Encyclopédie Médico-Chirurgicale 22-088-P-10

22-088-P-10

Brûlures de la face au stade aigu

JC Bichet
A Lakhel
JL Foyatier
Résumé. – Les brûlures de la face sont fréquentes. Ces brûlures sont extrêmement traumatisantes en raison
D Cantaloube
des perturbations de l’identification, de la personnalité et des moyens de communication qu’elles entraînent.
Elles imposent une prise en charge spécifique.
Nous décrivons le bilan lésionnel précis à pratiquer en urgence. Nous présentons les différents moyens
thérapeutiques, leurs délais d’application et leurs indications respectives.
Les brûlures superficielles cicatrisent à l’aide de pansement et ne laissent pas de séquelles. En revanche, les
brûlures profondes doivent bénéficier d’un traitement chirurgical précoce et entraînent des séquelles. Nous
insistons sur la nécessité d’une kinésithérapie intensive et le port de vêtements compressifs.
Nous citons les principales séquelles à redouter pour chaque région anatomique, en indiquant brièvement les
possibilités de reconstruction.
© 2001 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : brûlures aiguës, face, paupières, nez, oreille, greffe de peau, rééducation réhabilitation,
physiothérapie, séquelles, expansion cutanée.

Introduction La qualité de la prise en charge initiale des brûlés de la face est

La face est la région antérieure de l’extrémité céphalique comprise
entre la ligne d’implantation capillaire et l’os hyoïde. Elle est
caractérisée par un ensemble original de traits et de formes qui
définissent en propre chaque visage et permettent son identification
par le regard d’autrui. Les différentes attitudes et mimiques qui s’y
affichent traduisent nos pensées et émotions successives. Le visage
est donc un passeport social indispensable à la vie de relation.
Les brûlures de la face sont fréquentes puisqu’elles concernent la
moitié des patients admis dans les centres de traitement des brûlés.
Les accidents domestiques sont le plus souvent en cause, par
ébouillantement ou inflammation directe. Les zones les plus
exposées sont la pyramide nasale, le front et les régions malaires,
alors que l’œil est en général efficacement protégé par le réflexe
d’occlusion palpébral.
Les brûlures superficielles doivent en principe guérir sans laisser de
cicatrices définitives. Les brûlures profondes laissent au contraire
des cicatrices cutanées indélébiles et souvent dramatiques au niveau
de la face. De plus, les muscles peauciers responsables de la
mimique sont superficiels et donc très exposés. Leur atteinte laisse
le visage inexpressif et figé, comme un masque inerte et pathétique.
Les séquelles d’une brûlure grave de la face sont donc physiques et
psychologiques, et la défiguration est douloureusement vécue par la
victime, gravement perturbée par rapport à son image corporelle et
dans ses relations avec autrui.
Jean -Christophe Bichet : Assistant de chirurgie plastique, ancien interne des hôpitaux de Lyon.
Jean-Louis Foyatier : Chef de service.
Service de chirurgie plastique et service des brûlés, centre hospitalier Saint-Joseph et Saint-Luc, 6, rue Raulin,
69365 Lyon cedex 07, France.
Anne Lakhel : Chirurgien des Hôpitaux des Armées, adjoint au chef de service.
Daniel Cantaloube : Professeur agrégé du Val-de-Grâce, chef du service de chirurgie plastique et
maxillofaciale, hôpital d’instruction des Armées Percy, 101, avenue Henri-Barbusse, BP 406, 92141 Clamart
cedex, France.
essentielle pour permettre la cicatrisation la plus rapide et la plus
parfaite possible, ceci pour limiter les risques de complications et de
séquelles, et préserver autant que faire se peut l’avenir médical,
chirurgical et psychosocial du brûlé.
Généralités
La gravité d’une brûlure de la face dépend directement des
circonstances de survenue, de la profondeur, de la localisation et
des lésions associées.
CARACTÉRISTIQUES ANATOMIQUES DE LA FACE
La peau a une double origine embryologique : ectodermique pour
l’épiderme, mésodermique pour le derme.
L’épiderme est un épithélium pavimenteux, stratifié, kératinisé et
pigmenté. C’est la couche superficielle protectrice de la peau : contre
les traumatismes par la kératine et contre la lumière par la mélanine.
L’épiderme est essentiellement constitué par les kératinocytes,
disposés en quatre assises cellulaires selon leur différenciation. La
couche germinative profonde est le siège des mitoses cellulaires qui
vont assurer le renouvellement de l’épiderme. C’est la gravité des
lésions à ce niveau qui définit la profondeur de la brûlure et les
possibilités de cicatrisation spontanée. Dans les brûlures profondes,
tous les kératinocytes souches sont détruits et c’est le chirurgien qui
permet la cicatrisation en réalisant une greffe cutanée mince pour
remplacer l’épiderme.
Le derme est un conjonctif à la fois élastique et résistant qui
enveloppe solidement l’organisme tout en permettant une grande
mobilité articulaire. On distingue le derme papillaire sous la jonction
dermoépidermique et le derme réticulaire en profondeur. Les deux
couches comportent des éléments vasculaires et nerveux, ainsi que
des annexes cutanées dérivées de l’épiderme : les follicules

Toute référence à cet article doit porter la mention : Bichet JC, Lakhel A, Foyatier JL et Cantaloube D. Brûlures de la face au stade aigu. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés),
Stomatologie, 22-088-P-10, 2001, 10 p.
22-088-P-10 Brûlures de la face au stade aigu
pilosébacés, les glandes sébacées et sudoripares. Ces annexes jouent
un rôle important dans la cicatrisation cutanée car elles peuvent
constituer des îlots de réépithélialisation quand elles sont épargnées
par la brûlure.
Le revêtement cutané de la face est très variable d’un secteur à
l’autre :
– la coloration est très variable d’un individu à l’autre, et en général
plus marquée sur les pommettes ;
– la peau est beaucoup plus fine et souple au niveau des paupières
et des pavillons auriculaires que sur le menton, la pointe nasale et
les joues ;
– les bulbes pileux et les annexes épidermiques sont
particulièrement riches au niveau du scalp et de la barbe chez
l’homme ;
– le revêtement cutané se moule intimement sur l’armature
cartilagineuse du nez et de l’oreille, alors qu’il est juste sous-tendu
par les reliefs osseux du front et des pommettes, et simplement
drapé au niveau des joues ;
– la mobilité est importante au niveau des paupières, des joues et
des lèvres, et plutôt limitée au niveau du front, du nez et des oreilles.
Le revêtement cutané de la face circonscrit également sept orifices,
qui peuvent être plus ou moins gravement atteints par la brûlure :
orifices buccal, narinaires, oculaires et auriculaires. Le risque de ces
brûlures périorificielles est la survenue de sténoses et
d’incompétences fonctionnelles, ainsi que de graves mutilations
esthétiques secondaires à la destruction des cartilages auriculaires,
alaires et du tarse palpébral.
Les muscles peauciers déterminent des lignes de tension cutanées,
décrites par Langer, et qui sont essentielles à connaître car leur
orientation détermine le sens de la rétraction cicatricielle. Elles
contribuent également à définir les différentes unités esthétiques et
fonctionnelles de la face.
ÉTIOLOGIE DES BRÛLURES DE LA FACE
La fréquence exacte des brûlures est mal connue car la plupart sont
heureusement bénignes. En France, on évalue à environ 70 000 le
nombre des brûlures qui font l’objet d’une consultation ou d’une
hospitalisation, le plus souvent en milieu non spécialisé. Rappelons
ici qu’une brûlure grave, et donc en particulier une brûlure de la
face, doit par principe être traitée dans un centre de traitement des
brûlés.
Les brûlures de la face peuvent survenir dans de multiples
circonstances. Les accidents domestiques représentent l’éventualité
la plus fréquente (70 %), en particulier chez les femmes et les
enfants, malgré les campagnes de prévention à ce sujet. Les
accidents du travail sont en constante diminution, mais sont souvent
dramatiques à cause des risques encourus. Les accidents de loisirs
et du trafic augmentent régulièrement. Les autolyses et les
agressions ne sont pas très fréquentes, mais souvent graves.
L’aspersion du visage par un caustique comme le vitriol reste
heureusement rare en France. Enfin, les accidents iatrogènes par
accident de bistouri électrique et après resurfaçage facial au laser ou
par peeling chimique demeurent exceptionnels.
PROFONDEUR
Au niveau de la face, comme sur l’ensemble de la surface corporelle,
la profondeur d’une brûlure s’évalue classiquement en degrés, et
plus simplement en brûlure superficielle et profonde dans la
littérature internationale.
¶ Classification en degrés
La classification française de Dupuytren distingue trois degrés de
brûlure cutanée et deux degrés de carbonisation.
– Le premier degré correspond à une brûlure limitée aux seules
couches superficielles de l’épiderme. C’est le « coup de soleil » qui
2
Stomatologie
se traduit cliniquement par un érythème, un œdème et une pénible
sensation de cuisson. L’évolution est spontanément favorable en
quelques jours avec une desquamation superficielle et sans aucune
séquelle cicatricielle.
– Le deuxième degré est caractérisé par la présence des phlyctènes,
à contenu clair ou citrin, qui décollent la jonction
dermoépidermique.
– Le deuxième degré superficiel correspond à une destruction
étendue de l’épiderme qui respecte cependant l’essentiel de la
couche germinative et de la membrane basale. L’évolution se fait
en principe vers la cicatrisation spontanée en une dizaine de jours.
La seule séquelle cicatricielle est la persistance, pendant plusieurs
mois, d’une dyschromie inesthétique.
– Le deuxième degré profond détruit la quasi-totalité de
l’épiderme et de la couche germinative qui n’est donc plus
capable d’assurer la régénération épidermique. La cicatrisation est
ici longue et aléatoire, à partir des quelques papilles épidermiques
saines et des annexes épithéliales du derme profond. Dans les cas
favorables, l’évolution se fait en 1 mois environ vers la guérison,
au prix de cicatrices définitives. En revanche, en cas de
surinfection ou de prise en charge initiale inadaptée, les lésions
s’approfondissent vers la nécrose cutanée.
– Le troisième degré est caractérisé par la destruction complète du
derme et de l’épiderme. Sur le plan clinique, la lésion caractéristique
est l’escarre cutanée blanche, noire ou brune, voire rougeâtre après
ébouillantement. Elle est indolore, contrairement aux lésions
superficielles. Les phanères ne sont plus adhérents, ce qui est aussi
un signe de gravité. Aucune cicatrisation spontanée n’est
envisageable et la greffe cutanée est impérative. Seules les lésions de
quelques centimètres carrés peuvent guérir par épithélialisation
centripète à partir des berges saines.
– Le quatrième degré correspond à la carbonisation du tissu sous-
cutané et musculaire sous-jacent.
– Le cinquième degré correspond à la brûlure osseuse.
¶ Classification internationale
La classification internationale est plus simple et reconnaît
seulement deux types de brûlures :
– les brûlures superficielles qui sont les premier et deuxième degrés
superficiels, c’est-à-dire les lésions qui guérissent « spontanément »
en cicatrisation dirigée ;
– les brûlures profondes qui sont le deuxième degré profond et le
troisième degré, et doivent être greffées par le chirurgien.
Au total, le diagnostic de la profondeur est habituellement aisé pour
les brûlures superficielles et le troisième degré. C’est le deuxième
degré profond qui peut être difficile à reconnaître, d’autant plus que
les lésions sont susceptibles d’évoluer. En pratique, il faut considérer
qu’une brûlure superficielle doit être cicatrisée en 10 jours, et qu’une
lésion qui n’est pas guérie à la troisième semaine est une brûlure
profonde.
Prise en charge du brûlé de la face
Nous ne considérons en principe ici que le traitement lésionnel des
brûlures de la face. Le chirurgien doit cependant connaître quelques
aspects de leur prise en charge médicale.
Le risque asphyxique peut engager à court terme le pronostic vital
par inhalation de fumées, avec brûlures des voies aériennes, ou bien
par intoxication quand des gaz létaux sont dégagés par la
combustion, ou encore par œdème massif de la face et du cou.
L’endoscopie pulmonaire est réalisée au moindre doute de brûlure
trachéobronchique. L’intubation orotrachéale et l’assistance
ventilatoire avec une pression expiratoire positive ont ici de larges
indications. Il est en revanche rare de devoir pratiquer d’emblée une
trachéotomie chirurgicale, en dehors des cas de dyspnée impossibles
Stomatologie Brûlures de la face au stade aigu
à intuber en urgence. Elle est délicate techniquement à cause de
l’œdème cervical et constitue une porte d’entrée de l’infection
pulmonaire.
Les désordres hydroélectrolytiques ne sont pas au premier plan si la
brûlure de la face est isolée. Seule une brûlure buccolabiale gênant
l’alimentation peut imposer une réhydratation intraveineuse avec
assistance nutritionnelle.
L’antibiothérapie n’est pas indiquée de principe en dehors des cas
de surinfection documentés, mais la prévention antitétanique est
systématique. Une corticothérapie massive de courte durée est mise
en œuvre en cas de brûlures respiratoires. Enfin, des antalgiques
majeurs sont habituellement nécessaires.
BILAN LÉSIONNEL INITIAL
Le bilan lésionnel initial doit être aussi précis et complet que
possible. Le diagnostic repose sur l’aspect des lésions, leur couleur,
l’adhérence des phanères, le caractère souple ou cartonné, la
persistance ou non du pouls capillaire et d’un saignement après
scarification. Il peut être difficile en cas de juxtaposition en
« mosaïque » de brûlures de différents degrés, et de brûlures
intermédiaires susceptibles de s’approfondir. De plus, l’œdème
périlésionnel, souvent spectaculaire, modifie considérablement
l’aspect clinique. En fait, en urgence, on apprécie l’étendue et la
profondeur des brûlures « a priori », l’expérience de l’examinateur
étant essentielle à la fiabilité du diagnostic.
On réalise systématiquement la cartographie des lésions sur un
schéma qui est régulièrement réactualisé. La face représente 3,5 %
de la surface corporelle, le scalp 3,5 %, la face antérieure du cou 1 %
et la nuque 1 %. L’ensemble de l’extrémité céphalique représente
9 % de la surface corporelle totale. Cette surface doit être doublée
chez le nourrisson et adaptée chez l’enfant.
Le bilan initial d’une brûlure de la face doit permettre de définir et
d’orienter les actions thérapeutiques, en fonction du niveau de
priorité par rapport aux autres lésions. Le pronostic fonctionnel et
esthétique dépend directement de la qualité de la prise en charge
immédiate et de la durée de cicatrisation.
Le but du traitement local des brûlures de la face est d’obtenir leur
cicatrisation complète à la troisième semaine, spontanément ou à
l’aide d’une greffe. Il faut noter d’emblée que la greffe au niveau du
visage est une chirurgie de nécessité et non de principe, qui n’est
justifiée qu’en cas de brûlures profondes avérées. Par conséquent,
compte tenu des difficultés du diagnostic initial, tout geste agressif
immédiat est proscrit : aucune excision chirurgicale des brûlures de
la face ne doit être réalisée en urgence.
MOYENS THÉRAPEUTIQUES
¶ Soins locaux
Chaque fois que l’état général le permet, le patient est installé en
position proclive ou semi-assise pour limiter l’œdème céphalique [25].
Dès que l’hémodynamique est stabilisée et qu’une sédation efficace
est administrée, on commence par laver la brûlure à l’aide d’une
solution moussante antiseptique qui est rincée (Bétadinet Scrub,
Hibitanet). Le rasage des cheveux (et de la barbe chez l’homme) est
systématique pour les brûlures en zone pileuse. Les phlyctènes et
les lambeaux épidermiques flottants sont ensuite soigneusement
réséqués avec des ciseaux pointus fins. Les soins antiseptiques sont
ensuite renouvelés à l’aide de solutions aqueuses (Bétadinet,
Hibitanet, Amukinet) avant la réalisation du pansement [11].
La mise en place d’un pansement occlusif est indispensable pour
soulager le patient quand l’exposition à l’air est douloureuse, en cas
de lésions exsudatives, ou encore de brûlures profondes.
L’application de pommade hydratante, renouvelée tous les 2 jours,
est suffisante pour les brûlures superficielles. La sulfadiazine
argentique (Flammazinet, Sicazinet) prévient le risque infectieux en
cas de lésion intermédiaire ou profonde, et son rôle antalgique est
non négligeable. Elle doit être renouvelée quotidiennement sous
22-088-P-10
sédation pendant une dizaine de jours, jusqu’à la mise en place de
pansements gras cicatrisants, en alternance avec des pansements
anti-inflammatoires aux corticoïdes si un bourgeonnement trop
important apparaît.
L’exposition à l’air du visage après l’application de pommade
cicatrisante et antiseptique est préconisée par certains. Elle prévient
l’infection locale mais favorise la formation de croûtes et l’apparition
de saignements.
¶ Excision des lésions
L’excision chirurgicale d’une brûlure profonde de la face doit être la
plus économe possible, couche à couche, pour préserver au
maximum le derme sain. Elle se fait au mieux avec un dermatome
mécanique (Lagrot, Watson ou Gullian) réglé pour une coupe entre
0,1 et 0,3 mm. La vitalité du derme est évaluée sur le saignement
opératoire. L’hémostase est réalisée par l’application prudente et
élective de la pince bipolaire, et par des compresses de sérum chaud
adrénaliné à 30 mg/L. Le recouvrement des sites excisés doit ensuite
être immédiat pour éviter l’approfondissement des lésions au niveau
du derme, limiter le risque infectieux et les fuites liquidiennes.
La discussion porte sur la date de l’intervention : excision-greffe
« précoce » dans la semaine qui suit la brûlure, ou excision-greffe
« tardive » au-delà des 2 premières semaines.
L’excision-greffe précoce a une définition qui varie de quelques
heures à une douzaine de jours avec les auteurs. Il est raisonnable
de considérer qu’une excision est précoce quand elle est effectuée
dans la semaine qui suit l’accident. L’avantage évident de l’excision-
greffe précoce est de réaliser rapidement la couverture des brûlures
profondes :
– en éliminant les escarres cutanées productrices de toxines ;
– en fermant la porte d’entrée bactérienne à ce niveau ;
– et surtout en bloquant l’intervention du bourgeon charnu, tissu
cicatriciel quasi pathologique, dont l’hypertrophie puis la rétraction
sont à l’origine de la majorité des séquelles esthétiques et
fonctionnelles.
Les inconvénients sont généraux à l’ensemble des brûlures, et
spécifiques de la face :
– l’état général du brûlé doit être stabilisé ;
– il peut être nécessaire de différer l’excision lorsque le diagnostic
de profondeur est incertain, pour ne pas exciser par excès des lésions
superficielles et intermédiaires en créant des cicatrices inutiles ;
– l’excision chirurgicale est techniquement difficile au niveau de la
face à cause de l’importance du saignement capillaire d’une part, et
du risque de traumatisme des branches du nerf facial d’autre part.
Au total, l’excision-greffe précoce des brûlures de la face est en
principe idéale, mais elle risque de laisser en réalité un blessé
défiguré et paralysé du nerf facial après l’excision inutile de lésions
qui auraient pu cicatriser spontanément.
L’excision-greffe tardive survient au-delà des 2 premières semaines
d’évolution. Elle repose dans un premier temps sur la détersion
progressive et douce des brûlures, mécanique ou assistée
chimiquement. L’application de vaseline boriquée à 1 ‰ sur des
compresses grasses qui peuvent être renouvelées une fois seulement
après 2 ou 3 jours, complète la détersion enzymatique
physiologique. Sur le plan chirurgical, la technique est la même que
précédemment, mais l’opérateur est guidé par l’apparition du
processus cicatriciel.
Ses avantages découlent de ce qui vient d’être dit : sacrifice tissulaire
limité, sans geste agressif ni risque iatrogène. Les inconvénients sont
moins de laisser en place des escarres de brûlures sur une surface
limitée que de permettre l’apparition du bourgeon charnu avec un
risque de cicatrices inflammatoires et rétractiles.
¶ Greffes cutanées
La greffe cutanée mince est la technique de référence pour le
recouvrement du brûlé grave au stade aigu. Les greffes de peau
3
22-088-P-10 Brûlures de la face au stade aigu
1 Unités esthétiques de la face.
semi-épaisses et de pleine épaisseur peuvent également trouver des
indications pour les brûlures de la face au stade initial, compte tenu
des enjeux fonctionnels et esthétiques à ce niveau.
Greffe de peau mince
La particularité d’une greffe cutanée mince au niveau du visage est
d’être toujours réalisée en peau pleine, sans expansion préalable
pour ne pas laisser une cicatrice en filet à ce niveau, ce qui suppose
donc une prise de greffe d’une surface considérable en cas de
brûlures étendues de l’extrémité céphalique (1 000 cm2 et plus), et
de la plus grande largeur possible (8 à 10 cm). Une telle greffe n’est
donc pas toujours réalisable en un seul temps opératoire chez les
brûlés les plus graves. Les sites donneurs de peau doivent être
proches pour limiter les risques de dyschromie. Le scalp représente
en pratique un site donneur privilégié car sa texture et sa
pigmentation sont comparables à celles du visage, et il permet des
prises de greffes de 400 à 600 cm2. Sinon, le tronc et les cuisses
peuvent également fournir des greffons de grande largeur. Ces
greffes sont prélevées au dermatome électrique ou pneumatique, les
dermatomes de Padgett étant particulièrement intéressants par la
largeur de leurs lames. L’épaisseur pour une greffe de peau mince
est en principe de 0,3 mm. Elle peut varier de plus ou moins 0,1 mm
en fonction des unités esthétiques de la face à recouvrir, du site
donneur, et des habitudes de l’opérateur. Rappelons que plus une
greffe cutanée est mince, plus sa « prise » est facile, mais plus la
rétraction secondaire est importante.
Les greffons doivent impérativement être multiperforés pour assurer
le drainage des exsudats abondants chez le brûlé. L’hémostase est
également drastique avant la pose des greffes. Des perforations
multiples au trocart de gros calibre ou de courtes incisions
longitudinales à la lame de bistouri 15 assurent le drainage, en ne
laissant que peu de marques sur la cicatrice finale, sans aucune
mesure avec l’aspect d’une greffe expansée en filet.
Les greffes de la face doivent respecter les unités esthétiques (fig 1,
2, 3) telles qu’elles ont été définies par Gonzales et Ulloa [26], ainsi
que les contraintes fonctionnelles de la région considérée. La greffe
en « mosaïque » de patchs cutanés multiples des seules brûlures
profondes au sein de lésions superficielles laissées en cicatrisation
dirigée doit être formellement proscrite. C’est la brûlure du plus
haut degré qui prime et impose la greffe de l’ensemble de l’unité
esthétique, sauf si la nécrose cutanée est très réduite.
Les greffes sont fixées et capitonnées par des points de sutures ou
des agrafes. Des bourdonnets gras cousus sont systématiquement
réalisés dans les régions périorificielles pour limiter la mobilité
cutanée le temps nécessaire à la prise de la greffe (2 à 5 jours).
L’utilisation de colle de fibrine autologue peut également être utile
à ce niveau.
4
Stomatologie
2 Les trois sous-unités palpébrales. a.
a Orbitopalpébrale supérieure ; b. portion
mobile de la paupière supérieure ; c. pau-
b pière inférieure.
a a
c
3 Sous-unités de la région péribuccale. a. Les deux sous-unités labiales supérieures,
séparées par le philtrum que l’on peut aussi diviser en deux sous-unités ; b. sous-unité
de la lèvre blanche de la lèvre inférieure ; c. sous-unité mentonnière.
Greffe de peau semi-épaisse et de pleine épaisseur
Les greffes de peau semi-épaisse (0,5 mm et plus d’épaisseur) et les
greffes de peau totale rétractent peu et ont un aspect cosmétologique
de belle qualité. Elles ont cependant peu d’indications d’emblée chez
le brûlé [24] :
– leur intégration est difficile et exige un sous-sol parfait, ce qui est
rarement possible à la phase aiguë des brûlures ;
– elles exigent un traitement spécifique du site donneur, soit par
suture directe des berges, en général impossible, soit par greffe
cutanée mince à ce niveau, ce qui n’est pas envisageable dans le
contexte d’économie de la peau que représente un grand brûlé.
En pratique, leurs seules indications au stade aigu sont les brûlures
limitées et isolées de la face où elles représentent un mode de
réparation définitive, ainsi que les brûlures des paupières sur
lesquelles nous reviendrons ultérieurement. Elles sont en revanche
largement pratiquées pour le traitement des séquelles secondaires,
pour resurfacer des cicatrices inesthétiques ou rétractées.
À ce titre, la greffe de peau mince réalisée à la phase aiguë des
brûlures de la face peut être considérée comme une couverture
provisoire des lésions, en attendant de pouvoir réaliser les greffes
de peau totale ou épaisse qui constituent le mode de recouvrement
définitif.
INDICATIONS
L’objectif du traitement des brûlures de la face est d’obtenir la
cicatrisation à la troisième semaine, soit spontanément, soit à l’aide
de greffes.
¶ Brûlures superficielles de la face
Les brûlures du premier degré guérissent sans séquelles en 4 à
5 jours, avec une desquamation superficielle.
Les brûlures du second degré superficiel doivent guérir par
cicatrisation dirigée avant la troisième semaine. Elles ne laissent pas
de séquelles cicatricielles, à l’exception d’une dyschromie plus ou
moins marquée. Il n’y a donc pas d’indication chirurgicale.
¶ Brûlures profondes de la face
À l’inverse des brûlures superficielles, les lésions du second degré
profond et du troisième degré évoluent spontanément vers une
Stomatologie Brûlures de la face au stade aigu
4 Brûlure profonde de l’hémiface droite. Patiente du Dr Foyatier.
5 Application précoce de greffes de peau mince méchées à la lame 15 et fixées
par agrafes. Blépharorraphie.
6 Résultat des greffes aux premiers pansements.
cicatrisation vicieuse associant hypertrophie et rétractions. Il
convient donc de prévoir et de prévenir ces séquelles dès la mise en
œuvre du traitement initial. Les zones périorificielles (paupières et
lèvres) sont considérées comme des priorités fonctionnelles.
La prise en charge chirurgicale doit être systématique et la plus
précoce possible pour les brûlures du troisième degré, dès lors que
22-088-P-10
7 Résultat morphologi-
que à quelques mois : phase
inflammatoire et hypertro-
phique.
8 Résultat à distance après reconstruc-
tion des séquelles.
9 Résultat à distance après reconstruc-
tion des séquelles.
l’on est certain de la profondeur des lésions. La technique indiquée
reste l’excision-greffe, à l’exception de certaines carbonisations
graves pour lesquelles on est parfois amené à discuter un lambeau
de recouvrement qui est choisi en fonction de l’état cutané des sites
donneurs potentiels (fig 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12).
L’attitude chirurgicale est moins bien codifiée pour les brûlures
intermédiaires. Elle dépend des habitudes des opérateurs, mais aussi
du bilan lésionnel : au-delà de 30-40 % de la surface cutanée brûlée
en profond, la priorité est donnée aux excisions-greffes corporelles
de sauvetage. Une excision-greffe trop précoce de la face
n’apporterait aucun avantage ni sur le plan vital ni sur le plan
fonctionnel, en faisant courir un risque anesthésique et
5
22-088-P-10 Brûlures de la face au stade aigu Stomatologie

hémorragique alors que la volémie est encore mal stabilisée, avec le

danger de réaliser des excisions abusives de lésions considérées à
tort comme profondes.
L’attitude la plus raisonnable [10, 13, 19, 20] semble être de pratiquer
l’excision à une phase encore précoce, vers le huitième ou dixième
jour, et suffisamment différée pour qu’une partie des lésions se soit
détergée, ce qui permet une meilleure appréciation de visu de leur
profondeur. Chaque région anatomique peut alors être réévaluée, et
les indications thérapeutiques posées. Cette attitude permet de
limiter le sacrifice tissulaire au strict nécessaire. Dans le même ordre
d’idée, il convient de pratiquer une dissection la plus fine et la plus
élective possible, en préservant au maximum le derme non brûlé.

SOINS POSTOPÉRATOIRES
Le premier pansement est réalisé entre le troisième et le cinquième
jour postopératoire, puis deux à trois fois par semaine, avec une
sédation adaptée. Les bourdonnets des greffes périorificielles sont
*
A *
B ôtés au second pansement postgreffe, vers le cinquième jour. On
10 Brûlure profonde de l’unité frontale (A) et jugale gauche (B). Patiente du Dr
surveille l’apparition de collections séreuses ou hématiques qui sont
Lakhel. évacuées et drainées par de courtes incisions sur la greffe. Une
collection purulente est soigneusement lavée avec une solution
antiseptique et le traitement antibiotique est discuté en fonction du
germe et du statut infectieux général.
Il est théoriquement possible de laisser la greffe à l’air en la
protégeant de la dessiccation par une couche de vaseline ou par des
aérosols. Mais la mise en place de pansements protecteurs est
généralement utile pour la protéger des traumatismes, en particulier
la nuit. En fonction de l’état local, ces pansements associent ou
alternent les tulles pro- et anti-inflammatoires. L’ajout de pommade
à la polyvidone iodée permet de prévenir le risque d’adhérence des
compresses aux greffes, tout en limitant le risque infectieux.

LOCALISATIONS PARTICULIÈRES DES BRÛLURES

DE LA FACE

¶ Cuir chevelu
Le cuir chevelu dépasse le strict cadre anatomique de la face, mais
sa proximité explique la fréquence des brûlures associées à son
niveau. Il est caractérisé par la richesse de sa vascularisation, ainsi
*
A *
B que par l’abondance et la profondeur de ses inclusions
épidermiques : follicules pileux, glandes sébacées et sudoripares. Il
11 Greffe de peau mince pleine. Patiente du Dr Lakhel.
A. Face. bénéficie donc d’importantes possibilités de cicatrisation
B. Profil. épidermique, y compris pour les brûlures intermédiaires profondes
qui peuvent cicatriser par des soins locaux bien conduits [3, 20].
Lorsque les brûlures sont plus profondes, la galéa permet
l’apparition du tissu de granulation conjonctif qui est
secondairement greffé en peau mince. Si la brûlure a atteint le
périoste, la spongialisation de la table externe à la fraise boule
permet d’exposer la diploé, pour obtenir le tissu de bourgeonnement
par confluence du bourgeon charnu qui va proliférer à partir de
chaque orifice osseux. La carbonisation de la table externe peut faire
discuter la réalisation en urgence d’un lambeau de recouvrement.
Lorsque ce lambeau n’est pas réalisable (brûlure des sites donneurs,
état général précaire), une greffe cutanée posée sur la dure-mère
permet la cicatrisation de la même manière.

¶ Paupières
L’extrême minceur du revêtement cutané explique la très grande
fragilité des paupières face à la brûlure. Elles ont un rôle à la fois
fonctionnel et esthétique, puisqu’elles protègent la cornée, le globe
oculaire et le système des voies lacrymales, tout en modulant la
forme et l’expression du regard. Le problème séquellaire majeur de
la cicatrisation palpébrale est la rétraction ou ectropion qui expose
*
A *
B la conjonctive et éverse le tarse.
12 Résultats à distance. Patiente du Dr Lakhel. L’ensemble des auteurs insistent sur la nécessaire précocité de la
A. Face.
réparation des paupières, avant la troisième semaine. En effet, plus
B. Profil.
la greffe est précoce, plus la souplesse cutanée est importante, plus

6
Stomatologie Brûlures de la face au stade aigu
le clignement palpébral est proche de la normale et moins les
rétractions sont importantes [7, 8, 12], d’autant plus que l’excision
précoce d’une brûlure profonde des paupières, suivie de son
recouvrement immédiat par greffe, est une intervention simple et
peu hémorragique [7, 8]. Ce n’est qu’en cas de brûlures corporelles
associées très étendues que la priorité est donnée aux excisions-
greffes de sauvetage du tronc et des membres, et que la réalisation
d’une tarsorraphie de protection permet d’attendre dans de bonnes
conditions l’heure de la chirurgie palpébrale.
La technique de la greffe dépend du niveau palpébral. La paupière
supérieure est greffée en priorité pour protéger la cornée. Elle
présente un segment inférieur très mobile qui ne doit pas être greffé
avec une peau trop épaisse et trop lourde, de préférence un greffon
de 0,4 mm d’épaisseur. La paupière inférieure, moins mobile, est
greffée en peau totale, de préférence à partir de la peau sus-
claviculaire ou du sillon rétroauriculaire [7]. Il est important de
remarquer que l’unité esthétique palpébrale s’étend jusqu’au rebord
orbitaire en dehors et vers la glabelle en dedans, en dépassant
largement les canthus. La paupière doit être greffée en tension
maximale, en chevauchant son homologue, pour corriger au mieux
le déficit cutané. Lorsque deux greffes sont utilisées pour un
recouvrement complet des paupières supérieure et inférieure, leur
ligne de jonction externe doit être placée vers la région temporale
pour que la paupière supérieure ne soit pas entraînée vers le bas en
cas de rétraction.
Les indications de la blépharorraphie ne devraient plus souffrir de
controverse [5, 16, 21]. La règle est de protéger le globe oculaire par la
blépharorraphie en attendant la greffe. La blépharorraphie a
simplement un rôle protecteur de l’œil et ne permet pas de prévenir
les rétractions. Une paupière brûlée se rétracte toujours, et seule la
greffe cutanée permet de réduire les rétractions. La blépharorraphie
est indiquée dès que la brûlure est au moins du second degré
superficiel [16, 24], ou dès que l’atteinte des paupières est globale [9].
Elle doit être réalisée le plus précocement possible, et
impérativement dans les 3 ou 4 premiers jours. La paupière est
immobilisée en position de fermeture, c’est-à-dire en position de
capacité cutanée maximale. Il est préférable de réaliser une
blépharorraphie subtotale [16], en ménageant un petit orifice interne
pour permettre les soins oculaires et une vision élémentaire, surtout
si les deux globes oculaires doivent être protégés. Pour être efficace,
elle doit être solide, à l’aide de fils de fixation appuyés à la fois sur
la peau et surtout le tarse [14].
¶ Oreilles
L’atteinte d’un seul ou des deux pavillons auriculaires est
particulièrement fréquente lorsque la face est brûlée. Leur position
latérocéphalique sans protection vestimentaire habituelle, la minceur
des téguments à ce niveau, la cohésion de la peau avec les reliefs du
fibrocartilage sous-jacent qu’elle moule véritablement, expliquent
que les brûlures soient le plus souvent profondes avec une atteinte
du cartilage. Cette dernière peut être la conséquence directe de
l’agression thermique, ou bien secondaire à la surinfection
bactérienne, ou enfin, plus rarement, la conséquence d’un
pansement trop compressif ayant provoqué une stase veineuse et
fragilisant ainsi la surface cutanée.
La première conséquence d’une brûlure du pavillon auriculaire est
la survenue d’une chondrite, qui doit être prévenue et redoutée dès
la deuxième semaine pour toutes les lésions au-delà du deuxième
degré. Elle associe des lésions de périchondrite hypertrophique et
des nécroses cartilagineuses qui provoquent des déformations du
cartilage et de ses reliefs. L’infection peut rester localisée, ou bien
diffuser à l’ensemble de l’oreille externe qui est réduite à un
moignon.
Une chondrite suppurée impose donc un débridement chirurgical
en urgence et le parage des tissus nécrosés, sous couvert d’une
antibiothérapie adaptée. Ce geste chirurgical doit être à la fois
suffisant pour juguler l’infection, et économe pour préserver au
maximum les cartilages sains et limiter la réduction de la surface du
pavillon auriculaire.
22-088-P-10
Les indications des excisions-greffes précoces de l’oreille externe
sont rares. Les lésions sont excisées par dermabrasion au bistouri à
lame ou aux ciseaux pointus fins. La greffe cutanée d’une épaisseur
de 0,4 mm est positionnée en peau pleine et maintenue par des
points de sutures, ou des agrafes à cheval sur l’hélix, et plaquée par
des bourdonnets gras cousus. Il est également possible, en cas de
déshabillage cutané étendu du cartilage auriculaire, de mettre ce
dernier en nourrice sous la peau mastoïdienne, pour une
reconstruction ultérieure.
¶ Nez
L’atteinte des téguments du nez est très variable, sa moitié distale et
principalement la pointe représentant la principale zone de
vulnérabilité. Dans les cas les plus graves, la carbonisation des
téguments et la fonte thermique de l’auvent cartilagineux ne laissent
en place que les branches montantes du maxillaire supérieur,
surmontées des os propres. Dans tous les cas, l’atteinte de la
pyramide nasale est une lésion très défigurante et sa reconstruction
très délicate [6]. Elle est impossible à la phase aiguë, et relève du
traitement des séquelles après stabilisation des cicatrices. On
considère que lorsque 50 % de la partie distale du nez est détruite,
elle impose une reconstruction totale de la pointe à distance.
Enfin, il faut noter ici la morbidité des attaches de sondes
nasotrachéales et gastriques, à l’origine d’encoches narinaires ou de
destructions columellaires très inesthétiques.
¶ Joues et front
Si un geste chirurgical est nécessaire au niveau du front et des joues,
des greffes de peau mince en peau pleine sont réalisées. Elles
s’intègrent rapidement sur ces surfaces convexes. On surveille, au
niveau du front, l’apparition de rétractions qui attirent les sourcils
vers le haut et donnent une expression étonnée au patient.
¶ Lèvres
Les brûlures des lèvres, y compris celles du second degré superficiel,
provoquent une spectaculaire infiltration œdémateuse et des
déformations très importantes de la lèvre rouge, surtout au niveau
de la lèvre inférieure. Elles entraînent à ce niveau une éversion ou
ectropion labial inférieur, à l’origine d’incontinence salivaire et
d’incompétence labiale invalidantes pour le patient conscient, dont
elles gênent l’alimentation et la parole. Les brûlures de la lèvre
blanche sont souvent étendues à l’ensemble de l’unité esthétique
labiale ou mentonnière. Les lésions profondes doivent être greffées
en peau mince et pleine, en respectant impérativement les trois sous-
unités supérieures (hémilèvres latérales et philtrum) et les deux
sous-unités inférieures (lèvre inférieure et menton). Les brûlures des
muqueuses labiales et buccales sont rares, et le plus souvent
superficielles, en raison de leur atmosphère humide. De simples
applications de topiques hydratants sont habituellement suffisantes.
Enfin, il est impératif de prévenir les rétractions précoces des
commissures et la microstomie par la mise en place de
conformateurs.
RÉÉDUCATION FONCTIONNELLE
Dès que la cicatrisation cutanée est acquise, spontanément ou à
l’aide d’une greffe, elle est suivie par une longue période d’évolution
au cours de laquelle se produisent d’importantes modifications
locales. Cette période dure environ 18 mois chez l’adulte, et
beaucoup plus longtemps chez l’enfant. Les modifications
cicatricielles sont caractérisées par des phénomènes d’hypertrophie,
de rétraction et d’attraction. L’hypertrophie est la conséquence de la
fibrogenèse anarchique du tissu conjonctif immature qui a pris la
place du derme détruit. La rétraction est secondaire à l’action des
myofibroblastes et à l’apparition de la sclérose tissulaire cutanée et
sous-cutanée. Son rôle physiologique est de limiter la surface de la
perte de substance cruentée. Elle provoque également l’attraction
vers la cicatrice des tissus voisins, avec des déformations
7
22-088-P-10 Brûlures de la face au stade aigu
anatomiques caractéristiques au niveau de la face, en particulier
dans les régions orificielles (paupières, narines et lèvres). Le geste
chirurgical indispensable pour les brûlures profondes, même réalisé
au mieux, reste aléatoire et inachevé s’il n’est pas correctement pris
en charge et suivi par un kinésithérapeute ou un médecin
rééducateur dans les suites opératoires.
La rééducation fonctionnelle des brûlures de la face obéit à deux
principes fondamentaux : elle doit être précoce et continue [4]. Ses
objectifs sont également doubles : il s’agit d’obtenir et de préserver
une capacité cutanée maximale, tout en exerçant simultanément une
pression permanente sur la plus grande surface cicatricielle possible.
Le maintien des positions de capacité cutanée maximale est obtenu
à l’aide de conformateurs qui préviennent les rétractions. Ils sont
surtout utilisés pour les lèvres et les orifices narinaires. Ils doivent
être mis en place dès la phase de cicatrisation. Le conformateur
buccal maintient l’extension commissurale en prenant comme
référence la ligne bipupillaire. Il peut être statique, ou dynamique
pour permettre une adaptation régulière au fur et à mesure de
l’évolution. Le patient doit être prévenu du caractère pénible et
gênant de cet appareil qui entraîne des sialorrhées par incompétence
labiale, et quelquefois des érosions muqueuses ou cutanées. Les
conformateurs narinaires se portent sous le masque de compression
faciale. Ils se présentent comme des petits cônes perforés pour
permettre la respiration nasale. Ils sont régulièrement réadaptés
jusqu’à l’obtention d’un diamètre narinaire correct.
Les moyens de compression sont variés et peuvent être élastiques,
semi-rigides ou rigides. Ils permettent de lutter à la fois contre
l’hypertrophie, la rétraction et l’attraction cicatricielles. Les
techniques les plus anciennes sont représentées par les cagoules
souples en tissu élastique et les masques semi-rigides en élastomère
de silicone. Ces derniers sont actuellement abandonnés au profit des
masques rigides thermoformés réalisés à partir de l’empreinte
plâtrée de la face du patient. Ils sont transparents, ce qui permet
d’apprécier l’efficacité de la compression par l’apparition du
blanchiment cutané. La compression peut être ajustée en modifiant
la tension des sangles de maintien, et en interposant des pièces de
silicone dans les zones de moindre pression. Ces masques peuvent
être globaux pour la totalité du visage, ou partiels pour ne
comprimer que l’hémiface supérieure ou inférieure. Ils peuvent être
associés à une minerve pour maintenir l’angle cervicomentonnier à
90° et éviter la rétraction du menton sur le sternum, voire l’attraction
des tissus voisins de la face, avec éversion de la lèvre inférieure et,
dans les cas les plus extrêmes, de la paupière inférieure. Le port du
masque doit être le plus précoce possible, et permanent, de jour
comme de nuit. L’expérience montre que les patients brûlés de la
face apprécient le port de ces orthèses, qu’ils utilisent comme un
camouflage pour masquer leur séquelles.
La rééducation fonctionnelle des brûlures de la face est affaire de
spécialistes. Elle permet d’assouplir et de débrider les greffes par les
massages, en particulier le palper-rouler des cicatrices. Elle restaure
aussi les mouvements de la mimique faciale. Les séances sont
pluriquotidiennes, et doivent être complétées par l’éducation du
patient pour qu’il puisse répéter seul les massages et les gestes
simples.
Le suivi chirurgical doit prévoir des consultations régulières au
premier, troisième et sixième mois. L’efficacité de cette prise en
charge s’apprécie sur la diminution du prurit, de l’hypertrophie et
du caractère inflammatoire des cicatrices, puis sur leur blanchiment
qui n’est obtenu qu’à partir de 12 à 18 mois. La prescription
d’antihistaminiques est souvent utile, ainsi que les massages et les
injections avec des dérivés corticoïdes pour limiter l’hypertrophie.
Les meilleurs résultats sont obtenus avec des patients volontaires et
coopérants, capables de comprendre et de suivre rigoureusement
cette prise en charge pendant 2 ans. Un suivi psychologique en
parallèle est indispensable pendant toute cette période.
CURES THERMALES
Les cures thermales (crénothérapie) peuvent être prescrites dès que
la cicatrisation est acquise. Elles ne concernent que les cicatrices des
brûlures profondes [18] . L’efficacité est maximale pendant les
8
Stomatologie
2 premières années après l’accident, à raison de deux cures de
21 jours par an. Plusieurs stations sont spécialisées pour la
crénothérapie des brûlés, comme La-Roche-Posay et
St-Gervais-les-Bains.
Il s’agit principalement de réaliser des douches filiformes en
projetant l’eau thermale sous une forte pression de 15 à 18 kg/cm2 à
une distance de 30 à 50 cm. En modulant la pression et la distance
de projection, on provoque une congestion locale, des
micromassages ou une abrasion de l’épiderme. Ces séances sont
douloureuses, et donc de durée brève. L’action sur la cicatrice est
essentiellement mécanique, mais aussi trophique, vasomotrice,
hémostatique et chimique par la pénétration des ions minéraux de
l’eau thermale. On observe, dans les semaines qui suivent, un
assouplissement cutané, la régression du prurit et l’amélioration des
dyschromies.
Place des substituts cutanés
Les allogreffes et xénogreffes cutanées peuvent parfois être indiquées
comme couverture provisoire ou pansement biologique au niveau
de la face.
Une nouvelle technique de greffe cutanée associe un derme artificiel
(Integray) à l’autogreffe cutanée mince conventionnelle pour
obtenir, au final, un résultat esthétique comparable à une greffe de
peau totale. Ce derme est un treillis acellulaire obtenu à partir de
collagène de veau néonatal, qui va être vascularisé et colonisé en
quelques jours par les fibroblastes du sujet receveur. Il doit alors
être recouvert par une greffe dermoépidermique mince faiblement
expansée au cours d’une seconde procédure chirurgicale. Lorsque la
prise de ce derme de synthèse est satisfaisante, les résultats
cosmétiques (couleur, texture et relief) sont encourageants. De plus,
l’aspect en « filet » de l’épiderme expansé disparaît sur l’Integray.
Ce substitut cutané permet donc de réaliser un équivalent de greffe
de peau totale dès la phase aiguë de la brûlure, en ne prélevant
qu’une greffe de peau mince. Il est cependant très sensible à
l’infection, à la qualité du site receveur et à la survenue
d’hématomes sous-jacents. Sa survie est donc aléatoire. De plus, il
est très coûteux, ce qui réduit ses indications.
La culture de kératinocytes autologues est la seule technique qui
permette aujourd’hui la cicatrisation des brûlés les plus graves, dont
80 % et plus de la surface corporelle est détruite. Le capital cutané
sain restant n’est plus suffisant pour permettre le recouvrement par
autogreffe expansée conventionnelle, et la multiplication des
kératinocytes par le laboratoire permet de remplacer l’épithélium
manquant [19, 22]. Les cultures épidermiques sont utilisables au niveau
du visage, bien que très fragiles et difficiles à manier. Elles doivent
cependant être proscrites au niveau buccal et oculaire où le risque
septique et le risque de rétraction sont majeurs. Il est important de
noter que la jonction dermoépidermique reste immature et fragile
pendant plusieurs mois, ce qui complique la rééducation
fonctionnelle : la pressothérapie, le port du masque et des
conformateurs sont souvent retardés.
Principe de la prise en charge
des séquelles
Bien que le traitement des séquelles des brûlures sorte du cadre
strict de cet exposé, il est indispensable de prévoir, dès la phase
aiguë de la brûlure, le devenir ultérieur du patient, d’autant plus
que ce dernier est rapidement demandeur d’informations sur les
possibilités de reconstruction chirurgicale.
La chirurgie des séquelles peut être schématisée en trois chapitres :
débridement des rétractions cicatricielles (en particulier orificielles),
reconstruction des mutilations (nasales ou auriculaires) et
resurfaçage de cicatrices inesthétiques. En dehors de l’ectropion
palpébral qui exige une greffe cutanée en urgence pour protéger la
cornée, la chirurgie réparatrice ne doit être entreprise que quand les
Stomatologie Brûlures de la face au stade aigu
13 Séquelles de brûlures palpébrales.
Patiente du Dr Foyatier.
14 Reconstruction par greffe de peau to-
tale des unités esthétiques palpébrales. Pa-
tiente du Dr Foyatier.
cicatrices sont stabilisées, c’est-à-dire à partir du 12e-18e mois au plus
tôt. Elle doit être programmée et hiérarchisée : une microstomie ou
un carcan cervical sont prioritaires, en raison de leur retentissement
fonctionnel et des difficultés d’accès à l’axe trachéolaryngé qu’ils
entraînent.
Les procédés chirurgicaux sont nombreux. L’expansion cutanée est
devenue en quelques années une technique de base [1, 2]. Nous
dégageons simplement quelques principes, selon chaque localisation
topographique.
CUIR CHEVELU
Les zones d’alopécies cicatricielles ou les greffes fréquemment
fragiles et instables du crâne sont corrigées par des lambeaux
chevelus préexpansés de voisinage. L’expansion du cuir chevelu est
indiquée pour des alopécies de plus de 50 cm2 et sont possibles s’il
reste au moins un tiers de surface saine du cuir chevelu. Les greffes
de cheveux ne donnent pas de bons résultats après brûlure.
FRONT
Les cicatrices peu étendues sont corrigées par des lambeaux de
voisinage, au besoin préexpansés. Les cicatrices importantes sont
remplacées par des greffes de peau totale préexpansées, prélevées
de préférence dans les régions sus-claviculaires. Les sourcils sont
reconstitués par des greffes orientées de cuir chevelu associées à des
tatouages correcteurs.
PAUPIÈRES
Les séquelles des paupières comportent des rétractions responsables
d’ectropion de gravité très variable. Les troubles de l’occlusion
palpébrale peuvent avoir des conséquences graves : conjonctivites,
infections des voies lacrymales, kératites, voire ulcérations
cornéennes avec risque de cataracte et cécité. Elles constituent donc
une priorité chirurgicale.
Les brides canthales simples ou du bord libre bénéficient de plasties
locales en « Z » ou en « VY ». Les ectropions vrais doivent être
corrigés par des greffes cutanées, en respectant les points techniques
précédemment décrits (fig 13, 14).
Dans les rares cas de destruction transfixiante de paupière par la
brûlure, il faut envisager un lambeau de voisinage (médiofrontal,
nasogénien à pédicule supérieur ou temporal à pédicule inférieur),
doublé par des greffons muqueux ou chondromuqueux (muqueuse
jugale, cloison nasale, cartilage auriculaire).
22-088-P-10
NEZ
Les brûlures graves du nez amputent les ailes narinaires en laissant
apparaître la cloison nasale, rétractent la peau du dorsum et ouvrent
l’angle nasocolumellaire. La reconstruction chirurgicale bénéficie de
l’amélioration des techniques de lambeaux frontaux pour
rhinopoïèse, souvent précédées d’un temps d’expansion cutanée.
Cette expansion peut être réalisée sur un front cicatriciel si le plan
des muscles frontaux a été respecté. L’armature nasale est restaurée
par des greffons osseux ou cartilagineux. Pour les reconstructions
partielles, on discute des greffons composites auriculaires et les
lambeaux régionaux frontaux ou nasogéniens. Enfin, lorsque les
séquelles sont au-delà de toute ressource chirurgicale raisonnable,
une épithèse en élastomère de silicone, avec une fixation par
implants intraosseux est proposée.
OREILLES
Les séquelles les plus fréquentes de la région auriculaire sont
l’amputation partielle ou totale du pavillon et la sténose du conduit
auditif externe. Les otopoïèses partielles font appel aux lambeaux
rétroauriculaires à pédicule supérieur ou inférieur et aux greffons
composites ou cartilagineux. En cas d’otopoïèse totale, une épithèse
est possible.
JOUES
Les brides sont traitées par des plasties locales. En cas de lésions
importantes, une greffe de peau totale ou l’utilisation de lambeaux
expansés (Mustardé, cervical) peut remplacer l’ensemble de l’unité
esthétique.
LÈVRES
Les séquelles des brûlures des lèvres sont l’éversion avec
incontinence salivaire et la microstomie. La microstomie est corrigée
en priorité. De nombreuses techniques de commissuroplastie ont été
décrites [3, 8, 25]. L’éversion est traitée par greffe de peau totale, en
débordant latéralement les sillons nasogéniens.. Les anomalies de la
ligne cutanéomuqueuse sont justifiables de plasties en « Z » ou en
« VY ».
En règle générale, les dyschromies cutanées sont toujours présentes
et peuvent s’atténuer à l’aide de tatouage. Il faut surveiller à distance
l’apparition d’épithéliomas sur cette peau traumatisée.
Conclusion
La prise en charge chirurgicale en aigu des brûlés de la face est au
maximum conservatrice. Cette prise en charge est pluridisciplinaire et
de longue haleine. Les cicatrices faciales évoluent pendant 18 mois et
plus. Une chirurgie réparatrice des séquelles, en cas de brûlure
profonde, est systématique afin d’obtenir des résultats cosmétiques
satisfaisants.
Ce n’est d’ailleurs qu’en vue de ces améliorations cosmétiques que le
patient retrouve sa place dans la société. La prise en charge de la face est
une lutte pour une conservation des zones fonctionnelles du visage et le
maintien d’une apparence humaine.
Même si le résultat des interventions de reconstruction du brûlé donne
des résultats insuffisants, le chirurgien doit faire en sorte qu’il demeure
pour son patient encore et toujours des possibilités d’amélioration. Le
patient peut recourir à des retouches quand il le veut. Le brûlé accepte
alors plus facilement son état en le considérant comme transitoire et
non comme définitif. La décision d’arrêt des soins ne doit venir que du
malade lui-même.
Toutefois, l’amélioration de la prise en charge immédiate des brûlés et le
progrès des procédés de reconstruction doivent redonner espoir aux
brûlés de la face.
9
22-088-P-10
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