Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
Etiología
Fisiopatología
Tras una obstrucción bronquial súbita, la sangre circulante en los capilares alveolares
absorbe los gases alveolares periféricos, produciendo falta de aire y retracción del
pulmón en pocas horas; si no se presenta una infección, el pulmón se retrae y colapsa
por completo. En los estadios iniciales, la sangre sigue perfundiendo al pulmón no
aireado, lo que genera una hipoxemia arterial. Si la hipoxemia capilar y tisular determina
transudación de líquido con edema pulmonar, los espacios alveolares se llenan de
secreciones y células, que impiden el colapso total del pulmón atelectásico. La
distensión de la zona adyacente no afectada puede compensar en parte la pérdida de
volumen. Sin embargo, cuando se produce un colapso extenso, el diafragma se eleva,
la pared torácica se aplana y el corazón y el mediastino se desvían hacia el lado
afectado.
La disnea se debe a una serie de estímulos que afectan a los centros respiratorios y la
corteza cerebral. Los estímulos pueden provenir de los quimiorreceptores, cuando una
zona grande de atelectasia determina un notable descenso de la PaO2, o de los
receptores pulmonares o los músculos respiratorios, cuando el pulmón pierde aire,
disminuyendo su distensibilidad (más rígido) y aumentando el trabajo respiratorio. La
PaO2 suele mejorar durante las primeras 24 h y después, posiblemente por la reducción
del flujo sanguíneo hacia la zona de atelectasia. La PaCO2 suele ser normal o baja
debido a la hiperventilación de las zonas de parénquima pulmonar normal.
Los signos y síntomas dependen de la rapidez de cierre del bronquio, del porcentaje del
pulmón afectado y de si existe una infección asociada. La oclusión rápida con colapso
masivo, sobre todo cuando se asocia con infección, produce dolor en el lado afectado,
disnea y cianosis de inicio brusco, descenso de la TA, taquicardia, aumento de la
temperatura y en ocasiones shock. La percusión torácica demuestra matidez en la zona
afectada, mientras que la auscultación confirma la disminución del murmullo vesicular.
Las excursiones de la pared torácica están disminuidas o ausentes en esta zona y la
tráquea y el corazón aparecen desviados hacia el lado afectado. Las atelectasias de
desarrollo lento pueden ser asintomáticas o producir síntomas pulmonares leves.
El síndrome del lóbulo medio también suele ser asintomático, aunque se puede
producir una tos grave seca y no productiva por irritación de los bronquios de los
lóbulos medio e inferior derechos. Se puede producir una neumonía aguda, que con
frecuencia se resuelve tarde y de forma incompleta. La exploración del tórax demuestra
matidez a la percusión y disminución o abolición del murmullo vesicular en el lóbulo
medio derecho, aunque la exploración puede resultar normal.
Diagnóstico
El síndrome del lóbulo medio se suele reconocer por los hallazgos radiológicos
característicos: en la toma postero-anterior se reconoce un discreto borramiento del
margen cardíaco derecho y en la lateral una sombra rectangular o triangular que va
desde el margen cardíaco posterior hasta la pared torácica anterior.
La causa de la obstrucción debe buscarse siempre, sea cual sea la edad del paciente.
El broncoscopio de fibra óptica permite visualizar los bronquios lobares y las divisiones
segmentarias y subsegmentarias. La TC torácica puede ayudar a determinar el
mecanismo del colapso y un radiólogo experimentando puede distinguir las causas de
la atelectasia: obstrucción endobronquial, compresión por líquido o aire intrapleural y
cicatrices por inflamación crónica.
Profilaxis
Las atelectasias agudas masivas se pueden evitar. Como la bronquitis crónica previa
y el tabaquismo intenso aumentan el riesgo de atelectasias posquirúrgicas, se
recomienda el abandono del tabaco antes de la cirugía y las medidas para mejorar la
limpieza bronquial Se deben evitar los anestésicos de acción prolongada y emplear de
manera razonable los narcóticos porque deprimen el reflejo de la tos. Cuando termina la
anestesia, hay que dejar los pulmones llenos con una mezcla de aire-O2 porque el N2
poco absorbido aumenta la estabilidad alveolar. Es necesario girar al paciente cada
hora y animarle a toser y a respirar profundamente; es importante la deambulación
precoz. Resulta más eficaz un enfoque combinado: animar al paciente a que tosa y
respire profundamente, utilizar broncodilatadores nebulizados o aerosoles de salino o
agua para hacer más líquidas y facilitar la excreción de las secreciones y la aspiración
traqueal en caso de necesidad. El valor de los mucolíticos en la prevención o
tratamiento de la atelectasia no se ha demostrado. Pueden ser útiles la respiración con
presión positiva intermitente (IPPB) o la espirometría incentivada (que emplea un
dispositivo sencillo para estimular las maniobras inspiratorias voluntarias sostenidas
máximas de 3 a 5 seg) con fisioterapia (percusión, vibración, drenaje postural y
respiración profunda). Para que la eficacia sea máxima, se debe usar cada modalidad
de forma adecuada junto con medidas convencionales. La percusión torácica en el
paciente postoperatorio puede aumentar el riesgo de atelectasias si produce dolor y
determina desgarros musculares. Otras medidas preventivas incluyen la presión
positiva al final de la espiración (PEEP), un sistema que mantiene la presión en un
intervalo de 5 a 15 cm H2O, en los pacientes sometidos a ventilación mecánica y la
presión continua positiva en la vía aérea (CPAP) administrada mediante mascarilla
facial oclusiva o a través de la nariz de forma continua o intermitente durante 5 a 10 min
cada 1 a 2 h.
Tratamiento
Atelectasia aguda. Se debe corregir la causa de las atelectasias agudas (incluidas las
atelectasias postoperatorias masivas agudas). Cuando se sospecha una obstrucción
mecánica, la tos, la aspiración o un ensayo de 24 h con fisioterapia o tratamiento
respiratorio enérgico, incluidos la PEEP o la CPAP, puede conseguir alivio. Si estas
medidas fallan o cuando el paciente no puede cooperar con ellas, se debe realizar una
fibrobroncoscopia .Cuando se confirma la obstrucción bronquial, el tratamiento se
orienta a corregir la obstrucción y la infección que se suele asociar. Se pueden eliminar
los tapones de moco o las secreciones espesas a través del broncoscopio y el pulmón
afectado vuelve a inflarse. Sin embargo, es necesario mantener la fisioterapia enérgica
y las restantes medidas. Si se sospecha una aspiración de cuerpo extraño, hay que
realizar con rapidez una broncoscopia, pero la extracción del cuerpo extraño suele
requerir una broncoscopia rígida.
Los pacientes con atelectasias establecidas deben tumbarse sobre el lado afectado
para facilitar el drenaje (drenaje postural), realizar una fisioterapia apropiada y es
preciso animarles a toser. Por consiguiente, se les debe indicar que se muevan de un
lado a otro y que respiren profundamente. El uso frecuente supervisado de IPPB (cada
1 a 2 h) o una espirometría incentivada permite asegurar que las respiraciones sean
profundas.
Atelectasias crónicas. Cuanto más tiempo permanece sin expandir el pulmón, más
riesgo existe de que se produzcan lesiones destructivas, fibrosas o bronquiectásicas.
Como las infecciones se suelen asociar con las bronquiectasias secundarias de
cualquier causa, se debe administrar un antibiótico de amplio espectro (ampicilina,
tetraciclina u otros en función de los resultados de la tinción de Gram y de los cultivos)
cuando aumente el volumen del esputo o se haga purulento. La resección quirúrgica del
segmento o del lóbulo atelectásico se debe plantear cuando el paciente ha tenido varias
infecciones recidivantes discapacitantes o hemoptisis recidivantes de la misma zona.
Cuando la causa de la obstrucción es un tumor, se debe determinar el tipo histológico y
su extensión y el estado general del paciente y la función pulmonar para valorar si la
obstrucción se puede aliviar mediante cirugía, radioterapia o quimioterapia. En
pacientes seleccionados el tratamiento con láser puede reducir eficazmente la
obstrucción por una lesión endobronquial.
Bibliografía
Brashear R.E y Rohen M.L Chronic Obstructive Lung Disease,C.V Mosby Saint Louis
1978
Rivero S.O y Ponce de Leon H.M Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica Gaceta
Medica Mexicana 100: 889-917 1970