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ENFANT
Ruben
Nom : …………………………………………Prénom
Cantoni
:………………………………………….
15/04/2012
Date de Naissance :……………………………..Ecole The Little English Montessori School
fréquentée :……………………………
PARENTS
Mère
Scotto Rosato
Nom : ……………………………………….Prénom :………………………………………….
Giudi
44, Avenue de Suffren
Adresse :………………………………………………………………………………………..
75015 Paris
Code postal :…………………………Ville :………………………………………………….
0602188950
Téléphone domicile :………………………… Téléphone portable :………………………….
Téléphone bureau :………………………… giudiscotto gmail.com
E-mail : :……………………………..@.................
Père
Alessandro Cantoni
Nom : ……………………………………….Prénom :………………………………………….
44, Avenue de Suffren
Adresse :………………………………………………………………………………………..
75015 Paris
Code postal :…………………………Ville :………………………………………………….
0658230819
Téléphone domicile :………………………… Téléphone portable :………………………….
sandrinho10 gmail.com
Téléphone bureau :……………………… E-mail : :………………………………@.................
Qualité :…………………………………………………………………………….
Nom : …………………………………….Prénom :………………………………………….
Téléphone domicile :……………………….…Téléphone portable :………………………….
Téléphone bureau :………………………
Liste des personnes autorisées à venir chercher l’enfant: si différent du père et de la mère
Qualité :…………………………………………………………………………….
Nom : ……………………………………….Prénom :…………………………………………….
Téléphone domicile :…………………….……Téléphone portable :………………………….
Téléphone bureau :………………………
Qualité :…………………………………………………………………………….
Nom : ……………………………………….Prénom :…………………………………………….
Téléphone domicile :………………….………Téléphone portable :………………………….
Téléphone bureau :………………………
Qualité :…………………………………………………………………………….
Nom : ……………………………………….Prénom :…………………………………………….
Téléphone domicile :………………….………Téléphone portable :………………………….
Téléphone bureau :………………………
1
RENSEIGNEMENTS SANITAIRES CONCERNANT L’ENFANT
VACCINATIONS :
Remplir à partir du carnet de santé de l’enfant et joindre les photocopies des pages correspondantes.
Si vous souhaitez que ces renseignements restent confidentiels, merci de les transmettre au
responsable du centre dans une enveloppe cachetée.
19/06/2012 17/12/2012
VACCINS DATES VACCINS DATES
24/07/2012 18/02/2013
DT Polio Hépatite B
02/10/2012 18/04/2013
Tétracoq R.O.R 04/07/2016
23/10/2013 18/04/2013
BCG Coqueluche
23/10/2013
ALLERGIES
ASTHME OUI NON
ALIMENTAIRE OUI NON
MEDICAMENTEUSE OUI NON
MEDECIN TRAITANT
Nom : …………………………………………………..Prénom :………………………………………..
Téléphone cabinet : ……………………………………………Téléphone portable :………………………….
Adresse :………………………………………………………………………………Code postal :….…………………
Ville :………………………………………………………….
- A participer à toutes activités & sorties pédagogiques organisées par Pari-Grandir, durant les
horaires pendant lesquels Pari-grandir en a la charge, quel que soit le mode de transport.
OUI NON
2
COMPOSITION DU REPAS (Mercredis & Vacances Scolaires)
Date : Signature :