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(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2008; 55: 277-281) ORIGINAL

Un método sencillo para ayudar a la comprobación


del correcto posicionamiento de los tubos endotraqueales
de doble luz izquierdos
B. Aznárez Zangoa,*, S. Postigo Moralesa,**, M. García Raimundoa,***, J. L. Jover Pinillosa,****,
A. Maruenda Paulinob,***, J. Belda Nácherc,***

*Servicio de Anestesia y Reanimación. Hospital Universitario de la Princesa. Madrid. **Servicio de Anestesia y Reanimación.
Hospital de Galdácano.Vizcaya. ***Servicio de Anestesia y Reanimación. Hospital Clínico Universitario. Valencia. ****Servicio de Anestesia y
Reanimación. Hospital Verge dels Lliris. Alcoy. Alicante.

Resumen Correct placement of left-sided double lumen


OBJETIVO: Los tubos endobronquiales de doble luz (TDL) endotracheal tubes: a simple verification
se utilizan en cirugía torácica para la intubación selectiva pul- technique
monar, necesaria para la ventilación unipulmonar. La com-
probación de su correcta colocación se realiza mediante fibro-
Summary
broncoscopia. Presentamos un método simple y alternativo
para ayudar a la comprobación del posicionamiento de los OBJETIVE: Double lumen endotracheal tubes (DLTs)
TDL izquierdos, que consiste en pasar una sonda de aspira- are used in thoracic surgery for selective bronchial
ción por la rama traqueal del TDL. Nuestra hipótesis es que intubation, which is required for single lung ventilation.
si la sonda pasa sin dificultad el tubo estaría colocado correc- Correct placement of the tube is checked by means of
tamente. El objetivo de este estudio fue la determinación de la fiberoptic bronchoscopy. We present a simple alternative
sensibilidad y especificidad de la prueba. method to help confirm the correct placement of left-sided
MATERIAL Y MÉTODO: Pacientes programados para ciru- DLTs. The method consists of passing a suction catheter
gía torácica electiva de neumonectomía o lobectomía through the tracheal lumen of the tube. Our hypothesis
izquierdas. Tras pasar la sonda por el TDL izquierdo se was that if the catheter can be inserted without difficulty,
comprobó con el fibrobroncoscopio (técnica de referencia), the tube is correctly placed. The objective was to
comparándose ambos métodos. determine the sensitivity and specificity of that criterion.
RESULTADO: Se incluyeron 100 pacientes. De los casos MATERIAL AND METHODS: We studied patients scheduled
estudiados, en el 88% se dedujo una correcta posición del for elective left pneumonectomy or lobectomy. After passing
TDL por paso de sonda sin resistencia. De estos, en el 84% the catheter through the left-sided DLT, placement was
la fibrobroncoscopia corroboró esta situación mientras que checked by means of fiberoptic bronchoscopy (gold standard)
en el 4% restante no fue así y hubo que recolocarlos. En el and the results were compared with the placement
12% se encontró resistencia al pasar la sonda verificándo- assessment based on ease of insertion.
se en éstos una mala colocación por fibrobroncoscopio. RESULTS: One hundred patients were included. The DLT
CONCLUSIONES: Si dominamos esta técnica o si no dispo- was judged to be correctly placed in 88% of patients in
nemos de fibrobroncoscopio, esta maniobra puede ser útil whom the catheter was inserted without resistance.
y de mucha ayuda durante la colocación de los TDL Bronchoscopy corroborated this finding in 84% of cases;
izquierdos. Nuestros resultados apoyan la práctica cotidia- the tube was found to be incorrectly placed in the
na de esta maniobra, ya que es un método sencillo y acce- remaining 4% of cases and had to be reinserted. Resistance
sible, pero recordando que la comprobación mediante was noted in 12% of cases and bronchoscopy confirmed
fibrobroncoscopio es la técnica de referencia actualmente. that the tube was incorrectly placed in those patients.
CONCLUSIONS: This technique can be very useful in
Palabras clave: placing left-sided DLTs in situations where fiberoptic
Intubación selectiva. Tubo endotraqueal de doble luz. bronchoscopy is not available and if the anesthesiologist
Fibrobroncoscopia. Sonda estándar de aspiración de 12 ch.
has a thorough command of the method. Our results
support the routine use of this criterion as it is simple and
easy to learn. It should be remembered, however, that
a
Médico adjunto. bJefe de sección. cJefe de Servicio.
confirmation of placement by means of fiberoptic
Corespondencia: bronchoscopy is currently the gold standard technique.
Dra. B. Aznárez
Servicio de Anestesia y Reanimación. Hospital Universitario de la Princesa. Key words:
C/ Diego de León nº 62. 28006 Madrid. Selective intubation. Double lumen endotracheal tube. Fiberoptic
E-mail: baznarez@yahoo.es bronchoscopy. Standard 12F suction catheter.
Aceptado para su publicación en marzo de 2008.

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Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 55, Núm. 5, 2008

Introducción Se obtuvo el consentimiento informado de todos los


El uso de tubos endobronquiales de doble luz (TDL) pacientes en la consulta de preanestesia. Después de la
para el aislamiento selectivo pulmonar se utiliza inducción de la anestesia con propofol a 2 mg kg–1 de
comúnmente en cirugía cardio-torácica para facilitar la peso, 2 μg kg–1 de fentanilo, 0,6 mg de atropina y 0,15
exposición del campo quirúrgico y al colapsar el pul- mg kg–1 iv de besilato de cisatracurio, los pacientes fue-
ron ventilados con una mascarilla facial el tiempo nece-
món, proveer de ventilación unipulmonar a pacientes
sario para la abolición de la respuesta del “tren de cua-
sometidos a gran variedad de procedimientos quirúrgi-
tro” (TOF) en el estimulador. Se les instauró una
cos intratorácicos1. Sin embargo, la colocación de los
perfusión continua intravenosa de propofol de entre
TDL puede conllevar complicaciones como la malpo-
0,75-1 mg kg–1 y de remifentanilo a dosis de 0,025-
sición del tubo o su desplazamiento, hipoxemia, colap-
0,050 μg kg-1min–1. Se intubaron las tráqueas con un
so poco satisfactorio del pulmón y traumatismos del
TDL izquierdo Broncho-Cath® left, Mallinckrodt Athlo-
árbol tráqueo-bronquial2.
nes, Ireland, utilizando el método convencional. El TDL
La inspección de las expansiones de la pared toráci- con un fiador se pasó a través de la laringe con la cur-
ca, junto con la capnografía y la auscultación son los vatura distal cóncava hacia arriba. El fiador fue retirado
métodos más ampliamente utilizado para asegurar la después de que el manguito endobronquial pasara las
posición del TDL debido a su sencillez y accesibilidad. cuerdas vocales. El tubo entonces se rotó 90º y, con la
Pero esta técnica sólo detecta la malposición del TDL cabeza del paciente rotada ligeramente hacia la derecha,
en aproximadamente el 14% de los casos3. Por esta el tubo se avanzó (normalmente entre 27-30 cm) hasta
razón, desde hace más de una década se aconseja en la que se notó una ligera resistencia. Después de la inser-
literatura el uso rutinario del fibrobroncoscopio para la ción, los manguitos traqueal y bronquial se inflaron y se
comprobación de la correcta colocación del TDL2-5. realizó la comprobación clínica de la correcta intuba-
En los últimos años han aparecido varios métodos ción, observando las expansiones de la pared torácica y
para comprobar la correcta colocación de los TDL en comprobando por capnografía y por auscultación des-
las situaciones en las que el fibrobroncoscopio no está pués del clampaje selectivo de las ramas bronquial y
disponible, es inaplicable, o su uso es muy dificulto- traqueal. Inmediatamente después, a través de la rama
so5,6. Bahk5 utiliza una maniobra mediante la cual veri- traqueal del tubo de doble luz, se introdujo una sonda de
fica la posición del TDL según la presión del mangui- aspiración de 12 ch de 50 cm, Pharma Plast®, Francia,
to en su rama endobronquial, encontrando que el 97% para los tubos del 37 ch y del 39 ch y del 14 ch para los
de los TDL presuntamente bien colocados de acuerdo tubos del nº 41 ch, siempre izquierdos.
con su método realmente lo están (valor predictivo Se definió como posición correcta del TDL cuando
positivo). la sonda de aspiración se pudo introducir por comple-
Nosotros hemos utilizado un método simple para to, sin ningún tipo de resistencia. Para evitar subjetivi-
comprobar la correcta posición del tubo de doble luz dades, se cogió con los dedos índice y pulgar de arri-
izquierdo, que consiste en pasar una sonda de 12 ch ba a abajo en tres ocasiones y realizada la maniobra
(estándar de aspiración) a través de la rama traqueal por dos observadores distintos (un médico adjunto con
del TDL. Ésta pasa sin dificultad cuando el tubo está experiencia en intubación con TDL y un residente de
bien colocado. tercer año). A continuación se comprobó la posición
El objetivo de este estudio fue la determinación de del TDL con el fibrobroncoscopio (realizado por el
la sensibilidad y especificidad de la prueba. cirujano torácico, entrenado en la técnica de la fibro-
broncoscopia y conocedor de la anatomía bronquial
endoscópica con respecto a la colocación del tubo de
Material y método doble luz).
Se definió como posición incorrecta aquellos casos
Éste es un estudio prospectivo en el que se incluye- en los que se apreció resistencia al paso o en los que
ron de forma consecutiva pacientes programados para la sonda no se conseguía introducir en su totalidad de
cirugía torácica electiva de neumonectomía o lobecto- arriba a abajo, a través de la rama traqueal del tubo de
mía. Se excluyeron aquellos pacientes que precisaron doble luz. También en estos casos, se comprobó con el
un TDL derecho, los de cirugía urgente, los pacientes fibrobroncoscopio la posición del tubo de doble luz.
que presentaban en la radiografía simple de tórax una En estas ocasiones se recolocó a continuación el TDL
anatomía del árbol traqueobronquial que hacía prever mediante pequeñas maniobras de introducir o retirar
dificultad de posicionamiento bronquial, menores de lentamente el TDL unos milímetros hasta conseguir
18 años y mayores de 75 años y los pacientes con una que la sonda pasara sin dificultad y se volvió a com-
intubación difícil esperada. probar (Figura 1).
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de los tubos endotraqueales de doble luz izquierdos

Fig. 2. Diagrama del procedimiento.

través de la rama traqueal o una dislocación intratra-


queal del 50% o más del manguito endobronquial.
Estas posiciones inadecuadas eran consideradas críti-
cas, ya que habrían afectado a la seguridad del pacien-
Fig. 1. Ejemplo de cómo pasa la sonda de aspiración por la rama traqueal
del tubo de doble luz, sin obstáculo (herniación del manguito bronquial o te o podrían haber presentado inconvenientes a los
choque con la carina). cirujanos3.
El tratamiento estadístico de los datos se realizó con
el programa G-Stat 2.0 de análisis estadístico (Glaxo-
Posteriormente a la realización de esta técnica, SmithKline®). Para comparar la correcta o incorrecta
como hemos comentado, se realizó una fibrobroncos- posición, valorada por ambos métodos (sonda vs fibro-
copia de comprobación de la correcta posición del broncoscopio) se utilizó la prueba “Chi cuadrado” con-
TDL por parte del cirujano torácico (diferente obser- siderando estadísticamente significativo un “p” valor
vador) (Figura 2). de < 0,05. Asimismo se valoró el grado de concordan-
Los criterios fibrobroncoscópicos para determinar la cia entre ambas pruebas diagnósticas mediante la prue-
correcta posición del TDL fueron definidos como ba de la “R”de Spearman. Como indicadores de validez
sigue: una visión sin obstrucción de los bronquios de la prueba diagnóstica a validar se calcularon: sensi-
lobares superior e inferior izquierdo a través de la bilidad (S), especificidad (E), valor predictivo positivo
rama bronquial del TDL junto con la presencia del (VPP) y valor predictivo negativo (VPN). Para analizar
manguito bronquial inmediatamente por encima de la la fiabilidad de esta prueba definimos como test positi-
carina, viendo también la entrada libre del bronquio vo el paso de la sonda de aspiración sin ofrecer resis-
principal derecho a través de la rama traqueal3,7. tencia por la rama traqueal del TDL. Asimismo defini-
Para obtener una medida cuantitativa se consideró mos como caso positivo la colocación incorrecta del
mal posicionamiento cuando el tubo tenía que recolo- TDL, comprobado mediante fibrobroncoscopia.
carse (introducirse o retirarse) más de 1 cm para corre-
gir su posición3.
Hablamos de mala posición del TDL cuando existe Resultados
un obstáculo en la rama endobronquial que no nos per-
mite ver con claridad el bronquio lobar superior o infe- De los 100 casos estudiados, 72 hombres y 28 muje-
rior izquierdo, cuando no había una visión clara de la res, la sonda de aspiración 12 ch pasó sin dificultad a
carina y de la entrada del bronquio principal derecho a través de la rama traqueal en 88 casos. Al comprobar
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su colocación mediante fibrobroncoscopia, en 84 de TABLA 1


estos se confirmó su correcta posición mientras que en Tabla de resultados
4 hubo que recolocarlos por malposición. En 12 casos Sensibilidad = a/a+c = 75%.
se apreció una resistencia a su paso siendo confirmada Especificidad = d/b+d = 100%.
su mala colocación por fibrobroncoscopia (Tabla 1). Valor predictivo positivo = a/a+b = 100%.
Valor predictivo negativo = d/c+d = 95%.
No se encontraron diferencias estadísticamente signifi-
cativas entre ambos métodos (Chi cuadrado: 71,59; Tubo mal colocado (comprobado
p < 0,000). La correlación hallada fue R = 0,845; por fibrobroncoscopia)
p < 0,000). Al realizar el tratamiento estadístico, obtu- Sí (+) No (–)
vimos el siguiente resultado: siempre que el TDL esta-

Resistencia (-) No resistencia (+)


ba correctamente colocado, el paso de la sonda de
aspiración pasaba por la rama traqueal del tubo sin

SONDA 12 ch (TEST)
12 (a) 0 (b)
ofrecer resistencia (especificidad del 100%). En los
casos en los que el TDL estaba mal colocado, la son-
da no pasaba en el 75% de los casos, es decir, se detec-
ta el problema en el 75% de los casos (sensibilidad del
75%). El valor predictivo positivo fue del 100%, es
4 (c) 84 (d)
decir, siempre que no se conseguía avanzar la sonda,
realmente el tubo estaba mal colocado. El valor pre-
dictivo negativo también fue muy alto, del 95%, ya
que cuando la sonda pasaba sin problemas el tubo
estaba bien colocado en el 95% de los casos. da pasó sin dificultad por el TDL pero con el fibro-
broncoscopio se comprobó que estaban mal colocados.
En los cuatro casos fue debido a que el tamaño del
Discusión TDL era menor del que correspondía para esos pacien-
tes. Por esta razón, al ser el espacio anatómico intra-
Este estudio examina un método simple, poco cos- traqueal mayor de lo que se esperaba, al introducir la
toso y accesible para comprobar el buen posiciona- sonda ésta pasaba sin dificultad por el mayor espacio
miento de los TDL izquierdos, con un alto valor pre- disponible en la tráquea, a pesar de no estar el TDL
dictivo positivo y negativo. Según los resultados, este correctamente colocado.
método sería de elección en las situaciones en las que Al comparar nuestros resultados con los obtenidos
el fibrobroncoscopio no está disponible, siendo muy por Bahk5, vemos que el valor predictivo de un correc-
superior a la inspección de las excursiones de la pared to posicionamiento del TDL es mayor en nuestro estu-
torácica, la auscultación y la medida de la presión de dio (100% frente a su 97%). También juzgamos de
la ventilación con y sin clampaje de las ramas del tubo mayor valor el que nosotros proponemos dada su
de doble luz3, dado que tiene una sensibilidad del 75% mayor simplicidad.
y una especificidad del 100%. Como conclusión, nuestros resultados apoyan la uti-
En este tipo de cirugías es especialmente importante lización de esta técnica para ayudar a la comprobación
asegurarse de la correcta colocación del tubo endotra- del TDL, ya que es un método sencillo e inocuo, con
queal ya que se ha comprobado que la malposición ori- una excelente relación coste-efectividad y sin desven-
gina complicaciones como hipoxia, atelectasias, presio- tajas en cuanto a complicaciones para el paciente. Es
nes en vía aérea elevadas, acumulación de secreciones especialmente útil en los casos en los que no se dispo-
y una alta incidencia de infecciones tras la cirugía3. ne de un fibrobroncoscopio en ese preciso momento
El hecho de que este método sea una técnica a cie- por cualquier causa. Además, esta técnica nos permite
gas no constituye una limitación si la rama bronquial la aspiración de secreciones previamente al inicio de la
del TDL no está situada en el bronquio principal cirugía, alarga la vida media de uso del fibrobroncos-
izquierdo, ya que siempre se tiene que realizar la aus- copio y reducimos el tiempo de inicio de la cirugía en
cultación con y sin bloqueo del segmento bronquial 15 minutos de media por sesión. Es un método com-
del TDL, que debe permitir la identificación del bron- plementario, fácil de realizar y fiable que nos propor-
quio intubado, aunque también hay que tener un cier- ciona rápidamente información sobre la colocación
to hábito en intubar con estos tubos, para saber que correcta o incorrecta del TDL, recordando que la téc-
estamos, primero en el lado izquierdo y después, nica de referencia para la comprobación de la coloca-
corregir la posición del tubo. ción del TDL y para asegurar la ventilación y la exclu-
En nuestro estudio hubo 4 casos en los que la son- sión del pulmón es el fibrobroncoscopio.
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