M 3012015

‫ﺳﺒﺤﺎﻧﻚ ﻻ ﻋﻠﻢ ﻟﻨﺎ‬
‫ﺇﻻ ﻣﺎ ﻋﻠﻤﺘﻨﺎ ﺇﻧﻚ ﺃﻧﺖ‬
‫ﺍﻟﻌﻠﻴﻢ ﺍﻟﺤﻜﻴﻢ‬
UNIVERSITE MOHAMMED V DE RABAT
FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE – RABAT
DOYENS HONORAIRES :
1962 – 1969 : Professeur Abdelmalek FARAJ
1969 – 1974 : Professeur Abdellatif BERBICH
1974 – 1981 : Professeur Bachir LAZRAK
1981 – 1989 : Professeur Taieb CH
KILI
1989 – 1997 : Professeur Mohamed Tahar ALAOUI
1997 – 2003 : Professeur Abdelmajid BELMAHI
2003 – 2013 : Professeur Najia HAJJAJ - HASSOUNI
ADMINISTRATION :
Doyen : Professeur Mohamed ADNAOUI
Vice Doyen chargé des Affaires Académiques et estudiantines
Professeur Mohammed AHALLAT
Vice Doyen chargé de la Recherche et de la Coopération
Professeur Taoufiq DAKKA
Vice Doyen chargé des Affaires Spécifiques à la Pharmacie
Professeur Jamal TAOUFIK
Secrétaire Général : Mr. El Hassane AHALLAT
1- ENSEIGNANTS-CHERCHEURS MEDECINS
ET
PHARMACIENS
PROFESSEURS :
Mai et Octobre 1981
Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajih Chirurgie Cardio-Vasculaire
Pr. TAOBANE Hamid* Chirurgie Thoracique
Mai et Novembre 1982

Pr. BENOSMAN Abdellatif Chirurgie Thoracique
Novembre 1983
Pr. HAJJAJ Najia ép. HASSOUNI Rhumatologie
Décembre 1984
Pr. MAAOUNI Abdelaziz Médecine Interne – Clinique Royale
Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajdi Anesthésie -Réanimation
Pr. SETTAF Abdellatif pathologie Chirurgicale
Novembre et Décembre 1985
Pr. BENJELLOUN Halima Cardiologie
Pr. BENSAID Younes Pathologie Chirurgicale
Pr. EL ALAOUI Faris Moulay El Mostafa Neurologie
Janvier, Février et Décembre 1987
Pr. AJANA Ali Radiologie
Pr. CHAHED OUAZZANI Houria Gastro-Entérologie
Pr. EL YAACOUBI Moradh Traumatologie Orthopédie
Pr. ESSAID EL FEYDI Abdellah Gastro-Entérologie
Pr. LACHKAR Hassan Médecine Interne
Pr. YAHYAOUI Mohamed Neurologie
Décembre 1988
Pr. BENHAMAMOUCH Mohamed Najib Chirurgie Pédiatrique
Pr. DAFIRI Rachida Radiologie
Pr. HERMAS Mohamed Traumatologie Orthopédie
Décembre 1989
Pr. ADNAOUI Mohamed Médecine Interne –Doyen de la FMPR
Pr. BOUKILI MAKHOUKHI Abdelali* Cardiologie
Pr. CHAD Bouziane Pathologie Chirurgicale
Pr. OUAZZANI Taïbi Mohamed Réda Neurologie
Janvier et Novembre 1990
Pr. CHKOFF Rachid Pathologie Chirurgicale
Pr. HACHIM Mohammed* Médecine-Interne
Pr. KHARBACH Aîcha Gynécologie -Obstétrique
Pr. MANSOURI Fatima Anatomie-Pathologique
Pr. TAZI Saoud Anas Anesthésie Réanimation
Février Avril Juillet et Décembre 1991
Pr. AL HAMANY Zaîtounia Anatomie-Pathologique
Pr. AZZOUZI Abderrahim Anesthésie Réanimation –Doyen de la FMPO
Pr. BAYAHIA Rabéa Néphrologie
Pr. BELKOUCHI Abdelkader Chirurgie Générale
Pr. BENCHEKROUN Belabbes Abdellatif Chirurgie Générale
Pr. BENSOUDA Yahia Pharmacie galénique
Pr. BERRAHO Amina Ophtalmologie
Pr. BEZZAD Rachid Gynécologie Obstétrique
Pr. CHABRAOUI Layachi Biochimie et Chimie
Pr. CHERRAH Yahia Pharmacologie
Pr. CHOKAIRI Omar Histologie Embryologie
Pr. KHATTAB Mohamed Pédiatrie
Pr. SOULAYMANI Rachida Pharmacologie – Dir. du Centre National PV
Pr. TAOUFIK Jamal Chimie thérapeutique
Décembre 1992
Pr. AHALLAT Mohamed Chirurgie Générale
Pr. BENSOUDA Adil Anesthésie Réanimation
Pr. BOUJIDA Mohamed Najib Radiologie
Pr. CHAHED OUAZZANI Laaziza Gastro-Entérologie
Pr. CHRAIBI Chafiq Gynécologie Obstétrique
Pr. DAOUDI Rajae Ophtalmologie
Pr. DEHAYNI Mohamed* Gynécologie Obstétrique
Pr. EL OUAHABI Abdessamad Neurochirurgie
Pr. FELLAT Rokaya Cardiologie
Pr. GHAFIR Driss* Médecine Interne
Pr. JIDDANE Mohamed Anatomie
Pr. TAGHY Ahmed Chirurgie Générale
Pr. ZOUHDI Mimoun Microbiologie
Mars 1994
Pr. BENJAAFAR Noureddine Radiothérapie
Pr. BEN RAIS Nozha Biophysique
Pr. CAOUI Malika Biophysique
Pr. CHRAIBI Abdelmjid Endocrinologie et Maladies Métaboliques
Pr. EL AMRANI Sabah Gynécologie Obstétrique
Pr. EL AOUAD Rajae Immunologie
Pr. EL BARDOUNI Ahmed Traumato-Orthopédie
Pr. EL HASSANI My Rachid Radiologie
Pr. ERROUGANI Abdelkader Chirurgie Générale- Directeur CHIS
Pr. ESSAKALI Malika Immunologie
Pr. ETTAYEBI Fouad Chirurgie Pédiatrique
Pr. HADRI Larbi* Médecine Interne
Pr. HASSAM Badredine Dermatologie
Pr. IFRINE Lahssan Chirurgie Générale
Pr. JELTHI Ahmed Anatomie Pathologique
Pr. MAHFOUD Mustapha Traumatologie – Orthopédie
Pr. MOUDENE Ahmed* Traumatologie- Orthopédie Inspecteur du SS
Pr. RHRAB Brahim Gynécologie –Obstétrique
Pr. SENOUCI Karima Dermatologie
Mars 1994
Pr. ABBAR Mohamed* Urologie
Pr. ABDELHAK M’barek Chirurgie – Pédiatrique
Pr. BELAIDI Halima Neurologie
Pr. BRAHMI Rida Slimane Gynécologie Obstétrique
Pr. BENTAHILA Abdelali Pédiatrie
Pr. BENYAHIA Mohammed Ali Gynécologie – Obstétrique
Pr. BERRADA Mohamed Saleh Traumatologie – Orthopédie
Pr. CHAMI Ilham Radiologie
Pr. CHERKAOUI Lalla Ouafae Ophtalmologie
Pr. EL ABBADI Najia Neurochirurgie
Pr. HANINE Ahmed* Radiologie
Pr. JALIL Abdelouahed Chirurgie Générale
Pr. LAKHDAR Amina Gynécologie Obstétrique
Pr. MOUANE Nezha Pédiatrie
Mars 1995
Pr. ABOUQUAL Redouane Réanimation Médicale
Pr. AMRAOUI Mohamed Chirurgie Générale
Pr. BAIDADA Abdelaziz Gynécologie Obstétrique
Pr. BARGACH Samir Gynécologie Obstétrique
Pr. CHAARI Jilali* Médecine Interne
Pr. DIMOU M’barek* Anesthésie Réanimation – Dir. HMIM
Pr. DRISSI KAMILI Med Nordine* Anesthésie Réanimation
Pr. EL MESNAOUI Abbes Chirurgie Générale
Pr. ESSAKALI HOUSSYNI Leila Oto-Rhino-Laryngologie
Pr. HDA Abdelhamid* Cardiologie - Directeur ERSM
Pr. IBEN ATTYA ANDALOUSSI Ahmed Urologie
Pr. OUAZZANI CHAHDI Bahia Ophtalmologie
Pr. SEFIANI Abdelaziz Génétique
Pr. ZEGGWAGH Amine Ali Réanimation Médicale
Décembre 1996
Pr. AMIL Touriya* Radiologie
Pr. BELKACEM Rachid Chirurgie Pédiatrie
Pr. BOULANOUAR Abdelkrim Ophtalmologie
Pr. EL ALAMI EL FARICHA EL Hassan Chirurgie Générale
Pr. GAOUZI Ahmed Pédiatrie
Pr. MAHFOUDI M’barek* Radiologie
Pr. MOHAMMADI Mohamed Médecine Interne
Pr. OUADGHIRI Mohamed Traumatologie-Orthopédie
Pr. OUZEDDOUN Naima Néphrologie
Pr. ZBIR EL Mehdi* Cardiologie
Novembre 1997
Pr. ALAMI Mohamed Hassan Gynécologie-Obstétrique
Pr. BEN SLIMANE Lounis Urologie
Pr. BIROUK Nazha Neurologie
Pr. CHAOUIR Souad* Radiologie
Pr. ERREIMI Naima Pédiatrie
Pr. FELLAT Nadia Cardiologie
Pr. HAIMEUR Charki* Anesthésie Réanimation
Pr. KADDOURI Noureddine Chirurgie Pédiatrique
Pr. KOUTANI Abdellatif Urologie
Pr. LAHLOU Mohamed Khalid Chirurgie Générale
Pr. MAHRAOUI CHAFIQ Pédiatrie
Pr. OUAHABI Hamid* Neurologie
Pr. TAOUFIQ Jallal Psychiatrie
Pr. YOUSFI MALKI Mounia Gynécologie Obstétrique
Novembre 1998
Pr. AFIFI RAJAA Gastro-Entérologie
Pr. BENOMAR ALI Neurologie – Doyen Abulcassis
Pr. BOUGTAB Abdesslam Chirurgie Générale
Pr. ER RIHANI Hassan Oncologie Médicale
Pr. EZZAITOUNI Fatima Néphrologie
Pr. LAZRAK Khalid * Traumatologie Orthopédie
Pr. BENKIRANE Majid* Hématologie
Pr. KHATOURI ALI* Cardiologie
Pr. LABRAIMI Ahmed* Anatomie Pathologique
Janvier 2000
Pr. ABID Ahmed* Pneumophtisiologie
Pr. AIT OUMAR Hassan Pédiatrie
Pr. BENJELLOUN Dakhama Badr.Sououd Pédiatrie
Pr. BOURKADI Jamal-Eddine Pneumo-phtisiologie
Pr. CHARIF CHEFCHAOUNI Al Montacer Chirurgie Générale
Pr. ECHARRAB El Mahjoub Chirurgie Générale
Pr. EL FTOUH Mustapha Pneumo-phtisiologie
Pr. EL MOSTARCHID Brahim* Neurochirurgie
Pr. ISMAILI Hassane* Traumatologie Orthopédie
Pr. MAHMOUDI Abdelkrim* Anesthésie-Réanimation
Pr. TACHINANTE Rajae Anesthésie-Réanimation
Pr. TAZI MEZALEK Zoubida Médecine Interne
Novembre 2000
Pr. AIDI Saadia Neurologie
Pr. AIT OURHROUI Mohamed Dermatologie
Pr. AJANA Fatima Zohra Gastro-Entérologie
Pr. BENAMR Said Chirurgie Générale
Pr. CHERTI Mohammed Cardiologie
Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Selma Anesthésie-Réanimation
Pr. EL HASSANI Amine Pédiatrie
Pr. EL KHADER Khalid Urologie
Pr. EL MAGHRAOUI Abdellah* Rhumatologie
Pr. GHARBI Mohamed El Hassan Endocrinologie et Maladies Métaboliques
Pr. HSSAIDA Rachid* Anesthésie-Réanimation
Pr. LAHLOU Abdou Traumatologie Orthopédie
Pr. MAFTAH Mohamed* Neurochirurgie
Pr. MAHASSINI Najat Anatomie Pathologique
Pr. MDAGHRI ALAOUI Asmae Pédiatrie
Pr. NASSIH Mohamed* Stomatologie Et Chirurgie Maxillo-Faciale
Pr. ROUIMI Abdelhadi* Neurologie
Décembre 2000
Pr. ZOHAIR ABDELAH* ORL
Décembre 2001
Pr. ABABOU Adil Anesthésie-Réanimation
Pr. BALKHI Hicham* Anesthésie-Réanimation
Pr. BENABDELJLIL Maria Neurologie
Pr. BENAMAR Loubna Néphrologie
Pr. BENAMOR Jouda Pneumo-phtisiologie
Pr. BENELBARHDADI Imane Gastro-Entérologie
Pr. BENNANI Rajae Cardiologie
Pr. BENOUACHANE Thami Pédiatrie
Pr. BEZZA Ahmed* Rhumatologie
Pr. BOUCHIKHI IDRISSI Med Larbi Anatomie
Pr. BOUMDIN El Hassane* Radiologie
Pr. CHAT Latifa Radiologie
Pr. DAALI Mustapha* Chirurgie Générale
Pr. DRISSI Sidi Mourad* Radiologie
Pr. EL HIJRI Ahmed Anesthésie-Réanimation
Pr. EL MAAQILI Moulay Rachid Neuro-Chirurgie
Pr. EL MADHI Tarik Chirurgie-Pédiatrique
Pr. EL OUNANI Mohamed Chirurgie Générale
Pr. ETTAIR Said Pédiatrie
Pr. GAZZAZ Miloudi* Neuro-Chirurgie
Pr. HRORA Abdelmalek Chirurgie Générale
Pr. KABBAJ Saad Anesthésie-Réanimation
Pr. KABIRI EL Hassane* Chirurgie Thoracique
Pr. LAMRANI Moulay Omar Traumatologie Orthopédie
Pr. LEKEHAL Brahim Chirurgie Vasculaire Périphérique
Pr. MAHASSIN Fattouma* Médecine Interne
Pr. MEDARHRI Jalil Chirurgie Générale
Pr. MIKDAME Mohammed* Hématologie Clinique
Pr. MOHSINE Raouf Chirurgie Générale
Pr. NOUINI Yassine Urologie
Pr. SABBAH Farid Chirurgie Générale
Pr. SEFIANI Yasser Chirurgie Vasculaire Périphérique
Pr. TAOUFIQ BENCHEKROUN Soumia Pédiatrie
Décembre 2002
Pr. AL BOUZIDI Abderrahmane* Anatomie Pathologique

Pr. AMEUR Ahmed * Urologie
Pr. AMRI Rachida Cardiologie
Pr. AOURARH Aziz* Gastro-Entérologie
Pr. BAMOU Youssef * Biochimie-Chimie
Pr. BELMEJDOUB Ghizlene* Endocrinologie et Maladies Métaboliques
Pr. BENZEKRI Laila Dermatologie
Pr. BENZZOUBEIR Nadia Gastro-Entérologie
Pr. BERNOUSSI Zakiya Anatomie Pathologique
Pr. BICHRA Mohamed Zakariya* Psychiatrie
Pr. CHOHO Abdelkrim * Chirurgie Générale
Pr. CHKIRATE Bouchra Pédiatrie
Pr. EL ALAMI EL FELLOUS Sidi Zouhair Chirurgie Pédiatrique
Pr. EL HAOURI Mohamed * Dermatologie
Pr. EL MANSARI Omar* Chirurgie Générale
Pr. FILALI ADIB Abdelhai Gynécologie Obstétrique
Pr. HAJJI Zakia Ophtalmologie
Pr. IKEN Ali Urologie
Pr. JAAFAR Abdeloihab* Traumatologie Orthopédie
Pr. KRIOUILE Yamina Pédiatrie
Pr. LAGHMARI Mina Ophtalmologie
Pr. MABROUK Hfid* Traumatologie Orthopédie
Pr. MOUSSAOUI RAHALI Driss* Gynécologie Obstétrique
Pr. MOUSTAGHFIR Abdelhamid* Cardiologie
Pr. NAITLHO Abdelhamid* Médecine Interne
Pr. OUJILAL Abdelilah Oto-Rhino-Laryngologie
Pr. RACHID Khalid * Traumatologie Orthopédie
Pr. RAISS Mohamed Chirurgie Générale
Pr. RGUIBI IDRISSI Sidi Mustapha* Pneumophtisiologie
Pr. RHOU Hakima Néphrologie
Pr. SIAH Samir * Anesthésie Réanimation
Pr. THIMOU Amal Pédiatrie
Pr. ZENTAR Aziz* Chirurgie Générale
Janvier 2004
Pr. ABDELLAH El Hassan Ophtalmologie
Pr. AMRANI Mariam Anatomie Pathologique
Pr. BENBOUZID Mohammed Anas Oto-Rhino-Laryngologie
Pr. BENKIRANE Ahmed* Gastro-Entérologie
Pr. BOUGHALEM Mohamed* Anesthésie Réanimation
Pr. BOULAADAS Malik Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale
Pr. BOURAZZA Ahmed* Neurologie
Pr. CHAGAR Belkacem* Traumatologie Orthopédie
Pr. CHERRADI Nadia Anatomie Pathologique
Pr. EL FENNI Jamal* Radiologie
Pr. EL HANCHI ZAKI Gynécologie Obstétrique
Pr. EL KHORASSANI Mohamed Pédiatrie
Pr. EL YOUNASSI Badreddine* Cardiologie
Pr. HACHI Hafid Chirurgie Générale
Pr. JABOUIRIK Fatima Pédiatrie
Pr. KHABOUZE Samira Gynécologie Obstétrique
Pr. KHARMAZ Mohamed Traumatologie Orthopédie
Pr. LEZREK Mohammed* Urologie
Pr. MOUGHIL Said Chirurgie Cardio-Vasculaire
Pr. OUBAAZ Abdelbarre* Ophtalmologie
Pr. TARIB Abdelilah* Pharmacie Clinique
Pr. TIJAMI Fouad Chirurgie Générale
Pr. ZARZUR Jamila Cardiologie
Janvier 2005
Pr. ABBASSI Abdellah Chirurgie Réparatrice et Plastique
Pr. AL KANDRY Sif Eddine* Chirurgie Générale
Pr. ALAOUI Ahmed Essaid Microbiologie
Pr. ALLALI Fadoua Rhumatologie
Pr. AMAZOUZI Abdellah Ophtalmologie
Pr. AZIZ Noureddine* Radiologie
Pr. BAHIRI Rachid Rhumatologie
Pr. BARKAT Amina Pédiatrie
Pr. BENHALIMA Hanane Stomatologie et Chirurgie Maxillo Faciale
Pr. BENYASS Aatif Cardiologie
Pr. BERNOUSSI Abdelghani Ophtalmologie
Pr. CHARIF CHEFCHAOUNI Mohamed Ophtalmologie
Pr. DOUDOUH Abderrahim* Biophysique
Pr. EL HAMZAOUI Sakina* Microbiologie
Pr. HAJJI Leila Cardiologie (mise en disponibilité)
Pr. HESSISSEN Leila Pédiatrie
Pr. JIDAL Mohamed* Radiologie
Pr. LAAROUSSI Mohamed Chirurgie Cardio-vasculaire
Pr. LYAGOUBI Mohammed Parasitologie
Pr. NIAMANE Radouane* Rhumatologie
Pr. RAGALA Abdelhak Gynécologie Obstétrique
Pr. SBIHI Souad Histo-Embryologie Cytogénétique
Pr. ZERAIDI Najia Gynécologie Obstétrique
Décembre 2005
Pr. CHANI Mohamed Anesthésie Réanimation
Avril 2006
Pr. ACHEMLAL Lahsen* Rhumatologie
Pr. AKJOUJ Said* Radiologie
Pr. BELMEKKI Abdelkader* Hématologie
Pr. BENCHEIKH Razika O.R.L
Pr. BIYI Abdelhamid* Biophysique
Pr. BOUHAFS Mohamed El Amine Chirurgie - Pédiatrique
Pr. BOULAHYA Abdellatif* Chirurgie Cardio – Vasculaire
Pr. CHENGUETI ANSARI Anas Gynécologie Obstétrique
Pr. DOGHMI Nawal Cardiologie
Pr. ESSAMRI Wafaa Gastro-entérologie
Pr. FELLAT Ibtissam Cardiologie
Pr. FAROUDY Mamoun Anesthésie Réanimation
Pr. GHADOUANE Mohammed* Urologie
Pr. HARMOUCHE Hicham Médecine Interne
Pr. HANAFI Sidi Mohamed* Anesthésie Réanimation
Pr. IDRISS LAHLOU Amine* Microbiologie
Pr. JROUNDI Laila Radiologie
Pr. KARMOUNI Tariq Urologie
Pr. KILI Amina Pédiatrie
Pr. KISRA Hassan Psychiatrie
Pr. KISRA Mounir Chirurgie – Pédiatrique
Pr. LAATIRIS Abdelkader* Pharmacie Galénique
Pr. LMIMOUNI Badreddine* Parasitologie
Pr. MANSOURI Hamid* Radiothérapie
Pr. OUANASS Abderrazzak Psychiatrie
Pr. SAFI Soumaya* Endocrinologie
Pr. SEKKAT Fatima Zahra Psychiatrie
Pr. SOUALHI Mouna Pneumo – Phtisiologie
Pr. TELLAL Saida* Biochimie
Pr. ZAHRAOUI Rachida Pneumo – Phtisiologie
Octobre 2007
Pr. ABIDI Khalid Réanimation médicale
Pr. ACHACHI Leila Pneumo phtisiologie
Pr. ACHOUR Abdessamad* Chirurgie générale
Pr. AIT HOUSSA Mahdi* Chirurgie cardio vasculaire
Pr. AMHAJJI Larbi* Traumatologie orthopédie
Pr. AMMAR Haddou* ORL
Pr. AOUFI Sarra Parasitologie
Pr. BAITE Abdelouahed* Anesthésie réanimation
Pr. BALOUCH Lhousaine* Biochimie-chimie
Pr. BENZIANE Hamid* Pharmacie clinique
Pr. BOUTIMZINE Nourdine Ophtalmologie
Pr. CHARKAOUI Naoual* Pharmacie galénique
Pr. EHIRCHIOU Abdelkader* Chirurgie générale
Pr. ELABSI Mohamed Chirurgie générale
Pr. EL MOUSSAOUI Rachid Anesthésie réanimation
Pr. EL OMARI Fatima Psychiatrie
Pr. GANA Rachid Neuro chirurgie
Pr. GHARIB Noureddine Chirurgie plastique et réparatrice
Pr. HADADI Khalid* Radiothérapie
Pr. ICHOU Mohamed* Oncologie médicale
Pr. ISMAILI Nadia Dermatologie
Pr. KEBDANI Tayeb Radiothérapie
Pr. LALAOUI SALIM Jaafar* Anesthésie réanimation
Pr. LOUZI Lhoussain* Microbiologie
Pr. MADANI Naoufel Réanimation médicale
Pr. MAHI Mohamed* Radiologie
Pr. MARC Karima Pneumo phtisiologie
Pr. MASRAR Azlarab Hématologique
Pr. MOUTAJ Redouane * Parasitologie
Pr. MRABET Mustapha* Médecine préventive santé publique et hygiène
Pr. MRANI Saad* Virologie
Pr. OUZZIF Ez zohra* Biochimie-chimie
Pr. RABHI Monsef* Médecine interne
Pr. RADOUANE Bouchaib* Radiologie
Pr. SEFFAR Myriame Microbiologie
Pr. SEKHSOKH Yessine* Microbiologie
Pr. SIFAT Hassan* Radiothérapie
Pr. TABERKANET Mustafa* Chirurgie vasculaire périphérique
Pr. TACHFOUTI Samira Ophtalmologie
Pr. TAJDINE Mohammed Tariq* Chirurgie générale
Pr. TANANE Mansour* Traumatologie orthopédie
Pr. TLIGUI Houssain Parasitologie
Pr. TOUATI Zakia Cardiologie
Décembre 2007
Pr. DOUHAL ABDERRAHMAN Ophtalmologie
Décembre 2008
Pr ZOUBIR Mohamed* Anesthésie Réanimation

Pr TAHIRI My El Hassan* Chirurgie Générale
Mars 2009
Pr. ABOUZAHIR Ali* Médecine interne
Pr. AGDR Aomar* Pédiatre
Pr. AIT ALI Abdelmounaim* Chirurgie Générale
Pr. AIT BENHADDOU El hachmia Neurologie
Pr. AKHADDAR Ali* Neuro-chirurgie
Pr. ALLALI Nazik Radiologie
Pr. AMAHZOUNE Brahim* Chirurgie Cardio-vasculaire
Pr. AMINE Bouchra Rhumatologie
Pr. ARKHA Yassir Neuro-chirurgie
Pr. AZENDOUR Hicham* Anesthésie Réanimation
Pr. BELYAMANI Lahcen* Anesthésie Réanimation
Pr. BJIJOU Younes Anatomie
Pr. BOUHSAIN Sanae* Biochimie-chimie
Pr. BOUI Mohammed* Dermatologie
Pr. BOUNAIM Ahmed* Chirurgie Générale
Pr. BOUSSOUGA Mostapha* Traumatologie orthopédique
Pr. CHAKOUR Mohammed * Hématologie biologique
Pr. CHTATA Hassan Toufik* Chirurgie vasculaire périphérique
Pr. DOGHMI Kamal* Hématologie clinique
Pr. EL MALKI Hadj Omar Chirurgie Générale
Pr. EL OUENNASS Mostapha* Microbiologie
Pr. ENNIBI Khalid* Médecine interne
Pr. FATHI Khalid Gynécologie obstétrique
Pr. HASSIKOU Hasna * Rhumatologie
Pr. KABBAJ Nawal Gastro-entérologie
Pr. KABIRI Meryem Pédiatrie
Pr. KARBOUBI Lamya Pédiatrie
Pr. L’KASSIMI Hachemi* Microbiologie
Pr. LAMSAOURI Jamal* Chimie Thérapeutique
Pr. MARMADE Lahcen Chirurgie Cardio-vasculaire
Pr. MESKINI Toufik Pédiatrie
Pr. MESSAOUDI Nezha * Hématologie biologique
Pr. MSSROURI Rahal Chirurgie Générale
Pr. NASSAR Ittimade Radiologie
Pr. OUKERRAJ Latifa Cardiologie
Pr. RHORFI Ismail Abderrahmani * Pneumo-phtisiologie
Pr. ZOUHAIR Said* Microbiologie
PROFESSEURS AGREGES :
Octobre 2010
Pr. ALILOU Mustapha Anesthésie réanimation

Pr. AMEZIANE Taoufiq* Médecine interne
Pr. BELAGUID Abdelaziz Physiologie
Pr. BOUAITY Brahim* ORL
Pr. CHADLI Mariama* Microbiologie
Pr. CHEMSI Mohamed* Médecine aéronautique
Pr. DAMI Abdellah* Biochimie chimie
Pr. DARBI Abdellatif* Radiologie
Pr. DENDANE Mohammed Anouar Chirurgie pédiatrique
Pr. EL HAFIDI Naima Pédiatrie
Pr. EL KHARRAS Abdennasser* Radiologie
Pr. EL MAZOUZ Samir Chirurgie plastique et réparatrice
Pr. EL SAYEGH Hachem Urologie
Pr. ERRABIH Ikram Gastro entérologie
Pr. LAMALMI Najat Anatomie pathologique
Pr. LEZREK Mounir Ophtalmologie
Pr. MALIH Mohamed* Pédiatrie
Pr. MOSADIK Ahlam Anesthésie Réanimation
Pr. MOUJAHID Mountassir* Chirurgie générale
Pr. NAZIH Mouna* Hématologie
Pr. ZOUAIDIA Fouad Anatomie pathologique
Mai 2012
Pr. AMRANI Abdelouahed Chirurgie Pédiatrique

Pr. ABOUELALAA Khalil* Anesthésie Réanimation
Pr. BELAIZI Mohamed* Psychiatrie
Pr. BENCHEBBA Driss* Traumatologie Orthopédique
Pr. DRISSI Mohamed* Anesthésie Réanimation
Pr. EL ALAOUI MHAMDI Mouna Chirurgie Générale
Pr. EL KHATTABI Abdessadek* Médecine Interne
Pr. EL OUAZZANI Hanane* Pneumophtisiologie
Pr. ER-RAJI Mounir Chirurgie Pédiatrique
Pr. JAHID Ahmed Anatomie pathologique
Pr. MEHSSANI Jamal* Psychiatrie
Pr. RAISSOUNI Maha* Cardiologie
Février 2013
Pr. AHID Samir Pharmacologie – Chimie

Pr. AIT EL CADI Mina Toxicologie
Pr. AMRANI HANCHI Laila Gastro-Entérologie
Pr. AMOUR Mourad Anesthésie Réanimation
Pr. AWAB Almahdi Anesthésie Réanimation
Pr. BELAYACHI Jihane Réanimation Médicale
Pr. BELKHADIR Zakaria Houssain Anesthésie Réanimation
Pr. BENCHEKROUN Laila Biochimie-Chimie
Pr. BENKIRANE Souad Hématologie
Pr. BENNANA Ahmed* Informatique Pharmaceutique
Pr. BENSEFFAJ Nadia Immunologie
Pr. BENSGHIR Mustapha* Anesthésie Réanimation
Pr. BENYAHIA Mohammed* Néphrologie
Pr. BOUATIA Mustapha Chimie Analytique
Pr. BOUABID Ahmed Salim* Traumatologie Orthopédie
Pr. BOUTARBOUCH Mahjouba Anatomie
Pr. CHAIB Ali* Cardiologie
Pr. DENDANE Tarek Réanimation Médicale
Pr. DINI Nouzha* Pédiatrie
Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Mohamed Ali Anesthésie Réanimation
Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Najwa Radiologie
Pr. ELFATEMI Nizare Neuro-Chirurgie
Pr. EL GUERROUJ Hasnae Médecine Nucléaire
Pr. EL HARTI Jaouad Chimie Thérapeutique
Pr. EL JOUDI Rachid* Toxicologie
Pr. EL KABABRI Maria Pédiatrie
Pr. EL KHANNOUSSI Basma Anatomie Pathologie
Pr. EL KHLOUFI Samir Anatomie
Pr. EL KORAICHI Alae Anesthésie Réanimation
Pr. EN-NOUALI Hassane* Radiologie
Pr. ERRGUIG Laila Physiologie
Pr. FIKRI Meryim Radiologie
Pr. GHANIMI Zineb Pédiatrie
Pr. GHFIR Imade Médecine Nucléaire
Pr. IMANE Zineb Pédiatrie
Pr. IRAQI Hind Endocrinologie et maladies métaboliques
Pr. KABBAJ Hakima Microbiologie
Pr. KADIRI Mohamed* Psychiatrie
Pr. LATIB Rachida Radiologie
Pr. MAAMAR Mouna Fatima Zahra Médecine Interne
Pr. MEDDAH Bouchra Pharmacologie
Pr. MELHAOUI Adyl Neuro-chirurgie
Pr. MRABTI Hind Oncologie Médicale
Pr. NEJJARI Rachid Pharmacognosie
Pr. OUBEJJA Houda Chirurgie Pédiatrique
Pr. OUKABLI Mohamed* Anatomie Pathologique
Pr. RAHALI Younes Pharmacie Galénique
Pr. RATBI Ilham Génétique
Pr. RAHMANI Mounia Neurologie
Pr. REDA Karim* Ophtalmologie
Pr. REGRAGUI Wafa Neurologie
Pr. RKAIN Hanan Physiologie
Pr. ROSTOM Samira Rhumatologie
Pr. ROUAS Lamiaa Anatomie Pathologique
Pr. ROUIBAA Fedoua* Gastro-Entérologie
Pr. SALIHOUN Mouna Gastro-Entérologie
Pr. SAYAH Rochde Chirurgie Cardio-Vasculaire
Pr. SEDDIK Hassan* Gastro-Entérologie
Pr. ZERHOUNI Hicham Chirurgie Pédiatrique
Pr. ZINE Ali* Traumatologie Orthopédie
Avril 2013
Pr. EL KHATIB Mohamed Karim* Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale
Pr. GHOUNDALE Omar* Urologie
Pr. ZYANI Mohammad* Médecine Interne
*Enseignants Militaires
2- ENSEIGNANTS – CHERCHEURS SCIENTIFIQUES
PROFESSEURS / PRs. HABILITES
Pr. ABOUDRAR Saadia Physiologie

Pr. ALAMI OUHABI Naima Biochimie – chimie
Pr. ALAOUI KATIM Pharmacologie
Pr. ALAOUI SLIMANI Lalla Naïma Histologie-Embryologie
Pr. ANSAR M’hammed Chimie Organique et Pharmacie Chimique
Pr. BOUHOUCHE Ahmed Génétique Humaine
Pr. BOUKLOUZE Abdelaziz Applications Pharmaceutiques
Pr. BOURJOUANE Mohamed Microbiologie
Pr. BARKYOU Malika Histologie-Embryologie
Pr. CHAHED OUAZZANI Lalla Chadia Biochimie – chimie
Pr. DAKKA Taoufiq Physiologie
Pr. DRAOUI Mustapha Chimie Analytique
Pr. EL GUESSABI Lahcen Pharmacognosie
Pr. ETTAIB Abdelkader Zootechnie
Pr. FAOUZI Moulay El Abbes Pharmacologie
Pr. HAMZAOUI Laila Biophysique
Pr. HMAMOUCHI Mohamed Chimie Organique
Pr. IBRAHIMI Azeddine Biologie moléculaire
Pr. KHANFRI Jamal Eddine Biologie
Pr. OULAD BOUYAHYA IDRISSI Med Chimie Organique
Pr. REDHA Ahlam Chimie
Pr. TOUATI Driss Pharmacognosie
Pr. ZAHIDI Ahmed Pharmacologie
Pr. ZELLOU Amina Chimie Organique
Mise à jour le 09/01/2015 par le

Service des Ressources Humaines
DEDICACES
A
Allah
Tout puissant
Qui m’a inspiré
Qui m’a guidé dans le bon chemin
Je vous dois ce que je suis devenu
Louanges et remerciements
Pour votre clémence et miséricorde
A
FEU SA MAJESTE LE ROI
HASSAN II
Que Dieu ait son âme en sa Sainte Miséricorde.

A
SA MAJESTE LE ROI
MOHAMED VI
Chef Suprême et Chef d’Etat-major
Général des Forces Armées Royales.
Roi du MAROC et garant de son intégrité territoriale
Qu’Allah le glorifie et préserve Son Royaume

A
SON ALTESSE ROYALE
LE PRINCE HERITIER
MOULAY EL HASSAN
Que Dieu le garde

A
SON ALTESSE ROYALE
LE PRINCE MOULAY RACHID
Que Dieu le protège

A
TOUTE LA FAMILLE ROYALE
A
Monsieur le Général de Corps d’Armée
AAROUB Bouchaib
Inspecteur Général des FAR et Commandant de la Zone Sud
En témoignage de notre grand respect, notre profonde considération
et sincère admiration
A
Monsieur le Médecin Général de Brigade
MAHMOUDI Abdelkrim
Professeur d’Anesthésie Réanimation
Inspecteur du Service de Santé des Forces Armées Royales
En témoignage de notre grand respect, notre profonde considération
A
A Monsieur le Médecin Colonel Major
HDA Abdelhamid
Professeur de Cardiologie
Directeur de l’HMIMV –Rabat.
En témoignage de notre respect
A
Monsieur le Médecin Colonel Major
ISMAILI Hassan
Professeur de traumatologie Orthopédie
Directeur de l’Hôpital Militaire Avicenne de Marrakech
En témoignant de notre grand respect
et notre profonde considération
A
Monsieur le Médecin Colonel Major
HACHEMI L'KASSMI
Professeur de Biologie
Directeur de l’HMMI-Meknès.
En témoignant de notre grand respect
et notre profonde considération
A
Monsieur le Médecin Colonel
BAITE Abdelouahed
Professeur d’Anesthésie Réanimation
Directeur de l’E.R.S.S.M et de L’E.R.M.I.M.
En témoignage de notre grand respect
Et notre profonde considération.
A ceux qui me sont les plus chers
A ceux qui ont toujours cru en moi
A ceux qui m’ont toujours encouragé
Je dédie cette thèse

A mon très cher père
Ce modeste travail est le fruit de tout sacrifices déployés pour notre

éducation.
Vous avez toujours souhaité le meilleur pour nous.
Vous avez fournis beaucoup d’efforts aussi bien physiques et moraux à notre
égard.
Vous n’avez jamais cessé de nous encourager et de prier pour nous.
C’est grâce à vos percepts que nous avions appris à compter sur nous-mêmes.
vous méritez sans conteste qu’on vous décerne les prix « Père Exemplaire ».
Pére : je t’aime et j’implore le tout puissant pour qu’il t’accorde

une bonne santé et une vie heureuse.
A ma très chère mere
Votre patience, votre bienveillance, votre dévouement et votre

courage sont admirables.
Vous étiez toujours présente pour nous écouter, nous réconforter et nous montrer
le droit chemin.
Vous avez déployé énormément d’efforts pour que nous ne manquions de rien.
Vous êtes une mère formidable.
Je t’aime et je te souhaite longue vie dans la bonne santé et le bonheur.
‫ﺍﻟﺠﻨﺔ ﺗﺤﺖ ﺃﻗﺪﺍﻡ ﺍﻷﻣﻬﺎﺕ‬

A ma tante Fatima:
Tu n’as pas cessé de me soutenir, rassuré et de m’encourager

durant ces années …
Quoique je puisse te dire, ça ne sera jamais en mesure d’exprimer

ce que tu représente pour moi.
Pour ton aide si précieuse et ta sympathie, je t’offre ce travail

et j’espère qu’il saura te remercier comme il se doit.
A ma grande mère
Quoi que je fasse,quoi que je dise, je ne pourrais pas vous

remercié Comme il se doit. Est-ce que quelque chose pourrait compenser
votre soutien, votre générosité et vos enrouragements. Vous étiez
une véritable mère et meme plus.
Nous pensons tous à vous dans ces moments difficiles,

Nous espérons votre guérison rapide, pour que nous puissions
vous voir au plus vite.
A mon très cher frère
Anis et sa femme nabila
Tu as été d’une gentillesse et d’une serviabilité remarquables.
Tu étais toujours présent pour m’orienter et me conseiller.
Je t’en serai toujours reconnaissante.
A mon petit Adam
Mon grand amour
Je t’aime et je te dédie ce travail.
‫ﺣﻔﻈﻜﻤﺎ ﺍﷲ ﻭﻫﺪﺍﻛﻤﺎ ﻟﻤﺎ ﻳﺤﺒﻪ ﻭﻳﺮﺿﺎﻩ‬

A mon très cher frère
Amine et sa femme salma
Votre amour fraternel, votre soutien resteront gravé dans ma mémoire.
J’espère que ce travail sera le témoignage de mon amour profond et mon respect.
Je vous souhaite une vie pleine de bonheur, de santé et de prospérité.
Qu’ALLAH vous bénisse et vous protège

A mon très cher frère adil
Veuillez trouver dans ce travail l’expression de mon respect le plus profond

et mon affection la plus sincère.
Avec tous mes vœux de bonheur et santé.

A ma très chère sœur
Lamia et son mari et leur fille nihad
Les mots ne sauraient exprimer l’entendu de l’affection que j’ai pour vous et ma
gratitude.
Je vous dédie ce travail avec tous mes vœux de bonheur, de santé et de réussite.
Je vous souhaite une vie pleine de bonheur, de santé et de prospérité.
Que ALLAH vous bénisse et vous protégé.

A mon cher frère Hamza
A travers ce travail je t’exprime mon amour et mon affection.
Sans toi ma vie n’aurait pas eu le même goût.
Je te remercie pour tout ce que tu es, et je te souhaite beaucoup de réussite dans tes
études mais aussi dans tout le reste.
A tous les membres de la famille Ajal et Mahyoube,
Ce travail est le votre. Il est le fruit des liens sacrés qui nous unissent. Retrouvez
ici l’expression de mes sentiments les plus sincères.
A mon beau frère
Zakaria lahlafi
Tu es toujours là quand j'en ai besoin,

Et ça, je ne l'oublie pas,
Prêt à m'aider au moindre pépin,
Tu es pour moi comme un frère,
L'ami que j'ai toujours voulu...

Chez toi, ce qui me touche, c'est ta franchise,
Tu es l'allié fidèle de mes combats
Tu es un soutien indéfectible
Tu es l'oreille attentive à mes paroles et désirs
Tu peux m'écouter sans me juger

Tu compteras toujours pour moi,
Merci pour tout ce que tu as fait,
Un ami comme toi, ça ne s'oublie pas...!
A Mon beau frère
Mohamed moutawakil
Chaque jour,
Je te parle
De tout et de rien
De mes malheurs,
De mes peurs,
De mes humeurs...
Tu me redonnes espoir
Lorsqu'il y a tout de noir
J'aimerais te dire
Que tu es mon frère
Ma confiance tu l'as gagné
J'ai gagné une merveilleuse amitié
Ca fait presque 10 ans,
Que j’ai la chance,
D ’avoir un meilleur ami, frère, comme toi.
Amitié pour l'éternité
A mes chers amis:
Aziz lmghari, Nabil jbili, Rachid Laaroussi, Omar Chakir Naciri ,Yassine
Khayar, Yassine Marjane, Hamza Tobi, jihad asahnoun, Charaf Bouabadi, Badr
Jouabri, Halim Mustapha, Youssef Aababou, Anass Chbihi-Kaddouri,
Abdelillah Idir, Hicham Bennani.
En souvenir des moments agréables passés ensemble, veuillez trouver dans ce

travail l’expression de ma tendre affection et mes sentiments les plus
respectueux avec mes vœux de succès, de bonheur et de bonne santé
Je remercie tous les Médecins-Officiers de l’Ecole Royale
Du service De santé Militaire que j'ai eu le plaisir de côtoyer durant
toutes ces années d’études. Merci pour votre support et vos
encouragements. Je pense particulièrement à : soufiane habibate, balouk
ramiz ,hamza eljadi, taoufik abedlaoui, ayoub azzouzi, fadili aziz, moumni
mohamed, ilyass kassimi, sahli mohamed, Khalid mezguidi, maaroufi ayoub ,fayçal
mouhfid, aziz benakroute, amine azami, marbouh abedalah, aziz ahizoune, naoufal
assoufi, bouchakara tarik,zakaria chamaa, ilyas hindi, adil ouardi, hamza messoudi,
youssef saadi, saber bassel abedalah, amchich younes, chadadi ayoub, ayman fatoui,
ouassama ait kajat, Hamza najout , ali grine, tebouda Mohamed, hossein abainou,
titou mohamed ,jalal oubenjah , Naoufal ghoul, ibenkhaldoun mounir, rafalia
salahddine , Mahmoud Debagh, najlae limouni, chadli fatime Zahra, omar jandouzi,
Abdelillah Nait-abbou, ilyas abrouk, tarik addajou, hamza belatik, Zakaria Badaoui,
Larbi Hamdoune, Yassine Aouni, Zakaria Toufga, hamza taoufik, omar morafik,
Hatim Boui, Hamza Chraibi, fassihi Nourddine, amine bettani, frede , abedrahim
kassou…
J’adresse toute ma gratitude à tous mes ami(e)s et confrères civils,
avec qui j’ai passé mes meilleurs moments universitaire.
Je pense particulièrement à: nihad ait bensaid, lamia ahakoune, saad ajbar,

ilham hanini, meriem ait oufkir, imane aboukir, amine azirar, anas aboudi,
Yasser, yassine , Mehdi alami…
A mes amis de Classe,
tarik aouali, jamal gharad, fatihi youssef
à qui je dédie ce travail pour vous remercier infiniment pour vos soutiens
durant toute cette longue période. J’espère avoir été à la hauteur
de vos estimes et que ce travail soit un témoignage de mes sentiments les plus
chers pour vous.
REMERCIEMENTS
A l'issue de la rédaction de ce travail, je suis convaincu que la thèse est loin d'être
un travail solitaire. En effet, je n'aurais jamais pu réaliser ce travail doctoral
sans le soutien d'un grand nombre de personnes dont la générosité, la bonne
humeur et l'intérêt manifestés à l'égard de ma recherche m'ont permis de
progresser dans cette étude.
A notre Maitre et président de thèse
Monsieur le médecin Colonel-Major Abdellatif BOULAHYA,
professeur d’enseignement supérieur en chirurgie cardio-vasculaire,
chef du service de chirurgie cardio-vasculaire de l’hôpital militaire d’instruction
Mohammed V Rabat.
Je suis très sensible à l’honneur que vous me faites en acceptant de présider

le jury de ce travail. J’ai pour vous l’estime et le respect qu’impose votre
compétence, votre sérieux et votre richesse d’enseignement. Veuillez trouver,
cher maitre, dans ce modeste travail, l’expression de ma très haute
considération et ma profonde gratitude.
A notre maitre et Rapporteur de thèse,
Monsieur le Médecin-Colonel Professeur Mahdi AIT-HUSSA,
professeur agrégé de la chirurgie cardio-vasculaire,
pour la confiance qu'il m'a accordée en acceptant d'encadrer ce travail

doctoral, pour ses multiples conseils et pour toutes les heures qu'il a consacrées à
diriger cette recherche malgré ses nombreuses charges. J'aimerais également lui
dire à quel point j’ai apprécié sa grande disponibilité et son respect sans faille des
délais serrés de relecture des documents que je lui ai adressés. Enfin, j’ai été
extrêmement sensible à ses qualités humaines d’écoute et de compréhension tout
au long de ce travail doctoral.
A notre maitre et juge de thèse,
le Médecin Colonel Mohamed Mahi,
Professeur agrégé en Radiologie,
de l’honneur que tu me fais en acceptant de siéger parmi les jurys. Je vous

suis très reconnaissant de la spontanéité et de l’amabilité avec lesquelles vous
avez acceptez de juger ce travail. Veuillez trouver, cher maitre, l’expression de
notre très haute considération et notre profonde gratitude.
Monsieur Mohammed LAAROUSSI, Professeur agrégé en chirurgie

cardio-vasculaire, chef de service de chirurgie cardio-vasculaire du centre
hospitalier universitaire Avicenne Rabat,

le Médecin Lt-Colonel Mohamed DRISSI,
Professeur agrégé en réanimation anesthésie,

LISTE DES
ILLUSTRATIONS
LISTE DES ABREVIATIONS
AA : aorte ascendante
ACFA : Arythmie complète par fibrillation auriculaire
AVC : accident vasculaire cérébral
BPCO : Bronchopneumopathie chronique obstructive
CCV : chirurgie cardiovasculaire
CEC : circulation extra corporelle
DA : dissection aortique
DAT : dissection aortique thoracique
DMV : defaillance multiviscerale
ECG : électrocardiogramme
ETO : échographie transoesophagienne
ETT : échographie transthoracique
FC : fréquence cardiaque
FC : fréquence cardiaque
FE : fraction d’éjection
Fig : figure
FR : fréquence respiratoire
HIM : hématome intramurale
HTA : hypertension artérielle

IC : insuffisance cardiaque
IDM : infarctus du myocarde
IM : insuffisance mitrale
IRAD : le registre international des dissections aortique
IRM : imagerie par résonance magnétique
NYHA : New York Heart Association
OG : oreillette gauche
PAD : pression artérielle diastoique
PAS : pression artérielle systolique
RCT : rapport cardio-thoracique
RVM : Remplacement valvulaire mitral
TABC : tronc artériel brachiocéphalique

LISTE DES FIGURES
Fig.1: Vue supérieur de la valve aortique et des artères coronaires.
Fig.2: Les valvules sigmoïdes de la valve aortique.
Fig.3: Aorte ascendante avec ses deux portion intra et extra péricardique.
Fig.4: Crosse aortique et ses trois branches
Fig.5: Aorte descendante et ses rapports dans le médiastin postérieur.
Fig.6: Aorte abdominale et ses branches
Fig.7: Les 3 couches de l’aorte.
Fig.8: Classification anatomochirurgicale de « DeBakey» et de « Stanford».
Fig.9: Représentation schématique de score de risque de dissection
Fig.10: Radiographie thoracique de face montrant un arc moyen gauche

rectiligne, un bouton aortique bien enroulé (photo d’un patient de notre
série).
Fig.11: ETT montrant un énorme anévrisme de l’aorte ascendante d’un diamètre

de 106,5mm (photo d’un patient de notre série).
Fig.12: Photo du service montrant un énorme anévrisme du segment I de l’aorte.

Coupe sagittale d’une TDM thoracique après injection de PC montrant
un énorme anévrisme de l’aorte ascendante comprimant lesorganes de
voisinage.
Fig.13: Photo du service montrant un anévrisme du segment I de l’aorte. Coupe
sagittale d’une TDM thoracique en mode T2 montrant un énorme
anévrisme de l’aorte ascendante comprimant les organes de voisinage
Fig.14: Représentation schématique de la circulation extracorporelle permettant

la perfusion cérébrale rétrograde par la veine cave supérieure.
Fig.15: Circuit de circulation extracorporelle pour la perfusion sélective des

vaisseaux du cou selon la technique de Guilmet.
Fig.16: Vue opératoire montrant une canulation de axillaire (patient de notre

série).
Fig.17: Vue opératoire montrant le tube sus-coronaire anastomose distale sur

aorte renforcée (patient de notre service).
Fig.18: Technique de résection partielle
Fig. 19: Technique d’enveloppement de l’aorte ascendante.
Fig.20: Technique de Bentall classique
Fig.21: Représentation schématique des différentes étapes de la technique de

Bentall modifiée.
Fig. 22: Représentation schématique de l’intervention de Cabrol.
Fig.23: Représentation schématique de l’intervention de Tyron David
Fig.24: Représentation schématique des différentes étapes de la technique de

Yacoub.
Fig.25: La répartition des patients selon les facteurs de risques cardiovasculaires.
Fig.26: Répartition des patients selon classe NYHA

LISTE DES TABLEAUX
Tableau 1: La classification de Roux et Guilmet.
Tableau 2: Diagnostic différentiel pour les signes fonctionnels et physiques

évocateurs de dissection aortique
Tableau 3: Principales étiologies des anévrismes aortiques.
Tableau 4: Valeurs moyennes de l’aorte ascendante en fonction du sexe l’âge de

100 sujets-témoins mesurés coupes axiales transverse en TDM
Tableau 5: Directives actuelles pour la chirurgie (Adulte, âge moins de 40 ans,

SC 2m2).
Tableau 6: Les options chirurgicales
Tableau7: Données démographiques
Tableau 8: Données échocardiographiques
Tableau 9: Données operatoires.
Tableau.10: Tableau comparatif entre notre étude et les autre études rencontrées
dans la littérature concernant l’âge de survenue de la DA et la
moyenne d’âge.
Tableau.11: Répartition de sexe entre les différentes series.
Tableau 12: Tableau comparatif entre notre études et les études rapportées dans
la littérature concernant la présence de facteurs prédisposant dans
les DA.
Tableau 13: Tableau comparatif entre notre étude et les autres études concernant
la présentation clinique des DA.
les moyens de diagnostic des DA.
Tableau 15: Tableau comparatif concernant les sites de canulation utilisés dans
notre étude et d’autres séries.
l’étendue du remplacement aortique et la procédure réalisée pour la
valve aortique.
la durée moyenne de CEC et du clampage aortique et les méthodes
de perfusion cérébrale utilisées
Tableau 18: Tableau comparatif concernant le taux de mortalité hospitalière dans

les dissections aortiques traitées chirurgicalement
SOMMAIRE
PARTIE THEORIQUE ..................................................................................................1
INTRODUCTION .......................................................................................................2
HISTORIQUE .............................................................................................................5
1. Rappel anatomique ...............................................................................................9
1-Orifice aortique du ventricule gauche .................................................................9
2-Les segments aortiques ..................................................................................... 11
2-1 Le segment ascendant de l’aorte thoracique ................................................ 11
2-2 Le segment horizontal de l’aorte thoracique ............................................... 12
2-3 Le segment descendant de l’aorte thoracique .............................................. 14
2-4 L’aorte abdominale ..................................................................................... 15
3-La structure de l’aorte ....................................................................................... 17
2. Epidémiologie .....................................................................................................18
3. Dissections aortiques .......................................................................................... 20
3-1 Classification anatomochirurgicale ................................................................ 21
3-1-1 La classification de De Bakey .................................................................21
3-1-2 La classification de Stanford...................................................................21
3-1-3 La classification de Roux et Guilmet. ..................................................... 22
3-1-4 Classification de l’European society of cardiology ..................................23
3-2 Diagnostic .....................................................................................................24
3-2-1 Aspects cliniques ..................................................................................... 24

a.Douleur.......................................................................................................24
b. Manifestations cliniques d’emprunt ........................................................... 25
i. Complications cardiovasculaires ............................................................. 25
ii. Complications neurologiques .................................................................26
iii. Complications pulmonaires ...................................................................26
iv. Complications gastro-intestinales .......................................................... 26
v. Complications rénales ............................................................................. 27
vi. Malperfusion d’un membre ...................................................................27
3-2-2 Stratification du risque : ......................................................................... 27
3-2-3 Examens complémentaires .....................................................................31
a. Électrocardiogramme ................................................................................ 31
b. Radiographie de thorax ............................................................................. 31
4 - Anévrisme ......................................................................................................... 32
4-1 Généralités ....................................................................................................32
4-3 Clinique: ........................................................................................................ 33
4-3-1 Circonstances de découverte....................................................................33
4-3-2 Symptomatologie selon la localisation de l’anévrisme ............................. 34
a. Anévrisme du segment 0 ............................................................................ 34
b. Anévrisme du segment I ............................................................................ 34
4-3-3 Examen clinique ...................................................................................... 35
4-4 Radiographie thoracique ................................................................................ 36

5-Evolution ............................................................................................................. 38
A-Dissections ......................................................................................................38
a-Evolution spontané en absence du traitement ................................................. 38
b-Evolution sous traitement .............................................................................. 38
B-Anévrismes ......................................................................................................40
6-1 Echocardiographie:..................................................................................... 41
A-Echocardiographie transthoracique ............................................................... 41
B- L’échocardiographie transoesophagienne ..................................................... 42
6-2 Angioscanner .................................................................................................47
6-3 IRM et Angio-IRM ........................................................................................ 50
6-4 Aortographie ..................................................................................................51
7 -Traitement .......................................................................................................... 54
7-1 généralités .....................................................................................................54
7-2 Traitement médical ........................................................................................ 55
A-les anévrismes .............................................................................................. 55
B-dissection aigue ............................................................................................ 56
a. Contrôle de la douleur ............................................................................... 57
b. Thérapie anti-hypertensive. .......................................................................57
c. Stabilisation de l’état hémodynamique ...................................................... 58
7-3 Traitement chirurgical .................................................................................... 59
A-Principes génér aux....................................................................................... 59

1-But ............................................................................................................. 59
2-Moyens ......................................................................................................60
2a-Préparation et anesthésie .......................................................................60
2b- Voies d'abords ...................................................................................... 62
2c- Circulation extracorporelle ...................................................................63
2d- Protection myocardique ........................................................................ 72
2e- Protection cérébrale .............................................................................. 73
2f-Prothèses ............................................................................................... 74
B-Techniques chirurgicales ............................................................................... 80
1- Techniques de réparation de l'aorte ascendante .......................................... 80
1 a- Chirurgie conservatrice de l'aorte......................................................... 80
1 b- Remplacement simple de l'aorte ascendante ........................................ 82
1 c- Association tube et valve prothétiques (technique de Weath) ............... 84
1 d -Remplacement complet de la racine aortique .......................................85
1 e- Remplacement complet du culot aortique avec préservation de la

valve .......................................................................................................... 96
2- Techniques de réparation d'aval dans les dissections ................................ 101
2a- Problème de clampage aortique .......................................................... 103
2b- Protection cérébrale ............................................................................ 104
2c- Anastomose distale ouverte ................................................................ 106
3- Situations particulières ............................................................................ 108

3a- Réimplantation du tronc artériel brachiocéphalique (TABC)............... 108
3b- Volumineuse ectasie à développement antérieur ................................. 108
3c- Réinterventions .................................................................................. 109
C- Indications ................................................................................................. 110
1-Dissections ............................................................................................... 110
2-Anévrismes .............................................................................................. 117
8- Résultats ........................................................................................................... 124
PARTIE PRATIQUE ................................................................................................. 125
INTRODUCTION ................................................................................................. 126
PATIENTS ET METHODES ................................................................................... 126
RESULTATS ............................................................................................................ 130
DISCUSSION .......................................................................................................... 141
CONCLUSION .......................................................................................................... 172
RESUME .................................................................................................................... 177
BIBLIOGRAPHIE ..................................................................................................... 181

Chirurgie de l’aorte ascendante
PARTIE THEORIQUE
1
INTRODUCTION
2
De nos jours, la pathologie de l’aorte ascendante est mieux comprise et décrite.

Ce travail s’intéresse aux dissections aigues et aux anévrismes de l’aorte ascendante
qui constituent les pathologies les plus courantes de ce segment aortique.
Depuis sa description pour la première fois par Dr.Nicholls comme cause de

décès du roi George II il y a plus de 200 ans, la dissection aigue de l’aorte est connue
comme la pire catastrophe que puisse connaître le réseau vasculaire de l’être humain à
cause de sa morbidité et sa mortalité élevées lorsqu’elle intéresse l’aorte ascendante
( 50 % à 48 heures, 60 % à 1 semaine et 90% à 1 mois) du fait de l’hémorragie par
rupture, de la tamponnade intrapéricardique, de la malperfusion d’organes vitaux ou de
régurgitation valvulaire aortique massive [1]. Elle doit toujours être considérée comme
urgence cardiovasculaire majeure et être prise en charge sans délai. De nombreuses
études cliniques récentes, basées en grande partie sur des données provenant du
registre international des dissections aortiques, ont permis de mieux cerner les modes
de présentation de cette pathologie et de développer des outils diagnostiques cliniques
à l’usage du praticien. Ces avancées ont fait l’objet de recommandations de la part de
sociétés savantes européennes [2] et nord-américaines [3], tant pour le diagnostic que
pour la prise en charge thérapeutique et la surveillance des patients souffrant de
dissection de l’aorte.
En ce qui concerne les anévrismes, Si leurs premières descriptions remontent au

début de notre ère, il faut attendre les années 1950-1960 pour voir le premier cas traité
chirurgicalement avec succès (Dubost, Cooley, de Bakey). Depuis cette date, les
progrès réalisés dans le domaine de l’imagerie médicale, de la réanimation et des
techniques de chirurgie cardiovasculaire font que la plupart des anévrismes de l’aorte
thoracique relèvent d’un traitement chirurgical avec des résultats en progression
constante, malgré des problèmes spécifiques liés à leur localisation. Dans de
3
nombreuses situations, la dissection aigue est complication d’un anévrisme de l’aorte

méconnu.
Il faut signaler également que la pathologie aortique (dissection- anévrisme) a

beaucoup profité des progrès réalisés en terme d’innovation ce qui a permis d’éviter
une chirurgie lourde à de nombreux patients grâce aux endoprothéses. Cependant ce
segment de l’aorte (segment I), c’est la chirurgie qui est toujours recommandée et le
traitement endovasculaire n’a pas encore trouvé sa place comme alternative
thérapeutique.
Après un bref rappel historique et anatomique, nous évoquerons les principales

caractéristiques cliniques des dissections aiguës et des anévrismes de l'aorte
ascendante, ainsi que leurs étiologies. Les différents examens complémentaires qui
peuvent être réalisés pour poser et confirmer le diagnostic, ainsi que la prise en charge
thérapeutique avec les différents aspects du traitement chirurgical.
4
HISTORIQUE
5
Les anévrismes et les dissections de l'aorte ont longtemps posé des problèmes
aux chirurgiens, et ce n'est que durant les 35 dernières années que des traitements
efficaces ont été développés.
· Depuis l'antiquité, il existe des allusions à la maladie aortique dans les anciens
textes égyptiens, bien que le terme "anévrisme" vienne probablement du grec
"aneurysma", qui signifie "s'élargir ou se dilater"[4].
· La dissection aiguë semble avoir été décrite pour la première fois au deuxième
siècle de notre ère dans l'entourage de Galien, et a donné la première description de
l'anévrisme [5].
· En 1732, Nichols à Oxford publie une série de conférences dans lesquelles il

décrit la dissection de l'aorte [6]. Quelques années plus tard Morgagni décrit en détail
les constatations post mortem faites chez un patient décédé de rupture de l'aorte dans
le péricarde [7].
· Au début du 20éme siècle, Currel et Guthrie [8,9] ont commencé

l’expérimentation de différentes techniques pour des remplacements par greffe et
anastomose vasculaire, qui conduiront en fin de compte aux techniques d'excision et
de remplacement par greffe de l’aorte.
· Le terme « d'anévrisme disséquant» apparaît avec Laennec [10]. Ce terme

longtemps employé prête à confusion car de nombreuses dissections se produisent sans
anévrisme.
· Shennan et al, en 1934, vont apporter une importante pierre à l'édifice en

définissant de façon appropriée les données cliniques et anatomopathologiques de la
dissection aiguë [11]. C'est à la même époque (1935) qu'est tenté par Gurin et al le
premier traitement chirurgical par fenestration [12]. Cette tentative est un échec.
6
· En 1944, Alexander et Byron [13] étaient les premiers à exciser avec succès un
anévrisme de l'aorte descendante associe à une coarctation, Ochsner [14] a excisé avec
succès un petit anévrisme sacciforme de l'aorte descendante. La base de l'anévrisme a
été clampée, le sac excisé et l'aorte suturée.
· Les premières substitutions aortiques étaient des homogreffes fraîches ou

conservés, ce qui limitait le nombre d'opérations pouvant être faites. Gross et col [15],
qui ont mérité l'honneur d'ouvrir l'ère moderne de la greffe vasculaire, ont utilisé des
homogreffes pour traiter les coarctations aortiques.
· L'introduction de la circulation extracorporelle (CEC) dans les années 50 a

permis de franchir un nouveau pas dans la chirurgie de l'aorte ascendante et de la
crosse de l’aorte.
· C'est en 1955 que DeBakey, Cooley et Creech rapportent le premier succès

chirurgical de réparation d'une dissection aiguë [16].
· Des 1956, Bahnson et Nelson ont réalisé pour la première fois une
anévrismorrahphie de l'aorte ascendante par résection en quartie d'orange de la paroi
malade [17].
· Le travail princeps de Hirst (1958) portant sur 505 cas de dissections aiguës non
traitées a révélé le pronostic effroyable de cette affection.
· Debakey et al ont proposé en 1959 une intervention originale permettant pour la

première fois le traitement simultané des deux lésions: correction de l'insuffisance
aortique par bicuspidation de la valve avec résection du sinus de Valsalva et la
sigmoïde non coronaire d'une part et correction de l'anévrisme de l'aorte ascendante
par résection de l'aorte ascendante suscoronaire et rétablissement de la continuité
vasculaire d'autre part [17].
7
· Par la suite plusieurs interventions associant annuloplastie ou valvuloplastie

aortique et remplacement de l'aorte ascendante sus coronaire par divers substituants
vasculaires ont été décrites, dont celle de Bahnson et Spencer en 1960 [17].
· Wheat, en 1964, publie un article proposant de traiter médicalement toutes les

dissections aiguës, en contrôlant de façon drastique la pression artérielle grâce à des
drogues hypotensives [18].
8
1. Rappel anatomique
L’aorte est la principale et la plus grande artère de l’organisme humain, elle part
du ventricule gauche et apporte notamment le sang oxygéné à toutes les parties du
corps par la circulation, elle est classiquement devisé en aorte thoracique et aorte
abdominale :
L’aorte thoracique s’étend de l’orifice aortique du ventricule gauche jusqu’au

orifice aortique du diaphragme, faisant entre 38 cm et 42cm de longueur répartie en 3
segments : un segment ascendant, un segment horizontale et un segment descendant.
L’aorte abdominale fait suite au segment descendant de l’aorte thoracique au

niveau de l’orifice aortique du diaphragme, sa longueur est de 15 à 18 cm, descend
verticalement en avant du rachis lombaire pour bifurquer en deux artères iliaques
communes droite et gauche en regard du disque entre la 4ème et la 5ème vertèbre
lombaire.
1-Orifice aortique du ventricule gauche:
De 6 à 7 cm de circonférence est situé à la base du ventricule gauche (figure 1):
Il se projette en avant selon une ligne oblique en bas et à droite, de l’extrémité

sternale du 3ème cartilage à la ligne médiane: orienté en haut à droite et en arrière, il
est muni de 3 valvules sigmoïdes (figure 2):
- Une postérieure, acoronarienne
- Deux antéro latérales, surmontées par l’ostium des artères coronaires droite et
gauche. [19]
9
Fig.1: Vue supérieur de la valve aortique et des artères coronaires [20].
Fig.2: Les valvules sigmoïdes de la valve aortique [21].
10
2-Les segments aortiques:
2-1 Le segment ascendant de l’aorte thoracique (figure 3):
Sa portion intra péricardique forme un grand lit artériel, long de 7 cm, large de
2,5 à 3 cm, qui monte obliquement en haut, en avant et à droite, elle présente une
dilatation le sinus de Valsava au dessus des valves sigmoïdes, à
l’endroit ou naissent les deux artères coronaires [19].
Sa portion extra péricardique est verticalement ascendante se poursuit en arrière

par la portion horizontale de la crosse aortique, également extrapéricardique. L’aorte
présente là une nouvelle dilatation: le grand sinus (3 à 4 cm de calibre) à l’endroit ou
s’exerce la pression maximale de systole ventriculaire gauche. [19]
Les rapports de l’aorte ascendante se font:
 En avant: avec les culs de sac pleuraux costo médiastinaux antérieurs, le
thymus et le sternum;
 En arrière : avec la bifurcation trachéo branchique, la bifurcation de l’artère
pulmonaire et sa branche droite et les lymphnoeuds intertrachéo-branchique;
 A droit: avec la veine cave supérieur;
 A gauche : avec le tronc pulmonaire;
L’aorte ascendante donne naissance à plusieurs branches collatérales:
- Les artères coronaires;
- Les artères intercostales;
- Les artères bronchiques;
11
- Les artères oesophagiennes;
- Les artères phréniques supérieures;
- Les artères péricardiques;
- Artères médiastinales;
Fig.3: Aorte ascendante avec ses deux portion intra et extra péricardique [20].
2-2 Le segment horizontal de l’aorte thoracique
Faisant suite à la portion ascendante de la crosse aortique, la partie horizontale se

dirige horizontalement légèrement oblique en arrière et à gauche pour passer dans le
médiastin postérieur au contact du flanc gauche de la 4ème vertèbre dorsale ou elle se
continue par l’aorte descendante. Elle mesure 25 à 30 mm de diamètre et 5 à 6 cm de
long. [19]
12
Elle donne naissance en haut à trois branches volumineuses (figure 4):
 Le tronc artériel brachio céphalique (TABC);
 La carotide primitive gauche;
 Artère sous clavière gauche;
Fig.4: Crosse aortique et ses trois branches [21].
13
2-3 Le segment descendant de l’aorte thoracique :( figure 5)
Il fait suite à la crosse aortique avec la quelle il forme un angle voisin de 90°.
L’aorte thoracique descendante pénètre dans le médiastin postérieur au niveau de la
4ème vertèbre dorsale et décrit un trajet qui, dans l’ensemble verticalement descendant.
Elle est légèrement oblique en bas et à droite puisque d’abord distante de 2 à 3 cm la
ligne médiane, elle s’en approche progressivement pour devenir franchement médiane
et pré vertébrale au niveau de sa terminaison à la hauteur de la deuxième vertèbre
dorsale. Elle s’emble ainsi s’enrouler en spirale autour de l’œsophage thoracique. Dans
son ensemble, l’aorte descendante thoracique décrit une courbe à concavité antérieure
jusqu’à hauteur de la dixième vertèbre dorsale, puis à concavité postérieure jusqu’à
l’orifice aortique du diaphragme. [19]
Fig.5: Aorte descendante et ses rapports dans le médiastin postérieur [20].
14
2-4 L’aorte abdominale:
L’aorte abdominale débute au hiatus aortique du diaphragme sur la ligne médiane

en regard de la douzième vertèbre dorsale. Elle chemine ensuite vers le bas en avant
des corps vertébraux de la première à la 5ème vertèbre lombaire et se termine juste à
gauche de la ligne médiane, en regard de la 5ème vertèbre lombaire.
A ce niveau elle se divise en artère iliaque commune droite et gauche. [20]

Lorsque l’aorte abdominale chemine dans la région postérieure de l’abdomen, elle
recouverte sur sa face antérieure par les ganglions et les nerfs du plexus prévertébrale.
Les branches de l’aorte abdominale (figure 6) peuvent être classées en:
-Branches viscérales vascularisant les organes: le tronc cœliaque, artère

mésentérique supérieure, artère mésentérique inférieures, les artères rénales,
les artères surrénaliennes moyennes et les artères testiculaires ou ovariennes
-Branches postérieures: les artères phréniques inférieures, les artères lombaires

et l’artère sacrée médiane.
-Branches terminales: les deux artères iliaques communes droites et gauches

[20].
15
Fig.6: aorte abdominale et ses branches [20].
16
3-La structure de l’aorte:
L’aorte est constituée de 3 couches appelées tuniques:
L’intima: c’est la couche la plus interne au contact de la lumière sanguine

composée d’un endothélium et d’une couche d’épithélium simple, elle repose sur une
couche sous endothéliale de tissu conjonctif lâche: c’est la membrane basale.
Le média: c’est la couche intermédiaire composée de 2 limitantes élastiques

entourant une couche de muscle lisse.
L’adventice: la couche la plus externe composée de fibre de collagène lâchement

entrelacées.
Fig.7: les 3 couches de l’aorte. [21]
L’aorte est un vaisseau avec une paroi épaisse avec un grand diamètre et menu
d’une grande élasticité.
17
2. Epidémiologie
Les anévrismes et les dissections sont les affections majeures qui peuvent
atteindre l’aorte et sont les leaders en termes de morbidité, de mortalité et du coût
médical [22].
L’incidence précise des dissections de l’aorte est difficile à établir car un nombre
inconnu de patients décèdent avant que le diagnostic ne puisse être établi. Toutefois,
des études de populations permettent d’estimer l’incidence annuelle des dissections
entre 0.5 et 4.7 cas par 100 000 habitants par an. Il parait qu’elle soit plus fréquente au
Japon et aux USA et dans les populations noires (ratio de 1,5/1) [23,34].
L’incidence annuelle des dissections semble être exposée à un rythme à la fois

saisonnier, avec une prédominance hivernale, et circadien, avec une survenue
préférentielle entre 8 et 9 heures du matin [25].
L’âge moyen de survenue est de 63,1 ans (± 13), avec une prépondérance
masculine de 1,4 à 2 hommes pour une femme [23, 26].
L’incidence des anévrismes de l’aorte est estimée à 5,9/100000 par an [27] dont:
 50% au niveau de l’aorte ascendante,
 11% au niveau de la crosse aortique,
 38% au niveau de l’aorte descendante,
 25% sont associés à un anévrisme de l’aorte abdominale,
 12,5% présentent plusieurs dilatations anévrismales,
18
L’anévrisme de l’aorte est la quinzième cause de décès aux États-Unis (National

Center for Health Statistics, 2000). Une augmentation de l’incidence de cette maladie,
concernant l’aorte thoracique, à été observée dans la population de plus en plus âgée
des pays industrialisés [28].
Les anévrismes de l’aorte supra-valvulaire sont moins fréquents que les

anévrismes de la racine aortique et touchent essentiellement les patients du sexe
masculin (3 hommes: 1 femme). L’âge moyen au moment du diagnostic varie de 59 à
69 ans [29]. Pour les anévrismes de la racine aortique, les patients sont plus jeunes
(30-50 ans), avec un sexe ratio de 1:1.
Soixante pourcent des anévrismes de l’aorte thoracique intéressent l’aorte

ascendante [30]. L’incidence de l’anévrisme de l’aorte thoracique est croissante vue
l’amélioration en matière de dépistage, ainsi que les avancées en imagerie [31].
19
3. Dissections aortiques
vue opératoire montrant une dissection aigue de l’aorte ascendante (patient du service).
20
3-1 Classification anatomochirurgicale:
Plusieurs classifications des dissections ont été proposées pour décrire la porte
d’entrée et/ou l’extension du processus disséquant. Ces classifications ne sont pas
gratuites Car elles permettent, en théorie, de définir des formes pour lesquelles
l’approche thérapeutique et, éventuellement, les techniques chirurgicales diffèrent.
Aucune classification usuelle ne donne cependant entière satisfaction.
3-1-1 La classification de De Bakey: (Fig.8)
La plus ancienne et distingue trois types de dissections:
· Type I: dissection de l’aorte ascendante s’étendant au-delà du tronc artériel

brachiocéphalique sur la crosse et l’aorte thoracique descendante;
· Type II: dissection limitée à l’aorte ascendante et s’arrêtant en amont du tronc

artériel brachiocéphalique;
· Type III: dissection de l’aorte thoracique descendante, débutant en aval de

l’artère sous-clavière gauche.
3-1-2 La classification de Stanford: (Fig.8)
La plus simple et probablement la plus utilisée. Elle ne distingue que deux types
de dissection en fonction de l’atteinte ou non de l’aorte ascendante:
· Type A: dissection intéressant l’aorte ascendante quelle que soit son origine;
· Type B: dissection n’intéressant pas l’aorte ascendante. IL est à noter qu’une

dissection de la crosse de l’aorte sans atteinte de l’aorte ascendante est
considérée comme une dissection de type B;
21
A B C
Fig.8: Classification anatomochirurgicale de « De Bakey » et de « Stanford» [32].
A. De Bakey I, Stanford A.
B. De Bakey II, Stanford A.
C. De Bakey IIIa et IIIb, Stanford B.
3-1-3 La classification de Roux et Guilmet.
Certainement la plus informative [3]. En effet, elle attribue à chaque dissection

un code de trois lettres en fonction de la localisation de la porte d’entrée intimale
proximale, de l’extension distale de la dissection, et de l’existence d’une dissection
rétrograde et de son extension [32]. (Tableau 1)
22
Tableau 1: La classification de Roux et Guilmet. [32]
Extension distale Extension distale

Porte d’entrée
Segment aortique “antérograde” du “rétrograde” du faux
proximale
faux chenal chenal
Aorte ascendante A I R1
Crosse B II R2
Aorte descendante C III R3
Aorte abdominale D IV R4
3-1-4 Classification de l’European society of cardiology:
Récemment, The Task Force Report de l'Européen Society of Cardiology, dans le

désir d'inclure dans les dissections aortiques des lésions aortiques pouvant en être les
précurseurs, tels l'hématome intramural, la rupture sous-adventitielle localisée et
l'ulcère aortique athéromateux, a proposé une classification différente basée sur la
nature anatomopathologique des lésions constatées : [33]
 Classe 1: vraies dissections avec membrane intimale (flap) séparant deux

chenaux circulants.
 Classe 2: hématome intramural.
 Classe 3: rupture sous-adventitielle localisée de l'aorte sans hématome

diffusant.
 Classe 4: rupture sous-adventitielle de plaque ou d'ulcère athéromateux.
 Classe 5: dissection iatrogène ou traumatique.
Dans cette classification, seules doivent être considérées comme dissections, les
lésions aortiques avec « flap » intimal et chenaux circulants. [34]
23
3-2 Diagnostic
3-2-1 Aspects cliniques
Le diagnostic de dissection peut être particulièrement délicat du fait de sa relative

rareté et de sa présentation polymorphe [35]. « Selon le registre international de
dissection aortique, le diagnostic de dissection a été raté à l’examen initial chez plus
que 38% des malades, tandis que le diagnostic a été confirmé chez 28% des malades
lors de l’examen post mortem ». Par conséquent, il est nécessaire de garder un haut
degré de suspicion clinique pour cette pathologie catastrophique.
a. Douleur
La douleur est le signe fonctionnel le plus fréquent et est présente chez 90 % des
patients. Elle se différencie de la douleur de l’infarctus du myocarde qui est volontiers
d’installation plus lente et augmente d’intensité progressivement et qui est, en règle
générale, plus oppressante et accompagnée de sensation de mort imminente. Le patient
la décrit comme un déchirement ou un coup de poignard. Son siège dépend de
l’extension de la dissection et peut donc être variable: thoracique, dorsal, lombaire ou
abdominal. Il est à noter que le classique caractère migrateur de la douleur
relativement inconstant et n’est décrit que dans 12 à 55 % des cas [1].
Par ailleurs, certains patients avec une dissection aortique ne se plaignent

d’aucune symptomatologie douloureuse (6 %) [3]. Ces patients sont volontiers plus
âgés, ou présentent un syndrome de Marfan, ou sont sous corticothérapie au long
cours.
Dans ces cas sans symptomatologie douloureuse, le tableau clinique initial est
souvent dominé par des complications neurologiques (syncope, accident vasculaire
cérébral) ou cardiaques (insuffisance cardiaque congestive) [3].
24
b. Manifestations cliniques d’emprunt
Plus d’un tiers des patients souffrant de dissection aortique présentent des
symptômes ou des signes physiques en rapport avec l’atteinte d’un organe autre que
l’aorte. Les organes atteints sont évidemment fonction de l’extension de la dissection
sur l’aorte. Les mécanismes responsables de ces atteintes secondaires sont la
malperfusion, la compression directe par le faux chenal aortique ou la rupture aortique.
i. Complications cardiovasculaires
L’insuffisance aortique aiguë est la complication cardiaque la plus fréquente (41

à 76 % des cas) des dissections de l’aorte ascendante [3]. Ainsi, l’auscultation
cardiaque recherche un souffle diastolique d’insuffisance aortique qui a d’autant plus
de valeur qu’il ne préexistait pas. Environ la moitié des patients souffrant de dissection
aortique se présentent avec une hypertension artérielle systémique. Ainsi, une
hypertension artérielle est notée chez 71 % des patients atteints d’une dissection de
type B, mais seulement chez 36 % des patients avec une dissection de type A [3]. En
revanche, près de 20 % des patients présentent une hypotension ou un état de choc [3].
Un état de choc peut être secondaire à une tamponnade cardiaque, une hémorragie par
rupture aortique, une insuffisance valvulaire aortique aiguë, une ischémie ou un
infarctus du myocarde.
Des signes électrocardiographiques d’ischémie myocardique ou d’infarctus du

myocarde sont notés dans 19 et 7 % des cas, respectivement [3]. Leur présence est un
facteur de mauvais pronostic et expose en particulier à des erreurs diagnostiques et à
des interventions thérapeutiques inappropriées.
25
ii. Complications neurologiques
Une syncope peut être l’unique signe de la dissection aortique et semble être de
mauvais pronostic. Sa physiopathologie peut être d’origine cardiaque (tamponnade,
choc cardiogénique), vasculaire (activation des barorécepteurs aortiques, malperfusion
cérébrale), neurologique (syncope vasovagale en réponse à la douleur) ou
hypovolémique (rupture aortique dans la plèvre gauche). Les autres complications
neurologiques sont le plus souvent secondaires à une malperfusion cérébrale ou
médullaire, et sont à l’origine de
tableaux cliniques extrêmement variables en fonction des artères atteintes. Il est à

noter que certaines de ces manifestations sont réversibles après correction chirurgicale
de la malperfusion [32].
iii. Complications pulmonaires
Les complications pulmonaires liées à la dissection aortique sont relativement

rares et sont dominées par la survenue d’un épanchement pleural (suffusion
hémorragique ou exsudat inflammatoire) ou d’un hémothorax gauche par rupture de
l’aorte thoracique descendante. Plus rarement, la compression de l’artère pulmonaire
par le faux chenal aortique ou la survenue d’une fistule aortopulmonaire peuvent
placer la dyspnée au premier plan de la symptomatologie [32].
iv. Complications gastro-intestinales
L’ischémie mésentérique est la complication gastro-intestinale la plus fréquente

des dissections aiguës de l’aorte. Elle résulte d’une malperfusion viscérale par atteinte
des artères digestives, d’une hypotension ou d’état de choc prolongé. L’ischémie
mésentérique est associée à des douleurs abdominales intenses qui peuvent égarer le
diagnostic de dissection. Plus rarement, les patients atteints de dissection peuvent
26
présenter une hémorragie digestive en rapport avec une ischémie mésentérique évoluée
ou une fistule aortique [32].
v. Complications rénales
L’existence d’une oligurie ou d’une anurie est généralement découverte plusieurs

heures après le début de la dissection. Elle ne traduit pas forcément une malperfusion
des artères rénales. Il faudrait, en effet, qu’il s’agisse d’une malperfusion intéressant
les deux artères rénales. Elle est au contraire, dans la majorité des cas, la traduction de
l’état de choc et de la médiocre hémodynamique du malade [23].
vi. Malperfusion d’un membre
L’ischémie d’un membre, plus souvent inférieur que supérieur, est relativement
fréquente (15 % des cas). Elle justifie à l’examen clinique la recherche systématique
de l’abolition d’un pouls périphérique ou d’une asymétrie de la pression artérielle de
plus de 20 mm Hg.
3-2-2 Stratification du risque :
« Sensitivity of the Aortic Dissection Detection Risk Score » A fin d’orienter la

démarche diagnostique initiale, il est recommandé d’utiliser un modèle de prédiction
basé sur les données de l’interrogatoire, les signes fonctionnels et l’examen clinique
(recommandation de classe I, niveau d’évidence B) [3].
27
Tableau 2: Diagnostic différentiel pour les signes fonctionnels et physiques évocateurs de dissection
aortique [32].
Infarctus du myocarde
Embolie pulmonaire
Douleur thoracique
Pneumothorax spontané
Rupture œsophagienne
Colique néphrétique / hépatique

Douleur abdominale Occlusion intestinale / péritonite
Ischémie mésentérique
Colique néphrétique
Douleur dorsale
Douleur d’origine musculo-squelettique
Embolie systémique
Abolition d’un pouls
Occlusion artérielle d’autre étiologie
Accident vasculaire cérébral primitif

Déficit neurologiques focal l
Syndrome de la queue-de-cheval
Ce modèle regroupe en trois catégories les variables cliniques le plus

fréquemment associées au diagnostic de dissection aiguë: les affections prédisposantes,
les caractéristiques de la douleur et les données de l’examen clinique (Fig.9). Les
principaux diagnostics différentiels à évoquer au vu des données de la
symptomatologie et des données de l’examen physique apparaissent dans le (Tableau
2). Chaque patient obtient alors un score de 0, 1, 2 ou 3 en fonction du nombre de
catégories pour lesquelles il présente au moins une variable. Au final, on distingue les
patients à risque élevé (score = 2 ou 3), risque intermédiaire (score = 1) et risque faible
(score = 0).
28
Dans une analyse rétrospective sur 2538 patients la sensibilité de ce score de

risque pour déceler une dissection aortique a été de 96 % [36].
Patients à risque élevé (score = 2 ou 3)
Les patients à risque élevé de dissection doivent être évalués immédiatement par
une imagerie aortique adaptée afin de poser le diagnostic au plus vite
(recommandation classe I, niveau d’évidence B) [3]. Si la suspicion clinique est élevée
mais l’imagerie initiale négative, une deuxième exploration aortique doit être
demandée (recommandation classe I, niveau d’évidence C) [3].
Fig.9: représentation schématique de score de risque de dissection [32].
29
Patients à risque intermédiaire (score = 1) ou faible (score = 0)
Pour les patients à risque intermédiaire ou faible, il est licite de poursuivre les
investigations par la réalisation d’examens complémentaires (électrocardiogramme,
radiographie thoracique). Au vu de la relative rareté des complications coronaires au
cours de la dissection aortique, la mise en évidence d’un sus- décalage ST évocateur
d’infarctus aigu du myocarde chez des patients qui ne sont pas à haut risque de
dissection (score 1 ou 0) justifie la réalisation immédiate d’une coronarographie ou la
mise en route d’une reperfusion myocardique pharmacologique (recommandation
classe I, niveau d’évidence B) [3]. Si toutefois la coronarographie ne permet pas
d’identifier de lésion coronaire, une exploration aortique s’impose.
Pour les patients à risque faible (score = 0), la démarche diagnostique ultérieure
doit être orientée par le tableau clinique. Toutefois, une hypotension inexpliquée,
l’élargissement anormal du médiastin à la radiographie du thorax ou l’absence d’autres
explications doivent faire réaliser une imagerie thoracique à la recherche d’une
dissection.
30
3-2-3 Examens complémentaires
a. Électrocardiogramme
Un électrocardiogramme doit être réalisé chez tout patient suspect de dissection

aortique (recommandation classe I, niveau d’évidence B) [3]. L’électrocardiogramme
peut être normal, mais présente fréquemment des altérations non spécifiques de la
repolarisation chez des patients anciennement hypertendus avec une hypertrophie
ventriculaire gauche.
Toutefois, des signes d’ischémie myocardique ou d’infarctus du myocarde

peuvent être présents en cas d’atteinte des artères coronaires par le processus de
dissection.
b. Radiographie de thorax
La radiographie de thorax a une sensibilité de 67 % pour le diagnostic de

dissection. Cette sensibilité est plus basse pour les dissections de l’aorte ascendante
que pour l’aorte descendante. On recherche plus particulièrement un élargissement du
médiastin, une anomalie du contour aortique, le déplacement des calcifications de la
paroi aortique et un épanchement pleural gauche plus ou moins abondant. Toutefois, la
radiographie de thorax peut être normale dans 10 à 40 % des cas. Cet examen est par
ailleurs utile pour le diagnostic différentiel d’une douleur thoracique [32].
31
4 - Anévrisme
4-1 Généralités
Par définition, l'anévrisme de l'aorte correspond à une dilatation localisée avec

perte du parallélisme des bords [37, 38], les anévrismes sont le plus souvent acquis et
correspondent à des étiologies variées (dystrophiques, athéromateuses, inflammatoires,
voire infectieuses). Il faut les distinguer des "faux" anévrismes qui sont constitués par
une poche anévrismale, dont la paroi externe ne contient aucun élément constitutif
d'une paroi aortique, mais se trouve faite de tissus de voisinage, ou de tissu fibreux.
Cette poche communique avec la lumière aortique par un orifice plus ou moins grand,
appelé "collet", dont la nature dépend de l'étiologie.
4-2 Etiologies
Tableau 3: Principales étiologies des anévrismes aortiques. [39]
~ Congénitaux
- Anévrismes des sinus de Valsalva
_ Bicuspidie aortique et anévrisme de l'aorte ascendante
- Diverticule et anévrisme de Kommerell
~ Dystrophiques :
- Maladies du tissu élastique
- Maladies de Marfan
- Formes frustes de la maladie de Marfan
- Maladie d'Ehlers-Danlos
~ Dégénératifs
~ Athérosc1éreux
~ Inflammatoires (« aortite »)
- Maladie de Takayasu, Maladie de Horton, Spondylarthrite ankylosante
- Syndrome de Reiter, Maladie de Behçet
~ Infectieux
- Syphilis
- Anévrisme infecté
~ Traumatiques
32
4-3 Clinique:
L’une des caractéristiques des anévrismes de l’aorte thoracique est leur caractère
asymptomatique dans environ 43% des cas lors du diagnostic [40]. Lorsque les
symptômes sont présents, ils sont liés à la taille de l’anévrisme, à sa localisation; et
sont le reflet soit d’une conséquence vasculaire de l’anévrisme, soit du retentissement
local de la masse sur les organes de voisinage. La découverte de l’anévrisme peut se
faire en dehors d’une complication aigue, permettant de pratiquer un bilan
préopératoire précis, ou lors d’une complication aigue d’évolution rapidement
gravissime si une intervention n’est pas pratiquée en urgence.
4-3-1 Circonstances de découverte: [41]
 Souffle au niveau du foyer aortique qui conduit à la réalisation d'une

échocardiographie et à la découverte d'une maladie annuloectasiante. Ce souffle peut
être systolique ou diastolique (correspondant à une insuffisance aortique) et plus
rarement continu, correspondant à une rupture dans les cavités droites.
 Deuxième foyer de battement au-dessus du coeur dans les deuxièmes et

troisièmes espaces intercostaux gauches ou droits qui oriente vers un anévrisme évolué
en voie d'extériorisation.
 Anomalie de la silhouette aortique sur une radiographie thoracique à la faveur

d'un examen systématique de médecine de travail, scolaire ou universitaire.
 Et lors de complications, en particulier la dissection. Dans notre étude, les

circonstances de découverte étaient essentiellement l’auscultation d’un souffle au foyer
aortique.
33
4-3-2 Symptomatologie selon la localisation de l’anévrisme:
a. Anévrisme du segment 0:
Il peut donner des symptômes liés au retentissement sur les structures de

voisinage [42]: obstruction de la chambre de chasse du ventricule droit par protrusion
d’un anévrisme du sinus de Valsalva droit, insuffisance tricuspidienne par protrusion
d’un anévrisme du sinus non coronaire dans l’aire de la tricuspide, trouble de
conduction par étirement ou compression de la partie haute du septum
interventriculaire ou compression coronaire. La rupture anévrismale est possible soit
dans les cavités droites avec shunt et insuffisance cardiaque, soit dans le péricarde
avec tamponnade.
b. Anévrisme du segment I:
Les symptômes provoqués par les anévrismes à ce niveau sont variables:
- L’insuffisance aortique liée à la distension de l’anneau aortique par l’anévrisme

peut être le premier signe. Le diagnostic sera fait au cours d’un bilan étiologique
permettant de découvrir une maladie annuloéctasiante.
- La douleur thoracique antérieure, précordiale, mais différente de l’angor [43],

est parfois le premier signe, traduisant une augmentation de volume de l’anévrisme.
Elle est volontiers vague, peu intense, parfois ancienne [44]. Sa modification en
intensité doit faire craindre une fissuration.
- L’anévrisme peut se révéler par une compression des organes de voisinage, en

particulier de la veine cave supérieure.
34
4-3-3 Examen clinique:
L’examen clinique est généralement pauvre, l’aorte thoracique n’étant pas

accessible à l’examen direct. Cependant, l’anévrisme peut parfois s’extérioriser sous la
forme d’une masse battante et expansive du creux sus-sternal [45,46] ou d’un espace
intercostal [47]. Il peut également éroder le sternum et affleurer la peau [48,49].
L’examen clinique retrouve fréquemment des stigmates d’artériosclérose [44]:

atteinte coronaire dans 16% des cas, artériopathie périphérique ou cérébrale dans 10%
des cas et anévrisme de l’aorte abdominale dans 10% des cas également. Les pétéchies
ou ecchymoses traduisant une coagulation intraveineuse disséminée (CIVD) sont rares,
mais augmentent le risque opératoire.
Un anévrisme de la racine aortique est souvent associé à une insuffisance

aortique avec un souffle diastolique, ou des symptômes d’insuffisance cardiaque. Un
examen approfondi vasculaire doit être effectué pour chercher une maladie vasculaire
périphérique concomitante, ou des séquelles d’embolisation périphérique [41].
Les signes cliniques chez le patient avec un anévrisme de la racine aortique

varient en fonction de la cause. Les patients atteints du syndrome de Marfan ont des
caractéristiques squelettiques parmi lesquelles: la grande taille, l’arachnodactylie, des
déformations thoraciques, et la scoliose [49]. Il est essentiel chez les patients ayant un
anévrisme de l’aorte thoracique d’évaluer les autres membres de la famille. En effet, le
syndrome de Marfan, les bicuspidies aortiques, les anévrismes aortiques familiaux, et
les dissections aortiques familiales sont souvent diagnostiqués pour la première fois
lors d’un dépistage «asymptomatique» d’un autre membre de la famille [49-50].
35
4-4 Radiographie thoracique:
Elle permet de découvrir un certain nombre d’anévrisme, et de suggérer le

diagnostic devant des images évocatrices. Différentes incidences permettant une étude
« grossière » de l’aorte thoracique. Le cliché de face permet l’étude du bouton aortique
et du bord gauche de l’aorte descendante. Le cliché de profil montre la partie distale de
l’aorte transverse et la partie initiale de l’aorte descendante. L’incidence oblique
antérieure gauche étudiera plus précisément la crosse aortique. Les anévrismes de
l’aorte ascendante se présentent comme une opacité arrondie débordant le contour
droit du médiastin. Des calcifications pariétales sont parfois visibles. Ces images
devront être différenciées d’une aorte « déroulée »fréquemment observée chez les
patients hypertendus. Dans un nombre non négligeable des cas, le cliché de face est
normal [44]. Sur un cliché latéral, il y a une perte de l’espace rétrosternale. Une
compression des organes médiastinaux peut être visible; à savoir une déviation de la
trachée, une compression de la branche souche gauche, un refoulement de l’œsophage
ou des anomalies pulmonaires associées.En pratique, les signes sont variables selon le
siège de l’anévrisme. Ceux situés au niveau du sinus de Valsalva sont le plus souvent
invisibles, car noyés dans l’opacité cardiovasculaire en raison de leur situation. Les
anévrismes de la portion tubulaire de l’aorte ascendante se traduisent par un aspect
convexe en dehors du bord droit de l’opacité cardiomédiastinale.
36
Fig.10: Radiographie thoracique de face montrant un arc moyen gauche rectiligne, un bouton aortique
bien enroulé (photo d’un patient de notre série).
37
5-Evolution
A-Dissections
a-Evolution spontané en absence du traitement:
L'évolution naturelle de la dissection de type A est catastrophique, avec un taux

de mortalité de 1 à 2 % par heure après l'apparition du premier symptôme. Les risques
évolutifs immédiats spontanés sont la tamponnade par rupture intrapéricardique,
l'insuffisance aortique massive par décrochage des commissures et la dissection des
artères coronaires, entraînant un IDM étendu.
Dans les types B, le décès peut survenir par rupture du faux chenal constituant un
hémothorax ou un hémomédiastin.
Dans les deux types, le décès peut survenir plus tardivement par dysfonction de
l'un des organes tributaires de la dissection (ischémie mésentérique, ischémie rénale...)
Masuda a rapporté une survie à 6 mois, en dehors du traitement chirurgical, à 43 %
pour les types A et à 91 % pour les types B [51].
b-Evolution sous traitement:
La mortalité opératoire initiale (30 premiers jours) dans les DA de type A est de
l'ordre de 20 %. L'existence de complications à la prise en charge (tamponnade, anurie,
paraplégie, hématome médiastin) aggrave le pronostic. [52]
Les décès précoces peuvent être liés au choc hémorragique, à la défaillance

cardiaque aiguë et/ou aux troubles du rythme associés, à une défaillance respiratoire
ou rénale, à une atteinte cérébrale (dans 10 % des cas), à une malperfusion digestive.
[52]
38
Dans le registre IRAD, selon Trimarchi [53], les facteurs indépendants prédictifs
de mortalité opératoire dans les DA de type A sont: l'antécédent de remplacement
valvulaire aortique, la douleur migratrice, l'hypotension, le choc ou la tamponnade,
enfin l'ischémie de membre.
Selon Tsai [54], les facteurs de mauvais pronostic à long terme sont: l'âge
supérieur à 70 ans, en particulier chez la femme, les antécédents d'athérosclérose, les
antécédents de chirurgie cardiaque.
L'histoire naturelle immédiate des DA de type B est beaucoup plus favorable que
celle des DA de type A. Ainsi, l'étude IRAD (Suzuki [55]) montre une mortalité de
9,6 % du traitement médical, de 32,1 % du traitement chirurgical et de 6,5 % du
traitement interventionnel. Dans cette étude portant sur 384 patients, les auteurs
soulignent la triade fatale: hypotension-choc, ischémie des collatérales, homme d'un
âge supérieur à 70 ans. Pour le suivi post hospitalier, la survie chez tous types de
dissection confondus serait de 75 % à 5 ans. [52]
39
B-Anévrismes
Les anévrismes de l’aorte ascendante ont une croissance moyenne de 1-4 mm par
année. Cette vitesse est plus importante en cas de valves bicuspides ou en cas de
syndrome de Marfan [56]. Par ailleurs, il y a une accélération dans des diamètres plus
grands. Des études ont suggéré d’autres facteurs prédictifs de la dilatation progressive
comme le tabagisme, la pression artérielle diastolique, l’insuffisance rénale, le sexe
masculin, et des dégénérescences fibrocalciques de la valve aortique.
L’incidence de dissection ou de rupture de l’anévrisme augmente avec sa taille

[57-58]. La taille critique de l’aorte ascendante dilatée, à partir de laquelle le risque de
rupture ou de dissection devient supérieur au risque de la chirurgie élective, est
déterminante pour la prise en charge de cette maladie.
Le suivi des malades montre que l'anévrysme de l'aorte ascendante est à haut
risque de complications graves quand son diamètre atteint 60 mm. En effet, 46 % des
malades porteurs d'un anévrysme supérieur à 60 mm mourront dans les 5 ans d’une
des Complications suivantes:
– La rupture: son taux annuel est de 3,6 % avec un taux de décès très élevé (50
à 95 %),
– La dissection: il s’agit d’une déchirure intimale entraînant un clivage

longitudinal de l'aorte au niveau de la média. Son taux annuel est de 3,7%
avec un taux de mortalité également très important,
– L’insuffisance aortique: elle est due à une faute de coaptation des feuilles
valvulaires aortiques.
Le risque cumulé de ces événements est de 14,1 % [58]. C’est sur le diamètre
maximal que se prennent les décisions d’indication opératoire.
40
6- Imagerie
6-1 Echocardiographie:
A- Echocardiographie transthoracique: [59]
L’examen de l’aorte thoracique en ETT doit être standardisé et complet, visant à

analyser successivement la racine de l’aorte, les sinus de Valsalva, l’aorte ascendante
et le reste de l’aorte thoracoabdominale.
L’approche de l’aorte est segmentaire et nécessite l’utilisation des incidences

classiques en échocardiographie: para-sternale gauche, apicale, suprasternale, sous
costale, mais aussi deux incidences para-sternale droite (étude de l’aorte ascendante) et
l’incidence dorsale (étude de l’aorte thoracique descendante). Elle permet de poser le
diagnostic dissection aigue de type A avec une sensibilité de 78 à 100% [2, 60].
Fig.11: ETT montrant un énorme anévrisme de l’aorte ascendante d’un diamètre de 106,5mm (photo
d’un patient de notre série).
41
B- L’échocardiographie transoesophagienne:
Examen diagnostique de référence de la DA avec une sensibilité de 95 à 100 % et

une spécificité de 89 à 100%. Elle permet une excellente exploration de l’aorte
ascendante et descendante et de la valve aortique. Elle montre la brèche intimale
initiale dans 78 à 100% des cas et visualise des portes de réentrée dans 20% des cas,
souvent au niveau de l’aorte descendante [2,60]. Associée au doppler couleur, l’ETO
permet de visualiser les deux chenaux circulants. Le faux chenal est souvent plus dilaté
que le vrai avec un flux sanguin moins important, et parfois un aspect de contraste
spontané. Lorsque la porte d’entrée est large, les flux sanguins dans les deux chenaux
peuvent être équilibrés. Une paroi aortique épaisse de plus de 15mm suggère une
thrombose du faux chenal, plus fréquente dans l’aorte descendante que ascendante
[60].
La visualisation des ostia coronaires est possible par ETO qui apprécie leur
distance par rapport au flap et la qualité de leur flux sanguin. L’ETO visualise la crosse
aortique et précise l’origine des troncs supra aortiques par rapport à la vraie et la
fausse lumière [61]. Pa railleur il existe une zone aveugle au niveau de la portion
distale de l’aorte ascendante et de la portion proximale de la crosse de l’aorte, liée à la
présence d’air dans la trachée et la bronche souche gauche.
Il faut aussi noter que ces examens restent opérateur-dépendants et qu’il est
indispensable qu’ils soient faits par des praticiens habitués à l’échographie
cardiologique et si possible à la pathologie aortique.
L’échographie transoesophagienne est, contrairement à une idée reçue, un

examen relativement agressif et mal supporté par les patients. Au cours de l’examen,
des crises de toux ou des nausées peuvent entraîner d’importantes poussées
tensionnelles avec tachycardie dont les conséquences peuvent être dramatiques en cas
42
de dissection [62,63]. Si l’état hémodynamique du malade est stable, il est impératif

que cet examen soit fait après sédation et mise en place d’un cathéter de pression
artérielle dans une artère radiale. Si l’état hémodynamique est instable, il est préférable
que le malade soit intubé et ventilé ou qu’éventuellement l’examen soit pratiqué en
salle d’opération, sous anesthésie générale.
L’ETT ainsi que l’ETO, permettent également d’explorer la valve aortique et de

mettre en évidence une éventuelle fuite et son mécanisme:
i) dilatation annulaire et défaut de coaptation, ii) perte d’une attache

commissurale et prolapsus d’une sigmoïde, iii) rarement, prolapsus du flap intimal
dans l’orifice aortique en diastole, iv) ou valvulopathie aortique préexistante à type de
bicuspidie. L’étude du mécanisme de la fuite aortique est capitale puisque a des
conséquences thérapeutiques. Dans les trois premiers cas, la valve aortique peut être
conservée alors qu’elle doit être remplacée dans le dernier [61].
L’ETT et l’ETO permettent aussi la détection d’un épanchement péricardique ou

des troubles de la contractilité segmentaire de la paroi ventriculaire gauche [59,64].
Bien qu’elle ait représenté un immense progrès dans le diagnostic et la

détermination des facteurs de gravité des dissections aiguës, l’échographie ne saurait
donc suffire dans tous les cas. Si l’état clinique (en particulier hémodynamique) du
malade le permet, il est donc souhaitable de recourir à d’autres examens d’imagerie
pour mieux analyser les conséquences anatomiques et physiologiques du processus
disséquant.
43
Diagnostic d’anévrisme de l’aorte en échocardiographie [65]:
Anévrisme du sinus de Valsalva:
Le diagnostic est le plus souvent fait à la faveur d’une rupture qui, sur le plan
clinique, est évoquée sur la découverte d’un souffle continu parasternal,
d’apparition récente, parfois dans un contexte douloureux thoracique.
En ETT, on met en évidence une néoformation d’allure kystique siégeant

au niveau de la partie initiale de l’aorte, juste au-dessus du plan des sigmoïdes
aortiques et prolabant le plus souvent dans les cavités droites. Si l’anévrisme est rompu
dans les cavités droites, il existe en doppler couleur un flux continu en « mosaïque »,
canalisé entre l’aorte et les cavités droites. Le doppler continu précise que ce flux
continu est de haute vélocité (de l’ordre de 4 m/s) ce qui est la traduction du gradient
de pression physiologique entre l’aorte et les cavités droites. L’ETO n’est pas
indispensable au diagnostic, mais aide à préciser la topographie lorsque l’ETT est en
défaut.
 Maladie annuloectasiante:
La maladie annuloectasiante peut, selon Lemon [66], dilater l’aorte ascendante

de trois façons:
– Dilatation pyriforme: 56 % des cas;
– Dilatation symétrique: 28 % des cas;
– Dilatation localisée aux sinus de Valsalva: 6 % des Cas;
Dans la forme typique de dilatation pyriforme, l’échocardiographie permet de

constater une dilatation des sinus de Valsalva et de l’anneau aortique réalisant un
aspect en « bulbe d’oignon ». Une insuffisance aortique est fréquemment observée,
44
mais de degré variable. Classiquement, les sigmoïdes aortiques apparaissent étirées, et

les ostia coronariens sont surélevés.
Les dilatations les plus importantes sont constatées dans le syndrome de Marfan.
Des dilatations minims peuvent être difficiles à dépister, d’ou l’imporatance de mesure
de l’aorte selon les recommandantions de Romans [67] à quatre niveaux: anneau, sinus
de Valsalva, jonction sinotubulaire, aorte ascendante (1cm au-dessus de la jonction) et
d’interpréter des résultats en fonctions de l’age et de la surface corporelle.
Le diagnostic d’anévrisme est retenu chez l’adulte lorsque le diamètre sinusien

est supérieur à 2,1 cm/m, celui d’anévrisme est retenu lorsqu’il existe une dilatation de
50 % par rapport aux valeurs normales.
Dans ces cas, l’ETO a eu peu d’indication en l’absence de complications. En

revanche, l’ETO devient très utile en cas de suspicion de dissection ou de fissuration.
 Anévrisme dégénératif :
La sténose valvulaire aortique tend à dilater l’aorte ascendante. Cette dilatation,

véritable lésion de jet, doit être recherchée dans le bilan de gravité du RA, car sa
négligence peut conduire quelques années après le remplacement valvulaire aortique à
une dissection ou à une intervention secondaire. Dans le domaine de l’HTA, l’aorte
tend à se dilater de façon fusiforme, aboutissant parfois à un aspect de
mégadolichoaorte.
•Anévrisme athéromateux:
De par leur siège plus fréquent au niveau de l’aorte horizontale ou thoracique

descendante, les anévrismes athéromateux sont beaucoup mieux explorés par ETO. Il
s’agit d’anévrismes fusiformes ou sacciformes, fréquemment siègent de thrombi plans.
L’ETO précise:
45
– L’état de l’aorte adjacente;
– Le calibre, la forme et l’étendue de l’anévrisme;
– L’existence d’un thrombus.
•Anévrismes inflammatoires:
Peu de travaux ont été consacrés aux aspects échocardiographiques des

aortites. Il faut savoir évoquer ce diagnostic devant une aorte dilatée aux parois
épaisses. L’ETO et l’ETT sont certainement complémentaires pour faire un bilan
complet de l’extension de la maladie et des lésions associées (valvulaires).Dans ce
contexte, l’exploration ultrasonore doit en règle être complétée par un examen
scanographique ou par résonance magnétique. Soulignons que l’évaluation complète
d’une maladie de Takayasu impose ce type d’exploration.
• Anévrismes infectieux:
L’anévrisme syphilitique siège le plus souvent au niveau de l’aorte ascendante et

se présente souvent comme un anévrisme fusiforme. L’échocardiographie est de peu
d’apport pour orienter vers le diagnostic étiologique. En revanche, l’étape de la
radiographie thoracique est importante s’il existe des calcifications
linéaires bordantes.Une suspicion de localisation infectieuse dans un contexte
septicémique ou d’endocardite doit faire recourir l’ETO qui permet une exploration
plus complète de l’aorte, à la recherche d’un anévrisme mycotique qui prédomine le
plus souvent au niveau du manchon aortique au-dessus des sigmoïdes.
• Anévrismes post-traumatique:
L’anévrisme post-traumatique chronique siège en règle au niveau de l’isthme de

l’aorte. Il s’agit d’un faux anévrisme communiquant avec la lumière aortique par un
collet, réalisant un aspect d’anévrisme sacciforme plus ou moins comblé par du
thrombus.
46
6-2 Angioscanner:
La TDM avec injection de produit de contraste représente, dans ses modalités

hélicoïdales, multibarrettes, un outil diagnostique de tout premier plan avec une
sensibilité qui dépasse les 95%. Les temps d’acquisition ont été réduits de façon
drastique ; la multiplication des saisies et l’augmentation des vitesses de traitement
numérique ainsi que les possibilités de reconstruction quasi anatomique en deux et
trois plans en font un outil très précieux et facilement utilisable en urgence pour
exploration complète de l’aorte.
Ainsi, elle permet le diagnostic positif de dissection aortique en mettant en

évidence le voile intimal sous la forme d’une fine membrane au sein de la lumière
aortique, et permet de préciser l’existence et le siège des déchirures intimales. La TDM
recherche également des complications liées à la dissection, telles qu’un
hémopéricarde, un hémothorax. Elle a surtout l’avantage par rapport à l’ETO de
permettre l’exploration de l’ensemble des artères collatérales de l’aorte, y compris à
l’étage abdominal, et de déceler une éventuelle malperfusion. En revanche, elle
n’apporte aucune information d’ordre dynamique, et, en particulier, ne permet pas
d’évaluer le fonctionnement de la valve aortique. Ainsi, l’échocardiographie et la
TDM apparaissent complémentaires dans la prise en charge diagnostique en urgence.
[61]
47
Fig.12: Photo du service montrant un énorme anévrisme du segment I de l’aorte. Coupe sagittale
d’une TDM thoracique après injection de PC montrant un énorme anévrisme de l’aorte ascendante
comprimant les organes de voisinage.
Le diagnostic d’anévrisme de l’aorte repose sur l’augmentation de calibre du

vaisseau de plus de 50 % par rapport à la normale [68] et la rupture du parallélisme des
bords du vaisseau. À titre indicatif, sont rapportées dans le tableau 4 les dimensions de
l’aorte ascendante selon l’âge et le sexe chez l’adulte [69]. De telles références existent
aussi chez l’enfant [70]. Ces mesures ont été effectuées sur des coupes transverses,
sans tenir compte de l’erreur liée à l’angulation de l’axe principal du vaisseau avec la
coupe. En
revanche, si l’aorte est tortueuse ou si l’on veut mesurer de façon fiable la crosse
ou la racine de l ’ a o rt e, il est indispensable de le faire sur des reconstructions
effectuées dans l’axe principal du vaisseau. [39]
48
Tableau 4: valeurs moyennes de l’aorte ascendante en fonction du sexe l’âge de 100 sujets-témoins
mesurés coupes axiales transverse en TDM: [69]
Hommes Femmes
Niveaux anatomiques
21-40ans 41-60ans >60ans 21-40ans 41-60ans >60ans
Aorte ascendante
3,47 3,63 3,91 3,36 3,72 3,50
proximale (cm)
Aorte ascendante
3,28 3,64 3,80 3,80 3,47 3,68
distale (cm)
Fig.13: Photo du service montrant un anévrisme du segment I de l’aorte. Coupe sagittale d’une TDM
thoracique en mode T2 montrant un énorme anévrisme de l’aorte ascendante comprimant les organes
de voisinage.
49
6-3 IRM et Angio-IRM:
L’imagerie par résonnance magnétique (IRM) apparaît comme une technique

prometteuse dans l’étude de la pathologie aortique du fait de son caractère non invasif
et la possibilité d’obtenir des informations morphologiques (sur les séquences en écho
de spin) mais également fonctionnelles (séquences en écho de gradient avec injection
de produit de contraste). Enfin des séquelles sensibles au flux peuvent être utilisées
pour obtenir une image agiographique de l’aorte thoracique. Ainsi, l’imagerie par
résonnance magnétique apparaît comme une méthode de choix dans le carde du
diagnostic et la surveillance des dissections et des anévrismes aussi bien en
préopératoire qu’en postopératoire. L’IRM permettra de différencier le thrombus mural
du flux circulant et la présence d’un épanchement pleural ou d’hémorragie entourant
l’aorte sera facilement mise en évidence. Elle apparaît également intéressante, champ
de vue et aux séquences dans les différents plans de l’espace [71].
L'angiographie IRM est plus récente et combine utilisation de séquences très

rapides à haute résolution et l'injection en bolus de produit de contraste [72, 73, 74, 75].
La faible quantité injectée et l'absence de néphrotoxicité offre à la technique une
innocuité presque totale. Le principal avantage de cette technique est de permettre une
analyse fine des branches de l'aorte et de parfaitement délimiter la lumière et le
thrombus. Toutefois, en raison de sa faible disponibilité en urgence, et des difficultés
de réalisation et de surveillance chez un patient algique et éventuellement instable,
l’IRM est peu utilisée en première intention comme la TDM. Elle trouve toutefois
toute sa place dans l’exploration des dissections chroniques et le suivi des patients au
long cours [76].
50
L’IRM permet le diagnostic des anévrismes de l’aorte thoracique avec une

spécificité et une sensibilité voisine de 100%. Elle précise la morphologie sacculaire
ou fusiforme de l’anévrisme, sa topographie exacte, son diamètre et son degré
d’extension avec une précision voisine de la TDM [77].
L’IRM permet de parfaitement visualiser les dissections en montrant la

membrane intimale et les deux chenaux circulants. Un de ses avantages est de montrer
très fréquemment la ou les déchirures intimales, [78l’extension complète du processus
disséquant. Les signes de gravité, comme l’existence d’un épanchement péricardique
compressif ou la présence d’une insuffisance valvulaire aortique importante peuvent
être détectés avec jeunesse et précision, pratiquement comme avec l’ETO [79, 80].
6-4 Aortographie: [81]
C'était l'examen de référence, mais elle a été remplacée par le scanner et l'IRM.
Généralement, elle n'est plus utilisée que dans un but thérapeutique, pour un traitement
endoluminal. Pour la visualisation de l'aorte, d'une dissection ou d'un anévrisme, 40 ml
à 50 ml de produit de contraste sont injectés à différents niveaux, par aortographie sur
cathéter, et en utilisant différentes projections. L'artériographie médullaire est parfois
réalisée pour identifier l'artère d'Adamkiewicz.
Le diagnostic angiographique s'appuie sur une visualisation directe de l'aorte,

d'une membrane de dissection (image négative, souvent oblique et linéaire) ou d'un sac
anévrismal, ou de la présence de deux lumières aortiques séparées. Il peut parfois
s'agir de signes indirects, tels que des irrégularités du contour de la lumière aortique,
une rigidité ou une compression aortique, des anomalies des branches artérielles d'aval,
un épaississement de la paroi aortique ou une régurgitation aortique. L'aortographie
rend possible la localisation du site d'origine d'une DAT ou du collet proximal d'un
AAT. En cas de DAT, le vrai chenal est généralement comprimé et tend à adopter une
51
forme tridimensionnelle spiralée. L'atteinte des branches artérielles collatérales est

descriptible avec précision, ce qui est indispensable chez des patients qui présentent
des symptômes neurologiques, rénaux, mésentériques et périphériques.
La spécificité de l'aortographie dans le diagnostic des DAT est supérieure à 95 %,

mais sa sensibilité peut être inférieure à celle offerte par d'autres systèmes d'imagerie,
particulièrement dans les cas de DAT atypiques. Au cours de l'étude coopérative
européenne, la sensibilité et la spécificité de l'aortographie pour le diagnostic des DAT
ont été chiffrées à 88 %. Dans ce cas de pathologie, l'impossibilité de distinguer entre
les deux lumières aortiques peut conduire à l'obtention de faux négatifs, en raison d'un
faux chenal thrombosé, ou d'un HIM. Néanmoins, en dépit de certaines limitations,
l'angiographie reste un examen largement disponible dans la majorité des centres
d'imagerie, et beaucoup de chirurgiens cardiaques restent attachés aux informations
qu'elle présente.
Dans le cas des DAT de type II, l'HIM apparaît comme une ombre diffuse
nettement séparée de la lumière aortique, correspondant à une silhouette vasculaire.
Une lumière très rectiligne, un léger rétrécissement de la lumière, ou encore des
irrégularités peuvent apporter les preuves d'une DAT discrète de type III. Le recours à
différentes incidences peut s'avérer utile. Chez les patients avec une forte suspicion
historique de DAT, l'aortographie ne doit être effectuée que lorsque les autres moyens
d'investigation ont été négatifs. Pour diagnostiquer les DAT de classe 4 (UPA), une
angiographie biplanaire est nécessaire. La pénétration au-delà de l'intima peut conduire
à un hématome de la média, la pénétration de la média peut dégénérer en
pseudo-anévrisme et si la pénétration disloque l'adventice, elle provoque une rupture
aortique. Tous ces stades sont détectables par aortographie.
52
Cet examen montre la poche anévrysmale opacifiée dans le même temps que la
lumière aortique. Des images de tonalité différente traduisent la présence de caillots.
Le contraste est lavé plus lentement dans la poche anévrysmale que dans l’aorte saine.
Cet examen sous-estime toujours le diamètre de la lésion, les thrombis intra
anévrysmaux diminuant l’image d’addition caractéristique. En présence d’un
anévrysme de l’aorte descendante ou thoraco-abdominal, l’aortographie tentera de
situer le niveau d’origine de l’artère d’Adamkiewicz, ce qui permet sa réimplantation
lors de l’intervention [82]. En cas de fissuration, elle recherchera une extravasation du
produit de contraste rarement visible.
Les limites de l’artériographie sont son caractère invasif et les risques inhérents,
et la néphrotoxicité du produit de contraste. De plus, en cas de DAT, la membrane
intimale et l'extrémité distale de la DAT ne sont pas clairement identifiables en
présence d'un flux sanguin ralenti. L'épaisseur de la paroi aortique ne peut pas être
évaluée avec précision, de même que le diamètre de la lumière peut être sous-estimée
en présence d'un thrombus non circulant.
Dans le cas de patients gravement malades, le temps nécessaire à rassembler

l'équipe angiographique, à conduire le patient en salle d'angiographie et à pratiquer
l'examen en lui-même peut s'avérer trop long. Ceci doit être gardé en mémoire puisque
les délais de diagnostic sont associés à une augmentation de la mortalité.
53
7 -Traitement
7-1 généralités:
Le traitement des dissections aiguës doit toujours comprendre une prise en

charge médicale en unité de soins intensifs puis éventuellement des mesures
chirurgicales et/ou interventionnelles.
Ces différentes mesures et leur combinaison dépendent:
• Du type de la dissection et de son étendue;
• De l’état du malade;
• De l’existence de complications, en particulier ischémiques.
Cependant, quels que soient leur type, le tableau clinique initial et le protocole
thérapeutique qui devra être adopté, les dissections aiguës de l’aorte doivent toujours
être considérées comme des urgences cardiovasculaires majeures et être prises en
charge sans délai. L’état des malades est, en effet, dépendant de facteurs constamment
évolutifs, comme l’existence d’un épanchement péricardique ou la survenue inopinée
d’une rupture intrapéricardique ou intrapleurale, de l’aggravation d’une malperfusion
coronaire ou digestive, etc... Si l’on peut dire quel malade a d’emblée une forme grave
ou très grave, il est impossible de déterminer quel malade, en apparent bon état dans
les premières heures, peut faire une complication dramatique. [23]
Le traitement des anévrismes de l'aorte doit avant tout tenir compte de l'étiologie
et de la taille. Bon nombre d'anévrismes sont d'emblée chirurgicaux. Il faut néanmoins
souligner la place du traitement médical des anévrismes de l'aorte ascendante entrant
dans le cadre d'une maladie annuloéctasiante.
54
7-2 Traitement médical:
A- les anévrismes
Le but du traitement est d’exclure l’anévrysme et par conséquent éviter la

fissuration et la rupture. Le traitement médical repose sur le contrôle des facteurs de
risque cardio-vasculaire (arrêt du tabac, règles hygiéno-diététiques et traitement de
l’HTA. [83]
Sevrage tabagique:
L'arrêt de la consommation de tabac ralentit la progression des pathologies

ischémiques (membres inférieurs et coronaropathie) et diminue également le taux de
décès d'origine vasculaire. Aussi la participation des patients à des programmes de
sevrage tabagique doit être encouragée.
De la même façon, la formation des anévrismes et dissections aortiques a été

récemment associée à la consommation de cocaïne et d'amphétamines.
Traitement des dyslipidémies:
Ce traitement est basé sur le régime puis la prescription d’hypolipémiants de type

statines, fibrates et résines, L’Afssaps [84].a rédigé récemment des recommandations
de bonne pratique. L’objectif thérapeutique (valeur du taux de LDL-cholestérol) à
atteindre est modulé par le nombre de facteurs de risque cardio-vasculaire.
Traitement de l’hypertension:
Il s'agit là d'un facteur de risque majeur, même si aucune donnée ne permet de

clarifier le rôle de son traitement sur la progression de la pathologie. Un traitement par
bêtabloquants avec un suivi par échocardiographie biannuel est recommandé chez les
patients asymptomatiques. Les bêtabloquants diminuent la pression artérielle moyenne
55
appliquée sur la paroi aortique, notamment au cours des efforts, par leur effet inotrope
et chronotrope négatif. Ils ont démontré un effet ralentisseur sur la dilatation de la
racine aortique et améliorent la survie chez les patients ayant le syndrome de Marfan
[85-86]. Même si cet effet n’est pas établi pour les anévrismes de l'aorte ascendante
d'autres étiologies, comme les bicuspidies, ce traitement est recommandé par la plupart
des auteurs dans tous les cas [87].
Plus récemment, les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II notamment

le losartan et l’irbésartan ont montré un effet ralentisseur sur la dilatation de la racine
aortique chez une population pédiatrique atteinte du syndrome de Marfan [88]. Chez
ces patients ou d’autres syndromes familiaux, le dépistage de la famille est nécessaire.
Traitements par antiagrégants plaquettaires:
Chez les patients à risque cardio-vasculaire, les antiagrégants plaquettaires

réduisent les risques d'infarctus non fatals du myocarde, d'accidents vasculaires
cérébraux ischémiques (AVCI), et de décès d'origine vasculaire.
Les principaux antiagrégants actuellement utilisés sont l’aspirine et la ticlopidine

[89].
B-dissection aigue
L’état du malade étant par définition sujet à variations, il est important que, dès
son hospitalisation en soins intensifs, on mette en place une ou plusieurs voies d’abord
veineuses. La surveillance permanente de la pression artérielle par mise en place d’un
cathéter dans une artère radiale (si possible gauche), après vérification de la pression
artérielle aux deux bras, est indispensable. De même, la saturation ainsi que la diurèse
doivent être surveillées.
56
La prise en charge médicale comprend trois volets principaux: le traitement

antalgique, la limitation de l'extension de la dissection et le traitement symptomatique
d'une décompensation cardiaque associée [90].
a. Contrôle de la douleur
Le contrôle de la douleur du patient est essentiel pour éviter une tachycardie et

une hypertension réflexes, et requiert le plus souvent l’utilisation d’antalgiques
morphiniques.
b. Thérapie anti-hypertensive.
Le stress mécanique sur la paroi aortique est déterminé par la fréquence

cardiaque, la vélocité de la contraction ventriculaire (dP/dt) et la pression artérielle
systémique. L’instauration d’un traitement par bétabloquant permet de contrôler ces
trois paramètres, et cherche à réduire la fréquence cardiaque et la pression artérielle
aux valeurs minimales compatibles avec une perfusion adéquate des organes. Les
objectifs préconisés sont une fréquence cardiaque inférieure à 60 battements/min et
une pression artérielle systolique entre 100 et 120 mmHg (recommandation classe I,
niveau d’évidence C) [3].
Les médicaments de choix sont en première ligne les bêtabloquants (propranolol,

métoprolol, esmolol, labétalol) administrés par voie intraveineuse. L’esmolol est
particulièrement intéressant dans cette indication en raison de sa durée de vie très
courte. Le labétolol présente des effets bêtabloquants mais aussi alphabloquants,
permettant éventuellement d’éviter le recours à un vasodilatateur supplémentaire.
Chez les patients présentant une contre-indication aux bêtabloquants, le recours à

un inhibiteur calcique (vérapamil, diltiazem) est une alternative acceptable. Chez les
patients avec une insuffisance aortique importante, ces substances bradycardisantes
(bêtabloquants et inhibiteurs calciques) doivent être utilisées avec précaution car elles
57
inhibent la tachycardie réflexe liée à la fuite aortique (recommandation classe I, niveau

d’évidence C) [3].
c. Stabilisation de l’état hémodynamique
À l’inverse, certains patients sont d’emblée en choc avec hypotension,

tachycardie, mauvaise perfusion périphérique, oligurie. Ceci peut correspondre à une
séquestration volumique dans le faux chenal, mais c’est exceptionnel. Le plus souvent,
ce médiocre état hémodynamique est en rapport avec l’existence d’un épanchement
intrapéricardique compressif, d’une hémorragie pleurale gauche ou abdominale, d’une
insuffisance aortique majeure ou d’un choc cardiogénique ischémique par dissection
de l’origine d’une artère coronaire [23]. Si la situation est très précaire, les malades
doivent être intubés et ventilés.
Un rétablissement de la masse volumique doit être entrepris et le malade

transféré rapidement en salle d’opération. Là une échographie transthoracique sous
anesthésie générale peut révéler une tamponnade. L’évacuation d’une quantité, même
faible, de sang par une petite incision sous-xiphoïdienne peut spectaculairement
améliorer la situation hémodynamique et permettre alors de pratiquer une échographie
transoesophagienne de bonne qualité avant de commencer l’intervention chirurgicale
[91].
S’il on est en présence d’un important épanchement pleural gauche, il est

impératif de mettre en place un drain pleural de gros calibre. Si après évacuation
l’épanchement sanguin a tendance à se reproduire, force est de recourir à une
thoracotomie gauche. Mais il n’est pas rare que ces épanchements initiaux soient la
conséquence de suffusions hémorragiques à travers l’adventice et qu’ils se tarissent
spontanément. Là encore, ceci permet d’effectuer plus calmement les examens
diagnostiques et de mettre éventuellement en route l’intervention chirurgicale, en
sachant, toutefois, que cette situation se voit plutôt dans les dissections de type B [23].
58
7-3 Traitement chirurgical
A- Principes génér aux
1-But
Dans le cas des anévrismes le but est de supprimer la totalité du tissu aortique
pathologique.
En ce qui concerne les dissections, ainsi que nous l'avons indiqué, c'est un
traitement d'urgence qui ne souffre pas de délai indu. Les différentes techniques
auxquelles il fait appel dépendent des lésions constatées et des éventuelles
complications qu'elles engendrent. Mais toutes les interventions pour dissection aiguë
de l'aorte ont en commun deux objectifs. Un but premier, essentiel, responsable du
caractère d'urgence de l'intervention: empêcher le malade de mourir de tamponnade,
d'insuffisance aortique, malperfusion.
Un but moins directement impératif, mais également important, réaliser la

réparation la plus complète et la plus stable possible pour prévenir:
- L’évolution anévrismale d'un faux chenal persistant en aval de la réparation;
- L'apparition d'une insuffisance aortique secondaire;
- La survenue d'une dissection récurrente;
- Les réinterventions;
- Les ruptures tardives.
Sauf en cas de dissection limitée de l'aorte ascendante (type II de DeBakey) où

l’ont peut espérer remplacer toute la partie de l'aorte intéressée par le processus
pathologique, il est impossible et illusoire, dans la grande majorité des cas, de vouloir
remplacer l'ensemble de l'aorte disséquée. Le traitement chirurgical est donc par
59
définition un traitement palliatif qui laisse en place des altérations anatomiques et

physiologiques. II doit cependant être suffisamment adapté aux lésions pour que cette
paIIiation soit la plus efficace possible. Pour répondre à ces impératifs, le traitement
chirurgical va devoir concerner à des degrés divers un certain nombre de structures
anatomiques intéressées par le processus.
2-Moyens
2a-Préparation et anesthésie:
Le malade, déjà sédaté et muni d'un cathéter de pression artérielle de pression

radiale, d'une ou plusieurs voies veineuses et d'une sonde urinaire, est installé en
décubitus dorsal. En plus des paramètres habituellement surveillés au cours de la
chirurgie sous circulation extracorporelle (CEC), il est important de mettre en place
une deuxième mesure de pression artérielle sanglante par voie fémorale par exemple,
si on suspecte une malperfusion.
La mesure des pressions cardiaques droites et éventuellement du débit cardiaque

par mise en place d'une sonde de Swan-Ganz à débit continu n'est pas indispensable
mais peut se révéler utile pour la sortie de CEC et les suites opératoires immédiates. Il
est nécessaire de mesurer la température rectale et nasopharyngée, en cas d'utilisation
possible de l'hypothermie.
Du fait des risques de malperfusion cérébrale peropératoire et de la nécessité

fréquente de réaliser un arrêt circulatoire sous couvert d'une technique de protection
cérébrale, il est indispensable de surveiller l'activité cérébrale au cours de
l'intervention. L'électroencéphalogramme (EEG) reste le moyen le plus sûr et le plus
couramment utilisé. Il n'est cependant pas disponible dans de nombreux centres, en
particulier, en urgence. Ce d'autant que sa surveillance, pour être fiable doit être faite
par du personnel qualifié rompu aux complications de la chirurgie cardiaque.
60
Apparue récemment, la surveillance de l'index bispectal (BIS) ou bispectral index

monitoring est une technique substitutive qui, sans avoir la fiabilité de l'EEG complet
à 12 dérivations, est d'usage simple et permet une surveillance satisfaisante. D'autres
techniques, comme la spectrométrie proche infrarouge (NIRS) ou le doppler
transcrânien, qui permettent de contrôler le flux cérébral, sont d'utilisation beaucoup
plus exceptionnelle.
L'échographie transoesophagienne peropératoire constitue un moyen très utile à

la surveillance et l'analyse du résultat immédiat du traitement chirurgical. Sa pratique
systématique dans la chirurgie des dissections aiguës de type I représente
incontestablement un grand progrès. La sonde doit être introduite au moment de la
préparation anesthésique et gardée pendant toute la durée de l'intervention. Ceci
permet de confirmer les constatations faites avant l'intervention. Cela permet surtout
de surveiller la qualité et des éventuelles anomalies des flux sanguins pendant la CEC
et de dépister une éventuelle malperfusion (en particulier cérébrale); de visualiser
d'éventuelles déchirures distales passées inaperçues; de contrôler la pertinence de la
réparation aortique, le fonctionnement de la valve aortique si elle a été conservée ou de
la prothèse valvulaire, si la valve est remplacée; enfin d'apprécier la qualité de la
contraction myocardique à l'arrêt de la CEC.
En cas de dissection aiguë survenant à distance d'une précédente intervention

cardiaque, il peut être utile de placer sur le thorax du malade deux électrodes de
défibrillation externe, les adhérences médiastinales et péricardiques pouvant empêcher
une ouverture rapide en cas de fibrillation ventriculaire.
Après préparation cutanée selon le protocole habituel à la chirurgie cardiaque, la

mise en place des champs doit laisser libres les triangles de Scarpa et le sillon
delto-pectoral droit.
61
2b- Voies d'abords
 Sternotomie médiane verticale
C'est la voie d'élection de cette chirurgie [94]. Rapide à exécuter et à clore. Elle
convient à tous les gestes de première intention. Elle peut cependant être de réalisation
très dangereuse, en cas d'anévrisme volumineux a développement antérieur atteignant
la paroi thoracique, et réclame alors une tactique de circulation extracorporelle
particulière.
Elle est en règle associée à un abord de l'un des axes fémoraux au Scarpa. La
présentation des Scarpa dans le champ est dans tous les cas une precaution élémentaire,
même si l'abord fémoral est différé, cette sternotomie peut être prolongée par une
cervicotomie droite si le contrôle du tronc artériel brachiocéphalique s'avère nécessaire
dans les cas ou l'aorte ne reprend un calibre normal qu'à ce niveau et oblige, pour le
confort de réalisation de l'anastomose distale, à un clampage entre le tronc artériel
brachiocéphalique et carotide gauche.
 Bithoracotomie avec section transversale du Sternum :
Voie d'abord longue à réaliser, pénible pour le patient, invalidante sur le plan
respiratoire, elle peut offrir plus de sécurité en cas de réintervention, surtout à distance
d'une médiastinite, voir en cas d'anévrismes adhérant au sternum. Elle nécessite une
précaution formelle dans sa réalisation: la thoracotomie droite doit se situer haut, dans
le deuxième ou troisième espace, pour permettre un accès facile à l'aorte initiale, la
thoracotomie gauche s'effectuant à part dans le quatrième ou cinquième espace. La
section sternale est donc oblique. Si cette voie donne un large jour sur le coeur et
l'aorte elle ne donne qu'un accès peu aisé sur les gros vaisseaux à destinée
brachiocéphalique. Elle implique la ligature et la section des deux pédicules
mammaires internes.
62
2c- Circulation extracorporelle
La chirurgie de l'aorte ascendante fait, bien entendu, appel à la CEC. Les

techniques de perfusion qui peuvent être employées sont très variables et leur choix est
fonction:
- Des habitudes de l'équipe chirurgicale;
- De la stratégie opératoire adoptée;
- Des impératifs induits par les lésions.
En plus des éléments habituels à toute CEC (circuit artérioveineux, deux

aspirateurs, ligne de décharge du ventricule gauche, échangeur thermique) elle
comportera des éléments adaptés à ce choix.
-Si l'on choisit de canuler une artère fémorale, il est utile de prévoir une
dérivation en Y sur la ligne artérielle.
-Si l'anastomose distale est faite «à ciel ouvert», il est indispensable que le
cerveau soit protégé pendant le temps d'arrêt circulatoire (cf. chapitre protection
cérébrale au cours de la chirurgie de la crosse de l'aorte). Si l'on choisit l'hypothermie
profonde, il est nécessaire que la CEC comporte un échangeur thermique puissant pour
que les temps de refroidissement et de réchauffement du malade soient les plus courts
possibles.
-Si l'on ajoute à l'hypothermie profonde la rétroperfusion à travers la veine cave

supérieure, la CEC devra comprendre un court-circuit entre la ligne artérielle et la
ligne veineuse. Il faudra par ailleurs utiliser une double canulation, cave supérieure et
cave inférieure (Fig. 13).
63
-Si l'on utilise la perfusion antérograde sélective des vaisseaux du cou, il est
indispensable que soit prévue une ligne de dérivation artérielle permettant le maintien
de la perfusion cérébrale tout en interrompant la circulation générale.
-Si la perfusion cérébrale se fait à la même température que la température

centrale, elle peut être faite à partir de la pompe artérielle principale.
-Si, en revanche, la perfusion se fait à une température différente de celle de la

température centrale, il est nécessaire d'ajouter sur la ligne de dérivation artérielle une
pompe et un échangeur thermique indépendants (Fig. 14).
Les méthodes de protection myocardique sont également nombreuses et suivent

les protocoles utilisés habituellement par les opérateurs. Toutefois, il faut noter que la
plupart des équipes utilisent la CEC avec hypothermie, modérée ou profonde, pour la
réparation aortique. Les méthodes de protection myocardique utilisant le froid sont
donc plus fréquentes que les méthodes de perfusion chaude.
Par ailleurs, du faite de l'atteinte de l'aorte ascendante et de l'existence fréquente

d'une fuite valvulaire aortique, il n'est pas possible de réaliser la protection
myocardique à travers une ligne de perfusion placée dans l'aorte ascendante. Si l'on
emploie la perfusion myocardique antérograde, force est de canuler les deux ostias
coronaires, ce qui n'est pas sans danger car ils peuvent être fragilisés par le processus
disséquant. Cependant, lorsque la protection cérébrale est assurée par une perfusion
antérograde ou sans froid, il est possible et même pour certains habituel de perfuser les
ostias coronaires en permanence, grâce au même circuit.
La perfusion rétrograde dans le sinus coronaire reste pour beaucoup une méthode
efficace et adaptée aux impératifs de la réparation aortique puisqu'elle n'oblige pas à la
présence de canules intracoronaires potentiellement agressives et encombrantes. Mais
64
en lui a reproché de ne pas protéger le myocarde avec la même homogénéité-efficacité

que la cardioplégie antérograde.
Fig 14 fig 15
Figure 14 Représentation schématique de la circulation extracorporelle permettant la perfusion

cérébrale rétrograde par la veine cave supérieure.
Figure 15 Circuit de circulation extracorporelle pour la perfusion sélective des vaisseaux du cou selon
la technique de Guilmet. [91]
 Canulation :
Canulation artérielle:
En matière de dissection aiguë de type A, la canulation artérielle doit toujours

être faite avant la sternotomie. En effet, en cas de tamponnade avec état
hémodynamique médiocre, l'ouverture du sternum puis du péricarde peut entraîner une
65
augmentation brutale de la tension artérielle et une rupture de l'aorte ascendante avec

exsanguination du malade.
Le choix du type et du site de canulation artérielle est très important.
Lorsque la canulation fémorale est décidée, il faut vérifier sur les examens
préopératoires s'il existe ou non une atteinte d'une artère iliaque et choisir le côté où
l'artère n'est pas lésée. Si les deux artères sont atteintes ou si les examens ne
permettent pas de le savoir, il faut canuler l'artère ayant le meilleur pouls.
La voie d'abord est généralement verticale remontant jusqu'à l'arcade crurale. Il

vaut mieux en effet canuler l'artère fémorale commune. Elle est contrôlée sur lacs,
clampée en amont et en aval de la zone de canulation. Une artériotomie transversale de
quelques millimètres est faite à la face antérieure de l'artère et la canule insérée sans
forcer. On peut généralement mettre en place une canule de gros calibre (18 à22F). Il
est cependant inutile de vouloir mettre à tout prix en place une canule de gros calibre
risquant de traumatiser l'artère. Une canule de 18F suffit largement pour assurer un
débit de 5L/min.
Il faut être très attentif à canuler le vrai chenal dans les dissections.
La canule est tenue sur l'artère au moyen, soit d'un tourniquet en caoutchouc
comme pour les canules aortiques, soit par ligature directe avec le lac d'amont. Elle
doit être solidement fixée pour éviter tout déplacement, angulation ou même expulsion
de l'artère. Jusqu’a une date récente la canulation fémorale était systématique. C'est, en
effet, un vaisseau d'abord très facile, sauf chez les sujets très obèses. Son calibre est en
général suffisamment important pour que soit mise en place une canule permettant un
grand débit de CEC. En cas de dégradation rapide de l'état hémodynamique du patient,
et lorsque le triangle de Scarpa est ouvert, il est aisé et rapide de canuler également la
veine fémorale et de mettre en route une CEC d'assistance.
66
La canulation fémorale n'est cependant pas sans inconvénients. Elle peut se faire
en aval d'une obstruction iliaque méconnue et ne pas permettre un débit artériel
adéquat. Elle peut, chez des sujets, hypertendus, athéromateux, mobiliser des plaques,
des débris ou des thrombus muraux et créer des embolies graves (en particulier
cérébrale). Mais son plus gros inconvénient et d'être la cause de dilatation du faux
chenal et de malperfusion.
En effet, du fait de l'existence, chez la plupart des malades, de plusieurs

déchirures distales, le faux chenal va être perfusé sous pression pendant toute la durée
de la CEC. Ceci est encore plus vrai lorsqu'un clamp est appliqué sur l'aorte
ascendante et qu'il exclut la brèche initiale est rend borgne le faux chenal au niveau de
la crosse de l'aorte. Le faux chenal distendu peut ainsi comprimer, voir occlure, la
vraie lumière dans l'aorte et à l'origine de ses branches. A l'extrême, seul le faux chenal
distendu peut être perfusé. Tous ces éléments peuvent entraîner des malperfusions
majeures, en particulier au niveau encéphalique et digestif, qu'il est impératif de
déceler très rapidement pour y porter remède. Le diagnostic est généralement fait par
le monitorage de la pression artérielle dans les deux artères radiales ou par la
surveillance de la perfusion cérébrale par l'EEG ou d'autres techniques.
Lorsque la malperfusion est décelée avant que l'aorte soit ouverte et le cœur
arrêté, il faut immédiatement changer la canule de site pour décomprimer le faux
chenal et rétablir une perfusion correcte. L'artère fémorale controlatérale peut être
utilisée mais rien n'assure que le résultat de ce changement sera bénéfique. Il faut
mieux recourir à une canulation centrale. On peut, par exemple, canuler la pointe du
ventricule gauche, en poussant la canule à travers la valve aortique. Bien entendu, dès
lors, la réparation de l'aorte ne pourra se faire qu'après arrêt circulatoire et donc sous
hypothermie profonde.
67
Récemment, Haverich et col ont proposé de canuler systématiquement l'aorte

ascendante malgré la présence d'une dissection aiguë. Il faut, pour ce faire, choisir une
zone de l'aorte ascendante non intéressée par le processus pathologique, grâce aux
examens préopératoires ou à l'échographie épi aortique peropératoire. Outre que cette
technique n'est pas forcément utilisable partout et en toute circonstance, ce type de
canulation semble très risqué, car, d'une part, elle peut entraîner une rupture aortique
soudaine et catastrophique, d'autre part, rien n'indique que la canule ne va pas se placer
dans le faux chenal et induire une malperfusion.
Si la mal perfusion liée à la canulation fémorale est décelée alors que le cœur est
arrêté et l'aorte ouverte, la meilleure solution est de canuler le tronc artériel
brachiocéphalique et la carotide gauche, par voie endoartérielle lors d'un bref arrêt
circulatoire selon la méthode proposée par Kazui. En effet la technique de canulation
de ces vaisseaux par voie latérale selon la technique que Bachet a proposée et qui est
utilisée lorsque la perfusion cérébrale et prévue d’avance risque de prendre plus de
temps dans ces circonstances de grande urgence. La réparation aortique distale peut
alors être faite sous arrêt circulatoire, en hypothermie modéré ou moyenne, en
conservant la perfusion des vaisseaux cérébraux. Dès que la réparation distale est
terminée, la CEC complète peut être reprise en canulant la prothèse ou à travers une
branche de dérivation latérale préalablement mise en place sur cette prothèse. La
réparation proximale est effectuée en dernier.
Pour toutes ces raisons, la canulation de l'artère axillaire droite semble de très
loin la meilleure solution.
Cette canulation, récemment remise à l'honneur, semble avoir tous les avantages.
L'artère axillaire peut être abordée facilement dans le sillon deltopectoral ou sous la
clavicule droite. Elle est exceptionnellement intéressée par le processus lésionnel. Elle
68
permet par définition, une perfusion antérograde, dans le vrai chenal, de toute l'aorte à
partir du tronc artérielle brachiocéphalique. Elle évite donc la perfusion en pression du
faux chenal et ses conséquences fâcheuses. Par le même, elle ne nécessite pas que soit
changé le site de canulation, lorsque la CEC est reprise à la fin de la réparation
aortique. Enfin, elle peut autoriser le maintien de la perfusion antérograde du cerveau
par la carotide droite, en cas d'arrêt circulatoire.
Fig.16: vue opératoire montrant une canulation de axillaire (patient de notre série).
69
La canulation de l'artère axillaire droite est plus difficile et généralement plus

longue que la canulation fémorale. Ceci est particulièrement vrai chez les sujets obèses.
Lorsqu'il est impératif de mettre rapidement la CEC en place (arrêt cardiaque,
collapsus majeur...), ceci peut constituer un inconvénient et lui faire préférer la
canulation de l'artère fémorale.
L'incision cutanée est soit verticale dans le sillon deltopectoral, soit horizontale,
au bord droit de la clavicule. Après ouverture de l'aponévrose, section partielle de
l'insertion du muscle grand pectoral et réclinement du muscle petit pectoral, l'artère est
dégagée. Elle est souvent masqué par la veine axillaire dont les nombreuses
collatérales à ce niveau doivent être soigneusement coagulées ou liée. La canulation
proprement dite suit alors les mêmes règles que la canulation de l'artère fémorale. On a
pu reprocher à l'artère axillaire droite d'être de petit calibre et ne pas permettre
l'insertion d'une canule de calibre suffisant pour assurer un débit artériel adéquat. Mais
l'artère axillaire admet souvent sans difficulté une canule de 18F. La canulation peut
également se faire après insertion terminolatérale sur le vaisseau d'un greffon en
Dacron® de 10 mm de diamètre et de quelques centimètres de long dans lequel on
insère la canule artérielle. Ce procédé à l'avantage de permettre une perfusion distale
du membre supérieur pendant la CEC et permettrait de ne pas traumatiser l'artère lors
de la canulation et lors de sa réparation. Mais la procédure peut être longue et source
d'hémorragie sur la suture et sans réel avantage.
Canulations veineuses:
Leurs modalités dépendent des conditions de réalisation de la sternotomie, du

volume de l'atteinte, de la «philosophie» que l'on a de la protection myocardique.
Classiquement: canulation des deux veines cave (contrôles) à travers la paroi de
l'oreillette droite.
70
Plus simplement: canule unique dans l'oreillette droite qui évite le contrôle des
caves mais a l'inconvénient de diluer le patient avec le liquide de cardioplégie et de
favoriser un réchauffement myocardique plus rapide. En cas de difficultés prévisibles à
l'ouverture, il peut être utile de canuler la veine fémorale pour établir un shunt
fémorofémoral et induire une hypothermie générale avant la sternotomie. A sternum
ouvert, le drainage veineux est complété par mise en place d'une canule cave
supérieure ou d'une canule unique dans l'oreillette droite.
Décharges des cavités gauches:
Elle se fait actuellement presque exclusivement par la veine pulmonaire

supérieure droite. En cas de difficultés particulières (adhérences, très grosse aorte), elle
peut être mise en place dans l'auricule gauche, ou plus simplement dans le tronc de
l'artère pulmonaire.
 Conduite de la circulation extracorporelle
Elle se pratique en règle en hypothermie générale modérée 28°. Des conditions

particulières, réinterventions, risque d'hémorragie à l'ouverture, peuvent nécessiter une
hypothermie profonde à 20° ou moins, permettant un arrêt circulatoire, la longueur
habituelle de cette chirurgie peut faire préférer les oxygénateurs à membrane.
L'utilisation de matériels permettant la récupération du sang du patient dans le champ
opératoire trouve ici une justification toute particulière.
 Purge des cavités cardiaques
De mise dans toute chirurgie du coeur gauche, elle est ici plus délicate du fait de
la présence habituelle d'une prothèse tubaire. Outre les manoeuvres usuelles de
remplissage des cavités gauches par insufflation pulmonaire associée au freinage du
retour veineux, il est nécessaire de prévoir un orifice de purge sur l'aorte distale ou sur
71
le tube lui-même; une aiguille multiperforée reliée à un aspirateur de récupération sera

installée sur ce site jusqu'à reprise franche de l'activité cardiaque.
2d- Protection myocardique
Dans cette chirurgie où le temps de clampage aortique est souvent long, de sa

qualité va dépendre la qualité de la reprise cardiaque, la préservation de la fonction
ventriculaire et le faible taux d'infarctus myocardiques. Le bas débit et l’infarctus
représentent la cause majeure de décès peropératoires, et jusqu'à preuve du contraire,
ils doivent être considérés comme des insuffisances de protection du myocarde. Toutes
les méthodes visent à obtenir une cardioplégie, froide ou chaude selon les écoles.
 Voie d'administration des solutions de cardioplégie
Trois voies d'administration sont possibles:
La voie antérograde, par perfusion directe de l'aorte ascendante. Elle n'est

envisageable qu'en absence d'insuffisance aortique significative, et lorsque l'on a la
certitude qu'il n'existe pas de gangue intraluminale qui pourrait être le point de départ
d'embolies coronariennes. Elle n'est logique que lorsque le temps prévisible du
clampage ne laisse présager qu'une seule induction cardiologique.
La perfusion rétrograde par le sinus coronaire nécessite l'usage de canules

munies d'un ballon gonflable. La mise en place de cette canule peut se faire sous
contrôle de la vue, par une minime atriotomie droite lorsque les deux veines caves ont
été canulées et contrôlées; ou « à l'aveugle» par voie transpariètale de l'oreillette
droite, lorsqu'une canule veineuse unique a été utilisée. Cette voie rétrograde permet
de procéder à autant de réinjections que l'on juge nécessaires, sans pour autant
interrompre le geste chirurgical en cours. Elle n'assure pas cependant toujours une
perfusion parfaite du territoire coronaire droit.
72
 Solutions de cardioplégie
La cardioplégie cristalloïde froide utilise des solutés très variés, qui ont
cependant en commun leur enrichissement en potassium. Elle est administrée de façon
intermittente, toutes les 40 ou 45 minutes [110].
La cardioplégie froide au sang est une évolution de la précédente et utilise en

proportions variables un mélange de solution cristalloïde et de sang oxygéné dérivé de
l’oxygénateur ou de la ligne artérielle de la circulation extracorporelle. La cardioplégie
chaude au sang repose sur une philosophie toute différente de la protection
myocardique. Elle utilise une perfusion continue rétrograde « chaude» de sang
oxygéné dilué par un soluté.
 Froid local
Il peut être adjuvant utile aux deux premières méthodes, évitant un réchauffement
rapide du coeur. Il utilise soit des liquides glacés, soit de la glace pilée
intrapericardique. Il a pu être tenu pour responsable d'un certain nombre de parésie du
diaphragme, particulièrement gauche.
2e- Protection cérébrale
Elle n'est à envisager, dans cette chirurgie limitée à l'aorte ascendante, que dans
les formes où l'atteinte s'étend jusqu'au pied du TABC, et dans lesquelles il est
nécessaire de clamper l'aorte en aval du TABC pour disposer d'une étoffe suffisante
pour coudre la prothèse en toute sécurité.
Trois procédés peuvent être utilisés:
 La perfusion sélective du TABC (ou dans certains cas de la sousclavière droite)
par une ligne en dérivation extracorporelle
73
 [111,112]. Elle nécessite un temps supplémentaire pour la dissection du TABC
et l'installation de la ligne. En revanche, une fois en place, elle laisse tout le temps à
travailler sereinement et assure une protection de qualité du cerveau.
 La perfusion rétrograde par la veine cave supérieure [113] nécessite un
montage particulier du circuit de la circulation extracorporelle afin de pouvoir, pendant

le temps d'exclusion du TABC, perfuser à contre-courant la veine cave supérieure par
du sang oxygéné dérivé de la ligne artérielle de la circulation extracorporelle.
 L'arrêt circulatoire en hypothermie profonde [114], compte tenu de sa lourdeur
liée au supplément de temps de circulation extracorporelle nécessaire au

refroidissement et au réchauffement du malade ne se discuterait ici que dans des
formes particulières.
2f-Prothèses
 Prothèses tubaires
C'est un domaine en plein mouvance, deux impératifs sont à respecter: la solidité

du matériau et son étanchéité.
Le matériau: toutes les prothèses utilisées sur l'aorte ascendante sont en Dacron®
tissé, dont les productions les plus souples et facile à coudre.
L'étanchéité: les prothèses classiques ou les prothèses «basse porosité ». Elles ne

paraissent pas comporter de risque de complications spécifiques, les prothèses
endoluminales : ces prothèses sont composées d'un tube de Dacron ® basse porosité
portant à chacune de ses extrémités un anneau rigide qui extérieurement est marqué
d'une gorge large et profonde de 2 à 3mm, limitée par deux bourrelets analogues à
ceux de la collerette d'une valve. Elles existent en diamètres et longueurs variables. Le
74
tube s'introduit à l'intérieur de l'aorte, sa fixation et l'étanchéité sont assurées par le

serrage de petits lacs spéciaux passés autour de l'aorte et serrés très fortement aux deux
extrémités.
 Prothèses valvulaires
Si la valve ne fuit pas il faut tout faire pour la conserver pour éviter au patient les
inconvénients liés à la présence d'Une prothèse valvulaire, qu'elle soit biologique ou
mécanique. Un grand nombre de publications attestent actuellement du bien-fondé de
cette attitude conservatrice.
Si la valve aortique fuit, il est préférable de resuspendre les commissures de la

valve pour retendre les sigmoïdes en place et permettre leur exacte coaptation. Ceci est
fait à l'aide d'un point en U de monofilament 4/0 appuyé sur une petite plaquette de
feutre de Téflon® et passé au sommet de chaque commissure, de dedans en dehors.
Lorsque l'indication de réparation simple du culot avec conservation de la valve est
justifiée, et que les modalités techniques sont respectées, l'encollage avec resuspension
commissurale donne d'excellents résultats immédiats et à long terme.
Si la valve est structurellement pathologique, il est impératif de la remplacer.

Ceci sera fait selon les règles habituelles au service (ou au chirurgien) en matière de
choix de prothèse et de technique chirurgicale. Cependant il semble que:
- sauf le sujet très âgé, il est préférable d'utiliser une prothèse mécanique pour
éviter une éventuelle réopération due à la détérioration d'une bioprothèse, et ce,
malgré la contrainte et les dangers représentés par l'obligation de
l'anticoagulation à long terme,
- il faut utiliser les prothèses de bas profil, pour ne pas être gêné dans la mise en
place de prothèse en Dacron® sur le culot aortique.
75
 Moyens de renforcement des sutures
Du fait de la nature même de la maladie, un des principaux problèmes de

réparation aortique reste la difficulté de réaliser des sutures solides et étanches. IL est
donc impératif d'utiliser des artifices techniques permettant de renforcer les sutures et
d'obtenir d'emblée une hémostase satisfaisante. Les deux types artifices les plus
répandus sont, d'une part le feutre de Téflon®, d'autre part les adhésifs.
L'utilisation de feutre de Téflon® est extrêmement répandue, en particulier en

Amérique du nord et au Japon. Les sutures entre les prothèses de Dacron® et les tissus
aortiques sont appuyées sur des bandelettes de feutre qui sont prises par le surjet
continu et viennent s'appliquer sur la ligne de suture. Elles permettent au fil de suture
de ne pas déchirer les tissus aortiques, et viennent obturer les points de piqûre ce qui
favorise l'hémostase. Certains auteurs utilisent ces bandes de Téflon® à l'extérieur de
l'aorte, d'autres les utilisent à l'intérieur et à l'extérieur du vaisseau, prenant en
«sandwich» les tissus aortique avant d'insérer la prothèse de Dacron®.
L'inconvénient dans ce cas est que, outre le temps nécessaire à la réalisation de

chaque suture, la lumière de l'aorte peut se trouver sensiblement rétrécie. Par ailleurs,
les tissus naturels développent au contact du Téflon® des adhérences extrêmement
serrées qui rendent très difficiles les ré interventions éventuelles.
L'idée d'utiliser des adhesives pour améliorer la qualité des sutures et de

l'hémostase en chirurgie aortique est apparue dès les années 1950. Elle reposait sur:
- la rapidité potentielle des réparations chirurgicales;
- la possibilité d'obtenir tout de suite des sutures étanches et solides;
- la possibilité de renforcer les tissus fragiles.
76
Les adhésifs devaient, pour être utilisés dans un environnement biologique et, en
particulier, en clinique humaine, répondre à un certain nombre de critères physiques,
chimiques et biologiques, qui ont été définis en 1968 par Cooper et Falb dans le
rapport à l'académie des sciences de New York.
Colle gélatine résorcine formol (GRF):
Les tissus humains contenant une importante quantité de chaînes polypeptidiques,

il était logique d'essayer des adhésifs ayant une structure chimique proche. La colle
GRF est un prépolymère protéinique (gélatine) polymérisé en gel par un aldéhyde
(formol) en présence d'un phénol rendant l'ensemble insoluble (résocrinol).
Essayée dès 1964 par Braunwald, Gay et Tatooles qui en démontrèrent tout
l'intérêt, la colle GRF est restée peu ou pas utilisée pendant plus d'une décennie, à
l'exception de quelques indications en chirurgie oto-rhino-laryngologique (ORL),
digestive ou urologique, dans un but purement hémostatique. Son utilisation dans la
chirurgie de la dissection aiguë de l'aorte fut imaginée pour la première fois par
Guilmet en 1976 et rapportée en 1979.
Les résultats initiaux furent très prometteurs et depuis, l'usage de la colle GRF
s'est largement répandu.
La colle est fabriquée industriellement. Elle est fournie dans un emballage stérile
prêt à l'emploi chirurgical. Un tube souple contient un mélange de gélatine, résorcinol,
chlorure de calcium, et de l'eau distillée. L'agent polymérisant composé d'un mélange
de formaldéhyde et de glutaraldéhyde est fourni dans une fiole opaque. Cet agent est
mélangé à la colle grâce à une seringue avec embout mousse.
77
La colle est particulièrement efficace lorsque sa température est d'environ 45°C.

Elle doit donc être maintenue dans un bain d'eau stérile à cette température pendant
toute la durée de l'intervention.
La colle doit être appliquée sur la zone à encoller, en une couche relativement
épaisse. L'agent polymérisant est alors déposé dans cette couche grâce à la seringue
fournie. Il est très important d'utiliser un minimum d'agent polymérisant qui est
toxique pour les tissus vivants. Deux à trois gouttelettes de mélange
formolglutaraldéhyde suffisent pour polymériser 1 cm3 de colle. L'abus d'agent
polymérisant est probablement à l'origine de quelques cas de nécrose retrouvés au
cours de réinterventions et récemment rapportés dans la littérature.
BioGlue®:
en 1998, fut introduite sur le marché une colle de même principe que la colle
GRF. Il s'agit d'albumine bovine polymérisée par le glutaraldéhyde. Elle utilise la
propriété de la lysine contenue dans l'albumine de boeuf à réagir avec les groupes
aldéhydes. Les deux composants se mélangent automatiquement dans des proportions
prédéfinies grâce à un applicateur dans lequel sont introduites les deux seringues
contenant chaque composant. L'ensemble est près à l'emploi chirurgical. Ce produit
semble très efficace. La colle a obtenu en 2001 l'autorisation de mise sur le marché de
la part de la Food and Drug Administration (FDA) (États-Unis). Les premiers résultats
de son utilisation ont été rapportés récemment.
Colles de fibrine:
Les colles de fibrine sont semblables aux monomères de fibrine produites

naturellement par la cascade de la coagulation. Elles sont constituées de deux sortes de
composants: l'adhésif proprement dit et une solution de thrombine.
78
La préparation de la colle de fibrine demande environ 20 à 30 minutes et doit être

prévue à l'avance en salle d'opération. Les produits sont fournis dans des fioles
séparées ainsi que les solutions correspondantes. Ils sont placés dans des seringues
s'adaptant à un applicateur avec un connecteur en Y dans lequel se forme le mélange.
La colle peut être appliquée directement ou grâce à un pulvérisateur.
La colle de fibrine est universellement employée en tant qu'hémostatique. En

revanche, elle a peu de succès dans la réparation vasculaire. Sa force de rupture est en
effet assez faible.
Fig.17: Vue opératoire montrant le tube sus-coronaire anastomose distale sur aorte renforcée (patient
de notre service).
79
B-Techniques chirurgicales:
1- Techniques de réparation de l'aorte ascendante
1 a- Chirurgie conservatrice de l'aorte [127]
Elle ne peut être conseillée dans la cure des anévrismes liés à une anomalie
structurelle de l'aorte, laissant en place dans ce cas une paroi aortique pathologique,
elle exposerait à une récidive quasi inéluctable. Elle s'adresse donc avant tout aux
dilatations asymétriques liées aux lésions de jet, dont on peut craindre qu'elles
évoluent ensuite pour leur propre compte et chez des patients âgés chez qui on craint
des complications.
 Résections partielles
Fig.18: technique de résection partielle
80
 Technique «d'enveloppement»
Fig. 19: technique d’enveloppement de l’aorte ascendante.
Longtemps tombées en désuétude, elles connaissent un regain d'intérêt

[128].Elles consistent, après une dissection extensive de l'aorte ascendante, à entourer
cette dernière avec un cylindre de tissu synthétique non résorbable, préalablement
ouvert longitudinalement puis resuturé, et amarré à l'adventice aortique aux deux
extrémités du cylindre . Un renforcement du tissu peut être assuré par une colle de type
GRF.
Cependant, si la couverture du Sinus de Valsalva non coronarien peut être assurée,

il n'en est pas de même pour les deux sinus coronaires, et ce procédé ne peut
totalement mettre à l'abri de leur dilatation ultérieure. Il n'est pas prouvé par ailleurs,
que cet enveloppement empêche le développement ultérieur d'une ectasie. On connaît
en effet, la possibilité de dilatations anévrysmales spontanées de tubes prothétiques en
Dacron®.
81
C'est dire que leurs indications doivent être portées avec discernement et
probablement réservées aux dilatations modérées de l'aorte sans atteinte du Valsalva,
chez des sujets âgés ou fragiles.
1 b- Remplacement simple de l'aorte ascendante
 Conduite de la circulation extra-corporelle
La canulation aortique n'est possible que dans les dilatations proximales très
limitées. Dans la majorité des cas elle se fera donc au niveau fémoral.
Le clampage aortique se fait au raz du TABC. Cependant, lorsque l'atteinte se

situe pratiquement près de ce dernier, il est nécessaire, pour disposer d'une collerette
suffisante d'aorte normale propice à la suture, de placer le clamp en aval du TABC.
Il est indispensable dans ce cas d'assurer la protection du cerveau pendant le

temps d'exclusion du TABC.
 Implantation du tube prothétique :
 Classiquement, implantation « par l'intérieur» :
Cette technique avait tout son intérêt lorsqu'on ne disposait pas de tube
parfaitement étanche. Cabrol a même proposé, dans des circonstances hémorragiques
particulières de connecter ce manchon aortique à l'oreillette pour en assurer le drainage
et éviter la compression du tube prothétique. Cette connexion peut se faire par suture
directe à l'auricule droit, ou par l'intermédiaire d'un court tube de
polytétrafluoroéthylène (PTFE). En revanche la mise en place de points
complémentaires sur les lignes de suture est malaisée, et peut expliquer un certain
nombre de faux anévrismes observés à distance, particulièrement sur la ligne de suture
distale [129, 130].
82
 Implantation termino-terminale:
Elle est actuellement la technique de choix L'aorte est sectionnée

transversalement aux deux pôles de l'anévrisme: en amont par un plan passant
quelques millimètres au-dessus du plan des sinus de Valsalva; en aval la plus près
possible du TABC, en laissant cependant une étoffe suffisante à proximité du clamp.
La coque de l'anévrisme est en partie excisée. Le tube prothétique est suturé en
termino-terminal à chacune de ses extrémités, aux tranches de section aortique. Cette
technique a pour elle sa simplicité et facilite la mise en place de points
complémentaires d'hémostase, s'il en est besoin. Elle ne permet pas le recouvrement de
la prothèse.
 Méthode intermédiaire
La suture du tube par l'intérieur est de réalisation malaisée. Surtout, l'hémostase

sur l'une des lignes de suture peut être extrêmement difficile. Pour pallier cet
inconvénient, il est commode de réaliser à chaque extrémité de l'aortotomie
longitudinale des refends perpendiculaires latéraux représentant une hémi
circonférence. Les berges de ces volets rectangulaires sont suspendues.
La réalisation de la suture des hémi circonférences postérieures se trouve

grandement facilitée, de même que l'ajout éventuel de points supplémentaires.
L'abondance du tissu aortique permet, si on juge utile, de refermer la paroi audevant de
la prothèse.
 Sutures:
Elles sont effectuées par sujet, les fils mono filaments sont les plus utilisés, en
calibre 4/0 ou 3/0, certains craignent leur fragilisation au contact du Dacron® de la
prothèse et préfèrent des fils tressés siliconés.
83
En cas d'anastomose termino-terminale ou dans l'implantation « intermédiaire »,

le surjet simple est de mise. Il peut s'appuyer sur une bandelette de Téflon® si l'aorte
paraît fragile,
En cas d'implantation par l'intérieur, le surjet postérieur peut être commencé et

noué en arrière et progresser successivement d'arrière en avant, à gauche puis à droite,
ou être commencé dans l'angle gauche, le plan postérieur étant réalisé de gauche à
droite, sous réserve que la paroi soit suffisamment solide, il peut être commode de
commencer la suture postérieure par un surjet suspendu que l'on fera coulisser avec
délicatesse quand il aura atteint la jonction avec les faces « latérales ». La bandelette
de Téflon® doit être posée sur la paroi aortique, là où l'aiguille pénètre cette paroi.
1 c- Association tube et valve prothétiques (technique de Weath)
C'est sans doute le montage le plus discutable, lorsque le remplacement

valvulaire est motivé par une insuffisance. L'association, en effet, d'une ectasie
aortique et d'une insuffisance valvulaire fait craindre une affection dégénérative. Dans
ce cas, laisser en place, entre les deux prothèses, des sinus de Valsalva suspects expose
au risque de les voir saigner dans l'avenir, c'est dire que les indications sont rares et ne
concernent guère que les remplacements valvulaires pour maladie calcifiée associée à
une lésion de jet évoluée ou pour association d'un anévrisme athéromateux de l'aorte et
d'une lésion valvulaire calcifiée.
 Technique:
L'exposition de la valve aortique rend obligatoire des incisions de refend, de type

«implantation intermédiaire». On procède de première intention au remplacement
valvulaire. La mise en place du tube se déroule secondairement comme il vient d'être
indiqué.
84
1 d -Remplacement complet de la racine aortique
Lorsque la valve est pathologique et/ou le culot aortique ne peut être conservé, la
plupart des auteurs préfèrent remplacer l'ensemble du culot aortique en enlevant tous
les tissus pathologiques jusqu'à l'anneau aortique et en réimplantant les artères
coronaires. Ce remplacement complet de la racine aortique est impératif en cas de
syndrome de Marfan, ou de maladie annuloéctasiante. En effet, dans ces cas, le
remplacement simple, sus coronaire de l'aorte ascendante laisserait en place du tissu
pathologique et un culot aortique dilaté. Ceci peut entraîner une récidive anévrismale
et le plus souvent la récidive, ou l'apparition de fuite aortique importante, obligent à
une réintervention difficile et dangereuse.
Ce remplacement complet peut se faire avec remplacement concomitant de la

valve aortique par un tube valvé: c'est l'intervention de Bentall dans ses différentes
modalités techniques. [131,132]
Elle peut se faire avec conservation de la valve aortique naturelle: ce sont les
interventions de Yacoub (remodelage) ou de David (inclusion) [133] apparues plus
récemment.
 Intervention de Bentall classique:
Depuis son introduction en 1968 par Bentall et De Bono, la technique de

remplacement par tube valvé avec réimplantation des coronaires a été largement
appliquée à la chirurgie des anévrismes et des dissections de la racine aortique avec
des résultats excellents.
Cependant en une période aussi longue, les techniques se sont modifiées.

[134,135,136,137]
85
Elle s'impose à chaque fois que la pathologie aortique causale est responsable
d'une dilatation débutante dès les sinus de Valsalva, ou fait peser une très forte
présomption de dilatation ultérieure sur une racine aortique encore préservée, et
s'accompagne d'une incompétence de la valve aortique [138-141], c'est-à-dire qu'elle
s'adresse à toutes les affections dégénératives et particulièrement au syndrome de
Marfan et à la maladie annuloéctasiante [142, 143].
La décision la plus difficile concerne les sujets jeunes, présentant une dilatation
nette de la racine aortique, habituellement dans le cadre d'un syndrome de Marfan
[144], mais dont la valve aortique est encore compétente, et qui sont par ailleurs
parfaitement asymptomatiques. Il est difficile, dans ce contexte particulier, de faire
accepter une intervention « préventive », dont le risque n'est pas nul. Pourtant, des
travaux récents inclinent à proposer l'intervention de principe, car le risque de
dissection aigué, voir de rupture est élevé dans cette population particulière.
 Principe:
Cette intervention consiste à remplacer d'un seul tenant la valve aortique et l'aorte
ascendante par mise en place d'un tube valvé à son extrémité proximale et fixée
directement sur l'anneau. Ceci impose de réimplanter les artères coronaires dans le
tube. Sa réalisation ne peut s'envisager avec aisance qu'en présence d'une dilatation du
culot aortique et d'une ascension des ostias coronaires.
 Conduite de la circulation extracorporelle :
La canulation artérielle se fait préférentiellement en fémorale. Il est pratique de

mobiliser l'aorte ascendante pour placer le clamp au plus prés du TABC et se donner le
plus d'aisance possible sur la suture distale.
86
 Principales étapes techniques :
o Choix du matériel
Il paraît préférable d'attendre l'ouverture longitudinale du sac de l'anévrisme pour

choisir le calibre du tube, les mesureurs de prothèse valvulaire étant commodes pour
cette estimation. D'ailleurs ici, c'est essentiellement la taille de l'anneau qui
conditionne le choix du calibre.
En cas de tube valvulé extemporanément, on choisira un tube correspondant à la

taille de l'anneau, en sachant que la prothèse valvulaire devra être inférieure d'une
taille. En cas de tube valvulé du commerce, c'est la taille de la valve qui commande.
Pour faciliter la réimplantation des coronaires, il est plus facile de mettre en place une
valve à bas profil (disque ou ailettes), si le tube choisi n'est pas étanche de par sa
conception, il est indispensable de le précoaguler avant d'y amarrer la prothèse
valvulaire, pour éviter toute détérioration de cette dernière.
o Implantation proximale (fig.20)
En cas de tube valvulé extemporanément, la valve est classiquement fixée à

l'extrémité distale du tube par un surjet. En fait il suffit de l'amarrer par trois points qui
serviront en outre de repères pour les commissures. Cette fixation gagne du temps et
ne change rien à la solidité du montage puisque dans tous les cas les fils de fixation
chargent et la collerette de la valve et le tube, le tube valvulé est fixé à l'anneau
aortique comme une valve, à points séparés, ou à points en "U" appuyées ou non sur
Téflon®, la seule précaution étant de réaliser des sutures parfaitement jointives pour
éviter toute hémorragie lors de la mise en charge. Certains ont proposé de fixer la
valve dans le tube à quelques millimètres de son extrémité pour permettre de suturer
cette dernière à l'anneau par un surjet. Quoi qu'il en soit, la ligne de suture une fois
87
achevée sera encollée. Il faut être vigilant à ce que la colle, lors de son application, ne
se glisse pas dans I'ostium coronarien gauche qu'il est prudent d'occlure
temporairement.
Fig.20: technique de Bentall classique [91]
o Réimplantation des coronaires
Elle se fait par anastomose latérolatérale entre la paroi aortique en périphérie de

chaque ostium et un orifice de 6 à 8mm découpé en regard dans le tube, au
thermocautère. Cette anastomose est conduite par surjet, en commençant par le plan
postérieur. Il peut être commode de commencer ce plan postérieur par un surjet
suspendu avec un fils monobrin 5/0 ou 4/0.
Le problème est de prendre la paroi aortique assez à distance pour que

l'anastomose s'effectue sans traction, mais de ne pas ménager une zone périostiale trop
large, car elle peut donner ultérieurement des ectasies [145]. Chronologiquement
l’ostium gauche est anastomosé avant le droit. Chacune de ces sutures est encollée.
88
o Implantation distale:
Elle répond aux mêmes règles que celles décrites plus haut, avec on outre
l'impératif de ne pas exercer des tractions intempestives sur les lignes de sutures
coronariennes. En outre, le caractère souvent fragile de ces aortes rend cette
implantation plus difficile qu'il n'y paraît, et c'est à ce niveau que les hémorragies se
manifestent le plus volontiers [146].
Il ne faut pas hésiter à refendre transversalement l'aorte, et de renforcer la ligne

de suture par des bandelettes de Téflon®. L'encollage est ici également de règle.
O Fermeture de la coque de l’anévrisme:
Il est classique de fermer l'aorte autour du tube. Cependant cette technique a

tendance à masquer de petites déhiscences qui, si elles ne génèrent pas dans l'immédiat
de « drames hémorragiques », peuvent cependant être responsables à distance, de faux
anévrismes évolutifs. Leurs localisations de prédilection siègent sur l'anastomose
coronarienne gauche et sur la suture distale.La tendance est donc de ne plus refermer
l'aorte, et d'assurer une étanchéité parfaite des zones de sutures, 1 'hémorragie diffuse
par non-étanchéité primaire du tube lui-même n'étant plus de mise avec les tubes
actuels [129].
Cependant telle que pratiquée classiquement, la technique de Bentall a été rendue

responsable d'un certain nombre de complications.
- L'enveloppement de la prothèse de Dacron® n'a pas grand sens en matière de

dissection aiguë, les tissus étant d'une extrême fragilité et souvent dilacérés par les
dissections. Qui plus est, cet enveloppement n'empêche généralement pas une suture
imparfaite de saigner et risque, au contraire d'enfermer un hématome, qui peut devenir
compressif ou s'infecter.
89
- Lorsque la dilatation du culot aortique est peu importante, la distance entre les
ostias coronaires et l'anneau aortique est réduite et l'anastomose directe des ostias peut
se révéler très difficile ou être gênée par la présence de la prothèse valvulaire et du
tube en Dacron®.
Des déchirures locales ou des sutures faites sous tension peuvent conduire, soit à
des hémorragies difficiles à contrôler au moment de la remise en charge de l'aorte
ascendante, soit à de faux anévrismes tardifs.
- Il peut être malaisé de bien prendre toute l'épaisseur des feuillets disséqués dans
la ligne de suture, ce qui conduit à une étanchéité précaire et à des risques
hémorragiques importants, en particulier au niveau de l'ostium coronaire gauche qui
devient inaccessible une fois la réparation aortique terminée.
 Intervention de Bentall modifiée:
Pour toutes ces raisons, la technique classique de Bentall a été peu à peu
abandonnée au profit de sa version modifiée dont les résultats immédiats et à terme
sont plus favorables. [135,136,137]Cette technique consiste en une résection totale de
l'aorte ascendante, une découpe en «boutons» et la mobilisation des ostias coronaires;
puis la mise en place d'un tube valvé sur l'anneau aortique et la réimplantation directe
des ostias coronaires sur la prothèse de Dacron®. L'aorte est donc totalement réséquée
jusqu'à l'anneau aortique. Au cours de cette résection, une collerette d'environ 7 à 8
mm est découpée autour de chaque ostium coronaire. Il est préférable de mobiliser le
premier centimètre du tronc de la coronaire gauche et de la coronaire droite pour
pouvoir réimplanter ces vaisseaux dans la prothèse à l'endroit le plus adéquat et sans
aucune tension. Cette dissection doit être extrêmement prudente et l'hémostase très
soigneuse, en particulier au niveau de la coronaire droite ou existe de petites
collatérales qui peuvent saigner abondamment lors de la remise en charge du montage.
90
Après examen, la valve est enlevée. En cas de calcification de l'anneau aortique,

il doit être soigneusement décalcifié. La mesure de l'anneau aortique détermine la taille
de la prothèse valvulaire et donc du tube aortique puisque, actuellement, ces produits
sont préparés industriellement et fournis tout montés.
Lorsque l'anneau aortique est de très grande taille (30 mm ou plus), un tube valvé
de plus petite taille peut être choisi.
La fixation du tube valvé sur l'anneau aortique peut se faire de façon très variable,
comme c'est le cas pour les simples remplacements valvulaires aortiques.
Le surjet continu garde encore les faveurs de nombreux chirurgiens. On utilise le

plus souvent un fil monofilament de polypropylène de 4 ou 3/0. Le surjet est
généralement fait en trois parties, correspondant chacune à une des sigmoïdes
aortiques.
Fig.21: Représentation schématique des différentes étapes de la technique de Bentall modifiée.
91
Il a l'avantage d'être assez rapide à exécuter, de ne pas laisser de matériel étranger

dans l'aorte.
Il a l'inconvénient de devoir être serré une fois tous les points, ou presque, passé
ce qui peut être difficile. Quelques cas de rupture de surjet entraînant une désinsertion
partielle du tube avec constitution de faux anévrisme à distance de l’intervention ont
été rapportés. Mais le plus gros inconvénient est qu'il peut être difficile, avec un surjet
continu, de faire parfaitement adhérer la collerette du tube valvé à l'anneau aortique
lorsque celui-ci est plus grand que la prothèse. Il faut, en effet, s'assurer que les points
sont passés de façon radiaire, en étant plus écartés sur l'anneau que sur la prothèse. Le
risque d'une déhiscence, même petite, entre deux points, n'est pas nul et peut conduire
à une hémorragie difficile à contrôler, en particulier lorsque la fuite se trouve sous la
coronaire gauche ou le long de l'artère pulmonaire.
La fixation par points séparés est également très utile. Il peut s'agir de points
simples. Ils doivent être passés en grand nombre (environ 25 à 30) pour assurer une
parfaite adhésion du tube valvé à l'anneau aortique. Leur inconvénient majeur est de
pouvoir déchirer l'anneau aortique lors du serrage des noeuds, surtout en cas de
maladie annuloectasiante où l'anneau peut être particulièrement fragile. Pour réduire ce
risque, les points peuvent être passés en X. Il semble que la méthode la plus sûre est
d'utiliser des points en U appuyés sur des plaquettes de feutre de Téflon®. A la
condition de s'assurer que les fils de deux points contigus sont bien jointifs, sur
l'anneau aortique et sur la collerette d'insertion de prothèse aortique, la parfaite
étanchéité de la fixation est facilement obtenue et rendue solide par les plaquettes de
feutre. Si les fils sont passés de l'aorte vers le ventricule gauche en éversant l'anneau
aortique, les plaquettes de feutre se trouvent à l'extérieur du tube valvé et aucun
matériel de suture ne se trouve dans le courant sanguin.
92
La réimplantation des artères coronaires va se faire directement dans la prothèse.

II est important de repérer exactement le site d'implantation. Pour ce faire, il faut
tendre vers le haut les collerettes et les réimplantées le plus haut possible, sans tension.
Le danger est effectivement qu'à la remise en charge de l'aorte ascendante, les ostias
réimplantés soient déplacés vers le bas et que survienne une plicature d'une ou des
deux coronaires. Ceci est peu probable à gauche. La coronaire gauche, en effet, est
généralement peu mobile et vient naturellement se positionner. En revanche, ceci est
décrit à droite et a pu entraîner d'importants troubles ischémiques ou un infarctus du
myocarde dans le territoire postéro inférieur. Pour éviter ce danger, il a été proposé de
réimplanter l'ostium coronaire droit après remise en charge du tube valvé en utilisant
un c1ampage latéral de la prothèse.
Une fois les sites de réimplantation repérés, un orifice correspondant à la

collerette coronaire est découpé dans la prothèse. Ceci est fait au mieux en utilisant un
thermocautère ophtalmique pour éviter l'effilochage du Dacron® lors de la découpe.
La collerette doit être de taille réduite et ne pas excéder 8 mm. Les sutures sont faites
au fil monofilament de 6/0 en surjet continu. II est très important de s'assurer que toute
l'épaisseur de la collerette coronaire est prise dans la ligne de suture. Lorsque le
processus disséquant intéresse la collerette ostiale, la fragilité des tissus peut rendre la
suture délicate. On peut, dans ce cas, renforcer à l'aide de colle ou bien d'utiliser une
petite bande de feutre de Téflon® glissée dans la ligne de suture. Cette technique est
de loin la plus sûre et donne les meilleurs résultats à terme.
93
 Technique de Cabrol (fig.22) [148, 149]
Devant les difficultés potentielles ou réelles de la réimplantation des ostias

coronaires, Cabrol et col ont proposé en 1981, une technique de réimplantation
indirecte grâce au tube en Dacron® de10 mm de diamètre reliant en terminoterminal
les deux ostias coronaires et anastomosés en latéro-latéral sur le tube aortique. Après
mise en place du tube valvé sur l'anneau aortique, le tube coronaire est anastomosé
directement au pourtour de l'ostium coronaire gauche par un surjet de polypropylène 5
ou 6/0. Il est ensuite passé assez haut au flanc droit du tube aortique et amené en
regard de l'ostium coronaire droit au pourtour duquel il va être suturé de façon
terminale. Une fois le tube coronaire suturé au pourtour des deux ostias coronaires, on
pratique un orifice d'environ 1 cm de diamètre dans ce tube et dans le tube aortique.
Les deux orifices sont alors anastomosés l'un à l'autre par un surjet de
polypropylène 5/0. Il est très important de mesurer exactement la longueur du tube
coronaire. En effet, tout excès de longueur peut entraîner une plicature d'un des deux
branches lors de la remise en charge du montage. IL est également important que le
tube coronaire passe à droite du tube aortique. Dans cette position, les ostias
coronaires sont, en effet, dans l'alignement du tube. En revanche, le passage à gauche
de l'aorte, le long de l'artère pulmonaire, bien que plus court, entraîne une angulation
importante des anastomoses ostiales.
Cette technique connaît quelques variantes, la mauvaise qualité d'une paroi

aortique peut faire préférer de réaliser les anastomoses du tube coronarien directement
avec le tronc de la coronaire gauche et le segment 1 de la coronaire droite
préalablement disséqués. Dans ce cas, l'usage du PTFE plus souple sera préféré au
Dacron®. La technique de Cabrol peut se révéler très utile lorsque, du fait de
conditions anatomiques locales, les ostias coronaires sont peu mobilisables, ou lorsque
94
la distance qui les sépare de l'anneau aortique est, soit trop grande, soit trop petite. En
revanche, il parait qu'elle doit être réservée aux cas où aucune autre technique n'est
faisable car ses résultats sont grevés d'un taux non négligeable de mortalité par
infarctus du myocarde ou mort subite. En effet, pour les raison techniques décrites plus
haut et du fait des matériaux utilisés, son inconvénient majeur est la possibilité de
thrombose aiguë du tube coronaire ou d'une de ses branches.
Fig. 22: représentation schématique de l’intervention de Cabrol
95
1 e- Remplacement complet du culot aortique avec préservation de la

valve:
Chez certains patients, il est indispensable de remplacer tout le culot aortique car
il est détruit par la dissection ou parce qu'il existe une dystrophie avec dilatation
(syndrome de Marfan ou maladie annuloectasiante). Cependant, la valve aortique
apparaît tout à fait normale macroscopiquement et ne fuit pas ou est le siège d'une fuite
peu importante. Il parait donc abusif de la remplacer puisque cela va soumettre le
malade aux aléas d'une prothèse valvulaire, qu'elle soit mécanique ou biologique.
En 1992, David et Feindel ont publié une technique permettant le remplacement

complet de la racine aortique tout en conservant la valve. Cette technique fut dite
«d'inclusions>>.[133] Cette publication fut bientôt suivie d'un article de Sarsman et
Yacoub rapportant une technique dite de «remodelage» et déjà décrite par Yacoub en
1979. [150]Les critères de choix de ces techniques sont largement dépendants des
références de l'opérateur. Cependant, elles requièrent un certain apprentissage et ne
peuvent être pratiquées que par des opérateurs rompus au remplacement complet de la
racine aortique. Ceci est encore plus vrai en cas de dissection aiguë de l'aorte dont la
réparation se fait toujours en urgence et généralement la nuit dans des conditions qui
ne sont pas les plus propices à la pratique d'une chirurgie très sophistiquée.
Mais le déterminant le plus important du choix d'une technique préservant la

valve aortique est l'aspect macroscopique et fonctionnel de cette valve qui doit être
apprécié en préopératoire immédiat, par échographie transoesophagienne, et à
l'ouverture de l'aorte par l'opérateur. En cas de dilatation de l'aorte ascendante, les
sigmoïdes sont étirées et peuvent s'amincir. La longueur de leur bord libre peut alors
avoisiner celle de leur ligne d'insertion. Il n'est pas rare que lorsque la, dilatation est
importante, elles présentent des fenestrations ou de petites déchirures. Une telle valve
96
ne doit pas être préservée et la meilleure technique est alors de pratiquer un

remplacement complet à l'aide d'un tube valvé. En revanche, quand les sigmoïdes ne
sont pas étirées et que la longueur de leur bord libre est largement inférieure à celle de
leur ligne d'insertion, il est peu probable que survienne un prolapsus avec fuite. Un
autre élément déterminant dans la survenue d'une fuite valvulaire aortique est la
dilatation de la jonction sinotubulaire dont le diamètre normal est égal ou légèrement
inférieur à celui de l'anneau aortique. Il est donc important que ce rapport soit respecté
lors de la réparation et que soit choisie une prothèse de la même taille ou d'une taille
inférieure à celle de l'anneau aortique.
 Technique de Tyron David ou «inclusion» (fig.23)
Comme dans la technique de Bentall modifiée, l'aorte ascendante est

complètement réséquée. Après section 1 cm au-dessus des commissures, on examine
soigneusement la valve aortique. Il n'est pas nécessaire de mesurer la longueur du bord
libre et de la base de chaque sigmoïde. La suspension verticale des trois commissures
permet de vérifier qu'il existe une coaptation correcte des trois sigmoïdes. Dans ce cas,
la valve peut être conservée. IL faut alors disséquer complètement la racine aortique
jusqu'à la jonction aorto-ventriculaire. Ceci implique que l'aorte soit disséquée
complètement le long de l'artère pulmonaire, du ventricule droit et du toit de l'oreillette
gauche. Les ostias coronaires sont découpés en collerette comme dans la technique de
Bentall modifiée. Les trois sinus de Valsalva sont excisés en laissant une margelle
d'aorte d'environ 5 mm de haut le long de chaque sigmoïde aortique.
97
Fig.23: représentation schématique de l’intervention de Tyron David
On mesure alors soigneusement l'anneau aortique grâce à une bougie de Hegar. Il

ne faut pas pratiquer de préservation de la valve lorsque l'anneau aortique a un
diamètre supérieur à 30 mm. Des points en U du fil multifilament de polyester 2 ou 3/0
sont alors passés de l'intérieur vers l'extérieur immédiatement sous l'insertion des
sigmoïdes aortiques et dans un plan horizontal. Les fils sortent le long de la jonction
aortoventriculaire. Après choix d'une prothèse de Dacron® de diamètre adéquat, les
fils vont dans la prothèse de l'intérieur vers l'extérieur de façon régulière et jointive. Il
est parfois nécessaire de découper le bord inférieur de la prothèse pour qu'elle s'adapte
au relief de l'origine de l'artère pulmonaire. La prothèse est alors descendue en place et
les fils noués de telle sorte que la valve et les reliquats de la valve aortique se trouvent
complètement inclus dans la prothèse. La valve va alors être suturée à l'intérieur de la
prothèse. Il est très important de suspendre les sommets des commissures valvulaires
98
le plus haut possible. Ceci est fait par un point en U de polypropylène 4/0 passé de
dedans en dehors au sommet de chaque commissure. Lorsque cette zone est fragile, les
points peuvent être appuyés sur une petite attelle de feutre de Téflon®. Puis le rebord
de la paroi aortique laissé en place au dessus des sigmoïdes est cousu à la prothèse par
trois surjets de polypropylène 4/0. La réimplantation des artères coronaires se fait
comme dans la technique de Bentall modifiée.
La technique de David a comme avantage, outre la préservation de la valve, de

régler complètement les problèmes d'hémostase au niveau de la racine aortique
puisque l'ensemble de la voie d'éjection du ventricule gauche est enfermé à l'intérieur
de la prothèse. Il faut savoir cependant qu'elle n'est pas de réalisation très facile et que
la réimplantation de la valve à l'intérieur de la prothèse peut se révéler mal aisée et
entraîner une distorsion avec fuite aortique résiduelle.
 Technique de Yacoub ou «remodelage»:
La technique de Yacoub s'inspire des mêmes principes que celle de David. La

résection de l'aorte ascendante, la dissection de la racine aortique et la découpe des
ostias coronaires sont exactement les mêmes. La différence consiste dans la mise en
place de la prothèse sur la racine aortique. Après choix d'une prothèse de diamètre
adéquat, en pratique sur celle-ci un repère en regard de chaque commissure valvulaire.
Puis sur ces repères, la prothèse est fendue verticalement sur une longueur
correspondante à toute la hauteur de la commissure valvulaire. Les trois folioles
prothétiques ainsi formées sont arrondies régulièrement pour correspondre exactement
à la forme des sinus de Valsalva. Dans le doute sur la longueur de ces fentes, il vaut
mieux les faire trop grandes, les «jupes» de la prothèse pouvant être ensuite facilement
recoupées à la bonne taille. Il n'est pas rare que le sinus de Valsalva non coronaire soit
plus dilaté que les deux autres sinus de Valsalva. Dans ces cas là, on peut être amené à
99
faire une réduction de ce sinus. Ceci est fait en passant sous la sigmoïde aortique, dans
la partie fibreuse de l'anneau aortique (à l'union avec la valve mitrale), une série de
points en U de polypropylène 4/0 et de nouer à l'extérieur ces points sur une bandelette
de feutre de Téflon® permettant une fixation de cette zone et prévenant une éventuelle
dilatation future.
Après découpe de la prothèse, les trois commissures aortiques vont être

suspendues au sommet des fentes verticales, par un point en U de polypropylène 4/0. Il
est important de suspendre les commissures valvulaires le plus haut possible de façon
à obtenir une meilleure coaptation possible des trois sigmoïdes. Puis le bord libre de
chaque foliole prothétique est cousu sur le bord libre de la paroi aortique restante par
un surjet continu de polypropylène 4/0. Il est préférable de commencer par le point le
plus bas du sinus de Valsalva et de remonter vers les commissures de façon à s'assurer
de la parfaite symétrie du montage et de l'adhésion parfaite de la prothèse au rebord
aortique. En effet, toute incongruence ou déhiscence peut entraîner une hémorragie
d'autant plus grave qu'elle survient dans une zone inaccessible après remise en charge
du culot aortique.
Enfin, les ostias coronaires sont implantés de la même façon que dans la
technique de Bentall modifiée.
La technique du remodelage est de réalisation plus facile que celle de David,

mais elle a comme inconvénient d'assurer une hémostase moins bonne d'emblée. Il est
donc extrêmement important de s'assurer de la qualité des sutures le long de l'anneau
aortique, surtout dans les zones où il n'est plus possible de retourner une fois le
montage remis en charge, c'est-à-dire sous la coronaire gauche et le long de l'artère
pulmonaire. En revanche, cette technique a l'avantage de reconstituer des sinus de
Valsalva naturels. Il semble également, bien que ceci reste controversé, que les
100
récidives d'insuffisance aortique soient plus fréquentes après «remodelage» qu'après

«inclusion». [151,152]
Fig.24: représentation schématique des différentes étapes de la technique de Yacoub [146]
2- Techniques de réparation d'aval dans les dissections
La nature et le siège de la réparation distale dépendent du siège et de l'extension

de la déchirure intimale initiale et de l'état de la crosse de l'aorte et de ses branches.
Lorsque la porte d'entrée est entièrement située sur l'aorte ascendante et que la
crosse de l'aorte n'est pas gravement endommagée, seule l'aorte ascendante doit être
remplacée, la réparation distale se faisant en amont ou au pied du tronc artérielle
brachiocéphalique.Lorsque, en revanche, la porte d'entrée s'étend vers la partie
horizontale de lacrosse de l'aorte, ou lorsqu'elle est entièrement située à ce niveau, il
101
est indispensable qu'elle soit réséquée et donc ce segment aortique soit partiellement
ou entièrement remplacé. [153-154] Bien que cette question ait été l'objet de
controverse, il ne fait plus de doute actuellement que la persistance d'une porte d'entrée
dans la crosse de l'aorte a un effet délétère sur les résultats immédiats et prédispose
aux ré interventions pour remplacement secondaire de la crosse aortique. Il semble
donc important que la crosse de l'aorte soit vérifiée systématiquement au cours de
l'intervention, l'échographie préopératoire ne permettant pas toujours de correctement
visualiser ce segment aortique. Si l'aorte ascendante est clampée et le malade en
hypothermie modérée, cette vérification de la crosse peut se faire aisément au cours
d'un bref arrêt circulatoire de quelques secondes.
Si l'intervention se fait en hypothermie profonde la vérification se fait

évidemment au cours de l'arrêt circulatoire.
La fréquence de la déchirure intimale sur la crosse de l'aorte a longtemps été sous

estimée à environ 15% des cas. Avec le développement de l'imagerie aortique et le
développement de la chirurgie sous arrêt circulatoire, cette proportion s'est vite révélée
beaucoup plus importante et est estimée actuellement à plus de 30% dans de
nombreuses expériences. Dans la grande majorité des cas, cependant, la déchirure est
située (ou s'étend) à la face inférieure de la crosse en regard des orifices des vaisseaux
du cou. Le remplacement de la crosse se fait donc de façon partielle par recoupes en
biseau de la crosse aux dépens de la partie inférieure.
Enfin, dans environ 5 à 10% des cas, la porte d'entrée peut s'étendre ou être
située au-delà de l'artère sous c1avière gauche (dissection aiguë rétrograde). Il est
indispensable alors de complètement remplacer la crosse aortique. La réimplantation
des vaisseaux du cou peut se faire, soit «en bloc» par réimplantation dans la prothèse
d'une coiffe contenant les trois orifices vasculaires, soit par réimplantation séparée,
102
directe ou indirecte, de chaque vaisseau. Ceci dépend, bien sûr, des lésions rencontrées,
des habitudes de l'opérateur et de la culture chirurgicale locale. Ainsi les
réimplantations «en bloc» sont la règle très générale en Europe et en Amérique du nord,
alors que les réimplantations séparées sont pratiquées systématiquement au Japon.
Cette dernière technique semble peut justifiée dans la grande majorité des cas, ce
d'autant qu'elle est évidemment beaucoup plus longue et requiert une protection
cérébrale très efficace.
2a- Problème de clampage aortique:
Pendant très longtemps et jusqu'à une date très récente, la technique classique a
consisté à mettre en place un clamp sur l'aorte au pied du tronc artériel
brachiocéphalique pour effectuer la réparation aortique proximale. Si le remplacement
aortique ne devait pas se prolonger vers la crosse de l'aorte, le clamp était laissé en
place, la résection aortique faite à 2 ou 3 cm en amont du clamp et la réparation distale
faite sur cette zone limitée. Cette technique reste encore pratiquée assez souvent mais
elle est de plus en plus soumise à critique. Et de nombreux auteurs préconisent
actuellement la pratique de la réparation à « ciel ouvert », même lorsque seule l'aorte
ascendante doit être remplacée. En effet, la réparation distale sur clamp a de nombreux
inconvénients:
- Si l'on a choisi de pratiquer la CEC à travers une canulation fémorale et que la

déchirure sur l'aorte ascendante représente la seule communication proximale entre les
deux chenaux, son exclusion par le clamp peut entraîner une perfusion à forte pression
du faux chenal avec risque de rupture ou, plus souvent, compression du vrai chenal,
exclusion de certains orifices (en particulier cervicaux) et malperfusion d'autant plus
grave qu'elle passe inaperçue pendant le clampage.
103
- Le clamp lui-même peut entraîner une déchirure intimale, mise en charge au

moment du déclampage et qui peut entraîner une dissection persistante de l'aorte
distale.
- L'aorte ascendante est souvent courte et la place requise par le clamp laisse peu
de place pour pratiquer une réparation correcte du moignon distal, sauf à remplacer
l'aorte sur une très faible longueur.
Pour ces différentes raisons, un consensus s'est dégagé pour que la réparation
distale soit faite systématiquement sans clampage aortique et en arrêt circulatoire.
Dans ce cas, le clamp aortique peut être mis en place et laissé pendant tout le
temps de la réparation proximale. Ceci n'a pas de conséquence si l'artère axillaire
droite a été canulée. Si une artère fémorale a été canulée, il faut s'assurer, par différents
moyens (cf. Préparation et anesthésie), qu'il n'existe pas de malperfusion cérébrale et
que les deux chenaux sont correctement perfusés. Lorsque la réparation proximale est
terminée, la CEC est interrompue et le clamp est enlevé.
Certains auteurs pensent qu'il ne faut jamais appliquer de clamp sur une aorte
disséquée. Ils ont donc recours systématiquement à l'hypothermie et n'ouvrent l'aorte
que lorsque la température centrale du malade est suffisamment basse pour pouvoir
arrêter la CEC et ouvrir l'aorte. Cette technique a l'inconvénient d'empêcher toute
réparation pendant tout le temps du refroidissement et prolonge donc la CEC de façon
indue.
2b- Protection cérébrale:
La nécessité de pratiquer une anastomose distale ouverte ou de remplacer,

partiellement ou totalement, la crosse de l'aorte sous arrêt circulatoire implique
obligatoirement la mise en route d'un système de protection du cerveau. Le choix de la
104
température de la perfusion est important. De très nombreux groupes utilisent

l'hypothermie profonde générale, quel que soit par ailleurs le mode de protection
spécifique de l'encéphale. Il faut dans ce cas abaisser la température centrale (rectale)
entre 16 et 18° C pour assurer une interruption suffisante des métabolismes
énergétiques du tissu nerveux.
D'autres, moins nombreux, recourent à des températures beaucoup moins basses

et abaissent la température centrale du malade entre 23 et 28° C. Ces équipes sont,
dans l'ensemble, celles qui recourent systématiquement à la perfusion sélective
antérograde des vaisseaux du cou pour assurer la protection du cerveau.Pour mémoire,
cependant :
- Certains ont recours à l'hypothermie profonde généralisée, seule. Cette

technique ne permet pas une sécurité très grande dès que l'on excède 45 minutes d'arrêt
circulatoire;
- D'autres, très nombreux, y ajoutent la rétro perfusion de sang froid oxygéné par
la veine cave supérieure. Cette technique semble offrir une sécurité plus grande tout en
permettant des temps plus longs d'arrêt circulatoire; Certains enfin, utilisent
systématiquement la perfusion sélective des vaisseaux du cou. Cette perfusion peut se
faire par l'intermédiaire de canules placées latéralement dans le tronc artériel
brachiocéphalique et la carotide gauche selon la technique décrite par Guilmet.
En cas de dissection, cette méthode a l'inconvénient d'obliger à canuler un

vaisseau fragile et quelquefois disséqué sur les premiers centimètres. On peut
également canuler les orifices des vaisseaux du cou par l'intérieur de la crosse,
immédiatement après le début de l'arrêt circulatoire, ainsi que l'a décrit Kazui.
105
Cette perfusion peut également se faire à des températures variables:
- Soit à la température de la CEC, ce qui a l'avantage de ne pas nécessiter

d'échangeur technique ni de pompe spécifique.
- Soit à basse température, ce qui procure une excellente protection sans

obliger à une hypothermie profonde généralisée, mais requiert un
équipement spécifique de la CEC.
Ces techniques de perfusion cérébrale sélective antérograde se font en général en

hypothermie modérée ou moyenne (température centrale entre 23° et 28°C) ce qui
évite les inconvénients majeurs de l'hypothermie profonde généralisée et raccourcit de
façon significative le temps de CEC et d'intervention.
2c- Anastomose distale ouverte:
Après arrêt circulatoire et ablation de l'éventuel clamp aortique, le moignon

d'aorte ascendante est recoupé au pied du tronc artériel brachiocéphalique en une zone
où la membrane intimale séparant les deux chenaux est intacte .cette zone est alors
préparée pour que puisse être suturée de façon solide et étanche la prothèse vasculaire.
Le principe de la réparation est exactement le même pour le culot aortique.
Si l'on utilise du feutre de Téflon®, on peut placer une bandelette de feutre entre
les deux cylindres de la dissection puis faire l'anastomose réunissant les deux berges
de la résection et cette bandelette, sur une seconde bandelette placée au pourtour de
l'aorte. Les anastomoses sont faites généralement avec du polypropylène 4/0. Il est
important de bien veiller à prendre toute l'épaisseur du montage et, donc, d'utiliser des
aiguilles d'assez grande taille (26 mm).lorsque cette suture est terminée, la prothèse en
Dacron® est suturée sur la berge du moignon ainsi reconstituée par un simple surjet de
polypropylène 4/0.
106
L'utilisation de colle (GRF ou Bioglue) permet la constitution d'un moignon

solide en évitant la présence de feutre de Téflon®. Un surjet dit de « matelassier» est
fait tout autour de l'aorte disséquée, à environ 2 cm en aval du bord de la résection. Il
est fait au polypropylène 4 ou 5 /0, prend les 2 cylindres et les réunit .Il permet de
limiter en aval la zone à encoller et évite que la colle soit perdue dans le faux chenal
d'aval. Une fois ce surjet est terminé, un second surjet de polypropylène 4/0 est
pratiqué le long des deux berges de la résection pour les réunir. Tandis que l'on réalise
ce surjet, la colle est injectée en trois ou quatre fois dans la zone limitée par les deux
surjets. Il faut éviter que de la colle coule dans la lumière aortique car elle peut être
thrombogène. Lorsque l'on utilise de la colle GRF, il faut adjoindre à la colle
elle-même deux ou trois gouttelettes de mélange formol-glutaraldéhyde. Il est très
important que ce mélange soit déposé en très petite quantité (une à deux gouttes
suffisent pour polymériser 1 ml de colle) car le mélange est toxique pour les tissus
vivants. Tout excès ou tout débord sur les tissus environnants doit être soigneusement
essuyé. La colle GRF polymérise en 1 à 2mn. En revanche, la colle Bioglue
polymérise beaucoup plus vite (quelques secondes). Elle a peu tendance à couler dans
le faux chenal. Il n'est donc pas obligatoire de constituer un sujet de matelassier pour
limiter la zone de collage et la colle peut être appliquée directement entre deux
cylindres Son application doit être rapide et se faire en une ou deux fois seulement.
Lorsque le collage est effectué et que le surjet sur les berges est terminé, la
prothèse en Dacron® est cousue directement en termino-terminal par un simple surjet
de polypropylène 4/0. Il est souvent utile, pour bien réaliser cette suture, de couper
l'extrémité distale de la prothèse en biseau pour adapter son diamètre et son angulation
à ceux de l'aorte distale. [155,156]
107
3- Situations particulières
3a- Réimplantation du tronc artériel brachiocéphalique (TABC):
Certaines conditions anatomiques particulières:
- en premier lieu l'englobement du pied du TABC dans le processus peut obliger

à sectionner ce dernier et à le réimplanter, Ceci conduit, comme cela a déjà été
abordé, à des précautions de protection cérébrale.
- Sa réimplantation devra se faire sur le tube prothétique aortique, soit

directement après une dissection extensive, soit par l'intermédiaire d'un court
tube de Dacron® de calibre approprié. La découpe d'une collerette sur le tube
aortique au thermocautère facilite dans les deux cas la réimplantation conduite
par surjet. Les purges de l'air contenu dans le montage doivent être
particulièrement vigilantes, avant la levée du clamp du TABC.
Les autres situations particulières ne concernent pas les techniques de

reconstruction aortique en elles-mêmes, mais plutôt les tactiques d'approche.
3b- Volumineuse ectasie à développement antérieur:
Le dhere est de déclencher une hémorragie dherences ble soit au moment de

la sternotomie elle dhe, soit lors du premier écartement du sternum, lorsque des
dherences inflammatoires unissent l’ectasie aux plans pariétaux. La sécurité impose
alors d’établir de première intention un shunt fémorofémoral, et d’induire une
hypothermie à 20° avant de réaliser l’ouverture pariétale.
108
3c- Réinterventions:
Elles posent des problèmes un peu analogues:
- Concernant la voie d'abord: si la reprise de sternotomie verticale est la règle,

des difficultés prévisibles peuvent faire choisir la réalisation d'une bithoracotomie avec
section transversale du sternum. Elle permet, sans aucune dissection, de pouvoir
canuler l'oreillette droite. Elle facilite le contrôle progressif d'un anévrisme à
volumineux développement antérieur.
- Concernant la circulation extra corporelle: là encore des canulations préalables

en périphérie [158,159], avant toute thoracotomie, représentent la sécurité. A la
canulation artérielle fémorale, il peut être utile, dans certaines situations d'adjoindre la
canulation de l'artère sous-clavière droite, assurant une perfusion encéphalique de
qualité.
109
C- Indications
1-Dissections:
Si la déchirure est nette, transversale et non circonférentielle sans trait de refend

en direction de l'anneau ou vers un ostium coronaire, et si les sinus de Valsalva ne sont
pas dilatés, le réaccolement simple avec collage est la technique de choix qui évite la
mise en place d'une prothèse et donc l'emploi des anticoagulants.
Si la déchirure est circonférentielle avec capotage complet des trois commissures

et surtout si un trait de refend atteint l'anneau ou l’ostium coronaire, on utilise certes le
réaccolement des cylindres en s'adaptant à la forme de la déchirure, mais il est alors
préférable de faire un remplacement valvulaire in situ pour ne pas courir le risque
d'une réintervention pour insuffisance aortique résiduelle.
 Etendue du remplacement aortique:
Du fait des progrès accomplis en matière de prise en charge médicale et

chirurgicale des dissections aiguës depuis les deux dernières décennies, de la
multiplication des expériences concernant de nombreux malades suivis très
régulièrement, des publications concernant les réinterventions à distance de l'épisode
aiguë, un débat s'est fait jour depuis quelques années: faut il se contenter d'un
remplacement aortique limité ou faut il avoir recours à des réparations très étendues?
En d'autres termes, faut-il, sauf en cas de syndrome de Marfan, réparer
systématiquement le culot aortique et conserver la valve? Ou bien faut il recourir le
plus souvent à des remplacements complets de la racine aortique avec ou sans
conservation valvulaire. De même, en ce qui concerne la réparation de l'aorte distale,
faut t'il se contenter de remplacer l'aorte ascendante et, éventuellement, la crosse
antérieure ou bien faut il systématiquement remplacer toute la crosse de l'aorte?
Ces deux attitudes opposées sont bien illustrées dans les récentes publications de
Westaby d'une part et de Kazui d'autre part.
110
Westaby utilise une technique très stéréotypée. Il canule l'artère axillaire droite
et utilise systématiquement l'hypothermie profonde généralisée. Le culot aortique
grâce à la colle et la valve sont conservés. Chez les malades atteints de syndrome de
Marfan, la racine aortique est réparée par mise en place d'un tube valve. Dans tous les
cas, l'anastomose distale est faite sans clampage sous arrêt circulatoire. Au total, Sur
95 malades opérés en 12 ans, 87 (91%) ont eu une conservation du culot aortique et de
la valve, 61 (64%) ont eu un remplacement de la seule aorte ascendante, 18 (19%) ont
eu une extension à la crosse antérieure et 6 (6%) ont eu un replacement complet de la
crosse aortique. La mortalité hospitalière est de 5,3% (cinq malades) et le taux de
réopération à distance est de 5% (quatre malades) à 4 ans.
Kazui propose une attitude beaucoup plus radicale, puisqu'il suggère de

remplacer systématiquement toute la crosse de l'aorte, quel que soit le siège de la porte
d'entrée, en utilisant la technique décrite au paragraphe « réimplantation des vaisseaux
du cou». Ainsi sur 130 malades opérés entre 1983 et 2000, l'aorte ascendante a été
remplacée chez 19 d'entre eux (15%), l'hémicrosse antérieur chez 29(22%) et
l'ensemble de la crosse aortique chez 82 (63%). La mortalité hospitalière a été de 19%
mais seulement de 3% pour les 4 dernières années. A 10 ans, le taux de survie est de
70% et le taux d'absence de réopération de75%.
Bachet a récemment exposé les raisons pour lesquelles il pense que ces résultats
doivent être analysés avec précaution. En particulier le fait que tous les malades aient
été opérés par l'auteur principal des articles ne lui semble pas refléter la réalité
quotidienne de la dissection aigue de type A. et il lui semble que les stratégies
développées par les deux auteurs impliquent une très grande habitude de la chirurgie
de l'aorte depuis sa racine jusqu'à sa partie descendante et une grande expérience de la
chirurgie des dissections permettant de juger rapidement de ce que l'on doit faire ou ne
111
pas faire. Ce n'est pas toujours le cas puisque, le plus souvent, les dissections aiguës
sont opérées en urgence par un chirurgien qui ne possède pas forcement cette
expérience.
Par ailleurs, et contrairement à ce que peuvent laisser croire ces publications, une
part non négligeable de la mortalité immédiate des dissections aiguës de type A ne
dépend pas de la stratégie ni de la qualité de l'acte chirurgical mais de l'état du patient
et des dommages anatomiques et physiologiques induits par le processus disséquant.
Quelles que soient, en effet l'expérience du chirurgien et la qualité de l'intervention
chirurgicale, la présence d'une tamponnade majeure ayant déjà déclenché les
phénomènes de défaillance polyviscérale, la présence d'un grave infarctus du
myocarde, d'un sévère accident vasculaire, ou, plus insidieux encore, le
développement d'une nécrose digestive massive par malperfusion méconnue,
conduisent au décès du malade. Ceci est d'autant plus vrai que le délai entre le début
de la dissection et l'acte chirurgical est court et que, donc, les malades sont opérés sans
que la «sélection naturelle», qui élimine généralement les plus gravement atteints dans
les premières 24 heures, puisse se faire.
Mais il reste vrai que, pour une bonne part la technique chirurgicale a une grande
importance dans le devenir du malade et qu'à la question: l'intervention urgente initiale
a-t-elle une influence prédominante sur les résultats immédiats et lointains? On peut
répondre «oui» sans hésiter.
Ceci implique que l'acte chirurgical initial ne se résume pas à traiter le segment
d'aorte le plus dangereux (le plus souvent l'aorte ascendante) mais qu'il prenne en
compte les dégâts intéressants les structures dont va dépendre l'issue immédiate et à
long terme du malade, c'est-à-dire toute la racine aortique, le faux chenal et les
collatérales importantes.
112
Ceci signifie donc que l'acte chirurgical ne peut être univoque et qu'il doit être
adapté aux lésions induites par le processus disséquant. Cette attitude est résumée
ci-dessous:
• En ce qui concerne le faux chenal, tous sont d'accord actuellement que le faux
chenal ne doit pas être perfusé en pression à contre-courant pendant la CEC. Pour nous,
il parait donc essentiel de canuler l'artère axillaire droite aussi souvent que possible. Si
cela n'est pas possible au début de l'intervention, il faut impérativement recanuler la
prothèse aortique et perfuser l'aorte dans le sens antérograde lorsque l'on reprend la
CEC après le temps d'arrêt circulatoire nécessaire à la réalisation de l'anastomose
distale.
• En ce qui concerne la racine aortique:
Chez le malade n'ayant ni syndrome de Marfan ni maladie annuloectasiante:
- Si la valve est intacte et le culot aortique non dilaté et réparable. il faut le

préserver;
- Si la valve est pathologique et le culot aortique réparable, il faut changer la

valve et conserver le culot aortique. Mais le plus simple est probablement
dans ce cas d'avoir recours à un remplacement par un tube valvé;
- Si le culot aortique est délabré et la valve de bonne qualité, on peut

légitimement réaliser une intervention de David ou de Yacoub;
Chez les malades ayant un syndrome de Marfan ou une maladie annuloectasiante:

il faut dans tous les cas remplacer toute la racine aortique. Le plus souvent, c'est
l'intervention de Bentall modifiée qui est la mieux adaptée. Mais dans certains cas
avec valve normale, on peut réaliser une intervention de David ou de Yacoub.
113
• En ce qui concerne la réparation distale:
- si la déchirure intimale principale est entièrement située sur l'aorte ascendante,

il faut se contenter de remplacer ce segment. Il semble avéré actuellement que
le mieux est de réaliser l'anastomose distale sans clampage et arrêt
circulatoire;
- si la déchirure intimale est située ou se prolonge sur la crosse de l'aorte, le

remplacement aortique doit être étendu à ce segment. Dans la très grande
majorité des cas, ce remplacement se limite à l'hémicrosse antérieure sans
réimplantation vraie des vaisseaux du cou.
Le remplacement complet de toute la crosse de l'aorte avec réimplantation des

vaisseaux du cou n'est indiqué que dans les très rares cas de dissection de type A
rétrograde à partir d'une porte d'entrée située dans l'aorte descendante, ou rupture de la
crosse aortique.
Cet éclectisme chirurgical nous semble le plus adapté à la réalité des dissections
aigues de type A et garant du meilleur devenir immédiat et lointain des malades.
 Facteurs de gravité et indications thérapeutiques
Au fur et à mesure de la prise en charge du malade, les constatations d'anamnèse,

sémiologique, cliniques et les examens complémentaires vont permettre non seulement
d'affirmer le diagnostic, mais de mettre en évidence des éléments de gravité et de
mettre en œuvre les mesures thérapeutiques adéquates. Il arrive que les éléments de
gravité soient évidents.
Certains malades arrivent à l'hôpital en état de choc majeur et nécessitent

quelquefois des manœuvres de ressuscitations. Dans ces cas, les minutes comptent et
toute exploration un tant soit peu spécifique est impossible. Ils doivent être placés en
114
salle d'opération, si possible après une échographie transthoracique et mis le plus

rapidement possible en assistance circulatoire par voie fémorofémorale. Ces cas sont
heureusement très exceptionnels.
De même, on peut être amené à recevoir un malade ayant d'emblée une

malperfusion grave.
Les malperfusions coronaires sont le plus souvent de diagnostic difficile et

découvertes lors de l'ouverture de l'aorte. Il n'est évidement pas possible d'effectuer
une coronarographie en cas de dissection aiguë de type A; il y a donc dans ce domaine
une part d'inconnue diagnostique difficile à réduire. Ces malperfusions sont d'autant
plus redoutables qu'elles s'associent à une tamponnade sur le compte de laquelle sera
mis le collapsus cardiovasculaire. Lorsque les dégâts myocardiques sont constitués, il
n'est pas rare que la reprise correcte de l'activité cardiaque après la réparation aortique
ne soit pas possible et la mortalité péri opératoire reste lourde.
Certains sujets peuvent se présenter d'emblée avec un déficit neurologique
net, en particulier une hémiplégie, une paraparésie ou une paraplégie ou des

troubles de la connaissance. A l'exception des rarissimes cas de coma profond, les
troubles neurologiques ne constituent pas une contre indication à la chirurgie,
contrairement à ce qui a été longtemps affirmé. Ces troubles sont, en effet, en rapport
avec une malperfusion, dont les effets peuvent être réversibles après correction
chirurgicale.
Les malperfusions de membres inférieurs sont assez fréquentes. Elles peuvent

être plus ou moins sévères. Elles ne mettent pas en jeu le pronostic vital dans
l'immédiat et sont volontiers réversibles par le seul traitement de la dissection aiguë.
Elles peuvent cependant être associées à une malperfusion digestive ou rénale plus
115
insidieuse. Il faut se méfier lors de la reperfusion du membre, qu'un éventuel syndrome

de «levée de garrot» pouvant induire un choc par mise en circulation de potassium et
de toxines liées à l'ischémie musculaire prolongée.
Mais la plupart des malades suspects de dissection aiguë ont un état clinique
permettant leur exploration complète et l'organisation de leur prise en charge
thérapeutique en urgence mais sans hâte. C'est cependant dans ces cas qu'il est
important de rechercher systématiquement des signes de gravité pour éviter la
survenue inopinée d'une complication dramatique.
Le premier et plus important facteur de gravité est l'existence d'une tamponnade

ou d'une rupture. Elles doivent donc être recherchées systématiquement par
l'échographie. En cas d'épanchement péricardique, l'existence de signe de compression
des cavités cardiaques doit faire accélérer, si nécessaire, l'installation en salle
d'opération.
L'insuffisance aortique est également un facteur à ne pas négliger. Une très

grande différence systolo-diastolique de la pression artérielle, l'existence d'une
tachycardie, d'un certain degré d'insuffisance cardiaque, l'existence à l'échographie
d'une fuite importante et d'une éventuelle dilatation des cavités cardiaques, en dehors
d'une tamponnade franche, doivent inciter à une intervention chirurgicale rapide.
La mortalité par défaillance multiviscérale periopératoire est particulièrement

importante en matière de dissection aiguë. Cette défaillance est très souvent liée à une
nécrose digestive compliquant le processus disséquant ou l'éventuelle intervention
chirurgicale. La recherche systématique d'une malperfusion digestive doit donc être
entreprise, chaque fois qu'on a le temps. L'existence de douleurs abdominales même
peu intenses, de ballonnement inhabituel au malade, doit y faire penser.
L'augmentation des lactates et un certain degré d'acidose du sang peuvent constituer
116
des indicateurs très précieux et inciter à vérifier spécifiquement sur le CT -scan,

l'imagerie par résonance magnétique (IRM) ou même par aortographie, la
vascularisation digestive.
2-Anévrismes:
Certaines opérations sont généralement prophylactiques de nature, visant la

prévention de la progression de l'insuffisance aortique et de la rupture ou de la
dissection de l'aorte: dans le syndrome de Marfan, en cas de dilatation dégénérative de
l'aorte ascendante [160] avec ou sans bicuspidie de la valve aortique [161]. La décision
d'opérer dans ces cas n'est pas simple: il y a une zone d'ombre substantielle qui change
avec le temps et qui est grandement influencée par l'introduction de nouvelles
techniques chirurgicales plus sûres et plus efficaces.
• L'incidence de la rupture ou de la dissection est corrélée à l'augmentation de la

taille de l'aorte ascendante:
1. Un diamètre de l'aorte ascendante de 6 cm émerge comme le diamètre moyen

qui ressort de toutes les études contemporaines de l'histoire naturelle. Coady et col
trouvent qu'un diamètre de 6 cm est le "point critique" pour lequel il y a 30%
d'augmentation de probabilité de rupture [162].
2. Le diamètre mesuré de l'aorte ascendante au moment de la dissection aiguë

dans toutes les séries est significativement large par rapport aux normes. Epperlein et
col rapportent un diamètre moyen de la racine de l'aorte de 3,2cm/m2 dans les
dissections type I de DeBakey [163]. De même, Arizan Ergin et col, dans leur
expérience de plus de 140 dissections aiguës type A, l'aorte ascendante est dilatée au
moment de la présentation dans 73%, avec un diamètre moyen de 4,8 cm [164].
3. L’incidence de la dissection postopératoire est significativement élevée Si

l'aorte est de 5 cm ou plus au moment du remplacement de la valve aortique. Prenger
117
et col [165] rapporte une incidence de 27% si l'aorte est de 5 cm ou plus, à l'opposé de
0,6 % d'incidence de dissection postopératoire si la taille aortique est normale.
Ce sont des arguments solides en faveur de la relation avec l'aorte dilatée au

moment du remplacement de la valve dans le but de prévenir les dissections
postopératoires.
• Après la taille, la pathologie est le second plus important déterminant du risque

de rupture ou de dissection dans la dilatation de l'aorte ascendante. L'état de la paroi
aortique correspond au facteur de l'épaisseur de la paroi dans la loi de Laplace. Les
patients ayant un syndrome de Marfan, nous donnent un bon exemple de la faiblesse
de la paroi aortique, connue par le fait de rompre à des diamètres plus petits, et
spécialement les patients avec une longue histoire familiale de rupture prématurée ou
de dissection, et dans quelques types de nouvelles mutations avec des manifestations
squelettiques de la maladie [166]. Récemment, Legget et col montrèrent que dans le
syndrome de Marfan, un ratio aortique initial (diamètre mesure/diamètre prédit) au
niveau des sinus de 1,3 , augmente le risque relatif de rupture, de dissection et
d'opération pour diamètre élargi de 2,7, et une augmentation annuelle de 5% fait
augmenter ce risque de 4,1 . Ils suggèrent que des patients avec des dimensions
inférieures à ces paramètres peuvent être suivis avec un certain degré de confort [167].
Comme dans le syndrome de Marfan, la dissection de l'aorte donne une très

grande faiblesse à la paroi aortique, et accroît de façon prédictible la fréquence de la
rupture. Dans les séries inopérables rapportées par Perko et col, 75% des dissections
chroniques se rompent avant 5 ans, alors que 45% des aortes non disséquées se
rompent durant le même intervalle [168]. Une paroi aortique faible montre un indice
d'expansion élevé. L'indice d'expansion d'une aorte disséquée, a été rapporté par
Coady et col [162]. Il est le double de celui d'une aorte non disséquée, et il a été
démontre que l'indice d'expansion est un prédicteur de rupture important [169].
118
• L'état de la valve aortique apparaît comme une considération importante

favorisant l'opération précoce. La probabilité d'une réparation valvulaire satisfaisante
décline progressivement à mesure que la taille de la racine de l'aorte augmente, donc il
est raisonnable de chercher une réparation meilleure et plus durable si seulement une
dilatation modérée et une insuffisance modeste sont présentes, à l'opposé d'une
dilatation marquée et d'une régurgitation aortique sévère. Ces deux considérations
apportent à l'esprit des arguments pour une réparation précoce. Pourquoi doit-on
attendre jusqu'à ce que la survie à long terme soit substantiellement réduite chez 50%
des patients, due à un dommage ventriculaire irréparable si une opération peut être
faite avec un risque minime pour le patient? De même, pourquoi attendre pour opérer
la racine de l'aorte jusqu'à ce que la moitié des patients soit exposée aux risques de
complications létales; sachant que l'aorte ascendante peut être remplacée avec un petit
risque chirurgical d'autant plus qu'il y a une meilleure chance de préserver la valve
aortique si l'opération est pratiquée précocement? Les données collectées chez les
patients ayant un syndrome de Marfan démontrent le faux raisonnement de
l'application d'un critère de diamètre absolu pour tous les patients. On devrait raisonner
plus en terme de ratio et d'indices aortiques que de diamètre absolu. Un ratio de 1,3
chez un adulte de 40 ans de 2m2 de surface corporelle équivaut à un diamètre de 4,2
cm, une dimension plus petite que la taille recommandée de 5 cm pour un
remplacement de l'aorte dans le syndrome de Marfan. Les données nous montrent que
le risque de rupture ou de dissection est loin d'être négligeable à un diamètre aortique
traditionnellement plus petit que celui utilisé dans les indications pour les opérations
[167]. Basé sur ces considérations, la meilleure recommandation actuelle pour le
moment de l'intervention dans la dilatation de l'aorte ascendante peut être résumée
ainsi:
119
Il y a un spectre de conditions, représenté à l'extrême par un patient ayant un

syndrome de Marfan avec une longue histoire familiale de rupture prématurée ou de
dissection ( un ratio de 1,3 ou un diamètre de 4,3 cm pour environ 2m2 de surface
corporelle chez un adulte de 40 ans), et à l'autre extrême par un patient avec la même
taille avec une aorte dilatée due à une dégénérescence médiale sans régurgitation
aortique signifiante, ou ceux chez qui la dilatation est découverte de façon fortuite
durant une autre chirurgie cardiaque de routine (ratio de 1,5 ou un diamètre de 4,8-5
cm). L'indication pour une dissection chronique doit être considérée comme celle pour
un syndrome de Marfan parce qu'il existe le même facteur de faiblesse de la paroi
aortique.
Les patients avec une valve aortique bicuspide tombent entre les deux extrêmes,
spécialement si l'opération est indiquée pour un dis fonctionnement valvulaire: il est
probablement prudent de procéder à un traitement définitif pour l'aorte ascendante si le
ratio dépasse 1,4 (diamètre 4,5 cm) au moment du remplacement valvulaire. Le facteur
qui impose la résection précoce dans ce cas est l'association inhérente à une faiblesse
de la paroi aortique.
Chez les patients avec une dégénérescence médiale et une régurgitation aortique
secondaire, le degré de l'insuffisance peut dicter la précocité de l'acte opératoire sans
se soucier du diamètre de l'aorte. Différer définitivement le traitement de ces cas ne
mettra pas seulement en péril les conséquences à long terme dues à la détérioration de
la fonction du ventricule gauche, mais réduira aussi la probabilité d'être capable
d'épargner la valve aortique. Bien sûr l'expérience du chirurgien dans le remplacement
de la racine aortique doit être prise en considération dans des recommandations
opératoires relativement précoces. En outre on suggère l'addition de 0,15 au ratio ou
0,5 cm au diamètre pour prendre en compte ce facteur de différence de main.
120
Tableau 5: directives actuelles pour la chirurgie (Adulte, âge moins de 40 ans, SC 2m2).
Paramètres Diamètre (cm) ratio

Syndrome de Marfan >4,3 1,3
Dégénérescence sans IA >4,8 1,5
Dégénérescence avec IA >4,8 1,5
Valve bicuspide en dysfonction >4,5 1,4
Autre chirurgie cardiaque >4,8 1,5
Expérience du chirurgien +0,5 0,15
Adhérer à ces recommandations ne permettra pas d'éliminer la survenue de

dissection ou des ruptures mais fera en sorte de diminuer l'incidence des complications
létales et de prévenir un certain nombre d'opérations pratiquées en urgence.
 Choix de la technique:
Actuellement, il existe une variété de techniques opératoires disponibles pour le

traitement chirurgical de l'aorte ascendante dilatée. Cela représente un large spectre,
classé du remplacement séparé de la valve aortique et de l'aorte ascendante à des
techniques largement appliquées, et plus souples du remplacement synthétique de la
racine de l'aorte et de ses principales techniques modifiées décrites à l'origine par
Bentall et DeBono [170], incluant aussi la technique plus récemment introduite de
l'autogreffe pulmonaire [171], et du remplacement seul de l'aorte ascendante [172].
Parmi ces alternatives, celle souvent négligée, mais ayant un bon recul, le
recouvrement de la racine aortique qui mérite d'être mentionné. Il a l'avantage de la
simplicité et de plus, il préserve le revêtement endothélial de l'aorte ascendante. Il est
évident de le suggérer. Quand il est fait correctement, le recouvrement est un bon
compromis chez les patients âgés avec une aorte dilatée limite, spécialement durant les
opérations pour une autre pathologie cardiaque [173]. Choisir la technique appropriée
pour des patients et des pathologies particulières requiert la considération de plusieurs
121
facteurs incluant l'expérience du chirurgien avec les méthodes particulières. Parmi ces
facteurs il y a:
 L’âge et l'espérance de vie.
Chez les sujets âgés, les patients à haut risque, un remplacement valvulaire
simple et un recouvrement de l'aorte semble une bonne solution [174].de même un
remplacement séparé de la valve aortique et de l'aorte ascendante peut être une
thérapie appropriée quand l'espérance de vie est limitée [175].
 Pathologie sous-jacente et la qualité de la paroi aortique.
La faiblesse de la paroi aortique dans le syndrome de Marfan où les dissections

requièrent une excision complète de la portion dilatée de l'aorte et de la racine de
l'aorte. Préserver la valve aortique dans le syndrome de Marfan est controversé
 L’état anatomique de la valve aortique, des sinus et du sillon

sinotubulaire.
L'état anatomique des éléments importants à l'intégrité valvulaire aortique dicte

habituellement si la valve peut être préservée ou si le remplacement séparé de la valve
et de l'aorte ascendante peut être faisable. Pour Ergin et col [164], le candidat idéal
pour le remplacement seul de l'aorte ascendante est le patient avec une valve et un
anneau normaux et chez qui le sillon sino tubulaire ou les sinus dilatés conduisent à
une insuffisance aortique. Un remplacement séparé de la valve aortique et de la racine
de l'aorte ascendante qui laisse en place des portions dilatées des sinus est un
compromis qui doit être évité chez les patients avec une espérance de vie relativement
longue [175].
122
 L’état de l'aorte distale.
Si l'état de l'aorte distale oblige à faire une opération future pour une association
crosse distale et anévrisme ou dissection de l'aorte ascendante, alors le manque de
sécurité pour la réparation initiale de la racine est d'une importance capitale. La
présence, même d'un degré modeste de régurgitation aortique complique
substantiellement une opération sur l'aorte distale, qui requiert fréquemment
l'utilisation d'un arrêt circulatoire hypothermique. Dans ces cas, on préfère un greffe
synthétique plutôt qu'un remplacement seul de l'aorte ascendante.
 le risque de l'anticoagulation.
La considération du risque de l'anticoagulation à long terme pèse lourdement en

faveur d'une opération de remplacement seul de l'aorte ascendante si elle est faisable,
une autogreffe pulmonaire ou l'utilisation de greffe synthétique avec valve tissulaire.
 présence d'une infection annulaire active.
Même s'il y a une petite évidence dans la littérature pour la conforter, plusieurs
chirurgiens croient qu'une allogreffe peut être préférable à un remplacement de la
racine dans cette situation.
Le tableau suivant résume les préférences actuelles pour différentes sortes de

pathologies.
Tableau 6: les options chirurgicales
Valve Anneau sinus/ sillon ST Type d'opération

+++(Vieux) N N aorte + valve, recouvrement (?)
+++(Jeune) N N Bentall
N N +++ remplacement de l'aorte seul
N +++ +++ Bentall, remplacement de l'aorte seul (?)
N (Marfan) +++ +++ Bentall
N (Marfan) N +++ Bentall, remplacement de l'aorte seul (?)
Infection N N Bentall
(?) = Deuxième intention N = normal +++ = pathologie sévère
123
8- Résultats
La chirurgie des anévrismes de l'aorte ascendante avec ou sans insuffisance

aortique présente une morbidité et une mortalité opératoires proches de celles d'un
remplacement valvulaire aortique. La mortalité opératoire est faible pour la chirurgie
élective: 0,9% chez 231 patients opérés successivement au John Hopkins Hospital et
1,5% chez 455 patients opérés dans 10 autres centres américains.
La mortalité est plus élevée en présence de facteurs de risque:
intervention en urgence (mortalité opératoire de 6,1% au John Hopkins
Hospital, 11,7% dans l'étude de Gott), altération de la fonction ventriculaire

gauche, dissection aortique, extension des lésions à l'aorte horizontale, lésion coronaire
associée, patients d'un âge élevé.
A long terme les patients porteurs d'un tube valvulé sont exposés aux risques
inhérents aux prothèses valvulaires mécaniques, soit environ 4% par année patient de
complications thromboemboliques, hémorragiques ou infectieuses. [176]
La survie à long terme des remplacements de l'aorte ascendante et de la valve

aortique varie de 60 à 75% à 10 ans et 33% à 20 ans pour Dossche et al.[177]
Les patients atteints de maladie annuloéctasiante sont exposés aux risques

d'évolution sur l'aorte restante (anévrisme ou dissection), et la surveillance doit être
systématique à long terme, à fortiori, en cas de dissection. Le risque global de ré
intervention et de 10% à 9 ans pour Jault et al.
124
PARTIE PRATIQUE
125
INTRODUCTION :
L’objectif de cette étude est de rapporter les résultats et l’expérience du service

de chirurgie cardiaque de l’hôpital militaire d’instruction Mohammed V de Rabat
concernant la prise en charge chirurgicale des anévrismes et la dissection aigue de
l’aorte ascendante. De même nous comparons les résultats de notre série à ceux
publiés dans la littérature en termes d’incidence globale, principales étiologies,
moyens diagnostiques et différentes techniques chirurgicales utilisées.
PATIENTS ET METHODES:
Cette étude rétrospective porte sur 33 cas dont 24 cas d’anévrisme et 09 cas de
dissection aigue l’aorte thoracique ascendante opérés au sein du service de chirurgie
cardiaque de l’HMI Med V Rabat entre Janvier 1994 et Décembre 2012.
Les renseignements cliniques et para cliniques préopératoires et opératoires et le

suivi postopératoire ont été colligés rétrospectivement pour l’étude des dossiers
médicaux des patients.
 Protocole chirurgical :
Tous les patients ont été opérés sous anesthésie générale et par sternotomie
médiane verticale. La circulation extracorporelle a été conduite par un oxygénateur à
membrane et en hypothermie modérée. Le site de la canulation était l’aorte ascendante
en amant du tronc artériel brachio-céphalique. Le drainage veineux a été fait par une
canule double courant placée dans l’oreillette droite. Le remplacement de l’aorte
anévrismale a été faite par un tube en Dacron de calibre adapté en cas de technique de
Wheat ou par tube valvé en cas d’intervention de Bentall.
126
La protection myocardique a été faite par une cardioplégie cristalloïde froide

injectée directement dans les ostias coronaires toutes les 20 minutes. Mais depuis l’an
2000, la cardioplégie sanguine froide s’est substituée à la cardioplégie cristalloïde
froide. La réfrigération péricardique par un sérum froid était l’adjuvant systématique.
 Protocole anesthésique :
Préparation du patient par une prémédication à base d’hydroxygine 1 à 1,5mg/kg

ou benzodiazépine la veille de l’intervention et deux heures avant le départ au bloc
opératoire.
Après admission au bloc opératoire, le malade est installé en décubitus dorsal,

après prise d’une voie veineuse périphérique, le monitorage se fait par:
- Cardioscope avec surveillance des dérivations DII
- V5 et monitorage automatisé du segment ST
- Oxymétrie du pouls
- Capnographie
- Pression artérielle invasive via l’artère radiale ou fémorale pour surveillance

continue de la PA.
- Voie veineuse centrale souvent jugulaire interne droite pour monitorage de la

pression veineuse centrale et sert éventuellement à l’administration des drogues
vasoactives.
- Monitorage de la diurèse par une SAD.
- Monitorage de la température centrale par un thermomètre rectale et

œsophagien.
- Monitorage du niveau d’anesthésie par le bispectral (BIS)
127
- Antibioprophylaxie par une céphalosporine 2éme génération + Aminoside

(céphalozine 2 g IV puis 1g à la 4 heure), en cas d’allergie, on donne la vancomycine
15mg/kg en dose unique.
- L’induction anesthésique est faite par titration utilisant un hypnotique

(etomidate 0,25 à 0 ,4 mg/kg) ou propofol 2,5 mg/kg, un morphinique Fentanyl 3 à 5
μ/kg ou sufentanyl 0,1 à 0,3 μ/kg, un myorelaxant (pancuronium 0,1 mg/kg) ou
cisatracurium 0,15mg/kg.
- Avant l’intubation, on donne la lidocaine 1 à 1,5 mg/kg pour éviter la réaction

sympathique lors de la laryngoscopie et l’intubation.
- L’entretien de l’anesthésie se fait par une perfusion continue de propofol à la

SAP et réinjection de morphiniques à la demande et en fonction des temps opératoires.
- Surveillance horaire de la glycémie et gazométrie.
- Prévention du saignement par l’usage des antifibrinolytiques (acide

tranexamique 15mg/kg, répartis en deux prises: à l’induction et après protanisation, en
plus de la colle biologique.
- Prévention de l’ulcère de stress par un IPP.
- L’anticoagulation a été faite par l’héparine non fractionnée à raison de 300

UI/kg, injectée dans le cathéter de la voie veineuse centrale pour maintenir un TCA
(temps de céphaline activé) supérieur ou égal à 400 secondes, mesuré dans la Salle
opératoire par l’appareil HEMOCRONR (International technique Inc Edison)
- La circulation extracorporelle a été faite par une pompe non occlusive avec un
oxygénateur à membrane. La CEC a été installée entre l’artère fémorale de façon
rétrograde et/ou l’artère axillaire droite, d’une part et l’oreillette droite.
128
 Définitions:
 La morbidité : toute complication ayant rendu les suite opératoires difficiles et
ayant allongé le séjour en réanimation.
 La durée de l’intervention chirurgicale est comptée de l’incision cutanée
jusqu’à la fermeture du thorax.
 La présence au bloc opératoire est comptée depuis l’entrée du malade au bloc
opératoire jusqu’à sa sortie.
 La mortalité hospitalière est définie par tout décès survenant dans les 30 jours
suivant l’acte chirurgical.
 La ventilation artificielle longue est définie au delà de 48 heures. Les
événements cardiovasculaires majeurs évalués étaient :
 L’infarctus du myocarde.
 L’accident vasculaire cérébral.
 Le décès
 Analyse statistique:
Elle a été faite par un logiciel SP SS 11.5 (SPSS .Inc, chicago; IL). Les variables
quantitatives continues sont exprimées en moyenne ± ecart type ou en médiane en cas
d’asymétrie de la variable. Les variables qualitatives sont exprimées en effectif et en
pourcentage.
129
RESULTATS:
 Caractéristiques de la population:
Dans le service de chirurgie cardiaque sus cité, 33 patients opérés pour une
chirurgie concernant l’aorte ascendante dont 24 anévrismes et 09 dissection aigue. Il
s’agit de 30 hommes et 3 femmes, d’âge moyen de 56,85 ±14,63 ans (18-75 ans).les
malades ont été divisés en deux groupes, l’un regroupant les dissections aigues et le
deuxième les anévrismes .les deux groupes se répartissent comme suit :
Le groupe des dissections sont tous des hommes (09 cas), l’âge moyen était de
57,56 ±17,4 ans avec des extrêmes : 18-75 ans. Le principal facteur de risque
cardio-vasculaire relevé était tabagisme chronique, qui est retrouvé chez 6 patients soit
66,7%, suivi de l’hypertension artérielle qui est retrouvé dans 5 patients (55,6%).
Aucun de nos patients n’était diabétique ou dyslipidémique mais3 patients souffraient
d’un excès de poids.
Le groupe des anévrismes il s’agissait de 21 hommes (87,5%) et de 3 femmes

(12,5%), d’âge moyen 56,58±13,87 (26-72 ans). Le tabagisme chronique était le
principal facteur cardiovasculaire observé chez 11 patients (45,8%).
130
Fig.23: la répartition des patients selon les facteurs de risques cardiovasculaires.
131
Tableau7: données démographiques
Dissections Anévrismes
Variable
Moyenne± ET Nombre (%) Moyenne ± ET Nombre (%)
Age (année) 57,56 ±17,4 -- 56,58±13,87
Sexe(F\H) --- H :100% 25,29±3,92 F: 3(12,5%)
H:21(87,5%)
BMI (kg\m²) 25,5±3,53 6(66,7%) --- -----
Tabac (%) --- 5(55,6%) --- 11(45,8%)
HTA (%) --- 0% --- 7(29,2%)
Obésité (%) --- 0% --- 3(12,5%)
Dyslipidémie (%) --- 0% 2(8,3%)
Diabète (%) --- --- 1(4,2%)
PAS (mmHg) 127,3 ±14,2 ---- 122,59±18,52 ---
PAD (mmHg) 68,4±13,5 ---- 61,73±14,52 ---
RCT (%) 0,65±0,07 --- 0,59±0,06 ---
Urée (g\L) 0,48±0,22 --- 0,53±0,33 ---
Créatinine (mg\L) 12,1±4,12 13,66±11,68 ---
Euroscore 7,22±2,9 5,98±3,54 ---
132
 Symptomatologie clinique:
Dans le groupe des anévrismes, la gravité de la dyspnée a été évaluée selon

classification de la NYHA, ainsi se présente la répartition des stades de la dyspnée
dans notre série de la manière suivante : (graphique.2)
 8 patients (33,3%) étaient au stade 1 de la NYHA.
 9 patients (37,5%) étaient au stade 2 de la NYHA.
 5patients (20,8%) étaient au stade 3 de la NYHA.
 2patients (8,3%) étaient au stade 4 de la NYHA.
Chez tous les patients, la symptomatologie valvulaire a été au premier plan avec:
 6 de nos patients présentaient un angor classe II (22,2%), un patient (4,5%)
présentait un angor classe I.
 3 de nos patients présentaient une insuffisance cardiaque soit (12,5%).
 6 (25%) patients étaient en arythmie complète par fibrillation auriculaire
(ACFA).
Les co-morbidités associées étaient les suivants:
 Insuffisance rénale : 3 cas
 Bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) : 1cas
 Anémie : 3 cas
 Artériopathies oblitérantes des membres inferieurs (AOMI) : 2cas
133
Parmi les 24 patients du groupe des anévrismes, 10 (41,6%) patients avaient un

anévrisme d’origine dystrophique. Le reste était répartit comme suit:
 Dégénérative : 8 cas (33,3%)
 Rhumatismale : 3 cas (12,5%)
 Congénitale : 1 cas (4,1%)
 Endocardite infectieuse : 1 cas (4,1%)
 Syphilis : 1 cas (4,1%)
Dans le groupe des dissections, tous les patients rapportaient un syndrome

douloureux thoracique d’intensité variable, concernant la gêne fonctionnelle, 3 patients
rapportaient une dyspnée stade I de la NYHA, 4 une dyspnée stade II et 2 stade
III .tous les patients étaient en rythme régulier sinusal. La principale étiologie de la
dissection aortique, était l’atteinte dystrophique (4 cas), suivi de l’atteinte dégénérative
(3 cas), le jeune de 18 ans avait une HTA rénovasculaire méconnue liée à sténose serré
de l’artère rénale documentée par le doppler artériel.
134
Fig.24: répartition des patients selon classe NYHA
Diagnostic paraclinique:
Tous nos patients dans notre série d’étude ont bénéficié d’une ETT, qui
permettait en mode TM et en mode bidimensionnel l’étude morphologique. Ainsi le
tableau résume les données écho cardiographiques.
135
Tableau 8: données échocardiographiques
variable Anévrismes Dissections

Moyenne ±ET Nombre (%) Moyenne ±ET Nombre (%)
OG (mm) 45,93±10,27 45,33±3,05 --
VGTS (mm) 45,8±12,03 40,2±10 --
VGTD (mm) 64,55±12,84 57,6±10,16 --
FR (%) 28,5±7,66 30,8±5,8 --
FE (%) 56,92±12,92 58,11±5,73 --
Diamètre aorte (mm) 66,97±16,94 68,66±18,71 --
PAPS (mm Hg) 49,15±28,36 41,25±12,5 --

Fuite aortique :
Grade I -- 2(8,3%) 2(22,2%)
Grade II -- 4(16,7%) --
Grade III -- 7(29,2%) 4(44,4%)
Grade IV -- 6(25%) 1(11,1%)
IM grade I (%) -- 6(25%) 4(44,4%)

IM grade II(%) -- 7(29,1%) --
IM grade IV (%) -- 1(4,1%) --
136
 Données opératoires:
Dans les cas des dissections, après un bilan rapide et précis et après mise en
condition du patient, l’intervention chirurgicale a été réalisée dans les 24 heures qui
suivent chez 8 patients et chez un patient la chirurgie a été réalisée une semaine après
la survenue de la douleur thoracique.
Le site de canulation artérielle était l’artère fémorale chez 5 patients l’artère

axillaire droite chez 3 patients, et un patient a bénéficié d’une canulation aortique
directe.
La durée moyenne de la CEC était de 207,1±30,5minutes et celle du clampage

aortique 128,5±30,8 minutes. Le timing opératoire moyen était 265±34,15 minutes.
L’intervention de Bentall a été réalisée chez 8 patients et un patient a eu une

intervention de type Weath.
Pour les anévrismes, Tous les patients de notre série ont été opérés électivement
par la même équipe chirurgicale. L’anesthésie et la chirurgie se sont déroulées selon le
protocole du service. Le tableau 3 résume les données opératoires. La prévention du
saignement a nécessité l’usage systématique des antifibrinolytiques à savoir
l’Aprotinine chez 2 patients soit 12,5% et l’Exacyl chez 14 patients soit 87,5%.
La durée moyenne de la CEC était de 149,2±48,3 minutes et celle du clampage

aortique 116,6±43,1 minutes. Le timing opératoire moyen était de 259,6±52,1 minutes.
Les gestes chirurgicaux effectuées sur notre série se résument comme suit :
 17 procédures de Bentall soit 70,8%.
 3 techniques de Wheat soit 12,5%
 1 Bentall+ tube aortique soit 4,1%.
137
 2 Bentall + remplacement valvulaire mitrale soit 8,3%.
 1 patient a bénéficié de l’intervention de Tirone David soit 4,1%
Tableau 9 : données operatoires.
Anévrismes Dissections
Variable Moyenne ±ET Nombre (%) Moyenne ± ET Nombre (%)
Chirurgie <24 h 8(88,8%)
Durée CEC (min) 149,2±48,3 207,1±30,5
Durée CAo (min) 116,6±43,1 128,5±30,8
Durée VA (h) 15 (7-20) 16(3-54)
Séjour en réanimation 72 (47-120) 72(60-120)

(h)
Séjour postopératoire 16,17±7,6 24±16

(jr)
Saignement (1L/24h) 6(25%) 2(22,2%)
VA>48h 3(12,5%) 4(5%)
IR post op 3(12,5%) 2(22,2%)

AVC post op 1(4,8%) 2(22,2%)
DMV 2(8,3%) 2(22,2%)
Type d’intervention : 17(70,8%) 8(88,8%)
-Bentall 3(12,5%) 1(11,1%)
-Wheat 1(4,1%)
-Tirone-David 2(8,3%)
-Bentall+RVM 1(4,1%)
-Bentall+TA
138
 Données postopératoires:
Pour les dissections, Le taux de mortalités hospitalière était de 22,2% (2 /9) la

cause de décès était : défaillance multi viscérale.
Les principales complications post opératoires étaient: 2 patients présentaient un

AVC dont un totalement régressif, et l’autre avec des séquelles neurologiques
manifestes.2 patient présentaient insuffisance rénale. On note une durée de ventilation
artificielle très longue chez 4 patients (50%).
Pour les anévrismes, La mortalité hospitalière dans notre série de cas intéressait
2 de nos patients soit 8,3%. La cause des décès était une défaillance multi-viscérale
secondaire à un bas débit cardiaque chez deux patients ayant une insuffisance rénale
terminale et une altération de la fonction du VG.
Une ventilation assistée longue était nécessaire chez 3 patients soit 12,5% alors
que sa durée moyenne était 15 heures (minimum 7 et maximum 20 heures).
Les principales complications post opératoires étaient : le bas débit cardiaque

(BDC) chez 2 patients avec FE effondrée. 1 patient avait présenté un AVC
postopératoire soit 4,8% et 2 patients (8,3%) une défaillance multi-viscérale.
 Suivi des patients:
Pour les dissections, Le suivi des patients opérés: parmi les 7 survivants, on note
2 décès tardifs,
 1 à une année d’origine inconnue.
 1 à ans, par troubles neurologiques conduisant à des troubles neurovégétatifs
avec pneumopathie (patient ayant fait l’AVC et qui avait gardé des séquelles
neurologiques).
139
Pour les anévrismes, Le suivi intéressait 22 patients survivants alors que les
perdues de vue étaient au nombre de 4 soit 19%. 16 de nos patients étaient contrôlés.
Le délai moyen de contrôle était de 28 mois (minimum 4,5 et maximum 54 mois).
Les décès tardifs étaient au nombre de 2 soit 9,5% ; le premier décès était à un
mois après la chirurgie de cause non déterminée et le deuxième à 3 mois d’intervention
par faux anévrisme anastomotique rompu avec hémoptysie foudroyante.
2 patients (9,5 %) avaient présenté un bloc auriculo-ventriculaire comme

événement cardiovasculaire et 2 de nos patients avaient présenté une dyspnée stade II
de la NYHA soit 9,5 %. La fraction d’éjection moyenne postopératoire était 64±8,4%
et celle de la régurgitation était 36,5±2,12%.
140
DISCUSSION:
 L’anévrisme de l’aorte ascendante:
L’anévrisme de l’aorte thoracique ascendante: est une affection relativement rare

se présentant sous des aspects anatomiques divers [179]. Son incidence est estimée à
4,5 cas pour 100000 avec une supériorité des anévrismes de la racine aortique par
rapport à l’aorte supra-valvulaire [180,181]. Cette incidence est en augmentation
croissante vue l’amélioration en matière de dépistage, ainsi que les avancées en
imagerie [182]. L’âge moyen au moment du diagnostic, selon une série de 150
interventions de Bentall publiée en 2004 par Guilmet et al [183], était 50±16 ans avec
un sexe ratio (H/F) à 4,55. Dans la classification de la NYHA, 47% des patients de
cette série étaient en classe 1 ou 2, 41% en classe 3 et 11% en classe 4. 76% des
patients avaient une maladie annuloectasiante et 24% étaient atteints d’un syndrome de
Marfan selon les critères de Berlin publiés par Beighton et al. en 1988 [184]. Dans
notre série, l’âge moyen était 56,8±13,87 ans avec un sexe ratio (H/F) à 7. 70,8% de
nos patients étaient en stade 1 et 2 de la NYHA, 20,8% étaient au stade 3 et 8,3 % au
stade 4. L’origine dystrophique était la principale étiologie dans notre série soit 41,6%
des patients, suivi des anévrismes dégénératives chez 37,5% des patients. Les
anévrismes d’origine rhumatismale (12,5% des patients) étaient au 3e rang alors que
l’origine syphilitique, congénitale, l’endocardite infectieuse n’intéressaient qu’un
patient pour chacune de notre série soit 4,1%.
La gravité des complications liées à l’évolution de l’anévrisme explique

l’agressivité chirurgicale à l’égard de cette pathologie. L’indication opératoire dépend
essentiellement du diamètre et de l’étiologie de l’anévrisme dont les recommandations
des sociétés savantes [185-187]. Dans notre série, l’indication opératoire était sur un
diamètre anévrismal moyen de 66,9±16,9 mm évalué chez tous nos patients par
l’échographie transthoracique.
141
Le principe du traitement chirurgical des anévrismes de l’aorte ascendante est de

supprimer la totalité du tissu pathologique. Chez tous les patients de notre série, la
chirurgie a été élective et 70,8% des patients ont subi une intervention de Bentall.
Cette technique réduit le risque de récidive d’anévrisme sur l'aorte proximale [188,189]
et est devenue rapidement le traitement de choix pour les patients atteints de la maladie
annuloectasiante, de la dissection aortique et les autres pathologies de l’aorte
ascendante et la valve aortique. Elle expose, à long terme, au risque d’apparition de
faux anévrismes, particulièrement aux sites de réimplantation des artères coronaires
[190,191] ; et c’était la cause de décès tardif à 3 mois de l’intervention chez un patient
de notre série. De ce fait, plusieurs variantes de cette technique ont été décrites et la
tendance actuelle est la réimplantation coronaire par la technique dite de collerettes ou
de <<bouton>> qui comporte un taux moindre de faux anévrismes à long terme
[190-192] et qui présente des avantages théoriques à savoir une meilleure exposition
des structures anatomiques, une amélioration de l’accès chirurgical destiné au contrôle
de l’hémostase et une reconstitution plus anatomique [193]. En outre, les
inconvénients potentiels de la technique dite <<ouverte>> comprennent le temps
nécessaire pour mobiliser les ostias coronaires, le risque d’endommager ces vaisseaux
et la possibilité d’occlusion provoquée par la tension [194,195].
L’intervention de Cabrol, décrite en 1981 par Cabrol et al. [196], reste d’un grand
apport en cas d’impossibilité de mobiliser les ostias coronaires dans des tissus
inflammatoires, fibrosés ou calcifiés [197,198]. Dans une série de 45 patients
bénéficiant de cette technique, publiée par Gelsomino et al. en 2003 [197], l’âge
moyen était de 58,7±13,8 ans avec 84,4% des hommes. La dissection aortique était la
cause la plus fréquente de l’intervention dans cette série (n=17), suivi par la maladie
annuloectasiante (n=10). 6 patients (13,4%) ont subi préalablement une opération sur
142
l’aorte, 8 (17,7%) avaient un syndrome de Marfan et 5 (11,1%) ont subi un

remplacement concomitant de la crosse aortique. Dans cette série, le diamètre
anévrismal moyen était proche de notre série soit 64±6mm, la durée moyenne de la
CEC (198±60,2 minutes) et celle du clampage aortique (135±28,3 minutes) étaient
presque similaires à nos résultats : 149,2±48,3 minutes et 116,6±43,1 minutes
respectivement.
Quant à l’intervention de Wheat, elle expose au risque théorique de récidive

anévrismale sur le culot aortique [179].
Toutes ces interventions avec remplacement prothétique de la valve aortique

comportent des risques liés au traitement anticoagulant au long cours. Pacini et al.
rapportent un taux de complications hémorragiques de 0,9/patient année et un taux de
complications thromboemboliques de 0,63/patient-année [199]. D’après la série de 150
interventions de Bentall de Guilmet et al. [183], 5 accidents thromboemboliques ont
été révélés dont deux graves et 5 accidents hémorragiques dont 2 hématomes
cérébraux d’origine traumatique, une hémorragie méningée, un AVC hémorragique et
une hématurie bénigne.
Dans notre série, un AVC postopératoire concerne un patient soit 6,7%, un

infarctus de myocarde chez 1 patient soit 5,3% et 3 patients (15,8%) ont présenté un
saignement abondant.
Afin d’éviter les complications liées aux prothèses valvulaires, des techniques de
conservation de la valve aortique sont de plus en plus réalisés quand l’état de la valve
aortique le permet.
143
Les dernières innovations en la matière sont constituées surtout par l’intervention

de Tirone David dite <<d’inclusion>>. Cette intervention, publiée par David et Feindel
en 1992, doit être réservée à des patients chez qui la fuite aortique est minime avec des
valves anatomiquement normales [200,201,202]. Dans une série concernant 50
intervention de Tirone David publiée par J.F Obadia et al. [203] concernant 36
hommes et 14 femmes d’âge moyen de 60±15 ans. 5 patients avaient une maladie de
Marfan et 4 étaient opérés en urgence pour dissection aortique. La valvule aortique
était le siège d’une bicuspidie congénitale 5 fois. Parmi ces 50 opérés, 3 patients ont eu
une intervention de Bentall d’emblée dans un contexte de bicuspidie et un parmi eux
conserve après une insuffisance aortique significative. Il s’agissait d’un prolapsus
valvulaire complet qui représente une des limites de cette chirurgie où la présence
d’une valvulopathie sévère devrait conduire d’emblée à une intervention de Bentall
plutôt que de tenter une réparation valvulaire difficile associée à un geste de Tirone
David [204]. Lorsque les limites concernant l’état de la valvule aortique sont
respectées, cette expérience confirme l’excellente qualité de contrôle de l’IA assuré par
cette technique. Cela est d’autant plus notable que 20 patients (40%) avaient une IA
grade 3 ou 4 et que, chez 10 patients (20%) avec un diamètre aortique compris entre
40 et 50 mm, l’indication reposait plus sur la sévérité de l’IA et de son retentissement
que sur le risque de la dilatation aortique. La présence d’une maladie de Marfan [205]
n’a modifié ni la technique ni les résultats qui ont été favorables chez les 5 patients.
Seul un de nos patient soit (4,1%) a été opéré selon la technique de Tirone David alors
que 4 de nos patients (16,7%) avaient une IA grade 2, 7 (29,2%) une IA grade 3 et 6
(25%) une IA grade 4.
144
La plupart des séries récentes rapportent une morbidité et une mortalité

opératoires de la chirurgie des anévrismes de l’aorte ascendante proches de celle du
remplacement aortique. La mortalité globale est de 2% dans la série de Cohn [138] et
de 1,5% dans la série de Gott [206].
Le taux de mortalité dans notre série était de 9,5% qui est similaire et comparable
à celui de certaines études : 9,1% pour Sandrio Gelsomino [207] 6,8% pour Mathias
Karck [208]et 7,3% pour Abhan [209] et Bachet J [210]. Dans notre série le taux de
survie à 80% qui est rapporté par Hyun [211]. La qualité de vie a fait l’objet de
plusieurs écrits. Akhyaric a rapporté une meilleure qualité de vie après après
intervention de Bentall en comparaison avec la technique de Ross [212]. D’après
Yousif la maladie de Marfan est un facteur de risque indépendant de la mortalité
tardive [213]. Inversement Hagl [214] n’a pas trouvé le syndrome de Marfan comme
étant prédictif de mauvais pronostic à long terme. Cependant, la majorité des auteurs
s’accordent que le syndrome de Marfan est corrélé à une incidence élevée des
réopérations [215-216-211].
145
 Dissection aortique:
Si la notion de dissection aortique (DA) est connue depuis 1761, époque où

Morgagni en fit la première description anatomique, il faut attendre 1955 pour que De
Bakey [217] réalise la première réparation chirurgicale de ce grand drame thoracique
au taux de mortalité spontané de 50 % à la 48e heure et de 90 % à 1 an, lorsque l’aorte
ascendante est concernée. En 1965, Wheat [218] propose un traitement médical basé
sur la physiopathologie.
Au cours de ces 30 dernières années, le pronostic en a été transformé par des

progrès considérables et constants dans le diagnostic de plus en plus précoce et la prise
en charge médicochirurgicale « agressive » des DA touchant l’aorte ascendante (type
A).
L’incidence exacte de la DA est mal connue car la clinique est loin d’être
toujours typique, les séries nécropsiques des pays industrialisés rapportent une
incidence de 5 à 30 par million d’habitants et par an. Mais ce taux sous-estime
probablement la fréquence réelle de la DA, pathologie plus fréquemment reconnue de
nos jours grâce au développement des techniques d’explorations.
Il existe de nombreux rapports sur l'incidence des DAA [219,220]. Cependant,

l'incidence réelle est inconnue, car un nombre indéterminé de cas non diagnostiqués ou
mal diagnostiqués décèdent par mort subite et ne subissent pas une autopsie
[221,222,223]. L’incidence des DAA a été estimée en se basant sur des études de
populations à environ 3 cas pour 100.000 habitants par an [224]. Cependant il est
admis que 3 sur 1000 patients se présentant aux urgences avec des douleurs
thoraciques, ont une dissection aortique.
146
La prévalence de la dissection aortique après autopsie est de 1à 3% [221,219].

L'incidence de la DAA après une chirurgie cardiaque majeure est 0.03 à 0.1%, la plus
forte incidence étant chez des patients qui ont subi un remplacement de la valve
aortique (0.5 à 1.0%). La DAA iatrogène a une incidence de 0.12 à 0.16% [225].
Classiquement l’âge moyen de survenue des dissections aortiques est de 55 ans pour
l’aorte ascendante et 63 ans pour l’aorte descendante, avec une prédominance
masculine nette. [226]
Dans la série de Souaga [227] l’âge moyen de survenue de la maladie était élevé:
82 ans, car il s’agit d’une étude intéressant la dissection aortique chez les patients
octogénaires, alors que dans les autres séries l’âge moyen varie entre 56 ans et 64 ans
avec une prédominance nette du sexe masculin.
Un registre international « Internationnal Registry of Acute Aortic Dissection »

(IRAD) [228] a débuté en 1996 et a pris en compte plus de 1000 DA à partir de 18
centres internationaux.
Dans ce registre, le taux de DA de type A est de l’ordre de 70 %, celui de la DA

type B 30%, l’âge moyen est de 61,7 ans, avec une prédominance masculine (trois
hommes pour une femme).
Dans notre série, l’âge moyen de survenue était de 57,5±17,4 ans, avec des
extrêmes allant de 18 à 75 ans, et une prédominance masculine ce qui rejoint les
données de la littérature.
147
Tableau.10: tableau comparatif entre notre étude et les autre études rencontrées dans la littérature
concernant l’âge de survenue de la DA et la moyenne d’âge.
Lieu Nombre de Intervalle Moyenne

Etude Année
d’étude cas d’âge d’âge
Mehta et al. IRAD [229] 2002 Europe 550 47-76 61,8
Roseborough et al. [230] 2004 Irlande 119 45-76 63,6
Suehiro et al. [231] 2006 New Zélande 246 20-82 59
Raghupathy et al. IRAD
2008 Europe 615 46-75 60,3
[232]
Martin CE et al. [233] 2008 Espagne 98 44-74 59
Campbell-Llyod et al.
2010 Australie 65 24-80 61
[234]
Issaoui et al. [235] 2011 Tunisie 38 40-72 56
Souaga et al. [236] 2011 France 31 80-86 81,9
Yeh-Y-H et al. [237] 2012 Taiwan 83 33-88 63
Notre étude 2012 Maroc* 09 18-75 57,5±17,4
*: Hôpital militaire Rabat
148
Tableau.11: Répartition de sexe entre les différentes séries
Nombre de Nombre des Nombre des

Etude Sexe ratio
cas hommes femmes
Mehta et al. IRAD 550 360 (65,6 %) 190 (34,4%) 2/1
Roseborough et al. 119 73 (61,3%) 46 (38,7%) 2/1
Suehiro et al. 246 151 (61,3%) 95 (38,7%) 2/1
Raghupathy et al.
615 406 (66,1%) 209 (33,9%) 2/1
IRAD
Martin CE et al. 98 79 (80,7%) 19 (19,3%) 4/1
Campbell-Llyod et
65 60 (92,3%) 5 (7,7%) 12/1
al.
Issaoui et al. 38 27 (71%) 11 (29%) 2/1
Souaga et al. 31 22 (71%) 9 (29%) 2/1
Yeh-Y-H et al. 83 62 (74,6%) 21 (25,4%) 3/1
Notre étude 09 9(100%) - -
Il y a de nombreux facteurs qui prédisposent à la dissection aortique en

provoquant la fragilisation de la paroi aortique, l’hypertension artérielle est le facteur
prédisposant le mieux connu, présente chez 70 à 90 % des patients qui ont une
dissection aortique. La grossesse au troisième trimestre ou la période du postpartum
est aussi une circonstance favorisante classique puisqu’elle est retrouvée chez la moitié
des femmes de moins de 40 ans ayant eu une dissection. [238] Parmi les maladies du
tissu élastique, c’est la maladie de Marfan qui est le plus souvent associée à la
survenue d’une dissection aortique [239]. Certaines maladies inflammatoires peuvent
être rendues responsables d’une dissection aortique, comme le lupus érythémateux
disséminé mais surtout l’artérite temporale. La dissection peut ainsi révéler une
maladie de Horton.
149
Les traumatismes représentent près de 10 % des cas de dissection aortiques, les

dissections iatrogènes sont retrouvées lors d’un traumatisme chirurgical, la déchirure
intimale siège alors au niveau d’un clamp aortique ou d’une cicatrice de canulation
aortique au cours d’une circulation extracorporelle. Plus récemment, quelque cas de
dissection survenant au décours immédiat d’une angioplastie coronaire ont été
rapportés [240].
Certaines anomalies cardiaques congénitales comme la bicuspidie aortique et le

défaut congénital de commissurotomie de la valve aortique sont trouvées 10 à 20 fois
plus fréquemment chez les patients autopsiés à la suite d’une dissection aortique que
chez les témoins [241]. La coarctation de l’aorte a aussi été associée à la survenue
d’une dissection aortique, mais c’est probablement par le biais de l’hypertension
artérielle ou de la bicuspidie associées. En ce qui concerne l’athérosclérose, elle n’est
pas associée à la survenue d’une dissection aortique. Pour certains auteurs, le
processus athéroscléreux développé au sein d’une plaque pourrait même enrayer
l’extension du processus disséquant.
150
Tableau 12: Tableau comparatif entre notre études et les études rapportées dans la littérature
concernant la présence de facteurs prédisposant dans les DA
ATCD
Syndrome Bicuspidie Dissection
Etude HTA Tabagisme Athérosclérose De chirurgie Diabète
de Marfan Aortique Iatrogène
cardiovasculaire
Mehta 368 1 145 31 15 23 25
33 (6,8%)
n=550 (69,2%) (0,2%) (27,1%) (5,8%) (5,7%) (4,5%) (4,7%)
Roseboro 108 39 15 2 13
0 0 13 (11%)
ugh n=119 (91%) (33%) (13%) (1,6%) (11%)
Suehiro 134 25 9 2
0 0 0 10(4%)
n=246 (54%) (10%) (4%) (1%)
Raghupat 399 117 30 17 21
0 0 23 (4%)
hy n=615 (66%) (19,4%) (4,9%) (4,1%) (3,5%)
Martin 51 25 4 4
74 (76%) 0 0 7 (7%)
CE n=98 (52%) (26%) (4%) (4%)
Campbell 56 8 6
61 (94%) 0 0 0 0
n=65 (86%) (12%) (9%)
Issaoui 12 4
30 (55%) 0 0 0 0 0
n=38 (31%) (10,5%)
Souaga 31 3 5 7
0 0 0 3 (10%)
n=31 (100%) (10%) (16%) (22,6%)
Notre
Etude n= 5(55%) 6(66%) 1(11%) 5(62%) 0 0 0 0
9
L’hypertension artérielle présente le facteur de risque le plus fréquent des

dissections aortiques retrouvé dans toutes les séries étudiées avec un pourcentage de
55 % à 100 %. Le syndrome de Marfan a été rencontré dans la majorité des séries avec
un pourcentage de 2 % à 11 %. Les autres facteurs de risque cardiovasculaires
(tabagisme, diabète, athérosclérose ...) sont présents dans les différentes séries avec
une fréquence variée.
151
Dans les séries de Mehta et raghupathy environ 5% des cas étudiés avaient une
dissection iatrogène. Les patients ayant des antécédents de chirurgie cardiovasculaire
et déclarant une DA ont été rapportés dans la majorité des séries avec un pourcentage
de 1 % à 23 %.
Dans notre étude, 5 patients étaient hypertendus, 6 patients étaient tabagiques

chroniques ce qui rejoint les données de la littérature concernant l’implication de l’
HTA dans la maladie et sa considération comme facteur essentiel.
Le symptôme le plus constant, pratiquement toujours retrouvé chez plus de 90 %

des patients est une douleur thoracique intense, prolongée [242, 243,244] Lorsque la
dissection démarre sur l'aorte ascendante, la douleur est d'abord rétrosternale puis
migre progressivement entre les omoplates avant de descendre vers l'abdomen,
accompagnant la progression du processus disséquant. Dans les dissections distales,
elle commence entre les omoplates puis progresse vers le bas. [245]
Dans certains cas, la douleur peut s'accompagner de syncope en dehors de tout

signe neurologique. La douleur peut également s'accompagner de manifestations
vagales telles que sueurs froides, nausées, vomissements. [245] Les complications de
la dissection peuvent rapidement être au premier plan:
- L'état de choc avec collapsus cardiovasculaire, marbrures, dyspnée, est le plus

souvent en rapport avec une tamponnade ou une insuffisance aortique importante.
- Les déficits neurologiques de type hémiplégique ou monoplégique, aphasiques

ou sensoriels sont liés à une interruption du flux sanguin dans une carotide. Selon les
auteurs, on les retrouve dans 10 à 40 % des cas de dissections de type A. [246,247,248]
L'apparition d'une paraplégie ou d'une paraparésie est rare (1 à 2 % des cas selon
Svensson). [246]
152
- L'existence d'une oligurie ou d'une anurie témoignant de l'état de choc. -

L'existence de douleurs abdominales, différentes de la propagation lombaire de la
douleur initiale, peut être la traduction d'une malperfusion digestive. Elles sont
présentes d'emblée chez 1,5 % des malades. [246]
- Une ischémie des membres est retrouvée dans environ 15 % des cas. [246]
L’examen physique au cours des dissections aortiques peut apporter des éléments très
évocateurs et variables.
Tableau 13: Tableau comparatif entre notre étude et les autres études concernant la présentation
clinique des DA
Douleur Déficit Etat de choc Asymétrie Souffle Signes Coma /altération

Etude Syncope
thoracique neurologique Tamponnade tensionnelle d’IAo D’IC Dela conscience
439 96 94 154 _ 203 31 78
Mehta n=550
(84,7%) (18,4%) (17,1%) (28,8%) (41,7%) (6%) (14,9%)
Roseborough 78 8 6
0 _ 0 _ 0
n=119 (65,5%) (7%) (5%)
200 12 12 48
Suehiro n=246 _ 0 _ 0
(81%) (5%) (5%) (20%)
Raghupathy 557 123 110 177 249 24 80
_
n=615 (93%) (21%) (18,1%) (30,2%) (45%) (4,2%) (13,8%)
82 6 12 83
Martin CE n=98 0 _ _ 0
(83,6%) (6%) (12%) (85%)
Campbell-LIyod
61 (94%) 0 0 30 (46%) _ 28 (43%) _ 0
n=65
Notre étude
9 1(11%) 0 1(11%) _ 8(88%) 0 0
N=9
La douleur thoracique est le maitre des symptômes dans la DA rencontrée dans

toutes les séries étudiées dans 80% à 100% des cas.
153
Les 2 complications les plus fréquemment retrouvées sont la tamponnade et

l’insuffisance aortique.
Dans notre étude tous les patients présentaient à l’admission une douleur
thoracique de caractéristiques variables, 8 patients présentaient un souffle
d’insuffisance aortique ce qui va grossièrement avec les données de la littérature.
Quel que soit le contexte, la suspicion d’une dissection aiguë doit entraîner la
mise en route d’un certain nombre de mesures tendant à affirmer le diagnostic, à
définir au mieux les lésions, à dépister les complications et à déclencher la prise en
charge thérapeutique d’urgence.
La radiographie du thorax révèle très souvent des anomalies évocatrices [248]

comme l’élargissement du médiastin, une silhouette cardiaque particulièrement large,
une ombre aortique faisant saillie dans l’hémithorax gauche, l’existence d’un
épanchement pleural gauche.
L’électrocardiogramme, est un élément incontournable en cas de douleur

thoracique, mais possiblement perturbateur dans la prise en charge de la dissection
aortique. En effet, seul un tiers des ECG est décrit comme normal, tant pour les
dissections de type A que de type B. Une hypertrophie ventriculaire gauche est
retrouvée chez 25% et des troubles de repolarisation non spécifiques chez 40%. Dans
le cas d’une extension rétrograde de la dissection, les ostiums des coronaires peuvent
aussi être comprimés, résultant en une ischémie myocardique aiguë. Atteignant
préférentiellement l’artère coronaire droite [249], cette ischémie est visible sur 15%
des ECG, et peut aller jusqu’à l’infarctus avec des ondes Q nouvelles ou une
surélévation du segment ST (7%). Ces anormalités expliquent la publication de
case-reports de faux diagnostics de syndromes coronariens aigus lors de dissection
aortique, allant parfois jusqu’à la thrombolyse [250].
154
L’échocardiographie transthoracique seule ne s’est jamais imposée dans la

démarche diagnostique de la dissection aortique. Une seule étude de bonne qualité a
évalué de manière prospective cet examen, avec des chiffres décevants y compris pour
une dissection proximale [251]. Plus de 40% des dissections échappaient au diagnostic.
Ces faux-négatifs étaient essentiellement constitués de dissections distales, avec une
sensibilité de seulement 33% en cas de type B. De plus, la spécificité relativement
mauvaise rendait nécessaire la réalisation d’une autre imagerie. Une étude a évalué de
manière rétrospective la combinaison d’une échocardiographie transthoracique à un
CT conventionnel (non spiralé) chez 168 patients consécutifs (45% de dissection
aortique) [252]. Les auteurs ont alors noté une amélioration notable des performances
de cette combinaison (sensibilité 95%, spécificité 91%) par rapport aux performances
des deux examens séparés.
Par voie transoesophagienne, l’échocardiographie possède une sensibilité et une

spécificité calculées à 98 et 95%, respectivement, dans une méta-analyse regroupant
10 études sur 630 patients. Au-delà de ces excellents résultats, la rapidité de cet
examen est étonnante, avec une moyenne en dessous de 10 minutes [253,254]. Il est le
seul à pouvoir être réalisé au lit du malade, en cas d’instabilité hémodynamique ou
respiratoire.
Trois articles ont évalué l’utilisé du CT conventionnel, non spiralé, de manière

prospective, sur environ 200 patients [251, 255,256]. Sa performance est restée
décevante, avec jusqu’à 20% de faux négatifs et 13% de faux positifs.
Le scanner conventionnel a été remplacé depuis les années 1990 par le scanner
dit spiralé, qui permet l’acquisition d’images dans un temps beaucoup plus rapide, en
continu, associée à une meilleure définition. Cet examen actuellement très utilisé n’a
été validé prospectivement que sur 129 patients dans trois études [257,258]. Il en
155
ressort une sensibilité « parfaite » de 100%, associée à une très bonne spécificité de 94
à 100%. De plus, il identifie la limite de progression de la dissection, les éventuelles
répercussions sur les branches de l’aorte (y compris au niveau des vaisseaux
supra-aortiques) et la présence d’un épanchement péricardique. Il ne permet pas
d’évaluer la présence d’une insuffisance aortique, et nécessite l’injection de produits
de contraste, avec des risques d’allergie et de néphrotoxicité.
Enfin, sept études ont évalué prospectivement les performances de l’IRM. Une
méta-analyse de celles-ci suggère un excellent rendement (sensibilité 98%, spécificité
98%). Les délais d’obtention, la longueur de l’examen et la difficulté de surveillance
clinique représentent les points faibles majeurs de l’IRM. En comparaison directe, le
temps d’investigation augmente de 20 à 30 minutes pour l’IRM par rapport à un CT
spiralé ou une échocardiographie transoesophagienne [253,258]. Ceci sans compter le
temps de transport et d’installation du patient. Il en ressort donc que l’IRM est
probablement le meilleur examen de confirmation d’une dissection, mais au prix d’une
perte de temps et d’une surveillance difficile du patient.
156
Tableau 14: Tableau comparatif entre notre étude et les autres études concernant les moyens de
diagnostic des DA.
Radiographie
Étude ECG Angio
thoracique ETT ETO IRM Aortographie
TDM
Normal Anomalie Normal Anomalie
Mehta 155 33 64 296 541 499 370 32 112
n=550 30% 6,6% 13,4% 62,3% 98,4% 78% 67,3% 5,8% 20,4%
Raghupathy 171 444 64 312 175 297 434 33 113
n=615 29,8% 70% 12,5% 61,7% 28,5% 48,3% 70,6% 5,4% 18,4%
Martin CE _ _ _ _ 75 65 64 _ 18
n=98 76% 66% 65% 18%
Issaoui 18 20 _ _ _ 31 35 _ _
n=38 48% 52% 81% 92%
Notre 7(77,7%) 2(22 ,2%) _ 9(100%) 9(100%) 1(11%) 8(88,8%) _ _

Etude
n=9
Dans les différentes séries: l’ETT, l’angio-TDM et l’ETO présentent les moyens
d’imagerie les plus utilisés pour le diagnostic des DA.
Dans notre étude 9 patients présentaient un élargissement médiastinal à la

radiographie thoracique, 2 patients présentaient des anomalies à l’ECG trouble de
repolarisation lié à l’épanchement péricardique.
L’ETT a permis de poser le diagnostic chez la majorité des patients et

l’angioTDM était l’examen de confirmation chez 9 patients en absence de l’ETO en
urgence.
La prise en charge d’un patient suspect d’une dissection aortique est basée sur
des recommandations d’experts internationaux [249]. Il n’existe aucune étude
randomisée qui ait validé un traitement ou une stratégie diagnostique.
157
Tous les patients suspects d’une dissection aortique doivent bénéficier d’une
imagerie permettant d’exclure ou de confirmer ce diagnostic. Selon une analyse
décisionnelle réalisée par Sarasin et collaborateurs, cette stratégie est bénéfique même
si la probabilité pré-test d’une dissection est très basse (<5%) [259]. Cette étude a
également pu démontrer l’importance des délais d’obtention des examens d’imagerie.
En l’absence de différence notable dans les performances entre un CT spiralé, une
échocardiographie transoesophagienne ou une IRM, l’examen le plus utile doit donc
être le plus rapide à obtenir. Dans la majorité des cas, il s’agit du CT spiralé, comme
indiqué dans l’étude observationnelle de Moore [260].
Entre-temps, le travail de l’urgentiste se compose d’une antalgie par morphine

efficace associée à un traitement adapté de la tension artérielle et de la fréquence
cardiaque.
L’équipement doit comprendre une voie veineuse et si possible un cathéter

artériel pour une mesure invasive hémodynamique. Celui-ci doit être posé
préférentiellement à gauche. Sont recommandés en première ligne les bêtabloquants,
qui permettent de diminuer la pression sur la paroi artérielle. Récemment, le contrôle
strict de la fréquence cardiaque (<60/min) s’est révélé être un facteur associé à une
réduction des événements aortiques à deux ans (dilatation aortique, récidive de
dissection, rupture, nécessité d’une chirurgie) [261,262]. Si le contrôle tensionnel n’est
pas suffisant, on associe d’autres hypotenseurs injectables, le plus souvent la
nicardipine ou inhibiteur de l’enzyme de conversion (IEC) en cas de contre indications
potentielles aux bêta-bloquants (asthme, bradycardie, décompensation cardiaque), on
recommande aussi l’essai d’un bêtabloquant de courte durée d’action. Il n’existe
aucune donnée validant l’utilisation d’anticalciques.
158
Dans tous les cas, la dose est adaptée de manière à ce que la baisse de la pression
artérielle ne dépasse pas 25 % du niveau initial dans l’heure suivant l’institution du
traitement injectable.
Il existe des indicateurs d’urgence extrême qu’il convient de connaître: la

présence de liquide dans le péricarde, dans l’espace pleural ou le médiastin. Ces
patients doivent être pris en charge le plus rapidement possible, car ils présentent un
risque de mortalité de plus de 50%.
L’indication à une péricardiocentèse en présence d’une tamponnade n’est pas

claire. En effet, une petite série de 10 cas a remis en doute ses effets bénéfiques sur
l’instabilité hémodynamique [263]. Plusieurs patients ont souffert d’une dissociation
électromécanique peu après le drainage péricardique, vraisemblablement sur une
récidive de tamponnade plus importante. Les auteurs expliquent ce phénomène par la
réouverture d’un passage entre la fausse-lumière aortique et l’espace péricardique à
l’aspiration du sang thrombosé qui maintient celle-ci fermée.
Le pronostic spontanément catastrophique des dissections aiguës de l’aorte

ascendante a été significativement amélioré par le traitement chirurgical.
Les premières tentatives de traitement chirurgical ont été indirectes en cherchant

à reproduire le mécanisme de « guérison » spontanée des dissections aortiques par la
création d’une porte de réentrée distale. [264]
Ce n’est qu’en 1963, peu après la publication du premier remplacement

prothétique de l’aorte ascendante pour dissection chronique compliquée d’insuffisance
aortique par Spencer et Blake [265], que Morris et al. ont effectué la première
réparation chirurgicale directe d’une dissection de l’aorte ascendante compliquée
d’insuffisance aortique à Houston, Texas [266].
159
Dans la plupart des cas, ces objectifs se traduisent par le remplacement

prothétique de l’aorte ascendante supra-coronaire, réalisé pour la première fois en
1967 par Austen et collaborateurs. Toutefois, de nombreuses controverses persistent
concernant la technique optimale de circulation extracorporelle et les techniques de
réparations aortiques distales et proximales.
En 1971, après analyse critique de leur expérience et de celle rapportée dans la

littérature, Monsieur le Professeur Jean-Paul Cachera et son groupe ont proposé une
série d’amélioration technique originale susceptible d’apporter des progrès dans le
traitement des dissections intéressant l’aorte ascendante [267, 268,269].
Les principaux points de cette technique étaient les suivants : 1) canulations

artérielles périphériques multiples, 2) double manchonnage interne et externe des
tuniques aortiques au niveau des sites d’anastomoses, 3) cure conservatrice de
l’insuffisance aortique par « réfection modelante » de la racine aortique.
Les particularités anatomiques et le caractère protéiforme des dissections de

l’aorte ascendante posent des problèmes complexes d’abord artériels pour la mise en
place de la circulation extracorporelle.
En raison du risque de rupture aortique cataclysmique au moment de la

sternotomie et/ou de la péricardotomie et de l’impossibilité de canuler directement une
aorte ascendante disséquée, la canulation artérielle se fait en général dans un vaisseau
périphérique avant la sternotomie.
La facilité et la rapidité de l’abord chirurgical des artères fémorales en ont fait le

site de canulation artérielle périphérique le plus utilisé. Toutefois, la mise en route de
la circulation extracorporelle par l’intermédiaire d’une artère fémorale impose une
perfusion aortique rétrograde.
160
Par conséquent, le sang injecté est susceptible d’emprunter préférentiellement le

faux chenal aortique au niveau d’une brèche intimale distale et d’exclure ainsi le vrai
chenal avec possibilité de malperfusion cérébrale et/ ou viscérale. D’autre part,
l’exclusion de la porte d’entrée proximale au moment du clampage de l’aorte
ascendante en supprime l’effet soupape et favorise la survenue d’une surpression dans
le faux chenal. La pressurisation du faux chenal favorise la progression de la dissection
vers les troncs supra-aortiques, l’apparition de nouvelles brèches intimales et/ou la
rupture aortique. [270,271]
Les risques d’une perfusion aortique rétrograde ont été reconnus par le
Professeur Cachera dès 1971 [267,268,269]. Il lui est apparu indispensable de disposer
de canulations artérielles périphériques multiples, au moins deux canulations axillaires,
une canulation fémorale, et éventuellement une canulation carotidienne gauche. Ce
dispositif a pour avantage d’éviter une perfusion préférentielle du faux chenal, et ouvre
d’emblée l’option d’un arrêt circulatoire total en hypothermie profonde avec perfusion
cérébrale antérograde.
Par la suite, le concept de canulations artérielles périphériques multiples est

tombé en désuétude.
Toutefois, en 1995, Sabik et al. ont proposé l’artère axillaire comme alternative à
la canulation fémorale en cas d’athérosclérose aortique, d’anévrysmes aortiques
extensifs ou bien de dissection aortique [272]. Néri et al. ont rapportés d’excellents
résultats avec une canulation artérielle axillaire isolée chez 22 patients opérés pour
dissection aortique de l’aorte ascendante [273]. D’autres groupes ont par la suite
confirmé ces bons résultats [274,275]. Très récemment, l’équipe de Berlin a montré
une diminution significative de la mortalité postopératoire après canulation axillaire
versus fémorale. [276]
161
Tableau 15: tableau comparatif concernant les sites de canulation utilisés dans notre étude et d’autres
séries.
Site de canulation
Etude
Fémorale Axillaire Aortique
Suehiro n=246 246 (100%) 8(3%) 2(1%)
Martin CE n=98 80 (82%) 16 (16%) 2 (2%)
Campbell-LIyod n=65 42 (65%) 23 (35%) 0
Notre étude n=9 7(77%) 2(22%) 0
L’artère fémorale semble être le site le plus utilisé dans la canulation artérielle
concernant la chirurgie des dissections aortiques du fait de son abord facile, cependant
la canulation axillaire prend de plus en plus sa place dans les séries récentes du fait de
ses avantages et de ses rares complications.
Dans notre étude 2 patients ont bénéficié d’une canulation axillaire droite, et 7
d’une canulation fémorale, ce qui rejoint les données de la littérature.
Le choix de la technique chirurgicale pour la réparation proximale des

dissections aortiques de type A reste controversé [277]. Toutefois, une bonne analyse
du mécanisme de l’insuffisance aortique doit permettre d’optimiser le geste
chirurgical.
En effet, dans certains cas l’insuffisance aortique peut préexister à la dissection

en raison d’une anomalie des valvules sigmoïdes aortiques (bicuspidie) ou bien d’une
pathologie de l’ensemble de la racine aortique (maladie annulo ectasiante). Dans ces
162
conditions, le remplacement de la valve aortique ou bien de l’ensemble de la racine

aortique semble préférable. [267]
En l’absence d’anomalie, un geste conservateur de la valve aortique native est

recommandé, ayant pour avantage d’éviter les complications liées aux prothèses
valvulaires et au traitement anticoagulant. De plus, la nécessité d’un traitement
anticoagulant postopératoire risquerait de faire obstacle à l’une des hypothèses
essentielle du traitement chirurgical des dissections: le comblement de l’espace de
clivage par des caillots secondairement organisés en tissus fibreux. [267]
Ainsi, Cachera et collaborateurs ont décrit une « réfection modelante » de la

racine aortique, cette intervention consiste en un double matelassage de la racine
aortique par deux attelles de feutre, l’une extra et l’autre intra-luminale.
L’intervention proposée par Cachera et collaborateurs est à rapprocher des

interventions plus récentes de remodelage de la racine aortique (Intervention dite de M.
Yacoub) et de réimplantation de la valve aortique (intervention dite de T. David)
[278,279]. L’objectif de ces interventions est de remplacer la racine aortique tout en
conservant les valvules sigmoïdes natives. Comparativement à ces deux interventions,
la « réfection modelante » a pour principal avantage de ne pas nécessiter la
réimplantation des artères coronaires dont la fragilité en cas de dissection peut être une
source majeure de complications. En outre, elle évite la longue ligne de suture
proximale nécessaire dans l’intervention de Yacoub et dont la déhiscence peut
entraîner un faux anévrysme à distance de l’intervention. En revanche, la « réfection
modelante » laisse persister des zones de fragilité en dessous des ostia coronaires et ne
permet pas d’effectuer une annuloplastie aussi complète que l’intervention de David.
Les résultats à long terme du traitement conservateur de la racine aortique dans

les dissections aiguës de l’aorte ascendante ont été rapportés par l’équipe du
163
Professeur Cachera en 1993 [280]. La probabilité d’absence de remplacement

valvulaire aortique après traitement conservateur a été de 83% ± 6% à 5 ans et de 79%
± 7% à 10 et 15 ans. Ces résultats sont tout à fait similaires aux résultats rapportés
dans la littérature internationale, qui indiquent une probabilité actuarielle d’absence de
réinterventions proximales après traitement conservateur de la racine aortique entre
69% et 95% à 10 ans.
L’objectif principal de la réparation chirurgicale distale est d’ « obliger le courant

sanguin à emprunter exclusivement la vraie lumière aortique de façon à priver le faux
chenal aortique de toute alimentation, et ainsi à le colmater sous l’effet de la pression
artérielle s’appliquant sur le seul cylindre central » [267]. Toutefois, cet objectif est
rarement atteint et un faux chenal circulant est retrouvé chez jusqu’à 91% des patients
suivis à long terme [281]. La persistance d’un faux chenal circulant est une cause
majeure de mortalité et de morbidité tardives par dilatation progressive de l’aorte
thoracique résiduelle.
Quelle que soit la technique de réparation utilisée, la réalisation de l’anastomose

distale est particulièrement délicate lorsqu’elle est réalisée en amont d’un clamp
aortique car celui-ci risque de distordre la face postérieure de l’anastomose. D’autre
part, la mise en place d’un clamp à la racine du tronc artériel brachiocéphalique
impose de réaliser l’anastomose distale plus en amont, avec pour corollaire une
résection incomplète de l’aorte ascendante. Finalement, le clampage d’une aorte
fragilisée peut être à l’origine d’une nouvelle porte d’entrée située immédiatement en
aval de la ligne de suture distale.
Outre la déhiscence de la ligne de suture distale, la persistance ou la

méconnaissance d’une porte d’entrée en aval de la ligne de suture distale peut être
responsable d’une alimentation résiduelle du faux chenal. Il est désormais accepté par
164
la majorité des équipes que la résection aortique doit être suffisamment étendue en
distalité pour emporter la porte d’entrée intimale.
Pour ces différentes raisons, de nombreuses équipes effectuent actuellement un

arrêt circulatoire systématique permettant : 1) d’ouvrir l’aorte sans application de
clamp, 2) d’explorer systématiquement la totalité de la crosse aortique à la recherche
d’une autre porte d’entrée passée inaperçue lors du bilan préopératoire, 3) de réséquer
un maximum d’aorte ascendante voire la crosse aortique et 4) d’effectuer une
anastomose distale dans des conditions techniques optimales [282-283]. Cette
technique dite « ouverte » ne semble pas augmenter le risque opératoire de manière
significative et permet d’améliorer la survie à long terme et de réduire la prévalence de
faux chenal perméable [282-283]. Plus récemment, certaines équipes ont rapporté la
mise en place d’endo-prothèses au niveau de l’aorte thoracique descendante durant le
même temps opératoire, afin d’oblitérer une éventuelle brèche intimale résiduelle et de
favoriser l’occlusion du faux chenal [284].
Tableau 16: tableau comparatif entre notre étude et les autres études concernant l’étendue du
remplacement aortique et la procédure réalisée pour la valve aortique.
Campbell
Suehiro Martin CE Souaga
Etude LIyod Notre étude
n=246 n=98 n=31
n=65
Aorte
161 (65%) 61 (63%) 16 (24%) 22 (71%) 9(100%)
Etendu du ascendante
remplacement Aorte
aortique ascendante + 36 (15%) 13 (13%) 49 (76%) 9 (29%) 0
crosse Ao
Bentall
1 (21%) 34 (35% 22 (34%) 8 (26%) 7(77%)
Valve aortique
conservation
195 (79%) 64 (65%) 43 (66%) 21 (68%) 2(22%)
165
Dans les séries de Shuehiro, Martin CE et Souaga la déchirure intimale principale

est située sur l’aorte ascendante et le remplacement de ce segment semble suffisant
dans 60% à 70% des cas.
Dans la série de Campbell-Llyod le remplacement s’étendent dans 76% des cas

sur la crosse aortique et plus précisément jusqu’à l’hémicrosse antérieur sans
réimplantation des vaisseaux du cou du fait de la situation du processus dissèquent.
Dans toutes ces séries il semble que les chirurgiens tentent de préserver
actuellement la valve aortique après sa réparation si elle n’est pas complètement
pathologique selon la technique de David ou Yacoub, 65% à 80% des cas cette
technique a été réalisée et dans 20% des cas la racine aortique et la valve ont étaient
remplacées selon la technique de Bentall.
Dans notre étude, 7 patients (77,7%) avaient eu une intervention de Bentall, 2

(22,2%) un remplacement de l’aorte ascendante selon la technique de Wheat.
166
Tableau 17: Tableau comparatif entre notre étude et les autres études concernant la durée moyenne de
CEC et du clampage aortique et les méthodes de perfusion cérébrale utilisées
Campbell
Mehta Suehiro Martin CE Issaoui Souaga Notre étude
Etude LIyod
N=550 N=246 N=98 N=38 N=31 N=9
N=65
Durée moyenne de CEC

_ 141 ± 45 183 ± 58 206 173 146 ± 49 207,1 ± 30,5
(min)
Durée moyenne du CAo

67,7 107 ± 40 113 ± 39 115 114 78 ± 29 128,5 ± 30,8
(min)
316 111
Nombre 74 (75,5%) 52 (44%) 5 (13%) _
(57,5%) (45%)
Hypothermie
Durée
profonde avec
moyenne
arrêt 188 ±
d’arrêt _ _ _ 31 29 ± 8
circulatoire 66,4
circulatoire
(min)
Hypothermie profonde
20 (3,6%) 72 (30%) 32 (33%) 23 (35%) _ 4(13%)
seule
PCA 69 (12,5%) 2 (13%) 16 (16%) 46 (71%) _ 8 (16%)
227
PCR 37 (15%) 26 (27%) 11 (17%) _ 1 (3%)
(41,2%)
Dans les séries étudiées la durée moyenne de CEC variait entre 2H et 3H avec
une durée moyenne de clampage entre 70 min et 120 min la plupart des chirurgiens
dans ces séries préconise de réalisé l’anastomose distale sans clampage aortique en
utilisant une technique de perfusion cérébrale.
Dans notre série la durée moyenne de CEC était de 207,1 ± 30,5 min et du
clampage aortique était de 128,5 ± 30,8 min ce qui est proche des donnée de la
littérature, les réparations distales sont effectuées tous sous clampage aortique.
167
La mortalité opératoire initiale (30 premiers jours) dans les DA de type A est de
l’ordre de 20 %. L’existence de complications à la prise en charge (tamponnade, anurie,
paraplégie, hématome médiastin) aggrave le pronostic.
Les décès précoces peuvent être liés au choc hémorragique, à la défaillance

cardiaque aiguë et/ou aux troubles du rythme associés, à une défaillance respiratoire
ou rénale, à une atteinte cérébrale (dans 10 % des cas), à une malperfusion digestive.
Dans le registre IRAD, selon Trimarchi [285], les facteurs indépendants

prédictifs de mortalité opératoire dans les DA de type A sont : l’antécédent de
remplacement valvulaire aortique, la douleur migratrice, l’hypotension, le choc ou la
tamponnade, enfin l’ischémie de membre. Selon Tsai [286], les facteurs de mauvais
pronostic à long terme sont : l’âge supérieur à 70 ans, en particulier chez la femme, les
antécédents d’athérosclérose, les antécédents de chirurgie cardiaque.
La survie tous types de dissection confondus serait de 75 % à 5 ans.
Tableau 18: tableau comparatif concernant le taux de mortalité hospitalière dans les dissections
aortiques traitées chirurgicalement
Etude Année Nombre de cas Mortalité

Bavaria (148) 1996 60 16 (26%)
Pansini (149) 1998 291 105 (36,1%)
Bachet (150) 1999 204 34 (21%)
Sinatra (151) 2001 85 22 (25,6%)
Mehta 2002 550 116 (26,7%)
Roseborough 2004 119 4 (3,4%)
Suehiro 2006 246 48 (19,5%)
Raghupathy (IRAD) 2008 615 124 (23,4%)
Martin CE 2008 98 15 (15%)
Campbell- lIyod 2010 65 16 (23,5%)
Souaga 2011 31 7 (22,6%)
Yeh-Y-H 2012 83 20 (24,1%)
Notre étude 2012 9 2(22,2%)
168
La mortalité moyenne des dissections aortiques est de l’ordre de 25% dans les
différentes séries, le taux de mortalité peropératoire en particulier hémorragique a été
légèrement diminué entre 1996 et 2012 en passant de 26% et 22% du fait du
développement des techniques chirurgicales ces dernières années : La canulation
axillaire, la réalisation de l'anastomose distale « ouverte » et la résection systématique
de la porte d’entrée Cependant cette diminution n’est pas significative, et cela est dû à
la gravité de la maladie elle-même car le plus souvent les patient décédés viennent
d’emblée à l’hôpital avec des complications mortelles (rupture aortique ou insuffisance
aortique sévère).
Dans notre étude, La mortalité hospitalière était de 22,2 % (2/9). Les causes des
décès étaient: malperfusion viscérale (2 cas).
Les complications postopératoires les plus rencontrées dans les différentes séries
sont les complications neurologiques avec un taux de 15% à 30 % suivies par
l’insuffisance aortique et l’ischémie mésentérique.
Dans notre série, nos patients ont présentés des complications à type de :
malperfusion viscérale (2 cas), accident vasculaire cérébral (2 cas), dont 1 totalement
régressif, et l’autre ayant gardé des séquelles neurologiques manifestes, insuffisance
rénale fonctionnelle transitionnelle (2 cas).
169
Stratégie de suivi d’une DA [287-288]
La chirurgie précoce a transformé le pronostic immédiat des dissections aortiques,

en particulier de type A. Cependant, cette chirurgie reste palliative en laissant en place
une grande longueur d’aorte disséquée dont l’évolution anévrismale est la
complication principale. Seules les dissections limitées à l’aorte ascendante peuvent
être considérées comme traitées définitivement par la chirurgie. Cette évolution
ectasique secondaire explique la surmortalité à moyen et long terme des DA opérées et
la nécessité de la dépister pour prévoir une réintervention. Les principaux facteurs de
risque de réopération sont le mauvais contrôle tensionnel au long cours, la persistance
d’un faux chenal perméable, la non-résection de la porte d’entrée principale, la
présence d’une dysplasie artérielle (Marfan) et le diamètre de l’aorte restante.
Les réinterventions améliorent le pronostic à long terme. Ainsi, dans la série de

Bachet, la survie à 5 ans est de 79,3 % en cas de réopération, contre 55 % en cas
d’évolution spontanée.
La surveillance et le dépistage précoce des complications ectasiques à distance

conduisent donc à proposer les séquences chirurgicales suivantes aux patients: aorte
ascendante en urgence → crosse → aorte descendante +/- abdominale). Ceci est
particulièrement vrai chez les sujets jeunes atteints de maladie du tissu élastique.
Chez les patients plus âgés (> 75 ans) ou à comorbidités importantes, la

réalisation d’un geste extensif sur l’aorte thoracoabdominale est associée à une
morbimortalité non négligeable qui en pratique les exclut de cette stratégie
chirurgicale.
Toutes ces complications peuvent être insidieuses, mais mettent en jeu le

pronostic vital. D’où l’importance du dépistage systématique, la stratégie actuellement
recommandée est de réaliser une imagerie en coupes thoracoabdominale annuelle à vie
170
ou au moins tant qu’un geste chirurgical peut être envisagé. L’IRM, qui évite des
irradiations répétées, semble l’examen à privilégier dans ce contexte.
Le traitement préventif primaire et secondaire [289] est à base d’un traitement

bêtabloquant postopératoire, indiqué à vie, le but du traitement est d’obtenir une TA
inférieure à 135, voire 130/80, en association avec d’autres familles
d’antihypertenseurs si nécessaire.
Chez les patients porteurs d’un syndrome de Marfan, il semble souhaitable de

prescrire un traitement bêtabloquant dès la découverte de la maladie chez le sujet jeune
afin de prévenir ou de ralentir l’évolution vers la dilatation anévrismale et le risque de
rupture secondaire.
171
CONCLUSION
172
Les dissections aigues et les anévrismes constituent les pathologies chirurgicales

de l'aorte ascendante les plus courantes chez l'adulte. Ces deux pathologies sont
distinctes aussi bien sur le plan thérapeutique que pronostique:
 Les dissections :
Les dissections aigues constituent une urgence médicochirurgicale dont la

mortalité et la morbidité restent élevées en dépit d'importants progrès dans le
diagnostic et le traitement (mortalité: 10 à 30%).
Les procédures diagnostiques sont multiples et leur utilisation respective dépend

essentiellement de leur disponibilité en urgence, toutefois on s'oriente de plus en plus
vers les techniques les moins invasives (ETO).
Le bilan des dissections doit comporter une classification anatomique précise

avec localisation de la porte d'entrée, une étude des différents segments de l'aorte
thoracique, la recherche d'une thrombose, d'une insuffisance aortique et d'un
épanchement péricardique.
IL existe à l'heure actuelle un consensus pour considérer toute dissection

intéressant l'aorte ascendante comme une indication chirurgicale absolue, avec un
traitement médical qui doit être instauré en attente du geste chirurgical.
Du point de vue stratégie opératoire, on est passé, d'une pensée de sauvetage

immédiat, à une politique de réparation la meilleure possible permettant d'assurer au
malade une survie prolongée en lui évitant les risques d'une ou plusieurs interventions.
Les avis restent partagés entre une attitude classique de remplacement seul de
l'aorte ascendante et une attitude « agressive» de remplacement plus étendue de l'aorte
ascendante et de la crosse de l'aorte.
173
Quant à notre propre expérience, avec nos résultats acceptables, en absence de

recommandations thérapeutiques claires nous restons partisans du dogme classique du
traitement des dissections qui consiste pour l'essentiel en un remplacement de l'aorte
ascendante associé ou non à un remplacement valvulaire aortique selon le degré de
l'atteinte des sinus de Valsalva et des sigmoïdes aortiques.
 Les anévrismes :
La chirurgie des anévrismes de l'aorte ascendante est souvent une chirurgie

combinée de l'aorte ascendante et de la valve aortique. La prise en charge chirurgicale
de ces anévrismes a largement bénéficié des techniques modernes d'imagerie et des
progrès des techniques chirurgicales. Actuellement, Les résultats opératoires des
anévrismes non compliqués de l'aorte ascendante sont proches de ceux de la chirurgie
valvulaire aortique.
Le bilan diagnostic lésionnel d'un anévrisme non compliqué doit préciser:

l'étendue et le diamètre de l'anévrisme de l'aorte ascendante, ainsi que les diamètres
étagés des différents segments du culot aortique: diamètre de l'anneau, diamètre au
niveau des sinus de Valsalva et le diamètre de la jonction sino tubaire.
L'état des sigmoïdes aortiques et le degré des perturbations hémodynamiques

(sténose, insuffisance) doivent également être précisés, de même que l'état des artères
coronaires et le siège des ostias coronaire par rapport au plan de l'anneau aortique.
Actuellement, la chirurgie des anévrismes de l'aorte ascendante reste en plein

évolution tant en ce qui concerne les techniques opératoires que leurs indications
respectives.
174
La décision d'opérer un anévrisme de l'aorte ascendante dépend de plusieurs

facteurs:
 L'indication est indiscutable devant un tableau d'anévrisme compliqué de
dissection ou de pré rupture.
 L'indication peut être posée devant des symptômes d'une valvulopathie
aortique (sténose ou insuffisance), cette situation pose le problème de conduite à tenir

vis-à-vis d'une dilatation modérée associée de l'aorte ascendante (40 à 50 mm). La
décision de remplacement de l'aorte dépend de plusieurs facteurs: l'âge, existence
d'une bicuspidie, histoire familiale d'anévrisme ou de dissection, maladie de Marfan et
surtout l'aspect de la paroi aortique en per opératoire (Amincissement, fragilité).
La majorité des centres retiennent un diamètre supérieur ou égal à 55 mm comme

indication opératoire.
Ce diamètre ne constitue pas un seuil absolu, car d'autres paramètres peuvent

influencer le diamètre aortique tel l'âge et la surface corporelle.
L'évolution de la dilatation aortique au cours des examens radiologiques répétés

constitue aussi un élément de décision opératoire: une dilatation modérée (40 à 50 mm)
mais avec une évolution rapide de plus de 1 cm par an constitue en soi une indication
opératoire.
Par ailleurs, le terrain et l'étiologie de l'anévrisme constituent des éléments

importants d'indication et du choix de la procédure opératoire: l'âge, une maladie de
Marfan, une bicuspidie, une histoire familiale d'anévrisme, un anévrisme sur dissection
chronique.
175
Le choix du type d'intervention dépend de plusieurs facteurs d'ordre anatomique

et clinique et de l'expérience de l'équipe chirurgicale.
L'intervention de Bentall reste l'intervention de référence en cas d'anévrisme avec

atteinte organique de la valve aortique.
L'intervention de Cabrol n'est réalisée actuellement qu'en cas de difficultés

opératoires avec des tissus inflammatoires ou calcifies et des ostias coronaires non
ascensionnés.
Les nouvelles techniques de Yacoub et Tirone David sont prometteuses. La

technique de Tirone David semble plus efficace permettant le contrôle à la fois de
l'anévrisme et de l'insuffisance aortique en absence d'atteinte valvulaire organique.
En ce qui concerne notre propre expérience, la chirurgie des anévrismes de l'aorte

ascendante reste une chirurgie lourde mais réalisable avec des résultats immédiats
proches de ceux de la chirurgie valvulaire aortique. Les résultats post opératoires à
moyen et long terme sont conditionnés par le type d'intervention et la nécessité d'une
anticoagulation au long cours.
176
RESUME
177
RESUME
Titre: Chirurgie de l’aorte ascendante
Auteur: EL-MEHDI AJAL
Mots clés: chirurgie de l’aorte ascendante, dissection aigue, anévrisme de l’aorte
Introduction:
L’objectif de l’étude est d’analyser les résultats de la chirurgie de l’aorte thoracique
ascendante.
Les pathologies de l’aorte ascendante sont dominées par Les dissections aortiques et les
anévrismes de l’aorte ascendante:
Matériels et méthode:
Notre travail est une étude rétrospective sur une série de 33 patients présentant une
pathologie de l’aorte ascendante, opérés dans le service de chirurgie cardiaque de l’hôpital
militaire d’instruction Mohammed V Rabat. Cette étude porte sur 24 cas d’anévrisme de
l’aorte thoracique ascendante et 9 cas dissections aigues, documentés par l’imagerie. Il s’agit
de 3 femmes et 30 hommes d’âge moyen 56,85±14,63 varie 18-75 ans, avec predominance
masculine.
Résultats:
15 patients (48,4%) avaient une douleur thoracique et 9 (27,3%) étaient en stades III-IV
de la NYHA, 18 patients (54,5%) avaient une insuffisance aortique grade III-IV.
8 patients (24,2 %) ont été opérés en urgence, la durée moyenne de la circulation
extracorporelle était de 163,6±50,9 minutes et celle du clampage aortique 119,6±40 minutes.
7 patients (21,9 %) ont été ventilés plus de 48 heures et 2 (6,25 %) avaient fait un accident
vasculaire cérébral postopératoire. 25 patients (75,7 %) avaient eu une intervention de Bentall,
4 (12,1 %) un remplacement de l’aorte ascendante selon la technique de Wheat,un patient
selon technique Tiron-David et 2 patients Bentall plus remplacement valvulaire mitrale et un
patient Bentall plus tube aortique , La mortalité hospitalière était de 12,1 % (4/33). Les causes
des décès étaient: bas débit cardiaque (2cas), malperfusion viscérale (2 cas).
Conclusion:
La pathologie de l’aorte ascendante est mieux maitrisée. Actuellement, une prise en
charge soutenue en peropératoire, en peropératoire et en postoprératoire permet d’améliorer le
pronostic.
178
ABSTRACT
Title: The ascending aortic surgery
Author: EL-MEHDI AJAL
Key-words: ascending aortic surgery, acute dissection, aortic aneurysm
Introduction:
The aim of this study is to analyze the results of the ascending thoracic aorta surgery.
The pathologies of the ascending aorta are dominated by the aortic dissections and the
aneurysms of the ascending aorta.
Materials and method:
Our work is a retrospective study on a series of 33 patients presenting pathology of the
ascending aorta, operated in the department of cardiac surgery of the military hospital of
instruction Mohammed the fifth Rabat. This study contains 24 cases of ascending thoracic
aneurysm and 9 acute dissection, documented by medical imaging. It is about 3 women and
30 men middle aged 56,85±14,63 years old (18-75).predominance male.
Results:
15 patients (48,4%) had thoracic pain and 9 (27,3%) were in III-IV NYHA stages, 18
patients (54,5%) had grade III-IV aortic insufficiency.
8 patients (24,2 %) were operated as a matter of urgency, the average duration of
cardiopulmonary bypass was 163,6±50,9 minutes and that of the aortic Clamping 119,6±40
minutes. 7 patients (21,9 %) were ventilated more than 48 hours and 2 (6,25 %) had made a
vascular accident cerebral post-operative. 25 patients (75,7 %) had had an intervention of
Bentall, 4 (12,1 %) a replacement of the ascending aorta according to the technique of Wheat,
one patient with Tiron-David, 2 patients Bentall with mitral valve replacement and one patient
Bentall with aortic tube.
The hospital mortality was 12,1 % (4/33), the causes of the deaths were: low flow heart
(2case), visceral Badly drip (2 case).
Conclusion:
The pathology of the ascending aorta is better mastered. Currently, A support sustained
preoperatively, intraoperatively and postoperatively improves the prognostic.
179
‫‪Chirurgie de l’aorte ascendante‬‬
‫ﻣﻠﺨﺺ‬
‫اﻟﻌﻨﻮان‪:‬ﺟﺮاﺣﺔ اﻻ ﺑﮭﺮ اﻟﺼﺎﻋﺪ‬
‫ﻣﻦ طﺮف ‪:‬اﻋﺠﺎل اﻟﻤﮭﺪي‬
‫اﻟﻜﻠﻤﺎت اﻷﺳﺎﺳﯿﺔ ‪:‬ﺟﺮاﺣﺔ اﻻﺑﮭﺮ اﻟﺼﺎﻋﺪ ‪،‬ﺗﺴﻠﯿﺦ اﻻﺑﮭﺮي اﻟﺤﺎد ‪،‬ﺗﻤﺪد اﻻﺑﮭﺮ اﻟﺼﺎﻋﺪ‬
‫اﻟﻤﻘﺪﻣﺔ‬
‫اﻟﮭﺪف ﻣﻦ ھﺬه اﻟﺪراﺳﺔ ھﻮ ﺗﺤﻠﯿﻞ ﻧﺘﺎﺋﺞ ﺟﺮاﺣﺔ اﻟﺘﺴﻠﯿﺦ اﻻﺑﮭﺮ ي اﻟﺤﺎد و اﻟﺘﻤﺪد اﻟﻮﻋﺎﺋﻲ ﻟﻠﺸﺮﯾﺎن اﻻﺑﮭﺮ اﻟﺼﺎﻋﺪ ‪،‬و‬
‫اﻟﺘﻲ ﺗﻤﺜﻞ اﻻﻣﺮاض اﻻﺳﺎﺳﯿﺔ ﻟﻼﺑﮭﺮ اﻟﺼﺎﻋﺪ‪.‬‬
‫اﻟﻤﻮاد و اﻻﺳﺎﻟﯿﺐ‬
‫ﯾﻌﺘﺒﺮ ھﺬا اﻟﻌﻤﻞ دراﺳﺔ اﺳﺘﻌﺪادﯾﺔ ﻟﺴﻠﺴﻠﺔ ﻣﻦ ‪ 33‬ﻣﺮﺿﻰ ﯾﻌﺎﻧﻮن ﻣﺮض اﻻﺑﮭﺮ اﻟﺼﺎﻋﺪ واﻟﺘﻲ اﺟﺮﯾﺖ ﻟﮭﺎ ﻋﻤﻠﯿﺎت‬
‫ﺑﺎﻟﻤﺴﺘﺸﻔﻰ اﻟﻌﺴﻜﺮي اﻟﺮﺑﺎط ‪.‬ﺗﺤﺘﻮي اﻟﺪراﺳﺔ ‪ 24‬ﺣﺎﻟﺔ ﺗﻤﺪد وﻋﺎﺋﻲ ﻟﻠﺸﺮﯾﺎن اﻻﺑﮭﺮ اﻟﺼﺎﻋﺪ و ‪ 9‬ﺣﺎﻻت‬
‫ﻟﻠﺘﺴﻠﯿﺦ اﻻﺑﮭﺮي اﻟﺤﺎد ‪،‬ﻣﻮﺛﻘﺔ ﺑﺎﻟﺼﻮرة اﻟﻄﺒﯿﺔ ‪.‬ﯾﺘﻌﻠﻖ اﻻﻣﺮ ‪ 3‬ﻧﺴﺎء و ‪ 30‬رﺟﻞ‪ 56.85 +/- 14.63‬ﺳﻨﺔ‪.‬‬
‫ﻣﻊ ﺳﯿﺎدة ذﻛﻮري) ‪.(75 -18‬‬
‫اﻟﻨﺘﺎﺋﺞ‬
‫ﯾﻌﺎﻧﻲ ‪ 15‬ﻣﺮﯾﺾ )‪ (48,4%‬ﻣﻦ اﻟﻢ ﺻﺪري و‪ 9‬ﻣﺮﺿﻰ )‪ (27,3%‬ﻛﺎﻧﻮا ﻓﻲ اﻟﻤﺮاﺣﻞ ‪ III IV -‬ﻣﻦ اﻟﻨﯿﮭﺎ و ‪18‬‬
‫)‪ (%54.5‬ﻣﻦ درﺟﺔ ‪.III IV‬‬ ‫ﻣﺮﯾﻀﺎ ﻋﺎﻧﻮا ﻣﻦ ﻗﺼﻮر ﻓﻲ اﻟﺼﻤﺎم اﻻﺑﮭﺮ‬
‫‪ 8‬ﻣﺮﺿﻰ ﺧﻀﻌﻮا ﻟﻌﻤﻠﯿﺔ ﺟﺮاﺣﯿﺔ طﺎرﺋﺔ )‪ (%24.2‬ﻣﺘﻮﺳﻂ ﻣﺪة اﻟﺘﺪاول ﺧﺎرج اﻟﺠﺴﻢ ھﻲ ‪ 50.9 ±163.6‬دﻗﯿﻘﺔ‬
‫وﻣﺘﻮﺳﻂ ﻣﺪة ﺗﺤﺎﻣﻞ اﻟﺸﺮﯾﺎن اﻻﺑﮭﺮ ‪ 40± 119.6‬دﻗﯿﻘﺔ‪ 7 .‬ﻣﺮﺿﻰ ﺗﻤﺖ ﺗﮭﻮﯾﺘﮭﻢ ﻷﻛﺜﺮ ﻣﻦ ‪48‬ﺳﺎﻋﺔ و ‪ 2‬ﺗﻌﺮﺿﻮا‬
‫ﻟﺴﻜﺘﺔ دﻣﺎﻏﯿﺔ ﺑﻌﺪ اﻟﻌﻤﻠﯿﺔ ‪25‬ﻣﺮﯾﺾ ‪ 75.7%‬ﺧﻀﻌﻮا ﻟﻌﻤﻠﯿﺔ ﺟﺮاﺣﯿﺔ وﻓﻘﺎ ﻟﺘﻘﻨﯿﺔ ﺑﺎﻧﺘﺎل‪4 .‬ﻣﺮﺿﻰ ‪ %12.1‬ﺧﻀﻌﻮا‬
‫ﻻﺳﺘﺒﺪال اﻻﺑﮭﺮ اﻟﺼﺎﻋﺪ ﺑﺎﺳﺘﺨﺪام ﺗﻘﻨﯿﺔ وﯾﺖ و ‪ 2‬ﻣﺮﺿﻰ ﺑﺎﻧﺘﺎل ﻣﻊ ﺗﻐﯿﯿﺮ اﻟﺼﻤﺎم اﻟﺘﺎﺟﻲ و ‪ 1‬ﻣﺮﺿﻰ ﺧﻀﻌﻮا ﻟﻌﻤﻠﯿﺔ‬
‫ﺑﺘﻘﻨﯿﺔ دﻓﯿﺪ‪-‬ﺛﯿﺮو وﻣﺮﯾﺾ واﺣﺪ ﺧﻀﻊ ﻟﻌﻤﻠﯿﺔ وﻓﻘﺎ ﻟﺘﻘﻨﯿﺔ ﺑﺎﻧﺘﺎل ﻣﻊ اﻧﺒﻮب اﻻﺑﮭﺮي‪.‬‬
‫ﻣﻌﺪل اﻟﻮﻓﯿﺎت داﺧﻞ اﻟﻤﺴﺘﺸﻔﻰ ھﻮ‪.(4/33)12.1 %‬وﻛﺎﻧﺖ اﺳﺒﺎب اﻟﻮﻓﯿﺎت ھﻮ اﻟﻨﺘﺎج اﻟﻘﻠﺒﻲ اﻟﻤﻨﺨﻔﺾ )‪ 2‬ﺣﺎﻻت (‬
‫‪،‬ﺿﻌﻒ اﻟﺼﺒﯿﺐ اﻟﺪﻣﻮي اﻟﺤﺸﻮي )‪ 2‬ﺣﺎﻻت(‪.‬‬
‫اﺳﺘﻨﺘﺎج‬
‫اﺻﺒﺤﻨﺎ ﻧﺘﻘﻦ اﻣﺮاض اﻻﺑﮭﺮ اﻟﺼﺎﻋﺪ ﻣﻊ ﺗﻄﻮر اﻟﺘﻘﻨﯿﺎت اﻟﺠﺮﺣﯿﺔ‪ .‬ﻋﻼج ﻓﻌﺎل وﻣﺮﻛﺰ ﻗﺒﻞ واﺛﻨﺎء وﺑﻌﺪ اﻟﻌﻤﻠﯿﺔ ھﻮ اﻟﻜﻔﯿﻞ‬
‫ﺑﺘﺤﺴﯿﻦ اﻟﻨﺘﺎﺋﺞ‪.‬‬
‫‪180‬‬
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individuals with Marfan syndrome. Am Heart J 2007; 154: 624-31.
220
Serment d'Hippocrate
Au moment d'être admis à devenir membre de la profession médicale, je

m'engage solennellement à consacrer ma vie au service de l'humanité.
 Je traiterai mes maîtres avec le respect et la reconnaissance qui leur

sont dus.
 Je pratiquerai ma profession avec conscience et dignité. La santé de mes

malades sera mon premier but.
 Je ne trahirai pas les secrets qui me seront confiés.
 Je maintiendrai par tous les moyens en mon pouvoir l'honneur et les

nobles traditions de la profession médicale.
 Les médecins seront mes frères.
 Aucune considération de religion, de nationalité, de race, aucune

considération politique et sociale ne s'interposera entre mon devoir et
mon patient.
 Je maintiendrai le respect de la vie humaine dés la conception.
 Même sous la menace, je n'userai pas de mes connaissances médicales

d'une façon contraire aux lois de l'humanité.
‫‪‬‬
‫ﺑﺴﻢ ﺍ‪ ‬ﺍﻟﺮﲪﺎﻥ ﺍﻟﺮﺣﻴﻢ‬
‫ﺃﻗﺴﻢ ﺑﺎ‪ ‬ﺍﻟﻌﻈﻴﻢ‬

‫ﰲ ﻫﺬﻩ ﺍﻟﻠﺤﻈﺔ ﺍﻟﱵ ﻳﺘﻢ ﻓﻴﻬﺎ ﻗﺒﻮﱄ ﻋﻀﻮﺍ ﰲ ﺍﳌﻬﻨﺔ ﺍﻟﻄﺒﻴﺔ ﺃﺗﻌﻬﺪ ﻋﻼﻧﻴﺔ‪:‬‬
‫ﺑﺄﻥ ﺃﻛﺮﺱ ﺣﻴﺎﺗﻲ ﳋﺪﻣﺔ ﺍﻹﻧﺴﺎﻧﻴﺔ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ﻭﺃﻥ ﺃﺣﱰﻡ ﺃﺳﺎﺗﺬﺗﻲ ﻭﺃﻋﱰﻑ ﳍﻢ ﺑﺎﳉﻤﻴﻞ ﺍﻟﺬﻱ ﻳﺴﺘﺤﻘﻮﻧﻪ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ﻭﺃﻥ ﺃﻣﺎﺭﺱ ﻣﻬﻨﱵ ﺑﻮﺍﺯﻉ ﻣﻦ ﺿﻤﲑﻱ ﻭﺷﺮﰲ ﺟﺎﻋﻼ ﺻﺤﺔ ﻣﺮﻳﻀﻲ ﻫﺪﰲ ﺍﻷﻭﻝ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ﻭﺃﻥ ﻻ ﺃﻓﺸﻲ ﺍﻷﺳﺮﺍﺭ ﺍﳌﻌﻬﻮﺩﺓ ﺇﱄ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ﻭﺃﻥ ﺃﺣﺎﻓﻆ ﺑﻜﻞ ﻣﺎ ﻟﺪﻱ ﻣﻦ ﻭﺳﺎﺋﻞ ﻋﻠﻰ ﺍﻟﺸﺮﻑ ﻭﺍﻟﺘﻘﺎﻟﻴﺪ ﺍﻟﻨﺒﻴﻠﺔ ﳌﻬﻨﺔ ﺍﻟﻄﺐ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ﻭﺃﻥ ﺃﻋﺘﱪ ﺳﺎﺋﺮ ﺍﻷﻃﺒﺎﺀ ﺇﺧﻮﺓ ﱄ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ﻭﺃﻥ ﺃﻗﻮﻡ ﺑﻮﺍﺟﱯ ﳓﻮ ﻣﺮﺿﺎﻱ ﺑﺪﻭﻥ ﺃﻱ ﺍﻋﺘﺒﺎﺭ ﺩﻳﲏ ﺃﻭ ﻭﻃﲏ ﺃﻭ ﻋﺮﻗﻲ ﺃﻭ ﺳﻴﺎﺳﻲ ﺃﻭ ﺍﺟﺘﻤﺎﻋﻲ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ﻭﺃﻥ ﺃﺣﺎﻓﻆ ﺑﻜﻞ ﺣﺰﻡ ﻋﻠﻰ ﺍﺣﱰﺍﻡ ﺍﳊﻴﺎﺓ ﺍﻹﻧﺴﺎﻧﻴﺔ ﻣﻨﺬ ﻧﺸﺄﲥﺎ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ﻭﺃﻥ ﻻ ﺃﺳﺘﻌﻤﻞ ﻣﻌﻠﻮﻣﺎﺗﻲ ﺍﻟﻄﺒﻴﺔ ﺑﻄﺮﻳﻖ ﻳﻀﺮ ﲝﻘﻮﻕ ﺍﻹﻧﺴﺎﻥ ﻣﻬﻤﺎ ﻻﻗﻴﺖ ﻣﻦ ﲥﺪﻳﺪ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ﺑﻜﻞ ﻫﺬﺍ ﺃﺗﻌﻬﺪ ﻋﻦ ﻛﺎﻣﻞ ﺍﺧﺘﻴﺎﺭ ﻭﻣﻘﺴﻤﺎ ﺑﺸﺮﰲ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ﻭﺍ‪ ‬ﻋﻠﻰ ﻣﺎ ﺃﻗﻮﻝ ﺷﻬﻴﺪ‪.‬‬

M 3012015

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‫ﺳﺒﺤﺎﻧﻚ ﻻ ﻋﻠﻢ ﻟﻨﺎ‬

‫ﺇﻻ ﻣﺎ ﻋﻠﻤﺘﻨﺎ ﺇﻧﻚ ﺃﻧﺖ‬

Mai et Novembre 1982

Pr. AL BOUZIDI Abderrahmane* Anatomie Pathologique

Pr ZOUBIR Mohamed* Anesthésie Réanimation

Pr. ALILOU Mustapha Anesthésie réanimation

Pr. AMRANI Abdelouahed Chirurgie Pédiatrique

Pr. AHID Samir Pharmacologie – Chimie

PROFESSEURS / PRs. HABILITES

Pr. ABOUDRAR Saadia Physiologie

Mise à jour le 09/01/2015 par le

Que Dieu ait son âme en sa Sainte Miséricorde.

Qu’Allah le glorifie et préserve Son Royaume

Que Dieu le garde

Que Dieu le protège

A ceux qui ont toujours cru en moi

A ceux qui m’ont toujours encouragé

Je dédie cette thèse

Ce modeste travail est le fruit de tout sacrifices déployés pour notre

Vous avez toujours souhaité le meilleur pour nous.

Vous n’avez jamais cessé de nous encourager et de prier pour nous.

Pére : je t’aime et j’implore le tout puissant pour qu’il t’accorde

Votre patience, votre bienveillance, votre dévouement et votre

Vous êtes une mère formidable.

Je t’aime et je te souhaite longue vie dans la bonne santé et le bonheur.

‫ﺍﻟﺠﻨﺔ ﺗﺤﺖ ﺃﻗﺪﺍﻡ ﺍﻷﻣﻬﺎﺕ‬

Tu n’as pas cessé de me soutenir, rassuré et de m’encourager

Quoique je puisse te dire, ça ne sera jamais en mesure d’exprimer

Pour ton aide si précieuse et ta sympathie, je t’offre ce travail

Quoi que je fasse,quoi que je dise, je ne pourrais pas vous

Nous pensons tous à vous dans ces moments difficiles,

Anis et sa femme nabila

Tu as été d’une gentillesse et d’une serviabilité remarquables.

Tu étais toujours présent pour m’orienter et me conseiller.

Je t’en serai toujours reconnaissante.

A mon petit Adam

Mon grand amour

Je t’aime et je te dédie ce travail.

‫ﺣﻔﻈﻜﻤﺎ ﺍﷲ ﻭﻫﺪﺍﻛﻤﺎ ﻟﻤﺎ ﻳﺤﺒﻪ ﻭﻳﺮﺿﺎﻩ‬

Amine et sa femme salma

Votre amour fraternel, votre soutien resteront gravé dans ma mémoire.

Je vous souhaite une vie pleine de bonheur, de santé et de prospérité.

Qu’ALLAH vous bénisse et vous protège

‫ﺣﻔﻈﻜﻤﺎ ﺍﷲ ﻭﻫﺪﺍﻛﻤﺎ ﻟﻤﺎ ﻳﺤﺒﻪ ﻭﻳﺮﺿﺎﻩ‬

Veuillez trouver dans ce travail l’expression de mon respect le plus profond

Avec tous mes vœux de bonheur et santé.

Lamia et son mari et leur fille nihad

Je vous souhaite une vie pleine de bonheur, de santé et de prospérité.

Que ALLAH vous bénisse et vous protégé.

‫ﺣﻔﻈﻜﻤﺎ ﺍﷲ ﻭﻫﺪﺍﻛﻤﺎ ﻟﻤﺎ ﻳﺤﺒﻪ ﻭﻳﺮﺿﺎﻩ‬

A travers ce travail je t’exprime mon amour et mon affection.

Sans toi ma vie n’aurait pas eu le même goût.

Tu es toujours là quand j'en ai besoin,

Prêt à m'aider au moindre pépin,

Tu es pour moi comme un frère,

L'ami que j'ai toujours voulu...

Tu es l'oreille attentive à mes paroles et désirs

Tu peux m'écouter sans me juger

En souvenir des moments agréables passés ensemble, veuillez trouver dans ce

Je pense particulièrement à: nihad ait bensaid, lamia ahakoune, saad ajbar,

A mes amis de Classe,

tarik aouali, jamal gharad, fatihi youssef

Je suis très sensible à l’honneur que vous me faites en acceptant de présider