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Ampullectomie chirurgicale
A. Sauvanet

Les lésions tumorales bénignes de l’ampoule de Vater et les lésions pseudotumorales (adénomyomes,
lésions régénératives) constituent une part importante des lésions ampullaires actuellement
diagnostiquées. Du fait de sa morbimortalité, la duodénopancréatectomie céphalique doit si possible être
réservée aux lésions malignes invasives sans métastases à distance. Les arguments en faveur d’une lésion
bénigne sont : une lésion non ulcérée en duodénoscopie, l’absence d’extension à la musculeuse
duodénale ou au pancréas et/ou ganglionnaire en échoendoscopie, et l’absence de carcinome invasif sur
la biopsie. Certains échoendoscopistes peuvent également affirmer l’absence d’extension à la sous-
muqueuse duodénale. L’ampullectomie, qui peut être chirurgicale ou endoscopique, est donc indiquée
pour les lésions ampullaires bénignes ou malignes si elles sont non invasives. L’ampullectomie
chirurgicale, guidée par un examen histologique extemporané, est préférable à l’ampullectomie
endoscopique en cas de lésion volumineuse (qui, par voie endoscopique, nécessiterait alors une
fragmentation de la lésion gênant une analyse histologique fiable), en cas d’extension ascendante dans
la voie biliaire principale (observée dans environ 20 % des ampullomes), ou associée à un diverticule
juxta-ampullaire, ou en cas de récidive après ampullectomie endoscopique.
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Mots clés : Ampullome ; Diagnostic d’ampullome ; Ampullectomie ; Duodénopancréatectomie céphalique

Plan invasif [4-6]. La grande majorité des ampullomes est sporadique

et ils sont alors isolés. Ceux qui se développent dans le cadre
¶ Introduction 1 d’une polypose adénomateuse familiale sont souvent associés à
des polypes duodénaux et posent des problèmes spécifiques.
¶ Indications 1 Les autres lésions tumorales ampullaires sont dominées par
¶ Technique opératoire 2 l’adénomyome [7], lésion malformative sans potentialité maligne
Installation-incision 2 mais pouvant cliniquement évoquer un cancer, et les tumeurs
Dissection 2 endocrines, pour lesquelles la distinction entre bénignité et
Exérèse 3 malignité est difficile et repose essentiellement sur la présence
Reconstruction 5 ou non de métastases ganglionnaires [7]. Il existe également des
Fermeture 5 lésions ampullaires non tumorales de type hyperplasie régéné-
¶ Suites opératoires. Résultats 5 rative spontanée (après migration calculeuse) ou secondaires à
un geste endoscopique (sphinctérotomie pour lithiase le plus
souvent) [4, 8].

■ Introduction
L’éventail des lésions ampullaires est large, ce qui complique
leur prise en charge. Le traitement curatif des ampullomes
invasifs est la duodénopancréatectomie céphalique (DPC),
intervention associée, dans des centres à haut volume, à une
mortalité de 2 % à 4 % [1-3]. Les lésions bénignes doivent être
traitées par exérèse locale (ampullectomie) qui peut actuelle-
ment être réalisée par voie endoscopique ou chirurgicale [4]. Le
diagnostic positif des ampullomes et la détermination de leur
caractère bénin ou malin reposent essentiellement sur les
explorations endoscopiques.
L’ampullome est une tumeur glandulaire d’évolutivité com-
parable à celle des adénomes coliques, classée à un stade
précoce en adénome, en dysplasie de bas grade puis en dysplasie
de haut grade (appelée également adénocarcinome intraépithé-
lial ou in situ) et plus tardivement en adénocarcinome
■ Indications
Les indications chirurgicales (DPC ou ampullectomie)
s’appuient sur un faisceau d’arguments cliniques, biologiques,
endoscopiques et radiologiques. Les indications chirurgicales
sont exposées à un risque de « sous-traitement » (ampullectomie
chirurgicale pour ampullome invasif à risque d’extension
ganglionnaire) ou de « surtraitement » (DPC pour lésion non
invasive, ou même non tumorale). Le chirurgien doit donc
analyser de façon « critique » les données préopératoires pour
éviter un traitement inapproprié.
Les ampullomes entraînent en règle un obstacle biliaire,
s’exprimant plus fréquemment de façon atypique (ictère
transitoire ou fluctuant, angiocholite, cholestase anictérique, ou
prurit) dans les formes bénignes [2, 3] . Ces signes biliaires
atypiques peuvent faire évoquer une lithiase de la voie biliaire

Techniques chirurgicales - Appareil digestif 1

40-880-C ¶ Ampullectomie chirurgicale
Figure 1. Ampullome vu en imagerie par résonance magnétique :
coupes épaisses en T2. Dilatation de la voie biliaire principale en amont
d’une lésion bourgeonnante obstruant sa partie distale sur 15 mm
(flèche). Le canal de Wirsung (tête de flèche) est non dilaté.
principale (VBP) mais la présence d’une lithiase de la VBP
n’exclut pas le diagnostic d’ampullome car 5 % à 20 % des
ampullomes sont surmontés d’une lithiase [4-6, 9]. Une propor-
tion croissante de lésions ampullaires (10 % à 20 % actuelle-
ment) est découverte fortuitement (anomalies des tests
hépatiques, dilatation des voies biliaires en échographie, grosse
papille en fibroscopie) et il s’agit alors souvent de lésions
bénignes [2, 9, 10].
Les ampullomes n’entraînent une dilatation canalaire pan-
créatique que dans 30 % des cas [4-6]. La cholangiopancréatogra-
phie par résonance magnétique (CPRM) peut être utile avant
ampullectomie car elle peut mettre en évidence un éventuel
prolongement tumoral dans la partie distale de la VBP (présent
dans 20 % des cas) (Fig. 1) [11], une lithiase de la VBP associée,
et une variante anatomique (pancreas divisum).
Les explorations endoscopiques sont indispensables pour
porter une indication chirurgicale de façon fiable [12, 13] .
L’échoendoscopie (EE) doit être faite avant sphinctérotomie
endoscopique (SE) pour être utile. La duodénoscopie à vision
latérale reconnaît et biopsie facilement une lésion invasive
(lésion ulcérée et/ou infiltrant largement la paroi duodénale)
avec à la clé une indication de DPC si le terrain l’autorise [11-
13]. La constatation d’une induration n’est pas suffisante car
subjective et fréquente en cas d’adénomyome [14]. La taille de la
tumeur est un indicateur imparfait de son caractère bénin ou
malin ; ainsi, une taille de plus de 2 cm prise isolément ne
contre-indique pas l’ampullectomie car certaines tumeurs non
invasives peuvent dépasser cette taille. Les lésions purement
bourgeonnantes ou responsables d’une saillie du massif ampul-
laire peuvent être infiltrantes ou non et doivent donc être bien
analysées par l’EE et biopsiées, éventuellement après SE [13].
Les critères échoendoscopiques de malignité invasive
sont une tumeur classée uT2 (ou plus) et/ou uN1 [12, 13]. Une
lésion classée uT1N0 peut correspondre à une lésion bénigne ou
maligne et cette constatation ne permet donc pas isolément de
choisir le type de chirurgie. Les biopsies des ampullomes sont
associées à un taux d’environ 30 % de faux négatifs dont il
existe deux types [5, 6, 12, 13] :
• absence de prolifération tumorale, les biopsies n’ayant porté
que sur un épithélium normal ou régénératif ;
• mise en évidence d’un adénome (coexistant avec un cancer
invasif), les biopsies n’ayant porté que sur la composante
bénigne.
Chez un patient présentant un syndrome clinicobiologique
d’obstacle ampullaire, la présence d’aspects cytologiques de
2 Techniques chirurgicales - Appareil digestif
dysplasie de bas grade associés à des anomalies architecturales est
suffisante pour conclure à un ampullome [8]. En revanche, chez
un patient asymptomatique avec simplement une ampoule
« hypertrophiée », des biopsies concluant à une dysplasie de bas
grade doivent être refaites ou relues avant d’envisager la chirur-
gie. L’indication d’une SE doit être posée au cas par cas, surtout
une fois l’EE faite. Le bénéfice de la SE avec nouvelle série de
biopsies (traitement de l’obstacle biliaire, augmentation de 10 %
à 20 % de la sensibilité des biopsies) doit être mis en balance avec
ses inconvénients (hémorragie, pancréatite, induction de phéno-
mènes régénératifs pouvant faire porter par excès le diagnostic de
cancer pendant 3 à 4 semaines) [5, 6, 8, 12, 13].
Une DPC est indiquée d’emblée s’il existe des éléments
signant un cancer invasif : ulcération tumorale, EE décrivant
une tumeur uT2 (ou plus) ou uN1, et/ou biopsies mettant en
évidence un adénocarcinome invasif. L’ampullectomie n’est pas
adaptée au traitement de ces tumeurs car elle est suivie d’un
taux de récidive locale d’environ 50 % [1, 3, 15]. Une lésion non
invasive (adénome en dysplasie de bas grade, adénome en
dysplasie de haut grade ou carcinome in situ) est accessible à
une ampullectomie quelle qu’en soit la technique [1-4, 9, 11, 13,
15-19] . La découverte fortuite d’une lésion ampullaire est
suggestive de son caractère non invasif [2, 10] et dans notre
expérience, l’ensemble des explorations endoscopiques permet
le diagnostic de lésion non invasive avec une valeur prédictive
positive d’environ 80 % [10].
Certaines tumeurs dont la composante infiltrante est limitée
à la muqueuse intra-ampullaire ou à la partie interne du muscle
d’Oddi sont, du fait du caractère exceptionnel de l’envahisse-
ment lymphatique dans cette situation, également accessibles à
une ampullectomie [20-22]. Ce n’est qu’en cas d’envahissement
de la sous-muqueuse duodénale que le risque d’extension
ganglionnaire devient significatif et justifie alors une DPC [20-
22]. Dans ces cas difficiles, le degré d’infiltration tumorale peut
être donné par l’EE endocanalaire (ou « minisonde », très peu
diffusée en France) ou par un examen histologique extemporané
de la totalité de la lésion ampullaire au cours d’une ampullec-
tomie chirurgicale. Les tumeurs endocrines sont associées à un
taux élevé d’extension ganglionnaire et constituent en règle une
indication à une DPC [7].
Un échec technique d’une ampullectomie endoscopique ne
constitue pas une contre-indication à la réalisation d’une
ampullectomie chirurgicale.
■ Technique opératoire
Installation-incision
Il est prudent de disposer de lunettes grossissantes (grossisse-
ment × 2,5 par exemple) en raison du diamètre souvent fin
(2 mm à 3 mm) du canal pancréatique principal.
Le patient est en décubitus dorsal, le bras droit placé en
abduction pour permettre un accès anesthésique et pour dégager
le flanc droit en vue du drainage. L’incision est en règle une
laparotomie sous-costale droite, à deux ou trois travers de doigt
sous les côtes, permettant une bonne exposition du bloc
duodénopancréatique (Fig. 2). Une incision médiane sus-
ombilicale éventuellement prolongée en sous-ombilical est
possible chez un sujet longiligne.
Dissection
Un décollement duodénopancréatique complet, mené
jusqu’au passage du troisième duodénum dans la fenêtre
rétromésentérique, est indispensable pour sagittaliser le bloc
duodénopancréatique et superficialiser le deuxième duodénum.
L’angle colique droit est abaissé, si nécessaire en associant un
décollement coloépiploïque. Afin d’obtenir une exposition
stable tout au long de l’intervention et protéger la cavité
abdominale, le bloc duodénopancréatique est posé sur des
champs imbibés de solution antiseptique.
 Ampullectomie chirurgicale ¶ 40-880-C

Figure 2. Incision abdominale et principe du repérage de la

papille par un stylet introduit par voie transcystique ; ce repérage
doit être fait avant la duodénotomie et permet de centrer celle-ci
(A, B). 1. Sonde transcystique ; 2. duodénotomie ; 3. papille ;
6 4. sonde (ou stylet) permettant de repérer la papille ; 5. deuxième
1 duodénum ; 6. voie biliaire principale ; 7. canal de Wirsung ;
8. tête du pancréas ; 9. angle duodénojéjunal.

2 7

3 8
4 9

A B

Figure 4. Exposition du massif ampullaire et mise en traction de l’am-

Figure 3. Duodénotomie longitudinale centrée sur le massif ampul-
pullome par un point en U.
laire ; l’incision est située sur le bord antipancréatique du duodénum.

Le repérage de la papille est obtenu par la palpation du
deuxième duodénum. Mais la palpation peut être en défaut si
la lésion est petite ou a été l’objet d’une SE qui supprime les
reliefs ampullaires. Il faut alors cathétériser la VBP via le canal
cystique en réalisant immédiatement une cholécystectomie qui
est de toute façon indispensable pour supprimer le risque de
cholécystite à distance, et doit toujours comprendre un prélè-
vement bactériologique de bile en raison de la fréquence élevée
des contaminations de la bile, spontanées ou après SE et/ou
pose d’une endoprothèse. Une sonde fine ou un drain biliaire
de Pedinelli ou d’Escat est introduit dans la VBP puis dans le
deuxième duodénum et permet de repérer la papille et de
centrer la duodénotomie (Fig. 2). Du fait de la qualité de
l’imagerie préopératoire, la cholangiographie peropératoire est
devenue inutile.
Une duodénotomie longitudinale, permettant un agrandisse-
ment plus facile qu’une incision transversale, est faite au bord
externe de D2 et est maintenue ouverte par des fils tracteurs
atraumatiques (monobrin 4/0) (Fig. 3). Le repérage de l’orifice
papillaire peut, en cas de lésion volumineuse ou en nappe ou
déjà traitée par SE, nécessiter l’injection de bleu de méthylène
dilué par voie transcystique.
Exérèse
La lésion doit être tractée de façon atraumatique par un fil
monobrin en U posé autour de l’orifice papillaire, ou en cas de
lésion en « nappe » par plusieurs fils posés aux quatre points
cardinaux de la lésion et qui faciliteront l’orientation des
marges de résection (Fig. 4). La muqueuse duodénale est incisée
aux ciseaux froids ou avec un bistouri électrique utilisant un
courant de section (pour minimiser les lésions thermiques) en
ménageant une marge de sécurité de 3 mm à 5 mm (Fig. 5).
Notre habitude est de débuter cette incision au pôle inférieur de
la lésion, puis de l’étendre en U en avant et en arrière de celle-
ci. Ceci permet de trouver le plan de clivage au sein de la
musculeuse duodénale, voire au contact du pancréas sans risque
de perforation duodénale ou de lésion canalaire (puisque
l’incision débute sur une zone d’accolement duodénopancréati-
que dépourvue de canaux) et surtout de finir l’exérèse par la
dissection cholédocienne qui peut être prolongée dans le sens
caudocrânial en cas d’extension tumorale dans la VBP. Les
hémostases sont faites au fil monobrin résorbable serti 5/0 ou
6/0. En avant et en arrière, le plan de dissection doit rester en
avant de la musculeuse duodénale sous peine de perforer la
paroi duodénale ou de la désinsérer du pancréas. Si un tel
incident survient, il faut compléter l’exérèse en évitant toute
extension de cette plaie, puis suturer cette perte de substance
par l’intérieur (et non par l’extérieur où il existe un risque de
blesser les vaisseaux droits nés des arcades duodénopancréati-
ques) à points séparés de fil monobrin résorbable. Le canal de
Wirsung est isolé et disséqué en avant et légèrement en bas de
la lésion ampullaire (Fig. 6). Il est souvent non dilaté et la
section de sa paroi, fine et avasculaire, en provoque souvent
l’affaissement, ce qui complique son repérage ultérieur. Il faut
prélever alors immédiatement une tranche de section en

Techniques chirurgicales - Appareil digestif 3

40-880-C ¶ Ampullectomie chirurgicale
Figure 5. Incision de la muqueuse duodénale à distance (3 mm à 5 mm)
de la tumeur. Cette incision est faite avec le courant de section pour
minimiser les lésions thermiques.
Figure 6. Isolement du canal pancréatique principal ; celui-ci est sou-
vent non dilaté et en situation plus antérieure et légèrement plus caudale
par rapport au milieu du massif ampullaire.
« rondelle » de la paroi du canal de Wirsung pour examen
histologique extemporané, destinée à affirmer que l’on est en
zone saine (Fig. 7). L’extension tumorale endocanalaire dans le
canal de Wirsung est très rare (< 10 % des cas), ce qui est
heureux car toute résection complémentaire est rendue difficile
par l’orientation de ce canal qui s’enfonce perpendiculairement
dans l’épaisseur du pancréas. Si le repérage du canal de Wirsung
s’avère impossible, il faut évoquer soit un pancreas divisum
complet (normalement identifié par la CPRM ou surtout l’EE),
soit l’oblitération intempestive de ce canal par un point
d’hémostase.
La dissection de la VBP est faite après avoir complété l’inci-
sion muqueuse et musculeuse au bord supérieur de la lésion. La
paroi biliaire est plus épaisse et plus vascularisée que celle du
canal de Wirsung, et peut être facilement clivée du parenchyme
pancréatique, ce qui permet de disséquer de principe 10 à
15 mm de VBP distale en s’aidant d’une traction douce sur la
pièce (Fig. 8). La VBP est ouverte transversalement. Si la
muqueuse biliaire est macroscopiquement tumorale, il vaut
mieux ne pas compléter la section de la VBP et redisséquer
celle-ci sur encore 1 cm ou plus afin de trouver une zone saine.
4 Techniques chirurgicales - Appareil digestif
Figure 7. Section du canal de Wirsung dont on prélève une « rondelle »
pour histologie extemporanée.
Figure 8. Dissection de la voie biliaire principale. Ce temps, facilité par
la section déjà effectuée du canal de Wirsung, permet de disséquer de
principe 10 mm à 15 mm.
En effet, du fait de son trajet oblique à proximité du duodé-
num, le cholédoque intrapancréatique peut, même s’il est
sectionné assez haut, être réimplanté sur la paroi duodénale. La
tranche de section biliaire est envoyée en histologie extempo-
ranée ; si elle est envahie par un adénome, il est souvent encore
possible de poursuivre la dissection du cholédoque vers le haut
et de le sectionner 1 cm à 2 cm plus haut avec un nouvel
examen extemporané (Fig. 9). Si la recoupe biliaire reste le siège
de lésions adénomateuses, on peut encore éviter de réaliser une
DPC en réséquant toute la VBP intrapancréatique (abordée
également par le pied du pédicule hépatique au bord supérieur
du pancréas) puis en réalisant une anastomose cholédocoduo-
dénale ou hépaticojéjunale sur anse en Y, la réimplantation
canalaire n’intéressant que le canal de Wirsung.
L’analyse histologique extemporanée des canaux (VBP et
canal de Wirsung) a une fiabilité de l’ordre de 95 % [10, 16]. La
lésion ampullaire peut également être analysée en histologie
extemporanée mais cet examen est difficile, peut compromettre
la réalisation de l’examen histologique définitif, en particulier si
le spécimen est de petite taille et est associé à une fiabilité
inférieure, comprise entre 80 % et 90 % [16, 17]. Pour ces raisons,
certains anatomopathologistes préfèrent ne pas analyser la
lésion dans son entier en histologie extemporanée et préfèrent
donner un résultat histologique définitif dans un délai de 3 ou
4 jours permettant une éventuelle réintervention rapide dans de
 Ampullectomie chirurgicale ¶ 40-880-C

Figure 9. Représentation schématique de

l’ampullectomie sur une coupe frontale ; au
niveau biliaire, la résection peut porter sur la
seule terminaison de la voie biliaire principale
(pointillés épais) mais peut être étendue le
long de cette dernière (petits pointillés) en cas
d’extension endobiliaire de la tumeur.

Figure 10. Réimplantation du cholédoque et du canal de Wirsung

bonnes conditions. Un examen histologique extemporané peut achevée. Cette réimplantation a débuté par le bord supérieur puis les faces
également être fait en cas de doute sur une marge muqueuse antérieure et postérieure du cholédoque, puis par la confection de l’épe-
duodénale ou sur d’éventuelles adénopathies périduodénopan- ron entre cholédoque et canal de Wirsung, puis par les faces latérales et le
créatiques suspectes, l’existence d’une métastase ganglionnaire bord inférieur du canal de Wirsung ; sous ce canal, suture longitudinale
signant alors un cancer invasif méconnu [3]. Une conversion en d’une très fréquente perte de substance muqueuse.
DPC peut être décidée en peropératoire en cas de mise en
évidence d’un cancer invasif ou devant l’impossibilité d’obtenir
des marges saines. Le patient et l’anesthésiste doivent avoir été
prévenus de cette possibilité.

Reconstruction
Une fois la qualité de l’exérèse affirmée, débute le temps de
reconstruction. Du fait de la fragilité de la paroi du canal de
Wirsung, il faut éviter toute suture sous tension sur ce dernier.
La section biliaire peut être rapprochée du Wirsung en réim-
plantant en premier l’hémicirconférence supérieure de la section
biliaire sur la musculeuse et la muqueuse duodénale, à points
séparés de monobrin résorbable 5/0. Ces points complètent
également l’hémostase des parois biliaire et duodénale. Ensuite,
on reconstitue l’éperon entre la paroi de la VBP et le canal de
Wirsung par trois ou quatre points séparés de fil monobrin
résorbable 6/0. La réimplantation canalaire est terminée par les
bords antérieur, postérieur puis inférieur du canal de Wirsung
(Fig. 10). Au bord inférieur de la zone de réimplantation
canalaire, il persiste souvent une perte de substance muqueuse Figure 11. Fermeture longitudinale de la duodénotomie.
linéaire de 10 mm à 15 mm qui doit être suturée longitudina-
lement (Fig. 10). L’exposition sur les canaux lors du temps de
réimplantation est facilitée par une traction douce sur les fils
déjà posés aux différents points cardinaux des deux canaux. ■ Suites opératoires. Résultats
Pendant tout ce temps on doit veiller à la parfaite perméabilité
des lumières biliaire et pancréatique. Nous ne drainons pas la La mortalité de l’ampullectomie chirurgicale est inférieure à
VBP par voie transcystique (un tel drain, s’il a été posé en début 1 % et le taux de complications abdominales compris entre
d’intervention, est donc retiré). Nous ne laissons un drain ou 10 % et 15 % [1-3, 10, 15-17] . Une hémorragie digestive peut
stent dans le canal pancréatique que très exceptionnellement survenir par défaut d’hémostase initiale ou chute d’escarre et
car l’utilité de ces drains n’est pas démontrée et de plus, ils oblige très rarement à une réintervention. Une pancréatite
peuvent donner lieu à des incidents à leur retrait. aiguë, bénigne ou plus rarement nécrosante, peut être liée à un
défaut de perméabilité (par suture sténosante ou œdème) du
Fermeture canal pancréatique principal après réimplantation. Une fistule
duodénale guérit le plus souvent sous traitement médical. Une
La fermeture duodénale est faite à points séparés ou au surjet angiocholite précoce ou tardive survient dans environ 10 % des
extramuqueux de fil monobrin résorbable 4/0 ou 5/0. Une cas par reflux duodénobiliaire. À cette morbidité abdominale, il
suture longitudinale est habituellement possible (Fig. 11) mais faut ajouter une morbidité non spécifique pariétale et générale
une suture transversale est préférée si l’exérèse de la base (cardiopulmonaire par exemple), souvent mal décrite dans la
tumorale a été large afin de limiter le risque de sténose duodé- littérature mais, globalement, la morbidité de l’ampullectomie
nale. Si la muqueuse est épaisse ou œdématiée, une fermeture chirurgicale est deux fois inférieure à celle de la DPC [1-3].
en deux plans (un surjet inversant sur la muqueuse puis un L’ampullectomie chirurgicale a une faisabilité élevée, supé-
surjet séromusculeux) a notre préférence (Fig. 10). Il est usuel de rieure à 95 % dans notre expérience [10], et permet pratiquement
laisser un drainage, par exemple une lame multitubulée, en toujours d’obtenir des marges saines, en particulier le long de la
arrière du décollement duodénopancréatique, à proximité de la VBP. Sa faisabilité est donc supérieure à celle de l’ampullectomie
suture, en l’extériorisant dans le flanc droit. La confection d’une endoscopique qui est comprise entre 80 % et 90 % [4, 9] .
épiplooplastie ne nous paraît pas nécessaire. L’analyse des marges est fiable car non artéfactée par les lésions

Techniques chirurgicales - Appareil digestif 5

 40-880-C ¶ Ampullectomie chirurgicale

“ Points essentiels
• Du fait de sa morbimortalité, la DPC doit si possible être réservée aux ampullomes malins et invasifs sans métastases à distance.
• Un ampullome ne peut être présumé bénin qu’après un bilan extensif incluant une duodénoscopie à vision latérale avec biopsies,
une EE, et une scanographie abdominale centrée sur le pancréas.
• Les arguments en faveur de la bénignité d’un ampullome sont : une lésion non ulcérée en duodénoscopie, l’absence de carcinome
invasif sur la biopsie, l’absence d’extension à la musculeuse duodénale ou au pancréas et/ou ganglionnaire en EE, et une scanographie
abdominale ne montrant ni nodule hépatique ni adénopathie rétropéritonéale suspecte.
• L’ampullectomie chirurgicale est préférable à l’ampullectomie endoscopique en cas de lésion volumineuse, d’extension tumorale
ascendante dans la VBP, ou de difficultés techniques prévisibles (diverticule juxta-ampullaire, récidive après ampullectomie endos-
copique).
• En peropératoire, un examen histologique extemporané des limites de résection est souhaitable afin de permettre une résection R0,
en particulier sur la VBP.
• L’examen histologique extemporané ou définitif de l’ampullome peut mettre en évidence une composante invasive non décelée en
préopératoire. Les tumeurs envahissant la sous-muqueuse duodénale sont une indication à la réalisation d’une DPC mais cette
éventualité ne survient que dans moins de 10 % des cas.
• Au cours de la réimplantation canalaire, il faut veiller à la perméabilité du cholédoque et surtout du canal de Wirsung.
• La fermeture duodénale peut être longitudinale, sauf en cas d’ampullome sessile à base d’implantation large sur le duodénum pour
laquelle une fermeture transversale peut être préférable pour limiter le risque de sténose.
• La mortalité de l’ampullectomie chirurgicale est inférieure à 1 % et sa morbidité globalement deux fois inférieure à celle de la DPC.

de coagulation. L’ampullectomie chirurgicale peut être faite
quelle que soit la taille de la lésion ou après échec d’une
ampullectomie endoscopique ou lorsqu’il existe un diverticule
juxta-ampullaire gênant l’abord endoscopique. Dans notre
expérience, plus de la moitié des patients traités par ampullec-
tomie chirurgicale présente une contre-indication à l’ampul-
lectomie endoscopique [10] . Les seules contre-indications
techniques à l’ampullectomie chirurgicale sont exceptionnelles :
extension duodénale hémicirconférentielle (ou plus) ou exten-
sion endocanalaire pancréatique.
Le principal inconvénient de l’ampullectomie chirurgicale est
d’exposer à un risque de DPC « secondaire » si l’examen
histologique définitif met en évidence une composante invasive
intéressant la sous-muqueuse duodénale. Dans notre série,
portant actuellement sur plus de 40 patients [10], un cancer
sous-muqueux a été mis en évidence dans moins de 10 % des
cas soit en peropératoire (conversion immédiate en DPC), sinon
en postopératoire mais certains des patients concernés avaient
un état général non compatible avec une DPC et n’ont donc
pas été réopérés. Au total, le risque de DPC « secondaire »
semble très faible, ce qui souligne l’intérêt d’un bilan préopéra-
toire complet et précis afin de minimiser ce risque.
À distance d’une ampullectomie chirurgicale ayant permis la
résection complète d’un ampullome sporadique, le risque de
récidive est compris entre 5 % et 10 % [3, 10, 15-19]. Ce risque,
comparable à celui noté après ampullectomie endoscopique [4,
13], suggère la persistance de facteurs étiologiques (actuellement
encore non identifiés) s’exerçant sur la muqueuse du carrefour
hépato-bilio-pancréatique et justifie une surveillance endoscopi-
que, en particulier au cours des 2 ou 3 premières années [4, 13].
.
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A. Sauvanet, Professeur des Universités, praticien hospitalier (alain.sauvanet@bjn.aphp.fr).

Service de chirurgie hépatobiliaire et pancréatique, Pôle des maladies de l’appareil digestif, Hôpital Beaujon, 100, boulevard Général-Leclerc, 92110 Clichy,
France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Sauvanet A. Ampullectomie chirurgicale. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales -
Appareil digestif, 40-880-C, 2011.

Disponibles sur www.em-consulte.com

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