Encyclopédie Médico-Chirurgicale 22-009-D-20 (2004)

22-009-D-20

Physiologie de l’hémostase
T. de Revel
K. Doghmi

Résumé. – Le processus physiologique de l’hémostase est déclenché par le développement d’une brèche
vasculaire. Il vise à son obturation et au colmatage de la fuite sanguine par deux étapes distinctes mais
intriquées et dépendantes l’une de l’autre : l’hémostase primaire et la coagulation plasmatique. L’hémostase
primaire est le mécanisme d’urgence mettant en jeu les plaquettes sanguines circulantes qui adhèrent à
l’endothélium pour former le thrombus blanc ou clou plaquettaire. Secondairement, le thrombus plaquettaire
est consolidé par la constitution d’un réseau de fibrine qui enserre les plaquettes agrégées dans ses mailles. La
fibrine insoluble est générée à partir d’une protéine plasmatique soluble, le fibrinogène, sous l’action de la
thrombine, produit final de la cascade d’activation enzymatique du système de la coagulation. Le thrombus
fibrinoplaquettaire est secondairement résorbé par la mise en œuvre d’une enzyme protéolytique, la
plasmine, principale protéine du système fibrinolytique. Les différentes phases de l’hémostase sont hautement
régulées par un système d’activateurs et d’inhibiteurs plasmatiques assurant un contrôle local de la
constitution du caillot et évitant l’activation de la coagulation à distance de la brèche vasculaire.
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Mots-clés : Hémostase primaire ; Coagulation ; Fibrinolyse ; Plaquettes ; Thrombine ; Fibrine ; Temps de

céphaline activé ; Temps de Quick

Introduction Hémostase primaire

Toute rupture de l’intégrité du circuit vasculaire à l’origine d’une
fuite sanguine, déclenche une série de processus cellulaires et
biochimiques assurant l’obturation de la brèche et le contrôle de
l’hémorragie. L’hémostase [ 1 , 2 ] répond à l’ensemble de ces
mécanismes physiologiques et comprend plusieurs étapes intriquées
et interdépendantes qu’il convient d’isoler par souci descriptif en :
– hémostase primaire, première étape d’urgence du contrôle
hémorragique, conduisant au thrombus plaquettaire en une durée
de 3 à 5 minutes ;
– hémostase secondaire, ou coagulation plasmatique, dont le rôle
est de consolider le thrombus plaquettaire par la constitution d’un
réseau protéique de fibrine en une durée de 5 à 10 minutes ;
– fibrinolyse assurant secondairement la dégradation enzymatique
de la masse fibrinoplaquettaire à l’issue de la réparation vasculaire
en une durée de 48 à 72 heures.
L’ensemble de ces processus est étroitement régulé par la mise en
œuvre d’un système très complexe d’activateurs et d’inhibiteurs,
permettant à l’hémostase de se développer au foyer même de la
brèche vasculaire sans extension à distance.
T. de Revel (Professeur agrégé du Val-de-Grâce, chef de service adjoint)
Adresse e-mail: hematologie.percy@wanadoo.fr
Service d’hématologie, Hôpital d’Instruction des Armées Percy, 101 avenue Henri-Barbusse, 92141 Clamart,
France.
K. Doghmi (Assistant des Hôpitaux des Armées, spécialiste d’hématologie)
Service d’hématologie, Hôpital d’Instruction des Armées Percy, 101 avenue Henri-Barbusse, 92141 Clamart,
France.
Service d’hématologie, Hôpital militaire d’instruction Mohammed V Rabat, Maroc.
Il s’agit de l’ensemble des mécanismes physiologiques conduisant à
l’obturation initiale de la brèche vasculaire et aux premières étapes
de sa réparation. Le clou plaquettaire, ou thrombus blanc, est le
produit final de l’hémostase primaire qui est secondairement
consolidé par la mise en œuvre des processus de la coagulation.
Quatre acteurs principaux dominent cette phase : les composants de
la paroi vasculaire, les plaquettes sanguines, et deux protéines
plasmatiques qui sont le fibrinogène et le facteur Willebrand (VWF).
Nous allons les décrire brièvement avant d’aborder les différentes
étapes de leurs interactions conduisant au thrombus plaquettaire.
PARTENAIRES DE L’HÉMOSTASE PRIMAIRE
¶ Paroi vasculaire
La composition anatomique des vaisseaux repose sur un assemblage
de plusieurs couches cellulaires et non cellulaires variant selon la
nature et le calibre vasculaire. On retrouve, de dedans en dehors, la
monocouche de cellules endothéliales, les cellules musculaires lisses
et la couche externe de tissu conjonctif ou adventice.
La propriété fondamentale de la paroi vasculaire, qui sous-tend
l’équilibre physiologique des mécanismes de l’hémostase, est
l’hémocompatibilité de la cellule endothéliale au repos qui est ainsi
thromborésistante en prévenant l’activation du système de la
coagulation. En revanche, la cellule endothéliale activée et surtout
les structures sous-endothéliales sont hautement thrombogènes.
Toute rupture de l’intégrité de la couche endothéliale met ainsi à nu
les structures sous-endothéliales qui, en contact direct avec le sang
circulant, induisent les phénomènes de l’hémostase primaire et de
la coagulation à l’origine d’un thrombus.
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Cellule endothéliale
Les cellules endothéliales tapissent la surface interne de la lumière
vasculaire et sont agencées en une monocouche de cellules cohésives
dont les propriétés sont nombreuses et varient en fonction de leur
état d’activation : thrombomodulation, production protéique,
perméabilité sélective assurant les échanges entre le sang et le milieu
intérieur. Les cellules endothéliales sont arrimées sur une couche de
macromolécules qu’elles synthétisent elles-mêmes et qui sont très
thrombogènes : collagène, fibronectine, laminine, VWF,
glycosaminoglycanes.
La thromborésistance de la face interne de la cellule endothéliale est
assurée par des propriétés actives et passives qui sont la charge
ionique négative de la membrane, l’agencement antiadhésif des
protéines de surface, la production locale de médiateurs
antiagrégants plaquettaires, d’inhibiteurs de la coagulation ou
encore d’activateurs de la fibrinolyse. La thrombogénicité de la
cellule endothéliale s’exprime à travers la modulation de ces
propriétés induite par divers médiateurs activateurs tels que les
endotoxines bactériennes, les cytokines pro-inflammatoires
(interleukine [IL-1], tumor necrosis factor [TNF]) ou encore la
thrombine. La cellule endothéliale activée exprime des protéines
prothrombotiques (phospholipides, facteur tissulaire…) à sa
surface membranaire, déclenchant ainsi les phénomènes
d’adhésion/agrégation plaquettaire ou les réactions de la
coagulation.
La cellule endothéliale est par ailleurs le siège d’une activité
métabolique intense conduisant notamment à la production de
nombreuses molécules impliquées dans les phénomènes
d’hémostase :
– le collagène, une des principales protéines prothrombogène ;
– le facteur, protéine d’adhésion plaquettaire, stocké sous la forme
de multimères de haut poids moléculaire ;
– le facteur tissulaire, récepteur du facteur VII, initiant la voie
extrinsèque de la coagulation ;
– la thrombomoduline qui, en présence de thrombine, active la
protéine C, facteur inhibiteur de la coagulation ;
– les protéines vasoactives telles que le monoxyde d’azote (NO)
vasodilatateur ou l’endothéline vasoconstrictrice ;
– les protéines modulant à la fois l’activité plaquettaire et la
vasomotricité telles la prostacycline (PGI 2 ), antiagrégante et
vasodilatatrice ou la thromboxane A2 (TXA2), proagrégante et
vasoconstrictrice.
Cellules musculaires lisses
Elles assurent le tonus vasomoteur, par le biais du système nerveux
autonome et de médiateurs chimiques vasoactifs synthétisés par la
cellule endothéliale comme le NO et l’endothéline. Leur prolifération
est sous la dépendance de facteurs de croissance d’origine
endothéliale (platelet derived growth factor [PDGF], fibroblast growth
factor [FGF]) dont le rôle est avancé dans la pathogénie des lésions
d’athérosclérose.
¶ Plaquettes
Il s’agit de cellules anucléées de 2 à 3 µm de diamètre et d’un
volume de 8 à 10 ftl, produites dans la moelle osseuse par le biais
d’une fragmentation cytoplasmique de leurs précurseurs
mégacaryocytaires. Le taux de plaquettes sanguines varie de 150 à
400 109/l, le tiers du pool plaquettaire périphérique étant séquestré
dans la rate ; elles ont une durée de vie de 8 à 10 jours.
Les cellules plaquettaires, ou thrombocytes, présentent une structure
très particulière en accord avec leurs fonctions primaires d’adhésion
à l’endothélium et d’autoagrégation (Fig. 1) :
2
Stomatologie
Figure 1 Représentation schématique d’une plaquette. Ga : granules a ; Gd : gra-
nules denses ; Ly : lysosomes ; sco : système canaliculaire ouvert ; mit : mitochondrie ;
std : système tubulaire dense.
– membrane cytoplasmique riche en glycoprotéines fonctionnelles ;
– système membranaire complexe intracytoplasmique ;
– système microtubulaire et microfibrillaire ;
– système de granulations intracytoplasmiques.
La membrane plaquettaire est classiquement constituée, comme toute
membrane cellulaire, d’une double couche lipidique au sein de
laquelle viennent s’arrimer des glycoprotéines hydrophobes riches
en acide sialique déterminant la charge négative. Les phospholipides
constituent 80 % des lipides membranaires et sont polarisés au
niveau du feuillet interne lorsque la plaquette est au repos. À l’état
d’activation plaquettaire, les phospholipides sont exposés sur le
versant externe de la membrane, au contact des composants
plasmatiques, assurant ainsi leur fonction procoagulante. Les
glycoprotéines ancrées dans la membrane jouent un rôle de
récepteur dont la fonction est de transmettre un signal vers les
structures cytoplasmiques, contractiles ou sécrétrices par exemple.
Les glycoprotéines dont les fonctions sont les mieux connues sont le
complexe gpIb/IX, récepteur de VWF impliqué dans l’adhésion
plaquettaire à l’endothélium, et le complexe gpIIb/IIIa, récepteur
du fibrinogène impliqué dans le processus d’agrégation plaquettaire.
Un système membranaire complexe intracytoplasmique caractérise la
cellule plaquettaire et ses fonctions de sécrétion. Le système
canaliculaire ouvert est un réseau membranaire constitué à partir
d’invaginations de la membrane plasmique, dont le rôle est de
permettre le déversement et le stockage des substances des
granulations plaquettaires. Le système tubulaire dense n’est pas
ouvert sur l’extérieur et consiste en un lieu de stockage du Ca++
utilisé par les structures contractiles.
Les microtubules et les microfibrilles représentent l’appareil contractile
de la cellule plaquettaire ; ils assurent le maintien de sa forme
discoïde au repos et ses mouvements et changements de forme
caractérisant son état d’activation, par le biais des deux principales
protéines contractiles qui sont l’actine et la myosine.
Trois types de granules intracytoplasmiques sont individualisables,
dont le rôle réside dans le stockage de nombreuses substances
spécifiques à chacune d’entre elles. Les granules alpha sont les plus
abondants et sont mis en évidence par leur teinte azurophile en
coloration par le May-Grünwald-Giemsa en microscopie optique. Ils
contiennent des facteurs de la coagulation et des cytokines (PDGF,
transforming growth factor [TGF], epidermal growth factor [EGF]…).
Les granules denses sont les moins nombreux, de l’ordre de 5 à
10 par cellule ; individualisables en microscopie électronique, ils
contiennent des substances proagrégantes et vasoactives (adénosine
diphosphate [ADP], adénosine triphosphate [ATP], sérotonine,
histamine, Ca++…). Les lysosomes, enfin, sont le lieu de stockage de
diverses enzymes à activité antibactérienne ou protéolytique
(phosphatase acide, protéase, collagénase…).
¶ Facteur von Willebrand
Il s’agit d’une protéine synthétisée à la fois par les cellules
endothéliales et par les mégacaryocytes. Son précurseur est un
Stomatologie Physiologie de l’hémostase
monomère de 2 050 acides aminés d’un poids moléculaire de
270 kDa qui se polymérise secondairement en VWF de haut poids
moléculaire pour être stocké par la cellule endothéliale, au sein des
corps de Weibel-Palade, ou par les plaquettes, au sein des granules
a, avant d’être libéré dans la circulation.
Son rôle est double. Il permet l’adhésion des plaquettes aux cellules
endothéliales activées, ou au sous-endothélium, via son récepteur
plaquettaire gpIb/IX. Ce rôle s’exprime essentiellement lors des
contraintes hémodynamiques fortes. Le VWF représente en outre la
protéine transporteuse du facteur VIII coagulant, ou facteur
antihémophilique A.
¶ Fibrinogène
Il s’agit d’une protéine soluble synthétisée par le foie, substrat final
de la coagulation qui est transformé en fibrine insoluble par la
thrombine (cf. coagulation). Le fibrinogène exerce en outre un rôle
important au niveau de l’hémostase primaire en assurant les ponts
moléculaires interplaquettaires à l’origine des agrégats plaquettaires.
DIFFÉRENTES ÉTAPES DE L’HÉMOSTASE PRIMAIRE
L’hémostase primaire met en œuvre une barrière hémostatique
d’urgence par la constitution d’un « clou plaquettaire », ou thrombus
blanc, venant obstruer la brèche vasculaire. Ses caractéristiques sont
la rapidité de sa génération mais aussi sa fragilité, requérant une
consolidation secondaire par un réseau protéique de fibrine, produit
final des processus enzymatiques de la coagulation plasmatique.
Plusieurs étapes permettent la formation du clou plaquettaire :
– la vasoconstriction ;
– l’adhésion des plaquettes au sous-endothélium ;
– l’activation et la sécrétion plaquettaire ;
– l’agrégation des plaquettes entre elles aboutissant au clou
plaquettaire.
¶ Temps vasculaire
Le temps vasculaire est l’étape initiale secondaire à la constitution
de la brèche vasculaire : il en résulte une vasoconstriction réduisant
le calibre vasculaire qui ralentit le débit sanguin, permettant par là
une réduction des pertes et une certaine stase circulatoire qui
favorise la mise en œuvre des différentes étapes de l’hémostase.
La vasoconstriction réflexe est induite par l’élasticité de la tunique
sous-endothéliale des cellules musculaires lisses, mais aussi par le
système nerveux neurovégétatif innervant les structures vasculaires.
De nombreuses substances sécrétées par les cellules endothéliales
ou les plaquettes activées, comme la sérotonine, l’endothéline ou le
TXA2, entretiennent ou accroissent la vasoconstriction.
¶ Temps plaquettaire
Adhésion plaquettaire
Il s’agit d’un phénomène passif induit par la rencontre des
plaquettes circulantes avec les structures sous-endothéliales
hautement thrombogènes comme le collagène, mises à nu par la
rupture de la couche endothéliale. L’adhésion plaquettaire est
permise par la fixation du VWF au collagène qui s’arrime à la
membrane plaquettaire par son récepteur, la gpIb. Différentes
glycoprotéines plaquettaires participent également à cette adhésion
des plaquettes, qui est un préalable indispensable à leur activation.
En effet, l’interaction des récepteurs glycoprotéiques plaquettaires
avec leurs ligands respectifs conduit à la transduction d’un signal
intracytoplasmique déclenchant les différentes réactions
métaboliques d’activation cellulaire.
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Activation plaquettaire
L’activation des cellules plaquettaires est caractérisée par deux
phénomènes principaux, leur changement de forme et leur
activation métabolique. Il s’agit de processus actifs nécessitant de
l’énergie, sous forme d’ATP dérivant du métabolisme du glucose, et
la disponibilité intracytoplasmique des ions calcium (Ca ++ )
indispensables à l’activation du système contractile actine-myosine.
Discoïdes à l’état de repos, les plaquettes activées deviennent
sphériques, émettent des pseudopodes et s’étalent sur la surface
d’adhésion. Les granules intracytoplasmiques fusionnent avec le
système canaliculaire ouvert et y libèrent leur contenu, qui se
déverse ainsi dans le plasma environnant. Ce phénomène de
sécrétion plaquettaire, libère de nombreuses substances
proagrégantes (ADP, fibrinogène, sérotonine), procoagulantes
(facteur V, VWF, fibrinogène) ou vasomotrices (sérotonine, NO,
TXA2) contribuant à l’amplification du processus d’hémostase
primaire et créant les conditions favorables à la coagulation
plasmatique.
Par ailleurs, la plaquette activée génère de nombreuses substances
pharmacologiquement actives à partir de ses phospholipides
membranaires comme l’acide arachidonique. Celui-ci est métabolisé
par la phospholipase A2 pour aboutir à la TXA2, puissant agent
vasoconstricteur et proagrégant, et à d’autres prostaglandines
modulant les activités plaquettaire et vasculaire.
Un autre phénomène essentiel se déroulant au cours de la phase
d’activation plaquettaire est le phénomène de « flip-flop »
membranaire, permettant aux structures internes de la membrane
de se repositionner vers l’extérieur en contact avec le plasma. Cette
modification permet aux phospholipides chargés négativement, et
notamment la phosphatidylsérine, de s’extérioriser et de devenir
disponibles pour la fixation des facteurs de la coagulation vitamine
K-dépendants, amplifiant par là considérablement les processus
enzymatiques de la cascade de la coagulation.
Agrégation plaquettaire
L’ADP et les traces de thrombine initialement produites par les
premières étapes de la coagulation sont les principaux agonistes de
l’agrégation plaquettaire, qui est ensuite amplifiée par d’autres
substances telles que la TXA2, l’adrénaline ou la sérotonine.
L’agrégation est permise par le fibrinogène qui crée de véritables
ponts adhésifs interplaquettaires par le biais de sa fixation à son
récepteur membranaire spécifique, la gpIIb/IIIa. Il s’agit d’un
phénomène actif requérant ici aussi énergie et disponibilité de Ca++.
Si les phénomènes d’adhésion, d’activation et d’agrégation
plaquettaire sont individualisables in vitro, ils se déroulent
simultanément in vivo avec un phénomène de recrutement
amplifiant la masse cellulaire active conduisant au clou plaquettaire
hémostatique.
Coagulation
L’hémostase obtenue par le clou plaquettaire est fragile et
temporaire, et doit être consolidée par la génération d’un réseau
protéique qui réalise ainsi une hémostase permanente. Il s’agit du
processus de coagulation du plasma sanguin aboutissant à la
transformation du fibrinogène plasmatique circulant soluble en
fibrine insoluble enserrant le clou plaquettaire par le biais d’une
série de réactions enzymatiques dont le contrôle continu permet une
restriction locale sans diffusion à distance de la zone lésionnelle.
Le processus central de la coagulation est la génération de la
molécule de thrombine, enzyme clé de la coagulation, permettant la
transformation du fibrinogène en fibrine et assurant la
rétroactivation et l’amplification des différentes étapes tant de la
coagulation que de l’hémostase primaire.
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22-009-D-20 Physiologie de l’hémostase Stomatologie

Tableau 1. – Facteurs et protéines de la coagulation.

Facteur Nom Fonction Lieu de synthèse Vitamine K dépendance

Facteurs de la coagulation
I Fibrinogène Substrat Foie
II Prothrombine Zymogène Foie +
V Proaccélérine Cofacteur Foie
VII Proconvertine Zymogène Foie +
VIII Facteur antihémophilique A Cofacteur Foie
IX Facteur antihémophilique B Zymogène Foie +
X Facteur Stuart Zymogène Foie +
XI Facteur Rosenthal Zymogène Foie
XII Facteur Hageman Zymogène Foie
XIII Facteur stabilisant la fibrine Zymogène Foie
Facteur tissulaire Récepteur VIIa Multicellulaire
Facteurs inhibiteurs
Antithrombine Inhibiteur Foie
Protéine C Zymogène Foie +
Protéine S Cofacteur Foie +
Thrombomoduline Récepteur IIa Cellule endothéliale

FACTEURS DE LA COAGULATION nécessaire à la fixation du calcium, véritable pont entre la chaîne

On entend par facteurs de la coagulation des protéines plasmatiques
participant au processus de la coagulation et dont on distingue trois
groupes différents : les protéines à activité enzymatique, les
protéines dénuées d’activité enzymatique mais servant de cofacteurs
et les protéines ayant un rôle de substrat (Tableau 1).
Ces protéines plasmatiques ont été initialement reconnues par défaut
au cours de pathologies hémorragiques héréditaires liées à un déficit
de synthèse. Elles ont été ensuite isolées, purifiées et leurs gènes
séquencés, ce qui a permis l’étude de leur régulation génétique et
pour certaines leur synthèse par voie recombinante.
Elles sont au nombre de 12 et bien qu’elles aient chacune un nom
usuel, un numéro en chiffre romain leur a été attribué selon la
nomenclature internationale (Tableau 1). Le facteur activé est désigné
par son numéro suivi du suffixe « a ».
Les facteurs de la coagulation sont synthétisés au niveau du foie par
l’hépatocyte, et toute insuffisance hépatocellulaire sévère entraîne
une diminution globale des facteurs de la coagulation par défaut de
production.
Il est essentiel de bien comprendre que chaque facteur de la
coagulation est défini par son activité coagulante évaluée par des
tests in vitro de la coagulation, et par son activité antigénique
évaluée par le dosage de la protéine. Un défaut fonctionnel se
traduit ainsi par une diminution de l’activité coagulante avec
conservation de l’activité antigénique.
¶ Précurseurs enzymatiques
Les facteurs vitamine K-dépendants II, VII, IX, X d’une part, et les
facteurs contacts XI, XII, prékallicréine d’autre part, circulent dans
le plasma sous la forme d’un précurseur enzymatique inactif, ou
proenzyme. Ils possèdent un site actif protéolytique au niveau de la
région C terminale, qui est masqué tant que la molécule n’est pas
activée. Ce domaine catalytique est caractérisé par une séquence
précise d’acides aminés comportant notamment un résidu sérine
dans une conformation spatiale particulière, d’où leur nom de
sérine-protéase. L’activation consiste en une hydrolyse partielle de
la molécule démasquant le site sérine-protéase. Le facteur activé a
ainsi la capacité d’activer par hydrolyse un autre facteur dans une
véritable cascade enzymatique.
La vitamine K est nécessaire à l’acquisition des propriétés
fonctionnelles des facteurs II, VII, IX et X dénommés ainsi facteurs
vitamine K-dépendants. Le rôle de la vitamine K consiste en une
carboxylation des résidus d’acide glutamique de la partie N
terminale de la chaîne polypeptidique. La carboxylation est
polypeptidique et la surface phospholipidique plaquettaire ou
tissulaire. En l’absence de vitamine K, le foie libère des facteurs
décarboxylés très faiblement actifs.
La fixation des sérines protéases procoagulantes à la surface des
phospholipides confère trois types d’avantages au processus de
coagulation : un accroissement de la concentration accélérant les
interactions entre les différents facteurs, une restriction locale de
l’activation de la coagulation, une protection des enzymes
procoagulantes vis-à-vis des inhibiteurs circulants de la coagulation.
Les facteurs contacts (facteurs XI, XII, prékallicréine), dont la
synthèse ne dépend pas de la vitamine K, sont essentiellement
définis par leur rôle dans le développement de la coagulation du
plasma in vitro. En effet, leur activation est déclenchée par le contact
avec une surface non mouillable (verre du tube par exemple), ou
chargée négativement (sous-endothélium). Il semble que leur rôle
dans l’hémostase physiologique soit mineur, et, bien que leur déficit
congénital perturbe grandement les tests de coagulation, les sujets
atteints ne présentent pas de manifestations hémorragiques. En
revanche, les facteurs contacts participent aux processus de la
fibrinolyse et de l’inflammation, tous deux étroitement reliés au
système de la coagulation.
¶ Cofacteurs : facteurs V et VIII
Les facteurs V et VIII sont dépourvus d’activité enzymatique mais
accélèrent les réactions entre une enzyme et son substrat, d’où leur
nom de cofacteurs. Ils sont activés par la thrombine (Va et VIIIa) qui
réalise une hydrolyse partielle des molécules, démasquant ainsi les
sites de liaison du cofacteur à l’enzyme et à son substrat. Les
facteurs Va et VIIIa ont donc un rôle de potentialisateur des
interactions enzymatiques et interviennent respectivement au sein
de deux complexes enzymatiques de la cascade de la coagulation, le
complexe tenase (VIIIa) et le complexe prothrombinase (Va)
(cf. infra).
Ces facteurs ne sont pas vitamine-K dépendants et sont synthétisés
dans l’hépatocyte. Le facteur VIII, ou facteur antihémophilique A,
circule dans le plasma associé au VWF qui joue ainsi le rôle de
protéine transporteuse. Le gène codant pour le facteur VIII est situé
sur le chromosome X.
¶ Fibrinogène
Le fibrinogène représente le troisième type de facteur de la
coagulation, jouant un rôle de substrat sans activité enzymatique ou
catalytique propre. Il s’agit du substrat final de la coagulation,

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Stomatologie Physiologie de l’hémostase 22-009-D-20

hydrolysé par la thrombine qui le transforme en chaînes insolubles

de fibrine. Le fibrinogène est synthétisé par l’hépatocyte et son taux
plasmatique est de l’ordre de 2 à 4 g/l, taux accru lors des états
infectieux ou inflammatoires ou bien diminué par consommation
excessive dans certains états pathologiques (coagulation
intravasculaire disséminée [CIVD] ou fibrinogénolyse primitive).
Il s’agit d’un polypeptide formé de six chaînes identiques deux à
deux, reliées par des ponts disulfures. L’effet hydrolytique de la
thrombine permet la polymérisation des chaînes de fibrinogène en
gel de fibrine.
Le fibrinogène intervient également au niveau de l’hémostase
primaire, permettant l’agrégation des plaquettes entre elles en se
fixant sur son récepteur membranaire gpIIb/IIIa.
Le facteur XIII, ou facteur de stabilisation de la fibrine, renforce la
cohésion des molécules de fibrine par la création de liaisons
covalentes intermoléculaires, rendant le réseau de fibrine plus stable
et plus solide.

PHOSPHOLIPIDES ACTIVATEURS DE LA COAGULATION

Ils constituent une surface moléculaire catalytique permettant le
déclenchement de la coagulation par l’activation des facteurs
procoagulants. Il faut en effet comprendre que la coagulation est un
processus de surface dont le déclenchement, la rapidité d’exécution
et la restriction locale sont assurés par ces phospholipides
membranaires exposés lors de conditions pathologiques ou
réactionnelles. La fixation aux phospholipides membranaires de
l’enzyme protéolytique, de son substrat et du cofacteur catalytique
accélère grandement leurs interactions.
Les phospholipides impliqués dans le déclenchement et le
déroulement de la coagulation comprennent la phosphatidylsérine
plaquettaire, anciennement dénommé facteur 3 plaquettaire (F3P),
et le facteur tissulaire ou thromboplastine tissulaire.
La phosphatidylsérine plaquettaire est exprimée à la surface de la
membrane plaquettaire lors de son activation. Le facteur tissulaire,
protéine transmembranaire, est exprimé de façon inductible par la
cellule endothéliale activée, et de façon constitutive par les cellules
sous-endothéliales, fibroblastes et cellules musculaires lisses. Le
facteur tissulaire est ainsi exposé aux protéines procoagulantes lors
d’une brèche vasculaire, avec mise à nu des structures
sous-endothéliales.
Le facteur tissulaire est le récepteur du facteur VII activé et leur
liaison déclenche le processus de cascade enzymatique de la
coagulation [cf. infra].
DÉROULEMENT DE LA COAGULATION IN VIVO
La coagulation in vivo se déroule en plusieurs étapes qui sont
intriquées avec les différentes phases de l’hémostase primaire
(Fig. 2).
L’ultime étape de la coagulation repose sur la génération de son
enzyme clé, la thrombine, protéine aux multiples fonctions. Son rôle
à ce stade repose sur la transformation du fibrinogène en un gel de
fibrine qui est la finalité même de la cascade de la coagulation, mais
la thrombine interagit aussi sur de nombreux systèmes tels que
l’hémostase primaire, l’inflammation ou la fibrinolyse.
Phénomène complexe, la coagulation in vivo est régie par un certain
nombre de principes fondamentaux que nous avons détaillés
(cf. supra) :
– elle est définie par une cascade de réactions enzymatiques dont
les facteurs circulent dans le plasma à l’état de précurseurs inactifs
qui sont activés par une hydrolyse partielle de leur chaîne protéique
démasquant le site actif ;
– elle s’opère localement au contact des surfaces phospholipidiques
des membranes plaquettaires ou vasculopariétales ;
Figure 2 Schéma simplifié de la cascade de la coagulation. Les phospholipides, pla-
quettaires ou pariétaux, restreignent la cascade enzymatique à leur surface. FT : fac-
teur tissulaire ; IIa : thrombine.
– elle est amplifiée par l’activité de cofacteurs catalytiques et par
des boucles de rétroactivation enzymatique ;
– elle est contrôlée par un système de régulation très précis lié à
l’existence de protéines inhibitrices de la coagulation et d’un système
de destruction secondaire du caillot de fibrine, la fibrinolyse
(cf. infra).
Plusieurs étapes sont identifiées :
– 1re étape : déclenchement de la coagulation par activation du
facteur VII ;
– 2e étape : activation du facteur X et formation du complexe
enzymatique prothrombinase ;
– 3e étape : formation de la thrombine ;
– 4e étape : formation du réseau de fibrine insoluble.
¶ Déclenchement de la coagulation par activation
du facteur VII
La rupture de la tunique endothéliale thromborésistante, secondaire
à une lésion vasculaire, permet le contact du sang circulant avec les
structures sous-endothéliales. La fixation du facteur VII plasmatique
au facteur tissulaire, qui est exprimée de façon constitutive par les
cellules musculaires lisses et les fibroblastes, représente le signal du
déclenchement de la cascade enzymatique. La liaison du facteur VII
permet en outre son autoactivation, amplifiant considérablement
l’activité du complexe facteur tissulaire-facteur VII (FT-FVII).
¶ Activation du facteur X et formation du complexe
enzymatique prothrombinase
Le complexe FT-FVII active très rapidement par protéolyse le facteur
X en facteur Xa. Celui-ci active en retour le facteur VII, rendant le
complexe beaucoup plus actif et amplifiant ainsi sa propre
production. Le facteur Xa forme, en association avec les
phospholipides plaquettaires, le calcium et le cofacteur Va (cf. infra),
un complexe enzymatique assurant le clivage protéolytique de la
prothrombine qui génère ainsi la molécule de thrombine, d’où son
nom de complexe prothrombinase.
Par ailleurs, le complexe FT-FVII active, mais beaucoup plus
lentement, le facteur IX (facteur antihémophilique B) en facteur IXa.
Il se forme de la même façon un complexe enzymatique, appelé

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22-009-D-20 Physiologie de l’hémostase
complexe tenase, associant facteur IXa, phospholipides plaquettaires,
calcium, et le cofacteur VIIIa (cf. infra), qui active le facteur X en
facteur Xa, amplifiant considérablement le rendement de la
production de prothrombinase.
Il existe donc deux voies d’activation protéolytique du facteur X qui
sont distinctes dans leur cinétique. L’activation directe par le
complexe FT-FVII est très rapide, et constitue le starter de la cascade
enzymatique, pour aboutir précocement aux premières molécules de
thrombine, alors que la voie indirecte passant par l’activation du
facteur IX est beaucoup plus lente à se mettre en place mais est
quantitativement prépondérante.
Il existe une autre voie d’activation passant par le facteur XI qui est
activé lentement par la thrombine nouvellement formée. Le facteur
XIa active en retour le facteur IX pour renforcer la génération du
complexe tenase. Le facteur XI peut également être activé par les
facteurs contacts après exposition des composants du sous-
endothélium, mais l’importance de cette voie d’activation est
mineure et les déficits en facteurs contacts n’entraînent pas de
troubles hémorragiques.
FORMATION DE LA THROMBINE
Le complexe prothrombinase assure la protéolyse de la
prothrombine (facteur II) en thrombine (facteur IIa), protéine clé de
la coagulation responsable de la génération du caillot de fibrine. En
outre, la thrombine assure une amplification du rendement de la
cascade enzymatique en activant les cofacteurs V et VIII qui
accélèrent considérablement l’activité des complexes de la
prothrombinase (Va) et de la tenase (VIIIa), conduisant à un
accroissement explosif de la production de la thrombine. On
considère en effet que la présence du cofacteur activé au sein du
complexe enzymatique accroît son rendement par un facteur 106. Ce
phénomène est nommé double boucle de rétroactivation de la
génération de thrombine sur laquelle repose toute l’efficacité et la
puissance du système.
¶ Fibrinoformation
La dernière étape repose sur la transformation du fibrinogène
soluble par l’hydrolyse de ces différentes chaînes polypeptidiques
en monomères de fibrine, qui s’associent les unes aux autres grâce à
des liaisons hydrogène de faible affinité pour former un gel de
fibrine, ou le caillot de fibrine, qui est tout d’abord instable. Le
facteur XIII, facteur de stabilisation de la fibrine, préalablement
activé par la thrombine, solidifie alors les molécules de fibrine par
l’établissement de liaisons covalentes entre les différentes molécules
conduisant à une polymérisation des monomères de fibrine.
RÉGULATION DE LA COAGULATION
Un système physiologique très complexe de régulation de la
coagulation est mis en œuvre, afin de limiter l’extension locale du
caillot et d’éviter la diffusion à distance de la fibrinoformation.
Celui-ci a été démembré par l’identification de protéines déficitaires
chez des sujets présentant une pathologie thrombotique récidivante
dans un contexte familial.
L’antithrombine a été la première molécule décrite et est l’un
principaux inhibiteurs physiologiques de la coagulation. Il s’agit
d’une glycoprotéine synthétisée par le foie mais non dépendante de
la vitamine K. Elle neutralise préférentiellement l’activité de la
thrombine (IIa) mais aussi celle des autres facteurs de la coagulation
à activité enzymatique (VIIa, IXa, Xa), à distance du caillot de
fibrine. Associée à son récepteur endothélial, l’héparane sulfate, son
activité inhibitrice est considérablement accrue, de l’ordre d’un
facteur 1 000. L’antithrombine n’est pas active à la surface
plaquettaire, lieu de formation du caillot, mais neutralise les facteurs
enzymatiques dès qu’ils diffusent à distance.
6
Stomatologie
Le système protéine C-protéine S est de découverte plus récente. Il
s’agit de deux protéines synthétisées par le foie sous la dépendance
de la vitamine K.
La protéine C est activée par la thrombine après liaison à la
thrombomoduline exprimée par la membrane endothéliale. La
protéine C activée (PCa) en présence de protéine S neutralise les
cofacteurs Va et VIIIa, ralentissant par là considérablement la vitesse
de génération de la thrombine. Les personnes présentant des déficits
constitutionnels hétérozygotes en protéine C et protéine S sont à
risque accru de thrombose veineuse spontanée ou en présence de
facteurs de risque surajoutés. Plus récemment a été décrite une
mutation du gène du facteur V, rendant la protéine insensible à
l’action inhibitrice de la protéine C activée : il s’agit de la « résistance
à la protéine C activée », pourvoyeur de thromboses familiales
d’identification récente.
Fibrinolyse physiologique
La fibrinolyse est un processus physiologique permettant la
dissolution du caillot de fibrine. La fibrinolyse est bâtie selon la
même conception que le système de la coagulation comprenant des
molécules à activité protéolytique, qui agissent sur un substrat,
contrôlées par un système d’activateurs et d’inhibiteurs permettant
une régulation physiologique très précise.
L’enzyme centrale de la fibrinolyse est la plasmine qui dérive d’un
précurseur plasmatique inactif, le plasminogène, glycoprotéine
d’origine hépatique. Le plasminogène possède une grande affinité
pour la fibrine, et s’y fixe par un récepteur spécifique aux côtés de
son activateur, permettant ainsi la génération locale de plasmine via
le démasquage des sites protéolytiques. La plasmine protéolyse le
fibrinogène et la fibrine en divers fragments de tailles variables,
identifiés comme les produits de dégradation de la fibrine, ou PDF,
qui sont quantifiables dans le plasma. Le taux de PDF plasmatiques
est ainsi un reflet de l’activité de la plasmine et donc de l’activation
de la coagulation. Les PDF sont emportés dans le courant
plasmatique et épurés au niveau du foie par le système
macrophagique.
La fibrinolyse est contrôlée par deux systèmes équilibrés d’activation
et d’inhibition de l’activité de la plasmine.
Les activateurs principaux du plasminogène sont le t-PA (activateur
tissulaire du plasminogène) et la pro-urokinase. Le t-PA est une
sérine protéase d’origine endothéliale dont l’activité protéolytique
sur le plasminogène est déclenchée lors de son adsorption sur la
fibrine. La sécrétion vasculaire de t-PA est initiée par de nombreux
stimuli d’activation de la cellule endothéliale : thrombine, cytokines
pro-inflammatoires, anoxie, acidose, stase… La pro-urokinase ou
activateur urinaire du plasminogène (u-PA), est le second activateur
du plasminogène présent dans de nombreux tissus mais dont le rôle
physiologique est moins connu que celui de la t-PA.
Les inhibiteurs de la fibrinolyse comportent des inhibiteurs de la
plasmine proprement dits et des inhibiteurs de l’activité du
plasminogène. L’a–2–antiplasmine est la principale protéine à
activité antiplasmine ; il s’agit d’une glycoprotéine synthétisée par
la cellule hépatique qui neutralise la plasmine plasmatique
circulante non liée à la fibrine. Le PAI de type 1 ou PAI-1 est le
principal inhibiteur des activateurs du plasminogène (PAI) ; il s’agit
d’une glycoprotéine synthétisée par la cellule endothéliale qui inhibe
le t-PA et l’u-PA par formation d’un complexe covalent. Le PAI-1 est
majoritairement localisé dans les granules a des plaquettes, et est
libéré lors de l’activation plaquettaire qui initie le processus de
l’hémostase. Le PAI de type 2 (PAI-2) est un autre inhibiteur
synthétisé par le placenta au cours de la grossesse.
Ce système très fin de régulation de l’activité de la plasmine et de
sa restriction à la surface de la fibrine explique le fait que la
Stomatologie Physiologie de l’hémostase
fibrinolyse physiologique soit un processus qui reste localisé au
niveau du thrombus. Son rôle réside en effet dans la lyse progressive
du caillot après la cicatrisation de la brèche vasculaire, mais aussi
dans la prévention de son extension évitant par là l’occlusion de la
lumière vasculaire.
Une hyperfibrinolyse primitive pathologique avec syndrome
hémorragique peut s’observer au décours d’interventions
chirurgicales intéressant des organes très riches en activateurs du
plasminogène (t-PA et u-PA). Il existe par ailleurs des tableaux de
fibrinolyse secondaire à des processus pathologiques de CIVD se
développant au cours de certaines hémopathies ou états septiques
sévères.
Exploration de l’hémostase
Tout événement clinique hémorragique pathologique ou tout
antécédent de manifestation(s) hémorragique(s) anormale(s) doit
faire entreprendre un bilan d’hémostase à la recherche d’une cause
acquise ou constitutionnelle. De même, une exploration de
l’hémostase doit s’envisager à titre de bilan opératoire pour des
interventions chirurgicales présentant un risque hémorragique.
L’interrogatoire est déterminant dans la conduite du diagnostic, qui
reposera sur un ensemble de tests biologiques explorant l’hémostase
primaire ou la coagulation plasmatique. L’existence d’antécédents
hémorragiques familiaux oriente d’emblée vers une pathologie
constitutionnelle. L’interrogatoire fait par ailleurs préciser la nature
des épisodes hémorragiques, leur sévérité, leur fréquence, les
circonstances déclenchantes et l’âge d’apparition des premiers
signes.
EXPLORATION DE L’HÉMOSTASE PRIMAIRE
¶ Numération plaquettaire
Devant l’apparition d’un syndrome hémorragique, la numération
plaquettaire à la recherche d’une thrombopénie précède tout autre
test. Rappelons que le taux normal de plaquettes se situe entre 150 et
400 109/l. Un taux supérieur à 30 109/l n’entraîne pas de risque de
saignement spontané. La découverte d’une thrombopénie requiert
un contrôle sur lame et une nouvelle numération sur anticoagulant
citraté, l’éthylène diamine tétra-acétique (EDTA) habituellement
utilisé pouvant générer une agglutination des plaquettes in vitro,
minorant par là le décompte particulaire de l’automate. En cas de
thrombopénie avérée, la démarche diagnostique s’emploie à
retrouver l’étiologie, qu’elle soit centrale par défaut de production
médullaire ou bien périphérique par excès de destruction.
¶ Temps de saignement
Il s’agit de la pierre angulaire de l’exploration de l’hémostase
primaire, et il est défini comme le temps nécessaire à l’arrêt spontané
d’un saignement provoqué par une petite coupure superficielle. Il
explore les différents éléments concourant à l’hémostase primaire,
soit les plaquettes, la paroi vasculaire et le VWF. La standardisation
des techniques par des procédés à usage unique a amélioré la
fiabilité de ce test qui s’effectue classiquement, selon la méthode
décrite initialement par Ivy, par une incision cutanée superficielle
au niveau de l’avant-bras sous une pression constante de 40 mmHg.
Dans ces conditions, le temps de saignement (TS) se situe entre 4 et
8 minutes. Avant toute pratique d’un TS, l’interrogatoire doit
rechercher la prise de salicylés ou d’anti-inflammatoires non
stéroïdiens, qui allongent le TS par l’inhibition pharmacologique des
fonctions plaquettaires. Rappelons par ailleurs qu’il est parfaitement
inutile de demander un TS devant une thrombopénie, et notamment
pour un taux inférieur à 50 109/l. En l’absence de thrombopénie, le
22-009-D-20
Figure 3 Exploration in vitro de la coagulation. Le temps de céphaline activé
(TCA) explore les facteurs de la voie endogène et de la voie commune ; le temps de
Quick (TQ) explore le facteur VII activé par le facteur tissulaire et les facteurs de la voie
commune.
temps de saignement est allongé dans les cas de thrombopathies,
acquises ou héréditaires, perturbant les fonctions plaquettaires, ou
dans la maladie de Willebrand. La maladie de Willebrand est la plus
fréquente des maladies hémorragiques héréditaires et est
caractérisée par un déficit, quantitatif ou qualitatif, en VWF dont on
rappelle qu’il joue un double rôle d’adhésion des plaquettes à la
paroi endothéliale et de transporteur plasmatique du facteur VIII.
Le diagnostic de maladie de Willebrand doit être évoqué devant un
allongement du TS associé à un accroissement modéré du temps de
céphaline activée (TCA) (cf. infra). Le diagnostic est affirmé par la
diminution de l’activité fonctionnelle du VWF (agglutination des
plaquettes en présence de ristocétine) et de son activité antigénique
(dosage immunologique).
¶ Tests fonctionnels
De nombreux tests étudient in vitro les différentes fonctions
plaquettaires telles l’adhésion, la sécrétion ou l’agrégation. Ils sont
indiqués devant un syndrome hémorragique sans cause évidente
avec un TS allongé et une numération plaquettaire habituellement
normale, ou modérément abaissée, à la recherche d’une
thrombopathie héréditaire. Ils ne sont pas de pratique courante et
sont réservés aux laboratoires spécialisés.
Exploration de la coagulation
Le TCA et le temps de Quick (TQ) sont les deux tests de dépistage
universellement utilisés pour explorer les différentes phases de la
coagulation. Le dosage spécifique des facteurs de la coagulation, à
la recherche d’un déficit isolé, est effectué en fonction des résultats
des tests précédents.
Le TCA et le TQ explorent chacun la voie d’activation de la
coagulation qui lui est spécifique. En effet, l’exploration in vitro de
la coagulation a depuis longtemps isolé deux voies distinctes
d’activation, la voie endogène mettant en jeu les facteurs contacts et
les facteurs IX et VIII jusqu’au complexe prothrombinase, et la voie
extrinsèque d’activation par le facteur tissulaire impliquant le facteur
VII. La voie commune comprend la thrombinoformation et implique
les facteurs V, X et II et la fibrinoformation. Il est dorénavant admis
que ce schéma n’est pas directement applicable in vivo mais qu’il
reste utile dans l’exploration in vitro. Le TCA explore donc la voie
dite endogène et le TQ la voie extrinsèque, tous deux impliquant
par ailleurs le tronc commun terminal (Fig. 3).
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22-009-D-20 Physiologie de l’hémostase
TEMPS DE CÉPHALINE ACTIVÉ
Le TCA correspond au temps de coagulation d’un plasma, décalcifié
et déplaquetté, en présence de céphaline, d’un activateur des
facteurs de la phase contact et de calcium. La céphaline est un
substitut des phospholipides plaquettaires dont il existe plusieurs
formes commercialisées, et l’activateur de la phase contact le plus
communément utilisé est le kaolin.
Le TCA explore les facteurs contacts (facteurs XII, XI, ) et les facteurs
IX, VIII, X, V, II et le fibrinogène. Le temps normal dépend des
activateurs et de la céphaline utilisée par chaque laboratoire, et varie
de 30 à 40 secondes. Le TCA d’un patient donné doit être comparé
au TCA témoin du laboratoire, et on considère qu’un temps est
pathologique pour une valeur supérieure de 6 à 10 secondes au-
dessus du témoin.
Un TCA allongé de façon isolée, sans allongement du TQ, chez un
patient qui saigne, doit faire évoquer un déficit en facteur IX
(hémophilie B) ou en facteur VIII (hémophilie A), les déficits pour
les autres facteurs de la voie endogène étant peu hémorragipares.
TEMPS DE QUICK
Le temps de Quick correspond au temps de coagulation d’un
plasma, décalcifié et déplaquetté, en présence de thromboplastine,
source de facteur tissulaire, et de calcium.
Le TQ explore le facteur VII, facteur de la voie extrinsèque, et les
facteurs de la voie commune, X, V, II et le fibrinogène. Il est compris
entre 10 et 13 secondes en fonction de la thromboplastine utilisée, et
est exprimé en pourcentage par rapport à un pool de plasma calculé
selon une courbe de référence. On le nomme alors taux de
prothrombine (TP), ce qui peut amener une certaine confusion
terminologique. La normalité se situe entre 70 et 100 %. Le TQ
pratiqué dans le cadre de la surveillance d’un traitement
anticoagulant par antivitamine K doit s’exprimer en INR
Stomatologie
(international normalized ratio) calculé selon un index international
permettant de s’affranchir des variations de sensibilité des différents
réactifs utilisés.
DOSAGE SPÉCIFIQUE DES FACTEURS
DE LA COAGULATION
Ils doivent être demandés devant des tests de dépistage (TCA ou
TQ) anormaux à la recherche d’un déficit, acquis ou constitutionnel,
en un ou plusieurs facteurs de la coagulation. Il repose sur la
capacité du plasma à tester et à corriger le temps de coagulation
d’un plasma spécifiquement déficitaire en un facteur à mesurer.
EXPLORATION DE LA FIBRINOFORMATION
Elle repose sur deux tests simples, le dosage du fibrinogène et le
temps de thrombine.
Le dosage du fibrinogène est effectué par diverses méthodes et son
taux est normalement compris entre 2 et 4 g/l.
Le temps de thrombine est le temps de coagulation d’un plasma
après apport d’une quantité fixe et diluée de thrombine. Il est
déterminé pour être normalement compris entre 16 et 20 secondes.
Le temps de thrombine explore spécifiquement la fibrinoformation
et est allongé en cas d’anomalie quantitative ou qualitative du
fibrinogène, ou en présence d’inhibiteurs de la thrombine, telle
l’héparine par exemple.
Références
[1] Boneu B, Cazenave JP. Introduction à l’étude de l’hémostase et de la thrombose. Reims:
Boehringer Ingelheim, 1997
[2] Sampol J, Arnoux D, Boutière B. Manuel d’hémostase. Paris: Elsevier, 1995