Vous êtes sur la page 1sur 15

DE LA PRÉVENTION DES ACCIDENTS

GRAVES, MORTELS ET TECHNOLOGIQUES MAJEURS

Prévenir
les risques d’ accidents
les plus graves
PAGE 04

Repenser
le système de défense
en profondeur
PAGE 08

Cultiver
une conscience partagée
des risques les plus importants
PAGE 12

Réussir
la prévention des
accidents les plus graves
PAGE 17

AVRIL 2019

C O L L ECT I O N
LES ESSENTIELS
DE LA SÉCURITÉ
INDUSTRIELLE
Édito
Après l’  essentiel de la culture de sécurité, technologiques majeurs. Elle suppose dans
voici le second essentiel, navire chaque entreprise une conscience partagée
amiral de la campagne 2018-2019 des risques les plus importants et une
sur La prévention des accidents graves, stratégie de réduction des situations à haut
mortels et technologiques majeurs. potentiel de gravité, combinant un cadre
général, une bonne anticipation lors
Ce thème est apparu comme une priorité de la préparation du travail et la vigilance
grâce au travail du groupe d’  échange de tous en temps réel.
Prévention des accidents graves et des
accidents mortels, et de celui sur Culture
En même temps que cet essentiel,
de sécurité et sécurité des procédés. Le constat
l’  Icsi met à la disposition des acteurs
est alarmant : la baisse du taux de fréquence
de la prévention de nombreuses autres
des accidents du travail ne s’  accompagne
pas, dans la plupart des secteurs, d’  une ressources sur ce thème, en particulier
baisse des accidents mortels. Elle ne des vidéos animées et une leçon
garantit en rien, non plus, une bonne en e-learning. Il espère contribuer ainsi
prévention des accidents technologiques à un sursaut nécessaire.
majeurs. Une véritable réorientation
de la politique de prévention est nécessaire François Daniellou,
pour affecter les ressources, en priorité, Directeur scientifique Icsi-Foncsi
à la prévention des accidents du travail et Michel Descazeaux,
les plus graves et des accidents Directeur développement Icsi

Sommaire
04 Prévenir les risques
d’  accidents les plus graves 12 Cultiver une conscience partagée
des risques les plus importants

08 Repenser le système
de défense en profondeur 17 Réussir la prévention
des accidents les plus graves

L’essentiel de la prévention des accidents graves, mortels et technologiques majeurs | 3


PRÉVENIR LES RISQUES D’ ACCIDENTS LES PLUS GRAVES

Prévenir « Encore un accident grave ! Pourtant notre taux de fréquence des accidents
s’ améliore… Que faut-il faire ? On a tout essayé ! » entend-on souvent.
Mais gérer les risques bénins permet-il de prévenir les accidents les plus
graves ? Quelle attention porter aux événements sans conséquence qui,
dans des circonstances légèrement différentes, auraient pu être graves ?
vit un accident tous les 50 ans,
et avec un Tf de 15, chacun
a statistiquement un accident
dans sa vie professionnelle…

Mais cet indicateur a des limites.


Tout d’  abord, il varie en fonction
du périmètre choisi, incluant ou non

les risques d’ accidents les sous-traitants, de la politique


de déclaration des arrêts
et des mesures mises en œuvre

les plus graves L


es organisations peuvent être Car ce sont ceux qui menacent pour éviter les arrêts de travail.
confrontées à plusieurs types le plus les personnes et la survie Et surtout, le Tf est un indicateur
de risques : de l’  organisation. de type « rétroviseur ». Il décrit
• des accidents du travail, des événements déjà survenus,
relativement fréquents et bénins, Les risques les plus importants et donc surtout des événements
• des accidents du travail varient selon l’  activité de l’  entreprise. bénins. Il ne traduit nullement
plus graves, voire mortels, Il est important que tous les acteurs la probabilité d’  un accident
• des accidents industriels majeurs, s’  accordent sur ce que sont leurs grave ou majeur qui ne s’  est
heureusement rares, mais risques les plus importants et que pas encore produit.
qui peuvent affecter les salariés, cet inventaire soit régulièrement mis
les installations, la population, à jour et partagé. Alors, réduire son Tf, objectif légitime
l’  environnement. poursuivi par un grand nombre
LES LIMITES DU TAUX d’  entreprises, c’  est une chose,
L’  enjeu d’  une approche « culture DE FRÉQUENCE mais cela suffit-il pour prévenir
de sécurité » est de maîtriser les événements plus graves ?
les risques les plus importants, De nombreuses entreprises évaluent
c’  est-à-dire les accidents graves leur niveau de sécurité en se fiant Non… de nombreuses organisations
et mortels et les accidents au taux de fréquence (Tf), qui ont connu une forte baisse
technologiques majeurs. représente le nombre d’  accidents de leur Tf, sans diminution
avec arrêt par million d’  heures de leurs accidents mortels.
travaillées. Par exemple : un accident
dans l’  année au sein d’  une entreprise
de 60 personnes équivaut à un Tf
L’ amélioration du Tf
Points clés Danger et risque
de 10, un accident dans l’  année
au sein d’  une entreprise
de 300 personnes équivaut à un Tf
ne garantit en rien
la prévention des accidents
Les politiques de sécurité et les ressources associées de 2. Ou encore, avec un Tf de 2,
sont trop souvent focalisées sur la réduction Un danger est la propriété intrinsèque des une équipe de 6 personnes les plus graves.
des accidents les plus fréquents, qui sont en général produits, équipements, procédés… pouvant
les plus bénins. Le regard et la stratégie doivent entraîner un dommage. Par exemple : présence
porter sur l’ essentiel : la prévention des accidents d’ énergie, d’ une température élevée, d’ une Ce qui menace
graves, mortels et technologiques majeurs, qui sont substance toxique, masse d’ une charge, le plus l’organisation
rares mais dont les conséquences sont dramatiques. espace confiné, altitude d’ une situation
............................................................................................................... par rapport au sol, machine coupante… Ce qui menace
Gravité le plus l’organisation
La réduction du taux de fréquence (Tf) des accidents
Le risque résulte de l’ exposition d’ une personne,
du travail ne garantit en rien une bonne prévention Gravité
des installations ou encore de l’ environnement,
des accidents les plus graves. Une meilleure
à un danger. Par exemple : inhalation ou contact
interprétation de la pyramide de Bird montre
avec des substances chimiques, écrasement Accidents
la nécessité de se centrer sur le « diamant
par des chutes d’ objets, coupures par les outils majeurs Ce que décrit le Tf
de la prévention », c’ est-à-dire les événements
de travail, chute de hauteur, électrocution, Accidents Accidents
graves effectivement survenus, mais aussi majeurs du travail Ce que décrit le Tf
incendie, explosion… Il se caractérise par
les événements à haut potentiel de gravité. Accidents mortels
la gravité de ses conséquences potentielles
............................................................................................................... du travail
et la probabilité de survenue de l’ événement. mortels
Ceci suppose que les acteurs de l’ entreprise Accidents de
s’ accordent collectivement sur les risques d’ accidents
les plus graves : risques liés aux procédés, Accidents de travail
travail relativement
aux situations de travail et aux gestes de métier,
relativement bénins
aux coactivités et à la combinaison de ces différentes bénins
dimensions… L’ implication de tous est indispensable
pour établir et actualiser l’ inventaire des situations
où des accidents graves sont possibles. Probabilité
Probabilité
Accidents graves et accidents bénins

4 | L’essentiel de la prévention des accidents graves, mortels et technologiques majeurs L’essentiel de la prévention des accidents graves, mortels et technologiques majeurs | 5
PRÉVENIR LES RISQUES D’ ACCIDENTS LES PLUS GRAVES

DÉTECTER LES ÉVÉNEMENTS


À HAUT POTENTIEL DE GRAVITÉ

La croyance répandue qu’  améliorer


le Tf garantirait une diminution
des événements graves est issue
d’  une interprétation erronée
de la célèbre pyramide de Bird.
Représentant une relation
de proportionnalité entre le nombre
d’  accidents les moins graves (la base)
et le nombre d’  événements graves
(le sommet), elle a été traduite par :
« il y a une continuité des causes,
Il faut focaliser
si on diminue de moitié la base les ressources sur
de la pyramide, alors on diminue
de moitié les risques les plus graves ».
la détection et le traitement
des événements à haut
Or dans la base de la pyramide,
potentiel de gravité.
Enfin, des accidents industriels
majeurs se sont produits dans
il faut distinguer deux types
d’  événements bénins :
Le Tf en pratique
des entités qui avaient depuis • ceux qui, dans des circonstances • Avec un Tf élevé, l’ entreprise doit articuler
plusieurs années un excellent légèrement différentes, auraient deux formes d’ action, l’ une visant
Tf ! C’  est le cas par exemple pu être très graves (une charge • les événements graves ayant ACCIDENTS DU TRAVAIL la prévention des accidents du travail
Prenons quelques exemples concrets. de l’  accident, en 2005, de Texas lourde est tombée… à quelques effectivement eu lieu et dont on veut GRAVES ET ACCIDENTS les plus fréquents, l’ autre portant sur
En France, entre 2003 et 2016, City, où le management était centimètres près sur un opérateur) se prémunir à l’  avenir, INDUSTRIELS, MÊME COMBAT la prévention des accidents les plus graves,
dans le domaine de la métallurgie focalisé sur les bons résultats • et ceux, nombreux, qui n’  auraient • les événements à haut potentiel
et du BPT, on observe respectivement en matière d’  accidents au travail. pas pu dégénérer en accident grave de gravité, qu’  il faut extraire L’  organisation de la prévention • Avec un Tf bas, l’ entreprise doit éviter de mettre
une baisse des accidents de 50 % Ou encore de Macondo (l’  opérateur se cogne le genou de la masse de signalements comme en entreprise opère souvent l’ essentiel de son énergie sur la réduction
pour la métallurgie et de 20 % pour (Deepwater Horizon), où les sur une caisse au sol mal placée). étant les « diamants » les plus riches une distinction entre : de son Tf (passer de 1,8 à 1,7 n’ a aucun effet
le BTP alors que les accidents mortels bons résultats en sécurité étaient Si les organisations consacrent leurs d’  information pour la prévention. • les accidents du travail, liés global sur la sécurité) et la concentrer
stagnent pour les deux. Et à l’  échelle fêtés juste avant la catastrophe, ressources et énergies à gérer tous   directement au poste de travail sur la prévention des accidents les plus graves.
mondiale entre 2011 et 2016, pour le 20 avril 2010… D’  autres ces événements bénins, cela Cela suppose alors de mettre ou à l’  activité de la victime,
le pétrole et le gaz, les accidents dans indicateurs doivent être suivis aura un effet très limité, voire nul, en place un mécanisme de détection, • les accidents industriels,
leur globalité chutent de 45 % alors pour détecter une augmentation sur la prévention des événements de collecte et d’  analyse de ces liés à une perte de maîtrise
que les accidents mortels des risques d’  accidents plus graves… événements à haut potentiel des phénomènes physiques
ne baissent que de 5 %... les plus graves (p.18). de gravité, qui ne peut pas reposer ou chimiques du procédé
Mais revenons un instant sur sur le seul service Hygiène Sécurité ou du processus industriel.
la première catégorie… ce sont Environnement. Dès la déclaration
ces événements-là qui, à peu d’  une situation dangereuse, Les services en charge de
de chose près, auraient pu être les personnes qui effectuent la prévention de l’  un et l’  autre types
Le produit probabilité x gravité n’ a aucun sens... dramatiques, qui doivent nous le signalement doivent pouvoir d’  accidents sont souvent différents,
intéresser ! Ceux qu’  on nomme indiquer si, à leur avis, cette situation ce qui ne permet pas une vision
Calculer la probabilité des événements bénins est simple : on se base sur leur les « événements à haut potentiel contenait un certain potentiel large de ce qui peut se produire.
fréquence réellement constatée par le passé. Mais pour les événements très rares de gravité ». Alors transformons de gravité. Comment ? Or les accidents du travail graves
ou jamais encore arrivés… c’ est bien plus complexe ! De savants calculs probabilistes
existent mais sont fragiles. Pour preuve : des événements extrêmement improbables
notre pyramide pour obtenir une
politique de prévention efficiente
En commençant simplement par
se demander : « aurais-je été surpris
ou mortels et les accidents industriels
majeurs résultent souvent des Objectif zéro accident grave
se sont effectivement produits, comme la catastrophe de Fukushima. qui porte en priorité sur : si cet événement avait provoqué mêmes mécanismes, qui trouvent
La gravité, quant à elle, ne peut faire l’ objet d’ une valeur numérique unique. un blessé grave ou un mort ? ». leurs origines dans des lacunes « Poursuivre en priorité l’ objectif
Estimer combien de fois un décès est plus grave qu’ un bras cassé est infaisable… organisationnelles : inexistence de “zéro accident grave”,
Préférez plutôt la définition de catégories de gravité et de probabilité ou perturbation des mesures c’ est un très bon moyen de bâtir
des événements, pour obtenir une matrice qui permet de prioriser vos actions. Les pièges de la pyramide de Bird Le diamant de la prévention de prévention, coactivité non une culture de rigueur dans
maîtrisée, présence insuffisante le respect des règles de base
du management, arbitrages en faveur en sécurité. Culture qui est
Potentiel de gravité de la productivité au détriment absolument essentielle pour
Majeur Trés grave Sérieux Intermediaire Négligeable de la sécurité… Les dimensions la maîtrise des risques majeurs.
individuelles, les comportements, Puis, lorsque cette culture existe, il devient possible
Trés probable sable
ispen
Probabilité estimée

e pèsent généralement peu dans de mobiliser un grand nombre d’ acteurs sur


te ind lus vit
Probable
immédia
m er au p e la survenue d’  un événement grave. l’ objectif de “zéro accident”. Car d’ une part on peut
n m
Actio rogra n term e
Possible nàp moye g term capitaliser sur le succès précédent, et d’ autre part,
Actio m er à s lon
Improbable p rogram mer à plu L’  entreprise doit assurer la cohérence on ne risque pas de négliger la maîtrise des risques
nà rogra
m
Actio nàp n de la prévention des accidents du majeurs dont la priorité est bien ancrée. »
Hautement Actio ’ actio
improbable Pas d travail les plus graves et des accidents
industriels en travaillant sur les Marcel Simard, sociologue, professeur
fondamentaux de son organisation. à l’ université de Montréal, Canada

6 | L’essentiel de la prévention des accidents graves, mortels et technologiques majeurs L’essentiel de la prévention des accidents graves, mortels et technologiques majeurs | 7
REPENSER LE SYSTÈME DE DÉFENSE EN PROFONDEUR

Repenser Prévient-on les risques d’ accidents les plus graves comme tous les risques au sein d’ une organisation ?
Comment les lignes de défense de prévention, récupération et atténuation s’ articulent-elles ?
Comment les situations à haut potentiel de gravité sont-elles intégrées dans la conception
des systèmes de défense ? Quel rôle pour les femmes et les hommes sur le terrain ?

le système de défense
en profondeur D
ès la conception des installations LA VIE ET LA CINÉTIQUE
et des procédures, un système DES BARRIÈRES
de défense doit être réfléchi
Les ingrédients funestes et mis en place pour éviter Une barrière est un dispositif conçu
les accidents graves. Tout d’ abord, par des acteurs qui souhaitent
Les accidents les plus graves résultent les dangers et les risques associés prévenir un risque, récupérer une
d’ une combinaison de défaillances doivent être recensés, tels qu’ une situation à haut potentiel de gravité
à différents stades : chute de hauteur, l’ exposition ou atténuer les effets d’ un événement
à une substance chimique, accidentel. Comme tout ensemble
• La réflexion insuffisante
une explosion, un incendie… de dispositions, conçu puis exploité,
sur la sécurité lors de la conception,
une barrière doit être suivie, contrôlée,
• L’ oubli de sources de danger Sur cette base, vous pouvez identifier maintenue et éventuellement
dans l’ étude de danger, les scénarios de situations à haut modifiée ou remplacée si elle est
• Le recensement incomplet des situations potentiel de gravité. Que pourrait-il obsolète. Chaque étape du « cycle
à haut potentiel de gravité, se produire de grave si les mesures de vie d’ une barrière » doit faire l’ objet
• L’ absence de réflexion sur la compatibilité de prévention étaient absentes, de revues régulières.
des barrières avec la réalité de l’ activité, inefficaces ou inadaptées ?
Par exemple, un collaborateur qui S’ il existe des barrières permanentes,
• L’ illusion qu’ une fois les barrières en place,
serait en présence de tension sur telles qu’ une soupape par exemple,
elles sont définitivement efficaces,
une installation électrique après susceptibles de vieillir ou de
• Le partage insuffisant des dangers, risques, consignation, une personne en hauteur se dégrader et dont il faut
barrières et conditions d’ efficacité, sans équipement de protection adapté,
• Une préparation du travail insuffisante une intervention sur une cuve qui
ou éloignée des réalités de terrain, monterait anormalement en pression…
• Des informations en temps réel insuffisantes
Alors un système de défense peut être
pour identifier les perturbateurs,
imaginé et mis en place pour éviter 3 voyants
• La simultanéité de plusieurs tâches critiques,
orange valent
Points clés
ou limiter les conséquences de ces
qui divise l’ attention des opérateurs, situations à haut potentiel de gravité.
• Une communication insuffisante
ou purement formelle entre les métiers,
Il comporte trois lignes de défense :
• L a prévention a pour but d’ empêcher
1 rouge !
Pour prévenir les accidents graves, mortels
• Une communication en sécurité l’ exposition au danger,
et technologiques majeurs, il faut anticiper L’ existence simultanée
purement descendante, • La récupération permet de reprendre
les situations à haut potentiel de gravité, de trois perturbateurs
en main une situation à risque,
et mettre en place trois lignes de défense : • L’ absence de mécanismes collectifs augmente beaucoup le risque
• L ’ atténuation permet de limiter
la prévention, la récupération et l’ atténuation. de détection des perturbateurs, de signalement d’ affaiblissement des barrières.
les conséquences de l’ événement
............................................................................................................... et de mise en place des parades, Par exemple, aujourd’ hui
accidentel.
Chaque ligne comporte une ou plusieurs barrières, • Des arbitrages managériaux le plus expérimenté est absent,
dont chacune peut avoir des aspects techniques, relatifs ou des relations entreprise utilisatrice/ Ces trois lignes de défense sont un matériel est indisponible
au système de management de la sécurité et/ou liés entreprises intervenantes accordant une autant de remparts qui protègent et il y a une forte pression pour
aux facteurs organisationnels et humains. Les barrières place insuffisante aux enjeux de sécurité, de l’ accident. Elles sont constituées terminer l’ opération ce soir…
sont vivantes : elles sont mises en place et déposées de barrières de différentes natures. dans une telle configuration,
• Une attention insuffisante aux situations
(cinétique), et leur efficacité doit être maintenue Il peut s’ agir de dispositifs physiques il faut faire un « stop » pour
à haut potentiel de gravité, noyées
dans le temps. Chaque étape de cette vie peut être ou d’ automatismes (garde-corps, analyser la situation et mettre
parmi tous les événements bénins.
affectée par des perturbateurs de multiples natures. bassin de rétention…), de règles en place des parades.
La prévention des risques les plus importants
............................................................................................................... destinées à outiller les derniers
suppose d’ agir sur chacun de ces aspects
remparts que constituent les collectifs
Il est donc essentiel que les conjonctions en associant de façon pertinente les
et les salariés, barrières humaines
de perturbateurs soient détectées sur le terrain, spécialistes (ingénierie, HSE…), les équipes
du système de défense. Les barrières
grâce à une vigilance collective, et traitées opérationnelles (management et salariés sont donc liées aux trois piliers
par la mise en place de parades appropriées. des entreprises utilisatrices et intervenantes) de la sécurité : la technique, le système
et les représentants du personnel. de management, et les facteurs
organisationnels et humains.

8 | L’essentiel de la prévention des accidents graves, mortels et technologiques majeurs L’essentiel de la prévention des accidents graves, mortels et technologiques majeurs | 9
REPENSER LE SYSTÈME DE DÉFENSE EN PROFONDEUR REPENSER LE SYSTÈME DE DÉFENSE EN PROFONDEUR

• des instructions contradictoires


ont été données par deux
Le chemin de l’ accident en images responsables différents,
• un manager ne porte
Prenons un exemple concret pour comprendre ce qu’ on appelle « le chemin de l’ accident ». pas les messages de sécurité
auprès de son équipe,
• des retards accumulés augmentent
la pression temporelle…

Si ces perturbateurs peuvent


sembler « gérables », ou en tout
cas « pas graves » pris un à un,
leur combinaison est bien plus
dangereuse et les lignes de défense
menacent alors de s’ effondrer…
Ces perturbateurs peuvent être
Dès la conception, des barrières chroniques, auquel cas il convient
de prévention, récupération et atténuation d’ y apporter une réponse pérenne
à moyen terme, ou occasionnels.
Un opérateur doit effectuer une La mise hors tension de l’ installation, Si la ligne de prévention est défaillante, doivent être définies et crédibles
opération d’ installation électrique simple. la formation et l’ habilitation la tension est toujours présente et
Les risques identifiés sont l’ électrisation, à intervenir de l’ opérateur, l’ opérateur est en situation à haut potentiel
auprès des acteurs de terrain. Heureusement, les femmes
et les hommes, opérateurs
voire l’ électrocution. L’ accident constituent la ligne de prévention. de gravité. Si rien n’ est fait pour récupérer
et managers, présents sur le terrain,
potentiel est grave, voire mortel. la situation, l’ accident est proche.
peuvent identifier ces perturbateurs
régulièrement surveiller l’ état, et partager la nécessité de mettre et mettre en place des parades :
nombre de barrières n’ ont pas à être en œuvre la barrière, décider • un point d’ arrêt pour affiner
permanentes. Prenons l’ exemple de sa mise en œuvre (ce qui peut la compréhension de la situation,
du risque électrique : le travail nécessiter des arbitrages), concevoir • le remplacement d’ un matériel,
sur une installation hors et préparer rigoureusement la mise • la négociation d’ un délai
tension demande d’ effectuer en œuvre, vérifier la cohérence supplémentaire avec le client,
une consignation avant toute avec les règles, standards et autres •u ne limitation temporaire de l’ activité,
intervention. Cela n’ aurait pas barrières déjà en place… • l’ attribution d’ une ressource
de sens qu’ elle soit toujours ou d’ une compétence
consignée puisqu’ elle ne serait plus Une barrière n’ est pas un ensemble complémentaire…
utilisable… Certaines phases doivent statique, c’ est un organisme
ainsi être précisément définies vivant. Elle implique souvent La palette des parades disponibles
Alors entre en scène la ligne Si ces barrières de récupération Mais si ces barrières et calées dans le temps : informer la coordination de plusieurs acteurs : et leur efficacité le jour J dépendent
de récupération. Les barrières imaginées fonctionnent, la situation est à nouveau de récupération ne fonctionnent ceux qui consignent les installations du niveau de préparation de
ici sont le déclenchement d’ une sous contrôle, aucune conséquence pas, l’ événement accidentel a lieu… électriques ne sont, souvent, l’ organisation et de son investissement
alarme automatique, la vérification n’ est à déplorer. La situation méritera pas ceux qui effectuent les travaux sur le long terme. Par exemple,
d’ absence de tension par l’ opérateur cependant d’ être signalée et traitée, après consignation. se sentir légitime pour alerter suppose
avec un appareil homologué, car l’ installation devait être hors que l’ entreprise ait bâti une culture
l’ alerte donnée par un collègue… tension avant intervention. LES PERTURBATEURS encourageant cette pratique.
ET LES PARADES

Les scénarios de situation à haut


potentiel de gravité ont été décrits,
un système de défense efficace
Capitaliser
a été mis en place. Cependant, sur le retour
une ou des barrières ne fonctionnent
pas, l’ accident se rapproche… d’ expérience
Pourquoi ? Car les barrières peuvent
être fragilisées par différents En matière de sécurité, rien n’ est
perturbateurs : définitivement figé. Le retour
• un gel soudain bloque d’ expérience est essentiel pour
des équipements de sécurité, enrichir progressivement
Ici, la ligne d’ atténuation peut réduire Si ces barrières d’ atténuation Mais si ces barrières d’ atténuation • une demande urgente d’ un client la réflexion et toujours améliorer
la gravité des conséquences. Les barrières fonctionnent, il peut n’ y avoir aucune ne fonctionnent pas non plus, modifie brutalement le planning la prévention des accidents
prévues dans ce cas sont le port des conséquence ou se produire un accident les conséquences peuvent être de production, les plus graves. Il doit porter
équipements de protection individuelle, aux conséquences faibles graves, voire… mortelles. • des absences imprévues affectent sur les situations et événements
l’ installation d’ un tapis isolant, mais aussi ou moyennes. L’ événement devra dans l’ effectif de l’ équipe ou les à haut potentiel de gravité, mais
l’ intervention rapide des secours… tous les cas être signalé et traité. compétences disponibles, aussi sur les perturbateurs, leurs
• la panne d’ un équipement modifie effets et leurs causes, les parades
le déroulement prévu de l’ opération, et leurs défaillances ou absences.

10 | L’essentiel de la prévention des accidents graves, mortels et technologiques majeurs L’essentiel de la prévention des accidents graves, mortels et technologiques majeurs | 11
CULTIVER UNE CONSCIENCE PARTAGÉE DES RISQUES LES PLUS IMPORTANTS

Cultiver Si les accidents bénins sont courants, les accidents graves, mortels
ou technologiques majeurs sont peu fréquents, voire… jamais encore
arrivés. Comment alors bien se représenter les risques les plus importants ?
Comment entretenir et partager une conscience de ce qui nous menace
le plus afin d’ adopter les bons comportements ? Comment favoriser
une représentation pertinente des situations en temps réel ?
les décisions qu’ on prend.
Or, elle est complexe et dépend
des caractéristiques du risque mais
aussi de la personne qui l’ évalue :
• sa formation, son histoire
personnelle, son expérience,
• sa connaissance du danger
et la possibilité qu’ elle a, ou non,

une conscience partagée d’ agir pour se protéger,


• les autres dimensions qu’ elle
a à gérer : rémunération

des risques les plus importants


à l’ heure, productivité…
• les collectifs auxquels elle

L
es manières de faire de faire changer les pratiques appartient, porteurs d’ une vision
et les manières de penser en sécurité. Au chapitre suivant, de l’ acceptabilité, ou non, du risque.
s’ influencent mutuellement : seront présentées les initiatives que
• la perception du risque l’ organisation peut prendre pour Sous-estimer, mais aussi surestimer
et la représentation d’ une situation agir sur les pratiques de sécurité afin un risque, ont des conséquences
influencent les actions d’ éveiller la conscience des risques négatives sur la sécurité.
qui vont être faites, les plus importants. La surestimation du risque paralyse,
• les pratiques valorisées ou fait perdre ses moyens,
par l’ organisation influencent RENDRE LA PERCEPTION et ne permet pas un comportement
les manières de penser, DES RISQUES PERTINENTE adapté. La sous-estimation du risque
les perceptions et les valeurs. conduit à prendre des risques et donc
La perception des risques à se mettre en danger.
Voyons dans ce chapitre détermine la représentation qu’ on Pour une perception pertinente
comment agir sur la perception, se fait d’ un risque et ainsi guide du risque et une action sûre, il faut :
la conscience des risques, permet les comportements en sécurité, • connaître les dangers,
les risques et les situations
à haut potentiel de gravité,
• connaître les barrières qui
composent le système de défense,
• contribuer, individuellement
La connaissance des phénomènes dangereux, et collectivement, au contrôle
pour être psychologiquement supportable, et au maintien des barrières,

Points clés
• avoir confiance dans les barrières
doit être associée à la confiance dans les barrières et son collectif de travail.
mises en place pour les éviter.
DES PISTES D’ ACTIONS
La perception des risques par ceux qui sont chargés
SPÉCIFIQUES POUR LES
de les gérer est essentielle. Une surestimation ou une
ÉQUIPES OPÉRATIONNELLES
sous-estimation des risques nuisent à la prévention.
...............................................................................................................
Les études de danger sont souvent
Pour favoriser la perception des risques concernant très techniques, avec un formalisme
des événements rares, il faut des moyens spécifiques : adapté aux exigences réglementaires…
partage des études de danger avec les équipes mais pas à l’ appropriation
opérationnelles, simulations, travail collectif par les équipes opérationnelles.
sur des événements anciens ou survenus ailleurs… Et leurs résultats sont trop peu
............................................................................................................... partagés. Ajoutez à cela des
changements - un matériel nouveau,
Une perception pertinente des risques suppose
une augmentation de la production,
la connaissance des situations à haut potentiel
une dégradation de la maintenance -
de gravité possibles, des différentes barrières,
qui impactent les systèmes,
et une confiance dans l’ état de ces barrières basée
et vous obtenez une difficulté
sur une implication active dans leur contrôle régulier.
à percevoir et se représenter
............................................................................................................... les risques les plus importants pour
En temps réel, la représentation pertinente les équipes opérationnelles.
d’ une situation dépendra de la qualité
de l’ information disponible, de la formation Pour y remédier, il serait souhaitable
et de l’ expérience des opérateurs, et d’ une que les équipes opérationnelles,
organisation permettant de se concentrer sur et idéalement les prestataires,
les tâches critiques sans que l’ attention soit dispersée. soient au cœur des réflexions
et étroitement associés
aux études de danger.

12 | L’essentiel de la prévention des accidents graves, mortels et technologiques majeurs L’essentiel de la prévention des accidents graves, mortels et technologiques majeurs | 13
CULTIVER UNE CONSCIENCE PARTAGÉE DES RISQUES LES PLUS IMPORTANTS CULTIVER UNE CONSCIENCE PARTAGÉE DES RISQUES LES PLUS IMPORTANTS

Voici quelques bonnes pratiques de paramètre de fabrication, situations dangereuses,


testées et approuvées, n’ hésitez d’ un manque de ressources des perturbateurs qui peuvent Pour une conscience partagée
pas à vous en inspirer ! humaines… Le débriefing, menacer les barrières dont des risques majeurs
y compris émotionnel, est riche ils se servent, de leurs idées AUJOURD’HUI DEMAIN
BONNE PRATIQUE N° 1 : Faire et favorise le développement pour améliorer le contrôle
des équipes opérationnelles d’ une conscience des risques. et le maintien de ces barrières… 1
et prestataires un public La clé du succès : à l’ issue de la

ES
Pourquoi

RM
NO
destinataire, voire BONNE PRATIQUE N°3 : semaine, ils font des propositions s’intéresse-t-on
un acteur, des études Valoriser les récits et concrètes d’ aménagements, aux risques
majeurs ?
de danger et analyses de risques. l’ analyse collective à mettre en place à leur niveau. EXIGENCES RÉGLEMENTAIRES,
SCÉNARIOS MAJORANTS ET
ACCEPTABILITÉ SOCIALE
d’ événements. NORMES…

Comment ? Montrez-leur que BONNE PRATIQUE N° 5


les études de danger ne sont pas qu’ un Comment ? La loi du « mort- Mettre en débat, entre
lourd dossier réglementaire, donnez kilomètre », vous connaissez ? métiers, des scénarios
vie aux analyses ! Faites s’ exprimer Elle évoque le fait que plus critiques aux interfaces 1

10

30

les personnes sur les situations un événement est distant de nous, (source : Sylvie Thellier).
600

MANAGEMENT
INTERMÉDIAIRE 2
à risque qu’ elles ont rencontrées, moins il éveille l’ attention. Pour DIRECTION
Efficacité, production,
ÉQUIPES OPÉRATIONNELLES
ET PRESTATAIRES
demandez leur avis sur l’ état des la conscience des risques importants, Comment ? Organisez des débats Tf, productivité,
pression de
respect des objectifs
Qui s’occupe Au cœur des risques
barrières de défense, dialoguez c’ est pareil, alors il importe de faire périodiques réunissant deux l'opinion publique
EXPERTS
des risques majeurs
majeurs dans
sur les perturbateurs, les parler « les anciens », ceux qui ont représentants par métier Au coeur des l’entreprise ?
risques majeurs EXPERTS MANAGEMENT
conséquences imaginées… vécu des catastrophes, qui sauront et fournissez-leur un scénario Exigences
INTERMÉDIAIRE

raconter, avec leurs mots, mieux que de situation complexe mais fréquente, réglementaires Animation,
échanges…
BONNE PRATIQUE N° 2 : des études. Cela permet de créer une associant plusieurs métiers.
Simuler les phénomènes mémoire de ce qui est arrivé, de créer Leur mission : répertorier les facteurs ÉQUIPES OPÉRATIONNELLES DIRECTION
dangereux et leurs une proximité, et donc une réalité. nécessaires à la réalisation en toute ET PRESTATAIRES
Arbitrages, maîtrise
Gestion difficultés
conséquences… sécurité de la situation (procédures, au quotidien
changements…

en toute sécurité. BONNE PRATIQUE N° 4 : organisation de l’ équipe, contrôle


Mettre en place des ateliers et récupération…), puis identifier 3
Comment ? Proposez « culture & pratiques » . les situations risquées, où les facteurs
des entraînements avec des exercices de réussite ne sont pas réunis. A quoi aboutit
de simulation, avec la visualisation Comment ? Réunissez Puis travaillez sur « comment sécuriser le travail sur
les risques
des conséquences d’ un arc électrique, des opérateurs et prestataires les processus, les risques émergents » majeurs ?
CONFORMITÉ, DOCUMENT MAÎTRISE EFFECTIVE DES
de la mise en tension maximale 1h par jour pendant une semaine et enfin, allez jusqu’ au test en situation « DROIT D’EXPLOITER » RISQUES MAJEURS
ET PÉRENNITÉ DES ACTIVITÉS
d’ un matériau, d’ un changement et favorisez l’ échange autour des réelle quand le scénario se produit.

QUAND LE RISQUE BIEN SE REPRÉSENTER

Développer l’ imaginaire PARAÎT TROP GRAND LES SITUATIONS À RISQUE


EN TEMPS RÉEL
en sécurité Se représenter un événement
grave qu’ on n’ a pas vécu est Maintenir l’ efficacité des barrières
difficile pour le cerveau humain : de prévention, de récupération
Plusieurs outils permettent
quand un risque est trop et d’ atténuation malgré la survenue
de développer une conscience partagée
important, l’ inconscient de perturbateurs repose toujours
des risques les plus importants :
est tenté de le minimiser pour sur la capacité des femmes
• les mises en situation,
le rendre supportable. et des hommes présents, managers
• les formations en réalité virtuelle,
C’ est ce qu’ on appelle et opérateurs, à se représenter
• les récits des anciens ayant vécu un accident,
les défenses psychiques, de façon pertinente la situation
• le partage autour d’ analyses d’ accidents,
qui protègent de la peur, dans laquelle ils sont en train
même s’ ils sont survenus ailleurs…
et non du danger. Ce système d’ intervenir. Or la représentation
de défense individuel est d’ une situation dépend
Ils rendent la situation vraisemblable
souvent soutenu par l’ idéologie de plusieurs facteurs.
et la menace réelle. Cela permet
du collectif d’ appartenance :
aux personnes de se projeter
certains groupes promeuvent Tout d’ abord, la première
et d’ expérimenter des situations
l’ idée selon laquelle « ce n’ est représentation qu’ on se fait
potentiellement dangereuses…
pas si dangereux que ça ». d’ une situation guide la recherche
en toute sécurité.
d’ information disponible.
Enfin, une culture d’ entreprise Les informations qu’ on cherche
qui ferait une place insuffisante ayant plus de chances d’ être
aux risques toujours présents, trouvées que celles qu’ on
avec trop de messages ne cherche pas, si la représentation
du type « la situation est sous initiale est incorrecte, on risque
contrôle », banaliserait de passer à côté d’ informations
les risques importants. importantes. Bien sûr, l’ information

14 | L’essentiel de la prévention des accidents graves, mortels et technologiques majeurs L’essentiel de la prévention des accidents graves, mortels et technologiques majeurs | 15
CULTIVER UNE CONSCIENCE PARTAGÉE DES RISQUES LES PLUS IMPORTANTS

Attention à ce que l’ organisation


n’ encourage pas une forme de “cécité
partagée” sur certains risques.
Réussir
la prévention des accidents
les plus graves

perçue fait évoluer la représentation Tout simplement parce que et de ne pas diviser l’ attention,
et guide de nouvelles recherches. si l’ attention est divisée entre plusieurs •o
 ffrir la possibilité aux équipes
Il y a ainsi des risques quand objectifs, que différentes tâches de demander à un manager,
les informations sont manquantes, sont à réaliser en même temps, un expert, un appui pour mieux
fausses ou ambigües : matériel cela diminue la probabilité comprendre la situation,
de contrôle cassé, capteur mal
réglé, relevés indisponibles…
de percevoir les informations
sur un événement qui survient.
•m
 ettre en place une culture
apprenante, qui encourage à tirer
les leçons des événements passés.
Points clés
Le modèle mental est constitué Enfin, l’  influence du collectif joue La priorité donnée à la prévention des accidents
des connaissances et routines un rôle important, tant il est difficile graves, mortels ou technologiques majeurs
accumulées, par formation de se détacher d’ une interprétation suppose une réorientation de la politique
et expérience, qui permettent majoritaire - le fameux effet de sécurité, basée sur l’ articulation entre
d’ interpréter et de mener les actions. de groupe - ou imposée par un supérieur. Perception des risques, un pilotage global et un pilotage local.
Mais il peut jouer des tours… ...............................................................................................................
les situations rares et dangereuses DONNER TOUTES LEURS CHANCES biais et illusions La remontée et le traitement des informations
qui commencent comme, AUX BARRIÈRES HUMAINES
ou ressemblent, à une situation « Les croyances impactent concernant les situations à haut potentiel
classique et sans danger, sont Pour que les travailleurs aient le plus la perception des risques de gravité doivent être organisés, en donnant
difficiles à discriminer. Car notre de chances de détecter et d’ identifier et conduisent à des biais, un rôle essentiel au management de terrain
cerveau a tendance à se baser sur ses une situation à haut potentiel des illusions, qui eux-mêmes et aux discussions dans les équipes. Les ressources
acquis pour catégoriser l’ événement de gravité, il importe donc de : affectent les comportements doivent être affectées en priorité aux causes
comme étant celui qu’ on rencontre •p  artager une connaissance de sécurité, l’ implication dans des situations à haut potentiel de gravité.
le plus souvent, donc le moins des risques et des barrières la prévention des accidents. ...............................................................................................................
risqué… Empruntons un exemple de prévention, récupération Parmi les biais ou illusions Une attention particulière doit être portée
à la médecine, où certaines maladies et atténuation, les plus connus, on trouve le déni défensif du risque, à l’élaboration d’ un construit commun
rares mais graves débutent comme •p  roposer des formations, les illusions de contrôle, d’ invulnérabilité ou d’ expérience, de culture de sécurité entre entreprise utilisatrice
une angine ; les médecins sont alors des entraînements individuels le biais de supériorité et l’ optimisme irréaliste. et entreprises intervenantes, à toutes
formés à rechercher des informations et collectifs aux situations La perception des risques ne se décrète pas. les étapes de la relation contractuelle.
complémentaires. L’ entraînement susceptibles de se produire, dans Mais il est important de savoir reconnaître ces biais ...............................................................................................................
régulier par des mises en situation le but d’ enrichir le modèle mental, pour se rapprocher de la réalité des risques sur
est un bon moyen d’ enrichir • s ’ assurer de la disponibilité le terrain et favoriser une bonne prévention. » Les riverains peuvent devenir des acteurs
les modèles mentaux des intervenants. d’ informations pertinentes de la prévention des risques majeurs.
au bon moment, D’ après le webinar « Perception des risques » avec Leur comportement en cas de crise dépendra
L’ orientation de l’ action agit sur • g érer la charge de travail afin d’ éviter Rémi Dongo Kouabenan, professeur de psychologie de la confiance construite « en temps de paix ».
la représentation de la situation. la simultanéité de tâches critiques du travail et des organisations. Icsi, Safety Academy

16 | L’essentiel de la prévention des accidents graves, mortels et technologiques majeurs L’essentiel de la prévention des accidents graves, mortels et technologiques majeurs | 17
RÉUSSIR LA PRÉVENTION DES ACCIDENTS LES PLUS GRAVES RÉUSSIR LA PRÉVENTION DES ACCIDENTS LES PLUS GRAVES

Prendre en compte pleinement la prévention des accidents Profitez de chaque


graves, mortels et technologiques majeurs, c’ est une nouvelle moment, causerie, ¼ heure
manière de faire, axée sur les situations à haut potentiel de sécurité, visite
de gravité. Comment piloter une telle démarche ? Quels indicateurs de terrain, pour parler
et conditions de réussite peuvent être mis en place ? des situations à haut
potentiel de gravité
avec les équipes.

P
our une démarche compte des visites sur le terrain,
de prévention spécifique briefings et réunions de chantiers, Si l’ analyse des accidents
aux accidents les plus graves, inclure des échanges avec et situations à haut potentiel
deux niveaux de pilotage – local les prestataires. Le pilotage local de gravité sert bien sûr à faire
et global – sont nécessaires. est en charge du « sur-mesure » cesser dès que possible la situation
de la prévention. dangereuse, elle permet aussi
Le pilotage local est le plus proche de repérer des circonstances
de la réalité des activités Le pilotage global impulse les choses : récurrentes, et donc de mieux
et des problèmes rencontrés. il porte la voix de la direction quant les prévenir. L’ analyse requiert de :
C’ est là que se font l’ identification à l’ importance accordée à la prévention • ne pas s’ arrêter à l’ erreur humaine
des situations à haut potentiel des accidents les plus graves. Il mais chercher les causes profondes,
de gravité, la conception et le suivi a en charge la construction d’ un • a nalyser la préparation
des lignes de défense, l’ observation « référentiel commun », utile aux et la réalisation du travail,
des perturbateurs… Le pilotage niveaux locaux, des lignes de défense • v érifier si le scénario de situation
local doit se vivre au quotidien, tenir génériques et des méthodes générales à haut potentiel de gravité
utilisées, des perturbateurs et parades avait été identifié,
les plus fréquents… Il peut apporter • v oir quelles barrières ont été
conseils et appui, procéder à des audits, absentes ou défaillantes,
suivre des indicateurs spécifiques. •d  éterminer les perturbateurs
Des pilotages Le pilotage global est en charge du intervenus,

complémentaires « prêt-à-porter » de la prévention. • s e demander pourquoi ces


perturbateurs n’ ont pas été
DES INDICATEURS SPÉCIFIQUES identifiés et traités par des parades.
L’ articulation des pilotages local et global
est importante, ils doivent se nourrir De nouveaux indicateurs doivent
mutuellement. L’ un fournit les informations être mis en place, dédiés aux •p  résence de l’ encadrement sur • budget consacré à la prévention craindre une sanction,
sur les situations répétitives ou exceptionnelles risques d’ accidents les plus graves, le terrain, réalisation des briefings, des accidents les plus graves, • favoriser le développement
et anormales, l’ autre donne des réponses compréhensibles par tous, des revues systématiques à l’ entretien ou la mise d’ une culture juste,
en termes de mesures génériques et de méthodes. et donc en nombre limité. de risques et d’ adaptation des à niveau des installations… • reboucler vers ceux qui ont fait
lignes de défense, suites données • avancement des diagnostics le signalement quand des solutions
Il peut s’ agir d’ indicateurs aux signalements, discussions des et programmes en matière ont été mises en œuvre.
de résultats portant sur : situations à haut potentiel de gravité de culture de sécurité,
• les événements, accidents en réunions d’ équipe et qualité • mise en œuvre d’ une culture Attention, afin ne pas crouler sous
et situations à haut potentiel de gravité. de leur analyse (recherches des juste facilitant la remontée une masse de données qu’ on ne
Dans les industries de process : causes profondes, signalements)… des informations, saurait traiter, il est important de
les pertes de confinement (fuites), • s imulations de situations à haut • nombre de formations où privilégier les informations sur les
les départs de feu... Pour des travaux potentiel de gravité pour les équipes la sécurité est intégrée comme situations potentiellement graves, le
électriques : les cas où la tension reste opérationnelles, un incontournable du travail bien fait. fameux « diamant de la prévention ».
présente alors que l’ installation aurait • prise en compte de la sécurité Le potentiel de gravité est un critère
dû être consignée… dans la relation entreprise LES SITUATIONS À HAUT capital ; il faut s’ assurer que tous
• l’ état des barrières : taux de conformité utilisatrice/entreprises intervenantes : POTENTIEL DE GRAVITÉ AU CŒUR les acteurs en ont bien conscience
lors des revues systématiques, nombre de documents HSE DE LA REMONTÉE ET DE L’ ANALYSE et savent l’ estimer.
nombre de shuntages de dispositifs conjoints/nombre de contrats, DES INFORMATIONS
de sécurité, pourcentages retours des entreprises De nombreuses entreprises
de garde-corps conformes, intervenantes sur les anomalies Souvent, quantité d’ informations considèrent qu’ une situation à haut
• les récupérations de situations attribuables au donneur d’ ordres, sont disponibles sur le terrain potentiel de gravité bien récupérée
à haut potentiel de gravité, revues des risques et systèmes mais beaucoup ne remontent pas… – et donc sans conséquence – est
• les perturbateurs récurrents de défense effectuées en commun… c’ est ce qu’ on appelle « le silence un problème réglé, ne requérant
ou occasionnels graves. organisationnel ». Pour progresser, aucun signalement… Au contraire,
Enfin, des indicateurs d’ évolution il faut : encouragez ce signalement, analysez
On trouve aussi des indicateurs de la stratégie et de l’ écosystème • valoriser les remontées les informations pour déterminer
L’ articulation entre niveau local et niveau global d’ engagement des acteurs associé peuvent également d’ informations, même en cas les causes mais aussi les bonnes
dans la démarche : être mis en place : d’ erreur, la personne ne doit pas pratiques qui ont permis la récupération !

18 | L’essentiel de la prévention des accidents graves, mortels et technologiques majeurs L’essentiel de la prévention des accidents graves, mortels et technologiques majeurs | 19
RÉUSSIR LA PRÉVENTION DES ACCIDENTS LES PLUS GRAVES RÉUSSIR LA PRÉVENTION DES ACCIDENTS LES PLUS GRAVES

L’ analyse de ces données vise LES RÈGLES D’ OR, CONDITION La culture juste contre
à identifier les chantiers sur lesquels DE RÉUSSITE EMBLÉMATIQUE
il faut agir prioritairement, et à leur le silence organisationnel
affecter des ressources : il peut s’ agir Chaque entreprise cumule des règles,
d’ équipements, de types de règles des procédures… parfois tellement Pour favoriser un climat de confiance
dont l’ application pose problème, qu’ il est difficile, voire impossible, et libérer la parole, développer une culture juste
de catégories de personnel à sensibiliser de toutes les respecter. Alors est un formidable levier. Elle comprend :
ou former, de barrières manquantes on enfreint une règle, une fois, •u
 ne ligne rouge entre l’ acceptable
ou fragilisées, de perturbateurs deux fois, puis on enfreint une et l’ inacceptable : règles qui sauvent, règles d’ or…
récurrents… Le résultat deuxième règle… et cela conduit •d
 es réactions appropriées et homogènes
de ces analyses et les décisions à la normalisation de la déviance. du management face à un écart :
prises doivent être partagés. droit à l’ erreur, équité de traitement…
Mettre en place des règles d’ or, •u
 ne reconnaissance des contributions
ou « règles qui sauvent », positives : initiatives et propositions
c’ est choisir quelques règles d’ amélioration mais aussi signalement…
incontournables visant la prévention L’ entreprise doit créer un climat
des risques les plus importants. Elles de transparence pour que chacun
Les 4 rôles clés répondent à ces critères :
• sauver des vies si elles sont se sente suffisamment en confiance
du manager opérationnel rigoureusement respectées, pour donner l’ alerte en cas de besoin.
Cher manager opérationnel, votre mission, si vous
• être applicables par tous
et communes à tous, Quelques exemples
l’ acceptez, dans la prévention des accidents graves, • être non négociables,
• être faciles à retenir, simples,
de règles d’ or
mortels et technologiques majeurs, est essentielle !
accessibles à tous, à des règles d’ or communes ? UTILISEZ TOUS LES MOYENS le risque majeur, les risques d’ incendie,
Préparer le travail • être élaborées de façon participative Les situations à haut potentiel POUR PARLER DES HAUTS d’ explosion... C’ est faire partie Règles d’ or liées à la prévention :
Vous passez en revue les situations à haut potentiel pour être le plus en adéquation de gravité sont-elles POTENTIELS DE GRAVITÉ ! d’ un zonage défini par un PPRT • Je ne travaille que sur les équipements
de gravité et les lignes de défense. Vous identifiez avec les situations de travail, partagées ? Les briefings/ (plan de prévention des risques dont les sources d’ énergie sont isolées
les perturbateurs et les parades correspondantes, •ê  tre doublement opposables : débriefings sont-ils l’ occasion Les règles d’ or et une véritable technologiques) en France et par • Je ne pénètre jamais dans un espace confiné
renforcez certaines précautions voire reportez elles s’ imposent aux travailleurs, de parler ensemble des coopération entre entreprises des dispositions équivalentes dans sans autorisation ou sans surveillance
l’ opération. Vous prévoyez des réunions mais ils peuvent refuser d’ intervenir barrières mises en place ? utilisatrices et intervenantes d’ autres pays. C’ est parfois devoir • Je ne marche ni ne stationne jamais
de coordination avec les entreprises intervenantes. si les conditions de leur respect apparaissent comme des conditions réaliser des travaux liés à la proximité sous une charge suspendue
ne sont pas réunies. Il s’ agit d’ élaborer des éléments phares d’ une bonne prévention du site, mais aussi bénéficier • Je m’ écarte de toute charge
Conduire les briefings et débriefings communs de culture de sécurité des accidents les plus graves. des emplois et du dynamisme créés ou engin en mouvement
Lors du briefing, vous parlez avec l’ équipe Un trop grand nombre de règles autour des 3 piliers de la sécurité : Mais il est tout aussi important que les par l’ entreprise… Les riverains peuvent
des spécificités des opérations et du contexte d’ or limiterait considérablement leur • développer une connaissance actes au quotidien, tout simplement, devenir des acteurs de la prévention Règles d’ or liées à la récupération :
du jour. Vous rappelez les risques les plus réelle appropriation ! Pour éviter mutuelle des techniques portent, incarnent le message. C’ est des accidents majeurs, en signalant • J’ interviens si un collègue ou un tiers s’ apprête
importants et les lignes de défense, fixez d’ être perçues comme « des règles et mesures liées à la sécurité comme en amour, les grands dîners une fuite, une odeur, en adoptant à passer ou rester sous une charge
des no-go… Vous détectez les ressources en plus », voire un « parapluie » des procédés de l’ entreprise romantiques marquent, mais les petites des comportements de sécurité en cas • J’ arrête le travail en cas de doute
manquantes (défaillance d’ un équipement, permettant à l’ entreprise utilisatrice et des gestes de métier attentions au fil du temps construisent, d’ accident (évacuation, confinement…). et j’ interroge la personne compétente
absence d’ une compétence). Vous rappelez de se protéger en cas d’ accident, de l’ entreprise intervenante, solidifient les sentiments ! • Je fais valoir mon droit de retrait
l’ importance de la vigilance partagée les règles d’ or doivent émerger d’ une • chercher une cohérence Le capital confiance des citoyens si je suis confronté ou observe
et le devoir d’ intervenir, écoutez les remarques véritable concertation du plus grand des politiques et objectifs Pensez-y, lors de vos visites sur envers les industriels est faible… une situation de risque grave
des opérateurs. Vous procédez à un débriefing nombre. Les règles co-construites de prévention des accidents le terrain par exemple, échangez Pour mettre en place les meilleures
et en profitez pour remercier votre équipe pour seront crédibles et donc légitimes. les plus graves, sur ce qui paraît, à chacun, conditions de cohabitation possible, Règles d’ or liées à l’ atténuation :
une opération conduite en toute sécurité. • articuler le management primordial en matière de sécurité. il est souhaitable de : • Je localise les dispositifs de sécurité du site :
POUR UNE COOPÉRATION des entreprises utilisatrices Ecoutez, interrogez, faites vivre les • favoriser le rôle actif des riverains point de rassemblement, accès d’ évacuation,
Animer la remontée d’ informations AVEC LES ENTREPRISES et intervenantes sur la prévention questionnements autour des risques et associations, partager une culture douche, téléphone, extincteur…
Vous animez des discussions en équipe INTERVENANTES des accidents graves. les plus importants, des situations de sécurité avec eux, • Je porte mes équipements
sur les risques, la dégradation des barrières, dangereuses. Idem lors des briefings, • écouter et respecter les inquiétudes de protection individuelle
les situations à haut potentiel de gravité, Partager une même vision Le plus souvent, l’ entreprise des réunions, des préparations et interrogations, • J’ attache ma ceinture et respecte
la recherche collective de parades. Vous informez des risques les plus importants utilisatrice évalue l’ entreprise de chantier, des revues de risques • multiplier les interactions avec les limitations de vitesse
l’ équipe des suites données aux problèmes soulevés. avec ses sous-traitants est une intervenante pour, in fine, et systèmes de défense, des retours les différents acteurs (associations,
Vous encouragez les retours d’ expérience. autre condition pour réussir déterminer si le contrat est d’ expérience. Chaque occasion élus, presse, réseaux sociaux, services
la prévention des accidents renouvelé ou non. Or il faut est bonne à prendre ! de secours, centres de recherche
Être présent sur le terrain les plus graves. Cet enjeu de tendre vers une évaluation et d’ enseignement, écoles…),
Vous êtes régulièrement sur le terrain pour taille doit être gardé en ligne de conjointe de la prestation, vue RIVERAINS ET RISQUES MAJEURS • assurer la transparence
connaître la réalité des conditions de réalisation mire tout au long de la relation comme une co‑production. Enfin, les risques majeurs sur les risques, les barrières
des opérations. Vous effectuez des revues contractuelle : l’ appel d’ offres Et ainsi donner les moyens ne concernent pas seulement et les événements.
périodiques de l’ état des différentes barrières est-il assez précis sur les à l’ entreprise intervenante de faire les organisations et leurs
de défense. Vous consacrez du temps aux échanges. risques et mesures de sécurité un retour d’ expérience sur les collaborateurs, mais aussi les territoires La confiance en cas de crise
obligatoires ? La préparation conditions d’ intervention fournies et les populations. Habiter à côté dépendra de ce qui aura été construit
du travail permet-elle d’ aboutir par l’ entreprise utilisatrice. d’ un site Seveso, c’ est côtoyer « en temps de paix ».

20 | L’essentiel de la prévention des accidents graves, mortels et technologiques majeurs L’essentiel de la prévention des accidents graves, mortels et technologiques majeurs | 21
Conclusion
Mettre en œuvre une stratégie de prévention des
accidents graves, mortels et technologiques majeurs est En savoir plus Reproduction
Les 7 attributs une transformation essentielle qui agit profondément de ce document
Cet essentiel est né des réflexions
sur la culture de sécurité des organisations.
menées au sein des groupes
Conscience d’ échange Prévention des accidents
partagée des
risques les plus
importants
graves et des accidents mortels
Culture Culture
et Culture de sécurité et sécurité
interrogative
des procédés.

E
de la
transparence Ce document est diffusé selon les termes
lle demande une volonté sans jalonné de réussites possibles
de la licence BY du Creative Commons.
faille, de toutes et tous, pour et palpables pour soutenir Le Cahier Vous êtes libres de :
identifier et partager les risques la motivation, privilégiant Prévention
MEILLEURE • Partager : copier, distribuer
MAÎTRISE DES les plus importants et les situations l’ appropriation sur des exemples des accidents
Leadership RISQUES et communiquer le matériel par
du management
Culture intégrée,
à haut potentiel de gravité, préparer vécus par les équipes, graves et des
et implication
la mobilisation
de tous tous moyens et sous tous formats
des salariés et piloter les systèmes de défense, • l’ ancrage dans les pratiques d’ actes accidents mortels • Adapter : remixer, transformer et créer
chacun à son niveau. Elle nécessite qui illustrent la priorité donnée est librement à partir du matériel pour toute utilisation,
une organisation et un pilotage à la prévention des accidents graves, téléchargeable
Attention Equilibre y compris commerciale.
permanente pertinent entre
le réglé et le géré
en cinq étapes : mortels et technologiques majeurs sur notre site web www.icsi-eu.org,
aux trois piliers
(analyses de situations à haut rubrique Publications.  condition de respecter la condition
À
• la réalisation d’ un diagnostic potentiel de gravité présentées au
d’ attribution : vous devez attribuer
sur la culture de sécurité et l’ état comité de direction et aux instances
Une stratégie de prévention des accidents la paternité de l’ œuvre en citant l’ auteur
des fondamentaux de la prévention représentatives du personnel,
du document, intégrer un lien vers
les plus graves mobilise les sept attributs des accidents graves, briefings/débriefings, visites
le document d’ origine et vers la licence
d’ une culture de sécurité intégrée : • la construction d’ une vision pour managériales, débats en équipe…).
Quelques minutes et indiquer si des modifications ont
déterminer vers où aller, en combien
été apportées au contenu. Vous devez
• la conscience partagée des risques les de temps, et avec qui construire et Pour cela, soyez patients. Une telle en vidéos animées
indiquer ces informations par tous les
plus importants, condition sine qua non, mener à bien réellement ce projet, transformation exige du temps, afin sur nos sujets clés ? moyens raisonnables, sans toutefois
car sans accord sur ce qui menace le plus • la co-construction d’ un programme de faire évoluer conjointement les
Rendez-vous sur notre suggérer que l’ auteur vous soutient
axé sur la prévention des accidents manières de faire et les manières de
l’ organisation, pas de prévention possible, chaîne YouTube ou soutient la façon dont vous avez utilisé
les plus graves, avec un partage penser. Afin que chacun soit conscient
son œuvre.
• la culture interrogative et la culture mobilisateur et un dialogue social et convaincu qu’ il est possible
To Bird Le chemin
de la transparence, qui permettent constructif, et essentiel de porter son regard sur
or not to Bird de l’ accident
d’ instaurer un climat de confiance • la mise en œuvre d’ un parcours les risques d’ accidents les plus graves.
favorable au développement de
pratiques de prudence et de rigueur,

• l’ attention permanente aux trois piliers


© ICSI 2019
de la sécurité, qui sont le socle d’ un
Directeur de la publication : Ivan Boissières.
système de défense pertinent, Écriture : Camille Brunel,
Situation à haut Conscience
• l’ équilibre nécessaire entre ce qu’ on sait potentiel partagée des risques Christèle Cartailler, François Daniellou,
anticiper lors de la préparation du travail et ce de gravité les plus importants Michel Descazeaux, Dounia Tazi.
Coordination : Christèle Cartailler.
qui doit être identifié et traité en temps réel
Conception et réalisation : Arekusu,
(notamment les conjonctions de perturbateurs),
Alexandra Pourcellié. Illustrations :
• la mobilisation de tous – notamment Alexandra Pourcellié, Baptiste Prat,
les instances représentatives du personnel Olivier Sampson. Photos : Istock.
Impression : Delort. ISSN : 2554-9308.
et les entreprises intervenantes –,
le leadership du management et l’ implication
des salariés pour porter et faire vivre
au quotidien cette stratégie de prévention
des risques d’ accidents les plus graves.

22 | L’essentiel de la prévention des accidents graves, mortels et technologiques majeurs


6 allée Émile Monso
ZAC du Palays - BP 34038
31029 Toulouse cedex 4
www.icsi-eu.org
L’essentiel de la prévention des accidents
graves, mortels et technologiques majeurs

Prévenir les risques d’accidents Repenser le système Cultiver une conscience partagée Réussir la prévention
les plus graves de défense en profondeur des risques les plus importants des accidents les plus graves
Les politiques de sécurité et les ressources associées Pour prévenir les accidents graves, mortels La perception des risques par ceux qui sont chargés La priorité donnée à la prévention des accidents
sont trop souvent focalisées sur la réduction des et technologiques majeurs, il faut anticiper de les gérer est essentielle. Une surestimation ou une graves, mortels ou technologiques majeurs
accidents les plus fréquents, qui sont en général les les situations à haut potentiel de gravité, sous-estimation des risques nuisent à la prévention. suppose une réorientation de la politique
plus bénins. Le regard et la stratégie doivent porter et mettre en place trois lignes de défense : de sécurité, basée sur l’  articulation entre
sur l’  essentiel : la prévention des accidents graves, la prévention, la récupération et l’  atténuation. Pour favoriser la perception des risques concernant un pilotage global et un pilotage local.
mortels et technologiques majeurs, qui sont rares des événements rares, il faut des moyens spécifiques :
mais dont les conséquences sont dramatiques. Chaque ligne comporte une ou plusieurs barrières, partage des études de danger avec les équipes La remontée et le traitement des informations
dont chacune peut avoir des aspects techniques, relatifs opérationnelles, simulations, travail collectif sur concernant les situations à haut potentiel de gravité
La réduction du taux de fréquence (Tf) des accidents au système de management de la sécurité et/ou liés des événements anciens ou survenus ailleurs… doivent être organisées, en donnant un rôle essentiel
du travail ne garantit en rien une bonne prévention aux facteurs organisationnels et humains. Les barrières au management de terrain et aux discussions dans les
des accidents les plus graves. Une meilleure interprétation sont vivantes : elles sont mises en place et déposées Une perception pertinente des risques suppose équipes. Les ressources doivent être affectées en priorité
de la pyramide de Bird montre la nécessité de se centrer (cinétique), et leur efficacité doit être maintenue la connaissance des situations à haut potentiel aux causes des situations à haut potentiel de gravité.
sur le « diamant de la prévention », c’  est-à-dire dans le temps. Chaque étape de cette vie peut être de gravité possibles, des différentes barrières,
les événements graves effectivement survenus, affectée par des perturbateurs de multiples natures. et une confiance dans l’  état de ces barrières basée Une attention particulière doit être portée à l’ élaboration
mais aussi les événements à haut potentiel de gravité. sur une implication active dans leur contrôle régulier. d’ un construit commun de culture de sécurité entre
Il est donc essentiel que les conjonctions entreprise utilisatrice et entreprises intervenantes,
Ceci suppose que les acteurs de l’  entreprise de perturbateurs soient détectées sur le terrain, En temps réel, la représentation pertinente à toutes les étapes de la relation contractuelle.
s’  accordent collectivement sur les risques grâce à une vigilance collective, et traitées par d’  une situation dépendra de la qualité de
d’  accidents les plus graves : risques liés aux l’  information disponible, de la formation et de Les riverains peuvent devenir des acteurs
la mise en place de parades appropriées.
procédés, aux situations de travail et aux gestes l’  expérience des opérateurs, et d’  une organisation de la prévention des risques majeurs.
de métier, aux coactivités et à la combinaison permettant de se concentrer sur les tâches Leur comportement en cas de crise dépendra
de ces différentes dimensions… L’  implication de tous critiques sans que l’  attention soit dispersée. de la confiance construite « en temps de paix ».
est indispensable pour établir et actualiser l’  inventaire
des situations où des accidents graves sont possibles.

Vous aimerez peut-être aussi