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Mise au point

Chirurgie du cancer du rectum


F. Bretagnol, L. de Calan
Service de chirurgie digestive et endocrinienne, CHU Trousseau – Tours.

Correspondance : F. Bretagnol, Service de Chirurgie Colorectale, Hôpital Beaujon, F 92110 Clichy.


e-mail : frederic.bretagnol@bjn.aphp.fr

Résumé / Abstract
résultats carcinologiques et la diminu-
tion des séquelles digestives. Ainsi, une
Chirurgie du cancer du rectum
connaissance approfondie anatomique
F. Bretagnol, L. de Calan
de l’extension loco-régionale du cancer
La chirurgie est le seul traitement à visée curative du cancer du rectum. Avec les travaux par les travaux de Heald sur l’exérèse to-
de Heald sur l’exérèse totale du mésorectum, cette chirurgie est devenue standardisée tale du mésorectum permet aujourd’hui
permettant, pour des tumeurs non fixées, non seulement un contrôle local optimal avec un d’apporter un meilleur contrôle local de
taux de récidive locale à 5 ans inférieur à 10 %, mais aussi une préservation nerveuse avec la maladie et le plus souvent une préser-
des séquelles génito-urinaires minimes. La place de la laparoscopie reste à démontrer vation des fonctions génito-urinaires.
même si les résultats semblent semblables à court terme à la laparotomie. Une radiothérapie De plus, la dissection intersphinctérien-
néo-adjuvante doit être proposée en cas de tumeurs localement évoluées (T3, T4 et/ou
ne permet d’envisager désormais une
N+) du bas et moyen rectum car elle diminue le risque de récidive loco-régionale. La
conservation sphinctérienne dans les
radiochimiothérapie néo-adjuvante et la technique de dissection intersphinctérienne
tumeurs du très bas rectum. La laparo-
permettent actuellement d’élargir les indications de préservation du sphincter anal pour des
scopie, en cours d’évaluation, pourrait
tumeurs du très bas rectum. L’exérèse locale par voie transanale peut être proposée à une
trouver sa place dans l’arsenal thérapeu-
tumeur bien différenciée, de moins de 3 cm, située à moins de 8 cm de la marge anale,
tique. Enfin, malgré l’optimisation chi-
mobile, classée uTis ou uT1N0 en échoendoscopie rectale. Dans l’avenir, une stratégie
rurgicale, les traitements néo-adjuvants
pourrait associer l’exérèse locale de tumeurs ayant une réponse complète (stérilisation
ont un rôle essentiel dans la diminution
tumorale) après radiochimiothérapie.
du risque de récidive locale mais aussi
Mots-clés : Rectum. Traitement. Cancer. Conservation sphinctérienne. Exérèse totale du dans la préservation sphinctérienne.
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mésorectum. Radiothérapie pré opératoire. Cette mise au point concerne le
traitement chirurgical du cancer du
Surgery treatment of rectal cancer
rectum, en développant les points es-
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sentiels abordés dans les recommanda-
Surgical resection is the only curative procedure for carcinoma of the rectum. Heald’s tions [1] mais aussi en soulignant les
development of total mesorectal excision has made it the standard approach for mobile, non- futures stratégies thérapeutiques.
fixed tumors; it permits optimal local control with less than 10% local recurrence at five years
and minimizes nerve damage and genito-urinary complications. Although initial short-term
results of laparoscopic approaches are very promising, the final role of laparoscopy has not Bilan pré opératoire
yet been established. Neo-adjuvant radiotherapy should be proposed for locally advanced Le bilan préthérapeutique inclut le
(T3, T4, and/or N+) tumors of the low and mid-rectum. Radiochemotherapy coupled with toucher rectal, la rectoscopie au tube
intersphincteric dissection offers hope for sphicter-sparing extirpation of even the lowest of rigide, l’échoendoscopie rectale (EER)
rectal cancers. Local resection through a trans-anal approach may be considered for small et l’imagerie par résonnance magnéti-
(<3 cm.), mobile, well-differentiated tumors lying within 8 cm. of the anal verge if rectal que (IRM), afin d’évaluer l’extension
echo-endoscopy shows an in-situ tumor or a T1 lesion with no evidence of tumorale loco-régionale, mais aussi
lymphadenopathy. Future strategies may enlarge the indications for local resection if and une radiographie thoracique, une
when radiochemotherapy can achieve a complete local response (tumor sterilization). échographie hépatique ou un examen
Key words: Rectum. Treatment. Cancer. Sphincter conservation. Total mesorectal excision. tomodensitométrique (TDM) thoraco-
Pre-operative radiotherapy. abdominal, afin d’évaluer l’extension
métastatique. L’objectif de ce bilan est
de préciser la localisation tumorale par
rapport à la marge anale et à l’appareil
adjuvantes et adjuvantes, les critères de sphinctérien, de connaître le stade tu-
Introduction
qualité de l’exérèse chirurgicale, les sé- moral afin de sélectionner les groupes
Le cancer du rectum représente 20 à quelles fonctionnelles digestives et gé- de patients à haut risque de récidive,
30 % des 36 000 cas de cancers colorec- nito-urinaires après exérèse rectale, la pouvant bénéficier d’un traitement
taux diagnostiqués chaque année en place du traitement local et la prise en néo-adjuvant par radio et/ou chimio-
France. Très récemment, les recom- charge des métastases hépatiques syn- thérapie. Les performances des trois
mandations pour la prise en charge du chrones. principaux examens (EER, TDM et
cancer du rectum ont été actualisées [1]. La chirurgie du cancer du rectum a, IRM) ont été analysées récemment
Plusieurs questions ont été abordées en effet, bénéficié de plusieurs innova- par une méta-analyse [2]. Concernant
dont le choix des thérapeutiques néo- tions permettant l’amélioration des l’envahissement ganglionnaire, les
J Chir 2006,143, N°6 • © 2006. Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
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résultats (en terme de sensibilité et couverte d’emboles tumoraux extra à 2 cm. En 1995, Shirouzu et al. propo-
de spécificité) de chaque examen étaient ganglionnaires au dessous de la tumeur, saient à nouveau de réduire cette marge
bas mais comparables (65 et 75 %, parfois sans aucune continuité avec cel- distale à 1 cm, à partir d’une étude ana-
respectivement). En résumé, pour les le-ci et l’impact de l’envahissement de tomo-clinique portant sur 610 cancers
tumeurs de stade précoce (T1/T2), mo- la marge d’exérèse circonférentielle sur du rectum [11]. Cette série montrait
biles au toucher rectal, l’EER était plus le risque de récidive locale [5], ont jus- que l’envahissement de la paroi rectale
efficace que les autres examens pour tifié le développement de cette techni- sous tumorale était de 1 % et toujours
préciser l’atteinte de la musculeuse que d’exérèse chirurgicale. Depuis, inférieure à 1 cm pour les stades I et II,
(différentiation T1 versus T2), l’IRM la dissection du mésorectum s’est géné- alors qu’il était de 10 % pour les stades
n’apportant pas d’information complé- ralisée et s’impose actuellement comme III avec un envahissement distal de 2 cm
mentaire. Pour les tumeurs localement la technique de référence [6-8]. Mac dans 3 % des cas. Enfin, une seule étude
évoluées, l’EER et l’IRM étaient sem- Farlane et al. ont comparé de maniè- incluant 596 patients, avec un recul de
blables dans l’évaluation de l’infiltration re rétrospective les résultats obtenus 5 ans, rapportait qu’une marge distale
pariétale. Mais l’IRM doit être, pour ces après ETM chez 128 patients à ceux ≤ 1 cm était un facteur indépendant de
lésions évoluées, privilégiée car elle de 134 patients opérés par chirurgie récidive locale avec un taux de récidive
apporte des éléments complémentaires conventionnelle [6]. Le taux de récidi- local de 10 % en cas marge > 1 cm et de
en évaluant avec précision la marge cir- ve locale à 4 ans était significativement 27 % en cas de marge ≤ 1 cm (p = 0,01)
conférentielle chirurgicale. En effet, plus bas après ETM qu’après chirurgie [12]. En résumé, une marge de sécurité
une marge circonférentielle de moins conventionnelle, respectivement de 8 digestive de 2 cm, sur pièce fraîche, doit
de 5 mm à l’imagerie serait corrélée à versus 24 % avec un taux de survie ac- être respectée. Mais, pour des lésions
une marge chirurgicale de moins de tuarielle meilleure de 70 versus 50 %, très bas situées, où peut se discuter un sa-
1 mm, ce qui indique un traitement respectivement. Il paraît clair que le crifice sphinctérien, une marge de sécu-
néo-adjuvant [3]. chirurgien est l’une des principales rité digestive de 1 cm semble suffisante.
« variables » influençant le résultat car- L’extension tumorale au niveau du
cinologique. Chez les patients traités
Exérèse du mesorectum mésorectum est un facteur indépendant
par chirurgie seule, le type de chirurgie,
influençant le taux de récidive local. Il a
Pendant longtemps, les résultats carci- c’est-à-dire la technique d’ETM était
été, en effet, montré que des emboles
nologiques après chirurgie rectale ont un facteur indépendant de meilleur
tumoraux extra ganglionnaires pou-
été décevants avec des taux de récidive contrôle local, permettant de diminuer
vaient se développer jusqu’à 4 cm sous 367
locale variant de 20 à 30 % [1]. Une le risque de récidive locale de 16 %
le pôle inférieur de la tumeur. Cette dis-
modification profonde de la technique après chirurgie conventionnelle, à 9 %
sémination mésorectale distale est
chirurgicale est survenue à la suite des après chirurgie du mésorectum [9].
trouvée dans 10 % à 20 % des exérèses
travaux de Heald sur l’exérèse totale du Ainsi, les techniques chirurgicales
à visée curative [13]. Sur le plan carci-
mésorectum (ETM). Dans une série de ont évolué au cours du temps permet-
50 patients opérés selon cette technique nologique, une exérèse extrafasciale du
tant de « standardiser » la chirurgie du
et avec un suivi de 2 ans, Heald et al. ne mésorectum jusqu’à 5 cm sous le pôle
rectum en définissant une exérèse dite
rapportaient aucune récidive locale [4]. optimale. inférieur de la tumeur est suffisante.
Ainsi, pour les tumeurs du haut rectum
Le mésorectum se définit comme le
tissu cellulo-graisseux qui entoure les dont le pôle inférieur est à plus de 5 cm
Marges de résection du bord supérieur du sphincter anal,
faces latérales et postérieures du rec-
tum. Il est limité circonférentiellement Les marges de résection correspon- soit entre 10 et 15 cm de la marge anale,
par le fascia recti, ce qui permet de le dent aux marges de sécurité nécessai- une résection partielle du mésorectum
cliver du fascia pariétal pelvien. La dis- res pour espérer obtenir une exérèse 5 cm sous le pôle inférieur tumoral est
section rectale conventionnelle faite à curative. préconisée. Pour les tumeurs du moyen
l’aveugle et de façon manuelle (« blunt La règle d’une marge pariétale dis- rectum dont le pôle inférieur est à
dissection ») entraînait des déchirures tale sous tumoral de 5 cm a été rééva- moins de 5 cm du bord supérieur du
du fascia recti. Elle aboutissait à se rap- luée. En effet, une extension pariétale sphincter, soit entre 5 et 10 cm de la
procher progressivement du rectum et distale est possible au-delà du pôle infé- marge anale, la résection totale du mé-
de la tumeur au fur et à mesure que l’on rieur de la tumeur, mais ce risque ne sorectum (ETM) est recommandée.
descendait dans le pelvis produisant une dépasse que très rarement 2 cm et il est Enfin, l’envahissement de la marge
dissection « en cône » tout en laissant alors toujours le fait de tumeurs agressi- circonférentielle doit être recherché sur
en place du mésorectum potentielle- ves à haut risque métastatique. Williams la pièce de résection rectale car elle par-
ment pathologique. Cette technique et al. rapportaient 24 % d’envahisse- ticipe avec la marge distale à la défini-
a été progressivement remplacée par ment pariétal distal qui était dans 10 % tion de la clairance tumorale qui définit
une dissection dite anatomique et ex- des cas inférieur à 1 cm et dans 14 % su- une exérèse comme curative (R0) ou
trafasciale appelée « exérèse totale du périeur à 1 cm [10]. Les mêmes auteurs palliative (R1). Il est en effet démontré
mésorectum » (ETM). Pour éviter tou- montraient par ailleurs, l’absence de que cette marge est un facteur indépen-
te confusion, l’utilisation du terme différence, en terme de récidive locale dant de récidive locale et de survie [5].
« exérèse extrafasciale du mésorec- et de survie, entre une marge distale in- La majorité des études définissent une
tum » est recommandée, cette exérèse férieure ou supérieure à 5 cm et propo- marge circonférentielle comme saine si
pouvant être partielle ou totale. La dé- saient de diminuer le seuil distal de 5 cm elle est supérieure à 2 mm [14].
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périnéale avec colostomie définitive l’impasse sur la possibilité de métastases


Préservation nerveuse
reste le traitement chirurgical standard ganglionnaires. Le traitement de réfé-
En 1995, la conférence de consensus sur des cancers du très bas rectum (situés à rence des cancers du rectum reste l’exé-
le traitement des cancers du rectum moins de 5 cm de la marge anale ou à rèse rectale avec ETM comme le
stipulait que la préservation des nerfs moins de 2 cm du sphincter anal). Pour montre une étude multicentrique hol-
pelviens était incompatible avec une les tumeurs du moyen et haut rectum, landaise où le taux de récidive locale à
exérèse carcinologique. Après chirurgie une conservation sphinctérienne est 2 ans était très faible (0,7 %) après exé-
rectale, des taux d’impuissance (5 à possible. Néanmoins, lorsque la marge rèse radicale des tumeurs T1-T2N0
65 %), des troubles de l’éjaculation (15 distale nécessaire ne peut pas être ob- [21]. Dans ce contexte, le traitement
à 65 %), des taux de dyspareunie (40 %) tenue par la chirurgie traditionnelle, la local ne doit donc s’envisager dans un
et des troubles urinaires (20 %) étaient technique dite de résection intersphinc- but curatif que pour des petites tumeurs
fréquemment rapportés. Plusieurs étu- térienne peut être une alternative [17]. à faible risque de récidive et d’atteinte
des ont montré qu’une chirurgie méti- Cette technique associe un abord abdo- ganglionnaire, c’est-à-dire de stade T1.
culeuse avec repérage et préservation minal et périnéal permettant d’obtenir A l’inverse, il peut éventuellement être
des plexus nerveux sympathiques pré une marge distale optimale. La résec- proposé à visée palliative à des patients
aortiques et parasympathiques sacrés tion intersphinctérienne menée par voie à haut risque chirurgical ou refusant
était compatible avec une exérèse extra- transanale débute au niveau de la ligne l’éventualité d’une amputation abdo-
fasciale du mésorectum et permettait pectinée pour les tumeurs situées entre mino-périnéale et d’une colostomie dé-
d’obtenir d’excellents résultats en terme 3,5 et 5 cm de la marge anale, enlevant finitive même en cas de tumeur T2.
de récidive locale (< 10 %) et de séquelles la partie supérieure du sphincter anal Les récentes recommandations d’in-
génito-urinaires (< 20 %) [15]. Plus ré- interne. Elle commence en dessous de dication d’exérèse locale incluent une
cemment enfin, il a été suggéré que la la ligne pectinée pour les tumeurs si-
tumeur bien différenciée située à la face
dissection du rectum pouvait être extra- tuées à 3 cm ou moins de la marge ana-
postérieure du bas rectum, de moins de
fasciale (c’est-à-dire en avant de l’apo- le, enlevant la quasi totalité du sphincter
3 cm, mobile, classée uTis ou uT1N0
névrose de Denonvilliers) pour les interne. Habituellement, les patients
en EER [1].
tumeurs de la face antérieure du rectum ayant une tumeur fixée (T4) avec un en-
et mésofasciale (juste en arrière de En pratique, l’exérèse chirurgicale
vahissement clinique ou échographique
l’aponévrose de Denonvilliers) pour les du sphincter anal externe constituent tumorale est réalisée le plus souvent par
tumeurs postérieures [16]. En effet, ceci une contre indication à la conservation voie transanale. Elle doit être mono-
368 bloc, réséquant toute l’épaisseur de la
permet, du moins pour les tumeurs sphinctérienne. En effet, la seule limite
postérieures, de réduire le risque de lé- oncologique est la marge circonféren- paroi et macroscopiquement complète,
sions antérieures du pédicule neurovas- tielle qui justifie l’utilisation de traite- c’est-à-dire passer en zone de muqueuse
culaire caverneux et donc de séquelles ments néo-adjuvants et d’attendre au saine. La dissection doit être méticuleu-
sexuelles. moins 6 semaines avant l’intervention se, sans fragmentation de la tumeur,
En conclusion, une dissection extra- [18]. Le but est d’obtenir une régression afin de limiter le risque de récidive lo-
fasciale du mésorectum avec préserva- tumorale maximale pour optimiser la cale par ensemencement tumoral. La
tion de l’innervation pelvienne peut être marge circonférentielle. Rullier et al. technique de microchirurgie endosco-
envisagée lorsque la tumeur ne dépasse ont récemment montré que parmi pique trans anale (TEM) décrite par
pas le mésorectum, ce qui est le cas dans 43 patients traités par chirurgie conser- Buess en 1984 peut être une alternative
80 à 90 % des cancers du rectum. Ceci vatrice pour une tumeur T3 du bas rec- à l’exérèse locale conventionnelle. Elle
est associé à la préservation de la fonc- tum (pôle inférieur tumoral situé en nécessite un appareillage spécifique et
tion urinaire et à une récupération de la moyenne à 3 cm (1,5 à 4,5 cm) de la mar- un apprentissage mais permet l’excision
fonction sexuelle entre 3 et 12 mois ge anale), 98 % ont eu une résection complète de tumeurs plus haut situées
après la chirurgie chez la majorité des complète R0 et le taux de récidive locale inaccessibles par voie trans anale classi-
patients. Lorsque la dissection doit être était de 2 % à 30 mois [17]. Sur le plan que [22]. Les résultats opératoires de
extra anatomique, c’est-à-dire élargie, fonctionnel, après exérèse partielle l’exérèse locale, en termes de morbidité
en raison de tumeurs volumineuses ou ou totale du sphincter anal interne, la et de mortalité, sont meilleurs à ceux de
fixées, les résultats fonctionnels sont dé- continence est préservée chez au moins la chirurgie radicale. La mortalité opé-
pendants du niveau de préservation de la moitié des patients [19]. ratoire est le plus souvent nulle. La
l’innervation pelvienne. morbidité varie en moyenne de 0 à 20 %.
Dans une étude récente, parmi 40 exci-
Place de l’exérèse locale
sions locales réalisées, la mortalité
Conservation du sphincter anal L’exérèse locale des tumeurs du rectum opératoire était nulle et la morbidité
La décision de conserver ou non le constitue une alternative à la chirurgie globale de 11 % incluant des fistules
sphincter anal dépend de la possibilité radicale, qui est de nos jours encore as- (4 %), une hémorragie (4 %) et une sté-
d’obtenir une marge pariétale distale sociée à une mortalité d’environ 3 % et nose anale (2 %) [23].
suffisante qui doit être au moins de une morbidité d’au moins 30 % [20]. Après exérèse locale, il est recom-
1 cm ; le bord supérieur du sphincter ou Toute la difficulté réside dans la sélec- mandé de rechercher, sur la pièce
la ligne pectinée constituant classique- tion des patients pouvant bénéficier opératoire, les critères histologiques
ment la limite de section. C’est la raison d’une exérèse locale. En effet, le risque tumoraux de mauvais pronostic, clas-
pour laquelle l’amputation abdomino- est de sous traiter les patients en faisant sant la tumeur à haut risque de récidive
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locorégionale et justifiant une proctec- d’une chirurgie mini invasive qui sont souvent difficile du fait de l’étroitesse du
tomie secondaire complémentaire [24]. maintenant bien démontrés dans la pelvis surtout chez l’homme et parfois
Ces critères qui sont corrélés au contrôle littérature, c’est-à-dire une reprise plus du volume tumoral. La morbidité opé-
local et à la survie sont l’envahissement précoce du transit intestinal, une di- ratoire varie de 20 à 38 %, représentée
du tiers profond de la sous-muqueuse minution de la douleur postopératoire, surtout par le risque de fistule anastomo-
(sm3), une différenciation histologique une durée d’hospitalisation plus courte, tique (6 % à 27 %) qui est comparable à
de haut grade, des emboles vasculaires une préservation pariétale et une moin- celui rapporté dans les séries d’exérèse
et lymphatiques, un engainement péri dre diminution de la fonction respira- conventionnelle. Enfin, en termes de
nerveux et l’envahissement des marges toire. Cependant ces avantages doivent séquelles génito-urinaires, une étude
de résection. Dans une étude rétrospec- être considérés comme secondaires rétrospective a rapporté que si la lapa-
tive rapportant plus de 100 exérèses dans le contexte d’une pathologie néo- roscopie n’avait pas d’influence sur la
locales, la présence d’emboles vascu- plasique comme le cancer du rectum. fonction urinaire après proctectomie,
laires influençait significativement la En effet, une exérèse non carcinologique les troubles sexuels chez l’homme étaient
survie globale qui chutait à 10 ans de 80 et une augmentation de la morbidité significativement plus fréquents après
à 20 % en cas d’emboles vasculaires. postopératoire pourraient constituer proctectomie par laparoscopie (47 %)
Dans une cohorte de patients sélection- des risques potentiels du traitement que par laparotomie (5 %) [32].
nés (T1 avec marges de résection saine, laparoscopique des cancers du rectum. Peu d’études ont réalisé une évalua-
sans embole, de bas grade), le taux de Si la place de la laparoscopie dans tion oncologique de la qualité d’exérèse
récidive locale à 10 ans était de 13 % et la chirurgie du cancer du colon s’est im- chirurgicale laparoscopique mais il
la survie sans récidive de 87 %. Pour les posé progressivement avec la publica- semble que le nombre de ganglions
T1 n’ayant pas ces critères, la survie à tion récente de quatre études contrôlées retrouvés, les longueurs des marges de
10 ans était de 49 % et le taux de réci- qui n’ont pas montré de différence résection distale et circonférentielle
dive de 29 % [24]. entre les groupes laparoscopie et chi- soient semblables à ceux en chirurgie
Pour les résultats du traitement rurgie ouverte en terme de récidive ouverte. De plus, l’abord laparoscopi-
local, la seule étude randomisée n’a locale et en terme de survie, elle reste que permettrait, par une vision magni-
montré aucune différence en terme de un sujet de controverse pour le cancer fiée des structures anatomiques, une
récidive locale (4 %) et de survie globale du rectum où, à ce jour, un seul essai meilleure dissection du mésorectum
à 5 ans (96 %) entre exérèse locale et contrôlé comprenant des cancers du dont l’exérèse est jugée macroscopique-
radicale des tumeurs T1 [25]. Pourtant rectum et du colon a été publié [28]. ment satisfaisante (mésorectum intact
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une étude récente, certes rétrospective, Dans cette étude, pour le cancer du rec- ou plaie du fascia inférieure à 2 cm) dans
a montré un taux de récidive locale à tum, il n’existait pas de différence signi- la série de Rullier et al. dans plus de
5 ans de 15 % après exérèse locale d’une ficative entre chirurgie conventionnelle 90 % des cas [33]. Concernant le devenir
tumeur T1 versus 3 % après ETM [26]. (n = 128) et chirurgie laparoscopique oncologique, peu de données sont dis-
L’incidence des métastases ganglion- (n = 253) en terme de morbidité (50 % ponibles, du fait d’un faible recul mais
naires était de 18 % dans le groupe chi- versus 59 %) et en terme de résection il ne semble pas que la laparoscopie
rurgie radicale. Les auteurs concluaient microscopiquement complète (R0) altère les résultats en termes de récidive
que le bénéfice indiscutable obtenu par (77 % versus 77 %). Quelques études locale et de survie. Dans une étude
la chirurgie locale sur la morbi-morta- comparatives non randomisées sont prospective récente, rapportant 102 exé-
lité et la qualité de vie se fait au dépend aussi disponibles dans la littérature rèses laparoscopiques avec ETM et chi-
du résultat carcinologique, avec un concernant la chirurgie rectale laparos- rurgie conservatrice sphinctérienne,
risque significativement plus élevé de copique. Il semblerait que les résultats le taux de récidive locale était de 6 %
récidive locale (et à distance) et une di- opératoires soient semblables à ceux (suivi médian de 3 ans) avec une survie
minution de la survie. observés en chirurgie ouverte mais les globale et sans récidive de 65 % et 75 %
Pour les tumeurs T2 et les tumeurs études comparatives rapportent le plus à 5 ans [31].
T1 à haut risque, l’exérèse locale seule souvent des séries d’amputations abdo-
doit être exclue du fait du risque élevé minopérinéales. Pourtant plusieurs
Place de la radiothérapie
de récidive locorégionale, d’autant plus essais rétrospectifs ont démontré la fai-
pré opératoire
que la chirurgie de rattrapage pour ré- sabilité de l’exérèse du mésorectum par
cidive donne de mauvais résultats [27]. laparoscopie avec conservation sphinc- Avant l’usage de l’ETM, une récidive
Après exérèse locale d’une tumeur ayant térienne [29-31]. Le taux de conversion locale survenait dans 20 à 30 % des cas.
des facteurs histo-pronostiques défavo- varie de 6 à 33 %. Ce taux est supérieur Une étude randomisée suédoise a mon-
rables, il est donc préférable de réaliser à celui rapporté dans la chirurgie lapa- tré que la radiothérapie pré opératoire
une chirurgie complémentaire radicale roscopique pour cancer du colon qui se (25 Gy) permettait de réduire le taux de
(proctectomie) dont les résultats en ter- situe entre 4 et 6 %. Cette différence récidive locale de 27 % après chirurgie
me de survie sont supérieurs à ceux de témoigne de la complexité de la chirur- « classique » sans ETM à 11 %, et
la chirurgie de rattrapage pour récidive. gie du cancer rectal par cet abord et de d’améliorer la survie globale à 5 ans de
l’expertise nécessaire. En effet, à côté 48 à 58 % (34). Du fait du faible taux de
des causes reconnues de conversion récidive obtenu après chirurgie optima-
Place de la laparoscopie
(difficulté d’exposition, d’hémostase, de le avec ETM (moins de 10 %), certains
La chirurgie laparoscopique offre, par libération de l’angle splénique), d’autres auteurs ont remis en cause la place du
rapport à la laparotomie, les avantages sont propres à la dissection du rectum traitement néo-adjuvant. La réponse
Chirurgie du cancer du rectum F. Bretagnol, L. de Calan et al.

En résumé, les recommandations ré-


Points essentiels centes stipulaient qu’une radiothérapie
• L’échoendoscopie rectale est l’examen le plus précis pour évaluer l’envahissement pariétal tu- pré opératoire est recommandée pour les
moral. Pour les tumeurs localement évoluées (T3-T4), l’IRM est, de plus, recommandé pour tumeurs du moyen et bas rectum T3-T4
préciser la marge circonférentielle. et/ou N+. Toutefois, pour les tumeurs
T1-T2 N+ et T3N0 du moyen rectum,
• La chirurgie est le seul traitement à visée curative du cancer du rectum. L’exérèse complète il peut être licite de discuter une chi-
du mésorectum permet, pour des tumeurs non fixées, un contrôle local optimal, et associe rurgie d’emblée [1]. Pour les tumeurs
une préservation nerveuse et des séquelles génito-urinaires minimes. T1 ou T2 N0, il n’est pas recommandé
de réaliser une radiothérapie pré opé-
• Pour une tumeur du haut rectum, une exérèse partielle du mésorectum avec une section de
ratoire.
5 cm sous la tumeur est suffisante. L’exérèse totale du mésorectum est nécessaire pour une
tumeur du moyen et/ou bas rectum.
Radiothérapie et chimiothérapie
• Pour les tumeurs du très bas rectum, la technique de dissection intersphinctérienne peut être pré opératoire
proposée pour conserver le sphincter anal car elle permet d’obtenir une marge distale suffi-
sante d’au moins 1 cm sous le pôle inférieur de la tumeur. L’association d’une chimiothérapie à la
radiothérapie pré opératoire a été pro-
• L’exérèse locale par voie transanale peut être proposée à une tumeur bien différenciée, de posée afin d’augmenter l’efficacité loca-
moins de 3 cm, située à moins de 8 cm de la marge anale, mobile, classée uTis ou uT1N0 en le anti-tumorale, rendre résécable des
échoendoscopie rectale. tumeurs localement évoluées initiale-
ment inextirpables, et augmenter le taux
• Après exérèse locale d’une tumeur ayant des facteurs histopronostiques défavorables, il est de conservation sphinctérienne pour les
préférable de réaliser une chirurgie complémentaire radicale (proctectomie). tumeurs très bas situées. Il est en effet
• À ce jour, un seul essai contrôlé a conclu, pour le cancer du rectum, qu’il n’existait pas de
démontré que l’association de la chi-
différence significative entre chirurgie conventionnelle et chirurgie laparoscopique en terme
miothérapie augmente le taux de répon-
de morbidité et en terme de résection microscopiquement complète (R0). se tumorale par rapport à une radiothé-
rapie isolée, en permettant une réponse
• L’envahissement de la marge circonférentielle doit être recherchée sur la pièce de résection partielle dans 40 à 50 % des cas et une
rectale car elle participe, avec la marge distal, à la définition de la clairance tumorale. réponse complète dans 10 à 15 % des
370
cas [35]. Pour des tumeurs localement
• Une radiothérapie pré opératoire est recommandée pour les tumeurs du moyen et bas rectum évoluées, le taux de résection curative
T3-T4 et/ou N+. Toutefois, pour les tumeurs T1-T2 N+ et T3N0 du moyen rectum, il peut être semble augmenté mais l’effet de la ra-
licite de discuter une chirurgie d’emblée. diochimiothérapie sur la survie n’est
actuellement pas connu. La chimio-
• L’association de la chimiothérapie à la radiothérapie pré opératoire augmente le taux de ré-
thérapie induit une toxicité propre et
ponse tumorale en permettant une réponse partielle dans 40 à 50 % des cas et une réponse
complète dans 10 à 15 % des cas.
une surmorbidité dominée par la diar-
rhée et des complications hématologi-
ques.
En raison de la réponse tumorale
complète ou partielle induite par la ra-
a été apportée par un essai hollandais ré- de 10 cm de la marge anale). Aucun effet diochimiothérapie, de nouvelles straté-
cent qui a randomisé 1 805 patients sur la survie globale n’était noté mais le gies se développent. Certaines équipes
dans deux groupes, un groupe avec recul était encore limité (médiane ont proposé de réaliser un traitement
chirurgie d’ETM seule et un autre 25 mois). Cet essai confirme donc la né- conservateur par exérèse locale chez les
associant une radiothérapie pré opéra- cessité d’une irradiation pré opératoire « bons répondeurs » après traitement
toire courte (25 Gy) puis chirurgie la même en cas de chirurgie d’ETM. Mais néo-adjuvant. Une étude récente a
semaine suivante [21]. La seule nuance son principal intérêt est d’avoir montré comparé après radiochimiothérapie pré
à apporter est que le schéma d’irradiation que la radiothérapie n’est pas nécessaire opératoire les patients ayant eu une ré-
(25 Gy en 5 fractions) est réputé toxique, pour tous les cancers du rectum. Les tu- ponse clinique complète qui bénéfi-
ne semble pas s’adapter aux tumeurs lo- meurs peu avancées (stade I) ne nécessi- ciaient d’une simple surveillance, aux
calement avancées et n’est pas considéré tent pas de radiothérapie. Les résultats patients avec réponse incomplète qui
en France comme le traitement stan- suggèrent également de ne pas proposer avaient une exérèse rectale immédiate.
dard. Néanmoins, le taux de récidive lo- de radiothérapie dans les tumeurs du Parmi 265 patients, 71 (27 %) avaient
cale à 2 ans était significativement plus haut rectum. Pour ces tumeurs, la déci- eu une réponse clinique complète. Les
faible dans le groupe avec radiothérapie sion thérapeutique reste difficile car résultats, en terme de récidive locale et
comparé au groupe chirurgie seule (2 % l’évaluation tumorale est rendue délicate survie globale, étaient semblables entre
versus 8 %). Ce bénéfice variait en fonc- par la moindre accessibilité à l’examen les groupes surveillance et chirurgie,
tion du stade et du siège tumoral. Une clinique et en échoendoscopie. Dans 7 % versus 14 % et 100 % versus 88 %
amélioration était démontrée pour les cette situation, une IRM ou une recto- respectivement [36]. Mais cette straté-
stades II et III et les tumeurs des deux graphie de profil est utile pour la locali- gie faisant l’impasse sur la proctectomie
tiers distaux du rectum (situées à moins sation précise de la tumeur. en cas de réponse complète à la radio-
J Chir 2006,143, N°6 • © 2006. Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Mise au point

chimiothérapie néo-adjuvante, nécessi- 3. Beets-Tan RG, Beets GL, Vliegen RF et for T3 carcinomas of the lower third of
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aujourd’hui, les indications de radiochi- 4. Heald RJ, Husband EM, Ryall RDH. between intersphincteric resection and
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logique en augmentant le pourcentage cal resection: histopathological study of rectal cancer. Gastroenterol Clin Biol
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à 5 ans inférieur à 10 %, et associe une Impact of the introduction and training Long-term results of local excision for
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tats fonctionnels, la radiothérapie néo- 10. Williams NS, Dixon MF, Johnston D.
doscopic microsurgery vs. anterior re-
adjuvante doit être proposée en cas Reappraisal of the 5 centimetre rule of
section. Dis Colon Rectum 1996;39:969-
distal excision for carcinoma of the rec-
de tumeurs localement évoluées (T3, 976.
tum. Br J Surg 1983;70:150-153. 371
T4 et/ou N+) du bas et moyen rectum 26. Bentrem DJ, Okabe S, Wong WD et al.
11. Shirouzu K, Isomoto H, Kakegawa T.
T1 adenocarcinoma of the rectum. Tran-
car elle diminue le risque de récidive Distal spread of rectal cancer and optimal
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tion intersphinctérienne permettent 12. Bokey EL, Ojerskog B, Chapuis PH, Aguilar J. Salvage radical surgery after
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sphinctérienne pour des tumeurs du rectum for cancer without adjuvant the- 879.
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être réservée à des tumeurs de stade for the MRC CLASICC trial group.
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complète (stérilisation tumorale) après zed, controlled trial. Lancet 2005;365:
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semblent semblables à ceux obtenus par
15. Pocard M, Zinzindohue F, Haab F, 30. Tsang VWC, Chung CC, Li MKW.
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