CHOLECYSTITE AIGUE

Signes-Diagnostic –Traitement

Objectifs

1- Définir une CA
2- Décrire 2 signes fonctionnels et 3 signes physiques de la CA
3- Enumérer 4 signes échographiques d’une CA
4- Enumérer 2 causes de cholécystite aigue
5- Enoncer les principes du traitement

Plan

1- GENERALITES
1.1 Définition
1.2 Intérêt
1.3 Rappel anatomique
1.4 Physiopathologie
1.5 Anatomie pathologie

2- SIGNES

2-1 Type de description

2-2 Formes cliniques
3- DIAGNOSTIC
3-1 Positif
3-2 Différentiel
3.3 Etiologique

4- TRAITEMENT
4-1 But
4-2 Moyens /Méthodes
4-3 Indications
4-4 Résultats
CONCLUSION

1- GENERALITES
1.1 Définition

1
C’est l’inflammation aigue de la vésicule biliaire, en relation soit avec une lithiase (cholécystite aigue
lithiasique) dans 90% des cas ; soit d’origine non lithiasique (cholécystite aigue alithiasique 10% des
cas

1.2 Intérêt
 Epidémiologique : c’est une affection fréquente surtout au Maghreb où elle représente la 2 e
cause d’abdomen aigu après les appendicites. Les causes sont dominées par la lithiase biliaire
 Diagnostic : il existe un polymorphisme clinique qui peut faire égarer le diagnostic ; il n’ya pas
de parallélisme anatomo clinique

L’échographie abdominale est d’un apport capital pour l’établissement du diagnostic

 Thérapeutique : c’est une urgence médico-chirurgicale. Le traitement radical est chirurgical qui
se fait presqu’exclusivement maintenant par voie cœlioscopique
 Pronostic : la CA se caractérise par son incertitude évolutive. Le pronostic dépend du délai
diagnostic, du terrain de survenue. Dans notre contexte, ce pronostic est toujours réservé vu le
retard à la consultation
1.3 Rappel :
- Situation face inférieure du foie segment 4
- Dimensions 8cm long ; canal 2cm ; capacité 30cc
- Rapport ventro dorsale paroi abdominale, angle colique, genou supérieur du duodénum est
intra péritonéal
- Variation anatomique : canal cystique, artère cystique

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L’obstacle au niveau du canal cystique entraine des répercussions locales et générales que nous
verrons dans le sous chapitre physiopathologie

1.4 Physiopathologie

Obstacle

Elimination persistance

Régression distension vésicale stase - cholécystite

catarrhale

Pullulation microbienne -hydrocholécyste

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 Pyocholécyste empyème vésiculaire

Plastron vésiculaire

Gangrène vésiculaire Abcès

Perforation Fistulisation

Organes adjacents péritoine

Les lésions anatomiques observées en per opératoire sont variées

1.5 Anatomie pathologique

- Cholécystite aigue catarrhale
- Cholécystite aigue suppurée
- Cholécystite aigue gangréneuse
- Cholécystite perforée

La variation des lésions anatomiques explique le polymorphisme clinique

2- SIGNES

2-1 Type de description : Cholécystite Aiguë franche non compliquée

C’est en urgence qu’on est amené à examiner un patient qui présente un syndrome douloureux
abdominal aigu et fébrile de l’hypochondre droit (HCD)

2-1-1 Signes fonctionnels recueillis par l’interrogatoire du malade sont :

 Douleur abdominale : il s’agit d’une douleur vive brutale prédominant à l’HCD ou à l’épigastre
irradiant dans le dos et l’épaule « bretelle ». elle est accrue par l’inspiration profonde dont elle
inhibe, d’intensité fluctuante. Elle dure plusieurs heures (> 6h). elle immobilise le malade. On
parle de colique hépatique apathique. Elle s’accompagne de nausées et de vomissements de
troubles du transit

L’interrogatoire précisera par ailleurs les antécédents de crises antérieures résolutives ; notion de prise
médicamenteuse ; le mode de vie, la sédentarité, l’alimentation hypercalorique à base de graisse
animale, une obésité
2-1-2 Signes généraux
La langue est saburrale, un sub ictère. Le syndrome infectieux est net fièvre 39-40°C ; pouls accéléré
en rapport avec la température. Il n’existe pas de frissons

4
2-1-3 Signes physiques : zone d’appel= abdomen

Malade en DD dévêtu, jambe et cuisse légèrement fléchis, les membres supérieurs le long du corps

 Inspection retrouve une diminution de la mobilité abdominale au niveau de l’HCD, parfois une
voussure localisée à ce niveau
 Palpation : une hyperesthésie cutanée réveille une douleur vive de l’HCD inhibant la respiration
profonde « MURPHY clinique » ; une défense voire contracture de l’HCD parfois on peut
percevoir une grosse vésicule tendue, douloureuse. Le reste de l’abdomen est souple
 Le reste de l’examen physique est normal (percussion, auscultation, TR)

Les orifices herniaires sont systématiquement examinés

L’examen des autres appareils cardiovasculaire, urogénital, pleuropulmonaire
Au total
Signes cliniques
1- Signes fonctionnels
- Douleur : colique biliaire
- Nausées/vomissements
2- Signes physiques
- Douleur au palper
- Défense /contracture HCD
- Grosse vésicule douloureuse

Devant ce syndrome douloureux infectieux aigu de l’HCD, on est en mesure d’évoquer le diagnostic de
CA que viendront confirmer les examens complémentaires
2-1-4 Examens complémentaires
Biologie

- Nfs = hyperleucocytose à PN
- VS accélérée
- CRP élevée
- Les transaminases hépatiques modérément élevés
- La Lipasémie est normale ; sels et pigments biliaires dans les urines

On demandera = TP ; TCK ; groupage sanguin ; cholestérolémie (HDL, LDL) ; triglycérides

Imagerie

 Rx ASP : peut montrer des calcifications dans l’aire vésiculaire élimine une autre urgence
chirurgicale : pas de niveau, pas de pneumopéritoine
 Echographie abdominale : est l’examen clé, non invasif, reproductible. Visualisation de la
vésicule biliaire à travers la paroi abdominale à l’aide d’une sonde émettant des échos reliés à
un moniteur échographe

Résultats
5
 - Distension vésicule biliaire
- Epaississement de la paroi > 5mm
- Image de calcul avec cône d’ombre
- Murphy échographique

La CA présente de nombreuses modalités évolutives

2-1-5 Evolution

L’évolution d’une CA est imprévisible. Elle est favorable sous traitement médical. On assiste à une
amélioration des signes cliniques tant sur le plan fonctionnel que physique ; mais l’avenir est
compromis, car des récidives infectieuses surviendront

Non traitée, l’évolution se fera vers les complications que nous verrons dans les formes cliniques

Ainsi se caractérise cette forme prise pour TDD ; mais la CA peut revêtir d’autres formes cliniques

2-2 Formes cliniques

- Formes symptomatiques
 Formes sur aigues= cholécystite gangréneuse associe des signes généraux sévères avec
syndrome toxi infectieux (adynamie, faciès terreux, langue rôtie, pouls filant et dissocié,
tendance au collapsus, oligurie et diarrhée) et des signes locaux très atténués. On observe
surtout chez les diabétiques
 Formes occlusives = syndrome occlusif fébrile
 Formes ictériques (LVBP ou MIRIZZI)
 Formes larvées décapitées par les antibiotiques
 Pneumocholécyste = diabétique : douleur syndrome toxique ; ASP = image gazeuse typique

- Formes compliquées
 Péritonite biliaire généralisée
 Plastron vésiculaire
 Abcès vésiculaire
 Fistule bilio-digestive

- Formes selon le terrain

 Femme enceinte 6e et 8e mois : les signes physiques sont difficiles à mettre en évidence ; le
risque fœtal avortement ou accouchement prématuré
 Enfant grave car on n’y pense pas
 Sujet âgé = tableau d’occlusion fébrile

Toutes ces formes répondent au même principe de diagnostique

3- DIAGNOSTIC
3-1 Positif
Clinique

6
 - Signes fonctionnels
- Signes généraux
- Signes physiques
- Antécédents

Paraclinique

- Echographie
- ASP

Malgré tous ces signes, certaines affections peuvent simuler une CA

3-2 Diagnostic différentiel
Devant une douleur abdominale

 Affections médicales
- Hépatites virales ou alcooliques
- Péri hépatite à chlamydia (FITZ HUGH CURTIS)
- Pneumopathies de la base droite
- Porphyrie aigue
 Affections chirurgicales
- Perforation d’ulcère gastroduodénale
- Appendicite sous hépatique
- Pancréatite aigue
- Abcès amibien du foie
- Occlusion du grêle

Devant une vésicule à paroi épaissie

 Affections médicales
- Hépatite virale
- Hypo protidémie
- Ascite
 Affections chirurgicales
- Cholécystite chronique
- Vésicule porcelaine
- Cancer de la vésicule biliaire

La CA reconnait deux grandes causes

3-3 Diagnostic étiologique

 Cholécystite aigue lithiasique (CAL)

- Cholestérolique
- Pigmentaire (hémolyse drépanocytose)
- Calcique (métabolisme phosphocalcique)
- Mixte

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  Cholécystite aigue alithiasique (CAAL)
- Malade de la réanimation stress
- Des immunodéprimés (virales)
- Autres :
 Typhique
 Volvulus de vésicule
 Diaphragme vésicule

La cholécystite aigue diagnostiquée doit être traitée dont il existe de nombreuses modalités

4-TRAITEMENT

4-1 BUT

 Supprimer le foyen infectieux

 Eviter les complications

4-2 MOYENS/METHODES

Médicaux :

- Hospitalisation
- Glace sur l’HCD
- Diète
- Rééquilibration hydro électrolytique selon les données cliniques et biologiques
- Les antalgiques (noramidopyrine 500mg ivd lente fois 3/j
- Les antibiotiques (ceftriaxone 1g ivd fois 2 /j), métronidazole inj)
- Les antis coagulants Enoxaparine

Radio interventionnelle = évacuation sous écho guidée ou scannoguidée d’un abcès péri vésiculaire

Chirurgie

- Malade en DD sous AG/ l’abord peut se faire par voie classique chirurgie ouverte (médiane sus
ombilicale ou sous costale) ou par voie cœlioscopique si on a l’installation
- Exploration
- Cholécystectomie
- Cholécystostomie ; puis cholécystectomie secondaire
- Exploration de la VBP
- Traitement de l’iléus biliaire
- Traitement de la péritonite

4-3 INDICATIONS

Dépendent du terrain ; stade évolutif ; plateau technique ; écoles

1- Traitement médical dans tous les cas

2- Traitement instrumental en cas d’abcès vésiculaire

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 3- Formes non compliquées = cholécystectomie à chaux ou à froid
4- Formes compliquées
 Plastron = refroidir+ chirurgie
 Péritonite = cholécystectomie + traitement péritonite+ prélèvement pus
 Ictérique = exploration VBP + cholécystectomie
 Iléus biliaire = cholécystectomie – fermeture fistule duodénale – traitement occlusion

4-4 RESULTATS

 Mortalité est faible liée surtout aux complications et le terrain

 Morbidité
- Hémorragie par lâchage
- Cholé péritoine
- Traumatisme de VBP
- Fistule biliaire
- Abcès sous phrénique
- OIA post opératoire
- Maladie thrombo embolique
- Décompensation d’une tare

CONCLUSION

Affection fréquente ; Tableau clinique polymorphe ; Intérêt de l’échographie ; Traitement radical

est chirurgical (coeliochirurgie)