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BNP PARIBAS eae FORMULAIRE D’AUTOCERTIFICATION POUR LES PERSONNES PHYSIQUES: T= IDENTIFICATION Tonge Saenee Pps RoeQo iJ Gran Rader eae ss = Adresse de Vile 6 & ie 3 oat fim ge par Code Postal Sa Vile etpep de onience T= RESIDENCE FISCALE [1/6 vous étes UNIQUEMENT imposabie dans lo pays ot le compte bancsire ext deny, que vous nes nuns) sitoyen(ne) americain, ni un(e) resident amésiealne), i nble) ax Etats-Unis, vile cocher ta case c-crtre et vous rendre irectement en secton Ii Dans tous les ates cas, veullez indquer dans le tableau ci-dessous, a liste de TOUS les pays ob vous éies concidéré(e) comme resident) & des fine fecal et ndquer vole NIF (Numero ldetieaten Fiscalo} pour chacun do ces pays PAYS DE RESIDENCE FISCALE AUTRE QUE US, TNUMERO(S) D IDENTIFICATION FISCALE (NIF[ "Tantoz Teer NIA aps TSEC ROT WET PS Ge HIF OUT BESS a aH Ge BBVONION Ge HIF OTS i ay We VoTS résisence ale amet dos NF Etes.vous citoyen(ne) américain(e) ou résident{e) Américain(e) au sens de la réglementation ?] OUI NONO ‘Si Oui, vaullaz 6galement complcter un formulaire W- de Tadminisvation fecale amencaine 'Si/Non et si vous tes né(e) aux Etats-Unis veullez fourir un certiieat de perte de nationalté américaine ou, en cas de non obtention de la nationalté américaine, tout auto justificat. Ti VIE PRIVEE ET CONFIDENTIALITE En vue de salifaire 4 S08 obligations légales el feglomentaires, BNP Paribas est tena de collecter, traifer et communi quer certaines des données a caractere personnel et informations relatives a vos comptes financiers et valeurs de cas comptes {ux autortés fieealas nationales. Conformemert au droit local et aux conventions internationales d'échange dinformations & des fins fiscales, ces Informations pourront par ailleurs éire transmises aux aulorités des pays dans le(s)auel(s) vous tes imposable. Les informations requigee, 4 rexcoption des NIFs émis par des pays qui ne sont pas das pays reportables @ ce jour dans le cadre des conventions intemationales, sont obligatoires et a défaut fobteni un formulaire complet, BNP Panbas est susceptible de ne pas tre en mesure de traiter votre demande. Conformément 4 la loi "78-17 du 8 janvier 1978 modiice Teletive a informatique, aux Fichiers et aux Libertés, vous disposez dun drat 'acces, de rectification et opposition pouvant bre exere® par courtier acress® & ENP PARIBAS, APAC TDC Val-de-Mame, TSA 30233, 94728 Fontenay-sous-Bois CEDEX et précisant Fobjet de votre demande, TV= CERTIFICATION “Je déclare qua les Informations figura dans fe present formulaire sont, exacios ol exhaustives. Je donne également mon accord ata collecte, au traitement el & la communication de mes données personnelies, y compris les NIFs émis par des pays non reportables ala date des présentes el aux informations relatives 4 mes comptes financiers et valeurs de ces comptes pour fos objectts viees a la section Il c-dassus. Je m'engage par ailleurs & informer BNP Paribas sans dé de tout changement de eitconstances rendant les informations contenues dans le présent formulaire incorrectes et & fourir un formulaire

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