Vous êtes sur la page 1sur 398

Cancer du sein :

surdiagnostic, surtraitement
Springer
Paris
Berlin
Heidelberg
New York
Hong Kong
Londres
Milan
Tokyo
Sous la direction de
Brigitte Séradour
Pascal Bonnier
Jocelyne Jacquemier

Cancer du sein :
surdiagnostic, surtraitement
À la recherche de nouveaux équilibres
Brigitte Séradour
ARCADES
Parc Mure, Bâtiment A
16, boulevard des Aciéries
13010 Marseille
Pascal Bonnier
Institut de chirurgie et d’oncologie gynécologiques et mammaires
Hôpital Beauregard
12, impasse Lido
13012 Marseille
Jocelyne Jacquemier
Institut Paoli-Calmettes-UMR891
Inserm-Université de la Méditerranée
232, boulevard de Sainte-Marguerite
13009 Marseille

ISBN : 978-2-8178-0248-0 Springer Paris Berlin Heidelberg New York

© Springer-Verlag France, Paris, 2012


Imprimé en France

Springer-Verlag France est membre du groupe Springer Science + Business Media


Cet ouvrage est soumis au copyright. Tous droits réservés, notamment la reproduction et la représentation,
la traduction, la réimpression, l’exposé, la reproduction des illustrations et des tableaux, la transmission
par voie d’enregistrement sonore ou visuel, la reproduction par microfilm ou tout autre moyen ainsi que la
conservation des banques de données. La loi française sur le copyright du 9 septembre 1965 dans la version
en vigueur n’autorise une reproduction intégrale ou partielle que dans certains cas, et en principe moyennant
les paiements des droits. Toute représentation, reproduction, contrefaçon ou conservation dans une banque
de données par quelque procédé que ce soit est sanctionnée par la loi pénale sur le copyright. L’utilisation
dans cet ouvrage de désignations, dénominations commerciales, marques de fabrique, etc., même sans
spécification ne signifie pas que ces termes soient libres de la législation sur les marques de fabrique et la
protection des marques et qu’ils puissent être utilisés par chacun.
La maison d’édition décline toute responsabilité quant à l’exactitude des indications de
dosage et des modes d’emplois. Dans chaque cas il incombe à l’usager de vérifier les infor-
mations données par comparaison à la littérature existante.

Mise en page : Desk


Maquette de couverture : Jean-François Montmarché
Bureau de la SFSPM

Président : Richard Villet


Vice-Présidents : Jean-Pierre Bellocq, Jean Cuisenier
Secrétaire Général : Bruno Cutuli
Secrétaire Général adjoint : Anne Lesur
Trésorier : Henri Roché
Trésorier adjoint : Hubert Crouet
Chargée de Mission auprès de la Présidence : Béatrice Gairard
Association créée le 21 juillet 1977

Membres du Conseil d’Administration


de la SFSPM

Béatrice Barreau François Laffargue


Pascal Bonnier Elisabeth Luporsi
Jean-Philippe Brettes Moïse Namer
Luc Ceugnart Lucien Piana
Krishna Bentley Clough Pascale Romestaing
Alain Fourquet Philippe Rouanet
Sylvia Giard Jacques Rouëssé
Anne Gompel Rémy Salmon
Pierre Haehnel Brigitte Séradour
Pierre Kerbrat Daniel Serin
Liste des auteurs
(Conférences plénières et Forum du dépistage)

Catherine Ala Eddine Hervé Bonnefoi


Service de radiologie, Institut Curie Institut Bergonié
26 rue d’Ulm, 75248 Paris Cedex 05 Université de Bordeaux, Inserm U916
229, cours de l’Argonne
Corinne Allioux 33076 Bordeaux Cedex
Médecin coordonnateur, Cap Santé Plus 44
BP 96531, 44265 Nantes Cedex 2 Jacques Bonneterre
Université de Lille Nord de France
Alexandra Athanasiou et Centre Oscar Lambret
Service de radiologie, Institut Curie 3, rue Frédéric-Combemale, 59020 Lille
26, rue d’Ulm, 75248 Paris Cedex 05
Pascal Bonnier
Marie Bannier Institut de chirurgie et d’oncologie
Institut Paoli Calmettes gynécologiques et mammaires
232, boulevard de Sainte-Marguerite Hôpital privé Beauregard
13009 Marseille 12, impasse Lido, 13012 Marseille
Université Aix-Marseille
Virginie Bordes
Stéphanie Barré Service de chirurgie oncologique
Haute Autorité de Santé, Service Évaluation Institut de cancérologie de l’Ouest –
Économique et Santé Publique Centre Gauducheau
2, avenue du Stade de France Boulevard J-Monod, 44805 Saint-Herblain
93218 Saint-Denis La Plaine Cedex
Bettina Borisch
Aurélien Belot Institut de médicine sociale et préventive,
Hospices Civils de Lyon, service de Université de Genève
biostatistique, 69003, Lyon Centre médico-universitaire
Université de Lyon, 69000, Lyon, 1, rue Michel-Servet
Université Lyon 1, 69100, Villeurbanne, 1211 Genève 4 Suisse
CNRS, UMR5558, Laboratoire de Biométrie
et Biologie Évolutive, Équipe Biotatistique- Nadine Bossard
Santé, 69100, Villeurbanne Hospices Civils de Lyon,
Institut de Veille Sanitaire, Département service de biostatistique, 69003, Lyon
des maladies chroniques et traumatismes Université de Lyon, 69000, Lyon,
94410 Saint-Maurice Université Lyon 1, 69100, Villeurbanne,
CNRS, UMR5558, Laboratoire de Biométrie
Jean-Pierre Bellocq et Biologie Évolutive, Équipe Biotatistique-
Département de pathologie, CHU Santé, 69100 Villeurbanne
Avenue Molière, 67098 Strasbourg
Max Buttarelli
François Bertucci Institut Paoli Calmettes
Institut Paoli Calmettes 232, boulevard de Sainte-Marguerite
233, boulevard de Sainte-Marguerite 13009 Marseille
13009 Marseille Université Aix-Marseille
Liste des auteurs 7

Luc Ceugnart Hubert Crouet


Département d’imagerie Centre François Baclesse-Caen
Centre Oscar Lambret Département de chirurgie
3, rue Frédéric-Combemale, 59020 Lille Avenue Général Harris, 14000 Caen
Emmanuelle Charafe-Jauffret Bruno Cutuli
Laboratoire de biopathologie et d’oncologie Institut du Cancer Courlancy
moléculaire, Centre de Recherche 38, boulevard de Courlancy, 51100 Reims
en Cancérologie de Marseille
Institut Paoli-Calmettes- UMR891 Magali Dejode
Inserm-Université de la Méditerranée Service de chirurgie oncologique,
232, boulevard de Sainte-Marguerite, Institut de cancérologie de l’Ouest –
13009 Marseille Centre Gauducheau
Boulevard J-Monod, 44805 Saint-Herblain
Jean-Marc Classe
Service de chirurgie oncologique, Gerrit Draisma
Institut de cancérologie de l’Ouest – Department of Public Health
Centre Gauducheau Erasmus University Medical Center
Boulevard J-Monod, 44805 Saint-Herblain C.P. 3040, 3000 CA Rotterdam, Pays-Bas
Catherine Clément-Chassagne François Dravet
Centre Léon Bérard Service de chirurgie oncologique
28, rue Laënnec, 69373 Lyon Cedex 08 Institut de cancérologie de l’Ouest –
Centre Gauducheau
Krishna Bentley Clough Boulevard J-Monod, 44805 Saint-Herblain
Institut du Sein
7, avenue Bugeaud Julien Edeline
75016 Paris Département d’oncologie médicale,
Centre Eugène Marquis, CS 44229
Monique Cohen 35042 Rennes Cedex, Université Rennes
Institut Paoli Calmettes
232, boulevard de Sainte-Marguerite Véronique Esteve
13009 Marseille Avocat au Barreau de Nice, Place du Palais
Université Aix-Marseille Palais de Justice, 06300 Nice
Paul Cottu Carl El Khoury
Département d’oncologie médicale Service de radiologie, Institut Curie
Institut Curie 26, rue d’Ulm, 75248 Paris Cedex 05
26, rue d’Ulm, 75248 Paris Cedex 05
Christèle Faure
Anne-Line Couillerot-Peyrondet Centre Léon Bérard
Haute Autorité de Santé, Service Évaluation 28, rue Laënnec, 69373 Lyon Cedex 08
Économique et Santé Publique
2, avenue du Stade de France Marie-Ève Fondrevelle
93218 Saint-Denis La Plaine Cedex Centre Léon Bérard
28, rue Laënnec, 69373 Lyon Cedex 08
Stéphanie Coze
Hôpital La Timone Alain Fourquet
264, rue Saint-Pierre Institut Curie
13385 Marseille 26, rue d’Ulm, 75248 Paris Cedex 05
8 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

Jacques Fracheboud Gilles Houvenaeghel


Department of Public Health Institut Paoli Calmettes
Erasmus University Medical Center 232, boulevard de Sainte-Marguerite
C.P. 3040, 3000 CA Rotterdam, Pays-Bas 13009 Marseille
Stéphanie Gathion Université Aix-Marseille
Institut National du cancer Jocelyne Jacquemier
52, avenue André-Morizet
92513 Boulogne-Billancourt Cedex Laboratoire de biopathologie et d’oncologie
moléculaire, Centre de Recherche
Rianne de Gelder en Cancérologie de Marseille
Department of Public Health Institut Paoli-Calmettes-UMR891
Erasmus University Medical Center Inserm-Université de la Méditerranée
C.P. 3040, 3000 CA Rotterdam, Pays-Bas 232, boulevard de Sainte-Marguerite
13009 Marseille
Sylvia Giard
Département de sénologie Isabelle Jaffré
Centre Oscar Lambret
Service de chirurgie oncologique,
3, rue Frédéric-Combemale, 59020 Lille
Institut de cancérologie de l’Ouest –
Anthony Gonçalves Centre Gauducheau
Service d’oncologie médicale Boulevard J-Monod, 44805 Saint-Herblain
Institut Paoli-Calmettes
232, boulevard de Sainte-Marguerite Valérie Juhan
13009 Marseille Hôpital La Timone
264, rue Saint-Pierre
Pascale Grosclaude 13385 Marseille
Registre des cancers du Tarn
Faculté de Médecine, U558 Pierre Kerbrat
37, allée Jules-Guesde, 31073 Toulouse Cedex Département d’oncologie médicale
Réseau Francim Centre Eugène Marquis, CS 44229
Nicole Guerin 35042 Rennes Cedex
Centre Léon Bérard Université Rennes
28, rue Laënnec, 69373 Lyon Cedex 08
Harry J. de Koning
Jean-Michel Hannoun-Lévi Department of Public Health
Département de radiothérapie Erasmus University Medical Center
Centre Antoine Lacassagne C.P. 3040, 3000 CA Rotterdam, Pays-Bas
06100 Nice
Éric Lambaudie
Eveline A.M. Heijnsdijk
Department of Public Health Institut Paoli Calmettes
Erasmus University Medical Center 232, boulevard de Sainte-Marguerite
C.P. 3040, 3000 CA Rotterdam, Pays-Bas 13009 Marseille
Université Aix-Marseille
Isabelle Hirtzlin
Haute Autorité de Santé, Service Évaluation Florian Lançon
Économique et Santé Publique Institut National du cancer
2, avenue du Stade de France 52, avenue André-Morizet
93218 Saint-Denis La Plaine Cedex 92513 Boulogne-Billancourt Cedex
Liste des auteurs 9

Dimitri Lastier Florence Molinié


Institut de Veille Sanitaire Registre des cancers
12, rue du val D’Osne de Loire-Atlantique-Vendée
94415 Saint-Maurice Cedex 50, route de Saint-Sébastien
44093 Nantes Cedex 1
Claude Le Pen Réseau Francim
LEGOS Liliane Ollivier
Université Paris IX – Dauphine
Service de radiologie, Institut Curie
Place du Maréchal de Lattre de Tassigny
26, rue d’Ulm, 75248 Paris Cedex 05
75775 Paris Cedex 16
Marie Peix
Elisabeth Luporsi
Centre Léon Bérard
Centre d’investigation clinique 28, rue Laënnec, 69373 Lyon Cedex 08
de cancérologie, CHU – Centre Alexis Vautrin
6, avenue de Bourgogne Frédérique Penault-Llorca
54511 Vandœuvre-lès-Nancy Centre Jean Perrin
58, rue Montalembert, BP 392
Gaëtan MacGrogan 63011 Clermont-Ferrand Cedex
Département de pathologie, Institut Bergonié
Christophe Perrin
229, cours de l’Argonne
33076 Bordeaux Cedex Département d’oncologie médicale
Centre Eugène Marquis, CS 44229
Caroline Malhaire 35042 Rennes Cedex, Université Rennes
Service de radiologie, Institut Curie Laurent Remontet
26, rue d’Ulm, 75248 Paris Cedex 05 Hospices Civils de Lyon,
service de biostatistique, 69003, Lyon
Pierre-Marie Martin Université de Lyon, 69000, Lyon,
Inserm, U911-CRO2, 13000 Marseille Université Lyon 1, 69100, Villeurbanne,
Aix Marseille Université CNRS, UMR5558, Laboratoire de Biométrie
Faculté de Médecine, 13000 Marseille et Biologie Évolutive, Équipe Biotatistique-
Santé, 69100 Villeurbanne
Isabelle de Mascarel
Loïc Ricour
Département de pathologie
Institut Bergonié Bordeaux Médiateur de la République
229, cours de l’Argonne 7, rue Saint-Florentin
33076 Bordeaux Cedex 75008 Paris
Agnès Rogel
Valérie Mazeau-Woynar
Institut de Veille Sanitaire
Institut National du cancer 12, rue du val D’Osne
52, avenue André-Morizet 94415 Saint-Maurice Cedex
92513 Boulogne-Billancourt Cedex
Pascale Romestaing
Hervé Mignotte Service de radiothérapie
Centre Léon Bérard Hôpital privé Jean Mermoz
28, rue Laënnec, 69373 Lyon Cedex 08 55, avenue Jean Mermoz, 69008 Lyon
10 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

Jacques Rouëssé Anne Tardivon


Hôpital René Huguenin, Institut Curie Service de radiologie, Institut Curie
35, rue Dailly, 92210 Saint-Cloud 26, rue d’Ulm, 75248 Paris Cedex 05
Pauline Roux Fabienne Thibault
GREPS, institut de psychologie Service de radiologie, Institut Curie
5, avenue P. Mendès-France 26, rue d’Ulm, 75248 Paris Cedex 05
69676 Bron Cedex Isabelle Thomassin-Naggara
Annie Rudnichi Hôpitaux Universitaires Paris Est (Site Tenon)
Haute Autorité de Santé, Service Évaluation Assistance Publique des Hôpitaux de Paris
Économique et Santé Publique 4, rue de la Chine
2, avenue du Stade de France 75020 Paris
93218 Saint-Denis La Plaine Cedex Isabelle Treilleux
Catherine Rumeau-Pichon Centre Léon Bérard
Haute Autorité de Santé, Service Évaluation 28, rue Laënnec, 69373 Lyon Cedex 08
Économique et Santé Publique Christine Tunon de Lara
2, avenue du Stade de France Institut Bergonié
93218 Saint-Denis La Plaine Cedex 229, cours de l’Argonne
Emmanuelle Salines 33076 Bordeaux Cedex
Institut de Veille Sanitaire Zoé Uhry
12, rue du Val d’Osne Institut de veille sanitaire
94415 Saint-Maurice Cedex Département des Maladies Chroniques
et des Traumatismes
Olivier Scemama
12, rue du Val d’Osne
Haute Autorité de Santé, Service Évaluation 94415 Saint-Maurice Cedex
Économique et Santé Publique
2, avenue du Stade de France Antoine Vanier
93218 Saint-Denis La Plaine Cedex Registre des cancers
de Loire-Atlantique-Vendée
Brigitte Séradour 50, route de Saint-Sébastien,
ARCADES, Parc Mure, Bâtiment A 44093 Nantes Cedex 1
16, boulevard des Aciéries, 13010 Marseille
Philippe Vennin
Pascale Siles Département de sénologie,
Hôpital La Timone Centre Oscar Lambret
264, rue Saint-Pierre 3, rue Frédéric-Combemale, 59020 Lille
13385 Marseille
Jérôme Viguier
Sophie Taieb Institut National du cancer
Département d’imagerie 52, avenue André-Morizet,
Centre Oscar Lambret 92513 Boulogne-Billancourt Cedex
3, rue Frédéric-Combemale, 59020 Lille
Anne Vincent-Salomon
Marie Talarmin Institut Curie, département de pathologie
Département d’oncologie médicale et Inserm U830
Centre Eugène Marquis, CS 44229 26, rue d’Ulm
35042 Rennes Cedex, Université Rennes 75248 Paris Cedex 05
Sommaire

Conférences plénières
Dépistage et surdiagnostic des cancers du sein
Modérateurs : Pascal Roy, Lyon et Béatrice Barreau, Anglet

Le surdiagnostic des cancers du sein et le dépistage


Introduction
B. Séradour .............................................................................................................. 28

La biologie face à l’hétérogénéité du développement des tumeurs


Pourquoi certaines tumeurs n’évoluent-elles pas ?
P.-M. Martin ............................................................................................................ 30

Le dépistage est-il responsable du surdiagnostic ? Comment le mesurer ?


J. Fracheboud, R. de Gelder, G. Draisma, E. Heijnsdijk
et H.J. de Koning..................................................................................................... 40

Dépistage et surdiagnostic :
sommes-nous victimes du progrès technologique ?
L. Ceugnart, S. Taieb et P. Vennin............................................................................ 44

Informations aux patientes pour le dépistage par mammographie


B. Borisch ................................................................................................................ 53

Leçon Charles-Marie Gros


« Le principe de précaution en question : entretiens » .............................................. 57

Prise en charge des lésions frontières et in situ :


trop ou pas assez ?
Modérateurs : Jean-Pierre Bellocq, Strasbourg et Gilles Houvenaeghel, Marseille

Lésions précancéreuses et cancers du sein : en fait-on assez ou en fait-on trop ?


Introduction
J. Jacquemier et P. Bonnier ....................................................................................... 58
12 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

Fait-on trop de micro- ou de macrobiopsies ?


V. Juhan, P. Siles et S. Coze ...................................................................................... 61

Pour une meilleure évaluation des risques en cas de métaplasie


cylindrique atypique en pathologie mammaire
G. MacGrogan et I. de Mascarel .............................................................................. 67

Hyperplasie canalaire atypique sur biopsies à l’aiguille :


améliorer le diagnostic histologique
M.-E. Fondrevelle, N. Guerin, M. Peix, H. Mignotte,
C. Faure, C. Clément-Chassagne et I. Treilleux ........................................................ 74

B3 : trop ou pas assez de chirurgie ?


M. Cohen, G. Houvenaeghel et J. Jacquemier ......................................................... 81

Que fait-on en Europe ?


Le point de vue du Groupe européen en pathologie mammaire (EWGBP)
J. Jacquemier et J.-P. Bellocq .................................................................................... 88

Prise en charge des lésions frontières et in situ :


trop ou pas assez ?
Modérateurs : Colette Taranger-Charpin, Marseille et Richard Villet, Paris

Quels carcinomes canalaires in situ ne pas traiter ?


C. Tunon de Lara ..................................................................................................... 93

Quels cancers intracanalaires ne pas traiter ?


A. Fourquet* ............................................................................................................ 96

Mais qui sont les néoplasies intralobulaires ?


E. Charafe-Jauffret et J. Jacquemier .......................................................................... 97

Le traitement des néoplasies intralobulaires : trop ou pas assez ?


B. Cutuli et H. Crouet ........................................................................................... 102

* Communications non parvenues au moment de l'impression de l'ouvrage.


Sommaire 13

Les cancers infiltrants de bon pronostic :


trop ou pas assez ?
Modérateurs : Brigitte Sigal-Zafrani, Paris et Henri Roché, Toulouse

Le surdiagnostic radiologique : place de l’IRM


A. Tardivon, F. Thibault, A. Athanasiou, L. Ollivier, C. Malhaire,
C. El Khoury et C. Ala Eddine .............................................................................. 109

Mieux faire que les facteurs histopronostiques classiques TN


et grade histopronostique : biochimie et immunohistochimie ?
F. Penault-Llorca .................................................................................................... 113

Mieux faire que TN et G : biochimie et immunohistochimie


F. Bertucci* ............................................................................................................ 116

Moins d’irradiation, pas d’irradiation après traitement conservateur


d’un cancer du sein
J.-M. Hannoun-Lévi .............................................................................................. 117

Les cancers infiltrants de bon pronostic :


trop ou pas assez ?
Modérateurs : Véronique Brunel, Marseille et Pascale Romestaing, Lyon

Pas de chimiothérapie pour quels cancers infiltrants


Moins de « facteurs pronostiques » et plus de biologie ?
H. Bonnefoi ........................................................................................................... 121

Pas d’hormonothérapie pour quels cancers RH (+) ?


P. Kerbrat, C. Perrin, J. Edeline et M. Talarmin ..................................................... 125

Classifications, thésaurus, recommandations, référentiels, RCP et sites en ligne :


entraînent-ils des dysfonctionnements de prise en charge ?
E. Luporsi, P. Bonnier et J.-P. Bellocq .................................................................... 130

Surtraitement des cancers du sein :


réflexions de l’Académie nationale de médecine
J. Rouëssé ............................................................................................................... 132

* Communications non parvenues au moment de l'impression de l'ouvrage.


14 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

Les cancers infiltrants de pronostic intermédiaire :


trop ou pas assez ?
Modérateurs : Marc Spielmann, Paris et Philippe Rouanet, Montpellier

Comment définir un cancer infiltrant de pronostic intermédiaire ?


A. Vincent-Salomon ............................................................................................... 137

Quel équilibre chirurgical ? Trop de mastectomies, trop d’oncoplasties ?


K. Clough*............................................................................................................. 143

Quel équilibre thérapeutique pour les carcinomes lobulaires ?


Le point de vue du radiologue : place de l’IRM mammaire
I. Thomassin-Naggara et A. Tardivon ..................................................................... 144

Quelle chirurgie pour les carcinomes lobulaires ?


Le point de vue du chirurgien : chirurgie conservatrice et ganglion sentinelle
J.M. Classe, I. Jaffré, M. Dejode, V. Bordes et F. Dravet ........................................ 148

Quel équilibre thérapeutique pour les cancers lobulaires infiltrants ?


Chimiothérapie
A. Gonçalves .......................................................................................................... 152
Modérateurs : Jean-Marc Classe, Saint-Herblain et Pierre Kerbrat, Rennes

Quel équilibre thérapeutique en cas de micrométastases ganglionnaires ?


G. Houvenaeghel, M. Bannier, M. Cohen, M. Buttarelli,
E. Lambaudie et J. Jacquemier ............................................................................... 157

La chimiothérapie et l’hormonothérapie peuvent-elles


être plus graves que la maladie ?
S. Giard.................................................................................................................. 162

Surexpression de HER2 : un dictat ?


P. Cottu .................................................................................................................. 168
Modérateur : Anne Lesur, Nancy

Surveillance, à la recherche des métastases : trop ou pas assez ?


J. Bonneterre .......................................................................................................... 174

* Communications non parvenues au moment de l'impression de l'ouvrage.


Sommaire 15

Vers quel système de santé va la société ?


Modérateur : Brigitte Séradour, Marseille

Le cas particulier du cancer


C. Le Pen*.............................................................................................................. 178

Et si les aspects médico-légaux


venaient annihiler nos efforts de bien faire ?
Modérateurs : Pascal Bonnier, Marseille et Rémy Salmon, Paris

Tous coupables, tous ! Qu’en pensent le juge et l’avocat ?


V. Esteve ................................................................................................................ 179

L’avis du Pôle Santé du Médiateur de la République


L. Ricour* .............................................................................................................. 188

Sur diagnostic, surtraitement : mais qu’en pensent les femmes ?


P. Romestaing, P. Roux et Europa Donna France ................................................... 189

Forum du dépistage
Participation au dépistage (organisé et individuel) du cancer du sein des femmes
de 50 à 74 ans en France
S. Barré, I. Hirtzlin, A.-L. Couillerot-Peyrondet, A. Rudnichi,
O. Scemama et C. Rumeau-Pichon........................................................................ 194

Évolution des faux positifs, des cancers in situ et des cancers invasifs
de petite taille dans le programme de dépistage organisé du cancer du sein :
période 2004-2008
A. Rogel, D. Lastier et E. Salines............................................................................ 197

Les données des registres : évolution des types et des stades des cancers du sein –
Focus 50-74 ans
F. Molinié, A. Vanier, P. Grosclaude et le réseau Francim ....................................... 202

* Communications non parvenues au moment de l'impression de l'ouvrage.


16 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

Y a-t-il une augmentation des mastectomies totales ? Évolution des pratiques


de chirurgie pour cancer du sein en France entre 2005 et 2009
S. Gathion, F. Lançon, J. Viguier et V. Mazeau-Woynar ......................................... 208

Dépistage organisé du cancer du sein : impact de la technologie numérique.


Les données du programme 2008-2010
C. Allioux et ACORDE ......................................................................................... 212

Les résultats du dépistage organisé des cancers du sein en France


trois ans après l’introduction de la technologie numérique :
les conséquences immédiates et sur le long terme
B. Séradour ............................................................................................................ 217

Les données d’incidence et de mortalité :


la France évolue-t-elle comme les autres pays ?
N. Bossard, A. Belot et L. Remontet ...................................................................... 221

Effet du dépistage du cancer du sein sur la mortalité :


modélisation à partir de données françaises
Z. Uhry pour le groupe de travail .......................................................................... 224

Posters SFSPM
1 – Recommandations INCa-SFSPM sur les cancers du sein in situ
Actualisation 2011
B. Cutuli, pour l’ensemble du groupe de travail ..................................................... 230

2 – L’observatoire des reconstructions mammaires


J. Cuisenier, R. Villet, S. Dabakuio, D. Heque et S. Gathion ................................ 232

3 – Ki-67 : niveau de preuve et considérations méthodologiques pour son utilisation


dans la décision thérapeutique – revue analytique et critique
E. Luporsi, F. André, F. Spyratos, P-M. Martin, J. Jacquemier, F. Penault-Llorca,
N. Tubiana-Mathieu, B. Sigal-Zafrani, L. Arnould, A. Gompel, C. Egele,
B. Poulet, K.B. Clough, H. Crouet, A. Fourquet, J-P. Lefranc, C. Mathelin,
N. Rouyer, D. Serin, M. Spielmann, M. Haugh, M-P. Chenard, E. Brain,
P. de Cremoux, J-P. Bellocq (coordonnateur).......................................................... 234
Sommaire 17

Posters
1 – Évaluation de l’efficacité et de la tolérance du lanréotide LP 90 mg
versus placebo dans la diminution de la lymphorrhée post-curage axillaire
dans les cancers du sein
T. Gauthier, A. Garuchet-Bigot, J. Mollard, O. Loum et Y. Aubard ....................... 238

2 – Récidive locale isolée d’un carcinome mammaire :


2e traitement conservateur versus mastectomie
V. Michel, M. Bannier, E. Lambaudie, M. Butarelli, M. Minsat,
A. Tallet, N. Salem, M. Resbeut et G. Houvenaeghel............................................. 239

3 – Facteurs prédictifs de chimiosensibilité dans le cancer du sein métastatique


après les anthracyclines et les taxanes
M. Ouakad, I. Belaid, M. Ayadi, N. Chraiet, O. Daldoul,
H. Raies et A. Mezlini ............................................................................................ 241

4 – Activités antioxydantes et cytoprotectrices de substances naturelles :


application en chimiothérapie
H. Benboubker, S. Philippot, G. Kirsch, L. Aarab et D. Bagrel ............................. 243

5 – Utilisation d’un test génomique pour évaluer le risque de rechute


de cancer du sein : expérience française mono-institutionnelle
A. Toledano, H. Lamallem, T. Bouillet, P. Bouffette, C. Brami, C. Tibi,
J.M. Emmanuelli, F. Chiche, S. Sananes, F. Rollet, P. Ihout
et J.N. Guglielmina ................................................................................................ 245

6 – Ciblage des récepteurs ErbB (HER) chez 45 patientes atteintes


de cancer du sein
K. Hammar, S. Moulessehoul, A. Tou, F. Kemas, H. Benamar et M. Ghalek......... 247

7 – Mastite du post-partum à streptocoque ß-hémolytique du groupe A :


à propos d’un cas
F. Desbrousses, S. Rouquette, J.M. Chapplain et P. Poulain ................................... 248

8 – Cancer du sein de la femme très âgée : hormonothérapie exclusive


D. Tramier et P. Opinel .......................................................................................... 250

9 – Masses échographiques kystiques : à négliger ? À prélever ? À opérer ?


M. Boisserie-Lacroix, A. Syed, G. Hurtevent-Labrot et S. Ferron........................... 252
18 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

10 – Expérience libérale des comptes rendus de fiches standardisés


en pathologie mammaire
E. Russ et J. Duclos................................................................................................ 254

11 – Adénome lactant géant du post-partum


A. Guyomard, E. Pinard, T. Hoyek, Y. Maher et P. Sagot....................................... 256

12 – Cancer du sein : épidémiologie et facteurs de risque


(EHU Oran 2008-2009)
K. Terki, N. Messid, I. Meguenni, F. Dablaoui, Z. Djaroud, L. Mokhtari
et B. Chafi.............................................................................................................. 257

13 – Cancer du sein : évolutions des caractéristiques histologiques


des cancers du sein avant et après la mise en place du programme
organisé de dépistage dans le Doubs
R. Rymzhanova, E. Fournier, J.-F. Viel, P. Bontemps, A. Danzon
et A.-S. Woronoff ................................................................................................... 259

14 – Ganglion axillaire sentinelle et cancer du sein de plus de 2 cm :


PHRC GAS2plus
H. Mignotte, C. Faure, S. Dussard, J.-M. Classe, M.-P. Chauvet, F. Guillemin,
C. Belichard, P. Martel, J.-P. Michaux, C. Loustalot, P. Rouanet, J. Leveque,
G. Lormier, C. Tunon de Lara, H. Barletta, F. Golfier, F. Forestier Lebreton,
D. Degroote, P. Loez, A. Bigote et D. Parmentier .................................................. 262

15 – Utilisation de uPA/PAI-1 dans les cancers du sein sans envahissement


ganglionnaire pour indiquer ou pas une chimiothérapie adjuvante,
à propos de 120 cas
L. Vénat-Bouvet, V. Fermeaux, N. Saidi, J. Monteil, J. Mollard, Y. Aubard,
I. Jammet et N. Tubiana-Mathieu .......................................................................... 264

16 – Les hyperplasies atypiques isolées : trou noir du dépistage du cancer du sein ?


E. Picouleau, M. Denis, P. Tas et J. Leveque .......................................................... 266

17 – Survie à long terme de patientes ayant un cancer du sein métastatique HER2+


traitées par trastuzumab en 1re ligne : suivi à 7 ans de l’étude Hermine
E.C. Antoine, F. Dalenc, C. Hebert, P. Rivera, G. Romieu, A. Majdi,
J.-P. Guastalla et M. Namer.................................................................................... 268
Sommaire 19

18 – Du diagnostic tardif au dépistage organisé du cancer du sein


en Nouvelle-Calédonie
B. Rouchon et L. Broquart..................................................................................... 270

19 – Tumeur phyllode maligne du sein et grossesse : à propos d’un cas


L. Maitrot-Mantelet, L. Chauvenet, D. Hugol, J.-P. Bethoux, A. Gompel
et G. Plu-Bureau .................................................................................................... 274

20 – La relecture préopératoire systématique de l’imagerie mammaire


modifie-t-elle la prise en charge des cancers du sein ?
L. Campin, F. Chamming’s, C. Bensaid, A. Achouri, C. Nos, L. Fournier,
K. Dang Tran, F. Lécuru et A.S. Bats ..................................................................... 276

21 – Impact de l’IRM mammaire préopératoire


sur la prise en charge chirurgicale des cancers du sein
S. Lafaye-Carre, P. Collinet, E. Barranger, N. Faye et D. Vinatier .......................... 277

22 – uPA-PAI-1 et paramètres clinicopathologiques classiques


dans la prise en charge individualisée des cancers primaires du sein
P.J. Lamy, H. Saadoun, S. Thezenas, M.C. Château, F. Montels, S. Roques,
S. Pouderoux, P. Rouanet, G. Romieu et W. Jacot.................................................. 279

23 – Intérêt de la scannérisation de documents histologiques dans les corrélations


anatomo-radiologiques et cliniques en pathologie mammaire
E. Russ et E. Brunnet ............................................................................................. 281

24 – Facteurs associés à la sous-utilisation du prélèvement du ganglion sentinelle


dans une cohorte de femmes françaises souffrant d’un cancer du sein
C. Cluze, M. Meresse, A.D. Bouhnik, D. Rey et R. Giorgi ................................... 283

25 – L’abstention d’hormonothérapie adjuvante : pour quels carcinomes


mammaires invasifs ? Étude rétrospective sur 169 patientes
C. Perrin, J. Edeline, P. Tas, P. Belaud, H. Mesbah, F. Penault-Llorca,
D. Gédouin et P. Kerbrat ....................................................................................... 285

26 – Expression des récepteurs aux estrogènes, à la progestérone


et aux glucocortoïdes dans le tissu mammaire normal,
le carcinome canalaire in situ et le carcinome canalaire invasif
F. Buxant, I. Fayt et J.-C. Noël............................................................................... 287
20 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

27 – Étude rétrospective comparant chimiothérapies néo-adjuvante et adjuvante


dans le cancer du sein non inflammatoire entre 2004 et 2009
A. Djezzar-Homo, C. Dekindt et G. Magnin ........................................................ 289

28 – Caractéristiques des sous-types moléculaires en cancérologie mammaire


dans une population de l’ouest algérien
C. Zaoui, Z. Bekkouche, K. Seddiki Brahmi, K. Terki, B. Merad et F.Z. Elkebir ......... 291

29 – Surexpression de l’oncoprotéine HER2 en pathologie mammaire


dans une population de l’ouest algérien
C. Zaoui, Z. Bekkouche, K. Seddiki Brahmi, K. Terki, B. Merad et F.Z. Elkebir... 293

30 – Carcinomes mammaires invasifs des femmes de l’ouest algérien :


quel pronostic ?
C. Zaoui, Z. Bekkouche, K. Seddiki Brahmi, K. Terki, B. Merad et F.Z. Elkebir... 295

31 – Le cancer du sein chez les femmes très âgées : étude observationnelle


à propos de 54 cas au centre hospitalier de Belfort
C. Kakou, M. Joly, E. Ndaoul, L. Malincenco, T. Delapparent et C. Gay.............. 297

32 – Prévention des infections du site opératoire : étude prospective de l’intérêt


de l’utilisation du fil coate au Triclosan® en chirurgie mammaire
E. Laas, C. Poilroux, C. Bézu, C. Coutant, S. Uzan, R. Rouzier et E. Chéreau ..... 298

33 – Augmentation de l’angiogenèse mais non de la lymphangiogenèse


dans le cancer du sein associé à la grossesse comparé au cancer du sein
hors grossesse
A.S. Genin, M. Antoine, S. Aractingi et R. Rouzier ............................................... 300

34 – Prédiction de l’atteinte ganglionnaire axillaire résiduelle


chez les patientes ayant un ganglion sentinelle positif :
un nouveau nomogramme incluant HER2
C Ngô, Y. De Rycke, C. Castellier, V. Fourchotte, F. Hugonnet, D. Hajage,
F. Reyal, A. Vincent-Salomon, J.Y. Pierga, Y. Kirova, X Sastre-Garau et S. Alran....... 302

35 – Validation dans le temps d’un nomogramme prédictif de positivité du ganglion


sentinelle axillaire en fonction des sous-types moléculaires de cancer du sein
C Ngô, Y. De Rycke, D. Mouttet, F. Reyal, V. Fourchotte, F. Hugonnet,
M.C. Falcou, F.C. Bidard, A. Vincent-Salomon, A. Fourquet, B. Sigal-Zafrani
et S. Alran .............................................................................................................. 305
Sommaire 21

36 – Valeur pronostique des micrométastases des ganglions sentinelles :


étude de cohorte multicentrique française de plus de 7 000 cas
G. Houvenaeghel, J.M. Classe, S. Giard, H. Mignotte, M. Cohen,
M. Bannier, P. Martel, J.R. Garbay, S. Uzan, C. Belichard, N. Hudry,
P. Azuar, R. Villet, B. Esterni et al. ......................................................................... 307

37 – Caractéristiques clinico-pathologiques des adénocarcinomes mammaires


infracentrimétriques non métastatiques surexprimant HER2.
Étude Aerio/Unicancer
Y.A. Vano, J.-S. Frenel, J. Peron, J. Wassermann, L. Albiges, M.-J. Rodrigues,
P.-H. Cottu et A. Vincent-Salomon ....................................................................... 309

38 – Analyse économique des coûts de la chimiothérapie adjuvante


du cancer du sein en France
E. Chéreau, A.L. Vataire, E. Laas, A.S. Genin, S. Aballéa et R. Rouzier ................. 311

39 – Évaluation du rapport coût-efficacité de l’apport de l’Oncotype DX®


pour la prise en charge du cancer du sein en France
E. Chéreau, E. Laas, A.S. Genin, S. Bendifallah, H. Bennett et R. Rouzier ........... 313

40 – Comparaison interinstitutionnelle de l’impact du Mammaprint sur les taux


de sous et surtraitement de la RCP des patientes avec un cancer du sein
G. Cusumano, M.P. Graas, E. Lifrange, V. Bleret, C. Andre, L. Stork-Sloots
et V. Jossa ............................................................................................................... 315

41 – Surveillance du cancer du sein : une évolution. Plaidoyer


pour un mode alterné incluant le médecin traitant
S. Lantheaume, R. Laurent, C. Del’Olmo, L. Chudet, C. Bouteille, H. Labrosse,
H. Spacagna et V. Mayor........................................................................................ 317

42 – Estimation du surdiagnostic lié au dépistage du cancer du sein


par mammographie : étude en population générale
A. Seigneurin, O. François, J. Labarère, P. Oudeville, J. Monlong, C. Exbrayat
et M. Colonna ....................................................................................................... 320

43 – Caractéristiques et prise en charge des cancers du sein pT1a,bN0M0


en France : la cohorte ODISSEE
F. Dalenc, F. Penault-Llorca, M. Cohen, G. Houvenaeghel, J.M. Piat, P. Liegeois,
L. Puyuelo, J.P. Suchaud, M. Zouai, S Beauclair et Y. Belkacemi ........................... 323
22 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

44 – Étude rétrospective monocentrique évaluant l’efficacité du trastuzumab


dans la prise en charge du cancer du sein HER2 positif
V. Doridot, L. Moreau, F. Maury, A. Travade et X. Muracciole .............................. 325

45 – Carcinome micro-invasif du sein : caractéristiques clinico-pathologiques,


traitement et pronostic
C. Gandy, A. Modesto-Nauleau, E. Mery, T. Filleron, H. Charitansky,
H. Roché et B. de Lafontan ................................................................................... 327

46 – Hétérogénéité intratumorale d’expression de la PS2


dans le carcinome canalaire infiltrant mammaire
F. Djilali-Doula, L. Mohammedi et R. Senhadji..................................................... 330

47 – Hétérogénéité intratumorale de la distribution du Ki-67


dans le carcinome canalaire infiltrant mammaire
L. Mohammedi, F. Djilali-Doula et R. Senhadji..................................................... 331

48 – L’hyperplasie canalaire atypique à la macrobiopsie


stéréotaxique mammaire : influence de la taille des aiguilles de biopsie
sur le risque de sous-estimation
S. Lorand, V. Lavoué, M. Poilblanc, B. De Korvin, P. Tas, H. Mesbah,
S. Rouquette, C. Bendavid, P. Porée et J. Levêque.................................................. 332

49 – Programme de dépistage du cancer du sein en communauté française


de Belgique Mise en place et fonctionnement du centre
de deuxième lecture numérique
T. De Foy, M. Candeur et A. Vandenbroucke ........................................................ 334

50 – Programme de dépistage du cancer du sein et densité mammaire


A. Vandenbroucke, T. De Foy et M. Candeur ........................................................ 336

51 – Existe-t-il une surmortalité chez les femmes dépistées par mammographie ?


Méta-analyse sur la mortalité non liée au cancer du sein
L. Fayolle, F. Gueyffier et S. Erpeldinger ................................................................ 339

52 – Facteurs décisifs de non-reconstruction chez 1 937 femmes


après mastectomie totale ; information et choix des patientes
D. Héquet, S. Dolbeault, K. Zarca, V. Fourchotte, F. Reyal, B. Couturaud,
I. Malka, C. Ngo, J.-G. Feron, F. Laki, A. De La Rochefordière, B. Sigal,
D. Hajage, B. Asselain et S. Alran .......................................................................... 341
Sommaire 23

53 – Application d’un modèle prédictif de malignité en cas d’hyperplasie


canalaire atypique diagnostiquée par une macrobiopsie : étude de validation
S. Defert, S. Bendifallah, V. Lavoué, N. Maurin, J. Chopier, M. Antoine,
S. Lorand, P. Tas, B. De Korvin, D. Touche, E. Brabencova, P. Birembaut,
R. Rouzier, J. Leveque et O. Graesslin ................................................................... 343

54 – Tumeurs et sarcomes phyllodes : à propos de 204 cas


A. Bendib, A. Ourabah, H. Guendouz, W. Chetibi, O. Guedouari
et A. Kouchkar ....................................................................................................... 345

55 – Lipomodelage : à propos de 108 procédures


T. Hebert, J. Villemagne-Paternotte, L. Ouldamer, O. Acker et G. Body............... 348

56 – Modalités de diagnostic du cancer du sein chez la femme de moins de 50 ans


C. Pires, D. Raudrant, F. Golfier et J.S. Krauth ..................................................... 350

57 – Intérêt de l’examen extemporané du ganglion sentinelle axillaire


dans le cancer du sein
M. Humbert, F. Golfier, D. Raudrant et J.S. Krauth.............................................. 353

58 – Comparaison de 2 nomogrammes prédisant la réponse complète


à la chimiothérapie néo-adjuvante, preuve que les HER2+
nécessitent un prédicteur spécifique
R. Rouzier, A. Frati, C. Coutant, C. Bézu, M. Antoine, S. Uzan, J. Chopier,
E. Chéreau et J. Gligorov ....................................................................................... 356

59 – Optimisation du nomogramme de réponse à la chimiothérapie


néo-adjuvante du MDACC pour un schéma utilisant
plus de 4 cycles d’anthracycline
A. Frati, M.A. Mouret-Reynier, F. Penault-Lorca, J. Gligorov, M. Antoine,
R. Rouzier, C. Pomel et F. Kwiatkowski ................................................................. 358

60 – Les facteurs de risque pour une atteinte des marges


après la résection conservatrice d’un cancer du sein
N. Heiss, V. Rousson, A. Ifticene-Treboux, H.A. Lehr et J.F. Delaloye .................. 360

61 – 14 ans de dépistage organisé du cancer du sein dans le Var


La problématique du carcinome canalaire in situ 1re partie :
analyse rétrospective
M.D. Harmel, J. Le Vot, A. Lachard et J.M. Blanc ................................................ 362
24 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

62 – Validation d’une signature transcriptomique (EHT Dx14)


sur des échantillons de tumeurs mammaires prélevés
par cytoponction à l’aiguille fine
S. Delaloge, F. André, P. Beurdeley, O. Sol, R. Haddad, V. Scott, J. Carrière,
C. Balleyguier, C. Uzan et P. Vielh ......................................................................... 365

63 – Calcifications métastatiques pulmonaires et gastriques détectées


par la scintigraphie osseuse au technétium chez une patiente présentant
une tumeur mammaire : à propos d’un cas
N. Serrar, K. Djilat, A. Bensalem et K. Bouzid ...................................................... 368

64 – Analyse des ganglions sentinelles : intérêt de l’analyse moléculaire OSNA


(One Step Nucleic Acid amplification) pour l’analyse des petites métastases
F. Godey, C. Bendavid, S. Rouquette et J. Leveque ................................................ 369

65 – Jusqu’où aller dans le traitement conservateur


des carcinomes intracanalaires ?
A. Richard-Tallet, M. Cohen, G. Houvenaeghel, J. Jacquemier, E. Assouline
et M. Resbeut......................................................................................................... 371

66 – Examen extemporané du ganglion sentinelle par biologie moléculaire


(OSNA) dans le cancer du sein chez 469 patientes :
voudrait-on revenir en arrière ?
J.L. Houpeau, M.C. Baranzelli, Y.M. Robin, H. Montenach, A. Mailliez,
M.P. Chauvet et S. Giard ....................................................................................... 373

67 – Cancer du sein associé à la grossesse, à propos de 213 cas


S. Dilem et A. Bendib ............................................................................................ 376

68 – Y a-t-il un intérêt au diagnostic précoce de la maladie métastatique


dans le cancer du sein ?
A. Tallet, L. Moureau-Zabotto, B. Farnault, B. Esterni, M. Minsat, N. Salem,
A. Gonçalves, J. Jacquemier, G. Houvenaeghel, et M. Resbeut .............................. 378

69 – Pronostic des carcinomes mammaires invasifs centimétriques


ou infracentimétriques sans envahissement ganglionnaire, pT1a-bN0M0
C. Perrin, P. Tas, D. Gédouin, M. Pracht, M. Talarmin, F. Penault-Llorca
et P. Kerbrat ........................................................................................................... 380
Sommaire 25

70 – Évaluation d’un pronostic clinique de 2 mois chez des patients atteints


d’un cancer du sein : les premiers résultats de l’étude Pronopall…
H.P. Bourgeois, S. Traoré, P. Solal-Celigny, O. Dupuis, P. Maillart,
O. Capitain, R. Delva, P. Soulie, M. Marcq, E. Boucher, G. Ganem,
E. Bourbouloux, J. Baudon, M. Kaassis, M. Zinger, C. Lafond, V. Berger,
P. Mussault, P. Ingrand et F Grude ......................................................................... 382

71 – Étude des berges radiologiques au bloc opératoire


dans le traitement conservateur du cancer du sein :
évaluation carcinologique et médico-économique
D. Quaranta, T. Ihraï, Y. Fouché, I. Raoust, J.C. Machiavello, C. Maestro,
C. Chapellier et B. Flipo ........................................................................................ 384

72 – Cancers du sein de grade SBR II, RH+ & HER2- avec Ki-67 bas
(de type luminal A). Combien de patientes pourraient être concernées ?
G. Tudor, C. Egele, C. Renard, E. Luporsi, B. Morin, M. Gharbi, C. Mathelin,
M.P. Chenard et J.P. Bellocq .................................................................................. 386

73 – Histologie et dureté : élastographie d’un modèle de cancer du sein humain


implanté chez le petit animal ; corrélation à l’anatomo-pathologie
F. Chamming’s, V. Fitoussi, H. Latorre, M.A. Lefrère-Belda, T. Quibel,
F. Assayag, E. Marangoni, G. Autret, D. Balvay, L. Pidial, J.L. Gennisson,
M. Tanter, C.A. Cuenod, O. Clément et L.S. Fournier .......................................... 389

74 – Changement du statut HER2 lors du passage des carcinomes canalaires


in situ à l’invasion : mythe ou réalité ?
C. Renard, G. Tudor, N. Weingertner, C. Mathelin, B. Morin, J.P. Bellocq
et M.P. Chenard ..................................................................................................... 392

75 – Lipofilling avant reconstruction par prothèse : une alternative


aux lambeaux musculo-cutanés après mastectomie et radiothérapie pariétale
I. Sarfati, A. Duvernay, C. Nos et K.B. Clough...................................................... 394

76 – Place de l’oncoplastie dans le traitement des cancers du sein


traités par chimiothérapie néo-adjuvante
A. Naveau, A. Kane et F. Rimareix ......................................................................... 396

77 – Réadaptation à l’effort physique à l’issue des traitements d’un cancer du sein


P. Romestaing et P. Wolckmann ............................................................................. 398
Conférences plénières
Dépistage et surdiagnostic
des cancers du sein

Introduction
B. Séradour

Depuis les années 1980, les mammographies de dépistage ont connu une très forte
croissance et des programmes nationaux se sont développés surtout après 2000.
Leur but était de faire diminuer la mortalité par cancer du sein. La mortalité a
effectivement diminué depuis une quinzaine d’années mais, dans un même temps,
la prise en charge des cancers a très largement progressé. Cela a aussi contribué à
cette baisse de la mortalité. D’autre part, les techniques de dépistage ont évolué,
sont devenues beaucoup plus sensibles et les résultats des anciens essais ne sont
pas tout à fait transposables aujourd’hui. C’est dans ce contexte compliqué que la
polémique sur l’utilité du dépistage continue et que ses bénéfices sont contestés.
Les essais randomisés estiment que la baisse de mortalité se situe entre 15 et 30 %
selon l’âge des femmes, mais la contribution du traitement n’est pas clairement
définie (30, 40 à 50 % ou plus).
Les inconvénients du dépistage sont régulièrement évoqués par ses détracteurs :
faux positifs, irradiations, excès de mastectomies, et surtout surdiagnostic.
Le surdiagnostic se définit comme la détection par le dépistage d’un cancer,
qui n’aurait jamais été connu cliniquement durant la vie du sujet. Ce concept
Notes

B. Séradour et al., Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement


© Springer-Verlag France, Paris, 2012
Introduction 29

est avant tout épidémiologique et se mesure en population. Les méthodes de


mesure sont variables, complexes, et les résultats obtenus vont de 1 à 50 %. Tout
dépend de la définition exacte et des cancers retenus : uniquement les invasifs ou
l’ensemble invasifs et in situ.
En effet, le dépistage de qualité détecte environ 20 % de cancers in situ et le
risque évolutif précis de ces cancers ne peut pas actuellement être connu à partir
de leur profil clinique ou histologique. Le pourcentage de cas non évolutifs sur
le long terme étant incertain, une proportion des femmes est nécessairement
surtraitée. De même, certains cancers invasifs de très bon pronostic, issus du
dépistage, risquent d’être surtraités.
Enfin, les nouvelles technologies dépistent de plus en plus de petites lésions,
ce qui diminue les faux négatifs, mais risque d’augmenter le surdiagnostic, sans
effet sur la mortalité.
En France, après 20 ans d’expériences pilotes, le programme de dépistage
a été généralisé en 2004. 52 % des femmes y participent entre 50 et 74 ans.
Les résultats sont globalement satisfaisants. Aucune évaluation nationale précise
du surdiagnostic n’a été encore publiée, mais nous tenterons lors du Forum de
faire un point sur les données françaises disponibles dans les registres et dans le
programme (faux positifs et cancers in situ en particulier) ainsi que dans la base
du PMSI (type de chirurgie). L’impact du passage à la technologie numérique à
partir de 2008 sera discuté, en lien avec le risque de surdiagnostic.
Il est clair que le surdiagnostic est un inconvénient inhérent au dépistage, il
concerne une population et il est difficile de transmettre aux femmes sur ce sujet
des informations exactes et compréhensibles, sans risquer de diminuer leur par-
ticipation qui est nécessaire pour que les programmes soient efficaces. Le fait de
participer ou pas à un programme de dépistage est en effet un choix individuel
et il faut les aider à éclairer ce choix. Nous espérons faire le point au cours de ces
trois journées sur la balance bénéfices-risques du dépistage des cancers du sein
et ses conséquences en 2011.
Notes
Dépistage et surdiagnostic
des cancers du sein

La biologie face à l’hétérogénéité


du développement des tumeurs
Pourquoi certaines tumeurs n’évoluent-elles pas ?
Biological analysis of tumor growth heterogeneity
P.-M. Martin

Mots clés : interaction cellule cancéreuse-microenvironnement stromal, cellules dormantes,


cellules souches cancéreuses, transition épithéliale mésenchymateuse, néoangiogenèse
Key words: cancer cells, tumor microenvironment interactions, dormancy cells, cancer
stem cells, epithélial mesenchymal transition, invasion, neoangiogenesis

Répondre à la question de l’évolution des tumeurs nécessite un rappel des faits


anatomocliniques et le développement progressif de nos connaissances fonda-
mentales sur les causes de la carcinogenèse et sur les hypothèses explicatives du
développement tumoral.
Le rappel des faits anatomocliniques remonte à des travaux publiés dans les
années 1975-1980, qui sont le résultat d’examens anatomopathologiques d’au-
topsies systématiques en fonction de l’âge. Les données concernant le cancer
du sein représentent un nombre restreint de publications et de cas étudiés. En
Notes

B. Séradour et al., Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement


© Springer-Verlag France, Paris, 2012
La biologie face à l’hétérogénéité du développement des tumeurs 31

revanche, le cancer de la prostate, autre pathologie développée à partir d’un tissu


hormono-sensible et dépendant et de fréquence de diagnostic proche de celle du
cancer du sein, a fait l’objet des travaux internationaux publiés par Chung et al.
en 1993. Il a été étudié par compilation la prévalence des taux de cancer histolo-
giquement latent vs le taux des cancers cliniquement évolutifs, ceci en fonction
de l’âge et de la distribution géographique : pays anglo-saxons, pays nordiques et
Japon. En étudiant deux âges particuliers dans cette courbe évolutive, l’analyse
systématique par coupe sériée de la prostate montre qu’à 60 ans dans 10 à 30 000
cas sur 100 000 peuvent être mis en évidence des clusters de cellules cancéreuses
intraépithéliales. À 80 ans, les chiffres se situent entre 30 et 70 000 pour 100 000.
En revanche, des cancers cliniquement évolutifs à 60 ans – à l’exception du Japon
où les taux sont les plus bas du monde –, la variabilité est seulement de 100 à 200
cas pour 100 000, donnant un facteur de prévalence de 100 au cancer latent. À
80 ans, le nombre de cancers cliniquement évolutifs se situe entre 1 500 et 3 000
pour 100 000, donnant un facteur de prévalence de 200 au cancer latent.
L’hétérogénéité du développement des tumeurs peut être à l’origine de surdia-
gnostics et de surtraitements si on ne prend pas en compte la possibilité de cellules
cancéreuses ou de clusters de cellules cancéreuses quiescents au sein d’un tissu
d’origine ou métastatique (« cellules dormantes »). La biologie, pour aider à la com-
préhension de cette hétérogénéité de développement, doit analyser les causes et les
molécules des agents transformants et expliquer les conséquences des hypothèses
qui intègrent toutes nos connaissances. Les molécules et agents transformants,
causes de cancérogenèse, sont de mieux en mieux connus, qu’ils soient d’origine
virale, physique, chimique (en autres environnementale), et inflammatoire. Les
hypothèses explicatives peuvent être regroupées en deux grandes théories : la
première est la théorie des mutations somatiques SMT (somatic mutation theory),
la seconde est la théorie du domaine de l’organisation tissulaire TOFT (tissue
organization field theory). La prise en compte de l’une ou de l’autre peut avoir
des conséquences réelles dans la pratique médicale diagnostique et thérapeutique.
Notes
32 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

Théorie des mutations somatiques (SMT)


La SMT accorde une place fondamentale à la pathologie moléculaire et cel-
lulaire (mutation/prolifération incontrôlée) pour un développement tumo-
ral irréversible. Cette théorie dérive du travail princeps au xixe siècle des
pathologistes allemands qui ont créé les premières nomenclatures anatomo-
pathologiques des tumeurs humaines basées essentiellement sur les compo-
santes prolifératives [1]. Elle a bénéficié du développement progressif de nos
connaissances sur les dysrégulations chromatiniennes associées au cancer [2],
sur l’ADN [3], le code génétique [4] et la mise en évidence des premières
mutations dans les cancers [5].
La théorie SMT est devenue prévalente ces 35 dernières années, grâce à une
approche analytique moléculaire de plus en plus performante et au dévelop-
pement des techniques automatisées. Ceci a permis dans un premier temps la
mise en évidence de mutations activatrices (gain de fonction) ou inhibitrices
(perte de fonction) dans deux classes de gènes spécifiques. La première, celles
des oncogènes, correspond aux gènes codant pour des facteurs de croissance, des
récepteurs de facteurs de croissance ou des molécules de transduction du signal
dont l’activation permanente par mutation de l’allèle codant est associée à une
perte de l’homéostasie et une transformation cellulaire. La seconde classe est
celle des gènes suppresseurs, gènes qui perdent leur fonction par mutation des
deux allèles les codant. Ces gènes codent pour des activités contrôlant le cycle
cellulaire et des activités impliquées dans la surveillance et la réparation des lésions
ou remaniements intervenant sur la double hélice d’ADN.
À ces découvertes fondamentales, a été associée une vue réductionniste du
phénomène cancéreux, essentiellement validée sur des modèles cellulaires in
vitro, à savoir qu’une dérégulation par mutation de gènes spécifiques (en perte
ou gain de fonction) se traduit de façon irréversible dans une composante
cellulaire épithéliale proliférative et invasive. L’ensemble des molécules mises
Notes
La biologie face à l’hétérogénéité du développement des tumeurs 33

en jeu dans l’homéostasie cellulaire peut faire l’objet de mutations activatrices


ou inhibitrices.
Plus récemment, il a été mis en évidence la transformation de sous-populations
particulières, pluripotentes ou cellules souches, qui deviennent de ce fait des
cellules souches cancéreuses (CSC, CD44+) [6, 7]. Les caractéristiques molé-
culaires des cellules CD44+ ont pu être progressivement étudiées [8] : elles se
caractérisent par des gains de fonction et activation de voies associées, entre
autres, au TGFβ1, fibronectine, caséine kinase… Elles présentent par ailleurs des
pertes de fonction, entre autres d’un gène suppresseur, la phosphatase PTEN qui
déphosphoryle le phosphatidylinositol triphosphate (PIP3). Plus récemment, la
perte d’une autre activité phosphatase, la PTPN12, qui régule la voie associée
à HER1, a été mise en évidence dans la population des cancers du sein triple
négatifs, mais CD44+ [9]. Enfin, le bilan récent du projet international cancer
genome atlas met en évidence la présence de milliers de mutations différentes
dans les tumeurs humaines faisant évoluer l’hypothèse d’une instabilité géno-
mique majeure exprimée dans des phénotypes de cellules cancéreuses désignée
sous le terme mutator [10].
Cependant, il n’est pas possible d’objectiver dans cet ensemble hétérogène
de mutations, la part des mutations initiales ou causales (driver mutations), des
mutations secondaires associées (passager mutations). Cela pose un problème
fondamental tant pour la prévention que pour les thérapeutiques personnalisées.
Un autre aspect des résultats du cancer genome atlas est la difficile compréhension
de l’induction de mutations multiples par une exposition unique ou faible aux
carcinogènes. Enfin, est difficilement explicable dans le cadre de la théorie SMT,
le temps long (mois ou années) séparant l’exposition aux carcinogènes du déve-
loppement tumoral (ex. : Hiroshima, Nagasaki, en particulier pour les cancers du
sein), ainsi que les données que nous avons exposées plus haut sur la prévalence
des lésions cancéreuses latentes.
Notes
34 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

Théorie du domaine
de l’organisation tissulaire TOFT
La théorie alternative à la théorie prévalente SMT est la théorie TOFT dont
l’hypothèse fondamentale est que le cancer n’est pas un phénomène purement
de dysrégulation cellulaire autonome mais un processus dépendant de l’organi-
sation tissulaire et entre autres des interactions entre les composantes épithéliales
et stromales.
En ce qui concerne le développement au stade de la tumorigenèse, des interac-
tions entre les cellules cancéreuses et leur microenvironnement tissulaire présente
deux phases caractéristiques :
• dans l’une, le microenvironnement différencié est non permissif et les cellules
tumorales sont contenues et contraintes dans leur développement minimal in situ
(« cellules dormantes ») ;
• la seconde est une phase de bascule où le microenvironnement devient
permissif et coopérateur. Le développement tumoral est rapide, invasif,
métastatique.
Cet aspect fondamental d’interaction tumeur-microenvironnement a été
particulièrement étudié entres autres par Bissel et Weinberg.
Les mécanismes mis en jeu dans cette coopération entre microenvironnement
et composante épithéliale cancéreuse ne sont pas propres au cancer, mais sont
des mécanismes de coopération moléculaire et cellulaire intervenant physiologi-
quement dans l’embryogénèse et la réparation tissulaire post-traumatique. Pour
résumer les mécanismes mis en jeu dans la croissance tumorale, on peut dire : « le
cancer est un processus de réparation cellulaire qui ne cicatrise jamais ».
Des faits expérimentaux ne peuvent pas être expliqués par la seule théorie
SMT, mais sont cohérent avec la théorie TOFT. Maffini [11], utilisant une
stratégie expérimentale particulière de dissociation tissulaire-recombinaison,
Notes
La biologie face à l’hétérogénéité du développement des tumeurs 35

expose séparément le stroma mammaire ou l’épithélium mammaire à des car-


cinogènes chimiques rapidement métabolisés vs une exposition à des placebo.
La recombinaison d’un épithélium normal avec un stroma altéré entraîne la
formation de tumeurs épithéliales, contredisant la théorie de mutation directe
SMT qui, en revanche, est confirmée dans le cadre de l’exposition du compar-
timent épithélial lui-même aux carcinogènes. Cependant, la recombinaison
d’un épithélium altéré avec un stroma altéré assure la plus grande fréquence
de développement de tumeurs. La recombinaison d’un épithélium altéré avec
un stroma normal montre une fréquence faible voire nulle de développement
tumoral. Ce type d’expérience a été reproduit en employant comme carci-
nogènes des agents physiques [11] pour les tissus mammaire et prostatique.
D’autres expériences montrent l’importance de l’association de cellules pros-
tatiques épithéliales non transformées qui acquièrent des propriétés de cellules
cancéreuses si elles sont associées à des fibroblastes isolés à partir de cancers
prostatiques, montrant l’induction de la transformation tumorale des cellules
épithéliales par un stroma altéré [12].
D’autres faits contredisent la théorie SMT et pourraient par contre être
compréhensibles dans le cadre de la théorie TOFT, comme :
• sur le plan clinique, la régression spontanée de neuroblastomes [13, 14], la
régression et le contrôle des tumeurs hormonosensibles, cancer du sein, cancer
de prostate et de leurs métastases sous endocrino et/ou hormonothérapie [15-
17], et le développement de mésothéliome clinique et/ou expérimental observé
par l’implantation de substances particulières non directement carcinogéniques
type fibre d’amiante, plastiques… dans des tissus d’hôtes sensibles (travailleurs
exposés ou animaux de laboratoire) [18] ;
• sur le plan expérimental, la variabilité d’induction et évolution de cellules
tumorales par la régulation de l’architecture tissulaire [19-22] et la réversibilité
du phénomène de transformation cellulaire avec l’implantation hétérotopique
et/ou orthotopique [23].
Notes
36 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

Embryogenèse et réparation tissulaire post-traumatique


Le rôle des interactions entre les compartiments cellulaires épithélial et stromal
est mis en évidence dans deux processus normaux physiologiques : l’embryo-
genèse et la réparation tissulaire. Dans l’embryogenèse, des cellules pluripotentes
migratoires et colonisatrices sont différenciées et immobilisées par un stroma
spécifique. L’ensemble des facteurs stromaux joue un rôle fondamental dans la
réparation physiologique tissulaire post-traumatique qui se déroule selon trois
processus et dans une durée limitée de 10 à 21 jours.
• Le premier processus est le phénomène physiologique d’activation et recrute-
ment cellulaire, avec libération par les protéases des facteurs de croissance stockés
dans les constituants de la matrice extracellulaire. Les cellules concernées par
ce processus sont les cellules stromales (macrophages, myofibroblastes, cellules
endothéliales). Ces cellules, quiescentes dans les tissus normaux différenciés, sont
activées pour le processus de réparation par les fractions tissulaires et l’ischémie
post-traumatique. Ce processus est détourné pour le développement tumoral.
• Le deuxième processus est la réparation de capillaires lésés par le développement
de la néo-angiogenèse et le rétablissement d’une vascularisation fonctionnelle.
Ce processus est détourné par une prolifération tumorale incontrôlée qui induit
une hypoxie cellulaire.
• Le troisième processus est la cicatrisation qui intervient au terme de la répara-
tion tissulaire. Il met en jeu une transformation phénotypique EMT (epithelial
mesenchyme transition) des cellules épithéliales, leur permettant une mobilisation
temporaire pour la reconstruction de la continuité épithéliale. Dans le processus
tumoral, l’induction de l’EMT est détournée et fait émerger des cellules can-
céreuses EMT-CD44+ à l’origine du processus métastatique et de la résistance
thérapeutique [24, 25].
En conclusion, la prise en compte du stroma comme partenaire actif mais
sous-estimé, tant dans la cancérogenèse que dans la tumorigenèse, permet une
Notes
La biologie face à l’hétérogénéité du développement des tumeurs 37

réflexion sur la nécessité d’une meilleure caractérisation pour évaluer le potentiel


évolutif individuel des tumeurs. Une composante cellulaire cancéreuse quiescente
potentielle doit être prise en compte en opposition au point de vue encore majo-
ritaire qui fait du cancer une pathologie de dysrégulation cellulaire irréversible,
associée à des mutations génomiques.
Enfin, dans une période où la recherche de signatures prédictives ou pronos-
tiques est un phénomène prisé des cliniciens [26-32], le travail de Finak [33]
a reçu peu d’écoute. Son approche analytique du stroma tumoral après micro-
dissection montre que les gènes exprimés par le stroma péritumoral jouent un
rôle majeur comme facteurs prédictifs. Cette signature est appelée SDPP (stroma
derived pronostic predictor). L’approche originale de Finak pourrait être un pas
de plus dans la prise en compte et l’analyse de la composante stromale comme
partenaire actif ou non dans le développement tumoral, avec des conséquences
diagnostiques, pronostiques et thérapeutiques.
Au final, il n’est pas possible d’évaluer avec précision le nombre de cancers
du sein détectés qui n’auraient pas évolué spontanément, en l’état actuel de nos
connaissances et en l’absence d’études systématiques à long terme comme cela a
été fait dans d’autres pathologies, comme la prostate.

Références
1. Triolo VA (1965) Nineteenth century foundations of cancer research advances in tumor
pathology, nomenclature, and theories of oncogenesis. Cancer Res 25: 76-98
2. Boveri T (1929) The Origin of Malignant Tumors. Baltimore, MD: Williams & Wilkins. pp. 62-3
3. Avery OT, MacLeod CM, McCarty M (1944) Studies on the chemical nature of the substance
inducing transformation of pneumococcal types. J Exp Med 79: 137-58
4. Watson JD, Crick FHC (1953) Molecular structure of nucleic acids: a structure for deoxyribose
nucleic acid. Nature 171: 737-8
5. Rous P (1959) Surmise and fact on the nature of cancer. Nature 183: 1357-61
6. Petersen OW, Polyak K (2010) Stem cells in the human breast. Cold Spring Harbor Perspectives
in Biology. 2: a003160.
Notes
38 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

7. Visvader JE (2011) Cells of origin in cancer. Nature 469: 314-22


8. Zöller M (2011) CD44: can a cancer-initiating cell profit from an abundantly expressed molecule?
Nature Reviews Cancer 11: 254-67
9. Albeck JG, Brugge JS (2011) Uncovering a tumor suppressor for triple-negative breast cancer.
Cell 144: 638-718
10. Loeb LA (2011) Human cancers express mutator phenotypes: origin, consequences and
targeting. Nature Reviews Cancer 11: 450-7
11. Maffini MV, Soto AM, Calabro JM, Ucci AA et al. (2004) The stroma as a crucial target in
rat mammary gland carcinogenesis. J Cell Sci 117: 1495-502
12. Barclay WW et al. (2005) System for studying epithelial-stromal interractions reveals
distinct inductive abilities of stroma cells from benign prostatic hyperplasia and prostact cancer.
Andocrinology 146: 13-8
13. Brodeur GM (2003) Neuroplastoma: biological insights into a clinical enigma. Nat Rev
Cancer 3: 203-16
14. Haas D et al. (1988) Complete pathological maturation and regression of stage IV S
neuroplastoma without treatment. Cancer 62: 818-25
15. Huggins C (1967) Endocrine-induced regression of cancers. Science 156: 1050-54
16. Jordan VC et al. (2009) New hypotheses and opportunities in endocrine therapy: amplification
of oestrogen-induced apoptosis. Brest 3: S10-17
17. Dedruyne F (2002) Hormonal therapy of prostate cancer. Semin Urol Oncol 3: 4-9
18. Bischoff F (1964) Carcinogenesis through solid state surfaces. Prog Exp Tumor Exp Tumor
Res 5: 85-133
19. Bussard KM (2010) Reprogramming human cancer cells in the mouse mammary blond.
Cancer Res 70: 6336-43
20. Kasemier-Kulesa JC (2006) Reprogramming multipoten tumor cells with the embryonic
neural crest microenvironnement. Dev Dyn 237: 2657-66
21. Maffini MV et al. (2005) Stromal regulation of neoplastic development: age-dependent
normalization of neoplastic mammary cells by mammary stroma. Am J Pathol 67: 1405-10
22. McCullough AR (1997) Age-dependent induction of hepatic tumor regression by the tissue
microenvironnement after transplantation of neoplastically transformed rat liver epithelial cells
into the liver. Cancer Res 57: 1807-73
23. Stevens LC (1970) The development of transplantable teratocarcinomas from intratesticular
grafts of pre- and post implantation mouse embryos. Dev Biol 21: 364-82
Notes
La biologie face à l’hétérogénéité du développement des tumeurs 39

24. Martin P-M, Dussert C, Ouafik L (2010) Stroma: partenaire actif mais sous-estimé de la
tumorigenèse, « quand le dialogue remplace le monologue ». Interactions entre les cellules tumorales
et leur microenvironnement tissulaire. Oncologie 12: 303-21
25. Martin P-M, Dussert C, Romain S, Ouafik L (2010) Relations du système plasminogène-
plasmine et cancer. Etude moléculaire de facteurs liés à l’invasivité et à la néoangiogenèse. PAI1,
PAI2, uPAR valeur pronostique et cibles thérapeutiques potentielles. Oncologie 12: 322-40
26. Perou CM, Sørlie T, Eisen MB et al. (2000) Molecular portraits of human breast tumors.
Nature 406: 742-52
27. Sotiriou C, Wirapati P, Loi S et al. (2006) Gene expression profiling in breast cancer:
understanding the molecular basis of histologic grade to improve prognosis. J Natl Cancer Instit
98: 262-72
28. Van’t Veer LJ, Dai H, van de Vijver MJ et al. (2002) Gene expression profiling predicts clinical
outcome of breast cancer. Nature 415: 530-6
29. Van de Vijver MJ, He YD, van’t Veer LJ et al. (2002) A gene-expression signature as a predictor
of survival in breast cancer. New Engl J Med 347: 1999-2009
30. Buyse M, Loi S, Van’t Veer L et al. (2006) Validation and clinical utility of a 70-gene pronostic
signature for women with node negative breast cancer. J Natl Cancer Instit 98: 1183-92
31. Paik S, Shak S, Tang G et al. (2004) A multigeneassay to predict recurrence of tamoxifen-
treated, node-negative breast cancer. New Engl J Med 351: 2817-26
32. Paik S, Tang G, Shak S, et al. (2006) Gene expression and benefit of chemotherapy in women
with node-negative, estrogen receptor-positive breast cancer. J Clin Oncol 24: 3726-34
33. Finak G, Bertos N, Pepin F et al. (2008) Stromal gene expression predicts clinical outcome
in breast cancer. Nature Med 5: 518-27

L’auteur a déclaré n’avoir aucun lien d’intérêt.

Notes
Dépistage et surdiagnostic
des cancers du sein

Le dépistage est-il responsable du surdiagnostic ?


Comment le mesurer ?
Does breast cancer screening
cause overdiagnosis? How to measure?
J. Fracheboud, R. de Gelder, G. Draisma, E. Heijnsdijk et H.J. de Koning

Mots clés : cancer du sein, dépistage, bénéfices, inconvénients, surdiagnostic, microsimulation


Keywords: breast cancer, mammography screening, benefit, harms, overdiagnosis, micro-
simulation

Surdiagnostic dans le dépistage du cancer du sein


Le succès d’un programme de dépistage du cancer dépend de la balance favorable
entre les effets désirés (réduction de la mortalité suite au cancer, traitement moins
agressif) et les effets secondaires inévitables. Parmi ces derniers, le surdiagnostic
et par conséquent le surtraitement sont les effets les plus délétères du dépistage.
Le surdiagnostic est défini comme le dépistage précoce d’un cancer, qui ne
serait jamais devenu manifeste du vivant sans dépistage. La dimension du taux des
cancers surdiagnostiqués par le dépistage dépend de l’âge des femmes dépistées, de
Notes

B. Séradour et al., Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement


© Springer-Verlag France, Paris, 2012
Surdiagnostic et cancer du sein 41

la distribution des vitesses différentes de croissance du cancer et des caractéristiques


diagnostiques du programme de dépistage.
Comme les cancers surdiagnostiqués ne peuvent pas être déterminés dans le
cas individuel, il n’est pas facile de mesurer leur dimension. Ce fait explique la
grande variation des pourcentages publiés, allant de 2 % jusqu’à plus que 50 %
des cancers dépistés [1]. La plupart de ces études ont mesuré la différence entre
l’incidence observée de cancer du sein et celle qu’on aurait attendue sans dépistage
quelques années après le début du programme. Les résultats de cette méthode
sont influencés par le développement présumé de l’incidence sans dépistage et
par la longueur de la période de suivi après l’introduction achevée du programme
de dépistage, donnant souvent des estimations du taux de surdiagnostic assez
hautes [2]. En plus, pendant que le programme continue, il y aura toujours un
surplus de diagnostics avancés des cancers et donc une augmentation artificielle
(excès) d’incidence [3]. La figure 1 montre l’incidence du cancer du sein aux
Pays-Bas en 1989, avant le début du programme de dépistage, en 1997, après
l’implémentation complète du programme chez les femmes de 50-69 ans, et en
2008, dans la phase stable après l’extension du programme jusqu’à 75 ans (1998-
2001). L’implémentation cause un excès (E) d’incidence dans les âges considérés
pour le dépistage, qui est suivie par un déficit (D) d’incidence chez le prochain
groupe de femmes plus âgées. La différence entre l’excès et le déficit représente
la hauteur du taux de surdiagnostic.
Le modèle de microsimulation est une méthode alternative, qui permet de
calculer les effets totalisés d’un programme de dépistage. Le modèle MISCAN
simule des vies individuelles, basé sur des risques observés en fonction de l’âge à
devenir malade ou décéder, et compare des situations sans et avec un programme
de dépistage [4]. Pour la phase stable du programme national de dépistage du
cancer du sein aux Pays-Bas chez les femmes âgées de 50 à 75 ans (taux de parti-
cipation 80 %, 900 000 mammographies par an, taux de détection y compris les
cancers in situ 5,5 pour 1 000 femmes dépistées), MISCAN calcule un taux de
Notes
42 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

surdiagnostic de 9,7 % des cancers dépistés et de 3,6 % de tous les cancers dia-
gnostiqués, y compris les cancers in situ chez toutes les femmes âgées de 50 ans et
plus [5]. Ces pourcentages relativement modestes sont atteints par un programme
centralisé de haute qualité en combinaison avec une politique restreinte en ce qui
concerne les taux de rappels pour un examen diagnostique [6].

age-specific breast cancer incidence, 1989, 1997 and 2008


450

400 2008 inv+in-situ


E 50-75
350 1997 inv+in-situ
incidence per 100,000

300 1989 inv+in-situ


E 50-69
250
D 50-75
200 D 50-69

150

100

50

0
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95
4 9 14 19 24 29 34 39 44 49 54 59 64 69 74 79 84 89 94 +

Figure 1 – Incidence du cancer du sein en fonction de l’âge avant le début du programme


de dépistage (1989), après l’implémentation complète chez les femmes âgées de 50-69 ans
(1997) et dans la phase stable du programme après l’extension jusqu’à 75 ans (2008). E : excès
d’incidence ; D : déficit d’incidence.

Références
1. Biesheuvel C, Barratt A, Howard K et al. (2007) Effects of study methods and biases on estimates
of invasive breast cancer overdetection with mammography screening: a systematic review. Lancet
Oncol 8: 1129-38
Notes
Surdiagnostic et cancer du sein 43

2. Jorgensen KJ, Gotzsche PC (2009) Overdiagnosis in publicly organised mammography screening


programmes: systematic review of incidence trends. Br Med J 339: b2587
3. Boer R, Warmerdam P, de Koning HJ, van Oortmarssen G (1994) Extra incidence caused by
mammographic screening. Lancet 343: 979
4. De Koning HJ, Draisma G, Fracheboud J, de Bruijn AE (2006) Overdiagnosis and overtreatment
of breast cancer: microsimulation modelling estimates based on observed screen and clinical data.
Breast Cancer Res 8: 202-4
5. De Gelder R, Heinsdijk EAM, van Ravesteyn NT, Fracheboud J, Draisma G, de Koning
HJ (2011) Interpreting overdiagnosis estimates in population-based mammography screening.
Epidemiologic Reviews 33: 111-21
6. National Evaluation Team for Breast cancer screening (NETB) (2009) National evaluation
of breast cancer screening in the Netherlands, 1990-2007. 12th evaluation report. Rotterdam/
Nijmegen, the Netherlands: Erasmus MC University Medical Center Rotterdam/Radboud
University Nijmegen Medical Center

Les auteurs ont déclaré n’avoir aucun lien d’intérêt.

Notes
Dépistage et surdiagnostic
des cancers du sein

Dépistage et surdiagnostic :
sommes-nous victimes du progrès technologique ?
Screening and overdiagnosis: are we becoming
victims of our own success?
L. Ceugnart, S. Taieb et P. Vennin

Mots clés : dépistage, technique, surdiagnostic, cancer du sein, imagerie


Keywords: screening, technics, overdiagnosis, breast cancer, imaging

Dans une société où le progrès, « pas collectif du genre humain » selon Victor
Hugo, est ressenti comme la première cause du bien-être de ses membres, poser en
2011 cette question peut paraître incongru. Comment une patiente atteinte d’un
cancer du sein pourrait-elle être victime de ce que nous mettons en œuvre pour lui
apporter les meilleures chances de guérison avec un souci d’efficacité maximale ?
Il importe tout d’abord de définir les termes de cette réflexion car le progrès
n’a acquis son sens actuel « d’amélioration » qu’à partir du xviiie siècle. De
même, la technologie qui désigne l’ensemble des objets matériels produits par
le travail dans un but utilitaire (machine, outils, « instruments médicaux ») est
Notes

B. Séradour et al., Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement


© Springer-Verlag France, Paris, 2012
Sommes-nous victimes du progrès technologique ? 45

souvent confondue avec la technique qui concerne les actes et donc l’utilisation
de la technologie. Ainsi, autant cette dernière est sans conscience ni morale et,
de ce fait, on ne peut la craindre puisqu’elle n’est qu’un « moyen pour faire »,
autant les résultats de la technique peuvent avoir des conséquences positives ou
négatives, souvent peu ou pas anticipées. Une réflexion sur le progrès technique
dans le cadre du dépistage organisé du cancer du sein semble donc tout à fait
appropriée dans une société qui érige la transparence, le principe de précaution
voire de certitude, comme nouveaux paradigmes.

D’un point de vue épidémiologique, l’analyse de l’évolution des taux d’inci-


dence et de mortalité des cancers du sein entre 1980 et 2010 pourrait, à lui seul,
justifier de l’intérêt des progrès technologiques, même si la part du dépistage est
estimée à seulement un tiers des 28 % de réduction de la mortalité, les deux tiers
restants étant liés aux progrès de la thérapeutique et de l’organisation des soins
[1]. De même, la mise au point d’instruments de diagnostic percutané (micro- et
macrobiopsies) a entraîné une révolution dans la prise en charge des patientes.
L’intérêt pour celles-ci est d’éviter des chirurgies diagnostiques a posteriori inu-
tiles, de permettre la réalisation d’une exploration axillaire par la technique du
ganglion sentinelle, d’obtenir une information claire sur le traitement envisagé
et ainsi de participer aux décisions thérapeutiques la concernant, à moindre
coût pour la société. Les exemples pourraient être multipliés dans toutes les
spécialités participant à la prise en charge des patientes (telles les performances
des analyses anatomopathologiques, les techniques biomoléculaires ou d’analyses
génomiques.). Il ne faut pas exclure de ce domaine, les avancées organisationnelles
que constituent pour les patientes les unités de diagnostic rapide ou la chirurgie
ambulatoire. Ou encore les technologies de l’information qui permettent par
l’intermédiaire d’internet, la consultation d’algorithmes de décision thérapeu-
tique, des blogs de patientes et autres sites « médicaux », ces éléments participant
également à la décision thérapeutique.
Notes
46 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

Pour les promoteurs et utilisateurs de ces innovations technologiques que


nous sommes, en quoi pourrions-nous être victimes de ces progrès ? Être victime
sous-entend d’être soit non consentant à l’utilisation de ces moyens, soit de les
utiliser sans appréhender les performances de ces outils et leurs conséquences. La
première hypothèse est peu envisageable, personne n’obligeant actuellement un
praticien à réaliser des actes contre sa volonté et sa déontologie. Concernant la
seconde, cela n’est-il pas une constance de la pratique médicale ? Non pas par une
volonté délibérée des promoteurs de ces outils de dissimuler sciemment d’éven-
tuels dysfonctionnements connus mais par le temps et les moyens que nécessite
la validation des hypothèses. De par notre vision expérimentale et positiviste de
la pratique médicale, toute découverte doit faire l’objet d’une évaluation rigou-
reuse. Cette méthode entraîne une accumulation de données dans la littérature
médicale qui permet de valider a posteriori des hypothèses ou techniques, à la
condition que les publications soient de qualité et de haut niveau de preuve
(études randomisées, études de cohorte).
En attendant la publication des travaux validant l’innovation, s’applique
à la médecine plus encore qu’aux autres domaines le principe de précaution.
Celui-ci fait partie des fondements de notre pratique, du « primum non nocere »
d’Hippocrate et de la théorie du « principe responsabilité » développé par Hans
Jonas qui veut que la société doit protéger ses membres des conséquences impré-
vues de l’utilisation des techniques. Ces éléments sont à la base de la réflexion sur
la bio-éthique et la biodéontologie. Cependant, ce principe de précaution ne doit
pas devenir un frein à l’innovation car beaucoup d’avancées médicales n’auraient
pu voir le jour sans une prise de risque minimale.
Cette évaluation est effectuée de façon stricte pour les médicaments (avec
les essais thérapeutiques qui nécessitent plusieurs années avant une AMM) mais
de façon beaucoup moins rigoureuse pour les « machines – outils » que nous
utilisons, par exemple en imagerie. De ce fait, un médecin peut se retrouver
dans une situation de « contrainte extérieure » pour utiliser une technologie
Notes
Sommes-nous victimes du progrès technologique ? 47

soit sous pression de son environnement professionnel (choix « marketing »),


soit sous la pression des patients ou de la société plus globalement. Le déve-
loppement de la mammographie est une illustration caractéristique de cette
marche en avant qu’on définit comme progrès. De la découverte du rayonne-
ment X en 1897 par Roentgen jusqu’au premier mammographe digne de ce
nom élaboré par C.M. Gros dans les années soixante, peu de progrès ont été
réalisés. De petites « évolutions » nous ont amenés au début de ce siècle à un
nouveau « progrès » technologique, la révolution numérique… Certains se
souviennent des pressions exercées par différents lobbies (et par ricochet par
les patientes) sur les autorités pour valider dès 2004 l’utilisation du numérique
en dépistage sous les motifs d’une meilleure qualité d’image, d’une diminu-
tion de la dose délivrée et d’une plus grande fiabilité, sous-entendant une plus
grande capacité à détecter des cancers ! En 2005, l’étude DEMIST avait mis en
évidence l’équivalence globale de performance entre numérique et analogique,
montrait aussi qu’en termes de détection le numérique trouvait plus de lésions
in situ au détriment des lésions invasives de petites tailles [2]. En février 2008,
la mammographie numérique était autorisée en dépistage organisé en France
mais les résultats des contrôles qualité avaient déjà montré que la diminution
de la dose délivrée n’était pas systématique et dépendait du type de système
utilisé (communications JFR 2008, 2009 ; P. Heid). L’analyse précoce du taux
de détection des cancers du sein effectuée par l’INCa en 2009 sur 4 millions
de mammographies mettait en évidence une baisse de la détection globale des
cancers avec la technologie « par plaque » comparativement à l’analogique et
au capteur plein champ. On peut noter au passage que cette évaluation n’a été
réalisable que grâce à l’existence d’un système de dépistage organisé efficace,
c’est-à-dire permettant une évaluation, ce qui doit être considéré comme un pro-
grès technique au moins en termes d’organisation. Cette analyse indépendante
a entraîné la modification des contrôles qualité et l’adaptation des fabricants.
La roue ne devant s’arrêter de tourner, la tendance actuelle est de promouvoir
la tomosynthèse ou l’angio-mammographie numérisée, de nouveau sans aucune
Notes
48 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

évaluation préalable. Où sont les victimes dans cette séquence habituelle « inno-
vations – évaluation – adaptation » ? Tout d’abord, les patientes qui pendant
quelques années ont « bénéficié » de mammographie a posteriori de qualité
insuffisante. Mais également, les radiologues qui se sont équipés pour « être
dans le coup », et pouvoir répondre à la demande émanant des cliniciens et
des femmes, eux-mêmes victimes d’une information diffusée sans un niveau
de preuve suffisant. Tous peuvent se considérer comme victimes d’un discours
« marketing » de la part de constructeurs, ces derniers n’ayant pas les moyens
de faire des évaluations dans une pratique quotidienne, décentralisée, avec des
systèmes technologiques différents… Le temps économique n’est pas du même
ordre que le temps médical, mais accepterait-on un tel (dys)fonctionnement
avec le circuit du médicament ?
Parfois, c’est le corps médical qui ne se donne pas les moyens de démontrer
l’intérêt d’une nouvelle modalité d’imagerie : l’IRM mammaire en est un autre
exemple. Dès 1994, Gilles et al. [3] publient un article montrant les possibili-
tés de l’IRM mammaire dans le bilan préopératoire d’un cancer du sein, avec
une bonne sensibilité mais une VPP faible de 57 %. Pendant près de 15 ans,
des dizaines d’études rétrospectives ou prospectives vont apporter des résultats
similaires faisant la promotion de cet examen [4]. Malheureusement en 2000,
aucune étude randomisée multicentrique n’a été mise en place, ce qui aurait
permis d’avoir 10 ans plus tard des éléments de réponse sur la pertinence de
cet examen dans l’amélioration de la prise en charge mais surtout son éventuel
impact sur la récidive et la mortalité. Les cliniciens avaient eu le courage dans les
années 1970 de remettre en cause le dogme de la mastectomie radicale comme
traitement du cancer du sein en proposant le traitement conservateur, qui n’est
devenu un standard qu’après évaluation. Dans notre cas, les femmes qui ont
subi, suite aux résultats d’une l’IRM mammaire, une chirurgie totale ou plus
large que nécessaire, inutile a posteriori, peuvent être considérées comme vic-
time de nos progrès techniques. Il est donc primordial d’évaluer nos évolutions
Notes
Sommes-nous victimes du progrès technologique ? 49

technologiques à partir de données de la littérature répondant aux standards de


qualité de haut niveau de preuve avant d’en faire une règle, dans le respect des
règles d’éthique. En effet, on conçoit difficilement la mise en place d’une étude
randomisée sur le dépistage par IRM des femmes présentant une mutation délétère
BrCa1/2 comparant bilan conventionnel versus IRM, au vu des performances
très supérieures de cette dernière dans un contexte de risque majeur (sensibilité
de l’IRM de 80 versus 40 % pour le bilan conventionnel).
Par ailleurs, d’autres s’interrogent sur les bénéfices réels de ces actions de santé
publique de dépistage. En effet, découvrir des cellules cancéreuses ne signifie
pas guérir les patientes ni même améliorer leur qualité de vie. Dès 2001, Olsen
et GØtzsche, dans une méta-analyse désormais célèbre [5], ont remis en cause
15 ans d’études prônant le dépistage du cancer du sein en argumentant sur les
effets négatifs de ce type d’action : faux positifs et leurs conséquences psycho-
logiques, irradiation inutile et surdiagnostic conduisant au surtraitement. Dans
ce domaine, les imageurs sont encore une fois incriminés en association avec les
pathologistes. Tout d’abord en dépistant grâce à nos mammographes numériques
de plus en plus de microcalcifications (expliquant l’amélioration du taux de
détection dans la campagne de dépistage irlandaise) [6], donc de lésions in situ
au potentiel évolutif plus qu’incertain. De plus, la facilité d’utilisation, le taux de
complication quasi nul et le coût réduit des procédures percutanées incitent bon
nombre de radiologues à proposer d’emblée des prélèvements dans des cas où une
simple surveillance aurait été proposée à l’époque de la chirurgie (« surcotation »
en ACR 4 d’images ACR3). Avec l’aide des anatomopathologistes et de leurs
innovations technologiques, nous contribuons à l’augmentation importante du
taux de lésions histologiques frontières (hyperplasie épithéliale atypique, Lin 1-2)
certaines étant d’individualisation relativement récente et au potentiel évolutif
inconnu (métaplasie cylindrique atypique, par exemple). En raison d’un risque
théorique de sous-estimation vis-à-vis de lésions in situ ou parfois invasives,
la reprise chirurgicale est systématique. Aucune étude n’a été publiée sur les
Notes
50 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

conséquences de ces interventions, notamment en termes de morbidité et de


coût pour la société en comparaison des bénéfices espérés (diminution du taux
de récidive et de la mortalité). Rien ne permet donc d’affirmer que ces nouveaux
référentiels sont un progrès pour les patientes [7]. Par ailleurs, la découverte
de telles entités histologiques au vu de l’augmentation du risque relatif qu’elles
induisent, entraîne de facto la proposition d’une surveillance mammographique
annuelle. Quelles sont les conséquences à long terme de ces irradiations répétées
notamment pour les patientes chez qui on débute la surveillance avant 40 ans suite
à la prescription d’une mammographie « de dépistage » (hors de tout référentiel
validé) et à la réalisation d’une macrobiopsie ? Cette problématique de détection
de lésions histologiques frontières ou de bas grade est identique chez les hommes
pour le cancer de la prostate avec le dosage des PSA, dans le cancer thyroïdien avec
l’amélioration des échographes et la multiplication des ponctions cytologiques
[8]. L’utilisation de l’échographie en complément de la mammographie, notam-
ment dans les seins denses, est du même ordre. Le taux de détection de cancers
découvert par l’échographie est estimé de 15 à 30 % dans une revue récente [9].
Pour évaluer l’apport de cette technique, l’auteur prend en compte la VPP des
lésions découvertes qui est en moyenne de 15 % et la VPP des anomalies biop-
siées estimée entre 8 et 13 %. De nouveau, l’apport en termes de détection doit
être relativisé par les inconvénients (nombre de biopsies inutiles ou de mise en
surveillance). Ces actes contribuent au surdiagnostic et ont une morbidité propre
qu’il faut intégrer dans notre réflexion. Les récentes innovations (élastographie)
pourront peut-être améliorer la VPP de cette technique ?
Nous n’avons ici abordé que les éléments liés au dépistage par mammographie
et aux gestes induits, mais peut-être ce débat est-il déjà obsolète ? En effet, les
progrès engendrés par les développements de la génomique et des manipulations
génétiques (sur cellules embryonnaires ou sur cellules « totipotentes ») doivent
nous interpeller. Il n’est plus du domaine de la science fiction et « du meilleur
des mondes » d’Aldous Huxley de concevoir que dans quelques années cette
Notes
Sommes-nous victimes du progrès technologique ? 51

problématique de dépistage avec ses avantages et ses inconvénients puisse être


résolue par des tests sanguins ou par une analyse du génome des patientes (à la
naissance, voire in utero !). Quoi qu’il arrive, nos spécialités ne resteront pas à
l’écart de ces évolutions avec toutes les questions éthiques et morales que cela
induira inévitablement.
En conclusion, la médecine a depuis un siècle fait des progrès immenses : le
dépistage et la prise en charge multidisciplinaire du cancer du sein y contribue.
Cependant, il convient de garder à l’esprit que toute nouveauté ne constitue pas en
elle-même un progrès. Elle le devient si elle permet une amélioration des pratiques
ou des résultats. Il convient donc de définir clairement les objectifs en intégrant
toutes les valeurs du bien-être qui définit l’état de santé selon l’OMS. Notre but
n’est pas de trouver et de traiter des cellules cancéreuses mais de dépister la maladie
potentiellement létale pour une patiente, afin de la « guérir » avec le minimum
de désagréments et de complications immédiates ou à plus ou moins long terme.
L’imagerie, dans l’état actuel de son développement, est incapable de répondre
seule à cet objectif. De ce fait, les radiologues comme tous les autres intervenants
doivent naviguer entre l’obligation d’améliorer nos outils et nos pratiques en les
évaluant de façon sincère et rigoureuse en respectant le principe de précaution
afin de n’être victime ni par excès, ni par défaut, des progrès technologiques que
nous induisons et utilisons.

Références
1. Kalager M, Zelen M, Langmark F et al. (2010) Effect of screening mammography on Breast
cancer mortality in Norway. NEJM 363: 1203-10
2. Pisano E, Gatsonis C, Hendricks E et al. (2005) Diagnostic performance of digital versus film
mammography for breast cancer screening. NEJM 353: 1773-83
3. Gilles R, Guinebretiere JM, Lucidarme O et al. (1994) Non palpable breast tumors: diagnosis
with contrast enhanced substraction dynamic MR Imaging. Radiology 191: 625-31
4. Sardanelli F, Boetes C, Borisch B et al. (2010) Magnetic resonance imaging of the breast:
recommendations from the EUSOMA working group. Eur J Cancer 46: 1296-1313
Notes
52 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

5. Olsen O, Gøtzsche PC (2001) Screening for breast cancer with mammography Cochrane
Database Syst Rev 4: CD001877
6. Hambly N, McNicholas M, Phelan N et al. (2009) Comparison of digital mammography
and screen film mammography in Breast cancer screening: A review in the Irish breast screening
program. AJR 193: 1010-8
7. Hall FM (2010) Identification, biopsy and treatment of poorly understood premalignant In situ
and indolent low grade cancer: Are we becoming victims of our own success? Radiology 254: 655-9
8. Welch G, Black W (2010) Overdiagnosis in cancer. JNCI 102: 605-13
9. Nothaker M, Duda V, Hahn M et al. (2009) Early detection of breast cancer: benefits and risks
of supplemental breast ultrasound in asymptomatic women with mammographically dense breast
tissue. A systematic review. BMC Cancer 9: 335-7

Les auteurs ont déclaré n’avoir aucun lien d’intérêt.

Notes
Dépistage et surdiagnostic
des cancers du sein

Informations aux patientes


pour le dépistage par mammographie
Information to patients concerning
mammography screening
B. Borisch

Mots clés : dépistage, mammographie, programme national, communication du risque


Keywords: screening, mammography, nationwide programs, risk communication

Le droit du patient à l’information médicale est devenu un pilier du contrat


médical et de la relation de confiance entre le médecin et son patient.
Au centre de la notion de consommateur médical averti réside la capacité de
comprendre l’information médicale et de savoir l’utiliser efficacement pour faire les
bons jugements et les bons choix concernant sa santé. À propos de la communica-
tion du savoir-santé au consommateur, les problèmes dans la communication de ce
savoir ont été examinés, tant pour le communicateur que pour son interlocuteur. Les
programmes de dépistage de cancer du sein par mammographie sont des mesures
de santé publique qui s’adressent aux femmes de 50 à 70 ans. Les participantes
doivent être mises en garde à propos des risques et des avantages résultant de cette
Notes

B. Séradour et al., Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement


© Springer-Verlag France, Paris, 2012
54 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

démarche [1]. Cette étape est essentielle et doit tenir compte des opinions répandues
dans une population donnée concernant cette démarche de dépistage. Ces opinions
ont été examinées dans différents pays [2]. En Suisse, où les programmes de dépistage
organisés n’existaient jusqu’il y a peu de temps que dans les cantons francophones,
les documents d’information n’étaient donc disponibles qu’en français. Le premier
canton suisse-alémanique à accepter l’introduction d’un programme de dépistage
fut le canton de St Gall en 2010. Les différences culturelles en Suisse étant très
importantes, le programme pour le canton de St Gall a dû produire des informa-
tions aux patientes inspirées par les cantons romands mais faites sur mesure pour
ce nouveau programme et ce canton spécifique. Cette brochure d’information est
accessible sur le net et distribué sous format papier aux femmes invitées et à toutes
les personnes intéressées. Ces textes doivent, par exemple, contenir l’information
concernant la réduction des risques attendus du dépistage en chiffres absolus et en
chiffres relatifs [3], de manière à éviter des distorsions dues à la présentation. Grâce
donc à cette récente introduction d’un programme de dépistage dans un canton
germanophone, nous allons pouvoir examiner la nature des différences culturelles
(dans le cadre helvétique) entre francophones et germanophones concernant la
formulation des informations aux patientes des programmes de dépistage du can-
cer du sein [4, 5]. La production de documents d’information quels qu’ils soient,
relatifs aux programmes de dépistage par mammographie, est une tâche difficile
et d’une importance critique. Par exemple, l’appréciation des risques et avantages
du dépistage par mammographie par les radiologistes US réalisant régulièrement
cet examen a été trouvée identique à celle des patientes concernées. La manière de
formuler l’appréciation des risques et avantages du dépistage du cancer du sein par
mammographie nécessite à la fois la communication médecine-patient, mais aussi
que l’on tienne compte de leurs expertises respectives.
La notion de surdiagnostic, qui est en soi une notion épidémiologique, ne
se trouve pas fréquemment dans des brochures et autre matériel d’information
sur les programmes de dépistages. Le lien entre surdiagnostic et surtraitement
Notes
Informations aux patientes pour le dépistage par mammographie 55

n’est pas non plus évoqué d’une manière explicite dans les documents suisses
qui ont fait l’objet de notre étude. Le terme surdiagnostic a été défini en 2002
pour le cancer de la prostate comme « the detection of prostate cancer through
PSA testing that otherwise would not have been diagnosed within the patient’s
lifetime » [6].
La question qui est posée aux matériaux informatifs a été également : quels
thèmes relatifs au dépistage n’ont pas été abordés. Les contenus des brochures
d’information ont été évalués par rapport à la présentation des chiffres de risque
(en pourcentages, en chiffres absolus) et l’ensemble des résultats est discuté en
relation avec les notions de communication en santé et de marketing social [7].
Les exemples suisses d’informations aux patientes pour les programmes de
dépistages montrent que des adaptations régulières sont nécessaires, que les
notions communiquées doivent être mises en avant sous une forme compréhen-
sible et que le meilleur format d’information devrait être défini. Les formes de
communications testées et approuvées devraient aussi faire partie des règles direc-
trices de la communauté européenne. Finalement, l’information aux patientes
est discutée dans les contextes du savoir-santé de la population générale (quelles
notions sur le cancer existent d’emblée) et quelles sont les interférences entre le
savoir existant et les informations données lors d’un programme de dépistage.
L’information est aussi discutée selon les possibilités d’accès aux informations de
santé par le publique cible (taux accès au net, taux de health literacy).

Références
1. EU guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis, 5th edition,
Luxembourg, 2007
2. Domenighetti G, D’Avanzo B, Egger M et al. (2003) Women’s perception of the benefits of
mammography screening: population-based survey in four countries. Int J Epidemiol 32: 816-21
3. Fortin J, Hirota L, Bond B, O’Connor A, Col N (2001) Identifying patient preferences for
communicating risk estimates: A descriptive pilot study. BMC Medical Informatics and Decision
Making 1: 2
Notes
56 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

4. http://www.donna-programm.ch/de/mammografie-screening-programm/informationsbroschuere.
html
5. Bulliard JL, Levi F (2006) Womens perception of mammography screening. Int J Epidemiol 33:
903-6
6. Etzioni R, Penson DF, Legler JM et al. (2002) Overdiagnosis due to prostate-specific antigen
screening: lessons learned from the US prostate cancer incidence trends. J Natl Cancer Inst 94:
981-90
7. Kotler P, Roberto N, Lee N (2002) Social Marketing: Improving the Quality of Life. Sage
Publications Ltd, 2nd revised ed

L’auteur a déclaré n’avoir aucun lien d’intérêt.

Notes
Dépistage et surdiagnostic
des cancers du sein

Leçon Charles-Marie Gros « Le principe


de précaution en question : entretiens »
Un film de Pascal Bonnier, Brigitte Séradour, Florian Launette
avec la participation de Jocelyne Jacquemier
Avec : Pierre Bey, médecin oncologue, Professeur des Universités, ancien
directeur de l’Institut Curie
Claude Le Pen, économiste de la santé, professeur à l’université Paris-
Dauphine, Président du Collège des économistes de la santé
Pierre Lecoz, Professeur de philosophie et d’éthique médicale, Vice-Président
du Comité consultatif national d’éthique, Directeur du Département des Sciences
Humaines à la Faculté de Médecine de Marseille
Jean-François Mattei, professeur de pédiatrie et de génétique médicale, ancien
membre du Comité consultatif national d’éthique, Président de la Croix-Rouge
française, ancien Ministre de la Santé, de la Famille et des Personnes handicapées,
auteurs de nombreux ouvrages
Pierre-Marie Martin, médecin biologiste, Professeur des Universités, agitateur
de pensées
Joël Ménard, professeur de Santé Publique, maître de recherche à l’INSERM,
ancien directeur général de la santé, président de la Commission d’élaboration
du Plan Alzheimer
Maurice Tubiana, Professeur de Radiothérapie, membre de l’Académie de
Médecine, membre du comité scientifique de l’OMS, président des comités
scientifiques de l’Agence internationale de l’énergie atomique, membre de la
Commission scientifique et technique de l’Euratom et de l’Agence internationale
pour la recherche sur le cancer, ancien directeur de l’unité de recherche Inserm.
Notes

B. Séradour et al., Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement


© Springer-Verlag France, Paris, 2012
Prise en charge des lésions frontières
et in situ : trop ou pas assez ?

Lésions précancéreuses et cancers du sein :


en fait-on assez ou en fait-on trop ?
Introduction
J. Jacquemier et P. Bonnier

Le développement du dépistage des cancers du sein permet la découverte de


lésions de faibles dimensions dont nous apprécions encore mal les risques et le
potentiel évolutif. Contemporainement, l’évolution de nos sociétés engendre de
façon inéluctable une intolérance grandissante face aux risques médicaux. Cette
intolérance affecte patientes… et médecins. Cependant, les effets délétères et le
coût des techniques d’exploration et des traitements ne doivent pas permettre une
utilisation irrationnelle de nos techniques largement influencée par les craintes.
Il nous faut alors trouver de nouveaux équilibres pour ne pas se laisser emporter
par une angoisse collective délétère.
Il nous faut biopsier ce qui doit être biopsié et ne pas biopsier ce qui ne doit
pas l’être. Encore les médecins doivent-ils s’entendre sur être ou ne pas être.
Il nous faut ne pas voir au sein de chaque biopsie une atypie bien inquiétante
sous couvert d’un soi-disant principe de précaution. Celui-ci pouvant conduire
à un acharnement de surveillance voire bien pire.
Notes

B. Séradour et al., Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement


© Springer-Verlag France, Paris, 2012
Lésions précancéreuses et cancers du sein : en fait-on assez ou en fait-on trop ? 59

Il nous faut sans cesse repenser la valeur de nos facteurs prédictifs actuelle-
ment encore bien insuffisants ou incomplets. Les traitements « à la carte » ne
sont souvent qu’illusions.
Il nous faut sans cesse repenser la place des divers traitements d’un arsenal
souvent militaire dans cette guerre stratégique face au cancer où les armes sont
multipliées : toutes nos patientes doivent-elles subir une chimiothérapie ? Doivent-
elles aussi supporter une hormonothérapie sous prétexte que RE est positif ? Car
il s’agit bien ici de supporter ! Et que veut encore dire RE positif ! Doivent-elles
supporter l’addition de toutes ces armes, les unes ne remplaçant jamais les autres
mais venant s’additionner ?
Mais notre réflexion scientifique sera entachée : car l’évolution incontrôlée
et incontrôlable de nos sociétés fait que des patientes ne vont pas voir les choses
sous cet œil-là, celui de l’attitude raisonnable. Nous aimerions tant leur éviter les
explorations et les traitements peu ou pas utiles. Nous aimerions tant travailler en
pleine sérénité, bien indispensable à la qualité de leurs soins. Mais explorations
et traitements bien peu utiles sont parfois là pour protéger les médecins quand
une patiente pourrait revendiquer.
Alors faut-il et peut-on se rebeller contre le courant sociétal ? Peut-on le dévier ?
Ou faut-il plus simplement l’accompagner et s’adapter ?
Repenser nos prises en charge, c’est s’interroger au niveau de chacun des
maillons de la prise en charge :
• les lésions frontières ou prénéoplasiques doivent-elles être toutes opérées après
biopsie ? ne devrait on pas tenir compte d’une meilleure quantification, de leur
aspect radiologique et du contexte familial ?
• les cancers in situ d’aujourd’hui sont parfois différents de ceux du siècle
dernier : une irradiation reste-t-elle justifiée pour tous ?
• que faire des néoplasies lobulaires plus fréquentes ?
• comment ne pas traiter abusivement les petits cancers si peu agressifs ?
• faut-il additionner les traitements pour les autres tumeurs ?
Notes
60 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

• et enfin, les métastases doivent-elles être traquées sans cesse, pour rien pour la
majorité des patientes guéries, peut-être aussi pour rien pour celles qui ne sont pas
guéries ? Ces traques maintiennent la patiente dans son statut de malade qu’elle
n’est plus, ces traques sont-elles sources d’angoisses ou de réconfort ?

Notes
Prise en charge des lésions frontières
et in situ : trop ou pas assez ?

Fait-on trop de micro- ou de macrobiopsies ?


Too many breast biopsies?
V. Juhan, P. Siles et S. Coze

Mots clés : cancer du sein, surdiagnostic, microbiopsie, macrobiopsie


Keywords: breast cancer, breast biopsy, overdiagnosis, core-heedle biopsy

Introduction
Les prélèvements percutanés font, depuis plusieurs années, partie intégrante
de la stratégie diagnostique et thérapeutique du cancer du sein. Ils ont permis
une amélioration indéniable de la prise en charge de cette pathologie. Les
microbiopsies sont largement utilisées depuis les années 1990, essentiellement
pour les masses, sous contrôle échographique ; et les macrobiopsies avec aspi-
ration sous contrôle stéréotaxique, plus récentes, pour les microcalcifications.
Ces prélèvements ont permis de remplacer le plus souvent les interventions
chirurgicales diagnostiques, faisant ainsi augmenter la valeur prédictive positive
(VPP) de ces interventions.
Notes

B. Séradour et al., Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement


© Springer-Verlag France, Paris, 2012
62 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

La question est de savoir si ces prélèvements percutanés sont toujours justifiés.


Les progrès technologiques en imagerie dans la détection du cancer du sein, et
le développement des systèmes de prélèvements, n’engendrent-ils pas une sur-
consommation ? Une des dérives n’est elle pas de biopsier trop de lésions bénignes ?
Le taux de biopsies réalisées par rapport au nombre de mammographie et
d’échographie dans une même population est naturellement variable en fonc-
tion de l’expertise de l’opérateur, et du recrutement (dépistage, centre spécialisé,
suivi après traitement…). Par exemple, dans le cadre du dépistage organisé des
Bouches du Rhône (ARCADES), en 2010, 0,9 % des femmes dépistées ont eu
un prélèvement (déclaré à la structure de gestion), ce qui représente 521 biopsies.

Indications et VPP des biopsies


Les recommandations nationales et internationales s’appuient sur la classification
Bi-Rads [1], qui est donnée au terme de l’exploration sénologique (clinique,
mammographie, ± échographie, IRM…) : les prélèvements sont indiqués pour
les lésions classées ACR4, et ACR5.
Pour les lésions classées ACR4 la valeur prédictive attendue varie de 2 à 95 %.
Les lésions classées ACR3 (VPP < 2 %) sont très probablement bénignes et
doivent être surveillées.
Il existe une différence de pratique en fonction des pays. On note par exemple
une faible VPP des ACR3 aux États-Unis par rapport à la France. Dans l’essai
DMIST, 34 % (1 114) des femmes incluses ont été classées ACR3. La VPP était
de 0,81 % [2].
La première cause de surconsommation des biopsies est probablement une
mauvaise utilisation et interprétation de la classification Bi-Rads par les différents
acteurs, qu’ils soient préleveurs ou prescripteurs. Ainsi, il ne faut pas surclasser
une lésion ACR3 en ACR4, par une analyse sémiologique incorrecte, ou uni-
Notes
Trop de biopsies du sein ? 63

quement pour pouvoir justifier une biopsie. De même, les ACR3 ne doivent
pas être biopsiés, sauf cas particulier (facteurs de risques particuliers, anxiété…).
Rappelons qu’il existe des variations inter- et intra-observateur significatives
pour classer les lésions mammaires.
Le choix de la technique intervient aussi. Il n’est par exemple pas néces-
saire de réaliser une macrobiopsie en première intention pour une masse. Les
microbiopsies sont le plus souvent suffisantes, de réalisations plus simples et
moins coûteuses.
La possibilité de subdiviser les ACR4 en 4a risque faible, 4b intermédiaire, et
4c risque fort, est peut-être une solution pour affiner la VPP des ACR4.

Risque de surdiagnostic :
trop de lésions frontières trouvées sur les biopsies ?
Partant du principe que ce type de lésions nécessite une chirurgie, mais n’est pas
toujours responsable ou au contact d’une lésion néoplasique, faut-il les chercher
et les trouver ?
Le taux de lésions « à risques » ou frontières retrouvées sur les macrobiopsies
est de l’ordre de 20 à 30 % ; il est plus important avec les macrobiopsies qu’avec
les microbiopsies (22,8 % versus 11,2 % dans une série personnelle).
Sur une revue de la littérature en 2002 [3], la prévalence de l’hyperplasie canalaire
atypique (HCA) pour toutes les biopsies est de 5 % (2 à 11 %). Ce chiffre est plus
élevé actuellement en raison de l’utilisation plus large de macrobiopsies de plus gros
calibre, et de biopsies sous IRM. Dans une série de 2009, 25 % des chirurgies sur
clip après macrobiopsies sont faites en raison de la présence d’HCA [4].
Toujours concernant l’HCA, le risque de sous-estimation après macrobiopsie est
de l’ordre de 20 %. Donc dans 80 % des cas, l’intervention peut avoir été inutile. Mais
les recommandations actuelles recommandent une exérèse en cas de lésion à risque.
Notes
64 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

Pour les cancers canalaires in situ, la sous-estimation (carcinome infiltrant)


est de l’ordre de 26 % [5].

Effets délétères des biopsies


La biopsie percutanée reste un acte invasif que les préleveurs et les cliniciens ont
parfois tendance à sous-estimer. Toutefois, il est en général très bien toléré, et il
y a peu de complications.
Le risque potentiel de dissémination ou de modification de facteurs locaux
potentiellement nocifs est une question récurrente. Mais qui n’a finalement jamais
été un frein au développement des techniques percutanées, d’autant que si la lésion
est maligne, la chirurgie et la radiothérapie permettront de traiter les éventuels
déplacements cellulaires. Les progrès en pathologie mammaire pourront peut
être apporté des réponses.
Quoi qu’il en soit, le délai entre la biopsie d’une lésion maligne et le début
du traitement doit être court.

Trop de biopsies pour les ACR5 ?


Les biopsies percutanées sont actuellement réalisées pour toutes lésions ACR5,
qu’il s’agisse de microcalcifications ou de masses, que les lésions soient cliniques
ou impalpables. La biopsie préthérapeutique est recommandée par les sociétés
savantes [6], pour une prise en charge optimale.
Les arguments avancés sont les suivants :
• désir de la patiente de connaître le diagnostic avant la chirurgie ;
• évaluation des facteurs pronostiques histologiques avant le traitement ;
• optimisation de la prise en charge thérapeutique : moins de biopsie extem-
poranée, technique du ganglion sentinelle…
Notes
Trop de biopsies du sein ? 65

Devant des microcalcifications ACR5 (VPP > 90 %), une macrobiopsie


va confirmer le plus souvent un CCIS, mais aussi chercher une composante
infiltrante, ou permettre de réaliser une mastectomie en un temps (plusieurs
macrobiopsies).
Devant une masse spiculée typique, la réalisation d’un prélèvement percutané
peut être discutée [7]. L’argument pour, avancé par la plupart des équipes, est le
risque de choc anaphylactique au bleu lors du ganglion sentinelle. Pourtant, ce
risque paraît faible. Dans une revue récente de la littérature White retrouve un
risque de choc grave dans 0,06 à 0,4 % des cas [8].

Conclusion
Les micro- et les macrobiopsies sont actuellement indispensables dans l’arsenal
diagnostique des lésions mammaires. Les indications s’appuient sur la classifi-
cation Bi-Rads. La banalisation du geste peut entraîner une surconsommation
de biopsies, qui est délétère pour la patiente (anxiété, problématique des lésions
frontières), pour le médecin (chronophage), et pour la société (coût efficacité).
Le simple respect des bonnes pratiques permet d’éviter de trop prélever, et de
bien prélever. L’évaluation constante de nos pratiques, ainsi que parallèlement
l’évolution des recommandations, entraîneront une amélioration de la valeur
prédictive positive des biopsies mammaires.

Références
1. D’Orsi CJ, Bassett LW, Berg WA et al. (2003) Mammography. In: Breast Imaging Reporting
and Data System (Bi-RADS). 4th ed. Reston, Va: American College of Radiology
2. Baum K, Hanna LG, Acharyya S et al. (2011) Use of Bi-Rads 3-probably benign category in
the American college of radiology imaging network digital mammographic imaging screening
trial. Radiology 260: 61-7
Notes
66 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

3. Jackman RJ, Birdwell RL, Ikeda DM (2002) Atypical ductal hyperplasia: can some lesions be
defined as probably benign after stereotactic 11-gauge vacuum-assisted biopsy, eliminating the
recommendation for surgical excision. Radiology 224: 548-54
4. Hall FM (2010) Identification, biopsy, and treatment of poorly understood premalignant, in
situ, and indolent low-grade cancers: are we becoming victims of our success? Radiology 254: 655-9
5. Brennan ME, Turner RM, Ciatto S et al. (2011) Ductal carcinoma in situ at core needle biopsy:
meta-analysis of underestimation and predictors of invasive breast cancer. Radiology 260: 119-28
6. INCa (2009) Recommandations professionnelles. Cancer du sein in situ. Boulogne Billancourt
7. Hoorntje LE, Peeters PH, Mali WP et al. (2004) Is stereotactic lardge-core needle biopsy beneficial
prior to surgical treatment in BI-RADS 5? Brest Cancer Res Treat 86: 165-70
8. White V, Harvey JR, Grifith CD et al. (2011) Sentinel lymph node biopsy in early breast cancer
surgery working with the risks of vital blue dye to reap the benefits. Eur Surg Oncol 37: 101-8

Les auteurs ont déclaré n’avoir aucun lien d’intérêt.

Notes
Prise en charge des lésions frontières
et in situ : trop ou pas assez ?

Pour une meilleure évaluation des risques


en cas de métaplasie cylindrique atypique
en pathologie mammaire
For a better risk assessment
of flat epithelial atypia in breast pathology
G. MacGrogan et I. de Mascarel

Mots clés : métaplasie cylindrique atypique, macrobiopsie


Keywords: flat epithelial atypia, vacuum assisted biopsy

Introduction
La métaplasie cylindrique atypique (MCA) est une lésion fréquemment retrouvée
dans des macrobiopsies réalisées sur foyers de microcalcifications le plus souvent de
type ACR3 et ACR4. Elle a été décrite avec des terminologies différentes au cours
des 30 dernières années, dont les plus connues sont : lobules atypiques de type
A, carcinome intracanalaire de type crampon monomorphe, atypies épithéliales
planes, métaplasie et hyperplasie cylindrique avec atypies [1]. Cette lésion est
Notes

B. Séradour et al., Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement


© Springer-Verlag France, Paris, 2012
68 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

fréquemment associée à d’autres proliférations intraépithéliales néoplasiques de


bas grade mais aussi à des carcinomes infiltrants de phénotype luminal. Elle pose
le problème de la conduite à tenir en cas de découverte isolée sur macrobiopsie
de foyers de microcalcifications.

Caractères morphologiques,
immunohistochimiques et moléculaires de la MCA
Sur le plan architectural : les lésions sont localisées dans des acini plus ou moins kys-
tisés. Ces acini sont bordés par des cellules épithéliales se disposant sur 1 à 4 couches
pour former un revêtement d’épaisseur relativement uniforme, leur conférant un
aspect rigide ressemblant à une bordure palissadique à sommet plan ou crénelé.
La lumière des acini renferme du matériel de sécrétion fluide ou grumeleux,
ressemblant parfois à de la nécrose tumorale « sécrose » plus ou moins calcifiée.
Le stroma palléal de la MCA peut être le siège d’un infiltrat inflammatoire
mononuclée plus ou moins dense.
Sur le plan cytologique : les cellules épithéliales sont cylindriques ou cubiques.
Elles présentent des atypies nucléaires de bas grade ou plus rarement de grade
intermédiaire.
On retrouve fréquemment des hernies cytoplasmiques au pôle apical des
cellules (sécrétion de type apocrine) se détachant dans la lumière des acini.
Sur le plan phénotypique : les cellules de la MCA sont RE et RP positives, bcl2
positives et montrent une expression variable de la cycline D1. Ces cellules sont
peu proliférantes (index Mib1 bas). Elles expriment des cytokératines de bas
poids moléculaire (CK19) mais pas de cytokératine de haut poids moléculaire
(CK 5/6, CK14 et 34βE-12 négatives).
Sur le plan moléculaire : les études de cytogénétique ont montré une perte
fréquente de 16q et un gain de 1q dans les lésions de MCA. Ces anomalies sont
Notes
Pour une meilleure évaluation des risques en cas de MCA 69

également retrouvées dans les autres proliférations intraépithéliales néoplasiques


de bas grade faisant dire qu’il existe un continuum moléculaire et morphologique
de ces lésions partant de la MCA et aboutissant à des carcinomes infiltrants de
phénotype luminal, en passant par l’hyperplasie canalaire atypique (HCA) et le
carcinome canalaire in situ (CCIS) [2-4].

Diagnostic différentiel
Il se pose avec la métaplasie cylindrique simple et le carcinome canalaire in situ
crampon de type pléomorphe (haut grade).
• La métaplasie cylindrique simple ne pose généralement pas de problèmes, sauf
en cas de signes d’imprégnation progestéronique, en particulier en deuxième par-
tie du cycle. Dans ce cas, les acini des lobules peuvent être distendus, renfermer
du matériel de sécrétion. Les cellules épithéliales ont des noyaux augmentés de
volume, nucléolés. Cependant, de façon concomitante, les cellules myoépithé-
liales présentent également des noyaux augmentés de volume et des cytoplasmes
clarifiés alors que dans la MCA les cellules myoépithéliales sont moins visibles.
• Le carcinome canalaire in situ de type crampon de haut grade est caractérisé par
des acini plus ou moins distendus recouverts par un épithélium carcinomateux,
dont les cellules présentent des atypies nucléaires de haut grade : noyaux très
irréguliers en taille et en forme, nucléolés dont la taille et > à 2,5 fois la taille des
noyaux des cellules galactophoriques normales. Ces aspects sont rarement isolés
le plus souvent en continuité avec des aspects plus typiques de CCIS de haut
grade micropapillaire ou comédo.

Signification clinique de la métaplasie cylindrique atypique


Association avec d’autres lésions néoplasiques
Il existe une association avec l’hyperplasie lobulaire atypique et l’hyperplasie
canalaire atypique (11 à 80 % des cas selon les études) [5, 6] mais également à
Notes
70 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

des lésions plus péjoratives de type, CCIS ou carcinome infiltrant, en particulier


de type tubuleux [2, 7].

Pronostic de la MCA
Trois études avec un long suivi ont montré un très faible taux de récidive carci-
nomateuse après diagnostic de MCA isolé sur pièce opératoire (1/25 cas dans la
première étude [8], 0/59cas dans la seconde étude [9], 3/115 cas dans le même
sein et 1 cas dans le sein controlatéral dans la 3e étude [7]) ce qui témoignerait
du très faible potentiel évolutif de la MCA pris isolément.

CAT en présence de MCA


sur macrobiopsie de foyer de microcalcifications
La recommandation actuelle est de réaliser une exérèse chirurgicale en particulier
si le foyer de microcalcifications n’a pas été entièrement enlevé par la procédure
diagnostic et que les lésions de MCA sont associées à ces microcalcifications. Dans
l’étude de de Mascarel et al., 59 cas de MCA sur macrobiopsie ont été analysés.
Pour les macrobiopsies avec lésions de MCA isolées, aucun cas sur les 24 analysés
n’était associé à un carcinome sur la pièce opératoire. Pour les cas avec lésions
atypiques mixtes où prédominaient des lésions de MCA, 5/35 cas étaient associés
à des lésions de carcinome sur la pièce opératoire [10]. Des résultats similaires ont
été retrouvés dans l’étude de Senetta et al. portant sur 38 cas de MCA découverts
sur macrobiopsie où aucun cas de carcinome in situ ou invasif n’était retrouvé sur
la chirurgie [11] et dans l’étude de David portant sur 15 cas de MCA [12] sans
carcinome retrouvé sur la pièce opératoire.
Les autres études rapportées dans la littérature sont plus contradictoires,
Guerra Wallace rapporte en 2004 4 cas de CCIS/CCI dans les pièces opéra-
toires de 31cas de MCA (sous-estimation de 13 %) [13], Kundju rapporte
Notes
Pour une meilleure évaluation des risques en cas de MCA 71

une sous-estimation de 21 % à partir d’une série de 14 cas avec MCA [5] et
Bonnett une sous-estimation de 22 % à partir d’une série de 9 cas avec MCA
[14]. Ces disparités tiennent essentiellement au problème de la reproductibilité
interobservateur dans le diagnostic de la MCA. Plus récemment en 2011, Lavoué
et al. ont rapporté une étude multicentrique de 60 cas de MCA retrouvés à la
macrobiopsie dont l’exérèse chirurgicale avait ramené 6 CCIS et 2 carcinomes
infiltrants (sous-estimation de 13 %) [15]. Les auteurs ne retrouvaient pas de
facteur clinique, radiologique ou pathologique dans leur étude permettant de
prédire la sous-estimation et conseillent une exérèse chirurgicale systématique
de ces lésions. À signaler dans cette étude que dans 7/8 cas de sous-estimation,
l’anomalie radiologique n’avait pas été enlevée en totalité par la macrobiopsie
(< 90 %) et dans 2/8 cas il y avait une lésion clinique associée (masse palpable,
écoulement mamelonnaire). Le fait de ne pas retrouver de lésion carcinomateuse
sur une pièce opératoire faisant suite à un diagnostic de MCA sur macrobiopsie
ne veut pas dire qu’il ne persiste plus rien. On peut très bien avoir des lésions
de MCA, d’HCA ou de LIN résiduelles. Senetta et al. ont retrouvé des lésions
frontières résiduelles (MCA/HCA/LIN) dans 22/39 cas de MCA opérés [11].
Ces lésions peuvent évoluer pour leur propre compte par la suite ce qui rend
obligatoire une surveillance régulière des patientes présentant de la MCA sur
macrobiopsie qu’on choisit de ne pas opérer.
De Mascarel et al. ont proposé de ne pas effectuer d’exérèse chirurgicale, mais
plutôt une surveillance régulière, si les trois conditions suivantes étaient réunies :
1. le foyer de microcalcifications est de type ACR3 ou ACR4 ;
2. le foyer de microcalcifications a été enlevé en totalité lors de la macrobiopsie ;
3. il n’y a que des lésions de MCA présentes sur la macrobiopsie en dehors de
toute autre atypie.
Dans l’étude de de Mascarel et al. lorsque ces trois conditions étaient réunies,
on ne retrouvait jamais de lésions carcinomateuses in situ ou infiltrantes sur la
pièce d’exérèse chirurgicale [10].
Notes
72 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

Références
1. Schnitt SJ, Vincent-Salomon A (2003) Columnar cell lesions of the breast. Adv Anat Pathol 10:
113-24
2. Abdel-Fatah TM, Powe DG, Hodi Z, Lee AH, Reis-Filho JS, Ellis IO (2007) High frequency
of coexistence of columnar cell lesions, lobular neoplasia, and low grade ductal carcinoma in situ
with invasive tubular carcinoma and invasive lobular carcinoma. Am J Surg Pathol 31: 417-26
3. Moinfar F (2010) Flat ductal intraepithelial neoplasia of the breast: evolution of Azzopardi’s
“clinging” concept. Semin Diagn Pathol 27: 37-48
4. Simpson PT, Gale T, Reis-Filho JS et al. (2005) Columnar cell lesions of the breast: the missing
link in breast cancer progression? A morphological and molecular analysis. Am J Surg Pathol 29:
734-46
5. Kunju LP, Kleer CG (2007) Significance of flat epithelial atypia on mammotome core needle
biopsy: Should it be excised? Hum Pathol 38: 35-41
6. Leibl S, Regitnig P, Moinfar F (2007) Flat epithelial atypia (DIN 1a, atypical columnar change):
an underdiagnosed entity very frequently coexisting with lobular neoplasia. Histopathology 50:
859-65
7. de Mascarel I, MacGrogan G, Mathoulin-Pelissier S et al. (2007) Epithelial atypia in biopsies
performed for microcalcifications. practical considerations about 2,833 serially sectioned surgical
biopsies with a long follow-up. Virchows Arch 451: 1-10
8. Eusebi V, Feudale E, Foschini MP et al. (1994) Long-term follow-up of in situ carcinoma of
the breast. Semin Diagn Pathol 11: 223-35
9. Bijker N, Peterse JL, Duchateau L et al. (2001) Risk factors for recurrence and metastasis after
breast-conserving therapy for ductal carcinoma-in-situ: analysis of European Organization for
Research and Treatment of Cancer Trial 10853. J Clin Oncol 19: 2263-71
10. de Mascarel I, Brouste V, sad-Syed M, Hurtevent G, MacGrogan G (2011) All atypia diagnosed
at stereotactic vacuum-assisted breast biopsy do not need surgical excision. Mod Pathol (in press)
11. Senetta R, Campanino PP, Mariscotti F et al. (2009) Columnar cell lesions associated with breast
calcifications on vacuum-assisted core biopsies: clinical, radiographic, and histological correlations.
Mod Pathol 22: 762-9
12. David N, Labbe-Devilliers C, Moreau D, Loussouarn D, Campion L (2006) Diagnosis of flat
epithelial atypia (FEA) after stereotactic vacuum-assisted biopsy (VAB) of the breast: What is the
best management: systematic surgery for all or follow-up? J Radiol 87: 1671-7
Notes
Pour une meilleure évaluation des risques en cas de MCA 73

13. Guerra-Wallace MM, Christensen WN, White RL, Jr. (2004) A retrospective study of
columnar alteration with prominent apical snouts and secretions and the association with cancer.
Am J Surg 188: 395-8
14. Bonnett M, Wallis T, Rossmann M et al. (2003) Histopathologic analysis of atypical lesions
in image-guided core breast biopsies. Mod Pathol 16: 154-60
15. Lavoue V, Roger CM, Poilblanc M et al. (2011) Pure flat epithelial atypia (DIN 1a) on core
needle biopsy: study of 60 biopsies with follow-up surgical excision. Breast Cancer Res Treat 125:
121-6

I. de Mascarel a déclaré ne pas avoir de lien d’intérêt.


G. MacGrogan a déclaré avoir un lien d’intérêt en tant que consultant/expert pour les labo-
ratoires Roche et dans le cadre de conférences/formations rémunérées pour les laboratoires
Sanofi-aventis.

Notes
Prise en charge des lésions frontières
et in situ : trop ou pas assez ?

Hyperplasie canalaire atypique sur biopsies


à l’aiguille : améliorer le diagnostic histologique
Atypical ductal hyperplasia using core needle
biopsies: improving histological diagnosis
M.-E. Fondrevelle, N. Guerin, M. Peix, H. Mignotte,
C. Faure, C. Clément-Chassagne et I. Treilleux

Mots clés : hyperplasie canalaire atypique (HCA), macrobiopsies dirigées assistées par le
vide, sous-estimation, foyer d’HCA, valeur prédictive positive
Keywords: atypical ductal hyperplasia (ADH), directional vacuum assisted stereotactic
biopsies, underestimation, foci ADH, positive predictive value

Trois à 12 % des diagnostics effectués sur biopsies percutanées correspondent à des
« lésions frontières » du groupe B3 de la classification proposée par le programme
de dépistage des cancers du sein au Royaume-Uni [1-4]. Malheureusement, ce
groupe englobe des diagnostics très variés. L’hyperplasie canalaire atypique (HCA)
est le plus fréquent (de 28 à 40 %) avec le taux de sous-estimation le plus élevé
(autour de 30 %). Les tumeurs fibro-épithéliales cellulaires, la néoplasie lobulaire,
les tumeurs papillaires, les cicatrices radiaires, la métaplasie cylindrique atypique
Notes

B. Séradour et al., Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement


© Springer-Verlag France, Paris, 2012
Hyperplasie canalaire atypique sur biopsies à l’aiguille 75

et les mucocèles en font aussi partie. Une biopsie chirurgicale est en général
proposée car il y a un risque de sous-estimation ou valeur prédictive positive de
24,5 % qui se définit par la présence d’une lésion de plus haut grade sur la pièce
opératoire (carcinome in situ [CIS] ou carcinome infiltrant). Du fait de l’hétéro-
généité diagnostique du groupe B3 et des techniques de biopsies (microbiopsies
14G ou macrobiopsies 9, 10 et 11G), les taux de sous-estimation varient d’une
lésion à l’autre et d’une série à l’autre. Le tout est aggravé par la faible reproduc-
tibilité de lecture des lésions frontières [5, 6]. Tout ceci conduit à 75 % de gestes
chirurgicaux inutiles ce qui remet en question l’intérêt du dépistage, son but étant
de détecter précocement et seulement des cancers [7, 8].
Cette présentation sera centrée sur l’HCA diagnostiquée à partir de macro-
biopsies en exposant l’expérience du centre Léon Bérard (CLB) [9] en matière de
désescalade thérapeutique. Nous rapporterons ensuite ce qui est recommandé pour
la prise en charge de patientes lorsque de l’HCA est associée à d’autres lésions.

Hyperplasie canalaire atypique isolée


Elle est diagnostiquée sur des aspects de CIS canalaire de bas grade focaux dans le
canal ou plus étendus mais mesurant moins de 2 à 3 mm. Ces définitions établies
à partir de pièces opératoires sont difficilement transposables sur des prélève-
ments partiels. Le taux de sous-estimation en cas d’HCA sur biopsie varie de 11
à 50 % (CIS canalaire de bas grade ou carcinome infiltrant). Une quantification
de l’HCA a été proposée [10, 11] et utilisée au CLB [9] et ailleurs [12] : i) HCA
≤ 2 foci ou HCA > 2 foci. Nous avons analysé dans une série rétrospective (SR),
300 cas d’HCA diagnostiqués au CLB sur des macrobiopsies 11G [9]. Cent
seize patientes (39 %) étaient opérées et 184 surveillées (61 %). Les données de
la surveillance n’étaient disponibles que pour 135 patientes non opérées avec un
suivi moyen de 30 mois (6 mois à 6 ans). Trois patientes ont développé du CIS
de grade intermédiaire (3 à 5 ans après la biopsie) et 1, un carcinome infiltrant à
Notes
76 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

un an dans un autre quadrant. Pour les patientes opérées, le diagnostic sur la pièce
opératoire était bénin dans 75 % des cas. Les lésions cancéreuses se répartissaient
entre 16 % de CIS de bas grade, 6 % de CIS de grades intermédiaire ou haut
et 3 % de carcinome infiltrant. Le taux de malignité est significativement plus
important avec une HCA > 2 foci qu’avec une HCA ≤ 2 foci (p = 0,008) mais il
n’est pas corrélé de façon significative à la taille du foyer de microcalcification ni
à son ablation incomplète. L’analyse de régression logistique (calcul des risques
relatifs, RR) retrouve deux facteurs prédictifs de sous-estimation : taille du foyer
de microcalcification et extension de l’HCA. Le risque de malignité est réduit
pour un foyer < 21 mm (RR : 0,5, p < 0,05) par rapport à un foyer ≥ 21 mm, ce
risque étant encore diminué si la lésion est < 6 mm (RR : 0,13, p < 0,01). Il est
aussi réduit pour les patientes avec HCA ≤ 2 foci par rapport aux HCA > 2 foci
(RR 0,2, p < 0,01). En cas d’ablation complète du foyer par macrobiopsie, le
risque de malignité n’est pas significativement réduit par rapport au groupe avec
ablation incomplète. En analyse multivariée, aucun cancer n’est retrouvé sur la
pièce opératoire en cas de foyer < à 6 mm si l’ablation du foyer radiologique est
complète. À l’opposé, si le foyer fait 21 mm ou plus, le taux de cancers augmente
de façon majeure (36 %). Dans ces deux sous-groupes, l’extension de l’HCA sur
la biopsie n’a pas d’impact sur la sous-estimation (< 6 mm et ablation complète:
pas de sous-estimation) ou peu d’impact (≥ 21 mm : sous-estimation de 27 %
dans le groupe HCA ≤ 2 foci, contre 44 % dans le groupe HCA > 2 foci). En
revanche, si la taille ≥ 6 mm et < 21 mm ou < 6 mm et si l’ablation est incom-
plète, le taux de cancers passe de 4 % dans le groupe HCA ≤ 2 foci à 38 % dans
le groupe HCA > 2 foci. En combinant les trois critères cités, nous avons donc
établi une stratégie de prise en charge des patientes avec HCA sur macrobiopsie
(fig. 1). La chirurgie est indiquée pour un foyer ≥ 21 mm car l’échantillonnage
est insuffisant. À l’opposé, si le foyer de microcalcification mesure < 6 mm et
qu’il a été complètement enlevé, une simple surveillance pourrait être proposée.
Lorsque le foyer est < 6 mm et que l’ablation du foyer est incomplète, ou lorsque
la taille est ≥ 6 mm et < 21 mm, l’abstention pourrait être recommandée en cas
Notes
Hyperplasie canalaire atypique sur biopsies à l’aiguille 77

d’HCA ≤ 2 foci alors que la chirurgie serait indiquée pour les HCA > 2 foci. Cette
stratégie est utilisée au CLB depuis juin 2007, ce qui a permis de réaliser une étude
prospective (93 dossiers d’HCA sur macrobiopsies 11G). La taille moyenne du
foyer est de 13 mm dans la série prospective (SP) contre 18 mm dans la SR avec
53 % d’HCA ≤ 2 foci (SR : 72 %) et 47 % d’HCA > 2 foci (SR : 28 %). Une
biopsie chirurgicale a été réalisée pour 54 % des patientes (SR : 49 %) et une
surveillance chez 46 % (SR : 61 %). Les indications chirurgicales ont été plus
larges dans la SP que dans la SR, car la conformité avec l’arbre décisionnel était
imparfaite : 13 % de non-conformité avec dans 84 % des cas par une chirurgie
« excessive ». Sur les 36 patientes opérées, le taux de sous-estimation est de 25 %.
Toutes les sous-estimations (fig. 1) sont retrouvées dans le groupe où une chirurgie
était indiquée et aucune dans le groupe de patientes qui n’auraient pas dû être
opérées. Ces résultats encourageants nous incitent à poursuivre dans le même
sens afin d’épargner une chirurgie à 60-70 % des patientes.

lésion < 6 mm
et ablation incomplète
lésion < 6 mm lésion ≥ 21 mm
ou
et ablation complète ablation complète ou non
6 mm ≤ lésion < 21 mm
ablation complète ou non

HCA ≤ 2 foyers HCA > 2 foyers

SR : 0 % SR : 4 % SR : 38 % SR : 36 %
SP : 0 % SP : 0 % SP : 35 % SP : 25 %

ABSTENTION CHIRURGIE

Figure 1 – Stratégie de prise en charge de l’HCA sur macrobiopsie 11 G au Centre Léon Bérard
avec les taux de sous-estimation de la série rétrospective (SR) et de la série prospective (SP).
Notes
78 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

Hyperplasie canalaire atypique


associée à d’autres lésions
La présence d’atypies en cas de tumeur papillaire sur biopsie est une indication
chirurgicale formelle car le taux de sous-estimation se situe entre 33 et 37 %
[2-4]. Elle reste discutée s’il ne coexiste pas d’atypie [13], certains auteurs
proposant une résection de la lésion résiduelle par macrobiopsie assistée par
le vide [1].
Une abstention chirurgicale pourrait être proposée en cas de cicatrice radiaire
[13] sauf s’il existe des atypies car le taux de sous-estimation se situe entre 20 et
24 % [2, 14].
La place de la chirurgie en cas de métaplasie cylindrique atypique reste contro-
versée [15-19] si elle est isolée mais indiscutable en cas d’HCA associée, le taux
de sous-estimation étant de 16 à 30 %.
En cas de mucocèle, la biopsie chirurgicale pourrait être réservée aux cas
où il existe une HCA associée, le taux de sous-estimation étant de 25 à 33 %
[4, 20].

En pratique
Pour améliorer la prise en charge des lésions frontières, il deviendra donc néces-
saire d’unifier nos techniques de prélèvements percutanés (privilégier les macro-
biopsies qui donnent moins de sous-estimation avec au moins 12 carottes) mais
aussi d’affiner nos indications de biopsies chirurgicales en isolant les différents
diagnostics du groupe B3 et en organisant des réunions multidisciplinaires au
cours desquelles des paramètres cliniques (masse ?), radiologiques (taille du foyer
de microcalcifications, qualité de l’ablation de l’anomalie radiologique…) et
histologiques seront utilisés.
Notes
Hyperplasie canalaire atypique sur biopsies à l’aiguille 79

Références
1. Bianchi S, Caini S, Renne G et al. (2011) Positive predictive value for malignancy on surgical
excision of breast lesions of uncertain malignant potential (B3) diagnosed by stereotactic
vacuum-assisted needle core biopsy (VACNB): a large multi-institutional study in Italy. Breast
20: 254-70
2. El Sayed ME, Rakha EA, Reed J et al. (2008) Predictive value of needle core biopsy diagnoses
of lesions of uncertain malignant potential (B3) in abnormalities detected by mammographic
screening. Histopathology 53: 650-7
3. Rakha EA, Lee AH, Jenkins et al. (2010) Characterization and outcome of breast needle core
biopsy diagnoses of lesions of uncertain malignant potential (B3) in abnormalities detected by
mammographic screening. Int J Cancer129: 1417-24
4. Rakha EA, Ho BC, Naik V et al. (2011) Outcome of breast lesions diagnosed as lesions of
uncertain malignant potential (B3) or suspicious of malignancy (B4) on needle core biopsy, including
review of epithelial atypia. Histopathology 58: 626-32
5. Bianchi S, Caini S, Cattani MG et al. (2009) Diagnostic concordance in reporting breast needle
core biopsies using the B classification-A panel in Italy. Pathol Oncol Res 15: 725-32
6. Zito FA, Verderio P, Simone G et al. (2010) Reproductibility in the diagnosis of needle core
biopsies of non palpable breast lesions: an international study using virtual slides published on the
world-wide web. Histopathology 56: 720-6
7. Houssami N, Ciatto S, Ellis I, Ambrogetti D (2007) Underestimation of malignancy of breast
core-needle biopsy: concepts and precise overall and category-specific estimates. Cancer 109: 487-95
8. Houssami N, Ciatto S, Bilous M et al. (2007) Borderline breast core needle histology: predictive
values for malignancy in lesions of uncertain malignant potential (B3). Br J Cancer 96: 1253-7
9. Forgeard C, Benchaib M, Guerin N et al. (2008) Is surgical biopsy mandatory in case of Atypical
Ductal Hyperplasia on 11-gauge core needle biopsy? A retrospective study of 300 patients. Am
J Surg 196: 339-45
10. Ely KA, Carter BA, Jensen RA, Simpson JF, Page DL (2001) Core biopsy of the breast with
atypical ductal hyperplasia: a probabilistic approach to reporting. Am J Surg Pathol 25: 1017-21
11. Sneige N, Lim SC, Whitman GJ et al. (2003) Atypical ductal hyperplasia diagnosis by
directional vacuum-assisted stereotactic biopsy of breast microcalcifications. Considerations for
surgical excision. Am J Clin Pathol 119: 248-53
12. Allison KH, Eby PR, Kohr J et al. (2011) Atypical ductal hyperplasia on vacuum-assisted
breast biopsy: suspicion for ductal carcinoma in situ can stratify patients at high risk for upgrade.
Hum Pathol 42: 41-50
Notes
80 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

13. Noske APS, Fallenberg E, Richter-Ehrenstein C (2010) Flat epithelial atypia is a common
subtype of B3 breast lesions and associated with non invasive cancer but not with invasive cancer
in final excision histology. Human Pathol 41: 522-7
14. Doyle EM, Banville N, Quinn CM et al. (2007) Radial scars/complex sclerosing lesions and
malignancy in a screening programme: incidence and histological features revisited. 50: 607-14
15. Chivukula M, Bhargava R, Tseng G, Dabbs DJ (2009) Clinicopathologic implications of flat
epithelial atypia in core needle biopsy specimens of breast. Am J Clin Pathol 131: 802-8
16. Lavoué V., Roger CM, Poiblanc M et al. (2011) Pure flat epithelial atypia (DIN 1a) on core
needle biopsy: study of 60 biopsies with follow-up surgical excision. Breast Cancer Res Treat 125:
121-6
17. Noel JC, Buxant F, Engohan-Aloghe C (2010) Immediate surgical resection of residual
microcalcifications after a diagnosis of pure flat epithelial atypia on core biopsy: a word of caution.
Surg Oncol 19: 243-8
18. Piubello Q, Parisi A, Eccher A et al. (2009) Flat epithelial atypia on core needle biopsy: which
is the right management ? Am J Surg Pathol 33: 1078-84
19. Senetta R, Campanino PP, Mariscotti G et al. (2009) Columnar cell lesions associated with
breast calcifications on vacuum-assisted core biopsies: clinical, radiographic and histological
correlations. Mod Pathol 22: 762-9
20. Carkaki S, Lane DL, Gilcrease MZ et al. (2011) Do all mucocele-like lesions of breast require
surgery ? Clin Imaging 35: 94-101

M.-E. Fondrevelle, N. Guerin, M. Peix, H. Mignotte, C. Faure, C. Clément-Chassagne ont déclaré


n’avoir aucun lien d’intérêt.
I. Treilleux a déclaré avoir un lien d’intérêt en tant que consultant/expert et dans le cadre de
conférences/formations rémunérées pour les laboratoires Roche.

Notes
Prise en charge des lésions frontières
et in situ : trop ou pas assez ?

B3 : trop ou pas assez de chirurgie ?


B3 and surgery: too much or not enough?
M. Cohen, G. Houvenaeghel et J. Jacquemier

Mots clés  : hyperplasie canalaire atypique, LIN, métaplasie cylindrique atypique,


macrobiopsie, chirurgie
Keywords: ductal intra epithelial atypic hyperplasia, LIN, flat epithelial atypia, vacuum
assisted biopsy, surgery

Introduction
Ces dernières années ont vu la sénologie progresser et évoluer avec le dévelop-
pement du dépistage et de moyens diagnostiques plus performants.
Le nombre de biopsies pour anomalies radiologiques infracliniques s’est
ainsi considérablement accru. Les conséquences en ont été bénéfiques sur les
résultats en matière de prise en charge précoce et de pronostic. Mais la boîte de
Pandore a été ouverte et notre devoir est de savoir maîtriser ce qui s’en échappe
faute de couvrir par le principe de précaution, ce qui devient du surdiagnostic
et surtraitement.
Notes

B. Séradour et al., Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement


© Springer-Verlag France, Paris, 2012
82 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

Ainsi, la prise en charge des lésions à risque (B3) illustre l’importance et la


nécessité d’une réflexion pluridisciplinaire sur les conséquences du dépistage indivi-
duel et organisé, et sur la crainte clinique et médicolégale du retard au diagnostic.

Qui opérer ?
Le diagnostic de B3 est le plus souvent porté après macrobiopsie d’un foyer de
microcalcifications ou micro biopsie d’une lésion solide. Les « super macro-
biopsies » (procédé Intact®) d’utilisation plus récente doivent amener à une
réflexion particulière ; les données restent préliminaires, mais laissent entrevoir des
perspectives intéressantes [1]. Enfin, le diagnostic fortuit sur une pièce opératoire
est exclu de notre réflexion.
L’objectif de notre travail est de définir et justifier l’attitude chirurgicale à
proposer en fonction des conditions du diagnostic préopératoire. Cependant, la
difficulté pour proposer des attitudes homogènes est liée à la disparité :
• des entités lésionnelles, chacune ayant un potentiel évolutif et un taux de risque
de sous-évaluation qui lui est propre ;
• des interprétations histopathologiques des lames de biopsies (variabilité
interobservateur) ;
• des résultats de la littérature, en particulier sur les pourcentages de sous-
évaluation après macrobiopsies, avec des études essentiellement rétrospectives.
Les B3 correspondant à des lésions solides, sont généralement diagnostiquées sur
des microbiopsies sous échographie. Une exérèse par macrobiopsie ou procédé
Intact® (primaire ou secondaire après diagnostic sur microbiopsie) apparaît être
une alternative acceptable à une exérèse chirurgicale si la totalité de la lésion a
pu être enlevée, papillome unique ou cicatrice radiaire sans atypies, en limites
saines [2, 3].
Les B3 sont le plus souvent identifiées sur des analyses de macro biopsies pour
microcalcifications. L’objectif actuel est d’identifier en fonction du type de lésion
Notes
Prise en charge des lésions frontières et in situ 83

frontière, des données d’imagerie et des données d’anatomopathologie des critères


prédictifs de sous-évaluation minime ou suffisamment faible pour envisager de
se dispenser d’une exérèse chirurgicale complémentaire.
Le risque de sous-évaluation sera envisagé pour chaque catégorie de lésion his-
tologique, sachant cependant que ceci est obligatoirement schématique, compte
de tenu de la fréquence d’intrication de différentes lésions concomitantes. Le
point commun est un risque de sous-évaluation d’autant plus important que
la taille de l’aiguille de biopsie est petite et/ou que le nombre de « carottes »
biopsiques est faible.
La métaplasie cylindrique avec atypie (MCCA) ou DIN1a : Son incidence iso-
lée est de 3,5 % des biopsies chirurgicales. Le pourcentage de sous-estimation
se situe entre 13 et 30 % [4]. Une exérèse chirurgicale complémentaire est donc
préconisée, bien que l’option de se passer d’exérèse chirurgicale complémentaire
si la MCCA est inférieure à 1 cm ait pu être évoquée [5].
L’hyperplasie canalaire atypique (HCA) ou DIN1b : le pourcentage de sous-
estimation est compris entre 17 et 38 % [4].
L’exérèse chirurgicale reste recommandée même si quelques études rétros-
pectives ont eu pour objectif la recherche de critères associés à un pourcentage
de sous-estimation très faible : taille lésionnelle radiologique (< 6 mm), nombre
de foyers < 2 (ou < à 3), absence de microcalcifications résiduelles. Ceci reste
cependant à valider prospectivement [6].
En cas de berges d’exérèse non « in sano » : pas de reprise chirurgicale systé-
matique compte tenu du faible potentiel évolutif attendu de l’HCA après exérèse
chirurgicale (3 % sur un suivi à 160 mois) [7].
La néoplasie lobulaire : LIN1, LIN2 (les LIN3 qui sont des B5 sont hors propos).
Ce sont des lésions volontiers multifocales et bilatérales.
Le taux de sous-estimation des biopsies percutanées est de 8 à 46 % [4] : une
exérèse chirurgicale est donc recommandée.
Notes
84 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

Certains ont proposé en option de ne pas réaliser d’exérèse chirurgicale, en cas


de LIN 1 ou 2, si les éléments suivants sont réunis : absence de critères histolo-
giques péjoratifs, absence de signal radiologique résiduel, absence d’antécédents
importants familiaux ou personnels de cancer [8]. Il s’agit, là encore, d’études
rétrospectives qui demandent à être validées.
La cicatrice radiaire est une lésion bénigne dont la traduction radiologique
et/ou clinique peut imiter un cancer infiltrant. Une zonectomie est indiquée, du
fait d’une image radiologique souvent difficile à surveiller et du fait du risque de
cancérisation qui est cependant modéré [9].
Les papillomes multiples, périphériques : les patientes ayant un papillome avec
de l’hyperplasie atypique ont un risque majoré de cancer du sein (RR : 4-5) et les
cancers se développent le plus fréquemment à l’endroit du papillome.
L’exérèse de ces papillomes périphériques est indiquée en raison de leur risque de
dégénérescence sous la forme d’une exérèse segmentaire ou d’une pyramidectomie
en limites saines [10].

Les autres facteurs qui doivent influencer


la décision chirurgicale
• Antécédents familiaux : augmentent le risque relatif (RR).
• Associations lésionnelles : augmentent le risque de sous-évaluation et le RR.
• Conditions de prélèvement : exérèse de la totalité de l’image, difficultés de
procédure, taille de l’aiguille.
• Concordance radiologie-histologie des biopsies : une histologie non concor-
dante avec l’imagerie est une indication de deuxième prélèvement ou de chirurgie
d’exérèse.
• Présence de la lésion sur les carottes avec ou sans microcalcifications.
Notes
Prise en charge des lésions frontières et in situ 85

Les cas difficiles

Les lésions pluricentriques : 2 (à 3 dans les seins de gros volume) foyers à distance
peuvent bénéficier de plusieurs procédures et d’un complément chirurgical dont
la logique rejoint celle du foyer unique. Au-delà, la problématique est celle des
foyers étendus.
Les foyers étendus de microcalcifications B3 qui ne peuvent bénéficier d’une
chirurgie d’exérèse sans délabrement important du sein posent une problématique
spécifique. C’est tout particulièrement dans ces situations que la RCP Femmes à
haut risque mammaire a tout son intérêt : elle réunit les compétences du chirurgien,
de l’anatomopathologiste, du radiologue, de l’oncogénéticien et du psychologue.
La décision pluridisciplinaire tiendra compte des antécédents familiaux
mais aussi des facteurs de risque évalués selon les modèles de calcul de risque
(Gail, Barlow), du ou des types de lésions histologiques, des possibilités
chirurgicales (résections in sano, oncoplastie), de l’aspect du ou des foyers
résiduels mais aussi du contexte psychologique et du niveau d’aversion au
risque de la patiente.
Elle permettra de définir une conduite pratique raisonnable et justifiée : sur-
veillance standard, surveillance avec IRM, complément de prélèvement, chirurgie
partielle.
L’indication de mastectomie prophylactique doit rester exceptionnelle dans ce type
de situation mais peut être acceptable lorsque la demande est forte et structurée
et que l’association du type de lésion histologique et des autres facteurs de risque
implique un RR équivalent aux mutations BRCA. Son indication est alors soumise
au parcours pluridisciplinaire et au délai de réflexion habituels.
Enfin, la chimioprévention par hormonothérapie ne peut être envisagée à l’heure
actuelle que dans le cadre d’essais cliniques mais constitue une voie d’avenir.
Notes
86 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

Conclusion
La prise en charge standard d’une patiente porteuse d’une lésion B3 diagnos-
tiquée par biopsie percutanée reste à l’heure actuelle la chirurgie d’exérèse
complémentaire.
Avant de pouvoir orienter certaines d’entre elle vers une surveillance codifiée,
une évolution de nos pratiques semble nécessaire :
• optimiser et homogénéiser la prise en charge par une diffusion des règles de
bonnes pratiques, de fiches standardisées de recueil de données et la mise en place
par les anatomopathologistes d’ateliers de double lecture ;
• définir les sous-groupes où l’abstention chirurgicale est possible par des études
prospectives pluricentriques ;
• définir la place de l’exérèse par procédé Intact® ;
• développer les RCP Femmes à haut risque mammaire pour les situations
particulières.

Références
1. Seror JY, Lesieur B, Scheuer-Niro B, Zerat L, Rouzier R, Uzan S (2011) Predictive factors for
complete excision and underestimation of one-pass en bloc excision of non-palpable breast lesions
with the Intact(®) breast lesion excision system. Eur J Radiol (in press)
2. Richter-Ehrenstein C, Tombokan F, Fallenberg EM, Schneider A, Denkert C (2011) Intraductal
papillomas of the breast: Diagnosis and management of 151 patients. Breast (in press)
3. Rajan S, Wason AM, Carder PJ (2011) Conservative management of screen-detected radial
scars: role of mammotome excision. J Clin Pathol 64: 65-8
4. Houssami N, Ciatto S, Bilous M, Vezzosi V, Bianchi S (2007) Borderline breast core needle
histology: predictive values for malignancy in lesions of uncertain malignant potential (B3).
Br J Cancer 96: 1253-7
5. David N, Labbe-Devilliers C, Moreau D, Loussouarn D, Campion L (2006) Lésions de
métaplasie cylindrique atypique (MCA) diagnostiquées par macrobiopsies assistées par aspiration:
opportunité d’une exérèse chirurgicale ? J Radiol 87: 1671-7
Notes
Prise en charge des lésions frontières et in situ 87

6. Foregeard C, Benchaib M, Guerin N et al. (2008) Is surgical biopsy mandatory in case of


atypical ductal hyperplasia on 11-gauge core needle biopsy? A retrospective study of 300 patients.
Am J Surg 196: 339-45
7. De Mascarel I, MacGrogan G, Mathoulin-Pelissier S et al. (2007) Epithelial atypia in biopsies
performed for microcalcifications. Practical considerations about 2,833 serially sectioned surgical
biopsies with a long follow-up. Virchows Arch 451: 1-10
8. Hwang H, Barke LD, Mendelson EB, Susnik B (2008) Atypical lobular hyperplasia and
classic lobular carcinoma in situ in core biopsy specimens: routine excision is not necessary. Mod
Pathol 21: 1208-16
9. Patterson JA, Scott M, Anderson N, Kirk SJ (2004) Radial scar, complex sclerosing lesion and
risk of breast cancer. Analysis of 175 cases in Northern Ireland. Eur J Surg Oncol 30: 1065-8
10. Page DL, Salhany KE, Jensen RA, Dupont WD (1996) Subsequent breast carcinoma risk after
biopsy with atypia in a breast papilloma. Cancer 78: 258-66

Les auteurs ont déclaré n’avoir aucun lien d’intérêt.

Notes
Prise en charge des lésions frontières
et in situ : trop ou pas assez ?

Que fait-on en Europe ?


Le point de vue du Groupe européen
en pathologie mammaire (EWGBP)
European breast expert pathologists experience
in vacuum assisted core needle biopsies
for “B3” lesions according to the European
guidelines: 30 questions
J. Jacquemier et J.-P. Bellocq

Mots clés : macrobiopsies, classification B3


Keywords: B3, vacuum assisted core biopsies

Introduction
Les campagnes de dépistage ont entraîné un développement considérable de la
pratique des microbiopsies afin de réduire les interventions inutiles. Pour faciliter
le dialogue pluridisciplinaire, les recommandations européennes ont établi de
Notes

B. Séradour et al., Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement


© Springer-Verlag France, Paris, 2012
La pratique du B3 en Europe ? 89

classer ces lésions en « B » sur un mode superposable à celui de la classification


ACR. Les lésions franchement bénignes sont classées en B2 et les malignes en
B5. La catégorie B3 correspond à un groupe hétérogène de lésions à risque d’être
associées à un cancer en bordure ou à un risque ultérieur de développer un cancer.
L’incidence des B3 varie de 3 à 12 %, leur valeur prédictive de cancer (in situ
ou invasif) sur résection chirurgicale se situait sur microbiopsies autour de 30 %.
Avec l’augmentation récente du volume des lésions biopsiées, par le nombre de
passage, le diamètre plus important des aiguilles, ou sous aspiration (MBA) la
valeur prédictive positive des B3 est moins importante, ce qui suggère qu’au
minimum 70 % des patients sont opérés de manière inutile.
La question posée est par conséquent, en cas de diagnostic non chirurgical
par MBA pour microcalcifications, l’information est-elle suffisante pour réduire
les chirurgies inutiles en cas de B3 ? Est-ce que l’on doit revoir nos indications
chirurgicales avec plus de décisions pluridisciplinaires ?
Cette question est posée dans une enquête régionale dont les résultats seront
présentés par Monique Cohen. Il était important également de poser les mêmes
questions dans le cadre européen afin de conforter ou de moduler nos indications
chirurgicales.

L’enquête
Nous avons interrogé au minimum un expert de chaque nation du groupe euro-
péen. Les questions ont porté sur la pratique, les mesures de contrôle qualité et
sur les critères d’indication chirurgicale après MBA.

Les résultats
Sur l’analyse préliminaire de cette enquête, une vingtaine de points peuvent être
dégagés (tableaux I et II).
Notes
90 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

Tableau I. La pratique elle-même.


Questions posées Réponses
Nombre de macrobiopsies par semaine Majoritairement moins de 10
Utilisation des recommandations européennes 100 % des experts
Utilisation de la classification en B Oui pour 70 % des experts
Fiche de transmission spécifique Rare
Exhaustivité des renseignements cliniques, microcalcifications… 100 %
Transmission de la radiographie des prélèvements Plus rare 50 % des centres
Séparation des prélèvements avec microcalcifications Faite dans 100 % des centres experts
Questions posées Fréquence des réponses
À la question générale, utilisez-vous les recommandations Oui pour 100 % des experts
Européennes ?
Double lecture histologique des B3 Faite pour 50 % des répondeurs
Sessions de formation dédiées aux lésions à risque Oui pour 50 % des réponses
Amélioration des pratiques par l’utilisation de la classification en B OUI pour 100 % des réponses

Tableau II. Les indications chirurgicales.


Questions posées Fréquence des réponses
Métaplasie cylindrocubique atypique isolée Non pour 60 % des réponses
(DIN1a) Indication chirurgicale systématique ?
Critères de non-intervention chirurgicale Résection de la totalité des microcalcifications
(80 % des réponses)
En cas d’hyperplasie canalaire atypique (DIN1b)
les indications chirurgicales sont portées sur :
– Le nombre de foyers 40 %
– La taille des foyers en mm 50 %
– Le nombre de prélèvements positifs sur négatifs 30 %
Pour les néoplasies lobulaires Aucun expert ne prend en compte la taille ou le
nombre de foyers
En cas de papillome La classification B3 est utilisée par la majorité
des experts mais si la lésion semble entièrement
enlevée par la biopsie, certains proposent de la
classer en B2
Indication chirurgicale Systématique en cas d’atypies
En cas de cicatrice radiaire Le B3 est appliqué par tous

Notes
La pratique du B3 en Europe ? 91

Discussion
Cette enquête reflète parfaitement l’ensemble des résultats observés et discutés
par Bianchi sur la plus grande série rapportée de 26 165 MBA dont 83,4 % pour
microcalcifications (tableau III).
Diagnostic principal Fréquence Valeur prédictive positive
Métaplasie cylindrique atypique (DIN1a) 18,3 % 12,7 %
Hyperplasie canalaire atypique (DIN1b) 38,3 % 27,3 %
Néoplasie lobulaire (LIN1àLIN3) 20,8 % 22 %
Papillome 8,5 % 13,3 %
Cicatrice radiaire 12,2 % 10,6 %

Le terme de B3 a permis de regrouper des lésions, dont le risque d’être associé


à un cancer, varie de 10 à 27 % après un diagnostic sur MBA. Compte tenu de
cette variation chaque sous-catégorie histologique n’a pas le même poids dans
l’indication chirurgicale. Un papillome ou une cicatrice radiaire sans atypie entiè-
rement réséqués ne sont plus selon les équipes une indication chirurgicale. De
même, la lésion isolée de DIN1a dont les microcalcifications ont été entièrement
retirées pourrait se voir proposer une surveillance.
Ce que cette enquête souligne, c’est l’importance de la pluridisciplinarité,
qui a eu pour conséquence une décision thérapeutique plus nuancée et moins
de chirurgies inutiles.

Références
1. Rakha EA, Ho BC, Naik V et al. (2011) Outcome of breast lesions diagnosed as lesion of
uncertain malignant potential (B3) or suspicious of malignancy (B4) on needle core biopsy, including
detailed review of epithelial atypia. Histopathology 58: 626-32
2. Lavoue V, Roger CM, Poilblanc M et al. (2011) Pure flat epithelial atypia (DIN 1a) on
core needle biopsy: study of 60 biopsies with follow-up surgical excision. Breast Cancer Res
Treat 125: 121-6
Notes
92 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

3. Forgeard C, Benchaib M, Guerin N et al. (2008) Is surgical biopsy mandatory in case of


atypical ductal hyperplasia on 11-gauge core needle biopsy? A retrospective study of 300 patients.
Am J Surg 196: 339-45
4. Bianchi S, Caini S, Renne G et al. (2011) Positive predictive value for malignancy on surgical
excision of breast lesions of uncertain malignant potential (B3) diagnosed by stereotactic vacuum-
assisted needle core biopsy (VANCB): a large multi-institutional study in Italy. Breast 20: 264-70
5. Londero V, Zuiani C, Linda A, Battigelli L, Brondani G, Bazzocchi M (2011) Borderline breast
lesions: comparison of malignancy underestimation rates with 14-gauge core needle biopsy versus
11-gauge vacuum-assisted device. Eur Radiol 21: 1200-6
6. Reefy S, Osman H, Chao C, Perry N, Mokbel K (2010) Surgical excision for B3 breast lesions
diagnosed by vacuum-assisted core biopsy. Anticancer Res 30: 2287-90
7. Zito FA, Verderio P, Simone G et al. (2010) Reproducibility in the diagnosis of needle core
biopsies of non-palpable breast lesions: an international study using virtual slides published on the
world-wide web. Histopathology 56: 720-6
8. Tennant SL, Evans A, Hamilton LJ et al. (2008) Vacuum-assisted excision of breast lesions of
uncertain malignant potential (B3) – an alternative to surgery in selected cases. Breast 17: 546-9
9. Carder PJ, Khan T, Burrows P, Sharma N (2008) Large volume “mammotome” biopsy may
reduce the need for diagnostic surgery in papillary lesions of the breast. J Clin Pathol 61: 928-33
10. Hayes BD, O’Doherty A, Quinn CM (2009) Correlation of needle core biopsy with excision
histology in screen-detected B3 lesions: the Merrion Breast Screening Unit experience. J Clin
Pathol 62: 1136-40

Les auteurs ont déclaré n’avoir aucun lien d’intérêt.

Notes
Prise en charge des lésions frontières
et in situ : trop ou pas assez ?

Quels carcinomes canalaires in situ ne pas traiter ?


Which ductal carcinoma in situ of the breast
could not be treated?
C. Tunon de Lara

Mots clés : carcinome canalaire in situ, surtraitement, radiothérapie


Keywords: ductal carcinoma in situ, overtreatment, radiotherapy

Le carcinome canalaire in situ (CCIS) est une lésion précancéreuse développée au


sein d’un canal galactophore dont la définition anatomopathologique est l’absence
de franchissement de la membrane basale. La mortalité est faible de 1,5 à 2 % à
10 ans, il s’agit donc de lésions de très bon pronostic.
Le traitement chirurgical conservateur sans radiothérapie expose à la patiente
à un risque de rechute locale de 20 % dont 50 % sont infiltrants et 50 % in situ.
Les essais randomisés européens et américains [1-3] recommandent pour ces
patientes la réalisation d’une irradiation complémentaire de 50 grays après une
chirurgie conservatrice en berges saines. La radiothérapie permet de diminuer
le risque de rechute locale à 8 % à 10 ans. Le traitement conservateur associant
tumorectomie et radiothérapie est le traitement standard [4].
Notes

B. Séradour et al., Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement


© Springer-Verlag France, Paris, 2012
94 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

Une seule équipe, celle de Silverstein, défend la possibilité de traiter un sous-


groupe de patientes ayant un faible risque de rechute locale sans radiothérapie.
Il s’agit de patientes :
• de 60 ans ;
• une lésion < 15 mm ;
• berges d’exérèse ≥ 10 mm ;
• le grade nucléaire bas ou intermédiaire.
Pour Silverstein, la taille des berges est l’élément pronostique le plus important [5].
La mastectomie avec ou sans reconstruction mammaire est recommandée
en cas de lésion multifocale, de lésion étendue ne permettant pas un traitement
conservateur ou lorsque l’exérèse n’est pas complète.
Le développement du dépistage individuel et organisé, ainsi que les progrès des
mammographes numériques sont à l’origine d’une augmentation de l’incidence
du CCIS.
À l’occasion de cette controverse sur « quelles patientes ne pas traiter ? », nous
vous proposons de discuter :
• des problèmes de surdiagnostic anatomopathologique [6] ;
• des lésions de bon pronostic (Clinging, taille, bas grade) [7] ;
• des contre-indications liées à la patiente, jusqu’où peut-on aller ?
• la place de la surimpression ?
• la place de l’hormonothérapie ?
Le développement de la recherche clinique et l’inclusion de ces patientes
dans des études randomisée (telle que BONBIS) nous permettront d’apporter
des réponses argumentées.
L’objectifs des chercheurs est de faire la différence entre un CCIS quiescent
sans potentiel évolutif et un CCIS agressif candidat à la rechute et évoluant vers
l’infiltration. Pour le moment, nous n’avons pas d’argument en dehors des critères
cliniques tels que l’âge [8] et histologiques (taille, grade et berges d’exérèse) pour
Notes
CCIS et traitement 95

différencier ces lésions. De nombreuses équipes travaillent sur cet axe afin de ne
plus traiter tous les CCIS de la même manière dans l’avenir [9].
La question que l’on doit se poser est : doit-on pêcher par excès et irradier de
façon systématique tous les CCIS ? Ou, dans les cas de lésions de bon pronostic,
peut-on laisser le bénéfice du doute et surveiller les patientes non irradiées ?

Références
1. Ringberg A, Nordgren H, Thorstensson S et al. (2007) Histopathological risk factors for ipsilateral
breast events after breast conserving treatment for ductal carcinoma in situ of the breast--results
from the Swedish randomised trial. Eur J Cancer 43: 291-8
2. Bijker N, Meijnen P, Peterse JL et al. (2006) Breast-conserving treatment with or without
radiotherapy in ductal carcinoma-in-situ: ten-year results of European Organisation for Research
and Treatment of Cancer randomized phase III trial 10853--a study by the EORTC Breast Cancer
Cooperative Group and EORTC Radiotherapy Group. J Clin Oncol 24: 3381-7
3. Fisher ER, Land SR, Fisher B, Mamounas E, Gilarski L, Wolmark N (2004) Pathologic findings
from the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project: twelve-year observations concerning
lobular carcinoma in situ. Cancer 100: 238-44
4. Cutuli B, Fourquet A, Luporsi E et al. (2005) Standards, Options and Recommendations for the
management of ductal carcinoma in situ of the breast (DCIS): update 2004. Bull Cancer 92: 155-68
5. Silverstein MJ, Lagios MD, Groshen S et al. (1999) The influence of margin width on local
control of ductal carcinoma in situ of the breast. N Engl J Med 340: 1455-61
6. MacGrogan G, Arnould L, de Mascarel I et al.  ; GEFPICS group (2008) Impact of
immunohistochemical markers, CK5/6 and E-cadherin on diagnostic agreement in non-invasive
proliferative breast lesions. Histopathology 52: 689-97
7. Jones JL (2006) Overdiagnosis and overtreatment of breast cancer: progression of ductal
carcinoma in situ: the pathological perspective. Breast Cancer Res 8: 204
8. Tunon de Lara C, André G, McGrogan G et al. (2011) Ductal carcinoma in situ of the breast:
influence of age on diagnostic, therapeutic and prognostic features. Retrospective study of 812
patients. Ann Surg Oncol 18: 1372-9
9. Schmidt C (2011) Can some DCIS patients avoid adjuvant therapy? Still unknown. J Natl
Cancer Inst 103: 530-1

L’auteur a déclaré n’avoir aucun lien d’intérêt.


Notes
Prise en charge des lésions frontières
et in situ : trop ou pas assez ?

Quels cancers intracanalaires ne pas traiter ?


A. Fourquet

Communication non parvenue au moment de l’impression de l’ouvrage.

Notes

B. Séradour et al., Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement


© Springer-Verlag France, Paris, 2012
Prise en charge des lésions frontières
et in situ : trop ou pas assez ?

Mais qui sont les néoplasies intralobulaires ?


Lobular neoplasia: what is there beyond?
E. Charafe-Jauffret et J. Jacquemier

Mots clés : néoplasie lobulaire, carcinome lobulaire in situ, définition, caractéristiques


moléculaires
Keywords: lobular neoplasia, lobular carcinoma in situ, definition, molecular features

Définitions
Les néoplasies « intralobulaires » correspondent en fait aux néoplasies lobulaires
intra-épithéliales (ou LIN). Si cette entité a fait couler beaucoup d’encre, c’est
surtout pour des querelles de terminologie.
En effet, elles comprennent les hyperplasies lobulaires atypiques (HLA) et
les carcinomes lobulaires in situ (CLIS). Le terme de carcinome lobulaire in situ
(CLIS) a été créé par Foote et Stuart en 1941 pour décrire une prolifération
comblant et distendant les acini et canaux terminaux du sein, composée de petites
cellules non cohésives comme celle du carcinome lobulaire infiltrant. Dans les
années 1980, Dupont et Page ont décrit l’hyperplasie lobulaire atypique (HLA),
Notes

B. Séradour et al., Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement


© Springer-Verlag France, Paris, 2012
98 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

qui correspond à des aspects moins évolués de CLIS, avec un risque relatif de
développer un cancer moindre que le CLIS (x 4 à 5 dans la population générale
pour l’HLA contre x 8 à 10 pour le CLIS). Les critères permettant la distinction
entre HLA et CLIS sont surtout quantitatifs et apparaissent peu reproductibles.
De plus, la coexistence de lésion allant de l’un à l’autre, plus ou moins associée
à du cancer infiltrant, a fait évoquer la possibilité d’un spectre lésionnel très tôt
puisque en 1972 déjà, Haagensen utilise le terme de néoplasie lobulaire pour
décrire les formes allant du moins vers le plus extensif. La réunion de consensus
de l’Organisation mondiale de la santé appuie en 2003 l’utilisation du terme
de néoplasie lobulaire/néoplasie lobulaire intra-épithéliale. Tavassoli confirme
cette notion de continuum en établissant trois grades, le grade 1 correspondant
à l’HLA, le 3 au LCIS et le 2 pouvant couvrir les deux entités. Une validation de
l’impact clinique réel de cette subdivision en trois grades reste encore à démontrer.
C’est pourquoi, en pratique, de nombreuses équipes utilisent encore les deux
terminologies, soit « néoplasie lobulaire/néoplasie lobulaire intra-épithéliale »
suivie de HLA ou LCIS.

Support biologique
À côté de cette terminologie, des études de biologie moléculaire utilisant les
techniques de LOH (Loss of Heterozygosity) et de CGH (Comparative Genomic
Hybridization) sur des lésions microdisséquées ont mis en évidence des profils
d’altérations chromosomiques communs entre HLA et LIN, arguant en faveur
d’une même entité lésionnelle. Des pertes sur les chromosomes 16p, 16q, 17p, et
22q ainsi que des gains en 1q et 6q ont été mis en évidence dans les HLA, CLIS
et les carcinomes lobulaires infiltrants qui y sont associés. La perte de matériel
génétique en 16q, événement fréquent et précoce dans le cancer du sein, a parti-
culièrement été documentée dans le cadre des néoplasies lobulaires, infiltrantes
comme intra-épithéliales. Sa fréquence y est accrue par rapport aux pathologies
canalaires, et particulièrement la délétion de la région 16q22.1 portant le gène
Notes
Néoplasies lobulaires intraépithéliales 99

CDH1 qui code pour la E-cadhérine. L’association est tellement forte que la perte
d’expression de la E-cadhérine est utilisée comme biomarqueur diagnostique des
néoplasies lobulaires, et notamment de néoplasies lobulaires intra-épithéliales
quand la morphologie ne permet pas de trancher entre LCIS et DCIS (Ductal
carcinoma in situ). Deux autres gènes pourraient venir compléter ce panel : CTCF
(CCCTC-binding factor), un autre gène de la région 16q22, et DPEP1 (dipep-
tidase 1), un gène d’une région voisine en 16q24, gènes dont l’expression est
fréquemment perdue dans les NL comme pour la E-cadhérine.

Différentes formes histologiques


Actuellement, des variantes histologiques plus récemment décrites font l’objet
d’études moléculaires afin de tenter de les positionner dans le spectre lésion-
nel de la néoplasie lobulaire et d’évaluer leur filiation avec le cancer lobulaire
infiltrant. C’est le cas du CLIS pléomorphe et du CLIS avec nécrose. Le CLIS
pléomorphe, caractérisé par des atypies nucléaires marquées tout en conservant
l’aspect discohésif caractéristique des NL, peut parfois prendre un aspect apocrine
(CLIS pléomorphe apocrine). Il présente la particularité de ne pas exprimer les
récepteurs hormonaux, conserve les anomalies génétiques « classiques » des NL
(gain 1q, délétion 16q avec perte de E-cadhérine) et présente également des
amplifications d’HER2/neu, de MYC, ainsi que des délétions en 13q et gain en
20q, comme son homologue infiltrant auquel il est fréquemment associé. Le CLIS
avec nécrose peut en imposer pour un DCIS de type comédocarcinome, et des
microcalcifications peuvent y être associées. Cependant, l’aspect des cellules est
celui d’un LCIS classique, et la E-cadhérine n’est pas exprimée. Son association
avec un carcinome lobulaire infiltrant est très forte.
Pour Tavassoli, les variants pléomorphes, avec nécrose, mais aussi en bagues à
chatons et macroacineuses doivent être classés en LIN de grade 3, du fait de leur
association fréquente avec un contingent infiltrant, mais aussi par des études de
Notes
100 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

cytogénétiques qui mettent en évidence une complexité et une instabilité géné-


tique qui les positionnent vraiment comme un état intermédiaire entre la lésion
intra-épithéliale et le carcinome infiltrant.
L’ensemble des études sur les NL intra-épithéliales met bien en évidence le
caractère hétérogène de cette entité, la difficulté à reconnaître et à intégrer les
différents variants morphologiques au sein de la même entité, ainsi que la difficulté
à évaluer les conséquences cliniques d’une telle entité lésionnelle, peinant à en
faire un facteur de risque ou un véritable précurseur de cancer infiltrant. La bonne
attitude est sûrement dans l’unification de ce spectre lésionnel dans l’attente de
la découverte de biomarqueurs associés à un processus lésionnel permettant de
prédire le risque de développer un cancer infiltrant.
En pratique, la revue importante de Hussain [10] portant sur 1 229 néoplasies
lobulaires diagnostiquées sur MB permet cependant de penser qu’il existe, sur la
résection chirurgicale, une plus faible incidence de cancer sur les HLA (19 %)
que sur les CLIS (32 %), ces deux entités réunies sous le terme de NL restent
classées en B3 fort sur microbiopsies, ce qui représente une indication pour une
chirurgie complémentaire.

Références
1. Anderson BO, Rinn K, Georgian-Smith D et al. (2002) Lobular carcinoma in situ. In: Silverstein
MJ, Recht A, Lagios MD, eds. Ductal Carcinoma of the breast, 2d ed. Philadelphia, Lippincott:
615-64
2. O’Malley F (2010) Lobular neoplasia: morphology, biological potential and management in
core biopsies. Modern Pathology 23: S14-S25
3. Ansquer Y, Delaney S, Santulli P, Salomon L, Carbonne B, Salmon R (2010) Risk of invasive
breast cancer after lobular intra-epithelial neoplasia: Review of the Literature. EJSO 36: 604-9
4. Sigal-Zafrani B, Vincent-Salmon A, Penault-Llorca F, Sastre-Garau X (2003) Lobular neoplasia.
Ann Pathol 23: 547-53
5. Page DL, Simpson JF (2005) What is Atypical lobular hyperplasia and what does it mean for
the patient? JCO 23: 543-33
Notes
Néoplasies lobulaires intraépithéliales 101

6. Bibeau F, Chateau MC, Poizat F et al. (2007) Néoplasie lobulaire du sein : lésion à risque ou
lésion pré invasive ? Données récentes sur une entité controversée. La Lettre du Sénologue 38: 8-14
7. Mastracci1 T, Boulos F, Andrulis I, Lam W (2007) Genomics and premalignant breast lesions:
clues to the development and progression of lobular breast cancer. Breast Cancer Res 9: 215
8. Boldt V, Stacher E, Halbwedl I et al. (2010) Positioning of Necrotic Lobular Intraepithelial
Neoplasias (LIN, Grade 3) Within the Sequence of Breast Carcinoma Progression. Genes,
Chromosomes & Cancer 49: 463-70
9. Tran-Thanh D, Arneson N, Pintilie M, Deliallisi A, Warren K, Bane A, Done S (2011)
Amplification of the prolactin receptor gene in mammary lobular neoplasia. Breast Cancer Res
Treat 128: 31-40
10. Hussain M, Cunnick GH (2011) Management of lobular carcinoma in situ and atypical
lobular hyperplasia of the breast – a review. EJCO 37: 279-89

Les auteurs ont déclaré n’avoir aucun lien d’intérêt.

Notes
Prise en charge des lésions frontières
et in situ : trop ou pas assez ?

Le traitement des néoplasies intralobulaires :


trop ou pas assez ?
Lobular neoplasia treatment:
too much or not enough?
B. Cutuli et H. Crouet

Mots clés : néoplasie lobulaire, carcinome lobulaire in situ, traitement, récidive locale
Keywords: lobular neoplasia, lobular carcinoma in situ, treatment, local recurrence

Définition
Le terme de carcinome lobulaire in situ (CLIS) a été crée par Foote et Stuart en
1941 pour décrire « a rare form of mammary cancer ». Il s’agissait d’une lésion
ressemblant au carcinome lobulaire invasif (CLI) mais encore entouré par la
membrane basale [1-3]. Il s’agissait d’une population cellulaire monomorphe,
développée à partir de l’unité ducto-lobulaire et se propageant de façon pagetoïde
vers les canaux galactophores.
Sa signification exacte a été longtemps contreversée, variant entre simple
« marqueur de risque » et véritable précurseur d’un cancer invasif (lobulaire ou
Notes

B. Séradour et al., Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement


© Springer-Verlag France, Paris, 2012
Traitement des néoplasies intralobulaires 103

canalaire). Le CLIS est une entité pathologique où une population uniforme de


cellules rondes ou polygonales non cohésives envahit au moins la moitié d’une
unité lobulaire du sein. La distinction avec une hyperplasie lobulaire atypique
(HLA) est souvent très difficile, d’autant plus que les deux lésions coexistent
souvent [4-6] et leur signification pronostique est similaire [5].
Pour cette raison, Haagensen et Rosen en 1978 avaient regroupé ces deux
lésions sous le terme de néoplasie lobulaire (NL) [1, 2]. Plus récemment, l’équipe
de Tavassoli et l’OMS [2, 6] ont proposé une nouvelle classification en utilisant le
terme de « lobular intra epithelial neoplasia » (LIN), avec trois catégories : LIN1, 2
et 3. Cette dernière correspond aux lésions les plus agressives, avec en général une
distension importante des acini incluant les variantes pléomorphes (ayant de plus
larges noyaux et un polymorphisme nucléaire accru), en bague à chaton et celles
avec nécrose. Certaines « néoplasies lobulaires » peuvent poser des difficultés de
diagnostic différentiel avec des carcinomes canalaires in situ (CCIS) de bas grade,
surtout sur les microbiopsies [7, 9]. Du point de vue immunohistochimique, la
perte de la E-cadhérine (molécule d’adhésion cellulaire) permet de confirmer le
diagnostic [3, 4]. Les formes classiques de néoplasie lobulaire sont le plus souvent
RE+ RP+ Her2- et EGFR-. Toutefois, certaines formes pléiomorphes peuvent
être RE- RP- et Her2+++ [2].

Incidence
Les CLIS purs (sans CCIS associé) sont rares. Ils représentent dans les différentes
études de 0,5 à 3,8 % de tous les cancers mammaires [1, 9] et environ 10-15 %
des carcinomes non invasifs. L’âge au diagnostic se situe entre 44 et 47 ans, soit
une dizaine d’années plus tôt que pour les cancers invasifs.
Une mise au point très précise à partir de neuf registres de la base SEER (qui
représentent environ 11 % de la population américaine) sur la période 1978-98 a
été faite en 2002. Dans cette étude, l’incidence des CLIS a été multipliée par 2,6
entre 1980 et 2001, alors que l’incidence des CCIS a augmenté de 7,6 fois [2].
Notes
104 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

Plus récemment, dans la Million Women Study [2], on a observé que le risque
relatif (RR) de survenue d’un CLIS observé chez les utilisatrices d’un traitement
hormonal substitutif par rapport aux non utilisatrices était de 2,82 (IC 95 %
1,72-4,63), la valeur la plus élevée parmi les formes histopathologiques de cancer
mammaire étudiées dans cette cohorte.
Plusieurs autres auteurs ont rapporté l’incidence des CLIS à partir de prélè-
vements percutanés. À Houston, Middleton [7] retrouve parmi 2 237 biopsies
réalisées entre 1995 et 2001, 35 (1,5 %) « néoplasies lobulaires » incluant 14 CLIS,
17 HLA et 4 NL. À New York, Liberman [8] retrouve, parmi 1 315 biopsies,
16  (1,2  %) CLIS. On note des variations en fonctions du type de biopsie
(14, 11 ou 8 Gauges) et du nombre de prélèvements.

Corrélations radio-histopathologiques
Le CLIS n’a pas de traduction clinique et est très souvent retrouvé de façon for-
tuite lors de l’exérèse de lésions bénignes (fibroadénomes, kystes). Toutefois, dans
les études plus récentes, des microcalcifications ont été à l’origine du diagnostic
dans 21 à 67 % des cas, parfois en association à des zones de surdensité ou des
opacités mal limitées [2].

Évolution
Pendant longtemps, le CLIS a été considéré un simple « marqueur de risque »,
qui multipliait par un facteur 4-5 le risque ultérieur de survenue d’un cancer du
sein avec un taux de bilatéralité de l’ordre de 30 % [3, 6]. Pour Page, les risques
relatifs (RR) de survenue d’un cancer mammaire à long terme (20-25 ans) sont
de 5 pour l’HLA (8 en cas d’histoire familiale associée) et de 11 pour les CLIS
[5]. Cependant, plusieurs études récentes ont confirmé que, dans certains cas
(ex. les CLIS pléiomorphes), il s’agit bien d’un véritable précurseur des cancers
Notes
Traitement des néoplasies intralobulaires 105

invasifs (lobulaires mais également canalaires) [2, 3]. L’analyse de la littérature


reste difficile à cause de la rareté de la lésion, de l’hétérogéneité des classifications
anatomopathologiques (et la variabilité inter-observateurs) et des modalités d’évo-
lution des « récidives », infiltrantes et/ou in situ, ipsi- et/ou controlatérales [10].
Pour les pathologistes britanniques, ces lésions sont classées « B.3 », donc avec
« un potentiel de malignité » incertain, voire élevé pour certains [2].
D’après plusieurs séries, avec des durées de suivi entre 5 et 20 ans, les taux de
survenue d’un CS infiltrant après simple exérèse (tumorectomie ± élargie) varient
entre 5 et 12 %, avec parallèlement un taux de 3,5 à 9,5 % d’évolution vers un
CCIS [2, 3]. Ces mêmes résultats, mais avec un délai plus long, sont retrouvé
dans l’étude de PAGE sur l’évolution à long terme des HLA [5]. Cet auteur
montre en particulier qu’il existe un risque d’environ 40 % de survenue d’un CS
à 15 ans chez les femmes présentant une HLA associée à une hyperplasie canalaire
atypique. De plus, le risque de survenue d’une lésion infiltrante est beaucoup plus
élevé (21 versus 12 %) chez les femmes de moins de 55 ans. Pour ce qui concerne
les CLIS diagnostiqués sur biopsie (microbiopsie 14-16 Gauge ou macrobiopsie
11-8 Gauge), le risque de « sous-estimation » d’une lésion plus agressive (CCIS/
cancer infiltrant) est de l’ordre de 20 %, ce qui conduit la plupart des auteurs à
proposer des « reprises » chirurgicales quasi systématiques [2, 3].

Expérience française
Une étude multicentrique française avait colligé 325 patientes (avec 330 CLIS
purs) dans 12 centres anti-cancéreux entre 1985 et 2000 avec un recul moyen
de 9 ans et demi. L’âge médian de survenue était de 49 ans et dans la grande
majorité des cas le diagnostic a été fait à la mammographie (avec 61 % de micro-
calcifications et 17 % d’opacités). Les 330 lésions ont été traitées par tumorec-
tomie simple (255 : 77 %), tumorectomie et radiothérapie mammaire à l’instar
des CCIS (37 : 11,2 %) ou mastectomie (38 : 11,5 %). Vingt-quatre patientes
Notes
106 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

avaient reçu du tamoxifène (11 et 13 dans les deux premiers groupes). Les taux
de récidives ipsilatérales et de cancers du sein controlatéraux (CSC) sont illustrés
dans le tableau I. On voit que les deux tiers des évolutions ipsilatérales se font
sous forme de cancer infiltrant (canalaire autant que lobulaire) avec un risque
cumulé de rechute à 10 ans de 24 %.
Tableau I. Taux de récidives locales (RL) et de cancers du sein controlatéraux (CSC) en
fonction du traitement dans l’étude multicentrique française (CC : chirurgie conservatrice,
RT : radiothérapie, M : mastectomie).
CC (255) CC+RT (37) M (38)
Suivi Médiane (années) 8 12,4 11,2
RL (total) 49¹ (19,2 %) 2 (5,4 %) –
CLIS 10 – –
IN SITU (36 %)
CCIS 7 – –
CLI 14 1 –
INVASIVE (64 %)
CCI 16 1 –
CSC (total) 20 (7,8 %) 2 (5 %) 4 (10 %)
CLIS 3 – –
IN SITU (30 %)
CCIS 3 – 1
CLI 4 1 2
INVASIVE (70 %)
CCI 10 1 1
¹Histologie non précisée pour 2 cas ; CLI : carcinome lobulaire infiltrant ; CCI : carcinome canalaire infiltrant.

Dans cette étude, il n’a pas été possible d’individualiser des facteurs de risque
précis de rechute locale, mais d’après les données de la littérature on sait que
celles-ci sont plus fréquentes pour les LIN3 (lésions de type pléomorphe surtout
et certaines lésions avec plus de dix lobules envahis et/ou présence de nécrose).
Avec l’association tumorectomie-radiothérapie, le taux de rechute à 12 ans n’est
Notes
Traitement des néoplasies intralobulaires 107

plus que de 5 % (2 cas sur 37), confirmant les résultats préliminaires qui avaient
été publiés en 2006 [10]. Parallèlement, la mastectomie assure un contrôle local
à 100 %. Ces résultats sont très similaires à ceux observés pour les CCIS (tant
dans les essais randomisés que dans les études rétrospectives). On voit également
que le taux de CSC varie peu en fonction des traitements (8 % globalement) et
représente environ un tiers des évolutions.
Ces données confirment que le CLIS n’est pas toujours une lésion « indo-
lente », mais dans 20 à 25 % des cas une lésion avec un potentiel évolutif vers des
lésions plus agressives, nécessitant donc un traitement initial optimal, car il existe
un risque d’environ 15 % d’évolution métastatique après rechute invasive. Bien
que limitée, notre expérience confirme que l’association radio-chirurgicale peut
être proposée pour ces lésions comme pour les CCIS avec d’excellents résultats.
Le tamoxifène a montré une efficacité importante en termes de réduction
du risque de rechute locale (≅ 50 %) dans l’essai américain de chémoprévention
NSABP P1 [2, 3], mais avec une augmentation des risques d’accidents thrombo-
emboliques et de cancer de l’endomètre (surtout pour les femmes de plus de
50 ans). Au total, ces lésions ne doivent pas être sous-estimées et nécessitent une
prise en charge rigoureuse en RCP (réunions de concertation pluridisciplinaire),
avec en particulier une évaluation anatomopathologique précise (incluant souvent
une seconde lecture) et une prise en compte des possibles autres facteurs de risque
associés (en particulier les antécédents familiaux).

Références
1. Anderson BO, Rinn K, Georgian-Smith D et al. (2002) Lobular carcinoma in situ. In: Silverstein
MJ, Recht A, Lagios MD, eds. Ductal Carcinoma of the breast, 2d ed. Philadelphia, Lippincott:
615-64
2. Venkitaraman R (2010) Lobular neoplasia of the breast. The Breast Journal 16: 519-28
3. Lakhani SR, Audretsch W, Cleton-Jensen AM et al. (2006) The management of lobular carcinoma
in situ (LCIS). Is LCIS the same as ductal carcinoma in situ (DCIS)? Eur J Cancer 42: 2205-11
Notes
108 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

4. Sigal-Zafrani B, Vincent-Salmon A, Penault-Llorca F, Sastre-Garau X. (2003) Lobular neoplasia.


Ann Pathol 23: 547-53
5. Page DL, Simpson JF. (2005) What is Atypical lobular hyperplasia and what does it mean for
the patient? JCO 23: 543-33
6. Bibeau F, Chateau MC, Poizat F et al. (2007) Néoplasie lobulaire du sein : lésion à risque ou
lésion pré invasive ? Données récentes sur une entité controversée. La Lettre du Sénologue 38: 8-14
7. Middleton LP, Grant S, Stephens T et al. (2003) Lobular carcinoma in situ diagnosed by core
needle biopsy: when should it be excised ? Mod Pathol 16: 120-9
8. Liberman L, Sama M, Susnik B et al. (1999) Lobular carcinoma in situ at percutaneous breast
biopsy: surgical biopsy findings Am J Roentgenol 173: 291-9
9. Lavoue V, Gresslin O, Classe JM et al. (2007) Management of lobular neoplasia diagnosed by
care needle biopsy: study of 52 biopsies with follow-up surgical excision. The Breast 16: 533-9
10. Cutuli B, de Lafontan B, Quetin P, Mery E (2005) Breast conserving surgery and radiotherapy:
a possible treatment for lobular carcinoma in situ? Eur J Cancer 41: 380-5

L’auteur a déclaré n’avoir aucun lien d’intérêt.

Notes
Les cancers infiltrants de bon pronostic :
trop ou pas assez ?

Le surdiagnostic radiologique : place de l’IRM


Radiological overdiagnosis: role of MRI
A. Tardivon, F. Thibault, A. Athanasiou, L. Ollivier,
C. Malhaire, C. El Khoury et C. Ala Eddine

Mots clés : cancer du sein, IRM, bilan d’extension


Keywords: breast cancer, MRI, staging

IRM et bilan d’extension locale des cancers du sein


Si l’on résume la méta-analyse publiée par Houssami et Hayes en 2008, analysant
19 études (total de 2 610 patientes, 9 prospectives, aucune avec randomisation) sur
35 publiées entre 1966 et 2007, la prévalence médiane des lésions surnuméraires
homolatérales au cancer index détectées par l’IRM seule était de 16 % (6-34 %).
La valeur prédictive positive (VPP) de l’IRM de ces anomalies surnuméraires était
de 66 % (IC 95 % de 52 à 77 %) avec un rapport vrais positifs/faux positifs de
1,91 soit, pour 3 patientes avec un rehaussement IRM additionnel, une patiente
avec un faux positif de l’IRM [1]. Ces faux positifs (pas de preuve histologique
avant chirurgie) ont été à l’origine d’un sur-traitement chirurgical chez 6,6 %
Notes

B. Séradour et al., Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement


© Springer-Verlag France, Paris, 2012
110 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

des patientes (1,1 % de conversion en mastectomie – IC 95 % de 0,3 à 3,6) – et


5,5 % de chirurgie conservatrice plus extensive – IC 95 % de 3,1-9,5). Si on
s’intéresse aux études où la malignité des foyers additionnels IRM a été prouvée,
on obtient les résultats suivants : taux de conversion en mastectomies de 8,1 % (IC
95 % de 5,9 % à 11,3 %) et conversion en chirurgie conservatrice plus extensive
de 11,3 % (IC 95 % de 6,8 % à 18,3 %).
Deux études prospectives incluses dans cette méta-analyse méritent d’être
détaillées. La première (99 seins avec 158 lésions invasives et 30 in situ), mono-
centrique, a évalué l’IRM en comparaison avec la mammographie avec pour gold
standard l’analyse de la pièce de mastectomie [2]. L’IRM a surestimé l’extension
dans 30 seins (30 %), soit dans l’appréciation de la taille de 17 lésions unifocales
et dans l’appréciation de la multifocalité ou centricité dans 13 seins. La seconde
étude, multicentrique (426 patientes, âge de 52 ± 11 ans, taille médiane du cancer
index de 18 mm) a pris uniquement en considération les lésions surnuméraires
détectées par l’IRM siégeant à plus de 2 cm du cancer index [3]. Vingt-quatre
pour cent des patientes (n = 101) avaient au moins une lésion IRM surnuméraire
isolée, considérée comme suspecte chez 83 patientes (73,5 % ont eu des biopsies
avec un taux de cancer de 67,2 %). Donc en termes de faux positifs, 38 patientes
(8,9 %) avaient une lésion additionnelle IRM isolée bénigne, soit 37,6 % des
patientes avec au moins un rehaussement IRM surnuméraire isolée.
Une méta-analyse s’est intéressée aux performances de l’IRM dans la détec-
tion d’un cancer controlatéral synchrone [4]. Sur 32 études, 22 étaient éligibles
(18 rapportant 123 cancers détectés par IRM chez 3 147 patientes, 4 études
rapportant 8 cancers chez 106 patientes avec un cancer index de type lobulaire,
soit un total de 131 cancers synchrones chez 4,1 % des patientes). Le taux de
détection de l’IRM était de 9,3 % (vrais et faux positifs ; IC 95 % de 5,8 à
14,7 %), avec une VPP de 47,9 % (IC 95 % de 31,8 à 64,6 %) variant selon la
réalisation (VPP de 57 %) ou non (VPP de 31 %) d’une échographie couplée à
la mammographie, un rapport vrais positifs/faux positifs de 0,92, soit quasiment
Notes
Surdiagnostic IRM dans les cancers infiltrants 111

pour 2 rehaussements IRM suspects, un rehaussement bénin. Trente-cinq pour


cent de ces cancers étaient des cancers in situ (taille moyenne de 6,9 mm) ; la
taille moyenne des cancers infiltrants était de 9,3 mm. Très peu d’études ont
inclus des patientes consécutives (biais de sélection) et fourni des données sur
l’impact de l’IRM et sur le suivi après traitement. Dans le peu d’études ayant
décrit la prise en charge, la mastectomie a été réalisée aussi souvent si ce n’est
plus qu’une chirurgie conservatrice et pour certaines sans preuve histologique
du rehaussement IRM.

Conclusion
L’utilisation systématique de l’IRM dans le bilan d’extension locale nécessite une
organisation spécifique de prise en charge du fait des faux positifs qu’elle engendre.
En moyenne, pour 100 bilans IRM, 20-25 % vont révéler une lésion surnuméraire
homolatérale dont 50 % siégeant à plus de 2 cm du cancer index et dont une sur
3 va s’avérer bénigne ; 4 % des examens vont mettre en évidence une lésion IRM
suspecte controlatérale dont 1 sur 2 va s’avérer bénigne. Le bilan standard ciblé
(mammographie, échographie) va dans environ deux tiers des cas retrouver une
anomalie qui sera aisément biopsiée sous guidage stéréotaxique ou échographique.
Pour le tiers restant, seul un accès à l’interventionnel guidé par IRM permettra
un diagnostic de la lésion surnuméraire. Ainsi et clairement, l’accès à l’IRM et
à l’interventionnel sous IRM est la clé permettant d’éviter une augmentation
significative du délai de prise en charge et d’un sur-traitement chirurgical. La
Haute autorité de santé (HAS) retient comme possibles indications de l’IRM
dans ce contexte pour le sein homolatéral : une discordance entre la clinique, la
mammographie et l’échographie pouvant entrainer une modification de la prise en
charge thérapeutique, un choix thérapeutique difficile (traitement néo-adjuvant,
oncoplastie), les femmes de moins de 40 ans, les femmes à haut risque familial
de cancer du sein. Concernant le sein controlatéral, aucune donnée ne permet
d’affirmer ni d’infirmer l’utilité de la réalisation d’une IRM mammaire [5].
Notes
112 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

Références
1. Houssami N, Ciatto S, Macaskill P et al. (2008) Accuracy and surgical impact of magnetic
resonance imaging in breast cancer staging: systematic review and meta- analysis in detection of
multifocal and multicentric cancer. J Clin Oncol 26: 3248-58
2. Sardanelli F, Giuseppetti GM, Panizza P et al. (2004) Sensitivity of MRI versus mammography
for detecting foci of multifocal, multicentric breast cancer in fatty and dense breasts using whole-
breast pathologic examination as a gold standard. Am J Roetgenol 183: 1149-57
3. Schnall MD, Blume J, Bluemke DA et al. (2005) MRI detection of distinct incidental cancer
in women with primary breast cancer studied in IBMC 6883. J Surg Oncol 92: 32-8
4. Brennan ME, Houssami N, Lord S et al. (2009) Magnetic resonance imaging screening of the
controlateral breast in women with newly diagnosed breast cancer: systematic review and meta-
analysis of incremental cancer detection and impact on surgical management. J Clin Oncol 27:
5640-9
5. HAS, service d’évaluation des actes professionnels. Place de l’IRM mammaire dans le bilan
d’extension loco-régionale pré-thérapeutique du cancer du sein. Mars 2010. Téléchargeable sur le
site www.has-sante.fr

L’auteur a déclaré n’avoir aucun lien d’intérêt.

Notes
Les cancers infiltrants de bon pronostic :
trop ou pas assez ?

Mieux faire que les facteurs histopronostiques


classiques TN et grade histopronostique :
biochimie et immunohistochimie ?
Can we improve the classical histopathological
tools (TN and grade) using biochemistry
and immunohistochemistry?
F. Penault-Llorca

Mots clés : cancer du sein, pronostic, facteur prédictif, uPA-PAI-1, Ki-67


Keywords: breast cancer, prognosis, predictive factor, uPA-PAI-1, Ki-67

La prise en charge des cancers du sein, repose toujours en 2011 en France sur,
d’une part, les paramètres classiques : taille tumorale, envahissement ganglion-
naire, grade histopronostique modifié par Elston Ellis, envahissement lymphatique
et, d’autre part, les paramètres « biologiques » que sont les statuts des récepteurs
hormonaux et de HER2.
Grâce au dépistage, le mode de présentation des cancers du sein au moment
de leur diagnostic et, donc, leur épidémiologie ont considérablement changé.
En 2007, une étude nationale rétrospective a analysé 1 934 cas recensés pendant
Notes

B. Séradour et al., Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement


© Springer-Verlag France, Paris, 2012
114 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

deux mois. Les caractéristiques anatomopathologiques des tumeurs étaient les


suivantes : ≤ 2 cm dans 62 % des cas, envahissement ganglionnaire dans 35 %
des cas, récepteurs hormonaux positifs dans 85 % des cas, statut HER2 positif
dans 12,1 % des cas et grade SBR III dans 18 % des cas [1].
Les nombreuses possibilités thérapeutiques validées contrastent avec la difficulté
actuelle de déterminer avec fiabilité la population la plus à même de bénéficier d’un
traitement adjuvant et la population chez qui la mise en place d’une telle théra-
peutique sera génératrice de morbidité, voire de mortalité, de coût pour la société,
sans pour autant améliorer son pronostic. Ce problème se révèle particulièrement
crucial dans la population des patientes sans atteinte ganglionnaire. La recherche de
meilleurs marqueurs à la fois pronostiques et prédictifs est donc un objectif majeur
dans cette population, et un certain nombre d’outils sont ainsi apparus
Ainsi, une meilleure connaissance de la biologie des tumeurs a conduit d’une
part à la reconnaissance [2] puis à la vulgarisation des groupes moléculaires par
l’immunohistochimie (luminaux A et B, basal-like et HER2) [3] et d’autre part
à l’émergence de « signatures moléculaires » type Mammaprint, Oncotype Dx ou
MapQuant Dx [4 pour revue]. Les marqueurs potentiels de diffusion métastatique
comme le système : urokinase activatrice du plasminogène (uPA)/inhibiteur 1 de
l’activateur du plasminogène (PAI-1) ont été évalués dans des essais prospectifs en
faisant aujourd’hui les seuls marqueurs pronostiques de LOE1 [5] comme souligné
par le groupe de travail HAS/INCA. Plus simplement, pour le pathologiste, il ne
faut pas oublier la valeur pronostique et prédictive de la prolifération tumorale
définie, entre autres, par le Ki-67.
Une analyse de l’état des recommandations internationales (ASCO, NCNN,
St Gallen, Saint-Paul-de-Vence et différents groupes de travail) sur l’utilisation de
ces paramètres afin de mieux cerner les populations de cancers du sein à traiter
sera présentée [6-10].
En pratique, nous verrons du côté du pathologiste ce qui peut être entre-
pris pour une meilleure définition de l’agressivité tumorale et en particulier la
Notes
Mieux faire que TN et G : biochimie et immunohistochimie ? 115

reconnaissance de types histopathologiques spéciaux et l’utilisation du Ki67 et


une approche de la classification moléculaire. Nous aborderons les avantages et
inconvénients du test Ki-67. Du côté du biologiste « classique », nous verrons
les avantages et inconvénients du test uPA-PAI-1 et ce qui peut en limiter son
utilisation en routine.

Références
1. Penault-Llorca F, Arnould L (2010) Adjuvant breast cancer: which clinical and pathological
characteristics in 2007? Bull Cancer 97: 1421-6
2. Sørlie T, Perou CM, Tibshirani R et al. (2001) Gene expression patterns of breast carcinomas
distinguish tumor subclasses with clinical implications. Proc Natl Acad Sci USA 98: 10869-74
3. Nielsen TO, Hsu FD, Jensen K et al. (2004) Immunohistochemical and clinical characterization
of the basal-like subtype of invasive breast carcinoma. Clin Cancer Res 10: 5367-74
4. Ross JS (2009) Multigene classifiers, prognostic factors, and predictors of breast cancer clinical
outcome. Adv Anat Pathol 16: 204-15
5. Lamy PJ, Romieu G, Jacot W (2010) UPA/PAI-1: a tool for breast cancer treatment
individualization. Biology, clinical implications and quantification assays. Bull Cancer 97: 341-8
6. Carlson RW, Allred DC, Anderson BOet al. ; NCCN Breast Cancer Clinical Practice Guidelines
Panel (2009) Breast cancer. Clinical practice guidelines in oncology. J Natl Compr Canc Netw 7:
122-92
7. Goldhirsch A, Wood WC, Coates AS, Gelber RD, Thürlimann B, Senn HJ ; Panel members
(2011) Strategies for subtypes--dealing with the diversity of breast cancer: highlights of the St
Gallen International Expert Consensus on the Primary Therapy of Early Breast Cancer. Ann
Oncol 2011 22: 1736-47
8. Recommandations pour la pratique clinique de Saint-Paul-de-Vence (2011) Cancers du sein.
Oncologie (in press)
9. Dowsett M, Salter J, Zabaglo L et al. (2011) Predictive algorithms for adjuvant therapy:
TransATAC. Steroids 76: 777-80
10. Dowsett M, O Nielsen T, A’Hern R et al. (2011) Ki-67 in breast cancer: recommendations
from the International Ki-67 in Breast Cancer Working Group JNCI

L’auteur a déclaré n’avoir aucun lien d’intérêt.


Notes
Les cancers infiltrants de bon pronostic :
trop ou pas assez ?

Mieux faire que TN et G :


biochimie et immunohistochimie
F. Bertucci

Communication non parvenue au moment de l’impression de l’ouvrage.

Notes

B. Séradour et al., Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement


© Springer-Verlag France, Paris, 2012
Les cancers infiltrants de bon pronostic :
trop ou pas assez ?

Moins d’irradiation, pas d’irradiation


après traitement conservateur d’un cancer du sein
Less or no irradiation after breast cancer
conservative treatment
J.-M. Hannoun-Lévi

Mots clés : cancer du sein, récidive, radiothérapie hypofractionnée, irradiation partielle


Keywords: breast cancer, recurrence, hypofractionnated radiation therapy, partial irradiation

État des lieux


L’intérêt de l’irradiation postopératoire dans le traitement conservateur du cancer
du sein bénéficie d’un niveau de preuve A. Néanmoins, si le taux de rechute locale
est d’environ 10 % après radiothérapie postopératoire (RTPO), il est d’environ
30 % en absence d’irradiation. Il est donc possible qu’un sous-groupe de patiente
présentant un cancer du sein localisé de stade précoce, ne tire pas de bénéfice
significatif d’une RTPO. Il reste pour l’instant difficile de décrire avec précision
les caractéristiques d’un tel sous-groupe.
Notes

B. Séradour et al., Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement


© Springer-Verlag France, Paris, 2012
118 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

Pourquoi chercher à faire moins de radiothérapie ?


L’intérêt de diminuer les indications d’irradiation postopératoires peut se décliner
sur trois points.
1) Amélioration de la qualité de vie pour des femmes en activité profession-
nelle, des femmes avec enfants ou personnes à charge ou des femmes retraitées
ou âgées présentant des facteurs de comorbidité difficilement compatibles avec
une irradiation conventionnelle de 66 Gy en 33 fractions.
2) Diminution du risque de la mortalité radio-induite essentiellement liée au
risque cardio-vasculaire et au risque de second cancer (poumon) [1].
3) Réduction de la facture médico-économique.

Pour quels cancers et quelles femmes


pourrait-on ne pas faire de radiothérapie ?
Différents essais randomisés ont testé l’absence de RTPO pour des patientes
considérées comme à faible risque de rechute locale (traitement antihormonal
vs traitement antihormonal + RTPO). Tous ces essais confirment l’importance
de cette irradiation en termes de contrôle local [2, 3]. Néanmoins, l’âge reste un
point clef et c’est dans le sous-groupe des patientes ménopausées voire âgées de
plus de 70 ans que la réflexion est le plus communément menée.

Pour quels cancers pourrait-on faire


moins de radiothérapie mammaire ?
Le niveau de preuve concernant l’intérêt d’un complément d’irradiation (boost)
sur le lit tumoral de 10 à 16 Gy est de niveau A [4, 5]. Néanmoins, dans les pro-
tocoles d’irradiation hypofractionnée, l’absence de boost ne semble pas modifier
Notes
Irradiation du sein : le bon choix 119

de façon significative le taux de contrôle local [6-8]. Les données concernant


l’irradiation partielle et accélérée (IPAS) du sein arrivent petit à petit à maturation
avec un niveau de preuve qui est actuellement B1 quelle que soit la technique
considérée [9, 10].

Conclusion
C’est probablement dans le groupe des patientes considérées comme « à faible
risque » pour une IPAS que se trouvent les patientes qui pourraient ne pas avoir
besoin de RTPO. L’IPAS peut être considérée aujourd’hui comme une réponse
adaptée à cette incertitude de surtraitement entre une RTPO de 66 Gy et l’absence
de RTPO.

Références
1. Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group (EBCTCG) (2005) Effects of radiotherapy
and of differences in the extent of surgery for early breast cancer on local recurrence and 15-year
survival: an overview of the randomised trials. Lancet. 366: 2087-106.
2. Fyles AW, McCready DR, Manchul LA et al. (2004) Tamoxifen with or without breast irradiation
in women 50 years of age or older with early breast cancer. N Engl J Med. 351: 963-70
3. Hughes KS, Schnaper LA, Berry D et al. (2004) Cancer and Leukemia Group B ; Radiation
Therapy Oncology Group ; Eastern Cooperative Oncology Group. Lumpectomy plus tamoxifen
with or without irradiation in women 70 years of age or older with early breast cancer. N Engl
J Med 351: 971-7
4. Bartelink H, Horiot JC, Poortmans PM et al. (2007) Impact of a higher radiation dose on
local control and survival in breast-conserving therapy of early breast cancer: 10-year results of
the randomized boost versus no boost EORTC 22881-10882 trial. J Clin Oncol 25: 3259-65
5. Romestaing P, Lehingue Y, Carrie C et al. (1997) Role of a 10-Gy boost in the conservative
treatment of early breast cancer: results of a randomized clinical trial in Lyon, France. J Clin
Oncol 15: 963-8
6. Whelan T, MacKenzie R, Julian J et al. (2002) Randomized trial of breast irradiation schedules
after lumpectomy for women with lymph node-negative breast cancer. J Natl Cancer Inst 94:
1143-50
Notes
120 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

7. START Trialists’ Group, Bentzen SM, Agrawal RK, Aird EG et al. (2008) The UK Standardisation
of Breast Radiotherapy (START) Trial A of radiotherapy hypofractionation for treatment of early
breast cancer: a randomised trial. Lancet Oncol 9: 331-41
8. START Trialists’ Group, Bentzen SM, Agrawal RK et al. (2008) The UK Standardisation of
Breast Radiotherapy (START) Trial B of radiotherapy hypofractionation for treatment of early
breast cancer: a randomised trial. Lancet 371: 1098-107
9. Vaidya JS, Joseph DJ, Tobias JS et al. (2010) Targeted intraoperative radiotherapy versus whole
breast radiotherapy for breast cancer (TARGIT-A trial): an international, prospective, randomised,
non-inferiority phase 3 trial. Lancet 376: 91
10. Smith BD, Arthur DW, Buchholz TA et al. (2009) Accelerated partial breast irradiation
consensus statement from the American Society for Radiation Oncology (ASTRO). Int J Radiat
Oncol Biol Phys 74: 987-1001

L’auteur a déclaré n’avoir aucun lien d’intérêt.

Notes
Les cancers infiltrants de bon pronostic :
trop ou pas assez ?

Pas de chimiothérapie
pour quels cancers infiltrants
Moins de « facteurs pronostiques »
et plus de biologie ?
Less « prognostic factors » and more biology
H. Bonnefoi

Mots clés : cancer du sein, traitement adjuvant


Keywords: breast cancer, adjuvant treatment

Trop longtemps, le paramètre « facteurs pronostiques » a été le premier critère


de choix, si ce n’est le seul critère, lors de la décision de proposer ou non une
chimiothérapie adjuvante. Progressivement, la notion de chimiosensibilité de la
tumeur a été prise en compte. Enfin, en mars 2011, une prise en charge basée sur
les quatre types principaux de cancer du sein a été proposée lors du consensus de
St Gall [1]. Cette nouvelle approche permet de simplifier et d’affiner la discussion
des traitements systémiques dont la chimiothérapie.
Notes

B. Séradour et al., Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement


© Springer-Verlag France, Paris, 2012
122 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

Classification des cancers du sein


en quatre groupes principaux (plus les sous-types rares)
Cette classification découle de l’identification des « intrinsic subtypes » par Perou
en 2000 [2] et correspond à une version simplifiée qui ne nécessite pas le recours à
un test de type puce d’expression [3]. Cinq moyens simples permettent de classer
les cancers du sein : la morphologie, la mesure des récepteurs aux estrogènes (RE)
et à la progestérone (RP), l’index de prolifération Ki67 et la détermination de
l’oncogène HER2. La standardisation et les contrôles de qualité de ces tests doivent
être plus que jamais soulignés [4-6]. Par ailleurs, il faut souligner l’importance de
l’analyse morphologique dans cette classification afin de ne pas méconnaître des
sous-types rares avec des implications thérapeutiques importantes.

Groupe luminal A
Ce groupe est défini par trois critères : des RE et RP positifs, HER2 négatif et
Ki-67 bas (< 14 %). Une chimiothérapie n’est pas indiquée dans ce groupe. La
seule exception peut concerner les cancers avec plus de trois ganglions envahis [1].

Groupe luminal B
Ce groupe est défini par la présence de RE et/ou RP positifs et par un Ki-67 élevé
(> 14 %). Il comprend deux sous-groupes Her2 négatif et Her2 positif.
Le sous-groupe luminal B HER2 négatif est la situation où la décision de
s’abstenir de proposer une chimiothérapie est la plus difficile à prendre. On peut
choisir de ne pas proposer de chimiothérapie adjuvante auprès des patientes pré-
sentant un taux de RE élevé (par exemple > 50 %), y compris auprès de patientes
N+, en s’appuyant sur les résultats publiés par le groupe IBCSG [7]. uPA-PAI-1
est un facteur pronostique pur mais n’est pas un facteur prédictif de réponse à la
Notes
Pas de chimiothérapie pour quels cancers infiltrants ? 123

chimiothérapie. À court terme, les signatures, dont OncotypeDx, devraient aider


à la prise de décision. Dans deux études rétrospectives d’études prospectives auprès
de patientes présentant une tumeur RH positifs N- [8] et N+ [9], le groupe avec
un « recurrence score » bas ne bénéficiait pas de la chimiothérapie. Ces résultats
seront commentés lors de la présentation et mis en perspective avec les études
en cours dans les cancers N- et N+. L’impact médico-économique des signatures
fait l’objet d’une autre présentation (R. Rouzier).
Les indications de la chimiothérapie dans le sous-groupe luminal B HER2
positif sont identiques à celles du groupe HER2 positif (non luminal).

Groupe HER2 positif (non luminal)


Pour les tumeurs pN0, toutes les tumeurs pT1 ne nécessitent pas une chimiothé-
rapie. Le pronostic des tumeurs pT1a traitées sans chimiothérapie ni trastuzumab
est excellent dans la plupart des séries [10]. Nous proposons : cancers pT1a, pas
de chimiothérapie ; cancers pT1b et c, une chimiothérapie sans anthracyclines par
exemple taxol hebdomadaire x 16 et trastuzumab concomitant puis seul jusqu’à
un total de un an comme proposé par le groupe de Boston [11] ; cancers pT2
chimiothérapie classique avec anthracyclines et taxanes.
Pour les tumeurs avec envahissement ganglionnaire, il ne semble pas exister de
sous-groupe pour lequel on puisse s’abstenir d’une chimiothérapie. Le protocole
TCH (taxotère, carboplatine, trastuzumab) devrait être réservé aux patientes
présentant des contre-indications aux anthracyclines et/ou âgées [12].

Groupe « basal-like »
Une chimiothérapie semble indiquée dans tous les cas sauf pour le cancers pT1a
et pour les sous-types histologiques rares de bon pronostic (exemples : médullaire
typique et carcinomes adenoïdes cystiques).
Notes
124 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

Références
1. Goldhirsch A, Wood WC, Coates AS et al. (2011) Strategies for subtypes--dealing with the
diversity of breast cancer: highlights of the St Gallen International Expert Consensus on the Primary
Therapy of Early Breast Cancer 2011. Ann Oncol 22: 1736-47
2. Perou CM, Sorlie T, Eisen MB et al. (2000) Molecular portraits of human breast tumours.
Nature 406: 747-52
3. Cheang MC, Chia SK, Voduc D et al. (2009) Ki67 index, HER2 status, and prognosis of
patients with luminal B breast cancer. J Natl Cancer Inst 101: 736-50
4. Wolff AC, Hammond ME, Schwartz JN et al. (2007) American Society of Clinical Oncology/
College of American Pathologists guideline recommendations for human epidermal growth factor
receptor 2 testing in breast cancer. J Clin Oncol 25: 118-45
5. Hammond ME, Hayes DF, Wolff AC (2011) Clinical Notice for American Society of Clinical
Oncology-College of American Pathologists guideline recommendations on ER/PgR and HER2
testing in breast cancer. J Clin Oncol 29: e458
6. Dowsett M, Nielsen TO, A’Hern RP et al. (2011) Ki-67 in breast cancer: recommendations
from the international Ki-67 in Breast Cancer Working Group. J Natl Cancer Inst (in press)
7. Pagani O, Gelber S, Simoncini E et al. (2009) Is adjuvant chemotherapy of benefit for
postmenopausal women who receive endocrine treatment for highly endocrine-responsive, node-
positive breast cancer? International Breast Cancer Study Group Trials VII and 12-93. Breast
Cancer Res Treat 116: 491-500
8. Paik S, Tang G, Shak S et al. (2006) Gene expression and benefit of chemotherapy in women
with node-negative, estrogen receptor-positive breast cancer. J Clin Oncol 24: 3726-34
9. Albain KS, Barlow WE, Shak S et al. (2010) Prognostic and predictive value of the 21-gene
recurrence score assay in postmenopausal women with node-positive, oestrogen-receptor-positive
breast cancer on chemotherapy: a retrospective analysis of a randomised trial. Lancet Oncol 11: 55-65
10. Banerjee S, Smith IE (2010) Management of small HER2-positive breast cancers. Lancet
Oncol 11: 1193-9
11. Burstein HJ, Winer EP (2009) Refining therapy for human epidermal growth factor receptor
2-positive breast cancer: T stands for trastuzumab, tumor size, and treatment strategy. J Clin
Oncol 27: 5671-73
12. Bayraktar S, A.M. G-A, Buzdar A et al. (2011) Efficacy of neoadjuvant therapy with trastuzumab
concurrent with anthracycline- and nonanthracycline-based regimens for HER2-positive breast
cancer. Proc Am Soc Clin Oncol 29: abstract 532

L’auteur a déclaré n’avoir aucun lien d’intérêt.


Notes
Les cancers infiltrants de bon pronostic :
trop ou pas assez ?

Pas d’hormonothérapie pour quels cancers RH (+) ?


Is hormonal therapy mandatory
for hormone-responsive patients
in adjuvant setting?
P. Kerbrat, C. Perrin, J. Edeline et M. Talarmin

Mots clés : hormonothérapie, traitement adjuvant, RH(+), désescalade thérapeutique


Keywords: adjuvant hormonal treatment, hormone receptor positive tumors, therapeutic
reduction

« Réduire les indications d’hormonothérapie ? »


L’hormonothérapie adjuvante chez les patientes RH+ est souvent considérée
comme obligatoire [1]. Elle répond aux critères actuellement requis dans cette
indication : efficacité démontrée, bonne tolérance globale, facteur prédictif
reconnu.
Cependant, prescrire une hormonothérapie reste excessif pour une partie de
la population et cette indication peut être nuancée.
Notes

B. Séradour et al., Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement


© Springer-Verlag France, Paris, 2012
126 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

Quels bénéfices ?

L’activité de l’hormonothérapie a été démontrée dans des essais prospectifs ran-


domisés et dans les méta-analyses successives [2, 3], évitant globalement un décès
sur quatre. Cependant, ce bénéfice relatif peut correspondre à un faible nombre
de malades, si le risque absolu de rechute est faible. Les « experts de Saint-Paul »
recommandent un traitement hormonal adjuvant devant une réduction du risque
de rechute à 10 ans supérieur à 2 %.
Pour un risque inférieur à 10 %, cette indication est incertaine : c’est le
risque observé pour les tumeurs de moins d’1 cm, N(-), RE(+), de grade 1,
par la méthode d’AdjuvantOnline! Les méthodes multigéniques confirment
cette estimation de faible risque dans les populations luminales A. Un faible
risque de rechute induira donc un bénéfice très minime, notamment chez les
patientes âgées.
Le bénéfice peut porter également sur le risque de récidive locale ou contro-
latérale, voisin dans certaines populations de celui d’une extension métastatique
[4]. C’est à l’hormonothérapie qu’est attribuée la décroissance du risque de cancer
controlatéral, observée aux États-Unis [5]. Cependant, dans l’essai de chimio-
prévention, avec un recul de 5 ans il faut traiter 26 femmes pour éviter un seul
cancer du sein [6].
Il est difficile de mesurer le bénéfice dans cette population à partir des grands
essais, certains évaluant l’avantage en survie à 1 %. Nos résultats présentés au
cours de ce congrès montrent que sur 169 patientes, sans hormonothérapie, la
survie sans récidive à 5 ans est de 95,3 % (thèse Christophe Perrin), sans bénéfice
en survie globale.
À l’inverse, il ne faut pas oublier les bénéfices potentiels du traitement adjuvant,
par exemple cardiovasculaires après tamoxifène [7].
Notes
Homonothérapie dans les cancers infiltrants de bon pronostic 127

Quels facteurs prédictifs ?


L’hormonothérapie constitue un des deux moyens thérapeutiques où l’on dispose
d’un facteur prédictif, l’expression des récepteurs hormonaux. Cette valeur est
cependant limitée :
• par la méthode de dosage : initialement démontrée pour la méthode chimique,
elle est plus incertaine pour les méthodes immunohistochimiques ;
• par l’absence de consensus sur la notion de positivité des récepteurs, 1 % aux
États-Unis, 10 % en Europe. Le score d’Allred n’est pas uniformément admis ;
• par la présence d’un continuum dans l’hormonosensibilité, et donc dans la
réponse à l’hormonothérapie, dépendance confirmée, pour la méthode chimique
par la récente méta-analyse [3], mais également pour la méthode immuno-
histochimique [8] ;
• enfin, la présence de récepteurs de progestérone ne paraît pas un facteur pré-
dictif d’efficacité de l’hormonothérapie ou de la supériorité des anti-aromatases.
Si la forte positivité en récepteurs hormonaux conduit à proposer une hormo-
nothérapie, il faut se souvenir qu’au moins à court terme cette présence constitue
un facteur de pronostic favorable. Cela peut donc conduire à s’interroger sur cette
indication systématique.

Quels effets secondaires ?


Des effets délétères peuvent être induits par toutes les méthodes d’hormonothéra-
pie : suppression ovarienne temporaire ou définitive, tamoxifène, anti-aromatases,
traitements combinés.
Ce sont d’abord les effets liés à la suppression œstrogénique, mais égale-
ment les  effets spécifiques de l’une ou l’autre méthode, le tamoxifène aug-
mentant le risque  thrombo-embolique, les pertes vaginales, les cancers de
l’endomètre. Les anti-aromatases augmentent le risque d’événements osseux et
d’hypercholestérolémie [9, 10].
Notes
128 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

Conclusion
Au total, il existe probablement une population chez qui l’indication d’hormono-
thérapie adjuvante n’est pas absolue : ce sont les patientes porteuses d’une petite
tumeur de bas grade, sans envahissement ganglionnaire, exprimant fortement les
récepteurs hormonaux, HER2(-) ; ici, le bénéfice sera nécessairement très faible
et devra être opposé non seulement aux effets secondaires pouvant expliquer une
observance assez médiocre, mais aussi à son coût.
À côté de ces traitements médicamenteux, il ne faut pas oublier d’autres
méthodes susceptibles de diminuer les rechutes comme les modifications du
mode de vie, notamment alimentaires, et la pratique d’une activité physique.

Références
1. Rabaglio M, Aebi S, Castiglione-Gertsch M (2007) Controversies of adjuvant endocrine treatment
for breast cancer and recommendations of the 2007 St Gallen conference. Lancet Oncology 940-9
2. EBCTCG (2005) Effects of chemotherapy and hormonal therapy for early breast cancer on
recurrence and 15-year survival: an overview of the randomised trials. Lancet 365: 1687-717
3. EBCTCG (2011) Relevance of breast cancer hormone receptors and other factors to the efficacity
of adjuvant tamoxifen: patient level meta-analysis of randomised trials. Lancet (in press)
4. Lin NU, Winer E (2008) Optimizing endocrine therapy for estrogen receptor-positive breast
cancer: treating the right patients for the right length of time. J Clin Oncol 26: 1919-21
5. Hazel B, Nichols HB, Berrington De Gonzalez A, Lacey Jr J.V, Rosenberg PS, Anderson WF
(2011) Declining incidence of controlateral breast cancer in the United States from 1975 to 2006.
J Clin Oncol 29: 1564-9
6. Goss PE, Ingle JN, Ales-Martinez JE et al. (2011) Exemestane for breast-cancer prevention in
postmenopausal women. New Engl J Med 364: 2381-91
7. Hackshaw A, Roughton M, Forsyth S et al. (2011) Long-term benefits of 5 years of Tamoxifen:
10 year follow-up of a large randomized trial in women at least 50 years of age with early breast
cancer. J Clin Oncol 29: 1657-63
8. Morgan DAL, Refalo NA, Cheung KL (2011) Strength of ER-positivity in relation to survival
in ER-positive breast cancer treated by adjuvant tamoxifen as sole systemic therapy. The Breast 20:
215-9
Notes
Homonothérapie dans les cancers infiltrants de bon pronostic 129

9. The ATAC trialists’group (2008) Effects of Anastrozole and Tamoxifen as adjuvant treatment
for early stage breast cancer: 100 -month analysis of the ATAC trial Lancet Oncol 9: 45-53
10. Van De Velde CJH, Rea D, Seynaeve C et al. (2011) Adjuvant Tamoxifen and Exemestane in
early breast cancer (TEAM): a randomised phase 3 trial. Lancet 377: 321-31

Les auteurs ont déclaré n’avoir aucun lien d’intérêt.

Notes
Les cancers infiltrants de bon pronostic :
trop ou pas assez ?

Classifications, thésaurus, recommandations,


référentiels, RCP et sites en ligne : entraînent-ils
des dysfonctionnements de prise en charge ?
Classifications, thesauri, recommendations,
guidelines, multidisciplinary teams and public
web sites: do they have negative impact
on the management of patients with cancer?
E. Luporsi, P. Bonnier et J.-P. Bellocq

Mots clés : recommandations, référentiels, RCP et sites en ligne


Keywords: recommendations, guidelines, multidisciplinary teams, public web sites

La décision médicale, en particulier en cancérologie, est de plus en plus assistée par


des référentiels s’appuyant sur des classifications, des thésaurus, des avis d’experts
et des recommandations. Les informations qu’ils contiennent guident les RCP.
Elles peuvent aussi être véhiculées par des sites en ligne.
Notes

B. Séradour et al., Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement


© Springer-Verlag France, Paris, 2012
Classifications, thésaurus, recommandations, référentiels, RCP et sites en ligne 131

Des études scientifiques, encadrées par l’EBM (evidence based medicine) sont
à la base de ces outils, l’objectif étant d’obtenir une décision de prise en charge de
qualité, utilisable par tout praticien qualifié. Les sites en ligne, avec leur forum,
apportent de l’information aux patientes et à leurs familles, qui en retour peuvent
influencer les prises en charge. Quant aux RCP, elles reposent sur l’expertise d’un
groupe pluridisciplinaire. Leur rôle est d’appliquer les référentiels. Dans les cas
particuliers, il revient à la RCP de rendre un avis thérapeutique tenant compte
d’une balance bénéfice/risque adaptée.
La médecine factuelle (par les preuves scientifiques) et l’explosion des nou-
velles technologies de l’information et de la communication (NTIC) ont été
déterminantes dans la mise en place de ces sources de progrès. Leur appropriation
par les praticiens est toutefois inégale. Pourquoi en est-il ainsi, et avec quelles
conséquences ? Ces éléments de progrès ne recèlent-ils pas des « vices cachés » et
ne génèrent-ils pas des « effets pervers », et si oui lesquels ? Une (r)évolution est
en marche, mais comment s’y adapter et comment accorder des besoins légitimes
parfois antinomiques ?

Les auteurs ont déclaré n’avoir aucun lien d’intérêt.

Notes
Les cancers infiltrants de bon pronostic :
trop ou pas assez ?

Surtraitement des cancers du sein :


réflexions de l’Académie nationale de médecine
Overtreatment of breast cancer: reflexions
of the French National Academia of Medicine
J. Rouëssé

Mots clés : chimiothérapie, hormonothérapie, thérapies ciblées, économie de la santé


Keywords: chemotherapy, hormonal treatment targeted therapies, health economics

En France, selon le Plan Cancer 2003-2007, l’Assurance maladie dépense pour le


cancer de l’ordre de 14 milliards d’euros/an contre 17 milliards d’euros/an pour
les maladies cardio-vasculaires. La dépense moyenne pour 2006 par patient étant
de 26 777 € en cas d’insuffisance rénale avancée, de 7 551 € pour les maladies car-
dio-vasculaires et de 10 075 € pour les cancers. Entre 2004 et 2007, ces dépenses
ont cru de 7,2 % pour le cancer, de 8,5 % pour les maladies cardio-vasculaires,
de 16,1 % pour la maladie d’Alzheimer et les démences.
En 2008, les dépenses concernant les anti-néoplasiques et les anti-infectieux,
soit près de 50 % du marché, sont en croissance de + 6,2 %. Les 5 premiers
Notes

B. Séradour et al., Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement


© Springer-Verlag France, Paris, 2012
Surtraitement : réflexions de l’Académie nationale de médecine 133

produits (Herceptin®, Taxotère®, Mabthéra®, Avastin®, Remicade®), représentent


près de 20 % du marché hospitalier.
Selon le rapport publié par l’INCa en 2010 [1], les dépenses d’anticancéreux
de la liste en sus des tarifs de GHS s’élevaient, dans les établissements publics et
Espic (donc hors secteur privé) à 1,04 milliards d’euros en 2009, soit 6,5 % de
plus qu’en 2008. Malgré une certaine stabilité des prix, la progression des dépenses
impliquées par ces molécules est, de loin, bien supérieure à celle de l’ensemble
des médicaments1. Les prix de ces médicaments connaissent une croissance très
forte, et atteignent des niveaux jusque-là méconnus.
En 2007, la France est parmi les pays qui consacrent le pourcentage le plus
important de ses dépenses de santé au cancer (6,6 %), (7,2 % en Allemagne,
6,4 % en Suède, 5,6 % aux Pays-Bas et au Royaume-Uni). Pour traiter les cancers
la France dépense 205 € par habitant et par an, en Suède cette dépense est de
207 €, en Allemagne de 216 €, en Norvège de 269 €, aux Pays-Bas de 170 €, et
au RU de 132 €. Une augmentation de ces dépenses est attendue la Suède, qui
dépensait 2,5 milliards de couronnes suédoises en 2007, prévoit que cette dépense
atteindra 4,8 milliards en 2020.
La France est le pays de la communauté européenne et de l’OCDE qui dépense
le plus en anticancéreux (figure 1), alors que ses résultats en matière d’espérance
de vie pour les principaux cancers et celui du sein en particulier s’ils la classe dans
le peloton de tête ne s’avèrent pas nettement supérieurs (ils sont même parfois
un peu inférieurs1 à ceux de l’Italie de la Norvège de la Suède ou de l’Islande
(Eurocare 4). C’est en France que sont vendus le plus d’anticancéreux pour
100 000 habitants [2] (près de 5 000 000 € pour 100 000 habitants contre un
peu moins de 4 000 000 en Autriche (au 2e rang), 3 500 000 en Suisse (3e rang),
3 000 000 en Allemagne, un peu moins de 3 000 000 aux Pays-Bas et un peu
moins de 2 000 000 au Royaume-Uni. C’est aussi en France que les produits

1 Il faut souligner l’existence d’importants reports vers le marché ville (EPO, anti-néoplasiques).

Notes
134 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

récents sont le plus couramment utilisés. C’est ainsi qu’en 2007, on prescrivait
près de 40 000 mg de bevacizumab pour 100 000 habitants (1re place) contre près
de 28 000 en Autriche (2e place), 18 000 aux Pays-Bas, 15 000 en Allemagne, En
revanche, de tels écarts ne se retrouvent pas avec l’imatinib ou la témozolamide,
dont les indications sont bien précises.
6 000 000
Ventes des médicaments anticancéreux

en Euros pour 100 000 habitants

2006-2007
2003-2005
dans différents pays d’Europe

5 000 000 1999-2002


< = 1998

4 000 000

3 000 000

2 000 000

1 000 000

0 All AT BE BG CH CZ DE DK E13 EE ES FI FR GB GR HU IE IT LT LU LV NL NO PL PT RO SE SI SK

Début des ventes

Figure 1 – Comparaisons extraites du Comparator Report on Patient Access to Cancer


Drugs in Europe (janvier 2009) de Nils Wilking et al. Stocklhom School of Economies.
À noter que les données pour la Grèce, l’Irlande, le Luxembourg et le Portugal, que ce soit
les données hospitalières ou que ce soit les ventes au détail, manquent.

Le surcroît de dépenses en médications anticancéreuses dans le traitement du


cancer du sein est induit soit par un excès (en qualité ou en quantité) de pres-
criptions en chimiothérapie ou hormonothérapie adjuvante, soit par un excès de
prescription de ces produits dans les formes avancées de la maladie.
L’Académie nationale de médecine [3] s’est penchée sur ce dernier sujet en
traitant du problème de la prescription des molécules onéreuses en cancérologie en
général. Certes, il ne s’agit pas pour elle de nier les apports considérables apportés
Notes
Surtraitement : réflexions de l’Académie nationale de médecine 135

par les thérapies ciblées. L’utilisation du trastuzumab (Herceptin®) utilisé dans les
cancers du sein surexprimant HER2/neu est à ce sujet exemplaire, elle a permis
de presque doubler l’espérance de vie des formes métastatiques passant de 20 à
40 mois et dans les formes localisées de réduire de près de 30 % avec 5 ans de
recul l’incidence des rechutes métastatiques.
Bien que la prescription des molécules onéreuses soit encadrée en France2,
l’Académie nationale de médecine estime que ces molécules ne devraient être
prescrites bien sûr qu’au vu d’un bilan biologique et clinique précisant les cibles
permettant d’escompter une efficacité du produit (cible moléculaire) et d’apprécier
cliniquement, biologiquement (marqueurs tumoraux) et par l’imagerie les critères
qui permettront de juger de l’efficacité. L’Assurance maladie doit prendre en
charge cette recherche de la cible lorsque la thérapeutique envisagée suppose son
existence et ne doit rembourser la molécule qu’à la condition que son indication
ait été validée par la biologie.
Malgré leur coût élevé et qui ne peut qu’augmenter très rapidement car de
nouvelles molécules ciblées apparaissant à un rythme très rapide et en dépit d’un
effet de mode, ces traitements pourraient se justifier pour deux raisons qu’il faut
distinguer :
• une efficacité notable rapportée sur un nombre suffisant de malades pour être
significative avec un taux de complication à court et long terme limité ;
• un espoir pour la recherche.
Pour l’Académie, dans les deux cas, il paraît indispensable d’avoir des rensei-
gnements réguliers sur la tolérance et l’efficacité des produits. Il semblerait donc

2 La liste des spécialités pharmaceutiques facturables en sus des prestations d’hospitalisation permet le remboursement des
molécules dites onéreuses. Bénéficient d’un remboursement intégral de la part prise en charge par les régimes obligatoires
d’Assurance maladie les établissements qui ont adhéré au contrat de bon usage des médicaments. Lorsque l’établissement
adhérant ne respecte pas les stipulations de ce contrat, ce remboursement peut être réduit dans la limite de 30 % de la part
prise en charge par l’Assurance maladie et en tenant compte des manquements constatés. Les contrats de bon usage (CBU)
sont fondés sur les référentiels de bon usage disponibles (RBU), lesquels bénéficient du triple sceau de l’AFSSAPS, de l’INCa
et de la HAS et font l’objet d’une réévaluation annuelle.

Notes
136 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

légitime d’appliquer à tous les malades bénéficiant d’une thérapeutique ciblée avec
molécules onéreuses les règles qui sont universellement appliquées aux malades
qui bénéficient d’un essai thérapeutique « contrôlé » :
• enregistrement dès le début du traitement ;
• suivi régulier avec évaluation à intervalles réguliers de l’évolution de l’état
général et de la tolérance physique et mentale, bilan clinique et biologique doit
être effectué.
L’autre raison de prescription est celle des thérapeutiques adjuvantes des formes
localisées. Actuellement, près de 90 % des formes localisées reçoivent une thérapeu-
tique adjuvante : hormonothérapie et/ou chimiothérapie et/ou immunothérapie.
Si celles-ci s’imposent dans toutes les formes N+, il n’en n’est pas de même pour
les formes N-. Parmi celles-ci, la discrimination entre les formes à haut risque et
celles qui ne le sont pas ne paraît pas, dans la pratique, optimale compte tenu des
critères biologiques disponibles actuellement. Mieux faite, elle permettrait d’éviter
aux malades des thérapeutiques éprouvantes et pourrait, pour la collectivité, générer
de précieuses économies. L’Académie se penche actuellement sur ce problème.
Ainsi, pourraient être évitées des dérives qui non seulement peuvent entraîner
des erreurs médicales, mais aussi risqueraient de mettre en danger la solidarité
nationale.

Références
1. Situation de la chimiothérapie des cancers en 2010, Collection rapports et synthèses édité par
l’INCa, Septembre 2010
2. Nils Wilking et al. (2009) Comparator report on patient access to cancer drugs in Europe
3. Rouëssé J, Bouvenot G, Meyer F et al. (2011) Académie nationale de médecine (ANM) – Haute
autorité de santé (HAS) (rapport adopté le 15 mars 2011) Mise au point sur la prescription des
molécules onéreuses en cancérologie, Bulletin de l’Académie Nationale de Médecine (in press)

L’auteur a déclaré n’avoir aucun lien d’intérêt.


Notes
Les cancers infiltrants de pronostic
intermédiaire : trop ou pas assez ?

Comment définir un cancer infiltrant


de pronostic intermédiaire ?
How to define a intermediate prognostic
breast carcinoma?
A. Vincent-Salomon

Mots-clés : cancers du sein, pronostic, prolifération, types histologiques, grade histo-


pronostique, classification moléculaire
Keywords: breast cancer, prognosis, proliferation, histological types, molecular classification,
histopronostic grade

Introduction
Les outils de définition du pronostic, élément clé de la prise en charge théra-
peutique des patientes, sont nombreux et complémentaires. La prise en charge
thérapeutique d’une classe de pronostic intermédiaire est souvent complexe.
L’objectif doit donc être de diminuer le nombre de patientes au pronostic
intermédiaire.
Notes

B. Séradour et al., Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement


© Springer-Verlag France, Paris, 2012
138 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

Paramètres de définition du pronostic des carcinomes


infiltrants du sein
Les critères pris en compte pour définir le pronostic d’un cancer du sein sont outre
l’âge, la taille tumorale, le statut ganglionnaire, le type histologique, le grade, la
prolifération et le phénotype tumoral.
La taille est la mesure du plus grand diamètre tumoral, par le patholo-
giste. En Europe actuellement, 70 % des patientes ont une tumeur de 2 cm
et moins [1].
Le statut ganglionnaire est évalué sur l’analyse histologique du ganglion sen-
tinelle ou des ganglions du curage axillaire. L’envahissement micrométastatique
pN1 mi (dépôt métastatique mesurant de 0,2 à 2 mm) est distinct des événements
immunomarqués isolés pN0i+. Leur impact sur la survie sans récidive est retrouvée
dans la majorité des études [2]. Ces patientes aux envahissements ganglionnaires
minimes ont un pronostic intermédiaire.
Le grade histopronostique, défini par Ellis et Elston, est basé sur l’évaluation
de la différenciation tumorale, la taille des noyaux et la mesure de la proliféra-
tion avec le compte du nombre des mitoses sur 10 champs consécutifs à fort
grandissement dans la zone la plus riche en figures de mitoses.
La synthèse des trois paramètres : taille, statut ganglionnaire et grade est
importante [1].
L’équipe de Nottingham a établi un score pronostique en fonction du grade,
de la taille pondérée et du statut ganglionnaire afin de définir six groupes de
pronostic différent avec au moins deux groupes d’excellent et de bon pronostic
et deux groupes de mauvais et très mauvais pronostic [3].

Notes
Comment définir un cancer infiltrant de pronostic intermédiaire ? 139

Évaluation de la prolifération par la mesure du Ki-67


ou comment réduire le groupe des carcinomes
de pronostic intermédiaire de grade 2
La majorité des carcinomes mammaires est de grade 2 (41 %) [3]. Ce groupe
est de pronostic intermédiaire. L’évaluation de la prolifération par la mesure
du nombre de cellules exprimant le Ki-67 précise le taux de cellules en cycle et
permet d’affiner la classification des carcinomes mammaires en particulier ceux
de grade 2 [4].
La mesure du Ki-67 par immunohistochimie est une variable continue, expri-
mée en pourcentage de cellules avec marquage nucléaire [5]. Le seuil compris
entre 10 et 14 % permet de définir les carcinomes de bon et ceux de mauvais
pronostic. Dans une étude récente, Aleskandarany et al. ont analysé l’expression
de Ki-67 dans une série de 1 550 carcinomes mammaires. Et ont montré que les
tumeurs de grade 2 à faible Ki-67 (< 10 %) avaient un pronostic identique aux
carcinomes de grade 1 alors que les carcinomes de grade 2 à forte prolifération
(> 10 %) gardaient un pronostic différent par rapport aux grades 1 et 3.

Paramètres biologiques pour une classification


« moléculaire » en pratique clinique
Parmi les carcinomes « luminaux » exprimant les récepteurs aux estrogènes [6],
deux catégories sont individualisées en fonction du niveau d’expression des
récepteurs aux estrogènes et de prolifération mesuré par le marquage de Ki-67.
L’une exprimant fortement les récepteurs aux estrogènes et proliférant peu
(luminal A) (Ki-67 < 13 %) (60 % des cas), l’autre exprimant moins fortement les
récepteurs aux estrogènes et présentant une prolifération plus forte (Ki-67 > 13 %)
ou ErbB2 positive et RO positives appartiennent à cette catégorie luminal B
(33 % des cas) [7, 8] associée à un pronostic intermédiaire.
Notes
140 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

Les carcinomes lobulaires infiltrants


Les carcinomes de type lobulaire (15 % des cancers au diagnostic) sont constitués
de cellules non cohésives entre elles par inactivation du gène de la E-cadhérine,
exprimant les récepteurs aux oestrogènes, avec une prolifération faible.
Par rapport aux carcinomes de type canalaire, les carcinomes lobulaires au
diagnostic ont une taille plus grande, un age plus élevé, un profil métastatique
particulier dans des sites atypiques (sphère gynécologique, tube digestif, méninges
et plèvre…) [9]. Les carcinomes lobulaires répondent mal à la chimiothérapie
néoadjuvante avec des taux de réponse histologique complète de 0 à 3 %. Les
carcinomes lobulaires peuvent être considérer comme « à pronostic intermé-
diaire » pour les décisions thérapeutiques en particulier sur les choix de traitements
généraux et de favoriser les traitements hormonaux.

Les carcinomes de pronostic intermédiaire identifié


par les signatures commerciales
La signature Oncotype DX® établie pour des carcinomes récepteurs aux estro-
gènes +, peut être réalisée sur des blocs tumoraux fixés et incluse en paraffine. Il
s’agit d’une signature à 21 gènes, dont le niveau d’expression est mesuré par RT
PCR quantitative, avec 5 gènes contrôles et 16 gènes explorant la prolifération,
la signalisation ErbB2, l’invasion et le stroma, l’apoptose [10].
Le score est établi en fonction du niveau d’expression de chaque famille de
gènes pondéré par un poids prédéterminé et la somme permet de définir un score
de récidive (recurrent score) exprimé suivant une échelle de 0 à 100. La valeur de
ce score permet de définir trois catégories parmi des patientes dont les tumeurs
sont RO + et N-:
Bas risque évalué à 6,8 % de risque de rechute à 10 ans ; risque inter-
médiaire évalué à 14,3  % à 10 ans  ; fort risque évalué à 30,5  %. Cette
catégorie intermédiaire reste problématique pour les indications de traite-
ment. L’essai TailorX permettra de répondre à la question du bénéfice de la
Notes
Comment définir un cancer infiltrant de pronostic intermédiaire ? 141

chimiothérapie dans ce groupe de patientes soumises à randomisation (avec


ou sans chimiothérapie).

Conclusion
Les carcinomes de pronostic intermédiaire correspondent à un groupe qu’il faut
réduire au maximum puisque les options thérapeutiques sont délicates à poser
pour ces patientes.
Ils sont définis par les paramètres usuels pronostiques, en particulier le grade
histopronostique 2. Les signatures moléculaires commerciales identifient égale-
ment un groupe de pronostic intermédiaire pour lequel l’indication d’un traite-
ment adjuvant reste incertaine et sera définie après résultats des essais cliniques
en cours.
Compléter l’évaluation du pronostic par la mesure de la prolifération semi-
quantitative de l’expression du Ki-67 permet de mieux préciser le pronostic et
devrait faire partie intégrante des paramètres décisionnels pour les indications
de traitement adjuvant comme les dernières recommandations de Saint-Gallen
le préconisent.

Références
1. Blamey RW, Hornmark-Stenstam B, Ball G et al. (2010) ONCOPOOL – a European database
for 16,944 cases of breast cancer. Eur J Cancer 46: 56-71
2. Andersson Y, Frisell J, Sylvan M, de Boniface J, Bergkvist L (2010) Breast cancer survival in
relation to the metastatic tumor burden in axillary lymph nodes. J Clin Oncol 28: 2868-73
3. Blamey RW, Ellis IO, Pinder SE et al. (2007) Survival of invasive breast cancer according to
the Nottingham Prognostic Index in cases diagnosed in 1990-1999. Eur J Cancer 43: 1548-55
4. Aleskandarany MA, Rakha EA, Macmillan RD, Powe DG, Ellis IO, Green AR (2010) MIB1/
Ki-67 labelling index can classify grade 2 breast cancer into two clinically distinct subgroups. Breast
Cancer Res Treat 127: 591-9
Notes
142 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

5. Yerushalmi R, Woods R, Ravdin PM, Hayes MM, Gelmon KA (2010) Ki-67 in breast cancer:
prognostic and predictive potential. Lancet Oncol 11: 174-83
6. Perou CM, Sorlie T, Eisen MB et al. (2000) Molecular portraits of human breast tumours.
Nature 406: 747-52
7. Cheang MC, Chia SK, Voduc D et al. (2009) Ki67 index, HER2 status, and prognosis of
patients with luminal B breast cancer. J Natl Cancer Inst 101: 736-50
8. Nguyen PL, Taghian AG, Katz MS et al. (2008) Breast cancer subtype approximated by estrogen
receptor, progesterone receptor, and HER-2 is associated with local and distant recurrence after
breast-conserving therapy. J Clin Oncol 26: 2373-8
9. Sastre-Garau X, Jouve M, Asselain B et al. (1996) Infiltrating lobular carcinoma of the breast.
Clinicopathologic analysis of 975 cases with reference to data on conservative therapy and metastatic
patterns. Cancer 77: 113-20
10. Paik S, Shak S, Tang G et al. (2004) A Multigene Assay to Predict Recurrence of Tamoxifen-
Treated, Node-Negative Breast Cancer. N Engl J Med 351: 2817-26

L’auteur a déclaré n’avoir aucun lien d’intérêt.

Notes
Les cancers infiltrants de pronostic
intermédiaire : trop ou pas assez ?

Quel équilibre chirurgical ?


Trop de mastectomies, trop d’oncoplasties ?
K. Clough

Communication non parvenue au moment de l’impression de l’ouvrage.

Notes

B. Séradour et al., Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement


© Springer-Verlag France, Paris, 2012
Les cancers infiltrants de pronostic
intermédiaire : trop ou pas assez ?

Quel équilibre
thérapeutique pour les carcinomes lobulaires ?
Le point de vue du radiologue :
place de l’IRM mammaire
Contribution of breast MR imaging
for lobular carcinoma
I. Thomassin-Naggara et A. Tardivon

Mots clés : IRM, sein, cancer, lobulaire


Keywords: MRI, breast, cancer, lobular

Actuellement, la prise en charge diagnostique et thérapeutique du carcinome


lobulaire invasif (CLI) est l’objet d’une controverse concernant la nécessité de
réaliser une IRM mammaire systématique dans le bilan initial.
Des résultats pertinents ont été rapportés pour le bilan d’extension par IRM
des CLI. Dans une récente revue systématique, l’IRM avait une sensibilité globale
de 93 % et un coefficient de corrélation élevé avec la pathologie (r = 0,81 – 0,97) ;
des lésions surnuméraires homolatérales étaient détectées chez 32 % des patientes
Notes

B. Séradour et al., Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement


© Springer-Verlag France, Paris, 2012
IRM et cancer lobulaire mammaire 145

et des lésions controlatérales chez 7 %. La stratégie chirurgicale était modifiée par
les données de l’IRM dans 28 % des cas [1]. Inversement, en comparant rétros-
pectivement les femmes traitées pour un CLI versus un CCI, aucune différence
significative n’était retrouvée en termes de taux de succès du traitement conser-
vateur ou du nombre de chirurgies nécessaires à l’obtention de marges saines [2].
Plusieurs études monocentriques ont montré que l’IRM pouvait détecter un
cancer controlatéral occulte chez environ 3 à 4 % des patientes avec un cancer
du sein [3-6]. Cependant, dans une large étude multicentrique, les recomman-
dations de biopsie pour des lésions controlatérales survenaient chez 13 % des
patientes [7]. Les taux de faux positifs de la mammographie et de l’IRM étaient
comparables ; le taux de leur combinaison était en moyenne plus élevé que celui
de l’IRM seule. Le taux le plus élevé de diagnostic correct de lésions additionnelles
ou controlatérales a été rapporté pour les patientes avec un CLI [1].
L’étude COMICE a inclus 1 623 femmes randomisées sur la base de 1 pour 1
dans deux groupes : l’un sans IRM préopératoire (n = 807) et le second avec un
examen IRM préopératoire (n = 816). Les deux groupes n’étaient pas différents
et reflétaient la population générale du dépistage du cancer du sein (77 % de
patientes > 50 ans et 70 % ménopausées dans les deux groupes). Les résultats
montraient l’absence de différence concernant le taux de reprises chirurgicales
(19 %). Concernant le changement de prise en charge induit, l’IRM avait une VPP
de 62 % et une VPN de 84 %, avec un changement de stratégie thérapeutique
chez 6 % des patientes. En termes de coûts à 12 mois après chirurgie, bien qu’il
y ait un excédent dans le groupe IRM, la différence n’était pas significative entre
les deux groupes. Aucune différence n’était notée en termes de qualité de vie. Les
limites de cette étude étaient que les biopsies sous IRM n’étaient pas effectuées
systématiquement avant chirurgie (28 % des maladies suspectées comme multi-
focales n’étaient pas prouvées histologiquement) ; la définition histologique de
marges saines était à la discrétion de chaque centre ; les patientes optant pour
une mastectomie d’emblée ont été comptabilisées dans les deux groupes comme
Notes
146 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

ayant une reprise chirurgicale (puisqu’elles relevaient d’un traitement conserva-


teur au départ) ; il existait une différence significative en fonction de l’âge des
patientes : les femmes de moins de 50 ans avaient plus de reprises chirurgicales
que les femmes de plus de 50 ans (OR 0,64, 0,47-0,86, p = 0,0029). De même,
en cas de CLI, le taux de reprise était plus élevé (mais effectif faible 9 %, pas de
données statistiques). Deux pour cent des patientes dans le groupe avec IRM ont
eu une mastectomie initiale à tort (n = 16) versus < 1 % dans le groupe sans IRM
(n = 2). Enfin, le taux d’inclusions était faible pour un certain nombre de centres
(<10 sur 5 ans = 14 %) (« centre expert » défini sur la base d’une inclusion par
mois) ; le taux de reprises chirurgicales de base était faible comparé aux autres
pays (taux moyen autour de 20 %), minimisant l’impact de l’IRM ; le protocole
de l’examen IRM était suboptimal (épaisseur de coupes de 4 mm) et tous les
centres ne disposaient pas d’un système de guidage interventionnel sous IRM à
visée diagnostique.
Y a-t-il une place pour l’IRM lorsqu’une chimiothérapie néoadjuvante est
envisagée ?
La plus importante série rétrospective (254 patientes) rapporte que le type de
chimiothérapie néo- adjuvante était modifié si la réduction du diamètre le plus
large était de moins de 25 % [8]. Ce changement thérapeutique était survenu
chez 43 des 254 patientes (17 %), parmi lesquelles 31 (73 %) avaient une réponse
clinique favorable. Une augmentation dans le taux de chirurgies conservatrices
avait été observée chez 32 % des patientes avec un CCI et chez 17 % de celles
avec un CLI, avec une mastectomie secondaire du fait d’une résection incomplète
chez 3 % et 50 % respectivement. Une étude récente montrait que l’imagerie
pronostique dans ce contexte était coût-efficace, assumant qu’elle permettait
un changement thérapeutique précoce, avec un bénéfice mesurable en taux de
guérison [9].
Cette analyse de la littérature a conduit la Société européenne et française
d’imagerie du sein (groupes EUSOMA et SOFMIS) à préconiser une IRM
Notes
IRM et cancer lobulaire mammaire 147

mammaire systématique aux nouvelles patientes avec un diagnostic de CLI du


sein selon un niveau de preuve 2A et niveau de recommandation B.

Références
1. Mann RM, Hoogeveen YL, Blickman JG, Boetes C (2008) MRI compared to conventional
diagnostic work-up in the detection and evaluation of invasive lobular carcinoma of the breast: a
review of existing literature. Breast Cancer Res Treat 107: 1-14
2. Morrow M, Keeney K, Scholtens D et al. (2006) Selecting patients for breast-conserving therapy:
the importance of lobular histology. Cancer 106: 2563-8
3. Fischer U, Kopka L, Grabbe E (1999) Breast carcinoma: effect of preoperative contrast-
enhanced MR imaging on the therapeutic approach. Radiology 213: 881-8
4. Liberman L, Morris EA, Kim CM et al. (2003) MR imaging findings in the contralateral breast
of women with recently diagnosed breast cancer. AJR Am J Roentgenol 180: 333-41
5. Lee SG, Orel SG, Woo IJ et al. (2003) MR imaging screening of the contralateral breast in
patients with newly diagnosed breast cancer: preliminary results. Radiology 226: 773-8
6. Hollingsworth AB, Stough RG, O’Dell CA et al. (2008) Breast magnetic resonance imaging
for preoperative locoregional staging. Am J Surg 196: 389-97
7. Lehman CD, Gatsonis C, Kuhl CK et al. (2007) MRI evaluation of the contralateral breast in
women with recently diagnosed breast cancer. N Engl J Med 356: 1295-303
8. Straver ME, van Adrichem JC, Rutgers EJ et al. (2008) Neoadjuvant systemic therapy in patients
with operable primary breast cancer: more benefits than breast-conserving therapy. Ned Tijdschr
Geneeskd 152: 2519-25
9. Schegerin M, Tosteson AN, Kaufman PA, Paulsen KD, Pogue BW (2009) Prognostic imaging
in neoadjuvant chemotherapy of locally-advanced breast cancer should be cost-effective. Breast
Cancer Res Treat 114: 537-47

Les auteurs ont déclaré n’avoir aucun lien d’intérêt.

Notes
Les cancers infiltrants de pronostic
intermédiaire : trop ou pas assez ?

Quelle chirurgie pour les carcinomes lobulaires ?


Le point de vue du chirurgien :
chirurgie conservatrice et ganglion sentinelle
Surgery for lobular breast cancer:
conservative surgery and sentinel node detection
J.M. Classe, I. Jaffré, M. Dejode, V. Bordes et F. Dravet

Mots clés : cancer du sein, lobulaire, chirurgie conservatrice, ganglion sentinelle


Keywords: breast cancer, lobular, conservative surgery, sentinel node

Actuellement, la prise en charge chirurgicale du carcinome lobulaire invasif (CLI)


pose le problème de la qualité de la chirurgie conservatrice en termes de risque
de récidive et de l’application de la technique du ganglion sentinelle.
Le CLI est caractérisé par des petites cellules rondes, disposées en file de cellules
non cohésives, sans réponse conjonctive locale importante [1]. Ces caractéris-
tiques rendent difficiles à la fois l’évaluation préthérapeutique des limites de la
tumeur à l’imagerie et l’évaluation précise de ses dimensions. Enfin, le CLI a une
propension à la multifocalité et multicentricité.
Notes

B. Séradour et al., Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement


© Springer-Verlag France, Paris, 2012
Quelle chirurgie pour les carcinomes lobulaires ? 149

La chirurgie conservatrice repose sur le double principe d’un bon résultat en


termes de taux de récidive locale et de bon résultat cosmétique. Plusieurs essais
randomisés multicentriques avec un suivi de 20 ans, ont validé l’équivalence en
termes de survie globale entre une mastectomie et une chirurgie conservatrice
avec radiothérapie du sein. Dans la mise à jour à 20 ans de l’essai NSABP B06,
les auteurs concluaient à un taux cumulé de récidives locales de 14 % en cas de
chirurgie conservatrice avec radiothérapie et de 39 % sans radiothérapie.
L’application d’un traitement chirurgical conservateur, conformément aux
standards de traitement, aux patientes traitées pour un CLI apporte d’excellents
résultats en termes de survie globale et de survie sans récidive. La cohorte rétrospec-
tive du National Cancer Data base publiée en 2005 par Singletary et al., portant sur
21 596 patientes ne montrait pas de différences significative en termes de récidive
locale ou à distance, que la patiente ait eu un traitement conservateur ou radical
[2]. Les résultats sont équivalents quand on compare le traitement du carcinome
canalaire infiltrant à celui du CLI avec un recul de 5 ans [3], ou de 10 ans [4].
Ces bons résultats sont liés d’une part à l’évaluation préopératoire du volume
de résection monobloc à effectuer en fonction du volume du sein et de la taille
de la lésion et à l’évaluation préopératoire de l’éventuelle multifocalité ou multi-
centricité détectées par l’imagerie. Ces bons résultats sont également liés à l’ana-
lyse précise anatomopathologique des marges d’exérèse. Concernant les tumeurs
multiples, une résection en monobloc avec marges saines permet aussi d’obtenir
un résultat de qualité en terme de survie sans récidive. L’expérience de l’université
Yale portant sur 142 CLI comparés à 1 760 CCI, a montré avec près de 7 ans
de recul, que le risque de récidive locale était équivalent dans ces deux types
pathologiques, avec une taille tumorale, un envahissement ganglionnaire et des
qualités de marges comparables [5]. Les techniques d’oncoplastie permettent
d’augmenter le taux d’exérèse de CLI en marges saines [6].
Concernant l’envahissement ganglionnaire, Singletary et al., à partir d’une
cohorte rétrospective de 8108 patientes traitées par chirurgie conservatrice pour
Notes
150 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

un CLI avec une taille tumorale moyenne de 15 mm, ont trouvé un taux d’enva-
hissement ganglionnaire de 20 % [2]. Les comparaisons de cohortes rétrospectives
de CLI et de CCI montrent généralement un taux plus faible d’envahissement
ganglionnaire en cas de CLI, en pondérant avec la taille tumorale. Paumier et
al., comparant 217 CLI à 2 155 CCI ont trouvé un taux significativement plus
élevé de patientes avec un envahissement d’au moins 3 ganglions en cas de CCI
[3]. Santiago et al., comparant 55 CLI à 1 093 CCI, ont trouvé un taux signi-
ficativement plus élevé d’envahissement ganglionnaire en cas de CCI (30 %)
comparé au CLI (13 %) [4].
La technique du ganglion sentinelle permet d’obtenir l’information de
l’envahissement ganglionnaire, posant l’indication éventuelle d’un curage axil-
laire complémentaire, avec une technique moins morbide que le curage axillaire.
Les performances de la technique du ganglion sentinelle sont comparables
en cas de CCI ou de CLI. Dans une série prospective de 243 patientes avec 208
CCI et 35 CLI, le taux de détection était de 93,2 % vs 94,3 % et le taux de faux
négatifs de 7,6 % vs. 9 % respectivement pour le CCI et le CLI [7]. Il existe une
difficulté d’interprétation des petits amas cellulaires type isolated cells [8]. L’examen
extemporané du ganglion sentinelle présente des performances identiques en cas
de CLI ou de CCI [9]. En termes de risque de récidive axillaire, la technique du
ganglion sentinelle appliquée au CLI apporte un excellent contrôle local cohérent
avec les résultats obtenus en cas de CCI. Dans une étude du MD Anderson, por-
tant sur 239 patientes traitées pour un CLI avec détection du ganglion sentinelle,
dans le groupe de 202 patientes n’ayant pas eu de curage axillaire complémentaire
il n’y a aucune récidive axillaire avec un recul de 48 mois [10].

Au total
En cas de CLI, le traitement chirurgical conservateur est applicable dans la limite
d’une évaluation précise de la taille tumorale, du caractère éventuellement mul-
tiple de la lésion et de la qualité des marges d’exérèse. La technique du ganglion
Notes
Quelle chirurgie pour les carcinomes lobulaires ? 151

sentinelle est applicable avec la difficulté d’analyse et d’interprétation des dépôts


de cellules isolées.

Références
1. Arpino G, Bardou VJ, Clark GM, Elledge RM (2004). Infiltrating lobular carcinoma of the
breast: tumor characteristics and clinical outcome. Breast Cancer Res 6: R149-156
2. Singletary SE, Patel-Parekh L, Bland KI (2005) Treatment trends in early-stage invasive lobular
carcinoma: a report from the National Cancer Data Base. Ann Surg 242: 281-9
3. Paumier A, Sagan C, Campion L et al. (2003) Accuracy of conservative treatment for infiltrating
lobular breast cancer: a retrospective study of 217 infiltrating lobular carcinomas and 2155 infiltrating
ductal carcinomas. J Gynecol Obstet Biol Reprod 32: 529-34
4. Santiago RJ, Harris EE, Qin L et al. (2005) Similar long-term results of breast-conservation
treatment for Stage I and II invasive lobular carcinoma compared with invasive ductal carcinoma
of the breast: The University of Pennsylvania experience. Cancer 103: 2447-54
5. Moran MS, Yang Q, Haffty BG (2009) The Yale University experience of early-stage invasive
lobular carcinoma (ILC) and invasive ductal carcinoma (IDC) treated with breast conservation
treatment (BCT): analysis of clinical-pathologic features, long-term outcomes, and molecular
expression of COX-2, Bcl-2, and p53 as a function of histology. Breast J 15: 571-8
6. Sakr RA, Poulet B, Kaufman GJ et al. (2011) Clear margins for invasive lobular carcinoma: a
surgical challenge. Eur J Surg Oncol 37: 350-6
7. Classe JM, Loussouarn D, Campion L et al. (2004) Validation of axillary sentinel lymph node
detection in the staging of early lobular invasive breast carcinoma: a prospective study. Cancer
100: 935-41
8. Apple SK, Moatamed NA, Finck RH, Sullivan PS (2010) Accurate classification of sentinel
lymph node metastases in patients with lobular breast carcinoma. Breast 19: 360-4
9. Taras AR, Hendrickson NA, Pugliese MS et al. (2009) Intraoperative evaluation of sentinel
lymph nodes in invasive lobular carcinoma of the breast. Am J Surg 197: 643-6; discussion 646-7
10. Khakpour N, Hunt KK, Kuerer HM et al. (2005) Sentinel lymph node dissection provides
axillary control equal to complete axillary node dissection in breast cancer patients with lobular
histology and a negative sentinel node. Am J Surg 190: 598-601

Les auteurs ont déclaré n’avoir aucun lien d’intérêt.


Notes
Les cancers infiltrants de pronostic
intermédiaire : trop ou pas assez ?

Quel équilibre thérapeutique pour les cancers


lobulaires infiltrants ? Chimiothérapie
Rationalized management of invasive lobular
cancer – Chemotherapy
A. Gonçalves

Mots clés : cancers lobulaires infiltrant, chimiothérapie systémique


Keywords: invasive lobular cancer, systemic chemotherapy

Le cancer lobulaire infiltrant présente-t-il


un profil spécifique justifiant la question posée ?
Les données rétrospectives disponibles suggèrent de nombreuses particularités
moléculaires, histopathologiques et cliniques, pour les cancers du sein lobulaires
infiltrants (CLI), qui peuvent influer sur les stratégies thérapeutiques, notamment
systémiques. Par rapport aux carcinomes canalaires infiltrants (CCI), les formes
lobulaires, plus fréquemment multicentriques, multifocales et bilatérales, sont
classiquement retrouvées chez des sujets plus âgés ; leur taille est plus importante,
Notes

B. Séradour et al., Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement


© Springer-Verlag France, Paris, 2012
Cancers lobulaires et chimiothérapie 153

leur réceptivité hormonale est plus souvent positive, la présence d’emboles vascu-
laires est plus rare, et le grade 3 est beaucoup moins fréquent [1]. Concernant ce
dernier point, il faut noter que le « grading » des CLI fait l’objet de controverses
persistantes, dans la mesure où la formation de tubules entre dans la définition
de la plupart des scores histopronostiques, comme un paramètre de différencia-
tion, alors qu’il est par définition absente dans les CLI, ce qui peut conduire à
une surclassification en grade 2 de ce type histologique. Ceci est potentiellement
important dans les indications de traitement cytotoxique. D’autres caractéristiques
classiquement défavorables, telles que l’index de prolifération, l’aneuploïdie, le
pourcentage de cellules en phase S élevé, la surexpression de p53, HER2 ou
EGFR, sont classiquement plus rares dans les CLI. Une anomalie moléculaire fré-
quemment retrouvée dans les CLI, est la perte d’expression de la E-cadhérine. Les
CLI comprennent également des variants histologiques plus rares (trabéculaires,
alvéolaires, tubulaires, etc.), incluant une forme dite pléiomorphe, plus agressive
et à plus haut potentiel métastatique, avec fréquentes amplifications de c-MYC
et HER2, un grade plus élevé et une plus fréquente hormono-indépendance [2].
Sur le plan pronostique, la grande majorité des études sont en faveur d’une
évolution similaire ou plus favorable pour les CLI par rapport aux CCI. De façon
intéressante, dans l’une des études la plus récente, qui examinait le devenir de plus
de 9 300 patientes atteintes de cancers du sein localisés et inclus dans 15 essais de
l’IBCSG, les CLI présentaient une survie plus favorable que les CCI dans les 6 pre-
mières années, puis les courbes s’inversaient en leur défaveur, à plus long terme [1].

Existe-t-il des données permettant de penser


dans quelle mesure les carcinomes lobulaires
répondent à la chimiothérapie ?
Dans ce contexte, le rôle spécifique de la chimiothérapie cytotoxique dans ce
type histologique reste débattu. La plupart des études disponibles ont montré des
Notes
154 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

taux de réponse complète histologique (RCH) à la chimiothérapie néo-adjuvante


très faible dans les CLI, inférieurs à ceux obtenus dans les CCI. Ainsi, une étude
colligeant les résultats de 6 séries rétrospectives, enrôlant près de 3 000 patientes
recevant une chimiothérapie néo-adjuvante, a retrouvé un taux de RCH de moins
de 2 % dans les formes lobulaires, contre plus de 11 % dans les formes canalaires
(p < 0,0001) [3]. Plus récemment, le groupe collaboratif allemand a examiné le
taux de RCH à la chimiothérapie néo-adjuvante délivrée dans le cadre de 7 essais
contrôlés évaluant différents schémas cytotoxiques incluant anthracyclines et
taxanes, en fonction des caractéristiques clinico-pathologiques initiales, incluant
le type histologique. Dans cette série, 416 patientes présentaient un CLI et le
taux de RCH était de 9 %, contre 23 % pour les 2 707 patientes présentant un
CCI (p < 0,001) [4]. Cependant, il faut noter que, dans plusieurs de ces études
rétrospectives, l’absence de RCH dans les CLI n’était pas associée à un pronos-
tic particulièrement défavorable, au contraire, suggérant que dans cette forme
histologique, la RCH n’est pas prédictive de la survie [5, 6]. Ce paradoxe n’est
qu’apparent, car en fait les tumeurs lobulaires présentent en général la plupart
des caractéristiques à la fois associées à une faible probabilité de réponse aux
cytotoxiques, mais également à un pronostic plus favorable (bas grade, forte
expression des récepteurs hormonaux, absence de surexpression de HER2, rareté
des formes triples négatives).
En ce qui concerne la situation adjuvante, et ce de façon assez surprenante,
peu de données sont disponibles qui évaluent l’impact du type histologique sur
l’efficacité des traitements adjuvants. Dans une étude publiée en 2007, Katz et al.
ont revu 39 essais randomisés de traitements adjuvants. Seuls 4 mentionnaient
l’inclusion de CLI dans la section « demographics » et aucun n’analysait les résultats
dans ce sous-type [3]. De même, la méta-analyse du groupe d’Oxford ne fournit
aucune information sur un éventuel bénéfice différentiel des différents protocoles
de chimiothérapies cytototoxiques inclus dans l’analyse, selon le type histolo-
gique [7]. Très récemment, a été rapportée une série rétrospective multicentrique
Notes
Cancers lobulaires et chimiothérapie 155

néerlandaise incluant 2 115 patientes présentant une tumeur RH+, ayant reçu
un traitement adjuvant par hormonothérapie seule (n = 1 197) ou hormonothé-
rapie et chimiothérapie (n = 918). Dans cette population comprenant 498 CLI
et 1 617 CCI, la survie des patientes recevant une chimiothérapie apparaissait
supérieure à celle n’en recevant pas dans le groupe des CCI, mais pas dans le
groupe des CLI. Cependant, en analyse multivariée, le hazard ratio était similaire
entre le groupe CLI et CCI (0,78 versus 0,8), en faveur de la chimiothérapie,
quoique non significatif, dans chacun des types histologiques [8]. Ces données ne
permettent donc pas d’éliminer un impact identique de la chimiothérapie dans
ce type histologique ou une sensibilité supérieure à l’hormonothérapie.

Quelles conséquences en pratique ?


Sur un plan pragmatique, la faible fiabilité du grade histologique doit rendre pru-
dente l’utilisation du grade 2 dans l’indication de chimiothérapie adjuvante. Les
études récentes du profil d’expression génique des cancers lobulaires, démontrent
une large prépondérance du sous-type luminal A, pour lequel la place de la chimio-
thérapie est probablement modeste, mais également l’existence au sein de ce type
histologique des autres sous-types moléculaires (luminal B, basal-like et HER2),
indiquant que les CLI sont probablement hétérogènes, incluant des tumeurs
pour lesquels l’intérêt de la chimiothérapie adjuvante peut être important [9].

Références
1. Pestalozzi BC, Zahrieh D, Mallon E et al. (2008) Distinct clinical and prognostic features of
infiltrating lobular carcinoma of the breast: combined results of 15 International Breast Cancer
Study Group clinical trials. J Clin Oncol 26: 3006-14
2. Reis-Filho JS, Simpson PT, Jones C et al. (2005) Pleomorphic lobular carcinoma of the breast:
role of comprehensive molecular pathology in characterization of an entity. J Pathol 207: 1-13
3. Katz A, Saad ED, Porter P, Pusztai L (2007) Primary systemic chemotherapy of invasive lobular
carcinoma of the breast. Lancet Oncol 8: 55-62
Notes
156 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

4. Von Minckwitz G, Untch M, Nuesch E et al. (2010) Impact of treatment characteristics on


response of different breast cancer phenotypes: pooled analysis of the German neo-adjuvant
chemotherapy trials. Breast Cancer Res Treat 125: 145-56
5. Cristofanilli M, Gonzalez-Angulo A, Sneige N et al. (2005) Invasive lobular carcinoma classic
type: response to primary chemotherapy and survival outcomes. J Clin Oncol 23: 41-8
6. Tubiana-Hulin M, Stevens D, Lasry S et al. (2006) Response to neoadjuvant chemo-therapy in
lobular and ductal breast carcinomas: a retrospective study on 860 patients from one institution.
Ann Oncol 17: 1228-33
7. Early Breast lancer Trialists’ Collaborative Group (2005). Effects of chemotherapy and hormonal
therapy for early breast cancer on recurrence and 15-year survival: an overview of the randomised
trials. Lancet 365: 1687-717
8. Truin W, Voogd AC, Vreugdenhil G et al. (2011) Influence of histology on the effectiveness of
adjuvant chemotherapy in patients with hormone receptor positive invasive breast cancer. Breast
9. Weigelt B, Horlings HM, Kreike B et al. (2008) Refinement of breast cancer classification by
molecular characterization of histological special types. J Pathol 216: 141-50

L’auteur a déclaré n’avoir aucun lien d’intérêt.

Notes
Les cancers infiltrants de pronostic
intermédiaire : trop ou pas assez ?

Quel équilibre thérapeutique


en cas de micrométastases ganglionnaires ?
What therapeutic balance
for node micrometastasis?
G. Houvenaeghel, M. Bannier, M. Cohen,
M. Buttarelli, E. Lambaudie et J. Jacquemier

Mots clés : ganglion sentinelle, micrométastase, curage axillaire, cancer du sein


Keywords: sentinel node, micrometastasis, axillary dissection, breast cancer

Les micrométastases ganglionnaires correspondent à des atteintes > 0,2 et ≤ 2 mm


et les sub-micrométastases à des cellules isolées ou amas cellulaires ≤ 0,2 mm.
Leur fréquence (40 à 45 % des ganglions sentinelles GS envahis) [1] a augmenté
du fait de leur recherche sur quelques GS, avec des méthodes d’analyse adaptées
à la découverte d’atteintes de petite taille (coupes sériées et immunohistochimie
ou IHC). La reproductibilité de distinction entre micro- ou sub-micrométas-
tase est médiocre, même auprès de pathologistes spécialisés. Les métastases dites
« occultes » peuvent correspondre essentiellement à ces catégories d’atteinte, mises
en évidence sur des coupes sériées et analyses avec IHC [2].
Notes

B. Séradour et al., Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement


© Springer-Verlag France, Paris, 2012
158 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

Afin de déterminer les implications thérapeutiques, il est nécessaire de préciser


la valeur pronostique de micrométastases et le risque d’atteinte d’autres ganglions
non sentinelles (GNS).

Valeur pronostique
Une revue systématique [3] conclut à une survie diminuée en cas d’atteinte < 2 mm
par rapport à l’absence d’atteinte. Cependant, les études ayant porté sur le GS ne
permettaient pas de conclure du fait de faibles effectifs et de délai court de suivi.
Une étude hollandaise, sur un effectif important, a mis en évidence des diffé-
rences significatives de survie sans récidive à 5 ans entre les pN0(i+) et pN0(i-) d’une
part, et pN1mi vs pN0(i-) d’autre part sans différence entre pN1mi et pN0(i+) [4].
Dans une étude [5] sur 6 803 patientes (suivi médian 50 mois), aucune diffé-
rence significative de survie n’a été observée entre les patientes pN1mi et pN0i+
en comparaison aux patientes pN0 sur les GS, y compris après ajustement sur
les autres facteurs.
L’essai ACOSOG Z0010 a mis en évidence un effet significatif sur la survie de
la présence de métastases médullaires détectées en IHC, alors qu’une atteinte des
GS uniquement en IHC (10,5 % des cas) n’avait pas d’impact sur la survie globale.
Ainsi, les études portant sur de larges effectifs apportent des résultats sen-
siblement convergents avec des survies équivalentes ou intermédiaires chez les
patientes pN1mi vs pN0 d’une part et pN1a d’autre part. Les survies apparaissent
équivalentes entre les pN0 (i+) et (i-).

Taux d’atteinte de GNS


Le taux de GNS envahis en cas de micrométastase du GS était de 13 à 18 %
[1, 6-7]. La détection par IHC seule semble contributive puisque 10 % des
patientes présentent un ou plusieurs GNS envahis. Le nombre de GNS envahis
Notes
Micrométastase ganglionnaire : quel traitement ? 159

en cas de micrométastase du GS était de : 2,1 à 5,6 % des patientes avec ≥ 3 GNS
envahis et 1,5 % avec ≥ 4 GNS envahis (5 % : essai AMAROS).
Les modèles prédictifs de l’atteinte des GNS sont fiables en cas de macromé-
tastases des GS, mais non en cas de micrométastases. Les modèles publiés ont
été comparés en cas d’atteinte des GS, quel que soit le type d’atteinte et en cas
de micrométastase [8] où seul le nomogramme du MSKCC (non spécifique des
micrométastases) répondait aux critères déterminants. Un nomogramme spécifique
a été établi [7] puis complété avec le ratio du nombre de GS envahis sur le nombre
prélevé (F3Mn) et a fait l’objet d’une validation sur une série indépendante.

Implications thérapeutiques
Faut-il réaliser un curage axillaire (CA) en cas de micrométastase des GS ?
Quel que soit l’envahissement ou non du GS, le taux de récidive axil-
laire en l’absence de CA apparaît très inférieur au taux attendu d’atteinte des
GNS (i.e. NSABP B-32): les taux en cas de GS envahis sans CA sont faibles : 0 à
1,8 %. L’essai ACOSOG Z0011, comparant les patientes avec GS envahis avec ou
non un CA, a été fermé en raison d’une faible participation, mais les résultats des
856 patientes incluses ont été rapportés. L’envahissement des GS correspondait
à une micro métastase dans 35,1 % des cas. Aucune différence significative de
récidive locale et régionale n’a été mise en évidence (suivi médian de 6,3 ans).
Dans l’étude du « National Cancer Data Base » sur 97 314 patientes avec un GS
envahi, 20,8 % ont eu un GS sans CA [9]. Le taux de récidive axillaire (suivi
médian : 63 mois), était de 0,6 % après GS seul vs 0,2 % en cas de CA après GS
chez les patientes avec une ou plusieurs micrométastases.
Impact sur la survie : les données sur des cohortes de patientes non prospec-
tives, ne mettent pas en évidence de différence de survie avec ou sans CA en cas
de GS envahi, et ce quelle que soit la taille de la métastase. La seule étude rando-
misée, fermée prématurément, n’a pas mis en évidence de différence significative
de survie avec ou sans CA [10].
Notes
160 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

Au total, les données actuelles sont insuffisantes pour étayer de nouvelles


pratiques « standard » d’omission du CA en cas de GS envahi. Même en cas de
métastases occultes des GS, des différences significatives à 5 ans chez des patientes
qui n’ont pas eu de CA sont observées [2]. Un essai prospectif randomisé appa-
raît donc indispensable pour répondre à cette question, avant que des pratiques
d’omission du CA ne s’installent sans preuve scientifique suffisante.

Radiothérapie des aires ganglionnaires


Axillaire : un essai randomisé de l’Institut Curie comparant radiothérapie axillaire
vs CA avait mis en évidence un taux plus élevé de récidives axillaires en cas de
radiothérapie. La réalisation d’une radiothérapie axillaire vs CA après GS envahi
fait l’objet d’un essai actuellement en cours.
Chaîne mammaire interne (CMI) et claviculaire : en cas de tumeur des
quadrants externes, cette irradiation n’est indiquée qu’en cas d’envahissement
ganglionnaire axillaire. Les pN0 i+ sont considérés comme des pN0 et donc
sans indication d’irradiation. En revanche, en cas de micrométastase, il n’y a
pas de consensus : les risques de récidive de CMI ou claviculaire sont faibles
et ne plaident pas en faveur d’une irradiation systématique de ces aires gan-
glionnaires en cas pN1mi. Certains proposent une irradiation en fonction de la
lympho-scintigraphie couplée à une tomodensitométrie.

Chimiothérapie et hormonothérapie adjuvantes


L’indication d’une chimiothérapie adjuvante sur le seul facteur pN1mi reste contro-
versée et il n’y a pas d’indication en cas d’atteinte par des pN0i+. La valeur
pronostique indépendante des micrométastases des GS n’étant pas établie, il n’y
a pas de rationnel pour recommander la réalisation d’une chimiothérapie sur ce
seul critère. Dans l’étude de Straver et al., la non-connaissance de l’importance
de l’envahissement ganglionnaire n’a pas modifié le taux de chimiothérapie. La
Notes
Micrométastase ganglionnaire : quel traitement ? 161

réalisation d’un traitement systémique avait en revanche un effet significatif [4], en


cas de pN0i+ ou de pN1mi, avec dans cette étude un traitement qui correspondait
dans deux tiers des cas environ à une hormonothérapie.

Références
1. Houvenaeghel G, Nos C, Giard S et al. (2006) Micrometastases in sentinel lymph node in
a multicentric study: predictive factors of nonsentinel lymph node involvement – Groupe des
Chirurgiens de la Fédération des Centres de Lutte Contre le Cancer. J Clin Oncol 24: 1814-22
2. Weaver DL, Ashikaga T, Krag DN et al. (2011) Effect of occult metastases on survival in node-
negative breast cancer. N Engl J Med 364: 412-21
3. De Boer M, van Dijck JA, Bult P et al. (2010) Breast cancer prognosis and occult lymph node
metastases, isolated tumor cells, and micrometastases. J Natl Cancer Inst 102: 410-25
4. De Boer M, Van Deurzen CH, Van Dijck et al. (2009) Micrometastases or isolated tumor cells
and the outcome of breast cancer. N Engl J Med 361: 653-63
5. Maaskant-Braat AJ, van de Poll-Franse LV, Voogd AC et al. (2010) Sentinel node micrometastases in
breast cancer do not affect prognosis: a population-based study. Breast Cancer Res Treat 127: 195-203
6. Cserni G, Gregori D, Merletti F et al. (2004) Meta-anamysis of non-sentinel node metastases
associated with micrometastatic sentinel nodes in breast cancer. Br J Surg 91: 1245-52
7. Houvenaeghel G, Nos C, Giard S et al. (2009) A nomogram predictive of non sentinel lymph
node involvement in breast cancer patients with a sentinel lymph node micrometastasis. Eur J Surg
Oncol 35: 690-5.
8. Coutant C, Olivier C, Lambaudie E et al. (2009) Comparison of models to predict nonsentinel
lymph node status in breast cancer patients with metastatic sentinel lymph nodes: a prospective
multicenter study. J Clin Oncol 27: 2800-8
9. Bilimoria KY, Bentrem DJ, Hansen NM et al. (2009) Comparison of sentinel lymph node
biopsy alone complexion axillary lymph node dissection for node positive breast cancer. J Clin
Oncol 27: 2946-53
10. Giuliano AE, Hunt KK, Ballman KV et al. (2011) Axillary dissection vs no axillary dissection
in women with invasive breast cancer and sentinel node metastasis: a randomized clinical trial.
JAMA 305: 569-75

Les auteurs ont déclaré n’avoir aucun lien d’intérêt.


Notes
Les cancers infiltrants de pronostic
intermédiaire : trop ou pas assez ?

La chimiothérapie et l’hormonothérapie
peuvent-elles être plus graves que la maladie ?
Chemotherapy and endocrine therapy
can they be worse than disease?
S. Giard

Mots-clés : cancer du sein, traitement adjuvant, chimiothérapie, toxicité


Keywords: breast cancer, adjuvant treatment, chemotherapy, adverse effects

Quels sont les inconvénients des traitements face à leurs bénéfices possibles dans
les cancers à risque intermédiaire ? Mais aussi dans l’information avantages/
risques que nous devons à toute patiente ? Comment emplit-on ces plateaux
(contenu et présentation de l’information) et qui apprécie de quel côté la
balance penchera ?
Dans ce chapitre des « cancers de pronostic intermédiaire », le problème pra-
tique est celui de l’adjonction ou non d’une chimiothérapie à l’hormonothérapie.
Nous limiterons donc le sujet aux inconvénients de la chimiothérapie.
Notes

B. Séradour et al., Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement


© Springer-Verlag France, Paris, 2012
La chimiothérapie et l’hormonothérapie peuvent-elles être plus graves que la maladie ? 163

Les « effets adverses » de la chimiothérapie


Toxicité aiguë et subaiguë
Si la liste des effets secondaires de la chimiothérapie est connue, leur quantifica-
tion est difficile à trouver dans la littérature. L’étude de Shanley [1] rapporte une
fréquence globale des effets sévères (grades 3 et 4) de 69 % chez des patientes
(n = 1 254) « tout venant » (tableau I).
Tableau I. Fréquence des effets secondaires de grade 3 et 4 pendant la chimiothérapie
séquentielle (FEC-taxanes) d’après Shanley [1].
Effets secondaires hématologiques %
Anémie 0,7
Neutropénie fébrile 7
Leucopénie 22
Neutropénie 44
Thrombocytémie 0,6
Effets secondaires non hématologiques
Alopécie 9
Diarrhée 4
Infection 15
Fatigue et lassitude 22
Myalgies et arthralgies 5
Autres effets musculo-squelettiques 6
Nausées-vomissements 9
Neuropathie 5
Œdème 0,9
Douleurs 0,6
Toxicité cutanée et unguéale 3
Stomatite 7

Notes
164 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

Le risque de décès par toxicité aiguë existe, très faible [2], essentiellement
lié aux complications des neutropénies fébriles (NF). Mais « le seul fait qu’un
risque ne se réalise qu’exceptionnellement ne justifie pas l’absence d’information sur
sa possibilité » (Cassation, 1re chambre civile).
Quelles sont la durée de ces effets secondaires et leur éventuelle réversibi-
lité ? Nous avons ainsi assuré longtemps la réversibilité de l’alopécie (partielle ou
totale pour 60 % des patientes). Avec l’introduction des taxanes, on constate [3]
maintenant des alopécies définitives, dont l’incidence reste à préciser.
La prise de poids affecterait 50 % des patientes [4]. La fatigue et la sensation
de lassitude, profondes, s’accompagnant de troubles du sommeil, toucheraient
50 % des femmes. Elles sont bien sûr d’origine multifactorielle, mais seraient plus
fréquentes lors d’une chimiothérapie adjuvante [5]. Les troubles des fonctions
cognitive sont également d’origine multifactorielle mais seraient 3 fois plus fré-
quents en cas de traitement systémique adjuvant [6]. Enfin, 50 % de ces patientes
ont une incapacité au moins temporaire à la reprise du travail dans l’année qui
suit le traitement [7].
La chimiothérapie sera le plus souvent administrée par une voie veineuse
centrale (VVC) totalement implantable. Outre son aspect souvent inesthétique,
la mise en place d’une VVC est source de complications sévères dans 4,5 %
des cas [8] : pneumo et hémothorax, perforation artérielle, fibrillation auricu-
laire, infection, hématome. À long terme peuvent survenir des complications à
type de nécrose cutanée, thrombose, rupture de cathéter, érosion vasculaire ou
bronchique, infection. Le risque global de complications de ces VVC est estimé
à 18-20 %.

Toxicité chronique
Une revue récente [9] fait le point sur la toxicité cardiaque à long terme des
anthracyclines : pour Zambetti, l’adjonction d’anthracyclines s’accompagnerait
d’une mortalité par insuffisance cardiaque congestive (ICC) de 0,6 % à 11 ans.
Notes
La chimiothérapie et l’hormonothérapie peuvent-elles être plus graves que la maladie ? 165

Pour Bonneterre, le taux d’ICC est de 2,3 % à 8 ans après 6 FEC100 et pour
Ganz, existerait une diminution de la fraction d’éjection ventriculaire gauche
dans deux tiers des cas avec un recul de 5-8 ans.
L’autre risque à long terme est celui de deuxième cancer non mammaire,
estimé à 5 % à 10 ans [9]. Ce sur-risque est attribuable en grande partie à des
prédispositions génétiques ou environnementales, et pour une (faible ?) part
aux traitements. Pour la chimiothérapie, il semble exister un sur-risque faible de
leucémie aiguë myéloblastique (0,3 à 1,2 % à 5-8ans), lié aux anthracyclines ou
au cyclophosphamide.
Les effets adverses de la chimiothérapie sont difficiles à chiffrer, voire mal
connus en ce qui concerne la toxicité à long terme. Des études prospectives,
telle en France « Canto » qui se met en place, sont nécessaires. En attendant que
doit-on dire à nos patientes ?

L’autre « plateau de la balance » :


la maladie
La maladie, quelle maladie ? Nous sommes en situation adjuvante avec des femmes
qui ne se sentent pas malades. Nous allons donc envisager un traitement systé-
mique pour des femmes qui ont peut-être une maladie métastatique occulte et
qui peut le rester de nombreuses années. Quel est ce risque dans les cancers dits
à pronostic intermédiaire ? La définition même du risque intermédiaire reste
controversée. Prenons, en simplifiant, l’exemple d’une patiente de 55 ans sans
comorbidité particulière, ayant un cancer canalaire invasif, de grade II, 19 mm,
berges saines, N0, R0 45 %, RP30 %, HER2-, Ki-67 15 %. Quel traitement
systémique ? Dans cette situation « limite », deux solutions sont possibles, hor-
monothérapie ou chimiothérapie et hormonothérapie seule. Comment et qui
décidera ?
Notes
166 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

Comment et qui décide du traitement systémique


dans une situation limite ?
La réponse politiquement correcte est : « discuter du dossier en RCP puis exposer
à la patiente les avantages/inconvénients de l’adjonction d’une chimiothérapie à
l’hormonothérapie avant de prendre la décision finale ». Mais la RCP s’appuie sur
des référentiels reposant eux-mêmes sur les données de « l’evidence base medicine »
et l’EBM ne permet, dans ce cas particulier, que de dire que les deux solutions
sont possibles.
Le médecin va largement influencer la prise de décision selon ses convic-
tions : conviction sur l’efficacité des traitements, conception du principe de
précaution, peur de la maladie ou de la iatrogénicité qui va varier en fonction
de son vécu quotidien, conception du rapport médecin-malade (paternaliste,
décision-partagée ou patient décideur), voire contingences plus matérielles éco-
nomiques ou de temps disponible… Cette subjectivité individuelle du médecin
déterminera la façon d’exposer l’information, celle-ci étant un élément décisif
pour influencer les « préférences » des patientes. L’information sera perçue dif-
féremment selon qu’elle est donnée en termes de réduction relative ou absolue
du risque de récidive ou de décès ou en termes de bénéfice, ou bien encore
en termes de temps gagné sans maladie ni toxicité du traitement (Q-TwiST),
voire selon qu’on l’informe, ou non, que pour cela, elle perdra peut-être ses
cheveux et ses ongles, prendra du poids, sera fatiguée, et ne pourra peut-être
pas continuer son travail !
« Les médecins administrent des médicaments dont ils savent très peu,
à des malades dont ils savent moins, pour guérir des maladies dont ils ne
savent rien ». Si les progrès de la science médicale ont été indéniables et extra-
ordinaires depuis le xviiie siècle, cette phrase de Voltaire me semble garder
encore une certaine pertinence à l’échelon d’une décision individuelle dans
ces cas « limites ».
Notes
La chimiothérapie et l’hormonothérapie peuvent-elles être plus graves que la maladie ? 167

Références
1. Shanley S, McReynolds K, Ardem-Jones A et al. (2006) Acute chemotherapy-related toxicity
is not increased in BRCA1 and BRCA2 mutation carriers treated for breast cancer in the United
Kingdom. Clin Cancer Res 12: 7033-8
2. Lyman GH, Michels SL, Reynolds MW et al. 2010 Risk of mortality in patients with cancer
who experience febrile neutropenia. Cancer 116: 5555-63
3. Miteva M, Misciali C, Fanti PA et al. 2011 Permanent alopecia after systemic chemotherapy:
a clinicalpathological study of 10 cases. Am J Dermatopathol 33: 345-50
4. Chlebowski RT, Blackburn GL, Thomson CA et al. 2006 Dietary fat reduction and breast
cancer outcome interim efficacy results from the Women’s Intervention Nutrition Study. J Natl
Cancer Inst 98: 1767-76
5. Alfano CM, Lichstein KL, Vander Wal GS et al. 2011 Sleep duration change across breast
cancer survivorship: associations with symptoms and health-related quality of life. Breast Cancer
Res Treat (in press)
6. Ahles TA, Saykin AJ, Furstenberg CT et al. (2002) Neuropsychologic impact of standard-dose
systemic chemotherapy in long term survivors of breast cancer and lymphoma. J Clin Oncol 20:
485-93
7. Fu AZ, Chen L, Sullivan SD et al. 2011 Absenteism and short-term disability associated with
breast cancer. Breast Cancer Res Treat (in press)
8. DiCarlo I, Pulvirenti E, Mamimo M et al. (2010) Increased use of percutaneus technique for
totally implantable venous access devices. Is it real progress? A 27-year comprehensive review of
early complications. Ann Surg Oncol 17: 1649-56
9. Azim HA, de Azambuja E, Colozza M et al. 2011 Long-term toxic effects of adjuvant
chemotherapy in breast cancer. Ann Oncol (in press)

L’auteur a déclaré avoir un lien d’intérêt en tant que consultant/expert pour les laboratoires
Roche/Avathoxther et dans le cadre de conférences/formations rémunérées pour les laboratoires
Novartis et GSK.

Notes
Les cancers infiltrants de pronostic
intermédiaire : trop ou pas assez ?

Surexpression de HER2 : un dictat ?


Overexpression of HER2: a dictat?
P. Cottu

Mots clés : HER2, choix thérapeutique


Keywords: HER2, therapeutic choice

Depuis l’observation de Sir George Beatson [1], et beaucoup plus tard au cours
des années 1970, les premières caractérisations du récepteur aux œstrogènes
(RE) [2], un effort monumental a été effectué pour décrypter les caractéristiques
moléculaires des cancers du sein. La troisième étape clé a été l’identification de
l’oncogène HER2, avec mise en évidence de son rôle pronostique et prédictif
grâce aux travaux de Slamon [3-5]. Le trastuzumab, anticorps monoclonal anti
HER2, deuxième thérapie ciblée des cancers du sein après le tamoxifène qui cible
le RE, a permis une avancée thérapeutique majeure initialement dans les cancers
du sein avancés (tableau I).
Enfin, les années 2000 ont renforcé la position de HER2 dans la caractérisa-
tion moléculaire et nosologique des cancers du sein, en identifiant grâce à l’étude
des signatures d’expression génique un groupe de tumeurs enrichi en HER2 [6].
Notes

B. Séradour et al., Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement


© Springer-Verlag France, Paris, 2012
Surexpression de HER2 : un dictat ? 169

Tableau I. Bénéfice initial obtenu par l’adjonction du trastuzumab à la chimiothérapie,


d’après Hudis [9].
Chimiothérapie
Essais et résultats Chimiothérapie p
plus trastuzumab
Slamon et al.46
234 (doxorubicine 235 (doxorubicine
Nbre de patients et cyclophosphamide et cyclophosphamide
ou paclitaxel) ou paclitaxel)
Temps jusqu’à progression (m) 4,6 7,4 < 0,001
Taux de réponse (%) 32 50 < 0,001
Survie globale médiane (m) 20 25 0,046
Marty et al.47
Nbre de patients 94 (docetaxel) 92 (docetaxel)
Temps jusqu’à progression (m) 6,1 10,7 0,001
Taux de réponse (%) 34 61 0,001
Survie globale médiane (m) 23 31 0,032

L’identification et la caractérisation de HER2 ont également ouvert de


multiples axes de recherche en biologie du cancer du sein (fig. 1).
Le statut HER2 est en général très stable entre tumeur primitive et métastase,
ce qui souligne son rôle clé dans l’oncogenèse mammaire et dans la progression
tumorale. L’étude de l’interrelation entre voies du RE et voies des facteurs de
croissance (« crosstalks ») a été exemplifiée par les liens entre voie RE et voie
HER2, permettant d’évoquer aussi bien des mécanismes de régulation réciproque
[7], que des mécanismes de résistance aux traitements hormonaux [8] (fig. 2).
De même, le développement rapide du trastuzumab, a généré l’étude des
mécanismes de résistance et ouvert la voie aux développements thérapeutiques
actuels ciblant HER2 [9].
La valeur pronostique péjorative de la surexpression de HER2 ne fait plus l’objet
de débat, à nouveau confirmée par les études rétrospectives récentes [10]. Les essais
adjuvants ont montré le bénéfice majeur du trastuzumab à la phase précoce [11].
Notes
170 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

Figure 1 – Cascade d’activation des quatre EGFR tyrosine kinase, d’après Hudis [9].

L’identification de HER2 a contribué également à mettre en évidence les histoires


naturelles spécifiques des sous-groupes de cancer du sein, en mettant l’accent sur
l’incidence élevée de métastases cérébrales dans les cancers du sein surexprimant
HER2 [12]. La surexpression de HER2 est également un facteur pronostic péjoratif
souvent indépendant dans le cas des tumeurs de moins de 1 cm [13].
Ainsi, en environ 15 ans, la recherche d’une surexpression de HER2 dans
les cancers du sein, au stade précoce comme au stade avancé, est devenue un
élément incontournable de l’évaluation médicale initiale, inclus dans l’ensemble
des référentiels thérapeutiques [14]. Elle permet de déterminer le cadre noso-
logique auquel appartient la tumeur d’une patiente, de préciser son évaluation
pronostique et de codifier son traitement médical.
Notes
Surexpression de HER2 : un dictat ? 171

Figure 2 – Inter-relation entre HER2 (ErbB2), les récepteurs d’œstrogène et la résistance au


tamoxifène, d’après Hurtado et al. [7].

Cependant, plusieurs questions restent non résolues à ce jour :


• quelle est LA méthode de référence ? la FISH fait référence pour la plupart des
groupes, mais des techniques alternatives (SISH, CISH) peuvent venir la concur-
rencer [15]. Au-delà de cette question, se pose celle du juste seuil d’indication
de traitement ciblant HER2 ;
• s’il est admis que le trastuzumab est le traitement ciblant de référence, quel
est le meilleur traitement d’accompagnement ? les seules synergies démontrées
le sont avec les chimiothérapies cytotoxiques d’administration parfois difficile.
Le double blocage (e.g. trastuzumab lapatinib) est également prometteur [16].
L’identification des voies de résistance est indispensable.
Notes
172 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

L’histoire HER2 ne fait que commencer. L’évaluation de son expression est


cruciale pour toutes les patientes.

Références
1. Beaton GT (1896) On the treatment of inoperable cases of carcinoma of the mamma: suggestions
for a new method of treatment with illustrative cases. Lancet 148: 162-5
2. Wolff AC, Dowsett M (2011) Estrogen receptor: a never ending story? J Clin Oncol 29: 2955-8
3. Slamon DJ, Clark GM, Wong SG, Levin WJ, Ullrich A, McGuire WL (1987) Human breast
cancer: correlation of relapse and survival with amplification of the HER-2/neu oncogene. Science
235: 177-82
4. Slamon DJ, Godolphin W, Jones LA et al. (1989) Studies of the HER-2/neu proto-oncogene
in human breast and ovarian cancer. Science 244: 707-12
5. Slamon DJ, Leyland-Jones B, Shak S et al. (2001) Use of chemotherapy plus a monoclonal
antibody against HER2 for metastatic breast cancer that overexpresses HER2. N Engl J Med 344:
783-92
6. Perou CM, Sorlie T, Eisen MB et al. (2000) Molecular portraits of human breast tumours.
Nature 406: 747-52
7. Hurtado A, Holmes KA, Geistlinger TR et al. (2008) Regulation of ERBB2 by oestrogen
receptor-PAX2 determines response to tamoxifen. Nature 456: 663-6
8. Arpino G, Wiechmann L, Osborne CK, Schiff R (2008) Crosstalk between the estrogen receptor
and the HER tyrosine kinase receptor family: molecular mechanism and clinical implications for
endocrine therapy resistance. Endocr Rev 29: 217-33
9. Hudis CA (2007) Trastuzumab--mechanism of action and use in clinical practice. N Engl
J Med 357: 39-51
10. Dawood S, Hu R, Homes MD et al. (2011) Defining breast cancer prognosis based on molecular
phenotypes: results from a large cohort study. Breast Cancer Res Treat 126: 185-92
11. Piccart-Gebhart MJ, Procter M, Leyland-Jones B et al. (2005) Trastuzumab after adjuvant
chemotherapy in HER2-positive breast cancer. N Engl J Med 353: 1659-72
12. Gachet J, Giroux J, Girre V et al. Brain metastases in breast cancer. Epidemiology and natural
history. The Institut Curie experience. Bull Cancer 98: 357-69
13. Banerjee S, Smith IE Management of small HER2-positive breast cancers. Lancet Oncol 11:
1193-9
Notes
Surexpression de HER2 : un dictat ? 173

14. Carlson RW, Allred DC, Anderson BO et al. (2011) Invasive breast cancer. J Natl Compr
Canc Netw 9: 136-222
15. Vincent-Salomon A, MacGrogan G, Couturier J et al. (2003) Calibration of
immunohistochemistry for assessment of HER2 in breast cancer: results of the French multicentre
GEFPICS study. Histopathology 42: 337-47
16. Blackwell KL, Burstein HJ, Storniolo AM et al. (2010) Randomized study of Lapatinib alone or
in combination with trastuzumab in women with ErbB2-positive, trastuzumab-refractory metastatic
breast cancer. J Clin Oncol 28: 1124-30

L’auteur a déclaré n’avoir aucun lien d’intérêt.

Notes
Les cancers infiltrants de pronostic
intermédiaire : trop ou pas assez ?

Surveillance, à la recherche des métastases :


trop ou pas assez ?
Looking for metastases during follow up:
too much or not enough?
J. Bonneterre

Mots clés : cancer du sein, luminal, surveillance


Keywords: breast cancer, luminal, surveillance

Les cancers du sein constituent un groupe très hétérogène dont le pronostic


est variable en fonction de l’importance de la masse tumorale (taille tumorale,
envahissement ganglionnaire) et de l’agressivité (classification génotypique ou,
immunohistochimique (RH, HER2 Ki-67). Quelle masse tumorale permet
de définir une tumeur de pronostic intermédaire, tumeur de moins de 2 cm ?
Absence d’envahissement ganglionnaire ou moins de 3 N+ ? Si toutes les études
concordent pour souligner le mauvais pronostic d’une hyperexpression/amplifica-
tion de HER2 et des tumeurs triples négatives et le meilleur pronostic des cancers
de type luminal A (avec des RH très positifs), la caractérisation des tumeurs de
Notes

B. Séradour et al., Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement


© Springer-Verlag France, Paris, 2012
Surveillance, à la recherche des métastases : trop ou pas assez ? 175

pronostic intérmédiaire est beaucoup plus difficile. D’après les données de la


littérature, il s’agit dans la classification génotypique des cancers de type luminal
B et « non classées » ; c’est moins clair en pratique : les tumeurs RH+ et HER2
négatives ayant une faible expression de Ki-67 auraient un meilleur pronostic [1].
Le risque de récidive locale et métastatique est plus important pendant les
5 premières années, de façon plus marquée en cas de masse tumorale importante
[2] et dans les cancers triples négatifs ou HER2 positifs. Il paraît globalement
constant au moins pendant 10 ans dans les tumeurs de bon pronostic ; on peut
s’attendre à ce que les cancers de pronostic intermédiaire aient une cinétique de
récidive comparable ou intermédiaire [3]. Dans l’étude de Wang (2011) [4], avec
un suivi médian de 69 mois, le taux de récidive était de 15,7 % dans les tumeurs
de type luminal B, de 19,7 % dans les tumeurs de type luminal A avec KI 67
élevé et 13 % dans les tumeurs non classées.
Les méthodes de suivi sont imparfaites [5]. Les récidives locales (0,5 à 1 %
par an) sont détectées par mammographie avec une sensibilité de 50 à 70 %, et
de 33 à 85 % par échographie. L’IRM est plus performante. Le CA15 3 a une
valeur prédictive négative insuffisante et une valeur prédictive positive élevée.
La scintigraphie osseuse est sensible et modérément spécifique. Dans une étude
du NSABP09, elle était positive un chez 0,6 % des patientes asymptomatiques.
Une étude prospective évaluant l’intérêt de l’échographie hépatique est négative ;
aucune étude prospective n’est disponible sur le scanner. Dans une étude portant
sur 241 patientes, des métastases pulmonaires ont été trouvées sur la radiographie
de thorax en l’absence de symptômes dans 3,4 % des cas. Ni l’intervalle libre ni
la survie n’ont été améliorées par la radiographie de thorax systématique. À notre
connaissance, aucune étude prospective utilisant le TEP n’a été réalisée. Au total,
les données de la littérature permettent de conclure que le dosage de CA153, la
scintigraphie osseuse, l’échographie hépatique et la radiographie de thorax réalisés
de façon systématique n’ont aucun intérêt dans le suivi des ces patientes. On ne
peut rien conclure en ce qui concerne le scanner et la TEP.
Notes
176 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

Lorsque le bilan systématique met en évidence une ou plusieurs métastases


totalement asymptomatiques, est-ce utile de traiter et si oui, comment ? Aucune
donnée récente n’existe sur le cancer du sein mais rien ne permet de penser que
cette « avance au diagnostic » de métastase améliorera le pronostic ; elle entraînera
de façon évidente une perte de la qualité de vie. Ceci a récemment été constaté
dans les cancers de l’ovaire [6].
On se trouve donc dans une situation de risque modéré, avec des résultats
négatifs des études sur les bilans systématiques (qu’il faudrait adapter aux tech-
niques nouvelles) qui ne sont pas en faveur d’une « avance au traitement ».
Pourquoi autant de médecins demandent ils des examens systématiques ? Les
raisons sont multiples : inquiétude du médecin qui veut « faire le maximum »,
conviction a priori que plus on diagnostique tôt l’évolution métastatique, plus
grandes seront les chances de bénéfice ; ce qui, avec les thérapeutiques dont
on dispose actuellement, n’est pas certain. Inquiétude de la patiente qui est
souvent demandeuse et contre laquelle il est parfois difficile d’aller, surtout
quand le médecin n’est pas lui-même convaincu ! Il est difficile d’expliquer à la
patiente le risque important de faux positifs, l’absence d’argument permettant
de penser qu’un traitement précoce sera plus efficace. La peur du procès est
également présente.
Les examens multiples et répétés ne sont pas sans conséquence psychologique
pour les patientes avec le stress à l’approche du bilan, pendant l’attente des
résultats. En multipliant et en répétant les examens, le risque de faux positifs
augmente considérablement avec nécessité d’examens complémentaires pour
préciser les images, eux-mêmes entraînant des risques de faux positifs et de
faux négatifs.
Enfin, cette débauche d’examens complémentaires a des conséquences écono-
miques importantes pour la société qui engage des sommes considérables en pure
perte puisque, dans l’état actuel de nos connaissances, cette attitude n’améliore
pas la santé des patientes.
Notes
Surveillance, à la recherche des métastases : trop ou pas assez ? 177

Comment sortir de cette situation ? La seule solution paraît être la mise en


place d’un essai clinique de stratégie comparant les recommandations actuelles à
une surveillance « lourde » utilisant les méthodes diagnostiques et thérapeutiques
actuelles.

Références
1. Cheang MC, Chia SK, Voduc D et al. (2009) Ki-67 index, HER2 status and prognosis in
patients with luminal B breast cancer. J Natl Cancer Inst 101: 736-750
2. Saphner T, Tormey DC, Gray R (1996) Annual hazard rates of recurrence for breast cancer
after primary therapy. J Clin Oncol 14: 2738-46
3. O’Brien KM, Cole SR, Tse CK et al. (2010) Intinsic breast tumor subtypes, race, and long term
survival in the Carolina. Breast Cancer Study. Clin Cancer Res 16: 6100-10
4. Wang Y, Yin Q, Yu Q et al. (2011) A retrospective study of breast cancer subtypes: the risk of
relapse and the relations with treatments. Breast Cancer Re Treat (in press)
5. Carlson RW (2010) Surveillance of patients following primary therapy in Diseases of the Breast.
Fourth edition. Wolters Kluwer/Lippincott Williams &Wilkins, Philadelphia: 823-31
6. Rustin GJS, Van der Burg M, Griffin CL et al. (2010) Early versus delayed treatment of relapsed
ovarian cancer (MRC OV05/EORTC 55955). A randomized trial. Lancet 376: 1155-63

L’auteur a déclaré n’avoir aucun lien d’intérêt.

Notes
Vers quel système de santé
va la société ?

Le cas particulier du cancer


C. Le Pen

Communication non parvenue au moment de l’impression de l’ouvrage.

Notes

B. Séradour et al., Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement


© Springer-Verlag France, Paris, 2012
Et si les aspects médico-légaux venaient
annihiler nos efforts de bien faire ?

Tous coupables, tous !


Qu’en pensent le juge et l’avocat ?
We are all guilty! But what do the judges
and lawyers think?
V. Esteve

Mots clés : culpabilité, coupable, responsable, faute, dommage, gynécologues, départ de


diagnostic, obligation de moyens, jurisprudence, expertise, juge, loi Kouchner, usager,
solidarité nationale, défaut d’information, patient, pathologie
Keywords: guilt, guilty, liable, fault, prejudice, ob-gyns, late diagnosis, obligations of
means, case law, expert, judge, Kouchner law, users, national solidarity system, lack of
information, patient, disease

Dans la notion de culpabilité, il y a toujours un rapport à la morale, voire à la


religion (« c’est ma faute »).
La loi est venue définir la règle de droit collective mais aussi individuelle de
la culpabilité.
Le législateur a ainsi réservé le vocable « coupable » à la loi pénale en opposi-
tion à la loi civile qui va chercher un « responsable » pour parvenir à un résultat
commun : indemniser.
Notes

B. Séradour et al., Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement


© Springer-Verlag France, Paris, 2012
180 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

Mais la culpabilité va au-delà de la loi ; mon propos se rapportant spécifiquement


au corps médical, je pense pouvoir affirmer – pour défendre les praticiens, depuis
plus d’une vingtaine d’années – que le médecin n’a nul besoin de la menace d’une
sanction légale, pour se sentir coupable ou plus exactement responsable d’avoir échoué.
Il se sent coupable même s’il ne l’est pas légalement… Il est meurtri.
La preuve en est le titre de cette communication.
Or, faut-il rappeler qu’au début du xxe siècle, la mortalité due au cancer était
considérable, sans que les médecins soient coupables ; les progrès de la recherche ont
permis depuis, le développement de nouvelles thérapies, l’instauration de protocoles
une prise en charge pluridisciplinaire qui permet à la fois une optimisation des prises
en charge, et une diminution notable de la mortalité ; le praticien devrait se sentir
moins coupable, étant mieux armé pour affronter les pathologies les plus sévères.
Alors pourquoi ce sentiment de culpabilité persiste-t-il ?
Il est vrai que plus les chances de guérison augmentent, plus les patients
refusent l’échec de la thérapie.
Il est sans doute dommage que les patients aient de moins en moins la per-
ception que le médecin peut avoir échoué dans sa prise en charge, sans avoir
démérité, sans être coupable.
Pourquoi un tel fossé s’est-il creusé ?
On peut avancer le fait que dans une société où tout est sécurisé, où chaque
incident grave génère une législation, la société a tendance à rechercher un coupable.
Toutefois, les praticiens n’ont-ils pas manqué d’humilité dans l’exercice de leur
Art et n’ont pas su communiquer avec les patients et/ou leurs proches ?

Ils ne sont pas tous coupables


Pour la loi pénale, le médecin est coupable en cas de défaillance même légère dans
son acte de soin parce qu’il a commis une faute en relation directe avec le dommage,
Notes
Tous coupables, tous ! Qu’en pensent le juge et l’avocat ? 181

pour laquelle il encourt une condamnation ; c’est le délit de coups et blessures


involontaires voire d’homicide involontaire (art. 319 Code pénal) en cas de décès.
• L’article 121.3 du Code pénal donne une définition de la faute pénale en faisant
un distingo entre la faute directe et la faute indirecte. « Il n’y a point de crime ou
de délit sans intention de les commettre.
Toutefois lorsque la loi le prévoit il y a délit en cas de mise en danger délibéré
de la personne d’autrui.
Il y a également délit lorsque la loi le prévoit en cas de faute, d’imprudence de
négligence, ou de manquement à une obligation de prudence ou de sécurité prévue par
la loi ou le règlement s’il est établi que l’auteur des faits n’a pas accompli les diligences
normales compte tenu le cas échéant de la nature de ses missions ou de ses fonctions,
de ses compétences ainsi que du pouvoir et des moyens dont il dispose.
Dans le cas prévu à l’alinéa qui précède, les personnes physiques qui n’ont pas
établi directement le dommage mais qui ont créé ou contribué à créer la situation
qui a permis la réalisation du dommage ou qui n’ont pas pris les mesures permettant
de l’éviter sont responsables pénalement s’il est établi qu’elles ont soit violé de façon
manifestement délibérée une obligation particulière de prudence ou de sécu-
rité prévue par la loi ou le règlement soit commis une faute caractérisée et qui
exposait autrui à un risque d’une particulière gravité qu’elle ne pouvait ignorer ».
Ainsi, il découle de l’article 121.3, que la faute délictuelle non intentionnelle
peut être constituée (hormis la faute directe tel le percement malencontreux d’un
organe) par :
• une faute de mise en danger délibérée de la personne d’autrui (alinéa 2) ;
• une faute d’imprudence, de négligence ou de manquement à une obligation
de prudence ou de sécurité prévue par la loi ou le règlement (al. 3) ;
• une faute de violation manifestement délibérée d’une obligation particulière
de prudence ou de sécurité prévue par la loi ou le règlement (al. 4) ;
• une faute caractérisée et qui exposait autrui à un risque d’une particulière
gravité que l’auteur de la faute ne pouvait ignorer (al. 4).
Notes
182 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

La loi pénale est d’application stricte.


Elle entraîne des sanctions se rapportant aux droits civiques, à la privation de
liberté (rare), à l’honneur professionnel (suspension pouvant aller jusqu’à 5 ans
voire radiation).
Les gynécologues obstétriciens, les anesthésistes sont les plus exposés péna-
lement, la volonté de la victime ou de ses proches étant toujours d’atteindre
le praticien dans son intégrité professionnelle, souvent avec l’aide des médias,
jamais en reste…
Dans les prises en charge de pathologies graves telle que le cancer, les procès
pénaux sont l’exception sauf faute d’une évidence blâmable.
Le législateur a ainsi sorti du cadre pénal, le défaut de diagnostic quand il est
difficile, le retard de diagnostic à l’origine d’une perte de chance de survie
La Haute Cour s’est prononcée dans ce sens dès 1991 en relaxant un chirur-
gien accusé d’être à l’origine du décès d’une patiente, à la suite de perforation
du sygmoïde : « les perforations diastatiques spontanées sont une des complications
majeures des tumeurs du gros intestin. Il est impossible de tenir pour acquise la
moindre certitude sur la cause des perforations. Les éléments de fait mettent en relief
les difficultés du diagnostic » (Cass. 11 avril 1991).

S’ils ne sont pas tous coupables,


les praticiens peuvent être responsables civilement
L’article 1147 du Code civil est le fondement de la responsabilité médicale du
contrat quelque peu singulier entre le patient et le praticien.
Il est communément admis que le médecin ne peut être redevable que d’une
obligation de moyens (tout mettre en œuvre pour soigner).
Sur un plan civil, quel est le rôle du juge ? Appliquer la loi.
Notes
Tous coupables, tous ! Qu’en pensent le juge et l’avocat ? 183

Ne pas se laisser « embarquer » dans une mouvance du « sûrement responsable »,


par empathie pour les patients.
Sauf que le juge ne fait pas qu’appliquer la loi, il l’interprète (= jurisprudence).
La composante humaine entre indubitablement en ligne de compte.
Il faut admettre qu’un dossier similaire peut ne pas connaître le même sort,
en fonction de l’analyse qui en a été faite par le Tribunal.
Tout est dans l’interprétation, la compréhension d’un litige aux contours
particulièrement techniques, puisqu’en définitive, le texte de base est fort simple.
Tous les dossiers de responsabilité médicale passent par un préliminaire indis-
pensable : l’expertise ; l’expert qui a la compétence et l’expérience nécessaire donne
son avis de professionnel impartial, au juge.
L’expert décortique l’histoire médicale au profane que sont juges et avocats.
Il est parfois difficilement acceptable, et ceci est vrai pour chaque partie,
demandeur ou défendeur, qu’une même affaire puisse connaître une issue diffé-
rente en fonction de différents paramètres tels que le temps, le lieu, le juge mais
aussi l’expertise.
C’est la faiblesse de la justice.
Cette particularité mise à part, le juge a également un rôle important à jouer
pour le patient dans l’acceptation de la vérité médicale, tout comme pour le
praticien dans la remise en cause de sa pratique.
Avant l’introduction de la loi Kouchner, le juge, en présence de dommages
importants, faisait appel à la notion de faute virtuelle, considérant que même
si la faute n’était pas patente, elle était forcément à l’origine du dommage ; de
nombreux médecins ont été condamnés afin de permettre l’indemnisation du
patient, alors qu’il n’était ni responsable, ni coupable. Ils l’ont mal vécu.
Les juges doivent fonder leur analyse par rapport au « bonus medicus », la faute
pouvant être constituée par une négligence, maladresse, imprudence, non-respect
Notes
184 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

des règles de l’Art, en conservant à l’esprit l’état de la science à la date de l’acte


de soins ; logiquement l’expert aura procédé à ce distingo ; ce qui est fautif en
2011 ne l’était pas forcément 10 ans plus tôt.
Il suffit de passer en revue la jurisprudence.
Dans les prises en charge de cancer, l’essentiel des condamnations provient de
défaut de diagnostic, d’absence de suivi régulier, de défaut de surveillance per-
mettant l’évolution de la pathologie, de défaut d’indication, manque d’attention
pour ne pas notamment avoir fait appel au tiers compétent (ex. : radiologue).
La patiente, victime de sa pathologie, peut ne pas être indemnisée.
Ainsi, un jugement rendu par le TGI de Marseille le 16 février 2007 a débouté
une patiente de ses demandes d’indemnisation ; « il s’agissait d’une patiente suivie
par un praticien à qui elle reprochait un retard de diagnostic ; elle avait passé 2
mammographies à un mois d’intervalle qui présentaient quelques anomalies au niveau
du quadrant supéro-interne du sein sous forme de micro-calcifications linéaires dont
ni le nombre, ni la forme, ni le groupement paraissaient suspects au vu du contrôle
échographique, ces anomalies nécessitant une surveillance rapprochée et une nouvelle
mammographie au bout de 6 mois telle que préconisée également par le radiologue.
Par ailleurs, la poursuite du traitement hormonal en l’état des connaissances en
2001 ne constituait pas une négligence.
Enfin le nodule révélé sur une nouvelle mammographie pratiquée 6 mois plus tard, per-
mettait d’affirmer que la lésion ne siégeait pas au même endroit que les anomalies décrites. »
Pour le Tribunal, il n’y a eu ni défaut d’interprétation, ni retard de diagnostic.
La chirurgie reconstructrice du sein fait aussi l’objet d’un contentieux
important.
Les prises en charge sont difficiles, les patientes étant fragilisées après des
traitements de chimiothérapie et plus exposées au risque d’infection.
La loi du 4 mars 2002 (communément appelée Kouchner) a créé une refonte
nécessaire du droit de la responsabilité en matière médicale, tout en conservant
Notes
Tous coupables, tous ! Qu’en pensent le juge et l’avocat ? 185

le principe de la faute prouvée (art. L 1142.1 du Code de la Santé publique) et


non présumée.
Si la loi a cherché à faciliter l’indemnisation des « usagers » (la loi ayant privi-
légié ce terme à celui de « patient »), elle n’a pas pour autant entendu pénaliser le
corps médical, même si les médecins et leurs assureurs s’en sont méfiés au premier
abord ; nous disposons d’un recul sur bientôt 10 ans, du fonctionnement des
Commissions régionales de conciliation et d’indemnisation (CRCI).
Ainsi, le médecin non fautif cesse d’être accablé par l’utilisation du concept
de la faute virtuelle, l’accès gratuits des CRCI, permettant l’indemnisation des
accidents non fautifs par le biais de la solidarité nationale (ONIAM).
Les nouvelles dispositions légales n’ont pas pour autant permis d’enrayer
l’inflation des procès, en laissant coexister deux systèmes d’indemnisation.
Ces dernières décennies, les Tribunaux ont également été submergés par des
procédures sans fondement médical réel, si ce n’est celui de ne pas avoir compris
ou accepté l’issue défavorable de l’acte de soin.
C’est la faute d’humanisme caractérisée par le défaut d’information.
Cette obligation déontologique est devenue une obligation légale.
L’information et plus exactement la preuve de l’information donnée par le
médecin reste ainsi au cœur de l’acte de soins, même pour des interventions
qualifiées d’indispensable ; elle a donné naissance à une jurisprudence abondante
qui a débouché sur un arrêt de la Cour de Cassation du 3 juin 2010, la Haute
Cour ayant entendu renforcer les droits du patient, en acceptant le principe
d’une indemnisation pour préjudice moral et ce, bien que l’intervention était
indispensable.
Quelques condamnations sont intervenues depuis.
Si l’augmentation des contentieux a eu des répercussions notables dans la ges-
tion de l’exercice médical, il a permis aussi une prise de conscience des praticiens
qui doit pouvoir justifier ses choix thérapeutiques et les expliquer.
Notes
186 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

Exit le mandarinat.
Ainsi, il n’est plus possible en 2011 de dissimuler un état de cancer même si
l’annonce de la pathologie doit être effectuée avec tact et humanisme.
On retrouve dans la jurisprudence des exemples de refus du praticien d’expli-
quer la pathologie grave sans justificatif médical, au point de laisser le malade
dans l’ignorance totale de son cancer jusqu’à l’issue fatale (Cass. 8 mars 1977) ;
le médecin n’avait pas été condamné. En 2011, aucun Tribunal suivrait une telle
jurisprudence.
L’absence de communication avec les patients est « coupable ».
Les praticiens ont pêché à ce titre ; ils en subissent les conséquences et a
conduit à une judiciarisation poussée à l’extrême, incitée il faut le reconnaître,
par des bataillons d’Avocats attirés par la défense de nobles causes (la souffrance
l’est toujours)…
L’avocat du patient recherche la faute à tous les niveaux, en décortiquant les
prises en charge pour y trouver une faille, et surtout en contestant quasi systé-
matiquement l’information donnée.
De ce combat, aucune des parties, n’en sortira gagnante, ceci se vérifiant d’ores
et déjà par la pénurie de médecins dans certaines spécialités (ex. : obstétrique)
ou le refus de prise de risque.
Le praticien est sur la défensive, à tel point qu’il peut oublier son empathie
« originelle », celle qui n’a rien à voir avec la règle de droit, plus morale, plus
profonde (« je n’ai rien pu faire, je m’en veux » qui sera très vite assimilé pour les
patients par « il avoue sa faute »)
On est tous à même de comprendre, notamment par le biais d’un exemple
caricatural, que le décès d’une jeune maman de 25 ans emporté par un cancer
diagnostiqué tardivement par le corps médical pousse quiconque à la révolte
contre le médecin défaillant, même s’il n’existait aucune certitude de sauver la
jeune patiente.
Notes
Tous coupables, tous ! Qu’en pensent le juge et l’avocat ? 187

Mais il arrive aussi que le retard de diagnostic ne soit pas dû qu’au médecin,
mais à la patiente qui a négligé d’effectuer ses contrôles, ignoré des symptômes
pourtant significatifs de sa pathologie.
Peut-on achever ce propos par cette réflexion quelque peu provocatrice.
Les patients ne sont-ils pas tous coupables quand ils tardent à consulter, à se
faire traiter ?
L’avocat du patient n’est-il pas coupable d’entretenir auprès de son client de
chimériques espoirs d’indemnisation ?
L’avocat du médecin n’est-il pas coupable d’utiliser les subtils arcanes du droit
pour éviter la condamnation de son client ?
L’expert n’est-il pas coupable de rendre un avis erroné, souvent lourd de
conséquences ?
Le juge n’est-il pas coupable d’avoir condamné ou relaxé à tort ?
Finalement, nous sommes tous coupables, tous… médecins, patients, avocats,
experts, juges, chacun à son niveau.
Il nous appartient d’admettre nos erreurs pour n’avoir qu’un seul objectif :
maintenir une médecine de qualité, en ne perdant pas de vue que c’est la maladie
qui doit être éradiquée, pas le médecin.

L’auteur a déclaré n’avoir aucun lien d’intérêt.

Notes
Et si les aspects médico-légaux venaient
annihiler nos efforts de bien faire ?

L’avis du Pôle Santé du Médiateur


de la République
L. Ricour

Communication non parvenue au moment de l’impression de l’ouvrage.

Notes

B. Séradour et al., Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement


© Springer-Verlag France, Paris, 2012
Et si les aspects médico-légaux venaient
annihiler nos efforts de bien faire ?

Surdiagnostic, surtraitement :
mais qu’en pensent les femmes ?
Overdiagnosis, overtreatment:
What do women really know, think and want?
P. Romestaing, P. Roux et Europa Donna France1

Mots clés : bénéfice/risque, cancer du sein


Keywords: benefit/risk, breast cancer

Il s’agit d’une étude sur un groupe de femmes atteintes ou non de cancer du sein
mais toutes concernées par la maladie sur leur représentation de la maladie, leur
croyance dans les bénéfices des traitements. Certaines ont préféré exprimer par écrit
leur sentiment, leur perception des soins alors que d’autres ont souhaité travailler
en commun pour exprimer leurs sentiments au sujet du dépistage, des traitements.
Questionnant ces femmes, nous avions imaginé entendre, dans un premier
temps, un discours militant voire caricatural sur le surtraitement, dans la ligne
médiatique du Médiator®, avec une industrie pharmaceutique à la recherche

1 Europa Donna France : Merci à Catherine, Chantal, Denise, Elisabeth, Françoise, Geneviève, Marie, Marie-Agnès, Michèle,
Mireille, Pascale, Nicole, Renée, Suzanne, Valérie…

Notes

B. Séradour et al., Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement


© Springer-Verlag France, Paris, 2012
190 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

permanente de nouveaux profits et des médecins au sens critique peu aiguisé qui
se laisseraient influencer par les « démarcheurs » de l’industrie et prescriraient
facilement des traitements aux bénéfices incertains.
Mais cette face noire du surtraitement n’a, à aucun moment, été évoquée, ni même
le surdiagnostic qui pourrait être une source de nouveaux patients, avec un rapport
d’activité plus favorable et plus prosaïquement une source de revenus supplémentaires.
Il s’agissait dans un premier temps, pour ces femmes, de se représenter le
surdiagnostic et le sur traitement ?
Peu d’études sur les représentations de la maladie, de son pronostic sont
rapportées dans la littérature sociale et psychologique
Nombreuses, ou rarissimes femmes traitées inutilement, avec des traitements
trop longs, trop lourds parfois ? [1] Fait-on trop pour ces malades en suivant le
principe de précaution souvent invoqué actuellement ?
Mais qui sont ces femmes dont le traitement serait inutile, voire avec des
effets secondaires irrémédiables ? Sont-elles nombreuses ? Quels sont ces effets
iatrogènes, sont-ils fréquents, graves ou au contraire anodins ?
Avec des informations claires données à bon escient, en laissant le temps aux
femmes de s’approprier cette connaissance, les femmes sont aptes à saisir les
nuances et se faire une idée de l’éventualité du surtraitement. Mais ces femmes
traitées, pour certaines il y plus de 15 ans, précisent que la possibilité d’être sur-
traitées est une notion difficile à percevoir dans l’émotion intense de l’annonce
de la maladie mais aussi des traitements à venir. Les enjeux sont tels, la vie, leur
vie, mais aussi leur corps, leur image, face au miroir, aux siens, à la société. Elles
demandent un temps de réflexion après l’annonce des soins et des potentiels effets
secondaires souvent décrits comme une litanie d’effets maléfiques, et comme l’a
exprimé l’une d’elles, elles aimeraient un « matelas d’atterrissage ».
Ces informations sur les traitements, leurs bénéfices, leurs risques sont récla-
mées mais à condition qu’elles soient données paisiblement, sans urgence (et elles
Notes
Surdiagnostic, surtraitement : mais qu’en pensent les femmes ? 191

le répéteront) certainement pas sous forme de ce catalogue effrayant, bien souvent


décrit, ce catalogue censé les éclairer, leur permettre de bien comprendre et de
prendre part à la décision. Elles veulent qu’on leur laisse « le choix d’avoir le choix »
Elles expriment que rien n’est plus dur que le traitement indiqué de façon péremp-
toire, dans l’urgence, où tout leur échappe. Et que dire de ce médecin qui, pour
convaincre la patiente, par ailleurs juriste, de l’utilité de la chimiothérapie adju-
vante, lui dit « qu’il faut faire cette chimio parce que nous ne savons pas soigner les
récidives » et cette femme d’évoquer les récidivistes auteurs de gestes dramatiques…
Elles demandent à comprendre pourquoi tel ou tel traitement, savoir à quoi
elles s’exposent, mais ce n’est pas pour autant qu’elles réclament de choisir leur
traitement [2].
L’évaluation profane de la gravité de la maladie est difficile à apprécier par les
médecins [3]. Elle se construit à partir de la culture personnelle du patient, de sa
formation, de ses lectures, des mots utilisés par les soignants : petit, gentil, agressif,
invasif, infiltrant, etc. Et des informations glanées de-ci, de-là. Mais il est difficile
pour la patiente de placer ces informations sur une échelle de gravité, pondération
des facteurs pronostiques et prédictifs bien complexes aussi pour les soignants !
Et c’est de la rencontre entre le savoir médical d’une part, le savoir et l’imagi-
naire du malade d’autre part, que naîtra la confiance, la confiance dans le corps
médical, maître mot, des dialogues lors de ce travail. Les femmes expriment
qu’elles comprennent bien que les traitements proposés ne leur garantissent pas
une guérison à 100 % et qu’ils risquent d’engendrer des effets secondaires parfois
très pénibles. Elles s’accordent pour classer les cancers du sein, car elles ont pris
conscience que le cancer du sein n’était pas univoque mais se présentait sous de
multiples formes de pronostic varié :
• les formes graves qu’il faudrait traiter activement quels que soient les risques ;
• les formes « légères » à traiter a minima.
Et enfin les formes intermédiaires où se situerait, pour elles, le risque de
surtraitement.
Notes
192 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

« Mais les médecins savent, ils sont organisés, travaillent en collaboration et se


retrouvent pour des réunions de concertation, en utilisant des référentiels validés
et nous leur faisons confiance. »
À aucun moment, la notion d’un danger personnel, qu’elles auraient encouru
du fait d’un surdiagnostic ou d’un surtraitement, n’est exprimée. Cette hypothèse
ne les concerne pas et l’équipe soignante à qui elles se sont confiées a bien fait
son travail, disent-elles.
Malgré les « grosses maladresses » qu’elles ont toutes, un jour, rencontrées
sur le chemin de la maladie, et en ayant conscience du petit bénéfice qu’elles
allaient obtenir de ces traitements décrits comme « archaïques », elles réitèrent
leur confiance dans l’équipe médicale qu’elles ont choisie.
En conclusion, la notion théorique de surtraitement et surdiagnostic est
compréhensible pour les femmes mais ne semble pas les inquiéter car elles ne se sen-
tent pas concernées personnellement par ces hypothèses. Elles expriment clairement
leur difficulté à juger de cela et si elles souhaitent légitiment connaître les avantages
et les inconvénients des traitements, elles insistent sur la relation de confiance créée
avec le médecin et ne demandent pas à être responsable de leur traitement.

Références
1. Duperray B, Junod B (2006) Dépistage du cancer du sein Une bonne intention, une mauvaise
théorie, un résultat aberrant. Médecine 2: 364-7
2. Beadle GF (2004) Beliefs and practice of patients with advanced cancer: implications for
communication. BJC 91: 254-7
3. Korfage IJ (2006) Patients’perceptions of the side – effects of prostate cancer treatment – A
qualitative interview study. Soc Sci Med 63: 911-9

Les auteurs ont déclaré n’avoir aucun lien d’intérêt.

Notes
Forum du dépistage
Participation au dépistage (organisé et individuel)
du cancer du sein des femmes de 50 à 74 ans
en France
Participation in breast cancer screening
(opportunistic and organized) among women
aged 50-74 years in France
S. Barré, I. Hirtzlin, A.-L. Couillerot-Peyrondet,
A. Rudnichi, O. Scemama et C. Rumeau-Pichon

Mots clés : dépistage, cancer du sein, recommandations


Keywords: screening, breast cancer, guidelines

Introduction et méthode
En France, le dépistage du cancer du sein peut être réalisé dans le cadre du programme
national de dépistage organisé (DO) ou sur-prescription (dépistage individuel (DI)).
La population cible du DO est celle des femmes de 50 à 74 ans. L’existence du
DI peut constituer un obstacle au rendement du DO par une diminution de la
participation au programme (qui conditionne son efficacité et son efficience).
La DGS a saisi la HAS sur la question de l’augmentation de la participation au
DO et de l’opportunité de conserver ou supprimer cette coexistence après 50 ans.
Un des objectifs de ce travail était de dresser un état des lieux des pratiques de DO
et de DI, en mobilisant les bases de données accessibles (CNAMTS, Observatoire
de sénologie) et en effectuant une revue de la littérature.
Notes

B. Séradour et al., Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement


© Springer-Verlag France, Paris, 2012
État des pratiques de dépistage en France 195

Résultats
État des lieux du programme national de DO
Le DO fait l’objet d’une évaluation annuelle par l’InVS grâce à la mise en place
d’indicateurs de suivi. Les indicateurs de qualité et d’efficacité apparaissent globa-
lement conformes aux recommandations européennes. Avec un taux de 52 % en
2010, la participation fait en revanche apparaître un résultat nettement inférieur à
l’objectif cible de la Loi de Santé Publique de 2004, et une forte hétérogénéité par
département (minimum 27,2 %, maximum 68,9 %). Néanmoins, la participation
globale a augmenté de 12 points de % sur la période 2004-2010.
Les départements (hors Paris et Hauts-de-Seine) dans lesquels la richesse
économique est élevée ont un taux de participation au DO plus important.
Lorsque les inégalités de revenus sont élevées, le taux de participation au DO est
plus bas. Le taux de participation au DO est significativement plus faible dans
les départements à forte densité de gynécologues.
État des lieux du DI des femmes de 50 à 74 ans
Les données sur le DI ne sont ni collectées en routine ni accessibles directement.
Pour les femmes de 50 à 74 ans, le pourcentage de DI pourrait être estimé
à environ 10 % des mammographies. Il y aurait 7 à 8 % de femmes ayant une
mammographie de diagnostic ou de suivi. Dans les enquêtes déclaratives, le
taux de DI se situerait entre 20 et 25 % sans qu’il soit possible de savoir si ces
mammographies correspondent à un dépistage ou à un diagnostic/suivi.
Cinétique DI-DO
Avant 50 ans, 36,9 % des femmes ont eu au moins une mammographie sur les
2 années étudiées (2008-2009). Le recours à la mammographie en DI, suivi ou
diagnostic, est relativement faible à 40 ans (23,7 %), il augmente nettement à
41 ans (33,0 %) et dépasse les 40 % entre 47 et 49 ans.
Notes
196 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

L’analyse par classes d’âge montre une nette augmentation du taux de participa-
tion au dépistage à 50 ans (54,9 %). À 50 ans, le DO ne représente toutefois que
19,6% de la population. Il augmente ensuite progressivement et prend le relais du
DI qui reste néanmoins pour toutes les classes d’âge à un niveau supérieur à 13 %
jusqu’à 69 ans puis se situe ensuite autour de 11 %. Le taux de mammographie
global atteint son maximum à 51 ans avec 63,6 % de la population cible. Le
taux de participation au DO est minimum à 64 ans (45,2 %), puis, réaugmente
jusqu’à 69 ans, pour ensuite diminuer progressivement (50,7 % à 74 ans).
Il n’est pas possible de conclure que le DI est réalisé à intervalle plus rapproché
que le DO.

Conclusion
La participation au DO masque des réalités contrastées en fonction des territoires
et/ou des populations.
Les femmes n’ont pas de visibilité sur le choix du dispositif et ne maîtrisent
pas les éléments décisifs du choix.
Des clarifications et des évolutions sont nécessaires (place et rôle des acteurs,
incitations en direction des professionnels de santé, pilotage et évaluation du
programme, indications du DI et femmes à haut risque).
L’évaluation permet d’émettre des recommandations visant à rendre plus lisible
la politique de dépistage du cancer du sein en France et à en faciliter son appro-
priation par les professionnels de santé et les femmes, tout en améliorant l’accès
au dispositif de santé publique présentant les meilleures garanties de qualité et
d’efficacité.

Les auteurs ont déclaré n’avoir aucun lien d’intérêt.

Notes
Évolution des faux positifs,
des cancers in situ et des cancers invasifs
de petite taille dans le programme de dépistage
organisé du cancer du sein : période 2004-2008
Time trend of false positive, in situ cancer
and small size invasive cancer in the French
organised breast cancer screening program:
period 2004-08
A. Rogel, D. Lastier et E. Salines

Mots clés : cancer du sein, dépistage, mammographie, faux positifs


Keywords: breast cancer, screening, mammography, false positive

Introduction
Le programme national de dépistage organisé du cancer du sein (DO) a été géné-
ralisé à l’ensemble du territoire français en 2004. Ce dépistage permet aux femmes
une détection précoce de ce cancer afin de réduire sa mortalité. Cependant, le
dépistage peut aussi induire certains inconvénients, comme produire des résultats
faussement positifs, causant du stress. Il peut également détecter des cancers peu
létaux ou inoffensifs. L’objectif de ce travail est de décrire l’évolution des faux
positifs (FP), des cancers invasifs de petite taille et des cancers in situ, en prenant
en compte un dépistage individuel (DI) avant l’entrée dans le DO.
Notes

B. Séradour et al., Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement


© Springer-Verlag France, Paris, 2012
198 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

Matériel et méthode
Les données sont issues de la base nationale du DO. Les informations ont été
recueillies pour chaque participante par les structures départementales de dépis-
tage. Les données analysées concernent les femmes âgées de 50 à 75 ans résidant
en métropole au moment de leur dépistage, de 2004 à 2008. Les analyses portent
sur 88 départements pour l’étude des FP (11 exclus pour problèmes de codage)
et sur 78 départements pour les cancers (10 exclus car ayant plus d’un tiers
d’histologie inconnue).
Un dépistage est considéré positif si une anomalie est détectée à l’issue de la
mammographie, de l’examen clinique ou d’examens complémentaires. Le dia-
gnostic est ensuite établi à la suite d’un examen de micro/ macro biopsie ou d’une
biopsie chirurgicale, ce dernier examen étant le plus traumatisant. Les analyses
portent sur trois groupes de FP :
• FP1 : dépistage positif et diagnostic normal/bénin ;
• FP2 : FP1 avec réalisation de micro/macro biopsie ou de biopsie chirurgicale ;
• FP3 : FP1 avec réalisation de biopsie chirurgicale.
Les analyses par cancer portent sur l’ensemble des cancers, les invasifs de petite
taille (≤ 10 mm) et les in situ. Les données 2008 ne sont pas définitives en raison
du délai nécessaire à la notification d’un cancer. Les analyses ont été effectuées
séparément en fonction du rang de dépistage :
• R1 : premier dépistage dans le cadre du DO, sans antécédent déclaré de DI ;
• R2 : premier dépistage dans le cadre du DO avec antécédent déclaré de DI ;
• R3 : dépistages suivants dans le cadre du DO.
Les taux de FP et de cancers, standardisés sur l’âge, ont été calculés avec leur
intervalle de confiance à 95 %, en prenant comme population de référence les
femmes dépistées l’année 2006. Des tests de tendance linéaire en fonction du
temps ont été calculés à partir d’un modèle de régression de Poisson ajusté sur
l’âge et le département.
Notes
Faux positifs et cancers dans le programme, période 2004-2008 199

Résultats
La figure 1 montre les évolutions des FP1, FP2 et FP3. On observe une baisse
des taux de FP1, significative quel que soit le rang du dépistage (p < 0,01). Les
taux de FP2 montrent des évolutions différentes selon le rang : pas d’évolution
significative pour R1 (p = 0,32), augmentation significative pour R2 (p < 0,01),
et baisse significative pour R3 (p < 0,01). Il s’agit d’évolutions de faible ampleur.
On observe une baisse des FP3, significative quel que soit le rang (p < 0,01).
La figure 2 montre les évolutions des taux de détection de cancers, des invasifs
de petite taille et des in situ. Pour les taux tous cancers, on observe des évolu-
tions différentes selon le rang : pas d’évolution significative pour R1 (p = 0,15),
augmentation significative pour R2 (p < 0,01), et baisse significative pour R3
(p = 0,04). Aucune évolution significative n’est observée pour les in situ. Pour les
cancers de petite taille, on observe des évolutions différentes selon le rang : pas
d’évolution significative pour R1 (p = 0,10), augmentation significative pour R2
(p = 0,007), et baisse significative pour R3 (p = 0,001).

Discussion
Les résultats montrent une baisse des FP au cours du temps pour le premier
dépistage (rang 1) et pour les dépistages suivants (R3). On note une baisse plus
importante pour les FP3 que pour les FP2. Sur la période d’étude, la pratique de
biopsies chirurgicale a beaucoup diminué au profit de micro- ou macrobiopsies.
Le risque d’effectuer un examen chirurgical « traumatisant » parmi les femmes
dont le diagnostic est bénin semble donc baisser. Des baisses significatives de la
détection de l’ensemble des cancers et des cancers invasifs de petite taille sont
observées pour les dépistages suivants (R3). Ces baisses sont cependant de faible
ampleur et devront être confirmées après la mise à jour 2008. Aucune évolution
significative dans la détection des in situ n’est observée.
Notes
200 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

(a) FP1 (a) Tous cancers


14

Pour mille dépistées


16
Pour cent dépistées

12 14
12
10 10
8
8
6
6 4
2004 2005 2006 2007 2008
2004 2005 2006 2007 2008

(b) FP2
(b) Cancers in situ
1
2

Pour mille dépistées


Pour cent dépistées

0,8
1,5
0,6
1
0,4

0,2 0,5

0 0
2004 2005 2006 2007 2008 2004 2005 2006 2007 2008

(c) FP3
1 (C) Cancers invasifs de petite taille
4
Pour mille dépistées
Pour cent dépistées

0,8
3
0,6

0,4 2

0,2 1

0 0
2004 2005 2006 2007 2008 2004 2005 2006 2007 2008

1er DO sans antécédent de DI (R1)

1er DO avec antécédent de DI (R2)

DO suivants (R3)

Figure 2 – Évolution des cancers


Figure 1 – Évolution des faux positifs.
(année 2008 provisoire).

Notes
Faux positifs et cancers dans le programme, période 2004-2008 201

Nous avons défini un groupe de femmes ayant réellement effectué un DO pour


la première fois (R1). Le rang intermédiaire (R2) prend en compte un antécédent
de DI mais regroupe des situations différentes. Le nombre de mammographies
antérieures ainsi que le délai entre mammographie antérieure et entrée dans le
DO ont pu évoluer au cours du temps. Les conclusions concernant ce rang sont
donc à interpréter avec prudence.
Ce travail présente une description préliminaire des évolutions temporelles
des FP et des cancers dépistés. La période d’étude est très courte. Pour les cancers,
il est nécessaire de consolider ces résultats avec les mises à jour attendues pour
l’année 2008. Il est d’autre part trop tôt pour évaluer l’impact éventuel de la
mammographie numérique, introduite en 2008, sur les FP. Une fois ces résultats
consolidés, ils seront comparés aux résultats des autres programmes européens.

Les auteurs ont déclaré n’avoir aucun lien d’intérêt.

Notes
Les données des registres : évolution des types
et des stades des cancers du sein –
Focus 50-74 ans
Registries’ data: evolution of types
and stages of breast cancer – 50-74 years old
F. Molinié, A. Vanier, P. Grosclaude et le réseau Francim*

Mots clés : Incidence, stade, cancer du sein, évolution, épidémiologie


Keywords: incidence, stage, breast cancer, trend, epidemiology

Le cancer du sein est le cancer le plus fréquent et la première cause de mortalité


par cancer chez la femme en France. Le programme de dépistage organisé (DO) a
démarré dans des départements pilotes à la fin des années 1980 et a été généralisé
à l’ensemble des départements français en 2004. L’impact du DO sur la mortalité
par cancer du sein et sur l’incidence des cancers du sein, notamment en terme
de surdiagnostic, est encore débattu.
L’objectif de notre étude est de décrire précisément l’évolution de l’incidence
des cancers du sein in situ et invasifs par stade et par classe d’âge.

* Réseau Francim : Colonna Marc (Registre des cancers de l’Isère), Patricia Delafosse (Registre des cancers de l’Isère), Tretarre
Brigitte (Registre des cancers de l’Hérault), Guizard Anne-Valérie (Registre général des cancers du Calvados), Woronoff
Anne-Sophie (Registre des cancers du Doubs), Arveux Patrick (Registre des cancers gynécologiques de Cote-d’Or).

Notes

B. Séradour et al., Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement


© Springer-Verlag France, Paris, 2012
Évolution de l’incidence des cancers du sein par stade 203

Matériel et méthodes

Ce travail repose sur les données collectées en routine par les registres de can-
cers en population générale. En fonction des données disponibles, trois niveaux
d’analyse ont pu être définis :
• analyse de l’évolution des taux d’incidence et de la proportion de cancers
du sein in situ et invasif sur sept départements (Isère, Tarn, Hérault, Calvados,
Doubs, Côte-d’Or, Loire-Atlantique). La période d’étude (1990-2008) a été
découpée en 4 périodes déterminées a priori selon la date de début du DO dans
chaque département (1990-96 seule l’Isère était concernée par le DO, qui a été
instauré en 1996 en Loire-Atlantique et Calvados, en 1999 dans l’Hérault puis
généralisé à toute la France en 2004). Les pourcentages de changement moyen
annuel (PAC) de l’incidence ont été calculés par régression de Poisson ;
• évolution de l’incidence des cancers invasifs par stade sur deux départements
(Isère, Tarn) analysée par la méthode joinpoint détaillée dans la publication de
Daubisse [1] ;
• évolution des cancers in situ et invasifs par stade et par mode de découverte
en Loire-Atlantique (1991-2008).

Résultats

1/ De 1990 à 2008, 67 320 primo-cancers du sein invasifs ou in situ ont été


enregistrés dans les 7 départements concernés. Toutes classes d’âge confondues,
le taux d’incidence standardisé des cancers in situ est passé de 5,5 en 1990-92 à
14/100 000 femmes en 2005-07 (fig. 1) et celui plus élevé des cancers invasifs
de 75 à 95/100 000 (fig. 2).
Notes
204 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

Figure 1 – Incidence des cancers in situ en France (7 départements) de 1990 à 2008.

Figure 2 – Incidence des cancers invasifs en France (7 départements) de 1990 à 2008.


Notes
Évolution de l’incidence des cancers du sein par stade 205

Le PAC d’incidence des cancers in situ était de 9 % sur la période 1990-
2000 chez les femmes de 50-74 ans, comme chez celles de moins de 50 ans.
Après 2000, l’incidence continuait à augmenter de façon moindre chez les
50-74 ans et se stabilisait chez les moins de 50 ans. Chez les femmes de plus
de 75 ans, les petits effectifs rendent plus difficiles l’interprétation des PAC
pour les cancers in situ.
En comparaison, l’augmentation des cancers invasifs chez les femmes de
50-74 ans, était moins importante que celle observée pour les cancers in situ
sur la période 1990-2000 (PAC de 5 % de 1996 à 2003). Une diminution
d’incidence déjà bien décrite [2, 3] est survenue après 2003 (– 3 % par an).
Pour les femmes de moins de 50 ans, une hausse était observée seulement entre
2000 et 2003.
La proportion de cancer in situ est passée de 6,6 % en 1990-95 à 11,6 % en
2004-08 (fig. 3). L’élévation était plus importante chez les femmes de 50-74 ans
(de 7 à 14 % entre les 2 périodes) et de moins de 50 ans (de 9 à 12 %) alors qu’elle
restait faible chez celles de 75 ans et plus (de 2 à 5 %). La proportion n’était pas
négligeable chez les femmes de moins de 40 ans (de 4 à 8 %).
2/ Les cancers invasifs de stade précoce (T1/T2-N0-M0) ont suivi une ten-
dance constante à la hausse de 2,9 % par an en moyenne sur l’ensemble de la
période 1990-2007, alors que l’augmentation était de 0,9 % pour les autres
stades [1]. Chez les femmes de 50-74 ans l’élévation importante des cancers
de stade précoce est apparue dès 1990 (4,6 % par an) puis a baissé après 2003
(– 2,2 %/an). L’incidence des cancers de stade plus avancé a également connu
une hausse de 1996 à 2002 (+ 4,4 %/an) puis un déclin (non significatif) de
2002 à 2007 (– 3,7 %/an). L’accroissement de la proportion des cancers de bon
pronostic est également observé de 1990 à 2007 chez les femmes de moins de
50 ans et de plus de 75 ans (respectivement + 2 % et + 2,7 %).
3/ Les analyses de l’évolution des cancers par stade et par mode de découverte
en Loire-Atlantique sont en cours et les résultats seront présentés au congrès.
Notes
206 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

Figure 3 – Évolution de la proportion de cancer in situ par rapport à l’ensemble des cancers
du sein diagnostiqués de 1990 à 2008 en France (7 départements).

Discussion
Le taux d’incidence des cancers in situ, beaucoup plus faible que celui des cancers
invasifs, a cependant connu une hausse plus importante simultanément chez les
femmes de 50-74 ans et de moins de 50 ans et ce avant même l’instauration du
DO. En comparaison, la hausse de l’incidence des cancers invasifs, plus marquée
après 1996 et présente essentiellement chez les femmes de 50-74 ans, semble
davantage correspondre à l’instauration du DO. Ceci renforce l’hypothèse d’un
effet important du dépistage individuel qui rend difficile l’interprétation des
évolutions d’incidence.
Notes
Évolution de l’incidence des cancers du sein par stade 207

Références
1. Daubisse-Marliac L, Delafosse P, Boitard JB et al. (2011) Breast cancer incidence and time
trend in France from 1990 to 2007: a population-based study from two French cancer registries.
Ann Oncol 22: 329-34
2. Séradour B, Allemand H, Weill A, Ricordeau P (2010) Sustained lower rates of breast cancer
incidence in France in 2007. Breast Cancer Res Treat 121: 799-800
3. Fontenoy AM, Leux C, Delacour-Billon S et al. (2010) Recent trends in breast cancer incidence
rates in the Loire-Atlantique, France: a decline since 2003. Cancer Epidemiol 34: 238-43

Les auteurs ont déclaré n’avoir aucun lien d’intérêt.

Notes
Y a-t-il une augmentation
des mastectomies totales ?
Évolution des pratiques de chirurgie pour
cancer du sein en France entre 2005 et 2009
Is there an increase in mastectomies?
S. Gathion, F. Lançon, J. Viguier et V. Mazeau-Woynar

Mots-clés : cancer du sein, mastectomie totale, mastectomie partielle, carcinome in situ,


tumeur invasive
Keywords: breast cancer, mastectomy, breast conserving treatment, in situ carcinoma,
invasive carcinoma

Contexte
Depuis la généralisation du programme de dépistage organisé du cancer du sein
en 2004 et compte tenu des progrès diagnostiques et thérapeutiques au cours
des cinq dernières années, observe-t-on au niveau national des changements
au niveau de la prise en charge chirurgicale des cancers du sein, notamment en
termes de mastectomies totales ?

Objectifs
Cette étude a pour objectif principal de décrire l’évolution du nombre de séjours
chirurgicaux pour cancer du sein en France entre 2005 et 2009, en particulier
Notes

B. Séradour et al., Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement


© Springer-Verlag France, Paris, 2012
Y a-t-il une augmentation des mastectomies totales ? 209

d’observer la variation de la part des mastectomies totales sur cette période, pour
toute la population féminine étudiée et par tranche d’âges.

Méthodologie
Les séjours chirurgicaux pour cancer du sein ont été sélectionnés à partir des
bases nationales PMSI MCO des années 2005 à 2009. Ont été retenus les séjours
chez des femmes comportant un acte CCAM1 d’exérèse au niveau mammaire
(tumorectomies, mastectomies partielles, mastectomies totales et mastectomies
totales élargies) et un diagnostic principal de cancer du sein (tumeurs malignes
invasives, tumeurs in situ, tumeurs à évolution imprévisibles). Parmi les séjours
non retenus par ces critères, une deuxième sélection a été réalisée sur les deux
racines de GHM2 de mastectomies totales et subtotales pour tumeurs malignes.
Les séjours chirurgicaux ont été classés en deux grandes catégories : mastec-
tomies totales et mastectomies partielles (comprenant les tumorectomies et les
mastectomies partielles).
Pour les comparaisons de pratiques selon l’âge des patientes, quatre classes
d’âges ont été définies : moins de 40 ans, 40 à 49 ans, 50 à 74 ans, 75 ans et plus.

Résultats
Sur la période d’étude, le nombre global de séjours chirurgicaux pour cancer du
sein (tous types de chirurgies et de tumeurs confondus) est globalement stable,
voire en légère diminution si l’on considère les seules années situées à l’extrémité
de cette période (64 785 en 2005 vs 64 000 en 2009).

1 CCAM : Classification commune des actes médicaux.


2 GHM : Groupe homogène de malades.

Notes
210 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

Entre 2005 et 2009, parmi ces séjours, le nombre d’hospitalisations pour mas-
tectomies totales, quel que soit le type de tumeurs, a légèrement progressé dans
la population globale étudiée (17 916 en 2005 vs 18 627 en 2009). Néanmoins,
l’analyse par sous-groupes révèle une diminution de ce critère dans la seule tranche
d’âge des femmes de 50 à 74 ans (9 894 en 2005 vs 9 782 en 2009). De plus, la
part de mastectomies totales la plus faible (environ 25 %) est de nouveau observée
parmi ces femmes de 50 à 74 ans. Enfin, cette part a tendance à rester stable, voire
évoluer très légèrement (24,6 % en 2005 vs 25,1 % en 2009) chez ces femmes
âgées de 50 à 74 ans alors qu’une augmentation plus marquée est retrouvée dans
les toutes les autres tranches d’âge étudiées.
Sur la période étudiée, le nombre global de séjours chirurgicaux pour cancer
du sein in situ est globalement en légère diminution (6 274 en 2005 vs 5 893
en 2009) (fig. 1).
50 %
45 % 43,1 % 44,0 %
42,7 % 42,3 % 41,8 %
40 % Moins de 40 ans
36,3 %
35 % 33,2 % 40-49 ans
32,8 % 32,6 %
30,1 % 28,7 % 29,1 %
50-74 ans
30 % 27,7 % 28,1 % 28,1 % 75 ans et +
26,2 % 26,7 % 27,5 % 27,9 % 28,2 % Ensemble
25 %
24,6 % 24,9 % 24,7 % 25,1 % 25,1 %
20 %
15 %
2005 2006 2007 2008 2009

Sources : Bases PMSI nationales 2005 à 2009 – traitement INCa 2011

Figure 1 – Évolution des taux de mastectomies totales quel que soit le type de tumeur selon
les classes d’âge, entre 2005 et 2009.

Parmi ces séjours, l’analyse par sous-groupes fait apparaître des différences
d’évolution du nombre de mastectomies totales pour cancer in situ en fonction
des tranches d’âge étudiées. En ce qui concerne les femmes de moins de 40 ans et
celles de plus de 75 ans, ce nombre est en augmentation. A contrario, une dimi-
Notes
Y a-t-il une augmentation des mastectomies totales ? 211

nution est constatée parmi les femmes de 40 à 49 ans et celles de 50 à 74 ans. La


diminution la plus importante (– 14 %) sur la période concerne les 50-74 ans
(923 en 2005 vs 795 en 2009).

Conclusion
D’un point de vue méthodologique, les modalités de codage des diagnostics et
des actes étant stables entre 2005 et 2009, on peut donc considérer les données
comme étant comparables sur la période 2005 à 2009. Le PMSI ne permet pas à
lui seul de distinguer les cas incidents au sein de l’activité. Les séjours sélectionnés
comprennent donc des traitements chirurgicaux initiaux mais aussi des reprises
pour récidives ou seconds cancers.
L’étude ne met pas en évidence d’augmentation du nombre de mastectomies
totales, ni du nombre de cancers in situ opérés parmi la tranche d’âge concernée
par le programme de dépistage organisé du cancer du sein, alors que le nombre
de femmes de 50 à 74 ans progresse de 5,5 % pendant la période d’observation.
Le taux de mastectomies totales a tendance à augmenter dans toutes les tranches
d’âges excepté parmi les femmes de 50 à 74 ans chez qui on observe une certaine
stabilité sans que l’on puisse pour autant évoquer tout lien de cause à effet avec
la généralisation du programme de dépistage.

Les auteurs ont déclaré n’avoir aucun lien d’intérêt.

Notes
Dépistage organisé du cancer du sein :
impact de la technologie numérique.
Les données du programme 2008-2010
Breast cancer screening programme:
impact of digital mammography.
Programme data 2008-2010
C. Allioux et ACORDE

Mots clés : dépistage, cancer du sein, mammographie numérique


Keywords: screening, breast cancer, digital mammography

Initié en 1989, le programme français de dépistage organisé du cancer du sein


(DO CS) est généralisé depuis 2004. La technologie numérique y est autorisée
depuis le 24 janvier 2008 [1]. Deux systèmes sont principalement utilisés : la
numérisation directe (DR) et les plaques radioluminescentes à mémoire (CR).
Les données recueillies par les structures départementales de gestion (SG) du DO
permettent de disposer rapidement d’une évaluation des résultats des systèmes
numériques. L’interprétation doit tenir compte de l’ensemble des facteurs, qui
ne sont pas seulement d’ordre technique.

Objectif
Des analyses [2-4] menées sur 2008 et 2009 pour étudier l’impact de la techno-
logie numérique (N) sont assez concordantes : augmentation des taux de positifs
Notes

B. Séradour et al., Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement


© Springer-Verlag France, Paris, 2012
Numérique et dépistage organisé : données récentes 213

en première lecture (L1) pour le DR ; en deuxième lecture (L2), diminution des
taux de positifs et de clichés techniquement insuffisants (CTI) ; taux de cancers
détectés plus élevé en DR et plus bas en CR qu’en analogique.
L’objectif du présent travail est d’étudier les tendances récentes de l’éva-
luation des indicateurs du dépistage organisé du cancer du sein concernant la
mammographie numérique.

Matériel et méthode
Les données 2008 à 2011 ont été recueillies par un questionnaire adressé aux
médecins coordonnateurs appartenant à ACORDE. Nous avons obtenu les
chiffres de 56 départements représentant une population cible de 5,5 millions
et une activité annuelle de plus d’1,4 million dépistages. Selon le critère étudié,
l’analyse intéresse le groupe numérique global, ou séparément DR et CR.

Résultats et discussion
Les principaux résultats sont regroupés dans le tableau I.
De 2008 à 2011, l’offre d’imagerie médicale se concentre en passant de 1359 à
1288 cabinets de radiologie (– 5 %). L’activité annuelle numérique (N) augmente
rapidement entre 2008 et 2009, puis plus lentement pour atteindre 80,2 % en
2011. Les variations interdépartementales restent importantes (34,4 % à 99,9 %
en 2011) et l’utilisation du DR progresse sensiblement.
Première lecture (L1)
De 2008 à 2010, en technologie numérique, le taux de positifs avant bilan de
diagnostic immédiat (BDI) est stable. Le taux final de positifs après BDI est en
légère hausse (p < 0,001) et rejoint en 2010 celui de l’analogique. En technique
analogique (A), on note une baisse progressive des taux de positifs L1 avant et
après BDI (p < 0,001).
Notes
214 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

Tableau I. Dépistage organisé du cancer du sein – Résultats par type de mammographie


(54 à 56 départements).

2011
2008 2009 2010 (janvier
à avril)

Dépistages 1 410 172 1 441 689 1 447 252 537 494

% Activité A 76,1 39,4 26,5 19,8


% Activité N 23,9 60,6 73,5 80,2

% Activité N-DR 25 22,2 24,9 29,2


% Activité N-CR 75 77,8 75,1 70,8

Taux positifs L1 avant BDI (A) 7,6 7,3 6,8


Taux positifs L1 avant BDI (N) 7,2 7,5 7,2

Taux positifs L1 après BDI (A) 3,4 3,3 3,2


Taux positifs L1 après BDI (N) 2,9 3,3 3,4

Taux positifs L1 avant BDI (A) 7,12


Taux positifs L1 avant BDI (N-DR) 8,28
Taux positifs L1 avant BDI (N-CR) 6,57

Taux positifs L1 après BDI (A) 3,25


Taux positifs L1 après BDI (N-DR) 3,91
Taux positifs L1 après BDI (N-CR) 2,97

Taux positifs L2 (A) 1,59 1,71 1,82


Taux positifs L2 (N) 1,49 1,32 1,36

Taux CTI (A) 0,34 0,57 0,66


Taux CTI (N) 0,33 0,29 0,31

Taux de cancers (A) 0,71


Taux de cancers (N-DR) 0,78
Taux de cancers (N-CR) 0,66

% cancers détectés L2 (A) 8,3


% cancers détectés L2 (N-DR) 4,7
% cancers détectés L2 (N-CR) 7,6

Notes
Numérique et dépistage organisé : données récentes 215

Le taux d’ACR3 est comparable et stable pour N et A (N 1,9 %/2,1 %/2,1 %


et A 2,2 %/2,2 %/2 %). On ne relève pas d’évolution nette du taux d’ACR 4 ou
5 (N 1,22 % vs A 1,19 % en 2010).
L’analyse par type de technique numérique regroupe les 3 années : les taux
de positifs L1 avant et après BDI sont plus élevés en DR, les taux analogiques se
situant entre ceux du DR et du CR (p < 0,001) (tableau I).
Deuxième lecture (L2)
Notre étude confirme les tendances déjà observées. Le taux de positifs L2 est plus
bas en N (p < 0,001). Le différentiel N/A s’accentue avec les années, passant de
0,1 en 2008 à 0,46 en 2010. Le taux de positifs L2 du CR est supérieur au DR
(1,36 % vs 1,04 %). De 2008 à 2010, le taux de CTI du numérique reste stable
alors que celui de l’analogique augmente, avec un différentiel N/A qui s’accentue
avec le temps (0,01/0,28/0,66). Le taux CTI-CR est supérieur (p < 0,01) à celui
du DR (0,31 % vs 0,28 %).
Type d’image – Biopsies
La proportion de microcalcifications seules parmi les dépistages positifs est signi-
ficativement plus élevée en N (23,5 % vs 20,8 %). Les taux de microbiopsies
(0,70 %), macrobiopsies (0,32 %) et chirurgies (N 0,65 % vs A 0,68 %) sont
identiques en N et A.
Détection de cancers
Sur les trois années regroupées, le taux de détection DR est le plus élevé, suivi par
celui de l’analogique. Le pourcentage de CCIS est significativement plus élevé en
DR qu’en CR (19,1 % vs 14 %). La proportion de cancers infiltrants T1a et T1b
est équivalente dans les deux techniques numériques et celle des tumeurs sans
envahissement ganglionnaire est plus élevée en DR (DR 80,4 %/CR 71,8 %/A
70,6 %). La proportion de cancers détectés en L2 est plus faible pour le DR et
plus élevée en analogique.
Notes
216 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

Conclusion
Les données des SG, dont l’enregistrement doit être réactif et de qualité, sont
relativement harmonisées et les seules sources importantes pour le pilotage.
Selon notre étude, le numérique paraît avoir un impact assez faible en termes de
surdiagnostic si l’on regarde globalement les résultats. Pour certains critères, la
comparaison générale analogique/numérique ne montre pas de différences, alors
que celles-ci apparaissent dans l’analyse séparée des systèmes de numérisation DR
et CR. L’équipement numérique évolue rapidement et il faudra suivre l’effet de
ces changements.

Références
1. Arrêté du 24 janvier 2008 portant autorisation de la mammographie numérique dans le
programme de dépistage organisé du cancer du sein (JO n°30 du 5 février 2008)
2. Allioux C et ACORDE. Analyse des taux de dépistages positifs en 2009 : résultats et impact de
l’introduction de la technologie numérique. 32es journées de la SFSPM. La lettre du sénologue,
septembre 2010 (supplément n° 49)
3. Urhy Z et al. (2010) Détection des cancers du sein selon le type de mammographe utilisé :
analyse des données du programme national français de dépistage organisé du cancer du sein en
2008. 32es journées de la SFSPM. La Lettre du Sénologue Suppl n° 49: 79
4. Lastier D, Salines E, Danzon A. 2011 Programme de dépistage du cancer du sein en France :
résultats 2007-2008, évolutions depuis 2004. Saint-Maurice : Institut de veille sanitaire 
Remerciements sincères à nos collègues pour leur nombreuse participation et
la qualité de leurs contributions.

L’auteur a déclaré n’avoir aucun lien d’intérêt.

Notes
Les résultats du dépistage organisé des cancers
du sein en France trois ans après l’introduction
de la technologie numérique : les conséquences
immédiates et sur le long terme
Breast cancer screening:
results and consequences 3 years after
introduction of digital mammography
in the French screening program
B. Séradour

Mots clés : mammographie numérique, dépistage, cancer du sein


Keywords: digital mammography, screening, breast cancer

Le contexte français
Entre 2008 et 2011, plus de 4 millions de dépistages ont été réalisés sur des sys-
tèmes numériques dans le programme. Le pourcentage de dépistages sur films
analogiques a diminué progressivement de 80 % à 20 %. Les systèmes numériques
par plaques (CR) sont majoritaires (plus de 70 %) et les systèmes plein champ
(DR), sont en augmentation, mais leur expansion subit encore un frein écono-
mique. La France présente un contexte particulier par le nombre élevé de mam-
mographes, la forte proportion de CR de divers constructeurs, et la coexistence
Notes

B. Séradour et al., Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement


© Springer-Verlag France, Paris, 2012
218 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

avec les systèmes analogiques. En 2010, les premiers résultats du programme ont
mis en évidence une détection moindre des cancers par certains systèmes CR et
des doses d’irradiation trop élevées. Il a alors été décidé de renforcer le protocole
de contrôle qualité numérique selon des critères européens plus contraignants
(publication AFSSAPS déc. 2010). Ce contrôle s’applique à tous les matériels
qu’ils soient utilisés pour le dépistage organisé, individuel, ou le diagnostic.

Les premiers résultats internationaux (2005-2010)


Tous les auteurs retrouvent des résultats assez concordants [1-4] sur l’impact des
systèmes numériques mais ils concernent presque exclusivement les DR. On
retrouve une augmentation significative des taux de rappel, surtout au démarrage,
avec une augmentation des taux de détection des cancers de l’ordre de 1 ‰. Cette
détection supérieure est largement liée à une augmentation des cancers in situ en
relation avec une meilleure visibilité des microcalcifications. Le dépistage numé-
rique peut donc modifier l’impact sur la mortalité en détectant plus de cancers
invasifs, mais il peut aussi entraîner des risques de surdiagnostic plus importants
[2, 5]. L’impact peut être plus ou moins fort selon les pays compte tenu du type
de techniques utilisées, et des modalités des programmes de dépistage.

Les données françaises


Des enquêtes réalisées par l’INVS et par l’INCa sur les années 2008-2009, et
les résultats d’une enquête sur 56 départements présentés à Marseille, sur 2008-
2010, montrent des faits concordants. Les premiers résultats du programme
ne montrent pas de variation nette des indicateurs (tests positifs, taux cancers
détectés, VPP dépistage) si on compare les dépistages analogiques à l’ensemble
des dépistages numériques. Si on analyse les résultats par technologie, on retrouve
en revanche des différences entre DR et CR. Le taux de dépistages positifs, le
Notes
Impact du numérique sur le dépistage du cancer du sein en France 219

taux de détection des cancers, sont plus élevés en DR qu’en CR, l’analogique se
situant entre les deux. La baisse de détection en CR est plus ou moins forte selon
les différents types de plaques. Elle concerne les cancers invasifs et les cancers in
situ. Au total, le nombre exact de cancers non détectés par les systèmes CR entre
2008 et 2010 n’est pas connu.
Des données complémentaires ont été analysées dans les Bouches-du-Rhône
sur la même période. Les résultats du DR sont supérieurs à ceux de l’analogique
et du CR chez les femmes de moins de 60 ans, et surtout dans les seins denses
(taux de détection près de 2 fois supérieur). Ces résultats sont en total accord avec
la publication américaine du DMIST [3]. Enfin, parmi les cancers in situ détectés
par le DR, on note une augmentation significative des cancers de haut grade,
comme sur les données étrangères publiées [4, 5]. Si les dépistages numériques
sont réalisés par des DR (30 % actuellement en France), le taux de dépistages
positifs plus élevé, le risque de surdiagnostic en relation avec l’excès de cancers
in situ (19 % versus 14 % pour l’analogique), peut être contrebalancé par une
meilleure détection des cancers invasifs et des cancers de haut grade. Pour le
dépistage analogique ou par CR, le pourcentage de cancers in situ en France se
situe dans les normes européennes.
Il est trop tôt pour évaluer les résultats des nouvelles technologies CR, ou
« plaques à aiguilles ». Elles doivent remplacer en partie les anciennes plaques
en France, suite à l’amélioration attendue par la mise en place du protocole de
contrôle qualité publié en décembre 2010 par l’AFSSAPS.
Enfin, les données françaises sur l’incidence des cancers du sein issues des bases
de l’Assurance Maladie (ALD 30) montrent une légère diminution de 3 % entre
2007 et 2009, pour les femmes de 50 à 74 ans. Le nombre de mammographies
réalisées est resté stable. Ces données indiquent seulement que l’incidence du
cancer du sein n’a pas augmenté mais l’impact du changement de technologie
ne peut encore être mesuré.
Notes
220 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

Références
1. Skanne P, Skjennald A (2004) Screen-film mammography versus full-field digital mammography
with soft-copy reading: randomised trial in a population-based screening program Oslo II study.
Radiology 232: 197-204
2. Rosselli Del Turco M, Mantellini P, Ciatto S et al. (2007) Full-field digital versus screen-film
mammography: comparative accuracy in concurrent screening cohorts. AJR 189: 860-6
3. Pisano ED, Gatsonis C, Hendrick E et al. (2005) Diagnostic performance of digital versus film
mammography for breast-cancer screening. N Engl J Med 353: 1773-83
4. Vigeland E, Klaasen H, Klingen TA et al. (2008) Full-field digital mammography compared
to screen film mammography in the prevalent round of a population-based screening programme:
the Vestfold County Study. Eur Radiol 18: 183-91
5. Rianne de Gelder, Fracheboud J, Heijnsdijk E et al. (2011) Digital mammography screening:
Weighing reduced mortality against increased overdiagnosis. Prev Med (in press)

L’auteur a déclaré n’avoir aucun lien d’intérêt.

Notes
Les données d’incidence et de mortalité :
la France évolue-t-elle comme les autres pays ?
Are breast cancer incidence and mortality
different between France and other countries?
N. Bossard, A. Belot et L. Remontet

Mots clés : cancer du sein, incidence, mortalité


Keywords: breast cancer, incidence, mortality

Une augmentation de l’incidence du cancer du sein a été observée durant la


période 1980-2005, en France comme dans tous les pays développés. La France
faisait partie des pays initialement de « haute incidence » avec un taux standardisé
monde (TSM) de 56,8/100 000 personnes-années en 1980, et ce taux était estimé
en 2005 à 101,5/100 000 personnes-années [1]. Les éléments qui contribuent
à cette évolution ne sont pas apparus en même temps et en proportions égales
chez les femmes de pays différents. Ces éléments sont largement liés au mode
de vie des femmes, et également à la pratique du dépistage, qu’il soit organisé
ou individuel. L’analyse de l’évolution chronologique des taux standardisés pour
l’âge est indispensable pour mesurer l’impact dans le temps de la maladie sur
une population donnée, mais notre propos sera centré sur l’analyse de l’évo-
lution des courbes d’âge en fonction de l’année de naissance, ce type d’analyse
Notes

B. Séradour et al., Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement


© Springer-Verlag France, Paris, 2012
222 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

constituant une information très importante pour ce qui concerne l’interprétation


épidémiologique [2].
Le rôle de l’âge est souvent mal compris car il est volontiers illustré sur des
courbes d’âges dites « transversales », c’est-à-dire sur des courbes reliant les taux
à différents âges, une année donnée. Nous commencerons donc par illustrer le
rôle de l’âge de façon longitudinale, c’est-à-dire sur des courbes reliant les taux
à tous les âges de femmes nées une même année (cohorte), et pour différents
pays. Le rôle de l’année de naissance reste un élément majeur et sera également
illustré, pour différents pays.
Nous tenterons d’argumenter à partir des données d’incidence françaises
récentes et des données concernant l’évolution de la prévalence des facteurs de
risque reconnus comme tels, dans quelle mesure ces derniers ont pu ou non par-
ticiper à l’augmentation de l’incidence observée en France jusqu’à ces dernières
années. Nous examinerons de la même façon les facteurs de risque dont l’évo-
lution devrait théoriquement contribuer à une baisse de l’incidence. Cela nous
conduira à envisager, entre autres, le rôle de la baisse de la consommation des
traitements hormonaux substitutifs dans les baisses d’incidence récentes rapportées
en France et ailleurs.
Pour ce qui concerne la mortalité, la France partage avec l’ensemble des pays
occidentaux une tendance à la baisse, avec un TSM estimé à 19,4/100 000 per-
sonnes années en 1980, qui s’est infléchi au milieu des années 1990 pour atteindre
un taux de 16,9/100 000 en 2008. Une baisse de mortalité dans un contexte
d’incidence croissante peut être théoriquement attribuée au dépistage et à l’amé-
lioration des traitements. La part respective de ces éléments a fait l’objet d’études
dont certaines seront présentées [3, 4]. Des auteurs ont récemment suggéré que
la baisse de mortalité avait été faible en France en comparaison à d’autres pays
européens [5], malgré un déploiement majeur de ressources en termes de préven-
tion primaire et secondaire. Cette suggestion sera discutée. Enfin, les dernières
estimations françaises en termes de survie seront présentées.
Notes
Incidence et mortalité par cancer du sein en France 223

Références
1. Belot A, Grosclaude P, Bossard N et al. (2008). Incidence et mortalité par cancer en France
durant la période 1980-2005. Rev Epidemiol Santé Publique 56: 159-75
2. Esteve J (2007) Incidence du cancer du sein en France et dans les pays développés. Presse Med
36: 315-21
3. Berry A, Cronin A, Plevritis S et al. (2005) Effect of screening and adjuvant therapy on mortality
from breast cancer. N Eng J Med 353; 1784-92
4. Kalager M, Zelen M, Langmark F, Adami HO (2010) Effect of screening mammography on
breast cancer mortality in Norway. N Eng J Med 363; 1203-10
5. Autier P, Boniol M, LaVecchia C et al. (2010) Disparities in breast cancer mortality trends between
30 European countries: retrospective trend analysis of WHO mortality database. BMJ 341: c3620

Les auteurs ont déclaré n’avoir aucun lien d’intérêt.

Notes
Effet du dépistage du cancer du sein
sur la mortalité : modélisation
à partir de données françaises
Effect of breast cancer screening on mortality:
a modelling approach using French data
Z. Uhry pour le groupe de travail1

Mots clés : cancer du sein, dépistage, mammographie, mortalité


Keywords: breast cancer, screening, mammography, mortality

Introduction
L’objectif principal du dépistage organisé du cancer du sein est de réduire la mor-
talité liée à ce cancer. L’efficacité du dépistage a été établie à partir des résultats
d’essais randomisés. La question pour les programmes de dépistage organisé en
population générale est de déterminer s’ils atteignent une réduction de mortalité
telle qu’estimée à partir des essais. Cette évaluation en population générale est
toutefois difficile et différentes approches ont été proposées, citons par exemple

1
G. Hédelin (registre des cancers du Bas-Rhin), M. Colonna (registre des cancers de l’Isère), B. Asselain (Institut Curie),
P. Arveux (registre des cancers de Côte d’Or), C Exbrayat (structure de gestion du dépistage de l’Isère), C. Guldenfelds (structure
de gestion du dépistage du Bas-Rhin), P Soler-Michel (structure de gestion du dépistage du Rhône), F. Molinié (registre des
cancers de Loire-Atlantique), B. Trétarre (registre des cancers de l’Hérault), A. Rogel (InVS), I. Courtial (structure de gestion
du dépistage du Rhône), A. Danzon (registre des cancers de), A.V. Guizard (registre des cancers du Calvados), R. Ancelle-Park
(direction générale de la santé), D. Eilstein(InVS), S. Duffy (Cancer Research UK).

Notes

B. Séradour et al., Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement


© Springer-Verlag France, Paris, 2012
Modélisation de l’effet du dépistage du cancer du sein sur la mortalité 225

Duffy et al. [1-4]. En France, des programmes pilotes de dépistage organisé du


cancer du sein ont d’abord été initiés au début des années 1990. Un programme
national a ensuite été lancé et généralisé à l’ensemble des départements en 2004.
Le dépistage individuel est toutefois très fréquent et s’est développé en parallèle
du dépistage organisé. Ce travail a pour objectif de modéliser l’effet d’un dépis-
tage organisé du cancer du sein sur la mortalité associée à ce cancer, à partir des
données françaises disponibles [5].

Matériel et méthode
La méthode estime un risque relatif (RR) de mortalité associée au cancer du sein
après un suivi de 8 ans, chez les femmes âgées de 50 à 69 ans, entre une population
dépistée tous les deux ans et une population de référence. La population de réfé-
rence utilisée est une population générale, sans dépistage organisé mais en partie
dépistée à titre individuel. La méthode combine un modèle décrivant la progres-
sion du cancer du sein de la phase asymptomatique vers la phase symptomatique
(modèle de progression) et des analyses de survie relative, en fonction du statut
ganglionnaire. Le modèle de progression (modèle multi-états markovien) permet
de prédire les nombres de cancers attendus dans une population dépistée, selon le
statut ganglionnaire et le mode de détection (cancer dépisté ou cancer d’intervalle,
c’est-à-dire survenant dans les 2 ans après un dépistage négatif ). Les analyses de
survie relative permettent de prédire la mortalité associée à ces cancers et portent
d’une part sur les cancers dépistés et d’autre part sur les cancers de la population
de référence. La survie dans la population de référence est utilisée à la fois pour
prédire les décès de cette population et pour prédire, les décès suite aux cancers
d’intervalle dans la population dépistée. Des analyses de sensibilité ont été réali-
sées, notamment en adoptant différentes hypothèses sur le niveau de surdiagnostic.
Les analyses portent sur des cas diagnostiqués entre 1990 et 1996, avec un suivi
du statut vital jusqu’en 2004. Le modèle de progression porte sur les données de
Notes
226 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

trois programmes de dépistage (300 000 mammographies), et prend en compte


des hypothèses sur la pratique du dépistage individuel chez les participantes. Pour
l’analyse de survie, les données de 7 registres sont analysées pour les cancers en
population générale (n = 918) et de 3 registres pour les cancers dépistés (n = 565),
après exclusion d’un sous-groupe de cas dépistés avec une survie particulièrement
élevée.

Résultats
La réduction de la mortalité est estimée à 23 % (IC 95 % : 4, 38 %) et 19 %
(IC 95 % : – 3, 35 %) en supposant respectivement 10 ou 20 % des cancers dépis-
tés surdiagnostiqués (RR = 0,77 et RR = 0,81 resp.). Le risque relatif estimé était
très sensible aux résultats des analyses de survie des cancers dépistés. À l’inverse, il
variait peu selon les résultats du modèle de progression utilisés (analyses stratifiées
selon l’âge ou le département).

Discussion
Cette étude vise à modéliser l’effet, après 8 ans de suivi, d’un dépistage biannuel
dans une population dépistée par rapport à une population de référence non
dépistée comparable, au début des années 1990. En France, une telle population
de référence n’existe pas. Le choix d’une population en partie dépistée à titre
individuel tend, de ce point de vue, à sous-estimer la réduction de mortalité.
À l’inverse, un biais de sélection lié au profil social des participantes au dépistage
pourrait affecter ces estimations et tendrait à surestimer la réduction de morta-
lité. Ce biais devrait toutefois être modéré dans la mesure où les classes sociales
extrêmes sont sous-représentées parmi les participantes au dépistage organisé.
Les résultats sont cohérents avec ceux d’une étude coût-efficacité menée à partir
des données du Bas-Rhin [5].
Notes
Modélisation de l’effet du dépistage du cancer du sein sur la mortalité 227

Le modèle de progression présente un défaut d’adéquation dans deux dépar-


tements, en raison d’une configuration atypique pour des données de dépistage
(pourcentage de cancers sans envahissement ganglionnaire plus élevé au 1er dépis-
tage qu’aux dépistages suivants). Aucun modèle ne peut prédire une telle confi-
guration. Quoi qu’il en soit, les estimations du risque relatif varient peu quelque
soit le département analysé dans le modèle de progression.
Comme tout travail de modélisation, ces estimations reposent sur de nom-
breuses hypothèses et une simplification d’une réalité complexe. Cependant, la
plupart des hypothèses ont été examinées au moyen d’analyses de sensibilité. Ces
analyses de sensibilité ont permis d’identifier les paramètres les plus influents
dans l’estimation du risque relatif. Le modèle de progression adopté est toutefois
contraint et des modèles plus flexibles seraient plus adaptés. Dans le contexte
français, la mise en œuvre de ce type de modélisation reste laborieuse puisqu’il faut
tenir compte du dépistage individuel. Les estimations du risque relatif obtenues
sont par ailleurs imprécises, du fait d’une survie relative estimée imprécise pour
les cancers dépistés.
Ces premiers résultats devront être consolidés par des données supplémen-
taires pour l’analyse de survie des cancers dépistés. Par ailleurs, une exploration
de modèles de progression plus flexibles et l’utilisation d’autres facteurs pronos-
tiques, comme la taille des tumeurs, permettraient également de consolider les
résultats obtenus.
Cette étude est une première contribution à l’évaluation du dépistage du cancer
du sein, qui implique une mise en regard des bénéfices et des risques associés.

Références
1. Duffy SW, Hill C, Estève J (2001) Quantitative methods for the evaluation of cancer screening.
Oxford University Press, New York
2. Walter SD (2003) Mammographic screening: case-control studies. Ann Oncol 14: 1190-2
Notes
228 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

3. Berry DA, Cronin KA, Plevritis SK et al. (2005) Effect of screening and adjuvant therapy on
mortality from breast cancer. N Engl J Med 353: 1784-92
4. Arveux P, Wait S, Schaffer P (2003) Building a model to determine the cost-effectiveness of
breast cancer screening in France. Eur J Cancer Care 12: 143-53
5. Uhry Z, Hédelin G, Colonna M et al. (2011) Modelling the effect of breast cancer screening
on mortality using French data. Cancer Epidemiol 35: 307-8

L’auteur a déclaré n’avoir aucun lien d’intérêt.

Notes
Posters SFSPM
230 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

Recommandations INCa-SFSPM
sur les cancers du sein in situ
Actualisation 2011
B. Cutuli, pour l’ensemble du groupe de travail
Polyclinique de Courlancy, 51100 Reims

Après plus d’une année de préparation, le groupe de travail constitué d’experts


de la SFSPM et de médecins et méthodologistes de l’INCa avait présenté au
congrès de Lyon en novembre 2009 l’actualisation des recommandations sur
les cancers in situ [1] établies dans le cadre des SOR (Standard, Options et
Recommandations) en 2004.
Pour la réalisation de ce travail, une méthodologie mixte, reposant sur l’analyse
de la littérature de 2005 à 2009 et sur des avis d’experts, a été utilisée.
Les cancers in situ représentent désormais, grâce à la généralisation du dépistage
mammographique, 15 à 20 % de l’ensemble des cancers du sein.
L’hétérogénéité lésionnelle des carcinomes canalaires in situ (CCIS) et la rareté
des données sur les carcinomes lobulaires in situ (CLIS) ou LIN (lobular intra-
neoplasia) donnent parfois lieu à certaines controverses dans la prise en charge
de ces lésions [2].
Les recommandations se sont focalisées pour les CCIS sur :
• les modalités diagnostiques ;
• la prise en charge thérapeutique ;
• les modalités de surveillance ;
• la prise en charge de la récidive.
De plus, pour la première fois, une mise au point spécifique sur la prise en
charge diagnostique et thérapeutique pour les CLIS a été effectuée.
Depuis la réalisation de ce travail, une monographie très complète a été publiée
fin octobre 2010 pour le National Cancer Institute, incluant en particulier les
résultats de la méta-analyse des quatre essais randomisés qui confirment tous
l’intérêt de la radiothérapie après traitement chirurgical conservateur [3].
Par ailleurs, début 2011 les deux essais évaluant l’éventuel impact du tamoxi-
fène (NSABP B-24 et UK/ANZ DCIS trial) ont été actualisés [4, 5].
L’ensemble de ces données ne modifie pas les recommandations publiées en
2009 [1].
B. Séradour et al., Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement
© Springer-Verlag France, Paris, 2012
Posters SFSPM 231

On observe encore dans d’autres études publiées ces deux dernières années une
certaine hétérogénéité dans les prises en charge, notamment concernant la place
de l’IRM lors du diagnostic (qui reste globalement très limitée), les indications du
prélèvement du ganglion sentinelle, l’utilisation de la surimpression (boost) après
radiothérapie mammaire classique et le rôle exact du traitement hormonal [2].
Plusieurs essais (BOMBIS, CINNAMOME, IBIS II et NSABP B-35) tentent
de répondre à ces questions mais les résultats ne sont pas encore publiés.
Une mise à jour complète sur le sujet est par ailleurs prévue le 29 juin 2012
lors du 2e Colloque francophone sur les cancers in situ qui se tiendra au Palais
des Congrès de Reims le 29 juin 2012.
Remerciements : À l’ensemble des membres du Comité de Rédaction, des
relecteurs et de l’équipe INCa.

Références
1. Recommandations professionnelles INCa-SFSPM : cancer in situ. www.e-cancer.fr (document
téléchargeable)
2. Cutuli B et al. (2010) Carcinomes canalaires in situ (CCIS). Caractéristiques histopathologiques et
traitement : analyse de 1289 cas. Bull Cancer 97: 301-10
3. EBCTCCG (2010) Overview of the randomized trials of radiotherapy in ductal carcinoma in situ
of the breast. J Natl Cancer Inst Monog 41: 162-77
4. Cuzik J et al. (2011) Effect of Tamoxifen and radiotherapy in women with locally excised ductal
carcinoma in situ: long-term results from the UK/ANZ DCIS trial. Lancet Oncol 12: 21-9
5. Wapnir IL et al. (2011) Long-term outcomes of invasive breast tumor recurrences after lumpectomy
in NSABP B-17 and B-24 randomized clinical trials for DCIS. J Natl Cancer Inst 103: 478-88
232 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

L’observatoire
des reconstructions mammaires

J. Cuisenier1, R. Villet2, S. Dabakuio1, D. Heque3 et S. Gathion4


1
Centre Georges-François Leclerc – 2SFSPM – 3Institut Curie – 4INCa

L’objectif de cet observatoire est de connaître la situation de la reconstruction


mammaire dans notre pays : qui se fait reconstruire, où et par qui ?
Avant de mobiliser tous les praticiens que nous pouvons contacter dans les
structures de soins, nous avons fait une première analyse. Avec l’aide d’un médecin
statisticien de l’INCa, nous avons eu les données du PMSI.
Sur 4 années (2005-2008), il a été traité 271 130 cancers du sein en France
et 71 814 (27,2 %) ont eu comme traitement de la première manifestation de la
maladie une mammectomie.
Pour la seule année 2005, 67 857 cancers du sein ont été traités et 18 057
(26,6 %) par mammectomie. Cette année homogène avec les autres a été choisie
pour permettre de laisser s’écouler un temps suffisant pour analyser le nombre
de reconstructions prises en compte par le PMSI. On peut ainsi estimer sur ces
données que 4 184 (26 %) de ces mammectomisées se sont fait reconstruire tous
procédés confondus.
Nous disposons d’une autre cohorte de malades issues du registre des tumeurs
gynécologiques de Côte-d’Or qui collige toutes les tumeurs depuis 1982 et qui suit
leur évolution. Dans ce département pendant les années 1998 à 2008, 4 901 can-
cers du sein ont été traités et 1 373 par mammectomie, soit 28 % ce qui est
comparable aux données du PMSI. Parmi ces patientes, 220 ont été reconstruites,
soit 16 %. Mais en ne prenant que les années 2005-2008, 947 cancers ont été
traités dans ce département, avec 255 mammectomies et 83 reconstructions soit
32 %. Il apparaît une augmentation nette de la réalisation des reconstructions.
Nous disposons par le suivi des malades dans ce registre, du nombre de patientes
qui ont récidivé et qui ont dû avoir pour cet événement une mammectomie.
Pour les années 2005-2008, 18 malades supplémentaires ont bénéficié d’une
reconstruction, ce qui fait que 39 % des mammectomies ont été reconstruites.
Dans ce département de Côte-d’Or, les centres de prise en charge sont peu
nombreux (2) : le CGFL et une clinique. Ces centres de soins sont très struc-
turés et ne reflètent pas la situation de l’ensemble de notre pays. Il apparaît
cependant que les reconstructions du secteur privé comportent nettement plus
B. Séradour et al., Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement
© Springer-Verlag France, Paris, 2012
Posters SFSPM 233

de reconstructions immédiates par prothèse que dans le Centre de lutte contre


le Cancer (90 contre 30 %) dans ce dernier Centre le recours à des lambeaux
musculo-cutanés est plus important.
Nous connaissons aussi l’activité de l’Institut Curie de Paris où, pour les
mêmes quatre années, 3 793 mammectomies ont été faites et 1 081 reconstruites,
soit 28 %.
Pour connaître si l’offre de reconstruction est suffisante, deux institutions ont
envoyé des questionnaires à leurs patientes mammectomisées non reconstruites.
Le Centre G. F. Leclerc et l’Institut Curie.
Au CGFL, nous avons pu ainsi comparer deux cohortes de patientes mam-
mectomisées : 136 patientes reconstruites par grand dorsal et 136 non recons-
truites. Les patientes ont reçu un questionnaire et le taux de réponse a été très
important (80 %). Ces deux groupes sont appariés sur l’âge et la date de mam-
mectomie et sont donc homogènes sauf en termes de pathologie. Les recons-
truites étaient un peu plus jeunes de 4 ans en moyenne et leur pathologie était
moins lourde en taille de tumeur. Mais le taux d’évolution locale est identique
dans les deux groupes ainsi que le taux de survenue métastatique.
On peut voir à travers les réponses que la non-reconstruction est un choix
personnel. Les patientes ont été bien sûr perturbées par la mammectomie (70 %)
mais elles regardent leur cicatrice, elles l’ont montré à d’autres. Elles se sont adap-
tées aux prothèses externes et pour 55 % leur vie de couple n’a pas été influencée
(18 % n’ont pas répondu à cette question). Mais on ne peut pas mettre en avant
un manque d’information ou d’offre de soin. Ce n’est globalement pas la peur
d’une réintervention qui les a motivées. On ne note pas non plus de condamna-
tion du principe de la reconstruction.
Cet ensemble de données est une étude préalable qui nécessite une enquête
répartie sur tout le territoire pour mieux évaluer le besoin réel de reconstructions
et qui peut les faire.
234 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

Ki-67 : niveau de preuve


et considérations
méthodologiques
pour son utilisation dans la décision
thérapeutique – revue analytique et critique
E. Luporsi1, F. André2, F. Spyratos3, P-M. Martin4, J. Jacquemier5, F. Penault-Llorca6, N. Tubiana-Mathieu7, B. Sigal-
Zafrani8, L. Arnould9, A. Gompel10, C. Egele11, B. Poulet12, K.B. Clough13, H. Crouet14, A. Fourquet15, J-P. Lefranc16,
C. Mathelin17, N. Rouyer18, D. Serin19, M. Spielmann2, M. Haugh20, M-P. Chenard11, E. Brain21, P. de Cremoux22,
J-P. Bellocq11 (coordonnateur)
1
Centre d’investigation clinique de cancérologie, CHU – Centre Alexis Vautrin, Vandœuvre-lès-Nancy – 2Département
d’oncologie, Institut Gustave Roussy, Villejuif – 3Laboratoire d’oncogénétique, Institut Curie – Hôpital René
Huguenin, St-Cloud – 4Laboratoire de transfert – Oncologie biologique, AP-HM, Marseille – 5Département de
bio-pathologie, Institut Paoli-Calmettes, Marseille – 6Département de pathologie, Centre Jean Perrin et EA 4233,
Université d’Auvergne, Clermont-Ferrand – 7Département d’oncologie médicale, CHU Dupuytren, Limoges –
8
Département de pathologie, Institut Curie, Paris – 9Département de biologie tumorale et de pathologie, centre
Georges-François Leclerc, Dijon – 10Unité de gynécologie, Université Paris Descartes, Inserm UMRS 938, Hôtel-Dieu,
AP-HP, Paris – 11Département de pathologie, Hôpital universitaire, Strasbourg – 12laboratoire privé de pathologie,
Paris – 13Département de chirurgie, l’Institut du sein/Paris Centre Sein, Paris – 14Département de Chirurgie
Oncologique, Centre François Baclesse, Caen – 15Département d’oncologie radiothérapie, Institut Curie, Paris –
16
Département de chirurgie gynécologique et du cancer du sein, Pitié-Salpêtrière, AP-HP, Paris – 17Département
de gynécologie & obstétrique, Hôpital Universitaire, Strasbourg – 18Laboratoire de pathologie SELARL DIAG,
Nice – 19Département d’oncologie médicale, Institut Sainte-Catherine, Avignon, France – 20Consultant Indépendant,
MediCom Consult, Villeurbanne – 21Département d’oncologie médicale, Institut Curie – Hôpital René Huguenin,
St-Cloud – 22Département de biologie tumorale, hôpital Saint-Louis, AP-HP, Paris

Contexte
Les cliniciens souhaitent disposer de biomarqueurs sélectionnant les patientes
porteuses d’un cancer du sein RE+ qui pourraient ne pas recevoir de chimiothé-
rapie. Le degré de prolifération cellulaire est un élément essentiel dans ce choix :
Ki-67 est connu depuis de nombreuses années et est facilement réalisé par les
anatomopathologistes, mais il n’est pas considéré comme un standard dans la
pratique quotidienne.

Objectif
L’objectif a été de définir la valeur pronostique et prédictive de l’index de
Ki-67 (% de cellules tumorales marquées), de relever les difficultés méthodo-
logiques rencontrées lors de son obtention et de revoir la définition et l’uti-
lisation des cut-offs, en un mot d’apporter des éléments pour une utilisation
plus rationalisée.
B. Séradour et al., Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement
© Springer-Verlag France, Paris, 2012
Posters SFSPM 235

Méthodologie
À la demande du Conseil d’Administration de la SFSPM, un groupe de travail
comprenant des oncologues, des anatomo-pathologistes, des biologistes médicaux
et des méthodologistes a réalisé une revue de la littérature allant de janvier 1990
à juillet 2010. Ont été extraits les caractéristiques des patientes, les méthodes
utilisées pour quantifier Ki-67 et les résultats concernant sa valeur pronostique
et prédictive. Cette revue a colligé des essais randomisés, des études de cohorte
et cas-témoins, des méta-analyses et des revues narratives. Les essais randomisés
ont fait l’objet du calcul du score REMARK basé sur la notation de 20 items
définissant la qualité méthodologique des essais cliniques concernant les bio-
marqueurs à visée pronostique [1] : caractéristiques des patientes et des tumeurs,
méthodes de mesure du biomarqueur, analyse statistique multivariée, etc. Le
niveau de preuve LOE (level of evidence) a été établi selon la méthode de Simon
[2]. Dix-sept études randomisées, 47 études de cohortes, deux méta-analyses et
quatre revues narratives ont été retenues.

Résultats
Ki-67 est un facteur pronostique indépendant pour la survie sans rechute (DFS)
(HR : 1,05-1,72). Sa valeur pronostique est de niveau LOE I-B à partir des essais
randomisés avec étude centralisée du biomarqueur. En considérant le suivi à long
terme, Ki-67 n’est pas prédictif pour la chimiothérapie. En situation néoadjuvante,
un index élevé est néanmoins associé à un taux significatif de réponse histologique
complète immédiate.

Discussion
Le niveau LOE I-B tient au caractère consistant des résultats dans les études.
Le niveau LOE I-A n’est pas exigé pour en faire un marqueur de routine. La
standardisation des techniques et des méthodes de comptage est nécessaire pour
utiliser Ki-67 en routine et maintenir un niveau LOE I-B. Le consensus de
St Gallen de 2011 utilise Ki-67 pour classer les cancers du sein en sous-types
luminaux A (RE+ HER2- Ki-67 bas), ne nécessitant pas de chimiothérapie [3].
Pour définir des index bas de Ki-67, de nombreuses publications ont utilisé un
cut-off à 20 %. St Gallen préconise un cut-off à 14 %. Un cut-off à 10 % nous
paraît préférable pour engager les thérapeutes dans la révision des indications
de chimiothérapie.
236 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

Conclusion
Ki-67 est un marqueur utile pour la décision thérapeutique, à condition d’être
obtenu dans des conditions standardisées. Il s’agit d’un facteur pronostique indé-
pendant pour la survie sans récidive et le meilleur bénéfice est attendu pour les
tumeurs RE+. Des recommandations internationales sont attendues pour préciser
ses conditions d’utilisation.

Références
1. McShane LM (2005) Reporting Recommendations for Tumor Marker Prognostic Studies. J Clin
Oncol 23: 9067-72
2. Simon RM et al. (2009). Use of archived specimens in evaluation of prognostic and predictive
biomarkers. J Natl Cancer Inst 101: 1446-52
3. Goldhirsch A et al. (2011) Strategies for subtypes-dealing with the diversity of breast cancer: highlights
of the St Gallen International Expert Consensus on the Primary Therapy of Early Breast Cancer 2011.
Ann Oncol 22: 1736-42
Posters
238 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

1
Évaluation de l’efficacité et de la tolérance
du lanréotide LP 90 mg versus placebo
dans la diminution de la lymphorrhée
post-curage axillaire dans les cancers du sein
T. Gauthier*, A. Garuchet-Bigot, J. Mollard, O. Loum et Y. Aubard1
Institut du Sein, CHU Dupuytren, Hôpital Mère Enfant, 87000 Limoges

Objectifs
Objectif principal : Évaluer l’efficacité du lanréotide dans la diminution de l’abon-
dance de la lymphorrhée entre H0 et H0 + 96H après curage axillaire (H0 = mise
en aspiration du drain).
Objectifs secondaires : Évaluer l’efficacité du lanréotide dans la prévention
des lymphocèles post curage axillaire lors des consultations systématiques à J15,
J30 et M6.

Méthodes
Étude prospective randomisée monocentrique en double aveugle contre placebo.
Critères d’inclusion : toute patiente âgée de plus de 18 ans qui a signé le
formulaire de consentement et devant subir un curage axillaire :
• curage associé à une tumorectomie ;
• ou curage associé à une mastectomie ;
• ou curage isolé.
Injection la veille de l’intervention de lanréotide LP 90 mg ou placebo en
sous-cutané et évaluation de la lymphorrhée dans les deux bras de l’essai.

Résultats
148 patientes incluses :
• 74 patientes dans le groupe lanréotide ;
• 74 patientes dans le groupe lanréotide ;
• début de l’étude en avril 2008 ;
• fin d’inclusion en décembre 2010 ;
• clôture de l’étude en juin 2011.

* Auteur correspondant.

B. Séradour et al., Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement


© Springer-Verlag France, Paris, 2012
Posters 239

2
Récidive locale isolée
d’un carcinome mammaire :
2e traitement conservateur
versus mastectomie
V. Michel*, M. Bannier, E. Lambaudie, M. Butarelli, M. Minsat, A. Tallet, N. Salem, M. Resbeut et G. Houvenaeghel
Service de chirurgie oncologique, IPC Marseille, 13009 Marseille

Objectifs
La mastectomie totale est le traitement de référence en cas de récidive locale
(RL) isolée d’un carcinome mammaire. Notre étude a pour objectif de comparer
l’efficacité d’une alternative thérapeutique à nouveau conservatrice, associant une
nouvelle tumorectomie à de la curiethérapie interstitielle (TecCur).

Matériels et méthodes
348 patientes ont été suivies à l’Institut Paoli Calmettes (IPC) entre 1981 et 2009
pour une RL isolée. 232 (66,7 %) ont été mastectomisées (Mt), 62 (17,8 %) ont
pu bénéficier d’un 2e traitement conservateur radio-chirurgical (TecCur) et 54
(15,5 %) ont eu une 2e reprise chirurgicale seule (Tec).
Nous avons observé et comparé les critères pronostics de chaque population.
Nous avons apparié les populations Mt et TecCur afin de les rendre comparables,
sur les critères pronostiques retenus en analyse multivariée.
Puis, nous avons comparé ces deux attitudes thérapeutiques en termes d’effi-
cacité sur la survie globale et sans métastase ainsi que l’incidence d’une 2e récidive
locale dans la population TecCur.

Résultats
Sur les 348 patientes étudiées, avec un suivi médian de 73,3 mois (soit un peu
plus de 6 ans), 74 patientes sont décédées dont 65 dans les 10 ans et 100 ont
présenté des métastases à distance.
Il est mis en évidence un avantage en faveur du traitement conservateur Tec-
Cur autant en survie globale que sans métastase (86,5 % et 83 % respectivement
à 5 ans).
B. Séradour et al., Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement
© Springer-Verlag France, Paris, 2012
240 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

Cette non-infériorité persiste après appariement des populations sur les


principaux critères pronostiques ; on retrouve un taux de survie sans métastase
comparable, 80 % pour les 2 populations TecCur et Mt et un gain en termes de
survie globale : 90 % pour TecCur et 82 % pour Mt.
Par ailleurs, nous observons également un taux de 2e RL après traitement
conservateur par TecCur à 17 % à 5 ans et 30 % à 10 ans, alors pris en charge
par chirurgie radicale.
Il ressort, de façon peu surprenante, que la chirurgie conservatrice seule ne
donne pas de résultats aussi satisfaisants que les deux autres stratégies (72 % de
survie globale et 68 % de survie sans métastase à 5 ans).

Conclusion
Notre étude confirme les données de la littérature indiquant qu’un 2e traitement
conservateur associant chirurgie partielle et curiethérapie interstitielle en cas de
RL d’un cancer du sein est possible dans certaines indications limitées et donne
des résultats au moins similaires en termes de survie globale et sans métastase.
Posters 241

3
Facteurs prédictifs de chimiosensibilité
dans le cancer du sein métastatique
après les anthracyclines et les taxanes
M. Ouakad*, I. Belaid, M. Ayadi, N. Chraiet, O. Daldoul, H. Raies et A. Mezlini
Service d’oncologie médicale, Institut Salah Azaiez, Tunis, Tunisie

Sujet
La multiplication des lignes thérapeutiques systémiques dans le cancer du sein en
situation métastatique a induit un gain significatif en survie, tout en préservant
une qualité de vie acceptable pour les patientes.

Objectif
Nous présentons, au cours de ce travail, une série de 21 patientes traitées à
l’institut national de cancérologie de Tunis pour cancer du sein métastatique
d’emblée et ayant reçu une 3e ligne de chimiothérapie cytotoxique. L’objectif
de ce travail rétrospectif était de dégager des facteurs prédictifs de réponse et de
survie en 3e ligne métastatique.

Résultats
Toutes les patientes ont reçu une 1re ligne de chimiothérapie à base d’anthracy-
clines et une 2e ligne de chimiothérapie comprenant des taxanes. La chimiothé-
rapie de 3e ligne consistait en 12 protocoles à base de vinorelbine et 9 protocoles
type capécitabine en monothérapie. Parmi les facteurs clinicobiologiques étudiés,
il n’a pas été identifié de facteurs prédictifs de réponse en 3e ligne métastatique
(âge, nombre et siège des sites métastatiques, score SBR et statut des récepteurs
hormonaux). Pour les patientes répondeuses à la 1re et 2e lignes métastatiques,
la 3e ligne de chimiothérapie a occasionné un taux de rémission objective (RO)
de 42 %, un temps médian jusqu’à progression (TTP) de 4 mois et une survie
médiane de 14 mois. Concernant les patientes n’ayant pas répondu à l’une ou
des 2 lignes précédentes, le taux de RO était de 29 %, la TTP de 4 mois et la
survie médiane de 12 mois.
B. Séradour et al., Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement
© Springer-Verlag France, Paris, 2012
242 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

Commentaires
Le taux et la durée des réponses objectives diminuent au fur et à mesure des lignes
de chimiothérapie [1, 2]. L’âge jeune et le statut négatif des récepteurs hormo-
naux sont généralement associés à une meilleure réponse à la chimiothérapie. La
qualité de la réponse à la 3e ligne de chimiothérapie ne semble pas conditionnée
par la réponse aux lignes thérapeutiques précédentes [3]. Dans notre série, il
existait en 3e ligne une meilleure réponse objective en cas de bonne réponse aux
anthracyclines et aux taxanes.

Références
1. Pentheroudakis G, Fountzilas G, Bafaloukos D et al. (2006) Metastatic breast cancer with liver
metastases: a registry analysis of clinicopathologic, management and outcome chracteristics of 500 women.
Breast Cancer Res Treat 97: 237-44
2. Decatris MP, Sundar S, O’Byrne KJ (2005) Platinum -based chemotherapy in metastatic breast
cancer: The Leicester experience. Clin Oncol (R Coll Radiol) 17: 249-57
3. Banerji U, Kuciejewska A, Ashley S et al. (2007) Factors determining outcome after third line
chemotherapy for metastatic breast cancer. Breast 18: 359-66
Posters 243

4
Activités antioxydantes
et cytoprotectrices de substances naturelles :
application en chimiothérapie
H. Benboubker*1,2, S. Philippot1, G. Kirsch1, L. Aarab2 et D. Bagrel1
1
Laboratoire d’ingénierie moléculaire et biochimie pharmacologique, Université Paul Verlaine, CNRS 2843, UFR
SciFA, Campus Bridoux, 57070 Metz – 2Laboratoire de Molécules Bioactives, Faculté de Sciences et Techniques,
BP 2202, Route d’Immouzer, Fès, Maroc

La production des espèces réactives de l’oxygène (ERO) est fortement impliquée


dans les mécanismes de toxicité des médicaments utilisés en chimiothérapie et
donc dans la génération de leurs effets secondaires. L’emploi d’agents protecteurs
couplés à la chimiothérapie fait donc l’objet de recherches intensives en vue d’une
utilisation optimale des molécules anticancéreuses. L’objectif de ce travail est de
sélectionner et d’isoler parmi les substances naturelles, des molécules nouvelles,
présentant un pouvoir antioxydant, protecteur des cellules non cancéreuses, mais
n’affectant pas l’efficacité des substances anticancéreuses vis-à-vis des cellules
tumorales.
Dans un premier temps, une étude ethnopharmacologique de quatorze
plantes provenant de la région Fès-Boulemane (Maroc) a été réalisée. Le criblage
a permis de sélectionner des plantes ayant des potentialités antioxydantes et
antiradicalaires : Delphinium staphysagria, Berberis hispanica et Aristolochia longa.
Ces activités ont été évaluées in vitro par les méthodes FRAP (Ferric Redu-
cing Ability of Plasma) et DPPH (2,2-diphenyl-1-picryl-hydrazyl) en compa-
raison avec des molécules de référence comme la vitamine E (Trolox®) et le
BHT (hydroxytoluène butylé). Les résultats indiquent que les extraits de trois
plantes sélectionnées présentent des propriétés antioxydantes élevées, Berberis
hispanica de l’ordre de 18,61 nmol de Fe/Mg de matière sèche pour l’extrait
aqueux, 0,791 nmol de Fe/Mg de matière sèche pour l’extrait éthyle acétate
et 32,62 nmol de Fe/Mg de matière sèche. Ceci nous a conduits à fractionner
les extraits bruts de cette plante. L’analyse phytochimique et l’utilisation de
la chromatographie flash sur les extraits organiques ont permis de séparer des
fractions actives et inactives.
Par la suite, la cytotoxicité des extraits de Berberis hispanica a été testée sur
les cellules d’adénocarcinome mammaire MCF-7 et des cellules épithéliales
mammaires non cancéreuses immortalisée hTERT-HME1 à l’aide de test MTT.
B. Séradour et al., Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement
© Springer-Verlag France, Paris, 2012
244 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

Les trois extraits (aqueux, éthylacétate et méthanol) présentent une cytotoxicité


comparable avec CI50 de l’ordre 297,5 mg de MS/mL, 8 190 mg de MS/mL et
308 mg de MS/mL respectivement, pour MCF-7. Les CI50 sont de l’ordre de
150 mg de MS/mL, 8 190 mg de MS/mL et 300 mg de MS/mL respectivement
pour hTERT-HME1.
L’évaluation de l’effet cytoprotecteur des extraits sur le taux de ROS intracel-
lulaire grâce à la sonde H2DCF-DA par cytométrie en flux a révélé que l’extrait
méthanolique exerce un effet protecteur sur la lignée de cellules non cancéreuses
hTERT-HEM1 contre le stress oxydant induit par le t-BHP avec une diminution
du taux des ROS de 50,12 %.
L’ensemble de ces résultats permettra de valider l’intérêt de l’utilisation de ces
extraits des plantes en cancérologie.
Posters 245

5
Utilisation d’un test génomique
pour évaluer le risque de rechute
de cancer du sein : expérience française
mono-institutionnelle
A. Toledano*1,2, H. Lamallem1,2, T. Bouillet1, P. Bouffette1, C. Brami1, C. Tibi3, J.M. Emmanuelli3, F. Chiche3,
S. Sananes3, F. Rollet3, P. Ihout1 et J.N. Guglielmina3
1
Département d’oncologie médicale, Hôpital Américain de Paris, 92200 Neuilly-sur-Seine – 2Centre Radiothérapie
Hartmann, 92200 Neuilly-sur-Seine – 3Breast Cancer Unit, gynécologie, Hôpital américain de Paris, 92200 Neuilly-
sur-Seine

Objectifs
La décision de traitement adjuvant des cancers du sein à leur phase précoce reste
complexe, et manque d’outils de précision biologique. Les nouvelles classifications
moléculaires ont démontré leur impact pronostic. Le score de rechute (SR) de
l’Oncotype Dx repose sur une classification génomique, est utilisé en routine aux
États-Unis, et pas encore en France.

Matériel et méthodes
Quatorze patientes sélectionnées (entre 40 et 75 ans) ont été traitées par chirurgie
mammaire à l’Hôpital Américain de Paris en 2010, et présentaient un carcinome
infiltrant du sein pT1/2, ER-positif, HER2-negatif ; et ont été discutées en réu-
nion de concertation pluridiscipliniaire (RCP) avant et après avoir eu leur score
de rechute Oncotype Dx.

Résultats
L’âge médian était de 59 ans (40-73 ans), avec une majorité de patients préméno-
pausées (8,57 %) de pT1 (11 pts, 79 %), de pN0 (8 pts, 57 %) de grade 2 de Ellis
et Elston (10 pts, 71 %) et de carcinome canalaire infiltrant avec un faible (6 pts,
43 %) ou intermédiaire (6 pts, 43 %) index mitotique, traitées par tumorectomie
(13 pts, 93 %) avec ganglion sentinelle (9 pts, 64 %). Le temps médian écoulé
entre deux discussion en RCP (avant et après résultats) était de 27 jours (14-77).
Le score de rechute médian était de 17,5 (9-43) avec respectivement 7 pts (50 %)
dans le groupe à faible risque (< 18), 5 pts (36 %) dans le groupe intermédiaire
B. Séradour et al., Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement
© Springer-Verlag France, Paris, 2012
246 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

(18-30) et 2 pts (14 %) dans le groupe à haut risque (> 30). Chez 9 patients,
la seconde RCP a confirmé la première, alors que chez les 5 autres (36 %), la
décision a été corrigée, essentiellement en faveur de l’annulation de la décision
de chimiothérapie adjuvante.

Conclusions
La connaissance du score de rechute a modifié la décision de chimiothérapie
adjuvante, en réduisant cette indication dans un nombre significatif de cas, dans
une population sélectionnée par les cliniciens.
Posters 247

6
Ciblage des récepteurs ErbB (HER)
chez 45 patientes atteintes de cancer du sein
K. Hammar*1, S. Moulessehoul1, A. Tou2, F. Kemas2, H. Benamar2 et M. Ghalek3
1
Laboratoire de biotoxicologie, département de biologie, Faculté des Sciences, Université Djillali Liabés, BP 89,
Sidi Bel Abbes, Algérie – 2Service d’anatomopathologie, faculté de médecine, CHU de Sidi Bel Abbes, Algérie –
3
Laboratoire de biologie du développement et de la différenciation, Département de biologie, Faculté des Sciences,
Université d’Oran – Es-Senia, Oran, Algérie

Résumé
L’objectif assigné à ce travail est d’évaluer la surexpression de la protéine HER2
chez 45 patientes atteintes de cancer du sein en raison de l’implication des récep-
teurs de la famille ErbB (epidermal growth factor receptor) dans l’oncogenèse
mammaire.
L’oncogène HER2 code pour une protéine de surface cellulaire, qui est un
récepteur à activité tyrosine kinase dont le poids moléculaire est de 185 kDa. Grâce
à l’immunohistochimie (IHC), nous avons pu déterminer la surexpression de la
protéine HER2 chez 45 patientes (53,33 % des cas sont ménopausée) atteintes
de cancer mammaire infiltrant, leur âge moyen est de 46,44 ans. Les résultats
de l’étude histologique ont révélé une prédominance des carcinomes canalaires
infiltrants, soit 43,24 % des cas. L’évaluation du statut HER2 est semi-quantita-
tive, et se fait suivant une échelle définie par score 0 (négatif), score 1+ (négatif),
score 2+ (vérification de l’amplification génique par FISH), score 3+ (positif).
Nos résultats ont été les suivants : 51,11 % sont HER2 +1 ; 20 % HER2 +2 ;
28,88 % HER2 +3. Les tumeurs dont le score immunohistochimique est de
2+ sont considérées comme équivoques et sont testées par FISH (hybridation
in situ en fluorescence) ou CISH plus objectives et quantitatives que l’IHC. Un
anticorps monoclonal dirigé contre le récepteur ErbB2 ou HER2, le trastuzumab
(Herceptin®) est utilisé comme traitement pour les femmes HER2 +.

B. Séradour et al., Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement


© Springer-Verlag France, Paris, 2012
248 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

7
Mastite du post-partum à streptocoque
ß-hémolytique du groupe A : à propos d’un cas
F. Desbrousses*, S. Rouquette, J.M. Chapplain et P. Poulain
CHU de Rennes, Hôpital Sud, 35000 Rennes

Cas
Il s’agit d’une patiente de 31 ans, sans antécédents particuliers. À J12 du post-
partum, elle consulte pour aggravation clinique d’une lymphangite du sein
gauche sur allaitement maternel. On retrouve alors une mastite du sein gauche
avec hyperthermie à 40 °C sous paracétamol et ibuprofène en systématique.
La patiente est normo-tendue mais hyperalgique avec une CRP à 539 mg/L.
Elle est hospitalisée et, après mise en culture du lait et hémocultures, mise sous
antibiothérapie probabiliste : Augmentin® 1 g x 3/jour per os associé à des
antalgiques et ibuprofène. À 24 h d’hospitalisation, un volumineux placard
cutané violacé apparaît sur les 2 quadrants inférieurs du sein gauche sans signe
échographique d’abcès. La CRP est alors à 659. Devant l’aggravation clinique
et biologique, la patiente est opérée avec mise en place d’une lame de drainage.
Aucun abcès n’est retrouvé. Les suites postopératoires sont simples avec mise
sous Profenid® IV 150 mg/j en systématique pendant 24 h. Les prélèvements
retrouvent un streptocoque E-hémolytique du groupe A (SGA). Elle sort du
service avec des soins locaux, Augmentin® pour 10 j et paracétamol. Elle est revue
régulièrement pour contrôle de cicatrisation avec exérèse de nécrose cutanée
étendue (2/3 du sein). La cicatrisation dirigée a été possible avec des pansements
quotidiens pendant plus de 2 mois (fig. 1).

Discussion
La mastite puerpérale est une complication commune de l’allaitement maternel
dont le traitement repose sur l’antibiothérapie, la vidange correcte du sein et le
traitement symptomatologique (ibuprofène ou Doliprane® : recommandations
OMS 2004). L’aggravation rapide malgré un traitement bien conduit et l’impor-
tance des signes locaux et biologiques de notre cas pourraient être secondairew à
un traitement systématique par anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ainsi
qu’une souche de SGA connue pour sa virulence (sérotype M28).

B. Séradour et al., Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement


© Springer-Verlag France, Paris, 2012
Posters 249

Conclusion
Il s’agit d’une pathologie rare ; aucun cas de mastite du post-partum à SGA n’a
encore été décrit dans la littérature. Se discute ici l’intérêt d’arrêter tout traitement
par AINS dans le cadre d’une mastite d’évolution défavorable sous traitement
bien conduit dans l’attente d’un résultat bactériologique définitif.

Figure 1 – Aggravation clinique d’une lymphangite du sein gauche sur allaitement maternel.
250 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

8
Cancer du sein de la femme très âgée :
hormonothérapie exclusive
D. Tramier* et P. Opinel
Service de gynécologie-obstétrique, centre hospitalier du Pays d’Aix, 13616 Aix-en-Provence Cedex 1

Sujet de l’étude
Traiter des patientes très âgées, atteintes de cancer du sein prouvé histologi-
quement, par hormonothérapie exclusive : tamoxifène (T) ou inhibiteurs de
l’aromatase (IA) pendant une période prolongée.

Objectif
Proposer une possibilité thérapeutique par hormonothérapie orale à des sujets
très âgés ayant une contre-indication chirurgicale ou refusant toute thérapeutique
chirurgicale et apprécier l’évolution de la maladie sous ce traitement.

Méthode utilisée
Vingt et une patientes âgées de 79 à 95 ans (moyenne 86, 8 ans), à comorbidité
lourde (cardiovasculaire, neurologique, endocrinienne ou psychiatrique), atteintes
d’un cancer du sein infiltrant, hormonodépendant, prouvé histologiquement
ont été traitées par hormonothérapie exclusive (tamoxifène 1 cas, anastrozole
7 cas, létrozole 13 cas) aux doses thérapeutiques habituelles. Les patientes ont
toutes bénéficié d’une microbiopsie (malgré la prise fréquente d’anticoagulants
ou d’antiagrégants) avec dosage des récepteurs hormonaux sur la tumeur. La
surexpression de HerB2 n’a pas été étudiée sur ce terrain. Les patientes ont été
suivies régulièrement cliniquement tous les 6 mois et ont eu une mammographie
et une échographie annuelles. Cliniquement, il y avait 7 pT1, 9 pT2, 5 pT3, donc
des tumeurs de taille non négligeable. Histologiquement, il y avait 18 cancers
canalaires, 2 cancers lobulaires et un cancer mixte.

Résultats
Deux patientes ont été perdues de vue, 8 patientes ont eu une réponse clinique
complète (RCC), 5 une réponse clinique partielle (RCP), 4 une stabilisation des
B. Séradour et al., Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement
© Springer-Verlag France, Paris, 2012
Posters 251

lésions (S) et 2 une progression des lésions : soit 89 % de réponse (RCC+RCP+S).
Les RCC ont été obtenues après 10 à 24 mois de traitement. Les RCC n’ont pas
récidivé avec 66 mois de recul pour la plus ancienne et 11 mois pour la plus récente.
En cas de RCC l’hormonothérapie n’a pas été interrompue. Dixon [1] retrouve
des résultats similaires chez des patientes âgées, chez qui la chirurgie est contre-
indiquée ou refusée. Ses patientes ont été traitées longtemps et exclusivement par
du létrozole avec un très bon contrôle de la maladie.

Conclusion
Du fait du vieillissement de la population, nous sommes de plus en plus souvent
sollicités, par les médecins traitants ou les familles, pour prendre en charge des
patientes très âgées atteintes de cancer du sein.
Dans notre courte série (effectif de 21patientes), les patientes étaient inopé-
rables pour des raisons médicales ou la chirurgie était refusée par les patientes
ou leur famille. L’originalité de notre courte série repose sur l’âge très élevé des
patientes (moyenne d’âge de 86,8 ans), la grande efficacité de l’hormonothérapie :
42 % de RCC après 10 à 24 mois de traitement.
La bonne tolérance de ce traitement médical et son efficacité en font un trai-
tement de choix du cancer du sein hormonodépendant de la femme très âgée.

Référence
1. Dixon JM, Renshaw L, Macaskill EJ et al. (2009) Increase in response rate by prolonged treatment
with neoadjuvant letrozole. Breast Cancer Res Treat 113: 145-51
252 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

9
Masses échographiques kystiques :
À négliger ? À prélever ? À opérer ?
M. Boisserie-Lacroix*, A. Syed, G. Hurtevent-Labrot et S. Ferron
Unité de Sénologie, Institut Bergonié, 33076 Bordeaux Cedex

Les masses kystiques à l’échographie sont extrêmement fréquentes. Nous propo-


sons une revue iconographique de leurs différents aspects, avec application de la
classification BI-RADS [1] et détermination de la conduite à tenir. L’enjeu est
d’éviter un geste interventionnel quand le kyste est simple ou « compliqué », et
de ne pas méconnaître un cancer devant un amas de microkystes ou une masse
complexe (fig. 1).
Les kystes simples et les kystes « compliqués » présentant des échos internes mobiles
ou une image de niveau, à paroi fine, classés ACR 2, ne nécessitent de ponction
qu’en cas de sensibilité [1]. La mobilité des échos est essentielle pour différencier
un kyste compliqué (ACR 2) d’une masse complexe (ACR 4).
Les kystes à contenu épais ou à paroi épaissie, classés probablement bénins
(ACR3), nécessitent en fonction du contexte clinique une surveillance ou une
cytoponction à visée diagnostique voire une microbiopsie. Il s’agit le plus souvent
de kystes inflammatoires.
Les amas de microkystes sont habituellement bénins (ACR2), mais à surveiller
(ACR3) voire prélever quand ils sont de petite taille, de situation profonde,
apparus en post-ménopause ou chez une femme à haut risque de cancer [2].
Dans le contexte de haut risque, l’amas de microkystes est classé ACR 4 et peut
correspondre à un carcinome intracanalaire.
Les masses complexes, à composante liquidienne et solide sont classées ACR4,
le taux de malignité étant de 23 à 31 % [3]. Elles recouvrent un large éventail de
pathologies (hématome, adénofibrome, lésion papillaire bénigne ou maligne, car-
cinome canalaire). La conduite à tenir n’est pas consensuelle, à savoir geste inter-
ventionnel (microbiopsie ou macrobiopsie par aspiration) ou chirurgie d’emblée.
Un algorithme décisionnel résumera la stratégie diagnostique. La surveillance
est effectuée à un intervalle de 4-6 mois, 6 mois, 1 an. La biopsie dans ce type
de lésions est d’autant plus délicate que le geste peut « effondrer » la composante
liquidienne et faire disparaître l’image. La pose d’un clip est nécessaire à la fin du
geste. Le choix de la procédure interventionnelle (14G ou 11G sous aspiration)
se décide, éventuellement en réunion multidisciplinaire, en fonction de la taille
B. Séradour et al., Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement
© Springer-Verlag France, Paris, 2012
Posters 253

de la composante tissulaire et des possibilités du plateau technique intervention-


nel, les macrobiopsies 11G sous échographie étant encore peu répandues. À la
réception des résultats, il est essentiel d’établir une corrélation radio-histologique
pour s’assurer d’une bonne concordance, toute discordance faisant proposer de
nouveaux prélèvements ou une intervention chirurgicale.
En conclusion, l’échographie est essentielle pour identifier, caractériser et si
besoin prélever les masses kystiques qui répondent à de nombreuses entités. La
prise en charge de ces images est un problème quotidien pour lequel il importe
de ne pas être trop invasif [4].

Figure 1 – 64  ans, découverte mammographique d’une masse ovale de 1  cm ACR 3.


A : Échographie : masse liquidienne de 1 cm avec portion charnue vascularisée de 4 mm.
B : Macrobiopsie sous échographie : exérèse totale de la masse. Pose de clip. Carcinome
intracanalaire.

Références
1. American College of Radiology (2003) ACR BI-RADS ultrasound. In: ACR breast imaging and
data system, breast imaging atlas. Reston, Va: American College of Radiology
2. Berg WA, Sechtin AG, Marques H, Zhang Z (2010) Cystic breast masses and the ACRIN 6666
experience. Radiol Clin North Am 48: 921-87
3. Doshi DJ, March DE, Giovanni MC, Coughin BF (2007) Complex cystic breast masses: diagnostic
approach and imaging-pathologic correlation. RadioGraphics 27: 53-64
4. Daly CP, Bailey JE, Klein KA, Helvie MA (2008) Complicated breast cysts on sonography: is aspiration
necessary to exclude malignancy? Acad Radiol 15: 610-7
254 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

10
Expérience libérale des comptes rendus
de fiches standardisés en pathologie mammaire
E. Russ* et J. Duclos
Centre de Pathologie Passy, 75016 Paris

Sujet
La réalisation de comptes rendus fiches standardisés (CRFS) en cancérologie est
fortement recommandée par l’INCa. Elle a pour objet une prise en charge opti-
male des patients sur le plan thérapeutique. Elle présente également un intérêt
d’un point de vue épidémiologique pour l’extraction des données.

Objectif
Le but de l’étude est d’initialiser la réalisation de CRFS en pathologie mammaire
dans une structure libérale comprenant sept médecins pathologistes, travaillant
avec six équipes médico-chirurgicales.

Méthode
De septembre 2010 à avril 2011, l’un des pathologistes a rédigé 54 CRFS de
pièces opératoires mammaires (tumorectomies, segmentectomies, mastectomies
et zonectomies).
Le compte rendu reprend les données figurant dans le modèle publié par
l’INCa en 2009 [1].

Résultats
Le CRFS est plus concis et synthétique qu’un compte rendu classique. Il est
présenté le plus souvent sur une seule page, sans conclusion. Les items les plus
importants pour la prise en charge de la patiente, notamment les facteurs histopro-
nostiques sont surlignés pour une meilleure lisibilité. Seuls les CRFS intéressant
des tumeurs multifocales bénéficient d’une conclusion.
Le statut des récepteurs hormonaux, du Ki67 et de la protéine Her-2 est
adressé séparément. Le premier CRFS adressé au chirurgien était accompa-
gné d’un courrier expliquant la démarche. Ce type de compte rendu a reçu un
B. Séradour et al., Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement
© Springer-Verlag France, Paris, 2012
Posters 255

écho favorable de la part des différents acteurs, chirurgiens, radiothérapeutes et


oncologues. Depuis, une lecture du compte rendu dans sa totalité est souvent
proposée à la patiente lors de la première consultation postopératoire.
Des études ont déjà mis en évidence l’importance de la qualité du compte
rendu anatomopathologique pour la bonne prise en charge des patientes en
pathologie mammaire [2] et dans un but épidémiologique [3].
Ce CRFS possède également un intérêt pédagogique pour les pathologistes
juniors et pour les pathologistes généralistes, afin d’être exhaustif dans le rendu
du résultat.

Conclusion
Les CRFS devraient se généraliser en pathologie mammaire sous l’impulsion de
l’INCa. Ils sont bien accueillis dans notre expérience par les équipes médico-
chirurgicales.

Références
1. INCa (2009) Comptes rendus d’Anatomopathologie : données minimales à renseigner
2. Bardou VJ, Puig B, Jacquemier J et al. (2006) Impact du réseau de Cancérologie R2c sur la qualité
des informations histopathologiques : analyse de 4521 dossiers de cancer du sein. Bull Cancer 93: 1033-8
3. Hassell L, Aldinger W, Moody C et al. (2009) Electronic capture and communication of synoptic
cancer data elements from pathology reports: results of the Reporting Pathology Protocols 2 (RPP2)
project. J Registry Manag 36: 117-24
256 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

11
Adénome lactant géant du post-partum
A. Guyomard*1, E. Pinard1, T. Hoyek2, Y. Maher2 et P. Sagot1
1
Service de gynécologie-obstétrique, Centre hospitalier universitaire de Dijon, faculté de médecine, BP 77908,
21079 Dijon Cedex – 2Centre hospitalier d’Auxerre, 89000 Auxerre

De par des modifications hormonales physiologiques de la grossesse, le sein peut


être le siège de tumeurs bénignes voire malignes, ces dernières étant plus difficiles
à diagnostiquer mais devant systématiquement être évoquées.
L’adénome lactant est une tuméfaction mammaire bénigne, volumineuse et
rare, survenant fréquemment au 3e trimestre de grossesse et dans le post-par-
tum. L’examen clinique est typiquement rassurant avec une masse mobile, sans
adénopathie ni écoulement associé.
Or, nous rapportons ici un cas d’infarcissement de l’adénome lactant qui
confère un aspect inflammatoire et mime ainsi une lésion néoplasique. Une étude
morphologique échographique doit être réalisée de première intention devant
toute masse mammaire survenant pendant la grossesse et le recours à la cytologie
et à l’histologie complète aisément la démarche diagnostique, permettant de
rectifier l’orientation diagnostique et d’éliminer les diagnostics différentiels que
sont tumeurs phyllodes, sarcomes et galactocèles.
D’involution fréquente dans le post-partum, son augmentation de taille
conduit à l’exérèse chirurgicale et contre-indique l’allaitement. Il ne récidive pas
et n’augmente pas le risque de cancer du sein.

B. Séradour et al., Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement


© Springer-Verlag France, Paris, 2012
Posters 257

12
Cancer du sein : épidémiologie 1
et facteurs de risque (EHU0 Oran 2008-2009)
K. Terki*1, N. Messid1, I. Meguenni2, F. Dablaoui2, Z. Djaroud3, L. Mokhtari1 et B. Chafi2
1
SEMEP, CHU Oran, Algérie – 2Service de gynéco-obstétrique, CHU Oran, Algérie – 3Service de médecine physique,
CHU Oran, Algérie

Introduction
Le cancer du sein est le premier cancer diagnostiqué chez la femme dans notre
wilaya. Il représente les 29 % soit le tiers de l’ensemble des cancers chez la femme
(données du registre des cancers à Oran) [1, 2]. Histologiquement, il existe diffé-
rentes formes sachant que chacune d’elles a une évolution qui lui est propre dont
le taux de guérison en dépend [3]. Notre but est de décrire l’épidémiologie de
ce cancer par l’identification des facteurs pour lesquels une relation de causalité
avec le cancer est établie pour justifier la mise en œuvre d’actions de prévention.

Objectif
Établir le profil épidémiologique et histologique du cancer du sein à Oran.

Méthode de travail
Il s’agit d’une étude épidémiologique descriptive de type cas témoins. Les cas
sont les patientes suivies pour cancer du sein à l’EHU d’Oran (2008-2009). Les
témoins ont été recrutés dans la consultation des différentes spécialités, et aussi
parmi les gardes malades et les visiteurs. On a exclu les femmes atteintes d’une
pathologie mammaire bénigne ou maligne et les femmes traitées ou suivies pour
un cancer toutes localisations confondues. Les informations ont été recueillies,
par interrogatoire, sur une fiche pré établie. La saisie, le traitement et l’analyse
statistique des données ont été réalisés sur le logiciel Epi-info version 6.04dfr et
STATAT [4].

0
Établissement hospitalier universitaire.

B. Séradour et al., Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement


© Springer-Verlag France, Paris, 2012
258 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

Résultats
334 cas de cancer du sein dont l’âge moyen (IC à 95 %) = 50,43 ± 0,8 ans et 441
témoins. Une fréquence non négligeable est enregistrée entre 35 et 45 ans, soit
27 %. Le motif de consultation, le plus fréquent, est le nodule mammaire (81 %)
suivi de la mastodynie (7 %) puis l’adénopathie axillaire (2 %). Concernant le
type histologique, une nette prédominance du carcinome canalaire a été observée
(72 %). Le grade le plus fréquent était le « 3 » avec 40 % des cas. Les femmes se
présentent le plus souvent à un stade tardif. L’étude des facteurs de risque montre
que la maladie touche surtout la femme jeune (âge moyen 48,78 ± 1,3 ans). Une
forte association est constatée entre la notion de consommation de contraceptifs
oraux et la maladie (OR = 4,93). Le risque est deux fois plus important chez les
femmes ayant la notion d’antécédents familiaux de tumeurs malignes.

Conclusion
Malgré la disponibilité des moyens de dépistage, l’autopalpation du sein reste le
mode de découverte le plus fréquent du cancer du sein dans notre population.
La plupart des malades se présentent déjà avec le diagnostic, malheureusement
à un stade tardif de son évolution. La connaissance de l’épidémiologie du can-
cer du sein dans notre population aidera à établir des actions de prévention et
organiser un programme de dépistage pour améliorer le suivi de cette pathologie
dans notre population.

Références
1. Mokhtari L et al., Réseau des registres du cancer de l’ouest algérien (RRCOA). Rapport d’évaluation :
1996-2006
2. Terki K (2003) Le cancer du sein chez la femme dans la wilaya de Tlemcen, Thèse de doctorat en
sciences médicales – année – Université de Tlemcen, faculté de médecine
3. Sasco AJ (1994) Dépistage du cancer. Cours d’épidémiologie des cancers. CIRC- INSERM. Lyon
4. Bouyer J, Com-Nougue C, Hemon D (1991) Bases statistiques pour le cours d’épidémiologie du
cancer, Cours d’épidémiologie du cancer, CIRC – INSERM
Posters 259

13
Cancer du sein :
évolutions des caractéristiques histologiques
des cancers du sein avant et après
la mise en place du programme
organisé de dépistage dans le Doubs
R. Rymzhanova*1, E. Fournier1, J.-F. Viel2, P. Bontemps3, A. Danzon1 et A.-S. Woronoff 1
1
Registre des tumeurs du Doubs et du Territoire de Belfort, Équipe de recherche EA3181 « Carcinogenèse épithéliale »,
CHRU, 25030 Besançon Cedex – 2CNRS n° 6 249 « Chrono-environnement », faculté de médecine, 25030 Besançon
Cedex – 3Service de radiothérapie, CHRU, 25030 Besançon Cedex

Introduction
L’augmentation de l’incidence du cancer du sein et son taux élevé de mortalité
ont justifié la mise en place d’un dépistage mammographique. Dans le Doubs,
département français de 500 000 habitants, le dépistage individuel a été géné-
ralisé dans les années 1990, il a été suivi par la mise en place du programme de
dépistage organisé en 2003.
Le département du Doubs est couvert par un registre des tumeurs depuis
1977. Les données populationnelles du registre fournissent des informations
telles que la taille anatomopathologique, le grade et l’histologie de la tumeur, le
statut ganglionnaire de tous les cancers incidents des personnes domiciliées dans
le département, quel que soit le mode de détection.

Objectifs
Analyser les impacts de la généralisation du dépistage individuel et de la mise
en place du programme de dépistage organisé en comparant les caractéristiques
histologiques du cancer du sein, à des années clefs, dans le Doubs.

Matériel et méthodes
Les informations sont issues de la base de données du registre des tumeurs du
Doubs, elles ont été complétées avec les éléments relevés dans les dossiers médicaux.
Les principales caractéristiques histologiques des cancers invasifs du sein diagnos-
tiqués en 1985, 1990, 1997, 2002 et 2007 ont été analysées rétrospectivement.
B. Séradour et al., Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement
© Springer-Verlag France, Paris, 2012
260 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

Nous avons analysé les indicateurs suivants : les taux d’incidence de cancers
invasifs, la proportion de cancers in situ, la proportion de cancers invasifs de
taille inférieure ou égale à 10 mm, la proportion de cancers invasifs sans enva-
hissement ganglionnaire pN0 et la proportion de cancers invasifs ≤ 10 mm sans
envahissement ganglionnaire.

Résultats
Mille quatre cent vingt-quatre cas de cancers invasifs du sein ont été diagnosti-
qués chez les femmes résidant dans le département du Doubs durant l’une des
5 années étudiées. Une augmentation constante du taux d’incidence standar-
disé a été observée (SIR [CI95 %] de 83 [71-95], 95 [82-107], 101 [89-113],
128 [115-142] et 121 [108-133] cas pour 100 000 personne/année respecti-
vement pour les années 1985, 1990, 1997, 2002 et 2007 – standardisation
sur la population européenne). L’âge moyen au diagnostic était de 61 ans et
n’a pas varié significativement entre les périodes. Cependant, la proportion de
patientes âgées de 50 à 74 ans (population cible du programme de dépistage)
a augmenté de 48 % à 58 % entre 1985 et 2007. Parmi l’ensemble des femmes
ayant eu un cancer du sein sur les années étudiées et pour celles qui n’ont pas
reçu de traitement néo-adjuvant, la taille moyenne des tumeurs a significati-
vement diminué passant de 33,9 mm à 18,3 mm entre 1985 et 2007. Sur les
mêmes années, la fréquence relative des cancers invasifs ≤ 10 mm a augmenté
de 6 % à 32 %, la proportion des tumeurs sans envahissement ganglionnaire
(pN0) est passée de 38 % à 65 %.
Parmi les femmes âgées de 50 à 74 ans (population cible du dépistage organisé),
le taux d’incidence du cancer est passé de 1,8 à 3,0‰ entre 1985 et 2007. La
proportion de cancers invasifs ≤ 10 mm est passée de 6 à 38 %, avec une aug-
mentation significative entre 2002 et 2007 (24 % contre 38 %, p = 0,002). La
proportion de tumeurs pN0 est passée de 43 à 69 %, sans différence significative
entre les années 2002 et 2007. La proportion de cancers invasifs ≤ 10 mm sans
envahissement ganglionnaire a augmenté de 4 % à 31 %, l’augmentation était
significative entre 2002 et 2007 (22 % vs 31 %, p = 0,044). La proportion de
cancers in situ était de 8,9 % en 2002 et de 12,1 % en 2007.

Discussion et conclusions
L’ancienneté du Registre des tumeurs du Doubs a permis de réaliser un bilan des
caractéristiques histologiques du cancer du sein sur une période d’observation
suffisamment longue avant la mise en place du dépistage dans ce département (en
Posters 261

observant deux périodes avant le dépistage organisé : avant et après l’extension


du dépistage individuel). Les données recueillies ont permis de constater l’effi-
cacité de la pratique du dépistage individuel telle qu’elle existait, par rapport à
une situation où aucun dépistage n’était proposé. Cette tendance s’est poursuivie
après la généralisation du dépistage organisé.
Cette étude apporte des informations complémentaires concernant l’évalua-
tion de l’impact du dépistage organisé du cancer du sein et pourra être utile pour
de futures études sur le dépistage organisé.
262 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

14
Ganglion axillaire sentinelle et cancer du sein
de plus de 2 cm : PHRC GAS2plus1
H. Mignotte*1, C. Faure1, S. Dussard1, J.-M. Classe2, M.-P. Chauvet3, F. Guillemin4, C. Belichard5, P. Martel6,
J.-P. Michaux7, C. Loustalot8, P. Rouanet9, J. Leveque10, G. Lormier11, C. Tunon de Lara12, H. Barletta13, F. Golfier14,
F. Forestier Lebreton15, D. Degroote16, P. Loez17, A. Bigote18 et D. Parmentier19
1
Centre Léon Bérard, 28 rue Laennec, 69008 Lyon – 2Centre René Gauducheau, 44805 Nantes – 3Centre Oscar
Lambret, 59000 Lille – 4Centre Alexis Vautrin, 54511 Vandœuvre-lès-Nancy – 5Centre René Huguenin, 92210 Saint-
Cloud – 6Surgery Institut Claudius Regaud, 31052 Toulouse Cedex – 7Clinique des Acacias, 62780 Cucq – 8Centre
Georges-François Leclerc, 21079 Dijon – 9Centre Val d’Aurelle, 34298 Montpellier – 10Centre Eugène Marquis,
CHU, 35042 Rennes – 11Centre Paul Papin, 49933 Angers – 12Institut Bergonié, 33076 Bordeaux – 13Clinique
Pasteur, 07500 Guilherand-Granges/Valence – 14CHU Lyon Sud, 69310 Pierre-Bénite – 15Centre Henri Becquerel,
76038 Rouen – 16CH Boulogne, 62321 Boulogne-sur-Mer – 17Clinique des 2 caps, 62231 Coquelles – 18CH Calais,
62100 Calais – 19CH Montreuil-sur-Mer, 62170 Montreuil-sur-Mer

But
Évaluation de la technique du ganglion sentinelle (GAS) pour les cancers du sein
d’une taille supérieure à 2 centimètres.

Matériels et méthodes
L’essai GAS2plus est une étude prospective multicentrique (19 centres), incluant
249 patientes traitées pour un cancer du sein invasif uni focal de plus de deux
centimètres (évaluation clinique ou échographique). Le diagnostic histologique
préopératoire était nécessaire pour l’inclusion des patientes qui ont toutes eu une
recherche du ganglion sentinelle complétée par un curage axillaire classique des
étages I et II de Berg. La méthode colorimétrique utilisait une injection de bleu
patent, la procédure isotopique comportant une injection de colloïde marqué
au Tc 99 (Nanocol® ou NanoCis®). La réalisation de la lymphoscintigraphie
préopératoire était optionnelle.
Le taux de faux négatifs a été calculé par le rapport des cas de GAS indemnes
d’envahissement sur le total des curages axillaires avec envahissement ganglionnaire.
L’analyse statistique a été effectuée avec le logiciel SAS version 9.2.

1
PHRC 2007.

B. Séradour et al., Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement


© Springer-Verlag France, Paris, 2012
Posters 263

Résultats
Après exclusion de 19 cas pour violation du protocole, 230 dossiers sont utilisables
pour le calcul du taux de détection. Âge médian : 59 ans (28-86). Taille clinique
médiane préopératoire : 30 mm (0-80). Taille échographique médiane préopéra-
toire : 25 mm (5-61). Une lymphoscintigraphie a été réalisée chez 188 patientes.
La chirurgie mammaire a été conservatrice pour 62 % des patientes. Un examen
microscopique extemporané du GAS a été pratiqué pour seulement 31 % des
patientes. Histologiquement, les tumeurs étaient de type canalaire dans 86 %
des cas et lobulaires pour 13 % des patientes.
Le GAS a été détecté dans 91 % des cas avec un nombre médian de 2,1 ganglions.
La taille tumorale histologique médiane est de 27 mm (9-90).
Le calcul du taux de faux négatifs a été réalisé sur 193 dossiers complets.
93 patientes avaient un GAS métastatique, seul ganglion envahi dans 43 cas.
50 curages complémentaires montraient un envahissement ganglionnaire dont
4 patientes avec un GAS indemne d’envahissement, soit un taux de faux négatifs
de 8 % (les résultats seront actualisés pour la présentation).

Conclusion
Avec une sensibilité de 92 % et une valeur prédictive négative de 96 %, cette étude
prospective dédiée confirme la fiabilité de la technique du ganglion sentinelle
pour les tumeurs de plus de 2 centimètres.
264 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

15
Utilisation de uPA-PAI-1 dans les cancers
du sein sans envahissement ganglionnaire
pour indiquer ou pas une chimiothérapie
adjuvante, à propos de 120 cas
L. Vénat-Bouvet1, V. Fermeaux1, N. Saidi1, J. Monteil1, J. Mollard2, Y. Aubard2, I. Jammet2 et N. Tubiana-Mathieu*1
1
Hôpital Dupuytren, 87042 Limoges Cedex – 2Hôpital de la mère et de l’enfant, 87000 Limoges

L’activateur du plasminogène de type urokinase (uPA) et son inhibiteur principal


(PAI-1) sont deux protéines impliquées dans les interactions entre la tumeur et
son micro-environnement. La valeur pronostique de ces biomarqueurs est acquise
avec un niveau de preuve élevé de type 1 dans le rapport d’expertise de l’Institut
national du cancer (INCa) permettant d’identifier des sous groupes de patientes
ayant un cancer du sein sans envahissement ganglionnaire (N-) en fonction du
risque de récidive et permettant ainsi d’affiner nos indications de chimiothérapie
adjuvante (CTA). En appliquant les seuils de 3 ng/mg de protéine cytosolique pour
uPA et 14 ng/mg pour PAI-1, le score uPA-PAI-1 permet d’identifier des popula-
tions à risque faible ou élevé indépendamment des autres marqueurs pronostiques
conventionnels [1, 2]. Notre étude effectuée du 01/01/2010 au 30/04/2011
compare les prises de décision en réunions de concertation multidisciplinaire
(RCP) des indications de CTA sur le score uPA-PA-1 par rapport à l’utilisation des
facteurs pronostiques conventionnels définis par les recommandations nationales.
Cent vingt tumeurs du sein infiltrantes ont pu être congelées et donc testées pour
uPA-PA-1 sur 172 cancers du sein N- pris en charge pendant la période étudiée.
Les dosages ont été effectués à Marseille dans le laboratoire de transfert d’oncologie
biologique de la faculté de médecine dirigé par Pierre-Marie Martin. Les tissus
étaient acheminés dans les 30 minutes après l’exérèse chirurgicale dans le service
d’anatomopathologie puis congelés et adressés à Marseille. Un intervalle de plus
de 10 jours après la biopsie diagnostique était respecté. Le délai pour obtenir les
résultats était de 10 jours. Pendant la même période, 52 tumeurs n’ont pu être
testées principalement par manque de tissu ou problème technique. Il s’agissait
de tumeurs sans envahissement ganglionnaire (pN0i+ et pN1mi exclues). Une
procédure de ganglion sentinelle a été effectuée dans 116 cas avant la chirurgie
mammaire et un curage axillaire a dû être réalisé dans 4 cas. Ont été enregistrés
en prospectif : l’âge de la patiente, la taille de la tumeur, le grade de Scarff Bloom
et Richardson, le statut des récepteurs hormonaux (RH), la valeur du Ki-67, le
B. Séradour et al., Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement
© Springer-Verlag France, Paris, 2012
Posters 265

statut HER2, la présence d’emboles vasculaires. L’indication de CTA est posée


par un score uPA-PAI-1 défavorable définis par l’augmentation d’un ou des deux
marqueurs supérieure aux seuils péjoratifs publiés. A l’inverse, un score favorable
définis par un dosage des deux marqueurs inférieur au seuil permet d’éviter la CTA.
Au préalable à l’utilisation de ces tests l’indication de CTA reposait sur l’existence
de 1 ou plusieurs facteurs pronostiques classiques (grade III ou RH- ou un statut
HER2 positif ou grade II et une taille supérieure à 2 cm ou présence d’emboles
à distance). Dans 54 cas, une CTA était indiquée sur la présence d’au moins un
facteur pronostique classique. Le score uPA-PAI-1 était favorable dans 13 cas.
L’utilisation de ce score a permis d’éviter 7 CTA. Dans 6 cas, la décision RCP a
maintenu l’indication de CTA (sur la taille dans 3 cas, un grade 3 dans 2 cas, un
statut HER2 positif dans 1 cas). Dans 37 cas, une chimiothérapie était indiquée
uniquement sur le score uPA-PAI-1 en l’absence d’autres facteurs pronostiques
péjoratifs. Après discussion en RCP cette CTA n’a été finalement administrée
que dans 23 cas. Dans 14 cas, la décision RCP n’a pas suivi les résultats du score
uPA-PAI-1 du fait d’un âge supérieur à 70 ans dans 7 cas, tumeur grade 1 dans
4 cas, statut ménopausique dans 3 cas. Cette étude a pour intérêt d’une part,
de décrire l’attitude d’une RCP locale de cancérologie gynécologique face à de
nouveaux marqueurs pronostiques qui ne sont pas encore utilisés en routine en
France malgré des résultats internationaux publiés et reconnus par l’INCa, d’autre
part de souligner les difficultés des cliniciens à retenir l’indication ou pas d’une
CTA en l’absence de comparaison de la puissance pronostique et/ou prédictive
d’uPA-PAI-1 par rapport aux autres marqueurs.

Références
1. Janicke F, Prechtl A, Thomssen C et al. (2001) Randomized adjuvant chemotherapy trial in high-
risk, lymph node-negative breast cancer patients identified by urokinase-type plasminogen activator and
plasminogen activator type 1. J Natl Cancer Inst 93: 913-20
2. Look MP, van Putten WL, Duffy MJ et al. (2002) Pooled analysis of prognostic impact of urokinase-
type plasminogen activator and its inhibitor PAI1 in 8377 breast cancer patients. J Natl Cancer Ins
94: 116-28
266 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

16
Les hyperplasies atypiques isolées :
trou noir du dépistage du cancer du sein ?
E. Picouleau*1,2, M. Denis3, P. Tas1 et J. Leveque1,2
1
Département d’oncologie chirurgicale, CRLCC Eugène Marquis, 35200 Rennes – 2Service de gynécologie, CHU Anne
de Bretagne, 35203 Rennes – 3ADECI 35, 35040 Rennes Cedex

Sujet de l’étude
Le dépistage [1] est-il responsable de l’augmentation de l’incidence des hyper-
plasies atypiques isolées du sein en Île-et-Vilaine ?

Objectifs
Étudier les caractéristiques des hyperplasies atypiques (HA) isolées du sein dans
une population issue des campagnes de dépistage du cancer du sein en Île-et-
Vilaine et analyser le rôle du dépistage organisé dans l’augmentation du nombre
de lésions frontières dépistées.

Matériels et méthodes
Étude rétrospective dans le département d’Île-et-Vilaine du 01/10/1995 au
31/08/2009 portant sur 68 patientes, âgées de 50 à 74 ans, avec le diagnostic
d’une hyperplasie canalaire atypique (HCA) ou d’une métaplasie cylindrique
avec atypie (MCA) ou d’une néoplasie lobulaire (NL), réalisé au cours d’une
mammographie, dans le cadre du dépistage organisé du cancer du sein. Le recueil
réalisé dans le centre spécialisé en pathologie mammaire à Rennes analyse les
différentes caractéristiques cliniques, thérapeutiques, anatomopathologiques et
évolutives de ces lésions frontières isolées.

Résultats
Les femmes présentant une lésion frontière représentent 0,022 % de la population
totale dépistée de manière systématique en Île-et-Vilaine depuis 1995. Nous avons
retrouvé une HCA isolée pour 54 %, une MCA isolée pour 35 % et une NL
pour 11 % de nos patientes. L’âge moyen de découverte est de 62,1 ans pour les
HCA, 56,5 ans pour les MCA et 53,6 ans pour les NL. Les lésions radiologiques
B. Séradour et al., Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement
© Springer-Verlag France, Paris, 2012
Posters 267

des HCA et des MCA sont des microcalcifications (p = 0,04 et 0,016). Le taux
de rattrapage par le 2e lecteur est de 3 %, ce qui signifie que ces lésions sont bien
dépistées par la mammographie de dépistage. Une prise en charge chirurgicale
est réalisée pour 90 % de nos patientes. Le taux de sous-estimation de lésions
cancéreuses à la biopsie est de 10 % dans notre étude. Sept pour cent de nos
patientes ont développé un cancer 5 à 7 ans après la découverte d’HCA à la biopsie.

Conclusion
Il existe une incidence croissante des HA [2, 3] mais nous avons montré que le
dépistage organisé n’augmente pas le taux d’HA en Île-et-Vilaine. La mammogra-
phie systématique est un examen opérant pour le diagnostic d’HA avec un taux
de rattrapage inférieur à celui des cancers [4]. La découverte d’une HA lors du
dépistage ou en dehors implique, dans les deux cas, la réalisation d’une biopsie
chirurgicale par tumorectomie et un suivi régulier.

Références
1. Gotzsche PC, Nielsen M (2009) Screening for breast cancer with mammography. Cochrane Database
Syst Rev (4): CD001877
2. Degnim AC, Visscher DW, Berman HK et al. (2007) Stratification of breast cancer risk in women
with atypia: a Mayo cohort study. J Clin Oncol 25: 2671-7
3. De Mascarel I, MacGrogan G, Mathoulin-Pelissier S et al. (2007) Epithelial atypia in biopsies
performed for microcalcifications. Practical considerations about 2,833 serially sectioned surgical biopsies
with a long follow-up. Virchows Arch 451: 1-10
4. Seradour B, Ancelle-Park R (2006) Breast cancer screening: are results of French and international
programmes comparable? J Radiol 87: 1009-14
268 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

17
Survie à long terme de patientes
ayant un cancer du sein métastatique HER2+
traitées par trastuzumab en 1re ligne :
suivi à 7 ans de l’étude Hermine
E.C. Antoine*1, F. Dalenc2, C. Hebert3, P. Rivera4, G. Romieu5, A. Majdi6, J.-P. Guastalla7 et M. Namer3
1
Clinique Hartmann, 92200 Neuilly-sur-Seine – 2Institut Claudius Regaud, 31052 Toulouse Cedex – 3Centre Antoine
Lacassagne, 06100 Nice – 4CHU Toulouse Rangueil, 31059 Toulouse – 5CRLC Val d’Aurelle, 34298 Montpellier –
6
Roche, 92200 Neuilly-sur-Seine – 7Centre Léon Bérard, 69373 Lyon

Contexte
L’étude Hermine a évalué l’utilisation du trastuzumab (TZ) chez les patientes
atteintes d’un cancer du sein métastatique (CSM) HER2-positif en pratique
quotidienne en première, seconde, ou troisième ligne de traitement et plus chez
220, 138, et 243 patientes, respectivement, y compris les patientes ayant reçu
TZ après progression (TAP). Le taux de survie globale (SG) estimé à 2 ans a été
de 58 % chez les patientes ayant reçu TZ en 1re ligne de traitement. Cependant,
peu de données sont disponibles sur la survie à long terme des patientes traitées
par TZ dans ce contexte, en raison de la courte durée de suivi.

Objectif et méthode
L’objectif principal de notre étude était de décrire et d’actualiser les données de SG,
7 ans après l’initiation du TZ en 1re ligne de traitement chez les patientes atteintes
d’un CSM HER2-positif incluses dans l’étude Hermine. Toutes les analyses ont
été interprétées avec un risque de 1re espèce en situation bilatérale de 5 %. La SG
et la survie sans progression (SSP) ont été estimées selon la méthode de Kaplan-
Meier, et les comparaisons ont été réalisées avec un test du log-rank, en fonction
de la poursuite ou non du TZ après la 1re progression de la maladie (PM). Les
premiers sites de progression (système nerveux central et/ou extracrâniens) ont
été décrits, si disponibles.

B. Séradour et al., Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement


© Springer-Verlag France, Paris, 2012
Posters 269

Résultats
Parmi les 102 patientes toujours en vie au terme de l’étude Hermine (mars
2005), les données de 69 (67,6 %) patientes ont été recueillies rétrospective-
ment auprès de 31 centres en France (33 patientes ont été perdues de vue). Le
taux estimé de SG à 7 ans des 220 patientes traitées par TZ en 1re ligne était
de 17 %, avec une SG médiane de 2,5 ans (IC 95 % [2,0 ; 3,0]). Le taux de
SG des patientes ayant continué le traitement par TZ (n = 96) était de 12,3 %
vs 5,4 % (p < 0,0001)  pour les patientes ayant arrêté TZ (n = 77), la SG médiane
était de 3,1 vs 1,5 ans respectivement. La durée médiane du traitement était
de 1,2 ans. Le taux estimé de SSP à 7 ans était de 7,8 % (n = 220), avec une
survie sans progression médiane de 10,2 mois (IC 95 % [9,1 ; 12,4]). Parmi
les patientes ayant progressé (n = 57/69), la majorité (85,2 %) présentait des
sites de première progression extracrâniens.

Conclusion
Le suivi à 7 ans de l’étude Hermine montre des résultats très positifs en termes de
survie globale chez les patientes atteintes d’un CSM HER2-positif. Cette étude
renforce les données sur le bénéfice potentiel de la poursuite du TAP. Des études
supplémentaires sont nécessaires pour évaluer les caractéristiques cliniques et
tumorales des patientes longues survivantes et/ou longues répondeuses au TZ.
270 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

18
Du diagnostic tardif au dépistage organisé
du cancer du sein en Nouvelle-Calédonie
B. Rouchon* et L. Broquart
Agence sanitaire et sociale de Nouvelle-Calédonie, Cellule de dépistage organisé des cancers féminins, BP P4
98851 Nouméa Cedex

Sujet
Les Calédoniennes ont connu un accès particulièrement inégalitaire au dépis-
tage. En août 2009, l’Agence sanitaire et sociale de Nouvelle-Calédonie a lancé
la première campagne de dépistage organisé du cancer du sein à destination
des 20 000 femmes âgées de 50 à 74 ans. Un an et demi après le lancement
de cette campagne, il est déjà possible de constater un bouleversement des
habitudes de dépistage.

La Nouvelle-Calédonie (fig. 1)
La Nouvelle-Calédonie est divisée en trois provinces (Province Nord, Sud et
Îles Loyauté). Deux habitants sur 3 résident dans le Grand Nouméa [1] où
l’on retrouve principalement un mode de vie de type européen. Sur le reste du
territoire, le mode de vie traditionnel cohabite avec le mode de vie européen.
L’accès au dépistage avant le lancement de la campagne :
une situation contrastée (fig. 2)
82 % des femmes des Îles Loyauté et 53 % des femmes de la Province Nord ne
bénéficiaient pas du dépistage recommandé à partir de 50 ans [2].
Un diagnostic tardif en Province Îles et Province Nord (fig. 3)
En 2008, les cancers du sein diagnostiqués chez les femmes des Provinces Îles
Loyauté et Nord sont de stades bien plus avancés [3].
Mise en place du premier programme de dépistage
organisé du cancer du sein
Le cahier des charges [4]
La campagne de dépistage du cancer du sein en Nouvelle-Calédonie est basée sur
le même cahier des charges qu’en métropole, à l’exception des critères d’intégration
des radiologues (nombre de lecture à effectuer).
B. Séradour et al., Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement
© Springer-Verlag France, Paris, 2012
Posters 271

L’accès au centre de mammographie


Avant la mise en place du dépistage, les mammographes étaient concentrés en
Province Sud (Communes de Nouméa et Bourail). Afin de palier à cette répartition
inégalitaire, l’Agence sanitaire et sociale de Nouvelle-Calédonie met à disposition
deux mammographes en Province Nord et prend en charge les billets d’avion vers
Nouméa pour les femmes des Îles Loyauté.
La prise en charge des actes
En Nouvelle-Calédonie, la mammographie coûte 136 €. Elle est prise en charge
par les organismes d’assurance maladie dans le cadre du petit risque.
Dans le cadre du dépistage organisé, la mammographie ainsi que l’ensemble
des examens complémentaires est pris en charge par un fonds de compensation
en santé publique. Ce dispositif garantit la gratuité pour toutes les résidentes en
Nouvelle-Calédonie ayant des droits ouverts ou non à l’assurance maladie.
Les premiers résultats du dépistage [2] (fig. 4 et 5)
Le taux de participation est de 46 % sur l’ensemble de la Nouvelle-Calédonie.
L’écart de participation entre la province Sud et la province des Îles Loyauté est
faible (2 points). La province Nord Îles un taux de participation inférieur à celui
de la province Sud (10 points).
Les premiers résultats de la campagne de dépistage nous révèlent une répar-
tition des mammographies selon le classement ACR Bi-RADS® dans la norme
pour une première campagne de dépistage.

Conclusion
Les femmes de Nouvelle-Calédonie ont eu un accès très inégal au dépistage avant le
lancement de la campagne de dépistage organisé. Cet accès s’est considérablement
amélioré notamment pour les femmes des Îles Loyauté. Le taux de participation
est plutôt élevé pour une première campagne. La mise en place d’une aide à la
mobilité pour les femmes des Îles Loyauté a permis aux femmes de ne pas être
pénalisées par l’absence de centre de mammographie.

Références
1. « Recensement de la population 2009 », Institut de la statistique et des études économiques Nouvelle-
Calédonie, Synthèse N° 19, février 2011
2. Bilan d’activité 2010, Programme de dépistage organisé du cancer du sein, Agence sanitaire et sociale
de Nouvelle-Calédonie
3. Registre des cancers de la Nouvelle-Calédonie, 2008
4. Cahier des charges du dépistage organisé du cancer du sein, Agence sanitaire et sociale de Nouvelle-
Calédonie, 2008
272 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

Figure 1 – La Nouvelle-Calédonie.

Figure 2 – L’accès au dépistage avant le lancement de la campagne.


Posters 273

Figure 3 – Diagnostic tardif en Province Îles et Province Nord.

Figure 4 et 5 – Premiers résultats du dépistage.


274 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

19
Tumeur phyllode maligne du sein
et grossesse : à propos d’un cas
L. Maitrot-Mantelet*, L. Chauvenet, D. Hugol, J.-P. Bethoux, A. Gompel et G. Plu-Bureau
Hôpital Hôtel-Dieu, 75181 Paris Cedex 4

Contexte
Les tumeurs phyllodes sont des tumeurs mammaires, constituées à la fois de cellules
épithéliales glandulaires bénignes et d’une prolifération de cellules conjonctives
bénignes, borderlines ou malignes qui déterminent le type et le grade histologique
de la tumeur. Les tumeurs phyllodes malignes sont rares, représentant moins de
1 % de l’ensemble des tumeurs mammaires. Ce type de lésion est encore plus
rare chez la femme jeune, l’âge moyen de survenue étant de 45 ans. Peu de cas
ont été rapportés pendant ou juste après une grossesse.

Cas
Nous rapportons ici le cas d’une patiente âgée de 26 ans souffrant de deux
nodules mammaires du sein droit, anciens, connus depuis 7 ans, considérés
comme des adénofibromes d’après les résultats du bilan échographique mammaire.
Aucune biopsie n’avait été réalisée initialement. Seule une surveillance clinique
et échographique avait été mise en place. La patiente n’avait aucun antécédent
personnel médical ni chirurgical notable et aucun antécédent familial de cancer
du sein. Pendant sa deuxième grossesse, des douleurs mammaires importantes
sont apparues au niveau de la plus importante des deux lésions du sein droit, sans
modification clinique. Dix mois après son accouchement, après un accroissement
soudain de cette lésion mammaire douloureuse, une tumeur phyllode maligne a
finalement été diagnostiquée. La patiente a bénéficié d’un traitement chirurgical
par mastectomie, suivi de 6 cycles de chimiothérapie adjuvante. Une chirurgie
mammaire reconstructrice a été réalisée dans un deuxième temps. Après 4 années
de suivi, aucune récidive n’a été observée.

B. Séradour et al., Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement


© Springer-Verlag France, Paris, 2012
Posters 275

Conclusion
Le cas clinique de cette patiente soulève plusieurs questions. Tout d’abord, les
relations phylogéniques entre adénofibrome et tumeur phyllode ne sont pas clai-
rement établies. En effet, la question de l’origine de la tumeur phyllode qui se
développerait à partir d’un adénofibrome pré-existant ou qui surviendrait de novo
n’est pas résolue. Par ailleurs, l’hormonosensibilité de ces lésions, notamment aux
estrogènes, reste controversée. Enfin, du fait de la rareté de ces lésions, il n’existe
pas de consensus validé sur la prise en charge thérapeutique qui doit donc être
discuté au cas par cas.
276 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

20
La relecture préopératoire systématique
de l’imagerie mammaire modifie-t-elle
la prise en charge des cancers du sein ?
L. Campin1, F. Chamming’s1,2, C. Bensaid1, A. Achouri1.2, C. Nos1, L. Fournier1,2, K. Dang Tran1,2, F. Lécuru1,2 et
A.S. Bats*1,2
1
Hôpital Européen Georges Pompidou, 75015 Paris – 2Université Paris Descartes, 75006 Paris

Sujet de l’étude
Relecture préopératoire systématique de l’imagerie mammaire.

Objectif
Évaluer l’impact de la relecture systématique de l’imagerie mammaire avant
chirurgie pour cancer du sein sur la stratégie préopératoire, la prise en charge
chirurgicale et la stratégie thérapeutique.

Méthodes
Étude prospective menée sur les patientes prises en charge dans le service de
chirurgie gynécologique et cancérologique de l’HEGP pour un cancer du sein
et ayant une indication opératoire. À partir du 1/05/2011, l’imagerie mam-
maire (mammographie, échographie et IRM) réalisée en dehors de l’hôpital était
systématiquement relue en réunion de concertation pluridisciplinaire par nos
radiologues référents (FC, KDT et LF) avant toute intervention.
Nous notions toute discordance entre les conclusions des examens et de leur
relecture (classification BI-RADS, lésions supplémentaire, anomalie du sein
controlatéral), ainsi que l’indication à un complément d’imagerie (clichés localisés,
clichés, échographie ou IRM mammaire) ou à la réalisation d’un prélèvement
histologique.

Résultats
L’étude étant en cours de réalisation, les résultats seront présentés lors des
33es Journées de la Société Française de Sénologie et de Pathologie Mammaire.
B. Séradour et al., Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement
© Springer-Verlag France, Paris, 2012
Posters 277

21
Impact de l’IRM mammaire préopératoire
sur la prise en charge chirurgicale
des cancers du sein
S. Lafaye-Carre*1,2, P. Collinet1, E. Barranger3, N. Faye1 et D. Vinatier1
1
CHRU, 59000 Lille – 2Faculté de médecine Henri-Warembourg, Université de Lille 2, 59000 Lille – 3Hôpital
Lariboisière, 75010 Paris

Contexte
L’IRM est une technique d’imagerie en cours d’évaluation pour le bilan d’exten-
sion local préthérapeutique des cancers du sein. Le but de cette étude est d’évaluer
l’impact de cet examen sur la prise en charge chirurgicale des cancers du sein.
Une méta-analyse publiée en 2008 retrouvait une modification du traitement
chirurgical variant de 9 à 40 % [1].

Méthode
Cette étude est une analyse rétrospective bicentrique de 89 patientes ayant béné-
ficié d’une IRM mammaire dans leur bilan préopératoire entre le 1er janvier 2008
et le 31 décembre 2009.

Résultats
Les patientes ayant un cancer du sein diagnostiqué et inclues dans cette étude
présentaient des données cliniques, radiologiques et anatomopathologiques com-
plètes. La sensibilité de détection des lésions tumorales de l’IRM était de 95 %.
On dénombre environ 14 % de cancers multifocaux, 10 % de multicentriques et
2 % de bilatéraux synchrones. Le coefficient de corrélation de l’analyse de la taille
tumorale par l’IRM est de 0,6815. 19 biopsies supplémentaires ont été réalisées
et ont permis de déceler 11 % de faux positifs. Une modification de la prise en
charge a eu lieu chez 9 % des patientes. Six patientes ont eu une mastectomie
d’emblée au lieu d’un traitement chirurgical conservateur envisagé et deux ont
été traitées par une tumorectomie controlatérale devant la découverte d’un cancer
bilatéral synchrone.

B. Séradour et al., Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement


© Springer-Verlag France, Paris, 2012
278 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

Discussion et conclusion
L’IRM mammaire est un examen d’une excellente sensibilité pour la détection
d’une lésion maligne du sein et a permis une amélioration de la prise en charge
dans 9 % des cas. L’analyse de la taille tumorale est semble meilleure que celle
effectuée par l’imagerie standard avec un coefficient de corrélation superposable à
celui retrouvé par l’étude de Schelfout et al. portant sur 204 patientes (0,75 contre
0,61 pour la mammographie) [2]. Aucun lien significatif avec un type histologique
n’a pu être établi. L’étude de la littérature retrouve des fréquences de modifications
du traitement chirurgical entre 15 et 31 % pour les carcinomes canalaires in situ
et la méta-analyse de Mann et al. centrée sur les carcinomes lobulaires infiltrants
retrouve 28,3 % de prise en charge modifiée [3]. Néanmoins, la faible spécificité
nécessite un contrôle histologique de toutes les lésions supplémentaires mises en
évidence. Nous ne recommandons pas l’utilisation de l’IRM mammaire dans le
bilan préopératoire de manière systématique. L’impact sur la récidive ou la survie
globale de ces patientes est impossible à établir dans cette étude.

Références
1. Houssami N, Ciatto S, Macaskill P et al. (2008) Accuracy and surgical impact of magnetic resonance
imaging in breast cancer staging: systematic review and meta-analysis in detection of multifocal and
multicentric cancer. J Clin Oncol 26: 3248-58
2. Schelfout K, Van Goethem M, Kersschot E et al. (2004) Contrast-enhanced MR imaging of breast
lesions and effect on treatment. Eur J Surg Oncol 30: 501-7
3. Mann RM, Hoogeveen YL, Blickman JG et al. (2008) MRI compared to conventional diagnostic
work-up in the detection and evaluation of invasive lobular carcinoma of the breast: a review of existing
literature. Breast Cancer Res Treat 107: 1-14
Posters 279

22
uPA-PAI-1 et paramètres
clinicopathologiques classiques
dans la prise en charge individualisée
des cancers primaires du sein
P.J. Lamy*, H. Saadoun, S. Thezenas, M.C. Château, F. Montels, S. Roques, S. Pouderoux, P. Rouanet, G. Romieu
et W. Jacot
CRLC Val d’Aurelle, 34298 Montpellier

Objectifs
La valeur pronostique de l’activateur de type urokinase du plasminogène (uPA) et
de son inhibiteur (PAI-1) dans les cancers du sein sans envahissement ganglion-
naire a été établie avec un niveau de preuve maximum (level of evidence I) [1]. Il
est, avec les récepteurs hormonaux et le statut HER2, le seul test décisionnel sur
la mise en place des traitements adjuvants, recommandé au niveau international
et accessible en pratique clinique de routine en Europe. L’indépendance de l’infor-
mation apportée par le test uPA-PAI-1 analysé prospectivement et la corrélation
avec les autres paramètres clinicopathologiques a été étudiée sur une population
atteinte de cancers du sein opérés au centre val d’Aurelle-Paul Lamarque entre
janvier 2006 et décembre 2009.

Méthode
556 patientes opérées ont été incluses (99 mastectomies, 457 chirurgies conser-
vatrices). Les critères d’inclusions étaient : (1) patiente opérée pour un cancer
du sein localisé, (2) sans antécédents de cancers, (3) n’ayant pas reçu de traite-
ment néo-adjuvant, (4) non métastatique, (5) localisation unilatéral. L’étude
de corrélation a inclus les paramètres suivant : l’âge, le type de chirurgie, la
taille tumorale, le statut ganglionnaire, le type histologique, le grade SBR,
l’activité mitotique, les emboles vasculaires péritumoraux, les récepteurs hor-
monaux, HER2 et Ki-67 par immunohistochimie, uPA et PAI-1 ainsi que les
informations relatives au suivi clinique. Les niveaux de uPA et PAI-1 ont été
mesurés par le test Femtelle (American Diagnostica) sur les cytosols tumoraux
en respectant les bonnes pratiques d’analyse et utilisant un contrôle de qualité
externe international. Les seuils de positivité pour uPA et PAI-1 étaient res-
pectivement de 3 et 14 ng/mg de protéine.
B. Séradour et al., Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement
© Springer-Verlag France, Paris, 2012
280 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

Résultats
556 patientes ont été analysées. L’âge médian était de 54 ans (26-85 ans).
424 patientes (76,3 %) n’avaient pas d’envahissement ganglionnaire. Des emboles
vasculaires péritumoraux étaient retrouvés chez 162 patientes (30 %). uPA et
PAI-1 étaient élevés respectivement dans 254 (45,7 %) et 302 (57,6 %) prélève-
ments. 206 tumeurs (37,1 %) présentaient une élévation des 2 marqueurs. En
analyse multiparamétrique, le grade SBR, le nombre de mitoses, les récepteurs
aux estrogènes, l’hyperexpression de HER-2, et le statut triple négatif étaient
significativement associés avec les niveaux de l’uPA et de PAI-1. En revanche,
les autres facteurs pronostiques classiques tels que l’âge, le statut ménopausique,
la taille tumorale, et l’envahissement ganglionnaire n’étaient pas associés avec le
statut uPA-PAI-1. Particulièrement, les niveaux de l’uPA et de PAI-1 n’étaient
pas associés à la présence d’emboles péritumoraux (p = 0,39 ; 0,60 ; 0,66 pour
respectivement uPA, PAI-1 et uPA-PAI-1).

Conclusions
Cette étude montre que les niveaux cytosoliques de l’uPA et de PAI-1 ne sont
pas significativement associés avec l’invasion vasculaire péritumorale. De plus,
l’étude confirme l’indépendance du statut uPA-PAI-1 par rapport aux facteurs
pronostiques classiquement utilisés. Le statut uPA-PAI-1 apporte une information
pronostique additionnelle des autres paramètres cliniques permettant de mieux
dégager des groupes de patientes chez lesquelles une désescalade thérapeutique
peut être envisagée et ainsi éviter des surtraitements [2].

Références
1. Schmitt M, Mengele K, Napieralski R et al. (2010) Clinical utility of level-of-evidence-1 disease
forecast cancer biomarkers uPA and its inhibitor PAI-1. Expert Rev Mol Diagn 10: 1051-67
2. Harbeck N, Schmitt M, Vetter M et al. (2008) Prospective Biomarker Trials Chemo N0 and
NNBC-3 Europe Validate the Clinical Utility of Invasion Markers uPA and PAI-1 in Node-Negative
Breast Cancer. Breast Care 3: 11-5
Posters 281

23
Intérêt de la scannérisation
de documents histologiques
dans les corrélations anatomo-radiologiques
et cliniques en pathologie mammaire
E Russ*1 et E. Brunnet2
1
Centre de Pathologie Passy, 75016 Paris – 2Société CCITI, 21000 Dijon

Sujet de l’étude
La scannérisation de documents histologiques se développe actuellement car
elle permet des corrélations anatomo-radiologiques et cliniques très utiles en
pathologie mammaire, notamment dans les cas de tumeurs multifocales et
multicentriques.

Objectifs
Confronter la clinique, l’IRM et l’étude anatomo-pathologique des pièces opéra-
toires, est souhaitable pour la bonne prise en charge des patientes. Jusqu’à présent
le gold standard correspondait en pathologie à la réalisation de coupes montées
(grandes lames), une technique assez difficile à mettre en oeuvre. Un mode opé-
ratoire plus facile d’exécution consiste à scannériser les lames pour reconstituer
une coupe montée virtuelle.

Méthodes
Les pièces opératoires sont fixées, encrées puis coupées en tranches, en respectant
l’orientation du chirurgien. Chaque tranche est recoupée en 4, correspondant
à 4 lames numérotés qui sont ensuite numérisées. En s’appuyant sur la suite
logicielle « PCP » de la Société CCITI, destinée à la pathologie numérique, les
4 petites lames sont fusionnées pour réaliser une seule grande lame « numérique ».

Résultats
La suite logicielle « PCP » permet de reconstituer chaque tranche complète, de
tracer les zones tumorales pour ensuite approcher le volume tumoral total, et
B. Séradour et al., Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement
© Springer-Verlag France, Paris, 2012
282 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

d’évaluer les marges d’exérèse sur chaque tranche. Elle permet d’effectuer des
corrélations avec l’imagerie de type IRM.
Nous rapportons notre expérience en pathologie mammaire dans ce domaine
illustrée par deux cas.

Conclusion
La numérisation des documents histologiques existe depuis de nombreuses
années. Actuellement, le développement de certains logiciels de scannérisation
pour la fusion d’images numérisées est une seconde étape, facilitant les corréla-
tions anatomo-radiologiques et cliniques, notamment en réunion de concertation
pluridisciplinaire.
Posters 283

24
Facteurs associés à la sous-utilisation
du prélèvement du ganglion sentinelle
dans une cohorte de femmes françaises
souffrant d’un cancer du sein
C. Cluze*1,2,3, M. Meresse1,2,3, A.D. Bouhnik1,2,4, D. Rey1,2,3 et R. Giorgi5,6
1
Inserm UMR912, Sciences économiques & sociales, Systèmes de santé, sociétés, 13006 Marseille – 2Aix-Marseille
Université, IRD, UMR-S912, 13006 Marseille – 3Observatoire régional de la santé PACA, 13006 Marseille – 4Institut
Paoli Calmettes, 13009 Marseille – 5Aix-Marseille Université, Faculté de Médecine, Laboratoire d’enseignement et de
recherche sur le traitement de l’information médicale, EA 3283, 13385 Marseille Cedex 5 – 6APHM, Service de santé
physique et d’information médicale, Hôpital de la Timone, 13385 Marseille Cedex 5

Introduction
Dans le cancer du sein, le prélèvement du ganglion sentinelle permet d’éviter un
curage axillaire et ses effets secondaires à long terme chez les patientes n’ayant pas
d’atteinte ganglionnaire. Cette technique est devenue la méthode de référence
pour établir le statut ganglionnaire pour les cancers du sein de petite taille sans
adénopathie palpable [1]. Néanmoins, des inégalités de pratique existent et ont
été mises en évidence dans des études anglo-saxonnes [2-4].
Le but de cette étude était d’évaluer l’utilisation de la procédure du ganglion
sentinelle et d’identifier les facteurs associés à la réalisation d’un curage axillaire
d’emblée, sans prélèvement préalable du ganglion sentinelle, dans une cohorte
de femmes de 65 ans et plus ayant un cancer du sein.

Matériel et méthodes
Cette étude a été réalisée à partir des données de la cohorte ELIPPSE 65, ensemble
des femmes âgées de 65 et plus ayant un cancer du sein non métastatique diagnos-
tiqué entre 2006 et 2008 dans trois départements de la région PACA (06, 13, 83).
L’étude a été réalisée sur le sous-échantillon de femmes pour lesquelles la procédure
du ganglion sentinelle était indiquée selon les recommandations françaises, i.e. celles
ayant un cancer de moins de 2 cm (T1), sans adénopathie palpable, n’ayant pas eu de
chimiothérapie néo-adjuvante, et sans antécédent de chirurgie du sein. Les données
médicales ainsi que les comptes rendus chirurgicaux et anatomo-pathologiques ont
été fournis par le médecin ayant fait le diagnostic et/ou en charge du traitement anti-
tumoral. Les patientes ont été interrogées en face à face 10 mois après le diagnostic
et une évaluation gériatrique a été réalisée à cette occasion.
B. Séradour et al., Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement
© Springer-Verlag France, Paris, 2012
284 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

Une régression logistique a été réalisée pour comparer les femmes ayant eu
un curage axillaire d’emblée à celle ayant bénéficié du prélèvement du ganglion
sentinelle. Une analyse de sensibilité a été faite pour tester la stabilité du modèle
final après prise en compte des variabilités de pratique selon les établissements à
l’aide d’une Équation d’Estimation Généralisée (GEE).

Résultats
Au total, 349 femmes avaient un cancer T1 répondant aux indications de pré-
lèvement du ganglion sentinelle. Après exclusion de 6 femmes n’ayant pas été
opérées et de 6 autres pour lesquelles le type de chirurgie axillaire n’était pas
connu, 337 femmes ont été étudiées. Un curage axillaire sans prélèvement préa-
lable du ganglion sentinelle a été réalisé chez 20 % d’entre elles (n = 67). Parmi
ces dernières, 84 % n’avaient pas d’envahissement ganglionnaire.
La réalisation d’un curage axillaire d’emblée est plus fréquente chez les femmes
âgées de plus de 75 ans et lorsque l’aidant principal n’est ni le conjoint ni un
enfant. L’état fonctionnel et cognitif de la patiente, ainsi que les comorbidités
n’expliquent pas ces inégalités. De même, ces résultats ne sont pas modifiés après
prise en compte de la corrélation intra-hôpital.

Conclusion
Bien que la procédure du ganglion sentinelle soit largement utilisée, beaucoup de
femmes subissent encore un curage axillaire inutile, en particulier les femmes les
plus âgées et celles ayant peu de soutien familial. Cette sous-utilisation du prélè-
vement du ganglion sentinelle est particulièrement regrettable chez les femmes
âgées dont la qualité de vie et l’autonomie peuvent être fortement diminuées
par les effets secondaires du curage axillaire, en particulier par le lymphœdème.

Références
1. Lyman GH, Giuliano AE, Somerfield MR et al. (2005) American Society of Clinical Oncology
guideline recommendations for sentinel lymph node biopsy in early-stage breast cancer. J Clin Oncol
23: 7703-20
2. Chen AY, Halpern MT, Schrag NM et al. (2008) Disparities and trends in sentinel lymph node
biopsy among early-stage breast cancer patients (1998-2005). J Natl Cancer Inst 100: 462-74
3. Maggard MA, Lane KE, O’Connell JB et al. (2005) Beyond the clinical trials: how often is sentinel
lymph node dissection performed for breast cancer? Ann Surg Oncol 12: 41-7
4. Olaya W, Wong J, Morgan JW et al. (2010) Factors associated with variance in compliance with
a sentinel lymph node dissection quality measure in early-stage breast cancer. Ann Surg Oncol 17
(Suppl 3): 297-302
Posters 285

25
L’abstention d’hormonothérapie adjuvante :
pour quels carcinomes mammaires invasifs ?
Étude rétrospective sur 169 patientes
C. Perrin*1, J. Edeline1, P. Tas1, P. Belaud2, H. Mesbah1, F. Penault-Llorca3, D. Gédouin1 et P. Kerbrat1
1
Centre Eugène Marquis, 35000 Rennes – 2Université de Rennes, 35000 Rennes – 3Centre Jean Perrin,
63000 Clermont-Ferrand

Contexte
L’hormonothérapie adjuvante a une efficacité remarquable dans le traitement des
carcinomes mammaires invasifs de plus de 10 mm [1]. Pour les patientes ayant
des petites tumeurs (≤ 10 mm) sans envahissement ganglionnaire, il n’y a pas de
données prospectives contrôlées et les recommandations internationales ne défi-
nissent pas de conduites particulières [2]. Le traitement systématique de toutes
ces patientes par hormonothérapie adjuvante expose à un risque de surtraitement
avec des toxicités, une altération de la qualité de vie et un surcoût.

Objectifs
Étude du devenir de patientes traitées pour un carcinome mammaire invasif classé
pT1a-bN0M0 et particulièrement les patientes n’ayant pas reçu d’hormono-
thérapie adjuvante.

Méthodes
Analyse rétrospective unicentrique des patientes prises en charge au Centre Eugène
Marquis, Centre Régional de Lutte Contre le Cancer de Rennes entre 1997 et 2007
pour un carcinome mammaire invasif classé pT1a-bN0M0 exprimant les récepteurs
hormonaux (RE+ ou RP+ ou les 2). Nous avons étudié la survie sans récidive (SSR)
définie par la récidive locale homolatérale et/ou la récidive à distance [3].

Résultats
Sur 387 patientes porteuses de carcinomes mammaires invasifs pT1a-bN0M0
RH+ traitées au Centre Eugène Marquis sur la période, 169 patientes n’ont pas reçu
d’hormonothérapie adjuvante. Concernant le traitement local, ces patientes ont
B. Séradour et al., Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement
© Springer-Verlag France, Paris, 2012
286 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

eu une mastectomie partielle suivie de radiothérapie externe du sein (à l’exception


de 3 patientes) ou une mastectomie totale (n = 11). Le suivi est de 7,1 ans. Dans
cette cohorte, 15 récidives dont 4 à distance, ont été observées, la SSR médiane
à 5 ans est de 95,3 %. En analyse univariée, certains facteurs sont significative-
ment associés à une SSR altérée, inférieure à 86 % à 5 ans: l’âge jeune < 40 ans,
le statut non ménopausé, le grade II-III (fig. 1). Le Ki-67 > 14 % était associé de
manière non significative à un sur-risque de récidive en l’absence d’hormonothé-
rapie adjuvante. Onze patientes ont eu un cancer du sein controlatéral (fig. 1).

Conclusion
Sur ces données rétrospectives avec un suivi de 7,1 ans, l’abstention d’hormono-
thérapie adjuvante peut être envisagée pour une majorité de patientes. Cependant,
les patientes d’âge jeune (< 40 ans), non ménopausées ou dont le carcinome est
de grade II-III ont un risque de récidive qui doit faire discuter l’hormonothérapie
adjuvante.

Figure 1 – Survie sans récidive des patientes ayant un carcinome pT1a-bN0M0 non traitées
par hormonothérapie en fonction du grade histopronostique de Scarff-Bloom-Richardson
(selon Kaplan-Meier).

Références
1. Early Breast Cancer Trialists’Collaborative Group (EBCTCG) (2005) Effects of chemotherapy and
hormonal therapy for early breast cancer on recurrence and 15-year survival: an overview of the randomised
trials. The Lance 365: 1687-717
2. Goldhirsch A, Ingle JN, Gelber RD et al. (2009) Thresholds for therapies: highlights of the St Gallen
International Expert Consensus on the primary therapy of early breast cancer 2009. Ann Oncol 20:
1319-29
3. Perrin C (2011) Thèse de médecine. Facteurs pronostiques des carcinomes mammaires invasifs
centimétriques ou infracentimétriques sans envahissement ganglionnaire, pT1a-bN0M0. Rôle de
l’expression du proto-oncogène HER2, Rennes
Posters 287

26
Expression des récepteurs aux estrogènes,
à la progestérone et aux glucocortoïdes
dans le tissu mammaire normal,
le carcinome canalaire in situ
et le carcinome canalaire invasif
F. Buxant*1, I. Fayt1 et J.-C. Noël2
1
Service de gynécologie, Hôpitaux Iris Sud, 1050 Bruxelles – 2Service d’anatomopathologie, hôpital Erasme, Université
libre de Bruxelles, 1050 Bruxelles

Résumé
Les glucocorticoïdes (GCs) sont utilisés dans plusieurs traitements oncologiques
notamment pour induire la mort cellulaire programmée de cellules transformées
du système hématopoïétique et pour diminuer les effets secondaires de certaines
médications. Les GCs peuvent aussi inhiber l’apoptose induite par des agents
chimiothérapeutiques ou par radiation. Ils peuvent également enrayer la pro-
gression tumorale en régulant l’expression de certains gènes. Récemment, il a été
suggéré que les GCs pouvaient atténuer la réponse estrogénique par induction
de l’expression et de l’activité de la sulfotransférase.
La présence de récepteurs aux GCs (GR) dans le tissu mammaire normal ou
non est donc intéressante. Le but de cette étude a donc été l’analyse de l’expression
du GR dans différents tissus mammaires.

Méthodes
Nous avons étudié, par immunohistochimie, l’expression du récepteur aux estro-
gènes (ER), à la progestérone (PR) et aux glucocorticoïdes (GR) dans le paren-
chyme mammaire normal (n = 49), dans le carcinome canalaire in situ (DIN) 1a
(n = 9), DIN 1b-1c (n = 15), DIN 2-3 (n = 21) et dans le carcinome canalaire
infiltrant (n = 39).
L’évaluation de l’expression des GR a été réalisée en utilisant le score d’Allred.

B. Séradour et al., Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement


© Springer-Verlag France, Paris, 2012
288 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

Résultats
L’ensemble des échantillons de tissu normal, des DIN 1a, DIN 1b et DIN 1c
exprimaient ER et PR. 17/21 DIN2-3 et 30/39 carcinomes invasifs étaient
ER+/PR+. Les autres échantillons étaient ER- et PR-. De plus, l’ensemble de ces
tissus ER-/PR- étaient aussi GR-.
Nous avons aussi démontré l’existence d’une corrélation entre le grade
histologique et les tumeurs GR-.

Conclusion
Avant de poursuivre l’utilisation massive des GCs dans différents schémas théra-
peutiques, la compréhension du rôle des GCs dans le cancer du sein est essentielle.
Posters 289

27
Étude rétrospective comparant
chimiothérapies néo-adjuvante et adjuvante
dans le cancer du sein non inflammatoire
entre 2004 et 2009
A. Djezzar-Homo*1, C. Dekindt1 et G. Magnin2
1
Centre hospitalier, 79000 Niort – 2Université de Poitiers, 86034 Poitiers

La chimiothérapie néo-adjuvante a initialement été développée pour la prise en


charge des cancers du sein inflammatoires ou non opérables d’emblée. Depuis
une vingtaine d’années, les indications de la chimiothérapie néo-adjuvante se
sont élargies aux patientes présentant un cancer du sein opérable d’emblée mais
au prix d’une mastectomie.

Objectifs
Cette étude a pour but d’étudier la possibilité de conservation mammaire grâce
à la chimiothérapie néo-adjuvante en comparaison avec la chimiothérapie adju-
vante. Ont également été analysés les taux de récidive locorégionale, la survie sans
récidive et la survie globale en fonction du type de chimiothérapie administrée.
En seconde intention, nous avons tenté d’identifier des facteurs prédictifs de
réponse à la chimiothérapie néo-adjuvante et d’observer la corrélation entre la
taille tumorale à l’IRM et la taille histologique définitive.

Matériels et méthodes
Étude rétrospective à partir des dossiers de réunion de concertation pluridisci-
plinaire d’oncologie en gynécologie de la Vienne entre le 1er janvier 2004 et le
31 décembre 2009. Ont été incluses les patientes ayant reçu une chimiothérapie
néo-adjuvante pour un cancer du sein non inflammatoire (74 patientes) et les
patientes ayant reçu une chimiothérapie adjuvante et présentant les mêmes critères
tumoraux que les patientes précédentes (74 patientes).

B. Séradour et al., Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement


© Springer-Verlag France, Paris, 2012
290 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

Résultats
Le taux de conservation mammaire était meilleure en cas de prise en charge
néo-adjuvante qu’en cas de prise en charge adjuvante : 58,1 % versus 36,5 %
(p = 0,01). Cette constatation persistait même en considérant les mastectomies
secondaires réalisées pour marges non saines : 46 % versus 23 % (p < 0,01). Les
taux de récidive locorégionale étaient équivalents dans les deux groupes : 6,7 %
pour les patientes du groupe néo-adjuvant et 4 % pour les patientes du groupe
adjuvant (p = 0,45). La survie sans récidive à 3 ans n’était pas différente entre les
deux groupes : 73,1 % versus 75,4 % (p = 0,4750). Il en était de même pour la
survie globale à 3 ans : 89,2 % versus 89,3 % (p = 0,9839).
Le seul facteur prédictif de réponse à la chimiothérapie néo-adjuvante mis en
évidence dans notre étude était l’absence d’expression des récepteurs hormonaux
par la tumeur. La taille du résidu tumoral mesurée en IRM était mieux corrélée
à la taille histologique définitive que la taille tumorale mesurée cliniquement.
Les résultats concernant le taux de conservation mammaire, le taux de réci-
dive locorégionale et le retentissement sur les survie sans récidive et globale sont
comparables à ceux retrouvés dans les grands essais : NSABP B18 [1], EORTC
10902 [2], Powles [3] et Scholl [4].

Conclusion
Les patientes présentant un cancer du sein opérable d’emblée peuvent bénéficier
de la chimiothérapie néo-adjuvante et espérer avoir un traitement conservateur du
sein sans retentissement péjoratif sur la survie sans récidive et sur la survie globale.

Références
1. Fisher B, Brown A, Mamounas E et al. (1997) Effects of preoperative chemotherapy on locoregional
disease in women with operable breast cancer: findings from National Surgical Adjuvant Breast and
Bowel Project B18. J Clin Oncol 15: 2483-93
2. Van Der Hage A, Van Der Velde C, Julien JP et al. (2001) Preoperative chemotherapy in primary
operable breast cancer results from European Organisation for Research and Treatment of Cancer Trial
10902. J Clin Oncol 19: 4224-37
3. Scholl SM, Fourquet A, Asselain B et al. (1994) Neoadjuvant versus adjuvant chemotherapy in
premonauposal patients with tumours too large for breast conserving surgery: preliminary results of
randomised trial: S6. Eur J Cancer 30: 645-52
4. Powels TJ, Hichish TH, Makris A et al. (1995) Randomized trial of chemoendocrine therapy started
before or after surgery for treatment of primary breast cancer. J Clin Oncol 13: 547-52
Posters 291

28
Caractéristiques des sous-types moléculaires
en cancérologie mammaire
dans une population de l’ouest algérien
C. Zaoui*1, Z. Bekkouche1, K. Seddiki Brahmi2, K. Terki4, B. Merad3 et F.Z. Elkebir1
1
Laboratoire de biologie du développement et de la différenciation (LBDD), Faculté des Sciences, Université d’ORAN
ES-SENIA, Oran, Algérie – 2Chirurgie générale, clinique chirurgicale A, CHUO, Algérie – 3Laboratoire de cytologie
et d’anatomie pathologique, Oran, Algérie – 4SEMEP, EHU, Oran, Algérie

Introduction
Le cancer du sein est une maladie hétérogène, dont les classifications histo-
logiques et cliniques actuelles ne permettent pas de prédire totalement l’évo-
lution. Bien que de nombreux gènes et protéines aient été étudiés dans ce
cancer, actuellement seuls RE, RP, et HER2 sont pris en compte pour le choix
thérapeutique [1].
L’évolution récente avec l’utilisation des biomarqueurs conduira à proposer
un traitement spécifique basé sur la biologie des tumeurs et pas seulement sur
leur présentation clinique [2].

Objectifs
Notre objectif est de définir le profil phénotypique des carcinomes mammaires
invasifs à l’aide de marqueurs biologiques en vue d’une mise au point thérapeu-
tique toute en évaluant leur caractéristiques clinico-pathologiques.
Cette étude prospective, de juin 2009 à janvier 2011, réalisée à la clinique
chirurgicale A (CHU d’Oran), au laboratoire du Dr Merad et au laboratoire de
biologie du développement et de la différenciation. 171 patientes porteuses d’un
carcinome canalaire invasif ont été étudiées sur la base de critères bien définis et
reportés sur une fiche standardisée.

Résultats
L’étude clinico-pathologique et immunohistochimique a permis la répartition
des 171 patientes selon les paramètres suivants : l’âge compris entre 20 et 83 ans
(âge moyen 46 ans), la taille tumorale la plus fréquente est la T2 (54,69 %), les
B. Séradour et al., Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement
© Springer-Verlag France, Paris, 2012
292 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

tumeurs peu différenciées G3 (34,67 %), l’activité mitotique 2 (45,15 %), le gra-


ding SBR II (68,94 %), l’envahissement des ganglions axillaires N+ (55,45 %).
Les marqueurs biologiques déterminés en IHC sont :
• les récepteurs hormonaux avec utilisation d’anticorps DAKO : ID5 code 1575
(RE), Pg 636 code 16360 (RP) : RE- (70,53 %) RE + (29,47 %), RP- (73,68 %),
RP+ (26,31 %) ;
• l’oncoprotéine HER2 avec l’anticorps Anti-humen C-erbB2 A0458 : HER2+
(score 3+) 41,05 %, HER2- (score 0 et 1) 52,62 %, HER2 (score 2 +) 6,31 %.
Les cytokératines CK5/6 avec l’anticorps DAKO clone DC 10 : CK5/6 +
(31 %).
Les cytokératines CK18 avec anticorps DAKO clone B5/16 : CK18 + : (68 %).

Conclusion
Parmi les 171 patientes étudiées, nous avons recensé 38 % ayant un profil phé-
notypique « triple négatif » (RE-, RP- et HER2-) dont 31 % basal-like, 13 % du
profil luminal, 43 % du profil HER2 et 16 % non classées. Cette étude montre
des résultats concordants avec ceux de la littérature [2-4].
Mots clés : carcinomes mammaires, sous types moléculaires, HER2, triple négatifs/basal-
like.

Références
1. Andre F, Pusztai L (2006) Molecular classification of breast cancer: implications for selection of
adjuvant chemotherapy. Nat Clin Prat Oncol 3: 621-32
2. Livasy CA, Karaca G, Nanda R et al. (2006) Phenotypic evaluation of the basal-like subtype of
invasive breast carcinoma. Mod Pathol 19: 264-71
3. Puztai L, Mazouni C, Anderson K et al. (2006) Molecular classification of breast cancer : limitation
and potential. Oncologiste 11: 868-77
4. Staaf J, Ringner M, Vallon-Christersson J et al. (2010) 6 Identification of subtypes in Humen
Epidermal Growth Factor 2-positivebreast cancer reseals a gene signature prognostic of out-come. J Clin
Oncol 28: 1813-20
Posters 293

29
Surexpression de l’oncoprotéine HER2
en pathologie mammaire dans une population
de l’ouest algérien
C. Zaoui*1, Z. Bekkouche1, K. Seddiki Brahmi2, K. Terki4, B. Merad3 et F.Z. Elkebir1
1
Laboratoire de biologie du développement et de la différenciation (LBDD), Faculté des Sciences, Université d’ORAN
ES-SENIA, Oran, Algérie – 2Chirurgie générale, clinique chirurgicale A, CHUO, Algérie – 3Laboratoire de cytologie
et d’anatomie pathologique, Oran, Algérie – 4SEMEP, EHU, Oran, Algérie

Introduction
Dans l’ouest algérien, la fréquence du cancer du sein a augmenté de 19,5 % de
1996 à 2004. Avec une incidence standardisée de 36,9/100 000. Le carcinome
canalaire invasif est le type histologique le plus retrouvé.
L’évaluation de la surexpression et de la quantification de la protéine HER2
in situ permet de cibler les patientes HER2+ pouvant bénéficier de thérapeutique
spécifique (Herceptin® – trastuzumab) [1].
La technique immunohistochimique IHC permet la détermination et la loca-
lisation de la surexpression protéique d’HER2 avec la visualisation de la molécule
cible sur tissu fixé inclus en paraffine en tenant compte que des cellules tumorales
invasives HER2+ [2].

Objectif
Définir le statut HER2 des carcinomes mammaires invasifs et l’évaluation du
statut HER2 selon les caractéristiques anatomo-pathologiques biologiques.
Notre étude prospective intéresse 240 patientes de l’ouest algérien porteuses
d’un cancer mammaire invasif. La prise en charge est assurée par une équipe
pluridisciplinaire. Ces patientes ont été sélectionnées selon des critères définis
après confirmation du diagnostic par l’étude histologique.

Résultats
Le statut de l’oncoprotéine HER2 mis en évidence par l’anticorps DAKO : dont
HER2- (score 0 et 1) 55 %, HER2 (score 2 +) 6 %, HER2+ (score 3+) 39 %, l’âge
de ces patientes est compris entre 28 et 73 (âge moyen 44 ± 11,93 ans), la taille
B. Séradour et al., Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement
© Springer-Verlag France, Paris, 2012
294 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

post-chirurgicale pT2 (53 %), les tumeurs peu différenciées et indifférenciées G


(55 %), l’activité mitotique modérée (44 %), le grading SBR II (61 %), l’envahis-
sement des ganglions axillaires N+ (56 %). Le statut des récepteurs hormonaux
identifié par les anticorps DAKO : RE – RP- (63 %), RE +RP- (13 %), RE
– RP+ (09 %), RE +RP+ (15 %).

Conclusion
Ces résultats montrent que la surexpression de l’oncoprotéine HER2 dans la popu-
lation étudiée, femmes de l’ouest algérien, est associée à des tumeurs de grande
taille, indifférenciées avec envahissement ganglionnaire et sans surexpression des
récepteurs hormonaux.
Seules les patientes dont les tumeurs surexpriment HER2 (score 3+ et score 2+
confirmés par FISH) pourront bénéficier d’un traitement ciblé [3, 4].

Références
1. Baselga J, Norton L, Albanell J et al. (1998) Recombinant humanized anti-HER2 antibody (herceptin)
enhances the antitumor activity of paclitaxel and doxorubicin against HER2: neu overexpressing human
breast cancer xenografts. Cancer Res 58: 2825-31
2. Couturier J, Vincent-Salomon A, Zafrani B, Sastre-Garau X (2000) Strong correlation between results
of fluorescent in situ hybridization and immunohistochemisstry for the assessment of ERBB2(HER-2/
neu) gene status 2 or p53 expression regardingin breast carcinoma. Mod Pathol 13: 1238-43
3. Hoang MP, Sahin AA, Ordonez NG, Sneidge N (2000) HER-2/neu gene amplification compared
with HER2-2/neu protein overexpression and intraobserver reproducibility in invasive breast carcinoma.
Am J Clin Pathol 113: 852-9
4. Staaf J, Ringner M, Vallon-Christersson J et al. (2010) Identification of subtypes in Human Epidermal
Growth Factor 2-positivebreast cancer reeals a gene signature prognostic of out-come. J Clin Oncol 28:
1813-20
Posters 295

30
Carcinomes mammaires invasifs des femmes
de l’ouest algérien : quel pronostic ?
C. Zaoui*1, Z. Bekkouche1, K. Seddiki Brahmi2, K. Terki4, B. Merad3 et F.Z. Elkebir1
1
Laboratoire de biologie du développement et de la différenciation (LBDD), Faculté des Sciences, Université d’ORAN
ES-SENIA, Oran, Algérie – 2Chirurgie générale, clinique chirurgicale A, CHUO, Algérie – 3Laboratoire de cytologie
et d’anatomie pathologique, Oran, Algérie – 4SEMEP, EHU, Oran, Algérie

Introduction
Dans l’ouest algérien, le cancer du sein est au 1er rang et représente 30 % des can-
cers de la femme. Il est très hétérogène dans sa constitution et dans son devenir.
Dans le but d’évaluer son évolution plusieurs catégories de facteurs pronostiques
ont été définies : cliniques, histologiques et biologiques [1-3].

Objectif
Définir le pronostic des carcinomes mammaires invasifs, dans une population de
l’ouest algérien, en se basant sur l’étude des facteurs pronostiques.
Cette étude prospective, de juin 2007 à janvier 2010, menée par une équipe
pluridisciplinaire sur 240 patientes. Avec l’inclusion de toutes patientes se pré-
sentant à la clinique chirurgicale A pour un nodule palpable dont le diagnostic
de malignité est confirmé par la triade. Seuls les cas de carcinomes canalaires
infiltrants polymorphes non métastatiques -n’ayant reçues aucun traitement néo-
adjuvant – ont été retenus. Les variables nécessaires à notre étude ont été collectées
sur une fiche technique.

Résultats
L’âge des patientes est compris entre 28 et 73 (âge moyen 44 ± 11,93 ans), la
taille tumorale la plus fréquente est T2 (71 %), le sein droit est le siège le plus
touché (79 %), le quadrant supéro-externe est la localisation la plus retrouvée
(57 %). La taille post-chirurgicale pT2 (53 %), les tumeurs peu différenciées et
indifférenciées G (55 %), l’activité mitotique modérée (44 %), le grading SBR II
(61 %), l’envahissement des ganglions axillaires N+ (56 %). La coexpression des
récepteurs RE – RP- (63 %), RE +RP- (13 %), RE – RP+ (09 %), RE+RP+
B. Séradour et al., Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement
© Springer-Verlag France, Paris, 2012
296 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

(15 %), la surexpression de l’oncoprotéine HER2 : HER2+ (score 3+) 39 %,


HER2- (score 0 et 1) 55 %, HER2 (score 2 +) 6 %.

Conclusion
L’analyse de ces résultats préliminaires comparés à ceux décrits dans la littérature
montre que le pronostic des patientes incluses est défavorable pour la majorité
des caractéristiques étudiées [1, 2, 4].

Références
1. Thor A, Liu S, Edgerton S, Moore D, Kasowitz KM, Benz CC, Stern DF, DiGiovanna MP (2000)
Activation (tyrosine phosphorylation) of ErbB-2 (ErbB-2:neu):a study of incidence and correlation with
outcome in breast cancer. J Clin Oncol 18: 3230-9
2. Adrulis IL, Bull SB. Blackstein ME et al. (1998) neu:erbB-2 amplification identifies a poor- prognosis
group of women with node- negative breast cancer. J Clin Oncol 76: 1340-9
3. Fitzgibbons PL, Page DL, Weaver D et al. (2000) Pronostic factors in breast cancer. College of
American pathologists consensus statement 1999. ARCH Pathol Lab Med 124: 966-78
4. Gonçalaves A (2010) Une signature moléculaire pronostique dans les cancers du sein surexprimant
HER2. Bull Cancer 97: 6
Posters 297

31
Le cancer du sein chez les femmes très âgées :
étude observationnelle à propos de 54 cas
au centre hospitalier de Belfort
C. Kakou, M. Joly, E. Ndaoul, L. Malincenco, T. Delapparent et C. Gay*
Service de gynécologie obstétrique, unité de pathologies mammaires, centre hospitalier 90000 Belfort Montbéliard

Résumé
Le cancer du sein est au premier rang des cancers de la femme. La mortalité par
cancer chez la femme est dominée par les cancers du sein. Devant l’allongement
de l’espérance de vie dans la population, se pose le problème de la prise en charge
des cancers du sein chez les patientes très âgées, considérées comme fragiles et
sous traitées en général.
Nous avons réalisées une étude observationnelle sur la période de janvier
2000 à avril 2011 concernant 54 cas de cancer du sein chez les patientes âgées de
80 ans et plus au moment du diagnostic. Le profil épidémiologique des femmes
de cet âge atteintes du cancer du sein, les caractéristiques biologiques du cancer
et la prise en charge ont été établis et analysés. Dans notre série, la majorité des
cancers était indolente correspondant au profil suivant 93,3 % de RE+, 77,8 %
de RP+, 88,9 % de Cerb2 négatif, 44,4 % SBR 1, 73,6 % de CCI, 89,2 % au
stade pT1 et pT2. La prise en charge a été une chirurgie première dans la presque
totalité des cas (88,9 %).
Sur les dernières années au CH Belfort, nous pouvons dire qu’il n’y a pas eu
d’évolution du profil biologique des cancers du sein chez les personnes âgées
vers l’agressivité. Nous pensons que la prise en charge du cancer de la femme
très âgée doit être comme celle de la femme jeune, tout en tenant compte des
critères oncogériatriques qui peuvent conduire aisément au choix d’un traitement
optimal et éviter ainsi un sous traitement. Ces critères oncogériatriques doivent
être modulés par les contre-indications anesthésiques. Le pronostic de survie est
moins lié à une agressivité du cancer qu’à une prise en charge adaptée.

B. Séradour et al., Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement


© Springer-Verlag France, Paris, 2012
298 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

32
Prévention des infections du site opératoire :
étude prospective de l’intérêt de l’utilisation
du fil coate au Triclosan® en chirurgie
mammaire
E. Laas, C. Poilroux, C. Bézu, C. Coutant, S. Uzan, R. Rouzier et E. Chéreau*
Service de gynécologie, Hôpital Tenon, APHP, 75020 Paris

Sujet
Les fils enduits de Triclosan® (antimicrobien) ont été développés afin de prévenir
la colonisation microbienne des fils de suture.

Objectif
L’objectif de cette étude est d’évaluer l’incidence des complications dues aux fils
de suture (infections du site opératoires, nécroses cutanées, désunions de cica-
trices…) dans la chirurgie cancérologique mammaire à partir de deux populations
de patients : suturées avec du fil traditionnel ou avec du fil enduit de Triclosan®.

Méthodes
Nous avons réalisé une étude prospective portant sur deux périodes consécutives :
92 patientes ont eu une chirurgie mammaire avec des fils de suture traditionnels
sur la première période (groupe 1) et 98 avec des fils enduit de Triclosan® sur la
deuxième période (groupe 2). À partir des patientes du premier groupe, nous
avons développé un modèle permettant de prédire les complications dues aux
sutures, et nous avons évalué si les complications prédites par ce modèle chez les
patientes du groupe 2 correspondaient à celles réellement observées.

Résultats
Le taux de complications dues aux sutures était de 13 % dans le groupe 1 et de
8 % dans le groupe 2. La capacité discriminante du modèle développé sur les
patientes du groupe 1 (basé sur l’âge et sur la réalisation d’un curage axillaire)
était de 0,88 (IC 95 % 0,77 – 0,95) (p < 10-4). La validation interne confirmait la
B. Séradour et al., Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement
© Springer-Verlag France, Paris, 2012
Posters 299

robustesse du modèle. Il existait une différence significative dans le groupe 2, entre


les probabilités de complications prédites par le modèle et le taux de complications
réellement observé reflétant l’effet protecteur du fil enduit de Triclosan® sur la
survenue de complications (p < 10-5). En particulier, les taux de complications
prédits et observés étaient respectivement de 38 % et de 13 % chez les patientes
à haut risque de ce groupe.

Conclusion
Cette étude utilise une prédiction individuelle du risque de complications liées
aux sutures en chirurgie cancérologique mammaire, et montre que l’utilisation
de fils de sutures enduits de Triclosan® pourrait prévenir de telles complications.
Ceci était particulièrement vrai pour les patientes à haut risque de complications.
300 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

33
Augmentation de l’angiogenèse
mais non de la lymphangiogenèse
dans le cancer du sein associé à la grossesse
comparé au cancer du sein hors grossesse
A.S. Genin*1, M. Antoine2, S. Aractingi1 et R. Rouzier1,2
1
Faculté de médecine Pierre et Marie Curie, INSERM-UMR-S 938, site Saint-Antoine, 75012 Paris – 2Hôpital
Tenon, APHP, 75020 Paris

Le cancer du sein associé à la grossesse (CSAG) est un cancer du sein découvert


pendant la grossesse ou l’année suivant l’accouchement. S’il ne représente que 3 %
des cancers du sein, son incidence chez la femme jeune est loin d’être négligeable
puisqu’il correspond à 15 % des cancers du sein chez la femme de moins de 35 ans
[1]. Son incidence croît avec l’augmentation d’incidence globale des cancers du
sein et le recul de l’âge des maternités. Ses caractéristiques immuno-histochimiques
(absence fréquente de positivité pour les récepteurs hormonaux (RH), surexpression
de HER2, fort indice de prolifération cellulaire Ki-67) et son diagnostic à un stade
souvent avancé en font une tumeur de mauvais pronostic. Sa physiopathologie reste
inconnue. L’angiogenèse et la lymphangiogenèse tumorales sont des facteurs pro-
nostiques validés d’envahissement ganglionnaire et de mauvaise survie [2, 3]. Leurs
caractéristiques lors de la grossesse et de la lactation ne sont pas connues.

Objectif
Nous avons comparé l’angiogenèse et la lymphangiogenèse entre CSAG et cancers
du sein témoins.

Méthodes
Nous avons réalisé une étude rétrospective cas-témoin parmi toutes les patientes
opérées d’un cancer du sein entre le 01/01/2008 et le 31/12/2010 dans le service
de gynécologie de l’hôpital TENON. Les patientes ayant reçu une chimiothérapie
néo-adjuvante ont été exclues. Les cas correspondaient à toute patiente ayant
un CSAG. Les témoins étaient appariés sur l’âge (± 2 ans), les caractéristiques
histologiques (type et grade tumoraux) et immuno-histochimiques (statut pour
les RH, HER2 et Ki-67). Les lames des tumeurs obtenues lors de l’intervention
B. Séradour et al., Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement
© Springer-Verlag France, Paris, 2012
Posters 301

chirurgicale ont été traitées en immunohistochimie avec les anticorps CD31


(marqueur endothélial sanguin) et D2-40 (marqueur endothélial lymphatique).
Pour chaque marquage, 3 méthodes de mesure ont été effectuées, en aveugle du
statut cas/témoin : densité microvasculaire (sanguine : MVD ou lymphatique :
LVD), compte de Chalkley, calcul de la surface vasculaire marquée.

Résultats
Les lames de 17 cas et 22 témoins ont été analysées. Les vaisseaux lymphatiques,
à lumière large, sont observés en péritumoral uniquement. Aucune différence en
termes de lymphangiogenèse n’a été observée entre CSAG et témoin, quelle que soit
la méthode de mesure utilisée (respectivement pour les CSAG et les témoins, LVD :
13,29 vs 11,44, p = 0,379 ; surface D2-40 : 338563μm2 vs 313 500 μm2, p = 0,533 ;
compte de Chalkley D2-40 : 4,59 vs 3,86, p = 0,468). Les vaisseaux sanguins sont
présents à la fois en péri- et intratumoral, avec une morphologie différente : vais-
seaux intratumoraux petits à lumière étroite, péritumoraux grands à lumière large.
L’angiogenèse est significativement augmentée dans les CSAG par rapport aux
témoins, pour les 3 méthodes de mesure utilisées (respectivement pour les CSAG
et les témoins, MVD : 77,56 vs 56,80, p = 0,023 ; surface CD31 : 749 251 μm2
vs 472 267 μm2, p = 0,020 ; compte de Chalkley CD31 : 6,45 vs 5,30, p = 0,024).

Conclusion
L’angiogenèse est significativement plus importante dans les CSAG comparés aux
cancers du sein hors grossesse alors que la lymphangiogenèse n’est pas modifiée.
L’origine de cette hypervascularisation sanguine n’est pas univoque et pourrait
être liée aux propriétés agressives tumorales mais également aux modifications
physiologiques de la glande mammaire induites par la grossesse et la lactation.
Néanmoins, elle pose la question d’une adaptation de la prise en charge des
CSAG, actuellement calquée sur celle des cancers du sein en population géné-
rale, en proposant de manière précoce, dès la phase adjuvante, un traitement par
anti-angiogénique chez ces patientes.

Références
1. Andersson TM, Johansson AL, Hsieh CC et al. (2009) Increasing incidence of pregnancy-associated
breast cancer in Sweden. Obstet Gynecol 114: 568-72
2. Hansen S, Sørensen FB, Vach W et al. (2004) Microvessel density compared with the Chalkley count
in a prognostic study of angiogenesis in breast cancer patients. Histopathology 44: 428-36
3. Schoppmann SF, Bayer G, Aumayr K et al. (2004) Prognostic value of lymphangiogenesis and
lymphovascular invasion in invasive breast cancer. Ann Surg 240: 306-12
302 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

34
Prédiction de l’atteinte
ganglionnaire axillaire résiduelle
chez les patientes ayant un ganglion
sentinelle positif :
un nouveau nomogramme incluant HER2
C Ngô*, Y. De Rycke, C. Castellier, V. Fourchotte, F. Hugonnet, D. Hajage, F. Reyal, A. Vincent-Salomon, J.Y. Pierga,
Y. Kirova, X Sastre-Garau et S. Alran
Pour le Groupe thématique transversal sein de l’Institut Curie coordonné par Brigitte Sigal-Zafrani, Institut Curie,
75005 Paris

Objectif
Le nomogramme du Memorial Sloan Kettering Cancer Center (MSKCC) prédit
la probabilité d’envahissement axillaire résiduel chez les patientes traitées pour un
cancer du sein ayant un ganglion sentinelle (GS) positif. Cet outil n’inclut pas
le statut HER2. Il a été montré récemment que l’interaction entre la présence
de récepteurs aux oestrogènes (RO) et le statut HER2 était un déterminant de
la positivité du GS [1]. L’objectif de notre étude était de déterminer si le nomo-
gramme du MSKCC pouvait être amélioré par l’inclusion de nouvelles variables,
dont le statut HER2.

Patientes et méthodes
Nous avons étudié 2 769 patientes consécutives traitées pour un cancer du
sein par chirurgie avec procédure du ganglion sentinelle axillaire entre 2006
et 2009. Nous avons sélectionné toutes les patientes avec un GS positif ayant
eu un curage axillaire complémentaire. Le nomogramme du MSKCC a été
appliqué à toutes les patientes pour calculer le risque théorique de maladie
axillaire résiduelle. L’évaluation du nomogramme a été réalisée à l’aide du test
de calibration selon la méthode de Cox [2] et du test de performance selon la
méthode de Bleeker [3]. Nous avons utilisé un modèle de régression logistique
pour l’analyse multivariée, incluant les variables significatives de l’analyse uni-
variée ainsi que l’interaction entre les RO et HER2. Notre modèle a ensuite été
analysé en termes de discrimination (aire sous la courbe ROC) et calibration
(test de Hosmer-Lemshow).
B. Séradour et al., Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement
© Springer-Verlag France, Paris, 2012
Posters 303

Résultats
Le test de calibration a montré des différences significatives entre la probabilité
de maladie axillaire résiduelle calculée par le nomogramme MSKCC et la proba-
bilité observée, pour les sous-groupes de patientes suivants : grade histologique 3
(p = 0,007), présence d’emboles (p = 0,03), multifocalité (p = 0,04), RO positifs
(p = 0,002), GS micrométastatique (p = 0,003), cellules tumorales isolées dans le
GS (p = 0,02) et HER2 positif (p = 0,01). Le test de performance a montré des diffé-
rences significatives pour les variables suivantes: grade histologique (p = 0,02), type
d’atteinte du GS (macrométastase pN1, micrométastase pN1mi, cellules tumorales
isolées pN0i+) (p = 0,04) et statut HER2 (p = 0,01). Ceci montre que le nomo-
gramme MSKCC n’est pas adapté à notre population. Nous avons donc élaboré
un modèle multivarié pour déterminer la probabilité d’avoir un curage axillaire
positif avec les variables suivantes: taille histologique de l’atteinte du GS, interac-
tion RO-HER2, nombre de GS positifs et nombre de GS prélevés (tableau I). Ce
modèle a permis la construction d’un nomogramme testé ensuite sur cette même
population. Le nomogramme était discriminant avec une aire sous la courbe ROC
de 0,76 [0,720-0,808] et bien calibré (test de Hosmer-Lemshow p = 0,51).

Conclusion
Nous avons montré que le statut HER2 ainsi que la taille histologique de l’atteinte
du GS étaient déterminants pour prédire la probabilité de métastase ganglion-
naire axillaire résiduelle après GS positif. Nous avons inclus ces 2 variables dans
un nouvel outil d’aide à la décision concernant le traitement de l’aisselle. Ce
nomogramme doit être validé sur une population prospective indépendante.
Tableau I. Analyse multivariée.
Variable significative OR CI p
GS positif
< 0,00001
Macrométastase pN1 1
Micrométastase pN1mi 0,15 [0,08 ; 0,28]
Cellules tumorales isolées pN0i+ 0,16 [0,08 ; 0,32]
Interaction RO-HER2
0,003
RO-HER2- 1
RO-HER2+ 21,97 [2,22 ; 217,76]
RO+HER2- 5,99 [0,76 ; 47,17]
RO+HER2+ 13,47 [1,48 ; 122,76]
Nbre de GS positif > 1 1,93 [1,32 ; 2,82] 0,0006
Nbre de GS prélevés > 1 0,74 [0,64 ; 0,86] 0,00003
304 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

Références
1. Reyal F, Rouzier R, Depont-Hazelzet B et al. The molecular subtype classification is a determinant
of sentinel node positivity in early breast carcinoma. PLoS One 6:e20297
2. Cox D (1958) Two further applications of a model for binary regression. Biometrika 45: 562-5
3. Bleeker SE, Moll HA, Steyerberg EW et al. (2003) External validation is necessary in prediction
research: a clinical exemple. J Clin Epidemiol 56: 826-32
Posters 305

35
Validation dans le temps d’un nomogramme
prédictif de positivité du ganglion sentinelle
axillaire en fonction des sous-types
moléculaires de cancer du sein
C Ngô*, Y. De Rycke, D. Mouttet, F. Reyal, V. Fourchotte, F. Hugonnet, M.C. Falcou, F.C. Bidard, A. Vincent-
Salomon, A. Fourquet, B. Sigal-Zafrani et S. Alran
Pour le Groupe thématique transversal sein de l’Institut Curie coordonné par Brigitte Sigal-Zafrani, Institut Curie,
75005 Paris

Objectif
Les sous-types moléculaires de cancer du sein ont des statuts axillaires différents.
Un nouveau nomogramme incluant l’interaction entre les récepteurs aux oestro-
gènes (RO) et le statut HER2 a récemment été publié et permet d’identifier, avant
la chirurgie, les patientes ayant un haut risque d’atteinte du ganglion sentinelle
axillaire (GS) [1]. L’objectif de notre étude était de valider ce modèle sur une
population indépendante.

Patientes et méthodes
Nous avons étudié 755 patientes consécutives traitées pour un cancer du sein
opérable avec procédure du ganglion sentinelle en 2009, issues de la base de don-
nées prospective de l’Institut Curie. Les caractéristiques de notre population et de
la population qui a servi à élaborer le modèle ont été comparées avec le test du
Chi² pour les variables qualitatives et le test de Kruskal-Wallis pour les variables
continues. Le modèle multivarié, incluant l’âge, la taille tumorale, la présence
d’emboles et l’interaction entre RO et HER2 ont été utilisés pour calculer la
probabilité théorique d’avoir un GS positif pour chaque patiente. La performance
du modèle sur notre population a été évaluée en termes de discrimination (aire
sous la courbe ROC) et calibration (test de Hosmer-Lemshow HL).

Résultats
Notre population était significativement différente de la population ayant servi à
construire le nomogramme pour les variables suivantes : taille tumorale médiane
en mm (12 [1-60] contre 13 [1-100] p = 0,005), présence d’emboles (18,6 %
B. Séradour et al., Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement
© Springer-Verlag France, Paris, 2012
306 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

contre 23,7 % p = 0,006), RO positifs (91,4 % contre 87 % p = 0,002) et l’âge :


56,7 % des patientes avaient 60 ans ou moins de 60 ans contre 63,1 %, 17,5 %
des patientes avaient entre 60 et 65 contre 14,1 % et 25,8 % des patientes avaient
plus de 65 ans contre 22,8 % p = 0,01. Le nomogramme a néanmoins montré
des résultats similaires dans notre population et dans la population initiale en
termes de discrimination (aire sous la courbe ROC= 0.72 [0,68-0,76] contre 0,73
[0,7-0,75] et calibration (HL p = 0,4 contre p = 0,35) (fig. 1).

Conclusions
Malgré des différences significatives entre les 2 populations, y compris concernant
des variables du nomogramme, le modèle a été validé dans notre population.
Cette étude montre que ce modèle est efficace et robuste dans le temps pour
prédire la probabilité de GS positif en fonction des sous-types moléculaires,
représentés par les marqueurs RO et HER2 déterminés par immunohistochimie
en pratique clinique.

Figure 1 – Validation aire sous la courbe et test de Hosmer-Lemshow.

Référence
1. Reyal F, Rouzier R, Depont-Hazelzet B et al. The molecular subtype classification is a determinant
of sentinel node positivity in early breast carcinoma. PLoS One 6:e20297
Posters 307

36
Valeur pronostique des micrométastases
des ganglions sentinelles :
étude de cohorte multicentrique française
de plus de 7 000 cas
G. Houvenaeghel*1, J.M. Classe2, S. Giard3, H. Mignotte4, M. Cohen1-5, M. Bannier1, P. Martel6, J.R. Garbay7, S. Uzan8,
C. Belichard9, N. Hudry10, P. Azuar11, R. Villet12, B. Esterni1 et al.
1
Institut Paoli Calmettes, 13009, Marseille – 2Centre René Gauducheau, 44805 Nantes – 3Centre Oscar Lambret,
59000 Lille – 4Centre Léon Bérard, 69373 Lyon – 5Casamance, 13400 Aubagne – 6Institut Claudius Regaud,
31052 Toulouse Cedex – 7Institut Gustave Roussy, 94805 Villejuif – 8Hôpital Tenon, 75020 Paris – 9Centre René
Huguenin, 92210 Saint-Cloud – 10Centre Georges-François Leclerc, 21079 Dijon – 11Hôpital de Grasse, 06135 Grasse –
12
Hôpital des Diaconesses, 75012 Paris

La valeur pronostique des micrométastases (pN1mi) et des cellules isolées (pN0i+)


reste très débattue compte tenu de résultats divergents de la littérature selon les
études et selon les modalités d’analyse ganglionnaire. Il s’agit pourtant d’un élé-
ment important pour décider des thérapeutiques adjuvantes lorsque la décision
repose principalement sur ce facteur. L’objectif principal de cette étude est de
préciser la valeur pronostique de ces atteintes des ganglions sentinelles (GS) en
référence aux atteintes par une macrométastase et à l’absence d’envahissement.

Méthodes
De janvier 1999 à décembre 2005, les patientes opérées d’un cancer du sein et
ayant bénéficié de la technique du GS ont été inclues dans cette étude de cohorte
rétrospective multicentrique Française (G3S) sur 11 centres. Les principales carac-
téristiques ont été enregistrées : âge, taille et type de tumeur, grade, emboles,
récepteurs hormonaux et Her2, nombre de GS, atteinte des GS ou non et type
d’envahissement, curage axillaire ou non, traitement réalisé, évolution. La date de
première récidive et le type de récidive ont été précisés. Les survies globales et sans
récidives ont été comparées en cas de pN0, pN0i+, pN1mi et pN1a (log rank).

Résultats
Une étude préliminaire a été réalisée sur les 5 371 premiers cas (7 centres). Le
suivi médian a été de 57 mois. En fonction du statut des GS, la répartition était
la suivante : 72,8 % pN0, 3,8 % pN0i+, 8,1 % pN1mi, 15,3 % pN1a. Les
B. Séradour et al., Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement
© Springer-Verlag France, Paris, 2012
308 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

atteintes par micrométastases et cellules isolées représentaient 44 % des envahis-


sements des GS avec un taux de 27 % de GS envahis. Les survies globales et sans
récidive à 5 ans ont été respectivement de 96,8 et 93,6 %, 95,9 et 91,3 %, 96,7
et 92,4 %, 93,6 et 88,3 % (p < 0,0001) pour les pN0, pN0i+, pN1mi, pN1a.
L’incidence actuarielle de métastases à 5 ans pour les pN0, pN0i+, pN1mi, pN1a
était respectivement de 2, 4, 2 et 7 % (p < 0,0001).

Conclusion
Les résultats définitifs sur l’ensemble des centres avec plus de 7000 patientes seront
présentés, en termes de survie globale et sans récidive comparant pN0, pN0i+,
pN1mi, pN1a et tenant compte des autres facteurs. Les résultats préliminaires
semblent montrer en accord avec d’autres études une absence de valeur pronos-
tique significative des pN1mi et pN0i+ par rapport à l’absence d’atteinte des GS.
Posters 309

37
Caractéristiques clinico-pathologiques
des adénocarcinomes mammaires
infracentrimétriques non métastatiques
surexprimant HER2. Étude Aerio/Unicancer
Y.A. Vano*1,2, J.-S. Frenel3, J. Peron4, J. Wassermann5,6, L. Albiges5,7, M.-J. Rodrigues5,7, P.-H. Cottu8 et A. Vincent-Salomon8
1
Centre Antoine Lacassagne, 06000 Nice – 2Association des Jeunes Oncologues Niçois 06000 Nice – 3Institut de
Cancérologie de l’Ouest, centre René Gauducheau, 44805 Nantes – 4Centre Léon Bérard, 69008 Lyon – 5Association
pour l’enseignement et la recherche des Internes en Oncologie, 75014 Paris – 6Centre René Huguenin, 92120 Saint-
Cloud – 7Institut Gustave Roussy, 94805 Villejuif – 8Institut Curie, 75005 Paris

Introduction
La surexpression de HER2 est reconnue comme facteur de mauvais pronostic des
cancers du sein. Des essais ont montré le bénéfice du trastuzumab (TZM) associé à
la chimiothérapie en adjuvant dans le traitement des cancers du sein surexprimant
HER2 (HER2-positif), avec envahissement ganglionnaire (N+) ou supracentri-
métriques (T1c et au-delà) [1]. Peu de données sont disponibles concernant les
tumeurs HER2-positifs infracentrimétriques (T1a,b) mais celles-ci semblent de
moins bon pronostic que les tumeurs HER2-négatif T1a,b [2]. À l’inverse de l’atti-
tude actuelle de désescalade thérapeutique, ne doit-on pas au contraire escalader les
traitements systémiques pour les tumeurs T1a,b HER2-positif ? [3, 4] L’objectif de
cette étude était d’étudier les caractéristiques clinico-pathologiques des adénocarci-
nomes mammaires T1a,b HER2-positif, et de déterminer celles qui avaient abouti
à la prescription d’un traitement systémique (chimiothérapie et/ou trastuzumab).

Méthodes
Une étude rétrospective multicentrique a été menée dans 6 centres de lutte contre
le cancer en France. Les données anatomocliniques, thérapeutiques et biologiques
ont été recueillies pour les patientes présentant un adénocarcinome mammaire
T1a,b, N0 ou N+, M0 HER2-positif, et traitées entre 2000 et 2010. Les tumeurs
multifocales et d’emblée métastatiques ont été exclues.

Résultats
Les caractéristiques anatomocliniques de 276 patientes ont été rétrospectivement
analysées. L’âge médian était de 56 ans (24-87). La taille tumorale médiane était
B. Séradour et al., Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement
© Springer-Verlag France, Paris, 2012
310 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

de 8 mm (2 à 10 mm). Soixante-trois tumeurs étaient T1a (23 %), 213 étaient


T1b (77 %). La très grande majorité des tumeurs était de type canalaire infil-
trant (93 % ; 257/276), avec des récepteurs hormonaux positifs (RH+) (57 % ;
157/276), de grade 2 ou 3 selon la classification de Elston et Ellis (EE) (246/268 ;
92 %), et un index mitotique (IM) de 2 ou 3 pour 50 % d’entre elles (135/267).
Vingt-six pour cent (72/276) des tumeurs étaient N+. La majorité des patientes
ont subi un traitement conservateur (65 % ; 179/275), 48,5 % un curage axillaire
(132/272) et 51,5 % une exérèse du ganglion sentinelle. Une irradiation loco-
régionale a été réalisée dans 75 % des cas (208/276). Quatre-vingt quinze pour
cent des patientes RH+ ont reçu de l’hormonothérapie. Cent soixante-quatre
patientes (59,5 %) ont reçu un traitement adjuvant par chimiothérapie (CT) et/
ou trastuzumab (TZM), dont 82 % des tumeurs N+ (61/74) et 51 % des tumeurs
N- (103/202) (p < 0,001) Le TZM était systématiquement associé à la CT sauf
dans 3 cas (137/140). La décision d’administrer un traitement adjuvant par CT
et/ou TZM était associée (p < 0,05) au stade T1b, au statut N+, au statut RH-,
aux grades EE 2-3, à l’IM 2-3, ainsi qu’à la présence d’emboles. Avec un suivi
médian de 43 mois (0-127), 19 patientes ont récidivé (7 %) dont 9 localement
(47 %). Seize pour cent des patientes en progression (3/19) ont présenté des
métastases cérébrales. Le taux de récidive chez les patientes traitées est de 3 %
(5/164), versus 12 % (14/112 ; p = 0,003) chez les patientes non traitées. L’absence
de traitement adjuvant (CT ou TZM) était le seul facteur corrélé au risque de
récidive (OR = 4,51 [1,48-16,53] ; p = 0,003) en analyse univariée.

Conclusion
Les tumeurs T1ab HER2-positif présentent un profil à haut risque de récidive : ces
tumeurs sont plus fréquemment N+, de haut grade EE, avec un index mitotique
élevé. Il semble qu’un traitement adjuvant par CT et TZM induit une réduction
significative du risque de rechute dans cette population.

Références
1. Piccart-Gebhart MJ, Procter M, Leyland-Jones B et al. (2005) Trastuzumab after adjuvant
chemotherapy in HER2-positive breast cancer. N Engl J Med 353: 1659-72
2. Gonzalez-Angulo AM, Litton JK, Broglio KR et al. (2009) High risk of recurrence for patients with
breast cancer who have human epidermal growth factor receptor 2-positive, node-negative tumors 1 cm
or smaller. J Clin Oncol 27: 5700-6
3. McArthur HL, Mahoney KM, Morris PG et al. (2011) Adjuvant trastuzumab with chemotherapy
is effective in women with small, node-negative, HER2-positive breast cancer. Cancer (in press)
4. Rodrigues MJ, Wassermann J, Albiges L et al. Trastuzumab treatment in t1ab, node-negative,
human epidermal growth factor receptor 2-overexpressing breast carcinomas. J Clin Oncol 28: e541-2
Posters 311

38
Analyse économique
des coûts de la chimiothérapie adjuvante
du cancer du sein en France
E. Chéreau*1, A.L. Vataire2, E. Laas1, A.S. Genin1, S. Aballéa2 et R. Rouzier1
1
Service de gynécologie, Hôpital Tenon, 75020 Paris – 2Créativ-Centical, 75008 Paris

Sujet
Le total des coûts de la chimiothérapie adjuvante peut être estimé en utilisant
différentes perspectives. À ce jour, seulement quelques études sont disponibles en
France et peu de ces études ont intégré tous les paramètres de coûts pertinents. Le
coût total de la chimiothérapie adjuvante du cancer du sein devrait inclure non
seulement le coût des médicaments et leur administration, mais aussi les soins
de soutien, le coût du transport et de l’absentéisme. En effet, tous ces coûts sont
pris en charge par la sécurité sociale française.

Objectif
L’objectif de l’étude est d’estimer le coût total de la chimiothérapie adjuvante en
France en utilisant deux perspectives différentes: le coût pour la sécurité sociale
et celui pour la société.

Méthode
Nous avons mené une étude rétrospective afin de calculer le coût total exact
de la chimiothérapie adjuvante en première ligne pour le cancer du sein en
France. Nous avons recueilli les données cliniques, les détails des chimiothéra-
pies administrées, les effets secondaires et des données personnelles concernant
les patientes telles que le type de transport du domicile à l’hôpital pour les
séances de chimiothérapie et la durée de l’absentéisme au travail. Nous avons
ajouté le coût des consultations médicales, des actes de radiologie et de biologie.
Nous avons également calculé le coût exact du temps paramédical nécessaire
lors des séances de chimiothérapie et celui du matériel utilisé lors des cures
de chimiothérapie. Toutes les données ont été recueillies, après obtention de
l’accord des patientes, à partir des dossiers cliniques et par téléphone. Les coûts
unitaires ont été calculés à partir de la base de données de l’assurance maladie
B. Séradour et al., Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement
© Springer-Verlag France, Paris, 2012
312 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

et d’autres ressources publiques telles que les statistiques nationales et l’agence


technique d’information de l’hospitalisation.

Résultats
Nous avons recueilli les données de 30 patientes ayant eu une chimiothérapie
adjuvante pour un cancer du sein entre février et avril 2010 à l’hôpital Tenon.
En utilisant la perspective de la sécurité sociale, la moyenne coûts (± déviation
standard) pour les examens pré chimiothérapie et la prise en charge initiale des
patientes (examens biologiques, consultation d’oncologie, pose de chambre
implantable) était de 320 ± 32 euros. Pour chaque cycle de chimiothérapie, le
coût des drogues de chimiothérapie, des médicaments associés et de l’adminis-
tration de la chimiothérapie a été calculé à 1 267 ± 1 424 euros. Le coût de la
gestion des événements indésirables de la chimiothérapie était de 405 ± 829 euros
et 39 ± 28 euros pour le suivi habituel de la chimiothérapie pour chaque cycle
(tests de biologie et consultations médicales). Le coût des transports a été estimé
à 11 ± 12 euros et des arrêts de travail à 445 ± 521 euros par cycle. Le coût total
moyen par cycle de chimiothérapie était de 1 806 ± 1 226 euros et le coût total
de la chimiothérapie adjuvante de 12 724 ± 8 426 euros. En perspective sociétale,
le coût total de la chimiothérapie a été 14 668 ± 9 707 euros par patient, car il
inclut le coût complet de la perte de productivité due à l’absentéisme au travail.

Conclusion
Nous rapportons l’analyse des coûts de la première ligne de chimiothérapie adju-
vante du cancer du sein en France en utilisant deux perspectives différentes (la
sécurité sociale française et la société). Les médicaments de chimiothérapie et leur
administration représentent seulement 70 % du coût total de la chimiothérapie
du point de vue de la sécurité sociale contre 60 % du point de vue sociétal.
Posters 313

39
Évaluation du rapport coût-efficacité
de l’apport de l’Oncotype DX® pour la prise en
charge du cancer du sein en France
E. Chéreau*1, E. Laas1, A.S. Genin1, S. Bendifallah1, H. Bennett2 et R. Rouzier1
1
Service de gynécologie, Hôpital Tenon, 75020 Paris – 2Cardiff Research Consortium, UK, CF24 OAB

Sujet
Les analyses coût-efficacité se sont avérées utiles pour éclairer les décisions de
remboursement, car elles soulèvent la question de la valeur des technologies
alternatives de la santé. Toutefois, pour être pertinentes pour des décisions indi-
viduelles, ces analyses doivent refléter les pratiques cliniques locales et intégrer
les coûts locaux.

Objectif
L’objectif de cette étude est d’évaluer sur le long terme la rentabilité de l’utili-
sation de la signature 21 gènes du cancer du sein (Oncotype DX®) en pratique
clinique française.

Méthode
Les modèles de Markov sont particulièrement bien adaptés pour la modélisation
des maladies chroniques comme le cancer. Un tel modèle a été développé pour
évaluer les coûts à long terme et les résultats cliniques associés à l’introduction de
l’Oncotype DX® pour éclairer les indications de chimiothérapie adjuvante pour
les patients porteuses d’un cancer du sein de stade précoce ER + et sans envahis-
sement ganglionnaire. Le modèle prend en compte l’espérance de vie et les coûts
basés sur les taux de récidive pour les patientes à risque faible, intermédiaire et à
haut risque de récidive [1] ainsi que sur les données de mortalité françaises. Des
cycles annuels ont été modélisés à travers trois états de santé: sans récidive (dans
laquelle tous les patients commencent la simulation), avec récidive (suite à une
récidive à distance du diagnostic) et mort (suite à un décès).
En l’absence de données spécifiques françaises sur l’impact de la décision, le
modèle a comparé les indications d’un traitement adjuvant par chimiothérapie
B. Séradour et al., Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement
© Springer-Verlag France, Paris, 2012
314 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

basé sur l’approche conventionnelle ou basé sur le score de récurrence Onco-


type DX® utilisant les données provenant d’une méta-analyse de neuf études sur
l’impact des décisions [2]. Les coûts associés à chimiothérapie ont été recueillis
dans le cadre d’une étude rétrospective à l’hôpital Tenon. Les coûts associés aux
récidives à long terme ont été recueillis à partir de la littérature. L’étude a été
menée dans la perspective de la sécurité sociale française. En accord avec les
recommandations pharmaco-économiques française, les coûts et les résultats ont
été actualisés à 5 % par an.

Résultats
Par rapport à l’approche conventionnelle, l’utilisation de l’Oncotype DX®, per-
met une diminution des coûts de la chimiothérapie (– 717 euros par patient)
en diminuant les indications inutiles de chimiothérapie, et une augmentation
de l’espérance de vie (0,13 années de vie gagnées par patient) pour les patients
reclassés dans le groupe chimiothérapie par le score de récurrence. Oncotype DX®
devrait donc permettre des économies en pratique clinique en France.

Conclusion
L’utilisation de l’Oncotype DX® dans la pratique clinique française devrait per-
mettre d’économiser de l’argent dans la perspective de la sécurité sociale. Des
travaux supplémentaires sont nécessaires afin de confirmer ces résultats une fois
que des données spécifiques française seront disponibles, comme les résultats
l’impact sur la décision de l’utilisation de l’Oncotype DX® de l’étude Switch.

Références
1. Tang G, Shak S, Paik S et al. (2011) Comparison of the prognostic and predictive utilities of the
21-gene Recurrence Score assay and Adjuvant! for women with node-negative, ER-positive breast cancer:
results from NSABP B-14 and NSABP B-20. Breast Cancer Res Treat 127: 133-42
2. Hornberger J, Chien R, Krebs K, Hochheiser L (2011) US insurance program’s experience with a
multigene assay for early-stage breast cancer. Am J Manag Care 17(5 Spec No): e194-202
Posters 315

40
Comparaison interinstitutionnelle
de l’impact du Mammaprint sur les taux
de sous et surtraitement de la RCP
des patientes avec un cancer du sein
G. Cusumano*1, M.P. Graas1, E. Lifrange3, V. Bleret3, C. Andre3, L. Stork-Sloots2 et V. Jossa1
1
CHC Liège Belgique CHC Clinique du sein, 4000 Liège, Belgique – 2Agendia BV Amsterdam, Pays-Bas – 3CHU
Start Tilman, Liège, Belgique

Objectifs
Les différences de qualité dans la caractérisation des facteurs histopronostiques
et l’interprétation de ces résultats pendant la réunion de concertation pluridis-
ciplinaire (RCP) peuvent sensiblement affecter la stratégie adjuvante, avec pour
conséquences des risques potentiels de sous et surtraitement. Dans cette étude,
nous avons évalué la variabilité régionale, nationale et internationale des recom-
mandations de traitements adjuvants sur base des facteurs histopronostiques
habituelles (risque classique), Nous avons ensuite confronté ces recommandations
à l’évaluation du risque sur base du Mammaprint [1-4].

Méthodes
En 2009, 167 échantillons frais de cancers du sein ont été prélevés sur 323 patientes
dans une clinique du sein en Belgique pour réalisation d’un Mammaprint. 92 de
ces patientes répondaient aux critères de l’étude MINDACT (N0-1, M0, T1, T2
ou T3, < 70 ans et Mammaprint validé).
La stratégie adjuvante établie sur base des facteurs histopronostiques habituels
par la RCP source étant masquée, les caractéristiques cliniques et histologiques
des tumeurs des 92 patientes ont été envoyées à 4 autres cliniques du sein de trois
pays différents (Belgique, Italie, Hollande). Les recommandations de traitement
données en l’absence de connaissance du résultat du mammaprint par chacune
des RCP ont été confrontées et le désaccord entre les 4 équipes médicales a pu
être déterminé. Dans un second temps, ces recommandations ont été comparées
à l’évaluation des risques selon Mammaprint.

B. Séradour et al., Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement


© Springer-Verlag France, Paris, 2012
316 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

Résultats
Il y avait un désaccord entre les 4 institutions dans l’évaluation du risque basée
sur les facteurs histopronostiques habituels pour 31 % des patientes. Le désac-
cord moyen dans la stratégie adjuvante définie en RCP était de 34 % pour la
chimiothérapie et 27 % pour l’hormonothérapie.
D’autre part, la discordance moyenne entre le profil de risque classique et le
risque défini par la caractérisation Mammaprint était de 34 %. 16 % des patientes
classées bas risque sur base des facteurs histopronostiques habituels, avaient un
Mammaprint haut risque, tandis que 18 % des patientes classées par les RCP en
tant que haut risque sur base du risque classique étaient classées à faible risque
par la caractérisation Mammaprint.

Conclusions
Cette étude démontre la variabilité élevée dans les recommandations de trai-
tement adjuvant entre les équipes médicales à travers l’Europe, lorsque ces
recommandations sont basées sur les facteurs histopronostiques habituels.
Dans notre étude, la caractérisation Mammaprint aurait modifié les
recommandations de traitement adjuvant pour 34 % des patientes, sur base
d’une analyse reproductible, indépendante de la variabilité inter-observateur.

Références
1. Retel V, Joore M, Knauer M et al. (2010) Cost-effectiveness of the 70-gene signature versus St. Gallen
guidelines and Adjuvant Online for early breast cancer. Eur J Cancer 46: 1382-91
2. Buyse M, Loi S, van’t Veer L et al. (2006) Validation and clinical utility of a 70-gene prognostic
signature for women with node-negative breast cancer. J Natl Cancer Inst. 98: 1183-92
3. Mook S, Schmidt MS, Viale G et al. (2009) The 70-gene prognosis-profile predicts disease outcome
in breast cancer patients with 1-3 positive lymph nodes in an independent validation study. Breast
Cancer Res Treat 116: 295-302
4. Somlo G, Frankel P, Vora L et al. (2010) Gene signatures as predictors of response to neoadjuvant
chemotherapy (NCT) with docetaxel, doxorubicin, cyclophosphamide (TAC), or AC and nab-paclitaxel
and carboplatin +/- trastuzumab in patients (pts) with stage II-III and inflammatory breast cancer
(IBC). J Clin Oncol 28:15s
Posters 317

41
Surveillance du cancer du sein : une évolution.
Plaidoyer pour un mode alterné
incluant le médecin traitant
S. Lantheaume*1, R. Laurent2, C. Del’Olmo2, L. Chudet2, C. Bouteille3, H. Labrosse4, H. Spacagna4 et V. Mayor
1
Chirurgie gynécologique et mammaire, centre hospitalier, 26959 Valence Cedex 9 – 2Médecins généralistes,
26000 Valence – 3Clinique Mutualiste, 42013 Saint-Étienne – 4Réseau régional de cancérologie de Rhône-Alpes,
69373 Lyon

Introduction
La surveillance du cancer du sein pose une double problématique.
• Pour le spécialiste, elle entraîne un engorgement des consultations et il se
doit d’être disponible : engorgement des consultations-disponibilité moindre ;
• Pour le médecin traitant, il n’a pas forcément le temps de devenir un expert
en la question. Il a parfois peur de passer à côté d’une récidive et en conséquence
cette surveillance alternée n’est pas réalisée de manière optimale. En conséquence
la surveillance alternée reste non optimale.
Cependant, on rappelle que dans le plan cancer II (2009-2013), la « mesure 16 »
impacte le médecin traitant dans la surveillance du cancer.

Objectifs
Évaluer par une étude d’impact la surveillance alternée réalisée au moyen d’un car-
net de surveillance. Évolution vers un Plan Personnalisé de l’Après Cancer (PPAC)
inclus dans le Dossier Régional Communiquant en Cancérologie (DRCC) où
le médecin traitant est positionné comme un des acteurs de la prise en charge.

Matériels et méthode
Depuis 2007, un carnet de surveillance alternée est remis à chaque patiente après
le traitement adjuvant d’un cancer du sein.
Une étude d’impact pour les patientes suivies entre 2007 et 2009 a été réalisée.
Elle portait sur la qualité du remplissage, la satisfaction des patientes et l’avis
du médecin traitant. Basé en partie sur cette expérience, le Réseau Régional de
Cancérologie Rhône-Alpes a mis en place un groupe de travail incluant médecins
B. Séradour et al., Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement
© Springer-Verlag France, Paris, 2012
318 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

traitant, médecins spécialistes d’organe, coordinateurs réseaux de cancérologie et


d’information. Il est à présent en mesure de proposer un PPAC.

Résultats
103 patientes ont été sélectionnées pendant cette période totalisant par recoupe-
ment 58 médecins traitants impliqués.
Le remplissage du carnet est fait par les spécialistes d’organes, tous ayant
participé à la démarche qualité lors de la mise en place du carnet.
L’indice de conformité dépasse les 90 %.
Les patientes sont globalement très satisfaites de cette alternance dans la sur-
veillance, devenue plus structurée et rationnelle.
Peu d’oublis ont été enregistrés au cours des consultations. Mais les patientes
déplorent le manque d’implication de leur médecin traitant.
Du côté des médecins traitants, 50 % d’entre eux n’ont jamais eu affaire à
ce carnet. En ce qui concerne l autre moitié, 75 % estime qu’il est un outil très
utile. À la quasi unanimité, le souhait des médecins traitants est d’être inclus à
part entière dans le suivi de leurs patientes.
L’évolution du carnet, va être sous la forme électronique, via le DRCC. Il
deviendra le PPAC, accessible facilement par la Carte Professionnelle de Santé,
« carte CPS ». Il sera annexé au PPS et à la fiche de RCP.
En pratique, le DRCC est renseigné lors du remplissage de la fiche de RCP,
avec les principaux acteurs (facilité par l’annuaire régional professionnel). Lors de
la consultation de fin de traitement, le premier acteur « actionne » le PPAC, classe
la patiente en haut risque ou bas risque, et déclanche le calendrier de surveillance
(compte rendu d’examen précisant les éléments à rechercher, le compte rendu de
mammographie…). Des possibilités de messages d’alerte peuvent être actionnés
à tout moment (tableau I).

Haut risque Bas risque


Si chimiothérapie Si CCIS, chirurgie seule, chirurgie +
radiothérapie, hormonothérapie seule
Acteurs principaux : spécialistes d’organes Acteur principal : médecins traitant
Acteur secondaire : médecins traitants Acteurs secondaires : spécialistes d’organes.
Durée 5 ans Durée 5 ans
Au-delà : « surveillance bas risque »
Posters 319

Conclusion
La surveillance du cancer du sein est indispensable après la phase de prise en charge
initiale. Fort de l’expérience d’un carnet de surveillance « papier », son évolution
se fait par l’intermédiaire du Réseau Régional de Cancérologie et devient le PPAC.
Cet outil de communication entre les acteurs permettra de rationaliser et
coordonner le suivi. Il génèrera un gain de temps, un suivi personnalisé en adé-
quation avec le plan cancer II et sera un atout pour la question de santé publique
que représente cette pathologie.
320 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

42
Estimation du surdiagnostic lié au dépistage
du cancer du sein par mammographie :
étude en population générale
A. Seigneurin*1, O. François2, J. Labarère2,3, P. Oudeville2, J. Monlong2, C. Exbrayat4 et M. Colonna1
1
Registre du Cancer de l’Isère, centre hospitalier universitaire de Grenoble, BP 217, Pavillon E, 38043 Grenoble
Cedex 9 – 2Université Joseph Fourier Grenoble 1, CNRS, TIMC-IMAG UMR 5525, 38041 Grenoble – 3Unité
d’évaluation médicale, CHU, 38043 Grenoble – 4Office de Lutte contre le cancer, 38240 Meylan

Sujet
Le dépistage du cancer du sein par mammographie entraîne une diminution de
la mortalité par cancer du sein mais peut présenter certains effets indésirables
comme l’inconfort de la mammographie, la présence de résultats faux positifs,
l’exposition aux radiations ionisantes, et le surdiagnostic [1]. Ce dernier corres-
pond aux cancers dépistés qui n’auraient jamais été diagnostiqués en l’absence de
dépistage, en raison de leur faible potentiel évolutif et de l’absence d’apparition de
signes cliniques. Les estimations du surdiagnostic sont contradictoires, de moins
de 5 % [2] à près de 36 % [3] des cas de cancers diagnostiqués annuellement. Ces
résultats peuvent cependant être biaisés si les méthodes d’estimation ne prennent
pas en compte l’avance au diagnostic, l’évolution de l’incidence sous-jacente du
cancer du sein, et l’évolution de la participation au dépistage [4].

Objectif
L’objectif était d’estimer le surdiagnostic dans le département de l’Isère en dévelop-
pant une méthode d’estimation prenant en compte les trois principaux biais ainsi
que l’incertitude concernant la valeur des temps de séjour en phase précliniques,
l’incidence sous-jacente de cancer du sein, et la participation au dépistage individuel.

Méthode
Type d’étude : L’étude a porté sur un programme de dépistage mis en place dans la
population générale du département de l’Isère. La population étudiée comprenait
l’ensemble des femmes âgées de 50 à 69 ans au cours de la période 1991 – 2006.
Analyse statistique : Le critère de jugement était la proportion de surdiagnos-
tic parmi les cancers du sein in situ et invasifs diagnostiqués entre 1991 et 2006.
B. Séradour et al., Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement
© Springer-Verlag France, Paris, 2012
Posters 321

Nous avons utilisé une méthode d’analyse bayésienne, l’Approximate Bayesian


Computation, dont le principe était de reproduire les taux d’incidence annuels de
cancer du sein observés dans l’Isère à partir d’un modèle de simulation. Ce modèle
était basé sur différents sous-modèles simulant le risque cumulé de développer un
cancer du sein au cours de la vie d’une femme, l’histoire naturelle du cancer, et
la participation au dépistage du cancer du sein. La proportion de surdiagnostic
était l’un des paramètres de ce modèle. Les simulations qui ont abouti à des taux
d’incidence proches de ceux observés dans le département de l’Isère ont ensuite
été retenues pour estimer les différents paramètres du modèle.

Résultats
Un total de 100 000 populations de 245 000 femmes chacune a été simulé. Les
500 populations présentant des taux d’incidence du cancer du sein proches de ceux
observés dans l’Isère ont été retenues pour estimer les paramètres. La proportion
de surdiagnostic parmi l’ensemble des cancers du sein diagnostiqués entre 1991
et 2006 a ensuite été calculée à partir des valeurs de ces paramètres. La propor-
tion moyenne de surdiagnostic était de 28,0 % (IC 95 % : 2,2 % – 59,8 %)
pour les cancers in situ et de 1,5 % (IC 95 % : 0,3 % – 2,9 %) pour les cancers
invasifs. Lorsque l’analyse a été restreinte uniquement aux cancers dépistés, le
surdiagnostic représentait 3,3 % (IC 95 % : 0,7 % – 6,5 %) des cancers invasifs
et 31,9 % (IC 95 % : 2,9 % – 62,3 %) des cancers in situ.

Conclusion
La prise en compte de l’incertitude concernant la participation au dépistage
individuel ainsi que des facteurs pouvant biaiser l’estimation comme l’avance
au diagnostic et l’évolution de l’incidence sous-jacente du cancer du sein avec
les années de naissance successives, a conduit à une estimation imprécise du
surdiagnostic pour les cancers in situ. En revanche, l’estimation de la proportion
de surdiagnostic pour les cancers invasifs est précise et se situe parmi les valeurs
basses retrouvées dans la littérature. Les valeurs élevées de surdiagnostic retrouvées
par certains auteurs s’expliquent par l’utilisation de méthodes ne prenant pas en
compte l’ensemble des facteurs pouvant biaiser l’estimation.

Références
1. Nelson HD, Tyne K, Naik A et al. (2009) Screening for breast cancer: an update for the U.S.
Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 151: 727-42
2. Puliti D, Zappa M, Miccinesi G et al. (2009) An estimate of overdiagnosis 15 years after the start
of mammographic screening in Florence. Eur J Cancer 45: 3166-71
322 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

3. Zahl PH, Strand BH, Maehlen J (2004) Incidence of breast cancer in Norway and Sweden during
introduction of nationwide screening: prospective cohort study. BMJ 328: 921-4
4. Biesheuvel C, Barratt A, Howard K et al. (2007) Effects of study methods and biases on estimates of
invasive breast cancer overdetection with mammography screening: a systematic review. Lancet Oncol 8:
1129-38
Posters 323

43
Caractéristiques et prise en charge
des cancers du sein pT1a,bN0M0 en France :
la cohorte ODISSEE
F. Dalenc*1, F. Penault Llorca2, M. Cohen3, G. Houvenaeghel3, J.M. Piat4, P. Liegeois4, L. Puyuelo5, J.P. Suchaud6,
M. Zouai7, S Beauclair8 et Y. Belkacemi9
1
Centre Claudius Regaud, 31052 Toulouse – 2Centre Jean Perrin, 63011 Clermont-Ferrand Cedex – 3Institut Paoli
Calmettes, 13009 Marseille – 4Clinique de l’Orangerie, 67000 Strasbourg – 5Clinique de l’Union, 31243 Saint-Jean –
6
Centre Hospitalier, 42300 Roanne – 7Institut Curie, Valence – 8Laboratoire Roche, Neuilly-sur-Seine – 9CHU Henri
Mondor, Créteil

Contexte
L’incidence des cancers du sein infracentrimétiques est en augmentation depuis
la mise en place du dépistage organisé. Même si ces tumeurs présentent généra-
lement un pronostic favorable, l’indication de traitement adjuvant systémique
associé à la prise en charge locorégionale reste controversée. L’objectif de la cohorte
prospective ODISSEE est de décrire, en situation réelle, la prise en charge et
l’évolution de ces tumeurs à long terme avec un suivi de 10 ans, et d’identifier
des marqueurs pronostiques.

Objectif et méthode
Les caractéristiques clinico-pathologiques, les types de traitements et les événe-
ments ont été recueillis au cours des visites de routine. L’analyse centralisée des
tumeurs est en cours. Entre mai 2009 et mars 2010, 618 femmes présentant un
cancer du sein infiltrant unifocal pT1a,bN0M0 et éligibles à une chirurgie ont
été recrutées dans 116 centres français.

Résultats
401 (65 %) patientes ont été recrutées par des centres privés, 181 (29 %) par des
centres hospitaliers et 36 (6 %) par des centres de lutte contre le cancer. L’âge
médian des patientes au diagnostic était de 61 ans ([22–89] ans). 569 patientes
présentaient un ECOG 0 (93 %) et 519 ont été diagnostiquées après une imagerie
(84 %). La majorité des patientes ont eu une chirurgie conservatrice (592 (96 %))
avec recherche de ganglion sentinelle chez 547 (88,5 %). La taille tumorale
B. Séradour et al., Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement
© Springer-Verlag France, Paris, 2012
324 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

médiane était de 8 mm (range [0–10] mm) avec 114 (18 %) pT1a / 504 (82 %)
pT1b. Les tumeurs étaient majoritairement de grade SBR I et II, 326 (53 %) et
37 (38 %) respectivement, et 50 (8 %) étaient de grade III. Les tumeurs étaient
des carcinomes invasifs purs pour 333 (54 %) cas et 285 (46 %) présentaient
une composante in situ associée. 562 (91 %) tumeurs étaient RH+ (Récepteurs
Hormonaux positifs) et 33 (5,6 %) étaient HER2+ (HER2 positive). La distri-
bution des profils des tumeurs selon le statut RH et HER2 était la suivante :
522 RH+/HER2- (90 %), 32 RH-/HER2- (5 %), 18 RH+/HER2+ (3 %) et 13
RH-/HER2+ (2 %). 557 (95 %) patientes ont reçu une radiothérapie (RT) et
443 (76 %) ont reçu un traitement adjuvant systémique. La décision de chimio-
thérapie (CT) était essentiellement associée à un statut HER2+ ou triple négatif
(63,3 % et 45,2 % respectivement de ces patientes ont reçu une CT). 61,3 %
des patientes ayant une tumeur HER2+ ont reçu du trastuzumab.

Conclusion
Les patientes incluses dans la cohorte ODISSEE présentaient majoritairement
une tumeur de grade SBR I ou II, pT1b, RH+/HER2-. En pratique, les patientes
ont bénéficié d’une chirurgie conservatrice suivie d’une RT dans la très large
majorité des cas. L’indication de CT a été conditionnée par le statut HER2+ ou
triple négatif des tumeurs. L’analyse centralisée des biomarqueurs et le suivi à
long terme des patientes permettront d’identifier d’autres facteurs pronostiques.
Posters 325

44
Étude rétrospective monocentrique
évaluant l’efficacité du trastuzumab
dans la prise en charge du cancer du sein
HER2 positif
V. Doridot, L. Moreau, F. Maury, A. Travade et X. Muracciole*
Centre République, Pôle Santé République, Clermont-Ferrand

Objectif
Le trastuzumab en situation adjuvante chez les patients ayant un cancer du sein
HER2 positif réduit significativement le risque précoce de récidive dans plusieurs
études randomisées (Hera, Finher) avec 80 % de survie sans rechute (SSR) à 4 ans.
Deux enjeux majeurs concernent l’identification des sous-groupes de patients
répondant à ce traitement adjuvant et ceux ayant rechuté malgré ce traitement.
Nous rapportons nos résultats en termes de survie sans rechute à 4 ans chez
ces patients traités en situation adjuvante avec un protocole de chimiothérapie
standard et homogène associé au trastuzumab selon un schéma séquentiel. Ces
résultats sont comparés à ceux d’un groupe témoin HER2 positif non traité par
trastuzumab.

Matériel et méthodes
De 2005 à 2011, 192 patients ont été pris en charge pour un cancer du
sein HER2 positif au Pôle santé République. Dans la moitié des cas le grade
histopronostique était de grade 3, sans atteinte ganglionnaire axillaire dans
44 % des cas et des récepteurs hormonaux positifs chez 96 patientes. Les
données concernant le trastuzumab étaient disponibles pour 179 pts, tous
traités par chirurgie et radiothérapie locorégionale. Pour la chimiothérapie,
135 patients ont reçu une chimiothérapie (3FEC-3Taxotere) associée au tras-
tuzumab (17 à 18 cures en séquentiel). Un groupe de 44 ptes n’a pas reçu de
trastuzumab (moins de 2 facteurs de risque (24 pts), refus (6 pts), contre-
indication (2 pts), âge (11 pts)) dont 86 % (38) n’ont pas reçu non plus de
chimiothérapie. Une hormonothérapie a été prescrite dans 55 % des cas. Les
données ont été saisies dans le logiciel Medlog et la SSR a été calculée selon
la méthode de Kaplan-Meier.
B. Séradour et al., Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement
© Springer-Verlag France, Paris, 2012
326 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

Résultats
Le suivi médian a été de 28 mois et 19 événements ont été enregistrés. La SSR à
4 ans de la cohorte complète est de 82 %. Les taux de SSR à 4 ans sont respec-
tivement de 90 % et 70 % (p = 0,07) pour les patientes traitées par trastuzumab
et celles n’ayant pas reçu de trastuzumab. Dans le sous-groupe des patients avec
une lésion de taille < 20 mm et de grade 3, les taux de SSR à 4 ans sont respecti-
vement de 80 % pour le groupe avec le trastuzumab et de 41 % pour le groupe
sans le trastuzumab (p = 0,01). Pour les patients avec une tumeur < 20 mm et de
Grade 1-2, les taux de SSR à 4 ans sont de 100 % et 82 % (3 rechutes locales sur
26 patients) sans aucune différence significative. Aucun événement métastatique
n’a été observé dans ce sous-groupe de patients (T < 20 mm et grade 1-2). La
distribution des facteurs pronostiques (âge et réceptivité hormonale) n’est pas
significativement différente.

Conclusion
Dans notre étude rétrospective, les patients HER2 positif traités en adjuvant par le
trastuzumab présentent un taux de survie sans rechute à 4 ans de 82 %, similaires
à ceux publiés dans la littérature. Ce gain est observé chez tous les patients sauf
pour le sous-groupe de plus faible risque présentant une tumeur de taille inférieure
à 20 mm avec un grade histo-pronostique de 1-2. Dans ce sous-groupe un plus
long suivi est nécessaire pour évaluer l’impact du trastuzumab.
Posters 327

45
Carcinome micro-invasif du sein :
caractéristiques clinico-pathologiques,
traitement et pronostic
C. Gandy*, A. Modesto-Nauleau, E. Mery, T. Filleron, H. Charitansky, H. Roché et B. de Lafontan
Institut Claudius Regaud, 31052 Toulouse

Introduction
Le carcinome canalaire in situ micro-invasif (CCIS-MI) est rare, < 1 % des cancers
du sein. Du fait de sa faible incidence et de sa définition histologique soumise
à controverse [1], il n’existe pas de recommandation claire quant à sa prise en
charge. Cette étude décrit les aspects clinico-pathologiques, les traitements et le
suivi d’une cohorte de 63 patientes.

Patientes et méthode
Nous avons collecté les données cliniques et histologiques de 63 patientes traitées
dans notre institution pour un CCIS-MI entre janvier 2000 et avril 2010. Une
relecture centralisée de chaque biopsie disponible a été effectuée (n = 45).

Résultats
L’âge médian de la cohorte était de 56 ans (34-83). 7 patientes (11,5 %) avaient
déjà été traitées pour un CCIS. Vingt-sept (42 %) présentaient un antécédent
familial de cancer du sein. Trente-huit étaient ménopausées. Quatorze présentaient
un symptôme clinique (22 %), 10 masses et les 4 écoulements séro-sanglants. Pour
51 patientes (81 %), le diagnostic a été porté par mammographie de dépistage
organisé ou lors de la surveillance d’un CCIS préalablement traité. La plupart
des lésions ont été classées ACR 4 ou 5 (respectivement 32,7 % et 63,5 %). Des
microcalcifications ont été le plus fréquemment retrouvées (taille médiane du
foyer 13,5 mm [5-80]).
Toutes les patientes ont été opérées : 17 par mastectomie (27,4 %) et 45
par chirurgie conservatrice (72,6 %). Pour 21 d’entre elles, la chirurgie s’est
déroulée en deux temps, 13 élargissements et 8 mastectomies. Une évaluation
ganglionnaire axillaire a été effectuée chez 52 patientes (82,5 %), évidemment
B. Séradour et al., Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement
© Springer-Verlag France, Paris, 2012
328 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

pour 10, ganglion sentinelle pour 37, les 2 pour 5 patientes. L’analyse histologique
montre une taille médiane de la composante in situ de 16 mm (6-80) avec 37/60
(61,7 %) de grade III (classification Van Nuys). Le comédocarcinome est le plus
fréquent (68 % des cas). La relecture a permis d’évaluer la taille du composant
micro-invasif (≤ 1 mm pour 38 lésions et entre 1 et 2 mm pour 7). Le statut
hormonal est retrouvé positif pour 29 des biopsies relues (64,4 %), 27 RE+ et
20 RP+. Le statut HER2 a été évalué sur 34 biopsies, positif sur la composante
micro-invasive dans 12 cas (35 %).
Deux patientes présentaient un envahissement (3,8 %) parmi les 52 ayant
bénéficié d’une évaluation ganglionnaire [2].
Une irradiation de la glande a été effectuée après toute chirurgie conservatrice
(n = 37) délivrant 50 Gy en 5 semaines avec une surimpression concomitante
du lit opératoire de 10 Gy pour 22. Pour tous les N+, les chaînes ganglionnaires
internes ont été irradiées.
Deux patientes ont bénéficié d’une irradiation de paroi après mastectomie
(l’une était N+ et l’autre < 35 ans). Onze patientes ont reçu une hormonothé-
rapie (18 %), tamoxifène pour 5 d’entre elles, anti-aromatases et tamoxifène
(séquentiel) pour 4 et 2 données manquantes. Une patiente N+ a été traitée
par chimiothérapie. Le suivi médian est de 36,4 mois (IC 95 % [27,7-44,16]).
Soixante deux patientes sont vivantes et 58 sont en RCC. Le taux de SSR à 3
ans est 91,1 (IC 95 % [78,1-96,6]) [3]. Durant le suivi, on a pu observer deux
récidives locales (RL) invasives chez deux patientes traitées par mastectomie sans
radiothérapie, 2 cancers contro-latéraux et un cancer de l’endomètre chez une
patiente sous tamoxifène. La première RL est survenue après 43 mois de suivi,
traitée par mastectomie, actuellement en rémission complète à 90 mois de suivi. La
deuxième est survenue après 32 mois, elle a été traitée par chirurgie, évidemment
ganglionnaire (N+), irradiation de la paroi et chimiothérapie. Dans le suivi, elle
a présenté des métastases (51 mois) et est décédée après 70 mois.

Conclusion
Le développement des programmes de dépistage permet le diagnostic de tumeurs
de petite taille, a fortiori des CCIS-MI. Ce groupe de tumeurs conserve un
pronostic favorable théorique, mais le risque d’envahissement ganglionnaire et
de rechute locale n’est pas négligeable. Cette entité mérite une meilleure évalua-
tion des facteurs de risque de rechute afin de préciser la place d’un traitement
adjuvant.
Posters 329

Références
1. Bianchi S, Vezzosi V (2008) Microinvasive carcinoma of the breast. Pathol Oncol Res 14: 105-11
2. Ko BS, Lim WS, Yu JH et al. (2011) Risk Factor for Axillary Lymph Node Metastases in Microinvasive
Breast Cancer Ann Surg Oncol (in press)
3. Parikh R, Haffty BG, Lannin D et al. (2010) Ductal carcinoma in situ with microinvasion: prognostic
implications, long-term outcomes, and role of axillary evaluation. Int J Radiat Oncol Biol Phys Oct 13
330 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

46
Hétérogénéité intratumorale d’expression
de la PS2 dans le carcinome canalaire
infiltrant mammaire
F. Djilali-Doula, L. Mohammedi et R. Senhadji*
Univ. Oran, Fac. Sci., Dpt Biologie, Lab. Bio Dvpt & Différenciation. BP1524, Oran El M’naouer, 31000, Algérie

Résumé
Ce travail consiste à étudier l’hétérogénéité intratumorale par méthode stéréolo-
gique chez 6 patientes atteintes d’un carcinome canalaire infiltrant mammaire,
issues de l’ouest de l’Algérie. Les lames issues de tumeurs primaires ont été mar-
quées à la PS2. L’acquisition d’images et la visualisation du marqueur ont été
accomplies par microscopie classique. La répartition spatiale de la surexpression
de la protéine PS2 a été évaluée par l’index de marquage (IM). L’analyse stéréolo-
gique des différentes coupes histologiques montre que cet index est retrouvé dans
différents champs microscopiques à des taux fluctuant entre 7,1 % et 69,2 % chez
une même patiente confirmant ainsi le comportement hétérogène intratumorale
des cellules cancéreuses mammaires. Le coefficient de variation (CV) a été utilisé
pour estimer la dispersion du marquage. Les résultats montrent des valeurs de
CV entre 25,3 % et 65,7 % reflétant une dispersion importante de la protéine
PS2. L’hétérogénéité phénotypique observée au niveau des tumeurs, ne peut
être que le reflet d’une hétérogénéité génotypique à l’origine d’une instabilité
génétique des cancers mammaires [1]. Ce phénomène peut être à l’origine des
mécanismes de pharmacorésistance des cancers du sein envers certaines stratégies
thérapeutiques [2].

Références
1. Cara S, Tannock IF (2001) Retreatment of patients with the same chemotherapy: implications for
clinical mechanisms of drug resistance. Ann Oncol 12: 23-7
2. Cals LF, Bertrand N et Maille X (2005) Mécanismes de résistance-Données générales. Tchiknavorian 7:
403-5

B. Séradour et al., Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement


© Springer-Verlag France, Paris, 2012
Posters 331

47
Hétérogénéité intratumorale de la distribution
du Ki-67 dans le carcinome canalaire
infiltrant mammaire
L. Mohammedi, F. Djilali-Doula et R. Senhadji*
Univ. Oran, Fac. Sci., Dpt Biologie, Lab. Bio Dvpt & Différenciation. BP1524, Oran El M’naouer, 31000, Algérie

Résumé
Bien que le bénéfice de la chimiothérapie adjuvante dans le cancer du sein soit
établi, son effet absolu reste modeste [1]. Ceci peut être expliqué en partie par
l’hétérogénéité intratumorale installée au cours du cancer du sein. Le but de ce
travail est de démontrer l’existence de cette hétérogénéité intratumorale chez
6 patientes présentant un carcinome canalaire infiltrant mammaire. La stéréologie
est utilisée comme méthode d’échantillonnage et d’estimation de l’hétérogé-
néité dans les tumeurs par l’étude de la répartition spatiale du marqueur Ki-67
[2]. Nous avons étudié l’index de marquage de l’anticorps Ki-67, paramètre de
classification corrélé au pronostic individuel des patientes atteintes de cancer du
sein. L’acquisition d’images et la visualisation du marqueur ont été accomplies
par microscopie optique. Les résultats montrent que le marquage est retrouvé
dans les différents champs microscopiques de la lame avec un index fluctuant
entre 5 et 27,2 % chez une même patiente et entre 18,5 et 51,6 % chez une autre
patiente confirmant ainsi le profil hétérogène intratumorale. L’étude de variabilité
d’expression du marqueur estimé par le coefficient de variation (CV) a révélé des
valeurs de dispersion entre 13,4 et 42,9 % démontrant une hétérogénéité intra-
tumorale importante. Il est recommandé que cette hétérogénéité intratumorale
doive être couramment définissable et quantifiable. Les mesures quantitatives
de l’hétérogénéité tumorale peuvent être utiles cliniquement pour améliorer le
diagnostic et les décisions thérapeutiques et, expérimentalement, pour chercher
à comprendre les mécanismes moléculaires et cellulaires de base qui initient et
maintiennent l’hétérogénéité intratumorale.

Références
1. McGuire WL (1991) Breast cancer prognostic factors, evaluation guidelines. JNCI 83: 154-5
2. Cau P (1990) Microscopie quantitative. Stéréologie, autoradiographie et immunocytochimie
quantitatives. Collection « Technique en… » Editions INSERM, 29-33.

B. Séradour et al., Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement


© Springer-Verlag France, Paris, 2012
332 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

48
L’hyperplasie canalaire atypique
à la macrobiopsie stéréotaxique mammaire :
influence de la taille des aiguilles de biopsie
sur le risque de sous-estimation
S. Lorand*1, V. Lavoué1, M. Poilblanc3, B. De Korvin2, P. Tas2, H. Mesbah2, S. Rouquette1,2, C. Bendavid2, P. Porée2
et J. Levêque1,2
1
Service de gynécologie, CHU Anne de Bretagne, Rennes – 2Département d’oncologie chirurgicale, CRLCC Eugène
Marquis, 35042 Rennes – 3Service de gynécologie, CHU, 49933 Angers

Introduction
Notre objectif principal consistait à étudier l’influence de la taille des aiguilles
de macrobiopsie stéréotaxique assistée par le vide (MSAV) sur le risque de sous-
estimation de carcinome mammaire en cas d’hyperplasie canalaire atypique
(HCA). Notre objectif secondaire était d’évaluer la sous-estimation en fonction
de différents critères cliniques, radiologiques et anatomo-pathologiques afin de
définir une population à bas risque qui pourrait bénéficier d’une abstention
chirurgicale.

Matériel et méthodes
Il s’agit d’une étude rétrospective bicentrique aux CRLCC (Centre Régional
de Lutte Contre le Cancer) Eugène Marquis à Rennes et Paul Papin à Angers,
s’étendant de 2004 à 2010. Toutes les patientes incluses ont bénéficié d’une MSAV
avec une aiguille de 8, 10 ou 11 Gauge, suite à la découverte mammographique
d’un foyer suspect de microcalcifications. Étaient exclues les patientes ayant une
découverte de carcinome mammaire homolatéral synchrone. Toutes les patientes
présentaient un diagnostic d’HCA isolée sur la MSAV et ont bénéficié d’une
exérèse chirurgicale.
La lésion initiale d’HCA était considérée comme sous-estimée lorsque l’ana-
lyse anatomopathologique de la pièce opératoire concluait à un carcinome in
situ ou infiltrant.

B. Séradour et al., Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement


© Springer-Verlag France, Paris, 2012
Posters 333

Résultats
Une hyperplasie canalaire atypique (HCA) a été mise en évidence sur 197 pré-
lèvements parmi les 2  566 MSAV (7,7  %) effectuées. Parmi les 197 cas
d’HCA, 134 patientes ont été incluses. L’exérèse chirurgicale a mis en evidence
46 carcinomes mammaires soit une sous-estimation de 34,3 %: 37 carcinomes
canalaires in situ (CCIS), 3 carcinomes infiltrants (CI), 6 CCIS associé à un CI.
Aucune différence significative n’a été mise en évidence entre les taux de sous-
estimation en fonction de la taille des aiguilles utilisées : 8 G (30,4 %), 10 G
(31,6 %) et 11 G (37 %). Les taux de complication de la biopsie (hématome,
douleur importante) ne différaient pas significativement en fonction de la taille
des aiguilles. Le nombre moyen de prélèvements avec les aiguilles de 8 et 10 G
était significativement plus faible qu’avec les aiguilles de 11 G (p < 0,001). Sur
l’ensemble des critères cliniques, anatomopathologiques et radiologiques étudiés,
seule l’exérèse de plus de la moitié des microcalcifications lors de la MSAV est
associée à une diminution significative du taux de sous-estimation (26,3 % versus
43,9 %, p = 0,04).

Conclusion
Le taux de sous-estimation n’est pas influencé par la taille d’aiguille de macro-
biopsie utilisée. Aucun sous-groupe à bas risque de sous-estimation n’ayant pu
être mis en évidence, l’exérèse chirurgicale est une option raisonnable pour toutes
les patientes avec un diagnostic d’HCA lors de la MSAV.
334 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

49
Programme de dépistage du cancer du sein
en communauté française de Belgique
Mise en place et fonctionnement
du centre de deuxième lecture numérique
T. De Foy, M. Candeur* et A. Vandenbroucke
Centre Communautaire de Référence pour le dépistage des cancers (CCR) asbl, 1435 Mont-Saint-Guibert, Belgique

Sujet
Mise en place et fonctionnement du Centre de deuxième lecture numérique du
programme de dépistage du cancer du sein en communauté française de Belgique.

Introduction
Le programme de dépistage du cancer du sein a été mis en place en juin 2002.
La double lecture des clichés analogiques était réalisée de façon décentralisée
dans 5 Centres de coordination provinciaux. Les clichés y étaient acheminés par
voie postale. L’encodage des données administratives et des résultats des lectures
étaient réalisés par du personnel administratif.
L’évolution des unités de mammographie vers la numérisation a imposé une
modification du fonctionnement du programme. Afin de rationaliser les dépenses
et de centraliser les données, il a été décidé de créer un centre unique de deuxième
lecture numérique pour l’ensemble de la communauté française.

Description
Ce centre, fonctionnel depuis septembre 2009, est équipé d’un PACS dans lequel
sont archivés les clichés au format d’origine « DICOM » et d’une console de lecture
capable de lire les mammographies provenant de différents types d’installations.
Un système informatique permet au centre de deuxième lecture de lier le dossier
médical aux clichés produits dans les unités de mammographies agréées.
La base de données appelée « Mammorias » (Mammography Radiology Infor-
mation and Administrative System) est accessible, via une interface web sécurisée,
à tous les utilisateurs (personnel administratif, technologues, radiologues) grâce
à un identifiant et un mot de passe personnel et confidentiel, permettant une
gestion différentielle d’accès aux informations.
B. Séradour et al., Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement
© Springer-Verlag France, Paris, 2012
Posters 335

L’utilisation de « Mammorias » par tous les acteurs du programme permet


de diminuer le risque d’erreur et permet la gestion automatique de plusieurs
tâches exécutées auparavant de façon manuelle (vérification de la concordance
des lectures, gestion des courriers…).

Fonctionnement
Lors de la réalisation du Mammotest, les données administratives des femmes
participantes ainsi que les coordonnées des médecins référents sont encodées dans
« Mammorias ». Les radiologues y encodent le résultat de la première lecture.
Les clichés sont ensuite transférés par voie numérique sécurisée au centre de
deuxième lecture, soit par une procédure sFTP (Secure File Transfer Protocol),
soit par une procédure VPN.
La procédure sFTP est gérable au moyen d’un logiciel simple et gratuit mais
elle ne permet pas aux unités de mammographie de « récupérer » des clichés
archivés au centre de deuxième lecture.
La procédure VPN (Virtual Private Network) permet le transfert bidirectionnel
de clichés de façon automatisée de PACS à PACS. Les deux procédures nécessitent
une connexion internet d’un débit ascendant (upload) minimum de 512 Kbit/s.
Un hyperlien entre « Mammorias » et le PACS permet aux seconds lecteurs
l’ouverture automatique des clichés en correspondance avec le dossier médical
afin de réaliser la deuxième lecture et d’en encoder le résultat.
Les lettres de résultat, imprimées depuis « Mammorias », sont envoyées aux
médecins référents dans les 5 jours qui suivent la réalisation du Mammotest.
Si le Mammotest nécessite des examens complémentaires, un cdrom avec une
copie des clichés est joint à la lettre.
Les résultats peuvent aussi être transmis par voie électronique sécurisée.

Conclusion
La gestion ainsi que le fonctionnement du programme de dépistage du cancer
du sein ont été considérablement améliorés, simplifiés et sécurisés grâce à la mise
en place d’un centre unique de deuxième lecture numérique.
Par ailleurs, la centralisation de la double lecture et de l’archivage des clichés
présente un intérêt considérable pour l’évaluation des radiologues 1rs et 2es lecteurs
ainsi que pour la formation de ceux-ci.
336 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

50
Programme de dépistage
du cancer du sein et densité mammaire
A. Vandenbroucke*, T. De Foy et M. Candeur
Centre Communautaire de Référence pour le dépistage des Cancers (CCR) asbl, 1435 Mont-St-Guibert, Belgique

Sujet
Constatations concernant la densité mammaire faites dans le cadre du programme
de dépistage du cancer du sein en communauté française de Belgique.

Objectif
De nombreuses publications ont souligné les conséquences d’une densité
mammaire élevée sur les performances du dépistage du cancer du sein par
mammographie.
Nous avons recherché son impact dans le cadre du programme de dépistage
du cancer du sein en communauté française de Belgique.

Méthode
Analyse des données de 49.277 Mammotests réalisés entre le 1er janvier 2007 et
le 31 décembre 2009.
La densité mammaire a été évaluée, selon la classification BI-RADS de l’ACR,
par le 1er lecteur et lors de la double lecture.
S’il n’existe pas d’anomalie radiologique nécessitant des examens complé-
mentaires et que les seins sont denses (BI-RADS 3) ou très denses (BI-RADS 4),
la réalisation d’une « échographie en raison de la densité mammaire » peut être
recommandée.

Constatations
1. Niveau de concordance entre l’avis du 1er lecteur et après double lecture : elle
est bonne, voire excellente, pour les classes BI-RADS 1,2 et 4.
Elle est très mauvaise pour la classe BI-RADS 3 : seulement 53 % de concordance.
B. Séradour et al., Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement
© Springer-Verlag France, Paris, 2012
Posters 337

2. Total des cancers détectés – modalités de détection : Trois cents trois (303)
cancers ont été détectés : 296 (97,7 %) suite à la mise au point d’une anomalie
radiologique et 7 (2,3 %) par l’échographie complémentaire réalisée « en raison de
la densité mammaire ».
La double lecture a récupéré 32 cancers (11 %).
3. Cancers détectés dans les seins de densité BI-RADS 3 ou 4 – modalités de
détection : Huit mille six cents septante six (8 676) Mammotests ont été classés
en BI-RADS 3 ou 4 à l’issue de la double lecture et 76 cancers ont été détectés :
69 (91 %) suite à la mise au point d’une anomalie radiologique, et 7 (9 %) par
l’échographie réalisée en raison de la densité mammaire.
La double lecture a récupéré 15 cancers (20 %).
4. Recommandation d’une « échographie en raison de la densité mammaire »
par 1er lecteur, recommandation après double lecture, et cancers : une recom-
mandation « échographie en raison de la densité mammaire » a été faite, lors de
la 1re lecture pour 2164 Mammotests (4 %).
Lors de la double lecture :
• la nécessité d’une échographie complémentaire a été confirmée dans 891 cas
et 7 cancers ont été détectés ;
• une anomalie radiologique a été mise en évidence dans 140 cas et 7 cancers
ont été détectés.
5. Cancers détectés suite à la recommandation « échographie en raison de la
densité mammaire » après double lecture : sept (7) cancers ont été détectés par
l’échographie complémentaire.
Dans quatre de ces sept cas, l’anomalie radiologique avait identifiée par un
des radiologues.
6. Numérisation : évolution de la densité mammaire : L’analyse de l’évolution
de la densité mammaire chez 7 097 femmes qui avaient eu un Mammotest analo-
gique de densité BI-RADS 3 ou 4 en 2008 et qui ont bénéficié d’un Mammotest
numérique en 2010 montre une réduction de la densité de plus de 30 %.

Conclusions
1. Réaliser, avant la double lecture, une « échographie en raison de la densité
mammaire » ne semble pas légitime.
2. La double lecture est plus performante que l’échographie complémentaire
pour augmenter le taux de détection.
338 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

3. Une densité BI-RADS 3 ou 4 n’empêche pas la détection d’un cancer à la


mammographie.
Dans les seins de densité BI-RADS 3 ou 4, la double lecture est particulière-
ment performante puisqu’elle a récupéré 1 cancer sur 5.
4. Le premier lecteur identifie moins bien les anomalies radiologiques dans
les seins « denses ».
5. Les cas pour lesquels l’anomalie n’est pas perceptible sans échographie
complémentaire sont peu nombreux.
6. La numérisation devrait permettre de réduire les difficultés de lecture liées
à la densité mammaire.
Posters 339

51
Existe-t-il une surmortalité chez les femmes
dépistées par mammographie ?
Méta-analyse sur la mortalité
non liée au cancer du sein
L. Fayolle*1, F. Gueyffier2 et S. Erpeldinger1,2
1
Département de médecine générale, Université Claude Bernard Lyon 1, 69007 Lyon – 2Centre d’investigation clinique,
CHU de Lyon, hôpital Louis Pradel, 69500 Bron

En France, le cancer du sein est la 1re cause de décès par cancer chez la femme.
Un dépistage de masse par mammographie tous les 2 ans chez les femmes de 50
à 74 ans existe en France depuis 2004. Une méta-analyse du réseau Cochrane
publiée en 2009 [1] portant sur le dépistage du cancer du sein par mammographie
a montré qu’il existait une réduction significative de la mortalité par cancer du
sein grâce au dépistage sans diminution de la mortalité globale. À la lumière de
ce résultat, la mortalité en dehors du cancer du sein dans le cadre du dépistage
était à explorer. L’objectif principal de notre travail était de savoir s’il existait une
surmortalité en dehors du cancer du sein liée au dépistage. Pour ce faire, nous
avons réalisé une méta-analyse.Les essais cliniques randomisés publiés avant mai
2011 et indexés par Pubmed comparant dépistage par mammographie versus
absence de dépistage chez les femmes de plus de 39 ans sans antécédents de
cancer du sein ont été inclus. Le critère de jugement principal était la mortalité
non liée au cancer du sein.
Huit essais ont répondu aux critères d’inclusion et ont été classés selon leur
qualité méthodologique.
À 7 et 13 ans de suivi, il n’existait pas de différence significative en termes de
mortalité en dehors du cancer du sein entre les groupes dépisté et non dépisté,
respectivement OR = 0,99[0,97-1,02] et OR = 1,00[0,98-1,03].
L’analyse en sous-groupe d’âge a montré également une absence de différence
significative entre les 2 groupes à 7 et 13 ans de suivi. Toutefois, on peut noter
qu’à 7 ans de suivi, chez les femmes de moins de 50 ans, il existe une tendance
à une surmortalité dans le groupe dépisté : OR = 1,03[0,97-1,09] qui semble
s’inverser chez les femmes de plus de 50 ans : OR = 0,97[0,94-1,00].

B. Séradour et al., Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement


© Springer-Verlag France, Paris, 2012
340 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

L’analyse de la mortalité cardiovasculaire, à 8 ans de suivi a montré une ten-


dance non significative à une surmortalité dans le groupe dépisté OR = 1,07[0,96-
1,18], non confirmée à 13 ans de suivi : OR = 1,08[0,88-1,32].
L’analyse de la mortalité par d’autres cancers (en dehors du cancer du sein), a
montré l’absence de différence significative à 8 ans et 13 ans de suivi. Toutefois,
il existe une tendance non significative à une surmortalité dans le groupe dépisté
à 13 ans de suivi : OR = 1,09[0,97-1,23].
Notre méta-analyse comporte des biais qui seront discutés. Les résultats de
notre étude seront analysés.
En conclusion, même si notre étude n’a pas montré de surmortalité liée au
dépistage à 7 et 13 ans de suivi, elle donne une nouvelle information qui peut
contribuer au choix du dépistage ou non des femmes concernées.

Référence
1. Gøtzsche PC, Nielsen M (2009) Screening for breast cancer with mammography. Cochrane Database
Syst Rev 4: CD001877
Posters 341

52
Facteurs décisifs de non-reconstruction
chez 1 937 femmes après mastectomie totale ;
information et choix des patientes
D. Héquet*, S. Dolbeault, K. Zarca, V. Fourchotte, F. Reyal, B. Couturaud, I. Malka, C. Ngo, J.-G. Feron, F. Laki,
A. De La Rochefordière, B. Sigal, D. Hajage, B. Asselain et S. Alran
Institut Curie, 75005 Paris

Sujet de l’étude
Entre janvier 2004 et décembre 2007, 1 937 patientes ont eu une mastectomie
totale unilatérale pour carcinome mammaire à L’institut Curie ; 69,7 % d’entre
elles n’ont pas eu de reconstruction.

Objectifs
Déterminer les facteurs clinico-biologiques associés à la non reconstruction et
évaluer d’une part la qualité de l’information sur la reconstruction mammaire et
d’autre part les critères de choix des patientes.

Méthodes
Ce travail comporte deux parties. Tout d’abord une étude rétrospective portant
sur l’ensemble des mastectomies consécutives réalisées à l’Institut Curie, Paris,
entre janvier 2004 et décembre 2007. Nous avons comparé les facteurs clinico-
biologiques des patientes ayant eu une mastectomie sans reconstruction à celles
ayant eu une reconstruction. Les statistiques ont été réalisées à l’aide du logiciel
R. Un p < 0,05 a été considéré comme seuil de significativité. Une deuxième
partie de cette étude est basée sur l’analyse d’un questionnaire écrit envoyé à
10 % des patientes vivantes non reconstruites ayant eu une mastectomie dans
la même population.

Résultats
Pour les carcinomes in situ, en analyse multivariée, seule l’absence d’activité
professionnelle était significativement associée à une non reconstruction. Pour
les carcinomes invasifs, les critères suivants ont été retrouvés associés à la non
B. Séradour et al., Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement
© Springer-Verlag France, Paris, 2012
342 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

reconstruction en analyse multivariée : une absence d’activité professionnelle, un


âge supérieur à 50 ans, un score d’ASA (American Society of Anesthesiologists)
supérieur à 1, l’absence de tabagisme actif, un traitement par radiothérapie associé,
une surexpression de HER 2, un état métastatique.
Un questionnaire a été adressé à 132 patientes vivantes n’ayant pas eu de
reconstruction après mastectomie totale. Le taux de réponse était de 55,3 %. Parmi
les réponses, 6 patientes ont refusé de remplir le questionnaire (8,2 % des réponses)
et 12 patientes avaient bénéficié d’une reconstruction dont l’Institut Curie n’avait
pas été informée (16,4 % des réponses). Parmi les 55 patientes vivantes ayant
accepté de répondre au questionnaire et n’ayant pas eu de reconstruction, 80 %
déclare l’avoir fait par choix personnel, pour les raisons suivantes : refus d’une
nouvelle chirurgie (56,4 %), acceptation de l’asymétrie du corps (38,2 %), risque
de complications (29,1 %), un âge trop avancé (25,5 %),peur de masquer une
récidive (20 %), acceptation de l’asymétrie du corps par le conjoint (18,2 %),
coût financier (14,5 %), douleurs post-mastectomie (9,1 %). L’information a été
jugée comme absente dans 43,6 % des cas, insuffisante dans 16,4 %, suffisante
dans 29,1 % et tout à fait satisfaisante dans 10,9 % des cas.

Conclusion
Les causes de non-reconstruction sont ainsi liées aux pronostics du cancer du sein,
aux caractéristiques et au mode de vie de la patiente, mais aussi à un choix person-
nel de la patiente. Cette étude met également en évidence un défaut d’information
concernant la reconstruction mammaire. Les projets personnalisés de soin pour-
raient intégrer les informations relatives aux modalités de reconstruction quand
la chirurgie consiste en une mastectomie.
Posters 343

53
Application d’un modèle prédictif de malignité
en cas d’hyperplasie canalaire atypique
diagnostiquée par une macrobiopsie :
étude de validation
S. Defert*1-5, S. Bendifallah2, V. Lavoué3, N. Maurin2, J. Chopier2, M. Antoine2, S. Lorand3, P. Tas3, B. De Korvin3,
D. Touche4, E. Brabencova4, P. Birembaut1, R. Rouzier2, J. Leveque3 et O. Graesslin1
1
CHU de Reims, Institut mère-enfant, 51092 Reims Cedex – 2CHU Tenon, 75020 Paris – 3CHU Rennes Hôpital
Sud, BP 90347, 35203 Rennes Cedex 2 – 4Institut Jean Godinot (CRLCC), 51100 Reims – 5CHG Mont-de-Marsan,
40024 Mont-de-Marsan Cedex

Sujet de l’étude
Une exérèse chirurgicale complète de la cible radiologique est recommandée en
cas de diagnostic d’une hyperplasie canalaire atypique (HCA) par macrobiopsie
stéréotaxique 11-gauge assistée par le vide [1]. Afin de diminuer la morbidité de
la tumorectomie systématique et le taux de sous-estimation (i.e. méconnaître un
carcinome in situ ou invasif lorsque la macrobiopsie retrouve une HCA isolée)
qui varie de 4 à 33 % [1], l’utilisation de modèles mathématiques (nomogramme)
a un intérêt majeur. Le nomogramme de Ko et al. développé en 2008 à partir
d’une régression logistique (RL) dont les prédicteurs (cliniques, radiologiques et
histologiques) ont été inclus dans un score permet d’évaluer le risque de lésion
invasive et ainsi sélectionner les patientes éligibles à une surveillance clinique
et radiologique en cas de taux de sous-estimation inférieur à 2 % [2, 3]. Au
score seuil ≤ 3,5 (sensibilité et valeur prédictive négative = 100 %) le modèle
définit un sous-groupe de patientes présentant un taux de sous-estimation nul.
À notre connaissance, ce nomogramme qui présente par ailleurs une excellente
discrimination basée sur l’analyse de l’aire sous la courbe ROC (receiver operating
characteristic curve) (AUC) de 0,903 (95 % CI : 0,82 – 0,94) sur la population
de développement (n = 74) n’a pas été appliqué à une large population.

Objectifs
Présenter une étude de validation du nomogramme de Ko sur une population
indépendante multicentrique puis évaluer la performance statistique afin de sélec-
tionner une sous-population qui pourrait bénéficier d’une surveillance clinique
isolée.
B. Séradour et al., Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement
© Springer-Verlag France, Paris, 2012
344 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

Matériel et méthodes
Nous avons testé rétrospectivement la performance statistique du nomogramme
de Ko sur une population multicentrique (CHU de Reims, CHU de Rennes,
CHU de Tenon) composée de 224 patientes, ayant bénéficié d’un diagnostic
HCA isolée après une macrobiopsie au mammotome 11-gauge suivi d’une exérèse
chirurgicale entre janvier 2003 et décembre 2010. La discrimination et la cali-
bration du modèle ont été calculées. L’évaluation de l’utilité clinique de ce score
a reposé sur le taux de sous-estimation, la sensibilité, spécificité, valeur prédictive
positive et négative selon les seuils du score.

Résultats
Le taux de sous-estimation des HCA sur l’ensemble de la population était de
27 % (61/224). L’aire sous la courbe ROC (receiver operating characteristic) pour
le modèle de régression logistique était de 0,51 (intervalle de confiance 95 % :
0,46-0,52). En analyse multivariée, aucun des prédicteurs du modèle n’étaient
significativement associé au risque de lésion invasive. Le modèle n’était pas cor-
rectement calibré. La prédiction du modèle était associée à un taux d’erreur
global de 46 %. Pour le groupe considéré à bas risque (score ≤ 3,5) le taux de
sous-estimation prédit par le score était de 25 %. La sensibilité, spécificité, valeur
prédictive positive et la valeur prédictive négative étaient respectivement de 80 %,
22 %, 27 % et 75 %.

Conclusion
Le score de Ko n’est pas suffisamment précis pour désigner avec certitude et
sécurité une sous-population éligible à une surveillance clinique simple. Cette
étude souligne le manque de reproductibilité de ce score sur une population
externe autre que celle ayant permis de construire ce nomogramme. La chirurgie
est toujours recommandée pour les patientes ayant une hyperplasie épithéliale
atypique diagnostiquée sur biopsie mammaire percutanée.

Références
1. Yu YH, Liang C, Yuan XZ (2010) Diagnostic value of vacuum-assisted breast biopsy for breast
carcinoma: a meta-analysis and systematic review. Breast Cancer Res Treat 120: 469-79
2. Ko E, Han W, Lee JW et al. (2008) Scoring system for predicting malignancy in patients diagnosed with
atypical ductal hyperplasia at ultrasound-guided core needle biopsy. Breast Cancer Res Treat 112: 189-95
3. American College of Radiology. Breast imaging reporting and data system (BI-RADS) (2003), 4th
ed. Reston, VA: American College of Radiology
Posters 345

54
Tumeurs et sarcomes phyllodes :
à propos de 204 cas
A. Bendib*1, A. Ourabah1, H. Guendouz1, W. Chetibi1, O. Guedouari2 et A. Kouchkar1
1
Centre Pierre et Marie Curie, Alger, Algérie – 2Service d’imagerie médicale, hôpital central de l’armée, Alger, Algérie

Introduction
Les tumeurs phyllodes (TP) sont classées selon Noris et Taylor en TPI (bénigne),
TPII (Border line) et TPIII ou sarcomes phyllodes (SP). Elles sont réputées rares
(1 % de la pathologie mammaire dans la littérature) [1]. L’évolution des TPI et
TPII est émaillée de récidives, celle des SP est susceptible de récidives, d’enva-
hissement ganglionnaire, et/ou de métastases. Le traitement est essentiellement
chirurgical.

Objectif
L’objectif de ce travail consiste à apprécier leur aspect clinique, radiologique,
histologique et évolutif en fonction du traitement réalisé.

Matériel et méthode
De 1978 à 2010 (33 ans) 204 cas de TP et de SP ont été traités dans notre service
ce qui représente 3 % de l’ensemble des tumeurs du sein opérées. Ont été exclus
de notre étude les malades dont le traitement initial a été entamé en dehors de
notre service. Le diagnostic a été dans tous les cas histologique.

Résultat
L’âge moyen des 204 patientes était de 38,8 ans (12-67) [2]. La tumeur a été
gradée I dans 82 cas (40,2 %), II dans 46 cas (22,5 %) et III dans 67 cas (32,8 %)
(2). Le grading n’a pas été précisé dans 9 cas (4,4 %). L’âge moyen était respecti-
vement de 33,6 ans (12-54) pour les grades I, de 40,7 ans (13-65) pour les grades
II, et de 42,1 ans (14-67) pour les grades III. La période d’évolution moyenne
était de 14,7 mois (1-72) pour les TPI, de 28,3 mois (1-200) pour les TPII, et
de 22 mois (1-240) pour les TPIII. La taille tumorale moyenne clinique était
B. Séradour et al., Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement
© Springer-Verlag France, Paris, 2012
346 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

de 8,9 cm (1-30) pour l’ensemble des tumeurs [3]. Elle était de 6,7 cm (1-26)
pour les TPI, de 9,4 cm (2-27) pour les TPII, de 11,1 cm (3-30) pour les TPIII.
L’aspect mammographique se présentait sous forme d’hyperdensité le plus souvent
homogène, à limites nettes dans les 3 types de tumeur. L’aspect échographique
était le plus souvent hypoéchogène, hétérogène et polylobée à limites régulières
pour les TPI et TPII. Le scanner réalisé dans 6 cas a montré l’aspect caractéristique
en feuille de fougère, l’existence de plages de nécrose, ne se rehaussant pas après
injection du produit de contraste, l’effet expandeur de la tumeur sur la peau qui
était étirée et amincie ; et le retentissement sur le muscle pectoral comprimé et/
ou infiltré. L’examen cytologique peu fiable (194 cas) a retrouvé pour les 82 TPI :
22 phyllodes, 28 adénofibromes (ADF), 5 lésions bénignes, 9 lésions suspectes et
11 lésions malignes. Pour les 46 TPII l’examen cytologique a répondu phyllode
dans 12 cas, ADF dans16 cas, autres lésions bénignes dans 5 cas, suspects dans
6 cas, SP dans1 cas, autres lésions malignes dans 5 cas. Pour les 67 TPII, il a été
retrouvé 6 phyllodes, 5 ADF, 9 lésions bénignes, 7 suspectes, 22 SP et 13 lésions
malignes. La cytologie s’est révélé bénigne (phyllode, ADF, autres lésions bénignes)
dans 56,5 % des cas, suspecte dans 12,5 %, maligne (SP) dans 26 % des cas et
non concluante dans 5 % des cas. Le traitement a été chirurgical dans 204 cas
[4]. Il a consisté en une tumorectomie dans 152 cas (77,9 %) pour les TPI et
II. Les 43 SP(22,1 %) ont bénéficié de 28 mastectomies avec 2 reconstructions
mammaires immédiates, et 15 patey. 1 curage axillaire est revenu métastatique.
3 malades (1,5 %) sont décédés, 14 (6,9 %) sont perdues de vue, 146 (71,6 %) sont
vivantes sans récidives, 41(20,1 %) sont vivantes avec récidives. 28/41 malades
(68,3 %) ont eu une seule récidive locale (RL), 8/41 malades (19,5 %) ont eu
2 RL et 3/41 malades (7,3 %) ont eu 3 RL. Le délai moyen d’apparition de la
première récidive était de 13,5 mois (1-60).

Conclusion
Les TPI comparées à 157ADF sont 2 fois plus volumineuses et ont un aspect
bosselé. La souvenue des TPI, TPII et SP est proportionnel à l’âge. Le nombre
de RL croît avec le grading, passant de 2 dans les TPI à 13 dans les TPII et 26
dans les TPIII. Le traitement chirurgical pour les TPI, II et SP repose sur la
tumorectomie avec des berges saines. La mastectomie avec ou sans curage sera
réservée au SP de volume important ou avec berges infiltrées.

Références
1. Barrio AV, Bradly D (2007) Clinicopathologic Features and Long-Term Outcomes of 293 Phyllodes
Tumors of the Breast. Ann Surg Oncol 14: 2961-70
Posters 347

2. Foxcroft LM, Evans EB, Porter AJ (2007) Difficulties in the pre-operative diagnosis of phyllodes
tumours of the breast: A study of 84 cases. The Breast 16: 27-37
3. Isao Y, Yuichi I, Takao Y (1997) Phyllodes Tumors of the Breast: A Clinicopathological Study of
118 Cases. Surg Today Jpn J Surg 27: 1137-43
4. Ben hassouna J, Damak T, Gamoudi A (2006) Phyllodes tumors of the breast: a case series of
106 patients. Am J Surg 192: 141-7
348 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

55
Lipomodelage : à propos de 108 procédures
T. Hebert, J. Villemagne-Paternotte*, L. Ouldamer, O. Acker et G. Body
Service de chirurgie gynécologique et mammaire, Centre Olympe de Gouges, Hôpital Bretonneau CHRU de Tours,
37044 Tours Cedex

Contexte
Le transfert graisseux autologue afin d’améliorer le contour des tissus mous est
une idée ancienne. L’utilisation de transfert d’adipocytes dans le cadre de la
reconstruction mammaire a trouvé un nouvel essor depuis la fin des années
1990. La technique du lipomodelage a été décrite par Delay et al. en 1998 [1].
Depuis cette période, plusieurs équipes, le plus souvent composée de chirurgien
plasticiens, ont travaillé à démontrer l’efficacité en termes de résultats esthétiques,
la reproductibilité et l’innocuité du lipomodelage [2].
Dans ce contexte, nous avons évalué notre expérience du lipomodelage.
L’intérêt de ce travail réside dans le fait que notre équipe est constituée de
chirurgiens gynécologues dont la pratique n’est pas exclusivement la sénologie.

Résultats
Nous avons évalué 108 procédures de lipomodelage chez 80 patientes dans le
cadre de reconstructions mammaires, de 2007 à 2011 au CHU de Tours.
Les indications des lipomodelage étaient les suivantes :
• complément de reconstruction mammaire par lambeau de grand
dorsal+prothèse dans 22 % des cas ;
• complément de reconstruction mammaire par TRAM dans 22 % des cas ;
• complément de reconstruction mammaire par lambeau de grand dorsal auto-
logue dans 22 % des cas ;
• complément de reconstruction mammaire par prothèse seule dans 18 % des cas ;
• préparation de la paroi thoracique irradiée avant reconstruction secondaire
par prothèse dans 15 % des cas.
Le résultat esthétique évalué par les patientes sur une échelle visuelle analo-
gique était considéré comme très satisfaisant ou satisfaisant dans 92 % des cas.
Quatre événements oncologiques ont été retrouvés dans le suivi de notre
population.
Le taux de complication était de 2,5 %.
B. Séradour et al., Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement
© Springer-Verlag France, Paris, 2012
Posters 349

Conclusion
Notre taux de complication comme l’évaluation de nos résultats esthétiques est
superposable aux résultats des grandes séries publiées par les équipes pionnières
de cette technique.
Cette reproductibilité des résultats confirme la fiabilité de la technique et sa
simplicité de mise en application au sein d’équipe n’ayant qu’une activité partielle
d’oncoplastique.
Le lipomodelage est une technique d’avenir dans l’arsenal thérapeutique de la
chirurgie reconstructrice mammaire. Le développement large de cette technique
reste soumise à la démonstration de son innocuité oncologique. Cette question
faisant l’objet d’une étude prospective multicentrique randomisée actuellement
en cours [3].

Références
1. Delay E, Garson S, Tousson G, Sinna R (2009) Fat injection to the breast: technique, results, and
indications based on 880 procedures over 10 years. Aesthet Surg J 29: 360-76
2. Petit JY, Lohsiriwat V, Clough KB et al. The oncological outcome and immediate surgical complication
of lipofilling in breast cancer patients: A Multicenter Study, Milan-Paris-Lyon experiences of 646 lipofilling
procedures. Plast Reconstr Surg 2011 (in press)
3. GRATSEC Essai de phase 3 randomisé comparant l’impact d’un traitement chirurgical par transfert
de tissu graisseux à une simple surveillance, sur le suivi radiologique, chez des patientes ayant un cancer
du sein, traité par chirurgie conservatrice. www.e-cancer.fr/les-essais-cliniques/registre-des-essais-cliniques
350 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

56
Modalités de diagnostic du cancer du sein
chez la femme de moins de 50 ans
C. Pires, D. Raudrant, F. Golfier et J.S. Krauth*
Service de chirurgie gynécologique et cancérologie, CHU Lyon Sud, 69495 Pierre Bénite Cedex

Sujet de l’étude
Avec plus de 10 000 cas diagnostiqués par an, le cancer du sein de la femme de
moins de 50 ans constitue un véritable enjeu de santé publique [1, 2]. Les femmes
de moins de 50 ans sont exclues du dépistage systématique, néanmoins, un certain
nombre d’entre elles sont soumises à un dépistage individuel.

Objectif
L’objectif principal de notre travail a été de déterminer les modalités de diagnostic
du cancer du sein dans une série rétrospective de patientes de moins de 50 ans.
L’objectif secondaire a été de mesurer dans cette même population la pratique
du dépistage individuel.

Patientes et méthode
Deux cent vingt patientes de moins de 50 ans ont été prises en charge pour un
cancer du sein entre le 1er janvier 2007 et le 31 décembre 2009 au CHU Lyon
Sud. Les patientes porteuses d’une mutation BRCA (n = 1), les patientes ayant
un antécédent personnel de cancer du sein (n = 2) et les patientes pour lesquelles
le recueil de données et l’interrogatoire ont été incomplets (n = 29) ont été
exclues. Finalement, notre étude rétrospective descriptive a porté sur une série
de 188 patientes. Les données ont été recueillies par l’examen des dossiers et par
un interrogatoire téléphonique complémentaire au besoin. Les facteurs de risque
de cancer du sein suivants ont été répertoriés : antécédent familial de cancer du
sein, antécédent personnel d’histologie mammaire à risque, nulliparité, première
grossesse après 30 ans, premières règles avant 12 ans.

Résultats
Vingt-cinq pour cent des patientes avaient moins de 40 ans. Le diagnostic de
cancer du sein a été évoqué uniquement par l’imagerie (cancer infraclinique)
B. Séradour et al., Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement
© Springer-Verlag France, Paris, 2012
Posters 351

dans 37,8 % des cas (n = 71). Au sein de ce groupe de patientes, les mam-
mographies et/ou échographies ont été réalisées dans 81,7 % des cas sans jus-
tification particulière, à la demande de la patiente ou sur les conseils d’un
médecin. Cependant, 40 % de ces patientes avaient au moins un antécédent
familial de cancer du sein au premier ou deuxième degré. Dans 62,2 % des cas
le cancer du sein a été évoqué à l’occasion d’une symptomatologie clinique :
nodule autopalpé (45,7 %), mastodynies (5,3 %), autre symptôme (5,3 %) et
examen clinique systématique (5,9 %). 58 % des patientes de notre population
ont été soumises à une forme de dépistage individuel par examen clinique et
imagerie mammaire, ce qui a permis de diagnostiquer le cancer du sein pour
43 % des patientes de la population. Parmi ces patientes ayant été soumises à
une démarche de dépistage un cancer de l’intervalle a été diagnostiqué dans
25,5 % des cas.
Soixante dix-huit pour cent des patientes de notre population n’avaient aucun
ou un seul des facteurs de risque de cancer du sein que nous avons répertoriés.
Les patientes aux antécédents d’histologie à risque (2 patientes) ont été soumises
à un dépistage individuel. Les patientes nullipares étaient statistiquement moins
soumises au dépistage individuel (p = 0,014). Dix neuf patientes (10,1 %) avaient
des antécédents familiaux pouvant justifier un dépistage individuel précoce en
raison d’un score familial élevé, dépistage auquel 6 (30 %) d’entre elles n’ont pas
été soumises (p = 0,497).

Conclusion
Le diagnostic de cancer du sein avant 50 ans est fait sur un point d’appel
clinique dans la majorité des cas (62,2 %). 58 % des patientes de notre popu-
lation avaient été soumise à un acte de dépistage individuel qui a permis le
diagnostic de 43 % des cancers. Ce dépistage était majoritairement réalisé de
manière anarchique, sans véritable justification précise, ni basé sur l’existence
de facteurs de risque. Ces chiffres sont conformes aux données de la littérature
selon laquelle le diagnostic de cancer du sein avant 50 ans est clinique dans
65 % des cas et 47 % des patientes de 40 à 49 ans reconnaissent avoir eu une
mammographie dans les 2 ans [1, 2]. Ainsi, même si la majorité des cancers du
sein avant 50 ans sont diagnostiqués par la clinique, le dépistage individuel est
une pratique répandue, anarchique et non contrôlée sur laquelle il est nécessaire
de s’interroger [3, 4].
352 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

Références
1. Molinié F, Colonna M (2008) Évolution de l’incidence et de la mortalité par cancer en France de
1980 à 2005. Estimation à partir des données des registres du réseau FRANCIM et du CepiDC. Fiche :
sein 30 janvier 2008.
2. Institut National du cancer. Situation du cancer en France en 2007
3. Pettiti DB, Calonge N, LeFevre ML et al. for the US. Preventive Services Task Force (2010) Breast
Cancer Screening: From Science to recommendation. Radiology 256: 8-14
4. McPherson K (2010) Should we screen for breast cancer? BMJ 341: 233-5
Posters 353

57
Intérêt de l’examen extemporané
du ganglion sentinelle axillaire
dans le cancer du sein
M. Humbert*, F. Golfier, D. Raudrant et J.S. Krauth
Service de chirurgie gynécologique et cancérologie, CHU Lyon Sud, 69495 Pierre Bénite Cedex

Sujet de l’étude
L’examen extemporané du ganglion sentinelle (GS) dans le traitement chirurgical
du cancer du sein doit permettre de prévoir d’emblée un curage axillaire com-
plémentaire en cas d’atteinte métastatique et par ce biais d’éviter une seconde
intervention chirurgicale et ses conséquences pour la patiente et le système de
soins. Dans l’optique d’un rendement optimal, l’examen extemporané doit allier
une bonne sensibilité à une spécificité maximale.

Objectif
L’objectif principal de notre travail a été d’évaluer dans une série rétrospective de
patientes atteintes de cancer du sein, la sensibilité de l’examen extemporané du
GS et de mesurer les facteurs qui peuvent l’influencer.

Patientes et méthode
Entre octobre 2005 et juin 2010, 454 procédures du GS ont été réalisées dans
le service de chirurgie gynécologique du CHU Lyon Sud, dans le cadre de la
prise en charge d’un cancer du sein infiltrant cliniquement T1 ou T2 et N0.
Le protocole d’examen du GS dans notre centre varie en fonction de la taille
des ganglions. Les ganglions de moins de 5 mm ne font pas l’objet de coupe en
extemporané. Les ganglions de plus de 5 mm sont coupés en deux et examinés
soit par une technique à congélation avec coloration au bleu de toluidine, soit
par une technique d’empreinte par apposition, à la discrétion de l’anatomopa-
thologiste. Pour l’examen histologique définitif les ganglions sont fixés en formol
tamponné et inclus en totalité en paraffine. Ils font ensuite l’objet de coupes
sériées tous les 200 μm jusqu’à épuisement du bloc puis d’un examen après
coloration à l’hématoxyline éosine safran. En l’absence d’atteinte métastatique
B. Séradour et al., Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement
© Springer-Verlag France, Paris, 2012
354 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

avérée à ce stade, une immunohistochimie avec l’anticorps anti-KL1 est réalisée.


Les résultats de l’examen extemporané ont été comparés à l’examen définitif.
Une analyse univariée par le test de khi2 a été menée pour étudier les facteurs
de risque de faux négatif.

Résultats
L’âge moyen des patientes était de 58,3 ans, la taille tumorale moyenne était de
13,27 mm (6,2 % de pT 1 a, 29,5 % de pT1b et 52,2 % de pT1c). Il s’agissait
en grande majorité de carcinomes canalaires infiltrants (85,7 %), et de tumeurs
hormonosensibles (88 %). Le grade de Scarff Bloom et Richardson (SBR) se
répartissait en 35,9 % de SBR1, 48,2 % de SBR 2 et 14,7 % de SBR 3. Le sta-
tut HER 2 était positif dans 6,8 % des cas. 140 patientes (30,8 %) avaient une
atteinte ganglionnaire métastatique. La sensibilité de l’examen extemporané était
de 37,8 % et la spécificité de 100 %. Les patientes opérées pour un cancer du sein
précoce (T1-T2 N0) dans notre service ont subi une seconde intervention pour
curage axillaire dans 19,2 % des cas et l’examen extemporané du GS a permis
d’éviter une deuxième intervention pour 11,7 % d’entre elles. La sensibilité de
notre examen extemporané est de 64,2 % pour les macrométastases et de 10,3 %
pour les micrométastases. Elle est statistiquement plus élevée pour les macromé-
tastases, les tumeurs pT1c ou pT2 (vs pT1a), les SBR 2 ou 3 (vs SBR 1) et les
tumeurs avec emboles.

Conclusion
Les données de la littérature font état d’une sensibilité de l’examen extemporané
du GS de 33 à 96 % et d’une spécificité de 90 à 100 % [1, 2]. Avec une sensi-
bilité de 37,8 %, nos résultats sont conformes à ceux de la littérature, dans la
fourchette basse cependant, ce qui peut être expliqué par la précision de notre
examen définitif. La sensibilité est de 64,2 % pour les macrométastases et de
10,3 % pour les micrométastases. Ces résultats pourraient être améliorés par
une procédure mieux standardisée d’examen du GS, par l’utilisation de l’immu-
nohistochimie rapide en extemporané et par l’apport de la biologie moléculaire
[3, 4]. La question de l’intérêt d’une optimisation de l’examen extemporané du
GS mérite d’être posée. Rien n’est moins sûr à l’heure où le curage axillaire
complémentaire est largement remis en cause plus particulièrement pour les
micrométastases.
Posters 355

Références
1. Henry –Tillman RS, Korourian S, Rubio IT et al. (2002) Intraoperative touch preparation for
sentinel lymph node biopsy: a 4-year experience. Ann Surg Oncol 9: 333-9
2. Jensen AJ, Naik AM, Pommier RF et al. (2010) Factors influencing accuracy of axillary sentinel
lymph node frozen section for breast cancer. Am J Surg 199: 629-35
3. Upender S, Mohan H, Handa U et al. (2009) Intraoperative evaluation of sentinel lymph nodes in
breast carcinoma by imprint cytology, frozen section and rapid immunohistochemistry. Diagn Cythopathol
37: 871-5
4. Tamaki Y, AkyiyamaF, Iwase Y et al. (2009) Molecular detection of lymph node metastases in breast
cancer patients: results of a multicenter trial using the one step nucleic acid amplification assay. Clin
Cancer Res 15: 2879-84
356 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

58
Comparaison de 2 nomogrammes
prédisant la réponse complète
à la chimiothérapie néo-adjuvante,
preuve que les HER2+ nécessitent
un prédicteur spécifique
R. Rouzier*, A. Frati, C. Coutant, C. Bézu, M. Antoine, S. Uzan, J. Chopier, E. Chéreau et J. Gligorov
Hôpital Tenon, 75020 Paris

Le but de cette étude était de comparer deux nomogrammes pour prédire la pro-
babilité de réponse complète à la chimiothérapie néo-adjuvante (pCR) dans une
cohorte indépendante de 200 patientes atteintes d’un cancer du sein. Le premier
nomogramme utilisé est celui de l’IGR/MDACC publié en 2005 par Rouzier et
al. [1] et le second est un nomogramme publié par Colleoni et al. en 2010 [2].

Matériel et méthode
Les données de 200 patientes atteintes d’un cancer du sein traitées par chimio-
thérapie néo-adjuvante et opérées à l’hôpital Tenon entre 2001 et 2009 ont été
colligées. Nous avons respectivement calculé la probabilité de réponse complète
avec chacun des nomogrammes et comparé les pCR prédite avec les réponses
observées. Les patientes ont reçues entre 4 et 8 cycles d’anthracycline associé ou
non à des taxanes. Plus de 90 % des patientes surexprimant HER2 ont reçues de
manière concomitante taxane et trastuzumab. La performance des 2 modèles a
été évaluée par l’étude de la discrimination (AUC) et de la calibration.

Résultats
Dans la population d’étude, les AUC pour le nomogramme de l’IGR/MDACC
et du Colleoni étaient respectivement de 0,74 et 0,75. L’un comme l’autre sous-
estimaient la probabilité de pCR (p = 0,02 et 0,0005). En excluant les patientes
ayant reçues du trastuzumab, l’AUC pour les 2 nomogrammes était de 0,78 sans
différence significative entre les probabilités prédites et observées (p = 0,14 et
0,15). Lorsque l’on étudiait la population spécifique des patientes ayant reçu du
trastuzumab en néo-adjuvant, l’AUC pour le nomogramme du MDACC et le
nomogramme du Colleoni était respectivement de 0,52 et 0,53.
B. Séradour et al., Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement
© Springer-Verlag France, Paris, 2012
Posters 357

Conclusion
Les nomogrammes de l’IGR/MDACC et de Colleoni sont adaptés pour pré-
dire la probabilité de réponse complète à la chimiothérapie néo-adjuvante dans
une population ne surexprimant pas HER2 mais ne permettent pas de prédire
la pCR chez des patientes surexprimants HER2 ayant reçues du trastuzumab
en néo-adjuvant. Ceci laisse suggérer que la réponse à la chimiothérapie néo-
adjuvante incluant le trastuzumab est guidée par des facteurs biologiques et qu’un
nomogramme spécifique aux tumeurs HER2+ doit être développé.

Références
1. Rouzier R, Pusztai L, Delaloge S et al. (2005) Nomograms to predict pathologic complete response
and metastasis-free survival after preoperative chemotherapy for breast cancer. J Clin Oncol 23: 8331-9
2. Colleoni M, Bagnardi V, Rotmensz N et al. (2010) A nomogram based on the expression of Ki-67,
steroid hormone receptors status and number of chemotherapy courses to predict pathological complete
response after preoperative chemotherapy for breast cancer. Eur J Cancer 46: 2216-24
358 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

59
Optimisation du nomogramme
de réponse à la chimiothérapie néo-adjuvante
du MDACC pour un schéma utilisant
plus de 4 cycles d’anthracycline
A. Frati1, M.A. Mouret-Reynier2, F. Penault-Llorca2, J. Gligorov1, M. Antoine1, R. Rouzier*1, C. Pomel2 et F. Kwiatkowski2
1
Hôpital Tenon, 75020 Paris – 2Centre Jean Perrin, 63011 Clermont-Ferrand

Le nomogramme du M.D. Anderson Cancer Center publié par Rouzier et al. [1]
fut élaboré pour prédire la probabilité de réponse complète à la chimiothérapie
néo-adjuvante (pCR) dans les cancers du sein pour des schémas de chimiothé-
rapie utilisant 3 ou 4 cycles d’anthracycline et 4 cycles d’anthracycline associés à
4 cycles de taxotère. Le but de notre étude fut d’optimiser ce nomogramme pour
les patientes recevant plus de 4 cycles d’anthracycline.

Matériel et méthode
Nous avons utilisé une population indépendante de 1 420 patientes atteinte d’un
cancer du sein traitées à Clermont Ferrand par une chimiothérapie néo-adjuvante
incluant plus de 4 cycles d’anthracycline pour optimiser le nomogramme du
MDACC. Ce nomogramme fut ensuite validé sur une population indépendante
de 46 patientes traitée par 5, 6 ou 7 cycles d’anthracycline à l’hôpital Tenon
entre 2001 et 2009. La performance du modèle fut évaluée par l’étude de la
discrimination (AUC) et de la calibration.

Résultats
L’intégration d’un facteur de correction dans notre formule initiale sur le logiciel R
a permis d’optimiser le nomogramme du MDACC pour les patientes recevant plus
de 4 cycles d’anthracycline. Dans notre population de validation de 46 patientes,
nous avons obtenu 12 pCR. Le nomogramme optimisé a donc permis de pré-
dire de manière correcte la réponse à la chimiothérapie néo-adjuvante (fig. 1).
Le modèle ainsi obtenu est discriminant avec une aire sous la courbe de 0,74. Il
est également bien calibré car il n’existe pas de différence significative entre les
probabilités prédites et les probabilités observées (p = 0,98).
B. Séradour et al., Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement
© Springer-Verlag France, Paris, 2012
Posters 359

Figure 1 – Courbe de calibration dans la population de validation du modèle optimisé pour


plus de 4 cycles d’anthracycline.

Conclusion
Le nomogramme ainsi optimisé permet de prédire la probabilité de réponse
complète à la chimiothérapie néo-adjuvante pour les schémas comprenant plus de
4 cycles d’anthracycline ce qui permet d’appliquer le nomogramme du MDACC
quelque soit le protocole de chimiothérapie néo-adjuvante envisagé.

Références
1. Rouzier R, Pusztai L, Delaloge S et al. (2005) Nomograms to predict pathologic complete response
and metastasis-free survival after preoperative chemotherapy for breast cancer. J Clin Oncol 23: 8331-9
360 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

60
Les facteurs de risque pour une atteinte
des marges après la résection conservatrice
d’un cancer du sein
N. Heiss*, V. Rousson, A. Ifticene-Treboux, H.A. Lehr et J.F. Delaloye
Centre hospitalier universitaire Vaudois, Lausanne, Suisse

Objectif
Analyser l’influence des caractères histologiques sur le taux des reprises chirurgi-
cales pour tranches de section positives dans le cadre d’opérations pour un cancer
du sein en tenant compte de l’âge de la patiente, ainsi que de l’expérience et de
l’encadrement de l’opérateur.

Matériel et méthodes
Cette étude rétrospective impliquant des patientes opérées d’un cancer du sein
compare une période A (du 01/04/2008 au 31/03/2009) à une période B (du
01/04/2009 au 31/03/2010).
Elle analyse les taux de reprises en fonction de l’histologie, de la présence
d’une composante de carcinome in situ, de la taille tumorale, du grade, du statut
ganglionnaire, de l’invasion vasculaire, des récepteurs hormonaux et de l’HER2,
tout en tenant compte de l’âge de la patiente et de l’expérience des opérateurs. À
ce propos, les opérateurs ont été repartis en binôme, composés : 1) d’un interne
(Int) + chef de clinique (CDC), 2) Int + médecin chef (MC), 3) CDC + MC,
4) CDC + Int et 5) MC + Int.

Résultats
Sur les 278 patientes analysés, 54 (19 %) ont dû subir une reprise chirurgicale
pour des tranches de section positives. En ne considérant que les tumorectomies,
le taux de reprise global a été de 27 % (50/183). Les marges positives ont été
statistiquement plus fréquentes en cas de carcinome canalaire in situ (ccis) 9/15
(60 %) qu’en cas de carcinome canalaire invasif 41/160 (26 %) (p = 0,005). Il
en est de même en cas de ccis associé à du carcinome invasif 42/120 (35 %)
par rapport au carcinome invasif 7/62 (11 %) (p = 0,001). On a observé une
B. Séradour et al., Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement
© Springer-Verlag France, Paris, 2012
Posters 361

augmentation non significative des taux de reprise en fonction : A) de la taille


tumorale [28/113 (25 %) pour les T < 15 mm versus 22/69 (32 %) pour les
T > 15 mm (p = 0,297)], B) du status ganglionnaire [35/141 (25 %) pour les N0
versus 15/41 (37 %) pour les N+ (p = 0,138)] et de l’âge [30/98 (31 %) pour les
patientes < 60 ans versus 20/85 (24 %) pour les patientes de > 60 ans (p = 0,284)].
La période A se caractérise par une majorité d’interventions faites par les
binômes 1 et 2. La période B se caractérise par une majorité d’interventions faites
par les binômes 3, 4 et 5.
Les taux de reprises de 23/64 (36 %) observés pendant la période A s’abaissent
pendant la période B à 27/119 (23 %) (p = 0,055). Ils ont été de 11/45 (24 %)
pour le binôme 1, de 9/26 (35 %) pour le binôme 2, de 14/52 (27 %) pour le
binôme 3, de 6/24 (25 %) pour le binôme 4 et de 10/36 (28 %) pour le binôme
5 (p = 0,916).

Conclusion
Seul le CCIS s’est révélé un facteur statistiquement prédictif pour un risque élevé
de tranches de section positives en cas de chirurgie conservatrice d’un cancer du
sein. La taille tumorale, le statut ganglionnaire et le jeune âge de la patiente ten-
dent également à augmenter ce risque, mais de façon non significative. Si le taux
de reprises tend à diminuer durant la deuxième période, c’est que durant cette
période les opérations plus simples ont été confiées aux internes et les opérations
plus compliquées ont été pratiquées par des chirurgiens expérimentés.
362 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

61
14 ans de dépistage organisé
du cancer du sein dans le Var
La problématique du carcinome canalaire in situ
1re partie : analyse rétrospective
M.D. Harmel*1, J. Le Vot1, A. Lachard2 et J.M. Blanc1
1
Association ISIS 83, BP 1307, 83076 Toulon Cedex – 2Centre hospitalier intercommunal Toulon La Seyne-sur-Mer,
BP 1412, 83056 Toulon Cedex

Sujet
Le carcinome canalaire in situ (CCIS) est au cœur du dépistage, compte tenu
des difficultés du diagnostic histologique, du problème des limites d’exérèse et
des stratégies de traitement [1].
L’Association ISIS 83, la structure de gestion en charge du dépistage organisé
du cancer du sein dans le Var depuis 1996, se propose :
• d’une part, de présenter les données du dépistage et de les comparer avec les
données de la littérature [2, 3] ;
• d’autre part, d’étudier le devenir des patientes dépistées, porteuses d’un CCIS.
Seule la première partie fait l’objet de ce poster.

Objectifs
Contexte varois au 31 décembre 2009 :
• population INSEE (année 2009) : 163 743 femmes de 50 à 74 ans ;
• mammographie : 58 cabinets de radiologie et 107 radiologues formés ;
• anatomopathologie : un laboratoire hospitalier et un laboratoire privé à
vocation départementale.

Données
Période étudiée : de 1996 à 2009.
Nombre de mammographies de dépistage réalisées : 372 073.
Nombre global de cancers détectés : 2 127 soit 5,7 ‰ des femmes participantes.
Dépistage initial : 5,3 ‰.
Dépistage subséquent : 5,8 ‰.
B. Séradour et al., Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement
© Springer-Verlag France, Paris, 2012
Posters 363

Nombre de carcinomes canalaires in situ détectés : 352 soit 16,53 % des


cancers dépistés.
Âge moyen : 62 ans.
Répartition par tranches d’âges : 19 % chez les 50-54 ans, 18,8 % chez les
55-59 ans, 25,6 % chez les 60-64 ans, 22 % chez les 65-69 ans, 14,4 % chez
les 70-74 ans.
Dépistage initial : 16,12 %.
Dépistage subséquent : 16,65 %.
Taille moyenne (connue pour 270 dossiers) : 20,3 mm.
Caractéristiques radiologiques (connues pour 278 dossiers).
Microcalcifications : 180.
Microcalcifications associées à une opacité : 67.
Caractéristiques anatomopathologiques : 20 de type comédomateux, 6 de type
papillaire, 326 sans précision (en cours de recueil complémentaire).

Méthode utilisée
Étude rétrospective des données du dépistage organisé dans le Var à partir de la
base de données de la structure de gestion complétée par un recueil auprès des
spécialistes concernés.

Résultats
Comparaison des données du Var aux données nationales issues du travail
d’évaluation de l’Institut de Veille Sanitaire :
• Taux de détection globale des cancers (5,5‰ à 6,9‰ de 2005 à 2008) inférieur
au niveau national (6,3‰ à 7,4‰ sur la même période) qui porte essentiellement
sur les cancers détectés après le 1er dépistage.
• Taux de détection des CCIS (12,14 % à 18,29 % de 2005 à 2008), sur
l’ensemble des cancers, supérieur au niveau national (13,8 % à 15,2 % sur la
même période) portant sur les CCIS détectés après le 1er dépistage.
Constat :
• Taux de CCIS : reste élevé chez les femmes des tranches d’âges supérieures
(22 % chez les 65-69 ans et 14,4 % chez les 70-74 ans).
• Caractéristiques radiologiques : existence de dossiers sans calcifications décrites
dans près d’un tiers des cas.
364 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

Conclusion
Les données du dépistage dans le Var sur une période de temps longue de 14 ans
sont confrontées aux données nationales et de la littérature. L’étude initiale a per-
mis de dégager quelques particularités départementales et a confirmé la nécessité
de maintenir le dépistage sur toute la durée prévue par les textes. On notera en
effet que l’incidence du CCIS est observée avec un pourcentage significatif chez
les femmes âgées.
Ce travail se poursuivra par l’étude du devenir des patientes en fonction des
indicateurs de gravité observés et des traitements reçus.

Références
1. Recommandations professionnelles Cancer du Sein in situ, Institut National du Cancer, Boulogne
Billancourt, octobre 2009
2. Cutuli B, Lemanski C, Fourquet A et al. (2010) Carcinomes canalaires in situ (CCIS). Caractéristiques
histopathologiques et traitement : analyse de 1 289 cas. Bull Cancer 97: 301-10
3. Lastier D, Salines E, Danzon A (2011) Programme de dépistage du cancer du sein en France :
résultats 2007-2008, évolutions depuis 2004. Institut de Veille Sanitaire, mai 2011 ; 9-10
Posters 365

62
Validation d’une signature transcriptomique
(EHT Dx14) sur des échantillons
de tumeurs mammaires prélevés
par cytoponction à l’aiguille fine
S. Delaloge*1, F. André1, P. Beurdeley2, O. Sol2, R. Haddad2, V. Scott1, J. Carrière2, C. Balleyguier1, C. Uzan1 et P. Vielh1
1
Institut de Cancérologie Gustave Roussy, 94805 Villejuif – 2Exonhit SA, 75013 Paris

Sujet de l’étude
La cytoponction à l’aiguille fine est une procédure simple, rapide et peu onéreuse
qui a montré son utilité dans le diagnostic du cancer mammaire [1]. Celle-ci est
cependant associée à une fréquence plus élevée de résultats indéterminés ou de
faux négatifs par rapport à la biopsie, ce qui limite son utilisation à des centres
très expérimentés [2]. L’Institut de Cancérologie Gustave Roussy (IGR) a identifié
une signature moléculaire transcriptomique (EHT Dx14), basée sur l’utilisation
de la technologie de biopuces d’ExonHit SA [3], et ayant la capacité de différen-
cier une tumeur mammaire maligne de lésions bénignes, à partir d’échantillons
obtenus par cytoponction [4]. Dans cette étude, 68 des 71 échantillons ont été
correctement identifiés par la signature moléculaire (96 %, 88 – 99 %) avec une
sensibilité de 96 % (86 – 100 %) et une spécificité de 95 % (76 – 100 %). Les
résultats de la cytologie ont également été comparés à ceux de la signature molé-
culaire. L’analyse cytologique n’a pas permis d’établir un diagnostic définitif de
la nature maligne ou bénigne de la tumeur mammaire dans 5 des 71 échantillons
analysés. Le recours à la signature moléculaire dans ces échantillons a permis une
classification correcte dans 4 des 5 cas.

Objectif
L’objectif de la présente étude était de valider la performance d’EHT Dx14 dans
un groupe indépendant d’échantillons de cytoponctions conservés au Centre
de Ressources Biologiques de l’IGR. L’association de cette signature molécu-
laire à l’analyse cytopathologique des échantillons de cytoponctions pourrait
potentiellement optimiser la performance de cette dernière dans les centres.
La première partie de l’étude était de confirmer, en aveugle, la sensibilité et
la spécificité d’EHT Dx14 sur les échantillons de cytoponctions bénignes ou
B. Séradour et al., Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement
© Springer-Verlag France, Paris, 2012
366 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

malignes. La seconde partie est d’établir la performance de la signature dans les


lésions de cytoponctions douteuses ou indéterminées. La performance globale
de l’EHT Dx14 sera également établie sur les 3 populations de cytoponctions
et permettra d’apprécier l’utilité clinique du test dans le processus diagnostique
des tumeurs mammaires.

Méthode
Les échantillons ont été collectés chez des patientes ayant des explorations
complémentaires en raison de la découverte de lésions mammaires nodulaires
suspectes classées BIRAD ACR 4 ou 5 à la mammographie et/ou l’échographie.
L’ensemble des patientes avait donné leur consentement écrit pour l’utilisation de
ces échantillons. L’analyse cytopathologique des échantillons était soit bénigne,
cancéreuse, ou suspecte/indéterminée. Tous les échantillons des lésions mam-
maires étaient associés à un diagnostic clinique et pathologique de confirmation.
Seuls les échantillons dont la qualité de l’ARN répondait aux critères établis ont
été retenus pour l’analyse. L’analyse des ARNs a été effectuée grâce à la technologie
human GenomeWideSpliceArray™ (hGWSA) d’Exonhit qui permet d’analyser
quantitativement et qualitativement l’ensemble du transcriptome, et notam-
ment les événements d’épissage de l’ARN, dans les échantillons de cytoponction.
L’application de la signature moléculaire EHT Dx14 sur les différents échantillons
a été réalisée en aveugle de manière à ce que le statut diagnostique final de la
tumeur ne soit pas connu préalablement au résultat de l’analyse transcriptomique.

Résultats
La première partie de l’étude a porté sur l’analyse de 94 échantillons classés bénins
(n = 47) ou malins (n = 47) lors de l’analyse cytopathologique. La nature des
lésions a fait l’objet d’une confirmation par des explorations complémentaires ou
d’un suivi clinique. Les résultats d’EHT Dx14 ont montré respectivement une
sensibilité de 97,9 % (IC95 % : [88,7 %-99,9 %]) et une spécificité de 91,5 %
(IC95 % : [79,6 %-97,6 %]). Les résultats sur les échantillons indéterminés/
douteux de cytoponction sont en cours d’analyse et seront présentés au congrès.

Conclusion
L’étude a confirmé la très bonne performance de la signature transcripto-
mique EHT Dx14 dans l’identification des lésions mammaires malignes par
rapport aux tumeurs bénignes. L’EHT Dx14 pourrait également s’avérer une
Posters 367

alternative moléculaire intéressante en l’absence de possibilité d’une évaluation


morphologique des lésions mammaires.

Références
1. Lieske B, Ravichandran D, Wright D (2006) Role of fine needle aspiration and core biopsy in the
preoperative diagnosis of screen-detected breast cancer. Br J Cancer 95: 62-6
2. Uzan C, Andre F, Scott V et al. (2009) Fine-needle aspiration for nucleic acid-based molecular
analyses in breast cancer. Cancer 117: 32-9
3. Fehlbaum P, Guihal C, Bracco L, Cochet O (2005) A microarray configuration to quantify expression
levels and relative abundance of splice variants. Nucleic Acids Res 33: e47
4. André F, Michiels S, Dessen P, Scott V et al. (2009) Exonic expression profiling of breast cancer and
benign lesions: a retrospective analysis. Lancet Oncology 10: 381-90
368 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

63
Calcifications métastatiques pulmonaires
et gastriques détectées
par la scintigraphie osseuse au technétium
chez une patiente présentant
une tumeur mammaire : à propos d’un cas
N. Serrar*, K. Djilat, A. Bensalem et K. Bouzid
Service d’oncologie médicale, CHU Sétif, Algérie

Résumé
Nous rapportons l’observation d’une patiente de 48 ans présentant un carci-
nome mammaire avec localisations secondaires osseuses diffuses, hépatiques et
pulmonaires.
Le premier motif de consultation était des douleurs osseuses diffuses, une
scintigraphie osseuse au MDP Tc99m réalisée dans le cadre de bilan diagnostique
objective une fixation osseuse diffuse et une hyperfixation intense hétérogène en
rapport avec des calcifications extra-osseuses siégeant en regard des deux champs
pulmonaires et la paroi gastrique.
Le bilan biologique initial révèle une hypercalcémie maligne associée à une
insuffisance rénale aiguë. À la recherche du foyer primitif, on objective une masse
mammaire importante que la malade a négligée, la microbiopsie confirme sa
nature maligne : carcinome canalaire infiltrant grade II SBR.
La patiente est décédée d’hypercalcémie maligne malgré le traitement symp-
tomatique.
Les calcifications métastatiques constituent un dépôt de sels de calcium au
niveau d’un tissu indemne de toute pathologie à pH alcalin, en rapport avec une
augmentation de la production de calcium ionisé. Elles surviennent dans des
situations cliniques variées ayant en commun l’association d’une hypercalcémie
et une insuffisance rénale dont certains cas l’hypercalcémie maligne des tumeurs
solides : comme le cas rapporté dans ce papier.

B. Séradour et al., Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement


© Springer-Verlag France, Paris, 2012
Posters 369

64
Analyse des ganglions sentinelles :
intérêt de l’analyse moléculaire OSNA
(One Step Nucleic Acid amplification)
pour l’analyse des petites métastases
F. Godey*, C. Bendavid, S. Rouquette et J. Levêque
Centre de Lutte Contre le Cancer Eugène Marquis, CS 44229, 35042 Rennes Cedex

Objectifs
Les résultats des GS analysés avec OSNA pour 257 patientes opérées d’un car-
cinome infiltrant mammaire et pour 61 patientes opérées d’un carcinome intra-
canalaire sont présentés et discutés. Les résultats sont comparés à ceux d’une
cohorte historique de patientes opérées d’un carcinome infiltrant mammaire
pour lesquelles l’analyse des GS a été réalisée selon la méthode histologique. Les
analyses statistiques ont été réalisées avec le logiciel SAS.

Méthodes utilisées
La technique OSNA (one step nucleic acid amplification) Sysmex recherche l’ARN
de la CK 19 (Cytokératine 19) sur un lysat du ganglion sans extraction d’ARN
selon technique RT LAMP. Une tranche centrale du GS est analysée en histologie
et le reste lysé pour l’analyse moléculaire.
Le tissu analysé en histologie a été examiné en extemporanée par apposition,
puis a été épuisé en coupes étagées de 250 microns, chaque coupe a subi un
immunomarquage par la cytokératine (clone AE1, AE3, Dako).

Résultats
Patientes opérées d’un carcinome canalaire ou lobulaire infiltrant < 2 cm : le
taux d’envahissement des GS avec OSNA pour 258 patientes est de 24,3 % non
significativement différent du taux d’envahissement dans la cohorte historique
de 355 patientes 22,8 % sans inclure les cellules tumorales isolées (CTI) ou
24,8 % avec CTI. Aucune différence significative n’est retrouvée entre l’analyse
histologique et l’analyse OSNA si on considère le type histologique de la tumeur
ou la taille tumorale, mais on note toutefois un taux de détection supérieur de

B. Séradour et al., Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement


© Springer-Verlag France, Paris, 2012
370 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

petites métastases dans les GS pour les petites tumeurs T1a avec OSNA 15,3 %
versus 0 % avec histologie.
L’analyse des ganglions de curage en fonction de la taille du métastase du GS
est présenté dans le tableau I.
Corrélation
Taille % Patients
% patients métastases
de la métastase avec ganglions
GS+ OSNA dans ganglions de
GS OSNA + du curage +
curage et GS+ OSNA
30 macrométastases 33,3 % (10/30) p < 0,0001
Carcinomes 27,8 % 26 micrométastases 11,5 % (3/26) p = 0,0129
canalaires (69/248) 13 métastases 7,6 % (1/13) NS
avec inhibition
10 macrométastases 40 % (4/10) p = 0,002
Carcinomes 30,0 % 6 micrométastases 16,6 % (1/6)
lobulaires (18/60) 2 métastases (0/2)
avec inhibition

L’analyse des GS avec OSNA a été réalisée pour 61 patientes opérées d’un carci-
nome intracanalaire étendu, pour 8 patientes (5 mammectomies et 3 zonectomies)
OSNA a retrouvé un envahissement des GS jamais de macrométastase toujours
des petites métastases dans un seul GS, à l’exception d’une patiente qui a présenté
des micrométastases dans les 3 GS prélevés. Pour 2 patientes (1 mammectomie et
1 zonectomie) l’analyse histologique a retrouvé des cellules tumorales isolées sur la
tranche centrale et l’analyse OSNA était négative mais détectait une amplification
d’ARNm CK19. Pour 5 patientes, un curage axillaire a été réalisé en même temps
que la biopsie du GS compte tenu du résultat OSNA en extemporanée, aucun
envahissement des ganglions de curage n’a été détecté en histologie.

Conclusion
La technique OSNA permet une analyse de tout le ganglion, cette technique
est standardisée elle est réalisée sur GS frais en extemporanée ou sur GS rapide-
ment congelé. Du fait de l’analyse exhaustive du GS la sensibilité analytique est
très bonne pour la détection des petites métastases. Cette précision analytique
nous apporte de nouvelles opportunités pour l’étude des petites métastases dont
l’impact clinique est actuellement très largement débattu. Avoir une meilleure
précision pour l’analyse des petites métastases dans le GS ne signifie pas pour
autant qu’il faut traiter et faire systématiquement un curage axillaire, mais doit
nous permettre de mieux comprendre et de suspecter dans le cas particulier des
carcinomes intracanalaires un foyer de micro-infiltration.
Posters 371

65
Jusqu’où aller dans le traitement
conservateur des carcinomes intracanalaires ?
A. Richard-Tallet*, M. Cohen, G. Houvenaeghel, J. Jacquemier, E. Assouline et M. Resbeut
Institut Paoli-Calmettes, 13009 Marseille

Objectif
Le traitement conservateur des carcinomes intracanalaires (CIC) est devenu de
plus en plus fréquent depuis la généralisation des techniques d’oncoplastie, per-
mettant de plus grandes résections, avec par conséquent l’obtention de marges
saines. Ainsi, ce traitement est proposé pour des tumeurs de volume de plus en
plus important. L’objectif de cette étude rétrospective était d’évaluer le devenir
des patientes porteuses d’un CIC ≥ 30 mm, traitées de façon conservatrice.

Matériel et méthodes
Nous avons sélectionné, parmi les patientes traitées à l’Institut Paoli-Calmettes
pour CIC pur, entre janvier 1995 et décembre 2007, toutes celles opérées de
façon conservatrice révélant une tumeur de ≥ 30 mm. L’analyse des dossiers
a porté sur le taux de mastectomies secondaires, et donc le taux de reliquat
tumoral, ainsi que le taux de récidive en l’absence de mastectomie. Toutes les
patientes n’ayant pas eu de mastectomie ont reçu une irradiation mammaire
postopératoire, sauf une.

Résultats
Cent vingt-quatre patientes répondaient aux critères de sélection de cette étude
rétrospective, dont un quart ont été traitées dans les 2 dernières années. Le taux
de mastectomies complémentaires était de 66 % (pour limites non saines dans
87 % des cas, et pour une taille ≥ 40 mm dans les autres cas). Le taux de reliquat
tumoral après mastectomie de complément était de 80 %. La taille médiane des
tumeurs des patientes n’ayant pas eu de mastectomie était de 39 mm (30-71).
Parmi les patientes ayant reçu un traitement conservateur, 14 % ont présenté
une récidive locale (médiane de survenue 5 ans). Les limites d’exérèse pour les
patientes ayant récidivé étaient saines dans 75 % des cas. La taille médiane des
tumeurs des patientes ayant récidivé était de 40 mm (30-60).
B. Séradour et al., Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement
© Springer-Verlag France, Paris, 2012
372 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

Conclusion
Le traitement conservateur des CIC s’adresse à des tumeurs de plus en plus
volumineuses du fait du développement des techniques d’oncoplastie. Malgré
l’obtention de limites saines, il apparaît un taux de récidive à 5 ans de 14 %, ce
qui semble supérieur au taux attendu (de 10 %). De plus, l’« ancienne » attitude
qui consistait en une mastectomie complémentaire retrouvait 80 % de reliquat
tumoral. Ces résultats méritent d’être confirmés sur une étude rétrospective mul-
ticentrique, mais doivent être pris en considération dans la décision thérapeutique
pour ce cancer de stade hautement curable.
Posters 373

66
Examen extemporané du ganglion
sentinelle par biologie moléculaire (OSNA)
dans le cancer du sein chez 469 patientes :
voudrait-on revenir en arrière ?
J.L. Houpeau*, M.C. Baranzelli, Y.M. Robin, H. Montenach, A. Mailliez, M.P. Chauvet et S. Giard
Centre Oscar Lambret, 59020 Lille

Contexte
L’examen extemporané du ganglion sentinelle (GS) en technique conventionnelle
a une sensibilité médiocre [1], nécessitant en cas de faux négatif révélé par l’examen
définitif une reprise secondaire en curage axillaire. La biologie moléculaire OSNA
(One Step Nucleic Acid Amplification) permet d’améliorer les performances de
l’extemporané en recherchant par amplification l’ARN de la cytokératine 19 [2-4].

Objectif
Rapporter les résultats des extemporanés effectués en routine sur un grand nombre
de patientes et les implications qui découlent de l’emploi de cette nouvelle
technique.

Méthode
Un enregistrement prospectif de toutes les procédures OSNA a été fait au Centre
Oscar Lambret d’avril 2010 à juin 2011. Après avoir gardé une tranche centrale
de 2 mm pour un examen conventionnel définitif, le reste du ganglion est homo-
généisé, centrifugé et son lysat est récupéré pour l’amplification. L’automate rend
des résultats en valeurs semi-quantitatives : macrométastase, micrométastase, ou
négatif.

Résultats
Durant cette période, un prélèvement du ganglion sentinelle axillaire a été effectué
chez 726 patientes. Parmi elles, 469 (64,6 %) ont pu bénéficier d’une analyse
moléculaire. OSNA a analysé 736 GS soit une moyenne de 1,6 GS/patiente. Le
B. Séradour et al., Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement
© Springer-Verlag France, Paris, 2012
374 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

temps d’analyse moyen pour 1 GS, 2 GS ou 3 GS était respectivement de 32,


39 et 47 minutes. Cent quatorze patientes (24,3 %) avaient un envahissement
ganglionnaire (OSNA+) ce qui correspondait à 138 GS (18,7 %) : 62 GS com-
portaient des macrométastases et 56 des micrométastases. Pour 20 GS (14,5 %
des OSNA+), l’automate n’a pu préciser le type d’envahissement (inhibition de
l’amplification dans le lysat pur alors que le lysat dilué était amplifié). La tranche
centrale a fait l’objet d’une analyse conventionnelle définitive (DEF) pour tous
les GS. Parmi les 138 GS déclarés OSNA+ (114 patientes), l’analyse définitive
retrouvait une métastase (DEF+) pour 72 (52 %) d’entre eux. Les patientes
OSNA+ ont eu un curage dans le même temps opératoire et celui-ci était envahi
dans 15,8 % des cas (18 patientes). Pour les 598 GS déclarés négatifs (OSNA-),
l’examen définitif révélaient pour 16 GS (2,7 %) la présence d’un envahissement
(DEF+) : il s’agissait de macrométastases (1 GS), de micrométastases (8 GS) ou
de cellules tumorales isolées (CTI) (7 GS). Ces discordances (OSNA- / DEF+)
ont concerné 13 patientes (2,8 %). Sept ont eu un curage secondaire : quatre
étaient envahis.

Discussion/conclusion
L’analyse extemporanée des GS en biologie moléculaire a été prouvée sensible
et concordante (2,4). Elle est utilisée désormais en routine par de nombreuses
équipes. Elle nous a permis de diminuer significativement le nombre de reprises
chirurgicales secondaires en curage (la sensibilité de l’examen extemporané
conventionnel était de 57 % dans notre institution). Elle nécessite, en raison
du délai d’extemporané allongé, une adaptation dans les plannings opératoires.
Les discordances OSNA- / DEF+ retrouvées, bien que rares, sont expliquées
par le fait que la totalité du ganglion ne soit pas analysée par OSNA. Il s’agit
d’un biais d’échantillonnage, dû possiblement à la présence d’une métastase sur
la tranche centrale destinée à l’examen définitif, le reste du tissu ganglionnaire
destiné à l’analyse OSNA étant dépourvu d’envahissement. Ceci concorde avec
le fait qu’il s’agisse pour la majorité des cas d’un envahissement de petite taille
(micrométastases ou CTI) pouvant ne se situer que sur la tranche centrale. Inver-
sement et pour la même raison d’échantillonnage, la tranche centrale des ganglions
déclarés OSNA+ n’était envahie que dans la moitié des cas. La technique OSNA
présente deux limites. L’inhibition qui ne permet pas de conclure en l’existence
d’une macro ou d’une micrométastase. Dans ce cas, la décision peropératoire
n’est pas modifiée puisqu’un curage est quand même réalisé. L’autre limite est
l’absence de détection de CTI en raison du seuil positif d’amplification fixé par
l’automate. En cette période de « doutes » sur la signification pronostique des
Posters 375

CTI et sur la nécessité de faire un curage, y a-t-il pour autant un impact péjoratif
de cette méconnaissance ?

Références
1. Krishnamurthy S, Meric-Bernstam F, Lucci A et al. (2009) A prospective study comparing touch
imprint cytology, frozen section analysis, and rapid cytokeratin immunostain for intraoperative evaluation
of axillary sentinel lymph nodes in breast cancer. Cancer 115: 1555-62
2. Tsujimoto M, Nakabayashi K, Yoshidome K et al. (2007) One-step nucleic acid amplification for
intraoperative detection of lymph node metastasis in breast cancer patients. Clin Cancer Res 13: 4807-16
3. Tamaki Y, Akiyama F, Iwase T et al. (2009) Molecular detection of lymph node metastases in breast
cancer patients: results of a multicenter trial using the one-step nucleic acid amplification assay. Clin
Cancer Res 15: 2879-84
4. Khaddage A, Berremila SA, Forest F et al. (2011) Implementation of molecular intra-operative
assessment of sentinel lymph node in breast cancer. Anticancer Res 31: 585-90
376 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

67
Cancer du sein associé à la grossesse,
à propos de 213 cas
S. Dilem* et A. Bendib
Service de chirurgie B (Sénologie), Centre Pierre et Marie Curie, Alger, Algérie

Introduction
Le cancer du sein est réputé rare avec des éléments pronostiques plus péjoratifs.

Objectif
Analyser les aspects cliniques, histopronostiques, évolutifs du cancer du sein
associés à la grossesse (CSAG).

Matériel et méthode
De 1995 à 2010 (16 ans) 213 CSAG survenus au cours de la grossesse ou dans
le post-partum et représentant 2,2 % de l’ensemble de nos cancers du sein ont
été traités dans le service.

Résultats
L’âge moyen était de 35,1 ans (23-48). Dans 132 cas (62 %), le diagnostic a
été établi au cours de la grossesse, et dans 81 cas (38 %) dans le post-partum.
L’évolution de la grossesse a connu 4 avortements spontanés, 74 ITG (55,6 %),
(59 au premier trimestre et 15 au deuxième trimestre), 19 accouchements pro-
voqués prématurément et 30 accouchements à terme. La classification clinique
a retrouvé 2 stades 0, 6 stades I (2,7 %), 16 stades IIA (7,3 %), 6 stades IIB
(27,6 %), 25 stades IIIA (11,5 %), 91 stades IIIB (42 %),7 stades IV (3,2 %),
et 11 stades X (5 %). La taille clinique moyenne de la tumeur était de 6 cm
(1,4-30). Le diagnostic a été établi par biopsie chirurgicale ou microbiopsie dans
111 cas (53,3 %). Le traitement a consisté en 185 patey (85,2 %) 30 traitements
conservateurs (13,8 %), 6 mastectomies simples et 1 tumorectomie avec biopsie
du ganglion sentinelle. L’examen anatomopathologique de la pièce opératoire a
retrouvé 5 CIS (2,3 %),181 carcinomes canalaires infiltrants (83,8 %) dont 51 à
prédominance d’in situ, 11 carcinomes mixtes (11,1 %), 6 carcinomes lobulaires
B. Séradour et al., Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement
© Springer-Verlag France, Paris, 2012
Posters 377

(2,7 %), 6 carcinomes micropapillaires (2,7 %), 2 carcinomes colloïdes, 1 carci-


nome occulte du sein, 4 sarcomes phyllodes, et un lymphome malin primitif du
sein. Le grade tumoral précisé dans 198 cas était en faveur d’un grade III dans
83(41,9 %) cas, grade II dans 107 cas et grade I dans 8 cas. La taille histologique
moyenne était de 4,9 cm (1-28). La multifocalité a été retrouvée dans 50/200 cas
(25 %), et les emboles vasculaires dans 122/166 cas (73,5 %). L’infiltration
ganglionnaire a été retrouvée dans 162 /205 cas (77,5 %) avec N inférieur ou
égal à 3 dans 74 cas (46 %) et N supérieur à 3 dans 88 cas (54,6 %). Les récep-
teurs hormonaux étaient positifs dans 92 cas (60,5 %) et négatifs dans 60 cas
(39,5 %). La surexpression de l’HER2 (score 3) a été retrouvée dans 13/77cas
(17,9 %). 202 patientes (94,8 %) ont bénéficié d’une chimiothérapie (175 FAC,
15 TAC, 4AC, 2CMF) à distance de la grossesse. La chimiothérapie était néo-
adjuvante chez 31 patientes (15,3 %). 157/184 patientes (85,3 %) ont bénéficié
d’une radiothérapie. L’hormonothérapie a été utilisée dans 89/92 cas (96,7 %).
74/92 patientes (80,4 %) ont subi une ovariolyse, dans 42 cas par les analogues
de la LHRH, dans 30 cas par la radiothérapie, et dans 2 cas par la chirurgie.
2 patientes ont bénéficié d’une reconstruction mammaire. Dans le suivi des
patientes, on a retrouvé 95 événements : 22 décès, 52 métastases (M), 13 récidives
locales (RL), 4 RL + M et 4 controlatéralisations. La survie globale à 5 ans est de
52,3 % et à 10 ans de 40,1 %.

Conclusion
Cette importante série confirme la rareté du CSAG ; 12 % de l’ensemble de nos
cancers du sein ont moins de 35 ans et près de 80 % de nos CSAG surviennent
chez la femme de moins de 35 ans. Le CSAG est caractérisé par la rareté du car-
cinome lobulaire, l’accumulation d’éléments pronostiques péjoratifs expliquant
une survie médiocre.
378 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

68
Y a-t-il un intérêt au diagnostic précoce
de la maladie métastatique
dans le cancer du sein ?
A. Tallet1, L. Moureau-Zabotto1, B. Farnault1, B. Esterni2, M. Minsat1, N. Salem1, A. Gonçalves3, J. Jacquemier4,
G. Houvenaeghel5, et M. Resbeut1
1
Département d’oncologie radiothérapie – 2Département de biostatistiques – 3Département d’oncologie médicale –
4
Département de biopathologie – 5Département de Chirurgie Oncologique, Institut Paoli-Calmettes, 13009 Marseille

Objectif
Le but de cette étude était d’identifier l’impact sur la survie d’un diagnostic précoce
de la maladie métastatique par le biais du dosage du CA15-3 dans la surveillance
des patientes traitées pour cancer du sein non métastatique.

Méthodes
De janvier 1995 à décembre 2005, 4 385 patientes ont été traitées à l’IPC pour
cancer du sein à un stade précoce (non inflammatoire, non métastatique). Nous
avons analysé rétrospectivement les données des patientes ayant présenté une
récidive métastatique.

Résultats
Quatre cent vingt et une patientes ont présenté une récidive métastatique. Trente
trois pour cent ont été détectées par élévation du CA15-3, 48 % par apparition
de symptômes, et 19 % par imagerie (scintigraphie osseuse : 6 %, échographie
hépatique : 5 %, mammographie : 1 %, scanner thoraco-abdomino-pelvien :
5 %, radiographie pulmonaire : 2 %). Quarante-quatre pour cent (36/81) des
patientes métastatiques détectées par imagerie avaient aussi un examen clinique
anormal et/ou une élévation du CA15-3. L’absence de symptômes, un site métas-
tatique unique et la détection de la maladie métastatique par CA15-3 au moment
du diagnostic de la maladie métastatique étaient tous trois corrélés à une amé-
lioration significative de la survie médiane à partir de la récidive (24 mois vs
39 mois, p = 0,0018), et à la limite de la significativité pour la survie globale
(60 vs 65,8 mois, p = 0,081). Le diagnostic par CA15-3 n’était pas significative-
ment fait plus précocement que par un autre moyen diagnostique, mais révélait
B. Séradour et al., Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement
© Springer-Verlag France, Paris, 2012
Posters 379

significativement plus souvent une maladie au stade oligo-métastatique, bien


que les tumeurs initiales des patientes dont le stade métastatique était révélé par
le CA15-3 aient des facteurs pronostiques plus péjoratifs (stades plus avancés en
particulier).

Conclusion
À l’aire de la prolongation de la survie des patientes métastatiques, il semble
important de démarrer les traitements systémiques à un stade précoce de la
maladie métastatique, ce qui pourrait se solder par une amélioration de la
survie globale.
380 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

69
Pronostic des carcinomes mammaires invasifs
centimétriques ou infracentimétriques
sans envahissement ganglionnaire,
pT1a-bN0M0
C. Perrin1, P. Tas1, D. Gédouin1, M. Pracht1, M. Talarmin1, F. Penault-Llorca2 et P. Kerbrat1
1
Centre Eugène Marquis, 35000 Rennes – 2Centre Jean Perrin, 63011 Clermont-Ferrand

Contexte
Les carcinomes mammaires infracentimétriques ou centimétriques sans enva-
hissement ganglionnaire (pT1a-bN0M0) ont longtemps été considérés de bon
pronostic. Ils ont été exclus de la plupart des essais prospectifs de traitements
systémiques adjuvants. Notre objectif est de décrire les déterminants pronostiques
dans cette population afin d’obtenir des éléments de décision concernant les
traitements systémiques adjuvants [1].

Patientes et méthodes
Nous menons une étude rétrospective unicentrique sur les patientes ayant un
carcinome mammaire pT1a-bN0M0 prises en charge au Centre Eugène Marquis
de Rennes entre 1997 et 2007. Les patientes ayant reçu du trastuzumab en adju-
vant sont exclues de l’analyse pronostique. Nous analysons le rôle pronostique
du statut HER2 sur la survie sans récidive (SSR) et sur la survie sans récidive à
distance (SSRD). Nous étudions également le rôle pronostique du statut triple
négatif, des récepteurs hormonaux (RH) et des facteurs pronostiques classiques.

Résultats
430 patientes sont inclues dans l’analyse dont 417 ont une détermination du statut
HER2. Seulement 3,6 % des patientes (n = 15) ont un carcinome HER2+. Le
suivi médian est de 6,3 ans. En analyse univariée, les patientes ayant un carcinome
HER2+ n’ont pas d’altération significative de leur pronostic : 93,3 % de SSR à
5 ans dans le groupes HER2+ contre 95,8 % dans le groupe HER2- (p = 0,195).
En revanche, le groupe RH- a un pronostic significativement défavorable par
rapport au groupe RH+. En particulier, les patientes ayant un carcinome triple
B. Séradour et al., Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement
© Springer-Verlag France, Paris, 2012
Posters 381

négatif ont une SSR à 5 ans à 85,2 % contre 96,2 % (p = 0,002) et une SSRD à
5 ans à 96,1 % contre 98,5 % (p = 0,011). L’âge inférieur à 40 ans, le statut non
ménopausée, le grade II-III selon Scarff-Bloom-Richardson, le Ki 67 supérieur
à 14 %, la présence d’emboles tumoraux intravasculaires sont associés à une SSR
significativement altérée. En analyse multivariée, le statut RH – et le grade II-III
sont des facteurs indépendants de récidive.

Conclusion
Contrairement à certaines séries de la littérature et dans la limite du faible effectif
de carcinomes HER2+, le statut HER2 + n’est pas associé à une altération pro-
nostique dans cette série [2, 3]. En revanche, le statut triple négatif confère un
pronostic plus péjoratif et doit faire discuter la chimiothérapie adjuvante chez
ces patientes.

Références
1. Perrin C (2011) Thèse de médecine. Facteurs pronostiques des carcinomes mammaires invasifs
centimétriques ou infracentimétriques sans envahissement ganglionnaire, pT1a-bN0M0. Rôle de
l’expression du proto-oncogène HER2, Rennes 2011
2. Gonzalez-Angulo AM, Litton JK, Broglio KR et al. (2009) High Risk of Recurrence for Patients
With Breast Cancer Who Have Human Epidermal Growth Factor Receptor 2-Positive, Node-Negative
Tumors 1 cm or Smaller. J Clin Oncol 27: 5700-6
3. Curigliano G, Viale G, Bagnardi V et al. (2009) Clinical Relevance of HER2 Overexpression/
Amplification in Patients With Small Tumor Size and Node-Negative Breast Cancer. J Clin Oncol
27: 5693-9
382 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

70
Évaluation d’un pronostic clinique de 2 mois
chez des patients atteints d’un cancer du sein :
les premiers résultats de l’étude Pronopall…
H.P. Bourgeois1, S. Traoré2, P. Solal-Celigny1, O. Dupuis1, P. Maillart2, O. Capitain3, R. Delva2, P. Soulie2, M. Marcq4,
E. Boucher5, G. Ganem1, E. Bourbouloux6, J. Baudon7, M. Kaassis7, M. Zinger1, C. Lafond1, V. Berger2, P. Mussault8,
P. Ingrand9 et F Grude10
1
Clinique Victor Hugo, Le Mans – 2Centre Paul Papin, 49933 Angers – 3CRLCC Paul Papin, 49933 Angers –
4
Centre hospitalier, 85000 La Roche-sur-Yon – 5Centre Eugène Marquis, 35042 Rennes – 6Centre René Gauducheau,
44805 Nantes – 7Centre hospitalier, 49325 Cholet – 8Centre hospitalier, 91160 Longjumeau – 9Faculté de médecine,
86034 Poitiers – 10OMIT Bretagne, Pays-de-Loire, 49000 Angers

Contexte
En 2008, nous avons publié les résultats d’un score pronostique défini par 4 fac-
teurs (indice de Karnofsky, le nombre de sites métastatiques, taux de l’albumine
sérique et de la LDH) dans une population de 177 patients hospitalisés dans
deux hôpitaux. Le seuil déterminé pour l’albumine était de 33 g/L et celui de la
LDH de 600 UI/L. Ce score définit trois populations différentes de malades :
A : faible score (0 à 3), B : score intermédiaire (4 à 7) et C : score élevé (8 à 10).
Le taux de survie à deux mois était de 92,2 % ± 3,8 (population A), 42,7 % ± 5,2
(population B) et 8,3 % ± 4,6 (population C).

Méthodes
Afin de valider ce score, nous avons décidé de lancer une deuxième étude dans un
essai multicentrique avec une forte proportion de patients externes. Entre octobre
2009 et octobre 2010, 302 patients ont été inclus à partir de 16 établissements
dont 71 atteints d’un cancer du sein.

Critères d’inclusion
Patients adultes présentant un cancer du sein en situation palliative et avec un
ou plusieurs des trois critères suivants : l’espérance de vie inférieure à 6 mois,
PS ≥ 2, des signes de maladie progressive pendant une chimiothérapie palliative.
Tous les patients ont signé un consentement éclairé.

B. Séradour et al., Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement


© Springer-Verlag France, Paris, 2012
Posters 383

Résultats
Âge médian 61 années [37-80] ; 97 % de femmes, 3 % d’hommes ; PS 0-1
(66 %), PS 2 (18 %), PS 3-4 (16 %) ; un site métastatique (17 %), deux (34 %),
plus de deux (49 %). Valeur moyenne de la LDH: 555 UI/L [136-3898]. Valeur
moyenne de l’albumine sérique : 36 g/L [22-54].
Selon le score pronostique, le taux de survie de 2 mois et la survie médiane
était de 88 % et une médiane de survie encore non atteinte (population A :
40 patients), 47 % et 121 jours [35-207] (population B : 23 patients) et 10 % et
13 jours [1-25] (population C : 6 patients). Ces survies globales observées dans
ces trois populations sont statistiquement différentes (p < 0,0001).

Conclusions
PRONOPALL confirme les trois profils pronostiques définis par la combinaison
des quatre facteurs et l’intérêt de son utilisation dans la pratique quotidienne dans
le traitement du cancer du sein.
384 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

71
Étude des berges radiologiques
au bloc opératoire dans le traitement
conservateur du cancer du sein : évaluation
carcinologique et médico-économique
D. Quaranta*, T. Ihraï, Y. Fouché, I. Raoust, J.C. Machiavello, C. Maestro, C. Chapellier et B. Flipo
Centre Antoine Lacassagne, 06189, Nice

Sujet de l’étude
L’obtention de marges saines dans le traitement conservateur du cancer du sein
est connue comme facteur pronostic fondamental. Mais obtenir ces marges saines
dès la primochirurgie permettant d’éviter les réinterventions est un challenge
quotidien qui nécessite souvent une logistique importante (transport des pièces en
radio ou au laboratoire ; ou déplacement du pathologiste immobilisé sur place).
Il s’agit de la première étude prospective, continue, monocentrique dont le but
est d’envisager une alternative à l’examen extemporané (BE) des pièces. Nous
avons évalué le bénéfice d’une procédure radio de pièce opératoire instantanée au
moyen de matériel dédié, positionné en salle d’opération, dans la prise en charge
des patientes présentant un cancer du sein, tant sur le plan oncologique que sur
le plan organisationnel et médico-économique.

Matériel et méthode
Cent vingt patientes de 32 à 84 ans (âge médian = 63 ans) ont été incluses. les
types histologiques comportaient des carcinomes in situ (11 %), canalaires infil-
trants (60 %), lobulaires (16 %), et mixtes (13 %). Les lésions étaient palpables
dans 43 % des cas ; et non palpables dans 57 % [1] des cas. Les lésions dont la
mammographie préopératoire était peu ou pas informative ont été également
incluses pour une évaluation plus complète.
Chaque cas a fait l’objet d’une procédure comprenant une radio de pièce
immédiate en salle avec un Faxitron® (F), notant la taille lésionnelle, ses limites
radiologiques latérales, inférieure et supérieures, ainsi que l’heure exacte de réa-
lisation. Puis la pièce est adressée en radiologie conventionnelle pour contrôle en
cas de besoin ; et en histo-extemporanée (BE) systématique. Pour chacun des deux
examens, nous avons noté le délai de réponse et les éventuelles recommandations
de recoupes chirurgicales.
B. Séradour et al., Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement
© Springer-Verlag France, Paris, 2012
Posters 385

L’objectif principal était la corrélation entre les berges radiologiques peropé-


ratoires en salle et, les berges radiologiques conventionnelles [2], et surtout histo-
logiques définitives [3] permettant une chirurgie plus souvent in sano d’emblée.
Les objectifs secondaires étaient en premier lieu de comparer la fréquence
des recoupes immédiates effectuées grâce à la radio peropératoire en salle, versus
les autres moyens de contrôle des berges [4] et surtout la BE ; puis le bénéfice
médico-économique de cette procédure. Le bénéfice en termes de qualité de vie
lié aux réinterventions évitées fera l’objet d’une évaluation ultérieure.

Résultats
Le diamètre moyen des pièces de tumorectomies est de 50 mm. L’image apparaît
sur l’écran en salle en 90 secondes. Le F a été contributif dans 96 % des cas. Sa
lecture a été suivie de recoupe immédiate dans 52,5 % des cas. La BE a demandé
17 % de recoupes dont 11 % étaient déjà réalisées au vu du F, soit 6 % de recoupes
complémentaires. Après contrôle histologique définitif, 2 % des patientes ont
nécessité une reprise chirurgicale secondaire pour marges au contact ou atteintes.
Le délai moyen entre l’exérèse de la pièce radiographiée en salle et la réponse
de la BE était de 41 minutes.

Conclusion
La procédure de radiographie immédiate en salle, au moyen d’un matériel dédié, de
lésions palpables ou non, [1] permet l’obtention de marges saines dans 94 % des cas.
Dans notre série, la BE aurait donc permis d’éviter une reprise chirurgicale secondaire
dans seulement 6 % des cas. Cette procédure a en outre le mérite d’associer cette
démarche – qualité carcinologique à un circuit court qui permet d’« économiser »
un temps d’occupation de salle d’environ 40 minutes par rapport à nos procédures
antérieures. Nous pouvons encore améliorer nos résultats et cibler les cas relevant de
cette indication. Cette série prometteuse semble pouvoir être généralisée, sous réserve
de poursuivre cette démarche de validation et d’en confirmer les chiffres.
Références
1. Muttalib M, Tisdall M, Scawn R (2004) Intra operative specimen analysis using faxitron microradiography
for excision of mammographically suspicious, non palpable breast lesions. Breast 13: 307-15
2. Carmichael AR, Ninkovic G, Bopara R (2004) The impact of intra operative specimen radiographs
on specimen weights for wide local excision of breast cancer. Breast 13: 325-8
3. Davis KM, Hsu CH, Bouton ME et al. (2011) Intra operative ultrasound can decrease the re excision
lumpectomy rate in patients with palpable breast cancers. Am Surg 77: 720-5
4. Gupta A, Subhas G, Dubay L (2010) Review of re excision for narrow or positive margins ov invasive
and intraductal carcinoma. Am Surg 76: 731-4
386 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

72
Cancers du sein de grade SBR II, RH+ & HER2-
avec Ki-67 bas (de type luminal A). Combien
de patientes pourraient être concernées ?
G. Tudor1, C. Egele1, C. Renard1, E. Luporsi2, B. Morin1, M. Gharbi1, C. Mathelin1, M.P. Chenard1 et J.P. Bellocq*1
1
Hôpitaux Universitaires de Strasbourg, 67098 Strasbourg Cedex – 2Centre d’investigation clinique de cancérologie,
centre Alexis Vautrin – CHU, 54511 Vandœuvre-lès-Nancy

Contexte
Les sénologues sont à la recherche de marqueurs aidant à la prise de décision thé-
rapeutique. La demande est particulièrement forte pour les carcinomes infiltrants
de grade SBR II, RE+ et HER2- afin de sélectionner les patientes à même de
bénéficier au mieux de chimiothérapie. Ki-67 est un marqueur de prolifération de
référence et il peut être utilisé en cancérologie mammaire à des fins pronostiques
ou de réponse immédiate à la chimiothérapie. Dans le cancer du sein, un index
de Ki-67 de 10 %, 15 % ou 20 %, selon les écoles, a été proposé comme valeur
seuil sous laquelle l’intérêt d’une chimiothérapie pouvait être remise en question
en termes de balance bénéfice/risque.

Objectif
Déterminer la fréquence des carcinomes canalaires communs sans autre indication
(CCI SAI) de grade SBR II, éligibles pour une hormonothérapie et ne relevant
pas d’un traitement anti-HER2, avec un index de Ki-67 bas et donc susceptibles
de ne pas recevoir de chimiothérapie.

Méthodologie
Le travail a porté sur 103 cas de CCI SAI, RE+ & HER2-, consécutifs d’octobre à
décembre 2009. La technique immunohistochimique a été réalisée sur automate
(Benchmark XT® de Roche) à partir de coupes en paraffine après fixation au
formol provenant de micro/macrobiopsies (73 %) ou de pièce opératoires (27 %)
avec les anticorps dirigés contre RE (SP1, Roche), HER2 (4B5, Roche) et Ki-67
(SP6, NeoMarkers/Microm). La lecture a été réalisée au microscope conventionnel
par un seul observateur (MPC). Plusieurs valeurs seuils ont été adoptées afin de

B. Séradour et al., Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement


© Springer-Verlag France, Paris, 2012
Posters 387

prendre en compte les situations les plus fréquemment rencontrées : le seuil de


20 % [1] séparant 2 groupes de carcinomes à index bas ou élevé ; les seuils de
15 % et 30 % séparant 3 groupes de carcinome à index bas, intermédiaire ou
élevé comme proposés par le consensus de St Gallen [2] ; les seuils de 10 % et
30 % représentant une adaptation à cette proposition.

Résultats
La répartition selon le grade SBR I, II ou III était respectivement de 34 %,
51,5 % et 14,5 %.
Sur les 53 CCI SAI de grade II, 75 % étaient d’index bas (≤ 20 %) et 25 %
d’index élevé avec le cut-point unique à 20 %, 64 % étaient d’index bas (≤ 15 %),
28 % d’index intermédiaire et 8 % d’index élevé (> 30 %) avec les cut-points à
15 % et 30 %, 47 % étaient d’index bas (≤ 10 %), 45 % d’index intermédiaire
et 8 % d’index élevé (> 30 %) avec les cut-points à 10 % et 30 %.
À titre de comparaison, avec les 3 seuils inférieurs de 20, 15 et 10 %, un index
bas était trouvé respectivement dans 91 %, 91 % et 83 % des CCI SAI de grade
I et dans 33 %, 20 % et 7 % de ceux de grade III.

Discussion
Dans la série de Nottingham [3] concernant des carcinomes infiltrants de tous
types (c’est-à-dire incluant les RE- et les HER2+, souvent très proliférants, et
les types particuliers, souvent peu proliférants), un Ki-67 ≤ 10 % était observé
dans respectivement 85,5 %, 49,8 % et 10,6 % des grade I, II et III, ce qui cadre
avec nos chiffres.
L’actuel consensus de St Gallen [4] reclasse les carcinomes RE+ & HER2-
en luminaux A (considérés comme peu chimiosensibles) ou luminaux B, selon
un seuil de Ki-67 à 15 %. Un seuil de 10 % nous semblerait plus à même de
prendre en compte les variations inter-laboratoires de quantification de l’index
et de promouvoir la désescalade thérapeutique.

Conclusion
Environ la moitié des CCI SAI RE+ & HER2- de grade II peut être classée en
type luminal A. Un choix de seuil de Ki-67 à 10 % semble pragmatique pour la
prise de décision thérapeutique.
388 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

Références
1. Penault-Llorca F, André F, Sagan C et al. (2009) Ki-67 Expression and Docetaxel Efficacy in Patients
With Estrogen Receptor-Positive Breast Cancer. J Clin Oncol 27: 2809-15
2. Goldhirsch A, Ingle JN, Gelber RD et al. (2009) Thresholds for therapies: highlights of the St Gallen
International Expert Consensus on the Primary Therapy of Early Breast Cancer 2009. Ann Oncol 20:
1319-29
3. Aleskandarany MA, Rakha EA, Macmillan RD et al. (2010) MIB1/Ki-67 labelling index can
classify grade 2 breast cancer into two clinically distinct subgroups. Breast Cancer Res Treat 127: 591-9
4. Goldhirsch A, Wood WC, Coates AS et al. (2011) Strategies for subtypes-dealing with the diversity
of breast cancer: highlights of the St Gallen InternationalExpert Consensus on the Primary Therapy of
Early Breast Cancer 2011. Ann Oncol (in press)
Posters 389

73
Histologie et dureté :
élastographie d’un modèle de cancer
du sein humain implanté chez le petit animal ;
corrélation à l’anatomo-pathologie
F. Chamming’s*1, V. Fitoussi1, H. Latorre2, M.A. Lefrère-Belda1, T. Quibel1, F. Assayag3, E. Marangoni3, G. Autret1,
D. Balvay1, L. Pidial1, J.L. Gennisson2, M. Tanter2, C.A. Cuenod1, O. Clément1 et L.S. Fournier1
1
Hôpital Européen Georges Pompidou, 75015 Paris – 2Laboratoire d’onde et acoustique, École supérieure de physique
et de chimie industrielle (ESPCI), 75321 Paris – 3Laboratoire d’investigation pré-clinique, Institut Curie, 75005 Paris

Sujet de l’étude
L’élastographie shear wave est une nouvelle technique échographique permettant
de mesurer quantitativement la dureté des tissus [1]. Elle est d’un intérêt parti-
culier en imagerie mammaire pour aider à différencier les masses bénignes, plus
molles, des cancers, plus durs [2]. Cependant, si ce nouveau paramètre fonctionnel
est en train de montrer son utilité dans la pratique clinique, on observe parfois des
images mal expliquées. De plus, il existe très peu de données dans la littérature
sur les rapports entre histologie et dureté.

Objectif
Le but de cette étude est d’avoir une approche cognitive de l’élastographie shear
wave en l’évaluant au cours de la croissance d’un modèle de cancer du sein humain
implanté chez la souris et de corréler les résultats à l’histologie.

Matériels et méthode
Un carcinome canalaire infiltrant humain a été greffé à la base du cou de 30 souris
nude femelles âgées de 5 semaines. Des mesures d’échographies ont été effectuées
au cours de la croissance tumorale, avec un intervalle de 1 ou 2 semaines. Après
anesthésie générale à l’isoflurane, étaient mesurés : le diamètre tumoral maximal
et la valeur moyenne d’élasticité avec établissement une cartographie couleur. Pour
évaluer la validité des mesures chez la souris, 7 tumeurs ont été imagées in vivo
puis in vitro, dans de la gélatine. Pour l’histologie, des tumeurs de différentes
tailles ont été prélevées, placées dans du formol, coupées en deux puis incluses
en paraffine. Les lames ont été colorées à l’hématéine-éosine-safran (HES) et au
B. Séradour et al., Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement
© Springer-Verlag France, Paris, 2012
390 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

tichrome de Masson. Un immuno-marquage par un anticorps anti CD31 a été


effectué. Les lames ont été numérisées. Les différents éléments suivant ont été
quantifiés :
• la proportion de tissu viable et de tissu non viable ;
• la densité cellulaire globale : densité cellulaire multipliée par la proportion
de tissu viable ;
• le taux de fibrose global : taux de fibrose de la zone viable x proportion de
tissu viable + taux de fibrose de la zone non viable x proportion de tissu non
viable. Le taux de fibrose est obtenu par segmentation automatique de la couleur
verte sur les colorations trichromes au grossissement X 200, dans des échantillons
rectangulaires de 0,2 mm2 de surface ;
• la densité microvasculaire globale : densité microvasculaire, évaluée par la
technique du « Chalkley count », multipliée par la proportion de tissu viable de
la tumeur.
Un « score histologique », intégrant la densité cellulaire globale et le taux de
fibrose global a été calculé.

Résultats
Au total, 72 mesures longitudinales sur 22 souris ont été effectuées. La valeur
moyenne d’élasticité augmentait au cours de la croissance tumorale avec une
très bonne corrélation élasticité/taille (r = 0,90). Nous n’avons pas constaté de
différence significative entre les valeurs d’élasticité in vivo et ex vivo. Sur le plan
histologique, ce modèle tumoral comportait deux composante principales : une
zone viable périphérique et une zone centrale non viable. Nous avons observé une
augmentation significative de l’épaisseur maximale de la couronne cellulaire au
cours de la croissance tumorale (r = 0,82). Il existait une bonne corrélation entre
l’élasticité la densité cellulaire globale (r = 0,64) et une corrélation modérée entre
élasticité et le taux de fibrose globale (r = 0,45). La corrélation entre l’élasticité
et le « score » histologique était excellente (r = 0,84).

Conclusion
L’élastographie shear wave permet de mesurer des modifications de dureté au cours
de la croissance d’un modèle de cancer du sein humain implanté chez la souris.
L’évolution de l’élasticité reflète des modifications histologiques. La corrélation
entre l’élasticité et un « score » histologique intégrant la densité cellulaire globale
et le taux de fibrose global était excellente.
Posters 391

Références
1. Tanter M. Bercoff J. Athanasiou A et al. (2008) Quantitative assessment of breast lesion viscoelasticity:
initial clinical results using supersonic shear imaging. Ultrasound Med Biol 34: 1373-86
2. Athanasiou A. Tardivon A. Tanter M et al. (2010) Breast lesions: quantitative elastography with
supersonic shear imaging--preliminary results. Radiology 256: 297-303
392 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

74
Changement du statut HER2
lors du passage des carcinomes canalaires
in situ à l’invasion : mythe ou réalité ?
C. Renard*, G. Tudor, N. Weingertner, C. Mathelin, B. Morin, J.P. Bellocq et M.P. Chenard
Hôpitaux Universitaires de Strasbourg, 67098 Strasbourg Cedex

Contexte
Une surexpression de HER2 est observée, selon les séries [1], dans 16 à 20 % des
carcinomes canalaires infiltrants communs (CCI-SAI). Elle est décrite comme
plus fréquente dans les séries de carcinomes canalaires in situ (CCIS), en moyenne
à 30 %, atteignant 60 à 70 % dans les CCIS de grade élevé [1, 2]. Ce constat et
l’association de CCIS surexprimant HER2 et de CCI sans surexpression inter-
pellent, dans la mesure où les CCI naissent des CCIS. Cette perte d’expression
est-elle liée au passage à l’invasion ou relève-t-elle d’un biais d’échantillonnage ?

Objectif
Déterminer par immunohistochimie (IHC) le profil d’expression de HER2 du
CCIS et du CCI associés dans un même foyer, et vérifier par hybridation in situ
(HIS) si une différence d’expression reflète une différence d’amplification.

Méthode
L’étude portait sur 100 cas de carcinomes mammaires opérés par zonectomie ou
mammectomie entre mars 2009 et janvier 2011, associant dans un même foyer
du CCIS de grade intermédiaire ou élevé et du CCI-SAI de grade SBR II ou III.
L’expression de HER2 était déterminée par IHC (clone 4B5, Roche). Tous les
cas de score 2+ et les cas avec différence d’expression entre le contingent in situ
et infiltrant étaient contrôlés par HIS (SISH dual color, Roche).

Résultats
La surexpression de HER2 dans le CCI était de 26 % dans cette série. Dans
81 % des cas, l’expression de HER2 était identique dans le CCIS et le CCI. Dans
13 % des cas, le marquage du CCIS était plus fort que celui du CCI (2+ vs 1+
B. Séradour et al., Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement
© Springer-Verlag France, Paris, 2012
Posters 393

ou 3+ vs 2+), mais en SISH le nombre de copies de HER2 était identique. Dans


4 % des cas, le marquage du CCIS était moins fort que celui du CCI (1+ vs 2+),
avec un nombre égal de copies. Dans 2 % des cas, le CCIS était de score 2+ ou
3+ avec amplification, et le CCI 1+ ou 2+ et non amplifié. Une analyse plus fine
a néanmoins identifié un contingent minoritaire de CCIS plus faible en IHC
et non amplifié, qui représentait probablement le véritable précurseur du CCI.
Parmi les 81 cas non discordants, 2 CCI étaient hétérogènes, en partie de score
3+ ou 2+ amplifiés et en partie négatifs, cette différence d’expression se retrouvant
également dans la composante in situ associée.

Discussion
Dans cette série, les différences de statut HER2 entre CCIS et CCI associé sont
rares (2 %) et de surcroît ne sont qu’apparentes. Elles peuvent s’expliquer par
l’hétérogénéité tumorale et donc par un biais d’échantillonnage méconnaissant
la présence du CCIS négatif à l’origine du CCI, comme ce fut le cas dans notre
série, ou par la destruction du CCIS originel par le processus d’invasion. Ces
discordances ont d’autant plus de chance d’apparaître que l’échantillon est petit,
comme dans les biopsies à l’aiguille. Nos observations suggèrent qu’il n’y a pas
de CCI HER2- naissant d’un CCIS HER2+.

Conclusion
Nous n’avons pas objectivé de changement de statut de HER2 lors du passage à
l’invasion d’un CCIS. L’hypothèse selon laquelle des CCI HER2- naîtraient de
CCIS HER2+ relèverait donc plus du mythe que de la réalité.

Références
1. Latta EK, Tjan S, Parkes RK, O’Malley FP (2002) The role of HER2/neu overexpression/amplification
in the progression of ductal carcinoma in situ to invasive carcinoma of the breast. Mod Pathol 15: 1318-25
2. Meijnen P, Peterse JL, Antonini N et al. (2008) Immunohistochemical categorisation of ductal
carcinoma in situ of the breast. Br J Cancer 98: 137-42
394 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

75
Lipofilling avant reconstruction par prothèse :
une alternative aux lambeaux
musculo-cutanés après mastectomie
et radiothérapie pariétale
I. Sarfati1, A. Duvernay2, C. Nos1 et K.B. Clough1
1
Institut du Sein, 75116 Paris – 2Département de chirurgie, centre Georges-François Leclerc, 21079 Dijon

Introduction
Après mastectomie et radiothérapie, les téguments thoraciques manquent de sou-
plesse, d’épaisseur et de laxité. La reconstruction mammaire par prothèse (RMP)
donne alors des résultats cosmétiques mitigés, avec un risque de complications, et
fait parfois proposer une reconstruction par lambeau musculo-cutané. Les effets
trophiques de la greffe autologue de graisse (lipofilling) permettent d’envisager
une amélioration de la qualité des téguments thoraciques afin de proposer une
RMP dans de bonnes conditions malgré l’antécédent d’irradiation.

Matériel et méthode
Entre 2001 et 2010, nous avons inclus dans cette étude prospective toutes les
patientes aux antécédents d’irradiation de paroi, ayant eu un lipofilling de la paroi
thoracique avant mise en place d’une prothèse. Ces patientes présentaient toutes
une contre indication a la mise en place d’une prothèse d’emblée. La majorité avait
eu un avis de reconstruction par lambeau musculo-cutané qu’elles avaient refusé.
Ces patientes ont toutes été opérées à l’Institut du Sein (Paris) et ont eu une
ou plusieurs séances de lipofilling avant la pose de la prothèse.

Résultats
Soixante-huit patientes ont été incluses dans cette étude. Leur âge moyen était de
46 ans [28 ; 73]. La durée moyenne de suivi était de 23 mois [4 ; 50]. Le délai
moyen entre la fin de la radiothérapie et la première séance de lipofilling était
de 29 mois [1,5 ; 106].
Tous les lipofillings ont été réalisées sous anesthésie générale, en ambulatoire.
Le nombre moyen de séances de lipofillings avant RMP était de 2,3. Le volume
moyen injecté par séance était de 130 cc.
B. Séradour et al., Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement
© Springer-Verlag France, Paris, 2012
Posters 395

Il y eut 8 complications précoces (six séromes, deux hématomes) traitées


par ponction dans 7 cas et évacuation de l’hématome dans 1 cas, sans dépose
de prothèse. Un cas de nécrose cutanée tardive avec exposition de la prothèse a
entraîné une dépose d’implant à 2 mois.
Les résultats cosmétiques étaient bons ou très bons dans plus de 80 % des cas.
Aucune patiente n’a présenté de coque majeure (Baker 3 ou 4).
Aucune patiente n’a développé de récidive locorégionale (paroi ou ganglions).
Une patiente a développé un cancer controlatéral et une des métastases viscérales.

Conclusion
Cette étude est la première série qui démontre l’intérêt du transfert de graisse
après mastectomie et radiothérapie de paroi, avant RM par prothèse. Aucune
récidive de paroi n’a été observée. Le lipofilling, en augmentant l’épaisseur et en
améliorant la trophicité des tissus de recouvrement permet à la fois de diminuer le
taux d’échec et d’améliorer la qualité des résultats des reconstructions mammaires
par prothèse. Ceci peut en faire une alternative fiable à la RM autologue en cas
de contre-indication ou de réticence de la patiente au prélèvement d’un lambeau.
396 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

76
Place de l’oncoplastie
dans le traitement des cancers du sein traités
par chimiothérapie néo-adjuvante
A. Naveau*, A. Kane et F. Rimareix
Institut Gustave Roussy, 94805 Villejuif

Objectif
Le but de cette étude était d’évaluer l’apport des techniques d’oncoplastie après
chimiothérapie néo-adjuvante sur le plan carcinologique, le risque de mastectomie
secondaire et sur le plan esthétique.

Patientes et méthodes
Nous avons effectué une étude rétrospective portant sur l’ensemble des patientes
ayant eu un traitement conservateur après chimiothérapie néo-adjuvante pour un
cancer du sein à l’IGR entre 2000 et 2010. Ont été exclues les patientes métas-
tatiques et les tumeurs inflammatoires. La médiane de suivi était de 46 mois.

Résultats
Deux populations ont été comparées : 214 tumorectomies versus 45 oncoplasties.
La taille tumorale initiale était à 40 mm de médiane dans les 2 populations. Les
volumes d’exérèse étaient plus importants dans le groupe oncoplastie (98 cm3 vs
180 cm3, p < 0,0001) et ces techniques ont permis l’exérèse de tumeurs résiduelles
cliniques plus volumineuses (p = 0,009). Les taux de reprise du lit tumoral et de
mastectomie secondaire était respectivement dans le groupe tumorectomie et dans
le groupe oncoplastie de 9 % et 18 % versus 2 % et 24 % (p = 0,22 et p = 0,30).
Seul le taux de reprise pour complication postopératoire était significativement
plus élevé dans le groupe oncoplastie (9 % vs 1 %, p = 0,009) sans que cela ait
entraîné de retard à la prise en charge adjuvante. Les taux de récidive locorégionale,
rechute métastatique et de décès étaient similaires dans les 2 populations (soit
respectivement 6 % pour les tumorectomies classiques vs 9 %, p = 0,23, 10 % vs
14 %, p = 0,35, et 6 % vs 9 %, p = 0,23). L’évaluation du résultat esthétique par
les patientes n’a pas mis en évidence de différence significative.
B. Séradour et al., Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement
© Springer-Verlag France, Paris, 2012
Posters 397

Conclusion
Les techniques d’oncoplastie permettent l’exérèse de tumeurs résiduelles plus
importantes avec des résultats carcinologiques et esthétiques similaires au
traitement conservateur classique.
398 Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement

77
Réadaptation à l’effort physique
à l’issue des traitements d’un cancer du sein
P. Romestaing*1 et P. Wolckmann2
1
Hôpital privé Jean Mermoz, 69008 Lyon – 2Centre de réadaptation fonctionnelle IRIS, 69280 Marcy l’Étoile

Si la fin des traitements est attendu par les patientes comme une délivrance,
en pratique les femmes décrivent, a posteriori, un sentiment d’abandon, par les
soignants qu’elles n’ont plus l’occasion de voire tous les mois voire tous les jours
comme durant la radiothérapie, par leurs proches aussi attentionnés aient-ils
été, qui aspirent à retrouver une « vie normale », par les collègues de travail à la
reprise de la vie professionnelle.
Notre projet vise à structurer une autre dimension de la prise en charge des
femmes, selon le Plan Cancer 2009/2013 (mesure 25-27) en organisant une unité
de soins de support complémentaires aux traitements spécifiques.
Les équipes médicales perçoivent les modifications physiques, gynéco-
endocriniennes, fonctionnelles, psychiques, et sociales engendrées par la maladie.
Ces éléments sont très variables selon les femmes, souvent minimisés par la femme
elle-même et encore plus par l’entourage familial et professionnel. Devant des
situations parfois difficiles, les médecins sont le plus souvent démunis.
Les publications sur le rôle de l’activité physique adaptée (APA) se multiplient
depuis la dernière décennie, limitant la prise de poids, réduisant la fatigue, le
risque d’ostéoporose, restaurant la confiance en soi). Daley [1] montre le bénéfice
sur la qualité de vie et sur la fatigue. Des études de cohorte [2-4] suggèrent un
bénéfice sur la survie et le risque de récidive.
Après un accident cardiaque (infarctus, chirurgie) un geste orthopédique, un
AVC on recommande une prise en charge pour réadaptation physique dont les
bénéfices ne sont plus à démontrer. Nous avons donc monté un projet pour les
femmes après cancer du sein déclinant différentes activités physiques communes
à toutes les femmes et plus spécifiques selon leur besoin, comme la prise en
charge nutritionnelle, sociale et psychologique. Une prise en charge des douleurs
neuropathiques (sein fantôme, polynévrites), douleur ostéo-myo-articulaires des
membres supérieurs, des membres inférieurs est aussi possible.
La prise en charge (PEC) est organisée dans un établissement de réadap-
tation physique qui, pour ce projet, a dû modifier ses locaux pour libérer une
B. Séradour et al., Cancer du sein : surdiagnostic, surtraitement
© Springer-Verlag France, Paris, 2012
Posters 399

espace dédié. Une équipe spécialisée en APA a été formée spécifiquement à cette
pathologie par des oncologues avant de recevoir le premier groupe de femmes.
Les conditions médicales de la PEC : femmes en rémission clinique, pas de
lésion cutané contre indiquant la balnéothérapie, absence de neutropénie, de
déficit ostéo-articulaire limitant la commande motrice, sont bien définies.
La PEC est organisée sur une journée de 9 à 17H.Elle comprend des séances
de kinésithérapie individuelle, d’ergothérapie, de travail sur tapis roulant, cycle,
cyclo-rameur, Tai chi, marche et balnéothérapie. Des PEC spécifiques sont pos-
sibles (nutritionnelle, psychothérapique, sociale, socio-esthétique). Des moments
de temps libres sont ménagés. Les séances d’APA ont lieu 2 fois par semaine
pendant 2 mois. La PEC médicale est assurée par des médecins de réadaptation
physique avec une évaluation initiale des performances physiques, à mi traitement
et en fin de parcours. Les transports, les repas sont assurés par l’établissement de
réadaptation. Un suivi 3 et 6 mois après la fin du parcours est programmé pour
maintenir et entretenir les bienfaits de la PEC.

Conclusion
Cette PEC a débuté il y a 9 mois, déjà plusieurs groupes de femmes ont pu
participer avec un bénéfice sur la qualité de vie, une meilleure acceptation de
leur corps. Les femmes précisent aussi que outre les bénéfices physiques de cette
PEC, elles ont trouvé une vraie complicité et entraide et elles expriment tout le
bien-être que cela leur a apporté.

Références
1. Daley A, Crank H, Saxton JM et al. (2007) Randomised trial of exercise therapy in women treated
for breast cancer. J Clin Oncol 25: 1713-21
2. HolmesMD, Wendy PH, Chen Y et al. (2005) Physical activity and survival after breast cancer
diagnosis. JAMA 293: 2479-86
3. Holick CN, Newcomb PA, Trentham-Dietz A et al. (2008) Physical activity and survival after
diagnosis of invasive breast cancer. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 17: 379-86
4. Irwin MI, WilderSmith A, McTierman A et al. (2008) Influence of pre-postdiagnosis physical
activity on mortality in breast cancer survivor: the health, eating, activity and lifestyle study. J Clin
Oncol 24: 3958-64

Vous aimerez peut-être aussi