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20022020

IV : La présentation du sommet (PS)


Objectifs
- Définir la présentation du sommet
- Enumérer les variétés de positions dans la présentation du sommet
- Citer les signes diagnostic de la présentation du sommet
Introduction
Les présentations du sommet sont le plus fréquentes (environ 96%) des présentations
céphaliques mais il ne suffit pas que le fœtus se présente par la tête pour que
l’accouchement soit facile. La tête doit faire coïncider ses diamètres à ceux du bassin
maternel. La PS est souvent eutocique et l’accouchement naturel par voie basse est souvent
possible aux moindres efforts maternels et aux moindre risque pour l’enfant.
I. Généralités
1. Définition
La présentation est la partie du fœtus qui entre en contact avec le détroit supérieur du
bassin maternel.
La présentation du sommet (PS) est la position de la tête du fœtus qui est fléchie de sorte
que la première partie de la tête qui descend soit d’un diamètre le plus court possible
(diamètre céphalique) et en même temps sert de repère de désignation qui est l’occiput.
C’est la présentation normale du fœtus en fin de grossesse et au cours du travail.
2. Intérêt
- Epidémiologique : présentation la plus fréquente (environ 90%)
- Diagnostique : il est essentiellement clinique par le toucher vaginale et la palpation
abdominale.
- Pronostique : souvent favorable

3. Repère : occiput

4. Variétés de positions
- Occipito-iliaque gauche antérieure (la plus fréquente)
- Occipito-iliaque droite postérieure
- Occipito-iliaque gauche postérieure
- Occipito iliaque droite antérieure

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Fig. : variétés des positions de présentation du sommet


5. Rappels
a. Le bassin osseux

b. Les diamètres (Fig. les diamètre du détroit supérieur)


- Diamètre d’engagement : promonto-rétropubien (PRP) , mesure 10,5 cm
- Diamètres transverse médian (TM) , mesure 12,5 cm
- Diamètre tranverse maximum (TMax) ; mesure 13,5cm
- Diamètre oblique droit et gauche, mesure 12 cm

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c. Le crâne du fœtus (anatomie et diamètre)

- Diamètre d’engagement : bipariétal, mesure 9,5cm


- Diamètre sous occipito-Bregmatique ; mesure 9,5 cm
- Diamètre occipito-frontal, mesure 11,5cm

II. Signes
Inspection
- L’utérus est ovoïde à grand axe longitudinal et à grosse extrémité supérieure.
Palpation
Elle devra se faire en dehors des CU

 Palpation sus- pubienne


Les mains sont posées à plat et cherche à délimiter les contours du pôle fœtal. La pulpe des
doigts dirigés en dedans plonge vers l’excavation pelvienne à travers la paroi abdominale.

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- Le pôle céphalique est dure, rond et régulier. On préciser son volume, le degré de
flexion.
- A l’opposé on perçoit une saillie osseuse nette, angulaire qui est le front.
- De l’autre côté le contour céphalique est arrondi : c’est l’occiput puis on précise la
situation de la tête par rapport au détroit supérieur et l’on préciser si la tête est
mobile, amorcée, fixé ou engagé.
- Au niveau du fond utérin les 2 mains posées à plat le déprime à travers la paroi
reconnaissant le siège à son plus fort volume. Sa consistance est moins dure.

 Manœuvre de BUDIN
Main gauche placé sur le fond utérin, appuie sur le siège pour accentuer la flexion générale
du corps qui devient plus saillant. Les doigts de l’autre main appuie alternativement du côté
droit de l’utérus.
- D’un côté, il déprime facilement la paroi,
- de l’autre côté, il rencontre un plan résistant qui est le dos (celui-ci se continue en
haut avec le siège et en bas il est séparé de la tête par une préssion qui est le sillon
du corps).

 Auscultation cardiaque
En dehors de la ligne médiane, un peu en dessous de l’ombilic (soit à gauche soit à droite).
Toucher vaginal
- Confirme le diagnostic de la PS
- Précise le niveau (oblique, amorcée, engagé)
- Fait le diagnoostuc de l’engagement
- Préciser la varieté de position et préciser le degré de flexion de la tête fœtal
Nb : le Diagnostic différentiel se fait avec :
- Présentation de face
- Présentation..

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III. Marche de l’accouchement


A. Variétés antérieures
1. Phénomènes mécanique
a. Accouchement de la tête
 Engagement de la tête
Elle est précédée par l’orientation de son grand axe suivant le diamètre oblique gauche du
bassin (12 cm). L’occiput est en avant, sa courbure s’arrondie à l’arc antérieur du bassin.
 L’amoindrissement
Elle est assurée par la flexion de la tête, le diamètre occipito-frontal est de 11,5 cm se
substitue au sous occipito-bregmatique.
 La descente et rotation
La tête tourne de 45° de gauche à droit, soit à la partie basse (en arrière) soit à la partie
haute (en avant).
 Le dégagement
Il est marqué par le changement de direction de la progression d’attitude de la tête,
l’ampliation du périnée,
b. Accouchement des épaules
Concerné par le diamètre bi acromial (12 cm). Le diamètre bi acromial s’amoindrie par
tassement dans l’un des diamètre oblique gauche du bassin.
c. Accouchement du siège
Concerné par le diagnostic bi trochantérien (9,5 cm)
2. Phénomènes physiologiques
Les CU sont régulières. L’ampliation du segment inférieur et la dilatation cervicale se font
progressivement.
3. Phénomènes plastiques : Basse sero-sanguine

B. Variétés postérieures
L’accouchement peut être eutocique mais ces variétés ont des particularités.
a. Engagement
Concerne le diamètre oblique gauche (Diamètre d’orientation). On a une mauvaise flexion
de la tête
b. Descente et rotation : La tête tourne de 135°.
Conclusion : La PS est eutocique, l’obstétricien ou la sage-femme doit assurer
l’accompagnement.

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