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LES INFECTIONS

NOSOCOMIALES

Pr BOUHABEL Maamar
Maitre de conférences hospitalo-universitaire
Service des Maladies Infectieuses et Tropicales
Hôpital Central de l’Armée
4ème
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Le 31 Novembre 2021
Plan
I. Généralités
1.Introduction
2. Définition
II. Epidémiologie
1. Agents pathogènes en cause
2. Facteurs favorisants
3. Les modes de transmission
3.1. Auto-infection
3.2. Hétéro infection
3.3. Xéno infection
3.4. Exo infection
III. Les infections nosocomiales par site
1. Infections urinaires
2. Pneumopathies nosocomiales
3. Les infections sur site opératoire
4. Infections de cathéter vasculaire
5. Bactériémies nosocomiales
IV. Conséquences des infections nosocomiales
1. Morbidité / Mortalité
2. Surcoût financier
V. Traitement des infections nosocomiales
1. Traitement curatif
2. Traitement préventif
VI. Références
LES INFECTIONS NOSOCOMIALES
Pr BOUHABEL Maamar
Maitre de conférences hospitalo-Universitaire
Service des Maladies Infectieuses et Tropicales
Hôpital Central de l’Armée docteur Mohamed Seghir Nekkache

I. Généralités
I.1.Introduction
Les infections nosocomiales représentent un problème majeur de santé publique et sont
associées à une morbidité importante, une mortalité, un surcoût important et à l’émergence de
bactéries multirésistantes posant des problèmes thérapeutiques. La prévention des infections
nosocomiales constitue un objectif prioritaire en termes de santé publique.
Le risque de contracter une infection à l'hôpital est de 7% c'est-à-dire que sur 100 personnes
hospitalisées, sept d'entre elles auront une infection nosocomiale. Ce chiffre varie en fonction
du service dans lequel la personne hospitalisée se trouve. Il peut atteindre 30% dans un
service comme la réanimation.
I.2. Définition
Le mot nosocomial est issu du latin nosoconium, qui signifie hôpital ; du grec Nessos qui est
synonyme de malade et Komein signifiant soigner.
Les infections nosocomiales, appelées aussi infections hospitalières, sont des infections
acquises pendant un séjour à l’hôpital, qui n’étaient ni présentes ni en incubation au moment
de l’admission du patient. Les infections survenant plus de 48 heures après l’admission sont
habituellement considérées comme nosocomiales.
L’infection nosocomiale est une infection acquise dans un établissement de santé. Pour être
considérée comme acquise dans l’établissement, elle ne doit être ni présente, ni en incubation
à l’admission du patient dans l’établissement.
Un délai arbitraire de 48 heures entre l’admission et la survenue des symptômes infectieux est
habituellement retenu. Ce délai est porté à 30 jours pour les infections du site opératoire et à
un an après implantation de matériel étranger.
Une infection associée aux soins est au même titre qu’une infection nosocomiale. L’infection
associée aux soins englobe tout épisode infectieux en rapport avec un processus, une structure
ou une démarche de soins et également contractée en établissement d’hébergement pour
personnes âgées, en cas d’hospitalisation à domicile, dans un cabinet médical, dentaire, de
kinésithérapie et en cas de soin infirmier à domicile.

II. Epidémiologie
II. 1. Agents pathogènes en cause
Les bactéries sont les agents infectieux en cause dans plus de 90 % des cas. Il existe une plus
grande disparité en comparaison avec les infections urinaires communautaires.
Les trois espèces les plus fréquemment isolées sont :
- Staphylococcus aureus ;
- Escherichia coli ;
- Pseudomonas aeruginosa.
Il existe un taux de résistance élevé des bactéries responsables : Staphylococcus aureus
résistant à la méticilline (Méti-R), multirésistant (SARM), entérobactéries productrices de β-
lactamases à spectre étendu (BLSE). Les levures ne sont pas très fréquentes (5 %) mais jouent
un rôle croissant. Le plus souvent il s’agit de Candida albicans mais les autres espèces
augmentent régulièrement, notamment Aspergillus.
2 à 5 % des agents infectieux sont des virus. Ce sont soit des virus transmis par le sang et les
produits biologiques (VHC, VHB, VIH), soit des virus respiratoires ou digestifs en période
épidémique.
On retrouve des parasites dans 1 % des cas seulement (gale, poux). Les agents à transmission
non conventionnelle (prions) sont actuellement impossibles à évaluer.
II. 2. Facteurs favorisants
III. 2.1. Facteurs favorisants liés au patient : les extrêmes âges (le sujet âgé et le
nourrisson), les pathologies sous-jacentes (Diabète, cancer...), les circonstances
d’hospitalisation et le terrain immunodéprimé sévère peuvent majorer le risque.
III. 2.3. Facteurs favorisants liés à l’environnement : Les grands établissements (plus de
500 lits) comptent plus d’infections nosocomiales. L’architecture des locaux (architecture
globale d’un service, blocs opératoires, points d’eau, etc) jouent également un rôle, en
agissant principalement sur l’organisation du travail, les facilités à respecter les procédures.
III. 2.2. Facteurs favorisants liés aux soins et aux gestes invasifs : Les actes invasifs
comme : la sonde urinaire, les cathéters, les interventions chirurgicales, l’arthroscopie,
l’endoscopie. Ce sont des portes d’entrée qui favorisent les infections nosocomiales et sont
mis en cause dans près de 50 % des cas.
II. 3. Les modes de transmission
Il y a quatre grands modes de transmission :
II. 3.1. Auto-infection
Le malade s’infecte avec ses propres germes, les « portes d’entrée » sont les lésions des
muqueuses, les lésions cutanées. Les germes seront ceux de la peau, des muqueuses, du
tractus digestif… Ce mécanisme est favorisé par l’utilisation de traitement pouvant altérer
l’immunocompétence (corticoïdes, immunosuppresseurs…), par l’administration de
traitements sélectionnant certaines bactéries (antibiothérapie à spectre étroit…). Et chez les
patients immunodéprimés (SIDA, aplasiques…) sont les personnes les plus à risque de
développer des pathologies strictement endogènes.
II. 3.2. Hétéro infection
Le germe responsable de l’infection nosocomiale provient d’un autre malade, la transmission
étant le plus souvent manuportée, par les personnels soignants intervenant au près de plusieurs
patients, disséminant ainsi les germes d’une personne à l’autre.

II. 3.3. Xéno infection


Dans ce cas les agents pathogènes sont transmis par des personnes venant de l’extérieur, et
présentant elles-mêmes une pathologie infectieuse, déclarée ou en cours d’incubation.
II. 3.4. Exo infection
A partir du matériel médico-chirurgical qui ne devrait pas en principe en faire l’objet d’une
infection, aux vues des mesures préventives prises. Ce mode de transmission est dû :
- soit à un dysfonctionnement technique d’un matériel (filtre à air, autoclave…) destiné à la
protection des patients, qui ne remplissant plus son office, les laisse en contact avec des
germes.
- soit une erreur commise dans l’exécution des procédures de traitement des matériels médico-
chirurgicaux.

III. Les infections nosocomiales par site


Les infections nosocomiales et les infections associées aux soins présentent une
symptomatologie polymorphe. La présentation clinique est caractérisée par la fréquence des
comorbidités sous-jacentes de gravité potentielle du pronostic.
Les cinq sites habituellement surveillés sont les infections urinaires, les pneumopathies, les
infections sur site opératoire, les infections sur cathéter et les bactériémies.

III. 1. Infections urinaires


III. 1.1. Facteurs favorisants
Facteurs extrinsèques
- Sondage urinaire
- Instrumentation endoscopique
Facteurs intrinsèques
- Sexe féminin
- Age > 50 ans
- Tares : diabète
- Facteurs liés à la pathologie elle-même
III. 1.2. Diagnostic positif
Le diagnostic repose sur l’étude cytobactériologique (ECB) des urines :
Si ECB négatif complété par une uroculture :
- Malade sondé : une seule uroculture positive > 105 pose le diagnostic positif
- Malade non sondé : il faut au moins 2 urocultures positives
Si ECB positif :
Avec état général altéré, fièvre à > 38°, signes urinaires, ou avec leucocyturie >
5
10 /ml
Rechercher la localisation avec : ASP, échographie rénale, UIV ou scanner
III. 1.3. Traitement
Chez le malade sondé :
Attendre la preuve bactériologique avant tout traitement
Chez le malade non sondé :
Instaurer une antibiothérapie probabiliste avec un antibiotique à bonne élimination
urinaire et bonne diffusion tissulaire : fluoroquinolone sinon un aminoside ou une
céphalosporine de 3ème génération.
Durée du traitement 10 jours chez l’homme et 3 semaines chez la femme.
III. 1.4. Prévention
- Éviter la coudure des sondes urinaires
- Poser les cathéters avec un maximum d’asepsie
- L’ablation rapide des cathéters
- Assurer une bonne vacuité des voies aériennes supérieures par kinésithérapie active
postopératoire
- Pansements rigoureux
III .2. Pneumopathies nosocomiales
On peut observer deux types de pneumopathies
- précoce : < 5 jours après l’hospitalisation
- tardive : > 5 jours après l’hospitalisation
Germes en cause :
- pseudomonas aeruginosa
- Acinetobacter
Facteurs de risque d’acquisition :
- Age > 70 ans
- Insuffisance respiratoire chronique sous-jacente
- État de choc initial
- Chirurgie abdominale ou thoracique récente
- Durée de la ventilation postopératoire
- Réintubation
- sédation
III. 2.2. Diagnostic positif
- Expectoration purulente
- Fièvre > 38°
- Identification du germe :
- Brossage bronchique protégé
- Lavage broncho alvéolaire
- Aspiration endotrachéale
- radiographie du thorax
- ECB
- Cultures
- Sérologies
III. 2.3. Traitement
Symptomatique : des détresses respiratoires et neurologiques

III. 3. Les infections sur site opératoire

- Se caractérise par la présence de pus au site opératoire ou la nécessité de réouverture par le


chirurgien, qu'il y ait ou non présence de micro-organismes. Les infections sur site opératoire
sont classées en :
- superficielles : peau et tissus sus-aponévrotiques,
- profondes : sous-aponévrotiques ou infections de l'organe ou d'espace touchant l'organe ou
l'espace profond manipulé pendant l'intervention.
Les facteurs de risque :
- le type d'intervention ;
- la mauvaise préparation cutanée ;
- la mauvaise qualité du lavage des mains de l'opérateur ;
- le manque d'expérience de l'opérateur ;
- la durée de l'intervention ;
- le caractère urgent de l'intervention ;
- une chirurgie hémorragique ou une reprise opératoire
Micro-organismes responsables
Les bactéries de la flore cutanée et muqueuse sont les plus souvent incriminées dans les
infections sur site opératoire des chirurgies propres (orthopédie, chirurgie cardiovasculaire,
neurochirurgie) : S. aureus, Staphylococcus epidermidis, streptocoques.
Les bactéries de la flore endogène sont les plus souvent en cause dans les ISO des chirurgies
contaminées : bacilles à Gram négatif, entérocoques, anaérobies.
Prévention des infections du site opératoire
- nettoyage et antisepsie soigneux de la zone opératoire,
- respect des règles d'hygiène par l'équipe chirurgicale.
III. 4. Infections de cathéter vasculaire
C’est la principale complication de ces procédures de soins. Soit sur un cathéter périphérique
ou sur un cathéter veineux central.
Critères diagnostiques
Présente un syndrome infectieux avec la présence de pus au site d'insertion du cathéter et la
positivité d'une hémoculture.
Les germes isolés par hémoculture sont de même que ceux isolés localement ou après culture
du cathéter. Parfois, le diagnostic est affirmé par le seul fait que tout rentre dans l'ordre après
la seule ablation du cathéter.
Les bactéries à Gram positif sont les plus fréquemment impliquées, en particulier les
staphylocoques.
Prévention d'infections de cathéter
Les mesures de prévention relèvent pour la plupart du bon sens et de l'éducation sanitaire.
Respect des procédures de la pose du cathéter un opérateur entraîné dans des conditions
d'asepsie chirurgicale.
La surveillance du cathéter doit être quotidienne.
Pour les cathéters veineux périphériques, le changement de cathéter est systématique toutes
les 48 à 72 heures, ou impératif en cas de phlébite ou de suspicion clinique d'infection.
III. 5. Bactériémies nosocomiales
Le diagnostic de bactériémie est retenu dès qu'une hémoculture est positive.
Les bactériémies sont dites « primaires » lorsque la porte d'entrée bactérienne est inconnue ou
lorsqu'elle est associée à la présence d'un cathéter intravasculaire. Elles sont dites «
secondaires » lorsqu'elles compliquent une infection documentée au niveau d'un autre site
anatomique (pneumonie, infection urinaire, infection de plaie...).
Les bactériémies primaires représentent la majorité des bactériémies nosocomiales. Les
germes dominants étant les cocci à Gram positif.
La prévention des bactériémies nosocomiales est la même que celle des infections de cathéter.

IV. Conséquences des infections nosocomiales


Les infections nosocomiales ont un coût à la fois humain et économique
IV. 1. Morbidité / Mortalité
Les infections nosocomiales augmentent la morbidité et la mortalité. Le patient est déjà
dans un état préoccupant ; il est fragile avec de nombreuses défaillances viscérales.
L'infection vient se surajouter, aggravant la situation : les soins sont plus importants, le
traitement devient plus lourd, le patient est parfois mis en isolement.
La charge de travail du personnel s'en trouve augmentée.
La responsabilité directe de l'infection nosocomiale dans la survenue du décès est souvent
difficile à établir, en particulier chez des patients immunodéprimés ou avec des défaillances
viscérales multiples.
Les infections nosocomiales les plus souvent associées au décès sont les bactériémies et les
pneumopathies.

IV. 2. Surcoût financier


Les infections à bactéries multirésistantes (BMR) font peser une charge financière de plus en
plus lourde sur le budget des hôpitaux. La survenue d'une infection nosocomiale à BMR
induit la prescription d'antibiotiques à large spectre souvent très onéreux ; les durées de
traitement sont allongées. Ceci conduit à une consommation élevée d'antibiotique et à un
allongement de la durée d'hospitalisation.

V. Traitement des infections nosocomiales


V. 1. Traitement curatif
Antibiothérapie systémique probabiliste : elle est débutée d’emblée s’il existe des signes de
sepsis ou de choc ou si le malade est neutropénique.
Double antibiothérapie synérgiques et bactéricide et élargir le spectre en cas d’infection pluri-
microbienne
- Retrait systématique du cathéter périphérique
- Si cathéter est maintenu en place, la durée d’ATB est au moins 2 semaines
Si cathéter a été retiré et si la résolution clinique est complète en 48 heures, la durée du
traitement est de 14 à 21 jours pour S. Auréus et moins de 7 jours pour tout autre germe.

Bactéries Multi-Resistantes : BMR


Classe d’antibiotique encore actifs
Staphylocoque aureus résistant à la méticilline (SARM) :
- Glycopeptides (vancomycine, teicoplanine)

Entérobactéries productrices de ßlactamase à spectre élargie (BLSE) :


(E. coli, Klebsiella pneumoniae surtout)
- Carbapénèmes (imipénème, ertapénème)

Ce traitement sera réajuster en fonction des résultats de l’examen cytobactériologique


(hémoculture, ECB urinaire, ECB du pus, culture du cathéter,….)

V. 2. Traitement préventif
Tout geste médical et paramédical en soins doit être opéré dans les plus strictes règles
d’hygiène hospitalière pour une véritable lutte contre les infections nosocomiales :
- Le personnel soignant doit être en nombre suffisant, formé et sensibilisé dans le contrôle et
le suivi des infections ;
- Le lavage des mains avant, après, et entre les malades, le port de gants avec changement de
gants si l’intervention dure ;
- La désinfection des lésions ouvertes et le respect des procédures de soins ;
- L’entretien du matériel et des cathéters ;
- Le respect des règles de prescription et d’utilisation des antibiotiques ;
- Recommander une vaccination antigrippale pour le personnel médical et paramédical.
- La tenue vestimentaire lors de la pratique des soins
- L’individualisation des soins
- Le respect des normes pour la toilette, les soins cutanés et les soins urinaires des malades.
- La désinfection correcte du matériel médicochirurgical
- L’hygiène des locaux
- L’évacuation hygiénique des déchets hospitaliers
- L’hygiène de l’eau à l’hôpital
- La surveillance épidémiologique
- La prise en charge adaptée du patient atteint d’infection nosocomiale
- L’information correcte des patients, des consultants et des visiteurs.
- L’antibioprophylaxie : la prémédication appropriée avant tout geste.
VI. RÉFÉRENCES
- A.Bosseray, M.Micoud : Infections nosocomiales. EMC - Maladies infectieuses,
8-001-F-10, 2000,8p
- D. Talon, D. Hocquet, X. Bertrand : Infections nosocomiales. EMC - Maladies infectieuses,
8-001-F-10, 2015,9p
- PILLY, E. et collège des universitaires de maladies infectieuses et tropicales (France) :
Maladies infectieuses et tropicales. Alinéa plus, 2014.
- Nicolle L, Fabry J, Ducel G, Organization WH: Prévention des infections nosocomiales:
guide pratique. 2008

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