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osteologie 1/2010 DIPLOMFORTBILDUNG
Osteoporose-
Guidelines 2010
Lehrziel:
Dieser Artikel soll neben einer kurzen Einführung in die Grundlagen der Osteo-
porose die klinischen Risikofaktoren für Frakturen sowie einen Überblick über die
generelle und spezifische medikamentöse Therapie vermitteln.
Die Osteoporose ist eine systemische
Skeletterkrankung, die durch eine nied-
rige Knochenmasse und eine Ver-
schlechterung der Mikroarchitektur des
Knochengewebes charakterisiert ist,
welche letztendlich zu einem konsekuti-
ven Anstieg der Knochenfragilität und
Neigung zu Frakturen führt. Sind bereits
eine oder mehrere Frakturen als Folge
der Osteoporose aufgetreten, besteht
eine manifeste Osteoporose.
Die klinische Bedeutung der Osteoporo-
se liegt im Auftreten von Knochenbrü-
chen und deren Folgen. Die klinische
Diagnose einer Osteoporose stützt sich
derzeit weitgehend auf eine niedrige
Knochendichte (BMD) als essenzielle
diagnostische Komponente der Osteo-
porose bei fehlenden Hinweisen auf eine
Osteo- oder Poromalazie.
Neben einer niedrigen Knochendichte
tragen Verschlechterungen der Mikroar-
chitektur, die zum Teil indirekt über kli-
nische Risikofaktoren erfasst werden
können, sowie extraossäre Faktoren
(z.B. Stürze) wesentlich zur Knochen-
fragilität bei einer Osteoporose bei.
Prävalenz, Inzidenz und Klinik
Die Prävalenz einer Osteoporose auf der
Grundlage der WHO-Definition einer
erniedrigten Knochendichtemessung
(DXA T-Wert  -2,5) liegt bei postme-
nopausalen Frauen im Alter von 55 Jah-
ren bei etwa 7%. Sie steigt im Alter von
80 Jahren auf 19% an. Basierend auf
dieser Definition, haben in Österreich
mehr als 700.000 Frauen und Männer
eine Osteoporose. Da jedoch rund die
Hälfte aller osteoporotischen Frakturen
bei einer Knochenmineraldichte (KMD)
erfolgt, die oberhalb eines T-Scores von
-2,5 liegt, dürfte die tatsächliche Anzahl
an Osteoporosepatientinnen und -patien-
ten sogar deutlich darüber liegen.1
Für Männer, prämenopausale Frauen
und Patienten mit einer sekundären
Osteoporose liegen für den deutschen
Sprachraum keine ausreichenden Anga-
ben vor, die Dunkelziffer der Betroffe-
nen scheint jedoch hoch zu sein.
Die Inzidenz von Wirbelkörperfrakturen
und nicht-vertebralen Frakturen nimmt
mit dem Lebensalter exponentiell zu.
Die nicht-vertebralen Frakturen sind
überwiegend sturzbedingt. Die Wirbel-
körperbrüche treten zum Teil bei All-
tagstätigkeiten auf. Sie sind bei älteren
Personen, insbesondere bei Männern,
aber ebenfalls oft sturzbedingt.
Osteoporose-assoziierte Frakturen füh-
ren bei Frauen und Männern zu einer
deutlichen Einschränkung der Lebens-
qualität. Diese ist im ersten Jahr nach
der Fraktur am stärksten ausgeprägt.
Folgen der Frakturen sind akute und
chronische Schmerzen, funktionelle
Einschränkungen und eine Zunahme
von Refluxbeschwerden. Rezente Studi-
en konnten zeigen, dass periphere Frak-
turen, Wirbelkörperfrakturen und Hüft-
frakturen bei Frauen und Männern mit
einer erhöhten Mortalität verbunden
sind. Der Mortalitätsanstieg ist im ersten
Jahr nach der Fraktur am höchsten.2
die PUNKTE 3
OA Dr.
Christian Muschitz
Generelle Osteoporoseprophylaxe
Empfehlenswert ist eine regelmäßige
körperliche Aktivität mit der Ziel-
setzung, Muskelkraft und Koordination
zu fördern. Eine Immobilisation sollte
vermieden werden. Ab einem Lebens-
alter von 70 Jahren wird deshalb eine
jährliche Sturzanamnese empfohlen. Bei
einem hohen Sturzrisiko sollten eine
Abklärung der Ursachen und eine The-
rapie vermeidbarer Sturzursachen erfol-
gen oder adaptierte Hilfsmittel einge-
setzt werden.
Muskeltraining und gute Ernährung
wirken rasch und auch im hohen
Lebensalter günstig auf den Knochen-
stoffwechsel, die Wirkung dieser Maß-
nahmen ist aber auf die Dauer der
Durchführung begrenzt.
Man kann im Umkehrschluss allerdings
einer Osteoporose im Alter nicht
dadurch vorbeugen, dass man aus-
schließlich in jüngeren Jahren sportlich
ist und sich gesund ernährt.
Vitamin D und Kalzium
Im Vergleich zu Kalzium ist die Bedeu-
tung von Vitamin D für die Basisthera-
pie der Osteoporose noch zu wenig
bekannt. Vitamin D reguliert aber nicht
nur die Aufnahme von Kalzium, son-
dern verbessert auch die neuromusku-
läre Koordination und vermindert damit
sehr wirksam Stürze beim älteren Men-
schen. Darüber hinaus dürfte es auch
protektive Effekte auf das kardiovasku- 
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4 die PUNKTE osteologie 1/2010 DIPLOMFORTBILDUNG

läre System bzw. die Inzidenz des kolo-

rektalen Karzinoms haben.3
Baseline Final Vitamin D3 wird überwiegend in der
No treatment Haut unter Einwirkung des UV-Sonnen-
lichts gebildet. Um einen schweren Vit-
Transiliakale amin-D3-Mangel zu vermeiden, genügt
Knochenbiopsie ein täglicher 20-minütiger Aufenthalt im
einer osteoporo- Freien, idealerweise zwischen 10 und 14
tischen Patientin Uhr. Ein mäßiger Mangel lässt sich
im Verlauf von damit aber häufig nicht vermeiden.
drei Jahren: Zudem wird in den Monaten Oktober
kortikale und bis März auch bei schönem Wetter nur
trabekuläre Aus- vernachlässigbar wenig Vitamin D in
dünnung, Verlust der Haut gebildet. Bei allen Patienten
der Konnektivität.15 mit Osteoporose wird deshalb eine
generelle Supplementierung mit 800–
2.000 Einheiten Vitamin D3 täglich oder
Risedronate einer gleichwertigen Dosis in mehrwö-
chentlichen Zeitabständen empfohlen.
Alternativ kann man auch den Serum-
spiegel von 25-Hydroxy-Vitamin-D3
Unter antiresorp- messen und gezielt supplementieren.
tiver Therapie mit Dieser sollte zumindest 20 ng/ml betra-
einem Bisphos- gen, Werte über 30 ng/ml sind aber das
phonat bleibt die ganze Jahr über anzustreben. Mit den
Struktur aufgrund bisher üblichen Dosen von 400–800
der Osteoklasten- Einheiten Vitamin D3 täglich wird die-
hemmung erhalten. ser Blutspiegel oft nicht erreicht.
Bei einer ausreichenden Versorgung mit
Vitamin D3 (siehe oben) genügt schon
eine Tageszufuhr von insgesamt 1.000
mg Kalzium für eine ausreichende Kno-
chenmineralisation und die Vermeidung
Parathyroid hormone Unter Parathormon- eines hohen Knochenumbaus, der sich
Therapie wird zumeist ungünstig auf die Knochenmas-
Knochenmatrix sebilanz niederschlägt. Dieser Bedarf
über Osteoblasten- lässt sich auch bei den älteren Personen
aktivierung gebildet, meist gut durch kalziumreiche Nahrungs-
kortikale und trabe- mittel (Käse, Milch, Jogurt, Topfen) und
kuläre Strukturen Mineralwasser decken. Eine zusätzliche
gewinnen so an Supplementierung mit Kalziumtabletten
Volumen. ist dann nicht erforderlich. Es ist zudem
nicht auszuschließen, dass eine zu hohe
Sr-Ranelate Kalziumzufuhr negative Auswirkungen
auf das kardiovaskuläre Risiko hat. Es
wird daher bewusst auch eine Ober-
grenze der empfohlenen Gesamtkal-
Veränderungen ziumzufuhr von 1.500 mg/Tag ange-
der Knochendichte geben.4
und Struktur unter
Strontiumranelat.16 Anamnestische und klinische
Risikofaktoren für Frakturen

Die Abschätzung der Höhe des absolu-

ten Risikos, in den nächsten zehn Jahren
eine osteoporotische Fraktur zu erleiden,
stellt gleichsam einen Paradigmenwech-
Abb.: Vergleich der Effekte verschiedener Therapien am Beispiel transiliakaler sel in der osteologischen Risikostratifi-
Knochenbiopsien zierung des individuellen Patienten dar
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osteologie 1/2010 DIPLOMFORTBILDUNG
und findet immer mehr Niederschlag in
den aktuellen Guidelines.
Nur eine detaillierte Erfassung der vor-
handenen Einzelrisiken kann das
Gesamtfrakturrisiko sinnvoll beschrei-
ben. Keinesfalls sollte heute die Kno-
chendichtemessung die alleinige Grund-
lage für eine Therapieentscheidung sein.
Eine detaillierte Aufstellung der Risiko-
faktoren, die u.a. auch im FRAX-
System®5 Eingang finden, ist in Tabelle 1
angeführt.
Zusätzlich wird in letzter Zeit aufgrund
evidenzbasierter Daten immer mehr die
Erhöhung des Frakturrisikos bei post-
menopausalen Frauen unter Glitazon-
Therapie diskutiert. Vor der langjährigen
Einnahme von Protonenpumpenhem-
mern (PPI) wird ebenfalls gewarnt, da
auch dies mit einer Erhöhung des Risi-
kos für Frakturen assoziiert ist. Ein
möglicher Pathomechanismus ist die
gestörte Resorption von Kalzium unter
PPI-Therapie. Patienten mit einer oralen
Glukokortikoid-Therapie  5 mg Pred-
nisolon-Äquivalentdosis täglich für län-
ger als drei Monate zählen ebenso zur
Hochrisikogruppe. Eine Erhöhung des
Frakturrisikos findet sich auch unter
einer Aromatasehemmer-Therapie sowie
unter einer antiandrogenen Therapie.
Therapieschwelle und -dauer
Die Dauer der medikamentösen Thera-
pie ist an der Höhe des Frakturrisikos
auszurichten und nicht an der Änderung
der Knochendichte oder einem starren
Behandlungszeitraum. Fallen bei einem
Patienten im Behandlungszeitraum Risi-
ken weg (s. Tab. 1), vermindert sich das
Frakturrisiko des Patienten entspre-
chend und eine Beendigung der medika-
mentösen Therapie kann nach 12–24
Monaten individuell erwogen werden.
Bei der Mehrzahl der Patienten, bei
denen das Frakturrisiko im Verlauf der
Therapie hingegen hoch bleibt oder
durch das zunehmende Alter eher
ansteigt, ist eine fortgesetzte spezifische
Therapie gerechtfertigt. Keinesfalls soll-
te man davon ausgehen, dass eine drei-
oder fünfjährige Therapie der Osteo-
porose das Bruchrisiko bei diesen
Patienten dauerhaft verringert. Zum
heutigen Zeitpunkt ist nicht geklärt, ob
vorübergehende Therapiepausen oder
eine ununterbrochene Dauertherapie das
bessere Therapiekonzept sind. Klinische 
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die PUNKTE 5
Alter Das Modell akzeptiert Altersangaben zwischen 40 und
90 Jahren. Wird ein Alter eingegeben, das darunter
bzw. darüber liegt, berechnet das Modell Wahrschein-
lichkeiten mit 40 bzw. 90 Jahren.
Geschlecht Männlich oder weiblich
Gewicht Angaben in kg
Körpergröße Angaben in cm
Vorausgehende Fraktur Eine vorausgehende Fraktur bezieht sich genau ge-
nommen auf eine Fraktur im Erwachsenenalter, welche
spontan oder als Folge eines (leichten) Traumas aufge-
treten ist, das bei einem gesunden Menschen nicht zu
einer Fraktur geführt hätte.
Hüftfraktur eines Gefragt wird nach einer Hüftfraktur der Mutter oder
Elternteils des Vaters des Patienten.
Gegenwärtiges Rauchen Geben Sie Ja oder Nein ein, je nachdem, ob der Patient
zum gegenwärtigen Zeitpunkt Tabak raucht oder nicht.
Glukokortikosteroide Geben Sie Ja ein, wenn der Patient orale Glukokortiko-
steroide über drei Monate oder länger erhält bzw.
erhalten hat, sofern die Dosis  5 mg Prednisolon/d
(oder Äquivalent) beträgt.
Rheumatoide Arthritis Geben Sie Ja ein, wenn der Patient die bestätigte
Diagnose einer rheumatoiden Arthritis aufweist.
Andernfalls geben Sie Nein ein.
Sekundäre Osteoporose Geben Sie Ja ein, wenn der Patient eine Krankheit hat,
die stark mit Osteoporose assoziiert ist. Dazu gehören
Typ-I- (insulinabhängiger) Diabetes, Osteogenesis
imperfecta bei Erwachsenen, unbehandelte, lang
anhaltende Hyperthyreose, Hypogonadismus oder frühe
Menopause (< 45-jährig), chronische Malnutrition oder
Malabsorption und chronische Lebererkrankung.
Alkohol 3 und mehr Geben Sie Ja ein, wenn der Patient drei oder mehr Ein-
Einheiten/Tag heiten Alkohol täglich trinkt. Eine Einheit Alkohol vari-
iert leicht in verschiedenen Ländern zwischen 8 und
10 g Alkohol. Dies entspricht einem Standardglas Bier
(285 ml), einem Einzelmaß Spirituosen (30 ml), einem
mittleren Glas Wein (120 ml) oder einem Maß eines
Aperitifs (60 ml).
Knochenmineraldichte Bitte wählen Sie den Hersteller des verwendeten DXA-
(KMD) Densitometriegerätes und geben Sie den gemessenen
Knochendichtewert des Schenkelhalses ein (in g/cm2).
Bei Patienten ohne Knochendichtemessung sollte das
Feld leer bleiben.
Tab. 1: Anamnestische und klinische Risikofaktoren für osteoporotische Frakturen gemäß
FRAX
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6 die PUNKTE
Wirksubstanz Empfehlungsgrad
Reduktion des vertebralen Reduktion des non-vertebralen
Frakturrisikos Frakturrisikos
Bisphosphonate
Alendronat A (10 mg) A (10 mg)
B (70 mg) B (70 mg)
Risedronat A (5 mg) A (5 mg)
B (35 mg) B (35 mg)
Etidronat B –
Ibandronat oral A –
Ibandronat i.v. B B
Zoledronat A A
SERM
Raloxifen A B
Parathormone
Teriparatid A A
rhPTH 1–84 A –
DABA
Strontiumranelat A A
Kalzium/Vitamin D
Kalzium B –
Vitamin D B B
Kalzium & Vitamin D B B
Tab. 2: Zusammenfassung der in Österreich zugelassenen therapeutischen Optionen zur Behandlung der postmenopausalen Osteoporose.
Die ERT/HRT, Calcitonine und Tibolon sind aufgrund der aktuellen Datenlage und Empfehlungen nicht angeführt.14
Evidenz über die Langzeitwirksamkeit In Österreich sind insgesamt sieben ver-
von oralen Bisphosphonaten oder Stron- schiedene Substanzgruppen zur Behand-
tiumranelat für eine Therapiedauer von lung der postmenopausalen Osteoporose
acht bis zehn Jahren liegen vor, aller- zugelassen.
dings entsprechen diese Ergebnisse nicht
dem hohen Studienstandard, den es für Kalzium/Vitamin D: Es gibt eine Fülle
die dreijährigen Zulassungsstudien von Kalzium/Vitamin-D-Präparaten, die
gibt.6, 7 als Monotherapie in der Prophylaxe der
Osteoporose sowie als täglicher Zusatz
Spezifische medikamentöse Therapie zu jeder spezifischen Osteoporosethera-
pie verabreicht werden können.
Die Frage, ab welchem individuellen
10-Jahres-Frakturrisiko anhand einer Bisphosphonate: Die am weitesten ver-
FRAX-Berechnung sinnvollerweise breitete Substanzgruppe sind die
eine Therapie eingeleitet werden sollte, Bisphosphonate, die sowohl oral als auch
ist allerdings nicht allgemein zu beant- intravenös verabreicht werden können.
worten und sollte für jedes Land bzw. Ebenso gibt es bereits generische orale
jede Population gesondert berechnet Präparate. Ihre Wirkung beruht auf einer
werden. Für Österreich stehen derzeit Hemmung der Knochenresorption durch
jedoch noch keine entsprechenden Zah- vorzeitige Apoptose der Osteoklasten.8
len zur Verfügung. Risedronat und Alendronat sind die ora-
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Reduktion des
Hüftfrakturrisikos
A (10 mg)
B (70 mg)
A (5 mg)
B (35 mg)
–
–
B
A
–
–
–
A
–
–
B
len wöchentlichen Originalpräparate,
Ibandronat und Zoledronsäure sind intra-
venöse Applikationsformen (3- bzw. 12-
Monats-Intervalle).
SERM: Selektive Östrogen-Modulato-
ren (SERM) wirken je nach Zielorgan
und Rezeptortyp Östrogen-agonistisch
oder -antagonistisch, was neben einer
ossären Wirkung auch die Wirkung auf
den Lipidstoffwechsel, das Endomet-
rium oder die Mammakarzinom-Risiko-
reduktion pathophysiologisch erklärt.9
Raloxifen ist der einzige zugelassene
Vertreter dieser Substanzgruppe.
PTH: Die knochenanabolen Effekte
pulsatiler subkutaner Gaben von rekom-
binanten humanen Parathormonen
(rhPTH) beruhen auf einer raschen Akti-
vierung von Knochenbelegzellen bzw.
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Osteoblasten und führen zu sehr schnel-
len Effekten vor allem an trabekulären
und – verzögert – auch an kortikalen
Strukturen.10 Die beiden in Österreich
zugelassenen Präparate sind für eine
maximale Therapiedauer von 24 Mona-
ten unter Indikationsauflagen (chefarzt-
pflichtig) zugelassen. Im Anschluss
muss eine antiresorptive Therapie ver-
ordnet werden.
DABA: Strontiumranelat nimmt hin-
sichtlich des Wirkmechanismus eine
Sonderstellung ein, da es einerseits zu
einer (im direkten Vergleich zu einer
rhPTH-Therapie allerdings schwäche-
ren) Aktivierung von Osteoblasten,
andererseits zu einer Hemmung der
Osteoklasten kommt. Diese Substanz ist
der einzige Vertreter der Substanz-
gruppe der DABA (Dual Acting Bone
Agents), die durch synchrone Resorp-
tionshemmung und Formationsstimulie-
rung auf Osteoklasten und Osteoblasten
wirken.11 Eine gleichzeitige Einnahme
der täglichen Kalziumsupplementation
sollte aufgrund der dabei entstehenden
Resorptionshemmung vermieden wer-
den; es wird daher ein mehrstündiger
Abstand empfohlen.
Additive Therapieoptionen: Substan-
zen wie Calcitonine oder anabole Stero-
ide können additiv verabreicht werden,
sind jedoch nicht als First-Line-Therapie
zu sehen.
Eine Östrogen-Ersatztherapie (ERT)
sowie auch die Kombination mit Gesta-
gen (HRT – Hormonersatztherapie) stel-
len aus osteologischer Sicht keine Indi-
kation für eine primäre osteologische
Therapie dar. Trotz neuer Daten aus der
WHI-Studie in Bezug auf Gewinn von
BMD und Frakturrisikoreduktion sind
aufgrund des Risikoprofils die oben
erwähnten Medikamente bei der post-
menopausalen Osteoporose zu bevor-
zugen.12
Antikörper: Eine zukünftige Therapie-
option stellt der RANKL-Antikörper
Denosumab dar, der sich derzeit im
Zulassungsverfahren befindet und in
einer rezent publizierten Phase-III-Studie
aufgrund seines antiresorptiven Wirk-
mechanismus ausgezeichnete Daten in
Bezug auf Gewinn von BMD und
Reduktion osteoporotischer Frakturen
liefern konnte.13
Sämtliche in Österreich zur Behandlung
der postmenopausalen Osteoporose
zugelassenen Medikamente mit Daten
über eine Frakturreduktion inklusive
dem klinischen Evidenzgrad sind in
Tabelle 2 aufgelistet.
Zusammenfassung
Die Osteoporose ist auch in Österreich
eine häufige Erkrankung mit steigender
Prävalenz. Durch eine gezielte Risiko-
stratifizierung und dank eines großen
Spektrums wirksamer Medikamente
kann das ambitionierte Ziel einer Prä-
vention und Reduktion osteoporotischer
Frakturen in naher Zukunft sicherlich
leichter erreicht werden. ■
Literatur:
1 Greenspan S et al., J Clin Densitometry 2001
2 Bliuc D et al., JAMA 2009; 301(5): 513-21
3 Bischoff-Ferrari H, Dermatol Ther 2010; 23(1): 23-30
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2009 – Was ist neu?
5 www.shef.ac.uk/FRAX
6 Api M, J Bone Miner Res 2005; 20(8): 1480-1481
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8 Russell RG, Rogers MJ, Bone 1999; 25(1): 97-106
9 Riggs BL, Hartmann LC, NEJM 2003; 348(7): 618-629
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Res 2007; 22(4): 495-502
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89-101
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13 Cummings SR et al., NEJM 2009; 361(8): 756-65
14 Dimai HP et al., Österreichischer Leitfaden zur medi-
kamentösen Therapie der postmenopausalen Osteo-
porose – Update 2009. Wien Med Wochenschrift 2009;
159/0-0: 1-34
15 Jiang Y et al., J Bone Miner Res 2003; 18: 1932-1941
16 3D micro-CT images, courtesy of Y. Jiang, University
of California, VAMC, San Francisco, CA, USA, and
H.K. Genant, Synarc, Inc.
Lecture Board:
Univ.-Prof. Dr. Hans-Peter Dimai
ao. Univ.-Prof. Dr. Harald Dobnig
Univ.-Prof. Dr. Peter Pietschmann
Korrespondenzadresse:
OA Dr. Christian Muschitz
II. Medizinische Abteilung,
Krankenhaus der Barmherzigen
Schwestern, Wien
Stumpergasse 13
1060 Wien
Tel.: +43/1/599 88-6116
Fax: +43/1/599 88-4041
E-Mail:
christian.muschitz@bhs.at
Akkreditierter Herausgeber:
Österreichische Gesellschaft zur Erforschung
des Knochens und Mineralstoffwechsels
(ÖGEKM)

Die 1. Ausgabe von „die PUNKTE“
im Fachbereich Osteologie ist 2009
erschienen. Die Beiträge inkl. Frage-
bögen finden Sie auf der Homepage
der akademie der ärzte unter
www.meindfp.at.
Eingabe-Leitfaden:
Literaturstudium – Magazin:
„die PUNKTE“
Für die Fachartikelsuche geben
Sie ein: „Osteoporose“
(Beitrag von Prof. Dimai) bzw.
„FRAX“ (Beitrag von OA Muschitz)
Impressum
Herausgeber: MedMedia Verlag und Mediaservice Ges.m.b.H., Seidengasse
9/Top 1.1, 1070 Wien. Verlagsleitung: Mag. Gabriele Jerlich. Projektleitung:
Karin Duderstadt. Produktion: Mag. Antonia Maria Leitner. Redaktion: Mag.
Sandra Standhartinger. Lektorat: Mag. Andrea Crevato. Layout/DTP: Gerald
Mollay. Coverfoto: Fotolia. Print: Donau Forum Druck Ges.m.b.H., 1230 Wien.
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