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 9-074-A-05

Histoire naturelle de la diverticulose


du côlon et des maladies diverticulaires
du côlon
M. Aubert, D. Mege, L. Maggiori, Y. Panis

Résumé : La diverticulose colique est une anomalie anatomique très fréquente dont l’incidence augmente
avec l’âge. Sa physiopathologie est imparfaitement connue, impliquant de multiples facteurs génétiques
et environnementaux. Dans la grande majorité des cas (70 %), cette anomalie demeure asymptoma-
tique et ne nécessite aucune prise en charge thérapeutique spécifique. L’incidence de la survenue d’une
complication septique, principal risque évolutif émaillant l’histoire naturelle de la diverticulose, a été revue
à la baisse en se basant sur des critères diagnostiques stricts cliniques et scanographiques. Cependant,
en raison de la prévalence de la diverticulose dans les pays industrialisés, les complications septiques
restent un véritable enjeu de santé publique. En effet la péritonite purulente ou stercorale est grevée d’un
pronostic sombre, en termes de morbidité et de mortalité. Ainsi la place de la chirurgie prophylactique a
longuement été débattue aboutissant aux dernières recommandations de la Haute Autorité de santé qui
ne considèrent plus de manière systématique l’âge du patient ou le nombre de poussées de diverticulite
comme des indications chirurgicales formelles. La smoldering diverticulitis ou diverticulite sigmoïdienne
subintrante caractérisée par des douleurs abdominales chroniques altérant la qualité de vie est devenue
aussi une indication possible à une chirurgie prophylactique. Enfin, certains facteurs de risque de récidive
comme la forme abcédée, l’immunodépression, ou l’insuffisance rénale chronique constituent aussi des
indications classiques à la réalisation d’une sigmoïdectomie élective. L’hémorragie diverticulaire concerne
5 à 15 % des patients porteurs de diverticulose colique. Cette complication, bien que cessant spontané-
ment dans plus de 70 % des cas, peut relever d’un traitement endoscopique ou radiologique, voire d’un
traitement chirurgical.
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Mots-clés : Diverticulose ; Diverticulite ; Smoldering diverticulitis

Plan inflammatoires (sténose) et de formes hémorragiques, signant


l’entrée dans la maladie diverticulaire. Elle représente alors un
■ Introduction 1 véritable enjeu de santé publique. La Haute Autorité de santé
(HAS) a récemment réactualisé les recommandations de bonne
■ Diverticulose colique 1 pratique dans la prise en charge médicale et chirurgicale de la
Épidémiologie 1 diverticulite colique remettant en question certains dogmes éta-
Clinique 2 blis à la fois dans la physiopathologie des complications et dans
Anatomie 2 la prise en charge thérapeutique de celles-ci [1, 2] .
Physiopathologie et facteurs de risque 2
■ Maladie diverticulaire 3
Complications infectieuses 3  Diverticulose colique
Complications hémorragiques 5
■ Conclusion 6 Épidémiologie
La prévalence réelle de la diverticulose colique est difficile à esti-
mer en raison de son caractère le plus souvent asymptomatique.
 Introduction Les grandes études épidémiologiques reposaient au début du XXe
siècle sur des séries autopsiques puis sur des études radiogra-
La diverticulose colique est une anomalie anatomique fré- phiques. Une série anglaise basée sur des détections radiologiques
quente dans les pays occidentaux, dont la prévalence augmente des diverticules coliques datant de la fin des années 1970 rap-
avec l’âge. Le plus souvent asymptomatique, elle ne nécessite portait une prévalence de 35 % chez des individus de plus de
aucune prise en charge thérapeutique spécifique. Cependant, la 60 ans [3] . Aujourd’hui la diverticulose colique est l’anomalie la
diverticulose va avoir une traduction clinique chez 30 % des plus fréquemment détectée au décours d’une coloscopie [4] et sa
patients en raison de l’apparition de formes infectieuses (diver- prévalence, augmentant avec l’âge, est estimée à 50 % chez les
ticulite) – pouvant être à l’origine de complications perforatives sujets âgés de plus de 60 ans et s’élève à plus de 70 % au-delà de
plus ou moins sévères (abcès, péritonite, fistule) –, de formes 80 ans [5, 6] . Ces valeurs concernent les populations occidentales

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Volume 0 > n◦ 0 > xxx 2020
MED AZIZ FADILIhttp://dx.doi.org/10.1016/S1155-1968(20)41970-4
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Bien que les mécanismes exacts expliquant cette relation ne


soient pas complètement élucidés [18] , les anomalies structurelles
1 de la neuromusculature colique décrites ci-dessous pourraient par-
ticiper largement à la formation des diverticules chez les sujets
3 âgés [19] .
2
Rôle des fibres dans le régime alimentaire
En 1970, Painter et Burkitt, ont rapporté les résultats de leurs
études statuant sur l’implication d’un régime pauvre en fibres
4
dans la formation des diverticules coliques après comparaison
de deux populations anglaises et ougandaises. Ainsi un régime
pauvre en fibres, classique dans les pays industrialisés, semblait
être à l’origine d’une diminution du temps de transit colique
et d’une réduction du poids des selles conduisant à une aug-
mentation de la contractilité colique et une augmentation de la
pression intracolique, responsables de la formation des diverti-
cules [20–22] . À l’inverse, Perry et al. ont comparé 878 patients
atteints de diverticulose à 1226 patients sans diverticule, avec une
association significative entre diverticule et régime riche en fibres
Figure 1. Physiopathologie de la localisation des diverticules coliques, (prevalence ratio [PR] = 1,30, intervalle de confiance à 95 % [IC
au point d’entrée des vasa recta dans la musculeuse pariétale. 1. Mésoco- 95 %] 1,13–1,50, p = 0,004) [23] . Ainsi bien que les données de la
lon ; 2. bandelettes coliques ; 3. vasa recta ; 4. diverticule. littérature divergent concernant l’implication des fibres dans la
formation des diverticules, elles demeurent une des explications
de l’existence d’une disparité majeure en termes d’épidémiologie
des pays industrialisés. En effet la prévalence de la diverticulose
entre les pays industrialisés occidentaux et les pays orientaux [24] .
colique est estimée en Asie (Chine et Corée notamment) entre 0,5
et 1,7 % [7, 8] , et serait moindre en Afrique [9] .
Troubles de la motilité colique et anomalies
structurelles
Clinique
La localisation préférentielle des diverticules au niveau du côlon
La diverticulose colique est une anomalie anatomique asympto- sigmoïde et l’absence de diverticule au niveau du rectum pour-
matique. Aucune étude n’a formellement démontré une relation raient suggérer l’implication de la pression intracolique dans
de cause à effet entre la présence de diverticules et une sympto- la formation des diverticules. En effet la charnière rectosigmoï-
matologie non spécifique de trouble fonctionnel intestinal [10] . dienne, zone de rétrécissement du calibre colique, est responsable
d’une augmentation de la pression en amont [25] . Dès la fin des
années 1980, il a été rapporté un taux de récidives des formes
Anatomie symptomatiques significativement plus élevé en cas de non-
résection de la charnière rectosigmoïdienne [26] . Cette notion a
Un diverticule colique est défini comme une hernie constituée été confirmée depuis dans d’autres études [27–29] conduisant la
au travers de la paroi du côlon. Il existe deux grandes catégories HAS à recommander une résection de la charnière rectosigmoï-
de diverticules [11] : le type I ou diverticule vrai, rare, refou- dienne en cas de sigmoïdectomie prophylactique pour pathologie
lant l’ensemble de la paroi colique (muqueuse, sous-muqueuse, diverticulaire [25] .
musculeuse et séreuse) et le type II ou pseudodiverticule, forme De plus une étude radiologique a rapporté l’existence d’une
classique qui est une hernie composée de la muqueuse, la sous- charnière rectosigmoïdienne significativement plus épaisse chez
muqueuse et la séreuse, passant au travers de la musculeuse. les patients ayant des diverticules en comparaison à des patients
Quel que soit le type anatomique, les diverticules sont locali- sans diverticule [30] . Au-delà des modifications de la pression
sés au niveau d’une zone de faiblesse de la musculeuse colique, intraluminale localisées, certains auteurs ont émis l’hypothèse
le plus souvent au point de pénétration des vaisseaux sanguins que des troubles de l’activité myoélectrique de la paroi colique
pariétaux, les vasa recta. Ce point permet d’expliquer la distribu- puissent être impliqués dans la formation des diverticules. Ainsi,
tion des diverticules en lignes parallèles le long des bandelettes une augmentation des ondes lentes [31, 32] et de l’activité électrique
coliques (taenia coli), où se regroupe la vascularisation à desti- rapide [33] a été suggérée chez les patients porteurs de diverticulose.
nation muqueuse (Fig. 1). Le nombre de diverticules peut varier Ces résultats sont cependant discutés [34] .
d’un à plusieurs centaines. Ils mesurent le plus souvent entre Enfin, des modifications structurelles de la paroi colique
5 et 10 mm de diamètre mais peuvent atteindre 2 cm [12] . Des peuvent être un des facteurs responsables de la formation des
diverticules coliques géants dont la taille peut aller jusqu’à 25 cm diverticules [18] . La survenue précoce d’une diverticulose colique
ont été décrits [13] . Ils sont le plus souvent solitaires et locali- a été rapportée chez des jeunes patients atteints d’anomalies
sés au niveau du côlon sigmoïde. Dans les pays occidentaux, la du tissu conjonctif (syndrome de Marfan, maladie d’Elhers-
majorité des diverticuloses (90 %) concerne le côlon gauche et le Danlos) [35–37] . Des modifications qualitatives des fibres de
côlon sigmoïde, l’atteinte pancolique ou limitée au côlon droit est collagène ont également été incriminées dans la formation des
beaucoup plus rare (15 %) [14–16] . L’atteinte colique droite est plus diverticules [38] . Ou encore la dégradation neuronale inhérente à
fréquemment rencontrée chez les patients asiatiques [17] . l’âge et touchant les cellules gliales et ganglionnaires du plexus
myentérique a également été rapportée comme étant impliquée
dans les troubles de la motilité colique, et donc potentiellement
Physiopathologie et facteurs de risque dans la formation de diverticules [39, 40] .
La physiopathologie de la diverticulose colique est encore
imparfaitement connue et est très probablement largement multi- Microbiote
factorielle. Ainsi différents acteurs et mécanismes sont impliqués.
La flore bactérienne intestinale joue un rôle important dans
le maintien de la fonction et de l’intégrité de la barrière épithé-
Âge liale intestinale, participe à la motilité intestinale et pourrait être
Le risque de diverticulose colique est intimement lié à l’âge. En associée à la diverticulose colique et ses complications [41] . Une
effet elle est rare chez l’individu de moins de 30 ans et concerne étude récente s’intéressant à la flore bactérienne colique chez des
jusqu’à 70 % des patients de plus de 80 ans [5, 6] . patients avec et sans diverticulose colique n’a rapporté qu’une

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faible association entre certaines familles de bactéries et la pré- Tableau 1.


sence d’une diverticulose [42] . Classification de Hinchey [57] des complications perforatives de la diverti-
culite aiguë.
Génétique Stades Complications
Des facteurs génétiques semblent également impliqués dans
I Phlegmon ou abcès péricolique
la physiopathologie de la diverticulose. Une étude suédoise a
rapporté la présence d’une diverticulose chez 2296 jumeaux sur II Abcès abdominal, pelvien, ou rétropéritonéal
un registre de 104 452 jumeaux. Il existait un risque majoré III Péritonite purulente généralisée
de développer une diverticulose chez les jumeaux des patients IV Péritonite stercorale
atteints, qu’ils soient monozygotes (odd ratio [OR] = 7,15,
IC 95 % 4,82–10,61) ou dizygotes (OR = 3,20, IC 95 % 2,21–4,63).
Les auteurs concluaient ainsi à une héritabilité de 40 % de la Tableau 2.
diverticulose [43] . Classification de Hansen et Stock [58] de la diverticulose colique et de ses
Par ailleurs certaines caractéristiques épidémiologiques pour- complications.
raient suggérer l’existence de facteurs génétiques influençant
Stades Complications
l’histoire naturelle de la diverticulose.
Il pourrait en fait exister deux grandes formes de diverticu- 0 Diverticulose colique
lose : une première principalement liée aux anomalies de pression 1 Diverticulite aiguë non compliquée avec épaississement de la
intracolique, responsables de diverticulose du côlon gauche et paroi colique au scanner ou inflammation vue à l’endoscopie
concernant les individus occidentaux, et une deuxième, plutôt 2 Diverticulite aiguë compliquée
liée à des anomalies structurelles, à l’origine d’une diverticulose - 2a. Péridiverticulite/diverticulite phlegmoneuse (scanner :
pouvant atteindre l’ensemble du cadre colique et concernant plu- graisse péricolique épaissie)
tôt les individus orientaux [11] . Cette localisation différente semble - 2b. Abcès diverticulaire (perforation couverte)
persister même après immigration [44] . - 2c. Perforation libre (pneumopéritoine ou épanchement
Ainsi la physiopathologie de la diverticulose colique est liquidien libre sur le scanner)
complexe, multifactorielle, impliquant à la fois des facteurs envi- 3 Diverticulite chronique récurrente (sténose, fistule)
ronnementaux, anatomiques et génétiques.

 Maladie diverticulaire Tableau 3.


Classification d’Ambrosetti [59] de la diverticulite sigmoïdienne.
La HAS a publié en 2017 [2] ses nouvelles recommandations pour Diverticulite Complications
la pratique clinique dans le cadre de la prise en charge médicale et
Modérée Épaississement de la paroi colique (> 5 mm) et
chirurgicale de la diverticulite colique réactualisant les dernières inflammation de la graisse péricolique
recommandations de 2006 [1] .
Sévère Abcès, air extraluminal ou produit de contraste
La définition de la maladie diverticulaire demeure iden-
extraluminal
tique, comprenant la diverticulite et ses complications (abcès,
péritonite, fistule, sténose) ainsi que l’hémorragie d’origine diver-
ticulaire.
de complications de la diverticulite, de chronicisation de celle-
ci, de récidive, de recours à une chirurgie, de réadmission et de
Complications infectieuses mortalité, selon que les patients aient eu ou non un traitement
antibiotique au moment de la poussée. L’absence de traitement
Épidémiologie et physiopathologie antibiotique était significativement associée à une réduction de
La survenue de complications infectieuses chez les patients la durée de séjour [50] . Ces résultats ont ainsi conduit la commu-
atteints de diverticulose colique a longtemps été estimée à 15 à nauté scientifique et médicale à considérer la diverticulite comme
25 % [45, 46] . Cependant, il semblerait que sur des critères cliniques, une pathologie multifactorielle impliquant divers mécanismes
biologiques et scanographiques stricts de définition de la diverti- tels qu’un état inflammatoire chronique du côlon (via l’expression
culite, cette incidence soit bien plus faible, allant de 1 à 4 % [47] . de métalloprotéinases matricielles et d’histamine) [52, 53] et une
Quelle que soit la réelle incidence de la maladie diverticulaire, altération du microbiote intestinal [18, 54] secondaires à divers fac-
elle n’en demeure pas moins un problème de santé publique et teurs environnementaux et génétiques. En effet, Daniels et al. ont
économique. rapporté l’existence d’une augmentation de Proteobacteria et du
La physiopathologie de la diverticulite est toujours impar- rapport Firmicutes/Bacteroidetes chez les patients atteints de diver-
faitement connue. L’hypothèse la plus probable repose sur ticulite [55] .
l’obstruction par des matières fécales et le traumatisme d’un La perforation diverticulaire est responsable des formes infec-
diverticule conduisant à son infection, son ischémie ou sa tieuses de la maladie diverticulaire, allant d’une microperforation
perforation [48] . L’hypothèse de la pullulation microbienne a avec une inflammation péricolique isolée, responsable d’une
cependant été récemment remise en question. En effet les der- diverticulite simple qui représente la majorité des formes symp-
nières recommandations de la HAS ont statué sur l’indication tomatiques infectieuses de la maladie diverticulaire (69 %) [56] , à
d’un traitement symptomatique sans antibiothérapie en cas de la perforation plus large responsable d’un abcès, d’une fistule ou
diverticulite non compliquée et en l’absence de signe clinique de d’une péritonite [12] . Ces complications perforatives ont été clas-
gravité (pression artérielle systolique < 100 mmHg, fréquence res- sées en fonction de leur gravité par Hinchey et al. (Tableau 1) [57] ,
piratoire ≥ 22/min ou confusion), de score American Society of classification révisée par Hansen et Stock incluant les formes
Anesthesiologists (ASA) supérieur à 3 ou de grossesse. Ces recom- récidivantes et chroniques de la diverticulite [58] (Tableau 2).
mandations reposent principalement sur deux essais contrôlés Ambrosetti et al. ont, quant à eux, décrit une classification sépa-
randomisés [49, 50] . L’essai randomisé suédois portant sur plus de rant les formes modérées et les formes sévères de la diverticulite [59]
600 patients a ainsi rapporté une absence de différence en termes (Tableau 3).
de complications infectieuses et de récidive selon que les patients En présence d’une diverticulite simple, le risque d’évolution
aient reçu ou non un traitement antibiotique [49] . Les résultats vers une forme compliquée est estimé entre 12 et 20 % [56, 60] .
à long terme sont identiques, avec aucune différence significa- La survenue de telles complications, souvent inaugurales de la
tive en termes de recours à une chirurgie colique, de récidive, de maladie diverticulaire [61] , grève le pronostic des patients. En 2005,
complications, de cancer colorectal et de qualité de vie après un Chapman et al. ont rapporté, dans leur série de 337 patients hospi-
suivi médian de 11 ans [51] . Plus récemment, Daniels et al. ont éga- talisés pour diverticulite compliquée, un taux global de mortalité
lement rapporté une absence de différence significative en termes de 6,5 % ; allant de 1 % en présence d’abcès péricolique à 12,6 %

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en cas de perforation. Parmi les patients décédés d’une perfora- mation régulière d’aspirine était observé. Cette association était
tion, 89 % n’avaient pas d’antécédent de poussée de diverticulite aussi rapportée pour les AINS hors aspirine, et majorée en cas
(p = 0,02). De plus, les formes perforées étaient significativement d’utilisation conjointe d’aspirine et d’AINS [76] .
plus fréquemment observées lors de la première poussée (67 ver-
Immunosuppression
sus 33 %, p < 0,0001), tandis que les abcès péricoliques (40 versus
60 %, p = 0,007) ou les phlegmons étaient significativement asso- L’immunosuppression, qu’elle soit induite par un traitement
ciés à au moins un précédent épisode de diverticulite (40 versus corticoïde, une chimiothérapie, une transplantation d’organe ou
60 %, p = 0,005) [62] . Les poussées graves, perforées, associées à une par une insuffisance rénale aiguë, est un facteur de risque de
mortalité non négligeable apparaissent donc le plus souvent mais diverticulite [77] . Le mécanisme exact de l’immunosuppression
pas uniquement inaugurales, justifiant pour certains, à raison, la n’est pas complètement élucidé, mais pourrait reposer à la fois
place de la chirurgie prophylactique dès la première poussée chez sur un retard de cicatrisation en cas de perforation d’un diverti-
des patients à haut risque de récidive. cule ainsi que sur un retard de diagnostic secondaire à un défaut
Le taux de mortalité varie dans la littérature en fonction des de réponse immunitaire [77] . Ainsi, la HAS recommande chez le
complications rencontrées, pouvant atteindre jusqu’à 10 à 11 % patient immunodéprimé ou insuffisant rénal chronique, la réali-
en cas de péritonite purulente ou stercorale [63, 64] . sation d’une sigmoïdectomie élective au décours d’une poussée de
Concernant le suivi à long terme des patients ayant eu une pous- diverticulite aiguë simple [2] . L’European Association Endoscopic
sée de diverticulite sigmoïdienne, Binda et al. ont rapporté dans Society (EAES) ainsi que la Society of American Gastrointesti-
leur étude prospective multicentrique de plus de 700 patients, nal and Endoscopic Surgeons (SAGES) ont également rapporté
après un suivi de plus de dix ans, une persistance de symptômes dans leur récente conférence de consensus l’existence d’un risque
digestifs invalidants dans 20 % des cas et un taux de récidive de de récidive précoce et sévère après diverticulite compliquée trai-
13,5 % [65] . Le taux de récidive, après un suivi médian de 11 ans tée médicalement, recommandant ainsi un traitement chirurgical
de 556 patients initialement pris en charge pour une diverticu- prophylactique chez ces patients immunodéprimés [78] .
lite sigmoïdienne non compliquée, a atteint 31 % dans la série Signes de gravité scanographiques (abcès, pneumopéritoine,
d’Isacson et al. [51] . produit de contraste extradigestif)
Les recommandations de 2006 statuaient sur le fait qu’une chi-
Facteurs influençant l’histoire naturelle rurgie prophylactique devait être pratiquée après une poussée de
de la maladie diverticulaire diverticulite avec signes de gravité scanographiques tels qu’un
pneumopéritoine, la présence de produit de contraste extradiges-
Facteurs environnementaux tif, ou un abcès [25] . Les recommandations de l’American Society
Le régime alimentaire de type occidental (viande rouge, pro- of Colon and Rectal Surgeons étaient plus réservées, limitant
duits laitiers à forte teneur en matières grasses, grains raffinés) l’indication de chirurgie prophylactique aux patients ayant eu
semble être associé à une augmentation du risque de diverticulite une complication à type d’abcès, drainé [79] . De la même manière,
en comparaison à un régime défini comme « prudent » riche en une méta-analyse de 68 études a rapporté un risque accru de
fruits et légumes [66] . La consommation accrue de viande rouge a complications tardives en cas d’abcès drainé, concluant ainsi sur
été rapportée comme facteur de risque indépendant de diverticu- l’indication d’une chirurgie élective chez ces patients [80] .
lite (risque relatif [RR] = 1,58, IC 95 % 1,19–2,11, p = 0,01) [67] . Enfin, les dernières recommandations danoises n’indiquaient
Dans une étude de cohorte américaine de 47 228 hommes suivis pas de manière systématique la réalisation d’une sigmoïdecto-
pendant 18 ans, il était rapporté l’absence d’association entre la mie élective après une poussée de diverticulite compliquée [81] .
consommation de fruits à coque, de blé, de maïs ou de pop-corn et En effet, les auteurs rapportaient un risque de récidive après une
la survenue d’une complication de la diverticulose (diverticulite, première poussée relativement faible, de 2 % par an [82] . La réci-
hémorragie diverticulaire) [68] . dive, en comparaison à la poussée initiale (simple ou compliquée),
L’obésité a également été rapportée comme étant un facteur n’était pas associée à un risque majoré de complications, d’échec
de risque de diverticulite chez l’homme [69] ainsi que chez la du traitement médical conservateur et était à l’inverse associée
femme [70] . Dans une méta-analyse récente, la consommation de à un moindre recours à une chirurgie en urgence (5,8 versus
tabac est associée à la survenue d’une diverticulite, notamment 15,8 %, p = 0,004) [83] . Ces recommandations danoises ont souli-
dans ses formes compliquées [71] . La pratique d’une activité phy- gné également que les avancées majeures en termes de diagnostic
sique courante semble quant à elle associée à une réduction du et de traitement de la diverticulite compliquée ont permis une
risque de diverticulite [72] . Un mode de vie défini comme sain, en diminution de la morbidité inhérente à cette pathologie rendant
raison d’une faible consommation de viande rouge, une activité ainsi discutable la réalisation d’une chirurgie prophylactique sys-
physique régulière, une absence de consommation tabagique, un tématique après une poussée de diverticulite compliquée [81] . Les
indice de masse corporelle normal (18,5 et 24,9 kg/m2 ), et des dernières recommandations de l’EAES sont similaires et ne sont
apports riches en fibres, pourrait ainsi permettre une diminution pas favorables à une chirurgie prophylactique après une forme
de la moitié des cas de diverticulite [73] . Cependant, l’impact de la compliquée d’abcès et/ou d’air libre dans la cavité péritonéale,
teneur en fibres du régime alimentaire lorsque les diverticules sont traitée médicalement (avec ou sans drainage) de façon efficace [78] .
formés est discutable car il n’existe pas de donnée dans la littéra- En revanche, la HAS considère quant à elle que seul l’abcès
ture supportant l’intérêt de le modifier ou non afin de prévenir le drainé semble être associé à un risque accru de récidive
risque de complications. Cette notion a ainsi amené les dernières compliquée et de chirurgie en urgence [2] . De même, dans une
recommandations de la HAS à ne pas proposer de régime spéci- cohorte américaine de plus de 150 000 patients ayant présenté
fique pour la prévention des récidives de diverticulite [2] . En effet un premier épisode de diverticulite traité médicalement, la pré-
Carabotti et al. n’ont pas réussi à apporter de conclusions dans sence d’un abcès mais également d’une fistule, d’une perforation,
leur méta-analyse de 19 séries quant au rôle des fibres dans le trai- ou d’une péritonite à l’admission, était indépendamment asso-
tement et la prévention de la maladie diverticulaire [74] . Outre le ciée à la survenue d’une récidive, d’une récidive sous une forme
régime alimentaire, le tabagisme (OR 1,26, IC 95 % 1,17–1,35, compliquée, et d’un décès au décours de la récidive [84] . Ainsi, bien
p < 0,001), l’obésité (OR 1,38, IC 95 % 1,26–1,52, p < 0,001) et que les données de la littérature soient contradictoires, les formes
la dyslipidémie (OR 1,29, IC 95 % 1,21–1,38, p < 0,001) ont été compliquées et notamment les abcès drainés, semblent être asso-
identifiés comme facteurs de risque indépendants de récidive de ciés à un risque de récidive, notamment compliquée, et consti-
diverticulite [75] . tuent a priori de réelles indications de chirurgie prophylactique.
Médicaments Âge
L’usage d’aspirine et d’anti-inflammatoires non stéroïdiens Une récente étude épidémiologique néo-zélandaise portant sur
(AINS) a été rapporté comme un facteur de risque de plus de 28 000 patients a rapporté une augmentation du nombre
complications de la diverticulose. Un risque majoré de diverticu- d’hospitalisations pour diverticulite chez l’homme jeune de
lite (hazard ratio [HR] = 1,25, IC 95 % 1,05–1,47) et d’hémorragie moins de 55 ans passant de 2,3/10 000 en 2000 à 5,9/10 000 hos-
diverticulaire (HR = 1,70, IC 95 % 1,21–2,39) en cas de consom- pitalisations en 2015. Une tendance similaire était observée chez

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la femme jeune de moins de 55 ans passant de 2,1/10 000 en 2000 OR = 2,45, IC 95 % 2,17–2,77, p < 0,001) [75] . De plus, dans la
à 4,1/10 000 hospitalisations en 2015 [85] . cohorte américaine de Rose et al., le risque de récidive après un
En termes de récidive, les données de la littérature sont glo- premier épisode de diverticulite sigmoïdienne traitée médicale-
balement concordantes sur le risque majoré chez le sujet jeune ment était de 16,3 %, s’élevant à 29,7 % en cas de deuxième
de moins de 50 ans. En 2005, Anaya et al. ont rapporté, dans épisode traité de manière conservatrice. Le taux de mortalité intra-
leur étude de 25 000 patients hospitalisés pour une poussée de hospitalière en cas récidive traitée médicalement était majoré par
diverticulite sigmoïdienne, un taux de récidive de 19 %, ce risque rapport à une chirurgie prophylactique que cela soit après une
était significativement plus élevé chez le sujet de moins de 50 ans première (2,2 versus 0,3 %) ou une deuxième récidive (2,6 versus
(27 versus 17 %, p < 0,001) [86] . Plus récemment, Katz et al. ont 0,5 %). En cas de chirurgie prophylactique après un premier épi-
rapporté, dans leur méta-analyse de 4982 patients hospitalisés sode, la mortalité globale était beaucoup plus faible que celle des
pour diverticulite, un risque de récidive significativement aug- patients admis pour récidive (0,27 versus 2,52 %) [84] . Ainsi bien
menté chez les sujets de moins de 50 ans par rapport aux sujets que le nombre de poussées de diverticulite ne soit plus considéré
plus âgés (RR = 1,7, IC 95 % 1,31–2,21, p < 0,0001), mais éga- comme une indication à la réalisation d’une sigmoïdectomie pro-
lement un recours à la chirurgie prophylactique plus fréquent phylactique par les recommandations de la HAS [2] , celle-ci semble
(RR = 2,39, IC 95 % 1,82–3,15). Il n’était pas rapporté de diffé- être associée à une mortalité intrahospitalière moindre en compa-
rence entre les deux groupes en ce qui concerne la survenue de raison à une prise en charge médicale en urgence au décours d’une
complications (RR = 0,95, IC 95 % 0,46–1,97) et le recours à une deuxième ou troisième poussée de diverticulite [84] . On voit donc
chirurgie en urgence (RR = 0,69, IC 95 % 0,46–1,06, p = 0,09) [87] . que tout comme l’âge jeune comme indication possible de la chi-
De la même manière, dans leur cohorte rétrospective de plus de rurgie prophylactique après une première poussée de diverticulite,
14 000 patients, Li et al. ont rapporté un risque accru de réadmis- la place du nombre de poussées reste aussi aujourd’hui un sujet
sion pour récidive d’une diverticulite chez les patients de moins débattu.
de 50 ans (1,5 versus 8,4 %, p < 0,001) sans surrisque de chirurgie Par ailleurs, la smoldering diverticulitis définie par l’association
en urgence (1,8 versus 2 %, p = 0,52) [88] . Dans une cohorte britan- de douleurs chroniques en fosse iliaque gauche, de troubles du
nique de 65 162 patients ayant présenté un premier épisode de transit, sans sepsis associé est devenue une entité pathologique
diverticulite, l’âge inférieur à 45 ans était identifié comme facteur chez les patients avec antécédent de diverticulite. Son incidence
indépendant de récidive (OR = 1,98, IC 95 % 1,1–2,30, p < 0,001) et est estimée entre 4 et 10 % [50, 91] . Pour les patients présentant un
de chirurgie élective ou urgente (OR = 12,18, IC 95 % 9,52–15,59, tableau de chronicisation de la diverticulite définie par des dou-
p < 0,001) [75] . Ainsi, la conférence de consensus de 2018 de l’EAES leurs abdominales persistant plus de trois mois après une poussée,
et de la SAGES identifie l’âge de moins de 50 ans comme principal l’essai randomisé DIRECT a récemment rapporté une amélioration
facteur de risque de récidive [78] . significative de la qualité de vie digestive (estimée par le score Gas-
En revanche, les données actuelles de la littérature demeurent trointestinal Quality of Life index [GIQLI]) après chirurgie élective
contradictoires sur la place de la chirurgie prophylactique en en comparaison à un traitement conservateur, et ce, à court et
fonction de l’âge. Alors que les anciennes recommandations HAS long termes [92, 93] . Ainsi la HAS recommande la réalisation d’une
considéraient l’âge inférieur à 50 ans comme une indication à sigmoïdectomie élective en cas de symptômes persistants après
la réalisation d’une chirurgie élective après une première pous- une poussée (smoldering diverticulitis) ou de récidives fréquentes
sée de diverticulite sigmoïdienne même en l’absence de signes de impactant la qualité de vie, le nombre de poussées n’étant pas
gravité [1] , les recommandations américaines [79] , danoises [81] et une indication en soi [2] .
les nouvelles de la HAS estiment que l’âge inférieur à 50 ans ne
constitue plus une indication en soi à la réalisation d’une chirur- Sténose inflammatoire
gie prophylactique [2] . Cependant, certaines équipes ont identifié La sténose colique inflammatoire est une conséquence classique
l’âge inférieur à 45 [88] ou 50 ans [85] significativement associé à un mais rare de la maladie diverticulaire. Elle représente environ 10 %
recours à la chirurgie prophylactique. des causes d’occlusion colique [94] . La physiopathologie de cette
De plus, Rose et al. ont identifié, parmi les 168 242 patients complication est liée à des épisodes récidivants de poussées de
traités médicalement sans chirurgie prophylactique programmée diverticulite, responsables d’une fibrose cicatricielle de la paroi
après un premier épisode de diverticulite, l’âge inférieur à 50 ans colique. Cependant, l’apparition d’une sténose pose le princi-
comme facteur de risque de récidive (p < 0,001) mais également pal problème du diagnostic différentiel avec un cancer colique.
de récidive sous une forme compliquée (p < 0,001). Par ailleurs, Ainsi, en cas de sténose symptomatique, les recommandations
l’âge supérieur à 50 ans était quant à lui significativement associé danoises [81] , italiennes [95] et celles de la HAS sont unanimes quant
à un risque accru de décès en cas de récidive après traitement à l’indication d’une sigmoïdectomie prophylactique [2] . Avant
médical (p < 0,001). L’ensemble de ces résultats amènent donc à toute chirurgie, il est recommandé de réaliser une coloscopie de
considérer la chirurgie prophylactique après un premier épisode dépistage à distance (4–6 semaines) de l’épisode, de manière systé-
de diverticulite survenant avant 50 ans comme potentiellement matique en présence d’une forme compliquée, et chez un sujet de
protectrice à la fois de récidive compliquée et de décès en cas de plus de 50 ans ou à risque de cancer colorectal en présence d’une
récidive [84] . forme simple. En effet, le risque de cancer colorectal découvert
Ainsi, le débat sur l’âge inférieur à 50 ans en tant qu’indication au décours d’une coloscopie a été estimé à 0,7 % (0,3–1,4 %) en
formelle ou non à la réalisation d’une chirurgie prophylactique cas de diverticulite simple et 10,8 % (5,2–21 %) en cas de forme
après un premier épisode de diverticulite reste entier. compliquée [96] .
Nombre de poussées Fistule
À la fin des années 1990, il était recommandé par les socié-
L’ensemble des recommandations européennes [2, 81, 95] a statué
tés savantes américaines une chirurgie prophylactique après deux
sur le fait que la fistule constitue une indication formelle à la chi-
épisodes de diverticulite non compliqués [89] . L’hypothèse sou-
rurgie prophylactique. Indépendamment des symptômes souvent
tenue était celle d’une maladie virulente pouvant récidiver sous
gênants dus à la fistule, et justifiant par eux-mêmes la chirurgie
une forme compliquée. Cependant, certains auteurs ont rapporté
prophylactique, dans une série de plus de 210 000 patients, la
que la première poussée était la plus grave [90] , amenant ainsi
fistule d’origine diverticulaire constituait de plus un facteur de
les dernières recommandations de la HAS à ne plus considérer
risque indépendant de mortalité au cours de la récidive (HR = 4,37,
le nombre de poussées comme une indication en soi de chirurgie
IC 95 % 2,58–7,39, p < 0,001) [84] .
prophylactique [2] . Cependant, il a été observé que si le risque
de décès était effectivement plus fréquent au premier épisode,
les patients présentant une forme compliquée abcédée avaient Complications hémorragiques
plus fréquemment déjà présenté un épisode de diverticulite [62] .
Un antécédent de forme compliquée non drainée était également
Épidémiologie
indépendamment associé au risque de récidive (OR = 1,5, IC 95 % Les complications hémorragiques sont plus rares que les
1,34–1,69, p < 0,001) et/ou de chirurgie (élective ou en urgence ; complications infectieuses et ne concernent que 5 à 15 % des

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9-074-A-05  Histoire naturelle de la diverticulose du côlon et des maladies diverticulaires du côlon

malades présentant une diverticulose [14, 97, 98] . L’hémorragie diver- participe activement à l’arsenal thérapeutique dans la prévention
ticulaire représente la cause la plus fréquente de rectorragies des complications de la diverticulose.
(40 %) [99, 100] . Son incidence a augmenté au cours des dernières
décennies en rapport avec une augmentation de l’incidence de
la diverticulose [101] . De plus, bien que la diverticulose soit préfé-
rentiellement localisée au niveau du côlon gauche dans les pays
industrialisés, l’hémorragie diverticulaire trouve son origine plus
“ Points essentiels
fréquemment au niveau du côlon proximal que distal [102] .
• La diverticulose colique non symptomatique est une
Physiopathologie anomalie anatomique et non une maladie et ne nécessite
aucune prise en charge particulière. Sa prévalence aug-
L’hémorragie diverticulaire est d’origine artériolaire et secon-
mente avec l’âge.
daire à l’amincissement de la média des vasa recta à proximité du
• La physiopathologie de la diverticulose colique reste à ce
diverticule [103] . Cette physiopathologie est expliquée par la loca-
lisation des diverticules au point de pénétration des vasa recta, au jour imparfaitement expliquée et semble être influencée à
niveau de la zone de faiblesse de la musculeuse colique. Les fac- la fois par des facteurs génétiques et environnementaux.
teurs à l’origine de cet amincissement restent inconnus à ce jour, • L’incidence des complications infectieuses longtemps
mais il est maintenant clairement établi que les inflammations estimée à 15 à 25 % des patients porteurs de diverticu-
diverticulaires et péridiverticulaires ne sont pas liées au risque lose a été revue à la baisse. Cependant, elles constituent
hémorragique, puisque l’examen histologique de pièce opéra- une entrée dans la maladie diverticulaire pouvant grever
toire après colectomie pour hémorragie diverticulaire ne retrouve le pronostic des patients en termes de qualité de vie et
jamais d’inflammation [12] . En revanche, Taki et al. ont rapporté mettre en jeu le pronostic vital.
que la prise d’AINS, d’aspirine à faible dose et d’anticoagulant était • L’âge et le nombre de poussées ne semblent plus être
un facteur de risque indépendant d’hémorragie diverticulaire [104] .
des indications chirurgicales formelles, mais leur impact
Clinique et évolution démontré sur le risque de récidive fait que la place de
la chirurgie prophylactique en fonction de ces deux cri-
Classiquement, l’hémorragie diverticulaire débute brutale- tères reste débattue dans la littérature, alors qu’elle est
ment, sans douleur abdominale [12] . Un méléna peut plus rarement
le plus souvent admise en cas de forme compliquée
être observé, particulièrement en cas d’hémorragie originaire du
côlon droit, à faible débit. Le saignement cède spontanément dans (et notamment d’abcès drainé radiologiquement). Les
70 à 80 % des cas [105, 106] mais des taux de récidive d’hémorragie patients immunodéprimés, sous traitement immunosup-
de 9 % (à 1 an) à 25 % (à 4 ans) ont été rapportés dans la littéra- presseur ou corticothérapie à vie, ainsi que les patients
ture [107] . insuffisants rénaux chroniques sont à risque de formes
Le recours à une chirurgie n’intervient qu’en cas d’impossibilité compliquées, il s’agit donc d’indications de chirurgie pro-
ou d’échec des traitements conservateurs interventionnels (endo- phylactique. La smoldering diverticulitis, ou diverticulite
scopique et embolisation) [108] . Le traitement chirurgical pose le sigmoïdienne subintrante, caractérisée par des douleurs
problème de la localisation du diverticule responsable, pouvant abdominales chroniques altérant la qualité de vie, est
conduire à une colectomie subtotale si le diverticule responsable devenue également une indication à la réalisation d’une
n’a pas pu être localisé [109] , la résection colique segmentaire « à
chirurgie prophylactique.
l’aveugle » étant associée à un taux de récidive très élevé, de l’ordre
• L’hémorragie diverticulaire concerne 5 à 15 % des
de 40 % [110, 111] .
patients porteurs de diverticulose colique. Sa prise en
charge (endoscopique, radiologique ou chirurgicale) n’est
 Conclusion pas toujours aisée, d’autant que le saignement cède le plus
souvent spontanément.
L’histoire naturelle de la diverticulose est complexe, multifacto-
rielle et encore incomplètement élucidée. Sa connaissance permet
cependant de définir la meilleure stratégie thérapeutique pour
sa prise en charge chirurgicale et ce, en situation d’urgence tout Déclaration de liens d’intérêts : l’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts
comme en situation élective. Ainsi une antibiothérapie n’est plus en relation avec cet article.
recommandée en cas de diverticulite simple, en l’absence de fac-
teurs de risque (insuffisance rénale, immunodépression, grossesse)
et de signe de gravité clinique. Les dernières recommandations de  Références
la HAS ne considèrent plus l’âge et le nombre de poussées comme
indications formelles de chirurgie élective, mais les données dans [1] Haute Autorité de santé. Complications de la diverticulose colique.
la littérature sont contradictoires. L’âge inférieur à 50 ans associé Recommandations. Saint-Denis La Plaine: HAS; 2006. www.has-
à un risque accru de récidive semble également être associé à un sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2008-08/complications-
risque accru de récidive compliquée. La prise en charge chirurgi- diverticulose-colique-recommandations.pdf.
[2] Recommandation de bonne pratique. Prise en charge médicale et chi-
cale des formes récidivantes est grevée d’une mortalité majorée
rurgicale de la diverticulite colique. www.hassante.fr/portail/upload/
par rapport à la chirurgie élective après un premier épisode. Ainsi docs/application/pdf/2017-12/fs diverticulite v5.pdf.
une prise en charge chirurgicale prophylactique précoce, notam- [3] Manousos ON, Truelove SC, Lumsden K. Prevalence of colonic diverti-
ment chez le sujet jeune, pourrait réduire la mortalité associée aux culosis in general population of Oxford area. Br Med J 1967;3:762–3.
épisodes récidivants. De plus, la présence d’une diverticulite sub- [4] Everhart JE, Ruhl CE. Burden of digestive diseases in the United
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la dernière poussée, ou smoldering diverticulitis, avec altération de 741–54.
la qualité de vie est devenue une entité clinique définie, éligible à [5] Shaheen NJ, Hansen RA, Morgan DR, Gangarosa LM, Ringel Y, Thiny
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Toute référence à cet article doit porter la mention : Aubert M, Mege D, Maggiori L, Panis Y. Histoire naturelle de la diverticulose du côlon et des maladies
diverticulaires du côlon. EMC - Gastro-entérologie 2020;0(0):1-9 [Article 9-074-A-05].

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