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‫اﻟﺒﻄـــــﺎﻗﺔ اﻟﺼـــــﺤﻴﺔ ﻟﻠﻤﺴـــــﺎﻓﺮ‬

FICHE SANITAIRE DU PASSAGER / PUBLIC HEALTH PASSENGER FORM


- CORONAVIRUS -

INFORMATIONS CONCERNANT LE VOL/ FLIGHT INFORMATION


Date d’arrivée / *:‫ﺗﺎرﻳﺦ اﻟﻮﺻﻮل‬
11 Octobre 2021
Arrival Date:*
Numéro De Siège / :‫رﻗﻢ اﻟﻤﻘﻌﺪ‬
Seat Number:
Numéro De Vol / *:‫رﻗﻢ اﻟﺮﺣﻠﺔ‬
JED28D
Flight Number :*
INFORMATIONS SUR LE PASSAGER/ PASSENGER INFORMATION
Nom Prénom / Full *:‫اﻹﺳﻢ اﻟﻌﺎﺋﻠﻲ و اﻟﺸﺨﺼﻲ‬
NATHAN NSIBU LUSIELA
Name:*
Date de naissance/ *:‫ﺗﺎرﻳﺦ اﻹزدﻳﺎد‬
10 Janvier 1998
Date of birth:*
N° de la CNIE ou CI/ :‫رﻗﻢ اﻟﺒﻄﺎﻗﺔ اﻟﻮﻃﻨﻴﺔ أو رﻗﻢ‬
ID card N° or A068611A ‫ﺑﻄﺎﻗﺔ اﻹﻗﺎﻣﺔ‬
residence permit N° :
N° passeport/ *:‫رﻗﻢ اﻟﺠﻮاز‬
OP 0277997
Passport number :*
Nationalité/ *:‫اﻟﺠﻨﺴﻴﺔ‬
Congolaise (RDC)
Nationality:*
Adresses au Maroc/ N°10, Av/Colonel Cliquot, Q/Kebibat, Rabat :‫اﻟﻌﻨﻮان ﻓﻲ اﻟﻤﻐﺮب‬
Addresses in
Morocco:
N° de téléphone hors :‫رﻗﻢ اﻟﻬﺎﺗﻒ ﺧﺎرج اﻟﻤﻐﺮب‬
Maroc/ Phone N° +243898457401
outside Morocco :
N° de téléphone au :‫رﻗﻢ اﻟﻬﺎﺗﻒ داﺧﻞ اﻟﻤﻐﺮب‬
Maroc/ Phone N° in +212641191566
Morocco:
Pays de provenance / *:‫ﺑﻠﺪ اﻟﻘﺪوم‬
République Démocratique du Congo
Coming from :*
Villes De Transit / :‫ﻣﺪن اﻟﻌﺒﻮر‬
Istanbul
Transit Cities :
Quels sont les pays ‫ﻣﺎ ﻫﻲ اﻟﺪول اﻟﺘﻲ زرﺗﻢ ﺧﻼل‬
que vous avez visité ‫ ﻳﻮﻣﺎ اﻟﻤﺎﺿﻴﺔ ؟‬10
durant les derniers
10 jours ? / Which
Congo (RDC) , Turquie
foreign countries
have you visited
during the last 10
days ?
‫؟‬19 ‫ ﻫﻞ ﺗﻠﻘﻴﺘﻢ اﻟﺘﻠﻘﻴﺢ ﺿﺪ ﻛﻮﻓﻴﺪ‬- ‫ ﻧﻌﻢ‬Oui ‫ ﻻ‬Non No
- Est ce que vous êtes vaccinés contre la COVID-19 ? Yes
- Have you been vaccinated against COVID-19 ?
‫ ﻣﺎ ﻧﻮع اﻟﺘﻠﻴﺢ اﻟﺬي ﺗﻠﻘﻴﺘﻤﻮه؟‬,19 ‫ إذا ﻛﻨﺘﻢ ﺗﻠﻘﻴﺘﻢ اﻟﺘﻠﻘﻴﺢ ﺿﺪ ﻛﻮﻓﻴﺪ‬-
- Si vous êtes vaccinés contre la COVID 19, quel type de vaccin vous avez reçu ? MRNA-127
- If you are vaccinated, what type of vaccine did you receive?
‫ ﻣﺎ ﻫﻲ ﻋﺪد اﻟﺠﺮﻋﺎت اﻟﺘﻲ أﺧﺬﺗﻤﻮﻫﺎ ؟‬- 1 2
- Combien de dose vous avez reçu ?
- How many doses do you received ?
‫ ؟‬19 ‫ ﻣﺘﻰ ﺗﻠﻘﻴﺘﻢ آﺧﺮ ﺟﺮﻋﺔ ﺗﻠﻘﻴﺢ ﺿﺪ ﻛﻮﻓﻴﺪ‬- ‫ اﻟﺘﺎرﻳﺦ‬/ Date
- En quelle date avez-vous reçu la dernière dose de vaccin contre la COVID 19 ?
- When did you receive the last dose of the COVID 19 vaccine ? 01/10

‫أﺻﺮح ﺑﺼﺤﺔ ﺟﻤﻴﻊ اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﻤﺪﻟﻰ ﺑﻬﺎ‬.


Je déclare que toutes les informations sont correctes.
I declare that all the informations are true and correct.
Signature : :‫اﻟﺘﻮﻗﻴﻊ‬

‫ﺷﻜﺮا ﻋﻠﻰ ﺣﺴﻦ ﺗﻔﻬﻤﻜﻢ‬


Merci pour votre compréhension
We appreciate your kind understanding
Réservé à l’administration / Reserved for administration/‫ﺧﺎص ﺑﺎﻹدارة‬
N° d’admission:

* Champs obligatoires

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