Vous êtes sur la page 1sur 3

Année Scolaire 2016-2017

FICHE SANITAIRE DE LIAISON :

ENFANT
Ruben
Nom : …………………………………………Prénom
Cantoni
:………………………………………….
15/04/2012
Date de Naissance :……………………………..Ecole The Little English Montessori School
fréquentée :……………………………

PARENTS
Mère
Scotto Rosato
Nom : ……………………………………….Prénom :………………………………………….
Giudi
44, Avenue de Suffren
Adresse :………………………………………………………………………………………..
75015 Paris
Code postal :…………………………Ville :………………………………………………….
0602188950
Téléphone domicile :………………………… Téléphone portable :………………………….
Téléphone bureau :………………………… giudiscotto gmail.com
E-mail : :……………………………..@.................
Père
Alessandro Cantoni
Nom : ……………………………………….Prénom :………………………………………….
44, Avenue de Suffren
Adresse :………………………………………………………………………………………..
75015 Paris
Code postal :…………………………Ville :………………………………………………….
0658230819
Téléphone domicile :………………………… Téléphone portable :………………………….
sandrinho10 gmail.com
Téléphone bureau :……………………… E-mail : :………………………………@.................

Liste des personnes à contacter en cas d’urgence : si différent du père et de la mère


Qualité :…………………………………………………………………………….
Nom : ………………………………………….Prénom :………………………………………….
Téléphone domicile :……………………..……Téléphone portable :………………………….
Téléphone bureau :………………………

Qualité :…………………………………………………………………………….
Nom : …………………………………….Prénom :………………………………………….
Téléphone domicile :……………………….…Téléphone portable :………………………….
Téléphone bureau :………………………

Liste des personnes autorisées à venir chercher l’enfant: si différent du père et de la mère
Qualité :…………………………………………………………………………….
Nom : ……………………………………….Prénom :…………………………………………….
Téléphone domicile :…………………….……Téléphone portable :………………………….
Téléphone bureau :………………………

Qualité :…………………………………………………………………………….
Nom : ……………………………………….Prénom :…………………………………………….
Téléphone domicile :………………….………Téléphone portable :………………………….
Téléphone bureau :………………………

Qualité :…………………………………………………………………………….
Nom : ……………………………………….Prénom :…………………………………………….
Téléphone domicile :………………….………Téléphone portable :………………………….
Téléphone bureau :………………………

1
RENSEIGNEMENTS SANITAIRES CONCERNANT L’ENFANT

VACCINATIONS :
Remplir à partir du carnet de santé de l’enfant et joindre les photocopies des pages correspondantes.
Si vous souhaitez que ces renseignements restent confidentiels, merci de les transmettre au
responsable du centre dans une enveloppe cachetée.
19/06/2012 17/12/2012
VACCINS DATES VACCINS DATES
24/07/2012 18/02/2013
DT Polio Hépatite B
02/10/2012 18/04/2013
Tétracoq R.O.R 04/07/2016
23/10/2013 18/04/2013
BCG Coqueluche
23/10/2013
ALLERGIES
ASTHME OUI NON
ALIMENTAIRE OUI NON
MEDICAMENTEUSE OUI NON

RENSEIGNEMENTS MEDICAUX CONCERNANT L’ENFANT


Indiquez si l’enfant a ou a eu des difficultés de santé (maladies, accidents, allergies,
hospitalisations) :
…………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………
…….....................................................
Votre enfant suit-il actuellement un traitement ?
OUI NON
Si oui, lequel? …………………………………………………………………………………
(si l’enfant doit suivre un traitement pendant sa présence au centre, merci de joindre l’ordonnance
aux médicaments)

MEDECIN TRAITANT
Nom : …………………………………………………..Prénom :………………………………………..
Téléphone cabinet : ……………………………………………Téléphone portable :………………………….
Adresse :………………………………………………………………………………Code postal :….…………………
Ville :………………………………………………………….

ACTIVITES & SORTIES PEDAGOGIQUES


Scotto Rosato Giudi
Je soussigné(e)………………………………………………………………………………….autorise mon enfant :

- A quitter seul(e) le centre Pari-Grandir à la fin des activités


OUI NON

- A participer à toutes activités & sorties pédagogiques organisées par Pari-Grandir, durant les
horaires pendant lesquels Pari-grandir en a la charge, quel que soit le mode de transport.
OUI NON

2
COMPOSITION DU REPAS (Mercredis & Vacances Scolaires)

Scotto Rosato Giudi


Je soussigné(e) ………………………………………………………………..déclare être responsable de la composition
du repas de mon enfant.

Scotto Rosato Giudi


Je soussigné(e) ……………………………………………………………………...responsable légal de l’enfant, déclare
exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du centre Pari-Grandir à
prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention
chirurgicale) rendues nécessaires par l’état de l’enfant.

Date : Signature :

Vous aimerez peut-être aussi