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DECLARATION

SUR L'HONNEUR DE LIVRAISON OU NON LIVRAISON DE COLIS



BON DE LIVRAISON .......................................................................

N° de colis : .......................................................................

Nom : .......................................................................

Adresse de livraison: ...............................................................................................


ATTESTATION SUR L’HONNEUR
...............................................................................................
Date de livraison (prévue): ................ / ..................... / ........................

Je soussigné(e) ☐ Monsieur ☐ Madame ☐ Mademoiselle

NOM / Prénom ......................................................................................... .................................................................................

Née (e) le ........ / ........ / ............ à …………………………...........…… Tél : ..........................................................................

Demeurent : ............................................................................................. .................... ..........................................................

Cochez la case qui correspond à votre cas :


Colis n° .......................................
Commandé auprès de la société ................................................. livré par la société .....................................................


☐ Déclare sur l’honneur avoir bien reçu en date du ........ / ........ / ............ le colis référencé ci-dessus
Correspondant au bon de livraison joint.

☐ Déclare sur l’honneur avoir bien reçu en date du ........ / ........ / ............ le colis référencé ci-dessus
Cependant le colis reçu n’est pas conforme à la commande (veuillez préciser la nature du problème) :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..........…
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..........
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..........

☐ Déclare sur l’honneur en date du ........ / ........ / ............ ne pas avoir reçu le colis référencé ci-dessus
Qui devait m'être livré en date du ........ / ........ / .............

Si toutefois le colis m’était livré postérieurement à la signature de la présente attestation, je m’engage à en informer sans
délai la société mentionné ci-dessus auprès de laquelle le colis a été commandé

« J’ai pris connaissance que toute fausse déclaration de ma part m’expose à des sanctions pénales »
*La loi rend passible d’amende et d’emprisonnement, quiconque se rend coupable de fausses déclarations (articles 441 1 et
441-7 du code pénal)

Fait à ………………...............................……….., le ........ / ........ / ............

Signature de l’attestation avec la mention lu et approuvé :

Colis Postaux : Nom et Contre Signature du Facteur ou cachet du Bureau de poste locale - le ........ / ........ / ............ :

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