Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
El parto por cesárea se define como el nacimiento de un feto por medio de una
incisión en la pared abdominal y en la pared uterina. Esta definición no incluye la
remoción del feto de la cavidad abdominal en el caso de ruptura del útero o en el
caso de embarazo abdominal.
La tasa global de cesáreas aumentó en forma progresiva cada año en los Estados
Unidos entre 1965 y 1988, desde un 4.5% de todos los partos en 1965 hasta casi
un 25%. La mayor parte de este aumento se produjo en los años 1970 y
comienzos de 1980, y se produjo en todo el mundo occidental. De acuerdo con
Belizan, esto también ocurrió en América latina. Como respuesta a este aumento,
el United Healt Service estableció como objetivo una tasa global de cesáreas del
15% para el 2000. un ejemplo de una respuesta única se produjo en 1992 cuando
la legislatura de Florida emitió un mandato que establecía la diseminación de
guías prácticas para los médicos obstetras.
Entre 1989 y 1996, la tasa de cesáreas disminuyó en los Estados Unidos. Esto se
debió en gran medida al aumento del parto vaginal luego de una cesárea (VBAC)
y , en menor grado, a un pequeño descenso en la tasa de primeras cesáreas. Sin
embargo, la tasa de cesáreas aumentó en los años más próximos, de acuerdo con
la información disponible. Sin lugar a dudas, una explicación para este cambio de
dirección de la tasa nacional de cesáreas es el incremento de la preocupación
acerca de la seguridad fetal durante el trabajo de parto en mujeres con
antecedentes de cesáreas.
En la actualidad resulta evidente que no se logró el objetivo del United Public Healt
Service para la tasa de cesáreas en el 2000. el American Collage of Obstetricans
and Gynecologist Task Force on Cesarean Delivery Rates (2000) recomendó
marcas para 2010 en los Estados Unidos:
1. Cesárea previas.
2. Distocia del trabajo de parto.
3. Distrés fetal.
4. Presentación pelviana.
Nosotros creemos que lo ideal es que las mujeres con ruptura uterina previa o con
incisiones en forma de T o clásicas tengan partos por cesárea una vez que se
logra la madurez pulmonar fetal antes de comenzar el trabajo de parto, y que
debería advertirse a estas mujeres acerca de los riesgos de un trabajo de parto y
de los signos de una probable ruptura uterina. Cuando se prepara un informe
operativo que sigue a todas las mujeres con una incisión vertical, es esencial
documentar la extensión exacta de la cicatriz, de modo que cirujanos posteriores
puedan conocer el tipo de cicatriz.
Se observado una tendencia hacia la expansión de las indicaciones para las que
el VBAC puede ser apropiado. Entre éstas se incluyen cesáreas previas, cicatriz
uterina desconocida, presentación pelviana, gestación gemelar, embarazo
postérmino y sospecha de macrosomía. Se recomendó, y nosotros estamos de
acuerdo, que se acepte el estudio de rutina del riesgo de resultados adversos
antes del VBAC en estas circustancias.
INCISIONES ABDOMINALES
En los casos típicos, la reflexión bastante laxa de la vejiga y del segmento uterino
inferior anterior subyacente, se levantan con pinzas en la línea media, y se inciden
con bisturí o tijeras. Se insertan las tijeras entre la serosa y el miometrio del
segmento uterino inferior y se hace presión lateral desde la línea media, mientras
que se abren las ramas de la tijera en forma parcial e intermitente, para separar
una banda de serosa de 2 cm. de ancho, que luego se incide. Una vez que se
alcanza cada uno de los límites laterales de cada lado, se colocan las tijeras en un
sentido un poco más cefálico. Se eleva el colgajo inferior de peritoneo y se separa
la vejiga del miometrio subyacente con suavidad mediante disección roma o
aguda. En general, la separación de la vejiga no debería exceder los 5 cm de
profundidad, y suele ser menor. Es posible que, en especial con un cérvix borrado
y dilatado, la disección hacia abajo sea tan profunda que ex ponga e ingrese en
forma inadvertida en la vagina, en lugar de hacerlo en el segmento uterino inferior.
Esto debe realizarse con cuidado, para cortar toda la pared uterina, pero no tan
profundo como para lastimar al feto subyacente. Puede ser útil el ingreso romo
cuidadoso por medio de pinzas de hemostasia para separar el músculo. Una vez
que el útero se abrió, puede extenderse la incisión por medio del corte lateral y
luego hacia arriba con tijeras. Otra opción, cuando el segmento uterino inferior es
delgado, es que la incisión para el ingreso se extienda mediante una presión
simple hacia arriba y afuera ejercida con cada dedo índice. Rodríguez y col.
demostraron que las extensiones romas y las agudas de la incisión uterina inicial
son equivalentes en términos de seguridad y de complicaciones posoperatorias.
Las recomendaciones de las Guidelines for Perintal Care sugieren que todos los
nacimientos requieren atención de personal capacitado para reanimar al recién
nacido. No hay recomendaciones específicas para las cesáreas. En muchas
instituciones, el estándar para el cuidado exige a los pediatras que atiendan todas
las cesáreas más allá del riesgo fetal, mientras que las enfermeras deberían
recibir sólo a los recién nacidos de bajo riesgo en partos vaginales. Jacob y
Phenninger compararon 834 cesáreas con 834 partos vaginales de bajo riesgo.
Llegaron a la conclusión de que las cesáreas repetidas y las producidas por
distocia sin alteraciones en la frecuencia cardíaca fetal, y realizadas con anestesia
regional, no necesitan un pediatra para el raro caso de un recién nacido que
necesite reanimación. En el Parkland Hospital, las enfermeras para pediatría
reciben a los niños en las cesáreas programadas no complicadas.
La incisión uterina se cierra con uno o dos planos de su-tora continua absorbible 0
o 1. Es tradicional utilizar sutura cromada, pero algunos prefieren suturas
sintéticas no reabsorbibles. Se revisaron los resultados de 537 mujeres, de las
cuales 237 tuvieron una sutura cromada para cerrar el útero y 302, Vicryl para el
cierre. Se observó un aumento de casi cuatro veces en la dehiscencia posterior de
la cicatriz en el grupo del Vycril (4,6% versus 1,2%). Por medio de su revisión,
Bivins y Gallup recomendaron el cierre del útero en un plano. Hauth y col.
aleatorizaron 906 mujeres hacia el cierre en uno o dos planos con sutura crómica
1-0. El cierre con una sutura continua en un plano requiere un tiempo operativo
menor y menos suturas uterinas hemostáticas. Por medio de un informe de 164
mujeres que tuvieron sus partos, el tipo de cierre del útero no afectó en grado
significativo el embarazo posterior.
Los vasos grandes que se clampean en forma individual se ligan mejor mediante
suturas. Algunos médicos expresaron su preocupación acerca de que las suturas
que atraviesan la decidua puedan producir endometriosis en la cicatriz, aunque
ésta es una complicación infrecuente. La sutura inicial se coloca justo por debajo
de uno de los ángulos de la incisión. Luego se realiza una sutura tipo cierre
continuo, en la que cada punto debe penetrar en todo el grosor del miometrio. Es
importante seleccionar con cuidado la ubicación de cada punto y evitar la retirada
de la aguja una vez que penetró el miometrio. Esto minimiza la perforación de los
vasos no ligados y el sangrado consecuente. Se continúa la sutura de cierre
corrido hasta un poco más allá del ángulo opuesto de la incisión. En especial,
cuando el segmento inferior es delgado, la aproximación satisfactoria de los
extremos de corte suele obtenerse con un plano de sutura. Si no se logra la
aproximación mediante un cierre continuo en un plano, o si persiste el sangrado,
puede ubicarse un segundo plano de sutura para lograr la aproximación y la
hemostasia, o pueden asegurarse los sitios de sangrado individuales mediante
puntos en ocho o de colchonero.
INCISIÓN UTERINA. La incisión uterina vertical se inicia con el bisturí, tan abajo
como sea posible, pero por encima del nivel de la vejiga adherida. Una vez que se
logró espacio suficiente con el bisturí, se extiende la incisión hacia el extremo
cefálico, mediante tijeras fuertes, hasta que sea lo suficientemente larga para
permitir la salida del feto. Se suelen encontrar numerosos vasos que sangran en
forma profusa dentro del miometrio. Una vez que se removió el feto, pueden
clampearse y ligarse los vasos con sutura de catgut cromado. Luego del nacimien-
to del niño, el manejo es el que se describió.