UNIVERSITE DE KISANGANI

CENTRE UNIVERSITAIRE EXTENSION DE GOMA

B. P. 204 GOMA

FACULTE DE MEDECINE

Dispensé par : Dr MUNYANTWARI AKOMU

Promotion : Deuxième DOCTORAT

Cours dispensé en Deuxième doctorat de Médecine

Par : 

Dr MUNYANTWARI AKOMU
Chef de Travaux

AGEM 2004-2005
ASSOCIATION GENERALE DES ETUDIANTS EN MEDECINE (AGEM)
Chirurgie pédiatrique 2

PLAN DU COURS

I. GENERALITES
1. Quelques principes de chirurgie pédiatrique.
2. Causes chirurgicales de détresse respiratoire chez le nouveau-né.
3. Maladies chirurgicales du nouveau-né.
4. Préparation du champ opératoire.
5. Anesthésie et réanimation chez l’enfant.
6. Complications post-opératoires et leur traitement.
7. Lutte anti-infectieuse
II. CALENDRIER DES CORRECTIONS CHIRURGICALES
1. Malformations vasculaires.
2. oreille décollée.
3. Spina bifida.
4. Fente labio-maxillaire et division palatine.
5. Sillon cutané.
6. Soudure des doigts et polydactylie.
7. Malformations des membres inférieurs.

III. AFFECTIONS CHIRURGICALES DELA FACE

1. Fente labio-maxillaire et division palatine.
2. Fistules congénitale.
3. Tumeurs fissuraires.

IV. AFFECTIONS CHIRURGICALES DELA BOUCHE

1. Grenouillette.
2. Tumeurs de la langue.
3. Tumeurs salivaires.

V. AFFECTIONS DU COU
1. Fistules congénitales.
2. Kystes congénitaux
3. Lymphangiomes kystiques.

VI. AFFECTIONS DU THORAX

Chirurgie pédiatrique 3

1. Atrésie oesophagienne
2. Affection du diaphragme.

VII. AFFECTIONS DE L’ABDOMEN

1. Omphalocèle et laparoschisis.
2. Grosses bourses.
3. Sténoses et atrésies duodénales.
4. Anomalies du pancréas.
5. Sténoses et atrésies jejuno-iléales.
6. Invagination intestinale aiguë.
7. Mégacôlon congénital.
8. Affections du rectum.
a. Rétrécissements congénitaux du rectum.
b. Polypes du rectum.
c. Prolapsus.
d. Imperforation anale.

VIII. AFFECTIONS DU RACHIS.

1. Spina bifida.
2. Tératome coccygien.

IX. AFFECTIONS DES OS ET DES ARTICULATIONS

1. Pieds bots.
2. Amputation congénitale et sillons congénitaux.
3. Maladies amniotiques

X. CHIRURGIE UROLOGIQUE INFANTILE

1. Tumeurs de Wilm’s
2. Cryptorchidie
3. Hypospadias
4. Phimosis et paraphimosis
Chirurgie pédiatrique 4

INTRODUCTION

Bien que la chirurgie pédiatrique soit reconnue actuellement comme une science et
une discipline bien individualisée, sa reconnaissance tardive en tant que discipline
autonome conduit naturellement ses représentants à se servir des travaux anciens déjà
réalisés chez l’adulte se bornant à comparer et à modifier les conclusions tirées en fonction
de l’observation chez l’enfant.
Le lecteur est souvent supposé connaître les travaux se rapportant à l’adulte pour
pouvoir en tirer profit.
En ce qui concerne la chirurgie pédiatrique pour une meilleure prise en charge de
l’enfant, tout praticien devrant avoir recours à la physiologie du nouveau-né concernant le
métabolisme du système nerveux, la thermorégulation, le foie, les glandes surrénales, la
composition du sang (électrolytes, protéines),etc…

OBJECTIF DU COURS

* Connaître la pathologie de l’enfant à partir de la première heure de sa vie;

* Connaître les gestes essentiels salutaires et obligatoires devant être posés en
urgence même par un médecin généraliste;
* Établir à leur juste valeur les limites de compétence du médecin généraliste ;
* Asseoir un diagnostic de présomption et assurer une bonne préparation du patient
pour un transfert éventuel dans des conditions requises vers le spécialiste.
Chirurgie pédiatrique 5

CHAP I LES GENERALITES

1. QUELQUES PRINCIPES DE CHIRURGIE PEDIATRIQUE.

Tout chirurgien soignant les enfants doit tenir compte des principes suivants:
1. Eviter le refroidissement durant l’intervention.
2. Eviter de gêner l’expansion thoracique.
3. Eviter toute traction ou pression des écarteurs.
4. Eviter toute traction sur les mésos et les viscères, on risque de les contusionner
et les arracher.
5. Eviter toute perte de sang en assurant une bonne hémostase.
6. Maintenir l’enfant avant comme après l’intervention en équilibre physiologique
et l’y ramener s’il en éloigne .

2. DETRESSE RESPIRATOIRE DU NOUVEAU -NE

a .étiologie
Les causes de la détresse respiratoire du nouveau-né sont:
* Imperforation des choanes .
* Atrésie oesophagienne : dans sa forme la plus classique et la plus fréquente, 75% des
cas
de fistules oesophago-trachéales sont caudales : le bout proximal oesophagien est en
cul-
de-sac.
* La hernie de la coupole diaphragmatique : généralement la hernie postéro-latérale
gauche
par le foramen de BOCHDALEK entraînant une compression médiastinale.
* La glossoptose : il s’agit d’une rétroptose linguale : l’inclusion de la langue dans les
fosses
nasales ou rétroptose linguale entraîne l’asphyxie.
* Le pneumothorax du nouveau-né : déchirure de la plèvre lors de la première
respiration.
* La malformation tumorale : en l’occurrence l’hypertrophie linguale, les compressions
trachéales par d’énormes goitres ou par des tumeurs du thymus.

b. attitude à prendre
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Devant la détresse respiratoire, il faut pratiquer une intervention chirurgicale d’urgence

en ayant pris soin de libérer au préalable les voies respiratoires par la trachéotomie ou
par une intubation endotrachéale.

3. MALADIES CHIRURGICALES DU NOUVEAU-NE

Clinique :
Le nouveau-né supporte remarquablement bien toutes les interventions chirurgicales si
compliquées, si longues soient elles ! Dès la fin de l’anesthésie, si celle-ci est bien
conduite, le nouveau-né est à nouveau bien vivant.
Problèmes posés :
a. La température :
Les nouveau-nés sont en général soignés dans des couveuses dont la température
constante est de 28-29°C. Durant tout le temps de l’intervention chirurgicale, ils sont
laissés à la température de la salle d’opération et leur température corporelle chute de
plusieurs degrés.
Il est démontré que sous l’action de la phénothiazine(largactil), la chute de la
température observée chez le nouveau-né est de 3°C en moyenne par contre sous l’action
combinée de la prométhazine et de l’atropine , cette chute se réduit à 1°C.
Certains auteurs qui préconisent l’emploi de la phénothiazine, insistent sur l’effet
bénéfique de ce produit à savoir :
* L’assèchement de l’arbre respiratoire.
* Le relâchement des muscles laryngés.
* La diminution du métabolisme.
Dans l’ensemble ces effets augmentent la résistance à l’hypoxie. Après l’intervention
chirurgicale, contrairement à ce qu’on observe chez l’adulte, on note rarement une
augmentation de la température chez le nouveau-né ou chez l’enfant même en présence de
l’infection. Néanmoins l’enfant cesse de téter, de manger et pleure. Assez rarement la
fièvre apparaît chez l’enfant.
Devant ces signes, il faut ausculter les poumons et regarder la plaie opératoire, la gorge, les
oreilles, etc.
b. Iléus intestinal
Le nourrisson présente rarement un iléus intestinal post-opératoire sauf si les viscères
ou l’intestin ont été manipulés.
Dans le premier cas, l’alimentation orale peut commencer dès la sixième heure après
l’intervention chirurgicale par l’eau sucrée uniquement pour tester la susceptibilité de
l’estomac. si l’eau sucrée est supportée ; on passe au lait dilué.
En général, dans les 12heures, on peut instituer un régime normal.
Dans le cas où l’intestin a été manipulé, la distension intestinale résultante est la cause
importante d’hypoventilation et d’accumulation des liquides dans l’estomac cause des
vomissements imposant une alimentation liquidienne continue.
Ces deux phénomènes imposent une aspiration digestive continue.
Dans tous le cas où le tube digestif a été manipulé jusqu’à ce que l’on soit sûr de la reprise
du péristaltisme ou du retour de celui-ci à la normale, il faut se rappeler que l’enfant et le
nouveau-né en particulier déglutissent de grandes quantités d’air.
Chirurgie pédiatrique 7

Pour diminuer cette quantité d’air dégluti, il ne faut pas que l’enfant soit maintenu trop
longtemps à jeun.
Il ne faut pas que le petit patient soit en état d’hypoxie suite à l’oxygénation insuffisante
pendant la narcose ou par des foyers de broncho-pneumonie post-opératoire.
La distension abdominale est d’autant plus à craindre qu’elle est mécanique.
Les études microscopiques de l’intestin montrent une déficience modérée de la
musculature, y compris ses fibres élastiques, cette infirmité est favorable à une distension
plus grande.
c. Bilan du sodium et du chlore
Les auteurs confirment qu’il existe une rétention de sodium et chlore après l’intervention
chirurgicale comme chez l’adulte. Ils affirment même que le chlore est retenu plus
fortement que le sodium. Cette rétention est plus tardive. Elle ne survient que quelques
jours après l’intervention chirurgicale, elle est due au traitement médical et non à
l’intervention chirurgicale.
En effet, la quantité de chacun des éléments ioniques excrétés par le rein est assez
constante et ne varie ni avec le volume ni avec les électrolytes administrés.
Il en résulte que si l’on administre la quantité qui est excrétée on obtient un bilan positif et
une rétention secondaire d’eau.
C’est la raison pour laquelle, il faut placer chaque fois chez un enfant à opérer une sonde
nasogastrique d’aspiration (pour soustraire la quantité qui stagnerait dans l’estomac)
d. Métabolisme d’eau
Il est démontré que le nourrisson déshydraté au préalable et soumis après une
intervention superficielle à une surcharge à l’eau, présente un retard à l’élimination, témoin
d’un effet anti-diurétique en rapport avec la déshydratation.
Chez le nourrisson non déshydraté bien qu’il existe cependant parfois un effet anti-
diurétique passager dû par exemple aux drogues utilisées pendant l’anesthésie, le retard
enregistré dans l’estimation d’une surcharge en eau ne persiste pas au delà de la sixième
heure(résistibilité de rein).
Généralement les volumes d’urines émises après l’intervention sont plus grands que
ceux des enfants de même âge non opérés et maintenus dans les mêmes conditions.
Lorsqu’on supprime le liquide administré après l’intervention chirurgicale, la
concentration obtenue dans les urines de deux jours est loin d’atteindre l’effet obtenu chez
les enfants normaux.
Contrairement à l’opinion commune d’une rétention d’eau, il y a une diurèse qui traduit
l’incapacité du rein à retenir l’eau probablement en rapport avec la perte post-opératoire de
la sensibilité à l’ADH.
La traduction de cette diurèse est une hypernatrémie, une hémoconcentration, phénomène
extrêmement opposé à celui que l’on voit chez l’adulte.
Dans une certaine mesure, on peut combattre l’hémoconcentration en plaçant les enfants
dans une atmosphère supersaturée d’humidité réduisant ainsi au minimum les pertes
insensibles.
En résumé il n’existe pas de rétention d’eau comme chez l’adulte, mais au contraire une
déshydratation avec hypertonie ( hypernatrémie ).
Pour être complet, ajoutons qu’il y a libération d’eau du secteur intracellulaire vers le
secteur extracellulaire, liée à la destruction protidique qui produit 70% d’eau(catabolisme
post-opératoire).
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4. ANESTHESIE ET REANIMATION CHEZ L’ENFANT

L’intervention chirurgicale des enfants consiste tantôt en une intervention sanglante,

tantôt en des manœuvres destinées à la correction d’une malformation acquise ou
congénitale. Dans les deux cas, il est toujours nécessaire d’avoir recours à l’anesthésie.
a. Principe :
En règle générale, il n`est point recommandé d’opérer un enfant sans anesthésie car il faut
lui éviter la douleur et abolir ses réflexes de défense. S’il s’agit d’un nourrisson, bien plus
chez les enfants très jeunes non encore conscients, la douleur étant perçue comme telle, il
n’est point prouvé qu’il ne puisse déterminer les réflexes généraux redoutables.
A cette règle générale, il existe une exception : il est inutile de recourir à l’anesthésie chez
le nouveau-né pour les interventions rapides et de courte durée.
b. Anesthésie :
IL en existe plusieurs types :
* Anesthésie locale par injection : dans la majorité des cas, il ne faut point compter sur
l’anesthésie locale en chirurgie pédiatrique, l’enfant est trop impressionné et trop
susceptible. Il est inquiet pour ne pas s’affoler au cours de l’action opératoire même s’il n’y
a pas de douleur.
La sensibilité de contraste qui persiste après l’anesthésie locale suffit à provoquer un cri et
des mouvements désordonnés impossibles à maîtriser complètement et qui constituent une
gêne à l’exécution correcte de l’acte chirurgical.
Pour la même raison, il ne faut employer ni l’anesthésie locorégionale, ni la
rachianesthésie, ni l’anesthésie locale.
* Anesthésie locale par le froid : il s’agit de la pulvérisation du chlorure d’éthyle ou de
Kelène ou de l’application de la glace pilée mélangée à du sel qui ne peut servir qu’à
l’ouverture d’un abcès.
* Anesthésie locale par infiltration d’un tronc nerveux : elle sera exécutée avec une
solution de Novocaïne sans adrénaline ou de xylocaine à 0,5% chez les petits enfants. Elle
est suffisante pour les petits enfants. Elle permet l’ouverture d’empyème, la laparotomie
exploratrice, mais les progrès de l’anesthésie de réanimation peuvent autoriser une
anesthésie générale.
Associée à l’anesthésie générale, l’anesthésie locale constitue l’un des moyens de prévenir
les accidents de pâleur et d’hyperthermie post-opératoire d’Ombrédane.
* Anesthésie par voie rectale : une demie heure avant l’intervention, l’Avertine est
administrée par lavement dans l’eau distillée chauffée à 40ºC. il faut avoir bien débarrassé
le rectum à la veille de l’intervention par lavement évacuateur. L’enfant ne reçoit aucun
autre prénarcotique , il est laissé au calme dans l’obscurité sans ses parents dans un parfait
silence, l’enfant s’endort en s’agitant plus ou moins. Dès que l’enfant dort, l’anesthésie est
continuée à l’éther au masque.
Le réveil n’est pas rapide et intervient deux heures après comme avec l’anesthésie par
inhalation. Ce type d’anesthésie est contre-indiqué en cas d’insuffisance hépatique.
La solution du lavement est de 2,5% et la dose 10cc/kg de poids. Cette anesthésie est
indiquée chez les enfants qui subissent des interventions chirurgicales multiples et qui
craignent l’anesthésie.
* Anesthésie par inhalation : on utilise l’éther ou l’halothane après curarisation sauf
exception. Les enfants sont endormis quels que soient leur âge et leur lésion. L’appareil
d’Ombrédane est utilisé chargé à 150g ; il faut disposer d’un jeu de masque approprié à la
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taille de la face du sujet et dont il existe trois modèles conçus par Collin : petit, moyen et
grand.
Pour obtenir la résolution càd l’anesthésie de relâchement, on doit donner beaucoup
plus d’éther à un enfant qu’à un adulte. Il faut donc conduire le débit de l’anesthésie plus
vite que chez l’adulte.
Il peut être avantageux de donner à respirer, un peu de chlorure d’éthyle à la
compression pour éviter les réactions violentes au moment de l’application des masques.
Si le réveil semble tarder après la fin de l’intervention, on accélère son apparition par
l’inhalation des bouffées d’acide carbonique pur.
* Chloroformisation : l’appareil à éther n’est pas utilisable pour les interventions de la face,
de la bouche, du pharynx parce que il masque le champ opératoire.
Pour cela on doit endormir l’enfant à l’éther puis une fois la résolution obtenue, on continue
l’intervention par inhalation du chloroforme.
Le dispositif est constitué par des flacons à essence dans lesquels on met 30g de
chloroforme. Les flacons peuvent être tout simplement mis en connection avec une
soufflerie d’air à main mais le chloroforme est plus toxique que l’éther. On peut obtenir
l’entretien de l’anesthésie générale en envoyant depuis le cylindre qui le contient, de l’O2
sous pression barbotant dans l’éther à condition d’interposer une poche élastique servant à
mélanger et à régulariser la solution.
Les vapeurs anesthésiantes sont acheminées par une sonde de Nélaton engagée dans
une narine puis conduite dans le pharynx sous contrôle de la vue.
Pour cela, il faut placer un ouvre-bouche pour regarder.
L’oeil de la sonde doit apparaître derrière le voile du palais et disparaître derrière la base de
la langue. C’est à ce moment précis qu’il faut arrêter sa pénétration, on fait alors soulever
l’anneau brisé jusqu’à la narine et on l’agrafe sur l’aile du nez.
Dès lors la sonde ne doit plus se déplacer au cours de la narcose.
Lorsque la sonde est plus bas placée, le trou profondément engagé dans l’œsophage, les
vapeurs pénètrent dans l’œsophage et distendent l’estomac mais l’enfant ne dort pas.
Lorsque la sonde ne descend pas assez bas, le mélange insufflé barbotte la salive et remplit
la bouche d’écume.
L’anesthésie ne s’établit pas correctement. La quantité de la vapeur insufflée se règle
comme dans toute anesthésie.
c. Réanimation :
La réanimation comporte :
* Des transfusions sanguines : en cas d`anémie ou d`une importante perte de sang.
* La perfusion de liquide en IV et les électrolytes permettant de maintenir l’enfant en
équilibre hydroélectrolytique.
* Les drogues médicamenteuses sont parfois utilisées comme l’hydrocortisone, les
tonicardiaques, etc…

5. PREPARATION DE L’INTERVENTION

Un certain nombre d’éléments sont à prendre en compte :

* Désinfection de la peau avec du chloroforme iodé à 1/20 qui ne brûle jamais à
condition que le récipient ne contienne pas du chloroforme anesthésique pur.
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* Badigeonnage de la peau au mercurochrome, à l`eau qui donne d`excellents

résultats.
La solution utilisée ne doit pas couler sous l`enfant pendant l’opération et imprégner l`alèze
sur laquelle il est couché.
Eviter que la solution puisse ruisseler entre le scrotum et la cuisse ou dans les plis naturels
si l`on veut être à l`abri des brûlures légères et peu durables mais désagréables.
* Dans toutes les interventions chirurgicales qui s’exécutent au voisinage du pénis du petit
enfant (orchidopexie, cure d’hydrocèle, ...) il est indispensable de tenir soigneusement
écarté du champ opératoire cet organe ″indésirable″ en l’enveloppant dans une compresse
stérile.
Au début de l’intervention chirurgicale et après la désinfection on fixe cette compresse aux
téguments abdominaux si non on s’expose à de petites infections dues à l’apparition
inopportune de cet organe mal désinfecté.
La peau de l’enfant est fragile à l’alcool iodé et risque de se brûler si on utilise ce
produit.

6. LUTTE ANTI-INFECTIEUSE

a) Lutte préventive
Elle est assurée souvent par la vaccination. Chez un sujet à plaie souillée, une
brûlure, une pénétration des corps étrangers, des fragments de bois en particulier il faut
administrer un vaccin anti-tétanique (VAT). Si on a la certitude d’une vaccination récente
on évite les inconvénients de la sérothérapie antitétanique (choc anaphylactique, maladie
sérique).
Mais actuellement on combine la sérothérapie à la vaccination (méthode de RAMON)
Une antibiothérapie par voie parentérale chez les enfants avec affection rhino-
pharyngienne chronique en particulier chez les enfants atteints de fente labio-palatine ou
de division palatine, est indispensable avant l’intervention. Un à deux jours d’antibiotiques
pré-opératoires sont également utiles dans l’ostéomyélite chronique.
b) Traitement curatif
On assure une antibiothérapie indiquée par l’antibiogramme si non en fonction de la
flore bactérienne de la région opérée.
Souvent on associe les sulfamides à la pénicilline, on utilise également le vaccin dans
les ostéomyélites streptococciques du nourrisson et surtout dans les adénophlégmons ou les
résultats sont remarquables par exemple vaccin genre propidon qu`on donne en raison de
½, 2cc ou 1 en 2 jours d`intervalle chez les nourrissons et de 1,5 à 3cc chez les grands
enfants.

7. COMPLICATIONS POST-OPERATOIRES

a. Syndrome d’ombrédane
C’est la mort rapide du nourrisson opéré avec pâleur et hyperthermie. Il s’agit le plus
souvent du nourrisson de moins de 6 mois. Parfois l’enfant a pâli brusquement au cours de
l’intervention sans que cette pâleur ait pu être attribuée à l’hémorragie.
Tout a semblé rentrer dans l’ordre, c’est un signe inquiétant, le réveil se fait normalement et
l’enfant meurt dans l’après-midi alors que l’opération a eu lieu le matin.
Chirurgie pédiatrique 11

On note l’apparition des quelques mouvements convulsifs qui ne présentent pas de

caractères spéciaux.
Ces convulsions sont le plus souvent concomitantes à l’hyperthermie.
C’est l’hyperthermie et la pâleur qui constituent le plus souvent toute la symptomatologie.
Cette dernière apparaît 6 à 10h après l’intervention parfois 20 voire 30 heures.
Parfois un léger cerne bleuâtre autour des yeux et de la bouche accompagne cette
pâleur. Un vomissement noir après une intervention chirurgicale peut être noté, la
température monte à 39°, 39,5°, 40° 5 à 6 heures après l’intervention.
Jusque là l’enfant peut encore guérir si on assure des enveloppes humides et un
lavement froid qui paraissent la meilleure méthode contre cette hyperthermie croissante.
En même temps que la respiration s’accélère, la température continue à augmenter, elle
atteint 41°C souvent 41,5° et parfois 42°C. Le pouls est faible, très rapide en général
imperceptible.
Il n’y a pas de cyanose mais la pâleur persiste et la torpeur apparaît entrecoupée des
quelques convulsions. L’enfant est complètement prostré, le pronostic semble fatal.
La mort survient dans une syncope parfois 4 à 6 heures après l’intervention chirurgicale, en
générale au bout de 12 à 16 heures.
Elle devient plus rare après 24 heures révolues, la diurèse est diminuée, l’acidose est de
règle, le LCR non hypertendu, la TA baisse, la déshydratation s’installe, l‘enfant étant privé
de son biberon.
La TA a une valeur pronostique ; si au bout de 6 à 12 heures environs elle ne chute pas
au dessous de 8cm Hg, ce que l’enfant guérira avec le traitement. Par contre si la TA
continue à baisser progressivement dans le même temps, l’enfant est en danger de mort
immédiate.
En cas de guérison la température diminue d’abord, le faciès se recolore.
- Diagnostic différentiel :
* Une infection massive de la plaie: ce diagnostic est bien invraisemblable car l’infection
donne la fièvre mais sans pâleur.
* Une broncho-pneumonie s’accompagne de dyspnée avec battement des ailes du nez.
- Etiologies :
Ces accidents sont rares et inexpliqués.
On les compare aux accidents d’embolie qui surviennent chez les opérés des fibromes
utérins ou d’adénomes prostatiques.
Il ne sont jamais observés chez les nouveau-né opéré avant le 4ème jour de la vie,
période franchement favorable à un certains nombres d’interventions chirurgicales.
Le maximum de fréquence est retrouvé à la tranche d’âge de 6jours à 6 mois suivie de
celle de 6 à12 mois.
Au delà, les accidents deviennent progressivement rares mais ils peuvent s’observer
jusqu’à 2 ans, 5ans, voire même chez les grands enfants et adultes.
Quant au sexe, les sujets de 2 sexes sont atteints dans la même proportion.
Concernant l’état antérieur, les hydrocéphales ou tout au moins les enfants à grosse tête, à
front bombé et proéminent paraissent prédisposés.
Il en est de même de tous les enfants porteurs d’une malformation congénitale quelconque.
Il faudra noter qu’il existe une hypothèse: les enfants malformés apparents peuvent
être malformés de leur système nerveux, de leurs glandes endocrines (thymus, thyroïde,
surrénale).
Chirurgie pédiatrique 12

Quant à a nature de l’intervention chirurgicale, les interventions pour fente labiale

fournissent le gros du contingent.
Les angiomes de la face viennent en second lieu. Les hernies congénitales,
l’invagination intestinale, le sarcome du rein, les lymphangiomes du cou, les pieds bots, le
phimosis, l’ostéomyélite peuvent être la cause de ces accidents lorsqu’on les opère.
L’accident paraît exceptionnel après une pyloroplastie pour sténose congénitale du
pylore et pourtant les enfants qui en souffrent sont déshydratés au maximum.
La nature de l’anesthésique employé ne joue probablement aucun rôle.
On accuse le chloroforme d’être plus nocif que l’éther à cet effet.
Mais la pâleur et l’hyperthermie ont été observées une fois après l’anesthésie locale, 3 ou 4
fois sans aucune anesthésie.
- Pathogénie :
Elle est inconnue, nous rappelons les principales hypothèses émises :
1°. la déshydratation à la quelle les américains attribuent l’hyperthermie post opératoire des
jeunes enfants (5% ) n’est pas le syndrome qui nous préoccupe.
2°. une broncho-pneumonie post opératoire.
3°. une hémorragie au cours de l’intervention chirurgicale
4°. une septicémie suraiguë.
Ces hypothèses sont le plus souvent inadmissibles.
5°. le sang dégluti par le jeune enfant opéré pour fente labiale peut-il être toxique? Peut
être, mais ce facteur ne joue pas dans tout les cas.
6°. l’insuffisance hépatique aiguë.
7°. l’insuffisance surrénalienne.
8°. l’hydrocéphalie aiguë interne et externe.
Ces facteurs ont été incriminés sans preuve.
9°. la première ingestion de lait: le lait se comporte comme un véritable toxique sur un
organisme accidentellement sensibilisé du fait des troubles nerveux et endocriniens
déclenchés par l’intervention chirurgicale.
10°. le choc anaphylactique a été incriminé.
11°. le choc traumatique.
L’acte opératoire peut être le point de départ d’un réflexe hyperthermisant.
Or le nourrisson ne possède pas encore le régulateur thermique efficace et serait exposé à
avoir des réponses à cet excitant qui s’amplifie progressivement et retentit sur le cœur,
puisque l’enfant meurt en définitive par syncope.
- Traitement :
Il comporte 2 volets:
* Prophylactique:
Il ne faut pas modifier le régime alimentaire ni faire des purges avant l’intervention.
Pendant l’intervention, l’association anesthésie locale et anesthésie générale diminue la
chance de voir survenir ces accidents.
L’acte opératoire doit être rapidement exécuté avec douceur sans violence, sans tiraillement
ni arrachement.
L’aspiration digestive par sonde naso-gastrique s’opposera à la déglutition du sang pendant
l’opération sur la bouche.
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Après l’opération, prendre la température toutes les deux heures.

Appliquer parfois un cataplasme bien emballé sur le haut de la poitrine à partir de la salle
d’opération.
Injecter100 à 150cc de sérum artificiel si l’enfant a saigné,
Pendant 24 h, ne donner à l’enfant que de l’eau sucrée, faire boire abondamment.
Administrer un laxatif 2heures après l’intervention pour faciliter l’évacuation du sang
dégluti si l’intervention a porté sur la bouche.
* Traitement curatif :
Les 2 remèdes héroïques sont :
* le lavement froid: l’eau à la température de la chambre est passée à l’aide d’une poire
en caoutchouc de manière fractionnée 1, 1,5 puis 2 litres.
L’action sur l’hyperthermie est souvent meilleure, la température chute de 1 ou 1,5˚C et
l’enfant dort calmement.
* L’enveloppement froid : on pose la vessie de glace sur l’abdomen, mais il faut surveiller
l’enfant pour qu’il n’ait pas de refroidissement.
On administre des antipyrétique et des digitaliques pour lesquels l’enfant doit être surveillé.
Chirurgie pédiatrique 14

CHAP II CALENDRIER DES CORRECTIONS CHIRURGICALES

1. MALFORMATIONS VASCULAIRES

a. Hémangiomes ou angiomes :
Ce sont des îlots vasculaires anarchiques ayant comme siège de prédilection la tête, le
cou et les membres supérieurs.
Traitement:
Certains hémangiomes régressent spontanément parce que l’artère nourricière cesse
d’être fonctionnelle. Par contre beaucoup d’hémangiomes s’aggravent et exigent une
exérèse.

Evolution: Il faut revoir l’enfant dans les 2-3 mois.

Si l’évolution s’aggrave, il faut intervenir à partir de 6 mois mais si le sang stagne dans
les îlots on intervient même à 2 mois.

b. Lymphangiome
Le plus typique est l’hygroma kystica qui est une masse kystique qui siège d’une
manière prédilective sur le cou.
L’hygroma est souvent responsable de troubles respiratoires par compression. La date de
l’intervention se situe entre 2 et 3 mois, mais dans la majorité de cas il ne faut pas les
opérer très tôt parce qu’ils sont très hémorragiques.

c. Lymphoedème congénital
Il se localise aux membres inférieurs, son exérèse se fait à partir de 2 ans.

d. Tâches ou grains de beauté

Ce sont des nævi pigmentaires sur la peau à teint clair, ils réalisent une dyschromie.
Ils ont une grande capacité de cancérisation. Leur exérèse se fait à partir de 5 ans.

2. OREILLES DECOLLEES

Il s’agit d’une hypertrophie du cartilage auriculaire dont la correction se fait à l’âge de

5 ans. Elle consiste en une résection de la conque de l’oreille.
Chirurgie pédiatrique 15

3. SPINA BIFIDA.

C’est une anomalie de fusion des arcs postérieurs des vertèbres au niveau lombaire et
sacré. Le bilan lésionnel montre une protrusion des méninges.
En cas de méningocèle, il y a perte du LCR et s’il y a participation en plus de tissu
nerveux, cela réalise le myéloméningocèle.
Le traitement diffère selon les cas.
L’urgence s’impose lorsque la lésion est classique c'est-à-dire dans le spina bifida
ulcéré. Il s’agit du recouvrement tégumentaire de l’aire ulcérée précédé d’une dissection-
réduction des méninges.
Dans ce cas, la fermeture s’impose dans les premières 24h après la naissance.
Si le recouvrement tégumentaire existe mais est précaire et qu’il suffit d’un rien pour qu’il
se rupture l’urgence dans ce cas est différé, l’enfant peut être programmé selon la volonté
du chirurgien.
Dans l’évolution post opératoire, il faut noter l’apparition d’une hydrocéphalie
fréquemment mortelle.
Le traitement est associé à un système de drainage méningé du crâne vers la cavité
péritonéal.

4. FENTE LABIO-MAXILLAIRE & DIVISION PALATINE

a. Fente labio-maxillaire.
Quelle que soit leur importance, l‘intervention se fait dès le premier mois, ou
pratiquement entre le premier mois et le 8ème mois.
b. Division palatine
L’intervention se fait après l’âge de 12 mois.

5. SILLONS CUTANES
Ils siègent aux membres inférieurs en dessous de la cheville, des cuisses mais aussi
aux membres supérieurs.
Au niveau des membres supérieurs, ils sont dangereux au niveau des doigts car ils
occasionnent des troubles de la vascularisation en aval.
Ces sillons portent le nom des brides amniotiques, on les opère à partir de trois mois.

6. SOUDURE ENTRE DEUX DOIGTS OU SYNDACTYLIE

Si les doigts sont pratiquement de même longueur, il faut différer l‘intervention mais si
la longueur est très inégale par exemple la syndactylie entre l’index et pouce, il faut
intervenir le plus rapidement possible c'est-à-dire avant l’âge de 2 mois.
Pour le autres cas, le temps de latence est de 2 à 4 mois.
Lorsque la soudure intéresse trois doigts, l’intervention se fait en deux temps c'est-à-dire on
sépare d’abord deux doigts ensuite le 3ème doigt.
Il faut faire la suture ou la greffe de deux plaies de peur de voir se reformer la palmure.
Chirurgie pédiatrique 16

7. DOIGT SURNUMERAIRE ou POLYDACTYLIE

En général, on le supprime à la maternité en le ligaturant avec un fil non résorbable à

sa base qui n’est constituée que d’un pédicule vasculaire.
On réalise ainsi une nécrose ischémique et le doigt tombe avec le fil.

8. MALFORMATION DES MEMBRES INFERIEURS.

Il s’agit principalement du pied bot. Lorsque les os gardent leurs formes, on parle de
pied bot tordu. Il est recommandé, lorsque la réductibilité est possible, de commencer la
correction dans les premiers 15 jours de la naissance, moment présumé pendant lequel les
structures des membres sont encore malléables.
On confectionne des bottes plâtrées successives de redressement càd renouvelables
tous les 15 jours.
Une radiographie du pied doit être faite pour surveiller le redressement si possible.
Chirurgie pédiatrique 17

CHAP III AFFECTIONS CHIRURGICALES DE LA FACE

1. FENTE LABIO-MAXILLAIRES ET DIVISION PALATINE

Ces malformations congénitales sont visibles, leur fréquence est de 1 à 2 %, la fente

labiale est plus fréquente chez le garçon, la division palatine par contre plus fréquente chez
la fille.
Etiologie:
Il s’agit d’un vice de formation apparaissant dès la quatrième semaine de la vie
embryonnaire pour la fente labio-maxillaire et dès la 8ème semaine pour la division
palatine. On incrimine la présence probable des gènes anormaux. En effet on a constaté
30% des cas familiaux.
Les causes infectieuses existent notamment la rubéole et la toxoplasmose contractées par
la mère pendant la grossesse.
D’après certaines études expérimentales, la sous alimentation intervient dans la
malformation tout comme le déséquilibre vitaminique en hyper ou hypovitaminose.
Formes anatomopathologiques
On distingue :
* La fente labiale unilatérale.
* La fente labiale bilatérale symétrique ou asymétrique.
* la fente labiale partielle ou totale.
S’agissant des divisions palatines, on peut avoir :
* Une simple bifidité de la luette.
* Une fente vélaire partielle ou totale.
* Une division palatine partielle ou totale.
a. Fente labiale partielle
La lèvre est fendue mais la fissure n’atteint pas la narine.
b. Fente labiale totale
C’est une fissuration complète de la lèvre supérieure s’étendant jusqu’au seuil de la
narine. Elle peut être isolée ou combinée c'est-à-dire associée à une division palatine. Elle
s’associe à la déformation du nez avec aplatissement de la pyramide nasale du coté atteint.
c. Fente labiale unilatérale
d. fente labiale bilatérale
Elle se voit de temps en temps, elle peut être symétrique ou asymétrique.

Conséquences :
1. De la fente labiale:
* trouble esthétique.
* trouble psychique.
* Trouble de la mastication et de la déglutition due à la mauvaise occlusion des lèvres.
Chirurgie pédiatrique 18

2. De la division palatine
* Trouble de la succion.
* Trouble de l’ouie du aux otites et aux infections respiratoires chroniques dues à l’absence
ou déformation du voile du palais.
* Trouble de la phonation.
* Trouble de la dentition.

Traitement
Le but poursuivi est :
* Rétablir la forme des lèvres, du maxillaire supérieur, du nez et du palais.
* Assurer la prophylaxie des complications notamment les otites et les infections
respiratoires chroniques.
* Rétablir la fonction de manger, de boire, de respiration et de parler correctement.
* Supprimer l’effet psychique mais malheureusement la cicatrice demeure jusqu’à la fin de
la vie de l’individu.
Plan du traitement
* La chéiloplastie: se fait du premier au 8ème mois.
* La Staphyloraphie: se fait vers l’âge de 12 mois.
Le traitement spécifique comprend:
- Le traitement orthodontique à partir de la 5è année.
- Le traitement orthophonique à la même année.
Il faut apprendre à l’enfant à parler et à articuler correctement les mots.
Il faut réparer les déformations des narines.
En général, le traitement doit se faire avant l’âge scolaire, on utilise plusieurs techniques:
1) Pour la chéiloplastie unilatéral : on peut utiliser la technique de Teunivisson, de Millard
et la plastie en Z.
2. Pour la fente labiale bilatérale on utilise la technique de Veau.
3. Pour la division palatine, on recours à la technique de Gross c'est-à-dire on fait d’abord
des incisions de décharge tout près des dents pratiquement à un cm du collet puis on ravive
le bords, on décolle les lambeaux sous la ligne médiane et on pratique une suture en deux
plans.

2. FISTULES CONGENITALES
Elles sont rares, on distingue :
a. Fistule de la lèvre supérieure
Elle est bilatérale, les deux orifices sont distants d’au moins 2 cm et s’ouvrent au fond
de petits godets, un peu tuméfiés par les bords.
Les ouvertures sont peu profondes et se terminent en culs-de-sac. Il paraît
vraisemblablement qu’il s’agit ici d’un vice de coalescence des sillons qui dans d’autres cas,
produisent la fente labiale.
b. Fistule de la lèvre inférieure
Plus fréquente que la première, elle se rencontre classiquement chez les porteurs des
fentes labiales ou des fissures palatines.
Chirurgie pédiatrique 19

Dans ce deuxième cas, elle passe souvent inaperçue. C’est surtout sur le versant muqueux
de la lèvre inférieure qu’elle siège, elle est en général bilatérale et symétrique située de part
et d’autre de la ligne médiane, rarement on a à faire à une fistule unilatérale. Très souvent
les deux orifices ne sont pas semblables de deux côtés: tantôt il s’agit d’un entonnoir, tantôt
d’un godet circulaire à bord saillant présentant un orifice en son centre. Tantôt les fistules
sont transversales à coup d’ongle parfois l’orifice s’ouvre au niveau d’un canalicule, ce sont
des fistule très difficiles à cathéteriser et pour cela il faut avoir recours le plus souvent à un
crin de florence.
La fistule pénètre à 1 ou 1,5cm et se termine en cul-de-sac sans jamais se réunir à celle du
côté opposé.
Elle laisse sourdre un liquide clair analogue à la salive.
Ces fistules n’ont jamais été expliquées, on pense notamment à la présence
hypothétique d’un bourgeon intermaxillaire inférieure

Traitement
* Excision des trajets fistuleux respectant la peau: c’est une mauvaise méthode car elle
donne en général des vilaines cicatrices à bords rouge et même des récidives.
* Excision en bloc de 2 trajets fistuleux et des tissus adjacents suivie de la reconstitution
soigneuse de la face muqueuse de la lèvre: c’est la bonne méthode.
Il savoir que les fistules congénitales commissurales existent. Elles sont mis en évidence
par l’existence de 2 orifices fistuleux juste au niveau des commissures, il s’agit d’une
imperfection de la coalescence entre les bourgeons maxillaires supérieur et inférieur, peut
être en recherchant systématiquement chez les porteurs des fentes labiales les retrouverait-
on de temps à autre.

3. TUMEURS FISSURAIRES
Ce sont en général des embryomes qui dans l’ensemble sont situés sur
les lignes de soudure des bourgeons faciaux.
a. Kystes dermoïdes.
1°. Kystes du sourcil
Il siège le plus souvent à la queue du sourcil mais on peut le trouver également à la tête ou
à la partie moyenne du sourcil. Il se présente comme un gros pois arrondi lisse peu ou pas
douloureux, mobile sous la peau sans qu’elle n’y adhère pas.
Ce kyste est jusqu’à un certain temps mobile sur le plan osseux sous-jascent.
On a souvent l’impression d’une vague attache qui relie la tumeur à la profondeur mais en
général n’est rempli que d’une substance blanche et gélatineuse, jamais on y rencontre de
tissus plus complexe.
Ce sont des kystes disgracieux, il faut les enlever en ne laissant qu’une cicatrice
insignifiante.
Diagnostic différentiel
Il se fait avec un épithélioma calcifié de la région du sourcil mais
celui-ci est dur et régulier, adhérant à la peau et d’aspect mamelonné.
Traitement : kystectomie totale sans ouvrir le kyste avec excision complète du tissu sous-
jacent et périoste compris.
Chirurgie pédiatrique 20

2°. Kystes du dos du nez

Ils ne sont pas exceptionnels et siègent sur la ligne médiane.
Ils sont arrondis et/ou ovoïdes ou comme un petit entonnoir médian d’où sort une touffe de
poils.
Dans ce dernier cas, il s’agit d’un kyste dermoïde infecté ou suppuré dont par l’orifice
sortent des poils implantés sur la paroi interne du kyste.
Ce sont des kystes dermoïdes secondairement fistulisés.
Ils sont tantôt sous-jascents, tantôt sus-jacents aux os propres du nez.
Traitement : Extirpation profonde au moyen d’une incision elliptique à grand axe vertical
et strictement médiane afin d’obtenir une cicatrice médiane à peu près invisible.

b. Fibro-chodromes.
Ce sont de petits embryomes sous forme des tumeurs pédiculées, renflées en
massues, couverts de peau mobile à leur surface.
Une tigette cartilagineuse constitue leur axe et paraît plonger en profondeur.
Ces tumeurs siègent sur la ligne de la commissure labiale, à l`oreille et dans la majorité des
cas elles s`implantent en avant du tragus parfois à l`entrée d`une narine. Ce sont des
tumeurs absolument bénignes.
Traitement.
Il faut cerner le pédicule entre 2 petites incisions elliptiques
convergentes par leurs extrémités.
Extirper la tigette cartilagineuse centrale le plus profondément possible, parfois jusqu`ă
1cm de profondeur au dessous de la tumeur. Un crin de Florence sur la peau fermera
l`incision de la tumeur qui ne récidive jamais.

c. Angiomes.
Ils sont très fréquents et de localisation variable.
1. Angiomes cutanés 
Ils s`observent chez les enfants âgés de quelque mois sous forme de tumeurs érectiles
d`angiome rouge en saillie turgescente pendant les cris et les efforts souvent situés au
sommet d`une tumeur bleuâtre d`angiome veineux sous-cutané.
Ils siègent le plus souvent au front, à la racine du nez, à la paupière inférieure, à la joue, sur
la ligne allant de la commissure labiale au tragus.
Traitement : il diffère en fonction du siège de l`angiome.
- Au front : Décoller les téguments assez loin pour les réunir après l`ablation de la tumeur
érectile.
- A la joue : on applique la même technique mais le glissement du tégument devra être
calculé de manière à ne pas déformer la commissure labiale et de ne pas abaisser la
paupière qui ne tardera pas à se mettre en extropion.
- Au dos du nez : il faut tâcher d`avoir une cicatrice strictement médiane pour qu`elle soit
inapparente.
D`importantes exérèses peuvent parfois nécessiter des lambeaux frontaux pour les
combler.
- A la paupière : attendre que l`enfant grandisse car l`autoplastie ă l`âge précoce ne donne
pas de résultats plastiques assez satisfaisants.
Chirurgie pédiatrique 21

Devant le développement explosif de certains angiomes l`intervention chirurgicale ne doit

pas être retardée.
2. Angiomes de la lèvre et de la langue.
Ils sont bleus sous-muqueux, occupant en général simultanément une partie de la lèvre
supérieure, les gencives et une partie de la langue.
Souvent ils se constituent pour former une plaque labiogingivolinguale.
Leur traitement dépend du siège :
- Angiome de la lèvre 
Il faut saisir la lèvre jusqu`au bord rouge avec la pince à traction et l`inverser.
On incise le bord rouge sur la face muqueuse de la lèvre.
On dissèque en suivant la peau de plus près et d`autre part on dissèque la muqueuse ă
l`aménageant avec le même soin.
On incise au bistouri toute les masses angiomateuses sans se préoccuper de l`orbiculaire
des lèvres dont l`absence ne sera pas sentie notablement.
Il faut enlever en somme l`angiome entre peau et muqueuse par une incision en quartier
d`orange.
Il ne faut jamais attaquer l`angiome des lèvres avec des pointes de feu profondes,
on risquerait des hémorragies secondaires graves au moment de la chute de l’escarre.
Sur les gencives au contraire, on détruira au thermocautère ou au galvanocautère tous les
points angiectasiques.
Quelque fois l`angiome se développe sous forme d`une petite tumeur localisée
implantée sur le bord de l’une ou l`autre lèvre parfois presque pédiculée.
La résection en coin est d`une extrême facilité.
- Angiome de la langue.
Ils peuvent constituer une sorte de macroglossie.
A ce niveau, il faut exciser l`angiome en masse au bistouri et réunir les berges de la plaie
avec du catgut chromé 0 ou 1 en prenant chaque berge à 2 cm.
Il faut bien assurer l`hémostase ; ici encore, il ne faut jamais faire de pointes de feu
profondes.
Elles sont dangereuses ă cause de l`hémorragie secondaire produite.
Il faut se résigner à procéder par de temps successifs si l`angiome est diffus ou s`il est
constitué par des tumeurs multiples.

3. Angiomes sous-cutanés de la joue.

Ce sont des tumeurs molles et multiples, elles sont bleuâtres par la transparence
pouvant se tuméfier et infiltrer toute la joue. Ils se présentent comme un vaste angiome
sous-cutané remontant souvent jusqu`à la paupière inférieure ; d`où son extirpation paraît
impossible.
Il faut attaquer la masse par des pointes de feu profondes pénétrantes de dedans en
dehors par la muqueuse en ayant soin de ne pas atteindre la peau. Ces pointes de feu
seront largement espacées.
Il faudra procéder à ses séances successives qui toutes nécessitent une anesthésie générale.
Les résultats sont souvent disgracieux, l`hémorragie secondaire au moment de la chute
des escarres n`est pas écartée, surtout en cas d`angiome diffus.
Chirurgie pédiatrique 22

La radiothérapie employée correctement donne des bons résultats mais il faut craindre la
nécrose de la branche montante de la mandibule.
4. Angiome de la région parotidienne
Ce sont des tumeurs molles complètement réductibles augmentant de volume au
moment des efforts et des cris.
Le diagnostic différentiel se fait avec :
- Les lymphangiomes : le volume des angiomes est moindre, leur teinte est bleuâtre mais il
est fréquent de trouver un hémangiome rouge en un quelconque point des téguments qui
recouvrent la tumeur.
- Les abcès froids développés dans les ganglions sous-angulo-mandibulaires et rétro-
auriculaires.
Ces adénites laissent un profond sillon entre le lobule de l`oreille et la tumeur alors que
l`angiome déplisse le lobule ã la manière de la tumeur parotidienne.
Traitement.
Il est difficile au bistouri ã cause du risque réel de sectionner le nerf facial
(VII). Les pointes de feu profondes engagées à travers la peau sont aussi dangereuses que
le bistouri.
La Radiothérapie reste la ressource la meilleure pour le traitement de ces tumeurs.
Chirurgie pédiatrique 23

CHAP IV AFFECTIONS CHIRURGICALES DE LA BOUCHE.

I. GRENOUILLETTE OU RANULA.

C`est un kyste mucoïdes du plancher buccal développé aux dépens de la glande

sublinguale par enclavement embryonnaire à ce niveau.
Clinique :
Il s`agit des enfants de 4-19 ans amenés en consultation parce que depuis
quelques temps gênés par une tuméfaction apparue latéralement sur la partie antérieure du
plancher buccal sous la langue.
Souvent les parents racontent qu`à plusieurs reprises la tumeur s`est vidée, s`est affaissée
pour se reformer aussitôt après.
Il faut toujours soulever la pointe de la langue pour voir la tumeur empiétant parfois sur la
ligne médiane.
La tumeur se présente comme une petite masse lisse, régulière, tantôt bleuâtre, tantôt
jaunâtre ou brunâtre, absolument indolente, fluctuante et peu tendue.
Elle semble faire partie du plancher buccal dont elle aurait soulevé la
muqueuse. Celle-ci passe alors comme un pont de plancher à la langue par dessus de kyste.
L`orifice de canal de Wharton est souvent visible à la surface de la tumeur : c`est la
grenouillette sub-linguale accessible et appréciable seulement par la cavité buccale.
La tumeur peut se prolonger en arrière et être palpable dans la région sous-maxillaire : on
parle de grenouillette sous-maxillaire ou sus-hyoïdienne pour certains ; parfois la tumeur se
fraye un chemin à travers le muscle mylohyoïdien et apparaît dans le loge sous-maxillaire
réalisant une tumeur dite en "sablier" en même temps sub-linguale et sous-maxillaire.
Evolution.
Abandonnée à elle même, la grenouillette sublinguale munie ou non d`un
prolongement sous-maxillaire persiste pendant un temps indéfini.
La poche sublinguale se rompt de temps pour se reconstituer bientôt après.
En période de réplétion, le kyste gène la déglutition, la mastication et l`élocution.

Anatomie pathologique.
a) Macroscopie : ouverte, la grenouillette laisse sourdre lentement et péniblement
un liquide extrêmement visqueux d`aspect gluant-jaune, à la couleur de sucre d`orge
adhérant aux parois dont on a la peine de les séparer. En écouvillonnant ce liquide, il ne
ressemble en rien à la salive et n`en contient aucun élément caractéristique ni ptyaline ni
sulfocyanine.
Une fois la cavité ouverte, on peut constater quel est indépendante du canal de
Wharton. Si le kyste possède un prolongement sous-maxillaire, on s`assure très facilement
que la communication entre les deux poches s`établit par un rétrécissement semblant
correspondre à la sangle mylohyoïdienne de la tumeur en "sablier".
b) Microscopie : ã l`intérieur de ces poches on trouve un épithélium discontinue
ne reposant jamais sur une membrane basale mais sur une couche des cellules arrondies de
type embryonnaire et très vascularisées.
Ce sont les caractéristiques histologiques des kystes mucoïdes et des fistules
congénitales du cou.
Chirurgie pédiatrique 24

Pathogénie.
Il s`agit d`un embryome kystique provenant de l’enclavement de débris
cellulaires restés inactifs mais qui se réveillent après et donnent naissance à un autre type
de tissu.
Diagnostic: Il est facile le plus souvent cliniquement.
Diagnostic différentiel: Il se discute avec :
a. Les kystes adgéniens :
Ce sont des tumeurs jaunes et pâteuses soulevant le plancher
buccal, ils ont un tractus fibreux qui les attache au voisinage de la symphyse
mentonnière, sur le bord du maxillaire inférieur. Ces kystes ne sont pas liquidiens comme
la grenouillette.
b. Les lymphangiomes de la région sous maxillaire :
Ce sont des kystes multi-nodulaires à forme extensive, envahissant tout le
plancher buccal. Leur exérèse est difficile et dangereuse.
Traitement de la grenouillette.
* Ouverture et vidage de la poche, nettoyage énergique des parois à l`aide de tampon
monté.
* Excision de la paroi buccale de la poche, (marsupialisation) créer 1 canal sur la peau.
* Procéder à la marsupialisation c’est-à-dire mettre le kyste à la peau.
* Mise en place d`une mèche de Gaze assurant l’hémostase et empêchant l’accolement
immédiat des parois cutanées. Les résultats sont bons et il n`y a pas de récidive, il ne faut
pas donc chercher à assurer l’exérèse ou l`excision de la grenouillette trop tôt.

II . TUMEURS DE LA LANGUE.
Elles se distinguent en tumeurs bénignes, en pseudotumeurs et en
tumeurs malignes comme le sarcome et le cancer.
a. Tumeurs bénignes et pseudotumeurs.
1º. Angiome de la langue (cfr supra ).
2º. Botryomyome de la langue.
Il s`agit d`un granulome télangiectasie semblable à une plaie très vascularisée
saignant facilement, ayant une tendance fâcheuse à la récidive tant que l`exérèse n`en a pas
été pratiquée en totalité y compris la base d`implantation.
3º Goitre lingual.
La tuméfaction est constituée de tissu thyroïdien normal.
Il faut se rappeler le corps de la thyroïde dérive d’une invagination de la muqueuse rhino-
pharyngé et que le tractus thyréoglosse représente le reliquat de cette migration.
Il peut persister longtemps un point fixé à la langue au niveau du foramen cæcum.
On explique aisément le déterminisme des ces tumeurs dues à la persistance de
tissu thyroïdien à la base de la langue.
Histologie : on trouve un tissu fœtal avec des cellules de type compact et de nombreux
petits acini ne contenant que fort peu ou pas de substance colloïde.
La dégénérescence kystique du tissu thyroïdien a été rencontrée.
La scintigraphie à l`I¹³¹confirme le diagnostic ; l`exérèse chirurgicale se fait si la
scintigraphie montre un corps thyroïdien normal en place.
Chirurgie pédiatrique 25

4º. Myome lingual

Il s`agit de rhabdomancie et de myoblastome en se basant sur la nuance
histologique présentant un intérêt pronostic particulier.
Le rhabdomyome a une tendance nette à la récidive post-opératoire voire à la
dégénérescence. Celle-ci paraît beaucoup plus exceptionnelle dans le myoblastome.
5º. Lipome lingual.
Il s`agit d`un lipome ou d`un fibrolipome.
Le diagnostic se pose en raison de la pseudo-fluctuation avec des lésions kystiques.
La ponction exploratrice est indispensable.
Le traitement consiste en l`ablation complète de la tumeur.
6º. Kyste de la langue.
Il en existe plusieurs variétés dont :
 Les kystes glandulaires.
 Les kystes congénitaux.
 Les kystes parasitaires.
La kystectomie reste leur traitement.
7º. Fibromes de la langue.
Ils sont rares toujours uniques siégeant strictement sur le dos de la langue.
Ils prennent leur origine dans les muscles et font saillie sous la muqueuse qu`il soulèvent
sous forme de tumeur.
Ils sont le plus souvent sessiles, hémisphériques, de consistance dure. Parfois la tumeur
tend à se pédiculiser constituant une sorte de polype fibreux de volume variable allant de la
taille d`un pois à un œuf de pigeon.
Traitement : Exérèse totale.

b. Tumeurs malignes de la langue

On distingue :
* Les tumeurs d’origine épithéliale ou Epithelioma.
* Les tumeurs d’origine conjonctive ou sarcome de la langue.
1. Sarcome de la langue : c’est une affection d’adulte jeune. Le sujet de sexe
masculin est frappé deux fois plus que le sujet de sexe féminin.
2. Epithélioma de la langue : c’est le plus fréquent des cancers de la cavité
buccale ; sa gravité tient à ce qu’il envahit précocement les ganglions et à ce
qu’il évolue dans une cavité septique.
Il est à peu près exclusivement un cancer du sujet masculin dans environs 90% des
cas en France à raison de trois hommes contre une femme.
Il faut noter que l’âge de prédilection est de 40-60 ans. Les tumeurs malignes de la
langue ne sont pas exceptionnelles chez l’enfant.
Le traitement chirurgical est difficile, la radiothérapie est le traitement de choix.
Chirurgie pédiatrique 26

III .TUMEURS SALIVAIRES

Elles sont peu fréquentes et paraissent se développer aux dépens des glandes
salivaires incluses dans la muqueuse linguale. Une fois sur deux la tumeur siège à la base
de la langue.
Ce sont des néoformations bien encapsulées à croissance lente, d’apparence
bénigne.
Diagnostic : habituellement, elles constituent une trouvaille de l’examen histologique
mettant en évidence les acini et le système canalaire de la glande.
Traitement : l’exérèse chirurgicale est le traitement de choix. La curiethérapie peut lui être
associée dans les formes dégénérées.
Chirurgie pédiatrique 27

CHAP V. AFFECTIONS DU COU

A. FISTULES CONGENITALES
1. Fistules congénitales latérales
Elles représentent presque l’ensemble des fistules du cou à l’exception
des fistules thyréoglosse qui sont médianes. Elles s’ouvrent sur une ligne étendue de la
mastoïde à la fourchette sternale à peu près au bord antérieur du muscle sterno-cléido-
mastoïdien mais à hauteur variable.
L’orifice de ces fistules est tantôt déprimé en entonnoir et semble
refoulé vers la profondeur tantôt il s’ouvre au niveau d’une petite saillie en cul-de-poule,
parfois en petit mulloscome.
Un petit fibrochondrome pédiculé s’insère juste à côté de l’orifice. L’orifice est tellement
minuscule qu’il est difficile a voir.
Quant à leur origine, les fistules proviennent de la deuxième fente branchiale.
Leur trajet se dirige vers le corps thyroïde au quel ces fistules adhèrent le plus souvent.
Aussi voit-on en général l’orifice cutané de la fistule s’élever au moment de la déglutition.
Le trajet passe entre deux carotides et s’ouvre à la fossette de ROSEN-MULLER
autour de l’orifice interne de la trompe d’EUSTACHE.
On distingue trois types des trajets fistuleux :
* Fistule borgne interne : comme intérêt chirurgical, elle n’a que l’explication de certains
diverticules pharyngés analogues aux diverticules de pulsion de l’œsophage déterminés par
une déhiscence au niveau de la musculeuse.
* Fistule borgne externe : elle laisse sourdre du liquide clair dont l’aspect rappelle la
salive.
* Fistule complète : dans ce cas on voit souvent perler du lait à l`orifice cutané.
Exploration de la fistule.
Elle se fait par 2 procédés :
- L`exploration au stylet : elle est difficile car le trajet fistuleux est étroit et sinueux. De
plus le passage du stylet provoque une quinte de toux que rien n`arrête et qui provient de
l’excitation mécanique du nerf laryngé.
- la radiographie par fistulographie : elle reste le meilleur moyen d`exploration, on injecte
le lipiodol au niveau de l`orifice externe de la fistule et on prend le cliché de radio.
Traitement
Il est chirurgical et consiste à une extirpation du trajet fistuleux, tâche
délicate et difficile à cause du paquet vasculo-nerveux.
2) Fistules congénitales médianes
Elles n`existent pas. Ce que l`on voit quelque fois ce sont des kystes
congénitaux fistulisés comme les kystes thyréoglosses.

B. KYSTES CONGENITAUX.
1. Kystes latéraux du cou
Ils proviennent de la 2e fente branchiale et siègent sur le bord antérieur du muscle
sterno-cléido-mastoïdien ; beaucoup plus rarement ils siègent dans la région sous-
maxillaire et proviennent alors probablement des enclavements dont l`origine se trouve au
niveau de la première fente branchiale.
Chirurgie pédiatrique 28

Clinique :
Deux caractères essentiels sont à retenir :
1. Ils s’élèvent pendant les mouvements de la déglutition.
2. Ils présentent une sorte de pédicule qui est un tractus profond que l`on peut percevoir
à la palpation et qui les unit à l`os hyoïde.
Anatomie pathologique :
1. macroscopie : ce sont des tumeurs arrondies ayant la forme d`une bille lisse et bien
délimitée parfois bosselée, irrégulière et relativement petite.
La consistance est dure ou pâteuse, ce qui la distingue de lymphangiomes qui sont
rénitents.
La topographie peut varier par individu mais la connexion avec l`os hyoïde tranche à leur
faveur.
Le diagnostic différentiel : se fait macroscopiquement avec les adénopathies sous-
maxillaires (adénites tuberculeuses ou avec les abcès froids ganglionnaires).
La ponction ramènera un liquide huileux dans le cas d’un kyste lorsqu’il est tendu.
2. Microscopie : la structure histologique fait distinguer 2 types de kystes ;
* Kystes dermoïdes : la paroi à la même structure que la peau dont l’épiderme regarde à
l`intérieur du kyste. Ils contiennent donc des poils, des sécrétions sébacées et sudoripares.
Ils proviennent des inclusions ou de l`enclavement au niveau du 2e sillon branchial externe.
* Kystes amygdaloïdes et pharyngoïdes :
La structure de leur paroi rappelle celle de la muqueuse pharyngée, l`épithélium
regarde le centre de la cavité kystique. Il est le plus souvent de type pavimenteux.
Par endroit, on peut trouver des cellules cylindriques ciliées rappellent celles du pharynx
de l’embryon.
Dans l`épaisseur de la paroi se trouvent les amas du tissu lymphoïde rappelant le
tissu amygdalien.
Ces kystes proviennent du 2ème sillon branchial.
2. Kystes médians
Ils différent par leur constitution et selon le processus qui préside à leur formation.
Ils se divisent en 3 groupes :
a. Kystes mucoïdes thyroïdiens
Ils représentent les 9/10ème des kystes congénitaux du cou.
Les lymphangiomes exceptés, les autres variétés sont rares, par exemple thyréoglosse.
1. Origine : il proviennent du tractus thyréoglosse et du canal du BOCHDALEK.
Siège : ils se situent entre l`os hyoïde en haut et le bord supérieur du cartilage thyroïde en
bas, ils sont rigoureusement médians.
2. Anatomie pathologique :
- Macroscopie : ce sont des tumeurs arrondies de taille d’une noisette, elles n’adhèrent pas
à la peau à moins que celle-ci soit infectée.
- Microscopie : à l’intérieur le kyste est tapissé par un épithélium cylindrique souvent muni
de cils vibratiles, il contient un liquide muqueux.
D`une manière générale, ces tumeurs adhèrent à l`os hyoïde, ainsi quand même fait
la preuve déglutition càd quand on demande a l`enfant de déglutir un peu d`eau en
renversant la tête, on voit le kyste s`élever franchement.
Chirurgie pédiatrique 29

Complications.
* Infection du kyste suivie de sa fistulisation (fistule thyréo-glosse), la fistule ainsi
créée se ferme pour se rouvrir plus tard et ainsi continuellement.
* Tendance manquée à la récidive post-opératoire.
b. Kystes dermoïdes sus-hyoïdiens
On distingue 2 catégories :
1. Kystes adgéniens (cfr supra)
2. Kystes adhyoïdiens : ils sont situés au dessus de l`os hyoïde adjacents et adhèrent à lui,
ils soulèvent la région sus hyoïdienne.
3. Kystes dermoïdes parasternaux et médiastinaux :
Ils siègent à la partie basse du cou, certains sont rétrosternaux et ont pu être découverts
à l`intervention du médiastin antérieur.
Origine : il semble que certains se développement aux dépens des invaginations qui
constitueront le thymus et le corps thyroïde.
D`autres sont bronchogéniques tels les kystes épithéliaux des poumons provenant de la
formation broncho-pulmonaire.
Traitement des kystes.
Extirpation complète intéressant également le prolongement sur l`os hyoïde s`il
existe. L`extirpation doit concerner le kyste et s’il y a des connexions avec l`os hyoïde,
l`ablation de ce dernier.
Cette méthode évite les récidives mais il faut qu`on suive le tractus
fibreux le plus profondément possible car il continue souvent vers le V lingual.
Il vaut mieux associer le stomatologue à ce traitement et/ou surtout le chirurgien maxillo-
facial.
c. Les lymphangiomes
Ce sont des malformations congénitales caractérisées par une
prolifération des vaisseaux sanguins lymphatiques associée à une prolifération des
vaisseaux sanguins réalisant un hémo-lymphangiome.
Les lymphangiomes sont des lymphangiectasies ou des varices lymphatiques.
Ils siégent surtout au niveau du cou mais aussi au niveau de la langue, il en existe plusieurs
types anatomo-cliniques :
1º. Lymphangiomes simples
Ils sont constitués par un lacis des vaisseaux lymphatiques formant
des épaississements de la peau plutôt que des tumeurs.
2º. Lymphangiomes caverneux
Ce sont des tumeurs de consistance pâteuse dont le tissu est creusé de
dilatation et des cavités lymphatiques. Ils siégent assez souvent au niveau des lèvres.
3º. Lymphangiomes kystiques
Ils sont connus sous le nom de kystes séreux congénitaux dont le siège électif est le
cou. C`est ce dernier type qui nous intéresse.
Ce sont des kystes séreux, multiloculaires congénitaux.
Ils existent souvent à la naissance et peuvent constituer une cause de dystocie.
Chirurgie pédiatrique 30

Leur volume est parfois très important atteignant des dimensions extraordinaires,
parfois la tumeur passe inaperçue à la naissance lorsque son volume est minime et n’attire
l’attention des parents qu’au bout de quelque mois.
Ces kystes siègent au niveau de la paroi latérale du cou,
Ils peuvent occuper la région de l’angle mandibulaire ou la région sous-maxillaire pouvant
ainsi infiltrer le plancher buccal ou au contraire descendre plus bas dans le cou soulevant
alors le muscle sterno- cléido-mastoidien qui parfois lui donne la forme bilobée plus bas
située, la tumeur siège en arrière du muscle sterno-cléido-mastoïdien empiétant sur le
creux sus-claviculaire.
Leur volume est variable depuis le volume d`un œuf de poule à celui de la tête d`un
enfant. C’est une poche multilobée très volumineuse qui gagne la ligne médiane qu`elle
franchit et soulève, les téguments du côté opposé du cou pouvant ainsi devenir presque
symétrique bien que son point de départ est latéral.
Si le volume est très important, la tumeur peut remplir tout le creux sus claviculaire et
descendre au devant de la clavicule.
Elle peut ainsi fuser le long des gaines vasculaires des gros vaisseaux et descendre à
l`entrée du médiastin pour gagner le creux axillaire en suivant le paquet vasculaire sous-
clavier.
Il existe des lymphangiomes primitifs de l`aisselle n`ayant pas leur origine au niveau du
cou, ils sont peu fréquents.
La consistance de ces kystes est molle, la fluctuation est perçue très facilement, la
tension dans la poche est parfois assez faible parce que la palpation détermine une sorte de
clapotage comme au contact d`une masse gélatineuse.
Cette consistance diffère d`un lobe à l`autre et entre les bosselures, on perçoit des points
plus résistants et parfois de petits grains durs.
Si la tumeur est de petit volume, la peau qui la recouvre semble normale et saine.
Si la masse augmente de volume, la peau parait amincie par une distension et prend une
teinte pâle et bleuâtre due probablement à la transparence de la poche sous-jacente,
transparence qui est réelle et que l’on peut constater cliniquement. Quelquefois la peau
présente des plaques angiomateuses et si le lymphangiome n’est pas infecté, la peau
n`adhère pas à la tumeur. Les lobes les plus éloignés du point d`implantation peuvent être
mobilisés sur le plan profond. Au contraire une tumeur de petite taille adhère aux plans
profonds avec des limites moins nettes et difficiles à apprécier.
Cette tumeur est indolente en dehors de poussées inflammatoires mais cela ne
signifie pas que le nouveau-né s’apprête à l`examen clinique sans crier.
La tumeur est irréductible et ne subit aucune modification de volume, pas de turgescence et
la consistance reste la même à l`effort ou quand l`enfant crie.
Quand un lobe se soulève, le lobe voisin se déprime, c`est un phénomène bien
différent de la réductibilité.
La transillumination montre sa grande luminosité dans le cas de kystes séreux et une
luminosité beaucoup moindre dans les kystes hématiques.
Les troubles généraux sont exceptionnels mais dans les formes très volumineuses, on peut
avoir une gêne à la déglutition, une dyspnée de compression des voies respiratoires, parfois
des crises dyspnéiques impressionnantes par irritation nerveuse qui disparaissent après
ablation de la tumeur.
Du point de vue anatomo-clinique, même s`il s`agit d`une poche, on trouve parfois
dans un coin de sa paroi des petits grains durs qui, en coupe, apparaissent comme d`autres
kystes en miniature.
Chirurgie pédiatrique 31

L`ouverture de la poche laisse sourdre un liquide épais, gluant, filant comme du blanc de
l’œuf, tantôt clair et incolore, tantôt jaunâtre, tantôt hématique voire même chocolaté.
La couleur diffère souvent d`une poche à l’autre.
Une fois vidée la paroi interne de chaque poche reste lisse blanchâtre comme lavée.
Parfois entre les cloisons séparant la poche des capillaires dilatés donnent à la coupe
l`aspect angiomateux.
La coexistence d`angiome dans les cloisons du lymphangiome est fréquente. L`épithélium
tapissant la paroi est d`aspect variable ne rappelant que de loin l`endothélium des
vaisseaux lymphatiques. Dans certaines poches l`épithélium peut être cubique ou
cylindrique.
Quant à leur pathogénie, les lymphangiomes proviennent des inclusions des cellules
embryonnaires au niveau des fentes branchiales.
Le lymphangiome est pour les vaisseaux blancs, ce que l`angiome est pour les vaisseaux
rouge. Il s`agit d`ectasie.
Ce pendant la transformation kystique est aussi un néoplasme lorsqu`il est susceptible
d`accroissement par néoformation d’autres cavités.
L’évolution clinique est caractérisée par un accroissement parfois rapide au début de
la vie et qui se ralentit ensuite.
La régression partielle et momentanée avec des variations de volume qui a été constatée.
La guérison spontanée est exceptionnelle. Il n`y a pas de dégénérescence maligne.
Une seule complication est réelle, l`infection et la suppuration à cause des
connexions que la tumeur a avec les lymphatiques.
Une infection impétigineuse du cuir chevelu peut atteindre le kyste, dans ce cas, la tumeur
devient douloureuse, chaude, la peau rougit s`amincit, devient violacée au centre et finit
par s`ulcérer donnant issue à du pus.
Ainsi une fistule peut persister indéfiniment. En période aiguë, la température s`élève.
Le diagnostic repose sur la notion de congénitalité.
Signalons que ce kyste est intimement mélangé à des éléments angiomateux et que le
lipome congénital n`est qu`un lymphangiome ou un angiome ayant subi une transformation
régressive.
Traitement
Il faut assurer une extirpation la plus totale possible car les récidives s’infectent
facilement.
En cas d’infection, il faut drainer. Les gros vaisseaux latéraux du cou, notamment la veine
jugulaire interne et les carotides sont dangereusement exposées au cours de l`acte
chirurgical.
Chirurgie pédiatrique 32

CHAP. VI. AFFECTIONS DU THORAX

I .ATRESIES OESOPHAGIENNES
a. Fréquence :
Elles représentent 1/2500 naissances environ. Il n’existe pas de différence entre les deux
sexes.
b. Formes anatomo-cliniques :

Il en existe 4 principales :
* forme cordonale : elle est incompatible avec la vie.
* Atrésie segmentaire : en cul-de-sac. Les 2 coupoles ne communiquent pas entre elles.
il existe un cordon fibreux intermédiaire.
* Fistules oesophago-trachéales : 4varietés à distinguer :
- Fistule oesophago-trachéale céphalique.
- Fistule oesophago-trachéale caudale.
- Fistule oesophago-trachéale céphalo-caudale.
- Fistule oesophago-trachéale céphalo-caudale de carrefour.
* Fistule en H : sans atrésie.
c. Clinique :
Cette affection peut être soupçonnée en période prénatale. La gestante présente un
gros ventre avec un seul fœtus. Le volume du ventre est impressionnant au moment où la
gestante est sur la table.
En ce moment là, on parle de l’hydramnios c’est-à-dire la quantité du liquide
amniotique est exagérée supérieure à 2 litres. Cela signifie que ce liquide n’a pas été bien
métabolisé pendant la gestation. C’est que l’obstacle se situe au niveau supérieur du tube
digestif en l’occurrence l’œsophage ou le jéjunum.
Phénomènes révélateurs à la naissance : détresse respiratoire : cyanose, suffocation, quinte
de toux.
La détresse respiratoire : c’est le signe le plus dramatique.
Trouble de déglutition  : quand on donne une cuillerée d’eau sucrée à l’enfant, cela entraîne
des régurgitations immédiatement et une salivation abondante.
Les infections respiratoires s’ensuivent rapidement. Dans certains cas une distension
gastrique sonore est un élément de plus pour préciser le diagnostic.
Chirurgie pédiatrique 33

En l’absence d’autres points d’urgence les troubles respiratoires s’intensifient, ils conduisent
à l’atélectasie, la pneumonie, la bronchopneumonie, la mort survient vite surtout par
inhalation.
CAT : Tout faire pour poser un diagnostic précoce.
Le premier geste est la mise en place d`une sonde nasogastrique, cette sonde doit être
flexible et va buter contre le cul-de-sac établissant ainsi un diagnostic, on en profite pour
faire un cliché de l’abdomen sans préparation. Il montrera des images aériques dans les
anses intestinales.
d. Traitement : il s’agit d’un traitement d’urgence qui constitue le deuxième geste, le bébé
sera placé dans une couveuse contenant de l’air chargé d’oxygène.
L’intervention se fera le même jour où le diagnostic est posé.
Deux possibilités thérapeutiques s’offrent :
 Dans les cas favorables : c’est-à-dire pour une distance entre les 2 bouts oesophagiens
moindre, on pratique une thoracotomie ; on ferme la fistule si elle existe, on résèque le cul-
de-sac et on réalise l’anastomose termino-terminale. Une sonde nasogastrique restera en
place pendant 2 à 3 semaines.
 Dans les cas défavorables : où la distance séparant les deux moignons est grande, il
faut fermer la fistule et le moignon distal.
Deux tendances :
* il faut dilater le cul-de-sac pendant plusieurs mois afin qu’il s’allonge et permettre
finalement une anastomose. Pendant ce temps l’enfant sera nourri par une gastrotomie
d’alimentation.
* laisser l’enfant grandir avec sa gastrotomie d’alimentation jusqu’à deux ans, âge auquel
on établit la continuité oesophagienne par plastie iléale à travers une oesophagotomie
cervicale.

II. AFFECTION DU DIAPHRAGME : HERNIE DIAPHRAGMATIQUE

a. Définition :
Il s’agit du passage des organes intra-abdominaux dans le thorax par un orifice
congénital ou acquis du diaphragme
b. Etiologie :
On distingue :
* des causes congénitales :
- persistance du canal pleuro-péritonéal au niveau du foramen de BOCHDALEK sur
l’hémi coupole gauche à travers la fente de LARREY entre les deux piliers antérieurs du
diaphragme.
- insuffisance de fixation du diaphragme autour de l’œsophage ou hernie hiatale.
* des causes acquises :
• Rupture traumatique du diaphragme avec éviscération thoracique du contenu abdominal.
• abcès sous phrénique ayant abouti à la nécrose du diaphragme.
c. Types classiques :
- hernies de BOCHDALEK :
Nous prendrons comme type classique celle-ci qui est une hernie congénitale due à la
persistance du canal pleuro-péritonéal ou foramen de BOCHDALEK.
Chirurgie pédiatrique 34

Elle siège au niveau de la partie postérieure de l’hémi-coupole diaphragmatique gauche.

Le diamètre de l’orifice est variable pouvant aller jusqu’à l’aplasie diaphragmatique. le sac
herniaire existe et lorsqu’il fait défaut, il s’agit de l’éventration et c’est un drame chirurgical.
c. Symptomatologie :
Il s’agit des nouveau-nés et des nourrissons qui présentent des accès de cyanose, de la
dyspnée avec détresse respiratoire, tout ceci après la naissance avec aggravation
progressive au fur et à mesure que l’enfant déglutit de l’air. Cela entraîne la réduction de la
capacité thoracique.
L’auscultation met en évidence le péristaltisme intestinal au niveau du thorax alors que
le murmure vésiculaire normal. Ce n’est pas toujours facile à diagnostiquer.
La radiographie du thorax est l’examen clé qui montre la déviation du médiastin à droite
avec présence de l’air.
d. Conduite à tenir :
Il faut conduire l’enfant le plus vite possible dans un centre spécialisé, il faut réaliser
l’assistance respiratoire artificielle avec intubation endo-trachéale. Il faut placer une sonde
nasogastrique d’urgence. Enfin, il faut intervenir après avoir bien préparé le malade.
Voie d’abord :
Elle est abdominale pour la reposition facile des viscères émigrés dans le thorax.
En général, la réintégration des viscères est possible et la fermeture de la brèche
diaphragmatique ne demande pas beaucoup d’artifices mais parfois on éprouve des
difficultés pour fermer la brèche.
On utilise alors des feuilles de téflon au niveau de l’orifice. On peut user également des
muscles grands droits de l’abdomen.
Il faut noter que le passage de l’intestin dans le thorax entraîne une mal rotation qui
demande la fixation de l’intestin en bonne position.
L’abord abdominal est bon dans le cas où beaucoup d’éléments abdominaux se trouvent
dans le thorax. Dans ce cas l’intervention se termine par un petit drainage thoracique.
Cette hernie diaphragmatique peut aussi survenir à l’âge scolaire ; à ce moment il s’agit
d’une hernie négligeable mais qui mérite quand même une correction chirurgicale car elle
peut donner des troubles de transit intestinal sous forme de diarrhée et constipation par
épisodes.
Un syndrome de malabsorption ou alors des troubles cardiaques peuvent être associés.
Dans certains cas il s’agit d’une découverte fortuite.
La hernie scolaire ne constitue pas une urgence mais il faut intervenir pour remettre les
organes en place.

CHAP VII 1. AFFECTIONS DE L’ABDOMEN

Chirurgie pédiatrique 35

1. OMPHALOCELE ET LAPAROSCHISIS
IL s’agit d’une hernie amniotique. On parle de l’omphalocèle si la hernie est constituée
sur la ligne médiane et de laparoschisis si elle est latérale.
L’omphalocèle a toujours un sac herniaire. Dans la constitution du sac on trouve à
l’intérieur le péritoine couvert par la gelée de Wharton à l’extérieur.
L’ensemble de cette paroi est transparent, le contenu du sac est fait de l’intestin, de la rate,
ou du foie ; Cette membrane peut se rupturer, il s’ensuit une éviscération et c’est un drame
chirurgical majeur. Le laparoschisis n’a pas de sac.

Traitement : 2 attitudes peuvent être adoptées en fonction du collet :

1. collet large  :
La cavité abdominale est d’autant plus petite que les organes prolabés sont importants. Il
est strictement interdit de faire la réintégration car en la faisant on réalise la compression
de la veine cave inférieure et de l’aorte.
Trois techniques à retenir :
a. le traitement conservateur de GROSS
Il faut badigeonner la lésion avec du mercurochrome à l’eau, ensuite la sapoudrer
d’antibiotiques dans l’espoir d’obtenir une croûte. Cette croûte se développe de la
périphérie vers le centre réalisant l’épidermisation ; ultérieurement il se développe une
hernie résiduelle volumineuse opérable à l’âge de 2 ans.
Risque  : aggravation de l’éviscération.
b. Technique chirurgicale de GROSS
On fait une incision de décharge au tour de l’orifice permettant la couverture de la
malformation. L’incision doit arriver jusqu’à l’aponévrose. Elle est suivie du décollement
de la peau et de la suture sur la ligne médiane.
Localement on applique la pommade antibiotique (ex : tétracycline).
L’évolution de la surface non couverte se fait soit par comblement spontané de part et
d’autre, soit par une greffe cutanée.
c. Technique chirurgicale selon SCHUSTER
Dans cette technique, il faut prendre une toile artificielle genre silastic que l’on suture
sur la malformation. Le résultat est la réduction du volume extérieur de la malformation.
On prétend qu’après quelques séances, on peut refermer la paroi abdominale.

2. Collet étroit :
Il faut craindre l’étranglement et la nécrose des anses intestinales. Le traitement
conservateur est donc dangereux.
Selon GROSS et SCHUSTER si la hernie est de petit volume, il faut opérer
c’est-à-dire ouvrir le sac avec ou sans résection, faire la réduction de l’organe qui se trouve
dedans, assurer sa réparation si non, il faut la toile artificielle de SCHUSTER.

Traitement de LAPAROSCHISIS :
Chirurgie pédiatrique 36

Il faut nettoyer, débrider l’orifice, libérer les anses intestinales accolées, les unes aux
autres. Elles doivent être laissées comme telles sans les disséquer au risque de les rupturer.
On applique le traitement selon SCHUSTER c’est-à-dire on coud une toile de silastic au
dessus de la lésion.

2. GROSSES BOURSES CONGENITALES

 * Fréquence : 90% de la clinique non traumatique de l’enfant dans notre contrée.
 * Etiologie :
 - La Hernie inguinale congénitale
- L’hydrocèle communicante
- Les kystes congénitaux du cordon
 * Pathogénie : dans tous les cas, il y a absence de fermeture totale ou partielle du
canal péritonéo-vaginal. 
 Fig
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En effet après la descente du testicule de la région lombaire retro-péritonéal vers la
bourse, en passant de dehors en dedans par le canal inguinal, il persiste un pédicule
péritonéal accompagnant et collé au cordon dans la fibreuse commune.
Ce pédicule est appelé canal péritonéo-vaginal qui, naturellement se ferme avant la
naissance laissant un vestige ligamentaire le ligament de CLOQUET.
Lorsque ce canal n’est pas fermé, les cavités péritonéale en haut et vaginale en bas
communiquent librement avec avantage pour la cavité péritonéale où règne une pression
supérieure d’où issue du liquide péritonéal ou des viscères de haut vers le bas et la
constitution d’une grosse bourse.
Chirurgie pédiatrique 37

Dans le premier cas, c’est l’hydrocèle communicante, dans le second cas, c’est la hernie
congénitale.
La hernie congénitale n’est donc pas une hernie d’effort ou de faiblesse ; et cette notion
intervient dans la technique opératoire où on ne doit pas réaliser dans plasties classiques
mais fermer tout simplement le canal.
* Anatomie pathologique :
Le trajet du canal péritonéo-vaginal est caractérisé par des zones de rétrécissement
qui peuvent réaliser des occlusions totales ou partielles du canal péritonéo-vaginal. Ces
zones correspondent aux anneaux de RAMONEDE et leur rétrécissement plus ou moins
complet explique les kystes du cordon. Ces zones sont l’orifice profond du canal inguinal
entre le tendon conjoint en haut et l’arcade crural en bas, l’orifice externe ou superficielle
du canal inguinal entre les piliers de l’aponévrose du grand oblique et dans le scrotum, à la
naissance du cordon spermatique.
Fig.

Ainsi selon les étages intéressés on peut avoir de bas en haut l’hydrocèle vraie, le
kyste funiculaire et le kyste du canal inguinal.
Lorsque toutes les deux cavités communiquent librement on a l’hydrocèle communicante
ou la hernie congénitale.
* Clinique :
Selon le degré de fermeture du canal péritonéo-vaginal et le contenu nous avons :
une grosse bourse réductible ou non de contenu viscéral ou liquidien,
un kyste, …
Généralement, ces lésions sont indolentes.
* Evolution et traitement : le traitement est chirurgical
Deux principes  :
on n’opère pas avant 2 ans parce que le canal péritonéo-vaginal peut se fermer avec la
croissance.
L’indication opératoire avant cet âge est déterminée par :
1°. Une hernie volumineuse.
2°. Une tendance à l’incarcération répétée devant un bébé qui s’agite, pleure et vomit.
3°. Un étranglement avec syndrome occlusif.
Chirurgie pédiatrique 38

La technique consiste en la séparation prudente du canal péritonéo-vaginal et des éléments

du cordon en prenant un soin particulier à visualiser et écarter le canal déférent qui est le
plus proche et le plus adhérent au canal.
Ligaturer le canal au niveau de l’orifice profond et le réséquer. On peut compléter cette
intervention par l’ablation du moignon distal du canal suivie de l’éversion de la vaginale.
Il n’y a pas de plastie classique à faire, on renforce l’orifice interne par 1 ou 2 points de fil
résorbable 2/0 ou 1/0.
3. OCCLUSION INTESTINALE DE L’ENFANT
A. Etiologie : les causes peuvent être mécaniques ou fonctionnelles :
* Causes mécaniques : elles se distinguent en causes congénitales et acquises.
a. Causes congénitales  :
- intrinsèques : atrésie intestinale, sténose intestinale, imperforation anale.
- Extrinsèques : une mal rotation sur bride congénitale séquelle d’une péritonite intra-
utérine, pancréas annulaire.
b. Causes acquises  :
- invagination intestinale,
- tumeur de voisinage
 * Causes fonctionnelles:
 - mégacôlon congénital ou maladie de HIRSCHSPRUNG,
 - Iléus méconial dans la mucoviscidose.
Les occlusions intrinsèques sont liées aux lésions du tube digestif proprement-dit. Les
occlusions extrinsèques sont consécutives à des anomalies ou à des infections du voisinage
du tube digestif, par exemple, formation des adhérences des anses intestinales formant des
coudures et des brides).
Dans les occlusions fonctionnelles, on note des troubles de transit et sécrétoires, c’est le cas
dans de l’iléus méconial ou de la maladie de HIRSCHSPRUNG.
B. Symptomatologie h
Elle dépend du niveau et de la nature de l’occlusion. Cependant parfois quelques signes
évocateurs sont à connaître, qui réalisent la triade fonctionnelle de l’occlusion intestinale :
La douleur : son siège est difficile à apprécier chez le nouveau-né, mais les pleurs
incessants restent évocateurs car l’enfant ne pleure pas bêtement comme on serait tenté de
le croire.
Les vomissements : d’abord bilieux, jaunes ou verdâtres et répétés pour devenir ensuite
méconiaux. Les vomissements sont précoces dans les occlusions hautes et tardifs dans les
occlusions basses.
Arrêt des matières et des gaz : il se traduit par une absence d’émission du méconium
chez le nouveau-né. Il est précoce dans les occlusions basses et tardifs dans les occlusions
hautes.
Signes physiques
Météorisme abdominal : lorsqu’il est localisé, il réalise le signe de VON WAHL
caractéristique volvulus.
La percussion met en évidence un tympanisme et la palpation montre un abdomen
tendu, douloureux. Le point où la douleur est maximale correspond au siège de l’obstacle.
Parfois on peut mettre en évidence une masse abdominale qui correspondait au boudin
d’invagination.
Chirurgie pédiatrique 39

Le toucher rectal pratiqué avec le petit doigt met en évidence soit un imperforation anale,
soit une ampoule rectale vide et ramène parfois de glaires sanguinolentes en cas
d’invagination intestinale.
L’auscultation met en évidence soit une augmentation du péristaltisme traduisant la lutte
intestinale pour essayer de lever l’obstacle soit au …… un silence dit sépulcral en cas de
paralysie intestinale avancée dit aussi silence de cathédrale.
Exploration para-clinique
La radiographie de l’abdomen sans préparation ou à blanc montre des images de niveaux
hydro-aériques dans les occlusions mécaniques. Plus larges que hautes à topographie
périphérique dans les occlusions basses, plus hautes que larges à topographie centrale dans
les occlusions hautes.
C. Formes étiologiques et anatomiques
1°. Sténose hypertrophique du pylore
Etiologie et mécanisme :
Il s’agit d’une sténose congénitale du canal pylorique consécutive à l’épaississement de la
musculeuse congénitale du canal pylorique.
Clinique 
Vomissements alimentaires systématiques apparaissant chez les nouveau-nés vers le
10 ou 20ème jour de la naissance, et ayant un retentissement sur la croissance de l’enfant.
Evolution
Sans traitement elle se fait vers la dénutrition.
Traitement
Consiste en une ouverture de la musculeuse longitudinalement dans l’axe du pylore
(pyloromyoloplastie de FREDET) ; on laisse une sonde naso-gastrique de drainage
gastrique pendant 5 à 7jours. Des petits repas peuvent être administrés (du lait) par cette
sonde.
2°. Sténose et atrésie duodénales congénitales
a. Sténoses : elles tiennent :
- Des causes extrinsèques :
* la persistance du mésentère commun  pouvant réaliser un volvulus.
* malposition du tube digestif sous-jacent du duodénum.
* brides péritonéales.
* kyste entéroïde.
* duplication ou anomalies des voies hépatobiliaires.
* pancréas annulaires,…
L’occlusion duodénale est opérée par étirement, coudure, torsion, étranglement
ou compression.
- Les causes intrinsèques : représentent 50% des cas. Ce sont des atrésies, des
diaphragmes, des sténoses, etc. . .. Elles intéressent la paroi ou la muqueuse duodénale.
b. Atrésies duodénales
On distingue :
- Atrésie vraie ou segmentaire : il s’agit d’une interruption anatomique totale du duodénum
avec absence d’un segment intermédiaire plus ou moins long entre le segment proximal
monstrueusement dilaté et le segment distal filiforme très effilé.
Chirurgie pédiatrique 40

- Atrésie cordonale : le segment intermédiaire existe mais il est irrégulier fibreux,

imperméable au transit.
- diaphragme : il est souvent muqueux parfois complexe. Seule la variation brusque du
calibre du viscère signale sa présence.
Fig.

forme mixte : elle nécessite une intervention et une exploration complète de tout le tube
digestif.
Diagnostic :
Une occlusion néonatale nécessite un traitement d’urgence.
La radiographie confirme le siège duodénal par l’absence totale d’air dans le tube digestif
sous mécocôlique. Une double image gazeuse monstrueuse ou au contraire très discrète à
la partie supérieure sous la coupole diaphragmatique gauche et sous le foie. L’estomac
participe à la dilatation sus stricturale. Ce signe peut manquer si cliché est pris juste après
un vomissement. Une fois le diagnostic affirmé en attendant qu’on prépare l’enfant pour
l’intervention, on place une sonde nasogastrique d’aspiration.
Certains auteurs ont profité de cette sonde pour réaliser un transit baryté, mais les images
obtenues sont mauvaises et ce procédé est très dangereux. Le transit gastro-intestinal
montre rarement un défilé filiforme. Le pronostic dans ce cas serait bien meilleur. Le
lavement baryté peut préciser la position ectopique du cæcum signant une mal rotation du
mésentère. Cet examen reste dangereux car il risque de fatiguer l’enfant et retarder le
traitement.
Traitement  : il comporte deux volets
1. Réanimation : elle vise à remonter l’état général de l’enfant
2. Traitement chirurgical, on pratique une laparotomie large, médiane sus et sous
ombilicale permettant un éventaire minutieux des lésions afin qu’à chaque lésion soit
appliqué un sanction chirurgicale appropriée.
- Pour le diaphragme muqueux : on contourne l’obstacle pour assurer une résection
anastomose.
- Pour une bride, on assure la section-ligature de la bride,
- Pour un volvulus, une coudure, un étranglement il faut assurer une détorsion ou une
réduction.
Lorsque la cause est difficile à traiter c’est-à-dire la mobilisation est impossible afin de
réaliser une anastomose termino-terminale ou devant une incogruence entre les deux bouts,
il faut réaliser une dérivation interne des matières par duodeno-jéjunostomie.

4. ANOMALIES DU PANCREAS
Elles ne donnent qu’assez rarement des troubles suffisants pour déterminer des
problèmes diagnostics et thérapeutiques, nous parlerons du pancréas annulaire et du
pancréas aberrant.
Chirurgie pédiatrique 41

a. Pancréas annulaire
Au lieu d’une gouttière du bord interne de la deuxième portion du duodénum, le
pancréas annulaire forme autour de ce segment intestinal une bague parenchymateuse qui
s’insère au dessus de l’ampoule de VATER rarement en dessous.
Cette bague est de 1-4cm de largeur et de 1-2cm d’épaisseur, elle est constituée d’une partie
glandulaire et du tissu fibreux fusionné à la paroi duodénale.
Ceci rend presque impossible le clivage chirurgical, il s’agit d’un défaut de résorption de la
partie latéro-postérieure du pancréas embryonnaire.
Cet anneau provoque un rétrécissement avec distension et hypertrophie de la paroi du
segment d’amont intéressant toujours le bulbe duodénal.
La sténose peut être serrée, elle obture la lumière intestinale et se manifeste dès le premier
jour de la vie. Les accidents sont identiques à ceux de l’atrésie duodénale incomplet :
Parfois, le pancréas annulaire dessine une bague interrompue habituellement sur le versant
antéro-latérale gauche, mais les conséquences peuvent être importante car la languette
parenchymateuse peut se prolonger par une bride fibreuse. La topographie des canaux
excréteurs dirige la tactique opératoire.
Le canal qui draine l’anneau pancréatique naît généralement de sa partie antérieure,
contourne par l’arrière la deuxième portion du duodénum et s’infléchit pour se jeter dans le
WIRSUNG.
Clinique :
C’est le tableau d’une occlusion néonatale, mais chez l’adulte il s’agit le plus souvent
d’un syndrome d’obstruction duodénal avec des douleurs épigastriques, nausées et
vomissements.
Le transit baryté montre un rétrécissement régulier central avec disparition du relief
muqueux, une dilatation parfois considérable du duodénum d’emblée et du bulbe.
Diagnostic
Il est rarement posé avant l’intervention chirurgicale, les lésions associées sont
représentées par l’atrésie duodénale dans 40% des cas chez le nouveau-né et l’ulcère gastro-
duodénal chez l’adulte.
Traitement
Il faut procéder à une dérivation interne des matières par une duodénostomie ou une
duodénojejunostomie ou mieux une duodéno gastroentérostomie pouvant être associée à
une vagotomie pour éviter un ulcère peptique.

b. Pancréas aberrant :
Les îlots pancréatiques se développent dans la paroi de l’estomac et de l’intestin et sont
susceptibles de déterminer des troubles cliniques surtout s’ils siègent dans la région gastro
duodénale donnant la symptomatologie d’un ulcère ou d’une dyspepsie.
Un hématémèse est parfois observée.
Le transit baryté montre une image en cocarde rappelant une néoformation bénigne.
Traitement : exérèse chirurgicale limitée, seule l’ignorance de la nature de la lésion en ce qui
concerne la douleur, l’aspect lobulé peut prêter à confusion avec l’ulcère.
Mais l’allure peut conduire à un sacrifice de tissu important non justifié. Il faut noter que
des pareils hétérotypies peuvent être à la base de kystes se développant dans la paroi
duodénale particulièrement au cours de la lithiase du pancréas et de convertion.Une fois
sur 4 de l’intervention d’exérèse.
Chirurgie pédiatrique 42

5. STENOSES ET ATRESIES JEJUNO-ILEALES

a). caractères anatomiques :

on distingue :
 - les sténoses membraneuses ou diaphragmatiques
 - les atrésies cordonales
 - les absences ou atrésies segmentaires

b). clinique : c’est celle d’une occlusion intestinale aiguë (douleur, vomissements, arrêt des
matières et gaz), le tableau est caractéristique selon les tableaux ci-après :
b.1. Occlusion complète :
elle est réalisée par une atrésie, on note des cris, des vomissements bilieux persistants qui
deviennent méconiaux, l’absence d’émission du méconium mais parfois le méconium peut
être évacué alors que d’autres signes d’occlusions existent.
Il s’agit du méconium constitué des cellules muqueuses et d’exsudats secrétés par le tube
digestif.
Il ne contient pas des cellules épithéliales cornéennes retrouvées au microscope et qui sont
des cellules desquamées de la peau fœtale dégluties par le fœtus. Leur présence signe la
perméabilité du tube digestif.
C’est le test de FARBER.
Cliniquement,
à l’inspection, l’abdomen est plat si l’obstacle est haut situé, il est ballonné, si l’obstacle
est bas situé (météorisme)
Il faut inspecter la région anale et pratiquer le toucher rectal systématiquement pour
éliminer une anomalie ano-rectale.
La radiographie de l’abdomen à blanc montrera en position verticale une image de
distension gazeuse volumineuse dans le secteur supérieur gauche de l’abdomen.
Il faut éviter le lavement baryté et le biberon baryté qui aggravent le plus souvent l’état de
l’enfant.
b.2. Occlusion incomplète :
Il s’agit d’une sténose et non d’une atrésie, l’évolution est moins sévère. Le tableau clinique
s’installe après plusieurs semaines voire plusieurs mois après la naissance.
Le diagnostic sera évoqué en présence des vomissements intermittents. La sténose est
caractérisée par la triade de KOENIG caractéristique de la sub occlusion : colique
abdominale, vomissement post-prandial, douloureux, accalmie après émission des gaz. On
note un retard pondéral important.
La radiographie de l’abdomen sans préparation constitue la clé du diagnostic, elle montrera
une distension considérable de l’estomac surtout en cas de sténose duodénale, une béance
du pylore et un mégaduodénum
Le transit baryté gastro-intestinal montre un arrêt complet de la colonne opaque, rarement
un défilé filiforme.
Le pronostic post-opératoire est dans ce cas meilleur.
c) Complications :
 - péritonite par perforation peut être intra-utérine : elle se traduit à la radio de l’ASP
par un pneumopéritoine sous forme de croissant d’air inter-hépatodiaphragmatique.
Chirurgie pédiatrique 43

 - une bronchopneumonie consécutive à l’aspiration trachéobronchique des

vomissements.

d. traitement : le traitement dépend du type anatomique de l’occlusion

1. Atrésie membranaire ou diphragmatique :

Le diaphragme peut être complètement fermé, on possède d’un petit pertuis ou encore
une ouverture latérale. C’est la forme la plus fréquente du diaphragme.
Attitude à prendre : il faut inciser le diaphragme longitudinalement, enlever sa collerette en
profondeur et faire une suture transversale.

2. atrésie en chapelet :
Attitude : réséquer le chapelet et assurer l’anastomose termino-terminale si les 2 lumières
s’accordent ou termino-latérale en cas d’incongruence ou encore latéro-latérale.
3. interruption de l’intestin et de son méso :
Dans ce cas le traitement est le même qu’en cas d’atrésie en chapelet à savoir la
résection de 2 bouts proximal et distal suivie de l’anastomose termino-terminale, termino-
latérale ou latéro-latérale selon le cas.
Une fois le nouveau-né opéré, il faut le placer dans une couveuse avec une sonde
nasogastrique (SNG) pour éviter le passage des sécrétions dans les poumons. La
température de la couveuse sera de 35 à 38°c car le nouveau-né supporte une légère
hypothermie.
Evolution :
L’atrésie membraneuse opérée a une bonne évolution par contre l’atrésie en chapelet et
l’interruption de l’intestin et de son méso opérées ont des résultats catastrophiques. Le taux
de mortalité est élevé.

5. INVAGINATION INTESTINALE AIGUE DE L’ENFANT

Définition 
Il s’agit d’un télescopage d’un segment intestinal proximal mobile dans un autre
segment distal fixe réalisant le boudin.
A). Eléments anatomiques constitutifs :
On distingue la tête du boudin d’invagination, son collier et sa gaine. C’est le boudin
qu’on palpe cliniquement. Sont concernés, les enfants de 3 à 12 mois, il s’agit le plus
souvent d’un bébé bien nourri et surtout des garçons rarement des enfants maigres et
exceptionnellement les enfants dénutris. Sous certains cieux, cela arrive après un épisode
de gastro-entérite mais ce n’est pas toujours le cas.
Chirurgie pédiatrique 44

B). clinique :
Chez un enfant initialement bien portant, de sexe masculin qui brutalement pousse de
cris, émet un vomissement brutal en jet et un refuse de téter. Cette crise est suivie d’une
rectorragie et d’une sudation. Cet ensemble constitue une forte présomption.
Signes physiques :
La palpation met en évidence le boudin d’invagination qui siège le plus souvent au niveau
du carrefour iléo-cæcal.
C). Explorations paracliniques :
 La radiographie de l’abdomen sans préparation peut montrer des images des niveaux
hydroaériques au niveau du carrefour iléo-cæcal.
 Le lavement baryté ou mieux le lavement opaque : fait avec un produit hydrosoluble
comme la gastrographine fait selon STEPHENS c'est-à-dire un mélange de paraffine, de
glycérine et de, montre les images en pince de Homard ou en pince de crabe sur le cliché de
face en cocarde sur le cliché de profil. C’est la technique idéale chez l’enfant.
Schéma)

D). Traitement : deux méthodes peuvent être utilisées :

 la méthode hydrostatique : elle est pratiquée au début :
au cours du lavement baryté sous le contrôle de la scopie, on suit la progression de la
baryte jusqu’à l’obstacle.
La pression exercée désengage l’intestin invaginé.
L’avantage de cette méthode est d’éviter la laparotomie immédiate. Cependant elle
présente quelques inconvénients :
- il n’y a pas de certitude qu’on a levé l’obstacle entièrement
- il n’y a pas de certitude que l’intestin dés invaginé est viable
- la possibilité de rupture intestinale avec comme conséquence : la péritonite.
- on peut passer à côté d’autres anomalies comme le diverticule de MECKEL ou une
tumeur qui peut être la tête du boudin ou le point à l’origine de l’invagination.
- Elle doit être préopératoire à une intervention programmée.
 Laparotomie immédiate : elle permet de se désinvaginer facilement en évitant toute
manœuvre intempestive. On en profitera pour fixer un cæcum mobile et pour rechercher
d’autres anomalies tel que le diverticule de MECKEL.
Il peut arriver que la manœuvre de désinvagination soit impossible ou dangereuse. Dans ce
cas, il faut procéder directement à une résection intestinale suivie d’anastomose termino-
terminale ou autre.

6. MEGACOLON CONGENITAL OU MALADIE DE HIRSCHSPRUNG

C’est une agénésie congénitale des plexus nerveux de MEISSNER et D’AUERBACH
du recto colon terminal entraînant le dysfonctionnement de l’évacuation du colon, en
l’absence d’un obstacle mécanique tel que la sténose.
a) Anatomie pathologique
Chirurgie pédiatrique 45

1. Macroscopiquement on note :
- Une zone en entonnoir très évasée, cédant la place à une dilatation colique considérable
intéressant électivement ou presque exclusivement le sigmoïde.
Rarement la dilatation intéresse le colon gauche, le colon transverse, et même le coeco-
colon.
Une anse ainsi distendue perd ses bosselures ses haustrations et ses bandelettes prenant
l’aspect externe blanc nacré, lisse, rappelant l’aspect d’un kyste ovarien.
- Une hypertrophie pariétale importante de plusieurs mm d’épaisseur et l’allongement
modéré de l’anse contemporaine à l’allongement de son méso.
HIRSCHSPRUNG décrit pour la première fois l’affection en 1887 mais sans faire la
moindre mention du segment rétréci.
Ce qui a fait que pendant 60 ans qui ont suivi, on se bornait à enlever la partie dilatée quasi
normale, tout en laissant soigneusement en place le segment malade. Bien attendu, la
récidive était garantie.
Au cours des années 1901,1904 à 1907, l’anatomie pathologique décrit déjà les
anomalies du plexus d’AUERBACH au niveau du segment rétréci.
En 1920 intervient la description complète et exacte de toutes les lésions
anatomopathologiques.
2. Histologie
Sur le plan histologique on a noté l’agénésie constante des plexus de MEISSNER et
d’AUERBACH sur une hauteur allant jusqu’à la jonction rectosigmoidienne.
En règle, la limite inférieure du segment anormal se situe près de la marge anale et la
limite supérieure empiète de 5 à 10 cm, parfois plus sur la zone dilatée.
Un trait particulier au segment ganglionnaire est la présence à la place du plexus
d’AUERBACH et de MEISSNER des plusieurs fibres nerveuses sans cellules de
SCHWANN.
b) Pathogénie
Elle rappelle celle du méga-œsophage provenant d’une achalasie du cardia.
Ce n’est pas la malformation qui est congénitale mais bien sa cause. Il s’agit d’une absence
du plexus de Meissner et d’Auerbach au niveau de la zone rétrécie et d’une diminution
importante de ce plexus au niveau de la zone intermédiaire.
Conséquence : hypertrophie en amont par compensation.
c) Physiopathologie
Le colon dilaté se contracte de façon normale jusqu’à la zone rétrécie qu’il surplombe
alors qu’au niveau de cette dernière zone manque toute ondulation péristaltique bien que
persistent les contractures rectocoliques en bloc synchrone aux mouvements péristaltiques
du colon dilaté.
On comprend aisément que l’absence de toute propagation d’ondes propulsives sur un
secteur de longueur variable crée un bouchon fonctionnel occlusif en amont duquel le
colon se dilate.
Le mégacôlon représente ainsi une dilatation colique réactionnelle témoin d’une lutte
contre un obstacle fonctionnel dynamique et donc non mécanique.

d) Etude clinique
Chirurgie pédiatrique 46

Les garçons sont plus atteints que les filles et l’affection se déroule en deux phases :
- phase du début : elle apparaît précocement dès le premier jour de la naissance, le
nouveau-né n’émettant pas spontanément du méconium, il se développe peu à peu la
distension gazeuse de l’abdomen complétant le tableau clinique.
Attitude à prendre :
L’introduction du petit doigt dans le canal anal provoque une émission du méconium
parfois on peut atteindre la dilatation. Ceci permet d’exclure l’imperforation anale de type
IV.
- phase d’état : une constipation opiniâtre s’installe et résume toute l’histoire. Les
parents racontent qu’il n’y a pas d’émission spontanée de selles pendant 8 à 15 jours voire
30 jours sans émission de selles si on ne recourt pas au lavement évacuateur.
Au cours des épisodes occlusives, qui surviennent parfois de façon aiguë, les gaz
sortent, ils sont malodorants et peuvent être émis en salves. Les selles expulsées sont
dures, en crotte de lapin, parfois molles et rubanées.
Le météorisme abdominal peut être associé à la constipation.
L’enfant a maigri avec un gros ventre, parfois on palpe un fécalome. Le péristaltisme
intestinal est visible et audible.
Le toucher rectal met parfois en évidence des selles dans l’ampoule rectale mais
habituellement cette dernière est vide et on sent au bout de la pulpe l’anse sigmoïdienne
dilatée et remplie de matière.
Explorations paracliniques  :
 La radiographie : le cliché de l’ASP montre une aérocolie considérable prédominant
surtout à gauche refoulant l’estomac, le diaphragme et le cœur, parfois les images
disséminées plus ou moins sombres du fécalome.
 Le lavement baryté sous faible pression progressive montre la zone dilatée et ordonne
l’arrêt du lavement qui se fait d’ailleurs sous scopie afin d’éviter l’inondation de l’anse
dilatée conduisant aux accidents occlusifs.
Il faut faire un lavement évacuateur après le lavement baryté. On prendra un cliché de
face, de profil, de ¾ et en oblique antérieur gauche.
 La biopsie rectale confirme le diagnostic et détermine les limites lésionnelles.
e) Evolution
Le mégacôlon congénital ne rétrocède jamais. La mort peut survenir en période
néonatale par occlusion intestinale aiguë avec un vomissement bilieux.
Cette affection retentit considérablement sur l’état général de l’enfant induisant un faciès
plombé avec des yeux excavés, un amaigrissement, une anémie, un retard staturo-pondéral,
un retard de soudure de fontanelles.
Le mégacôlon comprime les organes notamment :
- La veine cave inférieure donnant des oedèmes des membres inférieurs, une stase
vésicale, une hématurie, un gène pyélo-uréteral avec hydronéphrose.
On note également la compression diaphragmatique avec dyspnée et cyanose. Ce qui
favorise l’apparition de la tuberculose ou d’autres infections pulmonaires.
Le déplacement cardiaque entraîne une tachycardie avec arythmie.
Deux dangers supplémentaires sont à retenir :
- Une occlusion mécanique due à un fécalome ou une maladie inflammatoire induisant
un volvulus sur colite.
f) Formes cliniques
Chirurgie pédiatrique 47

A côté de cette forme classique, il existe des formes frustres qui sont rares et marquées
par des troubles discrets.
Selon les critères anatomiques, on distingue trois formes :
 Forme classique de localisation recto-sigmoïdienne : c’est la forme décrite ci-haut.
 Forme courte : les cellules aganglionnaires font défaut sur une distance très courte.
 Forme étendue : l’affection atteint tout le colon et cela donne un microcôlon donc un
mégacôlon sans colon normal.

g) Diagnostic
Le diagnostic de présomption est basé sur la clinique et les explorations paracliniques,
le lavement baryté selon la formule de STEPHENS montre la morphologie de l’intestin
notamment la zone rétrécie et rétractée.
Le diagnostic de certitude est apporté par la biopsie rectale.

h) Traitement
Il comporte deux volets :
- traitement palliatif : il est fait de lavement et d’anus artificiel (colostomie).
 Le lavement : il faut faire un lavement évacuateur régulier. C’est une tâche assidue,
laborieuse, astreignante à l’aide de paraffine de sorbitol et de l’eau.
 Anus artificiel : il est réalisé en zone saine.
Actuellement on pratique une colostomie sur le colon transverse qui facilite la
mobilisation du segment rectosigmoïdien lors du traitement curatif. Si on pratique sur le
colon sigmoïde, on sera obligé de la fermer le jour du traitement définitif. Ce qui n’est pas
fait pour aider les nouvelles sutures qui ont besoin d’une dérivation des ralles en amont.
L’enfant garde son anus artificiel jusqu’à l’âge de 2 ans, âge auquel on pratique le
traitement curatif. Pendant ce temps, il faut régulièrement appliquer la vaseline sur la peau
pour éviter les ulcérations par les matières fécales.
Trois techniques sont utilisées pour le traitement curatif :
1. Technique de SWENSON : on assure l’exérèse de tout le segment aganglionnaire puis
on procède à l’anastomose termino-terminale de l’intestin avec le rectum en zone saine et
fonctionnelle. Cette intervention est très choquante et peut être incomplète.
2. Technique de DUHAMEL : on assure un abaissement retrorectal et transanal du
côlon, l’étendue de la maladie étant déterminée par la biopsie extemporanée.
3. Technique de SOAVE : il faut séparer la muqueuse de la sous muqueuse et disséquer
jusqu’au niveau du bas, ensuite il faut introduire un boudin que est une pince appropriée
fixant les tuniques séparées et qui les attire en dehors.
Technique laborieuse : invaginer la muqueuse dans la sous muqueuse et réséquer le boudin
plus anastomose colo-anale.

7. AFFECTIONS DU RECTUM
Chirurgie pédiatrique 48

a. Rétrécissements congénitaux du rectum

Ils sont rares et passent inaperçus au moment de la naissance. Ils n’ont pu être
constatés parfois qu’à l’âge mûr et même dans la vieillesse. Souvent un enfant de 2-5 ans
qui jusque là bien portant présente un syndrome occlusif intestinal.
Formes anatomo-cliniques :
On distingue deux formes :
1. Le diaphragme : sous forme de valve ou de croissant.
Il faut assurer une résection suivie d’une suture au catgut chromé par points séparés et de
cm à cm. Donc après la section d’1 cm, il faut poser une suture sur la muqueuse jusqu’à
terminer toute la ligne d’implantation.
La dilatation anale précède l’intervention chirurgicale.
2. Le rétrécissement cylindrique : il est exceptionnel, il s’agit d’un degré accentué de la
forme précédente.
b. Polypes du rectum
Ils sont fréquents chez les jeunes enfants de 2-5 ans. Il s’agit d’un adénome pédiculé,
implanté sur la paroi rectale à 2-3 cm de la marge anale.
Il faut assurer la résection sur pince suivie de la ligature.
c. Prolapsus rectal.
Le prolapsus ano-rectal n’est pas en soi une cause d’occlusion intestinale, il est cité
parce que certaines de ces complications peuvent en être l’origine ; dans le cas de
l’étranglement de l’hédrocèle par exemple.
L’hédrocèle : c’est une hernie interne d’une anse enclavée dans un Douglas trop profond
ayant accompagné le prolapsus.
- Fréquence : le prolapsus est assez fréquent chez les jeunes enfants de 1 à 3 ans.
- Etiopathogénie : on décrit la forme ani intéressant juste la muqueuse anale et la forme
recti intéressant toute la paroi rectale.
De nombreuses causes peuvent être cités dans la pathogénie du prolapsus :
 Faible angulation entre l’ampoule rectale et le canal qui permet ainsi une transmission
directe des forces d’expulsion ;
 La laxité des tissus celluleux sous-muqueux ;
 Les facteurs carentiels ;
 Les longues stations sur les vases ou les constipations, les polypes rectaux,…

CLINIQUE ET TRAITEMENT:
a). Prolapsus muqueux : il se présente sous forme d’un cylindre muqueux, d’un rouge
plus ou moins foncé apparaissant spontanément ou lors de la défécation mais facilement
réductible. L’évolution de tels prolapsus se fait vers la guérison c'est-à-dire que les
indications d’un traitement chirurgical ou agressif demeurent exceptionnelles.
Ces indications sont : cas de prolapsus permanent négligé, échec absolu de petits moyens
thérapeutiques.
Lorsqu’il se produit, le prolapsus doit être immédiatement réduit et les fesses de
l’enfant serrées par les bandes adhésives entre les défécations.
La régularisation du transit : soin de la diarrhée, l’amélioration de l’état général par la
prescription notamment des vitamines B1, B12, tout cela devrait accélérer la guérison
Chirurgie pédiatrique 49

La sclérose fixant la muqueuse, sur le plan profond par injection sous muqueuse de
solution de quinine-urée à 50% ou d’huile phéniquée, doit être faite avec prudence à cause
du risque de cellulite pelvienne. On injecte en plusieurs séances sans anesthésie, Quadrant
par quadrant.
 Le cerclage anal devrait être exceptionnel, on utilise la méthode de THIERSCH,
par deux incisions punctiformes pratiquées à 6 et à 12 heures, on fait passer un fil semi-
résorbable serti sous la muqueuse en un ou deux tours que l’on serre autour d’un doigt
endo-anal. Le fil est noué de façon hermétique ;
Danger de la méthode : infection et sténose anale.
 le Méchage rétro-rectal maintenue pendant 10 jours peut aussi aider à accélérer la
fibrose.

b). Prolapsus total recti : il est exceptionnel chez l’enfant, dans ce cas on recourt à la
rectopexie dont celle de ORR et LOYGUE. Elle comporte une laparotomie médiane
ombilico-pubienne, la mobilisation du rectum et l’amarrage de l’ampoule rectale au
promontoire avec péritonisation en supprimant le Douglas anormalement profond. La
mobilisation du rectum se fait après ouverture de péritoine rectal suivie d’un décollement
du rectum jusqu’au releveur de l’anus.
Il importe de bien préparer la méthode comme pour toute chirurgie colique par des
lavements et un régime sans résidu même si la lumière digestive n’est pas ouverte car on ne
sait jamais. Une fixation du sigmoïde sur la paroi postérieure aide à contenir la tension sur
le rectum. On termine par un drainage aspiratif de la cavité pelvienne.

c). imperforation anale 

1. Formes anatomiques  : selon LADD et GROSS on distingue :
Schéma

- Type I : l’anus et le rectum sont normaux mais il existe une sténose entre les deux.
- Type II : c’est l’imperforation anale vraie, il n’y a pas d’orifice anal car l’anus est
obstrué par une membrane
- Type III  : type classique, il y a imperforation anale avec une ampoule rectale en cul-de-
sac arrêtée plus haut plus ou moins haut dans la cavité pelvienne. L’ASP avec une pièce de
monnaie sur la région présumée anale avec l’enfant tête en bas, aide à déterminer la
distance qui sépare le cul-de-sac rectal de la région présumée anale. Le type III est
rarement pur. Il s’accompagne souvent des fistules. La fistule est le plus souvent recto-
vaginale chez la fille et recto périnéale ou recto-uretrale chez le garçon.
- Type IV : l’anus et l’ampoule rectale sont normaux et ne communiquent pas entre eux.
C’est le stade avancé de la sténose ou stade I dépassé, il est rare.
Chirurgie pédiatrique 50

Clinique 
Pour le type I, la sténose est souvent serrée et l’enfant émet des selles rubanées.
Pour le type II : on note un tableau d’occlusion complète.
Le type III  peut réaliser un tableau d’occlusion complète mais son diagnostic est facilité
par la mise en évidence d’une fistule.
Le type IV constitue plus ou moins un piège, le doigt ou la pointe du thermomètre ou
encore un cacheter bute contre un obstacle. Ce geste doit être fait systématiquement chez
un nouveau-né qui n’émet pas de méconium. Devant tout syndrome d’occlusion néonatale,
il faut explorer le canal anal à l’aide d’un thermomètre.
En vue de différencier le type II et le type III, on recourt à la radiographie sans
préparation chez le nouveau-né, tête en bas, avec un repère métallique sur la marge anale.
On voit une bulle d’air au niveau du cul-de-sac rectal et on sait apprécier la distance entre
ce cul-de-sac et la marge anale.
Traitement
Il dépend de la variété anatomique de l’imperforation anale
 Type I : dilatation du canal anal avec des bougies de Hegar souvent, on assiste à un
amendement des symptômes.
 Type II  : Anoplastie par voie périnéale en croix.
 Type III : il faut sacrifier le segment qui se trouve au de là de l’ampoule rectale et
amarrer celle-ci à la marge anale. Elle comporte donc une voie abdomino-périnéale.
 Type III : chez la jeune fille avec fistule mise en évidence dès l’administration, il faut
élargir la fistule par des séances de dilatation avec des bougies de Hégard. Cela permet à
l’enfant de grandir en attendant l’intervention définitive.
Le traitement définitif comprend la laparotomie avec abaissement abdomino-périnéal
du moignon rectal associé à l’anoplastie.
C’est le traitement de DUHAMEL qui est suivie de la fermeture de la fistule.
L’intervention consiste en une laparotomie avec dissection du cul-de-sac et abaissement
abdomino périnéal suivie de l’anoplastie.
La fistule se ferme en fin d’intervention. Le type III sans fistule est justiciable d’une
anoplastie par voie périnéale lorsque la distance entre le cul-de-sac rectal et la région
présumée anale est inférieure à deux cm comme pour le type II.

CHAP IX : AFFECTIONS DE LA COLONNE VERTEBRALE

Chirurgie pédiatrique 51

1. SPINA BIFIDA
C’est la non soudure de 2 moitiés de l’arc postérieur de la colonne vertébrale ou
rachischisis.
Elle se revèle sous 2 formes anatomocliniques d’aspect et de pronostic différent.
a. Spina bifida proprement dit
Dans cette forme, la moelle épinière et les méninges s’extériorisent par la fissure.
C’est une malformation grave, incompatible avec une survie prolongée.
Si elle n’entraîne pas la mort, elle laisse des séquelles importantes.
Anatomie pathologique
Le siège habituel est la colonne sacro-lombaire rarement cervicale, il existe un sac
herniaire contenant du LCR parfois du tissu nerveux, on en distingue 3 types :
1. Spina bifida ulcéré ou aire nue ou myélo-méningocèle de Recklinghaven : il y a
absence des téguments de recouvrement.
2. Spina bifida recouvert de l’épiderme : ce recouvrement est constitué d’un tégument
d’aspect superficiel.
3. Spina bifida avec tumeur : dans ce cas la peau est intact mais soulevée par une tumeur.
Le lipome adhère au sac méningé et à l’aire médullaire. Il est recouvert d’une peau
angiomateuse contenant des poils.

CLINIQUE
L’affection est reconnue dès la naissance par la présence d’une tumeur qui siège
sur la ligne médiane dans la région lombo-sacrée. Cette tumeur est fluctuante et réductible.
Il s’agit d’une méningocèle ou d’une lipome.
La forme ulcérée ne se discute pas, l’infection méningée mortelle dans les formes
ulcérées menace le nouveau-né.
Il en est de même des ruptures secondaires du sac herniaire vers le troisième ou le
quatrième mois et qui peut être évitée par un traitement précoce.
Si l’enfant survit, une hydrocéphalie se développe et devient évidente à l’âge de 1an.
Les paralysies diverses se traduisent par l’impossibilité de marcher et les déformations
se pieds.
L’incontinence d’urines qui est une incontinence incomplète par regorgement
s’accompagne tôt ou tard de l’infection urinaire. L’incontinence des matières fécales a des
conséquences moins graves.
Ces accidents tardifs surviennent et s’aggravent à l’age de l’adolescence si cet age est
atteint.
Il s’agit des maux perforants au point de pression entraînant des infections graves
pouvant conduire aux amputations, le pied bot en varus y est souvent associé.
TRAITEMENT :
Il dépend de la variété anatomopathologique :
1. Spina bifida ulcéré : opérer d’urgence mais les résultats sont désastreux, émaillés
d’hydrocéphalie et des troubles moteurs.
Il ne parait guère souhaitable de prolonger la vie de ces malheureux enfants.
2. Spina bifida recouvert de l’épiderme : il doit être opéré d’urgence pour éviter la rupture
de ces téguments précaires .il faut alors libérer la tumeur et ses adhérences superficielles, la
reclasser en situation normale et reconstituer au dessus d’elle le plan postérieur.
Chirurgie pédiatrique 52

3. Spina bifida avec tumeur  : les risques ne sont pas immédiats, Il faut libérer la moelle
de ses adhérences anormales pour éviter les accidents tardifs.
Il faut noter qu’en cas de spina bifida recouvert d’épiderme, on commence
immédiatement par le pansement au mercurochrome à l’eau afin de protéger les téguments
précaires pendant que l’on prépare l’enfant à l’intervention chirurgicale.
b. Spina bifida occulte
Dans cette forme, seule la fente de l’arc postérieur existe mais il n’y a pas d’hernie.
C’est une découverte radiographiqe d’une fente portant sur les arcs postérieurs de certaines
vertèbres.
Anatomie pathologique : il faut savoir que l’ossification des arcs postérieurs n’est
complète qu’à l’âge adulte en particulier à 17 ans. Il persiste encore une fente au niveau de
la première pièce sacrée (S).
L’orifice vertébral est oblitéré par un tissu fibreux toujours très résistant et contenant
souvent des noyaux osseux.
Certains auteurs ont mis en évidence une compression du cul-de-sac dural par le
moignon des arcs sur abaissés ou par une bride fibreuse transversale.
D’autres par contre, ont émis l’hypothèse d’une malformation médullaire dans les
méninges normalement formées.
CLINIQUE
Le spina bifida a été rendu responsable de nombreux troubles ou malformations à
l’occurrence le pied bot, luxation congénitale de la hanche, la scoliose, la syringomyélie,
l’énurésie et la lombarthrie.
En réalité, ces lésions sont le fait d’une spina bifida vraie ou l’action de l’aspect
cicatriciel de la peau indique la malformation médullaire sous-jacente.
Ces lésions sont exceptionnelles. Dans le spina bifida réduit en une fente vertébrale.
Il existe des pieds creux ou des cas d’incontinence qui peuvent coïncider avec cette
anomalie rachidienne.
TRAITEMENT
L’indication opératoire reste l’arrêt du lipiodol au niveau de la malformation à la
myélographie, cas de compression du canal médullaire.

2. TERATOMES SACROCOCCYGIENS
C’est un dysembryome fait des tissus embryonnaires. Il est malin, contrairement à
celui fait des tissus adultes qui est bénin.
Dans l’immense majorité des cas, il siège en postérieur par rapport au rachis, on le retrouve
dès la naissance chez la fille le plus souvent.
Cette tumeur peut être médiane, haute ou basse ou latérale haute ou basse.
Elle se présente sous forme d’une petite queue conique dans la forme la moins accentuée
sur la partie médiane.
Dans la forme accentuée, elle peut atteindre des dimensions considérables prenant la taille
d’un gigantesque scrotum dans sa forme basse.

Rapport avec le coccyx :

En général, toutes les tumeurs sont recouvertes d’une peau d’apparence normale.
Celle-ci peut pourtant porter des taches angiomateuses. Elle peut aussi apparaître sillonné
Chirurgie pédiatrique 53

de veines bleuâtres angiomateuses ou se montrer amincie avec des points fluctants

d’aspect kystique.
Dans l’ensemble, le tératome sacrococcygien est une tumeur assez molle avec des
points plus durs et des points fluctuants.
La tumeur est absolument indolente et il est très difficile à préciser ses rapports avec le
coccyx et le sacrum.
D’ailleurs ces pièces osseuses peuvent manquer en partie ou être fissurée en arrière en
réalisant le spina bifida.
La radiographie peut montrer dans la tumeur des pièces osseuses normales.
EVOLUTION
Beaucoup d’enfants atteints de ces tumeurs meurent très jeunes Au moment de
la naissance deux éventualités peuvent se présenter :
- la tumeur se développe rapidement devenant considérable, l’enfant maigrit et meurt.
- la tumeur s’accroît lentement parfois même le volume reste proportionnel à la stature de
l’enfant. La tumeur est alors bien tolérée à tel point qu’on peut rencontrer ces tumeurs
même chez l’adulte.
TRAITEMENT
Si l’état du nouveau-né se dégrade rapidement, il faut opérer sans délai. Dans le cas
contraire, laisser l’enfant grandir.
L’intervention chirurgicale consiste à l’abord direct de la tuméfaction par une incision
pouvant permettre la section du coccyx et la poursuite du prolongement tumoral qui existe
fréquemment dans la région rétro-rectal. D’ailleurs à ce niveau l’énucléation est facile et
les résultats sont bons.
Les points d’adhérence de la tumeur se trouvent au niveau du squelette qu’il faut
rugirer ou mieux mordre sur l’os à la pince Gouge.
Après l’intervention chirurgicale complète, les récidives ne sont pas à craindre.
Il faut noter que les fistules sacrococcygiennes existent aussi, elles sont borgnes
externes.
Leur intérêt se trouve dans l’accumulation dans leur profondeur des sécrétions
sébacées comme il arrive à l’ombilic, pouvant donner naissance à un suintement
séropurulent qui va irriter la peau à l’entrée de la fistule.

CHAP X. AFFECTIONS DES MEMBRES

Chirurgie pédiatrique 54

1. PIEDS BOTS
Les pieds bots congénitaux sont des lésions d’observation courante surtout chez les
garçons.
Etiologie
Les causes premières sont inconnues mais il existe des cas des lésions héréditaires. La
consanguinité a été incriminée.
Membres atteints : le pied bot congénital est souvent bilatéral, à peu près symétrique ou
tout au moins la déformation de 2 pieds est dans le même sens, si non de valeur
absolument égale. Les cas unilatéraux ne sont pourtant pas rares.
Formes anatomiques
Dans 9 sur 10 cas, le pied bot congénital est varus, ses autres formes sont rares et il est
presque toujours facile d’en obtenir la guérison quand la prise en charge est précoce.
Clinique
a) Pied bot varus équin congénital
La déformation dite varus équin est très complexe, il peut être envisagé comme la
somme de 3 déformations élémentaires :
- la coudure en dedans de l’axe longitudinal du pied : elle est facile à apprécier en
observant le profil du bord interne du pied.
- la supination : c’est la rotation de DELPECH. Le mot supination est un mot troublant
quand il s’agit des pieds ; parce que sa face dorsale soit par torsion en dedans soit par
torsion en dehors,est incapable de venir au contact du sol. Une fois qu’elle repose sur le sol,
elle est incapable de revenir à sa position normale.
Quand la paume de la main est reposée sur la table, on dit que la main est en pronation
et la plante du pied doit dans le premier cas regarder la ligne médiane du corps ou encore
s’opposer plante à plante ou paume à paume avec le pied ou la paume de la main du coté
opposé. Si le geste est symétrique, c’est le premier degré de supination, le pied ne va guère
au-delà. La main au contraire peut continuer le mouvement.
Dans la seconde étape, le dos du pied viendrait au contact du sol comme le dos de la
main vient au contact de la table.
Quand le mouvement dit de supination du pied se parachève, ce que les plantes de
pieds s’opposent l’une à l’autre.
- l’adduction de l’axe antéro- postérieur du pied : orientons correctement chez l’enfant
couché sur le dos de rotule vers le zénith et regardons en ce moment la ligne qui joint les
deux malléoles que nous pouvons appeler l’axe transversal de la mortaise.
Cet axe est fortement dévié en cas de pied bot varus équin et dans certains cas la
malléole externe vient en avant de la malléole interne.
La déformation dite en équin est complexe, essentiellement c’est une bascule en bas de
la totalité du pied par rapport à l’axe longitudinal de la jambe tel que l’axe général de la
jambe forme avec celui du pied un angle obtu à sinus ouvert en avant.
Les pieds bots varus équins congénitaux s’accompagnent presque toujours des
modifications de la forme de la plante du pied .ces modifications peuvent être de types
différents et inverses :
1. pieds cavus (pieds creux ) : vers le niveau de la région médio tarsienne , la concavité
plantaire s’exagère . La plante du pied dans son ensemble parait avoir subi une plicature à
ce niveau. L’axe de l’avant pied est coudé en bas sur l’arrière pied. On peut avoir une
malformation inverse quand l’équinisme est accentué.
Chirurgie pédiatrique 55

2. convexité de la plante du pied : elle est très fréquente et se voit surtout quand
l’équinisme est accentué chez les jeunes enfants ; il semble qu’il y ait parfois en plus une
angulation de l’arrière pied sur l’axe de sur l’axe de l’avant pied à sinus tourné en haut du
pied , c’est l’inverse du pied cavus .
Le talon est renversé dans sa partie postérieure et relevée en queue de scorpion. Cette
convexité inférieure de la plante du pied est difficile à réduire par des manœuvres externes.
Il suffit de regarder pour constater l’existence des déformations fondamentales qui
viennent d’être décrites et qui constituent le varus équin.
Certains caractères accessoires de la lésion demandent à être recherchés. Il faut noter
également que les autres formes de pieds bots existent.
TRAITEMENT
En général, le traitement orthopédique chez les nouveau-nés et les enfants qui n’ont
pas encore marché ou l’enfant de moins d’un an. On peut espérer que les modifications
secondaires des pièces osseuses ne sont pas encore importantes pour rendre les
déformations irréductibles.
La réductibilité est de règle chez le nouveau-né dans les huit premiers jours de la vie.
Parmi les nourrissons, il en est chez qui la réduction est facile, ce sont souvent les
enfants à pieds maigres.
Il semble que les pieds gras deviennent vite irréductibles.
Le traitement consiste donc à la pose des bottes plâtrées de correction renouvelables
toutes les deux semaines à cause de la croissance de l’enfant.
Le traitement chirurgical : le traitement sanglant est indiqué en cas d’irréductibilité ou
d’échec du traitement orthopédique ; il relève du domaine du spécialiste.
Chez l’enfant qui a déjà marché, on a souvent recours aux manoeuvres de force, étant
donné que la durée de réduction manuelle est déjà dépassée. Mais la chirurgie sanglante
reste la meilleure solution bien qu’elle donne certaines déceptions.
Indications thérapeutiques
- période de réductibilité complète à la main sans violence, elle va du premier au
quatorzième jour de la vie et se termine à l’age du 12 au 15è mois.
- Période d’irréductibilité relative : elle est marquée par les rapports anormaux de structure
osseuse à cause des adaptations de rétractions tendineuses, ligamentaires, musculaires et
aponévrotiques. L’enfant a souvent plus d’un an et a déjà marché, dans ce cas les
manœuvres de force ou la chirurgie sanglante sont utilisées.
- Période d’irréductibilité absolue : elle est liée à l’augmentation anormale du volume
des os. La chirurgie sanglante est indiquée dans ce cas. il faut noter que la radiographie du
pied est indispensable et obligatoire tous les cas.

2. AMPUTATIONS CONGENITALES ET SILLONS CONGENITAUX

a. AMPUTATIONS CONGENITALES
Elles se présentent avec une fréquence d’autant plus grande que la région
considérée est plus rapprochée de l’extrémité du membre.
On peut les observer au niveau des orteils et des doigts surtout. On peut avoir :
- L’amputation complète : dans la continuité du doigt au niveau de sa racine .l’extrémité du
moignon parait alors lisse, arrondie, bien matelassée.
Il n’y a jamais eu des accidents de tonicité au niveau de ces malformations, elles
s’observent également sur les membres inférieurs : amputation de 2 membres au niveau du
Chirurgie pédiatrique 56

genou (phocopédie) et au niveau des membres supérieurs ou au niveau du coude

(phocomélie ).
- L’amputation incomplète : on parle alors dans ce cas de sillon congénital.
b. SILLONS CONGENITAUX
Ils sont plus ou moins profonds : de forme grossièrement annulaire tantôt ces sillons
ne laissent persister qu’un grêle pédicule au niveau duquel tout reste du doigt est représenté
par une petite masse sphéroïdale parfois munie d’un rudimentaire ongle. Parfois cette petite
masse se coupe spontanément 2 jours après la naissance sans saignement du pédicule .
Les sillons peuvent manquer et déterminer seulement une tuméfaction cylindrique du doigt
au dessus de leur niveau.
Certains sillons sont incomplets dans ce sens qu’ils ne font pas tout le pourtour du segment
du membre ; d’autres sont sphéroïdes. On observe ces sillons profonds à l’avant-bras, à la
jambe et exceptionnellement aux bras et aux cuisses ; au fond de ces sillons existent
souvent des lésions histologiques de sclérose cicatricielle.
Le derme, les tissus sous dermique peuvent avoir subi une transformation fibreuse
semblable à celle que l’on rencontre dans le sous-sol des cicatrices.
Ce sont dit-on classiquement les sillons et les amputations par brides amniotiques c’est à
dire sous une influence ignorée, les brides pourraient se constituer dans la cavité
amniotique, tantôt unissant la paroi de la poche à un point du revêtement cutané de
l’embryon tantôt unissant plusieurs points de l’embryon entre eux.
Les brides peuvent être sous forme de fil, cordons fibreux, voiles fibreux recouvrant les
mains de l’embryon.
On admet que mécaniquement les brides sont capables d’amputer les membres de
l’embryon ou du fœtus ; telle est la théorie classique qui est également controversée car
pour certains c’est le membre qui grandit et qui se coupe sur la bride.

3. MALADIE AMNIOTIQUE
Elle est réalisée par les brides amniotiques et le processus ulcéreux intra-utérin. La
maladie ulcéreuse intra-utérine frappe à la fois la surface de l’amnios et le revêtement
cutané tégumentaire de l’embryon ou du fœtus, peut être à une époque où ce revêtement
présente encore le caractère de l’amnios.
Cette maladie ulcéreuse peut rester superficielle, localisée aux téguments.
Dans ce cas , elle atteint surtout les extrémités c’est à dire les doigts et les orteils. Elle agit
alors comme le ferait une brûlure.
Les surfaces ulcérés se soudent les unes aux autres, d’où syndactylie. Les ulcérations
circulaires peuvent amputer ou atrophier même les petites parties comme font les cicatrices
de brûlures circonférentielles.
Cette maladie ulcéreuse dans sa forme superficielle peut déterminer les sillons
congénitaux des doigts et des membres ainsi que les cicatrices de la face et de la langue.
Elle peut agir profondément survenant peut être avant les 48è jours de la vie intra-
utérine. Ce processus peut compromettre l’apparition éventuelle du squelette et
probablement entraîner l’absence partielle d’un os ou l’absence totale d’un os.
La pseudarthrose congénitale n’est-elle pas les conséquences de cette affection.
Ces stigmates cutanés qui accompagnent ces malformations profondes du squelette sont
d’après ces auteurs la preuve de leur origine de la maladie ulcéreuse.
Traitement
Chirurgie pédiatrique 57

Lorsque ces sillons de striction congénitale paraissent être un obstacle à la circulation

sanguine dans le segment du membre sous-jacent, il faut assurer la section suivie de
l’autoplastie cutanée pour s’opposer à leur reconstitution.

CHAP XI. CHIRURGIE UROLOGIQUE INFANTILE

1. TUMEURS DE WILMS
Définition  :
Il s’agit d’un néoplasme majeur de l’enfant. A lui seul il représente 30% de masses
abdominales à cet âge.
Il est réputé pour sa malignité évidente, son développement rapide et son pronostic
fatal. Mais cette évolution défavorable a subi au cours des dernières années des
modifications très sensibles dans le sens de la guérison grâce à l’apport précieux de la triple
association thérapeutique comprenant la chirurgie, la chimiothérapie et la radiothérapie.
Le taux de guérison avoisine aujourd’hui 80% mais à condition de la précocité du
diagnostic, c’est à dire en dessous de 2ans d’existence de la tumeur.
.Anatomie pathologique :
Décrite dès 1828 par GARDNER, c’est en 1899 que WILMS en a fait la description
princeps.
Il s’agit d’un néophroblastoma c’est à dire une tumeur embryonnaire mixte du rein à partir
du mésoderme primitif : c’est une tumeur mixte parce qu’elle est constituée par 3variétés
tissulaires qui s’intriquent :
1. Des éléments du blastème rénal qui persistent de manière anormale après la
naissance sous forme plus ou moins différenciée dans un sens épithélial ou
mésenchymateux.
2. Des éléments épithéliaux caricatures de tubes et de glomérules qui existent groupés
en petits amas.
3.Du tissu mésenchymateux enfin qui forme la toile de fond de la tumeur et entoure les
éléments précédents , il s’agit d’un tissu conjonctif le plus souvent indifférencié mais qui
présente parfois une différenciation chondroïde , musculaire , osseuse ou adipeuse .
Classification  :
Nous retiendrons celle d’ANGIO en 1972 et celle de CASSIDY (TNM)
1. Classification d’ ANGIO
C’est une classification post-opératoire malheureusement qui n’a donc pas beaucoup de
valeurs pronostiques.
Stade I  : tumeur limitée au rein et enlevée complètement. La surface de la capsule est
intacte. La tumeur n’est pas rupturée avant ou durant l’opération.
Stade II : la tumeur dépassant la capsule rénale enlevée complètement. Il y a une
extension locale de la tumeur mais pas de métastases apparentes au delà de la limite de
résection.
Stade III : tumeur incomplètement excisée mais sans métastases hématogènes, ce stade
comprend également les tumeurs biopsies ou rupturée pendant l’intervention.
Stade IV  : tumeur avec métastases hématogènes localisées au niveau du foie , poumon et
le cerveau.
Stade V : tumeur rénale bilatérale.
Chirurgie pédiatrique 58

2. classification de CASSIDY
. T : tumeur.
N : nodule (ganglion).
M : métastases.
T1 : tumeur encapsulée de moins de 5,50cm²de volume à enlever totalement.
T2 : tumeur dépassant un ou plusieurs critères cités ci-dessus mais elle est excisée
apparemment totalement.
T3 : tumeur massive envahissant les autres organes et ne pouvant être totalement excisée.
N0 : pas de ganglions envahis.
N1 : envahissement des ganglions lymphatiques hilaires et para-aortiques.
M0 : pas de métastases extraganglionnaires
M1 : métastases pulmonaires seulement.
M2 : métastases pulmonaires et extrapulmonaires

CONSEQUENCES PRATIQUES : principe carcinologique du traitement de la tumeur

de WILMS.
1. Ligature première du pédicule vasculaire, l’artère d’abord.
2. Lorsqu’il y a des difficultés de découvrir le pédicule, à gauche on se repère sur la L2 et
le bord gauche de l’aorte. A droite , on procède au décrochage de l’angle colique et le 2é
duodénum et on repère la VCI
3. Autres difficultés techniques :
- envahissements vasculaires : veine rénale ou veine cave inférieure.
- Métastase à distance.
- WILMS bilatéral.
4. Conduite à tenir vis-à-vis de la glande surrénale :
- si elle est envahie on procède en une exérèse en bloc, si non l’ablation de l a surrénale
est superflue mais faire attention à la veine capsulaire moyenne courte et fragile
DIAGNOSTIC :
a. la tumeur est en règle découverte alors qu’elle est énorme remplissant l’hémi-abdomen
correspondant, débordant la ligne médiane et descendant dans la fosse iliaque. C’est donc
le diagnostic de masse abdominale qui reste le plus évident. Les autres signes sont rares
càd douleurs abdominales, altération de l’état général, anémie, HTA, troubles digestifs et
hématurie.
b. Examens paracliniques :
- Cytobactériologie est normale sauf en cas d’infection associée.
- Biologie : Vanyl Mandelic Acide normale, anémie, VS augmentée.
- Tests rénaux normaux sauf si bilatéralité ou insuffisance rénale du côté non atteint.

- Radiologie :
* L’UIV : elle montre des signes de 2 ordres :
Chirurgie pédiatrique 59

1. Modification induite au niveau du rein lui-même ou aux voies excrétrices :

bosselure de contour externe, aspect soufflé d’un pôle, augmentation diffuse du
volume, refoulement, étirement ou écartement des cavités pyélo-calicielle.
2. Signes d’envahissement de la paroi des cavités excrétrices par la tumeur :
amputation des calices, sténose, …
L’UIV cependant peut ne pas être utile dans le cas de petit cancer, dans les formes
hydronéphrotiques, dans le rein muet.
* ARTERIOGRAPHIE : elle montre une hyper vascularisation qui signe la
malignité mais l’hyper vascularisation peut s’associer à tumeur nécrosée.
On peut pratiquer d’autres investigations :
* UPR, cavographie, radiographie du thorax et des os.
* ECHOGRAPHIE : elle a l’avantage d’être indolore mais elle ne montre pas la
fonction rénale.
* BIOPSIE RENALE : par ponction per cutanée ou après exérèse.
Diagnostic différentiel : devant une masse abdominale ou gros rein, il faut faire 3
observations :
- Rattacher au rein une symptomatologie non univoque et parfois peu évocatrice.
- Eliminer les tumeurs non rénales et les affections non tumorales (rate, tumeur du
mésentère).
- Préciser la nature de la tumeur, son caractère bénin ou malin, son pronostic et son
traitement.

CONSIDERATIONS THERAPEUTIQUES :
a. Indications :
Elles doivent être envisagées en fonction du stade évolutif de la tumeur lors de sa
découverte. Une exploration complète est la condition indispensable de la rigueur de la
décision.
1. la tumeur qui n’a donné aucune métastase appréciable doit être logiquement opérée si
l’état général ou l’insuffisance rénale chronique ne l’ empêche pas .
2. la présence d’une métastase unique n’est pas une conte-indication à l’exérèse de 2
tumeurs
3. la présence de métastases multiples est une contre indication à la chirurgie.
4. le rein unique tumoral peut être opéré si les conditions anatomiques sont favorables
(stade I d’ANGIO ou T1N0M0 de CASSIDY ).
5. la bilatéralité indique la chirurgie d’un côté.
Incision sur la 12è, 11è, ou 10è côte suivant l’obliquité de la côte c’est à dire vers l’ombilic
et non vers l’épine iliaque antéro-supérieure pour éviter de blesser les nerfs moteurs de la
paroi abdominale.
b. Contre-indications :
1. Néphroblastome très volumineux et fixé au plan profond.
2. Rein unique (contre-indication relative).
3. Métastases multiples.
4. Bilatéralité, mauvais état général, insuffisance rénale.
Chirurgie pédiatrique 60

c. Radiothérapie en pré et post-opératoire :

On donne 100 rads pendant 2 semaines en pré-opératoire, 3500-4000 rads au total en
post-opératoire.
d. Chimiothérapie de choix :
- Actinomycine D : elle bloque la duplication de l’ADN entraînant la non synthèse de
l’ARN et de toutes les protéines au niveau de la tumeur .
15µg/kg/j pendant 5 jours en IV tous les 2 à 3 mois pendant 15 à 24 mois.
- La vincrystine : agit essentiellement sur les cellules en voie de mitose, qui toutes
s’arrêtent à la métaphase.
1,5-2 mg /m² de surface corporelle en IV , une fois par semaine pendant 6à12 semaines.
- Cyclophosphamide : 10-15 mg / kg tous les 7 ou 10 jours en IV en solution glucosée 5%,
500 ml pendant 4 heures la séance , pendant 2ans.
- Autres médicaments : hormonothérapie (progestérone , testostérone avec effet douteux),
immunothérapie.
CONDENSE DU TRAITEMENT
Stade I  : chirurgie seulement si l’âge de la tumeur est inférieur à 1 an ;
Chirurgie et chimiothérapie si l’âge de la tumeur est supérieur à 1an tous les 3
mois.
Stade II : chirurgie et chimiothérapie pendant 2ans tous les 3mois.
Stade III : Radiothérapie pré-opératoire et chirurgie, chimiothérapie post-opératoire ou
Chirurgie plus radiothérapie et chimiothérapie post-opératoire.
Stade IV  : Radiothérapie et chimiothérapie si atteinte de l’état général ou
Radiothérapie pré-opératoire, chirurgie puis chimiothérapie et radiothérapie
post-opératoire si l’état général le permet .
PRONOSTIC :
Dépend de la présence de métastases , taille de la masse, de la rupture en per-opératoire,
hémorragie intra-tumorale , thrombose veineuse , adhérences .
NB : CASSIDY (TNM) STADES.
Stade I : T1
Stade II : T2
Stade III : T3 N1
Stade IV : T3NM
Opérabilité la plus sûre : T1 et T2.

2. CRYPTORCHIDIE
Absence du testicule dans la bourse déshabitée. Elle peut être uni ou bilatérale . Elle
constitue un des motifs non négligeables des interventions en chirurgie chez nous .
Anatomie pathologique :
La position du testicule est importante à connaître pour des raisons de tactique
opératoire :
Le testicule est le plus fréquemment retrouvé à l’orifice externe du canal inguinal, ou dans
le canal inguinal ou dans l’abdomen en dedans de l’orifice profond .
Chirurgie pédiatrique 61

La position aberrante est également décrite , on parle dans ce cas de testicule ectopique
c’est à dire la localisation est en dehors du trajet anatomique .
Problématique du traitement
- Traitement médical : on a recours aux gonadotrophines chorioniques en raison de
250UI/semaine pendant 6 semaines chez les nourrissons . 500UI/semaine pendant 6
semaines jusqu’à l’âge de 6 ans . 1000UI/semaine pendant 6 semaines au-delà de 6ans.
Une 2ème série du même traitement peut être entreprise en cas de résultats partiels .

Conditions du traitement médical :

1. Absence de hernie associée (présente dans 40% de cas).
2. Une bonne mobilité des testicules qui doit pouvoir être attiré hors du canal inguinal dans
la partie supérieure de la bourse.
3. Absence d’ectopie testiculaire.
- Traitement chirurgical : L’OMS insiste sur la sauvegarde de la fertilité, le traitement doit
être précoce, avant l’âge de 3ans mais après le traitement médical aux gonadotrophines
chorioniques éventuellement répété une seconde fois.
La précocité de l’intervention est justifiée par les études histologiques qui montre que
le nombre de spermatogonies par 50 tubules diminuent progressivement au-delà de 2ans si
l’intervention n’a pas eu lieu.
La technique de recherche et d’abaissement du testicule doit être minutieuse et rigoureuse
c’est à dire bien découvrir le pédicule spermatique en ouvrant largement l’orifice interne,
traiter la hernie ou le canal péritonéo-vaginal associé, bien séparer ces éléments, abaisser le
testicule dans la bourse et le fixer .Le mode de fixation a été décrit par plusieurs auteurs.
Complications de la cryptorchidie
- Torsion.
- Souvent le cancer. A partir de l’âge fonctionnel, il est recommandé une orchydectomie
du testicule du cryptorchide tardif au-delà de 6ans d’âge avant l’âge fonctionnel.

3. HYPOSPADIAS
Définition : c’est une ectopie du méat urétral qui s’ouvre sur la face ventrale du pénis ,
l’inverse est appelé EPISPADIAS.
Cette lésion est rarement isolée , nous allons passer en revue les lésions qui lui sont
souvent associées et les localisations possibles de l’hypospadias.
Localisation :
1 .forme balanique.
2. forme balanopénienne.
3. forme pénienne.
4. forme pénoscrotale.
5. forme scrotale.
6. forme vulviforme.
* Lésions associées :
1. coudures à concavité ventrale : elles gênent l’érection et constituent l’indication majeure
de la cure de l’hypospadias.
2. Torsions.
Chirurgie pédiatrique 62

3. Transposition des organes génitaux : présence de la peau scrotale au dessus de la racine

de la verge .
4. Enlissement : verge couverte de peau scrotale sur la face dorsale sur une longueur plus
ou moins complète.
5. Association fréquente : la cryptorchidie surtout dans la forme vulviforme.
* Traitement :
Principes généraux :
1. S’abstenir de toute circoncision parce que le prépuce est l’une des matières premières
pour la confection du néocanal urétral.
2. Avoir un bon méat large et souple.
3. Avoir une verge souple recouverte de téguments souples , fins , bien vascularisés ,
abondants, d’une longueur de 50mm minimum et 25mm de diamètre ; si non il faudra
recourir à la stimulation par les hormones gonadotrophines chorioniques complétés
éventuellement par des androgènes locaux à partir de 6ans d’âge.
4. Correction préalable des anomalies associées : coudure, torsion , enlisement, sténose
du méat , etc.
5. Age optimal : 6-8ans.
Suites post-opératoires :
1. Technique de MATHIEU pour l’uretroplastie antérieure :
Matériel : peau pénobalanique
Post-opératoire : diurèse abondante, antibiotique, et le premier pansement intervient au 5é
jour.
NB : pour toutes les plasties urétrales, il faut commencer par la dérivation des urines par
une sonde vésicale sus pubienne.
2. Hypospadias moyen : technique de LEVEUF :
On réalise un néo-canal urétral au dépend de la face antérieure de la verge et on met celle-
ci en nourrisse dans le scrotum. Trois mois après on sépare la verge du scrotum par 2
incisions latérales et on suture séparément les 2 plaies.
3. Hypospadias postérieur : technique de DENIS-BROUNE :
- Taille d’un lambeau cutané devant former le néocanal. Suture par catgut troué en dehors
ou par un surjet invaginant.
- Décollement circonférentiel large y compris le prépuce,
- Enfouissement du deuxième plan par la fibreuse de part et d’autre du néo-canal 
- Adossement cutané bord à bord,
- L’intervention se termine par une longue incision de décharge longitudinale dorsale.
Les résultats post-opératoires :
Dépendent  :
- de la préparation.
- de la localisation du méat urétral.
- de la technique qu’on a utilisée.
Les échecs sont nombreux nécessitant des reprises chirurgicales difficiles.
Chirurgie pédiatrique 63

4. PHIMOSIS ET PARAPHIMOSIS

a. PHIMOSIS :
Traitement : une prosthectomie selon ABOULAKER ; c’est l’ablation du prépuce
(circoncision), mais il faut noter que la pince de KOCHER doit être dirigée de haut en bas
obliquement , parallèlement au sillon balanopréputial à mi-distance de 2 pinces tractrices et
du gland . L’hémostase doit être soigneuse après résection du prépuce interne .

b. PARAPHIMOSIS  :
Traitement :
- Réduction digitale en dehors des parents et autres témoins bruyants.
- Comprimer le gland pendant quelques instants pour faire fondre l’œdème, puis tout en
maintenant la compression ramener fortement vers soi le bourrelet préputial.
Si non, incision du bourrelet jusqu’à atteindre l’anneau fibreux agent d’étranglement.
L’incision sera faite sur la face dorsale et non sur la face ventrale.

FIN