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Ampullectomie chirurgicale
A. Sauvanet

Les lésions tumorales bénignes de l’ampoule de Vater et les lésions pseudotumorales (adénomyomes,
lésions régénératives) constituent une part importante des lésions ampullaires actuellement
diagnostiquées. Du fait de sa morbimortalité, la duodénopancréatectomie céphalique doit si possible être
réservée aux lésions malignes invasives sans métastases à distance. Les arguments en faveur d’une lésion
bénigne sont : une lésion non ulcérée en duodénoscopie, l’absence d’extension à la musculeuse
duodénale ou au pancréas et/ou ganglionnaire en échoendoscopie, et l’absence de carcinome invasif sur
la biopsie. Certains échoendoscopistes peuvent également affirmer l’absence d’extension à la sous-
muqueuse duodénale. L’ampullectomie, qui peut être chirurgicale ou endoscopique, est donc indiquée
pour les lésions ampullaires bénignes ou malignes si elles sont non invasives. L’ampullectomie
chirurgicale, guidée par un examen histologique extemporané, est préférable à l’ampullectomie
endoscopique en cas de lésion volumineuse (qui, par voie endoscopique, nécessiterait alors une
fragmentation de la lésion gênant une analyse histologique fiable), en cas d’extension ascendante dans
la voie biliaire principale (observée dans environ 20 % des ampullomes), ou associée à un diverticule
juxta-ampullaire, ou en cas de récidive après ampullectomie endoscopique.
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Mots clés : Ampullome ; Diagnostic d’ampullome ; Ampullectomie ; Duodénopancréatectomie céphalique

Plan invasif [4-6]. La grande majorité des ampullomes est sporadique


et ils sont alors isolés. Ceux qui se développent dans le cadre
¶ Introduction 1 d’une polypose adénomateuse familiale sont souvent associés à
des polypes duodénaux et posent des problèmes spécifiques.
¶ Indications 1 Les autres lésions tumorales ampullaires sont dominées par
¶ Technique opératoire 2 l’adénomyome [7], lésion malformative sans potentialité maligne
Installation-incision 2 mais pouvant cliniquement évoquer un cancer, et les tumeurs
Dissection 2 endocrines, pour lesquelles la distinction entre bénignité et
Exérèse 3 malignité est difficile et repose essentiellement sur la présence
Reconstruction 5 ou non de métastases ganglionnaires [7]. Il existe également des
Fermeture 5 lésions ampullaires non tumorales de type hyperplasie régéné-
¶ Suites opératoires. Résultats 5 rative spontanée (après migration calculeuse) ou secondaires à
un geste endoscopique (sphinctérotomie pour lithiase le plus
souvent) [4, 8].

■ Introduction
■ Indications
L’éventail des lésions ampullaires est large, ce qui complique
leur prise en charge. Le traitement curatif des ampullomes Les indications chirurgicales (DPC ou ampullectomie)
invasifs est la duodénopancréatectomie céphalique (DPC), s’appuient sur un faisceau d’arguments cliniques, biologiques,
intervention associée, dans des centres à haut volume, à une endoscopiques et radiologiques. Les indications chirurgicales
mortalité de 2 % à 4 % [1-3]. Les lésions bénignes doivent être sont exposées à un risque de « sous-traitement » (ampullectomie
traitées par exérèse locale (ampullectomie) qui peut actuelle- chirurgicale pour ampullome invasif à risque d’extension
ment être réalisée par voie endoscopique ou chirurgicale [4]. Le ganglionnaire) ou de « surtraitement » (DPC pour lésion non
diagnostic positif des ampullomes et la détermination de leur invasive, ou même non tumorale). Le chirurgien doit donc
caractère bénin ou malin reposent essentiellement sur les analyser de façon « critique » les données préopératoires pour
explorations endoscopiques. éviter un traitement inapproprié.
L’ampullome est une tumeur glandulaire d’évolutivité com- Les ampullomes entraînent en règle un obstacle biliaire,
parable à celle des adénomes coliques, classée à un stade s’exprimant plus fréquemment de façon atypique (ictère
précoce en adénome, en dysplasie de bas grade puis en dysplasie transitoire ou fluctuant, angiocholite, cholestase anictérique, ou
de haut grade (appelée également adénocarcinome intraépithé- prurit) dans les formes bénignes [2, 3] . Ces signes biliaires
lial ou in situ) et plus tardivement en adénocarcinome atypiques peuvent faire évoquer une lithiase de la voie biliaire

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dysplasie de bas grade associés à des anomalies architecturales est


suffisante pour conclure à un ampullome [8]. En revanche, chez
un patient asymptomatique avec simplement une ampoule
« hypertrophiée », des biopsies concluant à une dysplasie de bas
grade doivent être refaites ou relues avant d’envisager la chirur-
gie. L’indication d’une SE doit être posée au cas par cas, surtout
une fois l’EE faite. Le bénéfice de la SE avec nouvelle série de
biopsies (traitement de l’obstacle biliaire, augmentation de 10 %
à 20 % de la sensibilité des biopsies) doit être mis en balance avec
ses inconvénients (hémorragie, pancréatite, induction de phéno-
mènes régénératifs pouvant faire porter par excès le diagnostic de
cancer pendant 3 à 4 semaines) [5, 6, 8, 12, 13].
Une DPC est indiquée d’emblée s’il existe des éléments
signant un cancer invasif : ulcération tumorale, EE décrivant
une tumeur uT2 (ou plus) ou uN1, et/ou biopsies mettant en
évidence un adénocarcinome invasif. L’ampullectomie n’est pas
adaptée au traitement de ces tumeurs car elle est suivie d’un
taux de récidive locale d’environ 50 % [1, 3, 15]. Une lésion non
invasive (adénome en dysplasie de bas grade, adénome en
dysplasie de haut grade ou carcinome in situ) est accessible à
une ampullectomie quelle qu’en soit la technique [1-4, 9, 11, 13,
15-19] . La découverte fortuite d’une lésion ampullaire est
Figure 1. Ampullome vu en imagerie par résonance magnétique :
coupes épaisses en T2. Dilatation de la voie biliaire principale en amont suggestive de son caractère non invasif [2, 10] et dans notre
d’une lésion bourgeonnante obstruant sa partie distale sur 15 mm expérience, l’ensemble des explorations endoscopiques permet
(flèche). Le canal de Wirsung (tête de flèche) est non dilaté. le diagnostic de lésion non invasive avec une valeur prédictive
positive d’environ 80 % [10].
Certaines tumeurs dont la composante infiltrante est limitée
à la muqueuse intra-ampullaire ou à la partie interne du muscle
principale (VBP) mais la présence d’une lithiase de la VBP d’Oddi sont, du fait du caractère exceptionnel de l’envahisse-
n’exclut pas le diagnostic d’ampullome car 5 % à 20 % des ment lymphatique dans cette situation, également accessibles à
ampullomes sont surmontés d’une lithiase [4-6, 9]. Une propor- une ampullectomie [20-22]. Ce n’est qu’en cas d’envahissement
tion croissante de lésions ampullaires (10 % à 20 % actuelle- de la sous-muqueuse duodénale que le risque d’extension
ment) est découverte fortuitement (anomalies des tests ganglionnaire devient significatif et justifie alors une DPC [20-
hépatiques, dilatation des voies biliaires en échographie, grosse 22]. Dans ces cas difficiles, le degré d’infiltration tumorale peut

papille en fibroscopie) et il s’agit alors souvent de lésions être donné par l’EE endocanalaire (ou « minisonde », très peu
bénignes [2, 9, 10]. diffusée en France) ou par un examen histologique extemporané
Les ampullomes n’entraînent une dilatation canalaire pan- de la totalité de la lésion ampullaire au cours d’une ampullec-
créatique que dans 30 % des cas [4-6]. La cholangiopancréatogra- tomie chirurgicale. Les tumeurs endocrines sont associées à un
phie par résonance magnétique (CPRM) peut être utile avant taux élevé d’extension ganglionnaire et constituent en règle une
ampullectomie car elle peut mettre en évidence un éventuel indication à une DPC [7].
prolongement tumoral dans la partie distale de la VBP (présent Un échec technique d’une ampullectomie endoscopique ne
dans 20 % des cas) (Fig. 1) [11], une lithiase de la VBP associée, constitue pas une contre-indication à la réalisation d’une
et une variante anatomique (pancreas divisum). ampullectomie chirurgicale.
Les explorations endoscopiques sont indispensables pour
porter une indication chirurgicale de façon fiable [12, 13] .
L’échoendoscopie (EE) doit être faite avant sphinctérotomie
endoscopique (SE) pour être utile. La duodénoscopie à vision
■ Technique opératoire
latérale reconnaît et biopsie facilement une lésion invasive
(lésion ulcérée et/ou infiltrant largement la paroi duodénale) Installation-incision
avec à la clé une indication de DPC si le terrain l’autorise [11-
13]. La constatation d’une induration n’est pas suffisante car Il est prudent de disposer de lunettes grossissantes (grossisse-
subjective et fréquente en cas d’adénomyome [14]. La taille de la ment × 2,5 par exemple) en raison du diamètre souvent fin
tumeur est un indicateur imparfait de son caractère bénin ou (2 mm à 3 mm) du canal pancréatique principal.
malin ; ainsi, une taille de plus de 2 cm prise isolément ne Le patient est en décubitus dorsal, le bras droit placé en
contre-indique pas l’ampullectomie car certaines tumeurs non abduction pour permettre un accès anesthésique et pour dégager
invasives peuvent dépasser cette taille. Les lésions purement le flanc droit en vue du drainage. L’incision est en règle une
bourgeonnantes ou responsables d’une saillie du massif ampul- laparotomie sous-costale droite, à deux ou trois travers de doigt
laire peuvent être infiltrantes ou non et doivent donc être bien sous les côtes, permettant une bonne exposition du bloc
analysées par l’EE et biopsiées, éventuellement après SE [13]. duodénopancréatique (Fig. 2). Une incision médiane sus-
Les critères échoendoscopiques de malignité invasive ombilicale éventuellement prolongée en sous-ombilical est
sont une tumeur classée uT2 (ou plus) et/ou uN1 [12, 13]. Une possible chez un sujet longiligne.
lésion classée uT1N0 peut correspondre à une lésion bénigne ou
maligne et cette constatation ne permet donc pas isolément de Dissection
choisir le type de chirurgie. Les biopsies des ampullomes sont
associées à un taux d’environ 30 % de faux négatifs dont il Un décollement duodénopancréatique complet, mené
existe deux types [5, 6, 12, 13] : jusqu’au passage du troisième duodénum dans la fenêtre
• absence de prolifération tumorale, les biopsies n’ayant porté rétromésentérique, est indispensable pour sagittaliser le bloc
que sur un épithélium normal ou régénératif ; duodénopancréatique et superficialiser le deuxième duodénum.
• mise en évidence d’un adénome (coexistant avec un cancer L’angle colique droit est abaissé, si nécessaire en associant un
invasif), les biopsies n’ayant porté que sur la composante décollement coloépiploïque. Afin d’obtenir une exposition
bénigne. stable tout au long de l’intervention et protéger la cavité
Chez un patient présentant un syndrome clinicobiologique abdominale, le bloc duodénopancréatique est posé sur des
d’obstacle ampullaire, la présence d’aspects cytologiques de champs imbibés de solution antiseptique.

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Figure 2. Incision abdominale et principe du repérage de la


papille par un stylet introduit par voie transcystique ; ce repérage
doit être fait avant la duodénotomie et permet de centrer celle-ci
(A, B). 1. Sonde transcystique ; 2. duodénotomie ; 3. papille ;
6 4. sonde (ou stylet) permettant de repérer la papille ; 5. deuxième
1 duodénum ; 6. voie biliaire principale ; 7. canal de Wirsung ;
8. tête du pancréas ; 9. angle duodénojéjunal.

2 7

3 8
4 9

A B

Figure 4. Exposition du massif ampullaire et mise en traction de l’am-


Figure 3. Duodénotomie longitudinale centrée sur le massif ampul-
pullome par un point en U.
laire ; l’incision est située sur le bord antipancréatique du duodénum.

Le repérage de la papille est obtenu par la palpation du cardinaux de la lésion et qui faciliteront l’orientation des
deuxième duodénum. Mais la palpation peut être en défaut si marges de résection (Fig. 4). La muqueuse duodénale est incisée
la lésion est petite ou a été l’objet d’une SE qui supprime les aux ciseaux froids ou avec un bistouri électrique utilisant un
reliefs ampullaires. Il faut alors cathétériser la VBP via le canal courant de section (pour minimiser les lésions thermiques) en
cystique en réalisant immédiatement une cholécystectomie qui ménageant une marge de sécurité de 3 mm à 5 mm (Fig. 5).
est de toute façon indispensable pour supprimer le risque de Notre habitude est de débuter cette incision au pôle inférieur de
cholécystite à distance, et doit toujours comprendre un prélè- la lésion, puis de l’étendre en U en avant et en arrière de celle-
vement bactériologique de bile en raison de la fréquence élevée ci. Ceci permet de trouver le plan de clivage au sein de la
des contaminations de la bile, spontanées ou après SE et/ou musculeuse duodénale, voire au contact du pancréas sans risque
pose d’une endoprothèse. Une sonde fine ou un drain biliaire de perforation duodénale ou de lésion canalaire (puisque
de Pedinelli ou d’Escat est introduit dans la VBP puis dans le l’incision débute sur une zone d’accolement duodénopancréati-
deuxième duodénum et permet de repérer la papille et de que dépourvue de canaux) et surtout de finir l’exérèse par la
centrer la duodénotomie (Fig. 2). Du fait de la qualité de dissection cholédocienne qui peut être prolongée dans le sens
l’imagerie préopératoire, la cholangiographie peropératoire est caudocrânial en cas d’extension tumorale dans la VBP. Les
devenue inutile. hémostases sont faites au fil monobrin résorbable serti 5/0 ou
Une duodénotomie longitudinale, permettant un agrandisse- 6/0. En avant et en arrière, le plan de dissection doit rester en
ment plus facile qu’une incision transversale, est faite au bord avant de la musculeuse duodénale sous peine de perforer la
externe de D2 et est maintenue ouverte par des fils tracteurs paroi duodénale ou de la désinsérer du pancréas. Si un tel
atraumatiques (monobrin 4/0) (Fig. 3). Le repérage de l’orifice incident survient, il faut compléter l’exérèse en évitant toute
papillaire peut, en cas de lésion volumineuse ou en nappe ou extension de cette plaie, puis suturer cette perte de substance
déjà traitée par SE, nécessiter l’injection de bleu de méthylène par l’intérieur (et non par l’extérieur où il existe un risque de
dilué par voie transcystique. blesser les vaisseaux droits nés des arcades duodénopancréati-
ques) à points séparés de fil monobrin résorbable. Le canal de
Exérèse Wirsung est isolé et disséqué en avant et légèrement en bas de
la lésion ampullaire (Fig. 6). Il est souvent non dilaté et la
La lésion doit être tractée de façon atraumatique par un fil section de sa paroi, fine et avasculaire, en provoque souvent
monobrin en U posé autour de l’orifice papillaire, ou en cas de l’affaissement, ce qui complique son repérage ultérieur. Il faut
lésion en « nappe » par plusieurs fils posés aux quatre points prélever alors immédiatement une tranche de section en

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Figure 7. Section du canal de Wirsung dont on prélève une « rondelle »


pour histologie extemporanée.

Figure 5. Incision de la muqueuse duodénale à distance (3 mm à 5 mm)


de la tumeur. Cette incision est faite avec le courant de section pour
minimiser les lésions thermiques.

Figure 8. Dissection de la voie biliaire principale. Ce temps, facilité par


la section déjà effectuée du canal de Wirsung, permet de disséquer de
principe 10 mm à 15 mm.

Figure 6. Isolement du canal pancréatique principal ; celui-ci est sou-


vent non dilaté et en situation plus antérieure et légèrement plus caudale En effet, du fait de son trajet oblique à proximité du duodé-
par rapport au milieu du massif ampullaire. num, le cholédoque intrapancréatique peut, même s’il est
sectionné assez haut, être réimplanté sur la paroi duodénale. La
tranche de section biliaire est envoyée en histologie extempo-
« rondelle » de la paroi du canal de Wirsung pour examen ranée ; si elle est envahie par un adénome, il est souvent encore
histologique extemporané, destinée à affirmer que l’on est en possible de poursuivre la dissection du cholédoque vers le haut
zone saine (Fig. 7). L’extension tumorale endocanalaire dans le et de le sectionner 1 cm à 2 cm plus haut avec un nouvel
canal de Wirsung est très rare (< 10 % des cas), ce qui est examen extemporané (Fig. 9). Si la recoupe biliaire reste le siège
heureux car toute résection complémentaire est rendue difficile de lésions adénomateuses, on peut encore éviter de réaliser une
par l’orientation de ce canal qui s’enfonce perpendiculairement DPC en réséquant toute la VBP intrapancréatique (abordée
dans l’épaisseur du pancréas. Si le repérage du canal de Wirsung également par le pied du pédicule hépatique au bord supérieur
s’avère impossible, il faut évoquer soit un pancreas divisum du pancréas) puis en réalisant une anastomose cholédocoduo-
complet (normalement identifié par la CPRM ou surtout l’EE), dénale ou hépaticojéjunale sur anse en Y, la réimplantation
soit l’oblitération intempestive de ce canal par un point canalaire n’intéressant que le canal de Wirsung.
d’hémostase. L’analyse histologique extemporanée des canaux (VBP et
La dissection de la VBP est faite après avoir complété l’inci- canal de Wirsung) a une fiabilité de l’ordre de 95 % [10, 16]. La
sion muqueuse et musculeuse au bord supérieur de la lésion. La lésion ampullaire peut également être analysée en histologie
paroi biliaire est plus épaisse et plus vascularisée que celle du extemporanée mais cet examen est difficile, peut compromettre
canal de Wirsung, et peut être facilement clivée du parenchyme la réalisation de l’examen histologique définitif, en particulier si
pancréatique, ce qui permet de disséquer de principe 10 à le spécimen est de petite taille et est associé à une fiabilité
15 mm de VBP distale en s’aidant d’une traction douce sur la inférieure, comprise entre 80 % et 90 % [16, 17]. Pour ces raisons,
pièce (Fig. 8). La VBP est ouverte transversalement. Si la certains anatomopathologistes préfèrent ne pas analyser la
muqueuse biliaire est macroscopiquement tumorale, il vaut lésion dans son entier en histologie extemporanée et préfèrent
mieux ne pas compléter la section de la VBP et redisséquer donner un résultat histologique définitif dans un délai de 3 ou
celle-ci sur encore 1 cm ou plus afin de trouver une zone saine. 4 jours permettant une éventuelle réintervention rapide dans de

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Figure 9. Représentation schématique de


l’ampullectomie sur une coupe frontale ; au
niveau biliaire, la résection peut porter sur la
seule terminaison de la voie biliaire principale
(pointillés épais) mais peut être étendue le
long de cette dernière (petits pointillés) en cas
d’extension endobiliaire de la tumeur.

Figure 10. Réimplantation du cholédoque et du canal de Wirsung


bonnes conditions. Un examen histologique extemporané peut achevée. Cette réimplantation a débuté par le bord supérieur puis les faces
également être fait en cas de doute sur une marge muqueuse antérieure et postérieure du cholédoque, puis par la confection de l’épe-
duodénale ou sur d’éventuelles adénopathies périduodénopan- ron entre cholédoque et canal de Wirsung, puis par les faces latérales et le
créatiques suspectes, l’existence d’une métastase ganglionnaire bord inférieur du canal de Wirsung ; sous ce canal, suture longitudinale
signant alors un cancer invasif méconnu [3]. Une conversion en d’une très fréquente perte de substance muqueuse.
DPC peut être décidée en peropératoire en cas de mise en
évidence d’un cancer invasif ou devant l’impossibilité d’obtenir
des marges saines. Le patient et l’anesthésiste doivent avoir été
prévenus de cette possibilité.

Reconstruction
Une fois la qualité de l’exérèse affirmée, débute le temps de
reconstruction. Du fait de la fragilité de la paroi du canal de
Wirsung, il faut éviter toute suture sous tension sur ce dernier.
La section biliaire peut être rapprochée du Wirsung en réim-
plantant en premier l’hémicirconférence supérieure de la section
biliaire sur la musculeuse et la muqueuse duodénale, à points
séparés de monobrin résorbable 5/0. Ces points complètent
également l’hémostase des parois biliaire et duodénale. Ensuite,
on reconstitue l’éperon entre la paroi de la VBP et le canal de
Wirsung par trois ou quatre points séparés de fil monobrin
résorbable 6/0. La réimplantation canalaire est terminée par les
bords antérieur, postérieur puis inférieur du canal de Wirsung
(Fig. 10). Au bord inférieur de la zone de réimplantation
canalaire, il persiste souvent une perte de substance muqueuse Figure 11. Fermeture longitudinale de la duodénotomie.
linéaire de 10 mm à 15 mm qui doit être suturée longitudina-
lement (Fig. 10). L’exposition sur les canaux lors du temps de
réimplantation est facilitée par une traction douce sur les fils
déjà posés aux différents points cardinaux des deux canaux. ■ Suites opératoires. Résultats
Pendant tout ce temps on doit veiller à la parfaite perméabilité
des lumières biliaire et pancréatique. Nous ne drainons pas la La mortalité de l’ampullectomie chirurgicale est inférieure à
VBP par voie transcystique (un tel drain, s’il a été posé en début 1 % et le taux de complications abdominales compris entre
d’intervention, est donc retiré). Nous ne laissons un drain ou 10 % et 15 % [1-3, 10, 15-17] . Une hémorragie digestive peut
stent dans le canal pancréatique que très exceptionnellement survenir par défaut d’hémostase initiale ou chute d’escarre et
car l’utilité de ces drains n’est pas démontrée et de plus, ils oblige très rarement à une réintervention. Une pancréatite
peuvent donner lieu à des incidents à leur retrait. aiguë, bénigne ou plus rarement nécrosante, peut être liée à un
défaut de perméabilité (par suture sténosante ou œdème) du
Fermeture canal pancréatique principal après réimplantation. Une fistule
duodénale guérit le plus souvent sous traitement médical. Une
La fermeture duodénale est faite à points séparés ou au surjet angiocholite précoce ou tardive survient dans environ 10 % des
extramuqueux de fil monobrin résorbable 4/0 ou 5/0. Une cas par reflux duodénobiliaire. À cette morbidité abdominale, il
suture longitudinale est habituellement possible (Fig. 11) mais faut ajouter une morbidité non spécifique pariétale et générale
une suture transversale est préférée si l’exérèse de la base (cardiopulmonaire par exemple), souvent mal décrite dans la
tumorale a été large afin de limiter le risque de sténose duodé- littérature mais, globalement, la morbidité de l’ampullectomie
nale. Si la muqueuse est épaisse ou œdématiée, une fermeture chirurgicale est deux fois inférieure à celle de la DPC [1-3].
en deux plans (un surjet inversant sur la muqueuse puis un L’ampullectomie chirurgicale a une faisabilité élevée, supé-
surjet séromusculeux) a notre préférence (Fig. 10). Il est usuel de rieure à 95 % dans notre expérience [10], et permet pratiquement
laisser un drainage, par exemple une lame multitubulée, en toujours d’obtenir des marges saines, en particulier le long de la
arrière du décollement duodénopancréatique, à proximité de la VBP. Sa faisabilité est donc supérieure à celle de l’ampullectomie
suture, en l’extériorisant dans le flanc droit. La confection d’une endoscopique qui est comprise entre 80 % et 90 % [4, 9] .
épiplooplastie ne nous paraît pas nécessaire. L’analyse des marges est fiable car non artéfactée par les lésions

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“ Points essentiels
• Du fait de sa morbimortalité, la DPC doit si possible être réservée aux ampullomes malins et invasifs sans métastases à distance.
• Un ampullome ne peut être présumé bénin qu’après un bilan extensif incluant une duodénoscopie à vision latérale avec biopsies,
une EE, et une scanographie abdominale centrée sur le pancréas.
• Les arguments en faveur de la bénignité d’un ampullome sont : une lésion non ulcérée en duodénoscopie, l’absence de carcinome
invasif sur la biopsie, l’absence d’extension à la musculeuse duodénale ou au pancréas et/ou ganglionnaire en EE, et une scanographie
abdominale ne montrant ni nodule hépatique ni adénopathie rétropéritonéale suspecte.
• L’ampullectomie chirurgicale est préférable à l’ampullectomie endoscopique en cas de lésion volumineuse, d’extension tumorale
ascendante dans la VBP, ou de difficultés techniques prévisibles (diverticule juxta-ampullaire, récidive après ampullectomie endos-
copique).
• En peropératoire, un examen histologique extemporané des limites de résection est souhaitable afin de permettre une résection R0,
en particulier sur la VBP.
• L’examen histologique extemporané ou définitif de l’ampullome peut mettre en évidence une composante invasive non décelée en
préopératoire. Les tumeurs envahissant la sous-muqueuse duodénale sont une indication à la réalisation d’une DPC mais cette
éventualité ne survient que dans moins de 10 % des cas.
• Au cours de la réimplantation canalaire, il faut veiller à la perméabilité du cholédoque et surtout du canal de Wirsung.
• La fermeture duodénale peut être longitudinale, sauf en cas d’ampullome sessile à base d’implantation large sur le duodénum pour
laquelle une fermeture transversale peut être préférable pour limiter le risque de sténose.
• La mortalité de l’ampullectomie chirurgicale est inférieure à 1 % et sa morbidité globalement deux fois inférieure à celle de la DPC.

de coagulation. L’ampullectomie chirurgicale peut être faite [3] Beger HG, Treitschke F, Gansauge F, Harada N, Hiki N, Mattfeldt T.
quelle que soit la taille de la lésion ou après échec d’une Tumor of the ampulla of Vater: experience with local or radical
ampullectomie endoscopique ou lorsqu’il existe un diverticule resection in 171 consecutively treated patients. Arch Surg 1999;134:
juxta-ampullaire gênant l’abord endoscopique. Dans notre 526-32.
expérience, plus de la moitié des patients traités par ampullec- [4] Catalano MF, Linder JD, Chak A, Sivak Jr. MV, Raijman I, Geenen JE,
tomie chirurgicale présente une contre-indication à l’ampul- et al. Endoscopic management of adenoma of the major duodenal
lectomie endoscopique [10] . Les seules contre-indications papilla. Gastrointest Endosc 2004;59:225-32.
techniques à l’ampullectomie chirurgicale sont exceptionnelles : [5] Ponchon T, Berger F, Chavaillon A, Bory R, Lambert R. Contribution
extension duodénale hémicirconférentielle (ou plus) ou exten- of endoscopy to diagnosis and treatment of tumors of the ampulla of
sion endocanalaire pancréatique. Vater. Cancer 1989;64:161-7.
Le principal inconvénient de l’ampullectomie chirurgicale est [6] Seyrig JA, Liguory C, Meduri B, Ink O, Buffet C. Endoscopie dans les
d’exposer à un risque de DPC « secondaire » si l’examen tumeurs de la région oddienne. Possibilités diagnostiques et thérapeu-
histologique définitif met en évidence une composante invasive tiques. Gastroenterol Clin Biol 1985;9:103-8.
intéressant la sous-muqueuse duodénale. Dans notre série, [7] Partensky C, Berger F, Owono P, Scoazec JY, Ponchon T, Lombard-
portant actuellement sur plus de 40 patients [10], un cancer Bohas C. Cephalic duodenopancreatectomy for endocrine tumor of the
sous-muqueux a été mis en évidence dans moins de 10 % des ampulla of Vater and of the minor papilla. Gastroenterol Clin Biol 1999;
23:832-6.
cas soit en peropératoire (conversion immédiate en DPC), sinon
[8] Bourgeois MD, Dunham F, Verhest A, Cremer M. Endoscopic biopsies
en postopératoire mais certains des patients concernés avaient
of the papilla of Vater at the time of endoscopic sphincterotomy:
un état général non compatible avec une DPC et n’ont donc
difficulties in interpretation. Gastrointest Endosc 1984;30:163-6.
pas été réopérés. Au total, le risque de DPC « secondaire »
[9] Binmoeller KF, Boaventura S, Ramsperger K, Soehendra N.
semble très faible, ce qui souligne l’intérêt d’un bilan préopéra-
Endoscopic snare excision of benign adenomas of the papilla of Vater.
toire complet et précis afin de minimiser ce risque.
Gastrointest Endosc 1993;39:127-31.
À distance d’une ampullectomie chirurgicale ayant permis la [10] Sauvanet A, Ponsot P, Couvelard A, Cazals-Hatem D, Palazzo L,
résection complète d’un ampullome sporadique, le risque de Ruszniewski P, et al. L’ampullectomie chirurgicale : un traitement sûr
récidive est compris entre 5 % et 10 % [3, 10, 15-19]. Ce risque, et complet des lésions ampullaires bénignes. Gastroenterol Clin Biol
comparable à celui noté après ampullectomie endoscopique [4, 2007;31(hors sérieII):A210 [abstract].
13], suggère la persistance de facteurs étiologiques (actuellement
[11] Yoon YS, Kim SW, Park SJ, Lee HS, Jang JY, Choi MG, et al.
encore non identifiés) s’exerçant sur la muqueuse du carrefour Clinicopathologic analysis of early ampullary cancers with a focus on
hépato-bilio-pancréatique et justifie une surveillance endoscopi- the feasibility of ampullectomy. Ann Surg 2005;242:92-100.
que, en particulier au cours des 2 ou 3 premières années [4, 13]. [12] Sauvanet A, Chapuis O, Hammel P, Flejou JF, Ponsot P, Bernades P,
et al. Are endoscopic procedures able to predict the benignity of
.

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6 Techniques chirurgicales - Appareil digestif


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A. Sauvanet, Professeur des Universités, praticien hospitalier (alain.sauvanet@bjn.aphp.fr).


Service de chirurgie hépatobiliaire et pancréatique, Pôle des maladies de l’appareil digestif, Hôpital Beaujon, 100, boulevard Général-Leclerc, 92110 Clichy,
France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Sauvanet A. Ampullectomie chirurgicale. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales -
Appareil digestif, 40-880-C, 2011.

Disponibles sur www.em-consulte.com


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