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  • Carte Credit Admission

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    PAIEMENT PAR CARTE DE CRÉDIT : COUPON À REMPLIR ET À JOINDRE À VOTRE DEMANDE

    Nom de famille du candidat Date de naissance

    Jour Mois Année


    Prénom usuel du candidat Sexe

    Féminin Masculin

    Courriel du candidat

    VISA MASTERCARD AMERICAN EXPRESS Montant versé : . 00

    Numéro de la carte de crédit Date d’expiration Code de vérification (CVV ou CID)

    Mois Année

    Signature du titulaire de la carte Nom et prénom du titulaire de la carte

    À l’usage de l’UQAM

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