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  • Certificat Médical Prénuptial

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    Certificat médical prénuptial

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    sur 1

    DC.

    005

    CERTIFICAT MEDICAL PRENUPTIAL

    Je soussigné(e),
    Dr. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……….……………………………….………….

    Atteste avoir examiné le : …..… /…….. / ………….. sur sa demande,


    Mme/Mlle/M. : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….….…………..

    Titulaire du Passeport n° : ………………………………………… délivré par : …………………………………………………………………..………………


    ou/et de la Carte Nationale d’Identité Electronique n° : ………………………………………………………….…….………..………..….

    Après examen, il s’avère que l’intéressé (e) ne présente aucun signe de maladie contagieuse.
    Les conclusions du médecin :
    ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

    ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

    ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

    ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

    ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

    ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

    Le présent certificat est délivré aux fins de mariage.

    Signature et cachet du médecin

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