CÁNCER DE MAMA

ETIOLOGÍA y FISIOPATOGENIA

El Carcinoma mamario es una de las primares causas de muerte en mujeres a

través del mundo. En México, constituye la segunda causa de muerte por
cáncer en muyeres después del cervico-uterino. Cerca del 10% tiene un claro
componente genético, en estos casos la neoplasia aparece en edades más
tempranas, con compromiso bilateral, y existe asociación con el cáncer de
ovario.

A pesar de todo lo que se sabe sobre el cáncer mamario, no existen datos

científicamente comprobados que expliquen la etiología de tal padecimiento.
Por lo que se debe tomar en cuenta tanto los factores de riesgo como los
factores hereditarios y ambientales.

Deben considerarse como factores de riesgo para cáncer mamario:

¾Edad mayor de 35 años

¾Antecedentes familiares o personal de cáncer mamario
¾Nuliparidad
¾Primer embarazo después de los 30 años
¾Menarca temprana
¾Menopausia Tardía
¾Uso prolongado de estrógenos
¾Obesidad (dieta rica en grasas)
¾Tabaquismo
¾Diabetes

Factores Ambientales

Esta neoplasia se encuentra en los países occidentales y en menor en los

países asiáticos.

El factor más importante relacionado con este fenómeno de la variación de la

frecuencia de la neoplasia es la dieta y principalmente una dieta rica en grasas.

Por lo tanto desde el punto de vista preventivo hay que tomar en cuenta que la
obesidad es un factor de riesgo para esta neoplasia. Según “science news e
International Journal of Cancer, 1998 y 1997 respectivamente; el consumo de
aceite (monoinsaturada) de canola y oliva protege contra el cáncer de mama,
mientras las grasas poliinsaturadas de aceite vegetal parece aumentar el riesgo
al igual que margarinas.

La ingestión de alcohol también se ha asociado con un incremento del riesgo

para cáncer de mama, otro factor ambiental son las radiaciones ionizantes
repetidas de tórax y las fluoroscopias muy frecuentes.
Factores Endocrinos

La edad muy temprana de la menarquia, la menopausia tardía (después de los

50 años), la nuliparidad o tener pocos hijos, son factores que incrementan el
cáncer de mama.

La edad del primer embarazo es otro factor de riesgo muy importante, si el

primer embarazo ocurre antes de los 18 años hay un efecto protector y el
riesgo es bajo; el riesgo relativo es doble cuando el primer hijo ocurre después
de los 24 años, pero es cuatro veces mayor cuando ocurre después de los 30
años.

Se ha afirmado que la administración de estrógenos en mujeres

posmenopáusicas y la ingestión de anticonceptivos orales para control natal.
Hay un riesgo muy pequeño cuando se utilizan por 5 a 10 años, pero los
riesgos incrementan cuando son mayores de estos. Sobre todo si solo se utiliza
etilbestrol en vez de estrógenos conjugados. La ingesti6n de anticonceptivos
orales por periodos mayores de 10 años incrementa las probabilidades de que
la neoplasia ocurra antes de los 45 años. El riesgo prolongado de dosis altas
de estrógenos exógenos es un factor de riesgo porque implica cierto grado de
estímulo mitógeno excesivo

Factores Genéticos

En la prevención del cáncer de mama es importante tener en cuenta si hay

antecedentes familiares de cáncer de mama, ya que hay parientes de primer
grado afectadas (madre, hermanas) el riesgo relativo es doble del que existe
para la poblaci6n en general. Los cánceres de mama genéticos se manifiestan
a edades jóvenes, muestran mayor tendencia a la bilateralidad y aparecen en
varios miembros de la familia a lo largo de tres o más generaciones a demás
se asocian a cáncer de ovario.
El avance reciente de la genética molecular ha revelado que el fen6meno de la
transformación maligna se altera numerosos genes, unos dominantes a nivel
celular, y los denominados oncogenes y otros recesivos a nivel celular, los
genes supresores.

Con relaci6n al cáncer de mama se ha encontrado amplificaciones de c-myc,

de oncogenes de la familia ras y del oncogén HER-2/neu o c-erbB-2. Este
último tiene particular aplicación en cuanto al pron6stico de la neoplasia, ya que
la amplificaci6n y expresi6n aumentada de este gen, localizado en el
cromosoma 17, es un signo de muy mal pron6stico. Se ha identificado otros
genes de susceptibilidad a cáncer mamario, BRCA1 en el brazo largo del
cromosoma 17, junto con BRCA2 que se encuentra en el brazo largo del
cromosoma 13. Se ha visto que las mujeres que presentan en sus genes el
supresor tumoral BRCA1 tienen mayor riesgo de padecer de cáncer de ovario.
No se sabe mucho a cerca de BRCA2; excepto que los hombres que
desarrollan cáncer de mama presentan con mayor facilidad mutación en
BRCA2 que BRCA1. En estos genes se presentan mutaciones con una
frecuencia de una en cada 200 mujeres.
La raza constituye una diferencia considerable en cuento a los riesgos
genéticos. Un estudio reciente demostró que mientras 3.3% de mujeres de raza
blanca con cáncer de mama tenían mutaciones en BRCA1, ninguna de las 88
mujeres de raza negra con cáncer mamario presentaba mutación en el
oncogén BRCA1.
La fisiopatogenia del cáncer mamario es ilustrativa de la forma en que se
reclutan las células del estroma para propagar crecimiento e invasión
tumorales. En ocasiones puede verse una reacción densa de fibroblastos y
matriz extracelular por los tumores mamarios lo que se conoce como respuesta
desmoplástica cuyos mediadores responsables incluyen TGFȕ y el factor de
crecimiento derivado de plaquetas (PGDF).
La producción de la metaloproteasa estromolisina 3 por las células del estroma
se determina por factores solubles no caracterizados producidos por las células
tumorales mamarias. Tal metaloproteasa puede ser fundamental para permitir
que las células tumorales penetren la membrana basal o los vasos sanguíneos
o linfáticos. La pérdida de expresión de nm 23 (gen antimetástasis), que
codifica una cinasa de nucleósidos, se relaciona con un aumento en la
probabilidad de metástasis a ganglios linfáticos así como un índice de
supervivencia más baja. La tendencia del cáncer mamario a metastatizar
ciertos órganos, como hueso, pulmón e hígado, puede deberse a alteraciones
de las integrinas. La variabilidad clínica en el curso del cáncer avanzado en
cuento a su crecimiento entre tipos de tumor y de paciente está relacionada a
cambios fenotípicos adicionales.
La mayoría de los tumores mamarios se derivan del epitelio ductal. Este tipo de
cáncer no crece mucho pero da metástasis de manera muy temprana. De
hecho aproximadamente 70% de los carcinomas mamarios son de este tipo. El
cáncer mamario es una enfermedad del epitelio glandular y se piensa que sea
el resultado de una mutación durante la diferenciación de las células madres a
células epiteliales maduras. Dos o tres de los siguientes pasos parecen estar
involucrados en la patogenia del cáncer mamario:
¾Modificación del ADN de células del epitelio ductal causada por
alteraciones genéticas, agentes ambientales, o sus interacciones. Los
cambios iniciales en el ADN, probablemente se llevaron a cabo
temprano; antes de la diferenciación completa del tejido mamario.
¾Factores de crecimiento aumentan la probabilidad de crecimiento de
células premalignas a malignas. De estos factores, los más importantes
son les estrógenos y progesteronas; de allí la frecuencia de cáncer
mamario 100 veces mayor que en el hombre y su relación con los
eventos de la vida productiva. Las células mamarias producen otros
factores de crecimiento tales como: factor de crecimiento insulina like
(IGF), TGF-Į, factor de crecimiento epitelial (EGF), PGF, y TGF-ȕ.
¾Modificación progresiva de oncogenes específicos o pérdida de genes
supresores específicos que conduce a una enfermedad metastásica
avanzada.
La mayoría de los carcinomas mamarios ocurre el cuadrante supero-externo,
donde se localiza la mayoría de tejido glandular de la mama.

EPIDEMIOLOGÍA

La incidencia de mortalidad en los últimos 20 años se presenta de manera

ascendente, respecto a su distribución en la República Mexicana, se observan
variaciones en su magnitud, existiendo una estrecha relación con factores
ambientales y estilos de vida en el cual la dieta juega un papel importante. En
1999, alrededor de 175 000 casos nuevos han sido diagnosticado en Estados
Unidos.

Las entidades con las tasas más altas de mortalidad son Nuevo León, Distrito
Federal, Nayarit y Tamaulipas y los más bajos son Quintana Roo, Oaxaca,
Chiapas, Yucatán y Tabasco.

La mortalidad se incrementa de acuerdo a que aumenta la edad, se presenta

desde la segunda década de la vida, presentándose con mayor incidencia en
mujeres entre los 40 y 55 años de edad.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

El cáncer de mama en fase precoz no causa dolor. El cáncer de mama

empieza a desarrollarse, no da síntoma alguno. Pero como el cáncer crece.
Puede ocasionar cambios que la mujer debe vigilar como:

1. Bulto o espesor en la mama o en la zona axilar (generalmente indoloro)

2. Dolor
3. Exudado
4. Erosión
5. Retracción
6. Crecimiento o prurito del pezón
7. Enrojecimiento, endurecimiento generalizado
8. Crecimiento o retracción de la mama
9. Dolor de espalda o de los huesos
10. Ictericia
11. Perdida de peso…

Tales manifestaciones van de acuerdo al tipo de tumor y la etapa en la que se

diagnostica la enfermedad.

DIAGNÓSTICO

Es necesario para la detección del cáncer mamario el descubrir y tratar el

cáncer en sus etapas tempranas, los métodos que deben ser utilizados son:
examen clínico, autoexploración y estudios de gabinete: mastografía y
ultrasonido, en pacientes con riesgo; los análisis de laboratorio nos refiere
datos sugestivos de probable cáncer de mama, de los cuales se puede
mencionar:

1. Aumento de la velocidad de sedimentación globular

2. Aumento de la fosfatasa alcalina
3. Hipercalcemia
4. Presencia de antígeno carcinoembrionario CA15-3 o CA27-29

El diagnóstico temprano realizado por la exploración clínica anual por el

médico, es capaz de incrementar la sobrevida en un 95% de los casos a cinco
años, a diferencia de las mujeres no controladas que sólo alcanzan el 75%.
Este procedimiento debe ser de rutina en todas las mujeres mayores de 25
años que asistan a las unidades de salud.

La autoexploración mensual se debe realizar a partir de la menarca entre el 7o

y 10o día del ciclo y en un día fijo en la postmenopausia, esta técnica se debe
enseñar a todas las mujeres que acudan a una unidad médica.

El empleo de la mastografía se debe practicar cada 2 años después de los 40

años de edad, en mujeres con riesgo.

Para un diagnóstico precoz se recomienda lo siguiente:

Edad Examen Frecuenta

20-39 Auto examen de mamas Mensual

Examen clínico Cada 3 años

40-49 Auto examen de mamas Mensual

Examen clínico Anual

Mamografía Cada 1-2 años

50 o más Auto examen de mamas Mensual

Examen clínico Anual

Mamografía anual

EL diagnostico del carcinoma lobular in situ se realiza con una biopsia

mamaria, ya que este no produce una masa palpable y tampoco se asocia a
datos radiológicos en la mastografía. Es una lesión microscópica.
Cuando hay una masa palpable es porque va acompañada de una fibrosis
quística, mastitis periductal etc.

Independiente de la variedad de tumor la biopsia constituye el análisis de

diagnóstico definitivo.
TRATAMIENTO

El tratamiento de cáncer mamario va de mano a la etapa en la cual se ha

diagnosticado dicha enfermedad tomando en cuenta el tamaño y la localización
del tumor y de la glándula mamaria. El plan terapéutico para el cáncer mamario
incluye un enfoque multidisciplinario.

El tratamiento conservador de la mama es un método apropiado de terapéutica

primaria para la mayoría de las mujeres con cáncer mamario en las etapas I y II
(National Cancer Institute). La resección conservadora de mama se acompaña
en general de terapéutica coadyuvante con radiación total de la mama cuando
la mama de paciente ha cicatrizado. Según I. Craig Henderson (en oncología
clínica), el tratamiento local optimo para este tipo de paciente es la
mastectomía radical modificada o la tumorectomía más radioterapia.

La resección conservadora y radioterapia requieren considerar los siguientes

criterios:

1. selección de la paciente,
2. remoción quirúrgica del tumor primario,
3. radioterapia del tumor primario,
4. operación de la axila.

No existen datos que indiquen que el enfoque conservador suministre mayor

supervivencia en comparación con la mastectomía radical o modificada. Los
malos candidatos para preservación de la mama son mujeres con tumores
grandes, tumores multifocales difusos o mamas pequeñas.

La mastectomía radical modificada es el tratamiento preferido en los siguientes

casos:

¾paciente con CDIS (carcinoma ductal in situ, 80% de los casos) o CLIS
(carcinoma lobular in situ, 10%%) multifocal
¾mujeres con tumor recurrente después de mastectomía parcial y a las que
se les practicó disección axilar o radiación axilar con o sin irradiación
mamaria
¾en personas seleccionadas para quienes se recomienda la extirpación
profiláctica de la mama opuesta
¾ancianas que se consideran de escaso riesgo operatorio y que no
muestran adenopatía axilar ni evidencia de enfermedad distante
¾pacientes con lesiones ulceradas o voluminosas y metástasis distantes
para quienes el control local mejoraría la calidad de vida.

Para el tratamiento de las pacientes con cáncer de mama es estadio III hay que
tomar en cuenta la siguiente consideración: las que tienen un cáncer de mama
técnicamente operable y que se encuadran en el estadio III en virtud del
tamaño del tumor, las que tienen un cáncer de mama inoperable debido a la
amplia afección cutánea o a su fijación a la pared del tórax, y las que tienen un
cáncer de mama inflamatorio.
 Tratamiento
Etapa I y II Mastectomía radical modificada
Etapa III y carcinoma inflamatorio Quimioterapia combinada
(ciclofosfamida, doxorrubicina,
metrotexato, 5-fluoruracilo…) seguida
de mastectomía simple extensa
Etapa IV Tratamiento paliativo, radioterapia,
poliquimioterapia

Las pacientes embarazadas se tratan casi de la misma manera solo se le

aplica radioterapia en caso necesario después del parto. No se ha comprobado
la teratogenicidad de la quimioterapia administrada durante el tercer trimestre
del embarazo.

Los varones con cáncer de mama que se manifiesta como una masa móvil
suele ser tratados con mastectomía radical modificada y disección ganglionar.
No existe estudio coadyuvante en tal caso debido la incidencia. Cuando hay
metástasis, las opciones terapéuticas son el tamoxifeno, la orquiectomía…

Dentro de las nuevas modalidades terapéuticas se tiene: anastrozol, toramifeno

y taxol

Pacientes Pacientes
premenopáusicas postmenopáusicas
Receptor de Ooforectomía, Tamexifeno,
estrógenos/progesteronas suprarrenalectomía, suprarrenalectomía,
+ tamexifeno citotóxicos
Receptor de estrog/progest Citotóxicos Citotóxicos
-

PROFILAXIS

De acuerdo a ciertos estudios realizados, se ha visto que las mujeres que

recibieron tamexifeno o raloxifeno durante 5 años tuvieron una reducción de
cerca de 50% en canceres no invasores e invasores. De igual manera, la
disminución de la ingesta de grasa de la dieta a niveles menores reduce a 20%
la incidencia de esta neoplasia; en otros se están evaluando el papel de los
retinoides. Aún no existe evidencia clara o demostrada de tales estrategias en
la reducción de la mortalidad por cáncer de mama en mujeres que no tienen
todavía la enfermedad.

BIBLIOGRAFIA

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