CAT devant des entérocoques

résistants aux glycopeptides (ERG)

dans les établissements de santé
français (mars 2010)

Dr André BOIBIEUX
Service des maladies infectieuses et tropicales
Hôpital de la Croix-Rousse
(andre.boibieux@chu-lyon.fr)
Plan
 Introduction
 Physiopathologie et mécanisme de
résistance
 Epidémiologie aux USA, Europe et en
France
 Mesure de prévention. Organisation
préalable de l’ETS
 Mesure de prévention. Maîtrise de la
diffusion des ERG.
 Conclusions et bibliographie.
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 INTRODUCTION
 Résistance bactérienne : enjeu majeur de
santé publique
 SAMR : 30% des SA
 ERG:
◦ Augmentation de la mortalité hospitalière aux
USA de 17 à 30% du fait de bactériémie à ERG
◦ Transfert du mécanisme de résistance aux SARM
(moins de 10 cas USA et Japon)
◦ Modèle de BMR ou à profil de résistance à haut
risque de transmission.
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 Programme national de lutte contre les
infections nosocomiales (2008-12): moins
de 2% Enterococcus faecium (E m)
résistants aux glycopeptides.

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PHYSIOPATHOLOGIE
MÉCANISMES DE
RÉSISTANCE

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ENTEROCOQUES
 Bactéries cocci Gram positif, anaérobies
facultatives
 Genre avec 12 espèces avec 2 dominant :
◦ Enterococcus faecalis (E s) : 80-90%
◦ Enterococcus faecium (E m) : 5-10%
 Bactéries commensales de la flore
digestive (6 à 8 Log10/g de selle)

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 Peu pathogènes, 5ième rang des bactéries
responsables d’IAS (urinaires ou digestives).
 Résistance naturelle (E s et E m)
◦ Pénicilline G et M
◦ Toutes les CG (1 à 4)
◦ Monobactam
◦ Tous les pénèmes sauf imipénème actif E s
◦ Bas niveau aux aminosides
◦ E s aux synergistines

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 Résistances
 1970, E m résistance à amoxicilline et haut niveau
aux aminosides
 1987, E m à la vancomycine (USA 1980)
 Gènes de résistance (VanA à G)
◦ Modification des précurseurs du peptidoglycane,
c-à-d de la cible des GP.
◦ Van A : haut niveau de résistance à V et T
◦ Van B : haut niveau de résistance à V
◦ Van C : résistance à V E gallinarum et E casseliflavus,
présence possible dans la flore digestive (Dg différentiel
des ERG).
 Rôle vancomycine per os pour les colites à C
difficile, manuportage.
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 Glycopeptide resistance in enterococci

Resistance Acquired Intrinsic

Type VanA VanB VanD VanE VanG VanC

MIC (mg/L)
Vancomycin 64 - 1000 4 - 1000 64 - 128 16 8-16 2 - 32
Teicoplanin 16 - 512 0.5 - 1 4 - 64 0.5 0.5 0.5 - 1

Expression Inducible Constitutive Inducible Constitutive

Inducible
Location Plasmid Chromosome Chromosome Chromosome
Chromosome

Modified D-Ala-D-Lac D-Ala-D-Ser

target
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EPIDÉMIOLOGIE AUX
USA

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EPIDEMIOLOGIE USA
 Premières descriptions : 1989-90
 1998-2003 : ERG 3ième rang des BMR
 En Unités de Soins Intensifs :
◦ ERG moins de 1% des entérocoques en 1989
◦ ERG 28% des entérocoques en 2003
◦ Epidémies de souches clonales dans les
hôpitaux et transfert horizontal de plasmides
entre E m vers E m et E s.

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 EPIDEMIOLOGIE USA
 3 explications :
◦ Diffusion trop tardive des recommandations
◦ Mauvaise application des recommandations
◦ ERG colonisent sans bruit le tube digestif,
constitution d’un réservoir occultes et pérennes,
transfert des patients, large diffusion des
souches, impossibilité d’éradiquer dans ces ETS
ces ERG.

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EPIDÉMIOLOGIE EN
EUROPE

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EPIDÉMIOLOGIE EN
FRANCE

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Epidémiologie des ERG
 1987, premières souches d’ERG
 Moins de 2%
 Plus un portage fécal communautaire, lié à
l’antibiosupplémentation par avoparcine
(proscription en 1997) que de vraies
épidémies.
 2006 : portage fécal d’ERG à l’entrée dans
ETS est de moins de 1% (ONERBA).

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 2001 à juin 2008 : 382 signalements
d’ERG par 157 ES
◦ 196 interrégion Est (51%)
◦ 118 interrégion Paris-Nord (30%)
◦ 40 interrégion Sud-est
◦ 17 interrégion Ouest
◦ 11 interrégion Sud-ouest.
 89% des signalements : E m
 15% des cas étaient des cas groupés (plus
de 2)
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Les patients les plus à risque
 Hémodialyse
 Réanimation
 Hémato-cancérologie
 Chirurgie majeure ou tansplantation
 Transmission : mains, matériel,
environnement (diarrhée, incontinence
fécale et suppurations)
 ATB (vanco, CG, imipénème, antianaérobies)
 VVC, ins rénale,durée de séjour, grand âge,
hospitalisations multiples.
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MESURES DE
PREVENTION
1-ORGANISATION
PRÉALABLE DE L’ETS

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 ORGANISATION DES SOINS
 Renforcement des équipes soignantes
 Identification des secteurs pour recevoir le
ou les patients:
◦ Distincts géographiquement des autres
◦ Salles de soins différentes
 Risque de désorganisation de l’offre de
soins
 Plan à déclenchement immédiat, cellule
crise, annexe du « plan blanc ».
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AU NIVEAU DU LABORATOIRE
 48 heures
◦ Identification d’espèce
◦ Confirmation de la résistance à la vanco
 Conformité aux recommandation du CA-
SFM (milieu gélosé sélectif chromogène)
 Si impossibilité : accord préalable avec un
laboratoire, proche
 Recours à l’expertise des labo référents
régionaux ou nationaux.

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EVALUATION
 Coûts directs (personnel, matériel,
biologie…), mesure prospective
 Coûts indirects par « perte
d’exploitation) en temps réel

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 MESURES DE
PREVENTION
2-MAITRISE DE LA
DIFFUSION DES ERG
« Véritable défi »
Technique de « search and isolate »
Discussion avec le C-CLIN et ARLIN (antenne régionale)

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« Cas ERG » et « contacts ERG »
 Colonisation ou infection à ERG, E m ou
E s résistant aux glycopeptides, identifié
dans un prélèvement à visée diagnostic ou
de dépistage.
 Coût-efficace en France : restriction Em.
En hématologie, l’identification d’un E m
en coproculture semi-quantitative
correspond à un prélèvement à visée
diagnostic.
 « cas ERG »
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 Identification E s résistant aux glycopeptides,
prévention stricte BMR, signalement pour
certaines infections liées aux soins sauf
épidémie active, ou récente ou nouvelles
recommandations.
 « Contact ERG » :
◦ Tous les patients hospitalisés (HC, HS, HdJ)
◦ Contacts physiques avec des personnels de l’ETS

17/01/2013
Découverte « cas ERG » mesures
 Buts : ne pas transmettre l’ERG, pas de
restriction des soins préjudiciables au
patient (précautions d’hygiène)
 J1 de la situation émergente:
◦ Signal donné par microbiologiste ou clinicien
◦ Alerter la direction, CLIN, EOH, CAI et
formation d’une cellule de crise
◦ Unité et personnel dédiés ou isoler le patient,
« précautions d’hygiène standard » et
« précautions complémentaires contact » avec
signalisation « BMR ».
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◦ Identifier les « contacts ERG » hospitalisés et prise
en charge adatée par équipe dédiée dans le secteur
dédié
◦ Arrêter les transferts des « cas ERG » et « contacts
ERG »
◦ « cas ERG » transféré, application des mesures dans
l’unité d’origine et de mutation
◦ Enquête portage fécal (selles ou écouvillon) avec
application de la stratégie pour chaque nouveau «cas
ERG ».
◦ Signalement C-CLIN, DDASS et transfert souche au
CNR.
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 J2 et J3 :
◦ Organisation équipe médicale et paramédicale
dédiée, pour le « cas ERG »
◦ Respect hygiène des mains et SHA +++
◦ En cas d’infection : choisir les ATB +++
◦ « contacts ERG », secteur et équipe dédiée
◦ Limiter les transferts sinon prévenir et
préparation du service
◦ Etablir la liste « contacts ERG »

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 « cas ERG », mesures permanentes
◦ Regroupement de tous les « cas ERG »
◦ Application stricte des mesures d’hygiène
◦ Limiter les transferts vers d’autres unités
◦ Favoriser le RAD
◦ Dépistage d’un portage de SARM
◦ Informer le patient et ses médecins du statut
« cas ERG », remettre un certificat.

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 « contacts ERG » mesures permanentes:
◦ Regrouper et équipe dédiée
◦ Application stricte des mesures d’hygiène
◦ Organiser le dépistage transversal du portage fécal (J0,
J7 et J15)
◦ Eventuel passage en « cas ERG » et retour à J0 pour les
« contacts ERG »
◦ Favoriser le retour à domicile, éviter le transfert
◦ 3 prélèvements négatifs : patient standard
◦ Donner l’info « contact ERG », dépistage « ERG » en
cas d’hospitalisation ou d’ATB dans l’année+++
17/01/2013
 Mesures générales:
◦ Admissions dans un troisième secteur
◦ Limiter l’utilisation des ATB
◦ Listes de patients « cas ERG » et « contact
ERG ».
◦ Liste d’ETS touchés par une épidémie d’ERG
◦ SUSPECT : TOUT PATIENT ARRIVANT DE
L’ETRANGER HOSPITALISE OU TRAITE +++
(mai 2010)

17/01/2013
STATUT « ERG » connu
 Hospitalisation d’un « cas ERG » connu
◦ Revoir le texte….
◦ Tout est anticipé…
◦ Voir avec infectiologue si besoin d’une
antibiothérapie.
 Hospitalisation d’un « contact ERG »

17/01/2013
GESTION D’UN EPIDEMIE
 Organisation du laboratoire
 Gestion des « cas ERG », des « contacts
ERG »
 Le problème : l’ampleur de l’épidémie et
son retentissement+++
 OUVERTURE FERMETURE « cas
ERG » et « contact ERG ».

17/01/2013
17/01/2013
CONCLUSIONS
 Alerte permanente
 Collaboration avec la microbiologie, EOH,
CLIN, CAI, Direction de l’ETS, C-CLIN,
ARS
 Le patient qui arrive de l’étranger et qui a
eu des soins.
 Applicable pour toutes les BMR
 Et les virus +++

17/01/2013
BIBLIOGRAPHIE
 Recommandations relatives au dépistage du portage digestif des bactéries
commensales multirésistantes aux antibiotiques importées en France à l'occasion du
rapatriement de patients en provenance de l'étranger et à la maîtrise de leur
diffusion. Mai 2010.
 Rapport relatif à la maîtrise de l'émergence et de la diffusion des entérocoques
résistants aux glycopeptides (ERG) dans les établissements de santé français
Mars 2010. (++++)
 Note DHOS/DGS n°2006-627 du 6 décembre 2006 relative à la
prévention de l'émergence des épidémies d'entérocoques résistants à la
vancomycine dans les établissements de santé - Fiche technique
opérationnelle
 • Diffusion de recommandations aux présidents des comités de lutte
contre les infections nosocomiales relative à une augmentation du
nombre de signalements d'infection nosocomiale à entérocoque
résistant à la vancomycine. DHOS 11 juillet 2005.
 • Avis relatif à la maîtrise de la diffusion des entérocoques résistants aux
glycopeptides dans les établissements de santé français. Comité Technique
des infections nosocomiales et des infections liées aux soins. Adopté le 6/10/2005

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BIBLIOGRAPHIE
 http://nosobase.chu-
lyon.fr/Nosotheme/erv/nosotheme_erv.ht
ml
 http://www.invs.sante.fr/surveillance/erg/d
efault.htm
 http://www.hcsp.fr/explore.cgi/accueil?ae=
accueil
 http://www.sf2h.net/

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JE VOUS REMERCIE

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