Mise au point

Chirurgie du cancer du rectum

F. Bretagnol, L. de Calan
Service de chirurgie digestive et endocrinienne, CHU Trousseau – Tours.

Correspondance : F. Bretagnol, Service de Chirurgie Colorectale, Hôpital Beaujon, F 92110 Clichy.

e-mail : frederic.bretagnol@bjn.aphp.fr

Résumé / Abstract
résultats carcinologiques et la diminu-
tion des séquelles digestives. Ainsi, une
Chirurgie du cancer du rectum
connaissance approfondie anatomique
F. Bretagnol, L. de Calan
de l’extension loco-régionale du cancer
La chirurgie est le seul traitement à visée curative du cancer du rectum. Avec les travaux par les travaux de Heald sur l’exérèse to-
de Heald sur l’exérèse totale du mésorectum, cette chirurgie est devenue standardisée tale du mésorectum permet aujourd’hui
permettant, pour des tumeurs non fixées, non seulement un contrôle local optimal avec un d’apporter un meilleur contrôle local de
taux de récidive locale à 5 ans inférieur à 10 %, mais aussi une préservation nerveuse avec la maladie et le plus souvent une préser-
des séquelles génito-urinaires minimes. La place de la laparoscopie reste à démontrer vation des fonctions génito-urinaires.
même si les résultats semblent semblables à court terme à la laparotomie. Une radiothérapie De plus, la dissection intersphinctérien-
néo-adjuvante doit être proposée en cas de tumeurs localement évoluées (T3, T4 et/ou
ne permet d’envisager désormais une
N+) du bas et moyen rectum car elle diminue le risque de récidive loco-régionale. La
conservation sphinctérienne dans les
radiochimiothérapie néo-adjuvante et la technique de dissection intersphinctérienne
tumeurs du très bas rectum. La laparo-
permettent actuellement d’élargir les indications de préservation du sphincter anal pour des
scopie, en cours d’évaluation, pourrait
tumeurs du très bas rectum. L’exérèse locale par voie transanale peut être proposée à une
trouver sa place dans l’arsenal thérapeu-
tumeur bien différenciée, de moins de 3 cm, située à moins de 8 cm de la marge anale,
tique. Enfin, malgré l’optimisation chi-
mobile, classée uTis ou uT1N0 en échoendoscopie rectale. Dans l’avenir, une stratégie
rurgicale, les traitements néo-adjuvants
pourrait associer l’exérèse locale de tumeurs ayant une réponse complète (stérilisation
ont un rôle essentiel dans la diminution
tumorale) après radiochimiothérapie.
du risque de récidive locale mais aussi
Mots-clés : Rectum. Traitement. Cancer. Conservation sphinctérienne. Exérèse totale du dans la préservation sphinctérienne.
366
mésorectum. Radiothérapie pré opératoire. Cette mise au point concerne le
traitement chirurgical du cancer du
Surgery treatment of rectal cancer
rectum, en développant les points es-
F. Bretagnol, L. de Calan
sentiels abordés dans les recommanda-
Surgical resection is the only curative procedure for carcinoma of the rectum. Heald’s tions [1] mais aussi en soulignant les
development of total mesorectal excision has made it the standard approach for mobile, non- futures stratégies thérapeutiques.
fixed tumors; it permits optimal local control with less than 10% local recurrence at five years
and minimizes nerve damage and genito-urinary complications. Although initial short-term
results of laparoscopic approaches are very promising, the final role of laparoscopy has not Bilan pré opératoire
yet been established. Neo-adjuvant radiotherapy should be proposed for locally advanced Le bilan préthérapeutique inclut le
(T3, T4, and/or N+) tumors of the low and mid-rectum. Radiochemotherapy coupled with toucher rectal, la rectoscopie au tube
intersphincteric dissection offers hope for sphicter-sparing extirpation of even the lowest of rigide, l’échoendoscopie rectale (EER)
rectal cancers. Local resection through a trans-anal approach may be considered for small et l’imagerie par résonnance magnéti-
(<3 cm.), mobile, well-differentiated tumors lying within 8 cm. of the anal verge if rectal que (IRM), afin d’évaluer l’extension
echo-endoscopy shows an in-situ tumor or a T1 lesion with no evidence of tumorale loco-régionale, mais aussi
lymphadenopathy. Future strategies may enlarge the indications for local resection if and une radiographie thoracique, une
when radiochemotherapy can achieve a complete local response (tumor sterilization). échographie hépatique ou un examen
Key words: Rectum. Treatment. Cancer. Sphincter conservation. Total mesorectal excision. tomodensitométrique (TDM) thoraco-
Pre-operative radiotherapy. abdominal, afin d’évaluer l’extension
métastatique. L’objectif de ce bilan est
de préciser la localisation tumorale par
rapport à la marge anale et à l’appareil
adjuvantes et adjuvantes, les critères de sphinctérien, de connaître le stade tu-
Introduction
qualité de l’exérèse chirurgicale, les sé- moral afin de sélectionner les groupes
Le cancer du rectum représente 20 à quelles fonctionnelles digestives et gé- de patients à haut risque de récidive,
30 % des 36 000 cas de cancers colorec- nito-urinaires après exérèse rectale, la pouvant bénéficier d’un traitement
taux diagnostiqués chaque année en place du traitement local et la prise en néo-adjuvant par radio et/ou chimio-
France. Très récemment, les recom- charge des métastases hépatiques syn- thérapie. Les performances des trois
mandations pour la prise en charge du chrones. principaux examens (EER, TDM et
cancer du rectum ont été actualisées [1]. La chirurgie du cancer du rectum a, IRM) ont été analysées récemment
Plusieurs questions ont été abordées en effet, bénéficié de plusieurs innova- par une méta-analyse [2]. Concernant
dont le choix des thérapeutiques néo- tions permettant l’amélioration des l’envahissement ganglionnaire, les
J Chir 2006,143, N°6 • © 2006. Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
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résultats (en terme de sensibilité et
de spécificité) de chaque examen étaient
bas mais comparables (65 et 75 %,
respectivement). En résumé, pour les
tumeurs de stade précoce (T1/T2), mo-
biles au toucher rectal, l’EER était plus
efficace que les autres examens pour
préciser l’atteinte de la musculeuse
(différentiation T1 versus T2), l’IRM
n’apportant pas d’information complé-
mentaire. Pour les tumeurs localement
évoluées, l’EER et l’IRM étaient sem-
blables dans l’évaluation de l’infiltration
pariétale. Mais l’IRM doit être, pour ces
lésions évoluées, privilégiée car elle
apporte des éléments complémentaires
en évaluant avec précision la marge cir-
conférentielle chirurgicale. En effet,
une marge circonférentielle de moins
de 5 mm à l’imagerie serait corrélée à
une marge chirurgicale de moins de
1 mm, ce qui indique un traitement
néo-adjuvant [3].
Exérèse du mesorectum
Pendant longtemps, les résultats carci-
nologiques après chirurgie rectale ont
été décevants avec des taux de récidive
locale variant de 20 à 30 % [1]. Une
modification profonde de la technique
chirurgicale est survenue à la suite des
travaux de Heald sur l’exérèse totale du
mésorectum (ETM). Dans une série de
50 patients opérés selon cette technique
et avec un suivi de 2 ans, Heald et al. ne
rapportaient aucune récidive locale [4].
Le mésorectum se définit comme le
tissu cellulo-graisseux qui entoure les
faces latérales et postérieures du rec-
tum. Il est limité circonférentiellement
par le fascia recti, ce qui permet de le
cliver du fascia pariétal pelvien. La dis-
section rectale conventionnelle faite à
l’aveugle et de façon manuelle (« blunt
dissection ») entraînait des déchirures
du fascia recti. Elle aboutissait à se rap-
procher progressivement du rectum et
de la tumeur au fur et à mesure que l’on
descendait dans le pelvis produisant une
dissection « en cône » tout en laissant
en place du mésorectum potentielle-
ment pathologique. Cette technique
a été progressivement remplacée par
une dissection dite anatomique et ex-
trafasciale appelée « exérèse totale du
mésorectum » (ETM). Pour éviter tou-
te confusion, l’utilisation du terme
« exérèse extrafasciale du mésorec-
tum » est recommandée, cette exérèse
pouvant être partielle ou totale. La dé-
couverte d’emboles tumoraux extra
ganglionnaires au dessous de la tumeur,
parfois sans aucune continuité avec cel-
le-ci et l’impact de l’envahissement de
la marge d’exérèse circonférentielle sur
le risque de récidive locale [5], ont jus-
tifié le développement de cette techni-
que d’exérèse chirurgicale. Depuis,
la dissection du mésorectum s’est géné-
ralisée et s’impose actuellement comme
la technique de référence [6-8]. Mac
Farlane et al. ont comparé de maniè-
re rétrospective les résultats obtenus
après ETM chez 128 patients à ceux
de 134 patients opérés par chirurgie
conventionnelle [6]. Le taux de récidi-
ve locale à 4 ans était significativement
plus bas après ETM qu’après chirurgie
conventionnelle, respectivement de 8
versus 24 % avec un taux de survie ac-
tuarielle meilleure de 70 versus 50 %,
respectivement. Il paraît clair que le
chirurgien est l’une des principales
« variables » influençant le résultat car-
cinologique. Chez les patients traités
par chirurgie seule, le type de chirurgie,
c’est-à-dire la technique d’ETM était
un facteur indépendant de meilleur
contrôle local, permettant de diminuer
le risque de récidive locale de 16 %
après chirurgie conventionnelle, à 9 %
après chirurgie du mésorectum [9].
Ainsi, les techniques chirurgicales
ont évolué au cours du temps permet-
tant de « standardiser » la chirurgie du
rectum en définissant une exérèse dite
optimale.
Marges de résection
Les marges de résection correspon-
dent aux marges de sécurité nécessai-
res pour espérer obtenir une exérèse
curative.
La règle d’une marge pariétale dis-
tale sous tumoral de 5 cm a été rééva-
luée. En effet, une extension pariétale
distale est possible au-delà du pôle infé-
rieur de la tumeur, mais ce risque ne
dépasse que très rarement 2 cm et il est
alors toujours le fait de tumeurs agressi-
ves à haut risque métastatique. Williams
et al. rapportaient 24 % d’envahisse-
ment pariétal distal qui était dans 10 %
des cas inférieur à 1 cm et dans 14 % su-
périeur à 1 cm [10]. Les mêmes auteurs
montraient par ailleurs, l’absence de
différence, en terme de récidive locale
et de survie, entre une marge distale in-
férieure ou supérieure à 5 cm et propo-
saient de diminuer le seuil distal de 5 cm
Mise au point
à 2 cm. En 1995, Shirouzu et al. propo-
saient à nouveau de réduire cette marge
distale à 1 cm, à partir d’une étude ana-
tomo-clinique portant sur 610 cancers
du rectum [11]. Cette série montrait
que l’envahissement de la paroi rectale
sous tumorale était de 1 % et toujours
inférieure à 1 cm pour les stades I et II,
alors qu’il était de 10 % pour les stades
III avec un envahissement distal de 2 cm
dans 3 % des cas. Enfin, une seule étude
incluant 596 patients, avec un recul de
5 ans, rapportait qu’une marge distale
≤ 1 cm était un facteur indépendant de
récidive locale avec un taux de récidive
local de 10 % en cas marge > 1 cm et de
27 % en cas de marge ≤ 1 cm (p = 0,01)
[12]. En résumé, une marge de sécurité
digestive de 2 cm, sur pièce fraîche, doit
être respectée. Mais, pour des lésions
très bas situées, où peut se discuter un sa-
crifice sphinctérien, une marge de sécu-
rité digestive de 1 cm semble suffisante.
L’extension tumorale au niveau du
mésorectum est un facteur indépendant
influençant le taux de récidive local. Il a
été, en effet, montré que des emboles
tumoraux extra ganglionnaires pou-
vaient se développer jusqu’à 4 cm sous 367
le pôle inférieur de la tumeur. Cette dis-
sémination mésorectale distale est
trouvée dans 10 % à 20 % des exérèses
à visée curative [13]. Sur le plan carci-
nologique, une exérèse extrafasciale du
mésorectum jusqu’à 5 cm sous le pôle
inférieur de la tumeur est suffisante.
Ainsi, pour les tumeurs du haut rectum
dont le pôle inférieur est à plus de 5 cm
du bord supérieur du sphincter anal,
soit entre 10 et 15 cm de la marge anale,
une résection partielle du mésorectum
5 cm sous le pôle inférieur tumoral est
préconisée. Pour les tumeurs du moyen
rectum dont le pôle inférieur est à
moins de 5 cm du bord supérieur du
sphincter, soit entre 5 et 10 cm de la
marge anale, la résection totale du mé-
sorectum (ETM) est recommandée.
Enfin, l’envahissement de la marge
circonférentielle doit être recherché sur
la pièce de résection rectale car elle par-
ticipe avec la marge distale à la défini-
tion de la clairance tumorale qui définit
une exérèse comme curative (R0) ou
palliative (R1). Il est en effet démontré
que cette marge est un facteur indépen-
dant de récidive locale et de survie [5].
La majorité des études définissent une
marge circonférentielle comme saine si
elle est supérieure à 2 mm [14].
 Chirurgie du cancer du rectum
Préservation nerveuse
En 1995, la conférence de consensus sur
le traitement des cancers du rectum
stipulait que la préservation des nerfs
pelviens était incompatible avec une
exérèse carcinologique. Après chirurgie
rectale, des taux d’impuissance (5 à
65 %), des troubles de l’éjaculation (15
à 65 %), des taux de dyspareunie (40 %)
et des troubles urinaires (20 %) étaient
fréquemment rapportés. Plusieurs étu-
des ont montré qu’une chirurgie méti-
culeuse avec repérage et préservation
des plexus nerveux sympathiques pré
aortiques et parasympathiques sacrés
était compatible avec une exérèse extra-
fasciale du mésorectum et permettait
d’obtenir d’excellents résultats en terme
de récidive locale (< 10 %) et de séquelles
génito-urinaires (< 20 %) [15]. Plus ré-
cemment enfin, il a été suggéré que la
dissection du rectum pouvait être extra-
fasciale (c’est-à-dire en avant de l’apo-
névrose de Denonvilliers) pour les
tumeurs de la face antérieure du rectum
et mésofasciale (juste en arrière de
l’aponévrose de Denonvilliers) pour les
tumeurs postérieures [16]. En effet, ceci
368
permet, du moins pour les tumeurs
postérieures, de réduire le risque de lé-
sions antérieures du pédicule neurovas-
culaire caverneux et donc de séquelles
sexuelles.
En conclusion, une dissection extra-
fasciale du mésorectum avec préserva-
tion de l’innervation pelvienne peut être
envisagée lorsque la tumeur ne dépasse
pas le mésorectum, ce qui est le cas dans
80 à 90 % des cancers du rectum. Ceci
est associé à la préservation de la fonc-
tion urinaire et à une récupération de la
fonction sexuelle entre 3 et 12 mois
après la chirurgie chez la majorité des
patients. Lorsque la dissection doit être
extra anatomique, c’est-à-dire élargie,
en raison de tumeurs volumineuses ou
fixées, les résultats fonctionnels sont dé-
pendants du niveau de préservation de
l’innervation pelvienne.
Conservation du sphincter anal
La décision de conserver ou non le
sphincter anal dépend de la possibilité
d’obtenir une marge pariétale distale
suffisante qui doit être au moins de
1 cm ; le bord supérieur du sphincter ou
la ligne pectinée constituant classique-
ment la limite de section. C’est la raison
pour laquelle l’amputation abdomino-
périnéale avec colostomie définitive
reste le traitement chirurgical standard
des cancers du très bas rectum (situés à
moins de 5 cm de la marge anale ou à
moins de 2 cm du sphincter anal). Pour
les tumeurs du moyen et haut rectum,
une conservation sphinctérienne est
possible. Néanmoins, lorsque la marge
distale nécessaire ne peut pas être ob-
tenue par la chirurgie traditionnelle, la
technique dite de résection intersphinc-
térienne peut être une alternative [17].
Cette technique associe un abord abdo-
minal et périnéal permettant d’obtenir
une marge distale optimale. La résec-
tion intersphinctérienne menée par voie
transanale débute au niveau de la ligne
pectinée pour les tumeurs situées entre
3,5 et 5 cm de la marge anale, enlevant
la partie supérieure du sphincter anal
interne. Elle commence en dessous de
la ligne pectinée pour les tumeurs si-
tuées à 3 cm ou moins de la marge ana-
le, enlevant la quasi totalité du sphincter
interne. Habituellement, les patients
ayant une tumeur fixée (T4) avec un en-
vahissement clinique ou échographique
du sphincter anal externe constituent
une contre indication à la conservation
sphinctérienne. En effet, la seule limite
oncologique est la marge circonféren-
tielle qui justifie l’utilisation de traite-
ments néo-adjuvants et d’attendre au
moins 6 semaines avant l’intervention
[18]. Le but est d’obtenir une régression
tumorale maximale pour optimiser la
marge circonférentielle. Rullier et al.
ont récemment montré que parmi
43 patients traités par chirurgie conser-
vatrice pour une tumeur T3 du bas rec-
tum (pôle inférieur tumoral situé en
moyenne à 3 cm (1,5 à 4,5 cm) de la mar-
ge anale), 98 % ont eu une résection
complète R0 et le taux de récidive locale
était de 2 % à 30 mois [17]. Sur le plan
fonctionnel, après exérèse partielle
ou totale du sphincter anal interne, la
continence est préservée chez au moins
la moitié des patients [19].
Place de l’exérèse locale
L’exérèse locale des tumeurs du rectum
constitue une alternative à la chirurgie
radicale, qui est de nos jours encore as-
sociée à une mortalité d’environ 3 % et
une morbidité d’au moins 30 % [20].
Toute la difficulté réside dans la sélec-
tion des patients pouvant bénéficier
d’une exérèse locale. En effet, le risque
est de sous traiter les patients en faisant
F. Bretagnol, L. de Calan
l’impasse sur la possibilité de métastases
ganglionnaires. Le traitement de réfé-
rence des cancers du rectum reste l’exé-
rèse rectale avec ETM comme le
montre une étude multicentrique hol-
landaise où le taux de récidive locale à
2 ans était très faible (0,7 %) après exé-
rèse radicale des tumeurs T1-T2N0
[21]. Dans ce contexte, le traitement
local ne doit donc s’envisager dans un
but curatif que pour des petites tumeurs
à faible risque de récidive et d’atteinte
ganglionnaire, c’est-à-dire de stade T1.
A l’inverse, il peut éventuellement être
proposé à visée palliative à des patients
à haut risque chirurgical ou refusant
l’éventualité d’une amputation abdo-
mino-périnéale et d’une colostomie dé-
finitive même en cas de tumeur T2.
Les récentes recommandations d’in-
dication d’exérèse locale incluent une
tumeur bien différenciée située à la face
postérieure du bas rectum, de moins de
3 cm, mobile, classée uTis ou uT1N0
en EER [1].
En pratique, l’exérèse chirurgicale
tumorale est réalisée le plus souvent par
voie transanale. Elle doit être mono-
bloc, réséquant toute l’épaisseur de la
paroi et macroscopiquement complète,
c’est-à-dire passer en zone de muqueuse
saine. La dissection doit être méticuleu-
se, sans fragmentation de la tumeur,
afin de limiter le risque de récidive lo-
cale par ensemencement tumoral. La
technique de microchirurgie endosco-
pique trans anale (TEM) décrite par
Buess en 1984 peut être une alternative
à l’exérèse locale conventionnelle. Elle
nécessite un appareillage spécifique et
un apprentissage mais permet l’excision
complète de tumeurs plus haut situées
inaccessibles par voie trans anale classi-
que [22]. Les résultats opératoires de
l’exérèse locale, en termes de morbidité
et de mortalité, sont meilleurs à ceux de
la chirurgie radicale. La mortalité opé-
ratoire est le plus souvent nulle. La
morbidité varie en moyenne de 0 à 20 %.
Dans une étude récente, parmi 40 exci-
sions locales réalisées, la mortalité
opératoire était nulle et la morbidité
globale de 11 % incluant des fistules
(4 %), une hémorragie (4 %) et une sté-
nose anale (2 %) [23].
Après exérèse locale, il est recom-
mandé de rechercher, sur la pièce
opératoire, les critères histologiques
tumoraux de mauvais pronostic, clas-
sant la tumeur à haut risque de récidive
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locorégionale et justifiant une proctec-
tomie secondaire complémentaire [24].
Ces critères qui sont corrélés au contrôle
local et à la survie sont l’envahissement
du tiers profond de la sous-muqueuse
(sm3), une différenciation histologique
de haut grade, des emboles vasculaires
et lymphatiques, un engainement péri
nerveux et l’envahissement des marges
de résection. Dans une étude rétrospec-
tive rapportant plus de 100 exérèses
locales, la présence d’emboles vascu-
laires influençait significativement la
survie globale qui chutait à 10 ans de 80
à 20 % en cas d’emboles vasculaires.
Dans une cohorte de patients sélection-
nés (T1 avec marges de résection saine,
sans embole, de bas grade), le taux de
récidive locale à 10 ans était de 13 % et
la survie sans récidive de 87 %. Pour les
T1 n’ayant pas ces critères, la survie à
10 ans était de 49 % et le taux de réci-
dive de 29 % [24].
Pour les résultats du traitement
local, la seule étude randomisée n’a
montré aucune différence en terme de
récidive locale (4 %) et de survie globale
à 5 ans (96 %) entre exérèse locale et
radicale des tumeurs T1 [25]. Pourtant
une étude récente, certes rétrospective,
a montré un taux de récidive locale à
5 ans de 15 % après exérèse locale d’une
tumeur T1 versus 3 % après ETM [26].
L’incidence des métastases ganglion-
naires était de 18 % dans le groupe chi-
rurgie radicale. Les auteurs concluaient
que le bénéfice indiscutable obtenu par
la chirurgie locale sur la morbi-morta-
lité et la qualité de vie se fait au dépend
du résultat carcinologique, avec un
risque significativement plus élevé de
récidive locale (et à distance) et une di-
minution de la survie.
Pour les tumeurs T2 et les tumeurs
T1 à haut risque, l’exérèse locale seule
doit être exclue du fait du risque élevé
de récidive locorégionale, d’autant plus
que la chirurgie de rattrapage pour ré-
cidive donne de mauvais résultats [27].
Après exérèse locale d’une tumeur ayant
des facteurs histo-pronostiques défavo-
rables, il est donc préférable de réaliser
une chirurgie complémentaire radicale
(proctectomie) dont les résultats en ter-
me de survie sont supérieurs à ceux de
la chirurgie de rattrapage pour récidive.
Place de la laparoscopie
La chirurgie laparoscopique offre, par
rapport à la laparotomie, les avantages
d’une chirurgie mini invasive qui sont
maintenant bien démontrés dans la
littérature, c’est-à-dire une reprise plus
précoce du transit intestinal, une di-
minution de la douleur postopératoire,
une durée d’hospitalisation plus courte,
une préservation pariétale et une moin-
dre diminution de la fonction respira-
toire. Cependant ces avantages doivent
être considérés comme secondaires
dans le contexte d’une pathologie néo-
plasique comme le cancer du rectum.
En effet, une exérèse non carcinologique
et une augmentation de la morbidité
postopératoire pourraient constituer
des risques potentiels du traitement
laparoscopique des cancers du rectum.
Si la place de la laparoscopie dans
la chirurgie du cancer du colon s’est im-
posé progressivement avec la publica-
tion récente de quatre études contrôlées
qui n’ont pas montré de différence
entre les groupes laparoscopie et chi-
rurgie ouverte en terme de récidive
locale et en terme de survie, elle reste
un sujet de controverse pour le cancer
du rectum où, à ce jour, un seul essai
contrôlé comprenant des cancers du
rectum et du colon a été publié [28].
Dans cette étude, pour le cancer du rec-
tum, il n’existait pas de différence signi-
ficative entre chirurgie conventionnelle
(n = 128) et chirurgie laparoscopique
(n = 253) en terme de morbidité (50 %
versus 59 %) et en terme de résection
microscopiquement complète (R0)
(77 % versus 77 %). Quelques études
comparatives non randomisées sont
aussi disponibles dans la littérature
concernant la chirurgie rectale laparos-
copique. Il semblerait que les résultats
opératoires soient semblables à ceux
observés en chirurgie ouverte mais les
études comparatives rapportent le plus
souvent des séries d’amputations abdo-
minopérinéales. Pourtant plusieurs
essais rétrospectifs ont démontré la fai-
sabilité de l’exérèse du mésorectum par
laparoscopie avec conservation sphinc-
térienne [29-31]. Le taux de conversion
varie de 6 à 33 %. Ce taux est supérieur
à celui rapporté dans la chirurgie lapa-
roscopique pour cancer du colon qui se
situe entre 4 et 6 %. Cette différence
témoigne de la complexité de la chirur-
gie du cancer rectal par cet abord et de
l’expertise nécessaire. En effet, à côté
des causes reconnues de conversion
(difficulté d’exposition, d’hémostase, de
libération de l’angle splénique), d’autres
sont propres à la dissection du rectum
Mise au point
souvent difficile du fait de l’étroitesse du
pelvis surtout chez l’homme et parfois
du volume tumoral. La morbidité opé-
ratoire varie de 20 à 38 %, représentée
surtout par le risque de fistule anastomo-
tique (6 % à 27 %) qui est comparable à
celui rapporté dans les séries d’exérèse
conventionnelle. Enfin, en termes de
séquelles génito-urinaires, une étude
rétrospective a rapporté que si la lapa-
roscopie n’avait pas d’influence sur la
fonction urinaire après proctectomie,
les troubles sexuels chez l’homme étaient
significativement plus fréquents après
proctectomie par laparoscopie (47 %)
que par laparotomie (5 %) [32].
Peu d’études ont réalisé une évalua-
tion oncologique de la qualité d’exérèse
chirurgicale laparoscopique mais il
semble que le nombre de ganglions
retrouvés, les longueurs des marges de
résection distale et circonférentielle
soient semblables à ceux en chirurgie
ouverte. De plus, l’abord laparoscopi-
que permettrait, par une vision magni-
fiée des structures anatomiques, une
meilleure dissection du mésorectum
dont l’exérèse est jugée macroscopique-
ment satisfaisante (mésorectum intact
369
ou plaie du fascia inférieure à 2 cm) dans
la série de Rullier et al. dans plus de
90 % des cas [33]. Concernant le devenir
oncologique, peu de données sont dis-
ponibles, du fait d’un faible recul mais
il ne semble pas que la laparoscopie
altère les résultats en termes de récidive
locale et de survie. Dans une étude
prospective récente, rapportant 102 exé-
rèses laparoscopiques avec ETM et chi-
rurgie conservatrice sphinctérienne,
le taux de récidive locale était de 6 %
(suivi médian de 3 ans) avec une survie
globale et sans récidive de 65 % et 75 %
à 5 ans [31].
Place de la radiothérapie
pré opératoire
Avant l’usage de l’ETM, une récidive
locale survenait dans 20 à 30 % des cas.
Une étude randomisée suédoise a mon-
tré que la radiothérapie pré opératoire
(25 Gy) permettait de réduire le taux de
récidive locale de 27 % après chirurgie
« classique » sans ETM à 11 %, et
d’améliorer la survie globale à 5 ans de
48 à 58 % (34). Du fait du faible taux de
récidive obtenu après chirurgie optima-
le avec ETM (moins de 10 %), certains
auteurs ont remis en cause la place du
traitement néo-adjuvant. La réponse
 Chirurgie du cancer du rectum F. Bretagnol, L. de Calan et al.

En résumé, les recommandations ré-

Points essentiels centes stipulaient qu’une radiothérapie
• L’échoendoscopie rectale est l’examen le plus précis pour évaluer l’envahissement pariétal tu- pré opératoire est recommandée pour les
moral. Pour les tumeurs localement évoluées (T3-T4), l’IRM est, de plus, recommandé pour tumeurs du moyen et bas rectum T3-T4
préciser la marge circonférentielle. et/ou N+. Toutefois, pour les tumeurs
T1-T2 N+ et T3N0 du moyen rectum,
• La chirurgie est le seul traitement à visée curative du cancer du rectum. L’exérèse complète il peut être licite de discuter une chi-
du mésorectum permet, pour des tumeurs non fixées, un contrôle local optimal, et associe rurgie d’emblée [1]. Pour les tumeurs
une préservation nerveuse et des séquelles génito-urinaires minimes. T1 ou T2 N0, il n’est pas recommandé
de réaliser une radiothérapie pré opé-
• Pour une tumeur du haut rectum, une exérèse partielle du mésorectum avec une section de
ratoire.
5 cm sous la tumeur est suffisante. L’exérèse totale du mésorectum est nécessaire pour une
tumeur du moyen et/ou bas rectum.
Radiothérapie et chimiothérapie
• Pour les tumeurs du très bas rectum, la technique de dissection intersphinctérienne peut être pré opératoire
proposée pour conserver le sphincter anal car elle permet d’obtenir une marge distale suffi-
sante d’au moins 1 cm sous le pôle inférieur de la tumeur. L’association d’une chimiothérapie à la
radiothérapie pré opératoire a été pro-
• L’exérèse locale par voie transanale peut être proposée à une tumeur bien différenciée, de posée afin d’augmenter l’efficacité loca-
moins de 3 cm, située à moins de 8 cm de la marge anale, mobile, classée uTis ou uT1N0 en le anti-tumorale, rendre résécable des
échoendoscopie rectale. tumeurs localement évoluées initiale-
ment inextirpables, et augmenter le taux
• Après exérèse locale d’une tumeur ayant des facteurs histopronostiques défavorables, il est de conservation sphinctérienne pour les
préférable de réaliser une chirurgie complémentaire radicale (proctectomie). tumeurs très bas situées. Il est en effet
• À ce jour, un seul essai contrôlé a conclu, pour le cancer du rectum, qu’il n’existait pas de
démontré que l’association de la chi-
différence significative entre chirurgie conventionnelle et chirurgie laparoscopique en terme
miothérapie augmente le taux de répon-
de morbidité et en terme de résection microscopiquement complète (R0). se tumorale par rapport à une radiothé-
rapie isolée, en permettant une réponse
• L’envahissement de la marge circonférentielle doit être recherchée sur la pièce de résection partielle dans 40 à 50 % des cas et une
rectale car elle participe, avec la marge distal, à la définition de la clairance tumorale. réponse complète dans 10 à 15 % des
370
cas [35]. Pour des tumeurs localement
• Une radiothérapie pré opératoire est recommandée pour les tumeurs du moyen et bas rectum évoluées, le taux de résection curative
T3-T4 et/ou N+. Toutefois, pour les tumeurs T1-T2 N+ et T3N0 du moyen rectum, il peut être semble augmenté mais l’effet de la ra-
licite de discuter une chirurgie d’emblée. diochimiothérapie sur la survie n’est
actuellement pas connu. La chimio-
• L’association de la chimiothérapie à la radiothérapie pré opératoire augmente le taux de ré-
thérapie induit une toxicité propre et
ponse tumorale en permettant une réponse partielle dans 40 à 50 % des cas et une réponse
complète dans 10 à 15 % des cas.
une surmorbidité dominée par la diar-
rhée et des complications hématologi-
ques.
En raison de la réponse tumorale
complète ou partielle induite par la ra-
a été apportée par un essai hollandais ré- de 10 cm de la marge anale). Aucun effet diochimiothérapie, de nouvelles straté-
cent qui a randomisé 1 805 patients sur la survie globale n’était noté mais le gies se développent. Certaines équipes
dans deux groupes, un groupe avec recul était encore limité (médiane ont proposé de réaliser un traitement
chirurgie d’ETM seule et un autre 25 mois). Cet essai confirme donc la né- conservateur par exérèse locale chez les
associant une radiothérapie pré opéra- cessité d’une irradiation pré opératoire « bons répondeurs » après traitement
toire courte (25 Gy) puis chirurgie la même en cas de chirurgie d’ETM. Mais néo-adjuvant. Une étude récente a
semaine suivante [21]. La seule nuance son principal intérêt est d’avoir montré comparé après radiochimiothérapie pré
à apporter est que le schéma d’irradiation que la radiothérapie n’est pas nécessaire opératoire les patients ayant eu une ré-
(25 Gy en 5 fractions) est réputé toxique, pour tous les cancers du rectum. Les tu- ponse clinique complète qui bénéfi-
ne semble pas s’adapter aux tumeurs lo- meurs peu avancées (stade I) ne nécessi- ciaient d’une simple surveillance, aux
calement avancées et n’est pas considéré tent pas de radiothérapie. Les résultats patients avec réponse incomplète qui
en France comme le traitement stan- suggèrent également de ne pas proposer avaient une exérèse rectale immédiate.
dard. Néanmoins, le taux de récidive lo- de radiothérapie dans les tumeurs du Parmi 265 patients, 71 (27 %) avaient
cale à 2 ans était significativement plus haut rectum. Pour ces tumeurs, la déci- eu une réponse clinique complète. Les
faible dans le groupe avec radiothérapie sion thérapeutique reste difficile car résultats, en terme de récidive locale et
comparé au groupe chirurgie seule (2 % l’évaluation tumorale est rendue délicate survie globale, étaient semblables entre
versus 8 %). Ce bénéfice variait en fonc- par la moindre accessibilité à l’examen les groupes surveillance et chirurgie,
tion du stade et du siège tumoral. Une clinique et en échoendoscopie. Dans 7 % versus 14 % et 100 % versus 88 %
amélioration était démontrée pour les cette situation, une IRM ou une recto- respectivement [36]. Mais cette straté-
stades II et III et les tumeurs des deux graphie de profil est utile pour la locali- gie faisant l’impasse sur la proctectomie
tiers distaux du rectum (situées à moins sation précise de la tumeur. en cas de réponse complète à la radio-
J Chir 2006,143, N°6 • © 2006. Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
chimiothérapie néo-adjuvante, nécessi-
te, du fait du risque de laisser en place
des tumeurs « actives », d’être validée
par des essais contrôlés. En pratique,
aujourd’hui, les indications de radiochi-
miothérapie pré opératoire concernent
les tumeurs T3N+, circonférentielles
du très bas rectum et les tumeurs fixées
T4, afin d’améliorer le résultat carcino-
logique en augmentant le pourcentage
de patients avec une résection R0 et en
augmentant le taux de conservation
sphinctérienne.
Conclusion
Actuellement, l’exérèse chirurgicale est
le seul traitement à visée curative du
cancer du rectum. L’exérèse complète
du mésorectum permet, pour des tu-
meurs non fixées, un contrôle local
optimal avec un taux de récidive locale
à 5 ans inférieur à 10 %, et associe une
préservation nerveuse et des séquelles
génito-urinaires minimes. Malgré une
toxicité propre et l’altération des résul-
tats fonctionnels, la radiothérapie néo-
adjuvante doit être proposée en cas
de tumeurs localement évoluées (T3,
T4 et/ou N+) du bas et moyen rectum
car elle diminue le risque de récidive
loco-régionale. La radiochimiothérapie
néo-adjuvante et la technique de dissec-
tion intersphinctérienne permettent
d’élargir les indications de conservation
sphinctérienne pour des tumeurs du
très bas rectum. L’exérèse locale doit
être réservée à des tumeurs de stade
précoce (T1sm1). Dans l’avenir, une
stratégie pourrait associer l’exérèse
locale de tumeurs ayant une réponse
complète (stérilisation tumorale) après
radiochimiothérapie. Enfin, même si les
résultats opératoires et oncologiques à
court terme de l’abord laparoscopique
semblent semblables à ceux obtenus par
laparotomie, sa place reste à définir par
une étude contrôlée.
Références
1. Choix des thérapeutiques du cancer du
rectum. Gastroenterol Clin Biol 2006;
30:59-69.
2. Bipat S, Glas AS, Slors FJM, Zwinder-
man AH, Bossuyt PMM, Stoker J. Rec-
tal cancer : Local staging and assessment
of lymph node involvement with endo-
luminal US, CT and MR imaging – a
meta-analysis. Radiology 2004;232:773-
783.
3. Beets-Tan RG, Beets GL, Vliegen RF et
al. Accuracy of magnetic resonance ima-
ging in prediction of tumour-free resection
margin in rectal cancer surgery. Lancet
2001;357:497-504.
4. Heald RJ, Husband EM, Ryall RDH.
The mesorectum in rectal cancer surgery:
the clue to pelvic recurrence. Br J Surg
1982;69:613-616.
5. Quirke P, Durdey P, Dixon MF,
Williams NS. Local recurrence of rectal
adenocarcinoma due to inadequate surgi-
cal resection: histopathological study of
lateral tumour spread and surgical exci-
sion. Lancet 1986;1:38:996-999.
6. MacFarlane JK, Ryall RD, Heald RJ. Me-
sorectal excision for rectal cancer. Lancet
1993;341:457-460.
7. Enker WE, Thaler HT, Cranor ML, Po-
lyak T. Total mesorectal excision in the
operative treatment of carcinoma of the
rectum. J Am Coll Surg 1995;181:335-
346.
8. Arbman G, Nilsson E, Halböök O, Sjöd-
hal R. Local recurrence following total
mesorectal excision for rectal cancer. Br J
Surg 1996;83:375-379.
9. Kapiteijn E, Putter H, Van de Velde JH.
Impact of the introduction and training
of total mesorectal excision on recurrence
and survival in rectal cancer in the
Netherlands. Br J Surg 2002;89:1142-
1149.
10. Williams NS, Dixon MF, Johnston D.
Reappraisal of the 5 centimetre rule of
distal excision for carcinoma of the rec-
tum. Br J Surg 1983;70:150-153.
11. Shirouzu K, Isomoto H, Kakegawa T.
Distal spread of rectal cancer and optimal
distal margin of resection for sphincter-
preserving surgery. Cancer 1995;76:388-
392.
12. Bokey EL, Ojerskog B, Chapuis PH,
Dent OF, Newland RC, Sinclair G. Local
recurrence after curative excision of the
rectum for cancer without adjuvant the-
rapy: role of total anatomical dissection.
Br J Surg 1999;86:1164-1170.
13. Reynolds JV, Joyce WP, Dolan J, Shea-
han K, Hyland JM. Pathological evidence
in support of total mesorectal excision in
the management of rectal cancer. Br J
Surg 1996;83:1112-1115
14. Wibe A, Rendedal PR, Svensson E et al.
Prognostic significance of the circumfe-
rential resection margin following total
mesorectal excision for rectal cancer. B J
Surg 2002;89:327-334.
15. Pocard M, Zinzindohue F, Haab F,
Caplin S, Parc R, Tiret E. A prospective
study of sexual and urinary function be-
fore and after mesorectal excision with
autonomic nerve preservation for rectal
cancer. Surgery 2002;131:368-372.
16. Lindsey I, Guy RJ, Warren BF, Morten-
sen NJ. Anatomy of Denonvilliers’ fascia
and pelvic nerves, impotence, and impli-
cations for the colorectal surgeon. Br J
Surg 2000;87:1288-1299.
17. Rullier E, Laurent C, Bretagnol F, Rul-
lier A, Vendrely V, Zerbib F. Sphincter-
saving resection for all rectal carcinomas.
The end of the 2-cm distal rule. Ann Surg
2005;241:465-469.
18. Rullier E, Goffre B, Bonnel C, Zerbib F,
Caudry M, Saric J. Preoperative radio-
therapy and sphincter-saving resection
Mise au point
for T3 carcinomas of the lower third of
the rectum. Ann Surg 2001;234:633-640.
19. Bretagnol F, Rullier E, Laurent C, Zer-
bib F, Gontier R, Saric J. Comparison of
functionnal results and quality of life
between intersphincteric resection and
conventional coloanal anastomosis for low
rectal cancer. Dis Colon Rectum 2004;
47:832-838.
20. Alves A, Panis Y, Mathieu P, Kwiatkows-
ki F, Slim K, Mantion G. Mortality and
morbidity after surgery of mid and low
rectal cancer. Gastroenterol Clin Biol
2005;29:509-514.
21. Kapiteijn E, Marijnen CA, Nagtegaal ID
et al. Preoperative radiotherapy combi-
ned with total mesorectal excision for
resectable rectal cancer. N Engl J Med
2001;345:638-646.
22. Middleton PF, Sutherland LM, Mad-
dern GJ. Transanal endocopic microsur-
gery: a systematric review. Dis Colon
Rectum 2005;48:270-284.
23. Gao JD, Shao YF, Bi JJ, Shi SS, Liang J,
Hu YH. Local excision carcinoma in ear-
ly stage. World J Gastroenterol 2003;9:
871-873.
24. Paty PB, Baron GM, Zakowski M et al.
Long-term results of local excision for
rectal cancer. Ann Surg 2002;236:522-
529.
25. Winde G, Nottberg H, Keller R, Sch-
mid KW, Bunte H. Surgical cure for early
rectal carcinomas (T1). Transanal en-
doscopic microsurgery vs. anterior re-
section. Dis Colon Rectum 1996;39:969-
976.
371
26. Bentrem DJ, Okabe S, Wong WD et al.
T1 adenocarcinoma of the rectum. Tran-
sanal excision or radical surgery? Ann
Surg 2005;242;272-279.
27. Friel CM, Cromwell JW, Marra C, Ma-
doff RD, Rothenberger DA, Garcia-
Aguilar J. Salvage radical surgery after
failed local excision for early rectal can-
cer. Dis Colon Rectum 2002;45:875-
879.
28. Guillou PJ, Quirke P, Thorpe H, et al.
for the MRC CLASICC trial group.
Short-term endpoints of conventional
versus laparoscopic-assisted surgery in
patients with colorectal cancer (MRC
CLASICC trial) : multicentre, randomi-
zed, controlled trial. Lancet 2005;365:
1718-1726.
29. Morino M, Parini U, Giraudo G et al.
Laparoscopic total mesorectal excision :
A consecutive series of 100 patients. Ann
Surg 2003;237:335-342.
30. Tsang VWC, Chung CC, Li MKW.
Prospective evaluation of laparoscopic
total mesorectal excision with colonic J-
pouch reconstruction for mid and low
rectal cancers. Br J Surg 2003;90:867-
871.
31. Leroy J, Jamali F, Forbes L et al. Lapa-
roscopic total mesorectal excision (TME)
for rectal cancer surgery. Surg Endosc
2004;18:281-289.
32. Quah HM, Jayne DG, Eu KW, Seow-
choen F. Bladder and sexual dysfunction
following laparoscopically assisted and
conventional open mesorectal resection
for cancer ? Br J Surg 2002;89: 1551-
1556
33. Rullier E, Sa Cunha A, Couderc P, Rul-
lier A, Gontier R, Saric J. Laparoscopic
intersphincteric resection with coloplas-
 Chirurgie du cancer du rectum
ty and coloanal anastomosis for mid and
low rectal cancer. Br J Surg 2003;90:445-
451.
34. Swedish Rectal Cancer Trial. Improved
survival with preoperative radiotherapy
in resectable rectal cancer. N Engl J Med
1997;336:980-987.
372
35. Garcia-Aguilar J, de Anda EH, Siri-
vongs P, Lee SH, Madoff RD, Rothen-
berger DA. A pathologic complete res-
ponse to preoperative chemoradiation
is associated with lower local recurren-
ce and improved survival in rectal
cancer patients treated mesorectal exic-
F. Bretagnol, L. de Calan
sion. Dis Colon Rectum 2003;46:298-
304.
36. Habr-Gama A, Perez RO, Nadalin W et
al. Operative versus nonoperative treat-
ment for stage 0 distal rectal cancer fol-
lowing chemoradiation therapy. Ann
Surg 2004;4:711-718.