Niveaux de preuve en cardiologie

Après plusieurs sollicitations du Pr. Angoulvant, nous n’avons toujours pas le diapo. Certains graphiques
manquent donc au ronéo mais ne sont pas indispensables à la compréhension.

Textes officiels :
- Item 3 : médecine fondée sur les preuves (UE1)
- Item 323 : prescription et bon usage (UE10)

La prescription n’est pas forcément systématique mais elle représente néanmoins une partie
importante de notre activité, tout comme l’évaluation des risques et le diagnostic.

I. Introduction

A) Evidence Based Medecine (EBM)

La médecine basée sur les preuves, ou Evidence Based Medecine est née en 1992 au Canada,
à l’université McMaster (Hamilton, Ontario). Elle a été créée par un groupe de cliniciens et
enseignants proposant une autre méthode de la pratique médicale. Ce fut un changement de
paradigme. En effet, jusqu’à l’EBM, on se basait surtout sur l’expérience du praticien (clinical
judgement).
Le nouveau paradigme stipule alors que l’intuition, l’expérience clinique non systématique et
le raisonnement physiopathologique sont des motifs insuffisants pour la prise de décision clinique. Il
est donc nécessaire d’avoir des preuves.

De nouvelles méthodes d’enseignement des cours magistraux apparaissent donc : la

recherche de preuves étant fondamentale et utilisée comme méthode de raisonnement, elle est
devenue la source de formation pour les étudiants. On leur posait un problème clinique et ils
devaient raisonner, trouver des informations et les analyser. Ce fut ensuite étendu aux praticiens qui
devaient réfléchir de la même manière que les étudiants.

La médecine fondée sur les preuves consiste à utiliser de manière rigoureuse, explicite et
judicieuse, les preuves actualisées les plus pertinentes lors de la prise de décision concernant les
soins à prodiguer à chaque patient.

Relevant scientific evidence  : on recherche en permanence s’il y a des nouvelles données susceptibles
de modifier la pratique. On recherche des preuves, on les analyse et on retient les plus pertinentes
en les réactualisant régulièrement.

EBM = méthodologie explicite de recherche des meilleures preuves disponibles pour résoudre un
problème clinique, se faisant alors en 4 étapes :
1) La formulation du problème médical en une question claire et précise
2) Recherche dans la littérature des articles les plus pertinents en rapport avec la question
3) Evaluation de la fiabilité, l’applicabilité et la pertinence clinique des conclusions extraites
des articles retenus
4) L’intégration des conclusions retenues pour répondre à la question initiale posée

Il faut également considérer les valeurs et les préférences du patient. On peut facilement Clin E eviRel
ev
perdre sa confiance si on ne lui demande pas l’avis. ical B de
Patie
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1 es
 ⇨ Les preuves scientifiques ne suffisent donc jamais à elles seules pour prendre une décision
clinique. Les décideurs doivent toujours peser les avantages et les risques, les inconvénients
et les coûts.

Tout cela a donc provoqué un changement de paradigme dans la pratique médicale, avec
l’EBM au centre des 3 éléments suivants :
❖ Jugement clinique
❖ Preuves scientifiques
❖ Valeurs et préférences du patient

� « L’acte de prescription relève de la décision médicale, pas seulement du niveau de preuve,

mais dont elle tient compte ».

B) Niveau de preuve

Preuves (evidence) = faits scientifiques = évidence scientifique

� Juger le niveau de preuve (NDP) revient à juger la confiance qu’on a dans les faits
scientifiques. Ainsi l’EBM est une médecine basée sur des faits dont on a jugé la valeur.

Remarque  : se tenir au courant prend beaucoup de temps, des journaux et des sites fournissent
régulièrement des articles regroupant les nouvelles actualités dans certains domaines. Il est aussi
possible de se tenir informé via des congrès, les revues Cochrane, des journaux pharmacologiques
indépendants…

1. Niveau de preuve d’une étude

Juger de la pertinence de la confiance que l’on a dans les faits scientifiques commence par les
études, qui apportent ces faits.

Niveau de preuve d’une étude : niveau de confiance que l’on peut avoir dans sa capacité à répondre
à la question posée :
- Adéquation du design par rapport à la question posée
- Réalisation sans biais
- Analyse statistique adaptée
- Puissance par rapport à l’hypothèse posée
- Association ou causalité (attention aux fausses corrélations dans certaines études (le site
spurious correlation liste les corrélations absurdes))

⇨ Tout cela permet d’évaluer si les résultats sont réels et sans biais, ce qui permet ensuite
d’évaluer la pertinence.

Il existe plusieurs grilles de lecture critique pour juger de la pertinence. On retrouve

notamment la grille HAS, classant le niveau de preuve en fort, intermédiaire et faible.

2
 Tableau donnant le meilleure design/type d’étude à réaliser en fonction de l’objectif

Question clinique Type d’étude le - adapté Critères de jugement

Sen, Spe, nombre nécessaire
Diagnostic Etude transversale de sujets à tester
Etude de cohorte Taux d’évènements attendus
pour 1 patient
ECR Nombre nécessaire de sujets
Risques Cohorte pour un évènement
Cas-témoins indésirable
Intervention RSMA Réduction du risque absolu
ECR NNT

2. Niveau de preuve de plusieurs études (évidence scientifique)

Il s’agit de faire la synthèse des études disponibles :

- Existe-t-il des études permettant de répondre à la question ?
- Niveau de preuve individuel puis global
- Cohérence/hétérogénéité des résultats
- Existe-t-il au moins une étude concluante de bonne puissance ?
- Pertinence clinique des critères utilisés dans ces études

� Réalisation de revues systématiques et méta-analyses : en utilisant plusieurs sources, on fait

une synthèse des études disponibles en établissant un NDP individuel puis global

o Revue systématique : description de ce que l’on trouve dans la littérature, recherche

d’études dans un domaine
o Méta-analyse : synthèse quantifiée des résultats des différentes études, évaluation de la
pertinence

Pyramide de niveau de preuve concernant l’efficacité d’un traitement

Il existe également plusieurs systèmes pour évaluer le niveau de preuve d’une synthèse
d’études : le système GRADE est le plus communément utilisé.

3
 Le niveau de preuve global dépend du niveau de chaque étude pour chaque critère donné

Remarque : le niveau de preuve varie en fonction du type d’étude réalisé :

- Essai randomisé : haut niveau
- Etude observationnelle : bas niveau
- Autre source de données : très bas niveau

Exemple d’utilisation du GRADE : utilisation de la cigarette électronique pour arrêter de fumer

4
 ⇨ Le système GRADE est le plus complet, le plus rigoureux, mais il prend du temps (> 1 à 2h) et
est complexe.

Il existe également d’autres systèmes que GRADE pour le niveau de preuve et la gradation
des recommandations (Unicancer, HAS…) :
- Il existe des différences de cotation du NDP entre les systèmes
- Coter demande de l’entrainement et du temps pour la personne qui le fait, et cela est + ou –
difficile à réaliser selon les systèmes (pour coter avec GRADE, il faut une formation
spécifique)
- D’autres systèmes sont plus rapides et simples que le système GRADE, mais ils sont parfois
insuffisamment détaillés et discriminants

Cotation UNICANCER

Cotation HAS

● Niveau 1 :
- Essais comparatifs de forte puissance
- Méta-analyse d’essais comparatifs randomisés
- Analyse de décision basée sur des études bien menées

● Niveau 2 :
- Essais comparatifs de faible puissance
- Etudes comparatives non randomisées, bien menées
- Etudes de cohorte

● Niveau 3 :
- Etudes cas-témoins

● Niveau 4 :
- Etudes comparatives comportant des biais
- Etudes rétrospectives, séries de cas, études épidémiologiques de description
(transversale/longitudinale)

En cardiologie, l’Evidence Scientifique (ESC) comprend 3 groupes :

- A : données provenant de plusieurs essais randomisés ou méta-analyses

5
 - B : données provenant d’un seul essai randomisé ou de grandes études non randomisées
- C : consensus d’opinion d’experts et/ou de petites études, études rétrospectives, registres

3. Grade de recommandation

Une recommandation faite à partir (mais pas uniquement) de données de la littérature

requiert un grade de recommandation, établi à partir du NDP trouvé précédemment.
� Attention : il n’existe pas de parallélisme entre niveau de preuve et recommandation !

La HAS établit donc des grades :

- NDP 1 : Grade A = preuve scientifique établie
- NDP 2 : Grade B = présomption scientifique
- NDP 3 et 4 : Grade C = faible niveau de preuve

Pour une recommandation en cas d’absence d’évidence scientifique et de données, il est

nécessaire d’avoir un accord professionnel (HAS) : opinion quasi unanime (> 80%) des
professionnels :
- Connaître les pour (enquête de pratique, audits)
- Avoir éliminé le contre
- Respecter les textes officiels (AMM, fiches de transparence)
- Consensus professionnel (vote, méthode de Delphi)

L’ESC établit également des grades de recommandations (différents de l’HAS)  :

Remarque : il est intéressant de savoir ce qui doit être fait, mais encore plus intéressant de savoir ce
qui ne doit pas être fait.

4. Pertinence de la différence

Est-ce que le critère est pertinent  ?

Critère cliniquement pertinent : estime une qualité et une quantité de vie du patient, il devrait être
en rapport avec l’objectif thérapeutique :
- Lorsque l’on soigne une HTA, on cherche à faire baisser la PA pour réduire la mortalité,
l’insuffisance cardiaque et les évènements indésirables
→ Critère non pertinent : PA
→ Critères pertinents : symptômes ressentis par le patient

⇨ Les critères doivent être tournés vers le patient et comment il vit sa maladie

- Quelle est la différence qui est pertinente ? → Minimal Important Difference (MID)

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 - On essaie que l’effet du traitement soit suffisamment intéressant pour le patient et la
communauté (au niveau des dépenses publiques)

Exemples en cancérologie :

- Cancer du sein métastatique triple négatif : médiane de survie actuelle à 18 mois

o MID : gagner 4,5 à 6 mois de survie ; HR (hazard ratio) : 0,75-0,80
- Cancer côlon en rechute malgré plusieurs autres lignes :
o Médiane de survie actuelle 4 à 6 mois
o MID : on demande une augmentation de survie minimum de 3 à 5 mois ; HR : 0,67

Ce dont on va parler en cours aujourd’hui :

- NDP des recommandations et des faits scientifiques en cardiologie
- Rappeler les essais déterminants du NDP d’une thérapeutique
- Grades de recommandations pour insuffisance cardiaque (IC), infarctus du
myocarde (IDM) et HTA

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 Etude CAST (1989) : Cette étude évalue l’utilisation de la flécaïne à la phase aiguë d’un infarctus pour
prévenir la mort subite par trouble du rythme ventriculaire.
🡺 Mais les patients sous placebo mourraient 2,5 moins que chez les patients prenant de la
flécaïne → risque relatif = 3,6 donc on multipliait par 3,6 fois la probabilité de faire une mort
subite sous flécaïne (et de 2,5 pour la mortalité totale).
🡺 Les analyses intermédiaires ont permis d’arrêter prématurément l’étude pour excès de
mortalité

NB intéressant à savoir : cette étude a été faite des années après que des cardiologues aient traité
des patients avec de la flécaïne. Des cardiologues de soins intensifs prescrivaient donc ce médicament
sur la base de leur jugement, et leur considération physiopathologique de la flécaïne, qui permettait
en effet de « gommer » les extrasystoles ; mais lorsqu’on l’a évalué avec la médecine fondée sur les
preuves, tout le monde s’est rendu compte que c’était une belle
connerie et que c’était toxique pour les patients. Modèle Modèle
physiopathologique pharmacologique

Cette étude a été une grande source d’enseignement. D’où

l’importance d’avoir des preuves. Ce qui veut dire passer par l’essai
clinique, en tout cas quand on parle de thérapeutique. Modèle thérapeutique

Analyses intermédiaires : analyses de données réalisées en cours

d’essai clinique. Ce sont des points d’étapes dans l’analyse statistique d’un essai, où on regarde s’il y a
une différence sur le critère de jugement principal, mais aussi sur des critères de préférence comme la
mortalité.
S’il y a une différence significative, on peut être amené à lever l’insu, et voir si on arrête ou si on
continue l’essai.

MAIS on n’a pas besoin d’essai clinique pour tout, exemples :

- On n’a jamais évalué le niveau de preuve dans une étude « sauter d’un avion en marche en
parachute vs sauter d’un avion sans parachute » → l’issue fatale est certaine si on saute sans
parachute depuis le ciel donc pas besoin de preuve ici ; une seule étude a été menée, sur une
chute de 2m (depuis un avion à l’arrêt) ;
- Massage cardiaque chez un patient en arrêt cardiorespiratoire → le pire qu’on peut faire
dans cette situation, c’est de ne rien faire ;
- Le traitement par insuline pour un diabétique insulinodépendant qui sans insuline mourra
certainement.

→ Pour des cas comme ceux-là, on a pas besoin de NDP car l’efficacité du traitement est
tellement énorme et évidente. Mais ces cas sont finalement rares.

II. Insuffisance cardiaque

Quel est le/les critère(s) pertinent(s) permettant d’objectiver l’efficacité du traitement dans l’insuffisance cardiaque  ?

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 Critères pertinents permettant d’objectiver l’efficacité des traitements dans l’IC :
● la dyspnée,
● l’espérance de vie,
● la capacité à l’effort,
● la mort subite,
● la mortalité,
● la qualité de vie, la quantité de vie,
● la non hospitalisation (car en général ils passent leur vie à l’hôpital).

Le plus pertinent pour une personne de 50 ans sera par ex : augmentation de la quantité de vie, diminution des
hospitalisations, maintenir une certaine qualité de vie ; tandis que pour une personne de 80 ans, elle cherchera plutôt la
qualité de vie car la personne sait qu’elle va mourir un jour.
🡺 Les critères les plus pertinents sont différents selon l’âge et le contexte de la personne. Il faut toujours l’avoir en tête
et donc toujours demander au patient, en parler et le préciser.

Dans l’IC, on observe 15% de mortalité/an sous traitement digitalo-diurétique (étude SOLDV, bras placebo).

Rappels NYHA :
─ IV : signes d’IC au repos
─ III : signes d’IC aux efforts de vie courante
─ II : signes d’IC pour des efforts modérés
─ I : signes d’IC pour des efforts importants

Cas clinique :

• M. X, 55 ans est hospitalisé pour une première décompensation cardiaque. Il n’a pas d’antécédents, et ne
prends aucun traitement.
• L’examen retrouve : des râles crépitants à mi-champ, un souffle pleurétique droit, des oedèmes mous prenant le
godet remontant à mi-jambes. La PA est à 125/88 mmHg. L’ECG est sinusal avec un BBGc et la largeur du QRS à
150 ms.
• L'échographie cardiaque retrouve une cardiopathie dilatée globale hypokinétique, sans dyskinésie segmentaire,
une fuite mitrale petite, et une FEVG estimée à 22%.
• La coronaires sont angiographiquement normales.
• Le diagnostic : myocardiopathie dilatée hypokinétique, à coronaires saines.

- Quel traitement de sortie pour ce patient ?

→ Furosémide (diurétique de l’anse) ; Enalapril (IEC) ; Bisoprolol (béta-bloquant) et Spironolactone (anti-aldostérone).

- On suit le patient et on le revoit quelques semaines après. Il reste essoufflé à NYHA III, écho cardiaque à
FEVG à 28% → que lui proposez-vous ?
→ Défibrillateur automatique implantable (DAI) et une resynchronisation.
Qu’importe la spécialité que l’on fera post-ECN, on devra forcément prendre en charge des patients avec des
pathologies cardio-vasculaires, c’est pourquoi il est très important de bien connaître les traitements de ces pathologies.
Mais attention à ne pas sous-traiter les gens ! On a trop peur de les sur-traiter à cause des EI etc. mais on n’a jamais
peur de les sous-traiter. Mais il faut traiter les gens pour atteindre les objectifs de diminution des évènements, et
prévenir d’autres événements potentiels.

A) Administration des IEC

9
 Les premiers essais d’IEC ont commencé avec le captopril, en 1983. On a pris 99 patients (50 captopril vs 49
placebo) avec une IC réfractaire, stade IV sous traitement digitalo-diurétique, donc œdèmes ++. Ils dormaient assis et
ne pouvaient pas sortir de chez eux, entre autres.
Cela a duré 10 semaines. On a pu observer 1 mort dans le groupe captopril vs 4 morts dans le groupe placebo. Donc
sur 10 semaines, on a une réduction relative de 75% de la mortalité. Une nette amélioration fonctionnelle est donc
notée.

En 1987, l’étude CONSENSUS, où les patients étaient en IC sévère classés NYHA IV ont été traités par enalapril
de 2,5 à 40 mg (normalement la dose max en pratique c’est 20 mg mais là ils ont poussé un peu). Ces 253 patients (127
enalapril vs 126 placebos) ont été suivi pendant 6 mois.
On observe 33 décès dans le groupe enalapril vs 55 dans le groupe placebo, il y a donc eu une réduction de la
mortalité de 41%.

🡺 Ces études de morbi-mortalité démontrent une nette diminution de la mortalité en utilisant des IEC.
• 1991 NEJM : Studies Of Left Ventricular Dysfunction (SOLVD) 1
– IC avec FEVG <=35%, Stades II (57%), III (31%), I (10%), 18% idiopathique
– 1285 enalapril 2.5 à 20 mg, 1284 placebo, suivi moyen 3.5 ans
– Décès à 1 an 159 (12%)/IEC 201 (16%)/Pbo - 23%

• 1992 NEJM : Studies Of Left Ventricular Dysfunction (SOLVD) 2

– FEVG <=35% sans IC, 10% idiopathique
– 2111 enalapril, 2117 placebo, suivi moyen 3.1 ans
– Décès 313 (14.8%)/IEC 334 (15.8%)/Pbo -8%, NS

• 1995 JAMA : méta-analyse des essais ayant évalué un IEC dans l’IC
– Essais petits plutot courts : réduction de la mortalité de -23%

• 2000 Lancet : méta-analyse des essais ayant évalué un IEC dans l’IC post infarctus
– Essais >1000 patients avec un long suivi : réduction de la mortalité de -25%
– MA sur données individuelles

Les preuves scientifiques sont multiples de par les différentes études cliniques réalisées. Il faut donc une revue
systématique et méta-analyse pour évaluer toutes ces études.

🡺 Ce tableau explique pourquoi on est arrivé à l’effet de classe des IEC. On peut prescrire
n’importe lequel car ils ont globalement tous fait leurs preuves.

10
 B) Administration des b-bloquants

Les premières administrations de bêtabloquants ont eu lieu avec l’US Carvedilol Program en 1996 :

Insuffisance cardiaque
>=3 mois
FEVG < 35%
D+IEC +/-digoxine

Test de marche 6 minutes

150 - 425 m
< 150 m 425 - 550
m

IC modérée IC modérée
PRECISE MOCHA

IC IC légère
sévère
Carvedilol 25 Carvedilol 25- Carvedilol 6.25- Carvedilol 25-50
mg Vs Placebo 50mg Vs Placebo 25 mg
6 mis 6 mois Vs Vs
Placebo Placebo
6 mois 12 mois

Remarque : La particularité du carvedilol est qu’il est a-bloquant et b-bloquant.

Les patients inclus dans ces études avaient une fonction d’éjection plus ou moins altérée, et étaient sous
diurétiques avec +/- digoxine, et IEC (traitement standard de l’époque)

Ils ont fait 4 petites études sur les critères cités plus haut avec des IC différentes (test de marche ++)
avec du carvedilol à différentes posologies, et toutes ont décidé de recueillir la mortalité en tant que
critère systématique secondaire ; et de se rassembler ensuite pour faire une méta-analyse prospective.

Ce qui nous amène à une réduction de 65% chez ces patients.

Mortali Placebo Beta-bloquant

té III
II- -
III- IV
IV- III- -
III- 6 IV 3
II- -
IV 5 III- - 5
- % IV 34 2 %
20 % 3
-
% 34% %

11
 T. Bejan-Angoulvant

Le groupe avec le BB (carvedilol) descend à 7% de mortalité vs 15% pour le groupe Diurétique+IEC, soit une
diminution importante de la mortalité.

Chaque BB est différent d’un autre : très grande hétérogénéité au sein des BB car ce sont des mélanges
racémiques – Il n’y a donc pas d’effet de classe comme pour les IEC. Donc on ne peut pas prescrire d’autres BB comme
ça pour l’IC, il faut un essai clinique pour pouvoir le faire.
On observe une baisse de la mortalité consistante d’un BB à l’autre, sur ces 3 BB évalués : Bisoprolol,
Metoprolol, Carvedilol (le 4e BB qu’on peut prescrire dans l’IC étant le Nebivolol).
Cela justifie donc un NDP élevé.

C) Administration de la spironolactone

Étude RALES (1999) : 800 patients suivi pendant 2 ans pour IC sévère (NYHA 3 et 4) dont 100% étaient sous diurétiques,
90% sous IEC et peu étaient sous BB alors qu’on connaissait déjà leur efficacité. On observe donc une baisse importante
de la mortalité (30%) dans le groupe spironolactone vs placebo.

• 1999 NEJM: Randomized Aldactone Evaluation Study (RALES)

– IC stade III (70%) et IV (30%)
– IEC >90%, Diurétiques 100%
– 822 spironolactone 25 mg, 841 placebo, suivi moyen 2 ans

spirono placebo
– Décès à 2 ans 35% 46% - 30%

– … ASMR I en 2002

12
→ Ce graphique fait le bilan sur l’évolution thérapeutique de l’IC au cours du temps et de la moralité à 1 an associée.
Sur 20 ans de traitement, la mortalité des patients a été diminuée de plus de 15% à 6% (baisse impressionnante). Tous
ces traitements ajoutés ont donc un NDP élevé.

D) NDP du défibrillateur

Le défibrillateur permet un moindre taux d'événement des décès, même si on ne peut pas bien
caractériser le déplacement. Les différentes études à titre indicatif :

Défibrillateur dans l’IC post infarctus : Réduction de 31% des décès

Étude MADIT II (NEJM 2002)

–1232 patients ayant fait un IDM
– FEVG <=30%, QRSd>=120 ms
–742 DAI / 490 tt médical, 20 mois
– Décès: 14.2% ICD / 19.8%
-31% à 20 mois en moyenne

Défibrillateur dans l’IC, ischémique ou non : Réduction de 23% des décès

Étude SCD-HeFT(NEJM 2005) Placebo (847)
– 2521 patients en IC stade II / III Amiodarone (845)
– FEVG <=30%, QRSd>=120 ms DAI (829)
– Décès -23%

13
Défibrillateur + Resynchronisation dans l’IC ischémique ou non :

Étude COMPANION (NEJM 2004)

– 1520 patients en IC stade III / IV malgré TT médical bien conduit optimal = IEC+BB+spirono+D
– FEVG <=35%, RS avec QRSd>=120 ms,
– Décès (Crit secondaire) (crit primaire: death /hospit)

TT médical optimal (308)

TT médical + P-CRT (617)
TT médical + D-CRT (595)

On a évalué la resynchronisation chez des patients avec des QRS larges.

Le traitement médical optimal est donc : IEC, BB, spironolactone, diurétique.

Les différents groupes ont été randomisés :

● un groupe TTT médical optimal,
● un groupe avec le TTT optimal et un défibrillateur,
● et un groupe avec le défibrillateur seul

Il existe des nouveaux traitements plus récents : les inhibiteurs de neprilysine avec des inhibiteurs de l’angiotensine II,
une association entre le valsartan et le sacubitril (Entresto de son petit nom commercial).

Point sur les antidiabétiques SGLT2 :

- Lorsqu’ils sont prescrits à des patients insuffisants cardiaques non diabétiques, ils font baisser la mortalité (ils
sont prescrits conjointement au traitement habituel de l’insuffisance cardiaque).

Les peptides natriurétiques (BNP++) sont dégradés par des enzymes dont la néprilysine, donc
si on bloque cette enzyme, on augmente l’action de ces peptides natriurétiques. On augmente ainsi la natriurèse, ce qui
est bénéfique chez l’insuffisant cardiaque. Cela a été démontré par l’étude PARADIGM en 2014.
Le gold standard dans les IC sont les IEC (et non les sartan) donc on a comparé leur efficacité avec ce nouveau
traitement. On observe une diminution de la mortalité de 16% (HR = 0.84).

De plus, on voit pour la première fois des critères composites (hospitalisations + diminution de la mortalité) et une
diminution de 20% de ce critère. Donc logiquement nous devrions maintenant prescrire de l’Entresto en cas d’IC.

* Au total pour l’insuffisance cardiaque :

- Les IEC réduisent la morbi-mortalité des patients ayant une FEVG altérée, symptomatique
o Effet de classe avec les IEC : on peut étendre les études à toutes les classes, sans
besoin d’étude pour chaque type
o Captopril, ramipril (+++), trandolapril : surtout en post-IDM

14
 - Les BB réduisent la morbi-mortalité et les morts subites des patients ayant une FEVG altérée,
symptomatiques
o Carvedilol, bisoprolol, metoprolol
o Le nebivolol a été évalué mais ne réduit pas la mortalité ; les autres BB n’ont pas été
évalués

- Les anti-aldostérone réduisent la morbi-mortalité et les morts subites, si IC asymptomatique à FEVG altérée
o Spironolactone…
o Eplerenone en post-IDM ; dans l’IC peu symptomatique

Recommandations pour une ordonnance d'insuffisance cardiaque :

Traitement pharmacologique (blocage SRAA) chez le patient symptomatique :

- Inhibiteur enzyme de conversion → A, I
- Sacubritil / Valsartan → B, I
- BB → A, I
- MR antagonistes → A, I
- Diurétiques : ttt symptomatique → B, I Tous engendrent une baisse des décès et des hospitalisations.
- SGLT2

Traitement non pharmacologique :

- Défibrillateur implantable DAI (ischémique/non ischémique) → A, I/B, I
- Resynchronisation

Niveau de preuve le plus haut : grade A (HAS) – grade I (ESC) – grade élevé (GRADE) Car le critère évalué cliniquement
est le plus dur : les décès

* Pourquoi de telles réductions de la mortalité :

- Les traitements sont réellement efficaces (nombreux essais et MA)
- Malades très graves (15% de mortalité à 1 an) – plus le risque de base est élevé, plus le bénéfice sera élevé
→ plus l’état des patients est grave, plus ils vont bénéficier du traitement
→ il faut donc être rigoureux à mettre des traitements préventifs
- On peut voir une différence significative même pour des suivis courts (6 mois)

III. Infarctus du myocarde

Quel est le/les critère(s) pertinent(s) permettant d’objectiver l’efficacité du traitement dans l’infarctus  ?

Critères cliniquement pertinents permettant d’objectiver l’efficacité des traitements dans l’IDM : mortalité/survie,
complications/évènements (insuffisance cardiaque, risque de récidive, AVC, etc.)

Cas clinique :
• Mme X, 55 ans, fumeuse à 1 P/j depuis 25 ans est hospitalisée en urgence pour une douleur thoracique
prolongée, avec à l’ECG un sus-décalage du segment ST.
• La coronarographie en urgence retrouve une thrombose de l’IVA proximale. Une angioplastie primaire est
pratiquée.
• L’examen clinique initial retrouve des crépitants des bases (Killip II).
• L’évolution sera favorable et la patiente sort au 4 ème jour.

Ordonnance de sortie :
✔ BB (metoprolol, bisoprolol),
15
 ✔ Aspirine (à vie + 2e antiagrégants = ticagrelor/prasugrel pendant au moins 1 an),
✔ Statine (atorvastatine)
✔ IEC (ramipril),
✔ Contrôle des facteurs de risque (moyen mnémotechnique : BASIC),
✔ Eplerenone si IC (selon FEVG)

A) Effet des b-bloquants

Différentes études entre 1977 et 1999 avec baisse de la mortalité entre 23% et 45%.
Faits scientifiques avec plusieurs BB, baisse de la mortalité et des morts subites

Méta-analyse : baisse de 23% des décès, au moins 15% de réduction de la mortalité (le minimum est déjà au-delà de la
baisse de la mortalité dans l’HTA par exemple)

Bémol de ces études : toutes ces études sont avant l‘ère de l’angioplastie (prise en charge différente en urgence) donc
elles sont obsolètes → attention à l’évolution du NDP des médicaments car certaines méthodes sont complètement
obsolètes → on ne connaît plus le NDP des BB en post-IDM car on ne sait pas transposer ces études à aujourd’hui.
→ Les b-bloquants ont un NDP modéré : études anciennes et limitées dans le temps
→ Le niveau de preuve évolue selon l’évolution des pratiques, d’où l’intérêt de régulièrement les réévaluer.

Remarque : on ne fait pas assez d’étude sur l’arrêt des traitements. Ainsi, on donne des traitements aux patients, mais
souvent on ne sait pas quand les arrêter et comment faire, on ne sait pas ce que ces traitements font au long cours.

B) Aspirine

Premières études décevantes car ça ne fonctionnait pas, mais on a continué à en mettre :

- 1974 : un des premiers essais thérapeutiques (> 1200 hommes ayant fait un IDM) : -12% de la mortalité, NS
- 1976-80 : étude CDP : aspirine 1 g → -32% de la mortalité, p = 0,05
- 1980 : étude AMIS 1 g d’aspirine /j → pas de bénéfice sur la mortalité à 1 an

Cumul des études pour le risque de décès : NDP élevé avec des réductions de risque mais on a plus de 50 000 patients
dans ces études → le plus de bénéfice est observé à la phase aigue de l’IDM, mais pour tous les autres, ça touche le
rein. (La question de l’arrêt de l’aspirine pourrait se discuter un jour)

→ L’aspirine permet aussi de réduire les risques CV, et autres évènements CV

Le NDP de l’aspirine est élevé mais qu’en est-il de l’ère des nouveaux antiagrégants plaquettaires ? → Il faudrait
réévaluer la situation.

C) Double anti-agrégation plaquettaire

La première étude était l’étude CURE (années 90).

Association aspirine + clopidogrel → diminution des évènements mais pas des décès ni des AVC donc seule une des
composantes était significativement diminuée

Prasugrel vs clopidogrel : on diminue la survenue des évènements (de presque 20%) mais on augmente un tout petit
peu les évènements hémorragiques (mais qu’un peu donc balance bénéfice risque plutôt favorable quand même)

→ Le ticagrelor est le plus utilisé aujourd’hui :

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 - Une étude a comparé l’efficacité du ticagrelor vs prasugrel (beaucoup de biais et de limites dans cette étude,
qui essaie de mimer la vraie vie) : mais le prasugrel entraine moins d’évènements que le ticagrelor et on
observe plus d’EI sous ticagrelor. Le prasugrel fait donc parti d’une meilleure stratégie thérapeutique.

D) Statines (hypolipémiants)

Plusieurs études chez des patients qui ont fait une maladie coronarienne ou un IDM :
- 4S : simvastatine 40 vs placebo → 30% de réduction des décès
- LIPID : pravastatine 40 vs placebo → 22% de réduction décès
- MIRACL : atorvastatine 80 vs placebo → étude non concluante

Plusieurs statines ont été étudiées dans plusieurs endroits du monde, avec à chaque fois une observation d’une
diminution régulière du nombre de décès (preuves indirectes)

Forte dose vs faible dose :

-22%
(LIPID)

-
1
6
%

Il y a eu beaucoup de méta analyses → réduction significative des évènements, quelle que soit la situation (prévention
I, II, ou patients à haut risque).
→ Cela justifie le NDP élevé des statines, surtout en post infarctus.

E) IEC (en absence de signes d’IC)

ISIS-4 (Fourth International Study of Infarct Survival), Lancet 1995

• ~58°000 IDM, 2 X 2 X 2 design factoriel
• Décès à 1 mois, et à 12 mois

Captopril vs Nitrés vs sulphate de

placebo placebo Mg vs rien
Décès -0.5% -7% -0.2%, NS +0.4% NS

• Résultats confirmés par une MA, Circulation 1998

– Enalapril (1 étude, ~6000 patients); lisinopril (1 étude, ~19000 patients); captopril (2 études dont ISI-4, ~73000
patients)
– Réductions décès à 1 mois de 7% (baisse modeste)

Etude HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation), NEJM 2000

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 • ~9300 patients à très haut risque CV (50% IDM, 30% coronariens autre, 10% AVC, 40% diabète)
• Ramipril 10 vs placebo, suivi 5 ans

Confirmé par une méta-analyse, Arch Intern Med, 2006

• Réduction significative de la mortalité de 14%
- Etudes dont ISIS avec 58 000 patients → baisse de 7% des décès sous IEC, confirmé après par
d’autres études.
- 7% c’est peu mais ça reste significatif car on a énormément de patients.
- L’IDM et les autres évènements CV sont également diminués.

L’arrêt du tabac (contrôle de facteurs de risque) a montré son efficacité dans la réduction de la mortalité dans des
études tandis qu’il y a aucune preuve pour la diète et la prise de poids.

🡺 Au total, les recommandations pour l’IDM comprennent :

• Beta-bloquants (propranolol, B IIa (études

metoprolol, acebutolol, timolol) anciennes)
A I (si Ins Card)
• Antiagrégants:
• aspirine AI A I
• aspirine + (prasugrel/ticagrelor or C IIa
clopidogrel)
• Durée 12 mois min / STEMI
• Statine (atorvastatine) à forte dose AI
• IEC (captopril, (lisinopril), ramipril, A IIa
trandolapril) A I (si Ins Card)
• Control des facteurs de risque : tabac AI
• Anti-aldostérone si FEVG<=40%/IC B I (1 étude)
• Rééducation AI

PS tableau : Pour les statines, il est possible d’utiliser toutes les autres statines et pas seulement
l’atorvastatine (effet de classe)
Beaucoup de bénéfice sur la rééducation ++ → réentrainement à l’effort

Traitement médicamenteux :

- Aspirine
o Réduit la mortalité en phase aiguë
o Réduit les évènements CV majeurs en prévention secondaire
- Double anti-agrégation plaquettaire (réduction supplémentaire des évènements CV mais pas de la mortalité
totale)
- Bêtabloquants (réduisent la mortalité à la phase aiguë, et la récidive d’un accident coronarien en prévention
secondaire, mais cet effet n’est apparent que pendant quelques années (94% de l’effet dans les 2 ans))
- Statines (réduisent la mortalité et les évènements CV majeurs en prévention I et II)
- IEC (réduisent la mortalité à 1 mois à la phase aiguë de l’IDM et la mortalité des patients à haut risque
coronarien
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 IV. Hypertension artérielle
Pourquoi la traiter et avec quoi ?

Le traitement de l’HTA permet une réduction de 10 % de la mortalité totale.

→ Risque des anti-hypertenseurs : AVC, IC

● Etude sur 800 patients (années 80) : Diurétiques et BB vs placebo :

- 10 % baisse mortalité totale
- 16 % baisse maladie coronaire
- 35 % baisse risque AVC
- 50 % risque IC

Lorsque les anti-calciques sont apparus, de nouvelles études ont été faites. La méta-analyse des traitements anti-
hypertenseurs a été réactualisée (Lancet 2016) :
- -13% mortalité
- -17% accidents coronaires
- -27% AVC
- -28% insuffisance cardiaque
- Pas de réduction significative du risque d'insuffisance rénale terminale
→ Le traitement par IEC, ARAII et ICa n’ont montré aucun bénéfice supplémentaire par rapport aux anciens
traitements de l’hypertension artérielle.

Suite à cette méta-analyse, 2 “écoles” se sont opposées :

- Certains pensaient que tous les antihypertenseurs se valaient
- D’autres pensaient que certains antihypertenseurs étaient plus ou moins utiles pour réduire un risque précis
(que donc ils ne se valaient pas)

● Etude 2005 :

→ Les IEC protègent mieux en cas d’athérosclérose

→ Les anticalciques protègent mieux du risque d’AVC
→ Les BB protègent moins pour le risque de mortalité toute cause

Dans les dernières recommandations :

- Risque coronariens : IEC

- Risque AVC : ICa et diurétiques

La plupart des études ayant montré un bénéfice du traitement hypertenseur n’ont jamais atteint une PAS =
140 mmHg dans le groupe traité. Il y a eu des baisses de PA jusqu’à 150, 160 mmHg… mais la moyenne atteinte dans les
groupes traités est toujours au-dessus de 140 mmHg, car la PAS des patients était initialement très élevée (une chute
trop importante de la PA entraînerait chez ces patients des vertiges).

→ Ainsi, dans ces premières études, le but n’était pas d’atteindre une moyenne de 140 mmHg mais plutôt une baisse
en-dessous de 160 mmHg ou d’au moins 20% de la PAS.

Objectif des antihypertenseurs : Baisse à 160 mmHg ou au moins de 20% de systolique

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Cas clinique :

● M. X 75 ans consulte pour équilibrer son traitement antihypertenseur, car il a constaté à la maison que sa
tension était élevée ces dernières semaines et il est inquiet. Il a déjà 4 traitements : Coveram, AlteisDuo, Fludex
LP et Hyperium.
● La PA est élevée en consultation : 170/90 mmHg. L’ECG est sinusal à 80 bpm. Le ionogramme et la
créatininémie étaient normaux il y a 6 mois.
● Vous demandez au patient de réaliser une automesure.
● La PA moyenne est à 135/80 mmHg.

● Vous décortiquez l’ordonnance :

- Coveram : perindopril + amlodipine
- AlteisDuo : olmesartan + hydrochlorothiazide
- Fludex LP : indapamide
- Hyperium : rilmédine

→ Trouvez les erreurs de prescription

Correction :

Contre-indications :
- Association de 2 diurétiques thiazidiques
- IEC + ARAII

→ Ces associations augmentent le risque d’arrêt du traitement, le risque d’hypotension et le risque d’insuffisance
rénale.

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