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FORMULAIRE DE SOUSCRIPTION AU SERVICE PAIEMENT DE SALAIRE D’ORANGE MONEY.

pdf 1 25/05/16 09:54

Orange Money Côte d'Ivoire S.A


avec Conseil d'administration au capital de 2.800.000.000 Fcfa
Immeuble le Quartz Boulevard Giscard d'Estaing 11 BP 202 Abidjan
11RCCM N°CI-ABJ-2015--14066 - CC N°1601406E
Régime d'imposition : réel Normal - centre des impôts : DGI CME
Compte BICICI: 015610123447000 93

Orange Money Côte d’Ivoire

Formulaire de souscription
au service « paiement en ligne orange money »

I – Identification

1. Entreprise

Nom Commercial : ……………………………………….......................................................................................

Forme juridique : …………………………....………………. Capital (F CFA) : …………………………………......

Compte Contribuable : ………………………..….………… N°RCCM : ………………………………………........

Adresse géographique : ………………………………………………………………………………………………...

Adresse postale :…………………………………………..... Adresse mail : ........................................................

Numéro de téléphone Orange : …………………………….………………………………………………………….

Numéro de téléphone autres réseaux : …………………………………………………………….…………………


C

M
Autorisez-vous Orange à utiliser vos données personnelles à des fins de prospection commerciale ? :
J

Oui Non
CM

MJ Numéro de téléphone et adresse mail de l’interlocuteur technique : …………………/….………………….....


CJ

CMJ

2. Représentant légal
N

Nom et prénoms : ……………………………………………………………………….……………………………….

Qualité : …………………………………………………………………………………………………………………...

II – Pièces justificatives

Pièces justificatives

RCCM CNI / Passeport (ayant déjà servi) Facture SODECI / CIE / CIT

DFE ou tout document équivalent RIB Original/chèque annulé

Description du Site marchand

Par la signature du présent formulaire, le E-Commerçant déclare avoir pris connaissance et accepter les termes
du contrat d’acceptation du service paiement en ligne Orange Money joint. Il garantit la sincérité des déclarations
faites sur ce formulaire et s’engage à informer Orange de tout changement y relatif.

Fait à …………………….., le ……../……./………..

Le E-Commerçant Le Commercial Orange


Nom, signature et cachet Nom, signature et cachet Orange Money

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