BNP PARIBAS eae
FORMULAIRE D’AUTOCERTIFICATION POUR LES PERSONNES PHYSIQUES:
T= IDENTIFICATION
Tonge
Saenee Pps RoeQo
iJ Gran Rader
eae ss =
Adresse de Vile 6 & ie 3
oat fim ge
par Code Postal
Sa
Vile etpep de onience
T= RESIDENCE FISCALE
[1/6 vous étes UNIQUEMENT imposabie dans lo pays ot le compte bancsire ext deny, que vous nes nuns)
sitoyen(ne) americain, ni un(e) resident amésiealne), i nble) ax Etats-Unis, vile cocher ta case c-crtre et vous
rendre irectement en secton Ii
Dans tous les ates cas, veullez indquer dans le tableau ci-dessous, a liste de TOUS les pays ob vous éies concidéré(e)
comme resident) & des fine fecal et ndquer vole NIF (Numero ldetieaten Fiscalo} pour chacun do ces pays
PAYS DE RESIDENCE FISCALE AUTRE QUE US, TNUMERO(S) D IDENTIFICATION FISCALE (NIF[
"Tantoz Teer NIA aps TSEC ROT WET PS Ge HIF OUT BESS a aH Ge BBVONION Ge HIF OTS i ay We VoTS
résisence ale amet dos NF
Etes.vous citoyen(ne) américain(e) ou résident{e) Américain(e) au sens de la réglementation ?] OUI NONO
‘Si Oui, vaullaz 6galement complcter un formulaire W- de Tadminisvation fecale amencaine
'Si/Non et si vous tes né(e) aux Etats-Unis veullez fourir un certiieat de perte de nationalté américaine ou, en cas de
non obtention de la nationalté américaine, tout auto justificat.
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imposable.
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TV= CERTIFICATION
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