Anne-Lise Metois 12/10/19

Emma Fesneau T. Bourguignon

Item 105 – Surveillance d’un porteur de valve cardiaque

Surveillance des porteurs de valve et prothèse vasculaire

— Expliquer les risques infectieux ou non, inhérents aux valves artificielles et aux prothèses vasculaires et les
mesures préventives correspondantes
— Diagnostiquer une complication liée au matériel prothétique ou au traitement associé
— Objectifs secondaires : 149, 133, 175, 182, 208

Rappels anatomiques
→ 4 valves cardiaques
- 2 valves AV :
o Valve tricuspide
o Valve mitrale : 2 feuillets ant/post

- 2 valves ventriculo-artérielles :
o Valve aortique au milieu
o Valve pulmonaire en avant

Physiopathologie
— Insuffisance/ régurgitation valvulaire : la valve n’est plus étanche en position fermée
— Sténose / rétrécissement valvulaire : la valve fait un obstacle au passage du sang en position ouverte
➔ Les 2 associés : maladie valvulaire aortique

Les débuts :
- 1940 : chir sans CEC* (CA, CoA, commissurotomie VM), ils essayaient de dilater la valve mitrale rétrécie avec
son index ou avec des instruments spécialisés
- 1950 : arrivé de l’hypothermie (CIA) et de la CEC ()
→ Arrive grâce à l’anticoagulation ; pompe sans destruction de GR qui permet de mettre les fluides en
mouvements ; progrès dans l’oxygénation

- 1953 : début de la chir cardiaque avec première CIA par CEC

- Mars 1960 : 1ère prothèse mécanique = valves à billes = valves de Starr (bille qui monte/descend avec
différences de pression, très robuste)
*CEC = Circulation Extra Corporelle

A l’heure actuelle : 2 grandes familles de valves :

- Mécaniques : à bille ; à disque ; à ailettes
- Biologiques (tissu d’animal) : Xénoprothèses « bioprothèses » ; homogreffes ; autogreffes
Valves Mécaniques

Caractéristiques
- Anneau rigide, circulaire, géométriquement parfait
- Collerette de suture : permet de fixer la prothèse à l’anneau valvulaire
- Système d’ouverture/fermeture basé sur les différences de pression pendant le cycle cardiaque
- VARIABLES : composition anneau ; modif du coussin de suture ; système d’occlusion (bille/disque/ailette)
- Valve mécanique = anticoagulants
• Bille = Starr : extrêmement thrombogènes, nécessité d’anticoagulant (pt négatif ++) car génère un
écoulement du sang turbulent : quasiment plus vue ajd
• Disque : quasiment plus vue ajd
• A ailettes : les plus vue parmi les valves mécaniques, mais tendent à disparaitre également

Quelques améliorations depuis les années 80 : carbone pyrolytiques 2ème génération

- Issu de l’industrie nucléaire
- Durabilité, biocompatibilité
- Construction monobloc de l’anneau et des arceaux → performances hémodynamiques pr pts anneaux,
excellente durabilité

Valves biologiques
- Fin des années 60 : Carpentier, utilise glutaraldéhyde pour fixer les tissus afin qu’ils ne s’abiment plus, ce qui
marque le départ des bioprothèses

❖ Bioprothèses avec armature : 2 groupes

— Péricarde veaux : suturé à la main pour refaire une valve
— Valve de porc : suturé sur une collerette

- Améliorations techniques :
Gradients Elevés, Turbulences
• Valves péricardiques
• Cuspide Musculaire Porcine " Valves Composites
• Stents Plus Souples, Moins Encombrants
Stress Mécanique
• Stents Souples
• Recouvrement des Stents
• Montage du Tissu sur le Stent
• Fixation basse pression, pression nulle
Traitements anticalciques

➔ Problème : collerette rigide fait perdre de la place, invention des collerettes souples

❖ Bioprothèses sans armatures (= Stentless)

— Collerette souple pour gagner de la place et mettre une taille de prothèse un peu plus grande
— Racine de porc traité et fixé, puis cousu sur le patient

❖ Bioprothèses sans sutures

— On descend sous contrôle de la vue puis on les déploie avec un ballon
— Avantages hémodynamiques, implantation simple et rapide, mais plus chères
❖ TAVI : transcatheter aortic valve implantation
- On passe par les vaisseaux, l’artère fémorales du patient, pour
monter une nouvelle valve qui va prendre la place de l’ancienne
- Beaucoup moins agressif que la chirurgie classique
- Sous anesthésie locale
- Plusieurs modèles : déployées sous ballon ou auto-expansives
- Si on ne peut passer par voir transfémorale, on peut passer par la carotide, la sous-clavière, et même l’aorte

❖ Homogreffes
- Aortiques ; Pulmonaires ; Mitrales
- On prend le tissu d’un cadavre (mort encéphalique par ex) pour le mettre chez un patient vivant : permet de
reconstruire des lésions importantes
- Limite : disponibilités, conservations, coût

❖ Autogreffes
- Intervention de Ross : on prend valve pulmonaire du patient et on la met à la place de la valve aortique, puis
on remplace valve pulmonaire par une homogreffe
- Il est préférable de mettre les tissus de bonne qualité du côté gauche, car les contraintes y sont plus
importantes ce qui explique que les bioprothèse s’y abiment plus vite
Intervention de Ozaki : fabrication de valves sur le site opératoire, en temps réel

Contexte
- En France : 12 000 remplacements valvulaires/an et plus de 15 000 TAVI/an (50/50 pour ce qui est de la
position aortique)
- Essentiellement des problèmes de valvulopathie de la valve aortique ou mitrale ++ (sténose ou insuffisance)

Etiologies
- Dégénératives ou dystrophiques : surtout > 50-60 ans, 1ère cause dans les pays occidentaux
Essentiellement le rétrécissement valvulaire aortique du sujet âgé
- Rhumatisme Articulaire Aigu (RAA) : infections streptococciques répétées dans l'enfance (ORL) → réaction
inflammatoire immunitaire contre les valves
- Endocardites : infection bactérienne directe de la valve → régurgitations
Vue chez patients fragiles (immunodep, diabétique) ou chez le patient plus jeune toxicomane
- Causes plus rares : Congénitales / aortites inflammatoires / IM ischémiques

Exemples valve aortique :

- Valve aortique normale : signe Mercedes
- Valve aortique bicuspide non calcifiée (2% pop générale) : 2
feuillets au lieu de 3 (s’abiment un peu plus vite sur le mode
sténosant ou régurgitation)
- Rétrécissement aortique dégénératif : typique du sujet âgé
avec de grosses calcifications
- Rétrécissement aortique rhumatismale : sujet jeune 40-50
ans, qui a fait une angine a strepto dans l’enfance, non traité,
qui a calcifié de manière sévère
Exemples valve mitrale :
- Rétrécissement mitral : essentiellement chez le sujet âgé, du
calcaire vient se déposer
- Maladie de Barlow : chez plus sujet jeune, valve en choux fleur due
à un excès de tissus qui fait que la valve va finir par fuit

Chirurgie de la valve aortique :

- Ouverture du sternum, du péricarde puis mise en place de la CEC : dériver le sang pour travailler au sec
- On met une canule au niveau de l’oreillette droite, puis le sang est dérivé pour aller dans un réservoir puis
mit en mouvement au niveau d’une pompe, filtré, oxygéné
- Puis réinjecté dans une canule artérielle au niveau de l’aorte ascendante
- L’aorte est clampée et du liquide froid est injecté pour arrêter le cœur
- On enlève les tissus calcifiés puis on met des fils au niveau de l’anneau aortique ensuite on choisit une taille
de prothèse sur laquelle on passe les fils, puis on descend la prothèse et on noud
- 1% de complication grave par mois

Choix du type de prothèse :

Prothèse mécanique : en carbone donc ne s’abime pas, mais AC toute la vie

Bioprothèses : pas besoin d’AC à long terme, mais plus le patient est jeune et plus il va abimer rapidement sa
prothèse

Recommandations
- Laisser le choix au patient en lui donnant le maximum d’informations : choix libre et éclairé
- < 50 ans : mettre une mécanique, car sinon le patient à un risque d’être réopéré
- > 70 ans : mettre une bioprothèse, car elle pourra durer jusqu’à la fin de vie de patient
- Entre 50 et 70 ans : au cas par cas, après discussion avec le patient
Recommandation européenne : mécanique < 60 ans et biologique > 65 ans

Complications prothèses valvulaires

❖ Bioprothèses

➢ Détérioration structurelle :
- soit elle sténose, soit déchirure avec risque de fuite, soit les deux
- Durée de vie : 19 ans en position aortique contre 16 ans en position mitrale (varie en fonction des modèles)
- Plus le patient est jeune, plus le patient l’abime rapidement
- Détérioration (évaluée à l’échographie) sévère > 40 mmHg
- Si valve abimée, solutions :
● Soit en réopère, si patient jeune en bon état général
● Soit on fait du valve in valve : TAVI dans la valve abimée
 ➢ Dysfonctions non structurelles :
− conduisent au dysfonctionnement (sténose/ régurgitation) qui ne sont en rapport ni avec la valve
proprement dite, ni avec une thrombose ou une infection :
− Fuites paravalvulaires autour de la prothèse (désinsertion aseptique)
− Blocage par pannus : réaction inflammatoire sous la prothèse et qui forme un bourrelet qui gêne le
fonctionnement de la valve
− Surdimensionnement ou sous dimensionnement : mismatch patient / prothèse
− Malposition

➢ Désinsertion :
− Mécanique : lâchage de suture, fuite autour de la prothèse
− Ou septique : contexte d’endocardite, plus fréquent
− Asymptomatique ++ ou souffle d’apparition récente
− Bio : anémie hémolytique : hématies passent dans la fuite et sont fragmentés du au passage
turbulent
− Anémie hémolytique

➢ Thrombose valvulaire = tout thrombus se situant à proximité de la valve (ou agaché à la valve), qui interfère
avec le fonctionnement valvulaire (ou fait obstacle au flux) et qui n’est pas en rapport avec une infection
− Plus spécifique des valves mécaniques
− Caillot qui se forme sur la valve et empêche sont fonctionnement
− Exceptionnel avec valves biologiques mais fréquent avec valves mécaniques
− TTT : réopérer

Recommandation pour thromboses de valve

Suspicion de thrombose de valve, examen de référence : échographie transthoracique voir transoesophagienne

● Thrombose du côté droit : TTT médical AC = héparine, et si cela ne suffit pas thrombolyse
● Thrombose du côté gauche : chirurgie ++ ou AC si petit thrombus (> 1cm)

 Prothèse et Anticoagulants : Prévenir les thromboses de valves

➢ Valves mécaniques :
o Valve aortique récente sans FdR :
➔ AVK avec INR 2-3 à vie et Aspirine 75mg à vie.

o Valve aortique avec risque thromboembolique :

➔ AVK avec INR 2.5-3.5 et Aspirine 75mg

o Valve mitrale (haut risque) :

➔ AVK 2.5-3.5 + Aspirine à vie

➢ Bioprothèses : (nv de preuve plus faible)

o Valve Aortique et Mitral :
➔ AVK avec INR 2-3 durant les 3 premiers mois
puis Aspirine à vie.

o TAVI (encore en cours de discussion) :

➔ Aspirine + Clopidogrel pdt 6 mois.

NB : FdR thromboemboliques = fraction d’éjection altérée (<30%), FA, atcd d’AVC...

Jamais d’AOD (ou parfois si lié à FA)

➢ TAVI et antithrombotiques et ACC

➔ Aspirine + clavix les 6 premiers mois ou AVK les
3 premiers mois

Cibles INR

Si les patients n’ont pas de risques surajoutés − INR 2-3

Si FdR thromboemboliques − INR 2,5-3,5
Il n’y a plus d’indication à des INR > 3,5

Un patient avec une valve mécanique aortique doit subir un geste dentaire par ex (donc à risque hémorragique) →
en pratique :
- Anticiper
- Arrêt des AVK 2-3 jours avant l’intervention et reprise 24h post-op et relais par héparine dès que l’INR < 2.
- En urgence il faut antagoniser les AVK donc il faut administrer des plasmas frais congeler (PFC) à doses
élevées.

 Cas particulier des femmes enceintes

Mortalité maternelle 1-4% avec valve mécanique

Grossesse déjà à risque de thrombose sans valve et grossesse risque x10 lié à la prothèse
Trimestre 1 : HBPM car AVK et HNF tératogènes
Trimestre 2 : Passage aux AVK jusqu’à 36 semaines puis HNF avant l’accouchement
Surveillance ++
Jamais d’AOD

 Accidents emboliques

Périphériques (ischémie de membre, digestive, coronarienne) ou centraux (neurologiques)

Conséquence d’un thrombus
+ Fréquents avec les valves mécaniques (1-2% liés aux anticoagulants) Vs ≤1% pour les Bioprothèses

 Accidents hémorragiques

Regroupe tous les saignements en rapport ou non avec le TT anticoagulant et responsables d’une hospitalisation
et/ou d’une incapacité permanente et/ou nécessitant une transfusion et/ou conduisant aux décès.
2-4% pour les mécaniques (AVK++) Vs ≤1% pour les Bioprothèses.

 Endocardites sur prothèses (vraie complication)

Critères de Duke (idem à l’endocardite valve native) :

o Majeurs : hémoc, images typiques à l’écho
o Mineurs : fièvre > 38°C, phénomènes immunologiques ou
vasculaires
Risque identique pour mécaniques et bioprothèses (≤1%)
Gravité du tableau

➢ Forme précoce (≤2 mois post-op)

o Exceptionnel mais très grave
o Contamination per-op, germes hospitaliers multirésistants (staph++)
o Tableau aigu, mortalité 60%, réopération
➢ Forme tardive (>2mois)
o Germes idem valve native (strepto++)
o Plus fréquent (suite à un geste dentaire par ex)

TTT préventif surtout : antibioprophylaxie pour majoritairement les gestes dentaires++ impliquant un risque de
saignements, pas d’antibioprophylaxie pour gestes pulmonaires et digestifs.
➔ Amoxicilline 2g per os ou IV 1h avant le geste à risque (si allergie Clindamycin)

 Surveillance post-op immédiate

HNF ou HBPM jusqu’à équilibre de l’INR

AVK à J2 après ablation des drains puis arrêt d’héparine
2-3j en réa puis 4-5j en service puis 2-3 semaines de réadaptation cardiorespiratoire (maison de convalescence)
TAVI : 3-4 jours à l’hôpital
ETT avant la sortie ++ systématique (gradient, pas de fuite, pas d’épanchement péricardique, FEVG)

 Surveillances ultérieures

Médecin traitant (1x/mois au début pour surveiller les AVK)

Dosage INR : 1/48h, 1/semaine, 1/mois
Patients qui ont 3 cartes : Carnet AVK + Carnet ATBprophylaxie + Carnet valve
Régime alimentaire (aliments contenants des VK : abats, choux, fenouil, carottes, ...)
Attention aux interactions médicamenteuses, alcool

On propose de plus en plus aux patients de rentrer dans des protocoles d’autogestion de l’INR grâce à une petite
machine = self gestion de l’INR.

 Surveillance cardiologique

A 3 mois puis 1/an

Examen clinique, symptômes, souffles + carnet de surveillance, auscultation de la prothèse
ETT tous les ans
ETO si doute dysfonction prothèse.
Radio thorax : silhouette cardiaque
Valve mécanique -> risque de thrombose. Si suspicion : ciné de valve (scopie ou en enregistre en même temps, on
observe le mouvement des ailettes ou ETO si valve du côté gauche.

À RETENIR

➢ Valves Biologiques
o Pas d’ACO (après 3mois), mais Aspirine
o Pb de détérioration (réopération ou TAVI)
o Donc après 65 ans

➢ Valves Mécaniques
o Durabilité à vie
o Mais risque de thrombose donc ACO à vie
o Valve aortique faible risque INR= 2-3 // haut risque INR = 2.5-3.5
o Valve mitrale INR 2.5-3.5 + Aspirine
o Donc avant 50 ans

➢ Endocardite sur prothèse = complication grave (en général TTT chir = réopération)
➢ Dysfonction de prothèse − Diagnostic = clinique + ETT
➢ Surveillance = prévention des complications (ACO et endocardite)
  Plastie > remplacement

Dans la mesure ou toutes ces prothèses sont à risques de

complications, on essaye de plus en plus de réparer les valves
Très au point pour la valve mitrale (insuffisance mitrale on remplace
plutôt les sténoses mitrales)
En développement pour les valves aortiques

Cas clinique

Une patiente de 62ans opérée pour remplacement valvulaire mitral 2 mois (valve mécanique) auparavant est
hospitalisée en urgence pour un accident neurologique régressif : elle rapporte en effet une aphasie motrice
transitoire survenue qq heures plus tôt, totalement régressive en une 20aine de minutes.
Quand vous la voyez, son examen neuro est normal.
L’auscultation de sa prothèse mitrale est normale, sans souffle surajouté. Elle n’a aucun signe d’insuffisance
cardiaque, bien que l’on ait la notion d’une dysfonction ventriculaire gauche avant l’intervention (fraction d’éjection
ventriculaire gauche à 30%). Apyrétique.

Son ECG montre une fibrillation atriale (FA) avec un rythme ventriculaire à 70/mn, et une hypertrophie ventriculaire
gauche.
Le cliché de thorax montre un cœur augmenté de volume, une dilatation atriale gauche et une vascularisation
pulmonaire normale.

Question 1 : Quelles hypothèses diagnostiques formulez-vous chez cette patiente ?

− L’hypothèse d’un accident ischémique transitoire embolique est la plus probable (AIT), la patiente ayant
totalement récupéré après une 20aine de minutes.
− Dans le cas d’un porteur de prothèse valvulaire cardiaque mécanique, la 1ère étiologie à envisager est celle d’une
thrombose de prothèse (défaut d’anticoagulation ?)
− L’éventualité d’un AVC hémorragique favorisé par le TT anticoagulant ne peut tout de même pas être exclue et
doit être éliminé par le scan cérébral ou l’IRM.

D’où vient l’embolie ? de la valve / de l’auricule / plaque d’athérome carotidienne

Question 2 : Quel(s) examen(s) complémentaire(s) allez-vous demander en urgence ?

− Un bilan de coagulation avec INR

− Scan cérébral ou IRM pour préciser la nature ischémique ou hémorragique de l’AVC
− Bilan inflammatoire même si la patiente est apyrétique pour rechercher d’éventuels signes en faveur d’une
endocardite infectieuse : NFS, CRP, fibrine
− ETT en 1ère intention, puis ETO en 2ème intention si ETT ne suffit pas.
− Echo doppler des vaisseaux du cou, car l’AVC peut être lié à un athérome des artères cérébrales chez une
patiente de 72ans, et non à une thrombose de prothèse.

Question 3 : L’INR est à 2,3 comparable à celui des dernières semaines. Est-il correct ? Quel est l’objectif d’INR
dans cette situation ?

− INR insuffisant  l’INR cible chez un porteur de prothèse valvulaire mécanique mitrale est de 2,5 à 3,5
− Dans le cas de cette patiente, il doit être d’autant plus strictement respecté que la patiente est à haut risque de
thrombose de valve, car :
 o Porteuse d’une prothèse mitrale, plus susceptible de se compliquer en thrombose qu’une prothèse
aortique
o FA et dysfonction ventriculaire gauche
o Intervention récente (risque max dans les mois qui suivent l’opération car la prothèse n’est pas encore
endothélialisée)

Question 4 : Demandez-vous un échocardiogramme en urgence ? Si oui, de quel type ? Quels renseignements

pouvez-vous attendre ?

− Oui  ETT > ETO

− ETO à demander systématiquement en cas de suspicion de thrombose ou d’autre dysfonction de prothèse
− L’échocardiogramme peut montrer :
o Un thrombus de taille variable, ± mobile, le + svt sur la face atriale de la prothèse ou dans l’auricule
o Il peut être obstructif (gêne le jeu des ailettes) ou non
o S’il est obstructif, les gradients transprothétiques seront augmentés et la surface utile de la prothèse sera
diminuée + il peut exister une fuite intra prothétique (par ex si une ailette est bloquée en position
ouverte)
o Des signes en faveurs d’une endocardite infectieuse (éventuellement, mais peu probable) : végétations,
abcès périprothétique, désinsertion partielle de la prothèse...
o Déterminer la fonction systolique ventriculaire gauche, les pressions droites, l’existence d’autres
anomalies...

Question 5 : Quelle(s) thérapeutique(s) proposez-vous en urgence ?

− Hospitalisation
− En urgence, mise sous HNF IV continue ou sous-cutanée, avec maintien de l’AVK à plus forte posologie
− Ne pas oublier de vérifier la num plaquettaire 2x/semaine tant que la patiente est sous héparine  poursuite de
l’héparine jusqu’à obtention de 2 INR successifs en zone cible.
− Dans le cas de cette patiente, pas lieu d’envisager une thrombolyse (risque de transformer une zone ischémique
cérébrale en AVC hémorragique) ou une réintervention, car le contexte est en faveur d’une thrombose non
obstructive.

Question 6 : Quelle(s) thérapeutiques proposerez-vous ultérieurement ?

− Obtenir impérativement un INR compris entre 2,5 et 3,5 en permanence

− Ajouter éventuellement de petites doses d’aspirine (75-100mg/j)

Question 7 : Quel suivi proposerez-vous ultérieurement ?

− Suivi régulier par le médecin traitant, et 1 à 2 x/an par le cardiologue.

− Suivi clinique, échocardiographique et biologique :
o Clinique : vérifier l’absence de récidive des symptômes, l’absence d’IC, l’auscultation de la prothèse,
l’absence de foyer infectieux, car à risque majeur d’endocardite infectieuse
o Echo : écho du 3ème mois post-op qui servira d’examen de référence. Puis une ETT préconisée tous les 1-2
ans  un échocardiogramme (ETT et ETO) doit être réalisé en urgence en cas de nouvelle suspicion de
dysfonction de la prothèse.
o Bio : TT AVK poursuivie à vie, sans aucune interruption, avec objectif INR de 2,5 à 3,5. Quand l’équilibre est
obtenu, un contrôle mensuel est préconisé.
− Le patient devra être muni :
o D’un carnet de porteur de prothèse, remis par le service de chirurgie cardiaque à la sortie, et sur lequel
figurent le type et taille de la prothèse.
o D’un carnet de surveillance du TT anticoagulant, sur lequel figurent la posologie de l’AVK, sa nature,
l’objectif d’INR et les résultats des INR successifs
o D’une carte d’antibioprophylaxie destinée au chirurgien-dentiste