement par la fossette de la vésicule biliaire, la bifurcation
portale et la veine sus-hépatique moyenne marque topographiquement le clivage entre le
lobe droit et lobe gauche.
Le lobe droit reçoit le sang de la veine porte droite alors que le lobe gauche reçoit à son tour
le sang de la veine porte gauche.
Il existe 3 veines sus-hépatiques qui confluent au niveau de la face antérieure de la veine
cave inférieure, il s’agit respectivement des veines sus-hépatiques droite, médiane et
gauche.
La veine sus-hépatique gauche ne draine que le sang du lobe gauche, la veine sus-hépatique
droite ne draine que le sang du lobe droit, alors que la veine sus-hépatique moyenne draine
le sang provenant des portions médianes des lobes gauche et droit.
Les 3 veines sus-hépatiques permettent de diviser le foie en 4 secteurs : latéral droit, médian
droit, paramédian gauche et latéral gauche.
Conformément à la systématisation vasculaire des lobes, le foie comporte 8 segments
correspondant chacun à une entité anatomique et fonctionnelle autonome, dotée chacune
d’une circulation sanguine et d’un drainage biliaire relativement propre.
Nous ne pouvons malheureusement dans le cadre de ce cours nous étendre sur la division
segmentaire du foie.
92

6.2. LES VOIES BILIAIRES ET PANCRẾAS

6.2.1. Considérations techniques générales

L’exploration des voies biliaires et du pancréas se fait par les moyens suivants :

-L’abdomen sans préparation : peut permettre de démontrer l’existence des calcifications


pancréatiques ou la présence des calculs vésiculaires contenant du calcium;
malheureusement les lithiases vésiculaires sont généralement dépourvues du calcium et
demeurent par conséquent radio-transparentes sur un cliché d’AAB.

-Les ultrasons : l’échographie, technique d’exploration inoffensive et très efficace


représente actuelle la méthode de choix dans la mise au point d’affections du foie et des
voies biliaires.
La vésicule biliaire contenant la bile en réplétion, se présente sous la forme d’une aubergine,
à l’intérieure de laquelle se trouve une plage totalement anéchogène (noire sur l’image
échographique).
La bile est donc anéchogène puisqu’elle n’absorbe pas et ne réfléchit pas non plus les
ultrasons par rapport aux organes réfléchissants voisins.
Une lithiase biliaire est bien visible échographiquement au sein de cette plage noire, sous
forme d’un nodule brillant localisé généralement en position déclive et générant une ombre
acoustique postérieure.
L’échographie représente également une bonne technique d’investigation du pancréas,
malheureusement dans bien des cas la glande est masquée par le gaz du colon transverse.

-La cholécystographie orale : Technique fortement prisée autrefois avant la vulgarisation


de l’échographie, elle consistait à faire ingérer au patient la veille de l’examen, un produit de
contraste préférentiellement excrété par la voie biliaire comme la BILOPTIN R.
Le jour de l’examen, la BILOPTIN R ingérée la vielle aura eu le temps de se concentrer dans
la vésicule biliaire.
L’examen consistait en un premier temps à réaliser le premier cliché, destiné à mettre en
évidence la vésicule biliaire en réplétion maximale.
La seconde étape consistait à faire ingérer au patient un repas gras (repas de BOYDEN), qui
après 5 à 10 minutes va déclencher les contractions de la vésicule biliaire et son vidange
dans le cholédoque ; on profitait donc de ce moment pour réaliser d’autre clichés qui
permettaient d’étudier concomitamment la contraction de la vésicule biliaire et la
perméabilité du cholédoque.
Il est donc évident que cet examen qui tire à la fois profit de l’absorbation intestinale et de la
réplétion vésiculaire, ne pouvait pas se faire chez un patient présentant un syndrome de
malabsorption ou avec antécédent de cholécystotomie.

-La cholangiographie intraveineuse : Technique actuellement abandonnée à cause de


ses effets réactogènes, l’examen consistait à injecter par voie veineuse un produit de
contraste préférentiellement excrété par la voie biliaire comme la BILIGRAPHIN R.
Cette technique permettait d’étudier concomitamment les voies biliaires intra hépatiques, la
voie biliaire principale, la vésicule biliaire et le cholédoque aussitôt après l’injection
intraveineuse du produit de contraste.
Contrairement donc à la cholécystographie orale, cette technique pouvait permettre
l’exploration des voies biliaires même en cas de syndrome de malabsorption ou de
cholécystotomie antérieure.
93

- La cholangio-wirsungographie rétrograde : procédé interventionnel permettant


l’opacification rétrograde et concomitante des voies biliaires et du canal de Wirsung.
Sa réalisation nécessite l’usage d’un endoscope qu’on introduit par la bouche jusqu’au
duodénum ; au niveau duquel un petit cathéter se trouvant dans l’emboue d’endoscope est
introduit dans l’ampoule de Vater.
C’est donc profitant de ce cathéter qu’on va injecter le produit de contraste iodé dans
l’ampoule de Vater, ce qui permettra finalement l’opacification rétrograde concomitante du
cholédoque et du canal de Wirsung.

- la TDM : la tomodensitométrie ou le scanner est en général un examen de seconde


intention dans l’exploration des voies biliaires.
On doit cependant souligner en particulier que la TDM demeure l’examen de choix dans
l’exploration du pancréas, car la présence des viscères creux contenant de l’air au voisinage
immédiat de la glande (estomac, colon transverse), rend fréquemment laborieux et inefficace
l’exploration échographique du pancréas.

6.2.3 Radio-anatomie des voies biliaires et du canal de Wirsung

Les branches lobaires gauche et droite des voies biliaires dérivent des confluences
segmentaires ; elles confluent ensuite pour former le canal hépatique commun encore
appelé voie biliaire principale.
Le canal hépatique commun orienté de l’extérieur en dedans, du côté droit vers le côté
gauche et d’avant en arrière, va de la confluence des branches lobaires gauche et droite
jusqu’à l’abouchement du canal cystique dans la voie biliaire principale.
Le canal cystique draine le contenu de la vésicule biliaire et s’abouche dans la voie biliaire
principale avec laquelle il forme ensemble le cholédoque.
La vésicule biliaire se présente grossièrement sous forme d’une aubergine orientée
obliquement de haut en bas, d’arrière en avant et du dedans en dehors ; elle mesure environ
8 cm de longueur et comprend schématiquement 4 portions : le fond, le corps,
l’infundibulum et le col vésiculaire.
94

Le col vésiculaire comporte généralement plusieurs sillons formant des véritables valvules au
niveau de la lumière du col de la vésicule biliaire.
L’abouchement du canal cystique dans le canal hépatique commun marque le début du
cholédoque qui comporte 3 segments ; il s’agit respectivement des portions hilaire,
pédiculaire et intra pancréatique.
De calibre variable selon l’âge de l’individu, le cholédoque mesure en moyenne 4 à 7 mm de
diamètre et demeure accolé à la veine porte sur une bonne portion de son parcours.
Par sa portion intra pancréatique, le cholédoque débouche dans l’ampoule de Vater presque
au même moment que le canal de Wirsung ; l’ampoule de Vater déverse finalement son
contenu dans le 2è segment duodénal.
L’abouchement de l’ampoule de Vater au niveau du 2 è segment duodénal se fait au niveau
d’une papille siégeant généralement au niveau bord interne la partie moyenne de la lumière
duodénale
Le calibre du canal de Wirsung mesure environ 2 à 4 mm de diamètre, ce canal correspond à
un conduit très fin qui traverse longitudinalement le pancréas ; il comporte anatomiquement
une bifurcation en Y au niveau de sa queue.
La visualisation de cette bifurcation en Y au cours d’une wirsungographie rétrograde signifie
donc que le pancréas a été entièrement exploré.

FOIE FOIE (veines sus-hépatiques)

PANCREAS RATE
95

CHAPITRE VII ANATOMIE RADIOLOGIQUE GYNECOLOGIQUE ET OBSTETRICALE.

7.1. LES DIFFERENTES TECHNIQUES D’EXPLORATION.

L’imagerie gynécologique recourt couramment à l’échographie d’abord et ensuite à


l’hystérosalpingographie (HSG) en particularité dans le bilan des stérilités ; d’autres
techniques comme l’hystérosonographie ne sont pas encore encrées dans la pratique
routinière de notre pays.

7.1.1. L’ECHOGRAPHIE GYNECOLOGIQUE.

A. LES TECHNIQUES D’EXPLORATION.

Le pelvis de la femme peut être évalué soit par voie sus-pubienne, soit par voie endo-
vaginale.

¤ La voie endovaginale offre l’avantage d’une meilleure visibilité et d’une bonne


évaluation des détails anatomiques, puisque l’organe examiné se trouve au contact direct de
la sonde échographique ; c’est un abord intéressant dans l’étude des ovaires et de
l’endomètre.

¤ La voie sus-pubienne qui est la voie la plus couramment utilisée et la plus répandue
est toujours recommandée avant la voie trans-vaginale particulièrement chez une vierge.
L’échographie sus-pubienne est classiquement réalisée la vessie en réplétion, ce qui permet
de dégager le pelvis de tout viscère creux contenant de l’air ; cette technique tire profit de la
fenêtre acoustique créée par la vessie en réplétion.
La sonde échographique la plus couramment utilisée est d’une fréquence de 3,5 Mhz ; on
peut recourir à une sonde de 2,5 Mhz chez les obèses.

7.1.2. ANATOMIE GYNECOLOGIQUE ECHOGRAPHIQUE.

¤ Aspect échographique général de l’utérus :


En coupe longitudinale, on peut clairement identifier l’utérus derrière la vessie qui parait
totalement noire en réplétion.
Après identification du grand axe longitudinal de l’utérus, on réalise des coupes parallèles à
son grand axe en balayant à gauche et à droite ; ce qui permet de bien étudier la position de
l’utérus et ses contours.
- Vu sous son axe longitudinal, l’organe se trouve souvent dévié latéralement à gauche
ou à droite.
- De manière générale l’utérus est en antéversion, c’est-à-dire incliné vers la paroi
abdominale antérieure. Occasionnellement l’utérus peut être en rétroversion, orienté
en postérieur vers la voute vaginale ; dans ce cas sa visibilité à l’écho sus-pubienne
devient très difficile, d’où le recourt à la voie endo-vaginale.
- La taille de l’utérus est fonction de plusieurs facteurs et en particulier des
accouchements antérieurs (axe longitudinal de l’utérus ≥ à 8 cm chez la multipare).
- La taille de l’utérus d’une nullipare est d’environ 7x5x3cm.
- La longueur de l’utérus n’est pas à elle seule un indicateur d’une quelconque
anomalie, surtout lorsque l’échostructure de l’utérus est normale.
- L’échostructure du myomètre est hypoéchogène et homogène par rapport à celle de
l’endomètre.
96

Après l’étude de l’utérus en coupe longitudinale, on fait accomplir au transducteur une


rotation de 90° par rapport à l’axe longitudinal de l’utérus, ce qui permet d’obtenir des
coupes transversales de l’utérus.

¤ L’endomètre et les variations cycliques de l’endomètre.


L’échographie gynécologique réalisée chez la femme en période d’activité génitale(entre 14
et 50 ans) est caractérisée par des changements cycliques prévisibles au niveau de
l’endomètre et des ovaires.
Le complexe endomètrial est anatomiquement composé de la lumière utérine, entourée de
deux couches minces d’endomètre.
L’épaisseur et la brillance de cette bande endometriale est fonction du cycle menstruel (c’est-
à-dire du moment où l’examen a été réalisé par rapport à la DDR).
- La phase proliférative :marque la fin de la menstruation et va du début du cycle
jusqu’au moment de l’ovulation. Durant cette période. L’endomètre est mince (2 à 8
mm au maximum) et demeure uniformément hyperéchogène.
- Phase sécrétoire : va de l’ovulation jusqu’aux menstruations : à ce stade, l’endomètre
demeure hyperéchogène et épaisse d’environ 13 mm, présentant un contour
pauvrement défini.
- Vers la fin du cycle, il peut arriver qu’une petite lame liquidienne soit décelée dans la
lumière utérine ; ce qui est normal et signifie tout simplement qu’on se trouve en
phase prémenstruelle.

¤ Les annexes

Les annexes comprennent les ovaires avec leur mesosalpinx, les trompes de Fallope, les
ligaments et les vaisseaux sanguins.
La trompe de Fallope normale n’est pas échographiquement visible dans les conditions
physiologiques normales.
Les ovaires normaux sont échographiquement visibles surtout pendant la période
sexuellement active, de forme ovalaire, son échostructure modérément hypoéchogène
comprenant des petits follicules retrouvées particulièrement chez la femme à l’âge de
concevoir.
Modifications cycliques de l’ovaire :
- Phase ostrogénique : l’ovaire normal contient des petits follicules dont le nombre ne
dépasse pas 5, parfois même difficilement détectables.
- A partir du 10è jour du cycle : on assiste à l’apparition du follicule dominant, c’est-à-
dire beaucoup plus grand que les autres.
- Au milieu du cycle : le follicule dominant atteint 20 à 25 mm, il contient l’ovule
mature.
La survenue des hormones lutéiniques au milieu du cycle est à l’origine de la rupture du
follicule dominant et de la libération de l’ovaire mure.
Cette rupture peut être à l’origine d’un petit saignement hémorragique pouvant couler dans
le douglas.
La taille des ovaires est variable durant la période sexuellement active, elle est fonction du
nombre et de la taille des follicules.
L’appréciation objective de la taille de l’ovaire se fait par le calcul du volume en fonction de 3
plans de l’espace :(Longueur x largeur x épaisseur) x 0,52.
- L’ovaire de la nullipare mesure environ 9cc.
- L’ovaire de la femme sexuellement active mesure 15 à 20 cc.
97

7.1.3. L’HYSTERO-SALPINGO-GRAPHIE (HSG).

L’HSG est l’opacification de l’utérus et des trompes. Il faut savoir que les trompes ne sont
pas visibles à l’échographie. C’est pourquoi l’HSG occupe encore une place de choix dans le
bilan de la stérilité particulièrement dans notre pays, puisque cette technique permet de
rendre compte de la perméabilité des trompes.
A. Préalables.
- L’examen est toujours réalisé entre le 8è et le 12è jour du cycle menstruel pour éviter
tout risque d’avortement d’une éventuelle grossesse.
- S’assurer que la patiente ne souffre d’aucune infection active (taux de GB ≤ 10.000,
la VS ≤ 20mm/ à la 1è heure). La présence d’une infection, d’une grossesse ou d’un
antécédent d’allergie à l’iode sont des contre indications absolues de l’examen.

B. Technique d’exploration.
L’examen est fait moyennant l’injection directe d’environ 20 à 40 cc du produit de
contraste iodé hydrosoluble dans la cavité utérine à l’aide d’une canule à HSG.
(Le produit de contraste le plus utilisé est le TELEBRIX HYSTERO).

C. Radioanatomie de l’utérus et des annexes.


On injecte le produit de contraste par le col utérin et il y a opacification de la cavité
Utérine et des trompes jusqu’au niveau de la cavité péritonéale. Donc l’HSG n’étudie
Que la lumière utérine, les trompes sans visualiser leurs parois.

1° La cavité utérine :
Comprend le défilé cervical et le corps de l’utérus :
- Le défilé cervical est la première portion opacifiée pendant l’examen, il est variable
selon les accouchements antérieurs et mesure de 2 à 3 cm de longueur chez les
nullipares ; il présente des contours irréguliers.
- La longueur du corps de l’utérus est variable, il mesure environ 4 à 8 cm de longueur
et dépend fortement des antécédents obstétricaux
- Le corps comprend l’isthme et le fundus de l’utérus ; il se présente sous forme d’un
triangle inversé, disposant des contours latéraux convexes en dedans. Les angles à la
base de ce triangle sont appelés cornes de l’utérus.

2° Les trompes : elles sont constituées de 3 portions :


- La portion interstitielle : c’est la première portion tubaire, de situation endo-murale,
mince et très courte.
- La portion isthmique : fait suite à la première ; elle est mince, longue, et sinueuse.
- La portion ampullaire : la dernière portion qui débouche dans la cavité péritonéale ;
elle est longue, large, sinueuse.
La portion ampullaire présente en particulier un dessin muqueux longitudinal dans les
conditions physiologiques normales.

7.1.4. ECHOGRAPHIE OBSTETRICALE.

L’échographie de la grossesse se fait au minimum 3 fois pendant toute la durée de son


évolution et en raison d’un examen par trimestre.
Chaque examen réalisé devra apporter des informations relativement spécifiques à chaque
période de la grossesse, permettant ainsi d’évaluer le bien être fœtal.
98

1° ECHOGRAPHIE DE LA GROSSESSE AU PREMIER TRIMESTRE.

L’échographie réalisée précocement au premier trimestre sert à :


- Confirmer l’existence d’un ou plusieurs sacs gestationnels
- Confirmer la bonne viabilité du sac gestationnel
- Déterminer le(s) siège(s) d’implantation du (des) sac (s) gestationnel (s).
- Étudier l’environnement de la grossesse.
Cette échographie est classiquement réalisée par voie sus-pubienne avec une vessie en
réplétion, à l’aide d’un transducteur d’une fréquence de 2,5 à 3,5 Mhz.
On commence par identifier l’utérus derrière la vessie et sur une coupe longitudinale, ce qui
permet de confirmer une grossesse intra-utérine. Ensuite on procède par des coupes
parallèles à son grand axe suivies des coupes transversales pour parachever l’étude de
l’utérus et de ses annexes.

Anatomie échographique d’une grossesse jeune.

 Avant 6 à 7 semaines d’aménorrhée (SA)

De manière générale le sac gestationnel est visible par voie sus-pubienne à partir de 6
semaines d’aménorrhée et par voie endo-vaginale à partir de 4 à 5 semaines.
Le sac a la forme ovalaire ou réniforme se présente à l’échographie sous forme d’une
formation vésiculaire à contours tonique et régulier, semblable à un œuf noir, entourée d’une
couronne chorionique épaisse et réfléchissante de ± 5 mm et généralement vide à l’intérieur.
On peut aussi voir le sac vitellin ou « Yolk sac » sous forme d’une petite formation
vésiculaire à paroi très mince mesurant environ 5 mm de diamètre.

 Après 7 semaines

On assiste à l’apparition de l’embryon à l’intérieur de l’œuf noir dont la viabilité est confirmée
par la présence des mouvements cardiaques déjà perceptibles à cet âge. On prélève :
- La mesure du diamètre moyen du sac gestationnel, en calculant la moyenne des
diamètres prélevés dans les trois plans de l’espace (Longueur+Largeur+épaisseur/3)
- La mesure de la « longueur cranio-caudale de l’embryon=LCC » également
appelé « Crown Rump Length=CRL »
A partir de ces deux repères, on peut déterminer l’âge gestationnel avec une précision de ±2
semaines. Le diagnostic de gémellité est également précoce et possible sur une aménorrhée
de 6 à 7 SA.
99

2°ECHOGRAPHIE DE LA GROSSESSE AU 2è TRIMESTRE.

3 objectifs principaux :
- Le bilan morphologique du fœtus (comptabilité des organes du fœtus).
- L’étude de la croissance fœtale.
- L’étude de ses annexes.
En rapport avec la datation de la grossesse, on doit savoir que le CRL n’est pas un indice
fiable après la 12è SA ; on recourt plutôt à cet âge à d’autres paramètres biométriques dont
le BIP (diamètre bipariétal), le FL (Femur lenght), le HC (Head circonference), l’AC
(abdominal circonference) et le DAT (diamètre abdominal transverse).
- Le BIP correspond au premier paramètre et le plus couramment mesuré en imagerie
obstétricale ; il représente le plus grand diamètre bipariétal qui va de la
table « externe » de la bosse pariétale d’un coté, à la table « interne » de la bosse
pariétale du coté opposé (from out to in).
- Le fémur est un paramètre très fiable au deuxième trimestre et le second paramètre
en ordre d’importance après le BIP.
- Le diamètre transverse abdominal(DAT) et la circonférence abdominale sont calculés
sur une coupe transversale de l’abdomen passant par la veine ombilicale.
L’identification échographique du placenta est possible à partir de 7 à 8 SA, mais, son
examen ne se fait de manière routinière qu’à la fin du premier trimestre ; son épaisseur
normal est de 2 à 4 cm. La situation topographique du placenta mérite également d’être
précisée.
Le bilan anatomique et fonctionnel des organes est possible au second trimestre, par
exemple l’étude des mouvements cardiaques du fœtus.

3° ECHOGRAPHIE DE LA GROSSESSE AU 3è TRIMESTRE.

L’examen sert à :
- Dépister les retards de croissance intra-utérin (RCIU) ;
- Dépister les anomalies morphologiques éventuelles non diagnostiquées au 2è
trimestre.
- Déterminer la position du fœtus en prévision de la voie d’accouchement
- Déterminer le poids du fœtus en prévision de l’accouchement prochain. (on appelle
macrosomie, un fœtus dont le poids de naissance est supérieur à 4000 ou 4500 gr).
100
101

CHAPITRE VIII ANATOMIE RADIOLOGIQUE DES VOIES URINAIRES

7.1 Considérations techniques générales

L’exploration morphologique et fonctionnelle des reins recourt généralement aux procédés


techniques ci après :
-Échographie rénale et Doppler.
-Urographie intraveineuse (UIV).
-L’artériographie
-La pyélographie rétrograde.
-La TDM, l’IRM (techniques de seconde intention).
-La néphrostomie percutanée

L’U.I.V. (l’urographie intraveineuse)

C’est l’étude des reins et des voies urinaires après injection intraveineuse d’un produit de
contraste contenant de l’iode et excrété préférentiellement par les reins.

a) Préparation du patient

La réalisation de l’examen nécessite une préparation préalable du patient pour débarrasser le


colon de tout résidu stercoral ; on procède en général à plusieurs lavements évacuateurs à
l’aide d’un irrigateur de 2 litres d’eau, 3 à 4 jours avant l’examen.

b) L’appareil urinaire simple (AUS ou AAB)

L’examen radiologique des voies urinaires débute toujours par un cliché d’appareil urinaire
simple, qui permet non seulement d’étudier le rachis et de déceler certains détails
pathologiques visibles spontanément comme les lithiases radio-opaques, mais aussi de
rendre compte de l’état de la préparation du patient.
Le rein est un organe rétro péritonéal de densité hydrique, enveloppé dans une fine et
résistante capsule fibreuse.
Cette capsule rénale est entourée d’une couche adipeuse, qui permet la visualisation
spontanée du contour rénal appelée « néphrogramme spontanée », sur un cliché d’appareil
urinaire simple ou cliché à blanc sans préparation.
Cette couche adipeuse rétro-péritonéale est également responsable de la visualisation
spontanée des contours des muscles psoas.
Le néphrogramme spontané visible sur un appareil urinaire simple peut permettre par
exemple de suspecter la présence d’une masse rénale.
Cependant de manière générale, L’A.U.S seul ne suffit pas pour un bilan morphologique et
fonctionnel complet des voies urinaires ; l’utilisation d’un produit de contraste excrété
préférentiellement par la voie urinaire s’avère donc indispensable.

c) L’injection intraveineuse du produit de contraste

On injecte rapidement par voie intraveineuse directe et en moins de 30 secondes, 40 à 60 cc


de produit de contraste iode excrété préférentiellement par le rein ; le premier cliché est
réalisé aussitôt l’injection terminée.
Le produit injecté par le pli du coude parcours la trajectoire suivante : veine sous-clavière →
veine cave inférieure → oreillette droite → valve tricuspide → ventricule droit → artères
pulmonaires → lit vasculaire du poumon → oreillette gauche →valve mitrale → ventricule
102

gauche → Aorte → artères rénales → artérioles → glomérules → tubules → voies excrétrices


macroscopiques.

6.2 Radio-anatomie macroscopique des voies urinaires

A. Forme, dimensions et topographie

-Forme
Les reins sont des organes de densité hydrique en forme d’haricot, de situation rétro-
péritonéale et plaqués d’un côté et de l’autre du rachis dorsolombaire à hauteur de D11 à L3.
Le bord interne du rein est concave et loge le hile du rein, le contour externe du rein est
généralement convexe.
-Dimensions
Le rein mesure en moyenne 12 cm de long, 6 cm de largeur et 3 cm d’épaisseur.

Les dimensions du rein sont variables selon la taille de l’individu, un nain dispose par
exemple d’un rein beaucoup plus petit par rapport aux dimensions moyennes du rein sans
que cela ne soit forcement pathologique.
On considère donc comme normal, un rein dont l’axe bipolaire est égal à 3 vertèbres et
demie en hauteur ; avec une variation acceptable de ± 4 cm.
103

-Topographie
Le rein gauche se trouve plus haut situé (2 cm plus haut) par rapport au rein droit car
l’énorme empreinte du foie occasionne généralement l’abaissement du rein droit.
Le rein est mobile avec la respiration, l’amplitude de ses mouvements est de l’ordre de ± 3
cm selon le temps respiratoire.
Les uretères ont une trajectoire plus ou moins symétrique, relativement médiane et para
vertébrale au niveau de leurs portions lombaires et s’écartent d’avantage de la ligne sagittale
au niveau de leurs portions pelviennes.

B. Orientation des reins

Les reins présentent une triple obliquité selon les trois plans de l’espace qu’il convient de
bien connaître, puisque bien souvent les modifications de cette obliquité peuvent permettre
de suspecter la présence d’une anomalie congénitale comme le rein en fer à cheval ou
encore de démontrer la présence d’une masse rétro-péritonéale occasionnant un
déplacement du rein par exemple.
-Plan frontal ou cliché de face
Les reins se projettent obliquement de haut en bas, du dedans en dehors ; les pôles
supérieurs sont toujours rapprochés du rachis alors que les pôles inférieurs d’éloignent
d’avantage du rachis lombaire ; ils forment avec l’axe sagittal du rachis un angle ouvert en
bas d’environ 15 à 18 °.
-Plan sagittal ou cliché de profil
Sur un profil, le rein se projette globalement sur le rachis, son grand axe est oblique de haut
en bas, d’arrière en avant ; le pôle supérieur du rein se superpose généralement sur le corps
vertébral de D11 ou D12, alors que le pôle inférieur se démarque plutôt de la marge
antérieure du rachis à hauteur de L3 ou L4.
-Plan transversal ou coupe axiale
Les deux reins sont obliques d’avant en arrière, du dedans en dehors et forment avec le plan
horizontal un angle ouvert en dedans d’environ 30 à 45°.

C. Les voies excrétrices

L’étude des voies excrétrices comprend celle des calices, du bassinet, des uretères, de la
vessie et celle de l’urètre.
104

Le bassinet est de forme généralement triangulaire et constitué par la confluence de trois


grands calices ; son bord supérieur fait avec le grand calice supérieur une courbe
majestueuse en S italique.
Les grands calices sont typiquement au nombre de 3 pour chaque rein, il s’agit des grands
calices supérieur, moyen et inférieur ; les grands calices supérieurs sont verticaux, les grands
calices moyens sont horizontaux et les grands calices inférieurs sont obliques de haut en bas
et du dedans en dehors.
Chaque grand calice est formé par la confluence de 3 à 4 petits calices ; au total donc
chaque rein dispose de 9 à 12 petits calices.
Les petits calices présentent toujours à l’état normal une forme en cupule, occasionnée par
la protrusion de la papille dans la lumière du petit calice.

Les petits calices sont toujours à distance égale du contour rénal, cette distance représente
l’épaisseur du cortex rénal qui mesure environ 3 cm au niveau des pôles et 2,5 cm au niveau
du reste du parenchyme rénal.
Les pyramides de Malpighi contiennent les tubules urinaires et se terminent au niveau des
papilles qui font protrusion dans les calices.
Les colonnes des Bertin sont de incursions du cortex glomérulaire qui s’insinuent entre les
pyramides de Malpighi.

7.3 Radio-anatomie fonctionnelle des voies urinaires

L’examen des reins et voies urinaires après injection intraveineuse du produit de contraste
procède systématiquement par 3 phases successives à savoir :
-Première phase : La néphrographie précoce
Le produit de contraste injecté par voie intraveineuse arrive dans les artérioles et glomérules
au premier cycle circulatoire, occasionnant un rehaussement précoce de la densité du
parenchyme rénal qui intéressera seulement le cortex rénal pendant 15 à 20 secondes.
A ce stage, on peut obtenir une bonne visualisation des colonnes de Bertin (opacifiées) et
des pyramides de Malpighi (non opacifiés).
-Deuxième phase : la néphrographie tubulaire
Elle débute 30 secondes après l’injection du produit de contraste et devient maximale à 1
minute et se termine vers la 10è minute.
Au cours de cette phase, le rehaussement de densité intéresse aussi bien le cortex, les
pyramides de Malpighi que les colonnes de Bertin ; qui sont tous alors engorgés de produit
de contraste.
Cette phase autorise une analyse morphologique détaillée du parenchyme rénal.

-Troisième phase : phase urinaire


105

L’excrétion urinaire est synchrone et débute précocement au niveau des fonds des calices 2
à 3 minutes après l’injection du produit de contraste ; elle est caractérisée par un début
d’opacification des calices, du bassinet et des uretères ; on peut par exemple diagnostiquer à
ce stade l’existence d’un retard d’excrétion rénale du produit de contraste ou encore
l’existence d’une excrétion rénale asynchrone du produit de contraste d’un rein par rapport à
l’autre.
Au cours de cette phase on étudie également la morphologie des voies excrétrices, la
perméabilité des uretères, l’opacification et le remplissage progressif de la vessie, ainsi que
l’ouverture du col vésical sur le cliché mictionnel tardif.

7.4 Quelques variantes anatomiques du système urinaire.

-Bref rappel embryologique


L’ébauche embryonnaire rénale est initialement située dans le pelvis alors que les voies
excrétrices s’implantent sur sa face antérieure ; au cours de son évolution, le rein accomplit
l’ascension pour venir occuper sa position définitive dans la loge rénale.
Au cours de cette ascension, s’accomplit au même moment le mouvement de rotation du
rein autours de son axe longitudinal, dont la conséquence est le déplacement des voies
excrétrices de la position initiale antérieure vers une situation médiane et para vertébrale
définitive.

A. Quelques variantes anatomiques congénitales du système urinaire

-Absence des grands calices : dans ce cas les petits calices s’abouchent directement dans
le bassinet ; l’anomalie intéresse souvent les groupes caliciels moyens et inférieurs.
-Absence du bassinet : dans ce cas les grands calices s’abouchent directement dans
l’uretère.
-Le bassinet extra rénal : dans ce cas le bassinet peut paraître bombant avec un
développement extra rénal prononcé, alors que les calices conservent leur morphologie
normale en cupule.
L’intégrité de la morphologie normale des petits calices permet donc d’exclure le diagnostic
d’hydronéphrose en cas de bassinet extra rénal.
-Les malrotations des reins : résultent d’une anomalie de rotation du rein autour de son
axe longitudinal ; dans ce cas les cavités excrétrices deviennent plus externes et se
superposent sur le rein.
-les reins en fer à cheval : de diagnostic facile ; puisqu’il ne s’agit que de deux reins
attachés à leurs pôles inférieurs par un pont fibreux, l’image radiologique qui en résulte est
caractérisée par une perte de l’obliquité des axes longitudinaux des reins qui deviennent
ainsi parallèles.
Dans certains cas les axes longitudinaux des reins peuvent même paraître paradoxaux,
obliques de haut en bas, de l’extérieur et en dedans, les pôles inférieurs des reins se
projetant sur le rachis alors que les pôles supérieurs s’éloignent paradoxalement du rachis.
Le rein en fer à cheval s’accompagne généralement d’une malrotation des reins, les calices
occupant en conséquence une position interne par rapport au bassinet.
-Les reins sigmoïdes : il s’agit d’une anomalie caractérisée par la fusion à travers le ligne
médiane, du pôle inférieur d’un rein avec le pôle supérieur du rein du côté opposé ; dans ce
cas les deux uretères demeurent de chaque côté de la ligne médiane.
-L’ectopie rénale simple (ectopie verticale): il existe plusieurs variantes d’ectopies
verticales ; certaines par excès comme le rein intra thoracique (rarissime) ; d’autres par
défaut (les plus fréquences) comme les formes lombaires, iliaques ou pelviennes.
On doit toutefois insister sur les détails suivants :
106

a) Quelque soit la forme de l’ectopie, l’uretère à toujours une longueur adaptée au siège du
rein ; en conséquence cet uretère ne dessine aucune sinuosité.
b) L’origine de la vascularisation du rein ectopique est également ectopique, provenant
directement des vaisseaux se trouvant au voisinage du rein concerné ; en conséquence
l’anomalie est irréductible puisque le rein concerné est retenu par son pédicule vasculaire
ectopique.
Le diagnostic différentiel d’une ectopie rénale est à faire avec la ptose rénale acquise ;
en cas de ptose rénale qui par définition est acquise, le rein primitivement en position
lombaire habituelle avec un pédicule artériel rénale normalement implanté sur l’aorte (L2-
L3), peut dans certaines circonstances descendre ou se déplacer dans le petit bassin ; en
conséquence son uretère primitivement de longueur normale s’amasse dans pelvis en
décrivant des boucles ou des sinuosités ; cette anomalie est facilement réductible en couché
puisque le rein ptosé ne se trouve pas retenu par un quelconque pédicule vasculaire
ectopique.
107

- L’ectopie rénale croisée (ectopie transversale) : il s’agit d’une anomalie caractérisée


par la présence de deux reins du même côte, le pôle inférieur de l’un attaché au pôle
supérieur de l’autre.
- Les reins concrescent ou rein en galette : variante de l’ectopie rénale croisée, elle est
également caractérisée par la présence de deux reins du même côte ; il s’agit ici en
particulier d’une fusion des bords interne de deux reins.
-La duplicité urétérale : on parle de duplicité urétérale, lorsqu’il existe un dédoublement
intégral de l’uretère avec présence à l’intérieure la vessie de 2 méats urétéraux du même
côté.
-La bifidité urétérale : on parle de bifidité lorsque le dédoublement n’est que partiel ; les
2 uretères aberrantes finissent par fusionner à distance variable de la vessie et avant
l’abouchement du méat urétéral commun dans la cavité vésicale.

B. Quelques Anomalies congénitales pathologiques

-Les reins polykystiques : c’est une anomalie congénitale découverte généralement à


l’occasion d’un bilan d’hypertension ; il s’agit d’une invasion massive du parenchyme rénale
par d’innombrables formations kystiques ; l’image radiologique est caractérisée par la
présence des multiples déformations calicielles occasionnées par diverses compressions
extrinsèques d’origine kystique.
-Le syndrome de la jonction : il existe normalement pour chaque rein une seule artère
rénale émergeant de l’aorte abdominale à hauteur de L2L3 ; cependant dans environ 30%
des cas, il peut bien exister plus deux artères rénales émergeant de l’aorte abdominale pour
un seul rein, dont l’une est principale et l’autre surnuméraire.
Lorsqu’il s’agit d’une artère surnuméraire vascularisant le pôle inférieur du rein, on parle a
lors d’une artère rénale polaire inférieure, qui au cours de sa progression adopte une
trajectoire généralement descendante et différente de celle de l’artère rénale principale.
Cette artère rénale polaire inférieure croise généralement les cavités excrétrices au niveau de
la jonction pyélo-urétérale, occasionnant en conséquence une compression extrinsèque de la
jonction pyélo-urétérale et éventuellement une dilatation pyélo-calicielle secondaire en
amont ; cette anomalie vasculaire congénitale est donc appelée « syndrome de la jonction ».
108

7.5. Anatomie échographique des reins.

L’échographie permet surtout l’étude morphologique des reins et ne nécessite aucune


préparation du patient. Cette technique est très performante dans l’étude anatomique et
morphologique du rein par rapport à l’UIV, par exemple elle fait la différence entre une
masse solide ou kystique ce que l’UIV ne fait pas.
Mais l’échographie ne fournit que très peu d’information sur le fonctionnement du rein ; c’est
pourquoi elle ne pourra pas surclasser les tests biologiques (urée et créatinine) ni l’UIV.
A l’échographie, le rein dispose d’une architecture interne relativement complexe qui
détermine son échostructure, ce qui nous permet de reconnaitre 2 zones distinctes :
- La portion centrale : représente le sinus rénal, composé du tissu fibro-graisseux
qui est réfléchissant à l’échographie. On peut y reconnaitre la présence d’éléments
anéchogènes très noires correspondant aux tubes collecteurs. Le hile rénal parait
échographiquement réfléchissant lorsqu’il n’est pas distendu.
- La portion périphérique : représente respectivement le cortex et les pyramides de
Malpighi. Le cortex rénal présente une échostructure de faible réflexion, égale ou
discrètement inférieur à celle du foie et inférieurs à celle de la rate. C’est pourquoi
d’ailleurs tous ces trois organes se servent mutuellement les uns et les autres comme
étalons de comparaison. A noter que les pyramides de Malpighi, visible sous forme de
plages coniques adjacentes à chaque calice, de faible échogénicité par rapport au
cortex rénal.
On parle de « differenciation cortico-sinusale » lorsqu’on arrive à distinguer clairement les 2
zones principales sur une coupe échographique du rein.

U.I.V.
109

CHAPITRE IX RADIOGRAPHIE STANDARD DU CRANE

8.1. Considérations techniques générales

Des nombreuses incidences du crâne ont certes perdus de leur intérêt dans l’exploration de
l’encéphale depuis l’avènement du TDM et de l’IRM, toutefois dans bien des cas comme
l’exploration des cavités sinusiennes de la face, de la mandibule, des cellules mastoïdiennes
et de la région sellaire, la radiographie conventionnelle conserve encore tout son intérêt en
pratique journalière.
L’interprétation des diverses incidences du crâne nécessite une connaissance approfondie de
la radio-anatomie du crâne dans ses différentes projections.

8.2 Radio-anatomie du crâne

A. Quelques particularités anatomiques du crâne

Il existe quelques particularités anatomiques du crâne qu’on doit retenir.

a) Les sutures du crâne :


La voûte crânienne comporte 3 sutures correspondant respectivement à la suture sagittale
qui passe par le plan sagittal, à la suture coronale qui sépare latéralement l’os frontal de
l’écaille pariétale et enfin à la suture lambdoïde qui s’interpose entre les écailles pariétales et
la pièce unique de l’occiput en postérieure.
Ces sutures se présentent radiologiquement sous forme des lignes relativement transpare
ntes et finement ondulées à ne pas confondre avec une fracture.
En revanche, les fractures du crâne se présentent radiologiquement sous forme des lignes
transparente relativement rectiligne et dépourvue d’ondulations.

b) les calcifications intracrâniennes physiologiques


Il existe des calcifications intra crâniennes spontanément visibles à l’état physiologique sur le
cliché radiographique standard du crâne, il s’agit respectivement des calcifications de la faux
du cerveau, de la glande pinéale et des plexus choroïdes et des calcifications des ligaments
pétro-clinoïdiens.
La présence de ces calcifications ne revêt en sois aucune signification pathologique
particulière dès lors que ces calcifications se trouvent topographiquement en position
normale et n’accusent aucun déplacement par rapport au plan sagittal.
Les calcifications intracrâniennes physiologiques fréquemment rencontrées sont :
-la calcification de la faux du cerveau : communément visible sur un cliché de face, elle
se présente sous forme d’une calcification linéaire strictement médiane et disposée sur le
plan sagittal.
-La calcification de la glande pinéale : rarement visible sur une radiographie du crâne,
elle correspond à une calcification nodulaire solitaire strictement médiane sur un cliché de
face et localisée légèrement en haut et en arrière de la selle turcique sur le cliché de profil.
-Les calcifications des plexus choroïdes : rarement visibles sur une radiographie du
crâne, elles correspondent aux calcifications siégeant dans les cornes postérieures des
ventricules latéraux et sont par conséquent latérales et équidistantes par rapport au plan
sagittal et postérieures par rapport à la glande pinéale sur le profil..
-Les calcifications des ligaments pétro clinoïdiens : sont des calcifications visibles sur
le profil et situées en arrière du dos de la selle turcique.
110

c) Les sillons vasculaires


Le sillon de l’artère méningée moyen est le plus communément visible sur un cliché de profil,
il correspond à une hypodensité linéaire bifide en postérieur, se projetant sur l’os temporal,
et disposée en arrière de la suture coronale.

d) Les empreintes
La présence d’empreintes digitiformes sur la voûte pariétale est commune chez un enfant de
moins de 12 ans, elle n’est donc pas un signe radiologique pathognomonique en faveur
d’une hypertension intracrânienne chez l’enfant.
Chez les adultes, les granulations Paccioni peuvent simuler la présence d’empreintes
digitiformes (signe d’HTA), néanmoins leur position para médiane sur un cliché de face est
tout à fait caractéristique.

B. Quelques incidences du crâne

Il existe des nombreuses incidences du crâne des plus simples aux plus élaborées, nous ne
reprenons ici que quelques incidences du crâne, parmi les plus couramment sollicitées par le
praticien.

B.1. L’incidence de face haute ou incidence nez front plaque

a) Technique d’examen : réalisée le patient en débout ou en couché, tête reposant sur la


cassette par appui frontal et nasal, rayon directeur centré à 3 cm au dessus de la
protubérance occipitale et sortant par la racine du nez.

b) Radio-anatomie du crâne sur incidence nez front plaque càd nez + front contre
la cassette
Cette incidence offre une bonne vue d’ensemble des sinus frontaux et du jugum sphénoïdal ;
on peut bien y voir les granulations de Pacchioni en position para médiane caractéristique, la
suture sagittale, l’apophyse Crista Galli, les contours supérieurs des orbites ; les ailes des
sphénoïdes inscrites dans les orbites y compris la fente sphénoïdale, le cloison nasal, le
plancher de la selle turcique, les cellules ethmoïdales et éventuellement la calcification de la
faux du cerveau.
111

Sur cette incidence on peut également voir le plancher de la selle turcique vu de face ; en
revanche les rochers sont projetés au dessous des orbites et par conséquent non analysables
sur le cliché de la face haute.

B.2. L’incidence de profil

a) Technique d’examen :
Réalisé patient en debout ou en couché, la tête de profil strict, rayon directeur centré à 4 cm
au dessus du tragus.

b) Radio-anatomie du crâne sur cliché de profil :


Le profil du crâne réalise certes une superposition des hémi-crânes gauche et droite, des
conduits auditifs externes, des toits de orbites, des ailes des sphénoïdes et des mandibules ;
en revanche c’est sur cette incidence qu’on explore mieux la selle turcique.
Sur le profil , on peut également bien voir les sutures coronales et lambdoïdes, les sillons de
l’artère méningée moyenne, les sinus maxillaires ainsi que les coupes optiques des os
malaires qui s’y projettent et éventuellement les calcifications des plexus choroïdes et de la
glande pinéale ;
112

La selle turcique loge l’hypophyse, toutefois la glande pituitaire n’est pas visible en
radiographie standard ; en pratique radiologique courante cependant on ne peut voir les
calcifications de la glande pituitaire et généralement dans les cas pathologiques, on parle
alors de calcifications intra-sellaires.

La selle turcique se présente radiologiquement sous forme d’un creux régulier en U ouvert
en haut, logé dans le corps de l’os sphénoïdal et insérée entre les apophyses clinoïdes
antérieures et postérieures
Le bas fond ou plancher de la selle turcique est délimité par une fine lame opaque convexe
en bas, en dessous de laquelle on reconnaît la présence d’une image aérique de taille
variable, correspondant à la clarté du sinus sphénoïdal.
Sur un cliché symétrique et dans des conditions physiologiques normales, le bas fond de la
selle se présente toujours sous forme d’une unique et fine ligne courbe opaque.
Le dédoublement du plancher de la selle turcique traduit donc la présence d’une tumeur
intra sellaire.
Les apophyses clinoïdes postérieures se continuent en arrière et en bas avec le dos de la
selle turcique, au niveau duquel on peut dans certains cas observer la présence des
calcifications des ligaments clinoïdo-pétreux sans signification pathologique.
113

B.3. L’incidence de BLONDEAU (communément appelée RX sinus).pour analyser


les sinus

a) Technique d’examen : il s’agit de l’incidence nez menton plaque


C’est l’incidence nez menton plaque réalisée menton en appui sur la cassette, bouche
ouverte, tête en déflexion, rayon directeur centré au dessus de la protubérance occipital et
sortant à la base du nez.

b) Radio-anatomie du cliché de BLONDEAU :

Cette incidence offre une bonne démonstration des sinus frontaux et maxillaires, après avoir
dégagé les structures anatomiques gênantes comme les rochers qu’on verra désormais
projetés au dessous des sinus maxillaires ; les sinus sphénoïdaux sont visibles à travers la
clarté buccale.
Outre les cavités sinusiennes, on peut y voir d’autres structures anatomiques comme les
cellules ethmoïdales, les fosses nasales, le septum nasal, les os malaires ainsi que les
apophyses temporo-zygomatiques, les condyles mandibulaires et les trous déchirés
postérieurs.

B.4. L’incidence mandibule défilée ou défilée mandibulaire

a) Technique d’examen :
C’est une incidence de profil asymétrique, réalisée la tête en déflexion et inclinaison latérale
prenant appui sur la bosse pariétale, rayon directeur centré au dessous du bord inférieur de
la mandibule éloignée du film.

b) Radio-anatomie de l’incidence mandibule défilé :


Sur cette incidence, le côté examiné correspond à celui se trouvant le plus proche du film ; la
branche horizontale de la mandibule concernée est donc dégagée de la superposition
gênante de la mandibule du côté opposé ; on y voit assez distinctement la branche
114

mandibulaire montante du côté examiné, son canal dentaire inférieur, ses molaires et ses
prémolaires.
Chaque arcade dentaire comprend 2 hémi-arcades gauche et droite ; la bouche comporte
donc 4 hémi-arcades conventionnellement numérotées dans le sens horaire et de la manière
suivante :
- hémi-arcade I : hémi-arcade droite du maxillaire supérieur
- hémi-arcade II : hémi-arcade gauche du maxillaire supérieur
- hémi-arcade III : hémi-arcade gauche de la mandibule
- hémi-arcade IV : hémi-arcade droite de la mandibule

Chaque hémi-arcade comporte 8 dents numérotées de 1 à 8 ; l’incisive étant la dent n°1 et


la dernière molaire correspond à la dent n° 8.
Par exemple, la dernière molaire (dent n°8) de l’hémi-arcade inférieure gauche (hémi-arcade
III) correspond par convention à la dent qui porte le numéro 38 ; de la même manière
l’incisive supérieure droite est identifiée sous le nom de dent numéro 11.
115

CHAPITRE X ANATOMIE RADIOLOGIQUE EN SCANNER CEREBRAL (TDM)

GENERALITES

I. BREF RAPPEL ANATOMIQUE

Le système nerveux central est constitué de : du cerveau et les ventricules.

 Le cerveau est constitué de 3 compartiments principaux :


- Le cerveau antérieur constitué du télencéphale et du diencéphale.
- Le cerveau moyen correspondant au mésencéphale
- Le cerveau inférieur ou rhombencéphale formé par le tronc cérébral et le cervelet.

 Les ventricules correspondent aux cavités contenant du liquide céphalo-rachidien


creusées dans ces trois compartiments du cerveau et interconnectées entre-elles
- Le télencéphale loge les ventricules latéraux, tandis que le diencéphale entoure le 3e
ventricule.
- Le cerveau moyen livre passage à l’acquéduc de Sylvius.
- Le cerveau inférieur loge le 4e ventricule.
Les trous de Monro assurent la communication entre les ventricules latéraux et le 3è
ventricule ; tandis qu’en bas et en arrière, l’acquéduc de Sylvius assure la communication
entre le 3e et le 4e ventricule.

1) LE TELENCEPHALE : est représenté par les deux hémisphères cérébraux qui


bombent devant et latéralement, occupant la majeure partie de la boite crânienne.
Les deux hémisphères sont séparés au milieu par la fissure interhémisphèrique.
Le télencéphale comporte 3 faces : la face latérale, la face médiale et la face
inférieure.

Sur la face latérale de l’hémisphère cérébral se trouve :

- La fissure latérale ou fissure « Sylvienne »


- La fissure centrale ou « Rolandique »

Sur la face médiane de l’hémisphère cérébrale se trouve :

- La fissure parieto-occipitale
- Le sillon calcarine.

Chaque hémisphère cérébral est divisé en 5 lobes dont 4 disposent des repères anatomiques
extérieurs :
- Le lobe frontal : forme la partie antérieure de chaque hémisphère et est limité par
la Sylvienne en dessous et par la Rolandique en postérieure.
- Le lobe occipital : très petit et limité en avant par le sillon parieto-occipital
- Le lobe pariétal : limité en avant par la fissure Rolandique le séparant du lobe
frontal et partiellement en bas et en arrière par la fissure Sylvienne.
- Le lobe temporal : se trouve au carrefour parieto-temporo-occipital.
- Le lobe insulaire : encore appelé lobe central, le seul qui ne dispose pas des
repères anatomiques extérieurs.
116

L’hémisphère cérébral est constitué d’une portion périphérique « cortex cérébral »,


constituée de la « substance blanche » et d’une portion centrale « substance grise » qui
assure la jonction entre les hémisphères cérébraux.
Les centres importants de la substance blanche sont :

- Le centre sémi-ovale = subtance blanche de la portion interne des hémisphères


cérébraux.
- Le corps calleux

Les centres importants de la substance grise sont :

- Le noyau caudé
- Le noyau lenticulaire

La capsule interne représente l’incursion de la substance blanche, sous forme d’une bande
mince qui s’insinue entre le thalamus en dedans, le noyau caudé et les noyaux lenticulaires
latéralement.

La faux du cerveau correspond à un feuillet de la dure mère qui s’insinue dans la fissure
interhémisphèrique.

2) LE DIENCEPHALE : assure la connexion d’une part entre les 2 hémisphères


cérébraux et d’autres part entre le cerveau antérieur et le cerveau moyen. Il
comprend :
- Le thalamus
- Le corps genouillé
- L’épithalamus
- Le subthalamus
- L’hypothalamus

3) LE MESENCEPHALE : correspond à un court segment connecté en avant au cerveau


antérieur d’une part et ensuite connecté en arrière au tronc et au cervelet d’autre
part. il est constitué respectivement d’une large portion antérieure « le pédoncule »
et d’une petite portion dorsale « tectum ».

4) LE TRONC ET LE BULBE :

- le tronc assure la connexion entre le bulbe et le cerveau moyen. Le tronc est séparé
du bulbe en bas par un sillon pontique inférieur, tandis que le sillon pontique
supérieur sépare le tronc cérébral des pédoncules cérébraux. La portion postérieure
ou tegmentum du tronc cérébral est relativement étroite et forme le toit du 4e
ventricule.
- Le bulbe assure la jonction entre le tronc au dessus et la moelle épinière en bas, il
mesure environ 30 mm de long, 20 mm de diamètre transversal et 12,5 mm de
diamètre antéropostérieur.

5) LE CERVELET : occupe la plus grande partie de la fosse crânienne postérieure et se


trouve séparé respectivement du tronc et du bulbe par le 4 e ventricule, il est limité au
dessus par la tente du cervelet. Le 4e ventricule est au centre du cervelet, il est limité
en avant par la face postérieure du tronc cérébral, en arrière et en haut par le
117

vermis, en bas par les deux tonsilles (ou amygdales) cérébelleuses qui ne sont que
les extensions des hémisphères cérébelleux.
ANATOMIE DU CERVEAU

II. CONSIDERATIONS TECHNIQUES

a) Le plan de référence

Ils existent plusieurs projections radiographiques du crâne, toutes réalisées selon une
technique rigoureuse, ce qui nécessite la prise en compte des repères anatomiques
appropriés pour chaque projection.
L’orientation assignée au faisceau directeur des rayons X diffère d’une incidence à une
autre ; mais de manière générale toutes les incidences du crâne se référents au plan de
référence international appelé plan orbito-méatal.
Le plan orbito-méatal (orbito-méatal line ou OM line) correspond concrètement au plan
joignant le bord latéral de l’orbite au conduit auditif externe.
Les coupes axiales en TDM cérébrale ou en IRM se réfèrent généralement à ce plan de
référence zéro ; on dit par exemple d’une coupe axiale qu’elle correspond au repère OM
+10, lorsqu’elle est réalisée à 10 mm au dessus du plan de référence OM zéro.

Est considéré comme plan de référence OM 0 (zéro), celui passant par les repères de la ligne
orbito-méatal ; le plan OM +10 par exemple correspond à celui passant à 10 mm au dessus
du plan de référence OM 0 ; le plan OM -10 par exemple correspond à celui passant à 10
mm au dessous du plan de référence OM 0.
118

b) Planning de l’examen

L’examen débute généralement par un cliché radiographique de repérage appelé scout-view,


topogramme ou CR image (computed radiography image), qui permet de programmer (sur
le scout-view) les différentes coupes à réaliser, conformément aux repères anatomiques de
la région explorée.
C’est à partir de cet instant que l’opérateur choisit les paramètres techniques de l’examen
comme l’épaisseur des coupes à réaliser, le temps de réalisation d’une coupe, l’intervalle de
temps entre deux coupes, le Kv et mA utilisés et le filtre d’acquisition utilisé.
Chaque type d’examen et selon la pathologie explorée nécessite un protocole d’examen
approprié qui comporte plusieurs détails dont certains dépendent des performances de
l’appareil ; par exemple un angioscanner se fait mieux sur un scanner spiralé doté d’une
grande capacité d’acquisition et d’une reconstruction rapide de l’image ou encore l’usage
d’un produit de contraste n’est pas forcement obligatoire en cas d’AVC puisque le sang frais
est spontanément visible en TDM cérébral.
L’examen peut être réalisé en coupes de 2, 5, 8 ou 10 mm selon les détails recherchés, la
première séquence est généralement réalisée à jeun et avant l’injection du produit de
contraste, ensuite pourra éventuellement se faire la seconde séquence des coupes après
injection du produit de contraste iodé.

c) Produit de contraste

Le produit de contraste est généralement le même que celui utilisé en radiographie


conventionnelle.
Dans des conditions physiologiques normales, l’injection du produit de contraste occasionne
un rehaussement de densité des structures vasculaires communément non visibles sur la
série à blanc.
L’usage du produit de contraste en TDM cérébral est très utile en ce qu’elle occasionne le
rehaussement de densité du tissu cérébral en général, ce qui permet de reconnaître les
parties de l’encéphale qui accuseraient éventuellement un défaut de rehaussement ou au
contraire un rehaussement exagéré de densité.
Une tumeur cérébrale très richement vascularisée comme le méningiome par exemple se
distinguera par un rehaussement exagéré de densité après l’injection du produit de
contraste ; au contraire une lésion pauvrement vascularisée paraîtra toujours isodense par
rapport à la substance cérébrale, malgré l’injection du produit de contraste.
119

c) Echelle des gris

La densité d’un pixel en TDM est exprimée en unité Hounsfield (HU) du nom de l’inventeur
dont l’échelle des gris se présente de la manière suivante :

-Os : +1000 HU (couleur du pixel très brillante)


-L’eau : 0 HU (couleur du pixel noire)
-LCR : 0 à 10 HU (couleur du pixel noire)
-Substance blanche + 30 HU (couleur du pixel grise)
-Substance grise : + 40 HU (couleur du pixel grise)
-Sang frais (AVC) : + 80 HU (couleur du pixel Blanche)
-L’air :-1000 HU (couleur du pixel très noire)

En conséquence on peut spontanément reconnaître sur une série des clichés à blanc d’un
scanner cérébral, les ventricules de par la densité du LCR qu’elles contiennent, la faux du
cerveau de par sa calcification, la substance cérébrale, les sillons, les calcifications intra
crâniennes ou encore une zone d’AVC hémorragique à sang frais.

B. Radio-anatomie en scanner cérébral

- L’image d’un l’os ou d’une structure calcifiée est très opaque et brillante en coupe de
scanner cérébral (+1000 HU).
- L’air qu’on retrouve dans les cavités sinusiennes ou autours de l’encéphale donne une
image très noire en coupe tomodensitométrique (-1000 HU).
- L’image du LCR est noire en coupe du scanner cérébral (+10HU).
- L’encéphale est certes opaque mais de très faible tonalité par rapport à l’os ; elle apparaît
donc grise en coupe tomographique (+30à +40 HU).
- La substance blanche (+30 HU) est moins opaque que la substance grise (+40 HU) ; il
existe en effet plus de myéline c'est-à-dire plus de lipoprotéines dans la substance blanche
que dans la substance grise, autrement dit la substance blanche atténue relativement moins
les RX que la substance grise, en conséquence le pixel de la substance blanche est
relativement plus sombre que celui de la substance grise.
-Une lésion cérébrale peut être spontanément visible en scanner, selon qu’elle est hypodense
ou hyperdense par rapport à la substance cérébrale (par exemple l’AVC) ; elle peut être
calcifiée ou non calcifiée ; lorsqu’elle est trop volumineuse, elle peut occasionner un
déplacement des structures anatomiques.
-Certaines tumeurs cérébrales peuvent paraître isodense par rapport à la substance
cérébrale et révélées seulement par l’injection du produit de contraste selon qu’elle
rehaussent ou ne rehaussent pas de densité après injection du produit de contraste, par
rapport à la substance cérébrale normale.
Les coupes réalisées en scanner de la base du crâne jusqu’au vertex permettent donc de
reconnaître les différentes structures de l’encéphale tel que démontré par les schémas ci-
dessous:
120
121

AVANT PC

Après P C
122

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