UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN AGUSTÍN

UNIDAD DE SEGUNDA ESPECIALIDAD

CENTRO QUIRURGICO
FACULTAD DE ENFERMERÍA
SEDE - PUNO
PROCESO DE ENFERMERIA
HOSPITAL “RMNB”-PUNO

DOCENTE: LIC. ESP. BEATRIZ S. ZARATE

PASTRANA.

PRESENTADO POR: LIC.ENF. GLADIS S. GALINDO

TURPO.

PUNO- PERÚ
2007.

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 INTRODUCCION

El proceso de Enfermería ayuda a adquirir conocimientos que permitan

perfeccionar las prácticas cotidianas mediante la descripción, explicación,
predicción y control de los fenómenos. Las enfermeras han mejorado su
capacitación a través del conocimiento teórico, ya que los métodos aplicados
de forma sistemática tienen mayores posibilidades de éxito. La teoría facilita a
los profesionales autonomía de acción, ya que sirve como guía de aspectos
prácticos, educativos y de investigación, asociados a sus funciones
profesionales. Además, el estudio de la teoría ayuda a desarrollar habilidades
analíticas, estimula el razonamiento, aclara los valores y suposiciones que
aplican, y determinan los objetivos de la práctica, la educación y la
investigación en Enfermería.
El Proceso de Atención de Enfermería posee una base teórica. Se ha ideado a
partir de una amplia base de conocimientos incluyendo las ciencias humanas,
pudiendo aplicarse a cualquiera de los modelos teóricos de Enfermería.
Teniendo en cuenta que la Enfermería como profesión necesita su propia
autonomía, y que el Proceso de Atención de Enfermería ayuda a aclarar,
organizar y consolidar la actuación de Enfermería, que es un método de
unificar a la profesión, que capacita al enfermero para utilizar sus
conocimientos de manera independiente, evalúa y pone en evidencia el éxito o
fracaso de la actuación de Enfermería, permitiendo el análisis concurrente y
retrospectivo de la calidad de la actuación, y que promueve la satisfacción del
paciente.
Este trabajo tiene como finalidad desarrollar la presentación de un caso clínico,
considero elemental en la práctica del Proceso de Atención de Enfermería. Se
pretende evaluar de un paciente con Dxco. Colecistitis Aguda del hospital MNB
Puno (centro quirúrgico) modo que permitan al profesional de enfermería
planificar y ejecutar actividades educativas.

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PRESENTACION DE LA PACIENTE

 NOMBRES: Mercedes Carlos Taco

 EDAD: 35 años
 SEXO: Femenino
 RAZA: Mestiza
 RELIGION: Católica
 GRADO DE INSTRUCCIÓN: Quinto de Primaria
 OCUPACION : Ama de casa
 ESTADO CIVIL: Casada
 FECHA DE NACIMIENTO : 13-07-62
 LUGAR DE NACIMIENTO: Acora
 LUGAR DE PROCEDENCIA: Acora
 DOMICILIO : Calle la Merced Nº 100
 DIAGNOSTICO PRE OPERATORIO: Colecistitis Aguda.
 DIAGNOSTICO INTRAOPERATORIO: Colecistectomía.

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PROCESO DE ENFERMERIA

1. VALORACION

1.1 RECOLECION DE DATOS

La paciente Mercedes Carlos Taco de 35 años de edad; nacida a término

de parto eutócico, atención domiciliaria en el Distrito de Acora recibió lactancia
materna hasta el primer año de edad, recibió todas sus vacunas. Presento un
desarrollo psicomotor aparentemente normal.
En cuanto a sus datos Gineceo- Obstétricos: su menarquía fue a los 14 años,
su régimen catamenial era Cada 28 días de 3-4 días.
En cuanto a sus antecedentes patológicos: no presenta ningún antecedente, no
refiere alergia a ningún medicamento. Presenta buenos hábitos nutricionales.
En cuanto a sus antecedentes familiares: Padre fallecido de cáncer de
Estomago, madre fallecida a los 87 años, abuela fallecida por cáncer de útero.
En cuanto a los antecedentes socio económicos: Vivienda de material noble,
cuenta con todos los servicios básicos, agua, luz, desagüe.
En cuanto a la enfermedad actual: La paciente refiere iniciar enfermedad
hace aproximadamente mas o menos año y medio en forma leve,
posteriormente hace 3 meses en forma insidiosa dolor intenso a nivel del
hipocondrio derecho, dolor abdominal tipo cólico, aumento de temperatura,
por lo que fue referido del C.S. ACORA para su intervención Quirúrgica al
Hospital MNB PUNO se recepcionó la paciente en el servicio de
Emergencia y fue hospitalizada en el servicio de de Cirugía “B” por el Dr.
Justo Fernández para ser intervenida quirúrgicamente el día 04/11/07 con
Funciones vitales, con pulso de 80x minuto, temperatura 37.5°C P.A.
120/80mmhg:
Examen físico: Paciente se encuentra en regular estado general, aparenta la

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edad que tiene, lucida orientada en tiempo , espacio y persona en buen
estado de higiene , de hidratación y nutrición, Piel tibia, húmeda,
elasticidad conservada, normo céfalo, ausencia de tumoraciones,
conjuntivas rosadas, tono ocular positivo, fosas nasales permeables,
audición conservada ,mucosa oral húmeda, lengua central móvil, encías
rosadas, caries dental, Oro faringe no congestiva, úvula central móvil
amígdalas No hipertróficas, cuello central, simétrico, móvil, no se palpa
Adenopatías, tórax simétrico, móvil a la respiración, Percusión conservada, a
la auscultación ventilan bien ambos campos pulmonares,
Tórax simétricos normales,
Abdomen blando, deprecible globuloso a la palpación doloroso a nivel del
hipocondrio derecho, RHA presentes, extremidades simétricas, móvil activa y
pasiva conservada, ganglios linfáticos no se palpa adenopatías.

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1.2 FORMULACION DE DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

PRE-OPERATORIO:

1. Ansiedad relacionada con el temor al diagnostico.

2. Ansiedad relacionada con el temor a la intervención quirúrgica.
3. Ansiedad relacionada con el temor a la administración de la anestesia.
INTRA-OPERATORIO:
1. Riesgo de contaminación en el acto quirúrgico
2. Alto riesgo de lesión quemaduras cutáneas por electro bisturí.
3. Riesgo de infección u otra complicación por presencia de gasa en la
cavidad.
4. Riesgo de obstrucción del equipo de aspiración.
POST-OPERATORIO:
1. Alteración del patrón respiratorio.
2. Alteración del bienestar de la paciente relacionada con la presencia de
dolor en zona operatoria.
3. Riesgo potencial de complicaciones y lesión (infección, cicatrización
lenta de la herida e inmovilidad) relacionado a incisión quirúrgica, falta
de observación o cuidados de los drenajes y la herida.

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DIAGNOSTICO DE OBJETIVOS CUIDADOS DE ENFERMERIA EVALUACION BASE CIENTIFICA
ENFERMERIA

-Ansiedad relacionada con el -Disminuir la -Preparación psicológica al paciente. -paciente demuestra -Vaga sensación de malestar o
temor al diagnóstico y al ansiedad. -Brindar apoyo emocional. menos ansiedad al ser amenaza acompañados de una
intervención quirúrgica -Explicar ala paciente sobre el educada respuesta autonómica, sentimiento
procedimiento que se le va realizar. psicológicamente sus de aprensión causada por la
-preparación física del paciente, interrogantes. anticipación de un peligro. Es un
lavado de la zona operatoria. señal de alerta que advierte de un
peligro inminente y permite al
individuo tomar medidas para
DIAGNOSTICO DE OBJETIVOS CUIDADOS DE ENFERMERIA EVALUACION afrontarlo.
BASE CIENTIFICA
-Ansiedad relacionada con el -Disminuir la -Educar sobre el procedimiento de -paciente colabora en la -Es un estado que se caracteriza
ENFERMERIA
temor ala administración de ansiedad. cómo se le va administrar la administración de la por un incremento de las facultades
la -Alto
anestesia.
riesgo de lesión - Evitar lesiones -Aislamiento
anestesia.
de la placa neutra de la humedad
anestesia.
-No se evidencian perceptivas.
-Riesgo de lesión es como
quemaduras cutáneas cutáneas. -Verificar la paciente no esta en contacto directo lesiones por consecuencia de interacción de
por electro bisturí con zonas metálicas. inadecuada condiciones ambientales con los
-Ausencia de joyas o ropa con sierre metálico. preparación de la recursos adaptativos y
-Riesgo de contaminación en -Evitar la -La enfermera instrumentista -Paciente post operada - Es la presencia de riesgo de
paciente. defensivos de la persona.
el acto quirúrgico contaminación practicara la conciencia quirúrgica; no presencia ser invadido por
manteniendo la técnica estéril y complicación de microorganismos patógenos.
asepsia yinstrumentista
-Riesgo de infección -Evitar el riesgo -La enfermera orden en todo momento
antes infección.
de iniciar la -No se evidencian -es un peligro considerable
:relacionado con de infección. del
intervenciónproceso
Quirúrgica de intervención
contara bien el Nº de signos de infección nombre con el que se designa a
abandono de gasas en quirúrgica.
gasas, compresas y comunicara también al en días posteriores las infecciones de alto riesgo.
cavidad abdominal -aplicación de procedimientos con
circulante. ala intervención
técnicas
-Antes apropiadas
de cerrar y adecuadas.
la cavidad abdominal, la quirúrgica.
Enfermera instrumentista y la persona que
circula realizaran el recuento de gasas y
compresas los cuales deben estar completos.
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DIAGNOSTIC OBJETIV CUIDADOS DE ENFERMERIA EVALUACIÓN BASE
CIENTIFICA
O DE OS
ENFERMERIA
-Alteración del -Evitar la -La enfermera de recuperación debe recuperar -Paciente no - Es la disminución de las
patrón cianosis primero el pulsoximetro presenta reservas de energía que
respiratorio -Administrar el oxigeno. cianosis. provoca la incapacidad
-controlar funciones vitales de la persona para
sostener la respiración
adecuada para el
mantenimiento de la vida
-Riesgo de -prevenir -La Enfermera instrumentista revisara en todo -No se -Es un sistema de
obstrucción el riesgo momento de la intervención quirúrgica, la presentan aspiración y recolección
del equipo de de permeabilidad del equipo de aspiración. signos de de secreciones que evita
aspiración. obstrucció obstrucción del el contacto de las mismas
n. equipo de del usuario.
aspiración. -Es un equipo de
aspiración de fluidos
corporales y secreciones.
-Alteración del -Disminuir -Administrar un analgésico. -paciente - la alteración del
bienestar de la la -explicar al paciente en el lugar donde se disminuye el bienestar del paciente es
paciente presencia encuentra. dolor en la por el dolor, fisiología y
relacionada dedolor - La enfermera en esta sala debe vigilar zona factores que aumentan o
constantemente al paciente y tener un control
con la en la zona operatoria. disminuyen el umbral
riguroso de las constantes vitales para
presencia de operatoria detectar cualquier tipo de complicación. -paciente se del paciente.
-Evitar que el paciente pase frío.
dolor en zona . habitúa en la
operatoria. sala de
recuperación.

5. MATERIAL:

a. Ropa para cirugía mayor

b. Un instrumental básico mayor
c. Un adicional de vías biliares
d. Un separador balfor
e. Un juego de valvas maleables

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 f. Catgut simple 2/0
g. Catgut crómico Nº 0
h. Hilo Nº 24.

6.-PROCEDIMIENTO:

a. Apertura abdominal
b. Identificación y aislamiento de los conductos biliares
c. Identificación y ligadura de la arteria cística
d. ligadura del conducto cística
e. Disección de la vesícula de su lecho hepático
f. Cierre de planos.

7. EJECUSIÓN:
La ejecución de las acciones de enfermería se llevó acabo en el servicio de Centro
Quirúrgico del HMNB- Puno:
Hrs. 9:00am ingreso la paciente al servicio de Centro Quirúrgico donde fue
recepcionado por la enfermera con todo sus medicamentos y su H.Cl.
acompañado por el Interno de medicina se revisa los medicamentos.

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Hrs. 9:05 se le traslada sala “1” para su intervención quirúrgica y también se le
realiza preparación psicológica sobre el procedimiento.
Hrs. 10:00am inició la intervención quirúrgica, terminó 11:30am.
Hrs. 11:40am es llevado a sala de recuperación bajo los efectos de anestesia
donde se le toma las funciones vitales P/A 90/50mmhg, Pulso 100x minuto
Respiración 20x minuto SO2 80% se le administra oxigeno a 3 litros x minuto.
Hrs.11:55am se le administra ketorolaco de 60mgr. Por vía E.V.
Hrs.12:30md.se le envía a la paciente a su servicio LOTE.

8. COMPROBACION:
Con el transcurrir de los minutos la paciente va recuperándose poco a poco; se le
observa un mejor estado general, puede manifestar las alteraciones que puede
presentar.
Las acciones de enfermería tratan de establecer el estado emocional de la
paciente, brindándole confianza y seguridad mediante su atención integral,
logrando así los objetivos trazados.

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9. CONSIDERACIONES FINALES:

En esta presentación de un proceso de enfermería, se trata de integrar los

elementos descritos por el método científico de Enfermería, constituido por tres
etapas y cinco fases como estructura metodológica que se adopta.
En la etapa de valoración se reunieron, interpretaron, agruparon y reinterpretado
toda la información sobre la persona y su entorno.
La información necesaria para llevar a cabo la valoración, en relación con cada
uno de los requisitos de auto cuidado, se obtuvo a través de entrevistas con la
persona, exploraciones, observaciones, historia clínica, etc.
En la etapa de Intervención se inicia el plan de cuidados, priorizando los
diagnósticos de enfermería, estableciendo objetivos y organizando las acciones de
enfermería necesarias.
En la fase de ejecución se pone en práctica el plan de cuidados, realizando las
intervenciones necesarias y potenciando la implicación de la persona o su agencia
de cuidados dependiente.
Se llevan a cabo las acciones de Enfermería, según los métodos de ayuda
diseñados y se hacen los juicios pertinentes sobre la eficacia de los cuidados, la
regulación del ejercicio o desarrollo de la agencia de auto cuidado y los cuidados
de Enfermería y se hacen los ajustes necesarios a los sistemas de cuidados a
través de una adecuación de roles.
En la etapa de Evaluación se trata de comprobar si el proceso y el plan de
cuidados han sido eficaces, si se han resuelto los diagnósticos identificados o si es
necesario hacer algún cambio en el plan de cuidados.

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10. CONCLUSIONES:
El caso clínico que se presenta, para practicar el cuidado de enfermería que se
brinda al paciente, cuyas finalidades es fomentar y promover la salud, prevenir las
distintas enfermedades, así como recuperar o rehabilitar la salud integral de la
persona.
Esto quiere decir, que las propias personas adquieran un mayor conocimiento
para mejorar su propia salud.

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