CANCER DU PANCREAS (CP)

Signes, Diagnostic, Traitement

Objectifs :

1- Définir un cancer du pancréas

2- Décrire la classification TNM du CP
3- Enumérer 4 signes classiques de rétention biliaire dans le CTP
4- Enoncer les principes du traitement

Plan

1- GENERALITES
1.1- Définition
1.2-Intérêt
1.3 Rappel anatomique (extension)
1.4 Etiopathogénie
1.5 Anatomie pathologique
2- SIGNES

2-1 TDD : CTP non compliquée

2-2 Formes cliniques

3- DIAGNOSTIC

3-1 Positif

3-2 Différentiel

4- TRAITEMENT

4-1 But

4-2 Moyens /Méthodes

4-3 Indications

4-4 Résultats

CONCLUSION

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 1- GENERALITES
1.1 Définition :

C’est l’ensemble des tumeurs malignes primitives développées aux dépens de la tête du pancréas

1.2 Intérêt :
 Epidémiologie :

C’est un cancer fréquent surtout l’adénocarcinome du pancréas qui est la 5 e cause de mortalité par
cancer en occident

Sa répartition à travers le monde est variable ; le CP est la première cause de cholestase extra
hépatique en Guinée

 Diagnostic :

Il n’existe pas de symptomatologie propre du CP ; ce qui rend le diagnostic tardif car la tumeur se
manifeste à un stade avancé lorsque les structures adjacentes sont envahies

 Thérapeutique :

Le traitement à visée curative reste la chirurgie qui, le plus souvent n’est pas réalisable au moment du
diagnostic. Notons l’importance du traitement palliatif pour le confort de vie du malade

 Pronostic :

Le pronostic du CP est effroyable ; son incidence est superposable à sa mortalité environ 3% des
individus sont en vie à 5 ans et ce malgré les progrès technologiques de sa prise en charge

1.3 Rappel anatomique :

 Glande amphicrine
 Situation profonde
 Rapports : duodénum ; VBP et vaisseaux mésentérique ; isthme ; méso côlon transverse
 Vascularisation
- Artères : duodénopancréatique ant et post sup et inf (GD et AMS)
- Veines satellite et vont dans la VP vers le foie (métastases)
- Lymphatiques voie de dissémination dont il existe 3 relais : 1er ; 2e et 3e

1.4 Etiopathogénie :

 Fréquence : 3,8% des cancers dans le monde

 Sexe : surtout le sexe masculin

 Age : âge moyen de survenue 55 à 60 ans ; mais peut se voire chez le sujet jeune

 Distribution géographique : il semble exister trois zones d’incidences distinctes

- Zone à risque élevée : nord américains ; Canada ; Europe de l’est ; Australie

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 - Zone à risque moyen : blancs américains ; Amérique latine ; Europe de l’ouest ; Chine ; Japon

- Zone de faible risque : Amérique du sud ; Afrique

Les zones urbaines sont plus atteintes que les zones rurales

 Facteurs de risque :

 Endogène :

- Hérédité

- Lésions pancréatiques (pancréatite chronique, TIPMP)

- Diabète

- Cholécystectomie ; gastrectomie

- Maladie de BIERMER

 Exogène :

- Tabac

- Alcool (bière)

- Café

- Graisse animale

1.5 Anatomie pathologique

→ Extension tumorale

Elle est loco- régionale et générale

→ Extension locorégionale

Elle se fait par contiguïté et aboutit à l’envahissement des organes de voisinage notamment:

- Cholédoque: rétention biliaire

- D2: hémorragie et sténose duodénale

- Veines rétro- isthmiques (veine porte surtout) et lame retro porte.

- Estomac

L’extension aux veines retro-isthmiques a une importance particulière pour le traitement chirurgical.

→ Extension générale

Elle se fait par voie lymphatique et veineuse.

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 L’extension lymphatique comporte 3 relais ganglionnaires.

- 1 er relais : ganglions péri ou juxta- pancréatiques : ganglions duodéno pancréatiques

Antérieures ou rétro duodéno pancréatiques.

- 2eme relais : ganglions intermédiaires : chaîne hépatique, racine du mésentère

(mésentérique supérieure)

- 3eme relais : ganglions centraux = ganglions coeliaques, sous rénal gauche, inter-aortico-
caves.

 L’extension par voie veineuse rend compte des métastases au foie et au poumon

2- ETUDE DES SIGNES

2-1 TDD : CTP non compliquée

Le malade est reçu en consultation planifiée pour :

Signes fonctionnels :

 Douleur : Est présente et fréquente quelque soit la localisation de la tumeur ; mais dans le cas
de la tete du pancréas, c’est une douleur de distension canalaire au début puis secondairement
l’extension aux plexus nerveux réalise le syndrome pancréatico solaire de CHAUFFARD.

 La stéatorrhée : émission de selles graisseuse traduisant une insuffisance exocrine

 Prurit : dû au dépôt de sels et pigments biliaires sous la peau

L’interrogatoire précisera par ailleurs les antécédents de diabète surtout apparu récemment ; de lésions
pancréatiques antérieures ; le mode de vie travailleurs des industries chimiques ; et surtout la
consommation d’alcool, de café, de graisse et viandes animales

Signes généraux :

 Asthénie (fatigabilité extrême)

 Anorexie (manque d’appétit) surtout dégout pour la viande

 Amaigrissement brutal et important supérieur à 10% du poids corporel

 Fièvre au long court (supérieure à 2 septénaires)

 Pâleur cutanéomuqueuse difficile à apprécier devant l’ictère

Signes physiques :

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Examen de la zone d’appel :

 Inspection ; retrouve

- Un ictère cutanéomuqueux franc (coloration jaune des téguments et des muqueux) ; signe de
grande valeur. C’est un ictère retentionnel d’installation insidieuse, d’évolution continue sans
rémission. C’est un ictère nu c'est-à-dire sans douleur ni fièvre. Il réalise au maximum un
aspect « vert bouteille » et s’accompagne

- D’urines foncées, mousseuses, couleur « brun acajou »ou « bière brune »

- Selles décolorés d’aspect laiteux « blanc mastic »

- Des lésions de grattage

- Voussure épigastrique

- Des nodules cutanés ombilicaux dits de SŒUR MARIE JOSEPH

 La palpation retrouve :

- Une masse épigastrique, fixe, transmettant les pulsations aortiques

- Une hépatomégalie indolore, lisse, à bord inférieur mousse ou dure et marronnée en présence
de métastases

- Une grosse vésicule perçue sous forme d’une « tumeur » ovoïde lisse, dont on palpe le pole
inférieur arrondi et mobile avec les mouvements respiratoires dans l’HCD = c’est le signe de
BARD et PIC

 La percussion : une matité déclive des flancs témoin d’une ascite

 Auscultation  normale ou souffle vasculaire à l’épigastre

 TR : peut retrouver des nodules tumoraux péritonéaux dans le Douglas

 Les orifices herniaires sont libres

L’examen des autres appareils

A la recherche d’une dissémination tumorale notamment lymphoganglionnaire (TROISIER) ;

ostéoarticulaire (nodule de CHRISTIAN WEBER) ; pleuropulmonaire

Retenons bien : ictère retentionnel indolore avec grosse vésicule palpable est fortement évocateur du
cancer de la tête du pancréas (loi de COURVOISIER-TERRIER )

Les examens complémentaires viendront confirmer ce diagnostic évoqué cliniquement

Examens paracliniques

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Les examens paracliniques sont nombreux et doivent etre hiérarchisés selon le contexte, la disponibilité
et leur cout

Biologie

 Syndrome de cholestase :

- Bilirubine conjuguée élevée

- TP bas corrigé par vit k1 ; test de KOLER +

- Cholestérol élevé

- Gamma GT élevé

- Phosphatase alcaline élevé

- Sels et pigments biliaire dans les urines

- Absence de stercobilirubine dans les selles

 Marqueurs tumoraux

- CA19-9 élevé > 200microg /ml

- ACE

Morphologique ont un triple but :

 Diagnostic positif de masse pancréatique

 La confirmation de la nature de cette masse (ADK)

 Réalisation du bilan d’extension pré thérapeutique

 Echographie : première intension ; elle a une bonne valeur discriminante pour les tumeurs de
plus 2cm de diamètre

- La tumeur est le plus souvent hypoéchogène

- Montre une dilatation des voies biliaires et canal de Wirsung

- Une thrombose vasculaire

 Scanner (TDM) : examen de référence mais d’installation lourde et onéreuse et n’est pas
toujours disponible dans notre pratique

- La tumeur présente sous forme d’une masse hypo dense

- Permet une bonne évaluation de l’extension tumorale surtout le scanner spiralé

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  L’echoendoscopie : est plus précise pour la visualisation des petites tumeurs. Elle n’existe pas
dans notre pratique

 La CPRE : est diagnostic et thérapeutique montre une dilatation des canaux pancréatiques et
biliaires

 La CP-IRM donne actuellement des images plus précises des canaux biliaires et pancréatiques

 La cytoponction à l’aiguille fine sans écho ou scanoguidée pour une confirmation histologique
de la nature tumorale

Au terme de ce bilan, le diagnostic du CTP est posé, le malade doit être soigné après un bilan pré
thérapeutique

Ce bilan pré thérapeutique comporte deux volets : un bilan d’extension et un bilan explorant le terrain

Bilan d’extension : doit répondre

- A la curabilité = extension générale

- A la résécabilité = extension loco régionale

Il est clinique et para clinique

Clinique : examen somatique complet à la recherche d’un TROISIER ; d’un gros foie clouté ; d’une
ascite néoplasique ; d’une pleurésie néoplasique ; des nodules cutanés tumoraux et péritonéaux

Paraclinique : Rx pulmonaire ; TDM thoraco abdomino pelvienne ; écho endoscopie

Bilan du terrain :

Clinique : âge physiologique, tare viscérale préexistante, l’état nutritionnel

Paraclinique : NFS, glycémie, azotémie, créatininémie, TS, TC, TP, TCK ; groupage sanguin
(ABO+rhésus) ; ionogramme ; protidémie ; cholestérolémie avec ses différentes fractions ; triglycérides ;
ECG ; EFR

Après ce bilan, une classification anatomoclinique peut être établie

CLASSIFICATION TNM

T= tumeur

Tis = carcinome in situ

T1= tumeur < 2cm

T2 = tumeur envahie duodénum voie biliaire, tissu péri pancréatique

T3= tumeur au delà du pancréas

T4 = tumeur envahi l’aire cœliaque

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N : nodes (Ganglions)

N0= pas de ganglions envahis

N1= ganglions envahis

M : métastases

M0 = pas de métastases

M1= métastases à distance

Le cancer du pancréas présente des modalités évolutives

Evolution

 Traité, on procure un certain confort de vie au malade sans pour autant le guérir

 Non traité, l’évolution se fera vers des complications et la mort survient dans un tableau de
cachexie profonde avec diffusion métastatiques

Ainsi se présente cette forme prise pour TDD mais la maladie peut revêtir d’autres formes cliniques

2.2 Formes cliniques

1) Compliquées

- Vomissements

- Hémorragies

- Diffusion métastatiques

2)- Topographique :

Tête : TDD,

Corps : Douleurs pancréatiques de CHAUFFARD

 Siège : épigastre ou HCD

 Type : crampes ou brûlures

 Irradiations : dorsolombaires ou vers l’HCG

 Intensité variable parfois intolérable

 Facteurs favorisants : repas, décubitus dorsal

 Durée de la crise variable

 Rythme : très espacé au début, les crises se rapprochent progressivement pour

devenir permanentes vers la fin.

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 Queue du pancréas : masse de l’hypochondre gauche

3) Symptomatiques

- Anictériques

- Angiocholitiques

- Atypiques

 Douleurs vagues

 Dyspeptique

 Rhumatismales

 Diabète

 Pancréatite aigue

4)- Anatomiques

- Macroscopique : squirrhe, kystique

- Microscopique

 Adénocarcinome 90%

 Insulinome : hypoglycémie

 Glucagome : hyperglycémie

 Vipome : diarrhée profuse, véritable choléra du pancréas

Toutes ces formes répondent aux mêmes principes de diagnostic

3- DIAGNOSTIC

3-1 Positif : repose sur un faisceau d’arguments cliniques et paracliniques

Clinique :

- Douleurs type pancréatique

- Stéatorrhée

- Prurit

- Ictère cholestatique

- Signe de BARD-PIC

- Les antécédents

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 - Les modalités de vie

Paraclinique

- Syndrome de cholestase biologique

- CA19-9 > 200µg/ml

- Echographie

- TDM

- Echo endoscopie

- CPRE

- CP-IRM

- Cytoponction

Certaines affections peuvent simuler un CP à s’y méprendre

3-2 Diagnostic différentiel :

 Devant l’ictère

 Ictères médicaux

- Hémolyse

 Ictères chirurgicaux :

- Benin : LVBP ; parasites

- Malin : cancer du foie ; cancer voies biliaires ; ampullome vatérien ; cancer par compression

 Devant la douleur

- Les douleurs médicales

 Devant une masse palpable

- Cancer de l’estomac

- Cancer du foie

- Pancréatite chronique

 Formes compliquées :

- Hématémèse d’autres origines

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 - Sténose du pylore autre origine

4- TRAITEMENT

4-1 But

 Exérèse carcinologique de la tumeur

 Détruire les cellules cancéreuses à distance

 Donner un meilleur confort de vie au malade

 Eviter les complications /récidives

4-2 Moyens/Méthodes

 Chirurgie à visée carcinologique ; résection chirurgicale

 Duodénopancréatectomie céphalique avec exérèse des lymphatiques (WHIPPLE) suivie d’une

triple dérivation (CHILD)

Avantage= intervention de référence

Inconvénient = mortalité et morbidité élevée

 Duodénopancréatectomie totale suivie d’une double dérivation biliaire et digestive

Avantage= risques de récidives tumorales et de fistule pancréatique sont nuls

Inconvénients = insuffisance pancréatique totale ; diabète mal équilibré

 Splénopancréatectomie caudale

 Chirurgie palliative

 Dérivation biliaire et digestive

Avantage = améliore le confort de vie

Inconvénient = laisse la tumeur en place

 Splanchnicectomie à visée antalgique

 Alcoolisation du nerf splanchnique

 Instrumental : mise en place d’une prothèse biliaire

Avantage = déjaunit le malade, ce qui donne un confort de vie

 Physique : irradiation de la tumeur

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  Chimiothérapie

Gemcitabine 1000mg/m2 en perfusion de 30min à j1 toutes les semaines 7 semaines sur 8 ; puis 3
semaines sur 4

 Médicaments :

- Antalgiques type morphiniques

- Les solutés et ions selon les résultats du labo

- Transfusion sanguine

4-3 Indications

 Malades opérables /tumeur extirpable (Tis ; T1 M0 N0)= Exérèse carcinologique

 Malade opérable/tumeur non extirpable (T3  T4 N+M+)= Chirurgie palliative ; chimiothérapie

 Malade inopérable (T4N+M+)= traitement palliatif symptomatique médical

4-4 Résultats –pronostic

Le pronostic du CTP reste très mauvais. La survie globale à 5 ans est < 3.5%

Après résection, le taux de survie à 5 ans est de l’ordre de 10%. La médiane de survie allant de 11 à
17 mois

Si la tumeur est non ré sécable ou métastatique la médiane de survie est de 4 à 6 mois

Morbidité

- Hémorragie, Fistule pancréatique traitée par la somatostatine, Fistules digestive et biliaire

- Récidives locales tumorales, Diabète difficile à équilibrer, Insuffisance pancréatique exocrine et

endocrine

- Complications pariétales (éviscération, éventration)

- Décompensation d’une tare pré existante

- Thrombophlébite

CONCLUSION

Le CTP est une tumeur fréquente dominée par l’adénocarcinome excretopancréatique

Son pronostic reste effroyable malgré les progrès technologiques

L’exérèse tumorale si elle est possible reste le traite ment curatif

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